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Mesa Redonda: Actualizaciones peditricas
Psicofrmacos en Pediatra
J. CORNELL I CANALS
Doctor en Medicina. Pediatra. Paidopsiquiatra. Girona
LIMITACIONES HISTRICAS
La utilizacin de psicofrmacos en pediatra parte de
una ausencia de definicin y, por tanto, de diagnstico de
los trastornos psiquitricos en la infancia. La especialidad
de psiquiatra del nio y del adolescente acaba de ser apro-
bada en nuestro pas. Por otra parte, y debido a las nor-
mas deontolgicas, existe muy escasa investigacin far-
macolgica en nios y adolescentes.
Desde siempre se ha considerado el uso de psicofrma-
cos en nios como el ltimo recurso, y ha tenido sus detrac-
tores ms o menos notorios. En muchas ocasiones se ha con-
trapuesto con el tratamiento farmacolgico. En definitiva,
los paidopsiquiatras siempre topamos con la escasez de
recursos en nuestra especialidad.
Existen, por lo tanto, limitaciones que vienen dadas por
razones sociales, ticas y legales
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIN
El diagnstico debera estar lo mejor establecido posi-
ble. Si bien, en muchas ocasiones, el diagnstico puede
no estar claro, ser necesario que exista una buena argu-
mentacin diagnstica a la hora de prescribir.
Conviene que, dentro de lo posible, existan estudios
de investigacin, suficientemente contrastados, que
demuestren que una medicacin concreta es eficaz en el
tratamiento de un trastorno psiquitrico determinado.
Estos dos requisitos tambin deben cumplirse cuando
se prescribe una psicoterapia.
2009 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
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BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
BOL PEDIATR 2009; 49: 339-342
LAS PREGUNTAS CLAVE PARA ANTES DE LA
PRESCRIPCIN
Realmente este nio adolescente tiene un trastorno psi-
quitrico?
Cul es la naturaleza de este trastorno?
Cules son los factores etiolgicos implicados?
Cul es el tratamiento ms eficaz para este trastorno
concreto?
Qu medidas complementarias deben tomarse en fun-
cin de las circunstancias personales y sociales del
paciente?
Cul es la evolucin previsible y el pronstico?
PERSPECTIVA TICA EN LA PRESCRIPCIN
No debe olvidarse que la informacin al paciente y a sus
padres deber ser lo ms completa posible, dentro de las
posibilidades y de la edad del menor. Asimismo, debe obte-
nerse el consentimiento informado por parte de los padres
(en caso de menores) o del propio paciente. Evidentemen-
te, la obtencin del consentimiento del propio paciente ser
gradual, de acuerdo con la edad.
En psicofarmacologa peditrica es importante definir
el riesgo mnimo, saber cul es la relacin entre el riesgo y
el beneficio, y dejar muy claro aquello que puede ser abuso
o coaccin. (Arnold, 1995; Shield y Baum, 1994).
Por ejemplo, existe la impresin general de un excesivo
uso de metilfenidato en nios que, simplemente, tienen difi-
cultades para mantener la atencin.
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Psicofrmacos en Pediatra

DIFICULTADES Formulacin razonada de hiptesis diagnsticas.

Descripcin del cuadro clnico.
En psiquiatra del nio y del adolescente, existe, muy a Definicin de sntomas diana.
menudo, una dificultad importante para establecer el diag- Eleccin del tratamiento.
nstico. La maduracin del menor influye en la evolucin Informacin al paciente y a los padres.
de sus sntomas, y retrasa el proceso diagnstico. Consentimiento.
Por otra parte, y ya que tratamos a personas en proceso Establecer la dosis ptima.
de crecimiento y maduracin, la evolucin del curso clni- Establecer el tiempo de administracin.
co es imprevisible. La observacin es fundamental. Evaluacin de los efectos adversos.
Asimismo, hay que tener presente la patologa que, con Establecer los criterios y modos de suspensin.
frecuencia, se asocia o enmascara los cuadros clnicos (aque-
llo que definimos como comorbilidad).
En el nio y en el adolescente pueden aparecer reacciones CMO SE ELIGE EL FRMACO?
adversas (al igual que en los adultos) que generan descon-
fianza y dificultan el tratamiento (ms que en los adultos). En funcin:
Se aaden otras dificultades que conviene conocer: exis- Del diagnstico, si es posible.
te un cambio de la respuesta a los frmacos en funcin de De los sntomas diana.
la edad, y la complejidad de las enfermedades psiquitricas De la respuesta del paciente a tratamientos anteriores.
pueden interferir en la colaboracin del paciente. De la respuesta de los familiares a tratamientos ante-
Hay que contar tambin con las expectativas infunda- riores.
das de los padres y de los pacientes.

LAS REACCIONES ADVERSAS

ANTES DE TRATAR
Como en todo tratamiento prescrito a un nio o adoles-
Consideraciones: cente, pueden aparecer reacciones adversas. Hay que valo-
Aunque parezca una obviedad, hay que plantearse las rarlas y tomar una decisin sobre ellas. Mardomingo (2002)
cuestiones ms elementales de todo tratamiento farmaco- las clasifica en tres tipos:
lgico en la infancia (Mardomingo, MJ, 2002): De carcter transitorio. Ejemplo: somnolencia.
A quin se trata? Sujeto Que requiera a su vez tratamiento. Ejemplo: sntomas
Qu se trata? Diagnstico extrapiramidales en neurolpticos.
Con qu se trata? Frmaco Que requiera la suspensin del frmaco. Ejemplo: accin
De qu modo? Dosis cardiotxica.
Cunto tiempo? Duracin

Informar a padres y pacientes sobre: LA FARMACOLOGA EN NIOS Y ADOLESCENTES:

Indicaciones de la medicacin. FARMACOCINTICA Y FARMACODINMICA
Ventajas de administrarla.
Mejora que cabe esperar. Recordemos el viejo axioma: los nios no son adultos en
Inconvenientes de administrarla. miniatura.
Riesgos de no administrarla. Por ello, existe una mutabilidad de la farmacocintica
Otras alternativas teraputicas (reales y comprobadas). (metabolismo) y de la farmacodinmica (receptores).
A nivel metablico, las reacciones en el nio y adoles-
cente pueden ser inmaduras, nuevas o especficas de la edad.
PAUTAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO CON En la adolescencia, el aumento de la actividad enzimtica
PSICOFRMACOS nos obliga a estar expectantes para ajustar las dosis. Asi-
mismo, la mayor parte de psicofrmacos son metaboliza-
Establecer diagnstico si es posible. O una aproximacin dos por el sistema citocromo P-450 del hgado (dando lugar
diagnstica. a interacciones y efectos adversos).

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A nivel de receptores, stos varan en su cantidad y en
su funcionalidad. Por lo tanto, existen diferencias neuro-
bioqumicas determinadas por las distintas fases del desa-
rrollo que dan lugar a diferentes respuestas a los frmacos
en funcin de la edad
GRUPOS DE PSICOFRMACOS
Ansiolticos
Antidepresivos
Neurolpticos
Estimulantes
Estabilizadores del nimo/anticonvulsivos
Otros
INDICACIONES DE LOS PSICOFRMACOS
Trastornos de ansiedad (fobia escolar, fobia social, ansie-
dad de separacin, ansiedad generalizada, estrs pos-
traumtico...). se utilizarn los psicofrmacos siempre
que et trastorno impida al nio realizar sus activida-
des normales. Hay que ser muy cauto en la prescripcin
de benzodiacepinas de accin rpida, por el peligro de
tolerancia y adiccin. En muchas ocasiones preferimos
utilizar la sertralina, que tiene un buen efecto sobre la
ansiedad.
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactivi-
dad (TDAH). El frmaco de eleccin es el metilfenidato.
Pero es importante establecer antes si se trata de un dfi-
cit de atencin como sntoma (ya sea de otra patologa
o de una circunstancia ambiental) o como trastorno que
causa sus problemas. Hay que recordar que el frmaco
no sirve de nada si no se acompaa de medidas psico-
pedaggicas y de orientacin a padres y profesores.
Se recomienda comenzar con dosis bajas de las formu-
laciones de metilfenidato de accin rpida para evaluar
la respuesta inicial. Asimismo, es mejor comenzar con
dosis bajas (0,3 mg/kg/da) e ir aumentando hasta la
dosis recomendable (0,6 mg/kg/da).
Enuresis nocturna primaria, siempre que persita de
forma regular ms all de los 5 aos de edad y cause pro-
blemas serios de autoestima e interaccin social. Se han
utilizado con xito los antidepresivos tricclicos. Actual-
mente, se prefiere la desmopresina y el tratamiento higi-
nico y conductual.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se trata de un
trastorno que puede aparecer en el nio, aunque su diag-
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J. CORNELL I CANALS
nstico puede que no est claro hasta los 10 12 aos
de edad. En su inicio se puede confundir con algunas
formas de TDAH. Existen pensamientos preocupan-
tes e intrusivos y/o compulsiones: comportamientos
repetitivos y rituales tales como lavarse las manos, con-
tar o comprobar cosas. Para plantear un tratamiento,
estos comportamientos deben interferir el funciona-
miento diario. Antes se utilizaban los antidepresivos tri-
cclicos. Actualmente se prefiere la sertralina (un inhi-
bidor selectivo de la recaptacin de la serotonina), que
est autorizada en esta indicacin, a partir de los seis
aos de edad. Se puede administrar una dosis nica,
por la maana. Sus efectos secundarios son leves y poco
frecuentes.
Trastorno depresivo. Actualmente, siempre que se requie-
ra un tratamiento psicofarmacolgico, se recurre a los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotoni-
na. Aunque la fluoxetina es el frmaco patrn, en nues-
tra experiencia nos ofrece ms garantas la sertralina, ya
que tiene una accin ansioltica (la fluoxetina, al con-
trario, en muchos nios acta como ansigena). Debe
asociarse a la psicoterapia de tipo cognitivo conductual
para obtener xito teraputico. Asimismo, para evitar
recadas, el tratamiento farmacolgico debe ser de larga
duracin (12-18 meses).
Trastorno bipolar. Tambin puede darse en nios, y
tambin puede ser objeto de confusin con el TDAH,
especialmente debido a que en los nios predominan
las fases hipomanacas. El tratamiento es complicado,
y no suele utilizarse el litio en edades peditricas. Se
prefiere combinar un neurolptico atpico (risperidona)
con un antidepresivo (sertralina), aadiendo a veces un
estabilizante del humor (topiramato, valproato, carba-
mazepina).
Trastornos psicticos, esquizofrenia. El diagnstico debe
ser establecido con claridad. Los neurolpticos de segun-
da generacin han supuesto un gran avance en el trata-
miento de estas patologas.
Trastornos del espectro autista. Tambin en estos casos,
como complemento a las medidas pedaggicas y de
apoyo afectivo, han sido de gran utilidad los neurolp-
ticos de segunda generacin (risperidona, especialmen-
te).
Trastornos asociados al abuso de substancias. La reali-
dad es que, en adolescentes, se ven bastantes cuadros
clnicos asociados al uso de substancias, con episodios
de sintomatologa psictica y paranoica. Es importante
la orientacin teraputica global, que incluya en primer
lugar la abstinencia de la droga.
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Psicofrmacos en Pediatra
Trastornos de conducta. No existe un tratamiento
especfico. Se trata de dar un apoyo y orientacin
familiar, terapia cognitivo conductual, y evaluar cul
es el tipo de frmaco que puede dar una respuesta
positiva. Algunos antiepilpticos son de utilidad para
el control de impulsos, as como algunos neurolpti-
cos. Pero no existe una indicacin clara en ningn
caso.
Tics. En principio, deben abordarse desde el tratamien-
to cognitivo conductual. En caso de un trastorno de Gilles
de la Tourette, se ha utilizado el haloperidol y, recien-
temente, la risperidona.
Insomnio. No creemos que deba ser objeto de tratamiento
farmacolgico en el nio. Conviene revisar la higiene
del sueo y los patrones familiares. Debe basarse ms
en un tratamiento conductual. En caso de persistencia,
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hay que averiguar cul es la patologa de fondo que
causa el insomnio (ansiedad, depresin,..) para hacer el
tratamiento especfico.
CONCLUSIN
Los psicofrmacos tienen un carcter complementario
y facilitador de las psicoterapias, las medidas pedaggicas
y las intervenciones familiares y sociales
Es importante favorecer el cumplimiento del tratamiento
prescrito. Para ello es importante la informacin completa
y detallada a los padres, profesionales de la salud y edu-
cadores. Hay que evitar a toda costa que obtengan la infor-
macin desde Internet. Debemos adelantarnos y poner a su
disposicin los recursos ms fiables.