PSIQUIATRA COMUNITARIA Y ATENCIN PRIMARIA

EN SALUD MENTAL

Ethel BAZN

INTRODUCCIN. ASPECTOS HISTRICOS

Humberto Rotondo Grimaldi (1915-1985) es quien con todo mrito puede ser
considerado el iniciador, productor y ejecutor de las acciones de Psiquiatra
Comunitaria en el Per. En 1964 comienza las primeras acciones de seguimiento de
casos, atencin y control en la comunidad, con un programa de visitas domiciliarias
efectuado por la Enfermera Sra. Gloria Garca, quien reciba el apoyo de los mdicos
Residentes del Programa de Post Grado en Psiquiatra de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos (UNMSM).

Posteriormente, en 1968, con la misma enfermera, inicia un programa educativo para

familiares de pacientes, con la participacin de alumnas de enfermera. Por la misma
poca, se incluye a estudiantes de medicina del curso de Clnica Psiquitrica de la
UNMSM con el apoyo del Dr. Ethel Bazn.

En 1971, disea un programa de Psiquiatra Comunitaria con dos focos de aplicacin:

a) Cono Norte de Lima: Base Hospital de Collique. Responsable, Dr. Moiss Gaviria.

b) Cono Sur de Lima: Base Centro de Salud de Ciudad de Dios, Responsable, Dr. Ethel
Bazn.

Rotondo trabaja, adems, en la ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina

(UNMSM) al mismo tiempo que desarrolla actividades de campo, hasta antes de su
muerte. Su preocupacin sobre el tema es constante, culminando con un hito ms, al
lograr la sectorizacin de la atencin psiquitrica en Lima Metropolitana.

R. Castro de la Mata inici en 1971 un Programa de Salud Mental Comunitaria que,

desde Marzo de 1982, se realiza a travs del Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en los Distritos de San Martn de Porres y de
Independencia, en el Cono Norte de Lima. En este programa se entiende por Salud
Comunitaria un conjunto de acciones que tienen que ver con la promocin, prevencin
de la enfermedad, tratamiento de los casos agudos y manejo de la cronicidad. Segn
este autor, este programa evita la asistencia masiva de pacientes al referido instituto y
permite la rpida reinsercin del paciente hospitalizado al seno de su comunidad para
su seguimiento.

En 1975, C. Nez inicia dos programas de proyeccin a la comunidad, ejecutado por

el Servicio de Psiquiatra Infantil del Hospital Hermilio Valdizn. Tales programas
incluyen actividades orientadas hacia el diagnstico precoz y tratamiento de los
trastornos emocionales y del aprendizaje en el distrito de Ate Vitarte. En 1979 se
establece el Servicio de Salud Mental Comunitaria del Nio y la Familia en la
comunidad campesina de Jicamarca, con objetivos asistenciales docentes y de
investigacin; tena subprogramas de nios, atencin comunal, gestantes y
adolescentes. El Proyecto Jicamarca se desarrolla a 14 km. de Lima, en una rea
cerrada, una comunidad joven de migrantes, muchos de ellos de la sierra del Per.

En 1982, C. Rojo con la direccin, consultora y asesora de H. Rotondo, crea la Unidad

de Seguimiento de casos del Hospital Hermilio Valdizn. Esta unidad nace ante la
necesidad de identificar los casos que por diferentes motivos se desvinculan del
Hospital donde recibieron atencin, sea sta de hospitalizacin o consulta externa. La
poltica de la Unidad, en lo interno, est orientada al trabajo con criterio de equipo y en
coordinacin con otras Unidades del Hospital; y, en lo externo, al trabajo con la familia
y la comunidad.

En 1981, alentado por el Dr. Rotondo, E. Bazn desarrolla un Programa de Consultora

en el Centro de Salud de Vitarte dirigido a mdicos generales. Como resultado de dicha
experiencia, en Julio de 1982, se inicia el Programa de Psiquiatra Comunitaria del
Hospital Valdizn, Extensin del Pabelln 2, al Distrito de Vitarte. Este programa difiere
de todos los anteriores por ser un modelo que busca la multiplicacin de efectos por
delegacin de funciones en el personal de salud que ya labora en la comunidad; es as,
que con visitas semanales de un mdico psiquiatra, un residente en psiquiatra en
rotacin, una asistenta social y una enfermera (eventual) se logran resultados
positivos. Posteriormente, se integra un psiclogo, quien visita tres veces por semana
la comunidad.

CONCEPTOS BSICOS

1. Psiquiatra Comunitaria

Operativamente definimos la Psiquiatra Comunitaria como el conjunto de actividades

que promueve y despliega el psiquiatra en una comunidad con el objetivo de elevar el
nivel de salud mental de dicha poblacin. Estas actividades incluyen la participacin
real y efectiva de la comunidad en la continuidad del tratamiento y en el desarrollo de
acciones de prevencin.

Para G. Caplan "es el cuerpo de conocimientos que requiere el psiquiatra para

participar en programas comunitarios organizados para la prevencin y tratamiento de
los trastornos mentales y la rehabilitacin y reincorporacin a la poblacin de los que
fueron pacientes psiquitricos. Exige del psiquiatra que se relacione con la sociedad en
sentido amplio". Para este autor, otros trminos utilizados para designar la Psiquiatra
Comunitaria son los de Higiene Mental Comunitaria, Psiquiatra Social y Psiquiatra
Preventiva.

2. Atencin Primaria de Salud Mental

La Atencin Primaria de Salud Mental (APSM) est incluida en el concepto de Atencin

Primaria de Salud (APS).

De acuerdo a la OMS la APS es un medio prctico para poner al alcance de todos los
individuos y familias de una comunidad la asistencia de salud indispensable, de forma
que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos y con su plena participacin. As,
la APS es mucho ms que la extensin de servicios bsicos de salud; abarca factores
sociales y de desarrollo y, si se aplica de manera apropiada, influir en el
funcionamiento del resto del sistema de salud. La APS, y en particular la APSM, es una
estrategia en las acciones de psiquiatra comunitaria. Actualmente, la OMS est
reformulando los conceptos de APS.

Son pilares de la APS:

- La promocin del desarrollo socio-econmico de la comunidad en coordinacin

multisectorial.

- La transferencia de conocimientos cientficos y tecnolgicos a la comunidad con el fin

de solucionar sus problemas de salud.

- La participacin de la comunidad en la toma de decisiones, planeamiento,

programacin, ejecucin, evaluacin y control de las actividades de salud que la
afectan o le interesan.

- La incorporacin de conocimientos y tecnologas populares de eficacia comprobada

que permitirn el fortalecimiento de la praxis sanitaria.

3. Historia natural de los trastornos mentales

Siguiendo a Rotondo, podemos decir que cualquier enfermedad en el hombre,

incluyendo los trastornos psiquitricos, es el resultado de un proceso dinmico que se
inicia debido a la interaccin entre los agentes de enfermedad o noxas, el organismo
humano o husped (ms o menos resistente) y el medio ambiente que facilita o
dificulta la accin del primero sobre el segundo. La enfermedad, as considerada, por
ejemplo, el alcoholismo o un trastorno asociado a enfermedad cerebral (encefalitis,
arterioesclerosis u otro), es un proceso dinmico organizado en una serie ordenada de
acontecimientos, es decir, un proceso que sigue una historia natural.
- Agente. En psiquiatra, igual que en medicina general, hay entidades con agente
conocido y agente desconocido.

- Husped. Todo ser humano es susceptible de tener un trastorno psiquitrico.

Diversos factores pueden aumentar o disminuir su resistencia a la enfermedad.

- Ambiente. Siguiendo a Humberto Rotondo y John E. Gordon, se puede afirmar que

el ambiente es un agregado de todas las condiciones e influencias exteriores que
afectan la vida y el desarrollo de un individuo, su comportamiento individual o grupal
(familia, comunidad, etc.). El ambiente facilita o dificulta la accin del agente o noxa.
La interrelacin de las variables ambientales fsica, biolgica, psicolgica y socio
cultural, acta en el fiel de la balanza epidemiolgica explicando las enfermedades en
general y las psiquitricas en particular. (Ver Fig. 1 y 2).

4. Niveles de prevencin en Salud Mental

En Psiquiatra Comunitaria y Atencin Primaria de Salud se hace necesaria la claridad

conceptual de lo que se entiende como prevencin. El esquema de Leavel y Clark que
es, en nuestro concepto, el ms til y aplicable a Salud Mental, comprende:

Etapa Prepatognica: Prevencin Primaria: Promocin de la Salud y Proteccin

Especfica.

Etapa Patognica: Prevencin Secundaria: Diagnstico y Tratamiento Precoz; y

Prevencin Terciaria: Limitacin de la Incapacidad. Rehabilitacin
En la prevencin primaria se trata de reducir en la comunidad la prevalencia o
frecuencia de todo tipo de afecciones mentales. En la prevencin secundaria se trata
de reducir la duracin de los trastornos que se presenten, evitando la cronicidad. En la
prevencin terciaria, se trata de reducir el deterioro que puede resultar de los
trastornos, es decir la invalidez.

MAGNITUD DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL

La patologa psiquitrica cubre una gama muy amplia de trastornos, algunos de los
cuales no siempre son vistos por el psiquiatra, siendo del dominio de otras
especialidades, por ejemplo, los trastornos psicofisiolgicos.

La OMS en su Programa Mundial de Mediano Plazo (Programa 10) sobre la Proteccin y

Fomento de la Salud Mental, incluye en un conjunto los problemas psiquitricos,
neurolgicos y psicosociales y formula sus objetivos en la forma siguiente: "Prevenir o
reducir los problemas psiquitricos, neurolgicos y psicosociales (incluidos los relativos
al alcoholismo y la farmacodependencia). Incrementar la efectividad de los servicios
generales de salud mediante el empleo de conocimientos tericos y prcticos en el
campo de la salud mental y preparar estrategias de intervencin sobre la base de una
mayor comprensin de los aspectos de salud mental relativos a la accin social y al
cambio".

Para lograr estas metas es preciso prestar atencin a la forma como se puede ayudar a
conservar y mejorar la salud mental en todas las edades y en el medio sociocultural
particular de los pases. El establecimiento de mtodos de identificacin de grupos muy
expuestos a riesgos para su salud y de intervencin preventiva, constituye una de las
metas del programa. La preocupacin central se ubica en la prevencin y el control de
los trastornos mentales y neurolgicos y en el uso indebido de drogas y del alcohol,
propsito que sigue siendo objeto de gran atencin, particularmente en lo que respecta
a la prevencin de la invalidez y al establecimiento de mtodos de evaluacin de los
programas de salud mental, en cooperacin con los estados miembros de la OMS.

La OMS afirma que: "de 400 millones de personas invlidas que hay en todo el mundo,
no menos de 2/5 han llegado a ese estado por causa de enfermedades mentales o
neurolgicas o por las secuelas del alcoholismo o la farmacodependencia".

Segn estimados de la OMS, la prevalencia de los grandes trastornos mentales, en los

pases en desarrollo, es la siguiente: Epilepsia, 2%; Retardo mental, 4 a 6%; Sndrome
Orgnico-Cerebral, 2%; Esquizofrenia 1%.

De esta prevalencia es prevenible: Epilepsia, 1.0%; Retardo Mental, 3.5%; Sndrome

Orgnico Cerebral, 1,5%; y Esquizofrenia, 0,0%.

En el Per, no contamos con estudios de prevalencia a nivel nacional. Existen estudios

locales en Mendocita, (H. Rotondo et al. 1963); en Lince (J. Maritegui et al. 1969), y
ltimamente, el realizado en el distrito de Independencia por el Instituto Nacional de
Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (Hayashi, et al. 1985). Actualmente,
en el Per se asiste a un aumento de la prevalencia del abuso y dependencia a drogas,
entre ellas al alcohol y pasta bsica de cocana. (Ver Captulos de Alcoholismo y de
Farmacodependencia).

OBJETIVOS DE UN PROGRAMA DE APSM

1. Objetivos a largo plazo

1.1 Reduccin a un mnimo de los trastornos y deficiencias mentales o de las

limitaciones asociadas en una poblacin determinada.

1.2 Creacin o desarrollo de nuevos enfoques preventivos.

1.3 Desarrollo progresivo, paso a paso, de un programa integral.

1.4 Contribucin de la praxis e investigacin a la teora de la psiquiatra en la

comunidad.

2. Objetivos especficos inmediatos:

2.1 Utilizacin ptima y adiestramiento en servicio del personal disponible.

2.2 Continuidad geogrfica de los servicios a los usuarios.

2.3. Identificacin de prioridades en el establecimiento de servicios a travs de un

planeamiento continuo en el nivel de toma de decisiones.

2.4 Aplicacin de conceptos funcionales de administracin en cada paso.

3. Objetivos compartidos con profesionales e instituciones no psiquitricas.

3.1 Proteger y contribuir a la recuperacin de la salud mental de una determinada

comunidad.

3.2 Desarrollar relaciones productivas de trabajo a travs de contratos formales e

informales.

3.3 Inventariar las necesidades y recursos con respecto a servicios de salud mental de
una determinada comunidad.

3.4 Planear los servicios de salud mental en colaboracin con la comunidad.

3.5 Apoyar decisiones y ampliar acciones de la comunidad para la salud mental.

4. Estrategias
Siguiendo la experiencia de Castro de la Mata, sealamos las siguientes:

4.1 Delegacin de funciones: el psiquiatra delega funciones promocionales,

preventivas, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin en otros profesionales de
salud mental (psiclogos, asistentes sociales, enfermeras).

4.2 Integracin de la salud mental dentro de la salud general: razn por la cual los
profesionales de salud mental forman un grupo de apoyo en los Centros de Salud.

4.3 Trabajo en la comunidad: la idea central es trabajar en la comunidad en diferentes

niveles.

Una condicin bsica para trabajar en Psiquiatra Comunitaria es tener emocin social y
vocacin de servicio, motivando, adems, a las instituciones de todo tipo para su
participacin.

OBSTCULOS A LOS PROGRAMAS DE PSIQUIATRA COMUNITARIA

1. Subdesarrollo y Pobreza

Rotondo deca que "los servicios orientados hacia la comunidad, para ser integrales,
deban de instrumentarse flexiblemente, de acuerdo a las caractersticas
socioculturales de las poblaciones que se proponan, directa o indirectamente,
atender". Se trata, pues, de servicios que inician un conjunto ordenado de acciones
anticipatorias, integrando todos los recursos disponibles en una comunidad.

En los pases subdesarrollados, como bien sabemos, el ambiente, en sus diversos

aspectos no siempre es favorable para un desarrollo ptimo y un buen funcionamiento
de los individuos y de sus familias. Privaciones de todo tipo, desorganizacin y
tendencia a la desintegracin social, inestabilidad familiar y otros, se relacionan, en
forma circular, reforzndose mutuamente. La pobreza resulta, as, causa y
consecuencia. A la mala salud en general, frecuentemente, se asocia mengua en la
salud emocional. As, puede decirse que los problemas de los pobres se entremezclan
con otros problemas, de salud en general, de bienestar, de integracin de la familia,
etc. Por otra parte, se crean crculos negativos en relacin a la cobertura insuficiente e
inadecuada de las necesidades de salud y lo que pudiera denominarse una tendencia a
la presentacin de reacciones psicopatolgicas, situaciones problemticas sociales bajo
forma de "cadena, serie creciente o en espiral".

2. Actitudes frente a la Salud Mental

Las actitudes negativas frente a la salud mental, particularmente frente a la Psiquiatra

y al psiquiatra, son muy conocidas, variando desde los prejuicios y temores, hasta el
rechazo y la marginacin del paciente mental.

3. El sistema formal de salud y la Psiquiatra Comunitaria

El obstculo mayor a la labor de Psiquiatra Comunitaria, paradjicamente, se da en el
sistema formal y, mucho ms an, en su sistema directivo. La salud pblica y la
medicina asistencial priorizan la mortalidad, muy poco la morbilidad y mucho menos la
incapacidad del enfermo mental. En la prctica, los directivos del ms alto nivel y los
de nivel intermedio, abierta o encubiertamente, ponen obstculos a esta labor. Pero, a
nivel local, el mdico y el personal de salud de los Centros y Postas de Salud, que
viven la realidad del enfermo, cooperan y participan activamente en este programa.

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN EL PER

La APS est ligada a la medicina popular, que alcanz un alto grado de desarrollo en el
antiguo Per.

En lo profesional, la APS se inicia en nuestro pas con Nez Butrn, en Puno, en 1925,
con el Programa que popularizar con la denominacin de "RIJCHARIS"; luego, en Ica,
1940-50; y, posteriormente, en Puno-Tambopata, 1950-59.

Actualmente hay una labor intensa en este sentido, con variados proyectos y una
descentralizacin a travs de 32 coordinadores de Salud Mental en todo el pas,
dependientes del Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud, bajo la
responsabilidad del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi".

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD MENTAL

La OMS en un estudio colaborativo, seala que ciertas tcnicas y mtodos efectivos

son aplicables a la atencin de los trastornos mentales y neurolgicos de la comunidad
dentro del marco de la APS.

Los principios bsicos de este enfoque son:

1. Concentrar los esfuerzos en un pequeo nmero de afecciones prioritarias, que

deben seleccionarse en cada pas segn los criterios de prevalencia, consecuencias
nocivas, preocupacin que despiertan en la comunidad y disponibilidad de tratamientos
sencillos y eficaces.

2. La deteccin de casos y su tratamiento se encarga, en la comunidad, al personal

local de salud; inclusive, a los trabajadores de APS despus de un breve
adiestramiento en las tcnicas prcticas en los centros de salud y dispensarios, se les
facilita un nmero reducido de medicamentos de eficacia e inocuidad probadas.

3. Participacin activa de la comunidad en la evaluacin de sus propias necesidades de

salud mental y en la decisin de las medidas idneas de asistencia.

REAS BSICAS DEL TRABAJO DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD MENTAL.

LOS SNDROMES MAS FRECUENTES.
Siguiendo a Climent, podemos resumir:

Depresin.- Depresiones, con psicosis o sin ella. Evidencia suicida. Riesgo suicida.
Intento suicida.

Angustia.- Pocos sntomas. Varios sntomas. Formas leves.

Psicosis.- Alucinaciones auditivas. Conducta extraa. Desajuste laboral. Sin conciencia

de enfermedad. Sin contacto laboral. Sin contacto o alejado de la realidad. Puede
haber depresin psictica, desorientacin confusin. Alteracin de la conciencia
(psicosis orgnica).

Epilepsia.- Ataques, (tambin durante el sueo). Convulsiones generalizadas o

parciales (diferenciar las convulsiones histricas).

Alcoholismo.- Intoxicacin (embriaguez)

Enfermedad: dependencia fsica, incapacidad para controlarse o detenerse.

Incapacidad para abstenerse.

Consecuencias: delirium tremens, alucinosis alcohlica, convulsiones, cirrosis heptica.

polineuritis, impotencia sexual. (Ver Captulo 16).

Dependencia de drogas ilegales.- (Esencial). Dependencia de una droga (cocana,

pasta bsica de cocana, anfetaminas, marihuana, otros).

Tabaquismo.- Actividades de Prevencin Primaria. (Ver captulo 28)

LECTURAS RECOMENDADAS

1. WERNER, D. & BOWER, B. Aprendiendo a Promover la Salud. Sexta Reimpresin.

Palo Alto. California. Fundacin Hesperian. 1993.

2. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD/ ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA

SALUD. Orientaciones Estratgicas y Programticas 1995-1998. Documento Oficial N
269. Washington D.C. OPS/OMS. 1995.

3. GONZALES, R. y LEVAV I. (Eds.) Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica: Bases

conceptuales y guas para su implementacin. Washington D.C. OPS. Instituto Mario
Negri. 1991.

4. CASTRO DE LA MATA, R. "Atencin Primaria de Salud Mental Comunitaria y

Psiquiatra Comunitaria". En: Anales de Salud Mental: Nos. 1-2,1987:25-31.

5. BAZAN, E. "Programa de Psiquiatra Comunitaria del Hospital Hermilio Valdizn". En:

Rev. Peruana de Psiquiatra 'Hermilio Valdizn' ",Vol. I, Nos. 2-3-4,1987: 193-197.
6. PERALES, A., SOGI, C., MONTOYA .A., Linderos Sociales y Culturales en Salud Mental
Comunitaria. Lima. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1995.

7. CLIMENT, C. y ARANGO, J.M., V. Manual de Psiquiatra para trabajadores de Atencin

Primaria. Serie Paltex para tcnicos medios y auxiliares.OPS. Washington D.C. Oficina
Regional de la OMS. 1983.

CAPTULO 31: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

PSIQUIATRA COMUNITARIA Y ATENCIN PRIMARIA

EN SALUD MENTAL

1. Correlacione :

(a) Promocin de la salud. ( ) Agente de enfermedad.

(b) Diagnstico precoz. ( ) Prevencin terciaria.

(c) Rehabilitacin. ( ) Prevencin secundaria

(d) Noxa. ( ) Prevencin primaria.

2. Constituyen pilares de la Atencin Primaria de la Salud, excepto:

( ) La promocin del desarrollo econmico.

( ) La participacin de la comunidad.

( ) La incorporacin de los conocimientos de la medicina tradicional.

( ) La utilizacin de la "tecnologa de punta".

( ) Ninguno de ellos.

3. El objetivo de la psiquiatra comunitaria es :

( ) Generar la felicidad de la poblacin.

( ) Elevar el nivel de salud mental de la poblacin.

( ) La supresin de la enfermedad mental.

( ) La disminucin del costo de la atencin psiquitrica.

( ) Cumplir con un imperativo tico.

4. Segn la OMS, en los pases en vas de desarrollo tiene mayor prevalencia:

( ) La esquizofrenia.

( ) La epilepsia.

( ) El retardo mental.

( ) Los sndromes orgnico-cerebrales.

( ) El trastorno de pnico.

5. Segn la OMS, de los 400 millones de personas invlidas que hay en el mundo, lo
seran a causa de enfermedades mentales neurolgicas, o por las secuelas del
alcoholismo y la farmacodependencia, aproximadamente:

( ) 10 millones.

( ) 30 millones.

( ) 160 millones.

( ) 300 millones.

( ) Ninguna de esas cifras.