Soporte nutricional en las enfermedades digestivas:

10 enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis

Javier Blasco Alonso1, Manuel Molina Arias2, Antonio Rosell Camps3
Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga. 2Hospital Infantil Universitario La Paz.
1

Madrid. 3Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA 2. Malabsorcin intestinal: De mecanismo mltiple,

INTESTINAL
Problemas nutricionales en la enfermedad
inflamatoria intestinal (EII)
La enfermedad inflamatoria intestinal puede con-
ducir al desarrollo de estado de malnutricin proteica,
energtica o ambas, con una cascada de acontecimien-
tos que llevan a la prdida de nutrientes. Los proble-
mas nutricionales son ms frecuentes y de mayor enti-
dad en la enfermedad de Crohn (EC), por la frecuen-
te afectacin de otros segmentos digestivos adems
del colon y, por el retraso en el diagnstico desde el
inicio de los sntomas, a diferencia de lo que ocurre en
la colitis ulcerosa (CU) que presenta habitualmente un
intervalo de tiempo considerablemente ms corto.
La vigilancia de los trastornos nutricionales as
como la eleccin del soporte nutricional ms adecua-
do son aspectos importantes para el tratamiento de la
EII. La posibilidad de frenar el brote en la EC y tras
ello mantener la remisin constituyen metas nutricio-
nales que deben ser desarrolladas en los prximos
aos.
Patogenia de los trastornos nutricionales
1. Disminucin de la ingesta. Est justificada por
diversos factores: nuseas, vmitos, dolor abdo-
minal y diarrea postprandial; inflamacin crni-
ca a travs de la secrecin de citocinas proinfla-
matorias, algunas de ellas anorexignas; restric-
cin diettica frecuentemente por orden mdica
no bien fundamentada que limita la alimentacin
en grado variable; problemas psicolgicos deri-
vados del curso de la enfermedad.
especialmente si existe afectacin del intestino
delgado.
3. Aumento de las prdidas intestinales: Secunda-
rio y proporcional al grado de inflamacin intes-
tinal o bien a travs de fstulas.
4. Interacciones medicamentosas: El efecto nutri-
cional ms temido es proporcionado por los cor-
ticoides, que favorecen el desarrollo de la enfer-
medad sea asociada a la EII.
5. Aumento de los requerimientos energticos:
aumento del gasto energtico en reposo en rela-
cin a la masa magra, especialmente en los bro-
tes de EC. Los requerimientos energticos en los
nios con EC estn comprendidos entre el 105-
135%, dependiendo del estado nutricional y el
grado de actividad de la enfermedad. El recam-
bio proteico est correlacionado con la actividad
de la enfermedad y disminuido por el efecto de
los corticoides que provocan hipercatabolismo
proteico con la consiguiente reduccin en las
reservas proteicas.
6. Fracaso del crecimiento: el nivel de IGF1 suele
estar disminuido, reflejando el estado nutricio-
nal. Adems, la produccin de citocinas proinfla-
matorias favorece el desarrollo de enfermedad
sea y genera una resistencia a los efectos peri-
fricos de la hormona del crecimiento.
Objetivos y modalidades del tratamiento
nutricional en EII
Las modificaciones dietticas tienen por objeto
los siguientes aspectos:
354 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
a) Prevenir y/o corregir los defectos nutricionales
para asegurar un crecimiento adecuado.
b) Constituir una alternativa eficaz al tratamiento
farmacolgico para el control de la enfermedad.
La dieta debe ser equilibrada y diversificada, con
mayor frecuencia de consumo del pescado especial-
mente el azul, por su riqueza en cidos grasos poliin-
saturados n-3, de accin antiinflamatoria, y mayor
ingesta de frutas y verduras. La eliminacin o reduc-
cin de lcteos se ha propuesto frecuentemente en los
pacientes con EII, con lo que se agrava el estado ya
precario de salud sea al disminuir el aporte de cal-
cio alimentario. Hay que individualizar la tolerancia
del nio enfermo a la lactosa pues es muy poco fre-
cuente que el yogur y la leche fermentada ocasionen
diarrea y/o dolor abdominal. No tiene fundamento ins-
taurar dieta pobre en grasas excepto en reseccin intes-
tinal, especialmente del leon, ni tampoco ofrecer die-
ta pobre en fibra, salvo en aquellos pacientes con este-
nosis intestinal, especialmente a nivel de colon. La
accin de la fibra soluble como fuente de cidos gra-
sos de cadena corta, puede ejercer un efecto antiinfla-
matorio sobre la mucosa intestinal.
El papel de la nutricin en el tratamiento de la
CU ocupa un discreto lugar en el arsenal teraputico.
En cuanto a la EC, existe una resistencia de los gas-
troenterlogos peditricos al uso de corticoides debi-
do a los numerosos efectos adversos, especialmente
en relacin al crecimiento, densidad mineral sea y a
la imagen corporal. Adems, est bien establecido que
los corticoides no siempre logran curar la mucosa.
Todo ello ha conducido a la buena aceptacin que ha
tenido el tratamiento nutricional primario como estra-
tegia de primera lnea en base, adems de los bue-
nos datos de eficacia para alcanzar la remisin clni-
ca, a la rpida restitucin nutricional, a los efectos
beneficiosos sobre el crecimiento y al menor nme-
ro de efectos secundarios.
Los resultados de los ensayos peditricos recien-
tes favorecen el tratamiento nutricional primario en
la EC, al obtenerse mejores resultados en nios que
en adultos.
El objetivo principal en el tratamiento de la EC
es la curacin de la mucosa intestinal afecta.
Con los datos actuales, parece que el tratamiento
nutricional primario en nios con EC puede ser tan efi-
caz como los corticoides en la induccin de la remisin,
pero sin sus efectos deletreos. En EEUU y en Europa
no se siguen los mismos criterios a la hora de utilizar la
nutricin como tratamiento inicial para la induccin de
la enfermedad. La tendencia americana conduce a menor
frecuencia en el tratamiento nutricional (generalmente
en forma de dieta elemental) mientras que los gastro-
enterlogos europeos lo empleamos con mayor frecuen-
cia como pauta de primera lnea para la induccin de la
remisin, abrindose distintas posibilidades como es el
empleo conjunto con inmunomoduladores.
Actualmente se est generalizando el uso de pro-
biticos como tratamiento coadyuvante en diversas
patologas digestivas. En la EII se han ensayado, no
presentando de momento gran evidencia su efecto
beneficioso excepto en el tratamiento de la pouchi-
tis en el adulto donde s se ha observado prevencin
en su aparicin tras la ciruga.
PROTOCOLO DE NUTRICIN EN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Indicaciones posibles
1. Soporte nutricional para mantener y recuperar el
crecimiento.
2. Suplemento de vitaminas, minerales y oligoele-
mentos especficos.
3. Como tratamiento inductor de remisin en las for-
mas activas.
4. Como soporte suplementario para mantener la
remisin.
Soporte nutricional
Ajustar a la edad, sexo, severidad de la enferme-
dad y repercusin nutricional.
Calcular unas necesidades en torno al 120-130%
de las RDA (el gasto energtico disminuye por la
malnutricin pero aumenta entre un 5-35% por
la actividad inflamatoria).
No existen beneficios claros entre unos tipos de
frmulas y otros (elementales, semielementales
o polimricas) ni con distintas composiciones de
protena y grasa.
Prestar atencin a la suplementacin con vitami-
nas y oligoelementos, especialmente zinc y cal-
cio y vitamina D en adolescentes y en nios en
tratamiento esteroideo.
 Soporte nutricional en las enfermedades digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis 355

Induccin de la remisin TABLA I. Suplementos de vitaminas y minerales

1. Ms eficaz en casos: en colestasis.
De nuevo diagnstico.
Formas ileales o ileoclicas. Peor resultados Vitaminas liposolubles Dosis
en formas colnicas puras. No til en formas Vit. A 2.500-25.000 UI/d oral
perianales graves. 50.000 UI/mes IM
2. Tipo de alimentacin. Ms eficaz la nutricin Vit D 35 g/kg/d (25-OH-vit D)
enteral exclusiva que la mixta con alimentacin 400-1.200 UI/d
normal. Vit E 15-25 UI/kg/d
3. No diferencia demostrada en el uso de elementa- 50-200 mg/d
les frente a polimricas, ni en la suplementacin Vit K 2,5-10 mg/d
de factores antiinflamatorios ni de factores de cre- Vitaminas hidrosolubles
cimiento.
x 2 las recomendaciones basales
4. Preferible la administracin en enteral continua
por sonda nasogstrica. En casos de mala tole- Minerales
rancia a la sonda puede administrarse por va oral Zinc (sulfato de Zn) 1 mg/kg/d
fraccionada. Calcio 25-100 mg/kg/d
5. La duracin mnima ser de 4 semanas, aunque Fsforo 25-50 mg/kg/d
parece que se obtienen mejores resultados con 6-
8 semanas. Puede valorarse la respuesta a partir
de la segunda semana.
6. Al final del tratamiento restablecer la alimenta-
cin normal de forma progresiva. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
7. Valorar la necesidad de asociar tratamiento inmu- SNDROME COLESTTICO
nomodulador o biolgico, especialmente en las Introduccin
formas con peor respuesta al tratamiento nutri- El trmino colestasis incluye mltiples entidades
cional. de naturaleza diversa, cuya patogenia no est bien
8. Valorar la realizacin de endoscopia al finalizar definida en muchas de ellas. En la prctica, el caso
el tratamiento (el objetivo final terico es conse- ms habitual ser el de un paciente menor de dos aos
guir la curacin mucosa). con una enfermedad colesttica de comienzo neona-
tal, aunque esto puede variar segn la patologa de
Mantenimiento de la remisin base que est condicionando la produccin de un sn-
1. Posibilidad de dos pautas de tratamiento: drome colesttico.
Suplementacin de la dieta habitual. Dieta ele-
mental o polimrica, que puede administrarse Fisiopatologa
mediante alimentacin enteral continua noc- Todos los sndromes colestticos tienen unos
turna o de forma oral fraccionada diurna. aspectos comunes cuando se considera su enfoque
Ciclos de nutricin enteral. La pauta ms usa- desde el punto de vista del tratamiento nutricional:
da es dar ciclos de un mes de cada cuatro 1. Disminucin de secrecin biliar. Tiene como con-
durante un ao. secuencia una malabsorcin de calcio, grasa y
2. No se ha demostrado claramente la eficacia de vitaminas liposolubles.
ninguna de las dos estrategias para mantener 2. Retencin de cidos biliares y colesterol por dis-
la remisin. S son tiles para tratar el fallo de minucin de la secrecin biliar.
crecimiento (generalmente asociado a otros tra- 3. Dao heptico progresivo, con la correspondien-
tamientos) y para mejorar el estado nutricio- te repercusin sobre el estado general y nutricio-
nal. nal del paciente.
356 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA II. Preparados comerciales con vitaminas

Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K

(Retinol) (colecalciferol) (acetato de alfatocoferol) (fitomenadiona)
Auxina A Masiva Vitamina D3 Auxina E-50 Konakion 2 mg/0,2 ml
1 cps. 50.000 UI Berenguer 1 cps. 50 UI 50 mg 1 amp. 2 mg vit K
1 ml: 2.000 UI (alfatocoferol)
Auxina A + E Auxina E-200 Konakion 10 mg/1 ml
1 cps: 1 cps. 200 UI 200 mg 1 amp. 10 mg vit K
5.000 UI retinol (alfatocoferol)
10 mg acetato -tocoferol
Auxina A + E Fuerte Auxina E-400
1 cps: 1 cps. 400 UI 400 mg
50.000 UI retinol (alfatocoferol)
100 mg acetato -tocoferol
Biominol A Hidrosoluble Vitamina E 500
5 ml solucin 1 cps. 500 UI 500 mg
1 vial: 50.000 UI retinol (alfatocoferol)
Biominol AD Hidrosoluble
5 ml solucin
1 vial de 5ml:
50.000 UI retinol
600.000 UI ergocalciferol

4. Disminucin den la ingesta. Es frecuente que haya
dificultades para la alimentacin por la existen-
cia de anorexia o de otras circunstancias como
visceromegalias masivas, ascitis a tensin, etc.
5. Existe un aumento del gasto energtico por la
situacin basal de hipermetabolismo, que puede
verse agravada por complicaciones infecciosas o
por sangrados digestivos.
6. Puede haber dficits de cidos grasos esencia-
les de cadena larga por combinacin de los fac-
tores anteriores.
Objetivos del tratamiento
Son comunes a todas las enfermedades que cur-
san con colestasis:
1. Prevencin y/o tratamiento del fracaso nutricio-
nal.
2. Prevencin del dficit de vitaminas liposolubles.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones tales como
hipoglucemia, encefalopata o infeccin.
4. Evitar la ingesta o produccin interna de txicos
en metabolopatas especficas (p.ej, galactosa en
la galactosemia).
5. Mejorar el crecimiento y desarrollo del paciente.
6. Mejorar en lo posible la calidad de vida.
7. Optimizar el estado nutricional del paciente can-
didato a trasplante heptico.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1. Energa
Se deben administrar entre un 125 y un 150%
de las recomendaciones para cada grupo de de edad
y sexo. Puede hacerse aumentando el volumen de
las tomas y/o suplementando con DMT o MCT
(absorcin portal directa). En menores de dos aos
considerar el uso de frmula semielementales que
aporten, al menos, un 40% de la grasa en forma de
MCT. En casos de dificultad de administrar los vol-
menes requeridos, valorar instaurar nutricin ente-
ral nocturna por sonda nasogstrica o gastrostoma.
La nutricin parenteral queda reservada para casos
seleccionados, en especial cuando existen compli-
 Soporte nutricional en las enfermedades digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis
caciones como hemorragia digestiva, encefalopata,
etc.
2. Protenas
Deben aportarse en torno a 2-3 g/kg/da para com-
pensar el catabolismo y mejorar el estado nutricional.
En casos de encefalopata heptica grados I-II debe
restringirse el aporte proteico a 0,5-1 g/kg/da y eli-
minarse si encefalopata III-IV.
3. Vitaminas liposolubles
Vitamina A. Administrar 2.500-5.000 U/da. En
casos de dficit aumentar hasta 25.000 U/da vo
o 50.000 U/mes por va parenteral. El objetivo es
mantener el cociente vitamina A/RBP entre 0,8
y 1,2.
Vitamina D. 400-1.200 U/da de colecalciferol,
aumentando en casos de dficit hasta 1.200-5.000
U/da. El uso de formas hidroxiladas se reserva
para formas refractarias al tratamiento con cole-
calciferol. Puede monitorizarse el tratamiento
determinando los niveles sricos de 25-hidroxi-
vitamina D.
Vitamina K. Administrar 1-3 mg/da con contro-
les del tiempo de protrombina. En casos de dfi-
cit puede aumentarse la dosis o utilizar la admi-
nistracin parenteral.
Vitamina E. Dosis de mantenimiento de 50-200
mg/da. El objetivo es mantener un cociente vita-
mina E/lpidos por encima de 0,6-0,8 mg/g. En
casos refractarios al tratamiento puede adminis-
trarse por va parenteral (100 mg, 1-2 veces al
mes) o dar un preparado hidrosoluble por va oral
(si se encuentra disponible).
4. Minerales
Debe suplementarse la alimentacin con calcio
(25-100 mg/kg/da), fsforo (25-50 mg/kg/da en casos
de dficit) y zinc (1 mg/kg/da, si se observa hipozin-
quemia). Utilizar con precaucin las soluciones de
elementos traza en las frmulas parenterales por el
357
riesgo aumentando de toxicidad, especialmente de
cobre y manganeso.
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