Pangalan:

Edad:
_____Babae _____Lalake
Trabaho ng ama:
Trabaho ng ina:

1. Meron ba kayong telebisyon sa intong bahay?

_____Meron _____Wala
2. Kung meron, ilan ang inyong telebisyon sa bahay?
___1
___2
___3
___4
3. Ilang oras kayong nanonood sa telebisyon sa isang araw?
___
___
___
4. Ano-anpng palabas ang iyong pinanonood?
___
___
___
___
___
5. Ilan kayo sa inyong pamilya?
6. Sa tingin mo ba ay mayroong magandang naidudulot ang panonood ng telebisyon?

7. Sa paanong paraan kayo nagagabayan ng inyong mga magulang sa panonood ng telebisyon?