ASPECTE CLINICE

PROGNOSTICUL RETRATAMENTULUI ENDODONTIC I

CHIRURGICAL

ANCA TORCTORU 1, A. ILIESCU2

1
Universitatea de Medicin i Farmacie,Trgu-Mure, 2 Universitatea de Medicin i Farmacie, Carol Davila, Bucureti

Cuvinte cheie: Rezumat: Pstrarea dinilor pe arcade un timp ct mai ndelungat este un deziderat realizabil datorit
retratament existenei i perfecionrii continue a metodelor de tratament conservative. Cel mai adesea dinii
endodontic, naturali ai pacientului satisfac sau pot s ating standardele de funcionalitate i estetic, cu ajutorul
retratament endodontic unor minime tratamente de reabilitare. Uneori ns, aceste deziderate se ating cu mai mult efort datorit
chirurgical, succes, unei patologii avansate. n cazul retratamentelor endodontice dificultatea const n aspecte ce in de:
management anatomia dintelui, de lipsa de vizibilitate direct, de tehnic aplicat, de patologia existent precum i
de cazurile de eec al tratamentului endodontic primar. Rata de succes ns, ntre 83-89% dup 5 ani
este ncurajatoare.

Keywords: endodontic Abstract: The persistence of teeth on the arch for a long enough period of time represents an
retreatment, surgical accomplished goal due to the existence and constant improvement of the conservative means of
endodontic retreatment, treatment. Most frequently, the natural teeth of the patient can satisfy or can reach the standards of
outcome, management function and esthetics, with minimum rehabilitation treatments. However, sometimes this goals can be
achieved with great efforts due to a more serious pathology. In endodontic retreatment cases, the
difficulty consists in aspects concerning: dental anathomy, lack of direct visibility, the technique used,
the existing pathology and also the cases involved in retreatment due to primary endodontic failure. The
success rate of 83-89%, after 5 years follow-up is encouraging.

direct la chirurg fr a ncerca varianta conservativ de

Obiectivele principale ale tratamentului endodontic
sunt ndeprtarea pulpei infectate, sterilizarea canalelor
radiculare i realizarea unei geometrii interne care s permit
obturarea tridimensional a spaiului intraradicular, vindecarea
esuturilor periapicale i prevenirea infectrii/reinfectrii
ulterioare. (1) Cu toate c rata de succes a tratamentului
endodontic este ridicat, pn la 90-95% (2), eecul poate
aprea. Persistena patologiei este adesea nsoit de semnele i
simptomele acuzate de pacient, ce se menin sau reapar. Rata de
eec citat poate s ajung pn la valori cuprinse ntre 14-16%.
(3)
VARIANTELE DE RETRATAMENT:
Dinii tratai cu leziuni periapicale persistente pot
urma unul din urmtoarele variante de tratament: retratament
endodontic, tratament chirurgical sau extracie. (3, 4) n primele
dou situaii este nevoie de un dinte restaurabil, cu parodoniu
marginal sntos i un pacient care s i doreasc acest lucru.
Se recurge la extracie n urmtoarele cazuri: dini
monoradiculari cu fractur la nivel radicular, dini imposibil de
restaurat, cu distrucii masive, iatrogenii imposibil de reparat,
dini cu prognostic parodontal sczut sau la cererea pacientului.
(5)
Retratamentul endodontic ortograd este varianta
conservativ la care se recurge cel mai frecvent n prim faz,
fiind cea mai puin invaziv. n plus terapia chirurgical n
absena unei tratament endodontic ct mai corect sau n prezena
de canale netratate endodontic, are n ciuda sigilrii apicale prin
obturaie retrograd, anse mici de reuit. (4)
Este adevrat ns i faptul c, foarte muli medici
dentiti trimit cazuri de eec al tratamentului endodontic primar
retratament ortograd sau fr a cere sfatul unui endodont
specializat. Abramovitz et al. (6) citeaz procente ce se ridic
pn la 55% de cazuri trimise n vederea tratamentului
endodontic chirurgical, cazuri care puteau fi monitorizate
(10,5%) sau retratate endodontic (44,5%) de un endodont cu
experien. Conform Standardelor de practic, CAE (7)
tratamentul nechirurgical endodontic este preferat obturaiei
retrograde la dinii cu obturaii endodontice deficitare n
condiiile accesibilitii n vederea reinstrumentrii i reobturrii
canalelor radiculare.
Indicaiile retratamentului endodontic pe cale
ortograd conform CAE (7), sunt urmtoarele:
Persistena patologiei endodontice cu sau fr
simptomatologie a unui dinte tratat endodontic n
antecedente;
Tratament endodontic precedent, incorect;
Premergtor realizrii unui tratament restaurativ sau
protetic ce va compromite tratamentul endodontic existent
cu posibilitatea predispunerii esuturilor periapicale la
patologie;
Premergtor realizrii unui tratament restaurativ sau
protetic la un dinte cu tratament endodontic deficitar;
Pierderea sigilrii coronare n absena patologiei
periapicale.
Manopera de retratament endodontic presupune,
crearea accesului n spaiul endodontic, ndeprtarea obturaiei
precedente, debridarea canalelor radiculare, dezinfectarea
repararea iatrogeniilor sau defectelor existente i refacerea
tratamentului chemo-mecanic precum i a obturaiei
endodontice cu un material adecvat. (8)

1
Autor Corespondent: Anca Torctoru, UMF Trgu-Mure, str. Gh Marinescu nr. 38, Trgu-Mure, Romnia, tel +40722424320
Articol intrat n redacie n 28.10.2011 i acceptat spre publicare n 31.01.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)103-106
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 103
 ASPECTE CLINICE
Figura nr. 1. a. Tratament iniial; b. Retratament; c.
Evaluare la un an (cazuistic Torctoru Anca)
Se recurge la retratamentul chirurgical n condiiile n
care cel ortograd endodontic nu d rezultate sau nu se poate
efectua.
Dup el-Swiah i Walker (9) indicaiile
retratamentului pe cale chirurgical se mpart n biologice,
tehnice sau combinaii ale celor dou. Cele biologice se refer la
dini cu procese periapicale ce nu rspund la tratamentul
endodontic, la necesitatea ndeprtrii zonelor cu blocaje,
calcifieri sau transportri apicale la nivelul unor canale infectate.
Uneori biopsia este preferabil n prezena proceselor
periapicale refractare la tratament.
Impedimentele de ordin tehnic includ prezena unei
coroane sau a unui dispozitiv precum i prezena unui
instrument fracturat sau a unui con de argint care mpiedic
accesul la nivel endodontic. Canalele cu o curbur exagerat sau
perforaiile ce nu pot fi abordate prin acces ortograd sunt incluse
tot la cele de ordin tehnic.
Conform AAE (10) retratamentul chirurgical
endodontic cu obturaie retrograd este admis ca modalitate
optim de tratament n urmtoarele situaii:
- Simptomatologie persistent sau existena unei fistule ca i
rezultat al unei sigilri inadecvate ce nu poate fi rezolvat
pe cale ortograd
- Simptomatologie periapical sau sistem endodontic
obstruat ce nu poate fi sigilat adecvat.
Dup Beer et al. (11) n general exist patru indicaii:
- Nereuita tratamentului endodontic conservativ
- Creterea sau persistena radiotransparenei periapicale
- Aberaii anatomice
- Erori aprute la instrumentarea canalului cum sunt:
perforaii, instrumente fracturate, supra sau subobturarea
canalului i apariia simptomatologiei i a semnelor clinice.
Aceste indicaii nu sunt suficient de complete n sensul
n care nu precizeaz exact ce fel de sigilare nu poate fi realizat
pe cale ortograd i nici ce fel de blocaj al sistemului endodontic
necesit intervenie chirurgical. Astfel, apare o plaj larg de
cazuri care pot fi incluse att n una, ct i n cealalt din cele fr dispozitive mai scurte de 5 mm nu trebuie considerate
dou opiuni de tratament. Rmne la latitudinea specialistului
decizia ce poate duce la o incertitudine ntre alegerea justificat
sau nejustificat a manoperei. n consecin, se ajunge la
practicarea manoperei chirurgicale mult prea des i neglijarea
opiunii mult mai conservative de retratament endodontic.
Figura nr. 2. Retratament chirurgical pentru ndeprtarea
unui fragment de ac fracturat apical (cazuistic Torctoru
Anca)
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 104
Figura nr. 3. Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului
Manopera chirurgical const n mare n urmtorii
pai: incizia, realizarea unui lambou mucoperiostal, ndeprtarea
unei cantiti de os mai mare sau mai mic (prezena de
fenestraii sau distrucie osoas), dar ntotdeauna minim
necesar. Se ndeprteaz esutul patologic i un fragment de
apex (max. 3 mm). Dup hemostaz se prepar o cavitate clasa I
la nivelul seciunii i se obtureaz. Urmeaz sutura i
pansamentul compresiv.
ABORDAREA MODERN:
Introducerea microscoapelor ce permit optimizarea
vizibilitii prin magnificaie i iluminarea co-axial, precum i
ultrasunetele n terapia endodontic tradiional au permis
depirea multor impedimente de accesare a spaiului
endodontic i deci a crescut mult plaja de cazuri la care se poate
interveni pe cale ortograd. Accesul prin coroane este mult
limitat n suprafa, ndeprtarea dispozitivelor este mult mai
sigur, acele rupte pe canal sau conurile de argint pot fi extrase
cu mai mult uurin cu ajutorul ultrasunetelor sub
magnificaie. Nu doar dificultile de ordin obstructiv pot fi
depite dar i perforaiile sau canalele greu de identificat i
abordat, toate acestea graie microscopiei i a colorrii selective.
(5)
Apariia instrumentelor de nichel-titan au adus i ele o
contribuie major n accesarea i prepararea canalelor curbe.
Consecutiv, rata de succes a tratamentelor i retratamentelor
endodontice a crescut n detrimentul celor chirurgicale. (6)
n consecin, multe cazuri care n trecut erau
candidate certe ale retratamentului chirurgical se pot rezolva cu
succes pe cale endodontic. De asemenea, trebuie apreciat i
riscul pierderii unei coroane de ceramic raportat la riscul
eecului tratamentului chirurgical i mai ales a accidentelor i
complicaiilor ce pot aprea, (parestezia n regiunea mandibular
sau afectarea estetic consecutiv inciziilor). (6) Ca o concluzie,
am putea susine ideea c, prezena de coroane ceramice cu sau
indicaii pentru retratamentul chirurgical.
MANAGEMENTUL:
n faza de diagnostic semnele clinice i simptomele
acuzate de pacient precum i investigaia radiologic sunt
singurele indicii pe care le are medicul. (12) n unele cazuri,
eecul unui tratament endodontic se depisteaz ntmpltor la
examinarea unei radiografii. (4)
Exist muli factori ce ar trebui evaluai n momentul
deciziei asupra planului de retratament, ei avnd o mare
influen asupra succesului pe termen lung al acestuia, fie el
retratament endodontic sau chirurgical.
Factorii ce in de medic sunt extrem de importani.
Astfel, experiena i abilitile clinice ale specialistului cntresc
greu n alegerea planului de tratament ct i a reuitei acestuia.
Esenial este i motivaia pacientului n meninerea dintelui.
Cnd aceasta nu exist este indicat extracia dintelui. n
condiiile n care motivaia este extrem de ridicat, se recurge la
retratamentul endodontic sau chirurgical. n momentul n care
apar constrngeri legate de timp sau constrngeri financiare este
de preferat tratamentul chirurgical. (13)
Exist totui i pacieni care din motiv financiar dar i
 ASPECTE CLINICE
al gradului de educaie i nelegere sczut vor prefera extracia.
n aceste condiii acordul scris al pacientului este extrem de
important ferindu-l pe medic de posibilele implicaii legale ale
actului medical, avnd n vedere existena alternativei
conservative a aceluiai caz.
n ceea ce privesc factorii ce in de dinte, i acetia pot
fi subclasificai n: factori infecioi, factori tehnici i factori
micti.
Factorii infecioi in de lipsa de dezinfectare
suficient sau reinfectarea (4) sistemului canalar endodontic ce
duce la apariia unei patologii periapicale sau lipsa vindecrii
celei preexistente.
Nu exist un consens general cum c leziunile 5 mm
se vindec mai bine dect cele de 5 mm, diferena const n
timp. Se menioneaz o inciden mai crescut a vindecrii
incomplete prin formare de esut cicatriceal fibros n cazul
leziunilor > 10 mm.
Calitatea tratamentului endodontic n cazul existenei
patologiei periapicale este extrem de important. Sjgren et al.
(14) au constatat c n proporie de 94% din leziunile periapicale
se vindec atunci cnd obturaia endodontic se ntinde pn la
apex sau este subobturat pn la cel mult 2 mm de acesta, 76%
se vindec atunci cnd obturaia se extinde dincolo de apex i
68% se vindec n condiiile unei subobturri de mai mult de 2
mm.
O alt problem ntmpinat de specialiti este
existena canalelor secundare care frecvent se deschid n canalul
principal nainte de a ajunge la apex. n acest fel, prin tratarea
celui principal, cel secundar este blocat existnd astfel o rata mai
mic de eec dac canalul principal este bine tratat. n caz
contrar, cnd ambele canale i cel principal i cel secundar se
deschid la nivel apical, omiterea celui secundar duce frecvent la
eec. Evaluarea radiologic post tratament permite reintervenia
pentru identificarea canalului omis care se poate depista prin
asimetria obturaiei endodontice n cazul prezenei canalului
secundar. (5)
Se pare c, indiferent de calitatea sigilrii coronare,
dinii cu obturaii endodontice inadecvate au o prevalen mai
mare a parodontitei apicale comparativ cu cei cu tratamente
corecte. (2) Totui, exist eecuri cu persistena infeciei i n
cazul dinilor cu tratament endodontic corect. Flora bacterian n
aceste cazuri rspunde mult mai greu la retratament i deci,
dinii cu tratament endodontic iniial corect au o ans de reuit
mai mic dect cei cu tratament iniial incorect. (3)
Calitatea sigilrii coronare i ocluzia traumatic au i
ele o influen notabil dar, ele nu au fost studiate suficient pn
n acest moment. (15)
n ceea ce privete reuita retratamentului chirurgical,
pe lng cele menionate mai trebuie adugai urmtorii factori:
poziia dintelui pe arcad de care depinde i dificultatea
interveniei n sine, semnele i simptomele pe care le are
pacientul. De asemenea, prezena unei intervenii chirurgicale n
antecedente este important i influeneaz prognosticul
retratamentului deoarece cel mai frecvent acesta este mai sczut.
Factorii intraoperatori in de tehnica aplicat de materialul cu
care se face obturaia retrograd, adncimea cavitii i ct s-a
rezecat din dinte precum i administrarea de antibiotice
postoperator. (13)
EVALUAREA RETRATAMENTULUI:
Sistemul de clasificare folosit n vederea evalurii
radiologice a retratamentului endodontic i chirurgical la diferite
intervale de timp, citat de Rud (16) este urmtorul:
Vindecare complet (succes): cuprinde cazurile n care
radiotransparenele periapicale se vindec cu refacerea structurii
trabeculare a osului i a unui spaiu parodontal normal delimitat
de cortical precum i cu absena clinic a semnelor i
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 105
simptomelor. Spaiul parodontal apical poate avea pn la de
dou ori dimensiunea normal. (17)
Vindecare incomplet (fibroas): include cazurile
asimptomatice n care leziunea se reduce n dimensiuni sau
rmne stabil avnd caracteristicile radiologice ale unei
vindecri fibroase. Leziunea este neregulat la periferie i poate
fi delimitat de o lam de os compact.
Vindecare incert: cuprinde cazurile asimptomatice ce
se manifest prin scderea n dimensiuni a procesului periapical
cu persistena unei leziuni cu dimensiuni duble sau mai mari fa
de spaiul periodontal normal.
Vindecare nesatisfctoare (eec): leziunile rmn
neschimbate sau cu cretere n dimensiune cu prezena de semne
i simptome clinice asociate.
Vzut din perspectiv epidemiologic, (15) Salehrabi
i Rotstein consider c succesul retratamentului const n
meninerea dintelui pe arcad. Acest lucru este subliniat i de
Molven (18) care expune cazuri de vindecare fibroas ce rmn
identice la evaluare dup un an i dup 12 ani i, n consecin,
se pot considera succes. Leziunea cu vindecare incert care nu
poate fi considerat integral vindecat dar, care nu se asociaz
cu simptomatologie clinic, pacientul nu are acuze, dintele fiind
funcional, se poate ncadra n marja de succes a tratamentului.
Cu toate acestea, frecvent la o evaluare post tratament la 4 ani
acestea pot trece n categoria eecurilor. (18, 19) Evaluarea la un
an a rezultatului tratamentului endodontic este considerat ca
fiind suficient pentru dinii care arat vindecare complet sau
eec pentru c aceste cazuri nu mai sufer schimbri de-a lungul
timpului. Dac vindecarea s-a produs, riscul unui eec ulterior
este minim. (17) Toate reinterveniile chirurgicale sau extraciile
s-au realizat n primii doi ani de la retratament. (15)
Rezultatele evalurilor la 6, 12 luni, 1 an, arat o rat
de vindecare mai ridicat n cazul retratamentelor chirurgicale n
comparaie cu cele endodontice ce se explic prin dinamica mai
sczut de refacere n cazul retratamentului endodontic datorat
lipsei accesului direct la esutul infectat.
CONCLUZII:
Odat cu introducerea microscopiei i a ultrasunetelor
n tratamentul endodontic i chirurgical s-au crescut ansele de
reuit a retratamentului.
Rata succesului retratamentului endodontic raportat
n 2009 (3) este 70,9% dup 2-4 ani de monitorizare i 83%
dup 4-6 ani deoarece, cazurile care sunt sortite eecului se
depisteaz n primii 4 ani. Raportarea n 2010 este de 89% dup
5 ani de evaluare a statusului. (15)
Studii recente Friedman i Mop raporteaz c n
absena parodontitei apicale iniiale, incidena cazurilor
vindecate att dup tratament iniial, ct i a retratamentului
ortograd este 92-98% la 10 ani dup tratament. (20)
Gagliani i colab. (12) au evaluat n 2005 rata
succesului retratamentului chirurgical i a reinterveniei
ulterioare i au constatat un succes de 86% n cazul
retratamentului i 59% n cazul reinterveniei ulterioare. Aceste
date sunt comparabile cu cele ale lui Rud i colab. care au
obinut rezultate variind ntre 76-81%. n 2009 (3) rata
succesului raportat este de 77,8% la 2-4 ani i de 71,8% la 4-6
ani, iar cea raportat n 2010 este de 72- 85%. (21)
Aadar, studiile evideneaz faptul c retratamentul
endodontic trebuie s-l precead pe cel chirurgical, c ambele au
anse de reuit ridicate, comparabile atunci cnd se evalueaz
cazul optim i interveniile n sine sunt realizate cu
profesionalism.
BIBLIOGRAFIE
1. Fleming CH, et al. Comparison of Classic Endodontic
Techniques versus Contemporary Techniques on
 ASPECTE CLINICE

Endodontic Treatment Success. J Endod 2010;36(3):414-

418.
2. Tavares PBL, Bonte E, Boukpessi, Siqueira Jr. JF,
Lasfargues JJ. Prevalence of Apical Periodontitis in Root
Canal-Treated Teeth From an Urban French Population:
Influence of the Quality of Root Canal Fillings and Coronal
Restorations. J Endod 2009;35(6):810-813.
3. Torabinejad M, i alii. Outcomes of Nonsurgical
Retreatment and Endodontic Surgery: A Systematic
Review. J Endod 2009;35:930937.
4. Lumley P, Adams N, Tomson P. Root canal retreatment.
Practical Clinical Endodontics. s.l.: Elsevier 2006:69-84.
5. Hoen MM i Pink FE. Contemporary Endodontic
Retreatmets: An Analysis based on Clinical Treatment
Findings. J Endod 2002;28(12):834-836.
6. Abramovitz et al. Case Selection for Apical Surgery.J
Endod 2002;28(7):527-530.
7. Endodontics Canadian Academy of. Standards of Practice.
2006.
8. Ruddle CJ. Nonsurgical Endodontic Retreatment. CDA
Journal 2004,Vol. June: 1-14.
9. Swiah JM, Walker RT. Reasons for apicectomies. A
Retrospective Study. Endodon Dent Traumato
1996;12:185-191.
10. Appropriateness of Care and Quality Assurance Guidelines
(3rd edition). American Association of Endodontics. 1998.
11. Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Pocket Atlas of
Endodontics. Stuttgard, New York : Thieme 2006:206-211.
12. Gorni FGM, Gagliani MM.The outcome of endodontic
retreatment: A 2-yr Follow-Up. J of Endod 2004;30(1):1-4
13. AS, Cohn. Treatment choices for negative outcomes with
non-surgical root canal treatment : non-surgical retreatment
vs. surgical retreatment vs. implants. Endodontic Topics
2005;11:4-24.
14. Sjogren U, Hagglund B,Sundqvist G,Wing K. Factors
affecting the long term results of endodontic treatment. J
Endod 1990;16:498-504.
15. Salehrabi R, Rotstein I. Epidemiologic Evaluation of the
Outcomes of Orthograde Endodontic Retreatment. J Endod
2010;36:790792.
16. Rud JO, Andreasen i JE, Jensen. Radiographic criteria for
the assessment of healing after endodontic surgery. Int J
Oral Surgery 1972;1:195-214.
17. Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder L, Ramskold L
O. Clinical management of nonhealing periradicular
pathosis. Oral Surg Oral Ned Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1996;82:213-217.
18. Molven O, Halse A, Grung B. Incomplete healing (scar
tissue) after periapical surgery:radiographic findings 8 to
12 years after treament. J Endod 1996;22:264-268.
19. Kvist Th, Reit C. Results of Endodontic Retreatment: A
Randomized Clinical Study Comparing Surgical and
Nonsurgical Procedures. J of Endodontics
1999;25(12):814-817.
20. Cohen St, Hargreaves KH, Keiser C. Pathways of the Pulp.
9th. s.l.: St Louis, Missouri 2006:1001-1005.
21. Elawa M, Zaghlool M, Kamel S. Evaluation of
Postoperative Outcome of Endodontic Surgery using
Ultrasonic Retrotips. Int J of Acad Research 2010(2):145-
152.

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 106