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BARTHEL
04 de noviembre de 14
Objetivos:
Prevenir infecciones oportunistas Si no tenemos IO, el paciente
no se va deteriorar inmunolgicamente. Si el paciente esta bien
controlado con sus medicamentos no debera porque hacer una IO.
Nadie se tiene que morir por una IO, porque no debera tenerla.
Retardar la progresin o mejorar la deficiencia inmunolgica.
Reconocer y tratar precozmente las complicaciones de la
inmunodeficiencia tales como neoplasias e infecciones
oportunistas.
Uno caracterstico del medio ambiente (que tiene que ver con las palomas,
est en su excremento) Criptococo. Solo producen enfermedad
pacientes inmunodeprimidos.
04 de noviembre de 14
Cryptococcus neoformans
Mycobacterium avium complex
04 de noviembre de 14
04 de noviembre de 14
Candidiasis orofaringea
Sarcoma de Kaposi
04 de noviembre de 14
Un paciente puede hacer sarcoma de Kaposi sin manifestacin
cutnea pero no es lo ms frecuente.
El sarcoma de Kaposi no se describi al principio en pacientes VIH+, si
no que en algunas poblaciones africanas en pacientes de edad y
que no evoluciona a nada ms que lesiones cutneas.
Pneumocystis jirovecii
Es un patgeno oportunista, reclasificado como un
hongo, que produce neumona en pacientes
inmunocomprometidos.
Es de distribucin universal y puede detectarse en
humanos y animales, cualquiera lo puede tener
ya que esta en el medio ambiente. No guarda
relacin con reas geogrficas.
Tras su inhalacin, el P. jirovecii entra en un estado de
latencia debido a la respuesta humoral y celular del
husped, y permanece en estado latente hasta
que se produce la inmunosupresin que le
permita reactivarse.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL
04 de noviembre de 14
Neumona por P.Jirovecii, RX de trax:
Tenues condensaciones perihiliares y patrn reticular en la
periferia.
*Infiltrados intersticiales bilaterales. A veces no se ve nada
(sobre todo cuando es ms inicial, en un TAC se podra ver un poco
ms).
Manifestaciones clnicas:
Comienzo insidioso, con evolucin de 3-4 semanas. No es aguda
como una neumona bacteriana.
Sntomas ms frecuentes:
Fiebre (que a veces no es mucha)
Tos sin o con escasa expectoracin mucosa
Disnea progresiva de intensidad variable.
DD:
Mycoplasma (tos + cansancio)
Hallazgos fsicos se limitan al pulmn y son inespecficos. La
mayora de pacientes tienen una auscultacin pulmonar normal o
presentan crpitos en los estadios ms avanzados de la
enfermedad.
Por ende, hay que ser mal pensados: Si vemos un
paciente adelgazado, que esta desaturando.
Antes: Se tomaba saturacin en reposo y despus de haber
caminado un poco Si el paciente desatura rpidamente,
era prueba clara.
Paciente desatura rpidamente porque al exigirle y al haber
edema entre alveolo y alveolo el paciente a penas se la
arregla con el intercambio. Al exigirle un poco ms baja el
intercambio y por ende baja la presin parcial de oxigeno.
Laboratorio:
Destaca LDH aumentada (si o si aumentada x 2 o 2,5)
GSA con PO2 disminuida.
Si el paciente est con disnea, tos que ha sido progresiva, que
desatura y con LDH alta que esta en 600-750 Este paciente
tiene pneumocystis hasta que se demuestre lo contrario.
Recordar que P.J no solo es de pacientes VIH, podemos verla
tambin en un paciente con linfoma o leucemia en
quimioterapia.
Explicacin de la clnica:
El pneumocystis lo que produce es una reaccin inflamatoria a
nivel pulmonar y es una de las pocas patologas que no solamente
hay que usar ATB (cotrimoxazol) si no que tambin corticoides.
Los pacientes no se mueren tanto por la infeccin si no que por la
respuesta inflamatoria y porque es tanto el edema y la
congestin que se produce entre alveolos que no hay
intercambio gaseoso.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL
04 de noviembre de 14
Pregunta: Si le damos corticoides al paciente no podra
inmunodeprimirse ms?
Respuesta: No, porque la inmunosupresin por VIH es a nivel de
los linfocitos T (inmunidad celular) y los corticoides no alteran la
inmunidad celular.
04 de noviembre de 14
TBC asociada a VIH
TBC y VIH estn absolutamente de la mano.
Habitualmente lo que se tiene es una reactivacin (no hay
primoinfeccin, la mayora ha sido vacunado y por ende ya ha estado
en contacto con al menos la bacteria vaccinal)
04 de noviembre de 14
anticuerpo que es el PPD hay que tener una inmunidad medianamente
buena.
Si esta +, genial. Si esta no hay que descartar.
Aqu la clnica es la que manda.
Cryptococcus neformans
Hongo unicelular, generalmente rodeado de una cpsula, que se
encuentra aislado o formando pequeas cadenas.
Se cultiva con facilidad en los medios de cultivo habituales
para hongos.
En las deposiciones de las palomas. Tiene un pH muy acido y
corroe.
Se encuentra en todos lados, pero ingresa por va respiratoria
Produce compromiso pulmonar. El problema es que tambin viaja
va sangunea al SNC.
Se da en pacientes con CD4 < 100 (<100: criptococo, toxoplasma,
etc).
En el LCR:
Hipoglucorraquia
Proteinorraquia.
Hay que pedir tinta china y antgeno para criptococo.
Diagnostico
Tinta China: Demostracin del hongo en el LCR, que pone de
manifiesto la cpsula.
Cultivo: LCR o hemocultivos. Difcil que crezca.
Aglutinacin con ltex: Para detectar el antgeno polisacrido de
la cpsula, en suero o LCR tiene una elevada sensibilidad,
superior a la tincin con tinta china.
Cryptococosis
La criptococosis se adquiere por inhalacin y no es contagiosa
de persona a persona.
Al inhalarse, el hongo se reproduce en tejido pulmonar y con
inmunosupresin puede diseminarse.
Adems de las meninges se puede localizar en hueso, piel y
tracto urinario, especialmente en la prstata.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL
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Diagnostico
Antgeno srico: 95% sensibilidad.
Antgeno en LCR: >95% sensibilidad.
Cultivo de LCR: >95% sensibilidad.
Tinta china en LCR: 60 80% positividad.
LCR: Proteinorraquia y pleocitosis leves.
Tomar siempre VDRL- LCR para diagnstico diferencial de
Neurosfilis.
Profilaxis secundaria
Fluconazol 200 mg/d oral en forma permanente.
Discontinuar si: CD4 > 200 6 meses
Toxoplasmosis
Enfermedad parasitaria producida por Toxoplasma Gondii. Se
adquiere rpidamente, la mayora de las personas lo tiene.
No es una enfermedad solamente de pacientes VIH+.
La infeccin aguda cursa asintomtica, siendo los anticuerpos
IgG especficos los testigos de haberla padecido.
Generalmente asintomtica, a algunos se les inflaman los
ganglios. El problema es que a algunos se les reactiva (en los
pacientes VIH+ especialmente) a nivel del SNC.
Si ocasiona sntomas, se manifiesta por fiebre, adenopatas o un
sndrome mononuclesico, que regresan en forma espontnea.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL
04 de noviembre de 14
Este parsito persiste de por vida en el organismo, en forma
qustica, determinando una infeccin latente crnica, la que puede
reactivarse en ocasin de un deterioro de la inmunidad celular.
Sntomas:
Tambin es un cuadro larvado de cefalea pero tiene habitualmente
una lesin nica o mltiple a nivel de cerebro puede dar
manifestaciones en pares craneales (Meningitis +
Manifestacin par craneal).
o Cefalea
o Debilidad muscular
o Obnubilacin
o Fiebre
o Parestesias o hipoestesia cutnea
o Estado de coma
o Convulsiones
o Otros problemas del sistema nervioso
04 de noviembre de 14
Recomendaciones
No comer carne cruda. Cocinarla hasta que pierda el color rosado
en el centro.
Tener especial cuidado con los gatos.
Alguien no infectado con VIH debera cambiar la arena del
gato para eliminar el toxoplasma antes de que pueda
infectar. Si no es posible, usar guantes y lavarse bien las
manos despus de cambiar la arena. Se puede adquirir por
inhalacin.
No alimentar a gatos con carnes (se ha visto que los gatos
alimentados solo con pellet tienen mucho menos portacin de
toxoplasmosis).
Evitar gatos callejeros Pueden estar infectados con
toxoplasma.
Lavarse las manos despus de tocar carne cruda, de trabajar
con tierra y otras actividades al aire libre.
Lavar frutas y legumbres antes de comerlas crudas (muy
frecuente forma de contagio ya que los gatos entierran su
excremento).
Esto tambin corre para las personas inmunodeprimidas por
otras causas (ej. Quimioterapia)
Citomegalovirus (CMV)
Human herpesvirus 5 (HHV-5).
Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de la
familia Herpesviridae.
Su nombre alude al aumento de tamao que se
observa en las clulas infectadas producto del
debilitamiento del citoesqueleto
CMV es una de las principales causas de
S. mononucleosico.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL
04 de noviembre de 14
04 de noviembre de 14
Forma de propagacin:
El CMV se contagia de una persona a otra por medio de:
Saliva
Mano portada
Contacto sexual
o Semen
o Secreciones vaginales
Sangre : Tranfusiones de sangre
Orina
Leche materna: amamantamiento,
Trasplante de rganos:
o Se puede trasplantar pero el receptor hace la
infeccin por CMV, lo ideal es que el receptor
tambin sea (+)
o En los trasplantes de rin es la causa infecciosa
ms frecuente de hipotecar un rin
trasplantado (Por ende no solamente es una
enfermedad de VIH +)
04 de noviembre de 14
Lavarse bien las manos despus de haber tocado orina o
saliva.
Evitar el contacto oral con saliva u objetos cubiertos con
saliva (como tazas, chupetes, juguetes, etc.) Forma ms
frecuente de contagio en bebs.
CONCLUSIONES
La infecciones oportunistas siguen siendo la principal causa de
muerte en enfermos de SIDA (Son pacientes que han abandonado
terapia o que se les esta recin haciendo el diagnostico de VIH)
Prevenir y diagnosticar estas enfermedades a tiempo, son
factores determinantes en la prolongacin y el desarrollo de una mejor
calidad de vida.
Mientras mas universal y fcil sea tomar el test de ELISA
se diagnostica ms precoz a los pacientes.
Si tengo a alguien diagnosticado y lo puedo tratar es una muy
buena forma de que el paciente no haga IO, adems de
controlar a sus contactos sexuales.
Por ejemplo si un paciente tiene 100 CD4 con neumona por
P.J debe estar contagiado hace 6-8 aos y debe haber
contagiado a muchas personas.
La respuesta al tratamiento de estas infecciones suele ser
buena.
Si la inmunodepresin es profunda, la tasa de recidivas es alta
Tratamiento de por vida.
Cerca del 90% de las muertes en pacientes con SIDA, se
pueden atribuir a IO.
Una TAR oportuna y bien llevada, disminuye importantemente
el riesgo de IO (no disminuye 100%) cuando parto TAR puede
hacer una RECONSTITUCIN INMUNE por lo tanto el paciente que
nunca habia hecho una infeccin por P.J puede hacerla o una TBC (ms
frecuente).
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL
04 de noviembre de 14
Se puede morir un paciente en una reconstitucion inmune?
SI (El riesgo es bajo y es preferible indicar la TAR).
Quienes tienen ms riesgo de hacer reconstitucion inmune?
Un paciente con bajo recuento de CD4 que parte con TAR
ms riesgo de reconstitucion inmune.
Preguntas finales
1. Cul es la probabilidad de contagio por cada contacto sexual
para el VIH?
0,3%
Si el paciente hace virus hepatitis B+ el % de contagio es un
30%.
Si el paciente es hepatitis C + , 3% probabilidad de contagio.
Por ende el VIH no es tan contagioso.
Recordar que hay un % de la poblacin (1-2%) que nunca se
van a contagiar con VIH ya que no tienen alguno de los
correceptores donde el virus se tiene que anclar para ingresar
a la clula.
Recordar que el virus se acerca a la clula con receptores CD4 y
se ancla a dos correceptores para poder inyectar el
material viral, hay una serie de cambios conformacionales
para esto. Si no hay correceptores, el virus queda aislado
parcialmente y no puede inyectar su material gentico.
2. La TAR se puede partir con cualquier nivel de CD4+.
Se parte la terapia en pacientes con CD4+ < 500 aunque se
puede con alguien con CD4 >500, pero el problema es que
lograr adherencia en alguien que se siente bien es dificil
y para que la TAR sea exitosa se debe tener una
adherencia >95% o sea se te pueden olvidar 1 o 2
pastillas en el mes.
Mientras ms joven ms difcil, ademas la terapia tiene
algunos efectos secundarios a largo plazo:
o Dislipidemia
o Lipodistrofia
o Caida de los parmetros
o Alteracin densitometra sea
o Alteraciones de las mitocondrias
Hay que evaluar la justa medida.
Hay 2 excepciones donde se parte con CD4 > 500:
o TBC
o Perodo de seroconversin: Cuadro febril parecido a
un sndrome mononuclesico
Si partimos ah la TAR preservamos toda su reserva
inmunologica sobre todo a nivel de unos receptores GALT
en el tubo digestivo.
04 de noviembre de 14
PJ
TBC
Toxoplasma
<100
Criptococo
CMV