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INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA.

BARTHEL

04 de noviembre de 14

Objetivos:
Prevenir infecciones oportunistas Si no tenemos IO, el paciente
no se va deteriorar inmunolgicamente. Si el paciente esta bien
controlado con sus medicamentos no debera porque hacer una IO.
Nadie se tiene que morir por una IO, porque no debera tenerla.
Retardar la progresin o mejorar la deficiencia inmunolgica.
Reconocer y tratar precozmente las complicaciones de la
inmunodeficiencia tales como neoplasias e infecciones
oportunistas.

Definicin IO: Son infecciones causadas por microorganismos que


comnmente se encuentran presentes en el organismo humano o en
el ambiente, pero que slo producen enfermedad en personas
inmunodeprimidas

Uno caracterstico del medio ambiente (que tiene que ver con las palomas,
est en su excremento) Criptococo. Solo producen enfermedad
pacientes inmunodeprimidos.

Pueden tener su origen en:


Reactivacin de una infeccin latente:
M. Tuberculosis (la pudimos adquirir cuando chicos o adolescentes y
se puede reactivar perfectamente 30 aos despus)
T. Gondii, la toxoplasmosis est ampliamente extendida as que lo
ms probable es que todos hayamos tenido contacto con el
toxoplasma y seamos IgG +.
P. Jirovecii
Virus Herpes
Infeccin exgena:
Por va digestiva: Isospora Belli y Criptosporidium (por algunas
verduras a ras de suelo contaminadas)
Por va respiratoria: Criptococosis.
Sobrecrecimiento de microorganismos saprfitos de la piel y las
mucosas:
Candidiasis oral, esofgica y vaginal (no son adquiridos de
afuera).

Latentes de alta prevalencia


CMV
Pneumocystis jirovecii
Virus herpes
Latentes de prevalencia variable:
Mycobacterium tuberculosis: Paciente con TBC siempre hacer
test de elisa para VIH (con diagnostico o sospecha de TBC).
Recordar que es con consentimiento.
Toxoplasma gondii
Infecciones agudas: en pacientes muy severamente inmunodeprimidos.
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Cryptococcus neoformans
Mycobacterium avium complex

Etapificacin de la infeccin VIH

Patologas del estadio B


Candidiasis Orofarngea
Leucoplaquia Vellosa
Herpes zoster
Neumona bacteriana a repeticin
Vulvovaginitis mictica
Displasia cervical
Carcinoma cervical in situ
Sntomas constitucionales: fiebre, baja de peso, diarrea
Angiomatosis bacilar (no es infrecuente)

Definicin de caso de Sida etapa C


Neumona por Pneumocystis jirovecii
Candidiasis oroesofgica
Meningitis Criptoccica
Toxoplasmosis Cerebral
Cncer crvicouterino invasor
Linfoma no Hodking
Sarcoma de Kaposi
Neumonas bacterianas recurrentes
TBC pulmonar y extrapulmonar
Demencia por VIH (Leucoencefalopatia multifocal progresiva):
Algunos pudiesen tener una parte infecciosa.
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04 de noviembre de 14

Formas de presentacin ms frecuentes del SIDA en Chile al inicio


TARV
Lo que ms se ve es la candidiasis orofaringea y Neumona por P.
Jirovechi.
Especialmente en pacientes debutando como VIH + y que debutan en
etapa sida

Infecciones oportunistas en Chile con TARV efectivo


Cuando se parte con la terapia antiretroviral baja importantemente
esto. Aqu vemos ms el virus herpes simple y virus herpes zoster
porque pueden aparecer como parte de la reconstitucin inmune porque
son virus persistentes latentes, por lo tanto al empezar a recuperar la
inmunidad estos virus pueden despertar y aparecer. Incluso en los pacientes
inmunodeprimidos uno ve varicelas extensas (uno piensa que la varicela da
una sola vez con grandes lesiones pero no, los inmunodeprimidos pueden
hacer varicela crnica)
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Candidiasis orofaringea

En la foto 2 mezcla de candidiasis orofaringea y leucoplaquia vellosa


(rayitas que se ponen en el borde de la lengua)

Sarcoma de Kaposi

Siempre compromete la punta de la nariz.


Siempre mirar la boca de los pacientes, especialmente en un
inmunosuprimido podemos encontrar:
lceras sifilticas
Candidiasis
Gonorrea
Lesiones de sarcoma de Kaposi.
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Un paciente puede hacer sarcoma de Kaposi sin manifestacin
cutnea pero no es lo ms frecuente.
El sarcoma de Kaposi no se describi al principio en pacientes VIH+, si
no que en algunas poblaciones africanas en pacientes de edad y
que no evoluciona a nada ms que lesiones cutneas.

Virus herpes zoster

Incidencia de 5 a 10 casos por mil en mayores de 60 aos


4 % de los pacientes presentar un segundo episodio
El dolor comienza 48-72 hrs antes de la aparicin de las
lesiones cutneas

Neuralgia post herptica:


o Rara en pacientes jvenes
o Presente en el 25-50% de los pacientes >50 aos
El HZ oftlmico es una urgencia
El HZ se puede asociar a:
o Guillain-Barr
o Mielitis Transversa
o Miositis
El 8-10% de los pacientes HIV (+) presentan HZ

El paciente VIH suele hacer herpes zoster extenso, a veces es toda la


pierna, todo el dorso, etc.

Pneumocystis jirovecii
Es un patgeno oportunista, reclasificado como un
hongo, que produce neumona en pacientes
inmunocomprometidos.
Es de distribucin universal y puede detectarse en
humanos y animales, cualquiera lo puede tener
ya que esta en el medio ambiente. No guarda
relacin con reas geogrficas.
Tras su inhalacin, el P. jirovecii entra en un estado de
latencia debido a la respuesta humoral y celular del
husped, y permanece en estado latente hasta
que se produce la inmunosupresin que le
permita reactivarse.
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Neumona por P.Jirovecii, RX de trax:
Tenues condensaciones perihiliares y patrn reticular en la
periferia.
*Infiltrados intersticiales bilaterales. A veces no se ve nada
(sobre todo cuando es ms inicial, en un TAC se podra ver un poco
ms).

Manifestaciones clnicas:
Comienzo insidioso, con evolucin de 3-4 semanas. No es aguda
como una neumona bacteriana.
Sntomas ms frecuentes:
Fiebre (que a veces no es mucha)
Tos sin o con escasa expectoracin mucosa
Disnea progresiva de intensidad variable.
DD:
Mycoplasma (tos + cansancio)
Hallazgos fsicos se limitan al pulmn y son inespecficos. La
mayora de pacientes tienen una auscultacin pulmonar normal o
presentan crpitos en los estadios ms avanzados de la
enfermedad.
Por ende, hay que ser mal pensados: Si vemos un
paciente adelgazado, que esta desaturando.
Antes: Se tomaba saturacin en reposo y despus de haber
caminado un poco Si el paciente desatura rpidamente,
era prueba clara.
Paciente desatura rpidamente porque al exigirle y al haber
edema entre alveolo y alveolo el paciente a penas se la
arregla con el intercambio. Al exigirle un poco ms baja el
intercambio y por ende baja la presin parcial de oxigeno.
Laboratorio:
Destaca LDH aumentada (si o si aumentada x 2 o 2,5)
GSA con PO2 disminuida.
Si el paciente est con disnea, tos que ha sido progresiva, que
desatura y con LDH alta que esta en 600-750 Este paciente
tiene pneumocystis hasta que se demuestre lo contrario.
Recordar que P.J no solo es de pacientes VIH, podemos verla
tambin en un paciente con linfoma o leucemia en
quimioterapia.

Explicacin de la clnica:
El pneumocystis lo que produce es una reaccin inflamatoria a
nivel pulmonar y es una de las pocas patologas que no solamente
hay que usar ATB (cotrimoxazol) si no que tambin corticoides.
Los pacientes no se mueren tanto por la infeccin si no que por la
respuesta inflamatoria y porque es tanto el edema y la
congestin que se produce entre alveolos que no hay
intercambio gaseoso.
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Pregunta: Si le damos corticoides al paciente no podra
inmunodeprimirse ms?
Respuesta: No, porque la inmunosupresin por VIH es a nivel de
los linfocitos T (inmunidad celular) y los corticoides no alteran la
inmunidad celular.

Normalmente se ve en pacientes con un recuento de CD4 < 200, por


ende lejos en etapa SIDA.
Paciente no debiera tener P.J, si lo tiene es que llegu tarde, hizo
hace 4 aos atrs por ejemplo un herpes zoster y no se pens. De
todas formas no es tarde para el paciente, porque casi todos los
pacientes VIH (+) con P.J uno les hace tratamiento y salen
adelante.
En pacientes reumatolgicos con inmunosupresores (sea no VIH)
la respuesta a tratamiento es ms mala que en los pacientes VIH.
El tratamiento si o si es con Cotrimoxazol (es lo ptimo). Si el paciente
hace rash a la sulfa se pueden usar otros (ej. Dapsona (antiparasitarios).
Ms corticoides.
El P.J es un parasito que responde a tratamiento con antibiticos (es
un mix, no esta claramente definido).

Prevencin de la neumona por P. Jirovechi


La TARV puede reducir en gran medida el riesgo de desarrollar
el P.jirovecii.
Debe considerarse como la piedra angular de la estrategia de
prevencin del P. jirovecii.
Cuando la terapia contra el VIH es incapaz de mantener los recuentos
de LT CD4 mayor 200 o cuando hay alergia a sulfas, debe
considerarse otros frmacos para prevenir el P. jirovecii.

Si tengo un paciente con recuento de CD4<200, aunque est bien de


salud, hay que hacer profilaxis con cotrimoxazol para evitar que
haga neumona por P.J.
Darle un cotrimoxazol al da me salto la posibilidad que el paciente haga
la neumona por P.J
Si nos llega un paciente a UE VIH+ con tos desaturando pero que
se est tomando bien el cotrimoxazol es poco probable que sea
un P.J. igual hay que pedirle una LDH y GSA pero aqu hay que pensar en
TBC u otra cosa.

Profilaxis primaria para IO (fuertemente recomendadas)


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TBC asociada a VIH
TBC y VIH estn absolutamente de la mano.
Habitualmente lo que se tiene es una reactivacin (no hay
primoinfeccin, la mayora ha sido vacunado y por ende ya ha estado
en contacto con al menos la bacteria vaccinal)

Interaccin TBC VIH


La infeccin por VIH es el factor desencadenante ms importante
de la TBC, por:
Reactivacin (la mayora)
Primo -infeccin progresiva.
Recurrencia post tratamiento.
Reinfeccin.
El riesgo de desarrollar TBC luego de una primo- infeccin es:
10% en la vida de un inmuno competente.
10-15% anual en un infectado por VIH (Sin tratamiento: Con
terapia antiretroviral sacamos casi todas las infecciones
oportunistas como posibilidad).
A nivel mundial, se estima que el 30% de las muertes en paciente
con SIDA son por TBC.
En Chile la incidencia de TBC asociado a VIH es de un 13%, pero la
mayora (> 90% de los casos de TBC) son en personas VIH
negativas.
Los que ms tienen TBC VIH- son los que estn en condiciones de
hacinamiento como:
Crceles
Los que viven en hogares de acogida.
En algunas reas de chile especialmente en el norte del pas
(con toda la inmigracin especialmente de peruanos)
La tasa de TBC en Chile es de 19,8 x 100 mil.

Quimioprofilaxis en TBC y VIH (Fuertemente recomendada)


Isoniacida 5 mg/Kg/da por 12 meses en:
PPD> 5 mm sin TBC activa
CD4 <200 ?
Drogadictos endovenosos
Lesiones en Rx Tx sugerentes de TBC inactiva
Profilaxis secundaria post alta tratamiento de TBC.

PPD: sirve o no en paciente VIH+? Y cuanto sirve?

No sirve, el paciente est inmunodeprimido y para que uno pueda


hacer una respuesta alrgica a cualquier cosa y tener una reaccin de
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anticuerpo que es el PPD hay que tener una inmunidad medianamente
buena.
Si esta +, genial. Si esta no hay que descartar.
Aqu la clnica es la que manda.

Cryptococcus neformans
Hongo unicelular, generalmente rodeado de una cpsula, que se
encuentra aislado o formando pequeas cadenas.
Se cultiva con facilidad en los medios de cultivo habituales
para hongos.
En las deposiciones de las palomas. Tiene un pH muy acido y
corroe.
Se encuentra en todos lados, pero ingresa por va respiratoria
Produce compromiso pulmonar. El problema es que tambin viaja
va sangunea al SNC.
Se da en pacientes con CD4 < 100 (<100: criptococo, toxoplasma,
etc).
En el LCR:
Hipoglucorraquia
Proteinorraquia.
Hay que pedir tinta china y antgeno para criptococo.

Diagnostico
Tinta China: Demostracin del hongo en el LCR, que pone de
manifiesto la cpsula.
Cultivo: LCR o hemocultivos. Difcil que crezca.
Aglutinacin con ltex: Para detectar el antgeno polisacrido de
la cpsula, en suero o LCR tiene una elevada sensibilidad,
superior a la tincin con tinta china.

Cryptococosis
La criptococosis se adquiere por inhalacin y no es contagiosa
de persona a persona.
Al inhalarse, el hongo se reproduce en tejido pulmonar y con
inmunosupresin puede diseminarse.
Adems de las meninges se puede localizar en hueso, piel y
tracto urinario, especialmente en la prstata.
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Meningitis por Cryptococcus neoformans


Presentacin:
Aguda
Subaguda (la ms frecuente): 1-2 semanas
Crnica.

Sntomas: Hay que tener una alta sospecha, si no, no lo vamos a


encontrar. Normalmente estos pacientes ya estn adelgazados, estn
consumidos, con diarrea, etc.
Inespecficos (80% de los casos):
Fiebre
Sudoracin
Malestar
Cefalea progresiva.
Ocasionales:
Fotofobia
Cefalea intensa
Meningismo (se presentan despus)
Alteraciones del sensorio.

Diagnostico
Antgeno srico: 95% sensibilidad.
Antgeno en LCR: >95% sensibilidad.
Cultivo de LCR: >95% sensibilidad.
Tinta china en LCR: 60 80% positividad.
LCR: Proteinorraquia y pleocitosis leves.
Tomar siempre VDRL- LCR para diagnstico diferencial de
Neurosfilis.

Aqu el tratamiento es con Anfotericina B, posteriormente con


Fluconazol.

Profilaxis secundaria
Fluconazol 200 mg/d oral en forma permanente.
Discontinuar si: CD4 > 200 6 meses
Toxoplasmosis
Enfermedad parasitaria producida por Toxoplasma Gondii. Se
adquiere rpidamente, la mayora de las personas lo tiene.
No es una enfermedad solamente de pacientes VIH+.
La infeccin aguda cursa asintomtica, siendo los anticuerpos
IgG especficos los testigos de haberla padecido.
Generalmente asintomtica, a algunos se les inflaman los
ganglios. El problema es que a algunos se les reactiva (en los
pacientes VIH+ especialmente) a nivel del SNC.
Si ocasiona sntomas, se manifiesta por fiebre, adenopatas o un
sndrome mononuclesico, que regresan en forma espontnea.
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Este parsito persiste de por vida en el organismo, en forma
qustica, determinando una infeccin latente crnica, la que puede
reactivarse en ocasin de un deterioro de la inmunidad celular.

Sntomas:
Tambin es un cuadro larvado de cefalea pero tiene habitualmente
una lesin nica o mltiple a nivel de cerebro puede dar
manifestaciones en pares craneales (Meningitis +
Manifestacin par craneal).
o Cefalea
o Debilidad muscular
o Obnubilacin
o Fiebre
o Parestesias o hipoestesia cutnea
o Estado de coma
o Convulsiones
o Otros problemas del sistema nervioso

Toxoplasmosis pre y post tratamiento

Lesin con refuerzo del rea (si hubisemos podido hacer


una resonancia probablemente se habran visto varias lesiones)
Caracterstica de toxoplasmosis.
Habitualmente la respuesta a tratamiento es muy buena.
Si no podemos hacer biopsias cerebrales se hace tratamiento
de prueba.
En la foto se ve el caso de un paciente despus de dos
semanas de tratamiento (desaparece la lesin).
Aunque sea una o muchas lesiones la respuesta a
tratamiento igual es buena.

La toxoplasmosis puede contagiarse de dos maneras:


Comiendo carnes insuficientemente cocidas
A travs del contacto con excrementos de un gato
infectado
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Recomendaciones
No comer carne cruda. Cocinarla hasta que pierda el color rosado
en el centro.
Tener especial cuidado con los gatos.
Alguien no infectado con VIH debera cambiar la arena del
gato para eliminar el toxoplasma antes de que pueda
infectar. Si no es posible, usar guantes y lavarse bien las
manos despus de cambiar la arena. Se puede adquirir por
inhalacin.
No alimentar a gatos con carnes (se ha visto que los gatos
alimentados solo con pellet tienen mucho menos portacin de
toxoplasmosis).
Evitar gatos callejeros Pueden estar infectados con
toxoplasma.
Lavarse las manos despus de tocar carne cruda, de trabajar
con tierra y otras actividades al aire libre.
Lavar frutas y legumbres antes de comerlas crudas (muy
frecuente forma de contagio ya que los gatos entierran su
excremento).
Esto tambin corre para las personas inmunodeprimidas por
otras causas (ej. Quimioterapia)

Si hacemos una profilaxis primaria (paciente con <200 CD4) y le dejo


cotrimoxazol para que no haga una neumona por P.J, es poco probable
que nos haga una toxoplasmosis porque el cotrimoxazol funciona
sper bien para el toxoplasma (es parte del tratamiento de la
toxoplasmosis ya que no hay otros frmacos que se usan)

Profilaxis secundaria (fuertemente recomendada)


Pirimetamina 25 50 mgs./ da +
cido folnico 10 20 mg/ d (o leucovorina 25mg) +
Sulfadiazina 0,5 1 gr./ da.
Alternativa: Pirimetamina 25-50mg/d + Ac folnico
+Clindamicina 900 1.800 mgs/ da
La Sulfadiazina tambin da proteccin efectiva contra P.
jirovecii

Citomegalovirus (CMV)
Human herpesvirus 5 (HHV-5).
Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de la
familia Herpesviridae.
Su nombre alude al aumento de tamao que se
observa en las clulas infectadas producto del
debilitamiento del citoesqueleto
CMV es una de las principales causas de
S. mononucleosico.
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Mecanismo: Es un virus de inclusin (se mete en la clula) no lo


encontramos dando vuelta. Produce importante lisis celular.

CMV, se encuentra de manera universal en todas las


localizaciones geogrficas y en todos los grupos
socioeconmicos, infecta entre un 50% y un 85% de los
adultos en USA.
La infeccin est ms extendida en pases en vas de
desarrollo y en reas con pobres condiciones
socioeconmicas (ya que tiene que ver un poco con la
manipulacion de los alimentos, manipulacion de fecas, etc.).
Algunas personas pueden sufrir sntomas, con fiebre prolongada
y una leve hepatitis, caractersticas de una mononucleosis
infecciosa
En la mayora de las ocasiones estos sntomas pasan
inadvertidos o son confundidos con otras enfermedades.
Cabe destacar que este virus puede transmitirse a cualquier
edad, siendo ms comn su contagio durante la niez,
la adolescencia y la juventud, por factores de exposicin. En la
mayoria de los casos pasa inadvertido pero suele
reactivarse despus.
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Puede causar (manifestaciones sistmicas): en pacientes VIH+ y


no VIH.
Hepatitis : Frecuente, nunca llega a transaminasas tan altas*
Retinitis: Visin borrosa hasta ceguera. Si actuamos rpido el
paciente puede quedar con visin 20/20): muy frecuente en
pacientes VIH+. Se presenta con dolor.
Disfagia y Diarrea:
En los inmunodeprimidos produce unas ulceras chicas en
el tercio inferior del esfago sper dolorosas.
Y como sobre eso se trasponen hongos se les trata
solamente por esofagitis por Candida (la cual no es muy
dolorosa). Hay que pensar que la esofagitis puede tener
ms de una causa en inmunosuprimidos
Neumona

Forma de propagacin:
El CMV se contagia de una persona a otra por medio de:
Saliva
Mano portada
Contacto sexual
o Semen
o Secreciones vaginales
Sangre : Tranfusiones de sangre
Orina
Leche materna: amamantamiento,
Trasplante de rganos:
o Se puede trasplantar pero el receptor hace la
infeccin por CMV, lo ideal es que el receptor
tambin sea (+)
o En los trasplantes de rin es la causa infecciosa
ms frecuente de hipotecar un rin
trasplantado (Por ende no solamente es una
enfermedad de VIH +)

Recomendaciones para prevenir CMV


Lavado de manos correcto y frecuente.
Uso de preservativos (Ningn mtodo protege 100% y el uso
del condn no puede garantizar proteccin absoluta contra las ITS).
Evaluar ante necesidad de uso de hemoderivados: La
mayora de los bancos de sangre no analizan la sangre en
busca del CMV.
Evitar trabajo en parvularios, o tomar precauciones
especiales:
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Lavarse bien las manos despus de haber tocado orina o
saliva.
Evitar el contacto oral con saliva u objetos cubiertos con
saliva (como tazas, chupetes, juguetes, etc.) Forma ms
frecuente de contagio en bebs.

Prevencin de la infeccin por CMV


TAR oportuna y eficaz (diagnosticar a los pacientes a tiempo
y comenzar la terapia antiretroviral):
La enfermedad del CMV afecta a personas con VIH cuyo
recuento de CD4< 100.
Se le plantea al paciente el inicio del tratamiento con
<500 CD4 (la duda est si se le da tratamiento a todos).
Normalmente no se recomienda el Ganciclovir.

CONCLUSIONES
La infecciones oportunistas siguen siendo la principal causa de
muerte en enfermos de SIDA (Son pacientes que han abandonado
terapia o que se les esta recin haciendo el diagnostico de VIH)
Prevenir y diagnosticar estas enfermedades a tiempo, son
factores determinantes en la prolongacin y el desarrollo de una mejor
calidad de vida.
Mientras mas universal y fcil sea tomar el test de ELISA
se diagnostica ms precoz a los pacientes.
Si tengo a alguien diagnosticado y lo puedo tratar es una muy
buena forma de que el paciente no haga IO, adems de
controlar a sus contactos sexuales.
Por ejemplo si un paciente tiene 100 CD4 con neumona por
P.J debe estar contagiado hace 6-8 aos y debe haber
contagiado a muchas personas.
La respuesta al tratamiento de estas infecciones suele ser
buena.
Si la inmunodepresin es profunda, la tasa de recidivas es alta
Tratamiento de por vida.
Cerca del 90% de las muertes en pacientes con SIDA, se
pueden atribuir a IO.
Una TAR oportuna y bien llevada, disminuye importantemente
el riesgo de IO (no disminuye 100%) cuando parto TAR puede
hacer una RECONSTITUCIN INMUNE por lo tanto el paciente que
nunca habia hecho una infeccin por P.J puede hacerla o una TBC (ms
frecuente).
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Se puede morir un paciente en una reconstitucion inmune?
SI (El riesgo es bajo y es preferible indicar la TAR).
Quienes tienen ms riesgo de hacer reconstitucion inmune?
Un paciente con bajo recuento de CD4 que parte con TAR
ms riesgo de reconstitucion inmune.
Preguntas finales
1. Cul es la probabilidad de contagio por cada contacto sexual
para el VIH?
0,3%
Si el paciente hace virus hepatitis B+ el % de contagio es un
30%.
Si el paciente es hepatitis C + , 3% probabilidad de contagio.
Por ende el VIH no es tan contagioso.
Recordar que hay un % de la poblacin (1-2%) que nunca se
van a contagiar con VIH ya que no tienen alguno de los
correceptores donde el virus se tiene que anclar para ingresar
a la clula.
Recordar que el virus se acerca a la clula con receptores CD4 y
se ancla a dos correceptores para poder inyectar el
material viral, hay una serie de cambios conformacionales
para esto. Si no hay correceptores, el virus queda aislado
parcialmente y no puede inyectar su material gentico.
2. La TAR se puede partir con cualquier nivel de CD4+.
Se parte la terapia en pacientes con CD4+ < 500 aunque se
puede con alguien con CD4 >500, pero el problema es que
lograr adherencia en alguien que se siente bien es dificil
y para que la TAR sea exitosa se debe tener una
adherencia >95% o sea se te pueden olvidar 1 o 2
pastillas en el mes.
Mientras ms joven ms difcil, ademas la terapia tiene
algunos efectos secundarios a largo plazo:
o Dislipidemia
o Lipodistrofia
o Caida de los parmetros
o Alteracin densitometra sea
o Alteraciones de las mitocondrias
Hay que evaluar la justa medida.
Hay 2 excepciones donde se parte con CD4 > 500:
o TBC
o Perodo de seroconversin: Cuadro febril parecido a
un sndrome mononuclesico
Si partimos ah la TAR preservamos toda su reserva
inmunologica sobre todo a nivel de unos receptores GALT
en el tubo digestivo.

IO frecuentes segn nivel de CD4


<200
INFECCIONES OPORTUNISTAS DRA. BARTHEL

04 de noviembre de 14
PJ
TBC
Toxoplasma
<100
Criptococo
CMV

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