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Simpsio Internacional de
Confiabilidade
Florianpolis, 2008
Confiabilidade Humana :
nova metodologia de
anlise qualitativa e
quantitativa.
UNICAMP ( Aposentado )
0
2. CLASSIFICAO DAS FALHAS
Durao da HUMANAS
FH
1
2.1 CLASSIFICAO BSICA
Estresse , cansao.
Senilidade.
2.2.1 DESLIZES Inaptido fsica ou
mental.
Os Deslizes ( Fig. 2.2 ) ocorrem mesmo
possuindo a capacidade requerida para a Fig. 2.2 - Classificao dos Deslizes
execuo da misso. A capacidade total
nunca atingida pelo ser humano, pela
natural complexidade das aes envolvidas, 2.2.2 ENGANOS
mesmo com um excelente preparo (
aprendizado bsico e continuado ). Eles so Os Enganos ( Fig. 2.3 ) correspondem a
causados principalmente por : falhas humanas na execuo de uma
SIC 2008 Confiabilidade humana : nova metodologia de anlise qualitativa e
quantitativa
4
MEMRIA
Os principais aspectos cognitivos das
atividades ( reaes ou abstenes )
RESPOSTA
humanas correspondentes a estmulos ou
bloqueios, so:
0
4.2 PRINCIPAIS CONDIES PARA 0 10 20 30 40
MELHORIAS 50
Temperatura ambiente [
Gerenciamento.
Desliga Desliga Liga
a seguir descritas, de modo resumido .
Posio Posio
4.2.1 PROJETO CONSIDERANDO O AMBIENTE DO
OPERADOR b ) Interruptor de lmpada
CONSIDERAES GERAIS
Tab. 4.1 - Valores indicativos das Taxas de
erros humanos em algumas operaes (
tarefas ) na industria eletrnica. Existem alguns obstculos para a
determinao da Confiabilidade nos sistemas
OPERAES DE FABRICAO TAXAS DE ERROS homem - mquina, devidos principalmente :
E MONTAGEM
A complexidade e subjetividade das
1. Transposio de fios 0,00040 - 0,0008 tcnicas atualmente disponveis ;
( posies ) ( 0,04 a 0,08 % ) A dificuldade em encontrar hipteses que
2. Falta ( omisso ) de 0,00001 - 0,00005 justifiquem o uso de novas tcnicas ;
componentes ( 0,001 a 0,005 % ) Ausncia de banco de dados que auxiliem
a melhora da performance humana ;
3. Uso errado ( troca ) de 0,0001 - 0,0005
componentes ( 0,01 a 0,05 % )
Alem disso, sendo o homem um sistema
4. Uso de componentes 0,0001 - 0,0003 complexo e imprevisvel, apresentando fatores
com valores errados ( 0.01 a 0,03 % ) abstratos como reflexo, julgamento,
5. Solda em excesso 0,00030 - 0,0007 subjetividade, sentimentos ( amor , dio ) e
( 0,03 a 0,08 % ) outros, que contribuem significativamente
6. Buracos nas soldas 0,01 - 0,07 para a performance do sistema homem -
(1a 7%) mquina, as anlises quantitativas no so
fceis e imediatas. Como foi apresentado no
Cap. 2, as falhas humanas so classificadas
Verifica-se nesta tabela que os maiores em falhas e transgresses. As falhas podem ser
erros ocorreram nas operaes de soldagem. quantificadas mas as transgresses so
Considerando-se um dispositivo que imprevisveis por envolverem comportamentos
apresenta todas as falhas indicadas ( itens 1 a no quantificveis ( sociais, econmicos,
6 ), o erro mdio total seria polticos, etc. ) .
4
Rs = Ri = 0,990 . 0,950 . 0,900 . 0,995 =
5. CONFIABILIDADE HUMANA EM
i =1 EVENTOS BINRIOS
0,840
5.1 CONCEITOS BSICOS
Situao B : Parada com Superviso
humana O modelo admite que o operador (
homem ) ao executar uma dada tarefa ( ou
As informaes das falhas nos misso ), falhe ou tenha sucesso, ou seja,
equipamentos so verificadas ( confirmadas corresponde a uma operao do tipo Binria
ou no ) e o Supervisor ( Gerente de ( sim / no ). Nestes casos deve-se assumir as
operaes ) toma as decises que julga seguintes condies bsicas para a anlise da
corretas ( aes cognitivas ) , como Confiabilidade Humana :
apresentado na Fig. 4.5 , com as
Confiabilidades indicadas para cada ao O operador observado e corrigido na
humana e do sistema automtico. execuo das tarefas, at que a execuo
seja plenamente correta, correspondente a
Sistema de Indicao Supervisor uma dada Confiabilidade ( R ).
controle de falha no aceita Qualquer procedimento de melhora para
Unidade operando do e verifica a tarefa executada deve alterar ( ou no )
operand normalment mancal a a Confiabilidade inerente misso, ou seja,
e ( alarme ) informa
ela resulta nos valores R = 0 ( 0 % ) ou R = 1 (
o
100 % ) em cada tarefa executada.
Quando ocorre um sucesso em qualquer
Confirmada a Supervisor tentativa, no aplicada nenhuma ao
informao falsa desativa a Parada geral
corretiva nos procedimentos utilizados.
do Sensor parada desativada Se a tentativa falha deve ocorrer uma
R 4 = 0,999 automtica ao corretiva para corrigir ( melhorar ) a
Confiabilidade do operador.
Fig. 4.5 - Confiabilidade das aes no sistema Quando a tarefa modificada assume-se
com superviso humana. que existe uma probabilidade ( ) de
incorporao do ajuste efetuado, antes da
Para a parada totalmente automtica prxima tentativa.
corresponde uma Confiabilidade total ( R s ) A probabilidade de falha do operador
do sistema , antes da primeira tentativa corresponde ao
valor P 1 = 0 ( falha ) e aps vrias tentativas
5 ( n ), considerada como final, corresponde
Rs = R i = 0,990 . 0,950 . 0,999 . 0,999 .0,999 ao valor P n = 1 ( sucesso ).
i =1
= 5.2 MELHORA PROGRESSIVA DA
= 0,930 CONFIABILIDADE
onde = 2 . ( n - i + 1 ) = 2. ( r + 1 )
( 6.08 )
Confiabilidad
e
17
onde :
O treinamento Complementar pode durar
bastante, dependendo da complexidade das = Durao caracterstica do treinamento.
misses.Um aprendizado total ( 100 % ) uma = Parmetro de posio, referido a
meta apenas terica, valor limite que no treinamentos
atingido mesmo durante muitos anos de anteriores.
treinamento ou mesmo durante toda a vida
do executor. Dentre as inmeras condies cuja variao tpica apresentada na Fig. 7.4,
onde o treinamento estaria concludo na
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I = IH (t) - I 0 (
7.03 )
Ln ( t )
1,00
0,90
GANH I = 0,5
Fig. 7.5 - Valor da durao prevista para o
0,50
aprendizado calculado pelo programa
0,40 I0 = Weibull ++.
04
7.4 METODOLOGIAS COMPLEMENTARES DO
100 180 CRESCIMENTO
0
- 0 tf No Cap. 9 sero apresentadas novas
Durao do treinamento metodologias de anlise da aprendizagem,
baseadas nos mtodos :
Fig. 7.4 - Variao tpica da durao do
1. Duane.
aprendizado e parmetros.
2. Crow - AMSAA ( N.H.P.P. ).
3. Lloyd Lipow.
CASO 7.01 Determinar a durao de um
aprendizado, para os valores I 0 = 0,40 ( 40 % ) 4. Gompertz ( padro )
, = 51,1 horas, = 0,01 falhas / hora ( = 100 5. Logstico
horas ), para um valor final do ndice de Estes mtodos apresentam equaes
treinamento I H = 0,90 ( 90 % ). gerais que podem ser plenamente aplicadas
s falhas humanas ocorridas no decorrer dos
Aplicando-se a equao ( 7.02 ) resulta o aprendizados, correspondentes de modo
valor anlogo s " Falhas de Juventude " dos
equipamentos.
t H = - 51,08 - 100 . Ln ( 1 - 0,90 ) = - 51,1 +
230,2 = Para a aplicao destes mtodos deve-se
= 179,1 ( ~ 180 horas ) considerar diferentes tipos de dados de falhas,
como ser apresentado no Cap. 8.
que seriam necessrias para atingir um ndice
de aprendizagem de 90 %. 8. TIPOS DE DADOS NO CRESCIMENTO
MONITORADO
O valor do acrscimo obtido com o
aprendizado dado por
8.1 CONCEITOS BSICOS
I = 0,90 - 0,40 = 0,50 ( 50 % )
A preciso de qualquer previso estatstica
como indicado na Fig. 7.4.
depende fundamentalmente da qualidade e
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Fig. 8.2 - Modelo para Durao at falha, 8.3.3.1 TAREFAS MLTIPLAS, DURAES
dados no-agrupados, acumulados ou no- CONHECIDAS
acumulados.
8.3.2 DURAES AT A FALHA, DADOS Este modelo aplicado nas tarefas onde
AGRUPADOS
existem vrias equipes em observao. Se
ocorre uma falha em qualquer uma das
equipes uma ao corretiva efetuada e
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Este modelo similar ao anterior, porm Fig. 8.8 - Modelo para dados Seqenciais,
so admitidas as datas de ocorrncia das com ocorrncia apenas de Falhas e
falhas, assumindo-se perodos descontnuos e o Suspenses.
programa computacional calcula as
duraes equivalentes ( valores mdios ) , 8.3.4.2 DADOS SEQENCIAIS COM MODOS DE
como apresentado na Fig. 8.7 FALHAS
Os modelos so tambm referidos a dados Fig. 8.9 - Modelo para dados Seqenciais,
discretos ou por atributos, envolvendo os com ocorrncia apenas de Falhas e
registros de dados das tarefas onde existem Suspenses, e registro dos Modos de falhas.
apenas duas possveis ocorrncias : Falha ou
Sucesso. Por exemplo, um montador cujo 8.3.4.3 DADOS AGRUPADOS POR EQUIPES
componente montado bom ou ruim, ou
uma entrega de mercadoria que finalizada Este modelo aplicado para vrios
ou no. Os principais mtodos que utilizam operadores que trabalham simultaneamente,
os modelos de falha / sucesso, a seguir em equipes, ao invs de um nico operador.
descritos, so So registradas as quantidades de operadores
que falharam em cada equipe. Por exemplo,
o Seqenciais;
um grupo de 10 soldadores executaram uma
o Seqenciais com Modos de falhas;
dada operao e 5 apresentaram falhas,
o Agrupados por equipes;
como indicado na Fig. 8.10 ( linha 1 ) . Aps
cada falha so feitas as correes necessrias.
8.3.4.1 DADOS SEQENCIAIS
Gompertz
Logstico
padro
AMSAA
Duane distribuio do tipo Exponencial ( = 1 na
Crow-
Lloyd-
Lipow
Dados observados equao de Weibull ), ou seja, praticamente
uma linha reta em um grfico tipo Ln x Ln t ,
No -Agrupados como mostrado na Fig. 9.2 . A inclinao ( )
da reta significa o crescimento do valor de ,
Agrupados a partir de um valor inicial ( o ), e
Tempo at
corresponde relao,
Tempo
f lh
Desconheci
a = o .( ta / ti )
te
do
( 9.01 )
Seqenciais onde :
Seqenciais com
modos de falha a = Tempo mdio acumulado entre
Falha /
Fig. 9.1 - Aplicabilidade dos mtodos de com uma inclinao ( expoente ) da reta
clculo em relao aos modelos de dada por
crescimento monitorado da = Ln ( a / o ) / Ln ( t a / t i ) (
Confiabilidade humana.
9.02 )
Cada modelo de crescimento possui uma
determinada aplicao prtica, como ser
e uma durao total acumulada da misso,
apresentado a seguir.
t a = t i . ( a / o ) 1/ (
9.3 MODELO DUANE 9.03 )
Acumulado : a = t a / r a ou r a = t a / a
( 9.06 )
Incremento i = o + a + i
Valor Inclinao ( 9.11 )
relativo = arc tg - 1
Muito alto > como indicado na Fig. 9.4 .
0,400
Alto 0,300 - 0,399
CASO 9.01 Determinar os parmetros do
Normal 0,200 - 0,299
Baixo 0 - 0,199
mtodo Duane, correspondentes inclinao
( ), o TMAF inicial, acumulado e instantneo
( o , a , i ), a quantidade acumulada de
9.3.3 CRESCIMENTO MONITORADO falhas ( r a ) e os correspondentes acrscimos
a e i , para uma operao de
Durante os procedimentos de melhora montagem de componentes eletrnicos, cujos
tem-se os seguintes valores a serem testes iniciais de Confiabilidade resultaram em
determinados, referidos s quantidades de r o = 11 falhas observadas em um perodo
falhas observadas : inicial de atuao do montador t o = 60
horas, durante o qual no predominou
nenhum tipo de falha ( aleatrias ). As
exigncias para a atuao do montador
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quantitativa
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com i dado pela equao ( 9.10 ), ou seja, Na avaliao dos resultados obtidos (
crescimento monitorado ), deve-se considerar
i = 25 / ( 1 - 0,508198 ) = 50,8 h. que :
b = 60 1 0,508198 = 0,68093
O programa computacional RGA [ 02 ] 11
adota para o crescimento monitorado a
equao = Ln ( 25 / 5,45455 ) / Ln ( 1200 / 60 ) =
0,508198
a = o . t = b . t
( 9.12 ) que substitudos na caixa de entrada do
programa RGA [ 02 ] resulta na Fig. 9.5.
que representa uma reta no diagrama
logartmico Ln a x Ln t , com uma
inclinao ( incremento ), onde :
b 50,8
ou seja,
i INSTANTNEO 25
= 1 (
a ACUMULADO
9.15 ) 10
5,5
onde 1 Ln
1
o = = Taxa caracterstica de falha
Fig. 9.7 - Variao da Intensidade de falhas e
influncia do parmetro de forma.
referida Vida caracterstica ( ) da
distribuio Weibull. Ln
r ( t ) = o . t (
9.21 )
10
0,1
1 10
Durao ( horas )
verifica-se que os valores satisfazem a entrada, como ser apresentado no CASO 10.
condio 10 horas. 08
O valor observado da Confiabilidade
humana atual ( R ) dado por [ M04 ] ]
N N N N
1 Sk 1 Sk
R = k2
. nk
k
. k . nk =
k =1 k =1 k =1 k =1
N N
1 1 2
N.
2 k =1 k
k =1 k
Fig. 9.13 - Valores calculados do TMEF (
N N N N
acumulado , instantneo ) , CASO 9.03,
1
Rk
1
Rk
k2
. . ( 9.25
mtodo Crow. k =1 k =1 k =1
k
k =1
k
N N
1 1 2
N. 2
k
k =1 k
k =1
9.5 MODELO LLOYD - LIPOW )
onde :
Fig. 9.14 - Dados de entrada e valores
calculados dos parmetros, CASO 9.04 , R = Confiabilidade para as tarefas
mtodo Lloyd - Lipow. executadas em funo das suas duraes,
quantidades ou etapas efetuadas.
Na Fig. 9.15 apresentada a curva de
crescimento da Confiabilidade do tcnico, a = Limite superior para a Confiabilidade
onde nota-se que aps 20 visitas ele no quando ela tende assintticamente ao
atingiu a meta desejada R = 90%, mas sim o valor t , ou ento, a Confiabilidade
valor R = 0,6017 ( ~ 60 % ) como indicado na mxima desejada.
Fig. 9.16. b = Parmetro de referncia.
1
c = ndice padro de crescimento. Pequenos
valores ( 0 < c < 0,50 ) indicam um
rpido crescimento e grandes valores (
Confiabilidade humana R ( t )
c = 0,70
c = 0,30
0,8
Confiabilidade
0,4
1,0
A equao ( 9.31 ) implica na
ocorrncia de um ponto de inflexo da curva
R(t)
0,8
de variao da Confiabilidade quando b > 1 ,
na durao ( t i ) dada por
Confiabilidade
Ln b
0,6
ti =
k
0,4 ( 9.32 )
e a curva de variao assume a forma de um
0,2 " S " como apresentado na Fig. 9.23. Para os
valores 0 < b < 1 ela no apresenta ponto de
0 inflexo e seu comportamento semelhante
ao modelo Gompertz. Para o valor b = 1 a
0 2 4 6 8 10 12
Desenvolvimento etapas / duraes ( meses )
0,8
quantitativa
0,6
0,4 10
0,2
35
5
10
k = 0,10
kk == 11 bb== 55
0,5
0,5
Confiabilidade
0,8
0,6
0,1
0,1
0,4
0,2 0,01
0,01
0
0 10 20 30
Desenvolvimento durao / etapa
1,0
R
Confiabilidade do executor
0,8
0,6
0,4
0,2
0 ti 0
0 10 20
Desenvolvimento ( etapas )
1
R ( 20 ) = = 0,82696
1 + 1,2321 . e 0,0985 . 18
que coincide com o valor indicado na Fig.
9.26.
correspondendo a um total de 75 % de
causas diretas e outras ( 25 % ) de causas
indiretas da atuao humana, tais como :
PROJETO
CONHECIMENTO
PESSOAIS
PROCEDIMENTOS
1. Projeto ( 11 % )
2. Materiais ( 8 % )
3. Ambientais ( 5 % )
4. Outras ( 1 % )
As principais causas diretas de
acidentes nas empresas devidos a falhas Fig. 10.2 - Principais causas de acidentes nas
humanas, como apresentado na Fig. 10.2, empresas.
so devidas principalmente a
1. Falta de conhecimento ( 35 % ).
2. Procedimentos tcnicos incorretos ( 20 11. AVALIAO DAS FALHAS HUMANAS
% ).
3. Causas pessoais, dolos ( 15 % ). Os mtodos de avaliao correspondem
a duas situaes bsicas :
correspondendo a um total de 70 % de
causas diretas e outras ( 30 % ) de causas o Durante os perodos de aprendizagem
indiretas da atuao humana, por erros de para as tarefas ou misses.
Projeto ( concepo, execuo ). o Na execuo das atividades inerentes
Os valores das porcentagens indicadas funo.
correspondem a valores mdios ( aproximados
), oriundos de vrias fontes e da experincia Durante os perodos de aprendizagem
do autor. admite-se que as quantidades de falhas so
decrescentes ao longo da durao do
treinamento e que durante a execuo
CAUSA
SIC 2008
S Confiabilidade humana : nova metodologia de anlise qualitativa e
quantitativa
DIRETAS
2
CAUSAS
2 INDIRETA
1
37
FATOR DE APRENDIZAGEM
90 %
O desenvolvimento da aprendizagem
geralmente corresponde a duas fases ( etapas
) como apresentado na Fig. 13.1,
correspondentes a um treinamento Bsico e
um Complementar.
Pode-se admitir que exista um GANHO PERDA
conhecimento prvio ( no caso 20 % ), e que o
treinamento Bsico corresponda quantidade
0
SIC 2008 Confiabilidade humana : nova metodologia de anliseEstressamento,
qualitativa e % 10
quantitativa
39
14.2 ROBOTIZAO
para os equipamentos, ou seja as distribuies [ 06 ] SIC 2006 . Lessa, Sergio ( COELBA ) ; Falha
tipo Gama, Weibull, Exponencial, Normal, humana em operao e manuteno de
Lognormal, Logstica, Log-logstica, Menor subestaes.
Valor Extremo, cada uma delas [ 07 ] SIC 2006 . Rocha, Gustavo ( Bureau
correspondente a um dado tipo de tarefa ou Veritas do Brasil ) ; Inspeo baseada em risco.
misso, de modo a melhor representar a
[ 08 ] SIC 2006. Dias, Acires ( UFSC
ocorrncia das falhas humanas. As falhas
Universidade Federal de Santa Catarina ).
podem ocorrer on incio ou no fim dos
Metodologia para identificao, classificao
perodos de atuao, serem aleatrias,
e avaliao de perigo em sistemas tcnicos.
concentradas ao redor de um valor mdio (
simtricas ou no ) , e outros tipos. [ 09 ] SIC 2005. Queiroz da Silva, Cndido Lus
( Petrobrs REDUC/ER/TM ). Confiabilidade
Alguns aspectos polmicos do Humana vetor fundamental para a
desenvolvimento humano foram sucintamente excelncia empresarial.
abordados, principalmente a aplicao de
[ 10 ] SIC 2004 . Alves, Jos Lus Lopes ( Rhodia
altas especializaes para atividades
). Confiabilidade humana o fator humano.
especficas e a inevitvel clonagem para
obt-las. A cada dia surgem novas [ 11 ] SIC 2003 . Embrey, D. The Role of Human
especializaes humanas para atividades Error in Chemical Process Safety.
especficas nas industrias alimentares, de [ 12 ] Pedrassani, E. L. Mtodo para registro,
cosmticos , de perfumarias, e principalmente anlise e controle de falhas humanas na
nos esportes, onde recordes so rpida e manuteno de centrais hidreltricas. XVI
constantemente ultrapassados. SNPTEE ( Seminrio Nacional de Produo e
Transmisso de Energia Eltrica ).Campinas, SP.
Esperamos que a abordagem de todos os
2001.
assuntos mencionados neste manual fornea
uma consistente base para a anlise da [ 13 ] Ribeiro, S .L .O . Carga de trabalho e
Confiabilidade humana. Atualmente ocorre automao: estudo da cabine de vo do
um grande desenvolvimento das anlises da ponto de vista da ergonomia cognitiva. Tese
Confiabilidade humana, algumas vezes de doutorado, UFRJ, Rio de Janeiro, 2003.
baseadas em procedimentos imprecisos ou [ 14 ] Lima, M. C. E. Anlise do potencial de
muito simplificados, que implicam em falhas humanas em atividades de
significativos erros de avaliao das tarefas. manuteno. Tese de Mestrado, Engenharia
Este trabalho visa um auxlio para novas de Produo, UFF, 2002.
abordagens, atualmente pouco [ 15 ] Figuera Filho, C. L. S . Um mtodo
desenvolvidas. para avaliao de falhas humanas na
manuteno de aeronaves. Tese de
Mestrado,Engenharia de Produo, UFBA,
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1999.
[ 16 ] Alves, J .L .L . A tcnica Hazop como
ferramenta de aquisio de dados para
[ 01 ] Pallerosi, Carlos A. , Confiabilidade
avaliao da confiabilidade humana na
Humana. Vol.10, Confiabilidade, a quarta
industria qumica. Tese de Mestrado, Instituto
dimenso da Qualidade, ReliaSoft Brasil, 2007.
de Matemtica, Estatstica e Cincia da
[ 02 ] Programa RGA ( Reliability Growt ) , Computao, UNICAMP, Campinas, SP. , 1997
ReliaSoft Brasil. 2006.
[ 17 ] Filgueiras, L. V. L. Mtodo para anlise de
[ 03 ] Programa Weibull ++, ReliaSoft Brasil, projeto homem - computador visando
2007. confiabilidade humana.
[ 04 ] SIC 2006 . Dias, Acires ( UFSC ) Tese de doutorado, Engenharia de
Metodologia para avaliao e gerenciamento Computao e Sistemas Digitais, EPUSP, So
de risco. Paulo, 1996.
[ 05 ] SIC 2006 . Celso da Silva, Paulo ; Pedroso
de Souza, Fabrcio ( Embraer ) ; A Obs. : Na referencia [ 01 ] encontra-se uma
confiabilidade e a avaliao de segurana vasta bibliografia sobre o assunto.
no projeto aeronutico.
(1)