Compaa Zaldivar

Empresa vecchiola s.a.

Incidente colisin frontal
Cdigo del Incidente
Fecha del Incidente 2/20/2017
Clasificacin (Fatal, Grave, Repeticin) fatal
Resultado evaluacin calidad ICAM 0%

Puntaje
Pasos Detalle ICAM Pregunta de verificacin
disponible

Se defini la comisin investigadora de acuerdo a estandar de

Paso 1 Acciones Inmediatas
Reportabilidad?
3

Se determinaron inhabilidades en la comisin investigadora (personas

Paso 1 Acciones Inmediatas 2
que tuvieren alguna responsabilidad o participacin directa o indirecta)

Se realiza Carta Gantt que define las actividades principales a

Paso 2 Planificacin de la investigacin 3
desarrollar para el proceso de investigacin?

En la Carta Gantt, se cumple con los plazos definidos para cada tipo
Paso 2 Planificacin de la investigacin
de Incidente de Alto Potencial?
2

Evidencia de Personas. Se identifican y entrevistan testigos de pre

Paso 3 Recopilacin de datos 2
contacto, contacto, post contacto?.

Evidencia de Entorno o Ambiente. Se ha recopilado evidencia del

Paso 3 Recopilacin de datos entorno del incidente?. Por ejemplo: Existen fotografas o diagramas 2
del rea del incidente.

Evidencia de Equipos, Herramientas, Instalaciones. Se ha

Paso 3 Recopilacin de datos analizado evidencia asociada a equipos, planta, piezas, partes 2
involucradas en el incidente?.
 Evidencia de Procedimientos, Programas, Documentos
Operacionales y Registros. Se han analizado los documentos y
Paso 3 Recopilacin de datos
registros recopilados durante el proceso de investigacin y estn
2
disponibles en el expediente de investigacin?.

Evidencia de Organizacin. Se ha identificado la estructura

organizacional de la tarea. Se ha definido la informacin referente a la
Paso 3 Recopilacin de datos 2
organizacin que es necesario analizar en el proceso de
investigacin?.

Paso 4 Organizacin de datos Se realiza anlisis WAI - WAD 5

Cronograma. Despus de analizar la informacin recopilada,

establecer la descripcin del incidente en forma precisa, concisa y que
siga un camino lgico (identificando la secuencia pre incidente) y
Paso 4 Organizacin de datos
describir esta secuencia de los eventos del incidente. En caso de ser
6
necesario incluir la secuencia post incidente (hasta que se haya
controlado). El cronograma incluye WAI - WAD?

Se ha realizado la validacin del cronograma con el personal que

Paso 4 Organizacin de datos
ha estado directamente involucrado en el incidente.
2

5 Por qu. Se ha realizado el proceso de los 5 por qu para

Paso 4 Organizacin de datos identificar los factores contribuyentes y las causas del incidente 8
basada en la informacin concreta?.

Evidencia. El cronograma, los 5 por qu y el anlisis WAI / WAD

Paso 4 Organizacin de datos
estn respaldados con la evidencia presentada?.
3

Defensas Ausentes o Fallidas. Se han identificado y definido los

Paso 5 Anlisis causal 2
tipos de defensas? Se alinean con la pregunta de comprobacin?.
 Acciones Individuales/Equipo. Estas acciones sern errores o
violaciones. Estn relacionadas con personas que tuvieron contacto
Paso 5 Anlisis causal directo con el equipo, energa o material que ocasiona el incidente. Se 2
han identificado las AI/E que contribuyeron a que el incidente
ocurriera.

Condiciones de la Tarea/Entorno. Se han identificado las

condiciones que existan inmediatamente antes o al momento del
incidente que han influido en el comportamiento humano y se
Paso 5 Anlisis causal
relaciona con las exigencias de la tarea el entorno de trabajo, la
2
capacidad individual y factores humanos?. Se alinean a las acciones
Individuales o de equipo?.

Factores Organizacionales. Se han identificado los factores

organizacionales subyacentes que producen las condiciones que
Paso 5 Anlisis causal afectan el desempeo en el lugar de trabajo /factores humanos que 2
han deteriorado las defensas del sistema? Se alinean a las
condiciones de la tarea/ entorno?.

Construccin Diagrama ICAM. Se ha extrado la informacin de los

hechos a partir del PEEPO (entrevistas, revisin documental, visitas a
Paso 5 Anlisis causal 5
terreno, fotografas), Cronograma, 5 Por qu, anlisis WAI / WAD y de
los hallazgos de la investigacin?.

Enfoque en el Sistema. El anlisis causal se enfoca a identificar los

Paso 5 Anlisis causal problemas del sistema (organizacional) y no a las fallas o errores de 5
las personas.

Acciones Correctivas y Preventivas. Las acciones correctivas

identificadas estn orientadas a eliminar las causas del incidente y a
Paso 6 Definicin de acciones 8
evitar la repeticin de este?. Se han establecido sobre las Defensas
Ausentes o Fallidas y sobre los Factores Organizacionales?.

Las Acciones cumplen con el criterio SMART.

S: (Acciones especficas)
M: (Resultados medibles)
Paso 6 Definicin de acciones A: (Alcanzables y con responsable definido) 5
R: (Realista respecto a los factores y causas)
T: (Con plazos definidos)

Jerarqua de los Controles. Existe al menos una accin de alta

Paso 6 Definicin de acciones jerarqua, es decir orientada a eliminar, substituir, redisear o 5
separar?.

Reporte de hallazgos y Riesgos de Fatalidad. El Incidente de Alto Potencial est asociado a

Paso 7
recomendaciones un Riesgo de Fatalidad.
2

Reporte de hallazgos y Una vez concluida la investigacin se entrega el informe en el plazo

Paso 7 2
recomendaciones definido?
 Conclusiones de la investigacin del incidente y aprendizaje
organizacional. Toda investigacin debe contar con una conclusin
Reporte de hallazgos y final en donde se consideren de preferencia aspectos generales, de las
Paso 7 5
recomendaciones razones de la ocurrencia del evento, las consideraciones para su
resolucin y las lecciones aprendidas y de cmo la organizacin se
har cargo de ellas.

Informe de investigacin del incidente y hallazgos. El informe

debe consolidar, integrar y representar fundadamente todos los
hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones (causas y
Reporte de hallazgos y
Paso 7 medidas correctivas). Consideraciones para la resolucin, lecciones 3
recomendaciones
aprendidas "aprendizaje organizacional". Adicionalmente se puede
considerar, hallazgos detectados durante el proceso de investigacin
que podran ser definidos como oportunidades de mejora.

Reporte de hallazgos y
Paso 7 Recomendaciones al dueo del Riesgo de Fatalidad. 8
recomendaciones

Total puntos (P1) 100

Total puntos (P2) 74

Paso 1 5 0
Paso 2 5 0
Paso 3 10 0
Paso 4 24 0
Paso 5 18 0
Paso 6 18 0
Paso 7 20 0

Paso 0
7 20
Paso 0
6 18
Paso 0
5 18
Paso 0
4 24
Paso 0
3 10
Paso 0
2 5
Paso 0
1 5
0 5 10 15 20 25 30
Puntos disponibles Evaluacin
 Evaluar punto a punto

Evidencia Cumplimiento Evaluacin 0% 20% 40%

Comunicacin emitida por Gerente de Seguridad y Salud al equipo ejecutivo y GSSO corporativo,
especificando:
a. Presidente Se comunica la comisin
No se comunica la
b. Especialistas asociados al Riesgo de Fatalidad investigadora al equipo
comisin investigadora al
c. Facilitador ICAM 0% 0 equipo ejecutivo y GSSO
ejecutivo y GSSO
d. Control documental corporativo, sin especificar
corporativo
e. Peritos externos en caso aplicable roles
f. Listado de miembros del comit paritario integrantes de la comisin, indicando que estn en
nmero paritario (Opcional)

No se informa de
En caso de no existir inhabilidades indicar en el informe que este punto no procede. 0% 0 inhabilidades

Carta Gantt de actividades

Carta Gantt, indicando actividades principales y plazos, emitida el primer da de constituida la No se informa la Carta
0% 0 no relacionadas a los 7
comisin investigadora. Gantt
pasos
Entrega de informe en plazo indicado en Carta Gantt
Los plazos segn el tipo de accidente sern:
Carta Gantt no se ajusta a
- 2 semanas IAP P1 repeticin
- 3 semanas IAP P1 grave
0% 0 los plazos de los
incidentes
- 4 semanas IAP P1 fatal

Evidencias relativas a personas:

a. Antecedentes del (los) afectados.
Sin evidencias de Slo antecedentes de los
b. Declaraciones de puo y letra de involucrados y testigos (evidenciar al menos uno). 0% 0 personas
Slo listado de afectados
afectados (a)
c. Listado con nombres de testigos entrevistados
d. Evidenciar la competencia y entrenamiento de las personas.

Evidencias relativas a entorno y ambiente de trabajo:

a. Diagramas, fotografas, croquis, condiciones climticas del da del incidente. En caso de ser Las evidencias slo
Sin evidencias de entorno
dibujos o croquis de las reas deben ser formalizadas mediante personal con competencias 0% 0 o ambiente
consideran diagramas,
tcnicas (topgrafos, peritos, otros). fotografas y croquis
b. Listado de informacin que se haya revisado relativa al entorno o ambiente de trabajo.

Evidencias relativas a equipos:

a. Descripcin breve de equipos y daos asociados.
b. Listado de documentacin revisada: Ejemplo: manuales de operacin, diseo, registros de Sin evidencias de equipos, Evidencias incluyen listado
0% 0
mantenimientos realizados, pauta de mantencin, hoja de vida del equipo, etc., fotografas del herramientas de equipos
equipo afectado, fallas, peritaje externo realizado al equipo en caso aplicable (portada y
conclusiones).
Evidencias relativas a documentacin (listado de documentos revisados nombres, cdigos,
versin):
Evidencias incluyen
a. Estndares, Manuales operativos, reglamentos, registros, procedimientos, instructivos, otros, Sin evidencias de
asociados a la actividad o tarea del incidente, planes de capacitacin.
0% 0 procedimientos
estndares, manuales, etc
(a)
b. Listado de: Riesgos de fatalidad, controles crticos, herramientas de verificacin (diseo y
terreno), registros de verificaciones y planes de accin emanados

Evidencias relativas a la organizacin:

a. Listado de informacin relacionada a organizacin: Identificacin de estructura organizacional
de la tarea, estructura organizacional de la gerencia relacionada con el evento Evidencias incluyen
Sin evidencias de
b. Registro del proceso de GOR y su difusin, comunicacin y aprendizaje de los procedimientos, 0% 0 organizacin
estructura organizacional
reportes de incidentes (a)
c. Polticas y criterios de seleccin de personal, procesos de capacitacin
d. Supervisin involucrados en el incidente.

Anlisis de la forma de realizar el trabajo: de acuerdo a procedimiento y cmo se realiz en el No se realiza anlisis WAI -
0% 0
evento WAD

La elaboracin del Cronograma (lineal) debe incluir:

a. Identificacin del evento central "incidente"
b. Retroceder e identificar hechos previos que condujeron al incidente
El cronograma identifica el
c. Identificar hechos posteriores al incidente, hasta que este haya sido controlado. 0% 0 No se realiza cronograma
evento central
d. Fechas y en caso que sean conocidos se deben agregar las horas de ocurrencia en cada hecho.
Los eventos deben ser redactados siempre considerando a un sujeto (quin) ms una accin
(verbo).

Identificar en un listado las personas que participaron en la validacin del cronograma (nombres, No se realiza validacin
cargos, reas)
0% 0 del cronograma

El proceso de los 5 por qu debe considerar:

a. Identificar en el cronograma (marcar) los eventos relevantes (hechos que no deberan haberse
producido o que se produjeron en forma errnea) El proceso de los 5 por
El proceso de los 5 por
b. Para cada evento relevante identificado se debe analizar por qu ha ocurrido qu considera en el
No se realiza proceso de 5 qu considera en el
c. En la aplicacin de los 5 por qu, es necesario identificar con la evidencia recolectada la 0% 0 por qu cronograma los eventos
cronograma los eventos
existencia de un problema en la organizacin. relevantes y el por qu de
relevantes (a)
d. Es recomendable finalizar el anlisis de 5 por qu cuando se ha llegado a un factor su ocurrencia (a y b)
organizacional.
e. Los 5 por qu incluyen las brechas del anlisis WAI-WAD

No existen respaldos para

Verificar que los resultados de la aplicacin de los 5 por qu y el anlisis WAI / WAD, sean
coherentes con la informacin obtenida (respaldos)
0% 0 todos los 5 por qu y
anlisis WAD / WAI

Para identificar las defensas ausentes o fallidas se debe responder:

a. Pregunta de comprobacin: El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo,
Ninguna defensa se alinea El 20% de las defensas se El 40% de las defensas se
medida de control, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus
0% 0 con la pregunta de alinean con la pregunta de alinean con la pregunta de
consecuencias?. comprobacin verificacin verificacin
Los tipos de defensas que existen de acuerdo a su jerarqua son: Conciencia, Deteccin y
Advertencia, Control y Recuperacin, Proteccin y Contencin, Escape y Rescate.
Para identificar las acciones individuales o de equipo se debe responder:
a. Pregunta de comprobacin: Este elemento representa una accin que no se debera haber
Ninguna accin se alinea El 20% de las acciones se El 40% de las acciones se
realizado, o se realiz en forma incorrecta?
0% 0 con la pregunta de alinean con la pregunta de alinean con la pregunta de
(Este elemento representa una accin que no se realiz o se dej de hacer?) comprobacin verificacin verificacin
Las acciones deben ser redactadas siempre considerando a un sujeto (quin) ms una accin
(verbo)

Para identificar las condiciones de la tarea/ entorno se debe responder:

a. Pregunta de comprobacin: Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea,
Ninguna condicin se El 20% de las condiciones El 40% de las condiciones
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los
errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?.
0% 0 alinea con la pregunta de se alinean con la pregunta se alinean con la pregunta
comprobacin de verificacin de verificacin
b. Verificar que por cada Accin Individual/ Equipo exista al menos una condicin de la Tarea/
Entorno.

Para identificar los factores organizacionales se debe responder:

Ningn factor
a. Pregunta de comprobacin:Este elemento identifica un factor en la organizacin estndar
organizacional se alinea
presente antes del incidente que no da conformidad a aspectos administrativos, legales, 0% 0 con la pregunta de
operacionales, sistmicos, de gestin de riesgos, etc.? comprobacin
b. Verificar que por cada Condicin de la Tarea/ Entorno exista al menos un Factor Organizacional.
El 20% de los factores El 40% de los factores
organizacionales se organizacionales se
alinean con la pregunta de alinean con la pregunta de
verificacin verificacin

La informacin del diagrama ICAM debe ser coherente y estar relacionada con:
a. La informacin que est en el cronograma. Diagrama ICAM slo se
Diagrama ICAM no tiene Diagrama ICAM slo se
b. Informacin obtenida en la revisin documental relaciona con cronograma
0% 0 relacin con PEEPO, 5 por relaciona con cronograma
c. Informacin recopilada de las entrevistas qu (a)
y revisin documental (a,
d. En el anlisis de los 5 por qu (respuestas) b)
e. Anlisis WAI / WAD

Los factores
organizacionales no
Verificar que los factores organizacionales identificados correspondan a fallas en los estndares,
0% 0 corresponden a fallas de
estructuras y procesos y no a acciones de las personas. estndares, estructuras y
procesos

El plan de accin detallado en el informe que contiene las acciones correctivas y preventivas debe
considerar:
No se evidencian las Las acciones slo apuntan
a. Que estn orientadas a mejorar/implementar defensas y a solucionar las fallas en las barreras y
0% 0 acciones correctivas y a las barreras ausentes /
factores organizacionales. preventivas fallidas
b. Que respondan a la pregunta de comprobacin: Qu se debe hacer para evitar la ocurrencia de
un incidente de las mismas caractersticas y en circunstancias similares?.

Las acciones correctivas/ preventivas deben ser:

a. Especficas (qu estamos tratando de solucionar)
Las acciones no cumplen
b. Medibles (con resultados medibles) 0% 0 los criterios SMART
c. Alcanzables, realizables y con un responsable de ejecucin.
d. Tener un plazo determinado para implementar la accin.

Las acciones correctivas/ preventivas definidas en el plan de accin deben: Muchas acciones, y
Muchas acciones, y una de
a. Ser pocas (de acuerdo al nmero de FO y BAF) y de alto nivel 0% 0 ninguna de ellas de alta
ellas es de alta jerarqua
b. Una o ms acciones, deben ser de alta jerarqua jerarqua
El riesgo de fatalidad est identificado y sus controles definidos, se debe evaluar:
No se identifica ni evala Se evala el Riesgo de
a. Uso de HV por todos los niveles Se identifica el Riesgo y
b. Las HV del momento del Incidente
0% 0 el Riesgo de Fatalidad y
los Controles Crticos
fatalidad y sus controles
sus Controles Crticos crticos
c. La calidad de su uso
La fecha de entrega del informe final debe coincidir a la fecha planificada para la entrega en la
0% 0 5 das o ms de atraso 4 das de atraso 3 das de atraso
carta Gantt
La Compaa debe emitir un resumen de sus conclusiones, indicando qu y por qu ocurri.
Informe no incluye
En funcin de estas conclusiones, se realizar el reporte de aprendizaje (Descripcin, Qu fall, 0% 0 conclusiones
Qu debemos verificar siempre)

El informe final debe contener como mnimo (en este orden):

a. Identificacin del accidentado
b. Descripcin del evento
c. Descripcin de los antecedentes recabados (Resumen PEEPO, informacin recopilada, El informe carece de la
Informe incluye hasta el
entrevistas, fotografas, listado de documentacin, etc.) 0% 0 estructura asociada a los 7
anlisis causal (a, b, c y d)
d. Anlisis causal (WAI - WAD, cronograma, 5 por qu, diagrama ICAM) pasos ICAM
e. Resumen de conclusiones (cuadro resumen con causas y su medida correctiva, lecciones
aprendidas, hallazgos (oportunidades de mejora)).
f. Recomendaciones a dueo de riesgos de fatalidad

Las recomendaciones deben contener:

a. Causas a incluir, modificar, ajustar Slo recomendaciones
No incluye Recomendaciones
b. Controles Crticos a abordar 0% 0 recomendaciones
generales a revisar el
incluyen slo causas
c. Revisin de HV Riesgo y Bow - Tie
d. Proceso de GOR con todo el personal involucrado

0%
0%
 60% 80% 100%

Se comunica la comisin
investigadora al equipo La comisin investigadora se
ejecutivo y GSSO comunica al equipo ejecutivo
corporativo, especificando y GSSO coprorativo y detalla
slo el rol del presidente y los roles (a, b, c, d)
facilitador ICAM

Se informa de inhabilidades

Carta Gantt contiene los 7

Carta Gantt contiene los 7
pasos de forma
pasos
incompleta

Carta Gantt se ajusta a los

plazos de los incidentes

Antecedentes afectados,
Antecedentes afectados,
Antecedentes afectados y declaraciones, listado de
declaraciones y listado de
declaraciones (a y b) testigos y competencia (a, b,
testigos (a, b y c)
c y d)

Las evidencias consideran

Las evidencias consideran
diagramas, fotografas y
diagramas formalizados y
croquis y han sido
listado revisado (a y b)
formalizadas (a)

Evidencias incluyen
Evidencias incluyen
descripcin de equipos, daos
descripcin de equipos y
asociados y documentos
daos asociados (a)
asociados (a y b)
 Evidencias incluyen
Evidencias incluyen
estndares, manuales,
estndares, manuales,
documentacin de Bow - Tie
documentacin de Bow -
del Riesgo de Fatalidad y
Tie del Riesgo de Fatalidad
verificaciones realizadas(a y
(a y parcial b)
b)

Evidencias incluyen Evidencias incluyen estructura

Evidencias incluyen estructura organizacional organizacional y el proceso de
estructura organizacional y el proceso de difusin de difusin de la GOR,
y el proceso de difusin de la GOR, aprendizajes, aprendizajes, reportes,
la GOR, aprendizajes y reportes y polticas de polticas de seleccin y
reportes (a y b) seleccin y capacitacin(a, capacitacin y supervisin
b y c) involucrada(a, b, c y d)

Se realiza anlisis WAI - WAD

El cronograma identifica el
El cronograma identifica el El cronograma identifica el evento central, hechos
evento central y hechos evento central, hechos previos y posteriores e incluye
previos previos y posteriores fechas (si se conocen,
tambin las horas)

Se valida cronograma con

personas clave identificadas

El proceso de los 5 por El proceso de los 5 por qu

qu considera en el considera en el cronograma
cronograma los eventos los eventos relevantes, el por
relevantes y el por qu de qu de su ocurrencia, la
su ocurrencia y la existencia de un problema
existencia de un problema organizacional y las brechas
organizacional(a, b y c) WAI / WAD (a, b, c, d y f)

Existen respaldos para todos

Existen respaldos slo
los 5 por qu y anlisis WAD /
para todos los 5 por qu
WAI

El 60% de las defensas se El 80% de las defensas se Todas las defensas se alinean
alinean con la pregunta de alinean con la pregunta de con la pregunta de
verificacin verificacin comprobacin
El 60% de las acciones se El 80% de las acciones se Todas las acciones se alinean
alinean con la pregunta de alinean con la pregunta de con la pregunta de
verificacin verificacin comprobacin

El 60% de las condiciones El 80% de las condiciones Todas las condiciones se

se alinean con la pregunta se alinean con la pregunta alinean con la pregunta de
de verificacin de verificacin comprobacin (a y b)

El 60% de los factores El 80% de los factores Todos los factores

organizacionales se organizacionales se organizacionales se alinean
alinean con la pregunta de alinean con la pregunta de con la pregunta de
verificacin verificacin verificacin (a y b)

Diagrama ICAM slo se

Diagrama ICAM slo se
relaciona con cronograma, Diagrama ICAM cumple con
relaciona con cronograma,
revisin documental, todos los elementos (a, b, c, d
revisin documental y
entrevistas y 5 por qu (a, y e)
entrevistas (a, b y c)
b, c y d)

Slo algunos de los Todos los factores

factores organizacionales organizacionales
corresponden a fallas de corresponden a fallas de
estndares, estructuras y estndares , estructuras y
procesos procesos

Las acciones se han definido a

Las acciones apuntan a las
cada factor organizacional y
barreras ausentes /
barreras (ausentes y fallidas)
fallidas y a los factores
y evitan la ocurrencia de un
organizacionales
evento similar (a y b)

Las acciones cumplen Las acciones cumplen todos

parcialmente los criterios los criterios SMART (a, b, c y
SMART d)

Pocas acciones y una de Pocas acciones y ms de una

ellas es de alta jerarqua de ellas es de alta jerarqua

Se evala el uso de las HV

Se evala el uso de las HV Se evalan todas las HV y su
de todos los niveles y las
de todos los niveles (a) calidad (a, b y c)
del accidente (a y b)

La fecha coincide con Carta

2 das de atraso 1 da de atraso
Gantt
 Informe incluye Informe incluye conclusiones
conclusiones (indica qu y y elementos para generar el
por qu ocurri) aprendizaje

Informe incluye hasta Informe incluye hasta El informe cumple con toda la
conclusiones (a, b, c, d y recomendaciones (a, b, c, estructura de los 7 pasos
e) d, e y f) ICAM

Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones incluyen

incluyen causas y incluyen causas, causas, propuestas de
propuestas de controles propuestas de controles controles crticos, propuesta
crticos crticos y propuesta de HV de HV y difusin