JESUS - Jayro - Paradigma Da Afrocentricidade e Uma Nova Concepção Da Humanidade

REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
VOLUME 39, NMERO 106

RIO DE JANEIRO, JUL-SET 2015
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES) SADE EM DEBATE
A revista Sade em Debate uma publicao
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
DIREO NACIONAL (GESTO 20132015)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20132015)
EDITOR CIENTFICO | SCIENTIFIC EDITOR
Presidente: Ana Maria Costa
VicePresidente: Isabela Soares Santos Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo Maria Lucia Frizon Rizzotto (PR)
Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Diretora Adjunta CONSELHO EDITORIAL | PUBLISHING COUNCIL
de Poltica Editorial: Maria Lucia Frizon Rizzotto
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Pedro Paulo Freire Piani Belo Horizonte (MG), Brasil
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CONSELHO FISCAL | FISCAL COUNCIL
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David Soeiro Barbosa Elias Kondilis - Queen Mary University of London, Londres, Inglaterra
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Cornelis Johannes van Stralen Fortaleza (CE), Brasil
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Iris da Conceio Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Par, Belm (PA),
Jairnilson Silva Paim Brasil
Jos Carvalho de Noronha Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de So Paulo,
Jos Ruben de Alcntara Bonfim So Paulo (SP), Brasil
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Sonia Maria Fleury Teixeira Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Ligia Giovanella Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Maria Edna Bezerra da Silva Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina,
Nelson Rodrigues dos Santos Florianpolis (SC), Brasil
Pedro Silveira Carneiro
EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR
SECRETARIA EXECUTIVA | EXECUTIVE SECRETARY
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Cristina Santos
SECRETARIA EDITORIAL | EDITORIAL SECRETARY
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Luiza Nunes
INDEXAO | INDEXATION
Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe HISA
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal LATINDEX
Scientific Electronic Library - SciELO
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A revista Sade em Debate Apoio

associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
Ministrio
da Sade
RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
576 EDITORIAL | EDITORIAL Vianna, Tania Frana, Carinne Magnago,

Marcus Paulo da Silva Rodrigues
ARTIGO DE OPINIO |
OPINION ARTICLE 648 A realidade objetiva das Doenas
e Agravos No Transmissveis na
582 SUS fora do rumo: busca de luzes: acima enfermagem
do SUS The objective reality of Non-communicable
SUS out of track: in search of light: beyond Diseases and Injuries in nursing
SUS Silvia Jaqueline Pereira de Souza, Liliana Mller
Nelson Rodrigues dos Santos Larocca, Maria Marta Nolasco Chaves, Sandra
Mara Alessi
ARTIGO ORIGINAL |
ORIGINAL ARTICLE 659 Intersetorialidade ou dilogos setoriais?
Reflexes a partir da experincia do
601 Avaliao de uma experincia de gesto Projeto Teias-Escola Manguinhos, Rio
hospitalar participativa no mbito do de Janeiro
SUS: produo de sade, sujeitos e Intersectoriality or sectorial dialogues?
coletivos Reflections based on the experience of the
Evaluation of a participatory hospital Projeto Teias-Escola Manguinhos, Rio de Janeiro
management experience in the national Antonio Lima Ornelas, Maria Gracinda
health service SUS: production of health, Carvalho Teixeira
individual and collective
Adriana Diniz de Deus, Elza Machado de Melo 671 Planejamento reprodutivo na clnica
da famlia de um Teias: condies
616 Insero de um hospital de grande porte facilitadoras e limites assistncia
na Rede de Urgncias e Emergncias da Reproductive planning in a family clinic
regio Centro-Oeste within a Teias: facilitating conditions and
Inclusion of a large size hospital in the limits on assistance
Urgency and Emergency Network of the Marcia dos Santos Luiz, Andreza Rodrigues
Center-West region Nakano, Claudia Bonan
Emanuelly Paulino Soares, Magda Duarte dos
Anjos Scherer, Gisele ODwyer 683 Direitos sexuais e reprodutivos:
influncias dos materiais educativos
627 Anlise da demanda atendida em unidade impressos no processo de educao em
de urgncia com classificao de risco sexualidade
Analysis of the demand in urgency with risk Sexual and reproductive rights: influences of
classification printed educational materials in the process
Vivian Biazon El Reda Feij, Luiz Cordoni Junior, of education in sexuality
Regina Kazue Tanno de Souza, Alexsandro Las Machado de Souza, Roberta Lase Gomes
Oliveira Dias Leite Morais, Juliana da Silva Oliveira
637 Rotatividade da fora de trabalho

mdica no Brasil
Turnover of the medical workforce in Brazil
Celia Regina Pierantoni, Cid Manso de Mello
SUMRIO | CONTENTS
694 Complicaes do abortamento e 748 A dinmica das relaes familiares de

assistncia em maternidade pblica moradores de rua usurios de crack
integrada ao Programa Nacional Rede The family relationships dynamics of
Cegonha homeless people-crack users
Abortion complications and assistance care Jaime Alonso Caravaca-Morera, Maria Itayra
in a public maternity integrated to the Rede Padilha
Cegonha National Program
Leila Adesse, Ktia Silveira da Silva, Claudia 760 Direitos humanos nos Centros de
Bonan, Vania Matos Fonseca Ateno Psicossocial do Nordeste do
Brasil: um estudo avaliativo, tendo como
707 Integralidade do cuidado no Programa referncia o QualityRights WHO
de Controle do Cncer de Colo Uterino: Human rights in Psychosocial Care Centers
viso das usurias com alterao na of Northeast Brazil: an evaluative study with
citologia onctica reference to the WHO QualityRights
Integrality of health care in Control Program Ana Maria Fernandes Pitta, Domingos Macedo
of Cervical Cancer: the view of users with Coutinho, Clarissa Carvalho Moura Rocha
occurrence of citopathological alteration
Brgida Gimenez Carvalho, Carolina Milena 772 O beber feminino: socializao e solido
Domingos, Fernanda de Souza Leite The female drinking: socialization and
loneliness
718 A integralidade na assistncia sade Maria das Graas Borges da Silva, Tereza
da criana na viso dos cuidadores Maciel Lyra
The child health care integrality in the view
of the caregivers 782 O primeiro contato com as drogas:
Rosane Meire Munhak da Silva, Cludia Silveira anlise do pronturio de mulheres
Viera, Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira atendidas em um servio especializado
Toso, Eliane Tatsch Neves, Reinaldo Antnio da The first contact with drugs: analysis
Silva-Sobrinho of medical records of women cared in a
specialized service
730 Ateno sade bucal das Pessoas que Divane de Vargas, Janaina Soares, Erika Leon,
Vivem com HIV/Aids na perspectiva dos Caroline Figueira Pereira, Talita Dutra Ponce
cirurgies-dentistas
Current status of oral healthcare services for 792 Influncia da prtica de atividade fsica
Persons with HIV/Aids from the perspective sobre a qualidade de vida de usurios
of the dentists do SUS
Lizaldo Andrade Maia, Anya Pimentel Gomes The influence of the practice of physical
Fernandes Vieira-Meyer, Sharmnia de Arajo activity on the quality of life of SUSs patients
Soares Nuto, Ana Patrcia Pereira Morais, rico Joel Saraiva Ferreira, Sandra Helena Correia
Alexandro Vasconcelos de Menezes Diettrich, Danielly Amado Pedro
4 | CONTENTS
SUMRIOEDITORIAL | EDITORIAL
802 Avaliao da ateno sade do adulto 855 Anlise biotica da esterilizao em

em um municpio-polo do Vale do pessoas com deficincia intelectual
Jequitinhonha (MG) Bioethical analysis on sterilization in people
Evaluation of adult health care in a city pole with intellectual disabilities
of Vale do Jequitinhonha (MG) Gabriela Rueda-Martnez, Telma Rejane dos
Fabiana Anglica de Paula, Cristhiane Carvalhais Santos Faanha, Lzia Fabola Almeida Silva,
Reis Silva, Delba Fonseca Santos, Olindo Assis Volnei Garrafa
Martins-Filho, Renata Aline de Andrade
869 Paradigma da afrocentricidade e uma
ENSAIO | ESSAY nova concepo de humanidade em
sade coletiva: reflexes sobre a relao
815 A natureza jurdica pblica dos entre sade mental e racismo
servios de sade e o regime de The afrocentricity paradigm and a new
complementaridade dos servios humanity conception in public health:
privados rede pblica do Sistema reflections on the relationship between
nico de Sade mental health and racism
Public legal nature of health services and the Mriam Cristiane Alves, Jayro Pereira de Jesus,
complementarity regime of private services Danielle Scholz
to the Unified Health System
Lenir Santos REVISO | REVIEW
830 A gesto do Sistema nico de Sade e a 881 Cuidados paliativos no cncer e os

Sade do Trabalhador: o direito que se princpios doutrinrios do SUS
tem e o direito que se perde Palliative cares on cancer and the doctrinal
The management of the Unified Health principles of SUS
System and the Workers Health: the right Ernani Costa Mendes, Luiz Carlos Fadel de
we have and the right we lost Vasconcellos
Luciene Aguiar, Luiz Carlos Fadel de
Vasconcellos RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY
841 Uma anlise crtica da abordagem dos 893 Metodologia feminista e direitos
Determinantes Sociais da Sade a partir reprodutivos no Centro de Sade Santa
da medicina social e sade coletiva Rosa, Niteri (RJ)
latino-americana Feminist methodology and reproductive
A critical analysis of the social determinants rights in the Santa Rosa Health Center,
of health approach from the perspective Niteri (RJ)
of the latin american social medicine and Elaine Frana da Silva
collective health
Elis Borde, Mario Hernndez-lvarez, Marcelo
Firpo de Souza Porto
576 EDITORIAL | EDITORIAL
Os direitos sociais e o SUS so essenciais

ao povo brasileiro!
O Brasil sofre as consequncias da crise econmica mundial que tem suas razes no capital
financeiro. A soluo implementada pelo governo, claramente refm dos interesses imedia-
tistas do capital rentista e do mercado, destri direitos sociais e as conquistas da Constituio
Cidad. A reduo do investimento pblico em polticas sociais, o desemprego e os juros
elevados prenunciam o acirramento das desigualdades sociais que vinham se reduzindo no
Pas. Esse remdio amargo e ineficiente compromete o projeto de desenvolvimento justo e
democrtico.
Os grupos polticos representantes dos interesses particularistas constrangem o governo
e criam uma conjuntura de crise poltica, ampliada pela mdia, corroendo a opinio pblica e
despolitizando a populao. O Estado de direito vem sendo violado e subtrado de seu papel
civilizatrio e perde suas caractersticas inerentes s democracias contemporneas.
Uma reforma ministerial anunciada para disciplinar os grupos que integram, em tese, a
base do governo. Com ela, perdemos dedos, anis e a esperana de avanar rumo ao Brasil que
o povo apostou ao eleger Dilma Rousseff para o seu segundo mandato na presidncia do Pas.
Nesse contexto nacional, as entidades do Movimento da Reforma Sanitria tm se posicio-
nado firmemente em defesa do direito sade e do Sistema nico de Sade (SUS), agredido
nos seus princpios por sucessivas omisses e decises polticas do Congresso Nacional e do
governo, que destri uma das maiores conquistas da sociedade brasileira desde a redemo-
cratizao do Pas, cujo papel, enquanto poltica pblica, o de aplacar as consequncias do
sistema econmico gerador de excluso e de desigualdades sociais.
A revista Sade em Debate, como rgo de divulgao do pensamento crtico do campo
da sade coletiva, transcreve, neste editorial, o manifesto assinado pelo Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (Cebes) e pela Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco),
apoiado por outras entidades da luta pela sade, explicitando e denunciando as artima-
nhas do atual jogo poltico brasileiro, como forma de marcar nossa posio na defesa in-
transigente do SUS.
As entidades Cebes e Abrasco reafirmam a luta histrica pela democracia, desenvolvi-
mento e sade, e manifestam indignao e repdio iniciativa do governo de transformar
a sade e o SUS em moeda de troca neste perverso jogo poltico instalado no Pas. Ao
colocar o Ministrio da Sade disposio da dana das cadeiras dos ministrios e, na
tentativa de uma possvel conciliao com os setores mais retrgrados da poltica nacional
em troca de uma momentnea governabilidade, o governo Dilma submete negociao
de alto risco os rumos do direito sade, do SUS. Essa atitude inaceitvel e significa
mais uma derrota para o Movimento da Reforma Sanitria e o projeto constitucional para
a sade.
Sempre defendemos e lutamos pelo direito universal sade a partir de um lugar central no
projeto de desenvolvimento assim como pelo carter publico e universal do SUS como poltica
de Estado e, para isso, o Ministrio da Sade tem papel estratgico nos governos na cons-
truo da justia social, dos direitos sociais e da cidadania. por isso que a sade no pode
servir como moeda poltica tal como ocorre nesse momento em que est em jogo a governa-
bilidade de uma coaliso invivel historicamente assim como as eleies municipais de 2016.
SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151060003001
EDITORIAL | EDITORIAL 577
Esse acordo intensifica ainda mais a onda conservadora e fisiologista no Pas. Vale lembrar
que poca do mensalo, a sade e a previdncia foram, tambm, negociadas pela governa-
bilidade. Agora, na crise do petrleo, a histria se repete mais uma vez, sob a forma de farsa.
Assim, repudiamos veementemente que a gesto do Ministrio da Sade seja exercida
por grupos e gestores que nunca demonstraram compromisso efetivo com o SUS nico,
universal e com integralidade e que, ao contrrio, compe as foras cada vez mais hege-
mnicas da mercantilizao e financeirizao do setor. Este grupo articulou a aprovao
da entrada do capital estrangeiro, prope universalizao de planos privados e barrou
projetos de financiamento pblico na sade, possui razes e alianas politicas, com as ope-
radoras de planos e seguros privados, com a indstria farmacutica e com o setor privado
da sade no Brasil.
fato que esse grupo j constrange governos e ministros, mesmo os mais progressis-
tas e ideologicamente alinhados com o projeto do SUS e da Reforma Sanitria que, de
alguma forma, aderem ou facilitam os espaos a consecuo dos respectivos interesses.
A pergunta que surge , o que esperar de um ministro com essa origem e compromisso
explicito, financiado pelo mercado da sade, defensor do contedo privatista do conhe-
cido Livro Branco da Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) e que no se
compromete com o SUS pblico tal como definido pela Constituio frente da conduo
do Ministrio da Sade?
Alm disso, esse grupo poltico ao longo de sua histria nunca ofereceu a fidelidade e
coerncia necessrias ao governo sada dessa grave crise poltica construda e ampliada
por eles prprios, revestindo-se de atitudes antidemocrticas e golpes dentro da institu-
cionalidade. Entendemos como temeroso o momento poltico, ameaando no s os avanos
em torno das polticas sociais e do SUS, mas da prpria democracia. Diante do preocupante
cenrio, fundamental que o Movimento da Reforma Sanitria, e os demais movimentos
sociais, populares, polticos e acadmicos radicalizem a sua defesa em torno do direito
sade como objetivo central do desenvolvimento, do SUS pblico universal e de qualidade
e da democracia nacional.
No se trata de defender nomes, mas reafirmar intransigentemente o projeto poltico para
a sade que o Brasil vem construindo desde a dcada de 1980, sacramentado na Constituio
Federal, e que est sob risco, particularmente nesse cenrio complexo de foras e hegemo-
nias contraditrias. A militncia da Reforma Sanitria e do SUS carregam 25 anos de cons-
ternaes com os seguidos desastres do subfinanciamento acoplados construo de outro
modelo de ateno sade no universalista distanciado da base constitucional dos direitos
de cidadania.
O SUS atualmente atravessa uma crise de financiamento sem precedentes, gerando um
dficit de 5,8 bilhes em 2015 e 17 bilhes em 2016. Nesse momento em que estamos mobiliza-
dos em torno da 15 Conferncia Nacional de Sade, reafirmamos a necessidade de nova fonte
vinculada, suficiente e estvel. Clamamos por avanos, construindo alternativas e estratgias
e no podemos assistir passivamente a essa deciso do governo, que no pode, mais uma vez,
trair o projeto da Reforma Sanitria.
O Cebes e a Abrasco se posicionam firmemente contrrios a tais retrocessos, e convocam a
reao dos militantes pelo direito sade para organizar manifestaes em torno do fortaleci-
mento da luta pela consolidao do SUS pblico, universal, gratuito e de qualidade, construdo
com ampla participao popular e com o controle social, preservando os interesses coletivos
e a garantia de avanos efetivos.
SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015

Pelo direito sade, por um SUS pblico, universal e integral, pela preservao do Ministrio
da Sade do abominvel jogo poltico. Por Sade, Democracia, respeito e preservao das ins-
tituies democrticas!.
Ana Maria Costa

Presidente do Cebes
Maria Lucia Frizon Rizzotto

Diretora Adjunta de Poltica Editorial do Cebes
Referncia
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA

(ABRASCO). Dilma, preserve os interesses pblicos na sade! Sade Politica de Estado. 2015. Disponvel em:
<http://cebes.org.br/2015/09/dilma-preserve-os-interesses-publicos-na-saude-saude-e-politica-de-estado>. Acesso
em: 7 out. 2015.

The social rights and the SUS are

essential to the Brazilian people!
Brazil suffers the consequences of the global economic crisis that is rooted in the financial
capital. The solution implemented by the government, clearly hostage to the immediate
interest of rentier capital and of market, destroys social rights and the achievements of the
citizen Constitution. The reduction of public investment in social policies, the unemploy-
ment, and the high interest rates foreshadows the intensification of social inequalities that
had been reduced in the country. This bitter and inefficient medicine compromises the fair
and democratic development project.
The political groups representing the particularistic interests constraint the government
and create a conjuncture of political crisis, magnified by the media, corroding public opinion
and depoliticizing the population. The Rule of Law has been being violated and subtracted
from its civilizing role and loses its characteristics inherent to contemporary democracies.
A cabinet shake-up is announced to discipline the groups that integrate, in thesis, the
government base. Along with it, we are robbed of hope to advance towards the Brazil that
the people bet on when electing Dilma Rousseff for her second term for the presidency of
the country.
In this national context, the entities of the Health Reform Movement have been taking
firm positioning in defense of the right to health and the Unified Health System (Sistema
nico de Sade known as SUS), attacked in its beginnings by successive omissions and po-
litical decisions of the National Congress and of the government, which destroys one of the
greatest achievements of the Brazilian society since the re-democratization of the country,
whose role, as public policy, is that of appeasing the consequences of the economic system
that generates exclusion and social inequalities.
The periodic Sade em Debate (Health in Debate Review), as an organ of divulgation of
critical thinking in the field of collective health, transcribes, in this editorial, the manifest
signed by the Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cebes (Brazilian Center for Health
Studies) and by the Associao Brasileira de Sade Coletiva Abrasco (Brazilian Association
of Collective Health), supported by other entities of the struggle for health, explaining and
denouncing the wiles of the current Brazilian political game, as a way of marking our posi-
tion in the uncompromising defense of the SUS.
The entities Cebes and Abrasco reaffirm the historical fight for democracy, develop-
ment, and health, and express indignation and repudiation towards the govern initiative to
transform health and the SUS in bargaining chip in the perverse political game installed in
the country. By putting the Ministry of Health available to the musical chairs of ministries,
in the attempt of a possible conciliation with the most retrograde sectors of the national
politics in exchange for a momentary governance, Dilmas government submits to high-
-risk negotiation the courses of the right to health, of the SUS. Such attitude is unacceptable
and means another defeat to the Health Reform Movement and the constitutional project
for health.
We have always defended and fought for the universal right to health from a central place
in the development project as well as for the public and universal character of the SUS as a
State policy and, for that, the Ministry of Health holds a strategic role in the governments

in the construction of social justice, of social rights, and of citizenship. That is why health
can not serve as political currency as it does at this moment in which what is at stake is the
governance of a coalition that is historically impracticable as well as the 2016 municipal
elections. That agreement intensifies even more the conservative and physiologist wave in
the country. It is noteworthy that at the time of the mensalo, health and public pension
were also negotiated by the governance. Now, in the oil crisis, history repeats itself once
again, in the form of scam.
Thus, we vehemently repudiate that the management of the Ministry of Health is exer-
cised by groups and managers who have never once shown effective commitment to the
SUS unified, universal, and with integrality and that, on the contrary, compose the in-
creasingly hegemonic forces of commercialization and financialization of the sector. That
group articulated the approval of the entry of foreign capital, proposes the universalization
of private health insurances and barred projects of public funding in health, has roots and
political alliances with the private plans and insurance carriers, with the pharmaceutical
industry and with the private health sector in Brazil.
It is a fact that that group already constraints governments and ministers, even the ones
most progressive and ideologically aligned with the SUS project and the Health Reform
project that, in some way, adhere or facilitate the spaces to the attainment of the respective
interests. The question that arises is, what shall we expect from a minister with such origin
and explicit commitment, financed by the health marked, defender of the privatist content
of the well-known White Paper of the Associao Nacional de Hospitais Privados ANAHP
(National Association of Private Hospitals), and who doesnt commit to the public SUS as
defined by the Constitution, in charge of the Ministry of Health?
Furthermore, that political group throughout its history has never offered the fidelity
and coherence necessary to the government to get out of this grave political crisis built and
expanded by themselves, coating in anti-democratic attitudes and cons inside the insti-
tutionality. We understand the political moment as a fearful one, threatening not only the
advances around the social policies and the SUS, but also democracy itself. Before this wor-
rying scenario, it is fundamental that the Health Reform Movement, together with the other
social, popular, political, and academic movements, radicalize its defense concerning the
right to health as a main objective of the development, of the SUS that is universal, public,
and of quality, and of the national democracy.
It is not about defending names, but uncompromisingly reaffirming the political project
for health that Brazil has been building since the 1980s, sacramented in the Federal
Constitution, and that is at risk, particularly in this complex scenario of contradictory forces
and hegemonies. The militance of the Health Reform and of the SUS carry twenty-five years
of woes with the successive disasters of underfunding coupled with the construction of
another model of health care that is not universal, distant from the constitutional base of
the rights to citizenship.
The SUS is currently going through an unprecedented funding crisis, generating a deficit
of R$ 5,8 billion in 2015, and R$ 17 billion in 2016. At this moment when we are mobilized
around the 15th National Health Conference, we reaffirm the necessity of a new source, one
that is tied, sufficient, and stable. We claim for advances, building alternatives and strate-
gies, and we can not passively watch this government decision, that can not, once more,
betray the project of Health Reform.
The Cebes and the Abrasco firmly take position against such setbacks, and call upon the mi-
litants reaction for the right to health to organize manifestations around the strengthening

of the fight for the consolidation of a SUS that is public, universal, free, and of quality, built
with broad popular participation and with social control, preserving the collective interests
and the guarantee of effective advancements.
For the right to health, for a public, universal, and integral SUS, for the preservation of
the Ministry of Health from the abominable political game. For Health, Democracy, respect,
and preservation of the democratic institutions!.
Ana Maria Costa

President of Cebes
Maria Lucia Frizon Rizzotto

Associate Director of Editorial Policy of Cebes
Reference
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA

(ABRASCO). Dilma, preserve os interesses pblicos na sade! Sade Politica de Estado. 2015. Disponvel em: <http://
cebes.org.br/2015/09/dilma-preserve-os-interesses-publicos-na-saude-saude-e-politica-de-estado>. Acesso em: 7
out. 2015.

582 ARTIGO DE OPINIO | OPINION ARTICLE
SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do

SUS
SUS out of track: in search of light: beyond SUS
Nelson Rodrigues dos Santos1
Apresentao sade e doena, e a possibilidade real de rea-

lizao de Ateno Bsica (AB) sade para
Iniciamos este artigo abordando, nos dois e com a populao: acessvel, de qualidade
primeiros tpicos, o Sistema nico de Sade e no rumo de resolver 80 a 90% das neces-
(SUS) com testemunho e experincia na im- sidades de sade, induzindo e alicerando
plantao dessa poltica pblica: o tpico I o reordenamento dos nveis assistenciais.
trata da sntese das razes do SUS e a persis- Essa imagem-objetivo justificou o conjun-
tncia dos nichos ou trincheiras e o tpico to dos postulados constitucionais, coman-
II, da construo da hegemonia anti-SUS. dados pela Universalidade, Integralidade,
Nos trs tpicos seguintes, ousamos consi- Equidade, Descentralizao, Regionalizao
deraes pessoais no mbito macro polti- e Participao. Foi a lgica e as estratgias
co, do qual basicamente depende o SUS: o da democratizao do Estado e construo
tpico III aborda um olhar acima do SUS, do Estado de Bem-Estar Social, com polti-
o tpico IV levanta os alertas nas reaes da cas pblicas universalistas para os direitos
sociedade e o tpico V versa sobre o leite que sociais bsicos. Estratgias, essas, direcio-
derramou e a busca de luzes. nadas para a regulao rigorosa das leis de
mercado na sade e aplicando os parmetros
social-democratas que orientam as polticas
I. Sntese das razes do SUS pblicas de cidadania na Inglaterra, Canad,
e a persistncia dos nichos na maior parte da Europa e outros pases.
Contudo, a implementao dos postula-
ou trincheiras dos constitucionais de forma conjunta, es-
tratgica e inovadora, ainda que gradativa
Abrimos esta sntese com a lembrana, hoje desde os anos 1990, no vem sendo a regra,
aparentemente ingnua, prosaica e supe- mas somente excees que vm perdendo
rada, de que os valores humanos e sociais para a real poltica pblica do Estado brasi-
da solidariedade e do direito igualitrio leiro. Essas excees vm se desenvolvendo
sade, somente 30 anos atrs empolgaram na base do SUS em todo o territrio nacio-
e mobilizaram o movimento municipal de nal via incontveis experincias, esforos
1 Instituto
de Direito sade, o Movimento da Reforma Sanitria e e aprendizados fortemente arraigados aos
Sanitrio Aplicado (Idisa). a Assembleia Nacional Constituinte. E que valores anteriormente citados e aos postula-
Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (Cebes). geraram tanto uma vontade poltica hege- dos da Constituio de 1988. So verdadeiros
Universidade Estadual mnica como o SUS no captulo da Ordem nichos ou trincheiras de gestores muni-
de Campinas (Unicamp),
Departamento de Sade de Social na Constituio. A imagem-objetivo cipais, de distritos de sade, de Unidades
Coletiva Campinas (SP), dessa lembrana foi o reconhecimento dos Bsicas de Sade (UBS), de Ncleos de
Brasil.
nelsonrs@fcm.unicamp.br determinantes sociais e econmicos da Apoio Sade da Famlia (Nasfs), de apoio
SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151060003002
SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 583
matricial, de conselheiros municipais e salto de 43 mil para quase um milho de ser-

locais de sade, de trabalhadores de sade, vidores de sade (de 16% para 69% do total
de equipes de sade de famlia e outros no das trs esferas de governo) nesse perodo.
espao da AB. Congruentes com a assuno das novas res-
Lembramos tambm que essa persistncia ponsabilidades constitucionais, os munic-
na base do SUS deve-se, em grande parte, pios foram elevando substancialmente seus
s razes do movimento municipal de sade recursos prprios para a sade, com mdia
que se inicia nos anos 1970 em periferias nacional de 14,4% dos impostos municipais
urbanas, junto s comunidades, realizando j no primeiro ano de aplicao da Emenda
as primeiras tentativas de Ateno Primria Constitucional 29 (EC-29), que estabeleceu o
Sade com base nos valores humanos dos mnimo de 15% desses impostos, mdia essa
direitos universais e com a viso estratgica que alcanou 23% em 2010, o que represen-
de contribuir nos direitos sociais e na demo- tou mais de dez bilhes ao ano no SUS alm
cratizao do Estado. Desde seu incio, esse do mnimo e revelou que a esfera municipal
movimento se amplia e ganha consistncia vem sendo a nica que rompe com a cultura
com representaes que participaram ativa- poltica antipblica e antissocial de tratar o
mente nos movimentos da reforma sanitria, mnimo como teto.
como os simpsios nacionais de polticas de Outros nichos ou trincheiras foram
sade da Cmara Federal (de 1979 e 1982), surgindo antes e com a implementao
nos convnios com a previdncia social do SUS pelas trs esferas de governo nas
Aes Integradas de Sade (AIS) e Sistemas reas da sade mental (Centros de Ateno
Unificados e Descentralizados de Sade Psicossocial Caps, luta antimanicomial),
(Suds) , na descentralizao e municipa- sade do trabalhador (Centros Regionais de
lizao das unidades estaduais de sade e Sade do Trabalhador Cerests), controle
dos ambulatrios da previdncia social, e da Aids, urgncia/emergncia, transplantes,
por mais recursos pblicos para a sade. hemocentros e vigilncia em sade; todos
Resultou j com o SUS, na surpreendente esses nichos e trincheiras, desenvolvendo
extenso da cobertura populacional com excelncia e expertise. Vejo-os como pontes
inusitada produtividade nas aes e servios voltadas para o futuro. Ao mesmo tempo
de sade, o que levou a incluir no sistema em que demonstram irreversibilidade,
pblico de sade metade da populao bra- nossos nichos ou trincheiras, no conse-
sileira, antes excluda de qualquer sistema. guem sair da exceo para a regra no volume
As prefeituras municipais, desde os anos do atendimento, no financiamento, no
1980, com recursos prprios e dos conv- modelo de ateno e na qualidade. Por qu?
nios com a Previdncia Social, foram ele- Simultaneamente outras situaes foram e
vando vigorosamente os investimentos em so criadas.
UBS, servios de urgncia, policlnicas de
especialidades, laboratrios e hospitais, o II. A construo da hegemonia
que se intensificou, nos anos 1990, com a anti-SUS
responsabilidade de descentralizao com
nfase na municipalizao e com a criao No incio dos anos 1990, a poltica de Estado
dos conselhos de sade na quase totalidade golpeou drasticamente o financiamento
dos municpios Leis 8.080/90 e 8.142/90 federal do SUS, descumprindo os 30% do
e, em nmero crescente, com conselhos de oramento da seguridade social para o SUS
sade locais e distritais. Dos 48 mil novos e retirando o Fundo Previdencirio da base
estabelecimentos pblicos de sade criados de clculo da parcela federal, o que reduziu
entre 1980 e 2005, 93% so municipais, com essa parcela entre e do inicialmente
SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

584 SANTOS, N. R.
indicado e consignado na Constituio e Desvinculao das Receitas da Unio (DRU),

levou a drstico desinvestimento na rede que desvia 20% do oramento da Seguridade
pblica hospitalar e ambulatorial de mdia Social tambm para outros dispndios da
e alta complexidade. Nos anos 1990, tal po- Unio. A partir de 1998, essa poltica levou
ltica exacerbou os contratos do SUS com Lei 9656/98, que permite a aquisio
prestadores privados de assistncia espe- de empresas nacionais de planos priva-
cializada sade, pagos por produo, que, dos por capital estrangeiro (caso da Amil e
de complementares perante a Lei, passaram Intermdica) e o descumprimento do res-
a substitutivos da rede pblica, o que levou sarcimento ao SUS, previstos na mesma lei,
esse gasto federal a ser trs vezes maior do pelos servios pblicos de sade prestados
que o da Ateno Bsica, onde o piso vari- aos consumidores de planos privados. Em
vel se tornou vrias vezes maior do que o 1998 e 2000, so criadas as Organizaes
piso fixo. Alm disso, o pessoal de sade dos Sociais (OS) e Organizaes da Sociedade
prestadores pblicos passou, em sua maior Civil de Interesse Pblico (Oscips), entes
parte, para terceirizados precarizados, eco- privados para gerenciar hospitais, ambu-
nomizando a folha de pagamento. Tambm latrios e laboratrios pblicos. Ainda em
nos anos 1990, essa mesma poltica ampliou 2000, so limitadas drasticamente pela Lei
os subsdios ao mercado, com o cofinan- da Responsabilidade Fiscal (LRF) as con-
ciamento pblico de planos privados para trataes na base do SUS, enquanto a EC-29
todos os servidores e empregados pblicos, determina que somente os Estados, Distrito
alm da ampliao da renncia fiscal para Federal (DF) e Municpios so obrigados a
pessoas fsicas no mbito da assistncia, in- destinar percentagem mnima da sua arreca-
cluindo todos os trabalhadores formais do dao ao SUS (12% para Estados e DF e 15%
setor privado e sua estrutura sindical, outro para os Municpios). Estava claro, ao final
duro golpe que arrefeceu a participao dessa dcada, que a poltica de Estado que
desses segmentos decisivos da sociedade na golpeia o SUS era nucleada nos Ministrios
luta pelo SUS. da Fazenda, da Casa Civil e do Planejamento,
Em 1995, o Conselho de Secretarias o ncleo duro do Poder Executivo, arti-
Estaduais de Sade (Conass) patrocinou culado a lobbies poderosos instalados no
oficina de trabalho com participao do Legislativo. Foram a lgica e a estratgia
Conselho de Secretarias Municipais de dominantes de desviar o rumo do Estado de
Sade (Conasems), que reagiu ao impasse Bem-Estar Social Universalista, constitu-
j evidente aos rumos do SUS, debateu e cional, no campo das polticas pblicas para
aprovou significativo relatrio final apelan- os direitos sociais, para o rumo do Estado
do para a priorizao da diretriz da regio- Neoliberal submisso ao mercado. J ficava
nalizao, das redes regionais de ateno claro que a grande incluso social pelo SUS
integral sade, com equidade, e com uma estava no rumo do modelo de atendimento
poltica pblica de recursos humanos guiada de demanda reprimida em todos os nveis
pelas diretrizes constitucionais. A poltica assistenciais, de modo massivo, permane-
de Estado desconsiderou esse relatrio final, cendo o modelo SUS ao nvel dos nichos e
mas a gesto descentralizada do SUS ratifi- trincheiras j referidos.
cou o alerta e a proposio. Em 2004, essa mesma poltica de Estado
A partir de 1996, a poltica de Estado impede a vitria do histrico Projeto de Lei
desviou a Contribuio Provisria sobre a n 1/2003, que dispunha sobre o equivalente
Movimentao Financeira (CPMF), recm- a 10% da Receita Corrente Bruta da Unio
-aprovada para o financiamento do SUS, para o SUS, sobre os repasses federais equi-
para outros dispndios da Unio e criou a tativos e sobre a Regionalizao. Na dcada

de 2000, so atualizadas as isenes fiscais superando as tenses entre municpios vizi-

criadas pelo governo anterior sobre con- nhos. Esse Pacto encontrou graves dificulda-
tribuies sociais aos hospitais privados, des de implementao perante a poltica de
sofisticados, sem fins lucrativos median- Estado (que negou o financiamento federal
te servios especiais encomendados pelo com o mnimo de 10% da RCB), mas criou
Ministrio da Sade (MS), e se fomenta espao poltico para o debate, formulao
financiamento barato e facilitado para am- e aprovao do Decreto 7508/2011 e da Lei
pliao de hospitais privados e sofisticados 141/2012, ainda com srias dificuldades de
de grande porte, bem como para a aquisio implementao.
e construo de hospitais prprios das em- Ao final da primeira dcada de 2000, j se
presas de planos privados, inclusive pelo podia estabelecer provvel relao entre a es-
Banco Interamericano de Desenvolvimento tratgia hegemnica na poltica pblica e os
(BID) e Banco Nacional de Desenvolvimento imperativos da macroeconomia. De um lado, a
Econmico e Social (BNDES), dando con- soma dos recursos destinados ao setor privado
tinuidade aos duros golpes dos anos 1990 complementar (substitutivo) e os gastos tri-
contra o SUS. J ficava clara a estratgia de butrios destinados ao mercado dos planos
destinar a Ateno Bsica de baixa resoluti- privados e, de outro lado, o valor estimado dos
vidade populao mais pobre e com carter recursos federais inicialmente indicados e con-
compensatrio. Por outro lado, simultanea- signados pela Constituio: este valor vrias
mente, nessa mesma dcada, a conjugao vezes maior do que aquela soma. Isto , grande
do salrio mnimo acima da inflao com economia de gastos federais com o sistema
o Bolsa Famlia, o Benefcio de Prestao pblico de sade, valendo-se da privatizao.
Continuada, o boom das commodities etc. Em 2013, os golpes contra o SUS prosse-
levaram ampla incluso social com entrada guem: o governo federal (poltica de Estado)
no mercado de dezenas de milhes de novos emite a PEC-358 (hoje, EC-86/2015) com
consumidores, reativando o mercado interno base na Receita Corrente Lquida (RCL),
e apontando para provvel retomada do de- o que retrai mais ainda a parcela federal
senvolvimento. Opinaremos mais frente no financiamento do SUS. Tal PEC consti-
sobre a relao dessa positiva e impactante tucionaliza o subfinanciamento do SUS e
incluso via mercado, com a negativa estag- desconsidera e atropela o Projeto de Lei de
nao e privatizao nas polticas pblicas Iniciativa Popular (Plip) 321/2013, subscrito
constitucionais. por 2,2 milhes de eleitores e dezenas de en-
Em 2005, as entidades ligadas reforma tidades da sociedade civil, que visava a resga-
sanitria junto a parlamentares comprome- tar o equivalente a 10% da RCB. Note-se que
tidos com o PLP n 1/2003 promovem con- o Plip-321 elevaria o financiamento do SUS
corrido Simpsio Nacional de Poltica de em apenas 0,8% do PIB, isto , de 3,9 para
Sade na Cmara dos Deputados, que refora 4,7% do Produto Interno Bruto (PIB), en-
espao poltico para o Conasems e Conass quanto os bons sistemas pblicos em outros
protagonizarem, junto ao MS, o Pacto pela pases contam em mdia com 8% do PIB.
Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (2006). Esses 0,8% poderiam criar condio para
O desafio da Regionalizao retomado no viabilizar a retomada do rumo constitucio-
Pacto, junto aos 10% da Receita Corrente nal inicial, fortalecendo o apoio da sociedade
Bruta (RCB) para o financiamento federal. A e pressionando o Estado a priorizar o SUS.
Regionalizao articulada construo da Ainda em 2013, o governo emite a MP-619,
ateno integral, equitativa e intermunicipal, que amplia a renncia fiscal para as empre-
nivelando os sistemas municipais por cima, sas de planos privados sobre a Contribuio
contemplando as diretrizes constitucionais e para o Financiamento da Seguridade Social

586 SANTOS, N. R.
(Cofins) e para o Programa de Integrao judiciais individuais, seu per capita pblico
Social (PIS). somado ao seu per capita privado, resultan-
Em 2014, essa poltica de Estado emite e do num per capita quatro a seis vezes maior
aprova a MP-656, que legaliza (inconstitu- do que o dos 70 a 75% que no tm condies
cionalmente) a abertura de toda a estrutura de comprar plano privado. A segmentao
assistencial privada aquisio pelo capital do acesso, qualidade e oferta evidencia-se
estrangeiro: trata-se de um filo de ouro tambm no conjunto dos consumidores:
inicial de mercado contendo 55 a 60 milhes segmentos sociais com mensalidade entre
de consumidores de planos privados de 80 e 8.000 reais. Exemplo marcante dessa
sade fortemente subsidiados por recursos segmentao o peso crescente dos idosos
pblicos para assistncia de mdia e alta nos planos privados, compondo mais da
densidade tecnolgica. Trata-se, tambm, metade dos consumidores: apesar do maior
da etapa monopolista e globalizada da con- custo assistencial, a estabilidade dos apo-
centrao do grande capital na assistncia sentados resulta em maior adimplncia com
sade: as mdias empresas comprando as o plano privado de sade (representando
pequenas, as grandes comprando as mdias, grande parte dos seus proventos) levando ao
conglomerando-se internacionalmente, sub- crescimento de empresas e planos voltados
metendo os Estados Nacionais, regulando-os para os idosos. um filo de mercado atra-
ao contrrio de serem regulados. Esse filo tivo para empresas estrangeiras. Ao golpear
de ouro estende-se ao setor privado comple- o SUS perante o crescimento dos idosos, a
mentar no SUS, contratado ou conveniado real poltica pblica de sade vem, inclusive,
pelo Estado. E entra em tramitao especial gerando dificuldade eleitoral nas disputas
na Cmara dos Deputados a PEC-451/2014, sindicais: a simples defesa do SUS retrai os
que obriga os empregadores a incluir plano votos nas urnas dos aposentados, eleitores
privado de sade em todos os vnculos em- de maior peso e sustentabilidade na entida-
pregatcios dos trabalhadores urbanos e de sindical. Essa cobertura universal seg-
rurais, com renncia fiscal a favor dos em- mentada, construda em 25 anos, tripudia a
pregadores. Caso no fosse antecedida pelos Equidade, a Integralidade e o direito social:
duros golpes adotados contra o SUS em seus o anti-SUS. O Estado Nacional, pelo menos
25 anos, essa PEC, seguramente, sequer teria na sade, vem atuando como grande apare-
condies de tramitar no legislativo, devido lho criador de mercado, dado que delega ao
ao peso poltico do SUS bem sucedido. Mas mercado uma responsabilidade constitucio-
ao suced-los, faz coro com a lgica de o SUS nal republicana do Estado. O significado de
ser apenas complementar aos trabalhadores cada um desses golpes no SUS e seu encade-
sindicalizados urbanos, parte da baixa classe amento nos 25 anos da sua existncia inso-
mdia, da mdia e da alta. fismvel como grande indicador da poltica
Como consequncia final da estratgia pblica implcita (real), com lgica voltada
hegemnica nos 25 anos do SUS, imple- para o mercado, fragmentao e iniquidade.
mentada pelo Estado, temos hoje a cober- Em contraposio a essa poltica e estra-
tura universal segmentada: 25 a 30% da tgia hegemnicas, destacamos, alm dos
populao que consome planos privados nichos e trincheiras anteriormente referi-
subsidiados, com per capita mdio anual dos, o surpreendente acervo de estudos, pes-
privado trs a quatro vezes maior que o bai- quisas e projetos acadmicos de institutos
xssimo per capita pblico SUS para toda a de pesquisa e de colegiados gestores do SUS
populao. Como esses 25 a 30% utilizam os de larga consistncia e aderncia constru-
servios e materiais do SUS em intensidade o do sistema pblico universalista e res-
crescente, tanto na rotina como pelas aes peitabilidade tcnico-cientfica (nacional e

internacional) nos campos do financiamen- que tenha assumido estratgias no rumo de

to, planejamento, gesto eficaz e eficiente, uma socialdemocracia brasileira.
regulao, avaliao, modelo de ateno Podemos indagar: no Estado brasileiro,
e relao SUS-sociedade. Smbolo desse quais as estruturas e papis que: a) no poder
acmulo o projeto Brasil-2030, coordenado Executivo, formulam e constroem essa hege-
pela Fiocruz em cooperao tcnica com a monia? (incluindo a execuo oramentria
Secretaria de Assuntos Estratgicos (SAE) e federal real ao final de cada ano); b) no poder
o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada Legislativo, esvaziam ou distorcem seu dever
(Ipea), com a publicao de consolidado constitucional de fiscalizar o Executivo no
inicial em 2012 de elevadssimo nvel. Nele cumprimento das leis, assim como de refle-
constam diretrizes para prospeco estrat- tir os anseios da sociedade, de legislar a so-
gica do SUS no campo da macroeconomia e berania, os valores do bem comum, do bem
macropoltica para o horizonte 2022-2030 pblico, dos direitos sociais e do desenvol-
com 37 captulos/pesquisas. A publicao vimento?; e c) no poder Judicirio, levam
ilustra trs alternativas: a) otimista e pos- evidente preferncia pelas aes judiciais
svel, universalista, com relao pblico- individuais mediante requisio mdica para
-privado claramente regulada pelo interesse fornecimento pelo SUS de medicamentos,
e bem pblicos, b) pessimista e plausvel e c) exames e materiais de mdio e alto custo,
inercial e provvel. As duas ltimas em di- impetradas por advocacia especializada,
ferentes formatos de mix pblico-privado em detrimento de aes judiciais coletivas
sob a hegemonia do mercado. Esse projeto ou sociais ou de carter realmente pblico,
avana com mais pesquisadores de alto nvel, para cumprimento pelo poder Executivo
agora denominado Sade Amanh. dos postulados constitucionais, da legislao
No h sinal de tomada de conhecimen- complementar e ordinria, no tocante aos
to, menos ainda de reao e posicionamen- direitos sociais e de cidadania?
to pelos centros estratgicos de poder no De qualquer modo, parece-nos claro e in-
Estado brasileiro sobre esse respeitvel e sofismvel que as incontveis experincias,
consistente projeto, assim como dos demais esforos, aprendizados, nichos e trincheiras
similares. Contrasta com a repercusso mi- referidos no primeiro tpico, de excelncia e
ditica em meados de 2014 da entrega solene expertise no territrio nacional, que resistem
Presidncia da Repblica do Livro Branco e acumulam avanos luz da Universalidade,
da Sade, resultado de consultoria inter- Integralidade e Equidade, so decisivos para
nacional da empresa Antares Consulting, futura retomada estratgica e efetivao da
contratada pela Associao Nacional de hegemonia na construo conjunta de todos
Hospitais Privados (ANAHP), com dez eixos os postulados constitucionais. Hoje, as esta-
estratgicos e doze propostas de conte- tsticas anuais globais dos bilhes de aes
do claramente vinculado aos interesses de na Ateno Bsica, na mdia e alta comple-
mercado interno e externo da sade, com xidade, das centenas de milhes de exames
discurso dbio e inconsistente em relao diagnsticos, de duas centenas de bilhes de
Universalidade, Igualdade e Integralidade. reais no financiamento, e outras, impressio-
Ao que nos consta, estratgia oposta nam e impactam, mas a nica comprovao
das polticas pblicas universalistas dos positiva a surpreendente capacidade pro-
Estados de Bem-Estar Social da socialdemo- dutiva dos trabalhadores de sade no SUS,
cracia europeia, canadense, costarriquense e com to poucos recursos pblicos, que re-
vrias outras. Tomando o setor sade como fletem a grande incluso social no sistema
indicador, falsa a afirmao, de qualquer pblico de sade. Esses nmeros de bilhes
dos governos desde 1990 at nossos dias, de e milhes omitem o descumprimento das

588 SANTOS, N. R.
diretrizes constitucionais e da Lei Orgnica financiamento crescente, depende de uma

da Sade voltadas aos direitos de cidadania. militncia acima do SUS onde disputada
A regra que preside essas estatsticas a do a hegemonia na sociedade e no Estado, que
atendimento massivo de demanda duramen- deve ser reforada pela militncia SUS. A
te reprimida em todos os nveis assistenciais. realizao das conferncias de sade em
O encadeamento e direcionamento dessa 2015, as municipais, as estaduais e a nacio-
massa de financiamento e atendimento sob a nal, seria uma oportunidade para esse elo.
lgica da Equidade e Integralidade na cons- A sociedade de hoje tem o direito inalie-
truo da Universalidade, ou seja, dos postu- nvel de conhecer ou se apropriar do que
lados constitucionais, incompatvel com as est sendo feito com a poltica pblica de
atuais estratgias hegemnicas na sociedade sade por ela construda e conquistada nos
e no Estado. Por isso, a mera citao dessas anos 1980, h mais de 25 anos, assim como
estatsticas na mdia , em regra, ufanista, debater democraticamente se quer manter a
camuflando grande parte do baixo ou nulo conquista e participar na construo do SUS
impacto na efetiva melhoria da sade da universal de qualidade ou se quer continuar
populao, e alega falsamente que falta mais a cobertura universal segmentada nos servi-
gesto do que financiamento. Visa falsa os pblicos e privados. Pensamos que deva
comprovao de que a Constituio est ser esse o eixo central dos debates na XV
sendo cumprida na sade, dado que age em Conferncia, e para que isso seja possvel,
contexto mais vinculado a mero projeto de vivel e legtimo, esse processo democrtico
poder do que de nao e sociedade. deve se iniciar desde j. Sugestes:
Neste tpico, vale tambm registrar que a
militncia SUS vem nos ltimos anos avan- Nos 25 anos do SUS, como os conselhos
ando na formulao da implementao da de sade vm realizando sua primeira
diretriz constitucional da Regionalizao, atribuio legal?
desafio fundamental da gesto pblica. So
encaradas as necessidades da populao Como os conselhos de sade, tambm
pela ateno integral e equitativa sade na em funo da sua primeira atribuio,
regio, incorporando os avanos municipais, vm atuando na desconstruo das es-
intermunicipais e estaduais, sob as diretrizes tratgias anti-SUS?
nacionais tripartites com controle social. A
priorizao da elevao do financiamento Como os conselhos de sade vm de-
anual federal estaria vinculada priorizao volvendo, para a sociedade neles repre-
da implementao da Regionalizao, tudo sentada, os conhecimentos, resolues
consignado em planos quinquenais aprova- e deliberaes que neles se acumulam
dos em lei: a meta final a implementao do mensalmente? Cada conselheiro, nessa
modelo SUS, com a Ateno Bsica resol- tarefa, perante sua entidade represen-
vendo 80 a 90% das necessidades de sade, tada, estimulado, orientado e acom-
ordenando as redes regionais de cuidados in- panhado pelo conselho nessa misso?
tegrais e o financiamento pblico por etapas,
no rumo de 8% do PIB. Seria o planejamento Como esto representados nos conse-
competente e participativo, voltado para um lhos de sade os 70 a 75% da popula-
real projeto de mudana e de futuro, com o que dependem somente do SUS e
metas e cobrana de cumprimento. os 25 a 30% que dependem do SUS e
Por isso, ainda neste tpico, insistimos compram planos privados, todos, nas
que a retomada do rumo do SUS consti- suas vidas cotidianas com necessida-
tucional, incluindo a Regionalizao com des, direitos e seus pleitos?

Desde 2013, crescem mobilizaes e Essas polticas e estratgias acertadas

greves: por melhor transporte coleti- compuseram os debates e bandeiras do
vo, de professores, de garis, de traba- amplo arco social e poltico debatido e
lhadores na sade, de rodovirios, de articulado no decorrer do ano eleitoral de
metrovirios, da polcia civil, de bom- 2002 em torno de expectativas e esperan-
beiros, dos sem teto, dos PMs, dos sem as de amplos segmentos excludos, de tra-
terra, dos black blocs, de saqueadores, balhadores, de grande parte das camadas
de depredadores e, em 2014 e 2015, da mdias e tendncias sociais no espectro
participao de segmentos conserva- majoritrio centrista e do centro-esquer-
dores, reacionrios e golpistas. Sejam da. Nesse cenrio, constavam tambm ex-
espontneas ou organizadas, pacficas pectativas sobre:
ou violentas, sindicais ou de dissidn-
cias, manipuladas ou no, podem ser 1) resgate das polticas pblicas universa-
sintoma de tenso e mal estar social listas de qualidade (sade-SUS, educao,
pela desigualdade e de esgotamento da segurana pblica, transporte coletivo e
poltica de Estado voltada quase que demais direitos de cidadania);
somente para a elevao da capacida-
de de compra do mercado. Constam 2) reduo e controle da insacivel transfe-
nessas mobilizaes bandeiras de rncia de recursos pblicos em funo dos
maior responsabilidade para as po- juros elevadssimos aos credores da dvida
lticas pblicas de sade, educao, pblica, como tambm do cmbio e do de-
transporte coletivo, segurana pblica senfreado desvio de recursos empresariais,
dentre outras. Esto consideradas para do reinvestimento para o mercado de capi-
a XV Conferncia? tais, fatores da perniciosa desindustrializa-
o em curso;
III. Um olhar acima do 3) efetivo investimento de infraestrutura

SUS (energia, estradas, portos etc.) na industria-
lizao com agregao de valor na qualifi-
Efetivamente, as polticas e estratgias na- cao das exportaes (no dependncia s
cionais implementadas a partir de 2003 de produtos primrios); e
realizam:
4) efetiva adoo, pelo Estado, de condutas
a) impactante incluso social, corrigindo claramente ticas e republicanas de valores
o salrio mnimo acima da inflao, desen- e prticas e sem a relao patrimonialista
volvendo o Bolsa Famlia e interrompendo e venal entre o Executivo, Legislativo e o
o desmanche, iniciado nos anos 1990, dos grande capital.
direitos trabalhistas e previdencirios (con-
quistas socialdemocratas do sculo XX); Ousamos sintetizar a imagem de que o
conjunto das referidas polticas e estratgias,
b) reativao do mercado interno (ainda ainda que no debatidas em maior detalhe
que predominando os ramos de baixa agre- de projetos especficos no decorrer de 2002,
gao de valor), que atenuou os efeitos da indicava a clara vontade poltica da maioria
crise econmica global; e da sociedade, no rumo da incluso social
com polticas pblicas baseadas nos direi-
c) expressivo impulso diplomtico autno- tos de cidadania, e do desenvolvimento, no
mo na poltica externa (2003 a 2010). rumo de ruptura gradual com o capitalismo

590 SANTOS, N. R.
perifrico dependente, refm da especulao maiores ainda. No Brasil, a populao traba-

financeira. Mais uma concepo e projeto lhava em mdia 117 dias no ano para poder
de nao do que projeto de poder; mais um comprar servios privados de sade, educa-
salto civilizatrio no rumo do Estado de o, previdncia social, segurana pblica
Bem-Estar Social de cunho socialdemocrata, e pedgio, e havia grande reao contra
construdo no sculo passado pelas socieda- excesso de impostos. Naqueles cinco pases,
des da maioria dos pases europeus, Canad os cinco servios citados eram pblicos e de
e outros, obviamente calcando em nossas re- qualidade e no havia reao da populao
alidades histricas, sociais e polticas. Diria contra impostos. Eram efetivamente mais
que esse projeto, expectativa, esperana e a republicanos e socialdemocratas. Cremos
prpria sociedade foram os grandes vence- no exagerar ao lembrar que a gerao que
dores da eleio em 2002, sob a liderana e atuou para o fim da ditadura e nos debates
representao do PT, partidos coligados e do constitucionais estava ainda presente e
ex-presidente Lula. atuante nos debates eleitorais de 2002 junto
Contudo, a partir de 2003, ano a ano, com gerao mais jovem e, por isso, contribuin-
as polticas e estratgias citadas que inte- do para o resgate da participao democrti-
graram os debates e expectativas em 2002, ca em projeto de nao. Para melhor refletir
verificou-se a implementao de a), b) e c), sobre a no implementao de 1), 2), 3) e 4),
e a no implementao de 1), 2), 3) e 4). Em ousamos tomar como uma das razes deter-
relao s quatro ltimas, houve a reprodu- minantes o Presidencialismo de Coaliso,
o das graves distores herdadas dos anos uma das imposies na transio da ditadura
1990 e, em alguns aspectos, sua agravao, o para a democracia no incio dos anos 1980,
que, por si, alimenta o crescente mal estar que implicou o fortalecimento legislativo
na sociedade, aps vrios anos de positiva do Poder Executivo, submetendo o Poder
sensao de rumo ao bem-estar conferida Legislativo condio predominantemente
pelo sucesso da implementao das trs pri- homologatria. Nos anos 1990, a aprovao
meiras. O oramento da nossa Previdncia do 2 mandato governamental do Executivo,
Social continua superavitrio, apesar da forte o instituto da Medida Provisria e a maioria
renncia fiscal para 56 ramos empresariais, das Emendas Constitucionais so alguns
mas continua confiscado em 20% pela DRU, exemplos. Em troca da maioria governista
para fazer frente aos compromissos com os no Congresso Nacional, ficou pactuada a
credores da dvida pblica. Esse retorno real prerrogativa do Legislativo, suas lideranas
ao mal estar no pode nem deve ser mini- e partidos, para indicar a maioria dos minis-
mizado pelo fato de estar sendo explorado tros, direes das estatais, das agncias regu-
e ampliado midiaticamente pela militn- ladoras e operadores nos vrios escales da
cia e poder conservador neoliberal: no so execuo oramentria federal. O perfil do
necessrias maiores sofisticaes de anlise Legislativo adequou-se ao nmero crescente
social, poltica e institucional para constatar, de partidos (hoje, 32) sob a tutela do bloco
em crescentes segmentos sociais, a genuna majoritrio (herdeiro da estrutura de apoio
frustao e decepo com a no implemen- ditadura) ou de arraigado clientelismo e fi-
tao das quatro ltimas polticas e estrat- siologismo, denominado centro. As coliga-
gias citadas. oportuno lembrar o estudo es partidrias passaram a ser fortemente
realizado em 2008 pelo Instituto Brasileiro atreladas cesso (venda) de tempo de rdio
de Planejamento Tributrio comparando e TV, acesso ao fundo partidrio e participa-
o Brasil, de elevada carga tributria, com o nos resultados (benesses) da execuo
a Inglaterra, Frana, Dinamarca, Espanha do oramento pblico para a compra de
e Portugal, de cargas tributrias mdias bens e servios de empresas privadas, com

poderosos lobbies atuando no Executivo medidas polticas de um projeto de nao,

e Legislativo. Um retrocesso, em aspectos ilustrados nos referidos 1), 2), 3) e 4)? Por
bsicos, ao patrimonialismo e clientelismo que uma medida centralizada e vertical, sem
pr-republicanos. Esse presidencialismo de debate, mobilizao e suporte de amplos
coaliso que perdura at hoje, como bem setores da sociedade? Perdeu-se o momento
lembra Roberto Amaral, mais oportuno?
Jos Luis Fiori (2015A), em recente anlise,
vem impedindo a realizao dos programas se referiu com a acuidade e consequncia de
de campanha e de governo apoiados pelos sempre ao novo projeto brasileiro no atual
eleitores e sociedade; levou a cidadania sculo, que alguns chamaram social-desen-
orfandade poltico-partidria, esvaziou os volvimentista, formulado com base em co-
partidos de valores e ideias-foras volta- aliso liderada por foras progressistas, mas
das para um projeto de sociedade e aviltou que foi se alargando at se tornar verdadeiro
o perfil do Legislativo e dos candidatos ao caleidoscpio ideolgico e oportunista, visto
Legislativo. E acabou por revelar seu prprio que, na hora da desacelerao cclica e do
esgotamento: mais que uma grave crise po- ajuste econmico a favor do sistema finan-
ltica, a sociedade est diante de uma crise ceiro, a maioria dos aliados desembarca da
republicana, que requer transformaes na canoa com a mesma rapidez com que desem-
organizao do Estado e do processo eleito- barcou do regime militar nos anos 1980 e da
ral. (AMARAL, 2015). coaliso neoliberal nos anos 1990. E termina
considerando que tambm nessas horas de
nesse contexto do Presidencialismo de crise que podem ser tomadas decises que
Coaliso que a implementao de 1), 2), 3) mudem o rumo da histria: com coragem,
e 4) foi sendo postergada, com perdas para persistncia e viso estratgica. Provocamos:
a sociedade e nao, a meu ver, inicialmente o referido alargamento da coaliso liderada
ofuscadas pelo sucesso da implementao de por foras progressistas ter produzido no
a), b) e c), com um ufanismo que se mostrou seu interior, alm da desacelerao do novo
inconsequente. Com a crise internacional, projeto brasileiro, tambm a cooptao de
em 2008, nosso governo adotou as mesmas parte decisiva de lideranas e dirigentes
medidas anticclicas em 2009 e 2011 de dessas foras? Se parte das lideranas e dos
reduzir, ainda que discretamente, a taxa Selic dirigentes progressistas foi cooptada, onde
e os juros do BNDES e Caixa Econmica est a maior parte que no se deixou cooptar,
Federal (CEF) para manter o crdito, o que onde esto suas vozes e aes contra os co-
levou forte reao do mercado rentista es- optados e cooptadores?
peculativo a partir de 2010, que, em aliana
com o alto empresariado, aprofundou sua
hegemonia e os altssimos juros e lucros. De IV. Alertas nas reaes da
2013 para 2014, enquanto estancavam a pro- sociedade
duo, os gastos pblicos na rea social e o
PIB, o lucro das aes das grandes empresas Interessante ngulo para anlise e reflexo
na Bovespa quase dobrou, o lucro dos bancos sobre as expectativas e mobilizaes na so-
cresceu perto de 30%, o mesmo acontecendo ciedade so a estratificao e a grande am-
para os rentistas da dvida pblica. plitude em nosso pas das chamadas classes
Apesar do evidente acerto do ato gover- mdias. Segundo a Pesquisa Nacional por
namental em reduzir a taxa de juros (2009 E Amostra de Domiclios (PNAD), do IBGE,
2011), perguntaramos: por que s aplicado de 2012 para 2013 a alta classe mdia caiu de
em 2009, como medida isolada de outras 8,9% para 8,5% da populao, a mdia classe

592 SANTOS, N. R.
mdia caiu de 15,6% para 14,3% e a baixa de forte aspirao consumista individual.
classe mdia subiu de 43,0% para 44,2%; a Mas a grande amplitude, a heterogeneidade
massa trabalhadora caiu de 25,1% para 24,9% e o histrico das manifestaes das nossas
e os miserveis subiram de 7,4% para 8,1%. classes mdias indicam que o seu conjunto
Waldir Quadros (2015) destaca a mobilida- responde por omisso, conivncia, pr-ao
de descendente em cascata que afetou, em ou reao s aes de uma parte que se mo-
um ano, 5,7 milhes de pessoas, parecendo biliza. Essa parte, em 1963 e na Av. Paulista
indicar o incio de reverso do auspicioso (So Paulo) em 15 de maro e abril, foi tipica-
ciclo de incluso social iniciado em 2004. mente conservadora, reacionria e golpista,
uma complexa dinmica que envolve as as- e nos demais exemplos acima ilustrados foi
piraes, o trabalho, os resultados e as frus- tipicamente republicana e democrtica. H
traes dos assalariados dos setores pblico que serem consideradas a relao de foras
e privado, dos micro e mdios empresrios econmicas, sociais e polticas, a trajetria
e dos profissionais autnomos (terceirizados e hegemonia da elite, as estratgias e rumos
ou no), dos estudantes e at de pequenos e delineados na campanha de 2002, os reflexos
mdios rentistas: a grande maioria da popu- recentes do nosso presidencialismo de coa-
lao. lvaro G. Linera (2003) alude ultra- liso, as influncias conservadoras indutoras
passagem da tradicional extrao de mais de movimentos trabalhistas menos sociais
valia na produo assalariada com o advento e mais corporativos, assim como o oportu-
do neoliberalismo e o surgimento de uma nismo de grupos, corporaes e lideranas
proletarizao difusa entre assalariados dos partidrias no seio do atual mal estar social.
setores pblico e privado, profissionais au- Em junho de 2013, fortes manifestaes
tnomos liberais, mini e micro empresrios de vrios segmentos da sociedade surpreen-
e empreendedores (terceirizados ou no), deram pela expressa desconfiana nos po-
cientistas, pesquisadores, analistas, profes- lticos, partidos e governo estabelecido, da
sores etc. situao e oposio. Na repleta Av. Paulista,
Outro interessante ngulo o oportuno as principais bandeiras foram o transporte
comentrio de Clovis Rossi (2015), lembra-nos coletivo (passe livre) e os direitos bsicos
que as grandes manifestaes de rua em nossa sade, educao, segurana pblica e
histria recente tiveram forte predominn- outros: com predominncia dos jovens.
cia das classes mdias: a marcha com Deus, Pesquisas de opinio revelam que 78% dos
Famlia e Propriedade em 1963, a marcha dos respondentes possuam nvel superior e
100 mil no Rio de Janeiro em 1968, as mani- 20%, nvel mdio, e que 6% da populao
festaes dos trabalhadores no ABC paulista participaram das manifestaes. Em 2014,
na dobrada dos anos 1970/1980, os atos pela no 2 turno da acirrada campanha eleito-
anistia e as diretas j em 1983/1984, mani- ral, pesquisas de opinio revelavam que a
festaes anti-Collor em 1992, posse do Lula grande maioria dos eleitores de cada uma
em 2003, e as manifestaes de 2013, 2014 e das duas candidaturas finais coincidia os
2015 (completamos os exemplos). A grande mesmos pleitos e bandeiras para o governo
fragmentao da sociedade e seus movimen- entrante: sem corrupo no Executivo e
tos amplos desde 1990 at nossos dias, com Legislativo e prioridade para os direitos
a emergncia do individualismo e corpora- bsicos: emprego, salrio mnimo, sade,
tivismo na ascenso social, e da conscin- educao, segurana pblica e outros. Eram
cia dos direitos do consumidor sobre a dos tambm as bandeiras dos que votaram em
direitos de cidadania, justificam a assertiva branco ou anularam os votos, que, na apu-
que os manifestantes de 2013, 2014 e 2015 rao, somaram 37 milhes de eleitores.
so filhos do atual capitalismo neoliberal Em junho de 2013 e 2 semestre de 2014,

pensamos que importantes segmentos da Ditadura tanto faz ou em certos casos:

sociedade e os eleitores estavam emitindo 11% e 13%;
eloquentes sinais e alertas sobre o mal estar
social, dando um recado s representa- Congresso Nacional ruim ou pssimo:
es polticas e ao governo. A reao a esse 61% e 77%;
recado foi de insensibilidade e desateno:
j no debate eleitoral, os marqueteiros de Governo Dilma ruim ou pssimo: 26%
ambas as candidaturas concentraram-se e 96% (27%, impeachment);
s na radical desconstruo da imagem do
(a) candidato (a) adversrio (a) na mdia Nvel superior: 68% e 76%;
e redes sociais. Os temas centrais para a
sociedade e eleitores, de ideias, valores, Preferiam o PT: 39% e preferiam o
direitos e desenvolvimento de um projeto PSDB: 37%;
de nao ficaram em segundo plano ou
foram desprezados. bem possvel que essa Eleitores de Dilma: 71% e eleitores de
insensibilidade aos sinais e alertas da so- Acio: 82%;
ciedade e eleitorado muito tenha contribu-
do para a manipulao pela mdia e redes Renda at cinco salrios mnimos: 62%
sociais de uma polarizao na sociedade, e renda maior do que cinco salrios
que, na verdade, encontra-se muito mais mnimos: 68%.
nos projetos de poder dos atuais polticos,
partidos e governos, apesar da disperso e Na manifestao seguinte, em abril na
despolitizao processadas nos ltimos 25 Av. Paulista, 19% dos manifestantes tinham
anos. De um lado pelos setores mais con- renda acima de 20 salrios mnimos, quando
servadores, reacionrios e de sua mdia, foram potencializadas as posies da mani-
que multiplicam o volume dos desmandos, festao de 15 de maro.
corrupo e irresponsabilidade fiscal nos Por final, seguem comentrios sobre a
governos petistas, inclusive insinuando a nossa elite social, acima das classes mdias,
privatizao da Petrobrs, e, de outro lado, cujas reaes como classe so menos vis-
o establishment do PT, governo e quadros veis, porm mais efetivas no conjunto da
centrais de ambos, no reconhecendo: a) a sociedade. A expresso absoluta da elite
continuidade dos desmandos e corrupo e do 1% mais ricos da populao, objeto da
de seu tamanho, doa a quem doer, e b) a de- impactante pesquisa de Thomaz Piketty
sateno aos pleitos e bandeiras da maioria (KRUGMAN, 2015), e, neste artigo, inclumos
da sociedade expressos nos sinais e alertas parte da alta classe mdia. Em meio
da sociedade em 2013 e 2014, que remon- grave crise econmica e poltica do desvio
tam s expectativas geradas na campanha criminoso, antissocial e antinacional de
de 2002. vultosos recursos pblicos em nosso pre-
Nas manifestaes de 13 de maro do cor- sidencialismo de coaliso, com divulgao
rente ano contra as medidas de mais cortes de mais de R$ 6 bilhes desviados e mais
nos gastos sociais e de 15 de maro contra os de R$ 20 bilhes de prejuzo na Petrobrs,
desmandos e corrupo, pesquisa de opinio no podemos nem devemos atenuar a evi-
(FERRAZ, 2015) mostrou que a polarizao assim dncia do maior foco da crise nacional eco-
expressou-se em cada uma: nmica e poltica. Referimos galopante
acumulao financeira especulativa que
Democracia sempre melhor: 86% e gera nossa monumental dvida pblica,
85%; cujos juros, por volta de R$ 220 bilhes,

594 SANTOS, N. R.
amortizao e refinanciamento, conso- Havia, em 2006 e 2007, na filial sua do

mem 46 a 47% do Oramento Geral da HSBC, ligada a parasos fiscais, 8.000
Unio, restando porcentagens irrisrias contas brasileiras, com desvios em 342
em oramentos como: 3,8% para a Sade, delas estimados em US$ 7 bilhes. No
2,7% para a Educao e abaixo de 1% para esto computados os valores muito
Transporte, Energia e Segurana Pblica. maiores de empresas offshore monta-
dvida ao mesmo tempo assombrosa e das por brasileiros;
blindada contra auditoria interna, externa,
independente e reviso: seus poderosos Vultosos desvios de dvidas fiscais de
detentores inculcam na sociedade que os grandes empresas brasileiras operados
gastos pblicos com os credores e rentistas no Carf vm sendo estimados em at
da dvida pblica so um dogma virtuoso, R$ 19 bilhes: Santander, Bradesco,
mas os gastos pblicos com direitos sociais Ford, Gerdau, Boston Negcios, Safra,
e desenvolvimento so gastos perdulrios a Fiat e outras (A Gerdau j tem recurso
serem reduzidos. Esse foco central da crise contra a reposio de R$ 5 bilhes ao
est intimamente ligado concentrao da Tesouro Nacional); e
nossa riqueza e renda. Dados do Consrcio
Internacional dos Jornalistas Investigativos Dados da Secretaria da Receita
sobre a Agncia do HSBC na Sua, ligada Federal Ministrio da Fazenda (MF)
a parasos fiscais (SuissLeaks), do Sindicato revelados no Sonegmetro indicam
Nacional dos Procuradores da Fazenda dvida fiscal de R$ 415 bilhes em
Nacional (Sonegmetro), do Relatrio de 2013, estimados em R$ 500 bilhes
2014 do Banco Credit Suisse, do Conselho para 2015.
Administrativo da Receita Federal (Carf ),
Conselho Administrativo da Receita Importante pesquisa do Instituto Federal
Federal-Operao Zelotes, das Revistas Suo, em 2011, revelou crescimento geo-
Forbes e Exame, revelaram: mtrico da concentrao do capital: 147 su-
perconglomerados com predominncia do
225 mil brasileiros possuem patrim- capital especulativo controlavam 1.318 con-
nio acima de US$ 1 milho (R$ 2,39 glomerados, detendo 40% da sua riqueza.
milhes); Tais conglomerados, por sua vez, controla-
vam as 43 mil maiores corporaes empre-
230 mil brasileiros aplicam, cada um, sariais do mundo.
acima de US$ 1 milho no mercado fi- Esses dados, certamente sujeitos a varia-
nanceiro internacional; o a maior ou a menor, formam um conjun-
to que reflete o modo de participao de 296
Era de brasileiros, em 2010, a quarta mil brasileiros nos 1% mais ricos do mundo
maior fortuna nos parasos fiscais, e de cinco milhes nos 10% mais ricos do
estimada em US$ 520 bilhes, (R$ 1 mundo. Reflete a manuteno de 17% da
trilho); renda nacional nas mos do 1% mais ricos do
Pas, assim como 75% da riqueza contabili-
de brasileiros o quarto lugar de com- zada com os 10% mais ricos. Reflete tambm,
pradores de mveis em Miami, EUA; mais que a imunidade contra os efeitos da
crise econmico-financeira, a sua prpria
As 15 famlias mais ricas no Brasil con- gnese: basta observar quais estratos sociais
centram R$ 270 bilhes, correspon- e oramentos pblicos setoriais esto sendo
dentes a 5% do PIB; tratados como perdulrios e enxugados pelo

ajuste fiscal ora em andamento, entre R$ 60 e 1980 e 1990, assumindo radicalidade na de-
R$ 80 bilhes para bancar o supervit prim- nncia e mobilizao contra os desmandos
rio intocvel da intocvel dvida pblica no ticos, econmicos e financeiros dos gover-
perdulria. Reflete ainda o recente encontro nos e partidos da situao. Repudiava, in-
realizado no Waldorf Astria (Nova York), clusive, a articulao de ampliao de foras
do qual participaram Bill Clinton, Fernando polticas progressistas em direo a setores
H. Cardoso, banqueiros, altos empresrios e integrantes do centro. O apogeu da onda
polticos, sobre o qual Jos Luis Fiori (2015B) petista iniciou-se na campanha eleitoral de
refere plausvel atualizao do Consenso de 2002: o sonho petista ampliou-se para o
Washington dos anos 1990. Reflete, enfim, a sonho das maiorias na sociedade por outro
grande dificuldade de taxao das grandes projeto de nao com mais desenvolvimen-
fortunas e heranas, incluindo os valores to e distributivismo. No tpico anterior,
mais tangveis, como imveis, aes e aplica- resumimos as expectativas e compromissos
es financeiras. do iderio de 2002 em seus itens a), b) e c),
cujo cumprimento repercute positivamen-
te at hoje, e tambm nos itens 1), 2), 3) e
V. O leite que derramou e 4), cujo descumprimento vem gerando mal
busca de luzes estar social por si mesmo. Alguns analistas
estendem sua preocupao a um provvel
Investigaes oficiais comprovam que o peso negativo desse descumprimento, que,
destino criminoso, antissocial e antinacional no mdio prazo, certamente fragiliza o
de vultosos recursos pblicos arrecadados suporte poltico ao cumprimento dos itens
(alm dos sonegados), vem sendo impulsio- a), b) e c), reduzindo-os, perante uma crise
nado sob o presidencialismo de coaliso. fiscal maior, a uma bolha de consumo ou
Revelam tambm que os correspondentes mera explorao de brechas nos espaos
desmandos governamentais e corrupo neoliberais do capitalismo dependente.
continuam at nossos dias, ainda que sua Outros analistas lembram que, alm do
divulgao venha sendo multiplicada, em presidencialismo de coaliso, outro engen-
relao aos governos do PT e coligados, pelos dramento constou como imposio ptrea
setores mais reacionrios da sociedade e sua na transio da ditadura para a democracia:
mdia. Essa continuidade inadmissvel, a canalizao do movimento trabalhista e
e sua avaliao, reconhecimento e enfren- da estrutura sindical para uma alternativa
tamento so inabdicveis e inadiveis, sob exclusivamente trabalhista imune a even-
pena de disperso e esvaziamento da maior tuais resqucios do pr-1964, o socialista e
militncia partidria da nossa histria, o PT, o brizolista. Pensamos que esse engendra-
alm da massa de eleitores sem partido que mento, desenvolvendo-se nos anos 1990 e
aderiu ao debate de um projeto de nao na at nossos dias, exagerou a dose ajudando a
campanha de 2002. descumprir os itens 1), 2), 3) e 4), abortan-
A nosso ver, vai ficando claro que a exa- do o projeto de nao. Mais recentemente,
cerbao das reaes pelos setores mais surge outra origem do mal estar social, que
conservadores e reacionrios da sociedade, foi a continuidade do destino criminoso e
polticos e mdia pode significar a revanche antissocial de vultosos recursos pblicos
desses setores ante sua aparente defensi- arrecadados alm dos sonegados, compro-
va e enfraquecimento perante uma onda metendo lideranas e dirigentes centrais de
petista que se supunha mais consistente e um partido de massas que sugeria imunida-
consequente no governo nacional. sabido de ao fisiologismo, patrimonialismo, cor-
que essa onda crescia na oposio nos anos rupo e projeto de poder pelo poder.

596 SANTOS, N. R.
Celso Barros (2015), em anlise do recente Objetivando:

congresso do PT, afirma que a recusa do
afastamento dos dirigentes acusados de A efetiva formulao de alternativas
corrupo e consequente prestao de ao nosso capitalismo dependente pe-
contas populao limitou drasticamente rifrico e ao jugo ilimitado e insacivel
a possibilidade de o partido reconquistar da acumulao especulativa do capital
o centro do espectro poltico para, ento, tem cabimento e espao poltico poten-
rever e ampliar alianas, inovar estrat- cial em nossos dias?
gias perante as novas demandas da popu-
lao emergente (dezenas de milhes) que Na atual conjuntura social e poltica, h
as reformas ps-2003 fizeram aparecer espao poltico potencial para a formu-
na sociedade brasileira. Afirma, tambm, lao de uma imagem-objetivo efetiva-
que, alm da intocabilidade na aplicao mente socialdemocrata e de Estado de
regressiva dos impostos, dos esquemas Bem-Estar Social desenvolvimentista?
polticos tradicionais e outras tradies
governamentais, os acordos de 2002/2003 Na construo conjunta e pluralista
mantiveram intocvel o esquerdismo no PT desse espao poltico, com a impres-
na sua caracterstica oposicionista dos anos cindvel transparncia e ampliao
1990. Refere, ainda, que a recente Carta de nos debates, quais tendncias partid-
Salvador daquele congresso, em seu ponto rias, polticas, entidades e movimentos
44, abre espao de dilogo poltico entre as sociais, pensadores e intelectuais or-
novas classes emergentes com propostas gnicos, efetivamente comprometidos
do centro do espectro poltico, como: fundo com a democratizao do Estado reu-
pblico com forte progressividade na tri- niriam condies e estariam dispostos
butao e nos gastos, que oferea acesso ao implementao?
crdito, formao, tecnologia etc. para o mar
de micros e pequenos negcios, assim como Estando essa implementao voltada
a volta militncia de base, formao de para a formulao e pactuao de um
frente com os aliados da esquerda etc. Ao projeto de sociedade e nao, e, ine-
que julgamos fundamental acrescentar o vitavelmente, de poder, o pluralismo
resgate das polticas pblicas universalistas j mencionado teria condies de
para os direitos sociais bsicos expressos na assumir efetivamente os poderes con-
Constituio de 1988. quistados somente como meio de reali-
Para o campo de conhecimento de pol- zao do projeto de sociedade e nao?
ticas pblicas e cincias polticas e sociais, E, precipuamente, de manter a conti-
penso caberem as questes: (i) at onde o nuidade do debate do projeto entre si
histrico topo ou pice da pirmide de poder e com a sociedade, com as imprescin-
patrimonialista e colonizado dominante do dveis verificaes dos objetivos, meios
Estado brasileiro combina-se em promis- e correes de percurso, ampliando e
cuidade com os topos ou pices das pirmi- enriquecendo as pactuaes?
des do governo e partidos no Executivo e
Legislativo? (ii) at onde essa combinao Na implementao da imagem-objetivo
permeia a reproduo da hegemonia do levantada na segunda indagao, por
capital financeiro desde os anos 1990 at bvio, todas as tendncias alinhadas
hoje? (iii) h perspectivas de retomada do manteriam a prerrogativa democrti-
consenso construdo em 2002, preferencial- ca da disputa de poder na estrutura do
mente ampliado e mais explicitado? Estado? E o prprio desenvolvimento

do projeto de sociedade e nao, com Multiplicam-se sinais globais de esgota-

participao direta da sociedade, bali- mento da atual hegemonia liberal especula-
zar a dinmica do papel e espaos de tiva, por exemplo:
cada componente e tendncia?
a) James Galbraith, Universidade do
Sob um espectro de valores e expectativas Texas, acaba de lanar o livro The End
na sociedade, assim como ideias-fora of Normal the Great Crisis and the Future
desde o centro at a esquerda, passando of Growth, onde denuncia o uso ex-
pelos vrios matizes (mais plurais ou cessivo de expresses matemticas nos
sectrios) corporativos, classistas, con- argumentos dos neoliberais sobre a per-
sumistas, religiosos e esquerdistas , as feio dos mercados: usam a matemti-
maiorias esto interessadas no disposto ca para intimidar e no para esclarecer
na segunda e terceira indagao? (LUCENA, 2015A), e mostra alternativas para
nova forma de o capitalismo manter
O debate amplo e a implementao por sua sustentabilidade: substancial enco-
etapas pactuados no disposto nas duas lhimento do sistema financeiro, uso in-
primeiras indagaes so alternativas tensivo de mo de obra, robusto sistema
para reverter a hegemonia conserva- de proteo trabalhista e social, custos
dora da direita, ilegitimamente imple- fixos menores, baixas taxas de retorno e
mentada na mdia, Estado e sociedade? descentralizao;
Apesar do domnio de nossa mdia
por valores do individualismo, consu- b) Martin Wolf, chefe do editorial do
mismo e especulao financeira, que Financial Times, Londres, apologis-
embaam e cerceiam o conhecimento ta nos anos 1980 e 1990 de Tatcher
do futuro real da sociedade e da nao, e Reagan, expe que a austeridade
possvel disputar e furar esse blo- fiscal falhou, a estabilidade financeira
queio, visando disponibilizar para as desapareceu, o atual modelo ideal
massas sociais as informaes e conhe- somente para os banqueiros e deve-se
cimentos do que lhes diz respeito nos voltar viso de Keynes (LUCENA, 2015B);
seus direitos, seu futuro e alternativas
reais de desenvolvimento social? c) Rosa Maria Marques (2015), titular de
economia na PUC-SP, defende que, no
Que mudanas podem e devem ser Brasil, fatias crescentes do lucro em-
implementadas desde j na reforma presarial deixam de ser reinvestidas,
poltica, no quadro partidrio, na passando a ser desviadas para a rentabi-
democracia interna dos partidos lidade extraordinria do mercado finan-
e nos congressos de cada partido? ceiro (ttulos, aes e derivativos), e que
Incluem a refundao de partidos e o investimento pblico, que sempre foi
coligaes? importante, crescentemente desviado
para os credores da dvida pblica. Em
Nessa aliana ou coligao heterog- escala mundial, o mercado financeiro j
nea, cada componente ou tendncia perfaz vrios PIBs mundiais; e
em sua legitima militncia, no seu
espao prprio, at onde manter d) A conhecida pesquisa e projees de
as pactuaes e repactuaes para o Thomaz Piketty em escala mundial
projeto comum de sociedade e nao mostraram que, a partir do ano de 2016,
avanar? os ganhos do 1% mais ricos no mundo

598 SANTOS, N. R.
superaro os dos restantes 99%, o que foi fundado como movimento contra endivi-
acaba de ser confirmado pela respeita- damento especulativo do Pas, registrou-se
da ONG Oxfam (MELO, 2015). como partido e venceu eleies em oposio
coligao partidria que cumpria risca a sub-
Pensamos ser impossvel visualizar a real misso a uma dvida pblica crescente, juros
diferena nos segmentos da nossa socieda- altos, desestruturando a nao e regredindo a
de, desde os miserveis alta classe mdia, sociedade. Hoje travada verdadeira guerra
quanto s tenses das desigualdades, frustra- financeira do Fundo Monetrio Internacional
es, revises ou afirmaes na conquista das (FMI) e Banco Central Europeu, o gigante
aspiraes, s confianas nas representaes Gulliver, contra o governo e a populao
eleitas, e at mesmo nas diferenas entre os grega, o Pequeno Polegar. Junho passado,
movimentos de rua desde 2013 e dos mais de venceram 1,6 bilhes de euros de dvida que
90% que ficaram em casa ou no trabalho etc. s pode ser paga com os salrios e aposen-
Mas somamos aos alertas e recados da socie- tadorias dos servidores. Alm da Espanha e
dade: nas ruas em 2013, pelos eleitores (pes- Grcia, correm em nossos dias buscas inten-
quisas de opinio) em 2014 que elegeram e os sivas de alternativas ao domnio insacivel do
que votaram em branco ou anularam, e grande capital financeiro especulativo, objetivando
parte dos movimentos de 2015: emergem com a construo de projeto de nao, a Noruega,
fora os no alinhados situao e oposio Islndia, Irlanda e Bolvia. Itlia e Frana
nos governos, nem s lideranas e partidos esto no limite. um conjunto diversificado
polticos, ou os mais cticos ou os mais espe- de pases em sua histria, cultura e estrutura
ranosos, os indignados em nmero crescen- socioeconmica, porm, em comum, foram
te, e mesmo entre os alinhados, aqueles com uma relao mais participativa e reestrutu-
crescentes reservas. Diramos que se esgo- rante da sociedade em relao ao Estado na
taram os cenrios e esperanas de disputa e busca de um projeto de sociedade e nao no
exerccio de poderes com base em promessas submisso ditadura neoliberal financeira es-
de que usaria o poder para o bem comum; peculativa. Variam as composies no espec-
crescem, paralelamente, as buscas de luzes tro centro-esquerda. Se h potencial de revs
e formulaes de como o exerccio do poder ou distoro, tambm haver de adeso de
pode e deve ser reestruturado, democratiza- mais sociedades e pases a essas buscas.
do e compelido a ser efetivamente controlado A retomada do rumo inicial constitucional
pela sociedade, e, nesse espao, a sim, se dar do SUS encontra-se sabidamente vinculada
a disputa do poder. reverso da atual poltica de Estado e tambm
Na Espanha, o movimento apartidrio ao contexto macroeconmico nacional e
Indignados cresce desde 2011, agora refor- global. Nessa reverso, a militncia, somente
ado com o movimento Podemos, que j no setor sade, j se tornou quixotesca, mas,
registrou para disputar eleies, entre vrias mesmo assim, imprescindvel. Contudo, esse
bandeiras, a tolerncia Zero para corrup- vnculo de solidez aparentemente incon-
o e para os cortes oramentrios pblicos tornvel pode, historicamente, diluir-se e
orientados pelos objetivos da ganncia e da revelar insustentabilidade. Referimos a pos-
especulao financeira. Nas recentes eleies svel vnculo com a prxis poltica da socie-
municipais, ganharam a prefeitura de Madri dade h quase 30 anos, informada, consciente
(capital) e Barcelona (2 cidade). Cabe citar e mobilizada para a possibilidade real de sa-
Juca Kfouri (2015), referindo-se a um dos tisfao dos direitos humanos e sociais, que
Odebrecht: Preferia que fosse diferente, mas foram contemplados na Constituio cidad
o jogo o jogo, no posso mudar o mundo, e de 1988. Essa possibilidade real encontra-se
Juca: Todos podemos. Na Grcia, o Syriza hoje espelhada na implantao da diretriz da

Regionalizao vinculada elevao do fi- da populao e nao. Esta obviedade vem,

nanciamento federal e s formulaes e pac- h dcadas, sendo, na prtica, obscureci-
tuaes dos gestores descentralizados, dos da a favor de que s o que comprado no
conselhos de sade, das entidades ligadas ao mercado pertence ao consumidor. Ora, a
Movimento da Reforma Sanitria e da popu- conscincia de que o SUS pertence a cada
lao consciente e mobilizada, conforme j cidado, e de que, sem consult-lo, o Estado
assinalado no segundo tpico deste artigo. avilta o financiamento do SUS e subsidia for-
No demais lembrar que a conscientiza- temente os planos privados com os recursos
o da populao passa pela compreenso pblicos do cidado, compelindo-o a satis-
e postura de que os recursos pblicos, aps fazer seus direitos consumindo no mercado,
sua arrecadao, permanecem pertencendo a est um debate para cada segmento da so-
populao, cabendo ao Estado administr- ciedade: o do pertencimento. Da, a bandeira
-los, investindo e custeando em benefcio Democratizao do Estado.
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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 601
Avaliao de uma experincia de gesto

hospitalar participativa no mbito do SUS:
produo de sade, sujeitos e coletivos
Evaluation of a participatory hospital management experience in
the national health service SUS: production of health, individual and
collective
Adriana Diniz de Deus, Elza Machado de Melo
RESUMO O presente artigo trata-se de estudo de caso com objetivo de avaliar a experincia de
gesto da Maternidade Pblica Municipal de Betim (MG), de 2009 a 2011, por meio de anlise
de interveno, que investiga se objetivos e metas propostos pela experincia foram alcana-
dos. A metodologia consistiu de anlise documental e grupos focais. A anlise pautou-se na
hermenutica crtica. A Maternidade adotou, no perodo estudado, um modelo de gesto en-
trelaado ao modelo de cuidado, com criao de espaos de escuta e de responsabilizao pelos
processos de trabalho. Este estudo mostrou que, apesar dos limites, conseguiu-se implantar e
conduzir estruturas e processos, revelando tendncia para alcanar o que foi proposto.
PALAVRAS-CHAVE Administrao hospitalar; Avaliao em sade; Humanizao da assistncia.
ABSTRACT This article is a case study to evaluate the management experience of Municipal
Public Motherhood of Betim (MG), between 2009 and 2011, by means of intervention analysis,
that investigates whether objectives and goals proposed by the experience were achieved. The
methodology consisted of document analysis and focus groups. The data analysis was guided on
critical hermeneutics. The Motherhood adopted, during the study period, a management mo-
del interlaced to the care model, generating spaces of listening and accountability for the work
processes. This study showed that, despite the limitations, it was found that deploy and conduct
structures and processes, revealing a tendency to reach goals.
KEYWORDS Hospital administration; Health evaluation; Humanization of assistance.
1 Pontifcia Universidade
Catlica de Minas Gerais

(PUC-Minas) Betim (MG).
Prefeitura Municipal de
Betim Betim (MG), Brasil.
adrianadedeus@oi.com.br
2 Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG),

Escola de Medicina Belo
Horizonte (MG), Brasil.
elzamelo@medicina.
ufmg.br
DOI: 10.1590/0103-110420151060003003 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 601-615, JUL-SET 2015
602 DEUS, A. D.; MELO, E. M.
Introduo tentar controlar o trabalho com mtodos dis-

ciplinares, que no consideram as questes
Ao longo dos ltimos anos tem se observado subjetivas e intersubjetivas que o permeiam
grandes mudanas nas orientaes polti- e o constituem como espao de relao que
cas, nas formas de financiamento e nas di- se produz no encontro de sujeitos (MERHY;
retrizes em relao organizao das redes ONOKO, 1997, P. 132).
de servio e do modelo de gesto e ateno Nesses espaos de interao, nos quais o
adotado pelo Sistema nico de Sade (SUS). profissional de sade detm um alto grau de
Tal modelo entendido como identificao capacidade decisria, sustentada no saber
dos traos principais de uma racionalidade tcnico e onde o desempenho do gerencia-
que combina estruturas e tecnologias orien- mento disciplinar mostra-se insuficiente,
tadas para as aes de sade (PAIM, 2008). abrem-se possibilidades para a adoo de
Acompanhando o processo de organiza- outras estratgias pautadas na construo de
o de um novo modelo de ateno sade, novos valores e no estabelecimento de novas
fundado na concepo de um sistema inte- relaes entre trabalhadores e usurios, que
grado de servios que deve interligar aes resultem na defesa da vida dos indivduos e
de preveno, promoo e reabilitao com das populaes (MERHY, 2007). A gesto, portan-
a ateno curativa e ter na ateno bsica to, alm de utilizar ferramentas e metodolo-
de sade o centro deste sistema e a porta gias administrativas, passaria a considerar as
de entrada preferencial (PAIM, 2008), o hos- relaes e os interesses do conjunto de indi-
pital tem sido alvo de notrias mudanas, vduos e grupos envolvidos nos servios de
tanto nos aspectos referentes redefinio sade (AZEVEDO ET AL., 2010).
do seu papel neste sistema de ateno Nessa perspectiva, a Poltica Nacional de
sade, como na sua reorganizao interna Humanizao (PNH) (BRASIL, 2008) prope, por
de trabalho, com o surgimento de novos um lado, a utilizao de dispositivos como
modelos de gesto hospitalar (BRAGA NETO; as Linhas de Cuidado (CECLIO; MERHY, 2003), que
BARBOSA; SANTOS, 2008). valorizam a integrao do hospital na rede
Existe consenso em relao necessidade de ateno e aprimoram a integralidade do
do aprimoramento da gesto, da organizao cuidado e, por outro, a clnica ampliada, com
e do modo de funcionamento dos hospitais a organizao de equipes de referncia e de
brasileiros, porm h uma variedade de ca- matriciamento, e a elaborao de projetos te-
minhos sugeridos. A maioria das experin- raputicos interdisciplinares (CAMPOS; AMARAL,
cias balizada por teorias, metodologias e 2007). Prope, tambm, um modelo de gesto
tcnicas administrativas que visam efici- estratgica pautado na gesto colegiada em
ncia e eficcia com utilizao de mecanis- todos os nveis de servios, que, seguindo o
mos poderosos de controle dos processos de conceito de cogesto (CAMPOS, 2007), amplia
trabalho, avaliao de resultados com base a capacidade dos trabalhadores, usurios e
na acreditao hospitalar e separao entre gestores para institurem compromissos e
quem planeja e quem realiza as atividades atuarem na micro e macropoltica existentes
com ntida centralizao normativa e des- na complexa tarefa de gerenciar o hospital
centralizao executiva (AZEVEDO ET AL., 2010). (AZEVEDO ET AL., 2010).
Porm, vrios autores como Campos (2007), Inmeras dificuldades so encontradas
Merhy (2007), Ceclio e Merhy (2003), dentre no cotidiano do gerenciamento dos servios
outros, reconhecem que esse pensamento hospitalares, devido a sua complexidade e
gerencial hegemnico apresenta dificulda- ao enraizamento das prticas constitudas.
des para dar conta dos complexos desafios Implantar modelos, programas ou aes
da gerncia hospitalar, principalmente por condizentes com as diretrizes polticas e

Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 603
dispositivos preconizados pelo SUS, princi- em sade, numa perspectiva crtico-refle-

palmente aqueles relacionados efetividade xiva (MINAYO, 2008). Constitui estudo de caso,
do servio, gesto participativa e valo- cujo objetivo foi avaliar a experincia de
rizao dos sujeitos envolvidos, so alguns gesto da Maternidade por meio de anlise
dos desafios encontrados (BRAGA NETO; BARBOSA; da interveno, isto , analisar se os recur-
SANTOS, 2008). Portanto, torna-se importante sos e as atividades realizadas alcanaram
avaliar e analisar prticas dentro dos servi- seus objetivos planejados ou demonstraram
os de sade que resultem no conhecimen- tendncias paraalcan-los, sendo adequa-
to dos limites, desafios e potencialidades, damente conduzidos (HART, 2002). A pesquisa
que consolidem modos de organizar tanto a qualitativa foi escolhida por ser coerente
ateno como a gesto e contribuam para o com a natureza do objeto em questo e por
projeto democrtico do SUS. A construo possibilitar a compreenso das diferentes
conceitual e prtica de um novo modelo um maneiras pelas quais os trabalhadores e ge-
desafio estratgico, diz respeito viabilidade rentes revestiam de significado e formavam
tanto econmica e poltica quanto sanitria seus pontos de vista em relao aos vrios
do SUS (CAMPOS, 2003, P. 109). aspectos da experincia vivida (FLICK, 2009).
Este trabalho teve por objetivo avaliar Os procedimentos metodolgicos utili-
a experincia de gesto da Maternidade zados para a obteno do material emprico
Pblica Municipal de Betim (MPMB), nos foram: a anlise de vinte e sete documentos
anos de 2009 a 2011, cuja escolha se deu institucionais que devem ser vistos como
pelo fato de que, neste perodo, a direo uma forma de contextualizao da informa-
se props a implantar um novo modelo de o e analisados como dispositivos comuni-
gesto, orientado por objetivos que traduzis- cativos metodologicamente desenvolvidos
sem para o cotidiano das organizaes hos- na construo de verses sobre eventos
pitalares as diretrizes e polticas do modelo (FLICK, 2009, P. 234); e a realizao de grupos
de ateno e gesto hospitalar do SUS e da focais, pois alm de possibilitarem as tcni-
PNH, segundo as proposies da teoria ela- cas individuais, propiciam, na perspectiva do
borada por Campos (2003) e outros autores interacionismo simblico, a valorizao da
(CECLIO; MERHY, 2003; MERHY; ONOKO, 1997). comunicao e interao grupal (FLICK, 2009).
A cidade de Betim, que em 2010 contava Foram organizados quatro grupos focais,
com uma populao de 378.089 habitantes com durao em mdia de uma hora e meia
(IBGE, 2010), localiza-se na regio metropo- cada um, realizados na prpria instituio,
litana de Belo Horizonte, Minas Gerais. A em novembro de 2012, com o total de trinta
Maternidade Pblica Municipal de Betim participantes. Dois grupos (G1, G2) foram
Haide Espejo Conroy uma instituio formados por trabalhadores das diversas ca-
pblica de administrao direta em fun- tegorias profissionais. Outro grupo (G3) foi
cionamento desde 08/05/1994, destinada formado por trabalhadores que participam do
ao atendimento do parto de risco habitual. Colegiado Ampliado. Por ltimo, formou-se
Possui 55 leitos e, em 2010, com um quadro um grupo (G4) de gerentes da Maternidade,
de 280 trabalhadores, realizava 896 atendi- integrantes do Colegiado Gestor.
mentos e 341 internaes por ms (BETIM, 2010). A escolha dos integrantes dos grupos,
realizada de maneira intencional, conside-
rou a habilidade do indivduo de participar
Metodologia e contribuir com o contedo da discus-
so (FLICK, 2009). Foi utilizada a saturao
Trata-se de pesquisa avaliativa com enfoque terica como fundamento para definio
terico metodolgico da pesquisa qualitativa do nmero de grupos focais, tendo por

referncia o estgio em que o acmulo sub- Cumpriram-se os preceitos ticos da pes-

jetivo em relao aos objetivos j possibili- quisa envolvendo seres humanos conforme o
tava a compreenso do objeto pesquisado, parecer nmero CAE 04784312.1.0000.5149
dentro dos limites do estudo. da comisso julgadora do Comit de tica
Para anlise dos dados dos grupos focais em Pesquisa da instituio proponente deste
trabalhou-se com base nos pressupostos da estudo, como determinado pela Resoluo
hermenutica dialtica por possibilitar in- n 196/1996, do Conselho Nacional de Sade
terpretar os dados, buscando a lgica interna (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 1996).
dos fatos e dos relatos, situando-os no con-
texto dos atores e articulando-os com os ob-
jetivos do estudo, com a base terica adotada Resultados e discusso
(MINAYO, 2008).
Essa associao de procedimentos meto- Aps estudo dos dados coletados na pesquisa,
dolgicos com a utilizao da anlise docu- emergiram trs categorias de anlise: qualida-
mental e dos grupos focais com olhares de de do cuidado, gesto participativa e produo
diferentes sujeitos aprimora a fidedignidade de sujeitos, a partir das quais se fez a discusso.
da pesquisa e permite abordar o objeto em
seus diversos ngulos, ou seja, incorpora os Qualidade do cuidado
vrios pontos de vista, garantindo a diver-
sidade de sentidos expressos pelos interlo- O modelo de cuidado foi implementado em
cutores, fugindo ideia de verdade nica maro de 2010 com suas diretrizes, ferramen-
(MINAYO, 2012, P. 625). tas e aes centradas nas usurias ( figura 1).
Figura 1. Modelo assistencial da Maternidade Pblica Municipal de Betim
Fonte: Betim (2010)

A Maternidade possui uma histria de ou os indicam a parentes e amigos. Eu tra-

caminhada na perspectiva da qualificao da balho aqui h dezesseis anos. Fui me e fui
assistncia, portanto, coube gesto estuda- av aqui, posso falar como funcionria e como
da retomar e aprimorar algumas propostas usuria. Eu acho que melhorou muito sim o
que foram perdidas nos ltimos anos e im- atendimento (G1). [...] quando um colega
plantar outras novas, sistematizando-as em vem ganhar nenm com a gente, porque
um modelo nico (BETIM, 2010). confia no trabalho da gente. Ele confia no tra-
Os participantes da pesquisa foram unni- balho que ele faz (G2).
mes em reconhecer a qualidade do cuidado Segundo os profissionais, a populao re-
oferecido pelas equipes multiprofissionais, conhece a qualidade da ateno oferecida na
tanto no que diz respeito competncia Maternidade, uma vez que procura o atendi-
tcnica, aos programas da poltica de hu- mento mesmo sendo de outros municpios e
manizao implantados (BRASIL, 2008) e ao de outra rea de abrangncia.
acolhimento respeitoso e atencioso. um
tratamento excelente, a equipe muito bem [...] tanto que, s vezes tem paciente que nem
preparada, muito boa (G1). Em termos de pra vir pra c, que de Contagem, que de Belo
humanizao, eu no tenho nada a reclamar Horizonte, que do Regional, que paciente de
daqui, eu acho o projeto de atendimento muito alto risco, n, mesmo assim querem vir pra c
bom. A Maternidade nota 10 em relao a porque algum falou. referncia. (G1).
isto (G1).
As falas revelam uma concepo de que o Vem crescendo, nesses ltimos anos, a
cuidado com a sade da usuria responsa- opinio de profissionais e gestores da rea
bilidade de todas as categorias, ou seja, todos da sade de que o gerenciamento de um
os trabalhadores de sade fazem clnica, en- hospital, em virtude de sua caractersti-
tendida aqui no seu conceito amplo (MERHY, ca e complexidade, deva ser balizado por
2007), como espao onde se opera o trabalho teorias, metodologias e tcnicas adminis-
vivo em ato, ligado ao campo das relaes, trativas, com a finalidade de qualificar os
no qual o vnculo, a responsabilizao e o processos de trabalho e a ateno (BRAGA
acolhimento fazem parte do arsenal tera- NETO; BARBOSA; SANTOS, 2008). Os documentos e
putico (CAMPOS, 2003). os depoimentos evidenciam um gerencia-
mento mais profissionalizado, que utiliza
Quando ela [usuria] bem recebida ali, ela estratgias e dispositivos originrios de
passa daqui pra l mais tranquila, n. E tambm diversas abordagens conceituais, porm
aqui dentro com as meninas da enfermagem e imersos em processos coletivos capazes de
com as doulas que do um grande apoio, em um envolver gerentes e trabalhadores.
ambiente acolhedor. (G2). Foram elaborados a partir de 2009: os
fluxos descritivos analticos (MERHY; ONOKO,
s vezes voc chega l na enfermaria, j me acon- 1997, P. 73), os produtos, as metas, os indica-
teceu, da paciente estar chorando e eu sa da copa dores de resultados e as tabelas de geren-
e perguntei: o que que aconteceu? E houve um ciamento com indicadores de processos
desabafo ali, sabe? Ento, no tem muita diferen- de todos os setores das Linhas de Cuidado
a de ser mdico, enfermeira no. Acho que isso e de Apoio; as Instrues Tcnicas de
qualidade, n? (G2). Trabalho (ITT); os protocolos clnicos; os
kits de medicamentos, de procedimentos e
Essa confiana dos trabalhadores na qua- de rouparia; o Manual de normas internas
lidade do cuidado oferecido demonstrada dos direitos e deveres dos trabalhadores;
quando eles utilizam os servios oferecidos o Regimento interno da Maternidade; a

organizao das comisses hospitalares; a investimento em infraestrutura, o que, para

Semana da Organizao com investimen- eles, resultou na melhoria das condies de
tos na melhoria da ambincia em todos os trabalho e gerou um sentimento de valoriza-
setores; a implantao do censo hospitalar o por parte do trabalhador.
com a reorganizao do Boletim informa-
tivo de indicadores e sua divulgao para [...] duas coisas positivas foram o empenho de
trabalhadores e usurios (BETIM, 2010). conseguir os materiais, os instrumentos pra gen-
te trabalhar e nossa gerente ter essa garra de es-
Eu entendo que nesse perodo houve uma preo- tar buscando as melhores maneiras e condies
cupao com a qualidade na sade. Teve toda da gente trabalhar. (G1).
uma discusso e eu vi muito avano [...] os ser-
vios pararam para pensar cada processo de tra- No entanto, frequentemente, esse
balho em fluxos. E a gente montou o caminho que empenho perdia potncia na lentido dos
a gestante faz dentro da Maternidade para que processos de compras. Muito se tem discu-
desse caminho a gente pudesse detectar tudo tido sobre a inadequao dos modelos de
o que precisava melhorar, o que estava bom, o administrao direta para gesto de hospi-
que tava ruim; foi quando a gente fez o curso de tais (BRAGA NETO; BARBOSA; SANTOS, 2008; CAMPOS,
formao gerencial. [...] hoje tem controle maior 2007). A rigidez na execuo oramentria, a
e as pessoas usam mais os dados para avaliar e burocracia dos processos de investimentos
planejar. Hoje tem essa monitoria. (G3). e as grandes dificuldades na administra-
o de pessoal foram alguns dos problemas
Em 2009, a Vigilncia Sanitria Municipal encontrados.
elaborou o Termo de Obrigao a Cumprir Segundo os trabalhadores, houve me-
(TOC), com sessenta e quatro irregularidades lhorias na organizao interna da gesto do
apontadas, assim, a diretoria da Maternidade trabalho.
construiu um plano de ao e monitoramen-
to por cores para realizar e acompanhar o Um ponto positivo foi a clareza nas definies
cumprimento das correes necessrias. Em das funes das Linhas de Cuidado, da funo
dezembro de 2010, a Maternidade conquistou de cada funcionrio. [...] Ento assim, esse
seu alvar sanitrio entregue em solenidade apoio, esse suporte, em funo da organiza-
especfica (BETIM, 2010). o [da gesto do trabalho] foi um ponto
Os trabalhadores da Maternidade re- positivo. (G1).
conhecem o empenho da gerncia no

Gesto participativa
Figura 2. O modelo de gesto participativa foi implantado na Maternidade no incio de 2009
Fonte: Betim (2010)
Os gerentes das Linhas de Cuidado da no qual discutiam solues para os problemas

Mulher e da Criana se responsabilizavam de sade da regio (BETIM, 2010).
pelo trabalho de assistncia, pela gesto dos A metodologia elaborada para a formao
profissionais que atuavam na respectiva Linha do Colegiado Ampliado, por votao direta
e pela interligao com a assistncia realizada de representantes por setores, foi considera-
fora da Maternidade. Os gerentes das Linhas da como um fator que motivou os trabalha-
de Apoio coordenavam as atividades dos pro- dores, ampliou a participao e distribuiu
fissionais da sua Linha assegurando a infraes- responsabilidades.
trutura necessria. O Colegiado Gestor, com
suas reunies semanais de carter delibera- Houve uma votao, cada setor elegeu um fun-
tivo, tinha como atribuio a negociao per- cionrio que queria que fosse o seu representante
manente, possibilitando contratos entre os [...] foi uma das coisas muito bonitas que acon-
gerentes das Linhas de Cuidado e de Apoio e teceu aqui, porque deu voz ativa, colocou todos
a diretoria. O Colegiado Ampliado, de carter os funcionrios num mesmo nvel de responsabi-
consultivo e deliberativo, realizava reunies lidade. (G2).
mensais e era responsvel por elaborar o
planejamento de gesto da MPMB, discutir Na verdade, eu trabalho aqui h muito tempo,
problemas, organizar estratgias para suas so- tinha coisas que aconteciam e que eu nem sabia
lues e acompanhar sua execuo. Gerentes que tinha. E foi atravs dos colegiados, dos tra-
e representantes dos trabalhadores e usurios balhos em grupo, misturando os colegas, que as
participavam do Conselho Regional de Sade, coisas passaram a acontecer. (G3).

Para os gerentes, o Colegiado Gestor pos- difcil comunicao das decises tomadas
sibilitou o compartilhamento dos problemas tanto no Colegiado Ampliado quanto no
e a proposio de solues conjuntas. Os Colegiado Gestor, para o conjunto dos tra-
momentos frequentes de avaliao e a meto- balhadores. Apesar das tentativas de cons-
dologia das reunies semanais colaboraram truir anlises e solues compartilhadas, os
para formao, entrosamento da equipe e gerentes e trabalhadores consideram que o
para o crescimento pessoal. Colegiado Gestor no foi capaz de articular
estratgias que possibilitassem solucionar
O que ajudou muito esse grupo foi a unio. esses problemas e manter a participao
Mesmo nos momentos difceis, mesmo nas desses integrantes (BETIM, 2011A).
discusses, s vezes um no concordando com
o que o outro queria, no final, a gente estava Teve uma avaliao do colegiado em 2011.
unido. (G4). Foram discutidos os maiores problemas que ns
encontramos, n, o problema de comunicao,
Pessoalmente, eu vi que a gente cresce muito da representatividade, da informao. A faltou
com o grupo. muito bom porque voc vai per- prosseguimento do trabalho, faltou reunio pra
cebendo as qualidades de cada um e voc vai tratarmos destes assuntos de maior relevncia.
tendo coragem tambm pra colocar em prtica (G3).
as coisas, isso bom e v que voc d conta
tambm. (G4). Um Curso/Oficina de Formao
Gerencial, de 14 meses de durao, foi
A participao dos trabalhadores no oferecido pela diretoria em 2009, para os
Colegiado Ampliado foi diminuindo a partir quarenta e sete membros do Colegiado
de 2011. Vrios foram os motivos apontados Ampliado, utilizando-se de metodologias
nas falas dos trabalhadores: dificuldade em diversificadas e criativas. Com essa inicia-
participar das reunies marcadas fora do tiva, pretendia-se aprimorar os conheci-
horrio de servio; impossibilidade de sair mentos tericos em gesto hospitalar dos
do planto devido alta demanda ou por participantes, motivar os trabalhadores
falta de apoio dos colegas; falta de uma po- para uma participao efetiva no geren-
ltica de incentivo aos participantes; insufi- ciamento, elaborar coletivamente as prin-
ciente implicao de alguns representantes cipais ferramentas de gesto e aperfeioar
dos trabalhadores com o projeto proposto; a organizao dos processos de trabalho
desapontamento com os cortes realizados (BETIM, 2010). Na construo da democracia
pela Secretaria de Sade; no valorizao institucional fundamental que se amplie
das falas dos trabalhadores durante as reu- a capacidade de gesto para o conjunto de
nies; frustrao devido a no realizao pessoas e no a restrinja alta direo. A
de todas as atividades planejadas e falta socializao dessa habilidade diminui a
de objetividade e de encaminhamento das distncia entre gestores e trabalhadores
decises discutidas (BETIM, 2011A). Como ob- e favorece a pactuao de compromissos
servado tambm em outros estudos (CECLIO, (CAMPOS, 2007).
2010), alguns trabalhadores no reconheciam
os colegiados como espaos efetivos de par- Ela [diretora] fez os cursos pra uma maior orien-
ticipao e deciso. Houve dificuldades de tao, pra que essas pessoas fossem capacitadas,
articulao entre os trabalhadores repre- uma preparao pra que aqueles que estavam
sentantes que participavam do Colegiado comeando a participar, tivessem noo do que
Ampliado e seus representados, alm da ia discutir. (G2).

O Planejamento Estratgico e Operacional 66% das atividades planejadas tinham sido

foi elaborado pelo Colegiado Ampliado cumpridas, 20% estavam em andamento e
durante o curso de Formao Gerencial, 14% estavam programadas. Estas avaliaes
aprovado pela Secretaria Municipal de Sade foram discutidas e analisadas no Colegiado
(SMS) e, posteriormente, discutido com os Ampliado e em seguida divulgadas entre os
demais trabalhadores em Rodas de Conversa trabalhadores (BETIM, 2011B).
por planto (BETIM, 2010). A elaborao conjun- A democracia institucional depende da
ta do planejamento contribui com o dilogo capacidade de se construrem espaos de
e com o compartilhamento das ideias e pro- poder compartilhado, que produzam tanto
postas, consolida o senso de pertencimento e compromisso e solidariedade com o inte-
de corresponsabilidade e gera maior satisfa- resse pblico quanto capacidade reflexi-
o e realizao pessoal (CAMPOS, 2007). va e autonomia dos trabalhadores (CAMPOS,
2007). Foram implantados dispositivos de
O Colegiado Ampliado soube fazer discusses participao para possibilitar encontros
dos principais problemas pra que a gente de- entre sujeitos, melhorar a integrao inter-
pois, junto com eles, criasse propostas. Claro pessoal e incentivar anlises da realidade.
que com isso a gente foi entendendo no mes- Dentre estes: A Hora do Encontro; Ginstica
mo instante as etapas de gerenciamento, n, Laboral; Passeio Familiar; Alimentao
de como fazer isso, ensinando a eles tambm. E Saudvel: Sade e Qualidade de Vida; Sade
implicando a todos na questo da construo do e Coerncia; Fala Cidado; Grupo de Teatro;
Planejamento Estratgico que iria ser cumprido Grupo de Educao Ambiental; Grupo de
ao longo desses anos. (G4). Eventos; Ncleo de Educao Permanente;
Aprimoramento na comunicao interna;
Ser reconhecida pelos usurios, funcio- Gesto porta aberta e o Grupo de Trabalho
nrios e nacionalmente como uma mater- da Humanizao (BETIM, 2010).
nidade que valoriza o trabalhador, realiza Os trabalhadores reconhecem que essas
gesto participativa e possibilita famlia atividades melhoraram o relacionamento
vivenciar uma experincia feliz e segura do entre colegas, o entusiasmo e a motivao.
parto/nascimento (BETIM, 2010) foi a viso que
norteou a elaborao das sete Diretrizes da Foi um perodo de muita participao. E isso deu
Maternidade: a) implantar a gesto partici- muita movimentao interna, ps muitas me-
pativa; b) oferecer atendimento de qualidade ninas pra frente, ento foi importante. A gente
e humanizado s usurias e sua rede social; aprendeu muita coisa, a gente conseguiu passar
c) valorizar o trabalhador; d) organizar os muita coisa. (G1).
processos de trabalho; e) adequar a infra-
estrutura conforme as normas da Agncia Porm, a partir de 2011, quando a SMS
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); f ) determinou cortes de pessoal, alguns desses
integrar efetivamente a Maternidade na rede grupos de trabalho foram extintos.
assistencial; g) otimizar os recursos financei-
ros. A partir dessas diretrizes foram plane- Comeou muito bem, todo mundo empolgado.
jadas trinta objetivos estratgicos e cento e Mas com o tempo, eles foram cortando as horas
cinquenta e quatro atividades (BETIM, 2010). extras, as extenses de jornada, ento no ti-
Avaliaes peridicas das atividades do nham mais como promover aquilo. (G1).
Planejamento Estratgico 2009/2012 foram
realizadas por meio do monitoramento de Para alm dos arranjos institucionais e dis-
indicadores e anlises de cumprimento das positivos de participao, a gesto participa-
tarefas programadas. Em dezembro de 2011: tiva acontece principalmente na capilaridade

das relaes e atitudes cotidianas. Gerenciar na gesto interna da Maternidade, inclu-

de um modo mais amplo do que o pautado sive, a sada da diretora geral, que assumia
no saber tcnico administrativo e na atuao tambm a funo de apoiadora, e sua subs-
em resposta a demandas urgentes, pressu- tituio por um dos gerentes do Colegiado
pe uma postura de incentivo formao de Gestor. Segundo Campos (2007), o apoiador
coletivos, de escuta, de valorizao do saber da gesto participativa exerce funo ge-
do outro, logo, a habilidade em manejar rela- rencial complementar de coordenao,
es de conflito, mediar desejos e necessida- planejamento, superviso e avaliao do
des e, obviamente, exercer adequadamente a trabalho em equipe, que deve ser realizada
autoridade (CAMPOS, 2007). de uma maneira interativa e democrtica,
reconhecendo a diferena de papeis, de
[...] essa uma gesto mais trabalhosa. Voc fa- poder e de conhecimento, procurando es-
zer uma gesto participativa uma gesto que tabelecer relaes construtivas, articulando
voc tem que saber lidar com vises diferentes, os objetivos institucionais aos saberes e in-
com opinies diferentes, ter que lidar com o ge- teresses dos trabalhadores, gerentes e usu-
renciamento de conflito. (G4). rios. Pelos depoimentos dos participantes,
essa mudana trouxe impacto inicial para o
Os trabalhadores e gerentes reconhecem processo em curso.
que houve dificuldades no desempenho
dessas funes por parte de alguns gerentes Eu acho que o grupo estava indo, mas no es-
(BETIM, 2011A) Cada gerente de uma forma, tava maduro suficiente para andar sozinho.
uma te recebe, outra te escuta, outras no Ento, a sada dela [diretora] aconteceu na
querem nem saber do seu problema (G1). Ao adolescncia do grupo, sabe, que no tinha
longo do tempo, alguns gerentes se torna- ainda uma maturidade pra dar continuidade e
ram lderes das equipes que coordenavam. manter a atividade. (G3).
Ento, depois dessa questo da gesto parti-
cipativa, a nossa gerncia mudou. Ela tem boa No inicio de 2011, a Prefeitura Municipal
vontade de nos ouvir e t trazendo a discusso enfrentou a insatisfao dos trabalhadores
feita no colegiado (G1). com a reestruturao do Plano de Cargos,
O gerenciamento se tornou um aprendi- Contribuies e Vencimentos (PCCV), alm
zado dirio, um esforo cotidiano de refle- de ter passado por restries financeiras e
xo da prtica. dificuldades com o cumprimento da lei de
Como em outros trabalhos (CECLIO; TANIELLA, responsabilidade fiscal. Portanto, foi preciso
2004), aqui tambm se observa que os geren- realizar cortes de pessoal na MPMB, cortes
tes dispendem a maior parte do tempo na de servios, diminuio das horas extras
soluo de problemas, apagando incndios e das extenses de jornada, ocasionando
dirios, restando pouco tempo para o pla- desfalques de profissionais nas escalas de
nejamento e o monitoramento das aes servio, afetando a qualidade da assistncia
na unidade sob sua responsabilidade, como e do ambiente organizacional e consequen-
tambm para o incentivo ao trabalho coleti- temente a gesto participativa (BETIM, 2011A).
vo (BETIM, 2011A).
Na trajetria desta experincia em Acabaram com as extenses, muita gente ficou
anlise, notam-se duas etapas distintas: a muito chateada com os cortes do PCCV. Levamos
primeira durante os anos de 2009 e 2010 de um choque grande. Estas atitudes da prefeitura
intensa participao e construo coletiva; a repercutiram muito aqui dentro. Ficamos muito
segunda, a partir de 2011, quando ocorreram desmotivados e atrapalhou a participao dos
mudanas conjunturais que interferiram funcionrios nas atividades. (G3).

Algumas aes planejadas no puderam Acho que isso foi um erro nosso, a gente ficou uns
ser executadas e outras tiveram que ser de- quatro meses sem reunir, a gente no tinha cora-
sativadas, gerando sentimento de frustrao gem de reunir porque a gente no dava conta de
nos trabalhadores e nos gerentes. encarar o grupo de novo. (G4).
As pessoas esperavam que ns pudssemos O gerenciamento tem a difcil funo

cumprir tudo aquilo que a gente tinha acor- de articular as questes de governo, com
dado com o colegiado [...] elas tiveram muita a conduo da organizao e as necessi-
expectativa no incio e a gente teve problema dades e desejos dos vrios atores em cena
ao caminhar. (G4). (AZEVEDO ET AL., 2010). Como observado, em
muitas situaes essa funo sanduche
A SMS tinha como uma das suas dire- geradora de angstia.
trizes a gesto participativa, oferecendo,
inclusive, apoio e estmulo direo da Eu acho que a coisa mais difcil foi que a gente
Maternidade, durante a fase inicial da or- tava sendo cobrado pelos trabalhadores, e sen-
ganizao do modelo de gesto (BETIM, 2010). do cobrado pela Secretaria. Ento, eu acho que o
Porm, segundo a opinio dos gerentes, grupo se sentiu assim, encurralado. (G4).
a SMS no conseguiu, principalmente a
partir de 2011, acompanhar o trabalho Alm disto, gerenciar os diversos inte-
interno da Maternidade, no soube lidar resses, afetos e poderes que se embaralham
com as suas especificidades, como tambm no cotidiano da instituio no uma tarefa
no aprimorou metodologias capazes de fcil e o desgaste torna-se maior quando os
atuar mais democraticamente nas decises gerentes e diretoria so antigos trabalhado-
cotidianas. res da mesma instituio, como observado
nesta experincia.
A gente estava sendo muito desrespeitado [pela
SMS] enquanto gestores. E no momento que a E s vezes, voc atendia um, mas tava prejudi-
gente mais precisou, veio determinaes de cor- cando o outro. Ento, a gente tinha que explicar
tes de cima pra baixo. (G4). as nossas atitudes e mostrar de uma forma res-
peitosa como resolver em favor de um bem co-
Isto dificultou o trabalho do Colegiado mum, porque a nossa viso s vezes era diferente
Gestor que, por sua vez, no teve a habili- do trabalhador. (G4).
dade de encaminhar aos trabalhadores e
ao Colegiado Ampliado as discusses sobre Uma parcela de trabalhadores, desde
esses conflitos com a SMS e sobre as deci- o incio da gesto, no se apropriou dos
ses referentes aos cortes financeiros, o que, espaos de participao, alguns por perten-
posteriormente, foi considerado pelos pr- cerem ao grupo poltico de oposio gesto
prios gerentes um erro estratgico, pois de- municipal; outros, por indiferena, desinte-
sestimulou os trabalhadores e desacreditou resse, comodidade, incredulidade na propos-
a gesto participativa (BETIM, 2011A). ta ou descrena na sua prpria capacidade de
colaborar com a gesto. Ento eu dizia, no
Mas tomar certas decises da forma que a gente vou entender o que eles esto falando, essas
fez [sem discutir com o Colegiado Ampliado] coisas l de nvel superior e tal, ento eu no
ficou parecendo que a gente que estava sendo quis participar (G2). Tinha pessoas que po-
desrespeitoso com eles [trabalhadores]. Ento as- deriam ter participado mais, mas por causa da
sim, muito difcil esse momento pra gente, foi muito questo poltica no iam, isso tambm dificul-
dolorido. (G4). tou (G2). A gente acha muito mais tranquilo

que a pessoa que est na direo traga tudo vista, provocada pelos espaos de escuta,
pronto. Acatar do que tomar deciso. Porque nem sempre tranquilos, entre pessoas que
a depois de qualquer coisa a gente fala: est ocupam diferentes postos de trabalho, am-
vendo, foi ela (G2). pliando o diagnstico da situao e apontan-
Vrios autores (CECLIO; TANIELLA, 2004; do melhores solues para os problemas.
CARAPINHEIRO, 1998) abordam as dificuldades
da categoria mdica em realizar trabalho Quem est l atendendo, tem uma viso dife-
interdisciplinar e de ocupar espaos de par- rente de quem est gerenciando, de quem est
ticipao na gesto dos servios de sade. Na na portaria e s vezes aparecem solues de
MPMB no foi diferente. problemas de pessoas que voc no imaginava,
por isto assim, tem um lado muito bom, muito
A representatividade que a gente tem de m- gratificante. (G4).
dicos no colegiado ampliado mnima. uma
equipe difcil de ser atingida. Os mdicos no
sabem o que e como estamos trabalhando. Produo de sujeitos
Existe um mundo alm daquele quarto que os
mdicos no conhecem, no conhecem o resto Na racionalidade gerencial hegemnica
da Maternidade. Eles s ficam ali, s se concen- observa-se uma ntida separao entre o
tram ali, festejam ali, no sabem que tem um trabalho criativo, intelectual, de planejar, de
mundo aqui fora. uma coisa impressionante! conceber ideias e de decidir, realizado pela
Tanta coisa acontecendo aqui e eles simples- alta direo; e o trabalho alienado de mera
mente no se importam. [...] a gente no con- execuo das atividades, exercido pelos
seguiu atingir efetivamente a equipe mdica, trabalhadores.
mostrar a que viemos. A [diretora] fez reunio Essa racionalidade apoia-se em arranjos
at dentro do quarto dos mdicos com o cavale- organizacionais de disciplina e controle, que
te [risos], j que eles no saem do quarto, ns educam os trabalhadores para submisso,
fomos at o quarto deles, n? (G4). conformismo, e para suposio de que no
detm saber e capacidade suficiente para
Os depoimentos dos trabalhadores contriburem na gesto das instituies,
apontam qualidades na gesto participati- restringindo espaos de manifestao das
va, qualificando-a inclusive como direito de subjetividades, aproximando as pessoas
cidadania. Para eles, a participao propicia condio de objeto (CAMPOS, 2007).
um sentimento de pertencimento, aumenta
o grau de adeso e execuo das atividades Ah, mas eu dizia: no vou dar conta disso,
planejadas e qualifica o trabalho. A gesto muito assunto que eu no vou entender. Muitos
participativa eu acho que uma questo de pensaram assim, e muitos no acreditaram nessa
educao, que comea l na escola [...] uma capacidade, nesse poder de ser sujeito, n, aca-
questo de cidadania (G2). bam muitas vezes na crtica, porque as pessoas
no entendem, ou entendem, mas no acreditam
E isso teve efeito pro usurio, por que quando que isto pode fazer a diferena. (G2).
a gente sente fazendo parte, a gente acolhe
melhor o usurio, tem mais vontade de fazer Esta experincia de gesto props reor-
as coisas. Eu quero fazer o melhor porque eu ganizar, de modo participativo, as prticas
tambm fao parte. (G2). gerenciais, contribuindo dessa forma para
a produo de sujeitos (CAMPOS, 2007; CAMPOS,
Para os gerentes, a gesto participati- 2003), aqui entendidos como aqueles capazes
va possibilita a diversidade de pontos de de descobrir significados, criar sentidos,

elaborar conceitos, ideias e atuar no mundo Acho que de uma forma indireta, as pessoas j
de maneira ativa e reflexiva (CHAU, 1994). falaram sobre isto. De como modificaram a viso
das coisas e como houve enriquecimento pessoal,
[...] teve um momento de reflexo sim. Pra todo sobre a importncia do seu trabalho e do traba-
mundo teve essa marca, que teve algum que fez lho do outro, n. Eu vejo que nessa questo do
voc pensar que as coisas podem ser vistas por ganho pessoal impressionante! Quem partici-
outra forma, que voc pode contribuir e se quiser pou participando mesmo, eu no tenho dvida
pode fazer. (G2). que teve enriquecimento pessoal. Essa a parte
melhor. (G3).
Nota-se que houve um grande esforo
por parte da gerncia em propiciar pr-
ticas voltadas para ampliar a capacidade
de anlise das pessoas e sua compreenso Consideraes finais
da realidade, promovendo autonomia na
gesto das suas prprias vidas e das ins- Este estudo avaliou a experincia de gesto
tituies onde atuavam. Capacidade de da MPMB, que apostou no modelo de
anlise entendida como anlise do contex- gesto participativa, articulado ao modelo
to, anlise dos prprios interesses e desejos de cuidado, gerador de espaos de escuta,
e anlise das propostas de interveno. troca de informaes, planejamentos, de-
Anlise para possibilitar maior iniciativa e cises, compromissos e de corresponsabi-
atuao no mundo, seja por meio da polti- lizao pelos processos de trabalho e seus
ca, da gesto de organizaes ou do cuidado resultados. Acreditando que nesses espaos
com a prpria sade (CAMPOS, 2003). expressam-se desejos, afetos, interesses e
poderes, capazes de produzir sujeitos mais
Ela [uma trabalhadora que participou do co- autnomos e mais comprometidos com os
legiado ampliado] uma pessoa realmente im- interesses coletivos. No curto espao de
portante, mas pra ela isso mexeu na autoestima, tempo, apesar dos limites e dos inmeros
gente, isso melhorou a vida dela tambm, enten- desafios, verificou-se que essa gesto con-
deu, a vida dela particular mudou pela autoesti- seguiu implantar e conduzir as estruturas e
ma que tudo isso levou a ela, sabe. Eu acredito processos, revelando tendncia de alcanar
que mexeu com todos ns. (G2). os objetivos propostos. Pode-se concluir que
o modelo adotado propiciou um cuidado de
Ento isso mexe com as pessoas, mexe com sade humanizado e de maior qualidade;
essa questo de ser sujeito e voc comea a ampliou a participao dos profissionais na
pensar assim: eu posso com as minhas atitu- gesto e promoveu maior interao entre
des mudar alguma coisa. A gesto participati- eles; estimulou a prxis da autonomia e, por
va faz isso, n? (G2). decorrncia, contribuiu para o desenvolvi-
mento da democracia institucional, todos
Observa-se nos depoimentos, de trabalha- esses sendo, sem dvida, fatos de grande
dores e gerentes, que este processo coletivo, relevncia para o sistema de sade e para
para aqueles que participaram, possibilitou a populao. No por acaso, esta experi-
o exerccio da prxis, atuar segundo finali- ncia obteve reconhecimento nacional ao
dades, construindo o sentido e o significado ser classificada em primeiro lugar da sua
para a ao, agir sobre o mundo de modo categoria para o Prmio Nacional Srgio
reflexivo, alterando o agente junto com a Arouca/Experincias Exitosas em Gesto
reconstruo do contexto (CHAU, 1994), contri- Participativa, oferecido pelo Ministrio da
buindo para o crescimento pessoal. Sade, Conselho Nacional de Secretrios de

Sade e Conselho Nacional de Secretrios sobre o modo de operar, o como fazer. Por
Municipais de Sade, em 2011. fim, a experincia e sua avaliao, no con-
Esta gesto constituiu, certamente, uma junto, representam exemplos de concreti-
oportunidade mpar de aprendizagem para zao de propostas de gerenciamento dos
todos que se envolveram cotidianamente servios de sade, segundo aspectos como
no projeto coletivo. A avaliao e a siste- gesto participativa, valorizao dos sujei-
matizao dessa experincia contriburam, tos envolvidos e assistncia qualificada, que
por sua vez, para ampliar e divulgar o co- contribuem para a radicalizao do projeto
nhecimento e promover a reflexo crtica democrtico do SUS. s
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ed. So Paulo: Hucitec, 2007.
Recebido para publicao em novembro de 2014

MERHY, E. E.; ONOKO, R. Agir em sade: um desafio Verso final em junho de 2015
Conflito de interesse: inexistente
para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
Suporte financeiro: no houve

616 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Insero de um hospital de grande porte na

Rede de Urgncias e Emergncias da regio
Centro-Oeste
Inclusion of a large size hospital in the Urgency and Emergency
Network of the Center-West region
Emanuelly Paulino Soares1, Magda Duarte dos Anjos Scherer2, Gisele ODwyer3
RESUMO Em face da exigncia de se configurar as redes de cuidados, este estudo qualita-

tivo analisa a insero de um hospital de grande porte na Rede de Ateno s Urgncias e
Emergncias na regio Centro-Oeste do Brasil utilizando dados secundrios, anlise docu-
mental e entrevistas semiestruturadas aplicadas aos gestores e profissionais que atuam no
Centro de Trauma. Os resultados sugerem desconhecimento dos profissionais quanto in-
sero do Hospital na rede; definio de fluxos e pactos incipiente; boas prticas na regula-
o pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncias. Conclui-se que a insero do Hospital
acontece de forma lenta e depende da articulao dos vrios nveis do Sistema nico de Sade.
PALAVRAS-CHAVE Assistncia sade; Servios de sade; Emergncias.
ABSTRACT In view of the demand of configuring the care networks, this qualitative study analy-
ses the insertion of a large size hospital in Urgent and Emergency Care Network in the Center-
West region of Brazil based on secondary data, documentary analysis and semi-structured
interviews applied to managers and professionals that work in the Hospitals Trauma Center. The
results suggest unawareness of the professionals on the insertion of the Hospital in the network;
flows definitions and incipient pacts; good practices in regulation by the Emergency Mobile Care
1 Universidade
Service. It is concluded that the insertion of the Hospital takes place slowly and depends on the
de Braslia
(UnB) , Programa de interaction of multi-level of the Unified Health System.
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Braslia (DF),
Brasil. KEYWORDS Assistance to health; Health services; Emergencies.
emanuellyps@hotmail.com
2 Universidade de Braslia
(UnB) , Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva -Braslia (DF),
Brasil.
magscherer@hotmail.com
3 Fundao Oswaldo Cruz

(Fiocruz), Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio
Arouca (Ensp), Centro de
Sade Escola Germano
Sinval Farias Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
odwyer@ensp.fiocruz.
com.br
Insero de um hospital de grande porte na Rede de Urgncias e Emergncias da regio Centro-Oeste 617
Introduo acesso, alm de transparncia na alocao

de recursos dos servios e aes de sade no
Mudanas no cenrio mundial apontam mbito da ateno s situaes de urgncia e
desafios para a sade pblica nos contextos emergncia (BRASIL, 2011A).
epidemiolgico e sociodemogrfico atuais, Desde as primeiras normas sobre o tema
especialmente nos pases em desenvolvi- urgncia/emergncia, foi proposta pelo MS
mento. O envelhecimento da populao, a a utilizao do termo urgncia em substi-
partir do aumento da expectativa de vida e tuio dos distintos conceitos de urgncia
da consequente queda das taxas de natalida- e emergncia, onde, segundo a Resoluo
de, um dos fatores preocupantes, bem como CFM n 1451/95, a emergncia exige aten-
o nmero crescente de pessoas acometidas dimento no nvel hospitalar e a urgncia
por doenas e agravos mais comuns, em que compatvel com os nveis de ateno prim-
as causas externas ocupam posio de desta- ria e secundria.
que, especialmente os acidentes de trnsito e As primeiras portarias que compuseram
as violncias, alm das doenas do aparelho a poltica de urgncia trataram dos com-
circulatrio, com destaque para as doenas ponentes pr-hospitalares, com destaque
cardiovasculares e cerebrovasculares. para o Servio de Atendimento Mvel de
Embora sejam reconhecidos os avanos Urgncia (Samu) e as Unidades de Pronto
do Sistema nico de Sade (SUS), como ino- Atendimento (UPA). No mesmo ano em
vao institucional no campo das polticas que foi instituda a RUE, o MS apresentou
sociais (MAIO; LIMA, 2009), ao longo dos seus 25 o arcabouo normativo do seu Componente
anos, um dos grandes problemas para a sua Ateno Hospitalar, com o objetivo de
consolidao tem sido o modelo de ateno ampliar e qualificar as portas de entrada
e gesto predominantemente fragmentado hospitalares de urgncia, as enfermarias cl-
e no coincidente com as necessidades de nicas de retaguarda, as enfermarias de reta-
sade geradas pela transio sociodemogr- guarda de longa permanncia e os leitos de
fica e epidemiolgica. terapia intensiva e de reorganizar as linhas
Nesse contexto,a implementao de redes de cuidados prioritrias de traumatologia,
de ateno sade se torna fundamental. cardiovascular e cerebrovascular (BRASIL,
Com essa perspectiva, o Ministrio da Sade 2011B), enfrentando, entre outros, o problema
(MS) publicou, em 2010, as diretrizes para crnico da superlotao. A superlotao nas
a organizao da Rede de Ateno Sade emergncias aumenta o risco de mortalida-
(RAS), no mbito do SUS. Esse normativo de em casos atendidos com atraso e causa
pode ser considerado um marco histrico descontentamento nos demandantes, inde-
no processo de organizao da assistncia pendentemente da gravidade do caso. Outra
sade nos estados e municpios, com nfase consequncia e a flexibilizao dos padres
na organizao dos territrios em regies de de cuidado e da tica dos profissionais de
sade, resgatando o contexto histrico que sade que atuam na urgncia (ODWYER, 2010).
justifica a implantao, bem como conceitos, O enfrentamento das situaes de ur-
fundamentos, elementos e estratgias para gncias e emergncias e de suas causas
constituio da RAS (BRASIL, 2010). requer no apenas a assistncia imediata,
Do mesmo modo, em 2011, o MS ins- mas aes de promoo da sade e preven-
tituiu a Rede de Ateno s Urgncias e o de doenas e agravos, tratamento con-
Emergncias (RUE) como estratgia funda- tnuo das doenas crnicas, reabilitao e
mental para a consolidao do SUS, de modo cuidados paliativos.
a promover e assegurar a universalidade e A RUE deve ser implementada de forma
a integralidade da ateno, a equidade do gradativa, em todo o territrio nacional,

618 SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. A.; ODWYER, G.
respeitando critrios epidemiolgicos e de apresentados no Sistema de Cadastro

densidade populacional. A organizao da Nacional de Estabelecimentos de Sade
RUE se justifica pela necessidade de arti- (SCNES) (BRASIL, 2014A) e informaes do
cular e integrar todos os equipamentos de sistema de registros de atendimentos do
sade, objetivando ampliar e qualificar o Hospital. Na sequncia, foram realizadas
acesso humanizado e integral dos usurios entrevistas semiestruturadas com gestores
em situao de urgncia e emergncia nos e profissionais de sade responsveis pelos
servios de sade, de forma gil e oportuna pacientes graves que chegam at o pronto-
(BRASIL, 2013). A implantao dessa rede de cui- -socorro, Centro de Trauma do Hospital:
dados estratgia potente para a consolida- trs mdicos, quatro enfermeiras, trs
o do SUS no Brasil. tcnicos de enfermagem e trs gestores,
O hospital, na rede de ateno, refe- totalizando 13 participantes. O roteiro con-
rncia em determinadas situaes de maior tinha questes que buscavam traar um
complexidade ou gravidade, contribuindo breve perfil dos participantes, sobre a or-
para a integralidade do cuidado ao fazer ganizao do servio de pronto-socorro e o
adequada contrarreferncia aps realizar o processo de insero do Hospital na RUE
atendimento (CECILIO; MERHY, 2003). dirigido a todos os participantes e sobre
Para compreender a insero de um hos- a aplicao dos critrios de qualificao do
pital de grande porte na rede, deve-se con- servio de pronto-socorro, de acordo com
siderar o arcabouo normativo que orienta normativos do MS dirigido apenas aos
a RUE no SUS e a atividade concreta que profissionais da assistncia.
envolve o trabalho vivo dos gestores e tra- Para preservar o anonimato dos partici-
balhadores da sade na sua relao com o pantes, principalmente dos gestores, que
meio, como geradores de mudana e mobi- esto em pequeno nmero, a identidade do
lizao. Este artigo tem por objetivo analisar Hospital no revelada. Os profissionais so
a insero de um hospital de grande porte na identificados pela letra P e os gestores pela
RUE na regio Centro-Oeste. letra G, seguidos da ordem com que o ques-
tionrio foi respondido.
Os profissionais de sade que participa-
Mtodo ram do estudo tinham idade entre 25 e 48
anos, quatro eram ps-graduados, cinco gra-
Trata-se de um estudo descritivo com duados e um tinha cursado o ensino mdio.
abordagem qualitativa (MINAYO, 2008), de- Com relao ao vnculo empregatcio, oito
senvolvido num hospital de grande porte eram concursados e dois contratados. Dos
da regio Centro-Oeste do Brasil, de julho dez profissionais, sete informaram que re-
a agosto de 2014, tendo como cenrio o alizam cursos de aperfeioamento em suas
servio de pronto-socorro e Centro de reas de atuao. Os gestores tinham idade
Trauma do Hospital. entre 33 e 42 anos, todos ps-graduados e
A investigao foi guiada pelas seguin- concursados. Apenas um gestor no possua
tes indagaes: Como se insere um hospital experincia anterior na gesto.
na RUE? Como so aplicados os critrios Os resultados foram organizados em trs
de qualificao do componente Ateno categorias: Breve caracterizao do cenrio
Hospitalar da RUE, luz das diretrizes es- da pesquisa; Insero do Hospital na Rede
tabelecidas pelo MS no servio de pronto- de Ateno s Urgncias e Emergncias;
-socorro deste Hospital? Processo de qualificao do servio de pron-
Este estudo foi iniciado com a caracteri- to-socorro a partir dos critrios estabeleci-
zao do Hospital, utilizando dados gerais dos pelo MS.

O estudo foi aprovado junto ao Comit de terapia intensiva e 56 de pediatria clnica e

tica e Pesquisa da Universidade de Braslia, cirrgica (BRASIL, 2014B).
sob N 705.216, em julho de 2014.
SOBRE O SERVIO DE PRONTO-SOCORRO,
CENTRO DE TRAUMA DO HOSPITAL
Resultados e discusso
O servio de pronto-socorro do Hospital est
Breve caracterizao do cenrio da dividido em trs clnicas de atendimento s
pesquisa urgncias e emergncias: pediatria, crebro
e cardiovascular e trauma. Na descrio de
SOBRE O HOSPITAL um dos profissionais
O Hospital classificado como hospital es- O pronto-socorro deste Hospital mpar por se
pecializado tipo II1 e de ensino, justificado tratar de um hospital tercirio, logo, tendo como
pela obteno de habilitaes como centro funo a realizao de diagnstico, exames e tra-
de referncia nas reas de alta complexidade tamentos de alta complexidade. Dessa forma, o
cardiovascular (peditrica, vascular e inter- paciente do pronto-socorro , em geral, de alta
vencionista), nefrologia, neurologia, neuroci- complexidade, se tratando de doentes graves que
rurgia, oncologia, Aids, cuidados prolongados exigem profissionais treinados e qualificados. Por
(enfermidades cardiovasculares, pneumol- ser referncia em trauma, essa complexidade do
gicas, oncolgicas, neurolgicas e provocadas pronto-socorro apenas aumenta. (P1).
por causas externas), internao domiciliar,
terapia enteral e parenteral, transplantes O nmero de atendimentos registrados
(crnea, rim e retirada de rgos e tecidos) no servio de pronto-socorro, Centro de
e trauma-ortopedia (BRASIL, 2014A). Essa ltima Trauma do Hospital, crescente se obser-
refere-se misso mais prioritria e funda- varmos os registros de atendimento mensal
mental para a rede de ateno s urgncias e durante um ano. No ano de 2013, o ms de
emergncias, por ser referncia na prestao setembro se destaca com o maior nmero
de cuidados na rea e para a regio. de atendimentos. Percebeu-se, ainda, que
No que diz respeito gesto, possui os casos por doenas e agravos relacionados
gesto estadual, esfera administrativa a causas externas, especialmente traumas 1 Hospital especializado,
tambm estadual e natureza de organiza- e violncias, tm uma forte relao com tipo II, destinado
prestao de assistncia
o direta. Presta atividades ambulatoriais a questo de gnero, considerando que a sade na modalidade
e hospitalares de mdia e alta complexida- maior parte refere-se entrada de homens, de internao em uma
ou mais especialidades,
des. Em junho de 2014, possua 855 leitos, superior ao dobro da de mulheres (tabela 1). excetuando-se clnica
sendo 819 destinados ao atendimento no O nmero de atendimentos por procedn- mdica e cirurgia geral,
dispondo de Servio de
SUS, o que representa mais de 90% de sua cia Centro de Trauma Sala Vermelha do Atendimento Diagnstico
capacidade total. Esses leitos se subdividem Hospital, no ano de 2013, est expresso na e Teraputico (SADT),
podendo contar com
em 464 leitos cirrgicos, 299 clnicos, 29 de (tabela 2). servio de Urgncia/
Emergncia, Unidade de
Terapia Intensiva, hospital-
dia, servio ambulatorial e
outros. O tipo corresponde
ao nmero de habilitaes
de servios estratgicos
para urgncia e
emergncia no Hospital, a
exemplo de neurocirurgia,
cardiovascular ou
traumatologia (BRASIL,
2013).

Tabela 1. Atendimentos realizados na Sala Vermelha do Centro de Trauma do Hospital, 2013
ATENDIMENTOS NA SALA VERMELHA POR GNERO

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
HOMENS 94 120 107 88 122 107 105 121 128 131 108 108
MULHERES 44 33 38 30 32 31 34 40 48 41 48 55
TOTAL 138 153 145 118 154 138 139 161 176 172 156 163
Nota: Elaborao prpria
Tabela 2. Atendimentos realizados por procedncia dos pacientes na Sala Vermelha do Centro de Trauma do Hospital, 2013
PROCEDNCIA DOS PACIENTES

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
INTRA-HOSPITALAR 30 19 23 20 44 25 28 33 40 33 34 45
EXTRA-HOSPITALAR 108 134 122 98 110 113 111 128 136 139 122 118
TOTAL 138 153 145 118 154 138 139 161 176 172 156 163
A maior parte dos atendimentos dirigida Hospital est inserido; alm da alta demanda.
aos pacientes que so encaminhados pelos Outro problema a vazo [sada] dos pacientes
servios de sade da rede assistencial dos aps os cuidados. (P1).
estados da regio Centro-Oeste ou fruto de
demanda espontnea, que chega ao Hospital Nem todas as equipes trabalham em har-
sem nenhum encaminhamento ou com enca- monia [se referindo a possveis problemas
minhamentos no regulados. entre as equipes do pronto-socorro] (P2).
Com relao s caractersticas da [...] falta de material, de equipamentos,
demanda, com base em levantamentos mnima estrutura (P8).
dirios dos atendimentos, os gestores fazem
os seguintes apontamentos: Alta taxa de in- [...] equipe rotativa demais; plantes com equi-
ternao na Unidade de Neurocirurgia, pois pe deficiente; poucos funcionrios; chefia pouco
somos a nica referncia na regio (G1). capacitada; nmero excessivo de pacientes, que
Urgncia trauma, IAM [infarto agudo do ficam internados nas salas de entrada do servi-
miocrdio] e AVC [acidente vascular cere- o esperando vagas em UTI, por exemplo; chefia
bral] e geralmente no referenciados (G2). pouco integrada com as equipes de entrada. (P7).
Complexa e varivel (G3).
Ao discorrer sobre a situao do pronto- Muitas das dificuldades percebidas pelos
-socorro, os profissionais destacam algumas participantes da pesquisa se assemelham ao
dificuldades: que relatado na literatura. Os servios de
emergncia possuem como caractersticas
[...] a presena dos profissionais antigos pouco inerentes: o acesso irrestrito; o nmero ex-
ativos e no abertos a mudanas e melhorias; di- cessivo de pacientes; a extrema diversidade
ficuldade no acesso de medicamentos e exames da gravidade no quadro inicial, tendo-se
de baixo custo; complexidade poltica em que o pacientes crticos ao lado de pacientes mais

estveis; a escassez de recursos; a sobre- A centralidade do componente da ao

carga da equipe de enfermagem; o nmero humana em todo o processo do cuidado
insuficiente de mdicos; o predomnio de sade tem como consequncia a impor-
jovens profissionais; a fadiga; a superviso tncia do trabalho dos profissionais na
inadequada; a descontinuidade do cuidado; qualidade da prestao de servios. Sendo
e a falta de valorizao dos profissionais en- assim, as condies oferecidas para o de-
volvidos (SOUZA; SILVA; NORI, 2007). senvolvimento do trabalho, a motivao dos
No Brasil, parte expressiva da populao profissionais de sade e suas inter-relaes
busca consultas nos prontos-socorros dos devem contribuir de forma significativa
hospitais, apesar da ampliao da oferta para a melhoria da qualidade da ateno
de servios de Ateno Bsica, desde 1990. sade (MENDES, 2013, P. 162).
Assim, os hospitais ainda so importante Todos os gestores participantes da pesqui-
porta de entrada para a assistncia mdica, sa consideram que o gestor tem papel chave
o que pode se relacionar s dificuldades no no processo de insero do Hospital na rede
acesso oportuno a servios bsicos, espe- de ateno s urgncias: A gesto imedia-
cializados e de apoio diagnstico. Ademais, ta incentiva servidores e traa metas (G1).
o sentido de urgncia para o paciente pode Todos os servidores do pronto-socorro foram
no ser o mesmo para profissionais de sade orientados da importncia da RUE (G2).
(MACHADO; SALVADOR; ODWYER, 2011), contribuindo Entretanto, os profissionais de sade que
para a grande demanda por esses servios, participaram do estudo informaram desco-
que tem como causa essencial a incapacida- nhecer o processo de implantao da RUE.
de de oferta do SUS. Os participantes do estudo atribuem como
A efetivao do trabalho em rede entraves ao processo de implantao da RUE
um desafio para o SUS, especialmente no a rotatividade e a centralidade hierrquica
mbito da urgncia e emergncia. A reso- das decises na gesto provocadas pelas mu-
lutividade da Ateno Bsica est associa- danas polticas; o pouco interesse e envolvi-
da incluso do atendimento demanda mento dos gestores e profissionais de sade;
espontnea e do primeiro atendimento s a demanda de usurios acima do esperado; e
urgncias, absorvendo, dessa forma, uma os problemas na efetivao da referncia e da
demanda que hoje se encontra nas portas contrarreferncia entre os servios: [Falta de]
de entrada hospitalares, quando estas de- interesse dos profissionais e [problemas gerados
veriam se destinar ao atendimento de ur- pela rotatividade e centralidade hierrquica
gncias mais graves ou emergncias. das decises na gesto] questes polticas (P1).
[Pouco] envolvimento dos profissionais (P6).
A INSERO DO HOSPITAL NA REDE DE Superlotao e falta de preparo dos profissio-
ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS nais (G1). [Problemas na efetivao da] refe-
rncia e contrarreferncia. (G2).
Todos os profissionais participantes do Trabalhar na porta de entrada de um hos-
estudo informaram que desconhecem o pital pblico com emergncia ser interpe-
processo de insero do Hospital na RUE e lado por uma demanda qual dificilmente
destacaram a importncia de participarem se poder responder. Esta, alm do exces-
da gesto e da tomada de deciso: Estar sivo volume, no se esgota no que, stricto
informado das decises da gesto e rotinas sensu,considera-se um problema de sade
[que] esto em processo de implantao e em muito ultrapassa o que os servios de
(P4). Quem trabalha na ponta problematiza sade esto geralmente organizados para
melhor (P5). [...] o P.S. [pronto-socorro] ser reconhecer e intervir. A frase, muito repe-
o primeiro atendimento (P8). tida pelos profissionais, Tudo bate na porta

de entrada, alm de remeter aos problemas hospitais de pronto-socorro infantil pos-

produzidos na prpria dinmica interna do svel encontrar um trabalho que entrelaa
Hospital, indica, principalmente, a enor- a responsabilidade com pacientes graves e
midade e a diversidade da demanda que ali seus familiares, a grande demanda, a insu-
chega (S; CARRETEIRO; FERNANDES, 2008). ficincia de recursos materiais e humanos,
Alm das dificuldades, os participantes os baixos salrios, os mltiplos empregos
apontam perspectivas de melhoria no fun- e consequente cansao, motivando uma
cionamento do pronto-socorro e da RUE: contnua tenso emocional. Nesse contex-
sensibilizao dos profissionais de sade, to, manifestam-se sentimentos (aspiraes
provocando maior envolvimento e prota- dirigidas satisfao das necessidades) e
gonismo; capacitao dos trabalhadores da desejos (percepes das possibilidades de
urgncia; maiores investimentos (infraestru- satisfazer essas necessidades) que no ex-
tura, aquisio de equipamentos), incluindo pressam exclusivamente uma necessidade
contratao de trabalhadores e melhores particular, visto que podem ser comparti-
salrios; superao de problemas polticos lhados por outros membros das equipes.
(rotatividade, verticalizao, autocracia); Quando questionados quanto s possibili-
melhorias na rede de ateno sade, princi- dades de contribuio dos trabalhadores do
palmente na comunicao entre os servios servio de pronto-socorro do Hospital, no
de sade, a partir de pacto estabelecido entre tocante efetivao da RUE e superao
os gestores que aponte para fluxos assisten- de problemas, os profissionais de sade do
ciais bem definidos, bem como qualificao pronto-socorro destacaram: Fundamental.
no pronto-socorro no momento em que se Dele [profissional de sade] depende o pri-
recebe um usurio. meiro atendimento, o tempo de diagnstico e
Os relatos a seguir confirmam o que foi o prprio diagnstico e, consequentemente, o
descrito acima: As regionais tm que fun- tempo de incio do tratamento (P1). O tra-
cionar. Este Hospital tercirio [no deve balhador vivencia os problemas, diferente de
receber pacientes que exijam cuidados pri- quem est de longe, somente na parte teri-
mrios ou secundrios] (P5). Mudana de ca (P2). a base [profissional de sade],
pensamento dos profissionais; qualificao dos quem de fato ir colocar em prtica, [sua par-
profissionais; maior investimento; melhores ticipao ] essencial (P7).
salrios (P1). Definir rotinas, orientar usu- Os participantes do estudo so unnimes
rios e servidores (G1). Aps triagem, melhor em reconhecer a importncia de envolver
remanejamento dos casos verde e azuis [si- os trabalhadores no processo de tomada de
nalizao do protocolo de Manchester, que decises, pois, se os resultados obtidos no
se refere aos casos no graves e que deveriam agregam valor para a ao cotidiana de quem
ser resolvidos no mbito da Ateno Bsica opera o trabalho (ou seja, os profissionais de
ou ambulatorial especializada] para outro sade), este no impacta em mudanas para
servio (P6). quem o consome (o usurio). Nesse sentido,
Estudo realizado para conhecer os sen- faz-se necessrio um processo de problemati-
timentos de profissionais dos servios de zao da realidade, que, em geral, disparado
pronto-socorro infantil diante de situa- no monitoramento e na avaliao do servio.
es de trabalho no municpio de Recife As prticas avaliativas tm sido cada vez
(PE), em 2003, nos ajuda a compreender mais estimuladas ao longo do processo de
a complexidade de ser trabalhador num aprimoramento do sistema de sade bra-
servio de urgncia-emergncia. Segundo sileiro, tornando-se gradativamente reco-
Feliciano, Kovacs e Sarinho (2005, P. 320) ao nhecidas como uma atividade essencial no
traar uma aproximao ao dia-a-dia dos contexto de formulao e redirecionamento

de programas e politicas de saude. Desde que e resolutividade. No deve ser entendido

concebida em suas multiplas dimensoes (par- como uma etapa em um processo, mas, sim,
ceria, participacao, negociacao, julgamento como uma ao que precisa ocorrer em todos
e producao de conhecimento, entre outras), os locais e momentos do servio de sade
a avaliacao pode e deve ser utilizada como (DEMORI; PIZZOLATO, 2007).
instrumento de poder, em uma perspectiva A emergncia do Hospital trabalha inte-
dialogica, em sociedades eticas, com foco na grada com o Samu e o Corpo de Bombeiros,
justica social (DUBEUX; FREESE; FELISBERTO, 2013). constituindo uma articulao em rede. Essa
Processo de qualificao do servio de articulao foi reconhecida pelos profissio-
pronto-socorro a partir dos critrios estabe- nais de sade, que identificaram o Centro de
lecidos pelo Ministrio da Sade Trauma como parte do Samu no Hospital.
As respostas dos profissionais de sade par- [Funciona], principalmente, no trauma pelo
ticipantes do estudo, no tocante aplicao Samu e bombeiros (P1). O Samu funciona
dos critrios estabelecidos pelo Ministrio da dentro da emergncia (P3).
Sade, foram organizadas conforme roteiro Quanto regulao de leitos no Hospital,
estabelecido na prpria norma. houve dissenso entre os participantes, fato
Os participantes foram questionados esse que pode demonstrar fragilidade no
quanto ao conhecimento e adoo de processo de regulao intra-hospitalar, da
protocolos clnicos no servio de pronto- porta de entrada para a retaguarda, confor-
-socorro do Hospital. Os seis profissionais me justificativa a seguir, que aponta para su-
que afirmaram utilizar protocolos clnicos perlotao na emergncia e rede de cuidados
trabalhavam na Sala Vermelha, indicando sem suporte: Seria necessrio outro hospital
que essa uma prtica localizada em um para atender (P1). [...] Mas meio complica-
setor e, portanto, no institucionalizada. Foi do, pois so muitos pacientes (P8).
informado pelos participantes da pesquisa o As dificuldades na regulao vivenciadas
uso de um conjunto de Protocolos Clnicos: no so exclusividade do Hospital estudado.
ACLS2, ATLS3, APH fixo4, abdome agudo e Estudo realizado em hospitais regionais de
trauma e rotinas de enfermagem. Pernambuco, em 2012, chama ateno para
Uma das perguntas do questionrio dizia a necessidade da qualificao dos equipa-
respeito ao conhecimento dos profissionais mentos de sade nos trs nveis assistenciais
sobre o processo de acolhimento com classi- e para os mecanismos de regulao, sob o
2 ACLS Curso baseado
ficao de risco. Dos nove respondentes, oito ponto de vista da minimizao e da organiza- em cincia e evidncias
desconheciam quem se responsabilizava por o da demanda a rede de ateno a urgncia mdicas, desenvolvido pela
American Heart.
coordenar essa atividade. A classificao de hospitalar, quer seja pelos eventos agudos (http://educacao.cardiol.
risco tem por objetivo orientar o atendimen- decorrentes de doenas crnicas, quer seja br/cursos/acls.asp, 2014).
3 ATLS Curso destinado
to por nvel de gravidade e sofrimento, sob pela resolubilidade de unidades pr-hospi- capacitao de
responsabilidade da equipe de enfermagem, talares (DUBEUX; FREESE; FELISBERTO, 2013). trabalhadores mdicos e
enfermeiros que atuam no
alm de priorizar o acolhimento de demandas. A literatura sinaliza que a multiprofis- manejo direto aos agravos
O Acolhimento com a Avaliao e sionalidade no trabalho em sade contri- relacionados ao trauma
(http://www.cets.com.br/
Classificao de Riscos um dispositivo bui para ampliar a qualidade da ateno cursos_atls.php, 2014).
criado por uma poltica pblica de huma- sade, possibilitando a integrao de vrios 4 APH fixo Capacitao
dos Profissionais de
nizao dos servios de sade, que traz no olhares e prticas para atuar frente com- Atendimento Pr-
bojo de sua definio uma postura tica, que plexidade do processo sade-doena-cui- Hospitalar Mvel Rede
Samu 192 e Pr-Hospitalar
implica o compartilhamento de saberes e an- dado (PEDUZZI, 2001). Todos os profissionais Fixo (http://www.
gstias entre profissionais e usurios. Toma participantes do estudo informaram a exis- capacitacaosamuhaoc.
com.br/samu/login/
para si a responsabilidade de acolher o outro tncia de equipe multiprofissional atuando arquivos/apostila_SAMU_
em suas demandas, com responsabilidade no servio de pronto-socorro, Centro de v4.pdf, 2014).

Trauma do Hospital. Segundo metade no sendo feito como deveria ser; cuidadores
deles, a equipe seria suficiente numerica- exaustos (G1). Difcil trabalhar com baixos
mente e compatvel com as necessidades recursos humanos e superlotao (G2).
do servio, mas nenhum teceu comentrios. A qualificao dos trabalhadores que
Entretanto, a outra metade discorda, con- atuam nas urgncias e emergncias funda-
forme relatos a seguir: No, porque nem mental para garantir a prestao efetiva de
todos esto preparados e so residentes sem a cuidados. Nesse sentido, seriam necessrios
presena dos STAFFS (P4). Poucos profis- investimentos sob a responsabilidade das
sionais (P6). [Multiprofissional], porm, trs esferas governamentais.
no compatvel (P9). A grande demanda de usurios e as di-
A percepo de como acontece o trabalho ficuldades na organizao dos fluxos as-
difere entre os participantes, porque a inten- sistenciais so problemas nevrlgicos para
o, o sentir e os significados so produzidos o Hospital: No h regulao de leitos
de acordo com a relao singular que cada para referenciar os pacientes. Pacientes mal
um estabelece com o objeto de trabalho. orientados procuram o servio sem necessi-
De acordo com recomendaes do dade. Entorno no faz contato prvio (G1).
Ministrio da Sade (BRASIL, 2011B, P. 3), um dos Dificuldade em efetivar a referncia e a con-
critrios de qualificao do pronto-socor- trarreferncia (G2).
ro a organizao do trabalho das equipes A demanda pelos servios de sade pode
multiprofissionais de forma horizontal, em ser entendida como um pedido explicito que
regime conhecido como diarista, utili- expressa todas as necessidades do usurio,
zando-se pronturio nico compartilhado podendo ser efetivada por meio de consulta,
por toda a equipe. No Hospital estudado, acesso a exames, consumo de medicamen-
metade dos profissionais informou que tos e realizao de procedimentos, pois essa
atua em regime diarista (que atua todos e a forma como os servios organizam sua
os dias em um ou dois turnos), enquanto oferta. Paradoxalmente, as necessidades dos
a outra metade no regime planto (de 12 usurios podem ser outras, como respostas s
ou 24 horas). questes socioeconmicas, s ms condies
Os gestores de sade informaram unani- de vida, a violncia, a solido, a necessidade
memente que h dificuldade na contratao de vnculo com um servio/profissional, ou,
de trabalhadores para o pronto-socorro: ainda, o acesso a uma tecnologia especfica
Demora no concurso. Em caso de contratos, que possa lhes proporcionar qualidade de
no contratam suficientes [referindo-se ao vida (MARQUES; LIMA, 2007).
gestor responsvel pela contratao dos pro- Altas taxas de internao por condies
fissionais de sade] (G1). Falta de recur- sensveis ateno primria em uma popu-
sos humanos de enfermagem e treinamento lao, ou subgrupo(s) desta, podem indicar
(G2). Burocracia [quanto contratao de srios problemas de acesso ao sistema de
recursos humanos] (G3). sade ou de seu desempenho. O excesso
Ainda no que diz respeito organiza- de hospitalizaes representa um sinal de
o das equipes e ao trabalho prestado no alerta, que pode estar relacionado a proble-
servio de pronto-socorro do Hospital, os mas na rede de ateno, sobretudo na reso-
gestores de sade consideram: Tumultuado, lubilidade da ateno primria.

Concluses A Ateno Primria Sade da regio

onde se situa o Hospital pouco resolutiva;
O Hospital estudado se apresenta como um
ponto de ateno estratgico para o SUS e en- Os gestores so ativos no processo de im-
frenta diversos problemas para se inserir na plantao da rede, porm, ainda preciso
rede de ateno. Os resultados sugerem que: aproximar os trabalhadores desse processo;
A definio de pactos e fluxos assisten- Os profissionais de sade esto em

ciais incipientes no possibilita ao Hospital nmero insuficiente e com baixo protago-
assumir o seu papel tercirio e de porta nismo na implantao da RUE;
de entrada para todo e qualquer paciente
(referenciados e demanda espontnea), Pouco investimento na educao
especialmente os que no so absorvidos e permanente em sade dos gestores e
ordenados pela rede de ateno sade; trabalhadores.
H problemas no funcionamento dos Com relao aos critrios de qualificao

demais servios de sade, que, em geral, do servio de pronto-socorro estabelecidos
no promovem a seleo de casos clinica- pelo Ministrio da Sade, h evidncias de
mente menos graves e intermedirios e, boas prticas quanto articulao do Samu
consequentemente, no encaminham ao (pr-hospitalar) e da porta de entrada hospi-
Hospital apenas pacientes clinicamente talar de urgncia e emergncia.
agudos ou graves, sendo essa a misso Conclui-se que a insero do Hospital
desse Hospital na rede de cuidados; na RUE acontece de forma lenta e depen-
dente da articulao dos vrios nveis de
A regulao do acesso incipiente; gesto do SUS. s
Referncias
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Servio de Atendimento Mvel de Urgncia: anlise da
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Anlise da demanda atendida em unidade de

urgncia com classificao de risco
Analysis of the demand in urgency with risk classification
Vivian Biazon El Reda Feij1, Luiz Cordoni Junior2, Regina Kazue Tanno de Souza3, Alexsandro
Oliveira Dias4
RESUMO O objetivo desta pesquisa foi analisar a classificao de risco em servio de ur-
gncia de um hospital. Foram amostrados 976 usurios que procuraram atendimento, cujos
dados foram coletados nas fichas preconizadas pelo protocolo de atendimento mdico.
Predominaram pessoas do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 59 anos, que procuraram o
servio em dias teis e horrio comercial. Foram considerados adequados demanda para o
atendimento no servio de urgncia 82,3% dos pacientes, com associao significativa entre
adequao e as variveis procedncia e horrio de atendimento. A implantao do protocolo
contribuiu para a identificao dos casos mais graves e organizao da demanda.
PALAVRAS-CHAVE Servio hospitalar de emergncia; Servio hospitalar de enfermagem;

Perfil de sade; Acolhimento.
ABSTRACT The objective of this research was to analyze the risk rating at the emergency depart-
ment of a hospital. We sampled 976 users who sought treatment, whose data were collected from
records at forms recommended by protocol and medical care. Results showed that 20-59 year-old
males, attending the service on weekdays and during business hours, were predominant 82,3% of
patients were considered adequate to meet the demand in the emergency department. There was
a significant association between adequacy and the variables origin and opening hours. The im-
1 UniversidadeEstadual de plementation of the protocol helped identifying the most serious cases and demand organization.
Londrina (UEL) Londrina
(PR), Brasil.
feijovivif@gmail.com KEYWORDS Emergency service; Nursing service; Health profile; User embracement.
2 Universidade Estadual de
Londrina (UEL), Programa

de Ps-Graduao em
Sade Coletiva Londrina
(PR), Brasil.
luizcordoni@gmail.com
3 UniversidadeEstadual de
Londrina (UEL), Programa
de Ps-Graduao em
Sade Coletiva Londrina
(PR), Brasil.
reginatanno@hotmail.com
4 Universidade de So
Paulo (USP), Escola
de Ps-Graduao em
Enfermagem So Paulo
(SP), Brasil.
alexuel@bol.com.br
628 FEIJ, V. B. R.; CORDONI JUNIOR, L.; SOUZA, R. K. T.; DIAS, A. O.
Introduo chegada (BRASIL, 2009). Configura-se como ao

potencialmente decisiva na reorganizao
A utilizao do Servio Hospitalar de dos servios de sade em rede por propiciar
Urgncia (SHU) no Brasil tem sido motivo assistncia resolutiva e humanizada queles
de inquietao para gestores dos sistemas de em situaes de risco (SOUZA ET AL., 2011).
sade, profissionais e a sociedade em geral, No Brasil, o Ministrio da Sade prope
pois o seu uso tem se tornado crescente. A a implantao de um sistema com denomi-
maioria desses servios funciona acima de nao de Acolhimento com Classificao de
sua capacidade instalada, com profissionais Risco (ACCR) em vez de triagem, por pres-
sem capacitao, gerenciamento inefeti- supor que o verbo triar exprime excluso
vo, ausncia de planejamento, excesso de (DURO; LIMA, 2010).
demanda e demanda inadequada (ODWYER; A identificao da demanda de acesso dos
OLIVEIRA; SETA, 2009). usurios aos servios de sade fundamen-
De acordo com Garlet et al. (2009), ressal- tal no gerenciamento da capacidade de utili-
tam-se ainda o crescente aumento do atendi- zao dos recursos disponveis, assim como
mento no SHU relacionado ao aumento dos a superlotao nos servios de emergncia
acidentes e da violncia urbana, s questes com problemas de sade no urgentes tem
socioeconmicas, falta de leitos para inter- atrado ateno mundial e motivado vrios
nao na rede pblica, ao aumento da longe- estudos nesta rea (VAN UDEN ET AL., 2005).
vidade da populao, assim como falta de Assim, ainda na dcada de 1960, nos
agilidade e de resolutividade dos servios de Estados Unidos da Amrica, iniciou-se a
sade (VALENTIM; SANTOS, 2009). A crise no SHU implantao de sistemas de triagens em
agravada, tambm, pela procura por pessoas servios de atendimento s urgncias.
em situao de urgncia, juntamente com Paralelamente, no Canad foi desenvolvido
aquelas em condies de sade no graves, um sistema que somente em 1995 tornou-se
dificultando o estabelecimento de priorida- realidade. Na Austrlia, uma escala de clas-
des (MARQUES; LIMA, 2008). sificao das urgncias foi adotada em 2000,
Para Bellucci Jnior e Matsuda (2012), porm foi no Reino Unido que, em 1997,
quando se pensa em qualidade nos servios iniciou-se a triagem de Manchester, reco-
hospitalares, surge a necessidade de discu- nhecida internacionalmente e mais utilizada
tir formas de gesto que deem suporte s nos dias atuais, pois apresenta os critrios de
instituies para que possam atender s ne- gravidade, do tempo alvo de atendimento e
cessidades e exigncias do usurio em todas de reavaliao do paciente. A partir de 2001,
as suas dimenses. Nesse contexto que o na Espanha, tambm foi introduzido um
governo federal prope a reorganizao e a sistema classificatrio de urgncias hospita-
normatizao do atendimento no SHU em lares (DURO; LIMA, 2010).
todo territrio nacional, por meio da Poltica As aes de acolhimento podem ser rea-
Nacional de Ateno s Urgncias e da lizadas por qualquer profissional de sade,
Poltica Nacional de Humanizao, contem- desde que capacitado. Entretanto, cabe ao
plando estratgias para o Acolhimento com enfermeiro reunir as condies necessrias,
Classificao de Risco (BRASIL, 2009). as quais incluem linguagem clnica orientada
Essas polticas visam ampliar o acesso, para os sinais e sintomas, para a realizao das
reduzir as filas e o tempo de espera para o escalas de avaliao e classificao de risco do
atendimento, diminuir o risco de mortes evi- usurio de acordo com o grau de urgncia de
tveis, a extino das triagens por profissio- seu agravo, com base em um sistema predefi-
nal no qualificado e a priorizao de acordo nido: emergncia, urgncia, menor urgncia e
com critrios clnicos em vez da ordem de baixa complexidade (BRASIL, 2009).

Anlise da demanda atendida em unidade de urgncia com classificao de risco 629
Assim, acredita-se que desenvolver pes- foram avaliados na consulta de enfermagem

quisa com o foco na avaliao de um servio com base no protocolo de ACCR, no perodo
de urgncia torna-se imprescindvel para de junho de 2008 a maio de 2009.
subsidiar propostas de reestruturao orga- O tamanho da amostra foi calculado con-
nizacional e melhorar a qualidade do aten- siderando os 16.223 pacientes elegveis, com
dimento no servio, alm de contribuir para a adoo de uma proporo esperada de 50%
o avano do conhecimento nessa rea, ainda para um evento, por ser aquela que gera o
pouco explorado em nvel nacional. maior tamanho de amostra, nvel de confian-
Desse modo, considerando-se a implan- a de 95% e margem de erro de 3%, resultan-
tao do ACCR no Hospital Universitrio de do amostra de mil atendimentos.
Londrina (HUL) (PR) e com o propsito de Utilizou-se amostragem sistemtica a
ampliar as discusses acerca dos sistemas de partir da listagem de pacientes elegveis,
classificao de risco, o presente estudo tem ordenada por data do atendimento, a fim de
por objetivo analisar a demanda atendida no garantir a representao proporcional dos
servio de urgncia, identificando aspectos meses que compem o perodo do estudo.
relacionados sua adequao ante a implan- Para seleo dos participantes do estudo,
tao do protocolo estabelecido. considerou-se um intervalo de amostragem
de 13 pacientes. Foram consideradas perdas
os casos nos quais os pronturios no foram
Mtodo localizados.
Os dados de interesse foram obtidos das
Estudo individuado, transversal, realizado fichas arquivadas no setor responsvel pela
a partir da consulta aos registros de atendi- ordem e guarda dos pronturios mdicos.
mento com avaliao de risco e atendimen- Foram consideradas variveis indepen-
to mdico. O servio estudado situa-se na dentes do estudo o sexo, a faixa etria, a
cidade de Londrina (PR), municpio sede procedncia, o horrio e dia da semana da
da 17 Regional de Sade que abrange 20 procura pelo atendimento, o destino aps a
municpios e uma populao de 801.756 avaliao de risco, a especialidade respons-
habitantes. vel pelo atendimento e destino aps atendi-
A pesquisa foi realizada na unidade de mento mdico.
pronto-socorro do hospital universitrio A varivel dependente (desfecho) foi a
pblico. o nico hospital tercirio de adequao da demanda ao servio de ur-
grande porte no norte do Paran, constituin- gncia. Foram considerados adequados
do em Centro de Referncia Regional para o todos os pacientes classificados, com base
Sistema nico de Sade (SUS). em um sistema predefinido, como emer-
A instituio possui capacidade de inter- gncia, urgncia e menor urgncia, seguin-
nao de 313 leitos para atendimento ao SUS, do a padronizao por cores instituda pelo
distribudos pelas diversas especialidades Ministrio da Sade na Poltica Nacional de
mdicas, e mantm o pronto-socorro em Humanizao, descritas, respectivamen-
regime de planto permanente, oferecendo te, como vermelha, amarela e verde (BRASIL,
atendimentos gerais e especializados nas 2009). Por outro lado, foram considerados
reas de clnica mdica, clnica cirrgica, gi- inadequados ao servio de urgncia os casos
necologia e obstetrcia, pediatria, ortopedia/ classificados em cor azul, que caracterizam
traumatologia e anestesiologia. atendimentos de baixa complexidade.
O estudo foi constitudo por uma amostra Os dados foram analisados por meio do
de pacientes que procuraram atendimento programa estatstico Epi Info 3.4.3 verso
direto ou por referncia a instituio e que 2007. A associao entre as variveis foi

realizada utilizando-se o teste de qui-qua- Sobre a varivel procedncia da demanda,

drado, e foram consideradas significativas 56% procuraram diretamente o atendi-
quando p<0,05. mento, 11,6% foram encaminhados pelas
A presente pesquisa foi aprovada pelo Unidades Bsicas de Sade, 8,0% pelos
Comit de tica em Pesquisa em Seres hospitais secundrios, 6,5% por servios de
Humanos, da Universidade Estadual de atendimento mvel s urgncias Servio
Londrina, com parecer n 228/08. de Atendimento Mvel de Urgncia/Servio
Integrado de Atendimento ao Trauma em
Emergncia (Samu/Siate), 4,7% por servios
Resultados ambulatoriais e 3,1% por centrais de regula-
o dos leitos. Alm disso, 10,1% eram retor-
Do total de mil indivduos amostrados, nos do prprio servio.
ocorreram 24 perdas por no localizao De acordo com a tabela 1, foi evidenciada
dos pronturios. Entre os 976 indivduos uma maior distribuio da amostra classi-
que passaram por atendimento, predomi- ficada na cor verde com 60,3% do total de
naram pessoas do sexo masculino (58,6%), casos. Conforme a classificao nas cores
adultos de 20 a 59 anos (63,2%), sendo a verde, amarela e vermelha, 82,3% dos pacien-
mdia de idade de 42,6 anos (dp de 20,9 tes atendidos foram considerados adequados
anos). aos atendimentos no servio em estudo.
Tabela 1. Classificao de risco atribuda amostra por cores de acordo com o protocolo do ACCR do pronto-socorro, HUL.
Londrina-PR, Brasil, 2008-2009
Classificao de risco n %
Vermelho 15 1,5
Amarelo 200 20,5
Verde 588 60,3
Azul 173 17,7
Total 976 100,0
Sobre a adequao da demanda (tabela 2), encaminhados pelo Samu/Siate, hospitais

observou-se associao com as variveis secundrios e central de leitos. Quanto aos
procedncia e horrio de procura por aten- horrios de atendimento, a maior propor-
dimento (p<0,001). A proporo de casos o de casos adequados foi observada entre
considerados adequados foi significati- os atendidos de madrugada (95,8%) e no
vamente mais elevada entre os que foram horrio noturno (93,3%).

Tabela 2. Associao da adequao da demanda dos pacientes atendidos na classificao de risco, com variveis
sociodemogrficas e de utilizao de servios. HUL. Londrina-PR, Brasil, 2008-2009
Varivel Demanda Adequada Total

Sim No
Sexo (p = 0,122) n % n % n %
Feminino 324 80,0 81 20,0 405 100,0
Masculino 479 83,9 92 16,1 571 100,0
Faixa Etria (p = 0,681)
< 20 anos 124 85,5 21 14,5 145 100,0
20 a 39 anos 265 81,5 60 18,5 325 100,0

40 a 59 anos 234 80,1 58 19,9 292 100,0
60 anos ou mais 180 84,1 34 15,9 214 100,0
Procedncia (p<0,001)
Procura direta 453 83,3 91 16,7 544 100,0
Samu/Siate 64 100,0 - - 64 100,0
Unidades Bsicas de Sade 100 88,5 13 11,5 113 100,0
Hospitais secundrios 76 97,4 2 2,6 78 100,0
Servios ambulatoriais 42 89,4 5 10,6 47 100,0
Retorno programado ao servio 39 39,4 60 60,6 99 100,0
Central de leitos 29 96,7 1 3,3 30 100,0
Horrio do ACCR (p<0,001)
7h s 12h59 307 74,7 104 25,3 411 100,0
13h s 18h59 296 84,1 56 15,9 352 100,0
19h s 23h59 154 93,3 11 6,7 165 100,0
24h s 6h59 46 95,8 2 4,2 48 100,0
Dia de semana do ACCR (p = 0,319)
Segunda 139 80,3 34 19,7 173 100,0
Tera 119 80,9 28 19,1 147 100,0
Quarta 112 78,9 30 21,1 142 100,0
Quinta 115 83,9 22 16,1 137 100,0
Sexta 100 79,4 26 20,6 126 100,0
Sbado 106 84,1 20 15,9 126 100,0
Domingo 112 89,6 13 10,4 125 100,0
Passou por outro servio de sade na queixa
atual (p = 0,914)
Sim 351 82,6 74 17,4 425 100,0
No 452 82,0 99 18,0 551 100,0
Total 803 82,3 173 17,7 976 100,0

Em relao tabela 3, verifica-se que do 3,8% classificados na cor vermelha e 40,1% na

total de casos atendidos, houve predominn- cor amarela. Alm disso, 25% dos casos atendi-
cia de pacientes atendidos no pronto-socorro dos pelo pronto-socorro obsttrico, 17,2% pelo
cirrgico, porm os casos mais graves foram pronto-socorro ortopdico e 16,0% pelo cirr-
atendidos pelo pronto-socorro mdico, com gico no se tratavam de casos de urgncia.
Tabela 3. Classificao de risco segundo clnica responsvel pelo atendimento no pronto-socorro. HUL. Londrina-PR, Brasil,
2008-2009
Classificao de risco Total

Varivel Vermelho Amarelo Verde Azul
n % n % n % n % n %
Clnica Responsvel pelo atendi-
mento no HUL (p<0,001)
No se aplica - - 4 4,8 40 48,2 39 47,0 83 100,0
PS Mdico 8 3,8 85 40,1 96 45,3 23 10,8 212 100,0
PS Cirrgico 7 1,3 91 16,6 363 66,1 88 16,0 549 100,0
PS Ortopdico - - 20 15,6 86 67,2 22 17,2 128 100,0
PS Obsttrico - - - - 3 75,0 1 25,0 4 100,0
Total 15 1,5 200 20,5 588 60,2 173 17,7 976 100,0
Quanto ao destino aps atendimento atendimento foi observada em 13,3%, 40,9%,

mdico segundo a classificao de risco 79,8% e 100,0% entre os classificados, res-
(tabela 4), verificou-se que a maioria pectivamente, nas cores vermelha, amarela,
dos pacientes obteve alta. A alta aps o verde e azul.
Tabela 4. Destino aps atendimento mdico no pronto-socorro segundo a classificao de risco. HUL. Londrina-PR, Brasil,
2008-2009
Destino aps atendimento mdico Classificao de risco Total

Pronto-Socorro (p<0,001)* Vermelho Amarelo Verde Azul
n % n % n % n % n %
Alta aps atendimento 2 13,3 79 40,9 408 79,8 122 100,0 611 72,7
Internao imediata 5 33,3 66 34,2 65 12,7 - - 136 16,2
Observao por at 24 horas 5 33,3 42 21,8 35 6,8 - - 82 9,8
Transferncia para bloco cirrgico 1 6,8 6 3,1 - - - - 7 0,8
Aguardou UTI 2 13,33 - - - - - - 2 0,2
Transferncia para outro hospital - - - - 3 0,7 - - 3 0,3
Total 15 100,0 193 100,0 511 100,0 122 100,0 841 100,0
Notas: Elaborao prpria
* Teste de qui-quadrado com as categorias de classificao vermelho, amarelo, verde e azul
135 ausncias de informao

Dos casos classificados como vermelho, esta tendncia (OLIVEIRA ET AL, 2011; FERREIRA ET AL.,
um tero foi internado imediatamente, 13,3% 2009; BARRETO ET AL., 2012; GIBSON ET AL., 2010).
foram encaminhados UTI e um tero per- Ressalta-se que o acesso aos servios do
maneceu em observao. Entre os pacientes SUS deve ser realizado preferencialmente a
classificados com a cor amarela, 34,2% foram partir da ateno primria, com garantia de
internados e 3,1% transferidos ao centro referncia a outros nveis de ateno conforme
cirrgico. sua necessidade. Porm a situao observada
reflete ainda a desarticulao dos diferentes
nveis de ateno sade, com supervaloriza-
Discusso o do enfoque curativo e hospitalocntrico e
descrdito da populao em relao ateno
Estudos realizados em diferentes pases primria e secundria no alcance da resolutivi-
mostram que a implantao de protocolos de dade desejvel (KOVACS ET AL., 2005).
triagens nos servios de emergncia permi- A maior procura pelo servio ocorreu nos
tiu que os casos considerados de maior gra- dias de semana, em horrio comercial, prin-
vidade fossem priorizados, com impacto nas cipalmente no perodo matutino. Todavia, a
taxas de mortalidade (LUNET; PINTO; AZEVEDO, 2010; associao entre a adequao da demanda
PROVIDENCIA ET AL., 2009). e horrio de procura, com maior proporo
O presente estudo, ao analisar as ca- de casos inadequados no horrio matutino
ractersticas da demanda de um servio e diurno, corroboram os dados encontrados
de urgncia de hospital tercirio pblico em diversos estudos (OLIVEIRA ET AL., 2011; KOVACS
e sua adequao conforme o protocolo de ET AL., 2005), que evidenciaram maior procura
avaliao com classificao de risco, per- por atendimento no horrio comercial de
mitiu constatar que o perfil predominante casos que se caracterizaram como baixa ur-
da amostra atendida foi de adulto jovem, gncia no atendimento.
em idade produtiva, sexo masculino, que Mais da metade dos casos pesquisados
procuraram o servio espontaneamente, no no procurou outro servio de menor com-
perodo diurno, em dias teis, e que foram plexidade devido queixa atual, contribuin-
classificados na cor verde ou azul. do com o aumento da espera do usurio que
A predominncia do atendimento aos in- aguardava o atendimento.
divduos do sexo masculino padro que se De acordo com o protocolo do ACCR, ve-
repete em servios de urgncia referenciada rificou-se que a maioria da demanda estuda-
de hospitais pblicos do Brasil (BERTONCELLO; da estava adequada finalidade assistencial
CAVALCANTI; ILHA, 2012; OLIVEIRA ET AL., 2011) e se rela- deste servio. Entretanto, a alta frequncia
ciona a maior exposio masculina violn- de pacientes classificados como verde e azul
cia urbana, ao tipo de trabalho e ao meio de pressupe que muitos desses casos poderiam
transporte, pois frequentemente os homens ter sido resolvidos em instituies de menor
so condutores de carros e motocicletas, complexidade tecnolgica. Alguns fatores
possuem ambas as habilitaes e aprendem a podem explicar a procura por estes servios:
dirigir com menor idade. Indicadores brasi- baixa concentrao de recursos humanos
leiros mostram que os homens tm 12 vezes e tecnolgicos nos servios primrios e se-
mais chances de morrer por causas traum- cundrios, a efetividade dos procedimentos
ticas que as mulheres (FERREIRA ET AL., 2009). mdicos assistenciais disponveis no nvel
Quanto varivel idade, a maior proporo tercirio e a cultura largamente difundida de
de indivduos em idade produtiva que procu- confiana na instituio hospitalar.
ram espontaneamente os servios de urgn- Richards, Navarro e Derlet (2000), em estudo
cia coincide com pesquisas que verificaram americano, ressaltam que a superlotao que

se desenvolveu em servios de emergncia em de modo a corrigir as distores ainda exis-

todo o pas reduziu a capacidade de prestar tentes no sistema.
servio em tempo til e apontam que a criao
de uma cooperativa integrada, ao servio de
emergncia, para atendimento mdico de cui- Consideraes finais
dados primrios reduziu em 53% a utilizao
inadequada do servio de emergncia, ou seja, A adoo do ACCR constitui estratgia de in-
metade das pessoas teriam seus problemas verso do fluxo de procura de atendimento
resolvidos na ateno primria, colaborando e induz a mudanas no sentido da utilizao
com a organizao dos fluxos. da rede bsica como porta de entrada. Nesse
O destino da demanda aps atendimento sentido, o registro sistemtico dos atendi-
mdico associado classificao de risco mentos realizados com o uso do protocolo de
com destaque para os casos classificados ACCR contribuiu no estudo com a criao de
como azul, os quais todos tiveram alta hos- um sistema que produz dados imprescind-
pitalar aps o atendimento mdico refora veis na qualificao das prticas assistenciais
tais aspectos, semelhantemente ao verifica- e no reordenamento do fluxo.
do em estudo espanhol, em que a maioria dos No contexto da enfermagem, pode sig-
pacientes apresentou alta aps o atendimen- nificar a possibilidade de contribuir na
to mdico (SNCHEZ LPES ET AL., 2005). organizao do processo de trabalho, no
Carret, Fassa e Kawachi (2009), em reviso dimensionamento adequado de recursos
sistemtica, com nfase em estudos realiza- materiais e humanos, maior autonomia pro-
dos em diferentes pases, verificaram que fissional e interveno oportuna de acordo
a prevalncia do uso inadequado varia de com a situao de risco.
10,0% a 90,0%, e, em quase a metade dos Infere-se que a excessiva demanda aos
estudos avaliados, de 24,0% a 40,0%, consi- servios de urgncia uma questo a ser re-
derando todos os artigos com critrios seme- solvida, e o ACCR constitui ferramenta que
lhantes de avaliao da adequao. pode permitir maior racionalidade no aten-
Os resultados desta pesquisa evidenciam dimento de urgncia por priorizar os aten-
mais uma vez que casos classificados como dimentos de maior risco, a organizao dos
verde e azul poderiam ter sido resolvidos em servios com adequada proviso de recursos
instituio de menor complexidade tecnol- humanos conforme horrio de atendimento,
gica. Todavia, a necessidade de continuidade adequao da estrutura de acordo com a na-
de ateno evidenciada, na maioria dos casos tureza da demanda e a articulao em rede
classificados na cor vermelha no presente da ateno primria, secundria e terciria.
estudo, reitera a importncia do ACCR na Como limitao do estudo, recomenda-
definio de prioridades. -se estudo multicntrico, com realizao
Sinaliza-se, desse modo, a necessidade da de mais pesquisas com amostras maiores,
organizao do trabalho na unidade de ur- com objetivos voltados ao conhecimento da
gncia com base nos pressupostos da Poltica anlise da demanda atendimento em servi-
Nacional da Ateno s Urgncias, que preos de urgncias de hospitais pblicos, pri-
conizam o acesso e acolhimento aos servios vados e filantrpicos.
de sade de acordo com sua complexidade.
Para tanto, faz-se necessrio analisar a es-
trutura dos servios e estabelecer a rede de Agradecimentos
ateno s urgncias, com grades de refern-
cia e contrarreferncia efetivamente pactua- professora TiemiMatsuo, por sua ajuda de
das, com definio de corresponsabilidades, valor incalculvela esta pesquisa. s

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Verso final em abril de 2015

Rotatividade da fora de trabalho mdica no

Brasil
Turnover of the medical workforce in Brazil
Celia Regina Pierantoni1, Cid Manso de Mello Vianna2, Tania Frana3, Carinne Magnago4, Marcus
Paulo da Silva Rodrigues5
RESUMO Objetivou-se calcular o ndice de rotatividade dos mdicos brasileiros. Estudo

1 Universidade
descritivo, exploratrio, quantitativo, realizado por meio de dados secundrios, que foram
do Estado
do Rio de Janeiro (Uerj), analisados por estatstica descritiva. Constatou-se maior ndice de rotatividade nas regies
Instituto de Medicina Sudeste e Sul, com mdias superiores nacional (36,7%). A menor mdia foi evidenciada na
Social (IMS), Estao
de Trabalho da Rede regio Norte (24,7%). A estratificao por porte populacional aponta para maior rotatividade
Observatrio de Recursos nos grupamentos de municpios com populao entre dez mil e cem mil habitantes; e menor
Humanos em Sade - Rio
de Janeiro (RJ), Brasil. ndice nos municpios de grande porte. A rotatividade no pode ser inteiramente compreen-
cpierantoni@gmail.com dida sem que se analise o contexto no qual esto inseridos os profissionais.
2 Universidade do
Estado do Rio de Janeiro PALAVRAS-CHAVE Recursos humanos em sade; Ateno Primria Sade; Administrao de
(Uerj), Instituto de
Medicina Social (IMS), recursos humanos; Mdicos.
Laboratrio de Estatstica
e Matemtica Aplicada
Sade - Rio de Janeiro (RJ), ABSTRACT The objective was to calculate the turnover rate of Brazilian physicians. Descriptive,
Brasil. exploratory and quantitative study, carried out through secondary data, which were analyzed
cdvianna@gmail.com
using descriptive statistics. It is found a higher turnover rate in the Southeast and South regions,
3 Universidade do Estado with averages higher than the national (36.7%). The lowest average was observed in the North
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina region (24.7%). Stratification by population size indicates higher turnover in the groups of mu-
Social (IMS), Estao nicipalities with a population between ten thousand and one hundred thousand inhabitants; and
de Trabalho da Rede
Observatrio de Recursos lower rates in big cities. Turnover cannot be fully understood without examining the context in
Humanos em Sade - Rio which professionals are inserted.
de Janeiro (RJ), Brasil.
taniafranca29@gmail.com
4 Universidade
KEYWORDS Health manpower; Primary Health Care; Personnel management; Physicians.
do Estado
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina
Social (IMS), Estao
de Trabalho da Rede
Observatrio de Recursos
Humanos em Sade Rio
carinne.mag@gmail.com
5 Universidade do
Estado do Rio de Janeiro

(Uerj), Instituto de
Medicina Social (IMS),
Laboratrio de Estatstica
e Matemtica Aplicada
Sade Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
mps_rodrigues@yahoo.
com.br
638 PIERANTONI, C. R.; VIANNA, C. M. M.; FRANA, T.; MAGNAGO, C.; RODRIGUES, M. P. S.
Introduo Estado mediante privatizaes e destituio

de protees sociais (KALLEBERG, 2009).
O desenvolvimento econmico brasilei- O trabalho precrio, embora seja um fe-
ro, impulsionado pelo mercado interno e nmeno mundial, apresenta-se diversificado
externo, trouxe aumento do emprego formal de acordo com o pas, pois dependente de
e dos salrios a todos os setores da economia suas caractersticas econmicas, culturais
(BRASIL, 2011), incluindo o setor sade. Este se e sociais. No Brasil, observam-se, minima-
constitui por atividades desenvolvidas emi- mente, trs processos que expem a preca-
nentemente por recursos humanos, que, a riedade, quais sejam: a ascenso de contratos
despeito das inovaes tecnolgicas, dife- trabalhistas legais, porm com baixa prote-
rentemente de outros setores, exigem mo o social; a crescente flexibilizao do tra-
de obra qualificada, fazendo crescer, por balho exposta pela diversidade de vnculos
decorrncia, a demanda efetiva da fora de empregatcios e pelas contrataes via co-
trabalho (FIOCRUZ, 2012). operativas de trabalho e Organizaes No
Ademais, a implementao do Sistema Governamentais (ONGs); e a terceirizao
nico de Sade (SUS), em 1990, e a pos- de mo de obra para atividades no centrais
terior implantao da Estratgia Sade para a sade, como o caso dos profissionais
da Famlia (ESF), em 1994, inauguram a de limpeza (DEDECCA, 2008; PIERANTONI; VARELLA;
poltica de municipalizao da sade, com FRANA, 2004).
a transferncia de responsabilidades sani- Nessa conjuntura, observa-se a dificul-
trias da esfera federal para a municipal, dade de fixao de profissionais na sade,
sobretudo no que se refere aos servios especialmente de mdicos, configurando-se
bsicos de sade. Tal fenmeno trouxe, como um dos maiores problemas enfren-
atreladas, modificaes tecnolgicas, or- tados pelos gestores atualmente, inclusive
ganizacionais, polticas e institucionais em grandes metrpoles, que apresentam
que refletiram no aumento exponencial mercado de trabalho mais favorvel (MAGNAGO;
da demanda por servios de sade e, con- PIERANTONI, 2014). Esta situao decorre da in-
sequentemente, sobre o volume ocupacio- satisfao profissional com diversos fatores,
nal do setor sade, alterando seu peso em que, por conseguinte, tm elevado o percen-
relao aos demais setores econmicos e tual de rotatividade na sade.
distribuio institucional da fora de tra- A rotatividade ou turnover define a flutu-
balho setorial (GIRARDI; CARVALHO, 2002). ao de profissionais, expressa pela relao
Entretanto, o crescimento do nmero de entre as admisses e os desligamentos da
postos de trabalho em sade, no contexto mo de obra profissional contratada, ocorri-
da flexibilidade contratual do mercado de dos de forma voluntria ou no, em determi-
trabalho formal brasileiro, acarretou a con- nado perodo. Ela no causa, mas efeito de
tratao de pessoal via vnculos inseguros fenmenos internos ou externos organiza-
para o trabalhador, agravando, portanto, a o que condicionam o comportamento do
precarizao do trabalho em sade, com pessoal (CHIAVENATO, 2009).
consequncias sociais importantes, como De forma genrica, a rotatividade produz
instabilidade no emprego e arrefecimento custos elevados de vrias naturezas, tais
dos salrios. como: de recrutamento e seleo para repo-
O trabalho precrio resultante do desen- sio de pessoal; de treinamento do recm-
volvimento da globalizao e do neolibera- -admitido; e de desligamento. Ademais,
lismo, que implicam, respectivamente, em: alm dos custos diretos, a rotatividade
maior movimentao de capital, produo e gera impactos de tempo e de recursos que
trabalho; e desregulao, reduo do poder do incluem perda de produtividade e de capital

Rotatividade da fora de trabalho mdica no Brasil 639
intelectual, e desmotivao das pessoas apenas dos mdicos de Ateno Primria

(CHIAVENATO, 2009; CAMPOS; MALIK, 2008). Sade (APS), pois a Rais agrupa os mdicos
No setor sade, a rotatividade pode com- em grandes reas, no os distinguindo por
prometer o vnculo das equipes com a po- nvel de atuao.
pulao, obstando o alcance dos resultados Os dados foram processados e analisados
esperados para os servios de sade, espe- por estatstica descritiva, com auxlio de
cialmente na ESF, j que, no modelo dessa planilha eletrnica do Microsoft Excel 2010,
estratgia, o foco da ateno est na famlia e os resultados apresentados por meio de
e na comunidade, em que se valoriza um medidas de tendncia central e de disperso,
vnculo estreito entre elas e os profissionais por grupamentos de municpios estratifica-
de sade (CAMPOS; MALIK, 2008; RODRIGUES; PEREIRA; dos segundo regio geogrfica e porte popu-
SABINO, 2013; NUNES; SANTINI; CARVALHO, 2015). lacional, os quais foram caracterizados com
Estudos apontam o mdico como o pro- uso de variveis complementares: ndice
fissional da ESF com maior grau de rotati- Firjan de Desenvolvimento Municipal
vidade em Braslia (DF), Goinia (GO), Rio (IFDM), Produto Interno Bruto (PIB), PIB
de Janeiro (RJ) e Duque de Caxias (RJ) per capita, Taxa de Empregos Formais (TEF)
(MAGNAGO; PIERANTONI, 2014; BRASIL, 2005). Nesse e renda salarial mdia de mdicos.
contexto, o turnover mdico tem sido alvo Os dados demogrficos municipais (conta-
de pesquisas nos ltimos anos, pois se espera gem da populao) foram obtidos pelo Censo
que o conhecimento dos ndices de rotati- 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e
vidade e dos fatores que a ocasionam possa Estatstica (IBGE). Por esta fonte coletaram-
subsidiar a tomada de deciso gerencial. -se, ainda, os dados referentes ao PIB, ao PIB
Nesse sentido, este estudo objetivou cal- per capita e TEF. A renda salarial mdia
cular o ndice de rotatividade dos mdicos de mdicos no ano de 2010, por sua vez, foi
brasileiros. obtida pela Rais.
O IFDM foi obtido por meio do estudo
de periodicidade anual da Federao das
Mtodo Indstrias do Estado do Rio de Janeiro
(Firjan), que acompanha o desenvolvimen-
Trata-se de estudo descritivo, exploratrio, to de todos os municpios brasileiros em trs
de abordagem quantitativa, realizado por reas: emprego e renda; educao; e sade.
meio de dados secundrios. Ele realizado exclusivamente com base em
O ndice de rotatividade (ir) de pessoal estatsticas pblicas oficiais, disponibilizadas
foi calculado a partir dos dados referentes s pelos Ministrios do Trabalho, da Educao
admisses, s demisses e ao nmero de vn- e da Sade. O ndice varia de 0 (mnimo) a 1
culos mdicos dos anos de 2009, 2010 e 2011, ponto (mximo) para classificar o nvel de cada
de todos os municpios brasileiros existentes localidade, em quatro categorias de desenvol-
em 2012 (n=5.565), os quais foram coletados vimento: baixo (de 0 a 0,4), regular (0,4001 a
no sistema da Relao Anual de Informaes 0,6), moderado (de 0,6001 a 0,8) e alto (0,8001
Sociais (Rais), do Ministrio do Trabalho e a 1). Neste estudo, utilizou-se o IFDM 2012,
Emprego, e cuja frmula empregada foi: (n calculado com base nos dados de 2010.
de admisses (t) + n de sadas (t/2)) / n de
empregados (t-1).
Ressalta-se que a Rais trata apenas dos Resultados
vnculos formais (celetistas e estatutrios) de
emprego da administrao pblica e privada. Em 5.565 municpios brasileiros foram
No foi possvel estimar a rotatividade contabilizados 250.926 vnculos formais

de mdicos, cuja maior proporo (59,7%) proporo de vnculos est relacionada

refere-se regio Sudeste. A estratificao regio Nordeste (4,2%). Tal comportamento
por regio e porte aponta para a maior con- tambm observado nas relaes de mdico
centrao de mdicos nesta mesma regio, no por trs mil habitantes, parmetro recomen-
agrupamento de municpios (n=5) com mais dado pelo Ministrio da Sade na ESF, e de
de um milho de habitantes (27,2%). A menor mdico por mil habitantes (tabela 1).
Tabela 1. Mdia de vnculos mdicos, relao mdico por trs mil habitantes e por mil habitantes, segundo regio, por porte
populacional. Brasil, 2010
Regio Porte Populacional N de municpios Vnculos Mdicos Md./3.000 hab. Md./1.000 hab.
(n hab.) N %
N 10 mil 167 142 0,10 0,46 0,15
10.001-20 mil 108 296 0,10 0,59 0,2
20.001-50 mil 111 530 0,20 0,48 0,16
50.001-100 mil 43 889 0,40 0,85 0,28
100.001-500 mil 18 3.840 1,50 2,6 0,87
500.001-1 milho - - - - -
>1 milho 2 4.946 2,00 4,82 1,61
Total 449 10.643 4,20 0,64 0,21
NE 10 mil 604 825 0,30 0,70 0,23
10.001-20 mil 591 2.352 0,90 0,84 0,28
20.001-50 mil 428 3.954 1,60 0,94 0,31
50.001-100 mil 113 4.142 1,70 1,64 0,55
100.001-500 mil 47 6.373 2,50 2,04 0,68
500.001-1 milho 7 9.151 3,60 2,49 1,83
>1 milho 4 18.865 7,50 7,51 2,5
Total 1.794 45.662 18,20 0,93 0,31
SE 10 mil 789 3.850 1,50 2,99 1,00
10.001-20 mil 356 5.068 2,00 3,08 1,03
20.001-50 mil 285 8.842 3,50 3,03 1,01
50.001-100 mil 99 7.770 3,10 3,30 1,10
100.001-500 mil 122 41.039 16,40 4,56 1,52
500.001-1 milho 12 15.111 6,00 5,63 1,88
>1 milho 5 68.237 27,20 8,92 2,97
Total 1.668 149.917 59,70 3,19 1,06
S 10 mil 706 1.970 0,80 1,91 0,64
10.001-20 mil 234 1.773 0,70 1,62 0,54
20.001-50 mil 147 2.848 1,10 1,89 0,63
50.001-100 mil 53 2.640 1,10 2,15 0,72
100.001-500 mil 44 10.547 4,20 3,26 1,09
500.001-1 milho 2 1.124 0,40 3,30 1,10
>1 milho 2 10.161 4,00 9,81 3,27
Total 1.188 31.063 12,40 1,93 0,64
CO 10 mil 247 236 0,10 0,57 0,19
10.001-20 mil 112 580 0,20 1,02 0,34
20.001-50 mil 72 883 0,40 1,17 0,39
50.001-100 mil 17 368 0,10 0,93 0,31
100.001-500 mil 14 2.546 1,00 2,36 0,79
500.001-1 milho 2 1.565 0,60 3,23 1,08
>1 milho 2 7.463 3,00 5,34 1,78
Total 466 13.641 5,40 0,87 0,29
Brasil 5.565 250.926 100 1,79 0,60
N: Norte; NE: Nordeste; SE: Sudeste; S: Sul; CO: Centro-Oeste
hab.: habitantes; md.: mdicos

No grfico 1 esto apresentados os ndices regies Sudeste e Sul, com mdias superio-
mdios de rotatividade por regio geogr- res nacional (36,7%). A menor mdia foi
fica. Constatam-se maiores valores para as evidenciada na regio Norte (24,7%).
Grfico 1. ndice mdio de rotatividade por regio. Brasil, 2010

ndice mdio de rota.vidade
50%
40%
30%
20%
10%
0%

il
te
te
Su
as
st
st
r
es
No
de
de
Br
-O
r
Su
No
ro
nt
Ce
O grfico 2, por sua vez, apresenta o populao entre dez mil e cem mil habitan-
ndice mdio de rotatividade por grupa- tes, com mdias superiores nacional. E os
mento de municpios, segundo porte popu- menores percentuais de turnover so iden-
lacional. Nele se visualizam maiores ndices tificados nos grupamentos de municpios
para os agrupamentos de municpios com de grande porte.
Grfico 2. ndice mdio de rotatividade por grupamentos de municpios segundo porte populacional. Brasil, 2010
ndice mdio de rota.vidade
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
il
il
il
il
il
o
m
ilh
ilh
0
0
00
1
-2
-5
50
m
-1
1
01
01
1-
>1
01
1-
.0
.0
00
.0
00
10
20
0.
50
0.
10
50

A rotatividade apresentou maiores regio Sul. O menor valor, exceo daque-

mdias nas regies Sudeste (62%) e Centro- les que apresentaram rotatividade zero, foi
Oeste (58,2%); entretanto, o maior ndice de observado em um municpio com populao
rotatividade nacional foi apresentado por entre 100.001 e 500 mil habitantes, da regio
um municpio de at 10 mil habitantes da Sudeste (tabela 2).
Tabela 2. Mdia do ndice de rotatividade de mdicos, segundo regio por porte populacional. Brasil, 2010
Regio Porte Populacional Rotatividade
(n hab.) Valormn Valormx Mdia dp
N 10 mil - 337,50% 17,10% 48,30%
10.001-20 mil - 350,00% 26,40% 57,90%
20.001-50 mil - 400,00% 24,90% 64,50%
50.001-100 mil - 300,00% 37,10% 56,90%
100.001-500 mil - 136,20% 31,30% 34,20%
500.001-1 milho - - - -
>1 milho 6,10% 11,80% 8,90% 4,10%
NE 10 mil - 500,00% 12,10% 43,50%
10.001-20 mil - 1.350,00% 27,80% 103,90%
20.001-50 mil - 966,70% 39,40% 108,80%
50.001-100 mil - 640,00% 52,30% 98,10%
100.001-500 mil - 125,30% 31,60% 31,30%
500.001-1 milho 5,10% 34,70% 14,10% 10,70%
>1 milho 6,20% 18,90% 11,70% 5,90%
SE 10 mil - 1.000,00% 40,20% 88,60%
10.001-20 mil - 1.550,00% 62,00% 152,40%
20.001-50 mil - 1.925,00% 53,70% 153,60%
50.001-100 mil - 510,00% 36,10% 57,80%
100.001-500 mil 3,20% 180,50% 29,80% 29,00%
500.001-1 milho 9,30% 58,40% 26,40% 13,00%
>1 milho 16,00% 25,10% 20,70% 4,10%
S 10 mil - 2.725,00% 47,30% 131,10%
10.001-20 mil - 1.700,00% 51,50% 128,10%
20.001-50 mil - 316,70% 36,90% 41,10%
50.001-100 mil - 262,50% 33,50% 39,60%
100.001-500 mil 2,90% 114,90% 32,00% 23,40%
500.001-1 milho 18,40% 22,80% 20,60% 3,10%
>1 milho 12,90% 19,70% 16,30% 4,80%
CO 10 mil - 800,00% 16,50% 68,40%
10.001-20 mil - 870,00% 58,20% 131,50%
20.001-50 mil - 410,00% 46,20% 72,20%
50.001-100 mil - 386,40% 38,80% 91,70%
100.001-500 mil - 197,60% 45,50% 51,70%
500.001-1 milho 2,70% 33,40% 18,00% 21,70%
>1 milho 10,80% 18,20% 14,50% 5,20%
Valormn: menor ndice de rotatividade encontrado entre os municpios do grupamento
Valormx: maior ndice de rotatividade encontrado entre os municpios do grupamento
dp: desvio padro

Para todas as regies, os agrupamentos de entre os grupamentos de municpios com

municpios com menor ndice de rotatividade IFDM entre 0,5725 (Norte) e 0,7008 (Sudeste).
foram encontrados entre aqueles com maiores Nas regies Norte, Sul e Centro-Oeste, a maior
PIB e PIB per capita, TEF e IFDM (>0,7440). rotatividade se deu no agrupamento de muni-
Por outro lado, os maiores ndices variaram cpios com o menor PIB per capita (tabela 3).
Tabela 3. Mdia do ndice de rotatividade de mdicos, por variveis socioeconmicas selecionadas, segundo regio por
porte populacional. Brasil, 2010
Regio Porte Populacional IFDM PIB PIB per capita TEF Rotatividade
(R$) (R$)
N 10 mil 0,5624 56.625.967,64 11.599,76 10,73% 17,11%
10.001-20 mil 0,5381 121.787.284,31 8.674,37 8,20% 26,41%
20.001-50 mil 0,5281 202.458.471,68 6.724,69 8,03% 24,89%
50.001-100 mil 0,5725 621.503.316,12 8.364,48 11,50% 37,12%
100.001-500 mil 0,6788 2.796.846.199,16 12.119,80 18,34% 31,30%
500.001-1 milho - - - - -
>1 milho 0,7449 31.480.131.925,52 18.969,33 22,82% 8,93%
NE 10 mil 0,5664 30.045.546,68 5.217,67 7,46% 12,08%
10.001-20 mil 0,5592 71.824.113,49 5.086,79 7,32% 27,80%
20.001-50 mil 0,5753 201.118.165,91 6.740,54 8,81% 39,40%
50.001-100 mil 0,6197 584.300.259,76 8.549,73 12,74% 52,34%
100.001-500 mil 0,6772 2.034.400.388,10 10.970,09 18,79% 31,55%
500.001-1 milho 0,7749 9.423.456.928,19 13.098,08 24,87% 14,14%
>1 milho 0,7917 29.562.058.128,02 15.944,91 25,89% 11,74%
SE 10 mil 0,6733 67.484.324,27 13.125,08 19,95% 40,20%
10.001-20 mil 0,6889 193.724.482,66 13.530,77 21,35% 62,02%
20.001-50 mil 0,7266 519.768.653,05 16.532,17 24,76% 53,69%
50.001-100 mil 0,7820 1.413.258.930,90 19.827,18 28,44% 36,15%
100.001-500 mil 0,8277 4.861.624.117,63 22.532,56 30,34% 29,82%
500.001-1 milho 0,8415 19.254.472.631,66 28.322,98 31,16% 26,4%
>1 milho 0,8841 147.512.249.267,52 30.162,13 32,43% 20,73%
S 10 mil 0,6941 73.130.508,66 16.158,04 19,3% 47,35%
10.001-20 mil 0,7008 214.657.698,33 15.238,85 24,05% 51,49%
20.001-50 mil 0,7330 566.574.863,38 18.823,91 28,12% 36,88%
50.001-100 mil 0,7694 1.227.398.977,45 17.778,43 30,90% 33,46%
100.001-500 mil 0,8111 4.954.395.285,89 25.157,02 33,39% 31,99%
500.001-1 milho 0,8778 12.151.645.958,64 23.739,42 36,02% 20,56%
>1 milho 0,8677 45.546.050.386,47 28.832,31 34,60% 16,30%
CO 10 mil 0,6548 87.808.118,52 17.494,52 17,67% 16,52%
10.001-20 mil 0,6580 249.083.066,23 17.284,51 19,37% 58,21%
20.001-50 mil 0,6989 518.970.976,67 16.878,48 22,62% 46,22%
50.001-100 mil 0,7196 1.497.697.053,56 20.177,30 26,29% 38,79%
100.001-500 mil 0,7336 3.295.716.107,56 17.415,42 27,48% 45,48%
500.001-1 milho 0,8435 12.026.364.090,27 18.265,25 30,59% 18,04%
>1 milho 0,8517 88.548.083.281,56 39.086,85 32,22% 14,46%
IFDM: ndice Firjan de Desenvolvimento Municipal; PIB: Produto Interno Bruto; TEF: Taxa de Emprego Formal

Em relao aos nveis de rotatividade con- A maior rotatividade de mdicos nas

siderados adequados a uma organizao, regies Sudeste e Sul, por sua vez, pode
Campos e Malik (2008) apontam para a produ- decorrer da existncia de um mercado de
o de alto impacto financeiro quando eles se trabalho mais concorrido, especialmente
encontram acima de 26%. E acima de 50%, h no que tange Ateno Bsica, que passou
o risco de comprometimento da produtividade a ser gerida, em grande medida, nos grandes
e da qualidade. Tendo este parmetro como municpios dessas regies, por Organizaes
base, em todas as regies, nos grupamentos Sociais (OS), que oferecem maiores salrios
municipais de porte acima de um milho de e diferentes estmulos para a atrao desses
habitantes os ndices so inferiores a 26%; e, profissionais (MAGNAGO; PIERANTONI, 2013; CARNEIRO
na regio Norte, todos os grupamentos apre- JUNIOR, 2011).
sentam rotatividade inferior a 50%. E, ainda, No que tange aos fatores que desenca-
em todas as regies, os municpios com ndices deiam a rotatividade, ela varia significati-
superiores a 50% so os de pequeno porte, isto vamente entre municpios com diferentes
, com at cem mil habitantes. portes, de uma mesma regio, assim como
entre municpios de mesmo porte, de di-
ferentes regies. Mesmo em municpios
Discusso prximos, ela pode variar segundo diferen-
tes fatores, dentre os quais se podem citar:
No Brasil, a rotatividade da populao eco- demografia; epidemiologia; localizao das
nomicamente ativa se apresenta demasiada- unidades de sade; estruturao da rede de
mente elevada, muito acima da verificada em sade; modalidades de contratao e remu-
pases como os Estados Unidos, o Japo e os nerao praticadas; infraestrutura do muni-
que compem a Unio Europeia, chegando a cpio; e proximidade de centros urbanos.
ser de duas a cinco vezes superior observa- Diversos fatores tentam explicar os
da em outras economias (POCHMANN, 2009). motivos pelos quais os profissionais deixam
Em se tratando do setor sade, estudo uma organizao ou nela permanecem, mas
realizado em dois grandes municpios do a satisfao no trabalho e sua correlao
Rio de Janeiro aponta o mdico como sendo com a rotatividade conforma-se como o
aquele com maior grau de rotatividade, fator mais pesquisado. A literatura cientfi-
quando comparado aos outros profissionais ca considera que o principal fator que leva
que compem a equipe da ESF (MAGNAGO; um funcionrio a deixar uma organizao
PIERANTONI, 2014). Nessa linha, pesquisa reali- seu nvel de insatisfao com a funo que
zada pela Fundao Getlio Vargas (NERI, 2008) exerce. Esta pode ser causada por qualquer
aponta que os mdicos so os profissionais um dos muitos aspectos que compem o tra-
mais raros no mercado de trabalho brasileiro. balho (CAMPOS; MALIK, 2008).
Ao analisar os resultados dessa pesqui- Tais aspectos podem estar relacionados
sa, observa-se uma maior rotatividade de com as condies de trabalho, em que podem
mdicos em municpios cujos indicadores ser considerados os fatores concernentes ao
econmicos, como TEF e PIB, se mostram ambiente fsico, ao posto de trabalho, e aos
inferiores. Esses dados podem ser explica- equipamentos e materiais disponveis para
dos, em parte, pelo pedido de dispensa do a execuo do trabalho; organizao do
prprio trabalhador em busca de um posto trabalho, que inclui as motivaes relativas
de trabalho que oferea melhores rendimen- diviso de tarefas, normas, controles e
tos, tendo em vista o crescimento de postos ritmos de trabalho; localizao, que agrega
de trabalho no setor sade percebido nos motivos referentes localidade ou regio
ltimos anos (FIOCRUZ, 2012). em que se encontra a unidade de sade ou

o municpio; carreira, que pode sintetizar No municpio de Cachoeirinha (RS), se

os aspectos ligados remunerao, aos be- evidenciou que, para os mdicos, sua deciso
nefcios e carreira profissional; ou, ainda, de permanncia na ESF est sobremaneira
ao suporte externo, em que se podem consi- relacionada infraestrutura das unidades, o
derar fatores atrelados ao apoio dos outros suporte das redes secundria e terciria, es-
nveis de complexidade da rede de sade, pecialmente no que tange ao acesso a recur-
que concretizam o sistema de referncia e sos diagnsticos, e salrios (PANNI, 2012).
contrarreferncia. Em suma, os fatores desmotivantes para
Dessa forma, as motivaes que desen- o trabalho podem indicar possveis causas
cadeiam a sada do profissional mdico de da rotatividade, como apontado por estudo
uma unidade ou equipe de sade esto in- realizado no municpio de So Paulo (SP)
timamente vinculadas s condies gerais (CAMPOS; MALIK, 2008), que constatou uma corre-
existentes para a realizao de seu trabalho, lao negativa (-0,46) entre o grau de satisfa-
que podem diferir entre municpios de uma o geral no trabalho dos mdicos paulistas
mesma regio. com a rotatividade. Isto , quanto menor a
Pesquisa realizada no municpio de So satisfao, maior a rotatividade.
Paulo (SP), por exemplo, apontou que a alta Nesse sentido, uma avaliao mais crite-
rotatividade mdica est diretamente relacio- riosa da satisfao do mdico com seu traba-
nada ao ambiente fsico, localizao das uni- lho, em mbito local, pode indicar os fatores
dades de sade e disponibilidade de insumos de maior gravidade e que demandam, por-
materiais (CAMPOS; MALIK, 2008). J em pesquisa tanto, maior ateno e maiores estratgias de
realizada no Vale do Taquari (RS) (MEDEIROS; reverso e de fixao de mdicos, este que ,
JUNQUEIRA; SCHWINGEL, 2010), ficou evidenciado hoje, um dos maiores desafios para a conso-
que o regime de trabalho figura entre os prin- lidao do SUS.
cipais fatores da rotatividade de mdicos, de
modo que, quando empregados por meio de
modalidades de contratao precria, migram Concluso
de um municpio a outro conforme a proposta
financeira que recebem. A relao entre a satisfao do mdico com
Em Duque de Caxias (RJ), os principais o trabalho e a rotatividade no pode ser in-
fatores de rotatividade mdica observados teiramente compreendida sem que se analise
em duas pesquisas (MAGNAGO; PIERANTONI, 2014; o contexto no qual esto inseridos os profis-
NEY; RODRIGUES, 2012) foram: a carga horria sionais. Devem-se considerar aspectos como
elevada, a remunerao praticada, a sobre- a cooperao e o trabalho em equipe, os
carga de trabalho gerada pelo excesso de modelos de gesto empregados e a infraes-
usurios vinculados a uma equipe de sade trutura municipal.
da famlia e as condies de trabalho. Assim, verifica-se que a rotatividade varia
Em Santo Amaro da Imperatriz (SC), de acordo com as caractersticas municipais
os mdicos referiram, entre as principais e, portanto, torna-se complicado analis-la
causas de insatisfao com o trabalho na sem considerar os indicadores locais. Neste
ESF, a baixa remunerao, a falta de capaci- sentido, o desenvolvimento de pesquisas
tao profissional e o alto nvel de estresse localizadas que analisem os fatores gerado-
a que esto submetidos cotidianamente. Dos res de rotatividade se faz necessrio para o
que participaram da pesquisa, mais de 14% melhor planejamento de recursos humanos
pretendem pedir demisso nos prximos e a adoo de estratgias de superao do
meses (RODRIGUES; PEREIRA; SABINO, 2013). turnover. s

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Contribuies para a gesto do SUS. v. 2, p. 65-81, 2013.
(Coleo Gesto da Sade Pblica).
Recebido para publicao em abril de 2015

Verso final em junho de 2015
Suporte financeiro: Centro Colaborador da Opas/OMS para
Fortalecimento da Capacidade de Planejamento e Informao
da Fora de Trabalho em Sade, e financiado pelo Ministrio da
Sade/Opas, por meio de Carta Acordo n BRLOA1000077.001

A realidade objetiva das Doenas e Agravos

No Transmissveis na enfermagem
The objective reality of Non-communicable Diseases and Injuries in
nursing
Silvia Jaqueline Pereira de Souza1, Liliana Mller Larocca2, Maria Marta Nolasco Chaves3, Sandra
Mara Alessi4
RESUMO Pesquisa qualitativa, tipo estudo de caso, fundamentada na Teoria da Interveno

Prxica da Enfermagem em Sade Coletiva, com objetivo de conhecer a realidade objetiva das
Doenas e Agravos No Transmissveis que acometem trabalhadores de enfermagem. Foram
identificados nos discursos dos sujeitos dois gatilhos para o aparecimento de desgastes: a
sobrecarga do trabalho e a deficincia de recursos humanos. O estudo forneceu subsdios
instituio para a elaborao de intervenes que melhorem as condies de sade de seus
trabalhadores por meio da reflexo da prtica profissional em enfermagem.
PALAVRAS-CHAVE Sade do trabalhador; Enfermagem; Sade pblica.
ABSTRACT Qualitative research, sort of case study, founded on the Theory of Praxis Intervention
in Collective Health Nursing, with the aim of knowing the objective reality of non-communicable
diseases that affect nursing workers. Two triggers for the emergence of distress were identified
in the participants speeches: workload and staff shortage. The study provided subsidies for the
institution to elaborate interventions which improve workers health conditions by means of re-
flection of the nursing professional practice.
KEYWORDS Occupational health; Nursing; Public health.
1 UniversidadeFederal do
Paran (UFPR) Curitiba
(PR), Brasil.
silviajaquel@gmail.com
2 Universidade Federal do

(PR), Brasil.
larocca_m@terra.com.br
(PR), Brasil.
mnolasco@terra.com.br
(PR), Brasil.
sandramalessi@gmail.com
A realidade objetiva das Doenas e Agravos No Transmissveis na enfermagem 649
Introduo os profissionais de enfermagem de um hos-

pital de ensino de Curitiba?
A sade do trabalhador, no Brasil, vem Entendemos que o processo sade-doen-
aumentando sua visibilidade no contex- a histrico e socialmente determinado,
to social desde o Movimento de Reforma pois as diferentes mudanas que ocorrem em
Sanitria, em 1980. A partir de ento, in- uma determinada sociedade, em um certo
meras discusses e conferncias foram momento histrico, so capazes de promo-
realizadas visando sua consolidao. Em ver transformaes na forma de adoecer e
1988, com a Constituio e, logo aps, a morrer dos indivduos e grupos populacio-
promulgao da Lei Orgnica da Sade (Lei nais, assim como interferem diretamente na
n 8.080/1990), iniciou-se um amplo pro- composio e organizao/estruturao do
cesso que se solidificou em 2012, quando o sistema de sade.
Ministrio da Sade, por meio da Portaria Desta forma, o presente estudo tem como
GM/MS n 1.823, estabeleceu a Poltica objetivo conhecer a realidade objetiva das
Nacional de Sade do Trabalhador e da Dant que acometem trabalhadores de enfer-
Trabalhadora (BRASIL, 2012). magem atuantes na Unidade Gerencial de
Outro tema que ganhou espao nas discus- um hospital de ensino do estado do Paran.
ses e na promulgao de polticas pblicas Acredita-se ser imprescindvel conhecer
est relacionado s Doenas e Agravos No o processo de trabalho da enfermagem no
Transmissveis (Dant), as quais, devido s cenrio proposto, identificando e intervindo
intensas modificaes ocorridas nos perfis nas contradies que levam os profissionais
demogrfico e epidemiolgico da popula- de enfermagem ao adoecimento.
o brasileira em geral, so responsveis,
segundo dados do Ministrio da Sade, por
72% das taxas de mortalidade registradas no Mtodo
Pas (BRASIL, 2011).
Trazendo o tema realidade da presente Pesquisa de natureza qualitativa, que, de
pesquisa, tese desenvolvida no ano de 2012, acordo com os fins, descritiva e, quanto
apontou para as Dant cncer/suicdio como aos meios, um estudo de caso (TOBAR; YALOUR,
dois grandes problemas de mortalidade 2001). Como referencial metodolgico, foi
entre enfermeiros. Em outro estudo, os re- utilizada a Teoria da Interveno Prxica
sultados apontam para a enfermagem como da Enfermagem em Sade Coletiva (Tipesc)
sendo a quarta profisso mais estressante do (EGRY, 1996). A Tipesc prope cinco etapas:
setor pblico, tendo como fatores de risco conhecimento da realidade objetiva; inter-
as doenas cardiovasculares, o estresse, a pretao da realidade objetiva; construo
hipertenso arterial e a obesidade. A enfer- de projeto de interveno na realidade obje-
magem cumpre um dos mais importantes tiva; interveno na realidade objetiva; rein-
papis na sociedade, posto que administra, terpretaco da realidade objetiva. Dessas,
diariamente, a tenso emocional do cuidado foram realizadas as duas primeiras, respec-
direto s pessoas doentes, convivendo com tivamente: o conhecimento e a interpretao
duplas jornadas de trabalho, salrios irri- da realidade objetiva.
srios e atividades insalubres (KARINO, 2012; O referencial metodolgico adotado per-
TEIXEIRA; MANTOVANI, 2009). mitiu reconhecer a realidade por meio das
O contato com trabalhadores de enferma- dimenses estrutural, particular e singular
gem gerou o seguinte questionamento: seria (reconhecidas como categorias analticas). A
a realidade objetiva do trabalho um determi- dimenso estrutural abrange os processos
nante para o desenvolvimento de Dant entre de crescimento da capacidade produtiva e

650 SOUZA, S. J. P.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M. N.; ALESSI, S. M.
das relaes de produo, concepes econ- administrativos, selecionados pelo conhe-

micas e poltico-ideolgicas, em certo con- cimento que possuam sobre o cenrio in-
texto. A dimenso particular compreende vestigado, o qual responsvel por prestar
demandas de reproduo social (no processo assistncia especfica a usurios do SUS nas
de trabalho, a produo e a reproduo no reas de cardiologia clnica, pneumologia,
podem ser adotadas separadamente, pois, cirurgia cardiovascular, torcica e vascular
olhando de modo interligado, todo processo perifrica, ambulatrios e unidades de inter-
de produo social , concomitantemente, nao (UFPR, 2012).
um processo de reproduo), conforme a Atualmente, na Unidade Gerencial
classe social na qual o trabalhador se insere, Cardiovascular e de Pneumologia (UCP),
e ocasiona os processos de sade-doena, trabalham 52 auxiliares de enfermagem, 23
devido ao perodo produtivo/reprodutivo tcnicos em enfermagem, 13 enfermeiros, 46
que origina padres de proteo e desgaste. mdicos e 12 profissionais administrativos.
E, por ltimo, a dimenso singular, formada A UCP tem trs caractersticas: internao,
pelos processos que diretamente levam o ambulatrios e exames, que so servios
indivduo a adoecer e morrer, ou que podem distintos dentro de uma mesma unidade. A
consolidar o aprimoramento da sua sade, unidade Gerencial composta por 7 setores:
considerando-se que esses ocorrem de mtodos cardiolgicos, laboratrio de
acordo com a participao do indivduo na funo pulmonar, laboratrio de hemodi-
organizao social (EGRY, 1996). nmica, unidade de internao de cardiolo-
Como campo de pesquisa, optamos pela gia, unidade de internao de pneumologia,
Unidade Gerencial Cardiovascular e de unidade de internao vascular, centro de
Pneumologia integrante de um hospital terapia intensiva cardiolgico (UFPR, 2012).
pblico de ensino do Paran. Essa Unidade A disponibilidade e a aquiescncia foram
Gerencial uma das 23 unidades implanta- condies para que os trabalhadores de
das. Entre elas, 6 so unidades administra- sade do cenrio estudado participassem
tivas e 14 assistenciais, sendo estas ltimas do estudo, alm dos demais critrios para
subordinadas Direo de Assistncia. No incluso, que foram: serem maiores de
organograma do hospital ainda existem 6 idade, independentemente de sexo, forma-
Direes alm da Direo de Assistncia. o, etnia, procedncia ou grupo social. Os
So elas: Direo Geral, Direo critrios de excluso foram: no fazer parte
Administrativa, Direo de Corpo Clnico, do quadro funcional da Unidade Gerencial
Direo de Ensino e Pesquisa, Direo Cardiovascular e de Pneumologia ou se
Financeira e Direo de Enfermagem. Esta recusar a participar do estudo.
ltima foi reativada aps a implantao das O recrutamento dos informantes-
Unidades Gerenciais e, hoje, responsvel -chave ocorreu por contato pessoal, con-
por toda a equipe e assistncia de enferma- forme condies constantes no Termo de
gem do hospital. As Unidades Gerenciais Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
tm como finalidade operacionalizar e in- A coleta deu-se por meio de entrevista
tegrar as aes de assistncia, ensino, pes- aberta, individual, no perodo de janeiro a
quisa e extenso desenvolvidas no hospital, fevereiro de 2013, em horrios e locais pre-
independentemente de serem administrati- viamente determinados pelos participantes.
vas e/ou assistenciais (UFPR, 2012). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica
Participaram do estudo 10 informantes- em Pesquisa da instituio, sob o nmero
-chave. Utilizamos uma amostra inten- CAAE 02193112.2.0000.0096.
cional, incluindo: enfermeiros, tcnicos e As falas foram classificadas e agrupadas
auxiliares de enfermagem e profissionais de acordo com as categorias dimensionais e

analticas, e, posteriormente, a organizao sade do trabalhador no Brasil, assim como

deu lugar ao agrupamento de fragmentos de as polticas e leis afetas promoo da sade,
discursos por categorias e subcategorias. Os preveno de agravos e a integralidade na
sujeitos foram codificados como Informante- ateno sade do trabalhador.
Chave (IC) e seguidos por nmero ordinal, De acordo com a Constituio Federal de
de 01 a 10, de modo que as codificaes se 1988, a conformao da sade do trabalhador
dispuseram entre IC01 e IC10. O objetivo de colocada como competncia do SUS, que as-
utilizar uma codificao foi a no identifica- segura, em seu artigo 198, que [] as aes e
o dos participantes, sem prejuzos iden- servios de sade integram uma rede regiona-
tificao dos emissores das falas. lizada e hierarquizada [] (BRASIL, 1986).
Analisando a fala dos informantes, obser-
varam-se condies do processo de trabalho
Resultados e discusso que reforam as suas condies precrias,
como, por exemplo, a sobrecarga de trabalho
Para conhecer a realidade objetiva, foram que incide sobre o trabalhador:
descritas as dimenses, sendo a estrutural
considerada por meio dos amparos jurdico [...] na nossa unidade, por falta do funcion-
e poltico ao trabalhador em caso de adoe- rio, existe muito APH [Adicional de Planto
cimento e acidentes, assim como a poltica Hospitalar] [...] as pessoas se desgastam
de contratao de pessoal para desenvolver muito pelo valor econmico que isso gera [...]
preveno de agravos e a integralidade na dobram demais, fazem 48 horas na semana,
ateno sade do trabalhador. A dimenso doze horas todo dia [] ficam muito cansadas
particular foi compreendida como o traba- [...]. (IC01).
lho da equipe de enfermagem no hospital.
Para compreend-la, subdividiu-se essa Em fevereiro de 2009, foi promulgada a Lei
dimenso da realidade nos seguintes as- n 11.907, a qual, entre outros assuntos rela-
pectos: ms tpico de trabalho; conflito no cionados aos salrios de servidores federais,
trabalho; organizao do trabalho da enfer- instituiu o Adicional por Planto Hospitalar
magem; sobrecarga de trabalho; recursos (APH): um valor suplementar pago aos servi-
humanos para o trabalho; faltas no trabalho, dores que desempenham regime de plantes
licenas para tratamento de sade e ates- em reas que necessitam funcionar ininter-
tados mdicos; absentesmo no trabalho; ruptamente. Ele s pode ser realizado alm da
qualidade da assistncia de enfermagem. carga horria semanal e no limite de 24 horas
Na dimenso singular, foram reconhecidas por semana (BRASIL, 2010).
as referncias s Dant nos trabalhadores Nesta questo ressaltamos o dimen-
estudados. No inter-relacionamento das ca- sionamento de pessoal. O adicional de
tegorias dimensionais, reconheceram-se as planto hospitalar surgiu como soluo
diferentes partes do fenmeno estudado, o para a discrepncia na fora de trabalho, e
que possibilitou a reflexo sobre a relao a princpio funcionou desta forma, porm
dialtica entre as mesmas e o todo (GARCIA; as situaes relatadas permitem afirmar
EGRY, 2010). que a proposta do APH veio para explorar
a fora de trabalho empregada. Ela no
Dimenso estrutural permite uma discusso sobre o porqu de
o trabalhador estar sobrecarregado e sub-
Conforme apontado anteriormente, a di- metido s condies estruturais vigentes,
menso estrutural, neste estudo, compre- o que o leva a um desgaste fsico e, conse-
ende os processos jurdico-legais relativos quentemente, emocional.

Dimenso particular exigncias... no entendem a questo do local

de trabalho, muito pouco veem a realidade de
Uma vez que a dimenso particular abrange trabalho (IC02). [...] o espao hospitalar
os processos de reproduo social, com um espao de conflito, um espao de busca de
nfase no processo de trabalho, destacam-se: poder [...]. Ns fazemos parte de uma equipe
a jornada, a intensificao e a organizao multiprofissional [...] (IC08).
do trabalho, bem como pontos referentes Conflitos so discordncias internas, re-
a faltas, licenas para tratamento de sade sultantes da diferena de pensamento e de
e atestados mdicos, recursos humanos e ideias de profissionais que trabalham no
conflitos. mesmo ambiente, em que, muitas vezes,
Quando solicitado aos informantes-cha- esto envolvidas, diretamente, questes
ve que descrevessem um ms tpico do seu de poder. Faz-se necessrio interpretar o
trabalho, entre os enfermeiros, houve des- conflito pela tica de todos os agentes en-
taque para as atividades administrativas: volvidos, para decodific-lo e buscar resol-
[...] muitas vezes, tenho reunies [...] cuidar v-lo, tambm em sua perspectiva dialtica
de ficha funcional [] organizar pastas de (KURCGANT, 2010).
Planos Operacionais Padro [...] (IC06); Para Foucault (2001), o poder atua como
[...] diariamente, eu tenho a funo de ver o ferramenta de dilogo entre sujeitos de uma
quadro de funcionrios [...] estamos includos coletividade. por meio dele que as pessoas
em comisses de estruturao [...] (IC08). so impulsionadas a conduzir suas aes,
Estudos apontam para um predomnio com o intuito no apenas de admoestar, mas,
das atividades administrativas e gerencias tambm, de regularizar. Enquanto elemento,
sobre as assistenciais na prtica do enfer- o poder tem a capacidade de explicar como
meiro, pois este tem seu tempo tomado, se produz o conhecimento e como se arti-
em grande parte ou na totalidade, pelo cula. O autor ressalta, ainda, que no existe
servio administrativo, delegando a assis- sociedade livre do poder, e que os indivduos
tncia direta ao usurio aos profissionais so resultados dessas relaes.
de nvel mdio, os quais esto sob sua su- Espera-se que o enfermeiro seja agente
perviso (HAUSMANN; PEDUZZI, 2009). A realida- mediador das situaes de conflito dentro da
de explicitada vem corroborar o apontado equipe. Obviamente, isso ocorrer perante a
pela literatura, pois constata-se tal ocor- postura adotada ante a situao, bem como a
rncia devido ao grande volume de regis- estratgia que utilizar para gerenciar o fato
tros e relatrios institucionais, bem como e buscar a melhor soluo para o mesmo.
ao menor nmero de enfermeiros na com- Com relao organizao do trabalho
posio das equipes. da enfermagem, embora todos faam parte
No Brasil, a Lei do exerccio profissional da mesma unidade gerencial, no existe um
traz, em seu Art. 11, uma descrio do que padro a ser seguido. Cada servio se orga-
privativo ao enfermeiro: a organizao e niza de forma diferenciada e pela conveni-
a coordenao dos servios de assistncia ncia, como se evidencia nas falas a seguir:
e das atividades tcnicas e auxiliares pres- [...]. Os mtodos cardiolgicos so divididos
tadas nesses servios (BRASIL, 1986). Apesar em quatro setores [...]. Cada setor funciona de
do respaldo legal, observam-se confli- uma forma independente, cada um tem sua
tos com relao prxis do trabalho em peculiaridade e a sua equipe, tanto mdica
enfermagem. como de enfermagem (IC02). [...] ns temos
O conceito conflito esteve presente na uma enfermeira de manh e uma tarde.
fala dos informantes: [...] conflito [riso] Percebemos bem a diferena do processo de
todo dia, quase! [...] As pessoas tm suas trabalho de cada uma delas (IC07).

Na assistncia de enfermagem, o processo cobrir ausncias, frias, faltas, licenas para

de trabalho muito complexo, corroborando tratamento de sade e atestados mdicos,
a literatura, que afirma que planejamento como tambm em decorrncia da m re-
e organizao possibilitam ao enfermeiro munerao que recebem. Em muitas insti-
exercer suas atividades de forma coerente e tuies, essas horas trabalhadas compem
responsvel (KURCGANT, 2010). bancos de horas que so gozadas de acordo
Em contraposio, Almeida e Rocha (1997) com a convenincia das instituies, e, por
destacam que organizar o trabalho de enfer- diversas vezes, devido escassez de profis-
magem em tarefas, direcionando a execuo sionais, nem so desfrutadas (FELLI, 2012).
de uma escala de trabalho, causa um ades- Juntamente com o tema da sobrecarga re-
tramento, o que possibilita o controle social ferida dos informantes-chave, evidenciou-se
desse trabalhador por meio de uma diviso a deficincia qualitativa e quantitativa dos
tcnica de trabalho. recursos humanos. [...] todos os dias eu tra-
Ressalta-se, ainda hoje, a existncia de balho com, no mnimo, duas pessoas fazendo
grande resistncia por parte de auxiliares e horas extras, se no houver falta, atestado ou
tcnicos em aceitar o comando do enfermei- frias [...] (IC01). [...] me sinto sobrecarrega-
ro. Em muitas situaes, ocorre uma distor- do [...] fao quase outra escala no perodo con-
o do cargo exercido por esse profissional: trrio ao meu horrio [...] (IC04). Foi feito
ou ele visto como intransigente, e colocado um redimensionamento ano passado [...] no
margem dos demais membros da equipe de o ideal. Se tivssemos tudo conforme manda
enfermagem, ou, quando busca se aproximar o Coren, seria um problema a menos para re-
da equipe, com frequncia, acolhido como solver (IC06).
amigo, o que pode ocasionar algumas difi- O dimensionamento de pessoal em enfer-
culdades nas tomadas de deciso inerentes magem tem recebido bastante ateno, prin-
ao cargo de chefia e superviso, indo contra cipalmente das instituies de sade, uma
o interesse do grupo sob o seu comando. vez que, nos dias de hoje, a sade cada vez
A sobrecarga de trabalho tambm teve mais vista como mercadoria. O capitalis-
destaque: [...] temos uma demanda grande mo gira em torno da lei de oferta e procura.
de trabalho [...] temos poucos funcionrios [...] Se, por um lado, tem-se a necessidade de
achamos que no iremos dar conta do servio ampliar a oferta dos servios de sade, por
[...] muito estressante [...] (IC04). O hos- outro, existe a conteno de custos, o que
pital tenta jogar o mximo de atribuies [...], acarreta a cobrana de melhor qualidade e
cada vez mais eles esto descentralizando e eficcia dos servios prestados pelos profis-
jogando para a gente, muita coisa, muito sionais do setor.
servio [...] (IC10). O Conselho Federal de Enfermagem, no
A literatura ressalta que ter uma equipe ano de 2004, estabeleceu parmetros para
de enfermagem presente 24 horas por dia o dimensionamento do quadro de profissio-
nas instituies hospitalares j caracteriza nais de enfermagem, com base no perfil de
intensificao do trabalho. Somada a essa dependncia dos pacientes atendidos nas
situao (e a agravando), h a escassez de unidades hospitalares, bem como a quanti-
profissionais, o que torna o trabalho acelera- dade de horas que o profissional necessita
do, intenso e desgastante. Trabalhar com um desenvolver para atend-los (COFEN, 2004).
nmero de profissionais reduzido influencia Essa proporo constitui o recurso mais
a desqualificao da assistncia prestada por desafiante para as instituies de sade,
eles. A realidade apontada demonstra que pois todo o processo de trabalho em sade
os trabalhadores de enfermagem acabam diretamente dependente das pessoas que
trabalhando mais de 44 horas semanais para o desenvolvem. Em economia de Estado

mnimo, provvel que o setor admi- trabalhadores de enfermagem, com idade

nistrativo dessas instituies seja cons- mdia de 40 anos, j trabalham com algum
tantemente pressionado reduo dos tipo de dor, fadiga e desgaste, destacan-
recursos humanos, mais uma vez, pensan- do que, frequentemente, um profissional
do na questo do lucro, como mencionado s busca o afastamento de suas funes
anteriormente (KURCGANT, 2010). No entanto, quando no possui alternativa.
essa conjuntura deficitria de gesto de Em virtude das condies de trabalho
pessoas vem gerando mltiplos problemas adversas, os trabalhadores podem recor-
para a sade dos trabalhadores, como: so- rer a meios para compensar o sofrimento,
brecarga de trabalho, estresse, fadiga, des- adotando posturas defensivas. Por outro
motivao e, com isso, o aumento das taxas lado, a enfermagem a maior fora de
de absentesmo, faltas e atestados mdicos. trabalho das instituies hospitalares e,
Emergiu nas falas dos informantes-chave devido a isso, acaba integrando a categoria
a temtica sobre o que mais os incomodava de profissionais que mais sofre com con-
no seu ambiente de trabalho, e o problema dies insalubres de trabalho. Nota-se que,
com os recursos humanos voltou a aparecer: rotineiramente, os hospitais no preveem
cobertura para atestados mdicos e absen-
[...] s vezes, voc quer ficar um final de semana tesmos, o que gera desgaste e sofrimento
em casa [...], faz algum tempo que eu no tenho a todos os envolvidos no processo (COSTA;
um sbado e um domingo em casa. Ou eu estou VIEIRA; SENA, 2009).
de planto no sbado ou no domingo, desde a A qualidade da assistncia de enferma-
metade do ano passado que eu no consigo [...] gem prestada prejudicada com o processo
a minha escala quase que dobrada. Geralmen- de trabalho aqui exposto. Alguns dos infor-
te, meus plantes so de 24 horas [...]. (IC03). mantes mencionaram no seu discurso uma
preocupao com o tipo de assistncia que
O absentesmo, as faltas, as licenas para esto prestando aos seus pacientes.
tratamento de sade e os atestados mdicos
foram recorrentes nas falas dos informantes- [...] tenho uma equipe bastante cansada, fa-
-chave, associados s questes de recursos zendo um ritmo bastante forte [...]. J no tem
humanos deficitrios e da sobrecarga de mais tanta intimidade com o que faz [...], j no
trabalho. consegue interagir muito com o cliente [...]. A
qualidade da assistncia na minha unidade no
Os funcionrios esto envelhecendo, so cansados um ponto que possa se destacar, embora os
por causa da sobrecarga, porque no tem como funcionrios [...] tenham um conhecimento tc-
suprir essa falta de funcionrio, da, tem o APH, nico muito grande [...] na tomada de deciso,
todo mundo faz [...] difcil, eu tenho certeza que so muito efetivos, mas deixaram para trs o
ausncia, atestado, falta tudo cansao e idade que da enfermagem: cuidado direto com o pa-
[...] no tem jovem trabalhando aqui [...] acho que ciente. (IC01).
esse o maior problema do hospital. (IC10).
No mundo do trabalho, cada vez mais,
A sobrecarga de trabalho leva o traba- procura-se e cobra-se qualidade nos ser-
lhador ao adoecimento. A fala do IC10 vios. Na sade, esse panorama no di-
vem ao encontro do que aponta Felli (2012). ferente. O mercado favorece empresas
A autora afirma que o adoecimento, como que ofertam melhores servios a menores
consequncia de uma jornada de trabalho custos e condena as que no alcanam esse
exaustiva e intensa, frequente na enfer- patamar. Os usurios esto mais conscien-
magem. No seu estudo, a autora aponta que tes dos seus direitos, exigindo atendimento

com dignidade e tica por parte dos pro- [...] agora, tem uma servidora que est afasta-
fissionais de sade. Acredita-se que a en- da. Ela portadora de doena crnica, diabetes.
fermagem tem o compromisso de prestar o Houve um afastamento, tambm, de 40 dias, de
cuidado com qualidade, mas, para isso, fa- outra por transtorno mental. Existem outras pes-
zem-se necessrias condies dignas para o soas, tambm, que fazem acompanhamento [...].
desenvolvimento do trabalho. A assistncia (IC08).
de enfermagem adequada depende de in-
meros processos que se inter-relacionam, Nota-se nos discursos que, embora
entre eles: nmero de profissionais adequa- atendam e prestem cuidado de enfermagem
do, estrutura e organizao das instituies a pessoas doentes, os trabalhadores de en-
de sade para proporcionar condies qua- fermagem, frequentemente, acabam por ne-
lificadas assistncia. No se pode deixar gligenciar seu cuidado pessoal. Esquecem
de lado a necessidade de avaliaes fre- que compartilham o mesmo perfil de ado-
quentes, a fim de contribuir para a melhoria ecimento da populao em geral, com um
dos servios de sade prestados popula- agravante: esto expostos ao ambiente insa-
o (DINNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006). lubre cotidianamente, o que potencializa o
seu desgaste.
Dimenso singular Estudos realizados em hospitais pblicos
e universitrios evidenciam e ratificam que
Esta dimenso envolve as aes que visi- a enfermagem presta cuidado ininterrupto,
velmente levaram os indivduos a adoecer, trabalha em turnos, como dito anteriormen-
morrer, ou aprimorar seus processos prote, e, em muitas situaes, em dupla jornada.
tetores. Compreende, tambm, mtodos de Seus trabalhadores so constantemente
trabalhos especficos dos setores assisten- expostos a diferentes cargas de trabalho,
ciais nos servios (EGRY, 1996). desenvolvendo processos protetores e de
Ao questionar os informantes-chave desgaste (FELLI, 2012).
sobre as Dant que acontecem com os pro- As Dant so um problema de sade
fissionais de enfermagem no cenrio estu- pblica. Estudos demonstram que anlises
dado, observou-se o desconhecimento do de sangue de trabalhadores de um hospi-
termo pelos entrevistados. Assim sendo, tal universitrio apresentaram alterao
foi realizada uma breve explanao sobre o em 60% dos resultados, o que corrobora a
assunto, obtendo-se os seguintes discursos comprovao do grau de prevalncia das
curiosamente, os informantes falaram Dant nesses ambientes de trabalho (TEIXEIRA;
de outros profissionais, no trazendo a MANTOVANI, 2009).
questo para si: Outro estudo realizado recentemente
denuncia cncer e suicdio como principais
Olha, todos tomam algum medicamento con- causas de morte entre enfermeiros. O cncer,
trolado [...] eu acho que a grande maioria est mais relacionado s altas cargas de horas
tomando algum antidepressivo, algum tranquili- trabalhadas e exposio a agentes fsicos
zante, alguma coisa assim [...]. De certa maneira, e qumicos; o suicdio apontando para sofri-
tem uma doena crnica [...], tem pessoas com mento, estresse e angstia (KARINO, 2012). Na
hipertenso, problemas renais [...]. (IC02). fala de alguns informantes, constatam-se in-
dcios que referendam os achados do estudo
Na hemodinmica, houve uma poca que, citado, conforme a fala a seguir.
de dez funcionrios, quatro tinham algum
tipo de cncer. um ndice alto para qualquer [...] A radiao [...], a gente sabe que um ris-
lugar [...] (IC03). co, que, se for prejudicar o funcionrio [...], em

longo prazo, 20, 30, 40 anos; [...] A radiao me transformaes polticas e econmicas, as
preocupa porque a gente acaba sendo bastante quais repercutem diretamente no mundo
exposto, porque os exames so muito prolonga- do trabalho. As organizaes que prestam
dos, a gente fica muito tempo em sala, no tem servios de sade tornaram-se exigentes
como rodar. Esse ms mesmo o dosmetro veio quanto caracterstica dos servios pres-
alto [...]. (IC07). tados, obrigando o trabalhador a, con-
traditoriamente, adaptar-se para manter
Compreende-se o sentimento de medo sua fonte de renda, contrabalanceando a
numa conexo entre as dimenses particu- manuteno da qualidade da assistncia
lar e singular. Mesmo experimentando esse de enfermagem que presta aos usurios
anseio, os trabalhadores se arriscam, pois desses servios.
necessitam do emprego. Esses indivduos Este estudo permitiu constatar que
desenvolvem defesas, meios de compensar h deficincias com relao sade do
esse medo, transformando-se em figuras trabalhador no servio de sade investi-
resistentes, com posturas defensivas, por gado. Um aspecto muito destacado nos
vezes, levando indiferena (DEJOURS, 1992). depoimentos dos informantes-chave foi a
Quando esse trabalhador distorce sua auto- questo do dimensionamento de recursos
defesa, pode suscitar atitudes de descaso ou humanos para a assistncia sade de alta
negligncia com relao sua prpria sade complexidade que prestada. Essa uma
(GESSNER ET AL., 2013). realidade encontrada tanto em servios do
Analisando a dimenso singular nos setor privado quanto do pblico. Relao
trechos destacados, ficaram evidentes os desigual que atende presso do mercado,
processos que induzem ao adoecimento dos o qual privilegia a prestao de servios
profissionais de enfermagem, mas tambm de custo baixo, sem a preocupao com a
deve-se levar em conta o seu modo de viver, qualidade e a complexidade da assistncia
pois, enquanto indivduos, esto inseridos em sade que se oferece.
uma classe social, e o modo como reproduzem Nos discursos, a idade avanada dos tra-
seu cotidiano familiar e comunitrio tambm balhadores foi mencionada. tendncia dos
interfere na sua condio de sade ou doena. profissionais ligados s instituies pblicas,
Porm, conforme foi apontado pelos entre- devido estabilidade do vnculo estatutrio,
vistados, informantes-chave, o trabalho se permanecer por longo tempo e, s vezes,
constitui em uma significativa parcela do seu toda vida produtiva no mesmo cenrio, at
cotidiano, visto que h uma carga horria a que possam se aposentar. Nesse setor, a re-
ser cumprida, seja ela no horrio pelo qual posio de profissionais exige um processo
so legalmente responsveis, como tambm seletivo que longo, embora, na atualidade,
naqueles nos quais tm se disposto a traba- j exista uma tendncia de que essa repo-
lhar para cobrir a falta de pessoal. Assim, o sio ocorra mais rapidamente. Contudo,
trabalho tem sido um processo de desgaste o preo a pagar a flexibilizao da con-
para esses trabalhadores da enfermagem. tratao do trabalhador, terceirizao ou
contrato por meio da Consolidao das Leis
Trabalhistas (CLT), o que tornar invivel a
Consideraes finais carreira pblica no setor.
Nas falas, revela-se que o Estado, com
Os fenmenos das mudanas sociais a implantao do APH, buscou uma alter-
no mundo respondem por grandes nativa para manter o funcionamento dos

servios de sade, mas no deu relevncia ao desgaste, resultantes das complexas ativi-
fato de que, embora a recompensa financeira dades desenvolvidas, as quais podem gerar
seja atraente para o trabalhador da equipe adoecimentos e sofrimentos. Essa exposi-
de enfermagem, existem limitaes para tal. o constante, por vezes no percebida pelo
Entre elas, destacam-se os desgastes fsicos e prprio trabalhador, pode gerar diferentes
psicolgicos, o que leva, posteriormente, ao sinais e sintomas, os quais, muitas vezes, no
aumento dos atestados mdicos e das licen- permitem estabelecer os nexos causais com
as para tratamento de sade. o trabalho exercido.
Identificaram-se nos discursos dos sujei- Por fim, acredita-se que a experincia de
tos envolvidos dois gatilhos para o apareci- aproximao e reconhecimento da realida-
mento de desgastes: a sobrecarga do trabalho de objetiva desses profissionais permitiu a
e a deficincia numrica de profissionais constatao de que as condies de trabalho,
de enfermagem. Logo, no se pode atribuir tal como aqui foram exploradas, tm adoe-
o absentesmo exclusivamente deciso cido os trabalhadores da enfermagem, e que
pessoal do trabalhador. Faz-se necessrio essa uma situao compartilhada com os
observar as condies de trabalho oferecidas demais profissionais da sade. Assim, torna-
e os processos de trabalho desenvolvidos no -se imprescindvel uma interveno para
cenrio da pesquisa, pois os profissionais modificar a realidade explicitada. s
da equipe de enfermagem envolvidos na
assistncia aos usurios do servio so dia-
riamente expostos a diversos processos de
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Intersetorialidade ou dilogos setoriais?

Reflexes a partir da experincia do Projeto
Teias-Escola Manguinhos, Rio de Janeiro
Intersectoriality or sectorial dialogues? Reflections based on the
experience of the Projeto Teias-Escola Manguinhos, Rio de Janeiro
Antonio Lima Ornelas1, Maria Gracinda Carvalho Teixeira2
RESUMO O estudo das polticas pblicas pode ser compreendido como um campo interdisci-
plinar, o que chama a ateno para o seu dilogo setorial. Nesse sentido, a sade apresenta-
-se como uma temtica ampla capaz de unificar os demais setores. O Projeto Teias surge no
territrio de Manguinhos como proposta de poltica pblica intersetorial, em que pese as
discordncias referentes sua formulao. O objetivo deste artigo contribuir com o debate
contemporneo acerca da intersetorialidade, explorando principalmente suas fragilidades e
conflitos, a fim de situ-la dentro de um possvel novo referencial terico-emprico, partindo
da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos.
PALAVRAS-CHAVE Polticas pblicas; Sade; Ao intersetorial.
ABSTRACT The study of public policies can be construed as an interdisciplinary domain, which
brings the focus of attention to its sectorial dialogue. In this sense, the health area provides ample
theme material, and is capable of unifying the other areas. The Projeto Teias is born in the bo-
rough of Manguinhos as a proposal for an intersectorial public policy, despite the disagreements
regarding its formulation. The goal of this article is to contribute to the contemporary debate
of the intersectoriality, exploring mainly its frailties and dilemmas, in order to place it within a
possible and new theoretical-empirical reference, based on the experience in the Projeto Teias-
Escola Manguinhos.
KEYWORDS Public policies; Health; Intersectoral action.
(Fiocruz), Diretoria de
Planejamento Estratgico
(Diplan) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
ornelas@fiocruz.br
2 Universidade Federal
Rural do Rio de Janeiro

(UFRRJ), Programa
de Ps Graduao em
Administrao (PPGA), Rio
gracinda@uol.com.br
660 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.
Introduo focadas em uma maior articulao, em terri-

trio marcados por vulnerabilidades sociais.
De maneira geral, o estudo das polticas Assim, o objetivo deste artigo contribuir
pblicas pode ser compreendido como um com o debate contemporneo acerca da in-
campo interdisciplinar articulado, o que tersetorialidade, explorando principalmente
chama a ateno para o seu dilogo seto- suas fragilidades e conflitos, a fim de situ-la
rial. Partindo da definio apresentada dentro de um possvel novo referencial teri-
por Marques (2000), entende-se setor como co-emprico, partindo da experincia prtica
o agrupamento isolado de papis sociais, do Projeto Teias-Escola Manguinhos.
funcionando de forma vertical e autno- Explicam Noronha, Machado e Lima
ma, submetidos tentativa de regulao do (2011) que o marco da Reforma Sanitria no
Estado. O setor pode estar associado a uma Brasil foi a VIII Conferncia Nacional de
determinada circunscrio espacial ou a um Sade, realizada em 1986. O efeito do intenso
domnio de atividade, como, por exemplo, debate a que se seguiram os dois anos pos-
segurana, indstria ou, no que mais inte- teriores resultou na incluso da seguridade
ressa aqui, sade. social na nova Constituio Federal, promul-
De acordo com Almeida Filho (2000), a gada em 1988. A lei 8.080, conhecida como
sade apresenta-se como uma temtica Lei Orgnica da Sade, iniciou o processo de
ampla capaz de unificar todas as demais, regulamentao do funcionamento de um
tornando-se, na prtica, a conciliadora de modelo pblico de aes e servios de sade,
um conjunto de saberes que relaciona cui- ordenado pelo que viria a ser conhecido
dados, carncias, necessidades e fatores como Sistema nico de Sade (SUS):
sociais com as responsabilidades de entes
estatais e privados. Orientado por um conjunto de princpios e dire-
O Projeto Teias (Territrio Integrado de trizes vlidos para todo o territrio nacional, par-
Ateno Sade)1 une a Fundao Oswaldo te de uma concepo ampla do direito sade e
Cruz (Fiocruz), o Governo do Estado e do papel do Estado na garantia desse direito, in-
a Secretaria Municipal de Sade do Rio corporando, em sua estrutura institucional e de-
de Janeiro, a fim de promover o acesso cisria, espaos e instrumentos para democrati-
da populao moradora do Complexo de zao e compartilhamento da gesto do sistema
Manguinhos, Zona Norte da cidade do Rio de sade. (NORONHA; MACHADO; LIMA, 2011, P. 435).
de Janeiro, s aes e aos servios de sade.
Manguinhos revela-se como um espao A regulamentao estrita do SUS
social heterogneo, territorialmente vulne- deu-se atravs da formulao de Normas
rvel, caracterizado pela incerteza no provi- Operacionais Bsicas (NOBs). A NOB n.
mento de servios pblicos essenciais, pela 96, em particular, estabeleceu a transfern-
provisoriedade das moradias e os conflitos cia direta de recursos do Fundo Nacional
1 O nome Projeto Teias
vinculados ao comrcio ilegal de drogas de Sade (FNS) para os fundos municipais,
foi adotado sem levar em (FERNANDES; COSTA, 2009). alm de consolidar o Programa Sade da
considerao a definio
convencional de projeto,
A intersetorialidade, da forma como Famlia (PSF) como modelo de Ateno
cuja caracterstica principal compreendida em termos prticos, tem-se Bsica sade (GERSCHMAN, 2008).
aponta para um conjunto
de aes com incio, meio
reduzido a uma estratgia de interferncia Realizada em 2003, a XII Conferncia
e fim. Sua concepo em problemticas complexas (ALMEIDA FILHO, Nacional de Sade definiu o PSF como ator
no se coaduna com tal
2000, P. 31) e, por que no dizer, contempor- central da prtica intersetorial (12 CONFERNCIA
pressuposto, tendo em
vista que foi elaborado neas, de certa forma coibindo a ampliao da NACIONAL DE SADE, 2004). Definido como um
sem que fosse imposto
um prazo para a sua
discusso acerca de abordagens mais adequa- modelo de Ateno Bsica sade com
finalizao. das para a elaborao de polticas pblicas foco na unidade familiar e construdo

Intersetorialidade ou dilogos setoriais? Reflexes a partir da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos, 661
Rio de Janeiro
operacionalmente na esfera comunitria meio de processo sistemtico de [como] arti-

(ANDRADE; BEZERRA; BARRETO, 2005, P. 329), o PSF culao, planejamento e cooperao entre os
surgiu formalmente no Brasil como poltica distintos [com quem] setores da sociedade e
pblica de sade no ano de 1994. Dez anos entre as diversas polticas pblicas para atuar
depois, contava com mais de 20 mil equipes sobre [para que] os determinantes sociais.
cobrindo cerca de 90% dos municpios brasi- (AKERMAN ET AL., 2014, P. 4294).
leiros, o que equivale a mais de 70 milhes de
pessoas (ANDRADE; BEZERRA; BARRETO, 2005). Para alm do estritamente operacional,
Segundo Bodstein (2014), Manguinhos teve os autores avanam na discusso especulan-
sua primeira experincia intersetorial em do que a intersetorialidade pode ser melhor
1999, atravs do projeto que ficou conhe- compreendida como a conexo de vertentes
cido como DLIS (Desenvolvimento Local que articula pressupostos tico-polticos, de
Integrado e Sustentvel). Pautado pela pro- enfrentamento de problemas, comunicacio-
moo sade e pelo desenvolvimento social, nais, relacionais, participativos e integrali-
o sucesso do projeto dependia tambm da zantes. Desse raciocnio, deriva a ideia de
capacidade de mobilizao e participao co- IntersetorialdeS (sic) como sntese plural
munitria (BODSTEIN, 2014). Contudo, de acordo (AKERMAN ET AL., 2014, P. 4297) de trs ondas: a utili-
com a autora, j naquele momento era pos- tarista e a racional, essas duas ainda vigentes, e
svel identificar dificuldades vinculadas ao a interdependente, que est por vir. Em outras
dilogo entre setores e a necessidade de in- palavras, teorizam que o momento atual ca-
vestimentos significativos (BODSTEIN, 2014). racteriza-se mais por prticas setoriais vincu-
Da mesma maneira, estudos importantes, ladas a arranjos diversos do intersetorial, este
como o de Teixeira e Paim (2000), j enume- ainda mantido como possibilidade futura.
ravam, as dificuldades de operacionaliza- Contribuindo para essa noo de que
o de prticas inovadoras que auxiliem a a intersetorialidade de fato um desafio
composio de abordagens para polticas difcil de ser encarado, Shankardass et al.
pblicas articuladas. Conforme os autores, (2011) fizeram uma reviso bibliogrfica sobre
os acordos polticos de coerncia ideolgica o tema, estudando artigos acadmicos dos
duvidosa, os interesses das elites, o burocra- ltimos 60 anos. Nos mais de 5 mil trabalhos
tismo, o corporativismo e as limitaes eco- encontrados, menos de 20% trataram de
nmicas constituem srios entraves que de experincias que, efetivamente, demonstra-
forma alguma podem ser desconsiderados ram-se integrativas.
no desenho estratgico das intervenes in- Andrade (2006, P. 25) procura explicar o
tersetoriais (TEIXEIRA; PAIM, 2000). problema indicando que os conceitos de
Em trabalho recente, Akerman et al. (2014, promoo sade e de intersetorialidade
P. 4292) afirmam que, embora seja um dos as- estabelecem uma tenso paradigmtica, a
suntos atualmente mais estudados na gesto partir do momento que so confrontados
pblica, a intersetorialidade carece de uma com aparatos fundados numa lgica seto-
agenda de pesquisas que crie condies para rial e verticalmente hierarquizada (ANDRADE,
sua transformao em prxis de governo. 2006, P. 25). Completa o autor que essas ideias,
Nesse sentido, elaboram uma definio ope- ao mesmo tempo em que reconhecem os de-
racional de intersetorialidade a partir de um terminantes sociais como condicionantes de
roteiro exploratrio guiado por questes do boa sade, confiam seu processo de formu-
tipo o que, como, com quem e para que: lao poltica a uma lgica setorial (ANDRADE,
2006), o que, necessariamente, produz o que o
[...] a intersetorialidade seria definida como ele chama de dilema da intersetorialidade
um modo de gesto [o que] desenvolvido por (ANDRADE, 2006, P. 27). Esse dilema configura-se

na permanente contradio entre experi- o insulamento em detrimento da complemen-

ncias intersetoriais isoladas e polticas p- taridade. Surge, assim, uma discusso centra-
blicas hegemonicamente setorializadas da em conceitos, como multidisciplinaridade,
(ANDRADE, 2006, P. 284). pluridisciplinaridade, interdisciplinaridade
Para Marques (2000), a abordagem estri- e transdisciplinaridade, entre outros. Nessa
tamente setorial configura-se como uma es- mesma direo, orientam-se tambm os
tratgia estatal para regulamentar, de forma estudos de Santos (2007).
vertical, determinados focos de atividade. De acordo com a referida autora, a soluo
De acordo com o autor, um setor pode ser de um dado problema, compreendido a
definido como: partir de uma perspectiva multidisciplinar,
pressupe a reunio de conhecimentos de
[...] o conjunto de papis sociais estruturados diversas reas sem que haja conexo entre
em torno de uma lgica vertical e autnoma elas. Em um contexto multidisciplinar, as
de reproduo. A estruturao dos setores disciplinas no se integram nem se trans-
segue frequentemente, portanto, uma lgica formam, podendo ser novamente separadas
profissional [dos papis sociais], agrupando sem perder suas caractersticas fundamen-
os atores de um dado campo de atividade, tais. Em outras palavras, as fronteiras dis-
suas ideias e suas prticas. [...] Alm disso, o ciplinares permanecem intactas sem que
quadro da anlise setorial enfoca o conjunto um novo aparato conceitual seja discutido
agregado de indivduos, entidades, etc., no (SANTOS, 2007, P. 53).
destacando de forma central as relaes entre Ainda conforme Almeida Filho (1997), uma
eles. (MARQUES, 2000, P. 42-43). lgica pluridisciplinar ainda implica na jus-
taposio das disciplinas, contudo, agora,
A partir do que escreve o autor, pode-se com objetivos comuns. No se verifica dife-
supor que a formulao de polticas pblicas rena hierrquica e existe uma perceptvel
mantm-se vinculada a um carter setorial, perspectiva de complementaridade. Poder-
resultando em aes caracterizadas pelo se-ia dizer que as temticas de umas com-
insulamento, pela verticalizao e pelo ne- pletam as temticas das outras.
gligenciamento de importantes processos Quando duas ou mais disciplinas integram-
e dinmicas passveis de estudo atravs da -se em uma mesma investigao promovendo
consolidao direta de vnculos e relaes um intercmbio capaz de gerar mudanas
(MARQUES, 2000, P. 33). conceituais a partir de novas teorias e meto-
Entretanto, existem estudiosos de pol- dologias compartilhadas, diz-se que se adotou
ticas pblicas, como Junqueira (2000), que um ponto de vista interdisciplinar (SANTOS, 2007,
tendem a escutar com mais nitidez os ecos P. 54). Nessa perspectiva, as fronteiras discipli-
da interdependncia e da integrao. O autor nares so frgeis e permeveis a novas formu-
aponta a emergncia de enfoques nos quais laes e definies.
se privilegiam a integrao e a reconstru- Seguindo nas ideias de Almeida Filho
o das prticas e da cultura das organiza- (1997), pode-se escrever que a transdisciplina-
es gestoras das polticas sociais, visando ridade consiste na integrao de diferentes
impedir que as polticas pblicas perma- disciplinas mediante o compartilhamen-
neam circunscritas ao domnio setorial to fundamental de uma axiomtica geral;
(JUNQUEIRA, 2000). estrutura-se em um sistema multinveis
Avanando no tema, Almeida Filho (1997) com diferentes objetivos, horizontalizado,
identifica um conjunto de discursos resultan- coordenado no por uma disciplina, mas por
tes do cruzamento de campos inicialmente um conjunto de conhecimentos comuns
disciplinares que procura eliminar da cincia (ALMEIDA FILHO, 2000, P. 17).

Rio de Janeiro
Ou seja, o grau de integrao entre as discipli- o ambiente, a coisa observada e o seu observa-
nas eleva-se a um patamar que praticamente dor. Esfora-se no por sacrificar o todo par-
inviabiliza a sua separao. Almeida Filho te, a parte ao todo, mas por conceber a difcil
(2000) ainda acrescenta que, efetivamente, problemtica da organizao. (MORIN, 1996, P. 30).
poucos autores propuseram alguma sistema-
tizao deste conceito, entre os quais se en- Em outras palavras, trata-se de conceder
contra o francs Edgar Morin. protagonismo complexidade na medida
Para Morin (1996), a tendncia fragmen- em que esta seria responsvel por conduzir
tao e disjuno resulta no insulamento a nfase da concepo moriniana na direo
do conhecimento, afastando-o cada vez mais do processo permanente de interao entre as
da prtica reflexiva coletiva. Dessa forma, o partes e o todo, as primeiras assumindo uma
saber torna-se redutvel a dados computados dupla identidade mantendo suas proprieda-
e manipulados, transformando os especialis- des sem se confundir com o todo e, conco-
tas em verdadeiros ignorantes naquilo que mitantemente, conservando sua cidadania
no diz respeito s suas disciplinas (MORIN, sistmica (MORIN, 1996, P. 260). Logo, o que Morin
1996). O que Morin (1996) defende, portanto, abomina a interdependncia esttica.
uma nova cincia, consciente de que deve Descrever abordagens uma escolha episte-
preencher lacunas e ignorar fronteiras: molgica que, fundamentada teoricamente nas
caractersticas salientadas pela literatura espe-
De toda parte surge a necessidade de um prin- cializada, auxilia a anlise de fenmenos sociais
cpio de explicao mais rico do que o princpio complexos e eivados de particularidades, como
de simplificao (separao/reduo), que po- as polticas pblicas. Dessa forma, buscou-se, a
demos denominar princpio de complexidade. seguir, a sistematizao do debate empreendido
certo que ele se baseia na necessidade de dis- at aqui atravs da transferncia dos conceitos
tinguir e de analisar, como o precedente, mas, discutidos do campo disciplinar para o mbito
alm disso, procura estabelecer a comunica- setorial vinculado formulao de polticas p-
o entre aquilo que distinguido: o objeto e blicas. Inicia-se com a apresentao da figura 1:
Figura 1. Abordagens no setoriais na formulao de polticas pblicas
Intersetorial Transetorial
Integrao Setorial
Multissetorial Plurissetorial
Integrao governamental

Este esquema sugere um enfoque terico P. 17).

Surge como a principal abordagem con-
para elaborao de polticas pblicas que tempornea para polticas pblicas de sade
parte de uma perspectiva setorial e avana que a conectam a determinantes sociais.
por dois eixos determinantes. Primeiro, a Sustentado pelos trabalhos seminais de
ampliao da integrao governamental, o Morin e pelos escritos contemporneos de
que, em outras palavras, pode ser compre- Almeida Filho, entende-se que a transetoria-
endida como a reduo progressiva da lgica lidade apresenta-se como a representao do
compartimentalizada que afeta no somente pensamento complexo no estudo de polticas
a concepo tcnica de setor como tambm o pblicas. A essncia de sua concepo assenta-
grau de vinculao e entendimento entre as -se menos na delimitao de finalidade dos
diversas instncias governamentais (no caso diferentes setores que nas interaes ativas
do Brasil, federais, estaduais e municipais). que os articula. Em outras palavras, a nfase da
Segundo, o aumento do grau de integrao transetorialidade, adaptando o que disse Morin
entre esses setores, entendendo que esse (1996), desloca-se dos setores para os processos
pressuposto encaixa-se melhor nos concei- de circularidade construtiva (MORIN, 1996, P. 259),
tos propostos, em contraste com uma equi- que se estabelecem entre eles.
vocada lgica sistmica que inibe conflitos
e singularidades. Nesse sentido, emergem
quatro abordagens admissveis: a multis- Material e mtodo
setorial, a plurissetorial, a intersetorial e a
transetorial. O artigo se dispe a examinar uma poltica
Assim, de maneira anloga s ideias des- pblica, focalizando o carter interseto-
critas at aqui, entende-se a multissetoria- rial de sua elaborao, segundo o qual essa
lidade como alternativa para abordagem mesma poltica no pode ser compreendi-
na formulao de polticas pblicas cujo da de forma fragmentada. Entende-se esta
enfoque concebe os setores como fatias anlise como de natureza qualitativa, por ser
disjuntas de um processo esttico, que no a abordagem mais aderente com seu objeto,
interagem a ponto de produzir resultados especialmente quando deixa claro que se
diversos dos que produziriam se fossem es- trata de identificar questes problemticas
tabelecidas de forma puramente isolada. relacionadas formulao do Projeto Teias-
Polticas pblicas concebidas segundo Escola Manguinhos como poltica pblica
uma abordagem plurissetorial ainda mantm intersetorial. A coleta de dados se deu atravs
a desarticulao enfatizada pela multisseto- de pesquisa documental, pesquisa emprica
rialidade. Contudo, a maior integrao go- com fontes orais por meio de entrevistas em
vernamental provocada pela unificao dos profundidade com sete sujeitos, alm da pes-
objetivos tende a reduzir a justaposio dos quisa bibliogrfica.
setores e as crises de autonomia, criando Os sete sujeitos de pesquisa foram se-
aes complementares entre si. lecionados segundo o cumprimento de
De forma idntica, o modelo interseto- ao menos um dos seguintes critrios, en-
rial de polticas pblicas introduz em sua quanto atores envolvidos com a elaborao
anlise a compreenso articulada dos setores. do Projeto Teias-Escola Manguinhos: (a)
Contudo, conforme explica Almeida Filho ter participado da formulao tcnica do
(2000), um desses setores deve assumir uma Projeto Teias-Escola Manguinhos; (b) ter
funo hierrquica superior, integradora, me- participado da articulao poltica que re-
diadora e coordenadora, normalmente de- sultou na implementao do Projeto Teias-
terminada por referncia sua proximidade Escola Manguinhos; (c) ter ocupado cargo
a uma temtica unificada (ALMEIDA FILHO, 2000, de nvel decisrio relevante com referncia

Rio de Janeiro
s aes adotadas para elaborao do Projeto uma nica porta de entrada para urgncias
Teias-Escola Manguinhos e; (d) ser com- e emergncias que a Unidade de Pronto
provadamente detentor de notrio saber na Atendimento (UPA).
rea da sade pblica e coletiva. Excluram- O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf
se desses critrios caractersticas pessoais, Manguinhos) constitui uma retaguarda espe-
como gnero e idade. cializada de assistncia voltada para o suporte
Os dados foram analisados com o uso da tcnico-pedaggico s Equipes de Sade da
tcnica de anlise de contedo. Conforme Famlia. Dentro do Nasf, surgiu o embrio do
escreve Vergara (2012), analisar o contedo de Programa de Ateno Domiciliar, que consiste
um dado material consiste na identificao no cuidado diferenciado e por breve perodo
do que este diz sobre um determinado tema. aos idosos com dependncia, pacientes aca-
Acrescenta Bardin (1977, P. 42) que a anlise de mados, deficientes, jovens vtimas da violn-
contedo pode ser compreendida como um cia (paraplgicos vtimas de causas externas),
conjunto de tcnicas de anlise das comu- entre outros casos, como se verifica no docu-
nicaes. um procedimento comumente mento mencionado no pargrafo anterior.
utilizado na interpretao de transcries de Outra iniciativa desse programa a
entrevistas e de material institucional. Em ateno sade da populao de rua, batiza-
outras palavras, ao auxiliar a sistematizao da com o nome de Consultrio na Rua. Em
das descries, a anlise de contedo con- Manguinhos, os moradores de rua encon-
tribui para a reinterpretao e compreenso tram-se, em sua grande maioria, envolvidos
mais aprofundada das mensagens. com o uso abusivo de drogas, principalmen-
te o crack, e o lcool. O Consultrio na Rua
visa garantir para essa populao o acesso
Resultados e discusso ateno sade de forma rpida e eficiente,
atravs da estratgia de reduo de danos,
A estratgia de aperfeioamento do SUS, estabelecida pelo Ministrio da Sade como
proposta pelo Ministrio da Sade, assenta- mais adequada a este contexto.
-se sobre um modelo que tem a Ateno A Academia Carioca da Sade tambm
Primria Sade como porta de entrada compe o portflio de aes do Projeto
principal e ordenadora do acesso aos demais Teias. Sua proposta promover a atividade
servios. Em Manguinhos, essa porta de fsica no territrio como forma de preveno
entrada constituda pela sade da famlia, e controle das doenas cardiovasculares e
a principal ao do Projeto Teias, estrutu- outras condies crnicas. Tambm tem o
rada em 13 equipes compostas cada uma objetivo de disseminar a adoo de um estilo
por um mdico, um enfermeiro, um tcnico de vida mais saudvel.
de enfermagem e seis agentes comunit- A gesto do Projeto Teias-Escola
rios de sade. Cada equipe responsvel Manguinhos estabelece-se atravs de uma
por cobrir uma subdiviso do territrio de parceria regulada por um contrato de gesto
Manguinhos, ocupando-se de aproximada- celebrado entre a Escola Nacional de Sade
mente 3 mil moradores. Conforme registra Pblica Sergio Arouca (Ensp) e a Secretaria
o documento A experincia do Territrio Municipal de Sade (SMS) por meio da
Escola Manguinhos na Ateno Primria de Fundao para o Desenvolvimento Cientfico
Sade (ENGSTROM; FONSECA; LEIMANN, 2012), so ao e Tecnolgico em Sade (Fiotec) funda-
todo aproximadamente 200 profissionais o de apoio vinculada Fiocruz, conver-
envolvidos e duas unidades ambulatoriais: tida juridicamente em Organizao Social
a Clnica da Famlia Victor Valla e o Centro (OS) para fins de adequao ao modelo de
de Sade Escola Manguinhos (CSE). Existe gesto municipal dos servios de sade.

Nesse modelo, diversos profissionais so con- comunidade, foi um movimento de quase 1 ano de
tratados pelo regime celetista atravs das OSs, reunies, mas que foram muito importantes para
o que acontece tambm no Projeto Teias. consolidar isso. (Entrevistado 3).
Na tentativa de dar validade participao
cidad no mbito do projeto, a gesto do Teias Contudo, o diagnstico favorvel com re-
Escola-Manguinhos trabalha em conjunto ferncia formulao do modelo de gesto
com o Conselho Gestor Intersetorial (CGI), intersetorial, com nfase em ampla partici-
com os conselhos internos das clnicas da pao, no unnime. Nesse sentido, um dos
famlia, alm de possuir o auxlio de apoia- principais crticos ao modelo participativo
dores institucionais. O CGI de Manguinhos criado para o projeto o Entrevistado 5:
composto por 48 conselheiros, de forma
paritria na participao do poder pblico e Ns estamos falando de territrios vulnerabiliza-
da comunidade, incluindo, alm da represen- dos tanto social como ambientalmente. Vulnera-
tao do setor sade, o setor da educao e da bilidade civil onde voc no tem liberdade de ir e
assistncia social. A intersetorialidade estaria vir, voc ameaado o tempo todo, quer seja pelo
presente tambm na representao comuni- trfico, quer seja pelos agentes oficiais de segu-
tria, por segmentos sociais. rana. Podemos contextualizar ou categorizar,
Ao longo dos depoimentos dos entrevista- como um territrio de exceo, mesmo dentro do
dos, nota-se que justamente a criao do CGI Estado Democrtico de Direito, no qual as pes-
um primeiro fator de grande discordncia soas no possuem a liberdade de se manifestar,
que, de certa forma, alcana significativa de se organizar, de se expressar. impossvel su-
relevncia nessa discusso. Enquanto para perar o crime, o capital e o poder pblico, quando
alguns atores importantes essa iniciativa eles se juntam. Como que ns queremos que
revela-se como inovadora e bastante efetiva, essa populao participe? Que morador vai para
para outros consiste em um flagrante fracas- o confronto? A formao poltica e ideolgica a
so, a reboque de falhas estruturais que acom- da subordinao para um modelo de poder pau-
panharam a formulao desde seu incio. tado pela prtica do terror. (Entrevistado 5).
O princpio bsico da concepo do CGI
promover a integrao do maior nmero Conforme o relato do Entrevistado 5, o
possvel de atores sociais inseridos no ter- formato representativo dos diversos grupos
ritrio, a fim de conceder voz a todos os dentro do conselho apenas replica a lgica de
grupos, movimentos e associaes, sem dis- no participao, uma vez que esses mesmos
tines e hierarquizaes em suas deman- grupos, inabilitados a se manifestar por suas
das. Uma vez formalmente constitudo, o condies vulnerveis, no foram estimulados
CGI surge no territrio com a prerrogativa pelo poder pblico a exercitar sua autonomia
de ser uma instncia deliberativa ampla e previamente. Nessas circunstncias, sua ca-
democrtica, na linha do que determinam as pacidade de debater e expor demandas tende
diretrizes do SUS: a ser subjugada pelos interesses da gesto,
transformando o CGI, como ele prprio diz,
O ponto forte foi a construo do Colegiado [sic] em um instrumento chapa branca.
Gestor Intersetorial. De fato ele o produto, va- No obstante, o contedo dos demais de-
mos dizer, mais consistente e um dispositivo muito poimentos aponta para a existncia de outros
potente dessa articulao. No nosso comit [sic] problemas. Alguns entrevistados destacam a
a gente inovou: se a gente est falando de interse- prpria estrutura da administrao pblica,
torialidade porque s vai ter assento o segmento em todos os nveis, como um importante
sade? Ento ns fizemos o Comit [sic] Ges- fator limitante para a construo slida de
tor Intersetorial com ampla consulta pblica na uma base intersetorial sustentvel:

Rio de Janeiro
Qual era a limitao de qualquer intersetoriali- apontam para dilogos mais ou menos
dade? Era a diversidade de comando. A lgica de permanentes entre Sade, Educao e
governo uma lgica setorial, ento tem um que Assistncia Social. Em oposio, conversar
mexe no transporte, tem outro que mexe na edu- com a Segurana Pblica parece pratica-
cao, outro que mexe em limpeza urbana e a mente impossvel:
cada um comanda uma coisa. (Entrevistado 1).
A gente teve um bom dilogo com a educao,
Em outras palavras, significa dizer que, ao social tambm, a gente conseguiu que eles
alm de ter que superar uma lgica predo- viessem aqui pelo menos uma vez por semana
minantemente fragmentada e setorializada escutar a populao. Essas reas tiveram um
quanto concepo, a consolidao da abor- pouco mais de integrao. Com a segurana foi
dagem intersetorial ainda precisa sobrepor- muito assim, informativo, no tem negociao,
-se s hierarquias e compartimentalizaes no tem integrao e o PAC, tambm, era muito
que se encontram cristalizadas, primeiro, mais o prprio estado sozinho. (Entrevistado 2).
na ordem constitucionalmente estabeleci-
da que divide reponsabilidades entre unio, Dessa forma, talvez seja possvel escrever,
estado e municpio e, segundo, nas clausuras de forma sintetizada, que a intersetorialidade
contratuais cuja nica orientao a estrita ainda algo clivado por diversas fragilidades.
observncia da legislao vigente. Entre elas, certamente, pode-se destacar a
Na esteira desse processo, h tambm a controversa questo da participao poltica
questo habitacional associada s obras do dentro do territrio; a forte resistncia pro-
Programa de Acelerao do Crescimento vocada pela lgica jurdico-administrativa,
(PAC). Entendida pelas instncias governa- naturalmente segmentada e hierarquizada; as
mentais envolvidas como carro-chefe de um aes independentes do PAC, sobretudo com
conjunto de polticas capazes de reconfigu- relao s questes habitacionais e a ntida
rar, entre outros pontos, a paisagem urbana inexistncia de dilogo com setores impor-
do territrio de Manguinhos, o PAC previa, tantes, principalmente a segurana pblica.
entre suas aes, a desapropriao de casas, A afirmao de que a intersetorialidade pro-
sua posterior derrubada e a remoo de seus priamente dita nunca existiu plenamente no
moradores. Tal estratgia foi, no poucas territrio de Manguinhos assegurada cate-
vezes, interpretada como inadequada pela goricamente pelo Entrevistado 1:
populao local, gerando diversas manifes-
taes de descontentamento. Intersetorialidade na acepo completa do ter-
mo nunca houve. Isso teria que se dar atravs
Voc tem tambm o PAC planejando remoes de arranjos, parcerias com outros setores. Mas
atravs da prefeitura. E a prefeitura tambm tem isso esbarra, e isso voc v tranquilamente, na
a sade ali dentro com uma atuao de profissio- segmentao da autoridade municipal, tem l as
nais, equipes do Programa Sade da Famlia que secretarias que caminham juntas at certo ponto,
quando vai procurar o seu paciente, u, cad? depois no caminham mais. (Entrevistado 1).
Saiu. Para onde foi meu cadastrado? Ningum
sabe o que foi feito da pessoa, nem para onde Escrevendo de outra forma, insiste-se na
vai. (Entrevistado 6). ideia de que a abordagem intersetorial, ao
partir da sade como temtica ampla, no
Nota-se, ainda, uma ntida heterogenei- encontra eco suficiente nos outros setores
dade, mesmo no grau tnue de articulao para consolidar-se, alm de no conseguir
que alegadamente ainda pode existir entre sobreviver s peculiaridades da administra-
os setores. A maior parte dos entrevistados o pblica em todos os nveis e instncias.

No contexto do Projeto Teias-Escola conceitual analtica e por a vai. Me importa tra-

Manguinhos, o conceito de intersetoriali- balhar com sade escola? Me importa. Agora,
dade viu-se, assim, reduzido to somente a isso no tem nada a ver com poltica educacional.
mais uma palavra. Sobre isso, acrescenta-se Me importa trabalhar com a questo da violncia
o comentrio do Entrevistado 7, quando se na regio? Me importa. Agora, eu no vou dirigir
refere intersetorialidade como palavra a UPP. (Entrevistado 4).
mgica e quimera, alm de ressaltar que
manipulao dos conceitos presta-se to Nesse sentido, os dados apresentados
somente a uma disputa acadmica em que e analisados sintetizam algumas articula-
nem sempre o que est em primeiro plano a es. O desequilbrio de foras polticas
necessidade do usurio. aponta para uma alta suscetibilidade a de-
Na perspectiva do Entrevistado 4, h um sentendimentos administrativos e burocr-
equvoco epistemolgico quando se atribui ticos. A resistncia provocada pela lgica
sade essa misso integradora, sendo mais jurdico-administrativa, segmentada e
adequado entender a intersetorialidade hierarquizada, indica que os setores esto
como algo inerente ao campo sanitrio, que dispostos segundo um nexo vertical e est-
requer a contribuio de outros setores sem tico. Intervenes independentes ampliam
situar-se acima deles. Se por um lado essa a possibilidade de sobreposio de aes e,
compreenso reduz expectativas e desfaz o por fim, a ausncia de dilogo entre setores
n abstrato, por outro, exime-se de propor importantes gera conflitos entre as esferas
outra abordagem de formulao e mantm governamentais.
o insulamento como obstculo insupervel: Assim, entende-se ser coerente classi-
ficar o Projeto Teias-Escola Manguinhos
Do ponto de vista operacional no adianta que como uma poltica pblica pertencente
eu no vou praticar intersetorialidade sob dom- exclusivamente ao campo multissetorial,
nio gerencial e poltico pleno da sade no terri- que avana ainda lentamente na direo de
trio de Manguinhos. Desse ponto de vista eu outras abordagens. o que procura deixar
diria que isso uma iluso, isso uma debilidade mais claro a figura 2:
Figura 2. Abordagem no setorial de formulao do Projeto Teias-Escola Manguinhos
Intersetorial Transetorial
Integrao Setorial
Multissetorial Plurissetorial
Projeto
Teias
Integrao governamental

Rio de Janeiro
Consideraes finais campo terico. Os dados empricos, sobre-

tudo os obtidos a partir das fontes orais, so
O objetivo deste artigo foi apresentar con- generosos em identificar os principais pro-
tribuies para o importante e instigante blemas. Sua sistematizao foi capaz de clas-
debate acerca da intersetorialidade, expondo sificar o Projeto Teias como uma inciativa que
lacunas que a situasse dentro de um possvel compe, na verdade, um quadro multisseto-
novo referencial terico-emprico, partindo rialista desarticulado. Essas evidncias auxi-
da experincia prtica do Projeto Teias- liam o avano no debate a partir do momento
Escola Manguinhos. que desconstroem o dilema da interseto-
No campo terico, foi apresentado um rialidade, simplesmente afirmando sua ine-
breve ensaio com o objetivo de caracteri- xistncia. Recuando-se para esse ponto,
zar abordagens no setoriais que pudessem possvel enxergar com mais clareza quais
lanar novas luzes para uma melhor com- rumos podem ser tomados no sentido de ela-
preenso dos graus de integrao de setores borar uma matriz analtica que possa ser ex-
e governos, no mbito da formulao de po- travasada para um campo pleno de polticas.
lticas pblicas. A discusso contou com o Trata-se de alargar um marco conceitual.
importante auxlio de autores consagrados, Esse marco conceitual ampliado, todavia,
como o francs Edgar Morin e o brasileiro aqui apresentado de forma a deixar o
Naomar Almeida-Filho. Como resultado, debate ainda em aberto. Como ltima refle-
emergiram os conceitos de multissetoriali- xo, cabe direcionar um olhar crtico para
dade, plurissetorialidade, intersetorialidade o territrio de Manguinhos e perguntar se
e transetorialidade. todos esses esforos de formulao tm re-
O debate desenhou-se de forma bastante almente contribudo para a melhoria da vida
complexa. Os dados empricos coletados, dos cidados que ali se configuram como ex-
no raramente, direcionaram a pesquisa para tremamente dependentes do SUS e que, em
temas de grande complexidade, como parti- ltima anlise, so a razo de ser das polti-
cipao popular, insulamento estrutural da cas pblicas, to exaustivamente discutidas.
administrao pblica e integrao extrema- Somos todos aprendizes o mantra
mente frgil da sade com outros setores. entoado em unssono por todos os atores
A concluso a que se chega que a in- envolvidos na formulao do Projeto Teias-
tersetorialidade, de fato, nunca existiu em Escola Manguinhos. Se de fato assim, a
Manguinhos. At ento, trata-se apenas de pergunta que fica : o que realmente foi
uma inteno restrita exclusivamente ao aprendido at agora? s

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Verso final em junho de 2015
pessoas e lugares: memrias das Comunidades de
Manguinhos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009. Suporte financeiro: no houve

Planejamento reprodutivo na clnica da

famlia de um Teias: condies facilitadoras e
limites assistncia
Reproductive planning in a family clinic within a Teias: facilitating
conditions and limits on assistance
Marcia dos Santos Luiz1, Andreza Rodrigues Nakano2, Claudia Bonan3
RESUMO Apresenta-se um estudo de caso com abordagem qualitativa que analisou a assis-
tncia ao planejamento reprodutivo de uma clnica da famlia inserida em um Territrio
Integrado de Ateno Sade e que utilizou como referncia terico-analtica a continuida-
de, a coordenao e integrao de cuidados em sade reprodutiva e o potencial da assistn-
cia na promoo de direitos. A conjugao da Estratgia Sade da Famlia com o Territrio
Integrado de Ateno Sade apresentou avanos na assistncia ao planejamento reprodutivo
no que tange organizao de aspectos de infraestrutura e proviso de insumos, entretanto os
avanos alcanados no foram suficientes para promover uma assistncia que garanta direitos.
PALAVRAS-CHAVE Planejamento familiar; Ateno Primria Sade; Sade da famlia;

Avaliao em sade.
ABSTRACT This article discusses the enabling conditions and limits on reproductive planning
1 Fundao Oswaldo assistance in a clinical family in a Territrio Integrado de Ateno Sade. The theoretical
Cruz (Fiocruz), Instituto
Nacional de Sade da and analytical framework included the continuity, coordination and integration of reproducti-
Mulher, da Criana e do ve health care and the potential for assistance in promoting rights. The combination of Family
Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) Rio de Health Strategy and Territrio Integrado de Ateno Sade showed advances in assisting the
Janeiro (RJ), Brasil. reproductive planning assistance aspects of the organization of infrastructure and provision of
marcialuiz@iff.fiocruz.br
inputs, however, presenting limits in promoting a service that guarantees rights.
2 Fundao Oswaldo

Nacional de Sade da KEYWORDS Family planning; Primary Health Care; Family health; Health evaluation.
Mulher, da Criana e do
Figueira (IFF) Rio de
andrezaenfermeira@gmail.
com
3 Fundao Oswaldo
Nacional de Sade da
cbonan@iff.fiocruz.br
672 LUIZ, M. S.; NAKANO, A. R.; BONAN, C.
Introduo de cuidados (STARFIELD, 2002; GIOVANELLA ET AL.,

2009; CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
A continuidade/
A ateno sade sexual e reprodutiva uma longitudinalidade do cuidado diz respeito
das reas de atuao prioritrias da Ateno responsabilidade do servio de sade pela
Bsica (BRASIL, 2010), e sua oferta deve ter como populao adscrita ao longo do tempo, in-
princpio a garantia dos direitos sexuais e dependentemente da presena de morbida-
dos direitos reprodutivos, conforme inscri- de e da procura do usurio pelo servio de
tos nas polticas que vm sendo desenvolvi- sade. O princpio da integrao refere-se a
das pelo Estado brasileiro, como a Poltica uma ateno que integra aes de promoo,
Nacional de Assistncia Integral Sade da preveno, assistncia e reabilitao, promo-
Mulher (BRASIL, 2004) e a Poltica Nacional de vendo acesso aos diferentes nveis de assis-
Direitos Sexuais e Reprodutivos (BRASIL, 2005). tncia e ofertando respostas ao conjunto de
Inserido nesse nvel da ateno, a assistncia necessidades de sade de uma comunidade,
ao planejamento reprodutivo consiste, so- e no apenas a um recorte de problemas. O
bretudo, em aes de promoo, preveno, princpio da coordenao implica em uma
informao e educao em sade. ateno de modo comprometido em atender
Estudos sobre a assistncia ao planeja- s demandas de sade e prestar ateno co-
mento reprodutivo no Brasil tm identifi- ordenada pessoa/famlia, seja entre aes
cado problemas persistentes que vo desde ofertadas no prprio servio ou mesmo nos
o acesso aos servios e aos insumos at o casos de encaminhamento a outros nveis de
modelo de ateno, pouco favorvel pro- ateno (BRASIL, 2010).
moo da equidade, da autonomia e dos Nesse intuito, tem-se desenvolvido ex-
direitos (MOURA; SILVA, 2006; COSTA; GUILHEM; SILVER, perincias de organizao da prestao dos
2006; OSIS ET AL., 2006; HEILBORN ET AL., 2009; BONAN ET cuidados, como os Territrios Integrados
AL., 2010).A implantao de polticas de di- de Ateno Sade (Teias), utilizando abor-
reitos reprodutivos e, particularmente, de dagens ecossistmicas que articulam as di-
planejamento reprodutivo tem sido um pro- menses biopsquicas, polticas, ambientais,
cesso no linear, tendo em vista que a temti- socioeconmicas e culturais da sade e das
ca que entrecruza sexualidade, reproduo e prticas de sade (ENGSTRON; FONSECA; LEIMANN,
direitos objeto de acirradas disputas polti- 2012). A proposta do Teias tem o potencial de
cas e ideolgicas. Entretanto, as dificuldades conjugar duas questes que so de grande
da assistncia ao planejamento reprodutivo importncia para a qualidade da assistncia
devem ser examinadas tambm luz dos de- ao planejamento reprodutivo, na perspectiva
safios impostos prpria Ateno Bsica. da integralidade e da promoo dos direitos
Criado em 1994 e ampliado com a Poltica sade e dos direitos sexuais e reproduti-
Nacional da Ateno Bsica, em 2006, o vos: potencializar a integrao, coordena-
Programa Sade da Famlia uma im- o e continuidade dos cuidados; e, com as
portante estratgia para reorientao do metodologias de abordagem ecossistmica,
modelo assistencial, propondo o fortale- enfrentar as desigualdades sociais em sade
cimento da Ateno Bsica como porta de relacionadas classe, gnero, discriminaes
entrada na rede de sade e elemento-chave raciais, idade, entre outras.
para a prestao de uma assistncia inte- Analisa-se neste artigo a assistncia ao
gral. Entretanto, para que a Ateno Bsica planejamento reprodutivo em uma clnica
cumpra tal papel, necessrio avanar na da famlia de um Teias, tendo como refern-
concretizao dos princpios diretivos do cia terico-analtica os princpios diretivos
sistema de sade, quais sejam: continuidade/ da Ateno Bsica continuidade, coorde-
longitudinalidade, coordenao e integrao nao e integrao de cuidados e o atributo

Planejamento reprodutivo na clnica da famlia de um Teias: condies facilitadoras e limites assistncia 673
da assistncia de promoo da autonomia (PMAQ-AB), que tem como principal obje-

dos usurios nas decises referentes vida tivo induzir a ampliao do acesso e a me-
reprodutiva. Corroborando a proposta de lhoria da qualidade da Ateno Bsica, com
melhoria de qualidade da Ateno Bsica, garantia de um padro de qualidade com-
este estudo traz uma anlise qualitativa da parvel nacional, regional e localmente, de
assistncia ao planejamento reprodutivo, maneira a permitir maior transparncia e
agregando ao escopo da avaliao as dimen- efetividade das aes governamentais dire-
ses dos sujeitos que recebem cuidados e cionadas Ateno Bsica em sade.
daqueles que estes cuidam. Esta abordagem Em visitas regulares unidade de sade,
contribui na anlise da assistncia ao pla- foram descritos aspectos de infraestrutura
nejamento reprodutivo na Ateno Bsica, e do processo de assistncia ao planeja-
visto que as questes subjetivas relacionamento reprodutivo e observados grupos
das sexualidade e reproduo so funda- educativos de planejamento familiar. Alm
mentais no processo de cuidado nessa rea disso, foram realizadas 31 entrevistas indi-
de ateno. viduais, com roteiro semiestruturado, com
profissionais de sade incluindo mdicos,
enfermeiros, tcnicos de enfermagem e
Metodologia agentes comunitrios de sade e com 30
usurios, cuja idade variou de 14 a 49 anos,
Realizou-se um estudo de caso com aborda- incluindo 5 homens e 25 mulheres. O traba-
gem qualitativa em uma clnica da famlia lho de campo foi realizado entre janeiro de
de um Teias, situado na periferia do muni- 2012 e agosto de 2013.
cpio do Rio de Janeiro, utilizando mtodos As entrevistas transcritas na ntegra e os
observacionais e anlise de relatos orais. O registros do dirio de campo se somaram e
cenrio de estudo foi uma rea de grande compuseram o material para a anlise tem-
vulnerabilidade econmica e social, com tica. No processo analtico, procurou-se co-
um dos piores ndices de Desenvolvimento nhecer as experincias vividas por usurios
Humano (IDH) da cidade, tendo sido sele- e profissionais na assistncia ao planejamen-
cionada como rea prioritria pelo governo to reprodutivo e as condies facilitadoras
federal para o Programa de Acelerao do e limites dessa assistncia no contexto do
Crescimento (ENGSTRON FONSECA; LEIMANN, 2012). Teias. Foram realizadas mltiplas leituras
A clnica da famlia foi inaugurada, em do material da pesquisa at que alcanas-
2011, com boa infraestrutura, anexa a uma se o ponto do desenho significativo de um
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) quadro, multifacetado, mas possvel de
e prximo a vrios equipamentos sociais, vises compreensveis (ALVES ; SILVA, 1992, P. 65).
como: unidades de assistncia social, inclu- A partir da anlise, vrias questes foram
sive a mulheres vtimas de violncia, aca- reveladas: a relao do usurio com a unidade
demia popular, escolas, biblioteca pblica de sade, o estabelecimento de vnculo entre
e espaos de cultura e lazer. Na clnica da cuidador e usurio, o papel da unidade como
famlia so oferecidos servios diversos, fonte regular de cuidados em sade e em
entre eles: consultas mdicas, consulta de planejamento reprodutivo e a dimenso da
enfermagem, coleta de exames, realiza- vivncia subjetiva e intersubjetiva dos usu-
o de curativos, atividades educativas, rios. Os entrevistados foram identificados
aplicao de vacinas e dispensao de me- com nomes fictcios.
dicamentos. Em 2012, essa clnica aderiu A pesquisa foi submetida e aprovada
ao Programa Nacional de Melhoria do por Comit de tica em Pesquisa (CAAE:
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica 15624413408005269).

Resultados filhos. Observa-se um pequeno nmero de

participantes nos grupos inclusive um dos
encontros no aconteceu por falta de usu-
A assistncia ao planejamento rios. O perfil dos participantes foi: mulheres
reprodutivo na clnica da famlia no com mdia de idade de 30 anos, com mais de 2
Teias filhos, a maioria gestante. O propsito de par-
ticipao no grupo, em geral, est relacionado
A assistncia ao planejamento reprodutivo na demanda de realizar laqueadura tubria
clnica da famlia inclui atividade educativa ou inserir o DIU. A abordagem na atividade
e consultas clnicas o aconselhamento no educativa direcionada para a contracepo,
tem uma rotina claramente sistematizada e ignorando a outra dimenso do planejamento
pode acontecer durante uma visita domici- reprodutivo: a concepo. No grupo, as dificul-
liar, consulta clnica ou em outro momento dades com os mtodos contraceptivos no so
de atendimento. A atividade educativa possui problematizadas, e as orientaes fornecidas
uma rotina estabelecida acontecem com aos usurios tambm no deixam claro o fluxo
regularidade os grupos de Planejamento de atendimento da assistncia ao planejamen-
Familiar, cujos processos e infraestrutura to reprodutivo. Esse momento da assistncia
so planejados sendo divulgada por meio reproduz um modelo normativo que dita um
de um banner exposto no corredor de aten- formato de famlia, com regras de comporta-
dimento da unidade e pelos profissionais mento, sem promover a discusso da realidade
de sade atravs de convites individuais, ou vivenciada pelos usurios e seus projetos de
ainda, atravs de moradores da comunidade. vida. A proposta acaba cumprindo muito mais
A participao dos usurios no grupo edu- uma exigncia legal inclusive como apontam
cativo no depende de agendamento e, em alguns profissionais e deixa escapar o seu po-
geral, por livre demanda. As reunies acon- tencial de promover a autonomia dos usurios
tecem no incio da tarde, mediadas pela equipe para suas escolhas reprodutivas.
de enfermagem, em uma sala especfica para a Nas consultas clnicas, acontece a pres-
atividade de grupo, com uma boa infraestrutu- crio do mtodo contraceptivo oral ou
ra e com recurso audiovisual e material edu- injetvel consultas de sade da mulher,
cativo disponveis. Os agentes comunitrios segundo os profissionais , momento em
sabem da existncia do grupo e reconhecem a que, geralmente, realizado o exame preven-
importncia dessa atividade, mas apresentam tivo e exame clnico das mamas. Em consul-
dificuldades em abordar temas relacionados tas clnicas gerais, no h a abordagem por
sexualidade e reproduo nas visitas do- parte dos profissionais quanto aos mtodos
miciliares, seja por desconhecimento ou por contraceptivos e tambm no est sistema-
constrangimento de tocar em tais assuntos tizado na unidade a oferta do contracepti-
com a populao. Os mdicos, por sua vez, va- vo de emergncia. Entre as usurias, no
lorizam pouco o carter informativo e educa- incomum o relato da utilizao e troca de
tivo dos grupos de planejamento reprodutivo mtodo por conta prpria, alm das queixas
e no esto envolvidos com a atividade, con- de dificuldades com os mtodos hormonais
siderando mais como uma exigncia em caso que nem sempre so acolhidos ou valoriza-
de demanda por mtodos de longa durao dos no servio de sade. [Eu uso] A plula,
(Dispositivo Intrauterino DIU) ou definiti- desde a minha primeira gravidez, meu filho
vos (laqueadura e vasectomia). j tem 12 anos. Eu tomei por conta prpria
O grupo de Planejamento Familiar des- (Luza, usuria, 28 anos).
crito pelos usurios, na maioria das vezes, A unidade tem proviso regular dos
como grupo para quem no quer ter mais mtodos contraceptivos hormonais orais

e injetveis, DIU, preservativo feminino sua vez, a clnica da famlia no recebe infor-
e masculino. Os profissionais identificam maes se os usurios foram ou no atendi-
a assistncia ao planejamento reproduti- dos no servio de referncia. A falha nessa
vo como uma ao direcionada ao pblico sequncia de cuidados leva a desencontros
feminino principal alvo de cuidados nos na assistncia, fazendo com que esses usu-
servios e incluem essa assistncia no con- rios desistam de realizar o procedimento.
junto de aes de ateno sade da mulher. Continuidade, coordenao e integrao
Entretanto, percebe-se que no se incluem de cuidados na assistncia ao planejamento
as mulheres que ainda no iniciaram sua reprodutivo
trajetria reprodutiva, mas tm vida sexual A proximidade geogrfica da clnica da
ativa, como as adolescentes e as mulheres no famlia com a comunidade e a organizao
climatrio, privilegiando um perfil de mu- da assistncia tanto para atender consultas
lheres com filhos e companheiro. programadas como demandas espontneas
Do ponto de vista do processo e infraes- facilitaram o acesso e a criao de vnculos
trutura, a clnica tem uma assistncia ao com o servio de sade. O vnculo institu-
planejamento reprodutivo diferenciada em cional parece se sobrepor ao vnculo pessoal
relao a outras unidades de Ateno Bsica. com um dado profissional, o que por um lado
Est disponvel na unidade um sistema de reflexo da rotatividade e a falta de profis-
interconsultas com o Ncleo de Ateno sionais, mas por outro, pode apontar para
Sade da Famlia (Nasf ), que propicia o ganhos, j que a mobilidade de profissionais
atendimento por um especialista juntamen- nesse nvel de assistncia no configura um
te com o mdico ou enfermeiro da rea de desmantelamento no vnculo entre usurios
cadastro do usurio. Esse sistema garante a e servios. A anlise do vnculo, segundo
resoluo de situaes especializadas que alguns grupos de usurios, aponta que os
cabem Ateno Bsica. Esses recursos so adolescentes no veem a unidade como fonte
incorporados ao seguimento da assistncia e de cuidados sade o que impe desafios
visualizados pelos profissionais como maior importantes construo de vnculos com
garantia da continuidade dos cuidados. esse grupo e que os homens a frequentam
O DIU um mtodo de boa aceitao entre pouco, particularmente as aes de plane-
os profissionais e, com frequncia, oferta- jamento reprodutivo. As explicaes dos
do s usurias, o que pode estar relaciona- profissionais sobre a falta de vnculos e de
do oferta regular e facilidade de indicar, cuidados regulares dos homens com a sade
inserir e acompanhar os cuidados dentro da tm vrios vieses de gnero, em especial o
prpria unidade (inclusive com ultrassono- papel masculino de provedor da famlia,
grafia). Para os que desejam o mtodo defini- que no lhe permitiria disponibilidade de
tivo laqueadura tubria ou vasectomia , a tempo para os cuidados em sade.
participao no grupo educativo passagem Alguns dispositivos assistenciais con-
obrigatria, devendo retornar consulta tribuem para a continuidade dos cuidados
clnica para continuar o processo. Apesar de prestados aos usurios na clnica de famlia.
terem disponvel um sistema de encaminha- Um deles a busca ativa de usurios que
mento articulado em rede com outros nveis abandonaram tratamento ou pararam o se-
de assistncia o Sistema de Regulao de guimento da assistncia. Outro dispositivo
Vagas (Sisreg) , este desacreditado pelos importante a dose oral supervisionada,
profissionais, em geral associado grande utilizada para garantir a continuidade de
demora para realizao do procedimento. tratamento. Na assistncia ao planejamen-
No h um acompanhamento desses usu- to reprodutivo, esses dispositivos no so
rios pela Equipe de Sade da Famlia, e, por acionados nem so sistematizados pelas

equipes. Um terceiro conjunto de disposi- eficcia com o anticoncepcional usando o m-

tivos importantes para a continuidade dos todo s... e engravidou. Ento virou uma coisa
cuidados so os mecanismos e instrumen- dupla, ela terminou o tratamento de tuberculose
tos de seguimento e acompanhamento da fazendo o pr-natal. [...] Eu ainda acho a gen-
clientela atravs de sistema informatizado te muito caixinha entendeu? [...] Assim, eu at
no qual se insere o pronturio eletrnico. tento orientar, [...] eu acho que a gente procura
Esse instrumento pode disponibilizar me- mudar essa lgica, mas eu ainda acho que a gen-
canismos de alerta para os cuidados, mas te muito programtico. Que tudo visto dessa
no so adotadas pelas equipes para acom- forma, a gente cobrado dessa forma ainda, in-
panhamento dos cuidados em planejamen- felizmente tambm. (Lucca, mdico).
to reprodutivo, como no acompanhamento
de usurias de mtodos hormonais e os que Nas consultas clnicas, perdem-se opor-
foram encaminhados para mtodo defi- tunidades para coordenao de cuidados e,
nitivo. O grupo de Planejamento Familiar especialmente, para a ateno ao planeja-
tambm um dispositivo que favorece a mento reprodutivo. Identificou-se que na as-
continuidade do cuidado, sendo a porta de sistncia s mulheres que fazem tratamento
entrada para os cuidados em planejamen- para diabetes e hipertenso no h a siste-
to reprodutivo, mas que tambm funcio- matizao da abordagem quanto ao mtodo
na como disparador de uma sequncia de contraceptivo utilizado, situao que pode
cuidados. Em um dos depoimentos, iden- trazer riscos para as usurias, consideran-
tificou-se esse potencial da atividade edu- do a associao de mtodos hormonais com
cativa que oportunizou cuidados em sade doenas crnicas (diabetes, doenas cardio-
para uma usuria. vasculares, entre outras).
A integrao da Ateno Bsica com
Ele me deu um papelzinho que anota os dias do outros nveis de ateno fundamental
grupo, falou que eu j tinha assistido, eu voltei para promover uma assistncia integral.
mdica, ela marcou a data para mim por o DIU, Quanto a esse princpio, o Teias apresenta
s que sendo que eu tinha que esperar o preven- a proposta de gesto da Ateno Bsica em
tivo, que eu tinha feito um preventivo, a quando rede, que agrega unidades parceiras: Nasf,
veio esse preventivo j veio com esse problema, UPA, centro de sade, maternidade de refe-
com essa alterao que eu fui para l pro... [en- rncia e convnio com unidade de ateno
caminhada para a unidade de referncia para secundria, por exemplo, para tratamento
o tratamento de patologia cervical]. (Teodora, de patologia cervical. A clnica da famlia
usuria, 29 anos). dispe tambm da rede de servios espe-
cializados do municpio e estado, acionada
No que tange ao princpio da coordenao atravs de encaminhamentos que passam
de cuidados, perceberam-se fragilidades im- pelo Sisreg. A integrao da clnica nessa
portantes. O modelo de organizao da assis- rede organizada potencializa a assistncia
tncia ainda segue a oferta dos programas, o ao planejamento reprodutivo, facilitando o
que apontado pelos profissionais como im- acesso e ofertando uma ateno resolutiva.
peditivo para a abordagem integral em sade A clnica da famlia tem a possibilidade
e ao planejamento reprodutivo. de resolver um conjunto de demandas re-
produtivas maior que outras unidades de
A realidade, mesmo voc sendo muito restrito... Ateno Bsica, em especial por ter acesso
ela te atropela. E eu j tive, por exemplo, paciente a uma rede de servios que no se limita
de tuberculose, por causa do uso do mesmo es- a encaminhar para outros nveis de assis-
quema [...], provavelmente no teve a mesma tncia e traz a gerncia de alguns cuidados

para o nvel local, por exemplo, a insero Discusso

e o seguimento do cuidado para as usurias
de DIU. O referencial terico analtico ofereceu
como eixos cada um dos princpios diretivos
Depois que eu tive meus filhos eu fiz o preventi- da ateno sade a fim de identificar as
vo que foi para completar o planejamento, pre- potencialidades e fragilidades da assistn-
cisava fazer o preventivo pra botar o DIU [...] cia ao planejamento reprodutivo. A unidade
Foi um ms, que eu fiz a palestra em dezembro, estudada, apesar de ser um servio jovem
em janeiro botei o DIU. [...] Est sendo timo criado no modelo de uma clnica de famlia
eu fiz um ano agora dia 6 de junho e estou bem. e fazer parte de um Teias, com profissionais
Tenho a prxima reviso em outubro e est tudo com qualificao especfica para Ateno
correndo o melhor jeito possvel. (Carina, usu- Bsica, ainda herda algumas das dificulda-
ria, 21 anos). des antigas e arraigadas do sistema de sade.
Por sua vez, possvel atribuir s prprias
Outra importante integrao com a rede potencialidades desse modelo de clnica e de
se exibe nos encaminhamentos para la- territrio o fato da unidade ter enfrentado
queadura tubria e vasectomia via Sisreg. e, at certo ponto, superado alguns dos de-
Embora haja uma rede formalizada, abre-se safios enfrentados pela Ateno Bsica, es-
uma lacuna nas informaes e nos cuidados pecialmente na assistncia ao planejamento
para esses usurios enquanto aguardam o reprodutivo.
retorno desse encaminhamento. So homens A assistncia ao planejamento reprodu-
e mulheres que se consideram na fila, mas tivo na unidade ainda est organizada de
sem que os profissionais saibam de fato o maneira vertical, sendo pouco articulada e
tempo estimado de espera at o retorno do coordenada com outras aes programticas
agendamento. Alm disso, quando os usu- (hipertenso, diabetes, tuberculose) e at
rios conseguem o agendamento, eles referem mesmo com outras aes de sade reprodu-
dificuldades com o trmite de documentos tiva (pr-natal, puerprio, rastreio de cncer
e exames, o que, sem a oferta de apoio da cervical). Nesse sentido, no h uma clara
clnica da famlia, acaba por desencorajar os ruptura com o que foi observado em servios
usurios em continuar o processo de busca de Ateno Bsica do modelo tradicional
pelo mtodo definitivo. centros e postos de sade cuja organizao
Alm de uma rede externa, esto dispo- da assistncia ao planejamento reprodutivo
nveis servios e equipamentos sociais no dificulta as aes integrais, fragmentando os
prprio territrio, como: escolas, igrejas, sujeitos, suas necessidades de sade e os cui-
associao de moradores, servio de as- dados prestados (MOURA; SILVA, 2006; BONAN ET AL.,
sistncia mulher vtima de violncia e 2010). O desafio de romper com esse modelo
espaos de cultura e lazer. Esses parceiros antigo e remete ao PAISM (Programa de
em potencial no aparecerem como partes Assistncia Integral Sade da Mulher),
integrantes de uma rede que aprimore a que, lanado em 1983, inovava com a propos-
ateno sade, em especial ao planeja- ta de cuidado integral sade da mulher
mento reprodutivo. Eles so acionados no apenas durante o perodo gestacional e
quando se depende de um espao fsico apontava para um planejamento reprodutivo
ou de materiais para alguma atividade. que extrapolasse a oferta de contraceptivos.
Essa parceria limitada, j que poderia A assistncia ofertada em outros momentos
tambm fortalecer as aes desenvolvidas da vida da mulher para alm do ciclo grav-
pela unidade de sade, divulgando-as ou dico puerperal, inclusive uma ateno con-
copromovendo-as. tinuada ao planejamento reprodutivo, tem

tambm impacto importante nos indicado- sinnimo de contracepo. No apenas no

res de sade materna (inclusive, na reduo se v o planejamento reprodutivo como parte
da morbimortalidade materna) (COSTA, 2012). inerente de toda e qualquer ao em sade
Abrir-se a uma viso que no se limite a fases reprodutiva, como tambm se excluem as de-
ou ciclos e que considere as necessidades do mandas relacionadas infertilidade e con-
indivduo ao longo da vida um passo im- cepo dessas aes. Outros estudos tambm
portante para romper com a fragmentao apontam para essa lacuna na assistncia ao
do sujeito, predominante no modelo verti- planejamento reprodutivo (HEILBORN ET AL., 2009;
calizado, o que se impe como um desafio MOURA; SILVA, 2006), em que grupos que podem
assistncia. ter demandas especficas so negligenciados
Na clnica da famlia, a organizao da como indivduos que convivem com HIV/
assistncia ao planejamento reprodutivo Aids ou com outras condies especiais , si-
segue as diretrizes do Ministrio da Sade, tuao que no tampouco problematizado
que preveem atividades de aconselhamento, nas rotinas do servio.
atividade educativa e consulta clnica (BRASIL, Alguns dos entraves crnicos da assistn-
2010). Entretanto, prevalece uma leitura cia ao planejamento reprodutivo no SUS, e
estreita dessas orientaes, colocando-as que tm sido apontados na literatura (OSIS ET
como um conjunto de aes que devem ser AL., 2004; COSTA ET AL., 2006), parecem estar sendo
ofertadas e no como um processo de cuida- superados na unidade estudada. A oferta
dos. Essas aes so oferecidas na unidade limitada de mtodos nos servios de sade
estudada quase de forma independente entre tem sido considerada uma restrio impor-
si, descoordenada e descontinuamente, sem tante garantia do direito das mulheres
que se defina uma linha de cuidados que as livre escolha (COSTA ET AL., 2006). Entretanto,
integre, de modo a garantir uma assistncia na unidade, a oferta de mtodos contra-
integral sade e aos direitos reprodutivos. ceptivos, como plulas, injetveis, DIU e
A assistncia ao planejamento reprodu- preservativos masculinos e femininos, tem
tivo, como praticada na unidade, volta-se sido regular. A atividade educativa conta
prioritariamente para um pblico feminino com recursos de infraestrutura, como salas
e tende a ecoar a ideia de responsabilidade prprias, material educativo e expositivo de
da mulher pela reproduo (DINIZ, 2000), pouco boa qualidade, e oferecida regularmente,
considerando a diversidade e a complexi- facultando ao usurio a participao livre
dade dos sujeitos na vivncia da sua vida em trs encontros, sem necessidade de
reprodutiva. Ao entender o planejamento agendamento, facilitando o acesso. Diversos
reprodutivo como coisa de mulher, ele estudos tm apontado que deficincias de
passa a se destinar a um pblico especfico: infraestrutura e pouco planejamento da
mulheres jovens, casadas, com filhos e com oferta da atividade educativa constituem
demandas de controle de fecundidade, negli- um dos entraves da assistncia ao planeja-
genciando adolescentes, homens, mulheres mento reprodutivo (PEREIRA ET AL., 2007; BONAN
que no iniciaram a sua trajetria reprodu- ET AL., 2010), uma realidade superada pelo
tiva e mulheres no climatrio. Moura et al. servio estudado. Outro aspecto positivo
(2010) tambm observaram a baixa frequncia a integrao da unidade com outros servi-
nos servios de planejamento familiar de os do territrio em especial o Nasf , o
adolescentes, homens e mulheres no clima- que possibilita a disponibilidade de exames
trio, apontando para a importncia de aes diagnsticos e a ateno de especialista, ofe-
direcionadas para esses grupos. recendo uma assistncia mais resolutiva e
O planejamento reprodutivo muitas diferenciada de outras unidades de Ateno
vezes, de modo explcito ou subentendido, Bsica que apresentam dificuldades de se

articular com outros servios e nveis da as- mas no plano cultural. Mitos e preconceitos
sistncia. A integrao da clnica da famlia como a associao da liberdade de exer-
a uma rede de cuidados organizada no terri- ccio da sexualidade com as doenas sexu-
trio ampliou o leque de ofertas de mtodos almente transmissveis, o negligenciamento
contraceptivos, garantindo a insero do da sexualidade dos adolescentes e de outros
DIU e o seguimento do cuidado. sujeitos, como mulheres no climatrio
A infraestrutura da clnica da famlia traduzem dificuldades dos profissionais em
apresenta potencialidades que nem sempre lidar com questes relacionadas sexuali-
so exploradas no intuito de melhorar a dade. A abordagem tanto na consulta clnica
assistncia ao planejamento reprodutivo. como na atividade educativa limita-se a
A unidade possui sistema informatizado dimenso do fisiolgico, sem espao para
com pronturio eletrnico e mecanismos a discusso de sexualidade e direitos. Ao
de alerta que disponibilizam informaes e desconsiderar a dimenso da sexualidade
acompanhamento dos cuidados realizados. e/ou a sua valorizao negativa, os profis-
Esses recursos permitem a continuidade sionais imprimem tabus e preconceitos nas
informacional, um elemento-chave para a prticas assistenciais, o que se torna entrave
continuidade do cuidado (STARFIELD, 2002); e os para um cuidado integral as competncias
dados acumulados sobre o usurio permitem dos profissionais devem ir alm do conhe-
instrumentalizar a equipe de sade para a cimento tcnico-biolgico, contemplando
conduta teraputica e a avaliao dos resul- tambm a apropriao sobre os direitos
tados. Entretanto, os recursos que o sistema reprodutivos e a conscincia de cidadania
informatizado propicia so pouco explora- (VILA, 2003). As dinmicas entabuladas no
dos pelos profissionais para monitorizar cui- grupo de Planejamento Familiar e a dis-
dados em planejamento reprodutivo. ponibilidade, mas com pouca divulgao,
Uma situao que, a julgar pelos princ- da contracepo de emergncia ilustram
pios norteadores da Ateno Bsica, seria de essas dificuldades. Na unidade, a atividade
pronto superada, no na prtica: persiste a educativa de planejamento reprodutivo no
falta de continuidade no acompanhamento promove dilogo em torno de questes rela-
das usurias de mtodos hormonais de uso cionadas sexualidade e garantia de direi-
contnuo, especialmente as portadoras de tos. Esses espaos coletivos, como sinalizam
comorbidades. A importncia do seguimento os estudos, deveriam promover a troca de
da assistncia em planejamento reprodutivo experincias quanto a vida sexual e repro-
um indicador da qualidade dos servios, e dutiva (PEREIRA ET AL., 2007), alm de fortalecer
nem sempre a atividade educativa fornece a capacidade de escolhas dos sujeitos (OSIS ET
todos os subsdios necessrios para a promo- AL., 2004; DINIZ, 2000). O contraceptivo de emer-
o da autonomia dos sujeitos para o manejo gncia um mtodo fundamental para que
da fecundidade (MOURA; SILVA, 2006). Garantir a os sujeitos tenham assegurado o direito de
oferta continuada de mtodos pode ser uma controlar a sua fecundidade, e no divulgar
conquista, mas que sem o acompanhamento a sua disponibilidade no servio demonstra
adequado, com escuta aberta s queixas e in- uma importante limitao da assistncia
satisfaes com o mtodo, as usurias podem promoo dos direitos reprodutivos (COSTA
ser expostas a situaes de risco. ET AL., 2008). No perodo pesquisado, o contra-
Embora a equipe de sade seja jovem, e ceptivo de emergncia estava disponvel na
a maioria dos profissionais tenha qualifica- unidade continuamente, mas nem todos os
o em sade da famlia, persistem muitas profissionais estavam cientes, no havendo
dificuldades, no tanto no plano tcnico- um protocolo especfico para a assistncia
-assistencial do planejamento reprodutivo, contracepo de emergncia.

A assistncia ao planejamento reproduti- Consideraes finais

vo ofertado pela clnica da famlia carac-
terizada por aes isoladas que, s vezes, se A Ateno Bsica a porta de entrada
articulam como uma sequncia de cuidados, para os cuidados em sade, e tem sido in-
em especial para atender demandas de con- teresse do SUS investir na qualificao da
tracepo. Entretanto, quando props-se assistncia nesse nvel de ateno, o que
analisar a assistncia ao planejamento re- se percebe com a expanso da Estratgia
produtivo como parte da garantia dos direi- Sade da Famlia no Pas na ltima dcada.
tos reprodutivos, percebeu-se a falta de uma O modelo sade da famlia traz um olhar
viso ampliada dos sujeitos assistidos e de mais aproximado para o contexto dos su-
uma lgica distinta da mera oferta de aes. jeitos, ampliando a compreenso das suas
O processo de construo e implementao diversas dimenses. tambm nesse nvel
da integralidade nas prticas de sade exige de ateno que a assistncia ao planejamen-
uma recusa do reducionismo biolgico e a to reprodutivo tem predominantemente
valorizao da multidimensionalidade dos sido ofertada. A proposta do Teias traz uma
sujeitos, englobando dimenses psicolgicas, composio e gesto diferenciadas da rede
sociais, culturais e espirituais (MATTOS, 2001). de servios e inova com estratgias para
A assistncia ao planejamento reprodutivo, responder a algumas das necessidades de
enquanto ao da Ateno Bsica, deveria mudanas da Ateno Bsica.
ser uma ateno longitudinal (STARFIELD, 2002), Na prtica, os princpios diretivos da
com o acompanhamento do usurio ao longo Ateno Bsica continuidade, coordena-
do tempo e a responsabilizao da equipe de o e integrao de cuidados ainda no se
sade com o cuidado ao usurio, promoven- tornaram expressivos o bastante para dar
do o reconhecimento da unidade de sade visibilidade sua importncia no cotidiano
como fonte habitual de cuidados. Essas qua- assistencial ao planejamento reprodutivo.
lidades da ateno so relevantes para a as- A Ateno Bsica tem limitaes prprias e
sistncia ao planejamento reprodutivo, visto persistentes que no se restringem ao pla-
que as demandas reprodutivas vo se modifi- nejamento reprodutivo, mas que afetam
cando de acordo com o tempo, a fase da vida diretamente a garantia dessa assistncia,
e os interesses dos sujeitos. por exemplo, as deficincias na integrao
A conjugao da Estratgia Sade da da unidade com outros nveis de assistncia
Famlia com o Teias apresentou ganhos sig- para realizao dos mtodos cirrgicos. As
nificantes para a assistncia ao planejamen- dificuldades enfrentadas pelos usurios que
to reprodutivo. Entretanto, para promover demandaram mtodos definitivos alertam
aes integradas, coordenadas e continua- tanto para a necessidade de melhor articu-
das com vistas a fortalecer a autonomia dos lao da unidade com a rede de sade como
sujeitos para suas escolhas na esfera da vida para a necessidade de acompanhamento
reprodutiva e, portanto, que coloque o pla- dessa clientela pela Equipe de Sade da
nejamento reprodutivo em uma dimenso Famlia. Em contrapartida, a gesto local dos
mais ampla que a oferta de servios e no cuidados pela unidade em parceria com Nasf
marco da garantia de direitos , o servio traz uma resolutividade que um diferencial
deve estar aberto a discusses que revisem da unidade, quando comparada com outros
as prticas culturais e as moralidades insti- modelos de servios de Ateno Bsica. Esse
tucionais para que sexo, sexualidade, prazer gerenciamento local do cuidado favorece a
e reproduo sejam positivamente valoriza- satisfao das demandas de sade no prprio
dos em um processo de cuidado que englobe territrio entre elas a insero do DIU e o
o planejamento reprodutivo. seguimento do cuidado , evitando que os

usurios fiquem perdidos na rede de sade. sujeitos para suas escolhas reprodutivas.
A assistncia ao planejamento reprodu- Nesse sentido, o arcabouo terico-analtico
tivo necessita de insumos e infraestrutura propiciou compreender que a assistncia na
para garantir a oferta de cuidados aos usu- unidade estudada ainda sofre a influncia
rios, o que na unidade estudada tem sido um dos modelos tradicionais, reproduzindo uma
ganho importante, entretanto h outros to ateno verticalizada, com pouca coordena-
importantes quanto esses quando se almeja o de cuidados e com prticas arraigadas
uma assistncia ao planejamento reproduti- por mitos e preconceitos. A proposta de ava-
vo com vistas promoo dos direitos repro- liao qualitativa identificou fragilidades da
dutivos. O planejamento reprodutivo no a assistncia ao planejamento reprodutivo em
soma de aes de aconselhamento, atividade uma unidade da Ateno Bsica que a avalia-
educativa e atividade clnica; ele um pro- o normativa talvez no alcanasse. Por se
cesso de cuidado que visa garantir a homens situar no campo do subjetivo, na experin-
e mulheres o seu direito de decidir quando e cia relacional dos sujeitos com o servio de
quantos filhos querem ter. preciso que se sade, este estudo d visibilidade a alguns
constitua uma ateno que supere o reducio- entraves que nem sempre podem ser encon-
nismo biolgico, promova espaos dialgicos trados atravs da utilizao de metodologias
com a troca de vivncias sobre sexualidade interessadas somente nos dados produzidos
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IMS:UERJ:ABRASCO, p. 39-66, 2001.

Direitos sexuais e reprodutivos: influncias

dos materiais educativos impressos no
processo de educao em sexualidade
Sexual and reproductive rights: influences of printed educational
materials in the process of education in sexuality
Las Machado de Souza1, Roberta Lase Gomes Leite Morais2, Juliana da Silva Oliveira3
RESUMO Com o objetivo de analisar a influncia dos materiais educativos impressos na

aprendizagem e promoo da sade sexual e reprodutiva, foi realizada uma pesquisa quali-
tativa em 6 unidades de sade no municpio de Jequi (BA) por meio de entrevistas com 6
enfermeiros(as) e 12 usurias do planejamento reprodutivo, alm de observao sistemtica.
Aps a triangulao, os dados foram analisados segundo a tcnica de anlise de contedo.
Evidenciou-se que, quando os materiais educativos impressos esto associados comunica-
o horizontal entre profissionais e usurios(as) e metodologias mais diversificadas, respei-
tando as especificidades do pblico-alvo, possvel alcanar aprendizagem e autonomia.
PALAVRAS-CHAVE Sade sexual e reprodutiva; Planejamento reprodutivo; Educao em

sade; Autonomia pessoal.
ABSTRACT In order to analyze the influence of printed educational material on learning and
promotion of sexual and reproductive health, this qualitative study was conducted in 6 public
primary healthcare facilities in the city of Jequi (BA) through interviews with 6 nurses and 12
users of reproductive planning services, and a systematic observation. After triangulation, the
data were analyzed using the technique of content analysis. It was evidenced that when printed
educational material is associated with horizontal communication between the professionals
and the users and more diverse methodologies related to the specificities of the target audience,
it is possible to achieve learning and autonomy.
1 Universidade Estadual do
Sudoeste da Bahia (Uesb) KEYWORDS Sexual and reproductive health; Reproductive planning; Health education; Personal
Jequi (BA), Brasil.
laimachado18@hotmail.com autonomy.
Sudoeste da Bahia (Uesb),

Departamento de Sade
Jequi (BA), Brasil.
robertalaise@hotmail.com
Sudoeste da Bahia (Uesb),
Jequi (BA), Brasil.
juli.silva.oliveira@gmail.com
684 SOUZA, L. M.; MORAIS, R. L. G. L.; OLIVEIRA, J. S.
Introduo aplicada a qualquer rea, tal como sade

sexual e reprodutiva.
O debate sobre os direitos sexuais e direitos Quando a aprendizagem em sade
reprodutivos est inserido em uma das reas adquire significado, consolida-se ento de
de atuao prioritrias da Ateno Bsica em maneira eficaz a promoo da sade, que
sade, que a sade sexual e reprodutiva. se refere ao processo de capacitao da
Esta se configura como uma rea complexa, comunidade para atuar na melhoria de sua
pois envolve o cuidado dos indivduos e fa- qualidade de vida e sade, incluindo uma
mlias inseridos em contextos diversos, o que maior participao no controle desse pro-
significa lidar com aspectos que vo alm cesso (BRASIL, 2006, P. 19). nesse ponto que
do biolgico, tais como: sociais, culturais, percebida a ntima relao entre promoo
econmicos, emocionais e ambientais. Esse da sade e aprendizagem significativa. A efe-
fato ressalta a importncia da qualificao tividade da primeira se estabelece mediante
e postura dos profissionais de sade, bem o desenvolvimento desta ltima, isso porque
como de estratgias e materiais educativos a aprendizagem significativa leva o usurio a
que promovam conhecimentos significativos desenvolver sua autonomia, que tida como
(BRASIL, 2006; 2010). categoria central das aes de Promoo da
Entre os mtodos utilizados nessa rea, Sade (HAESER; BCHELE; BRZOZOWSKI, 2012, P. 606).
destaca-se a educao em sade, que um A promoo da sade, por sua vez, concre-
dos elementos fundamentais na qualidade tiza-se, principalmente, por meio do processo
da ateno prestada. No entanto, para que o educativo, que deve se dar no mbito das inte-
processo educacional seja efetivo, neces- raes cotidianas com o usurio dos servios.
srio signific-lo, ou seja, ele deve basear- Aliado a isso, tm-se as tecnologias educacio-
-se principalmente na seguinte premissa: nais e os recursos educativos que visam sub-
[...] ensinar no transferir conhecimen- sidiar essas aes. O recurso do qual trata este
tos, contedos, nem formar; ao pela trabalho de pesquisa o Material Educativo
qual o sujeito d forma, estilo ou alma a um Impresso (MEI), cuja utilizao prtica
corpo indeciso e acomodado (FREIRE, 1996, P. comum no Sistema nico de Sade (SUS) por
23), levando o sujeito a pensar criticamente serem recursos valiosos na construo do co-
e a desenvolver autonomia. De acordo com nhecimento transformador e para a defesa
Pelizzari et al. (2002), a teoria do pesquisa- sade (PIMENTA; LEANDRO; SCHALL, 2006).
dor norte-americano David Paul Ausubel O MEI precisa refletir os princpios da
prope duas condies necessrias para isso: promoo da sade sendo uma ferramenta
disposio para aprender e o contedo a ser que, juntamente com a interao cotidiana
aprendido, o qual tem que ser lgica e psico- entre profissional e usurio, deve ampliar
logicamente significativo. neste o poder de questionar, refletir, decidir e
Ainda de acordo com Ausubel (1963), a agir por si mesmos (HAESER; BCHELE; BRZOZOWSKI,
aprendizagem significativa o mecanismo 2012). So ferramentas a serem utilizadas nas
humano, por excelncia, para adquirir e ar- mais diversas estratgias educativas que
mazenar a vasta quantidade de ideias e infor- devem ser implementadas a partir da proble-
maes representadas em qualquer campo matizao das realidades dos usurios e por
de conhecimento. Isso significa dizer que ela meio de prticas de promoo da sade mais
no se restringe ao ensino formal, abrangen- criativas e horizontais, atribuindo a estas um
do todas as reas e aes que possuem como vis menos instrumental (VILLA, 2006).
pressuposto a aprendizagem em funo de Contudo, apesar de muito utilizado como
um objetivo, tal como a educao em sade. ferramenta educativa, Monteiro e Vargas
Estando a inserida, pode ser eficazmente (2006) ressaltam que os materiais educativos

Direitos sexuais e reprodutivos: influncias dos materiais educativos impressos 685
no processo de educao em sexualidade
ainda apresentam fundamentos educacio- processo produtivo e distributivo dos mate-

nais e pressupostos terico-conceituais que riais educativos impressos demanda gastos.
carecem de ser explicados e aprofundados. Portanto, imperativo conhecer a real uti-
Com base nisso, surge a seguinte questo lidade e a importncia que tem sido dada a
norteadora: como os materiais educativos esses materiais, assim como a sua eficcia no
impressos sobre direitos sexuais e direitos processo de educao em sexualidade. No
reprodutivos podem influenciar na aprendi- menos importante, ainda destaca-se a rele-
zagem significativa e na promoo sade vncia em nvel profissional e assistencial no
da populao? sentido de buscar melhorias para os servios
A escolha do objeto de estudo surgiu a partir de educao em sade nessa rea.
de algumas inquietaes a respeito de como se Ante essas consideraes, este estudo tem
d a utilizao dos materiais educativos em como objetivo geral: analisar a utilizao dos
sade sexual e reprodutiva por parte dos pro- MEI em sade sexual e reprodutiva e sua
fissionais de sade em especial o enfermeiro, influncia na aprendizagem significativa e
responsvel pelo servio de planejamento re- promoo da sade da populao; e como
produtivo na Ateno Bsica , tambm com objetivos especficos: identificar as estrat-
relao potencialidade do material, aliado ao gias de utilizao desses materiais pelos pro-
processo de educao em sade desenvolvido fissionais da Ateno Bsica e conhecer a sua
nas unidades bsicas, gerar aprendizado signi- relevncia como ferramentas de aprendiza-
ficativo e atuar como ferramenta de promoo gem e de promoo da sade na perspectiva
da sade. Ainda, emergiram questionamentos de profissionais e usurios.
relacionados a como o profissional enfermei-
ro e o usurio avaliam a utilizao e eficcia
desses materiais. Tais inquietaes surgiram Metodologia
a partir de experincias em palestras na rea
educacional e de sade, em que essa temtica No estudo, foi utilizada a metodologia qua-
muito recorrente. litativa, subsidiada pelo referencial terico
Em palestras, realizadas especialmente pertinente ao objeto de estudo proposto.
em escolas, foi possvel observar a grande re- Entende-se que a abordagem qualitativa a
levncia dos recursos visuais para o aprendi- que mais se adequa aos objetivos pretendi-
zado dos estudantes, em especial sobre temas dos, pois visa a realizao de reflexes sobre
ligados a sexo e reproduo. Nesse sentido, o desenvolvimento social, buscando realizar
os MEI foram ferramentas muito impor- a soluo de problemas de um determinado
tantes na construo do conhecimento. Em grupo por meio do estudo das relaes, re-
contrapartida, surgiram diversas dificulda- presentaes, crenas, percepes e opini-
des relacionadas ao contedo, abordagem es, como produto das interpretaes que
e at utilizao de figuras ilustrativas que os homens fazem a respeito da realidade em
acabavam por gerar falhas na compreenso que vivem e do modo como constroem seus
por parte dos estudantes. artefatos e a si mesmos (MINAYO, 2010).
Este trabalho torna-se relevante devido A pesquisa foi desenvolvida no municpio
necessidade de se entender as variveis do de Jequi, no estado da Bahia, entre os meses
processo educativo em sexualidade, responde agosto e setembro de 2014. Como cenrio,
sveis pela aprendizagem e pela aquisio de foram utilizadas seis Unidades de Sade da
autonomia por parte da populao, tomando Famlia (USF), selecionadas de acordo com os
como base a utilizao de materiais educa- seguintes critrios: equipe mnima completa
tivos, em especial, a relao do profissional de acordo com os critrios preconizados pelo
com esses materiais. Alm disso, todo o Ministrio da Sade; unidades localizadas na

zona urbana; equipe com o tempo mnimo de Dessa forma, as informaes obtidas
atuao de um ano; USF porte I, ou seja, abri- foram confrontadas com informaes j
gando apenas uma equipe. existentes, o que permitiu realizar amplas
A amostra constituiu-se de um profissional generalizaes, tornando assim a anlise de
enfermeiro(a) e duas usurias do servio de contedo um dos mais importantes instru-
planejamento familiar de cada unidade, sele- mentos para fins deste trabalho. Com intuito
cionados aleatoriamente, sendo dividida em 2 de ampliar a anlise, foi feita a triangulao
grupos: grupo 1, composto por 6 profissionais dos dados coletados a partir das entrevistas
de sade (enfermeiros); e grupo 2, composto e observaes.
por 12 usurias cadastradas no servio do pla- O projeto est de acordo com a Resoluo
nejamento familiar. Os participantes foram 466/2012 do Conselho Nacional de Sade,
identificados(as) neste estudo pelas letras e obedece aos preceitos ticos e legais e
E e U, respectivamente, e numerados de norma de pesquisa que envolve seres
acordo com a sequncia das entrevistas. humanos (BRASIL, 2012). Nesse sentido, foi
Para a coleta de dados, foi utilizada a en- submetido ao Comit de tica em Pesquisa
trevista semiestruturada, a qual vista como da Universidade Estadual do Sudoeste da
uma forma privilegiada de interao social Bahia, sendo aprovado sob o parecer nmero
que tem por finalidade construir informa- 729.357.
es pertinentes ao objeto de pesquisa, ao A coleta de dados se deu mediante con-
expressar a reflexo do prprio sujeito sobre sentimento dos sujeitos da pesquisa ou res-
a realidade que vivencia, por meios de dados ponsveis, estabelecidos por meio de Termo
que retratam suas ideias, crenas, opinies, de Consentimento Livre e Esclarecido es-
maneira de pensar, atitudes, emoes e com- pecfico que informou, entre outros dados,
portamentos (MINAYO, 2010). Ainda, foi utiliza- sobre os objetivos do estudo e possveis
da a observao sistemtica das consultas do riscos a que estiveram expostos. Os partici-
planejamento familiar, que possibilitou fazer pantes da pesquisa tiveram garantia de sigilo
uma descrio precisa do objeto investigado. e anonimato, sendo a participao na pesqui-
A anlise dos dados foi realizada por meio sa facultativa.
da anlise de contedo, que uma tcnica
capaz de descobrir as unidades de anlises,
objetivando estabelecer a comunicao a Resultados e discusso
qual signifique alguma coisa para o objetivo
analtico a ser estudado (BARDIN, 2010). Participaram da pesquisa cinco enfermeiras
Os dados foram analisados de acordo com e um enfermeiro na faixa etria de 26 a 38
os trs polos cronolgicos descritos: 1) a pr- anos de idade, todos com curso de especiali-
-anlise, que a fase de organizao com a zao, concludo ou em andamento, nas mais
realizao da leitura flutuante, e, logo aps, diversas reas de atuao. Quatro desses
procede-se a constituio do corpus; 2) explo- profissionais relataram j ter participado de
rao do material, que considerada como algum curso de capacitao na rea de sade
uma fase longa e cansativa que consiste na sexual e reprodutiva.
codificao, decomposio ou enumerao Quanto s usurias, apresentavam idade
em funo de regras previamente formula- entre 16 e 46 anos. Seis destas com o Ensino
das; sendo assim, a fase de aplicao siste- Fundamental incompleto, uma com o
mtica das decises tomadas; 3) tratamentos Ensino Fundamental completo, uma com
dos resultados obtidos e interpretao, a in- Ensino Mdio incompleto e quatro com
ferncia e a interpretao objetivam tornar Ensino Mdio completo. Dessas, sete re-
os dados vlidos e significativos. lataram j ter participado, na condio de

ouvintes, de palestras com a temtica sade participao em cursos, palestras e capaci-

sexual e reprodutiva na unidade de sade taes, cinco responderam negativamen-
ou no local de trabalho. te. As demais relataram de forma evasiva
Os resultados obtidos mediante entrevis- j ter participado de palestras dentro ou
tas e observaes foram sistematizados em fora da unidade de sade esporadicamente,
cinco categorias, a saber: conhecimentos como evidenciado nas unidades de anlise a
prvios; disponibilidade de MEI em sade seguir: J participei, quando eu estava gr-
sexual e reprodutiva; metodologias e estrat- vida (U1). J sim. Assisti algumas palestras,
gias de entrega do MEI; linguagem, aborda- aqui no posto mesmo (U2). J. L no... no
gem comunicativa, ilustraes e contedos; trabalho (U3).
e importncia do MEI para a aprendiza- possvel notar, portanto, certa carncia,
gem significativa e promoo da sade dos inclusive, nas que relataram j ter partici-
usurios(as). A categorizao e anlise dos pado de palestras, pois, para que produza
dados esto descritos a seguir. conhecimentos significativos, o processo
educativo em sade no pode reduzir-se a
Conhecimentos prvios aes pontuais e espordicas. A aprendiza-
gem significativa deve ter uma comunicao
No decorrer das entrevistas e observaes, eficaz, que respeite e conduza o aluno a ima-
foram levantadas informaes que con- ginar-se como parte integrante desse novo
triburam para identificar o grau de co- conhecimento atravs de elos, de termos
nhecimento dos profissionais e usurios familiares a ele (AUSUBEL, 1963). Portanto, as
sobre sade sexual e reprodutiva. Todos os atividades pontuais, aqui mencionadas pelos
enfermeiros(as) dispunham de conhecimen- informantes, raramente daro conta de
tos suficientes para a boa e efetiva realizao atender a esses critrios.
de atividades educativas na rea, e apenas
um relatou nunca ter realizado curso de ca- Disponibilidade de MEI em sade
pacitao ou especializao sobre sexo e/ou sexual e reprodutiva
reproduo. Esses dados refletem de forma
positiva sobre o processo de trabalho do Quatro enfermeiros(as) afirmaram dis-
enfermeiro, pois, alm da formao inicial, ponibilizar de MEI em suas unidades. Os
a educao continuada merece destaque tipos prevalentes de materiais identificados
no processo de formao do profissional de por eles foram: banners, folders, cartilhas
sade, em especial, para atuar com temas e lbuns seriados, como relatados nas uni-
complexos como este. dades de anlise a seguir: Ns recebemos
De acordo com Moura e Silva (2005), a capa- um banner, recebemos uma cartela com
citao profissional tida como meio para de- todos os mtodos contraceptivos e recebemos
senvolver competncia tcnica, e deficincias algumas cartilhas falando sobre DST (E3).
no processo de capacitao para trabalho dos [...] a gente tem tanto material impresso,
profissionais de sade podem influenciar no como aqueles... banners... tambm, alguns
seu posicionamento ante os usurios no que materiais que foram deixados por estudantes
diz respeito garantia de seus direitos sexuais de enfermagem (E4). [...] tem tambm das
e reprodutivos (LEMOS, 2014). doenas... tipo, um lbum seriado (E5).
Entre as usurias do servio de planeja- Nogueira, Modena e Schall (2009) defen-
mento familiar, foi possvel notar insegu- dem vdeos, folhetos, panfletos, cartilhas,
rana ao falar sobre o assunto, ainda que entre outros, como valiosos instrumentos
utilizada linguagem adequada e contextu- no campo da educao em sade pelo seu
alizada. Quando questionadas a respeito da carter informativo. Contudo, ressalta-se

que tais materiais precisam fazer sentido disponibilizados pelo Ministrio da Sade,
para o usurio, problematizando sua realida- elaborou tambm materiais prprios que
de de forma que a informao seja capaz de buscam atender s demandas e especifici-
gerar conhecimento. dades da populao. Apenas nessa unidade
Apesar de confirmada a existncia do de sade havia algum tipo de MEI em sade
material, houve, em algumas dessas unida- sexual e reprodutiva disposto na sala de en-
des, dificuldades na obteno de exempla- fermagem, local utilizado para a realizao
res no momento de realizao da pesquisa. da consulta do planejamento familiar.
As justificativas apresentadas por parte Entre as usurias entrevistadas, cinco
dos profissionais foram as recentes refor- relataram nunca ter tido acesso na unidade
mas das unidades que demandaram arma- a MEI em sade sexual e reprodutiva, trs
zenamento dos materiais que ainda no responderam com apenas um sim e quatro
tinham sido reorganizados. Outros, apenas atriburam o recebimento desses materiais
no sabiam onde encontr-los e no dispu- s atividades de sala de espera e palestras
nham de tempo, na ocasio, para procurar, realizadas, em especial, pelos estudantes de
o que permite-se inferir que a utilizao enfermagem durante o perodo de estgio:
desse recurso pelos profissionais pouca J, j tive... distribuiu pra vrias pessoas
ou nenhuma. A no utilizao do recurso que estavam aqui no posto (U2). Foi... as
material, por sua vez, pode influenciar pessoas da Uesb [Universidade Estadual
negativamente no entendimento dos(as) do Sudoeste da Bahia] mesmo que trouxe
usurios(as) em planejamento familiar, j (U4). Assim j... j tive aqui no posto umas
que o recurso visual de fundamental im- meninas falando sobre eles (U11).
portncia para a assimilao da informa-
o (OSIS ET AL., 2006). Metodologias e estratgias de entre-
Em duas das unidades pesquisadas, ga do MEI
foram notadas, inclusive, insegurana e
inconsistncia na fala dos profissionais Quando questionados sobre como os(as)
no que se refere disponibilidade do ma- usurios(as) tm acesso aos MEI em sade
terial, o que demonstrou falta de conhe- sexual e reprodutiva na unidade de sade,
cimento da efetiva existncia deste na cinco enfermeiros destacaram as ativi-
unidade: No temos aqui na unidade, mas dades educativas realizadas em salas de
temos disponvel na Secretaria de Sade. espera e tambm palestras, que segundo
Alis, ns temos, ns recebemos! (E3). eles, so realizadas periodicamente. [...]
Outro profissional foi taxativo em dizer d pra fazer uma sala de espera, os grupos
que no dispunha de MEI, mas foi possvel educativos, principalmente quando a FTC
observar a existncia de alguns exemplares [Faculdade de Tecnologia e Cincias] est
de panfletos sobre sade sexual e reprodu- aqui que d um suporte (E1). S atravs
tiva em uma pequena cesta no balco da da... palestra educativa. [...] a gente faz, na
recepo. Tais inconsistncias refletem o realidade, uma educao em sade naquele
descaso com essas ferramentas educativas, momento (E3). Atravs de palestras...
negligenciando aspectos e formas de lidar quando a gente faz e tambm se eles tive-
com a sexualidade humana, bem como com rem (E4). Sempre que a gente realiza
as tcnicas de comunicao envolvidas oficinas (E5). Est tendo palestras. [...] ns
(MOURA; SILVA, 2005). fazemos na escola (E6).
relevante salientar como aspecto O mtodo de distribuio de MEI em
positivo o fato de um(a) dos(as) pro- palestras muito utilizado por profissio-
fissionais, alm de utilizar os materiais nais de sade, mas necessrio pr em

discusso a real efetividade desse pro- sobre sade sexual e reprodutiva na

cesso para a promoo da sade baseada unidade de sade e trs disseram ter rece-
em uma aprendizagem real por parte do bido material educativo durante consulta
pblico-alvo. com a enfermeira da unidade. Contudo,
Outras metodologias e momentos de ficou claro que essa entrega no se d com
entrega dos materiais foram relatados frequncia, pois os prprios profissionais
pelos(as) enfermeiros(as), tais como: ex- relataram s fazer uso do material quando
posio de cartazes, entrega durante as h necessidade, no ficando claros os cri-
consultas de planejamento familiar e dis- trios para identificao do que chamam
tribuio a estudantes que solicitam para de necessidade. O discurso das usurias
trabalhos de escola. Contudo, durante as em relao entrega dos MEI pelos(as)
observaes nas USF, no foi identificado enfermeiros(as) foram os seguintes: ...
nenhum cartaz sobre temas ligados sade eu recebi j uma cartilha aqui, atravs do
sexual e reprodutiva em exposio, inclusi- planejamento familiar (U2); s vezes
ve, dentro da sala de enfermagem. ela d, assim, algum panfletinho, s vezes,
A mesma situao pde ser notada nas no sempre (U3); Foi eu passando pela
consultas de planejamento, nas quais no mdica, pela enfermeira (U8).
foi utilizado nenhum material educativo no Os relatos da maioria das usurias que
decorrer do atendimento, apesar do discurso afirmaram ter tido acesso ao material na
contrrio de dois dos profissionais entre- unidade confirmam o discurso dos(as)
vistados quando disseram: A gente s faz enfermeiros(as) em relao utilizao de
um planejamento familiar na sala de espera palestras como principal metodologia de dis-
(E4), ou mesmo, durante a consulta tambm, tribuio deste. Uma das usurias disse: s
se houver a necessidade, a gente expe isso pra vezes a mulher que d a palestra mesmo que
eles (E5). faz a entrega (U2), outra confirmou a exis-
Um dos profissionais entrevistados tncia dessas atividades quando disse: Aqui
relatou que os usurios apenas tm acesso ao estava divulgando a entregou o folhetinho
material educativo no Centro de Referncia pra a gente (U4).
em Sade Sexual e Reprodutiva de Jequi, e Notou-se, durante as entrevistas com
por isso no dispe de nenhuma metodolo- as usurias, que essas atividades so reali-
gia de entrega. zadas, muitas vezes, por estagirios de en-
O que se percebe nas aes educativas fermagem. Uma usuria afirmou: Foi... as
do planejamento familiar que a orienta- pessoas da Uesb mesmo que trouxe (U7).
o sobre mtodos anticoncepcionais o Outra confirmou a contribuio de estagi-
principal tpico abordado. Pierre e Clapis rias de enfermagem, dizendo: Quando as
(2010) afirmam que aspectos relacionados meninas esto aqui no posto elas falam sobre
sade sexual e reprodutiva como infor- eles (U11). Os(as) profissionais queixaram-
maes sobre sexualidade humana, doenas -se do nmero de atividades as quais se
sexualmente transmissveis ou mesmo ma- tornam responsveis por desenvolver na
ternidade e paternidade so negligencia- unidade de sade, elencando esse fator
dos nas consultas de planejamento. O que como relevante para as poucas aes edu-
se observa so discursos bem elaborados cativas: Gostaria de fazer mais, mas infeliz-
durante as entrevistas e raras aes eviden- mente no possvel (E3).
ciadas na anlise observacional das condu- Evidencia-se, portanto, que existe uma
tas prticas dos profissionais enfermeiros. falta de articulao entre a sistematizao
Entre as usurias entrevistadas, cinco terico-metodolgica e os chamados ma-
relataram nunca ter tido acesso a MEI teriais educativos usados (ou no) pelos

enfermeiros(as), como suporte das aes Das sete usurias que tiveram acesso
pedaggicas. aos MEI, seis se posicionaram em relao
linguagem, ilustraes, comunicao e
Linguagem, abordagem comunicativa, contedo destes. Trs delas os conside-
ilustraes e contedos raram muito explicativos (U2, U4, U6),
duas reclamaram da dificuldade em en-
Na opinio de quatro profissionais, os MEI tender alguns materiais quando relataram
em sade sexual e reprodutiva possuem que s vezes d pra entender, s vezes no
linguagem, ilustraes, abordagens comu- (U1, U7), e uma queixou-se da visibilidade
nicativas e contedos entre bons a exce- das ilustraes dos materiais dizendo que
lentes: Tem uma linguagem bem simples em alguns panfletos que entrega d pra ver
e popular (E3). No entanto, ao menos um mais visvel e outros no (U3).
desses considera a atuao do enfermeiro Uma linguagem visual que contemple
essencial na atividade educativa, pois, se personagens, cenrios e vivncias mais pr-
for entregar s papel, a maioria fica sem en- ximas do pblico receptor pode possibilitar
tender (E2). Esses discursos tm respaldo a oportunidade de construir novos signifi-
na ideia de que a articulao entre MEI e o cados, permitindo a maior compreenso dos
processo comunicativo entre profissional e contedos (SCHALL, 2005). Materiais carregados
usurio est dentro da concepo de educa- de textos e com imagens que no ilustrem o
o dialgica destinada no s a comunicar contedo abordado podem confundir ainda
conhecimentos, mas a desenvolver e modi- mais os(as) usurios(as).
ficar atitudes (FREIRE, 1987) que so essenciais
aquisio de autonomia do usurio em Importncia do MEI para a aprendi-
torno das decises e aes sobre sua situa- zagem significativa e a promoo da
o de sade sexual e reprodutiva. sade dos(as) usurios(as)
Dois profissionais consideram os MEI
do Ministrio da Sade muito bsicos (E1) Todos os profissionais entrevistados re-
e que no so adequados para a demanda conhecem a importncia dos MEI tanto
da comunidade (E4). Este ltimo profis- como ferramentas facilitadoras do proces-
sional considera relevante levar em conta so de aprendizagem dos usurios quanto
as especificidades dos(as) usurios(as) e para a promoo da sade destes. Em se
o contexto em que se insere a populao tratando da rea de sade sexual e repro-
adstrita unidade de sade. Em funo dutiva, destacam serem estes materiais de
disso, relata elaborar materiais educati- extrema importncia na realizao do tra-
vos prprios compatveis com a demanda balho educativo, em especial, por se tratar
da comunidade: Minha comunidade de de uma rea complexa. Fica mais fcil de
cigano, tem muita gente ainda muito nova, voc explicar pra a populao; eles ficam
muita gente que no sabe ler, ento por mais cientes e acabam entendendo melhor e
isso que eu tive a necessidade de fazer esses vendo que a coisa mais sria do que eles
meus materiais (E4). imaginam (E3).
Esta ltima fala encontra respaldo no O MEI tambm auxilia no processo de
pensamento de Freire (1987) de que a educa- comunicao com os usurios, favorecen-
o tem que permitir o pensamento crtico do o desenvolvimento de uma abordagem
do sujeito diante da sua realidade, por isso comunicativa horizontal, essencial para o
a necessidade da elaborao de materiais empoderamento do usurio e construo
educativos que reflitam e problematizem a de sua autonomia por meio de um processo
realidade dessas usurias. educativo mais participativo. Um dos(as)

enfermeiros(as) destaca que utiliza os ma- maior enfoque aos processos de sade e
teriais como ferramentas para estimular condies de bem-estar gerais dos indiv-
a curiosidade e salienta: Quando eles tm duos, em detrimento da simples busca por
curiosidade, eles vm pra perguntar e a a eliminao de doenas ou diminuio de
gente tem oportunidade pra conversar e es- suas incidncias (CZERESNIA, 2009).
clarecer (E5). Contudo, para que o material
educativo estimule a curiosidade, fun-
damental conhecer a realidade do pblico Concluso
que se quer atingir, para saber com quais
cdigos de comunicao, de linguagem e de Percebe-se que as estratgias de utilizao
valores pode-se abord-lo (NOGUEIRA; MODENA; do material educativo impresso ainda sofrem
SCHALL, 2009). Para tanto, os mesmos autores muito com a influncia do modelo biomdi-
salientam a importncia do envolvimento co que impregna muitas das aes de sade
das secretarias municipais de sade e da at hoje. Isso notrio quando se observa
participao social, no sentido de contri- que grande parte das usurias apenas atribui
buir na elaborao e organizao de estrat- a importncia dos MEI em sade sexual e re-
gias, visando atender s necessidades locais produtiva obteno de informaes sobre
quanto ao uso do MEI. doenas sexualmente transmissveis, ou
O material educativo, quando bem ela- mesmo na tecnicidade do processo distribu-
borado e utilizado, problematiza e contex- tivo desse material.
tualiza a realidade dos(as) usurios(as), e A disponibilidade e a utilizao desses
assim o contedo passa a ter significado materiais nas unidades pesquisadas
para eles. Os enfermeiros entrevistados tambm merecem destaque pela incoern-
acreditam que no adianta a gente ficar cia entre o que foi relatado por parte dos
s falando no (E4) [...] porque com os profissionais e o que foi observado em suas
materiais eles visualizam o que a gente t prticas. Nesse sentido, notou-se desco-
orientando (E2) [...] com certeza isso tem nhecimento em relao aos materiais dis-
mais impacto (E1). ponveis por parte de alguns, e, em geral,
Todas as usurias entrevistadas desta- as metodologias de entrega relatadas no
caram a importncia do MEI para aquisi- foram evidenciadas durante a observao,
o de informaes, em especial, para a em especial, durante as consultas do pla-
preveno de doenas sexualmente trans- nejamento. Isso leva a atentar, entre outras
missveis, evidenciando maior nfase questes, para a necessidade de ressignifi-
importncia dos aspectos cognitivos po- car o planejamento reprodutivo de forma
tencializados pelos materiais: Ensinam a que ele venha atender a propsitos que vo
prevenir muitas doenas (U5); Voc vai alm da anticoncepo.
adquirindo informao (U2); Alertando a Embora tenha sido uma exceo entre
gente das doenas, das prevenes, sempre os profissionais deste estudo, importante
bom, no ? (U4). destacar a produo de materiais informati-
Contudo, para que o processo educa- vos prprios como alternativa eficaz na sua
tivo em sade seja comprometido com a potencializao como ferramentas de pro-
formao de cidados ativos e autnomos, moo da sade, em virtude de possurem
essencial a busca de uma educao liber- linguagem e abordagem compatveis com as
tadora, capaz de promover a emancipao especificidades do pblico-alvo.
psicossocial dos sujeitos (FREIRE, 1996). Alm Quanto relao desses materiais com a
disso, o conceito de promoo da sade re- aprendizagem significativa e a promoo da
fere-se a aspectos mais amplos, atribuindo sade, ficou evidente que, isoladamente, os

MEI em sade sexual e reprodutiva pouco mais diversificadas e criativas que respeitem
contribuem nesse sentido. Contudo, aliados as especificidades do pblico-alvo, possvel
ao processo comunicativo horizontal entre alcanar aprendizagem e autonomia. s
profissionais e usurios(as) e metodologias
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Recebido para publicao em dezembro de 2014

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Complicaes do abortamento e assistncia

em maternidade pblica integrada ao
Programa Nacional Rede Cegonha
Abortion complications and assistance care in a public maternity
integrated to the Rede Cegonha National Program
Leila Adesse1, Ktia Silveira da Silva2, Claudia Bonan3, Vania Matos Fonseca4
RESUMO Objetivou-se descrever o perfil sociodemogrfico, obsttrico e assistencial de todas

as internaes de abortamento em maio-agosto/2012, em emergncia, em estudo transversal.
Resultado: 20,5% eram adolescentes, 79,5% tinham mais de 20 anos de idade e 48,7% tinham
a pele parda; 84,7% foram abortos no especificados e o tempo foi apropriado entre a classi-
ficao de risco e a internao em 36,6% dos casos. H mudanas no perfil das complicaes,
com reduo das infeces e aumento na porcentagem de adolescentes (20,5%). Na ateno
diferenciada do Programa Rede Cegonha, a avaliao de risco acolheu 90% das mulheres em
30 minutos. O sub-registro do processo de abortamento persiste pela condio de ilegalidade
e por dilemas tico-morais dos profissionais.
1Fundao
PALAVRAS-CHAVES Aborto; Complicaes; Assistncia hospitalar; Sub-registro.
Oswaldo
Nacional de Sade da ABSTRACT It was aimed to describe the socio-demographic, obstetric and care profile of all in-
Adolescente Fernandes -door abortion hospitalizations from May-August/2012, in emergency, in cross-sectional study.
Figueira (IFF) Rio de Result: 20.5% were adolescents, 79.5% were over 20 years old and 48.7% were brown colored;
Janeiro, Brasil.
leila.adesse@gmail.com 84.7% were unspecified abortions and the time between risk assessment and admission was ap-
2 Fundao Oswaldo
propriate in 36.6% of the cases. There are changes in the profile of complications, with reduction
Cruz (Fiocruz), Instituto of infections and percentage increase of adolescent abortions (20,5%). In the differentiated ap-
Nacional de Sade da proach of The Rede Cegonha National Program the risk assessment hosted 90% of women in 30
Adolescente Fernandes minutes. The under-registration of the abortion process remains due to lawlessness condition
Figueira (IFF) Rio de and to ethical and moral dilemmas of the professionals.
Janeiro, Brasil.
katiass@iff.fiocruz.br
KEYWORDS Abortion; Complications; Hospital care; Under registration.
3 Fundao Oswaldo
Nacional de Sade da
Janeiro, Brasil.
cbonan@iff.fiocruz.br
4 Fundao Oswaldo
Nacional de Sade da
Janeiro, Brasil.
vaniamf@iff.fiocruz.br
Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 695
Introduo No entanto, a tipificao do aborto como

um delito no desestimula as mulheres de
O abortamento um tema relevante para a realiz-lo, o que cria uma situao favorvel
sade pblica, em face de sua representativi- para procedimentos de risco com importan-
dade entre as causas de mortalidade e morbi- tes consequncias: pem em risco sua sade
dade materna. Mulheres grvidas nos pases e sua vida, j que essas prticas esto, muitas
em desenvolvimento continuam morrendo vezes, margem do controle sanitrio; difi-
devido a quatro principais causas: hemorra- cultam um maior conhecimento da situa-
gias severas ps-parto, infeces, distrbios o epidemiolgica e o desenvolvimento de
hipertensivos e abortos. programas e aes de sade que abarquem
No Brasil, em 2011, foram registrados 77 integralmente o fenmeno, inclusive, com
bitos por aborto no Sistema de Informao de medidas preventivas; geram e reproduzem
Mortalidade (SIM), o que corresponde a 4,8% um ambiente cultural de culpa e estigma,
do total de bitos maternos e a uma razo de que penaliza, antes de tudo, a mulher. Todos
mortalidade materna de trs bitos maternos esses aspectos esto imbricados e se mani-
em decorrncia de aborto por cem mil nas- festam na ateno prestada s mulheres que
cidos vivos. No mesmo ano, o abortamento procuram servios pblicos com complica-
figura entre a terceira causa de ocupao de es de abortamento (MARIUTI ET AL., 2010).
leitos obsttricos, depois do parto e outras A situao de ilegalidade contribui para
complicaes obsttricas (VICTORA ET AL., 2011). um sub-registro dos abortamentos entre as
Em nosso Pas, pelo Cdigo Penal de 1940, causas de morbidade e mortalidade materna
a prtica do aborto induzido considerada nos servios de sade, bem como para a de-
ilegal, abrindo exceo para as gestaes re- finio de sua magnitude no Brasil, fazendo
sultantes de estupro e casos de risco de morte com que os estudos e as polticas pblicas
para a mulher. Em maio de 2012, o Supremo lancem mo apenas de estimativas, a partir
Tribunal Federal deu sentena favorvel in- das internaes por abortamento registra-
terrupo voluntria da gravidez em casos de das no Sistema de Informaes Hospitalares
m formao fetal incompatvel com a vida, (SIH) do Sistema nico de Sade (SUS), o
como se d na anencefalia. Nos demais casos, que, ainda assim, contabiliza um milho de
quando as mulheres decidem por interrom- casos por ano (ADESSE; MONTEIRO; LEVIN, 2008).
per a gravidez, tm que recorrer a prticas A qualidade do atendimento prestado
ilegais e sob condies consideradas ilcitas. pode interferir na evoluo das compli-
Em tal contexto, as interrupes podem ser caes do aborto inseguro. Nos pases em
realizadas por pessoas sem as habilidades desenvolvimento, tais cuidados so defi-
tcnicas necessrias e/ou em ambiente que cientes devido ao uso de mtodos e tcnicas
carea de mnimos padres sanitrios, sendo obsttricas como a curetagem, tida como
conceituadas pela Organizao Mundial da desatualizada quando comparada com os
Sade (OMS) como abortos inseguros (OMS, medicamentos e a aspirao manual intrau-
2013). As desigualdades sociais se manifestam terina, bem como a falta de investimentos e
nas opes entre os procedimentos para a estrutura dos servios de sade e de pessoal
interrupo da gravidez: de um lado, mulhe- capacitado para prestar assistncia de qua-
res que podem arcar com o custo financeiro lidade e de baixo custo (SINGH ET AL., 2010).
e realizam a interveno de maneira rpida Uma parcela destas complicaes pode evoluir
e segura; de outro, aquelas que recorrem a para o bito, o que configura uma violao dos
mtodos mais inseguros e insalubres, expon- direitos reprodutivos das mulheres, uma vez
do-as a complicaes relacionadas sade que a maioria dessas mortes considerada
reprodutiva que podem levar morte. evitvel se existisse acesso a uma ateno

696 ADESSE, L.; SILVA, K. S.; BONAN, C.; FONSECA, V. M.
ps-abortamento precoce e de qualidade no sendo este servio referncia para casos

(OMS, 2013). Dada a complexidade com a qual o de abortamento previstos em lei. Uma espe-
tema tratado pela sua ilegalidade, por ser cificidade do mesmo que ele est inserido
tabu cultural e pelos dissensos religiosos , na Rede Cegonha Carioca (RC), que tem
encontram-se poucos estudos epidemiolgi- como uma de suas diretrizes bsicas a ava-
cos de mbito nacional (MENEZES; AQUINO, 2009). liao e classificao de risco e vulnerabili-
O panorama dessa condio obsttrica tem dades das gestantes, seja para parto, gravidez
sido construdo a partir de pesquisas locais ou abortamento, logo na chegada unidade.
e estaduais sobre as complicaes do aborta- Neste momento, a gravidade do quadro
mento e as condies em que as mulheres so clnico avaliada e gerado um protoco-
atendidas nos servios pblicos (VIEIRA ET AL., lo de tempo de espera para o atendimento
2007; FUSCO; ANDREONI; SILVA, 2008). mdico e a internao. A porta de entrada da
Com esse cenrio, o estudo aqui apresen- demanda foi o setor de emergncia ou dire-
tado tem como objetivo conhecer os tipos e tamente a maternidade. Na maternidade, as
as complicaes advindas do abortamento, mulheres receberam o primeiro atendimen-
alm dos aspectos da assistncia prestada, o to dado pela equipe do Programa Cegonha
perfil sociodemogrfico e a histria repro- Carioca, que composta por enfermeiras e
dutiva das mulheres internadas. O presente tcnicas de enfermagem, sendo realizados o
artigo parte integrante de um projeto que acolhimento em local especfico, a aferio
se destina a explorar as experincias e as dos sinais vitais e a classificao de risco.
representaes de profissionais de sade ao Em seguida, as mulheres foram liberadas ou
atenderem mulheres em abortamento. internadas. O critrio de incluso no estudo
foi ter recebido diagnstico de abortamento
na admisso na emergncia, considerando
Mtodo abortamento os casos de perda fetal com
Idade Gestacional (IG) inferior a 22 semanas,
Trata-se de um estudo transversal, explora- definida pela ultrassonografia ou pela Data
trio, cuja populao foi constituda por um da ltima Menstruao, e os casos de feto
censo das mulheres atendidas em processo com peso inferior a 500 gramas (BRASIL, 2011).
de abortamento e com indicao de inter- Foram excludas as interrupes devido
nao, no perodo de maio-agosto de 2012, gravidez ectpica ou mola hidatiforme. As
totalizando 117 atendimentos. Para o clculo pacientes foram primeiramente identifica-
do tamanho amostral definiu-se como par- das a partir de um livro de registros espec-
metro a frequncia esperada de abortos, de fico para os abortamentos. Os pronturios
13,5 %, baseada em dados do Departamento foram separados logo aps a alta mdica e
de Informtica do Sistema nico de Sade a reviso tcnica feita pelo chefe da mater-
(Datasus)/morbidade hospitalar no muni- nidade, e entregues pesquisadora para a
cpio do Rio de Janeiro (RJ), no ano ante- seleo das informaes, segundo formul-
rior, onde foram registrados 2.400 partos rio de pesquisa previamente elaborado.
na unidade hospitalar, nvel de confiana de As fontes de dados da pesquisa foram os
0,05 (alpha) e erro amostral =0,06. As mu- documentos de uso institucional presen-
lheres foram selecionadas consecutivamente tes nos pronturios mdicos, que incluam:
no perodo definido acima. boletim de emergncia; ficha do Programa
O campo de estudo foi uma unidade de Cegonha Carioca; ficha de abortamento;
emergncia que possui uma maternidade ficha de cirurgia; e as evolues mdicas e de
integrada, a qual dispe de 39 leitos, sendo enfermagem. Essas fontes foram usadas de
6 reservados para os casos de abortamento, forma complementar na pesquisa, j que no

havia uniformidade nos registros, alm de o verde indica casos de menor urgncia, que
dados faltosos em vrios campos dos pron- podem ser atendidos em at 120 minutos; e
turios. As variveis estudadas foram distri- os azuis, no urgentes, 240 minutos.
budas em trs grandes grupos. O primeiro O terceiro e ltimo grupo de variveis
deles, sobre as caractersticas sociodemogr- incluiu os tempos (entre a chegada unidade
ficas, incluiu: faixa etria (categorizada como e a avaliao de risco; entre a avaliao de
10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos e 40 anos risco e a internao; e de internao) e os
ou mais); cor/raa; local de residncia; ocupa- procedimentos teraputicos da assistncia
o (segundo categorias profissionais anotadas (tcnicas para esvaziamento uterino).
no pronturio); e caractersticas reprodutivas A coleta de dados foi realizada com o
(histrico de paridade e de abortamento). J auxlio de um instrumento elaborado e apli-
o segundo grupo de variveis apresentou as cado pela autora principal deste artigo. A
caractersticas do abortamento. Para classifi- pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
car o tipo de aborto, utilizou-se o critrio de em Pesquisa do Instituto Nacional de Sade
desencadeamento do processo abortivo, sendo da Mulher, da Criana e do Adolescente
categorizado como aborto no especificado, Fernandes Figueira Fundao Oswaldo
quando no havia explicitao, no pronturio, Cruz (IFF/Fiocruz), atravs do protocolo
quanto ao desencadeamento deste; aborto CAAE 0063.0.008.000-11. Para a construo
espontneo, quando constava tal diagnstico; do banco de dados e a anlise estatstica foi
e aborto induzido, quando era informada, no utilizado o programa EpiInfo, verso 3.5.3.
pronturio, a realizao de alguma manobra
abortiva por parte das mulheres, prvia in-
ternao. Os tipos de aborto foram apresen- Resultados
tados segundo o intervalo da Classificao
Internacional das Doenas (CID) O002-O007. No perodo da pesquisa foram realizadas
A varivel Idade Gestacional (IG) foi 791 internaes na maternidade, e cerca
medida em semanas ou em dias decorridos de 15% foram por motivo de abortamento
aps a Data da ltima Menstruao (DUM) (n=117). A maioria do grupo estudado era
da mulher grvida. A varivel causa da in- composta por mulheres adultas, com mais
ternao incluiu sangramento, infeco, dor de 20 anos (79,5%), e por uma quantidade
no baixo ventre e outras. expressiva de adolescentes (20,5%). As mu-
Para a varivel avaliao de risco, foram lheres de cor parda representavam 48,7% da
utilizados os registros feitos pela equipe do amostra, e 29,9% eram de cor branca, porm,
Programa Cegonha Carioca, em 2013, que cerca de 10% dos pronturios no informa-
seguem as mesmas diretrizes do Ministrio da vam sobre este quesito. Dos atendimentos
Sade para verificar condies fsicas (sinais prestados, 92,3% foram a moradoras do muni-
vitais) e mentais (nveis de conscincia) das cpio do Rio de Janeiro. As ocupaes predo-
mulheres atendidas, de modo a hierarqui- minantes eram de funes que demandavam
zar prioridades para a internao na ma- baixo/mdio nvel de escolaridade e, conse-
ternidade. Esta escala distribui-se segundo quentemente, eram de baixo/mdio nvel de
cores, indo do mais grave para o de menor proventos, sendo que, em 25,6% do total dos
risco, considerando, ento, que a cor verme- pronturios, no houve registro a este respei-
lha indica emergncia, com necessidade de to (tabela 1). Quanto ao histrico reprodutivo,
atendimento imediato; a cor laranja signifi- pouco mais da metade das mulheres (54,7%)
ca muita urgncia, e demanda atendimento tiveram pelo menos um parto anterior ao
rpido, em at 10 minutos; o amarelo, ur- evento obsttrico do aborto, e 25% delas tinha
gncia com atendimento em at 60 minutos; histria anterior de abortamento (tabela 1).

Tabela 1. Caractersticas sociodemogrficas e reprodutivas das mulheres atendidas em abortamento inseguro, em hospital
pblico, no municpio do Rio de Janeiro. Maioagosto/2012
Caractersticas Sociodemogrficas (n=117) n %

FAIXA ETRIA
10 a 19 anos 24 20,5%
20 a 29 anos 46 39,3%
30 a 39 anos 39 33,3%
40 anos ou mais 8 6,8%
RAA/COR
Branca 35 29,9%
Preta 12 10,3%
Parda 57 48,7%
Outros 1 0,9%
Ignorado 12 10,3%
MUNICPIO DE RESIDNCIA
Rio de Janeiro 108 92,3%
Outros 4 3,6%
Ignorado 5 4,3%
OCUPAO
Ignorada 30 25,6%
Do lar 21 17,9%
Domstica/diarista 13 11,1%
Estudante 8 6,8%
Servios/comrcio 31 26,5%
Outras 14 12%
Caractersticas Reprodutivas n %
HISTRICO DE PARIDADE
0 33 28,2%
1 31 26,5%
2 26 22,2%
3 16 13,7%
4 ou mais 7 6%
Ignorado 4 3,4%
HISTRICO DE ABORTO
0 81 69,2%
1 20 17,1%
2 5 4,3%
3 1 0,9%
4 3 2,6%
Ignorado 7 6%
Total 117 100%

Mesmo com ausncia de dados em 46,2% aborto no especificado e 1,7% de aborto es-
dos pronturios sobre a presena do acompa- pontneo, alm de 13,7% de abortos induzi-
nhante no momento da chegada ao hospital dos. Nos casos dos abortos classificados como
(dados encontrados somente em 63 casos), induzidos, todas as mulheres informaram ter
verificou-se que 39,7% de mulheres estavam utilizado, previamente ao atendimento em
acompanhadas pelos maridos e 11,5% pelas uma unidade de sade, o medicamento miso-
mes (dados no mostrados na tabela 1). prostol (Cytotec) em doses de dois comprimi-
A tabela 2 aponta um nmero elevado dos por via oral e intravaginal, para tentativas
(84,6%) de mulheres com diagnstico de de autoaborto.
Tabela 2. Aspectos relacionados ao aborto e internao dos pronturios de mulheres atendidas em abortamento, no
municpio do Rio de Janeiro. Maioagosto/2012 (n=117)
Aspectos f %
TIPO DE ABORTO
Aborto no especificado 99 84,6%
Aborto induzido pela mulher 16 13,7%
Aborto espontneo 2 1,7%
CAUSA DA INTERNAO
Hemorragia 72 61,5%
Infeco 5 4,3%
Outra 37 31,6%
Ignorada 3 2,6%
AVALIAO DE RISCO
Vermelha 5 4,3%
Laranja 6 5,1%
Amarela 57 48,7%
Verde 34 29,1%
Azul 1 0,9%
Ignorado 14 12,0%
MANOBRAS ABORTIVAS PR-INTERNAO
Ignoradas 100 85,5%
Medicamento 15 12,8%
Ch+Medicamento 1 0,9%
TOTAL 117 100%

Em relao causa de internao, destacou- Merece meno o fato de que, atravs da

-se a hemorragia em 61,5% dos casos. Nesta IG dos 105 pronturios com esta informao,
mesma varivel, 31,6% correspondiam a in- identificou-se que 80,1% estavam na faixa do
ternaes classificadas como outras causas. primeiro trimestre, com at 12 semanas de
Incluram-se aqui mulheres com queixas, gestao (dados no apresentados em tabela).
como atraso menstrual acompanhado de A tabela 3 apresenta a avaliao de risco
dor ou sangramento leve e esparso, ou, at da assistncia segundo os tempos medidos
mesmo, com regresso destes sinais e sinto- a partir da entrada no setor de emer-
mas, mas portando exame Ultrassonogrfico gncia, passando pelo Acolhimento com
(US) recente, realizado em servio privado ou Classificao de Risco (ACR) internao
pblico, com ausncia de sinais de vitalidade na maternidade, at a alta. A informao
fetal teste de Batimentos Cardacos Fetais do tempo entre a chegada e a avaliao de
(BCF) com resultado negativo ou ausncia risco estava disponvel em 76% dos prontu-
de saco gestacional. Em relao ao exame gi- rios e, nestes, cerca de 90% das mulheres
necolgico, na internao, encontraram-se foram acolhidas em at 30 minutos, de-
registros da presena de sangramento vaginal monstrando que a RC tem configurado uma
discreto em quase a metade dos casos (47,8%), ateno diferenciada para mulheres nessas
nmero destoante dos 61,5% encontrados no condies. Por outro lado, a classificao
momento de acolhimento e avaliao do risco. no garantiu que o seguimento do cuidado
No houve referncia presena de corpo (internao ou no) acontecesse no tempo
estranho nos casos examinados ou, ainda, preconizado pelo programa da RC: a quase
qualquer registro de choque sptico, abdmen totalidade dos casos classificados como ver-
agudo e/ou perfurao uterina, embora tenha melho (imediato) e laranja (at 10 minutos)
havido necessidade de transfuso de sangue no teve encaminhamento para atendimen-
em trs casos (dados no includos em tabela). to mdico no tempo adequado. A mdia do
No momento da classificao de risco pela tempo de internao para todas as mulhe-
Rede Cegonha, poucos casos foram identifi- res, independentemente da classificao de
cados como de grande gravidade (4,3% clas- risco inicial, foi de trs dias e meio. Quando
sificados com a cor vermelha), sendo mais este dado analisado pormenorizadamen-
frequentes (77,8%) os de risco moderado a te, identifica-se que as de menor gravidade
leve (amarelo e verde). Tambm nesta etapa (cor verde) acompanham esta mdia, en-
de avaliao de risco houve registro em 16 quanto as de maior gravidade (cor verme-
pronturios sobre manobras abortivas reali- lha) tm predominncia de um perodo de
zadas pelas mulheres (tabela 2). internao total de dois dias.
Tabela 3. Avaliao de risco segundo os tempos da assistncia de mulheres atendidas em abortamento em unidade pblica no municpio do Rio de
Janeiro. Maioagosto/2012 (n=117)
AVALIAO DE RISCO
Azul Verde Amarela Laranja Vermelha Ignorado Total
Tempo entre chegada
n % n % n % n % n % n % n %
e avaliao de risco
Imediato 0 0,0% 6 17,6% 9 15,8% 2 33,3% 3 60,0% 0 0,0% 20 17,1%
1 a 10 minutos 1 100,0% 14 41,2% 27 47,4% 4 66,7% 1 20,0% 1 7,1% 48 41,0%
11 a 30 minutos 0 0,0% 8 23,5% 4 7,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 12 10,3%
31 a 120 minutos 0 0,0% 2 5,9% 7 12,3% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 9 7,7%
Ignorado 0 0,0% 4 11,8% 10 17,5% 0 0,0% 1 20,0% 13 92,9% 28 23,9%
Total 1 100,0% 34 100,0% 57 100,0% 6 100,0% 5 100,0% 14 100,0% 117 100,0%

Tabela 1. (cont.)
Tempo entre avaliao
n % n % n % n % n % n % n %
de risco e internao
Imediato 0 0,0% 1 2,9% 1 1,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,1% 3 2,6%
1 a 10 minutos 0 0,0% 0 0,0% 4 7,0% 1 16,7% 1 20,0% 0 0,0% 6 5,1%
11 a 30 minutos 1 100,0% 4 11,8% 6 10,5% 2 33,3% 2 40,0% 0 0,0% 15 12,8%
31 a 120 minutos 0 0,0% 12 35,4% 19 33,3% 2 33,3% 1 20,0% 0 0,0% 34 29,1%
121 a 240 minutos 0 0,0% 5 14,7% 9 15,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,1% 15 12,8%
tempo excede
0 0,0% 6 17,6% 3 5,3% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 9 7,7%
a regra
Ignorado 0 0,0% 6 17,6% 15 26,3% 1 16,7% 1 20,0% 12 85,8% 35 29,9%
Total 1 100,0% 34 100,0% 57 100,0% 6 100,0% 5 100,0% 14 100,0% 117 100,0%
Tempo de internao n % n % n % n % n % n % n %
1 0 0,0% 4 11,8% 9 15,8% 1 16,7% 0 0,0% 2 14,3% 16 13,7%
2 1 100,0% 11 32,4% 23 40,3% 2 33,2% 4 80,0% 6 42,9% 47 40,2%
3 0 0,0% 9 26,5% 13 22,8% 1 16,7% 0 0,0% 3 21,4% 26 22,2%
4 0 0,0% 6 17,6% 7 12,3% 1 16,7% 0 0,0% 2 14,3% 16 13,7%
5 ou mais 0 0,0% 3 8,8% 4 7,0% 1 16,7% 1 20,0% 1 7,1% 10 8,5%
Em branco 0 0,0% 1 2,9% 1 1,8% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 1,7%
Total 1 100,0% 34 100,0% 57 100,0% 6 100,0% 5 100,0% 14 100,0% 117 100,0%
Outro dado observado nas fichas do na cidade de Bauru, em So Paulo (VIEIRA ET AL.,
centro obsttrico foi que o procedimento de 2007). Pesquisa nacional com dados do perodo
esvaziamento uterino tem registro diferen- de 1992-2005 aponta o grupo etrio das adoles-
ciado: no caso de aborto retido (colo fechado centes e as residentes na regio Norte (ADESSE;
e BCF negativo), era administrado o medica- MONTEIRO; LEVIN, 2008) como as nicas faixas em
mento misoprostol para a dilatao do colo, que a taxa anual de abortamento de tendncia
seguido de curetagem (29,1%); em outros crescente. Estes resultados corroboram a ideia
atendimentos, havia a utilizao de ocitocina de uma mudana no perfil etrio dos casos de
venosa seguida de curetagem (66,7%). No abortamento, em relao dcada passada.
houve uso da tcnica de Aspirao Manual O relatrio do Fundo de Populao das
Intrauterina (Amiu), bem como no foram Naes Unidas (WEBER, 2012) destacou a ocor-
realizados esvaziamentos uterinos em cinco rncia de 71 partos para cada mil adolescen-
casos: duas mulheres saram revelia; duas tes entre 15 e 19 anos, situando nosso Pas em
o fizeram pela demora na realizao do ul- 128 no ranking de gravidez precoce, entre
trassom, aps trs dias de internao; e uma, 188 pases, e sugerindo a necessidade de co-
por expulso total do feto (aborto completo). nhecimento sobre o grau de vulnerabilidade
das adolescentes, suas experincias sexuais,
de contracepo e prticas de aborto. Tais
Discusso dados reforam um necessrio deslocamen-
to das polticas pblicas das mulheres para
Este estudo observou uma proporo maior um enfoque no apenas nas que j foram
de adolescentes do que a que fora observa- mes, como tambm nas que se iniciam na
da na dcada passada, e isto coincide com vida sexual (HEILBORN ET AL., 2011). Estudo inter-
valores (20,7%) de outra pesquisa, realizada nacional das taxas de aborto apresentadas

por distribuio etria em diferentes pases pelas pacientes como induzidos por mano-
seguiram trs padres bsicos (BANKOLE; SINGH; bras abortivas pr-internao. Cabe lembrar
HAAS, 1999): um com a forma de U, em Cuba, no que, das internaes no Sistema nico de
Canad e na Dinamarca, com um declnio das Sade por motivo de abortamento, estima-
taxas aps a adolescncia, entre mulheres de -se que, 25% destes sejam espontneos; 2%,
20-24 anos ou 25-29 anos, e nveis de cresci- abortos previstos em lei; e os demais, induzi-
mento mximo entre 40 anos e mais; e outro, dos (ADESSE; MONTEIRO; LEVIN, 2008).
de aumento linear com a idade, na Bulgria, A precocidade da ocorrncia dos aborta-
na Turquia e no Cazaquisto. Em pases como mentos refletida na IG abaixo de 12 semanas,
a Repblica Tcheca, na dcada de 1990, as para 93% (n=103) das mulheres, um dado
taxas de aborto tiveram uma associao posi- que pode ser considerado revelador, na
tiva com o aumento da idade. J na Sucia e na medida em que os casos de IG avanada
Holanda, h um terceiro padro: a curva um esto mais associados a complicaes, con-
J invertido quando as adolescentes tm uma forme descrito em outras pesquisas (RAMOS;
taxa mais alta do que as mulheres da faixa FERREIRA; SOUZA, 2010). Alm disso, houve ausn-
etria de 40 anos e mais. Acrescentamos, ana- cia de bitos ou necessidade de intervenes
lisando os dados do Datasus (ADESSE; MONTEIRO; cirrgicas maiores ou de terapia intensiva,
LEVIN, 2008), que a curva no Brasil seria em embora a mdia do tempo de internao das
forma de U com um crescimento na adoles- mulheres tenha sido de trs dias.
cncia seguido de um declnio aps 29 anos e A totalidade dos pronturios apresen-
um novo aumento depois dos 40 anos. tou ausncia de registro do diagnstico de
Pesquisa nacional (DINIZ; MEDEIROS, 2010) apontou entrada e de sada, uma condio que pode
que o abortamento mais frequente entre mu- estar presente em outros servios do SUS
lheres com menor nvel de escolaridade. Os que recebem mulheres em situao de abor-
efeitos diretos da baixa escolaridade podem tamento e pode contribuir para o sub-regis-
estar expressos na falta de informao sobre se- tro do nmero e dos tipos de abortamentos
xualidade e reproduo, mas tambm afetam as existentes no Pas. Um importante achado
condies de participao no mercado de traba- da presente pesquisa diz respeito ao nmero
lho, o acesso renda e os padres de unio con- elevado de mulheres com diagnstico de
jugal, entre outros. Por isso, a varivel ocupao aborto no especificado (84,6%). A falta
(26,5% das mulheres com ocupao em servios desse registro pode representar uma prtica
de comrcio e 11,9% de domsticas) foi utilizada justificada, talvez, pela condio de ilegali-
como proxy da escolaridade. Poderamos acres- dade dos abortos que chegam em curso nos
centar que tais situaes de vulnerabilidades servios de sade, atravs dos quais os pro-
imbricadas influenciam o acesso assistncia fissionais vivenciam dilemas ticos, morais
de sade reprodutiva. Embora haja falta de e/ou de objeo de conscincia. Dessa forma,
registro nos pronturios sobre o nvel de esco- lana-se mo de estimativas e legtima a
laridade, as ocupaes desempenhadas pelas suposio de que, entre os casos estudados,
mulheres analisadas denotam que a maioria faz h uma grande proporo de abortamentos
parte de grupos populacionais socialmente vul- inseguros (ADESSE; MONTEIRO; LEVIN, 2008).
nerveis e esto inseridas em um contexto de Quanto s complicaes do abortamento,
desigualdades sociais. o registro de infeco em apenas 4,3% dos
Os registros dos pronturios pouco escla- casos, sem indicativo de choque, abdmen
reciam sobre as circunstncias do incio do agudo e/ou perfurao uterina, aponta uma
processo de abortamento: somente 2 casos morbidade com bom prognstico para as
foram anotados como abortamentos espon- mulheres, ainda que possa ter havido sub-
tneos, enquanto 16 (13,7%) foram referidos -registros de possveis manobras abortivas

feitas pelas mulheres, e de complicaes consta da 7. Portaria da Relao Nacional de

decorrentes destes abortamentos. Mesmo Medicamentos Essenciais (Rename) desde
para os casos considerados mais graves, 2010, e teve protocolo de uso editado pelo
na avaliao de risco da porta de entrada Ministrio da Sade em 2012 (BRASIL, 2012).
(80% das mulheres com risco de cor vermelha Um aspecto interessante, que pode estar
e 33,3% de cor laranja), o tempo de permann- associado implementao da RC, a presen-
cia foi de dois dias de internao na unidade. a de acompanhantes (53,84%) na chegada
Apesar dos limites legais, algumas mulheres das pacientes unidade. Componente da
informaram e os profissionais registraram o assistncia ao parto e ao nascimento, esta
uso de Cytotec (misoprostol) para os abortos proposta de modelo de ateno humanizada
induzidos. Este dado, ainda que reduzido em rompe com uma prtica passada, de deixar a
nossa pesquisa, pode expressar uma mudana mulher sozinha como uma punio por ter
de tendncia das manobras abortivas realizadas interrompido a gravidez, e pode representar
pelas mulheres, com a substituio das antigas certo nvel de apoio social (AQUINO ET AL., 2012).
prticas populares (chs, aplicao in loco de Destaca-se, tambm, a importncia deste re-
permanganato de potssio e outras substncias gistro para que seja avaliado o cumprimen-
abrasivas, objetos perfurantes, intervenes to dessa diretriz no mbito do SUS (Lei n
de curiosas) pelo Cytotec (SINGH; MONTEIRO; 11.108) e para que seja permitida a medio
LEVIN, 2012). Pesquisas com enfoque nas com- de seu efeito na humanizao da assistncia
plicaes ps-abortamento, sobre o uso deste ao abortamento e na sade da mulher.
medicamento por mulheres, para induo, Outra questo relacionada RC foi a dire-
referem uma menor ocorrncia de eventos triz de acolhimento e avaliao de risco, que
infecciosos e hemorrgicos, diferentemen- permitiu avaliar que, para a maioria dos casos
te dos mtodos descritos na dcada passada. mais graves, o tempo para a internao ultra-
A singularidade da experincia das mulhe- passou o limite indicado (RIO DE JANEIRO, 2013). Os
res brasileiras com o misoprostol tem sido dados relativos classificao de cor verme-
expressa em publicaes acadmicas e leigas lha indicaram que todos excederam o tempo
(MENEZES; AQUINO, 2009). preconizado para a internao imediata. Em
Em relao ao tratamento, enquanto o relao aos de cor laranja, apenas um caso
Ministrio da Sade preconiza a utilizao seguiu encaminhamento no tempo adequado.
da tcnica de Amiu nos casos de esvazia-
mento uterino, em at 12 semanas de ges-
tao (BRASIL, 2011), o procedimento de rotina Concluso
nesta maternidade a curetagem uterina.
Segundo o mesmo guia tcnico, so escolhas Segundo estimativas da Organizao
aceitveis de mtodo no primeiro trimestre: Mundial de Sade, metade das gestaes
aspirao intrauterina, abortamento farma- so indesejadas, com uma a cada nove mu-
colgico (misoprostol) e curetagem uterina. lheres recorrendo ao abortamento (OMS,
Estudo de Saciloto et al. (2011) apontou que o 2013). A preocupao com a reduo da mor-
procedimento Amiu pode reduzir o perodo bimortalidade por abortamento tem sido
de internao, sendo, inclusive, uma medida objeto de normas e protocolos do Ministrio
de verificao do fluxo e da qualidade da da Sade luz dos objetivos das Metas do
ateno. Tambm recomendado e progressi- Desenvolvimento do Milnio (BRASIL, 2010).
vamente utilizado nos casos de abortamento, Com base na observao emprica de que
o misoprostol anlogo sinttico da prosta- existe uma defasagem entre o preconizado
glandina tem ao uterotnica e de amole- e o realizado no SUS, deu-se a motivao
cimento do colo uterino. Este medicamento deste estudo, bem como a necessidade de se

conhecer os graus e tipos das complicaes a reduo da mortalidade materna por esta
do abortamento e da assistncia prestada nos causa. Os resultados do estudo indicam,
servios emergenciais de sade. porm, que ainda so necessrios investi-
As condies restritivas e punitivas da mentos para que as aes previstas sejam
lei brasileira podem ser importantes justi- realizadas de acordo com os protocolos
ficativas para a ocorrncia de limitaes no assistenciais disponveis. Isto porque somente
acesso aos servios de sade com vistas ao 36,6% das mulheres que passaram pela ava-
atendimento precoce, principalmente nos liao de risco foram adequadamente enca-
casos com complicaes obsttricas geradas minhadas, segundo o tempo preconizado.
pelo abortamento induzido. No entanto, a O acolhimento orientado pelos princpios
maioria dos registros quanto IG inferior da humanizao da assistncia e de garantia
a 12 semanas pode ter contribudo para de direitos humanos contempla o tratamen-
um perfil de complicaes mais leves em to digno e respeitoso, a escuta, o reconheci-
nossos achados, corroborando a literatura mento e a aceitao das diferenas, o respeito
cientfica (RAMOS; FERREIRA; SOUZA, 2010), na qual ao direito de decidir de homens e mulheres
o abortamento realizado em IG menos avan- (BRASIL, 2011, P. 23). nesta etapa inicial do fluxo
ada estaria associado a menores ndices de da ateno que, potencialmente, as bar-
complicaes. Daquelas mulheres que infor- reiras operacionais de acesso internao
maram como o aborto foi realizado, todas podem ser reduzidas, constituindo, assim,
citaram o uso de misoprostol. As evidncias um espao para uma escuta privilegiada, por
cientficas (BRASIL, 2012; OSAVA ET AL., 1997) tm am- exemplo, sobre os mtodos utilizados em
pliado o debate sobre a possibilidade de o manobras abortivas por mulheres, no caso
acesso a este medicamento, pelas mulheres do abortamento induzido.
(ainda que usado em situao de ilicitude), A proposta da RC possibilita privacidade
possa reduzir a morbidade e a mortalidade e confidencialidade, e pode operar mudan-
por abortamento. as no processo do cuidado e do respeito aos
Pela leitura dos pronturios, pde-se ob- direitos das mulheres. Com trato respeitoso,
servar que, naquela unidade, o atendimento livre de julgamento moral e embasado nos
s mulheres em abortamento dissonante em critrios tcnicos das vulnerabilidades cl-
relao ao preconizado pela Norma Tcnica nico-obsttricas, as equipes de sade podem
do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010) quanto ao contribuir para um tratamento mais ade-
esvaziamento uterino com o procedimento quado s necessidades da clientela, aten-
de Amiu, este que implicaria em reduo dendo aos princpios da Poltica Nacional de
do tempo de permanncia na unidade, uma Humanizao da Ateno com acolhimento
vez que esta tcnica demanda menor nvel e classificao de risco em tempo adequado
de anestesia e recuperao mais rpida pelos servios.
(SACILOTO ET AL., 2011). Os registros sobre aborto permanecem
Cabe ressaltar a importncia das iniciati- ocultos, impossibilitando o desvelamento da
vas de aprimoramento da qualidade da assis- magnitude do tema pelas pesquisas de pron-
tncia gravidez, ao parto e ao puerprio por turios mdicos. Isto talvez se justifique pela
meio do Programa Cegonha Carioca (2013), se- condio de ilegalidade dos abortos incom-
melhante ao programa nacional da RC. A in- pletos que chegam aos servios de sade,
cluso dos casos de abortamento na proposta atravs dos quais os profissionais vivenciam
de acolhimento e avaliao de risco expressa dilemas ticos, morais e/ou de objeo de
uma mudana na direo de um modelo de conscincia. Em nosso estudo, a quase tota-
ateno humanizada e baseado em evidn- lidade dos pronturios apresentava falta de
cias cientficas, o que pode contribuir para anotao do diagnstico de entrada e da CID,

o que pode se refletir no sub-registro do abortamento. A qualificao do preenchi-

nmero e dos tipos de abortamentos. A falta mento das fichas pelos profissionais de
de informaes em diversos campos dos sade desde as informaes sobre a queixa
pronturios foi um fator limitador no estudo, principal, a evoluo clnica e cirrgica, e o
o que culminou na classificao da grande diagnstico de sada primordial, tanto
maioria dos tipos de abortamento (84,7%) para um melhor conhecimento sobre as
como no especificado. complicaes do abortamento e a assistncia
Ainda que apresente limitaes, o estudo prestada quanto para a utilizao de dados
pode colaborar com o campo de conhe- reais e menos estimados sobre a realidade
cimento sobre a assistncia prestada ao das mulheres que abortam. s
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Obstetrics, Edmond, n. 118, p. 99-106, 2012.

Integralidade do cuidado no Programa de

Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das
usurias com alterao na citologia onctica
Integrality of health care in Control Program of Cervical Cancer: the
view of users with occurrence of citopathological alteration
Brgida Gimenez Carvalho1, Carolina Milena Domingos2, Fernanda de Souza Leite3
RESUMO Objetivou-se avaliar a integralidade no cuidado de mulheres atendidas pelo Programa

de Controle do Cncer de Colo Uterino. Estudo avaliativo, qualitativo, que analisou o acom-
panhamento e o tratamento de mulheres com alterao na citologia onctica nos servios que
compem a rede de ateno, segundo a percepo das mulheres entrevistadas no segundo se-
mestre de 2013. Realizada a anlise temtica de contedo, verificou-se que o acesso ao exame
no garantiu a continuidade do cuidado, devido falta de acolhimento/vnculo e dificuldade
de acesso ao tratamento. Constata-se a necessidade de outras medidas de avaliao do progra-
ma que mensurem a integralidade do cuidado, para alm da cobertura de exames.
PALAVRAS-CHAVE Integralidade em sade; Acesso aos servios de sade; Acolhimento;

Ateno Primria Sade.
ABSTRACT It was aimed to evaluate the integrality in health care of women treated by the
Control Program of Cervical Cancer. Evaluative, qualitative study that examined the monitoring
and the treatment of women withcitopathological alterationin services that compose the ne-
twork of care, according to the perception of women interviewed in the second half of 2013. Once
performed the thematic content analysis, it was found that access to the examination did not en-
sure the continuity of care, due to the lack of receptiveness/link and to the difficulty in access to
treatment. It was found the need of other assessment measures of the program, that measure the
integrality in health care,beyond the coverage tests.
1 Universidade Estadual
de Londrina (UEL),
Departamento de Sade KEYWORDS Integrality in health; Health services accessibility; User embracement; Primary
Coletiva Londrina (PR), Health Care.
Brasil.
brigidagimenez@gmail.com
de Londrina (UEL),
Coletiva Londrina (PR),
Brasil.
carolinamdomingos@gmail.
com
3 Universidade Estadual de
Londrina (UEL), Residncia
Multiprofissional em Sade
da Famlia Londrina (PR),
Brasil.
fernanda_leiti@hotmail.com
708 CARVALHO, B. G.; DOMINGOS, C. M.; LEITE, F. S.
Introduo distintos, mas interligados. O primeiro refere-

-se utilizao das tecnologias de sade dis-
O cncer do colo do tero um problema ponveis para todos os usurios do SUS, com
de alta magnitude e transcendncia entre as base nas necessidades e com a prudncia ne-
mulheres. Anualmente, so diagnosticados cessria a um bom resultado. O outro eixo trata
528 mil novos casos desse tipo de cncer, e de como implantar esse princpio estruturan-
estima-se que tenha sido o responsvel pela te. A aposta atual passa pela constituio de
morte de 266 mil mulheres no mundo no ano redes de ateno articuladas e ordenadas pela
de 2012 (WHO, 2012). No Brasil, o segundo Ateno Bsica, possibilitando a qualificao e
tumor mais frequente entre a populao fe- a resolubilidade para a consequente integrali-
minina e a quarta causa de morte de mulhe- dade da ateno (MAGALHES JNIOR, 2008).
res por cncer (INCA, 2011). Como ordenadora do cuidado na rede de
Devido magnitude do problema e com o ateno, fundamental que os trabalhadores
intuito de incorporar a realizao da deteco integrantes da equipe da UBS conheam a
precoce da neoplasia, aes de preveno do populao usuria de seu territrio e identifi-
cncer tm sido desenvolvidas no Brasil desde quem grupos prioritrios e/ou de risco e para
1984. Em 1998, foi criado o Programa Nacional os quais j existam aes e/ou programas estru-
de Combate ao Cncer de Colo do tero turados. Essa estruturao, denominada ao
(PNCCU), desenvolvido pelo Ministrio da programtica em sade, tem como proposta
Sade (MS), em parceria com o Instituto organizar o trabalho de sade fundamentada
Nacional do Cncer (Inca). Em 1999, surgiu o no ideal da integrao sanitria e inspirada em
Sistema de Informao do Cncer do Colo do tecnologias de base epidemiolgica, ou seja,
tero (Siscolo), para monitoramento e geren- possui uma racionalidade de interveno que
ciamento das aes (INCA, 2011). articula aes teraputicas individuais e aes
No ano de 2005, foi instituda a Poltica de sade coletiva (SALA; NEMES; COHEN, 1996).
Nacional de Ateno Oncolgica, e, a partir de Tais aes so fundamentais quando se
2006, as aes de preveno, deteco precoce pensa na organizao das demandas atendidas
e tratamento oportuno do cncer de mama e nas UBS pelo PNCCU, no entanto, necessitam
do colo de tero devem constar nos planos de de constantes avaliaes que subsidiaro o
sade estaduais e municipais, como indicador planejamento e a readequao das atividades
universal para pactuao entre os gestores do desenvolvidas. Para isso, devem-se avaliar as
Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2013). intervenes realizadas por meio de dispositi-
Para que as metas e os indicadores pactu- vos que permitam fornecer informaes cienti-
ados sejam cumpridos, a Unidade Bsica de ficamente vlidas e socialmente legtimas sobre
Sade (UBS) tem relevante papel enquanto aquela interveno (FIGUEIR; FRIAS; NAVARRO, 2010).
coordenadora da rede de ateno, pois cabe A maioria das avaliaes de programas e
a ela articular-se aos demais servios que servios desenvolvidas no Brasil tem carter
compem a rede de ateno ao cncer, alm normativo, com foco no alcance de metas de
de desenvolver aes relacionadas coleta do cobertura quanto ao nmero de consultas/
exame papanicolau. Essa articulao deve ser procedimentos realizados, sendo rara a utili-
realizada com o objetivo de ordenar o cuidado zao de indicadores de qualidade. Esses so
na referida rede, integrando aes de promo- facultativos e variam de acordo com as carac-
o e preveno da sade ao tratamento e tersticas dos servios, das equipes e do pro-
reabilitao, visando garantia da integrali- cesso de trabalho (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004).
dade da ateno s mulheres. No caso do PNCCU, seria fundamental
A discusso sobre integralidade, no Brasil, uma avaliao qualitativa, tendo em vista
na rea da gesto, apresenta dois eixos que a utilizao de mtodos estritamente

Integralidade do cuidado no Programa de Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das usurias com alterao 709
na citologia onctica
normativos impossibilita avaliar se o trata- sendo valores ligados ao que se pode consi-
mento em tempo oportuno foi atingido, j que, derar uma boa prtica; o segundo conjunto
a depender de como as mulheres vivenciam e refere-se a atributos das organizaes dos
enfrentam esse problema na rede de servios, servios; o terceiro aplica-se s respostas
determinar a realizao ou no do acompa- governamentais aos problemas de sade.
nhamento e do tratamento necessrios. [...] Quer tomemos a integralidade como
Desta forma, o estudo teve como objetivo princpio orientador das prticas, quer como
avaliar a integralidade do cuidado prestado s princpio orientador da organizao do tra-
mulheres atendidas pelo Programa, por meio balho, quer da organizao das polticas, in-
da anlise de como se deu o acesso ao resul- tegralidade implica uma recusa ao reducio-
tado do exame, ao tratamento e como foi o nismo, uma recusa objetivao dos sujeitos
acompanhamento das pacientes nos servios e talvez uma afirmao da abertura para o
que compem a rede de ateno, segundo a dilogo. (MATTOS, 2001, P. 61).
percepo das prprias mulheres.
A rede de ateno e de controle do cncer Para Silva Junior e Mascarenhas (2004),
uterino no municpio em que a pesquisa foi a integralidade engloba o acolhimento,
desenvolvida constituda por UBS, labora- o vnculo e a qualidade da ateno. Para
trios diagnsticos, hospitais gerais, hospital esses autores, o acolhimento envolve o
de referncia para o tratamento do cncer e acesso, seja geogrfico ou organizacional, e
pelo consrcio intermunicipal de sade, que a postura, tanto na escuta como na atitude
disponibilizam servios de apoio diagnstico profissional-usurio. O vnculo refere-se ao
e teraputico nessa rea. afeto, continuidade do cuidado, pela acei-
tao e pelo relacionamento de confiana,
expectativas, percepes e singularidades
Referencial terico do usurio, alm da adeso ao tratamento.
a relao teraputica que reflete na eficcia
Neste estudo, a avaliao foi realizada na do tratamento. J a qualidade da ateno
perspectiva da integralidade do cuidado baseia-se na conduta profissional e na inte-
prestado s mulheres no PNCCU. A interao com o usurio. A relao profissional-
gralidade um termo polissmico, que pode -usurio engloba satisfao, expectativas
ser usado no sentido de um olhar para o ser e adaptao. Buscam-se, como resultado,
humano como um todo a integralidade ver- alm da cura do biolgico, tambm melho-
tical. Tambm pode ser utilizado no sentido res atitudes e comportamentos (SILVA JUNIOR;
do acompanhamento ao usurio em todos os MASCARENHAS, 2004).
nveis de ateno sade, no que se refere
ao acesso promoo, preveno, ao trata-
mento e recuperao da sade a integra- Mtodo
lidade horizontal (CARVALHO, 2006).
Segundo Mattos (2001), a integralidade, Trata-se de um estudo avaliativo, de na-
desde a criao do SUS, segue sendo um tureza qualitativa, em que se realizou um
bom indicador da direo a ser seguida pelo monitoramento sistemtico das mulheres
sistema e suas prticas. Esse mesmo autor atendidas pelo PNCCU em uma UBS no ano
aponta trs conjuntos de sentidos do princ- de 2012, cujos resultados dos exames de cito-
pio da integralidade: logia onctica estavam alterados.
Essa UBS se localiza em um municpio da
[...] o primeiro conjunto se refere a atribu- regio Sul do Pas e sua rea de abrangncia
tos das prticas dos profissionais de sade, abarca uma populao estimada de 9.568

habitantes (IBGE, 2010), sendo que 50,8% so mulheres pesquisadas, outras questes que
mulheres. Estima-se que, na faixa etria de 25 permitiram conhecer a percepo de como
a 64 anos, pblico alvo do PNCCU, residem receberam o resultado do exame alterado e
no territrio dessa UBS 2.600 mulheres. No como se deram o acompanhamento e/ou o
ano de 2012, a meta pactuada da unidade em tratamento na UBS e na rede se servios.
estudo para cobertura de exames de Citologia As mulheres foram esclarecidas sobre o
Onctica (CO) foi de 650 exames coletados. objetivo da pesquisa e lhes foram garantidos o
Naquele ano, essa meta foi superada, tendo anonimato e o sigilo no tratamento dos dados,
sido atingida uma cobertura de CO de 112%. bem como a possibilidade de desistirem de
Com relao populao de estudo, os crit- sua participao em qualquer etapa da pes-
rios de incluso foram: ter coletado CO no ano quisa. Aps receberem todas as informaes,
de 2012, ter alguma alterao no resultado do as que concordaram em participar preenche-
exame e residir na rea de abrangncia da UBS. ram o termo de consentimento livre e escla-
Os critrios para excluso foram: no ter altera- recido. Todas as entrevistas foram gravadas
o no resultado de CO coletado na UBS no ano e transcritas na ntegra. Aps transcrio, os
de 2012, ter se mudado da rea de abrangncia, dados foram trabalhados e editados para a
ou no pertencer a ela, e, mesmo que residindo correo gramatical, excludos os vcios de
na rea, no ter sido encontrada em sua resi- linguagem, as pausas e interferncias, para
dncia aps trs visitas, realizadas em dias e guiar o leitor compreenso do sentido da en-
horrios alternados. Desta forma, a populao trevista. Para no identificar os depoimentos,
inicial de estudo foi composta por 26 mulheres esses foram codificados com letra e nmero
que tiveram seu exame de CO alterado. (E1, E2... En), na ordem em que foram realiza-
Foram consideradas alteraes no exame das as entrevistas.
de CO as seguintes atipias celulares: clulas Para anlise do material emprico, foi uti-
atpicas de significado indeterminado em lizada a tcnica de anlise temtica de con-
clulas escamosas; leso intraepitelial de tedo, que consiste em descobrir os ncleos
baixo grau em clulas escamosas; clulas de sentido que compe a comunicao e cuja
atpicas de significado indeterminado em presena, ou freqncia de apario, pode sig-
clulas glandulares; clulas atpicas de signi- nificar alguma coisa para o objetivo analtico
ficado indeterminado de origem indefinida; escolhido (BARDIN, 2009, P. 131).
leso intraepitelial de alto grau, no podendo A anlise de temtica de contedo prev
excluir microinvaso; carcinoma epimoide a organizao e a realizao das atividades
invasor em clulas escamosas; adenocarcino- em trs etapas: a pr-anlise; a explorao
ma in situ; adenocarcinoma invasor, cervical, do material e o tratamento dos resultados,
endometrial, sem outras especificaes; e ou seja, a inferncia e a interpretao. A pr-
outras neoplasias malignas em clulas glan- -anlise consistiu numa fase de organizao
dulares (LONDRINA, 2006). do material, e foi realizada a leitura flutuante,
Os dados da populao de estudo foram de forma a possibilitar a impregnao do seu
obtidos por meio dos relatrios de acompa- contedo. A explorao do material consistiu
nhamento do PNCCU da UBS, do ano de 2012. em operaes de codificao/categorizao,
A partir da identificao das mulheres, foram processo pelo qual os dados brutos foram
realizadas visitas domiciliares para realizao transformados e agregados em unidades. O
de entrevistas com um roteiro semiestrutu- tratamento dos resultados consistiu na in-
rado, no perodo de julho a agosto de 2013. O terpretao da categorizao realizada, com
roteiro contemplou, alm de questes sobre base no referencial terico de integralidade
a caracterizao (nome, idade, escolaridade), proposto por Junior e Mascarenhas (2004).
e que serviram para descrever o perfil das Os aspectos ticos foram respeitados.

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo fora da rea de abrangncia da UBS; trs se
Comit de tica da Universidade Estadual mudaram do territrio assistido pela unidade;
de Londrina, sob o parecer n 053/2013, duas possuam endereo informado inexis-
CAAE n 15588213.0.0000.5231. tente; uma no teve o endereo informado;
e uma estava viajando durante o perodo em
que foram realizadas as trs visitas domicili-
Resultados e discusso rias. Assim, foram entrevistadas 14 mulheres
identificadas na rea de abrangncia da UBS.
Das mulheres participantes do estudo, trs
Caracterizao da populao de estudo no realizaram o tratamento indicado; quatro
apenas comearam e abandonaram o trata-
Das 26 mulheres que tiveram o exame de mento; quatro ainda estavam em acompanha-
CO alterado no ano de 2012, cinco residiam mento; e apenas trs j haviam concludo o
Figura 1. Fluxograma de identificao da populao de estudo e realizao do tratamento indicado

tratamento poca da entrevista (figura 1). na condio de cotidiano vivido no qual se

Com relao idade das entrevistadas, a d a interao entre as pessoas e os servi-
maioria (78,6 %) estava na faixa etria de 25 a os de sade no nvel local do SUS, carac-
64 anos, priorizada pelo programa de contro- teriza-se por uma populao especfica,
le do cncer de colo de tero para a realizao com seus respectivos problemas de sade.
do exame. Entretanto, um percentual signifi- A compreenso do territrio, com toda a
cativo das participantes (21,4%) com exame sua riqueza e complexidade, sinaliza uma
alterado possua idade entre 15 a 24 anos. etapa primordial para a caracterizao
Quanto escolaridade, a maioria possua descritiva e analtica das coletividades
ensino mdio (35,7%) e fundamental (14,2%) humanas e de seus problemas de sade,
completo. A minoria (14,2%) das mulhe- abrindo espaos para o desenvolvimen-
res iniciou o ensino superior, no entanto, to de prticas de sade voltadas para as
nenhuma o havia concludo poca da en- pessoas (SANTOS, 2008).
trevista. Quanto ocupao, a maioria das De acordo com a portaria n 2.488, de 21
participantes do estudo trabalhava fora de de outubro de 2011, que aprova a Poltica
casa (71,4%). Nacional de Ateno Bsica, faz parte do
Com relao ao tipo de alterao no re- escopo de seus fundamentos e diretrizes,
sultado dos exames, quatro corresponde- alm de a equipe atuar em um territrio
ram a metaplasia escamosa imatura, duas adscrito, desenvolver relaes de vnculo
possivelmente no neoplsicas, duas NIC e responsabilizao para com a populao
I e seis NIC II/ III. J na busca e na ca- desse territrio. Essas relaes colaboram
racterizao da populao de estudo, a im- para o alcance da longitudinalidade do
possibilidade de identificao de 12 (46%) cuidado. Desta forma, a relao entre traba-
das 26 mulheres que tiveram seu resultado lhador e usurio permeada pela confiana
de exame alterado e o abandono ou no re- e pelo afeto que permitem a construo do
alizao do tratamento de sete (50%) das 14 vnculo e da responsabilizao pelo cuidado
mulheres encontradas demonstram a fragi- de modo constante ao longo do tempo. Tal
lidade da UBS na identificao e na locali- possibilidade colabora para que os efeitos
zao da populao adscrita. das intervenes em sade e de outros ele-
A execuo das prticas de sade sobre mentos na vida dos usurios sejam conheci-
um territrio e a estratgia de territoriali- dos e acompanhados pela equipe de sade
zao, com adscrio da populao e realida UBS (BRASIL, 2011).
zao de busca ativa da mesma, contribuem
para a garantia do acesso e a continuidade
do cuidado (SANTOS; RIGOTTO, 2010). No entanto, Acesso e acolhimento
para esses autores, a territorializao no na perspectiva da
contexto das aes da Ateno Bsica (AB)
sade vem sendo tratada de forma parcial.
integralidade do cuidado
A nfase nas caractersticas geogrficas do
local para fins administrativos tem limita- As mulheres participantes do estudo refe-
do suas possibilidades de identificao de riram fragilidades e potencialidades quanto
questes de sade e das correspondentes ao acesso e ao acolhimento do servio de
iniciativas de interveno concreta na reali- sade como medidas complementares para
dade cotidiana da populao, ou mesmo na a garantia da continuidade do cuidado e do
importncia da identificao do indivduo consequente alcance da integralidade do
(SANTOS; RIGOTTO, 2010). servio prestado.
Para alm dessa dimenso, o territrio, De acordo com as falas das usurias, a

dificuldade da continuidade do cuidado vaga (E01).

j fica evidente no momento da coleta do Os resultados levam a pensar sobre o
preventivo, sendo ressaltado como algo problema do acesso ao tratamento neces-
constrangedor (E10); chato e vergonhoso srio. Durante o processo de construo do
(E07); Horrvel! No vai! Na hora, parece SUS, foi propagado que a implementao da
que eu estou fazendo uma cesrea, muito Estratgia Sade da Famlia, de suas aes e
horrvel. Eu no gosto (E11), o que pode re- servios, ampliou o acesso aos usurios. Tal
sultar na recusa da mulher em realizar o tra- afirmao vlida quando se pensa na di-
tamento. Oliveira et al. (2008) referem que as menso quantitativa do acesso: aumento do
consequncias do primeiro encontro entre nmero de pessoas atendidas pelo sistema
profissional e usurio alteram de forma deci- na Ateno Bsica. No entanto, torna-se in-
siva a passagem do usurio pela unidade e a dispensvel passar do enfoque estritamente
resoluo de seus problemas. quantitativo para o qualitativo, ou seja, con-
Apesar de expressarem esses sentimen- siderar, alm do primeiro atendimento, a
tos, a maioria das participantes do estudo continuidade do cuidado na rede de ateno
reconhece o exame como necessrio para o e a qualidade do cuidado ao usurio (MERHY,
diagnstico de patologias e que sua realiza- 1998; CAMPOS, 1998; CAMPOS, 2003; MERHY ET AL.,2003).
o deve ser constante: Starfield (2004) discute acesso e acessibi-
lidade, demonstrando que os significados
Quando eu fiz a primeira vez, foi esquisito, mas desses termos se complementam, na medida
sempre bom prevenir, por causa de doenas, em que acessibilidade possibilita que as
cncer. O mdico me explicou tudo como fun- pessoas cheguem aos servios, e o acesso
ciona [...] sempre bom fazer. Se ocorrer algu- permite o uso oportuno dos servios para
ma alterao, tratar tambm. (E07). alcanar os melhores resultados possveis.
A demora da consulta com o ginecologista
As entrevistadas citaram, como uma fra- da unidade foi a justificativa dada pelo traba-
gilidade do servio, a forma de comunicao lhador de sade para recomendar usuria a
das alteraes demonstradas nos resultados procura de um servio privado. Essa conduta
dos exames, feita por telefone pelos pro- contraria o conceito de acesso como a possi-
fissionais da unidade, sendo referida como bilidade da consecuo do cuidado, de acordo
fato que gerou ansiedade e desconforto nas com as necessidades de sade. A inter-relao
usurias. Houve um caso em que o resultado acesso com a resolubilidade extrapola a
do do diagnstico foi informado de forma dimenso geogrfica, abrangendo aspectos
incorreta, e a usuria, entendendo que o como a oferta de servios (SOUZA ET AL., 2008).
resultado estava normal, no retornou para Os encaminhamentos efetuados sem que
o tratamento: Deu tudo certo [...] no tinha tenham sido esgotados todos os recursos das
nenhuma alterao (E07). aes e dos servios da rede bsica demons-
Outra barreira apresentada foi a demora tram desresponsabilizao com o cuidado ao
que voc leva para conseguir determina- usurio, levando ao aumento desnecessrio da
da consulta (E04) com o ginecologista utilizao dos servios de mdia e alta com-
da UBS em tempo oportuno para o trata- plexidades. O atual modelo assistencial bio-
mento. Esse fato foi indutor da busca de logicista, mdico centrado, gera um excesso
servio de sade especializado privado, de encaminhamentos para especialistas, alto
sem ter havido encaminhamento da UBS: consumo de exames e servios pouco resolu-
No [fui encaminhada], fui direto pra l tivos (CAMPOS, 1992; MERHY, 1998), e no garante a
porque eu desisti. Eu no quis passar com o integralidade da ateno ao usurio.
ginecologista do posto porque no tinha muita Alm disso, vale lembrar o papel da AB

nas redes de ateno em sade. De acordo Essa condio permitiu a continuidade

com a Poltica Nacional de Ateno Bsica do cuidado.
(BRASIL, 2011), para o funcionamento das redes Ressalta-se que a forma de agir do profis-
de ateno sade, a AB tem que ser a base, sional que realiza o exame foi citada como
tem que ser resolutiva. Sua participao no facilitadora desde o momento da coleta do
cuidado se faz sempre necessria, devendo, preventivo, pois, apesar de sentir vergonha
por meio de uma clnica ampliada, ser capaz mesmo, a enfermeira [Nome], ela me deixa
de construir vnculos e intervenes clnica bem vontade (E08). A relao de afeto e
e sanitariamente efetivas. confiana entre usuria e profissional ilus-
Outros fatores que atuaram como empeci- trada na fala de outra mulher entrevistada:
lho para o tratamento foram as singularidades
e especificidades das usurias: a condio de Tanto pelas enfermeiras quanto as enfermei-
estar gestante, em um dos casos, e a crise hi- ras chefes, eu fiz o exame aqui, a ela chegou
pertensiva no momento da cirurgia, em outro, pra mim e conversou, explicou tudo certinho,
fizeram-nas abandonar o tratamento. Outra e o tratamento tambm foi super tranquilo.
usuria referiu que o fato de ser a chefe da No preventivo, me alertaram que eu estava
famlia e ter de cuidar das filhas tambm difi- com uma carne esponjosa na entrada do te-
cultou a continuidade do tratamento: Foram ro [...] foi muito legal. (E01).
as meninas mesmo, porque no tem como.
Minha me tem que trabalhar, sabe? Quando As potencialidades e fragilidades no
ela estava de frias, ela ficava pra mim, mais cuidado s mulheres que tiveram resultado
[...] relaxo meu mesmo (E08). do exame de CO alterado nos remete pro-
No entanto, tambm houve potencialida- posta do acolhimento como diretriz opera-
des citadas pelas participantes do estudo. cional dos servios de sade. Ele acontece
Uma usuria referiu estar satisfeita com o na relao usurio-servio como um disposi-
atendimento e o tratamento recebido: J tivo para propiciar o acesso, o vnculo entre
me encaminharam, me chamaram pra ir ao equipe-populao, desencadear o cuidado
Hospital do Cncer e j foi feita a cirurgia integral e modificar a clnica, em um proces-
[...] (E02), pois, havendo necessidade de so mediado pela capacidade dos trabalhado-
encaminhamento, existe facilidade de agen- res de recepcionar, atender, escutar, dialogar,
damento e realizao de exames. Esta atribui tomar deciso, amparar, orientar, negociar.
a percepo positiva sobre o cuidado que Para o Ministrio da Sade, o acolhimento
recebeu ao fato de ter sido bem informada: concebido como uma ao que acontece
A enfermeira me informou, me orientou e por meio de dilogos permanentes que al-
me ajudou a marcar o mais rpido possvel. cancem a corresponsabilizao do usurio
Pelo problema de base, me chamaram mais no processo de produo da sade (BRASIL,
rpido (E02). 2006). um processo no qual trabalhadores
Para outra participante do estudo, houve e instituies tomam para si a responsabili-
escuta do usurio: dade a partir das principais necessidades de
sade (SOUZA ET AL., 2008).
a mdica era bem tranquila, ela conversou Considerando a taxonomia adotada por
bem. Ela at falou, se no tivesse procurado Ceclio (2001), vale ressaltar que o vnculo,
logo, tinha virado um cncer de tero. Ain- constitui uma necessidade de sade a ser
da falei pra ela que eu sempre fao o exame, apropriada e trabalhada na prtica cotidiana
porque uma doena quieta, ela vem e vem dos servios de sade. A criao de vnculo
quietinha. (E14). se consolida na relao de confiana que o
usurio estabelece, a qual acontece ao longo

do tempo, com carter pessoal, intransfer- e a enfermeira falou que era pra me preparar
vel, de forma solidria. para o tratamento. Pensei: nada do que elas
Entretanto, apesar do que foi relatado pelas esto falando verdade. Eu falei: Senhor, eu
outras entrevistadas, uma usuria declarou vim aqui, o Senhor est no comando [...] en-
no haver escuta por parte do trabalhador to, fiquei bem tranquila (EN12).
de sade. O contato para informar sobre o
diagnstico foi feito de maneira impessoal, Segundo Jaspard (2004, P. 208), apesar de o
e o encaminhamento para outro servio rea- sofrimento ser, antes de tudo, uma realida-
lizado sem o esclarecimento sobre o agravo de existencial comum e autnoma no plano
e/ou tratamento proposto: No sei quem me simplesmente humano, para aqueles que
encaminhou, s sei que ligaram pra mim, e eu tm f e creem, com confiana, Deus est
fui o ano passado (E13). Esse depoimento prximo dos que sofrem e os sustenta. Esse
nos leva a inferir que, nessa situao, o aten- sentimento faz com que adotem uma postura
dimento no esteve centrado no usurio, o que os estimula positivamente no enfrenta-
que faz com que o mesmo assuma a condio mento das dificuldades experienciadas.
de objeto, sendo colocado margem do plano
teraputico (SOUZA ET AL., 2010).
A falta de interao e vnculo pode ter Concluses
gerado expectativas que no foram alcan-
adas, frustraes com relao ao cuidado O acesso coleta da citologia onctica
prestado em uma das participantes do atendeu demanda apresentada e ultrapas-
estudo. Esta disse ter ficado chateada [...] sou a cobertura estabelecida pelo progra-
eu fui l duas vezes [...] s tomei um remdio, ma, o que fundamental, j que se constitui
um comprimido, e s, s isso a (E03). Tal como a porta de entrada das mulheres para
situao tambm foi referida como gerado- o cuidado, no tocante preveno e ao trata-
ra de medo: Assim, que eu nunca tinha mento do cncer de colo de tero.
feito. Ningum me explicou essas coisas. Eu No entanto, os resultados deixam eviden-
que tive que ir atrs pra saber (E07). Mesmo tes as dificuldades quanto realizao da
tendo sido relatada a falta de interao com continuidade do cuidado, apresentando fra-
o profissional de sade, em alguns casos, gilidades referentes localizao de usurias
vrias usurias citam o vnculo com a famlia com resultado de exame alterado e oferta de
como fator que ajudou na continuidade servios na unidade e em outros servios da
do tratamento: rede. Esse cenrio compromete a efetividade
do Programa e a integralidade do cuidado a
Assim, quando eu cheguei e contei pra minha essas mulheres, na medida em que fica evi-
famlia, todo mundo me apoiou. Voc vai fazer dente a falta de captao de algumas delas
o tratamento, voc forte, no o bicho de para o tratamento. Este estudo demonstrou
sete cabeas. Voc vai tratar e vai melhorar. que apenas o rastreamento isolado no ga-
Ento, eu fui bem tranquila tambm. (E11). rantiu a qualidade da ateno em sade para
o grupo estudado.
Para outra usuria entrevistada, o sen- necessrio compreender a coleta
timento de f em Deus se constituiu como do preventivo como a primeira parte do
estimulador de uma atitude de confiana cuidado, que deve ser constantemente moni-
e otimismo: torada com o apoio de indicadores e metas.
Entretanto, o servio de sade tambm
Falei com Deus e pensei que no era pra eu me deve voltar sua estrutura organizacional
preocupar, da deu tudo certo. Eu fiz o exame para garantir a continuidade do cuidado,

imprescindvel para gerar impacto sobre a aos trabalhadores e gestores.

situao de sade de mulheres com o resul- Recomenda-se a constante realizao da
tado de exame alterado. avaliao do programa de cncer para alm
Ainda que a postura acolhedora e o vnculo de aspectos como a cobertura da realizao
tenham sido percebidos como condicionan- do exame. Deve-se considerar o funciona-
tes para a qualidade da ateno e a efetivi- mento da rede de ateno voltada para esse
dade do tratamento, esse caminho ainda no grupo, avaliando o acesso e a continuidade
est consolidado, e parece impossvel faz-lo das usurias ao tratamento. s
sem a participao de todos os envolvidos no
processo sade e doena, desde os usurios
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A integralidade na assistncia sade da

criana na viso dos cuidadores
The child health care integrality in the view of the caregivers
Rosane Meire Munhak da Silva1, Cludia Silveira Viera2, Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira
Toso3, Eliane Tatsch Neves4, Reinaldo Antnio da Silva-Sobrinho5
RESUMO O artigo identifica o atributo integralidade e elementos do cuidado integral para

resoluo de problemas de sade das crianas na percepo de seus cuidadores. Pesquisa
qualitativa, baseada na hermenutica-dialtica, composta por 16 entrevistas e mapas falantes.
Verificou-se: a assistncia sade da criana com um olhar focado na doena, mas que o olhar
para alm do biolgico comea a emergir; o cuidado centrado no xito tcnico em busca do
sucesso prtico; a inexistncia de tecnologias leve-duras e duras para o cuidado. A parcialida-
de da integralidade levou a no resolutividade dos problemas de sade infantil, demonstrando
a necessidade de transformar o modo de pensar e fazer sade.
PALAVRAS-CHAVE Sade da criana; Ateno Primria Sade; Cuidado da criana;

Assistncia integral sade; Cuidadores.
ABSTRACT The article identifies the integrality attribute and elements of integral care for sol-
ving the health problems of children in the caregivers perception. Qualitative research, based
on the hermeneutic-dialectic, composed of 16 interviews conducted and talking maps. The data
showed: Childrens care focused on the sickness; a view further than the biologic is emerging;
1 UniversidadeEstadual centered care on the technical success looking for practical success; non-existence of light-hard
do Oeste do Paran and hard technologies to the care. The partiality of integrality conducted to the non-solving of
(Unioeste) Foz do Iguau
(PR), Brasil. the childrens health problems, it demonstrated a necessity to change the way of thinking and
zanem2010@hotmail.com making health.
do Oeste do Paran KEYWORDS Child health; Primary Health Care; Child care; Comprehensive health care;
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil. Caregivers.
clausviera@gmail.com
3 UniversidadeEstadual
do Oeste do Paran
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil.
lb.toso@certto.com.br
4 UniversidadeFederal de
Santa Maria (UFSM)
Santa Maria (RS), Brasil.
elianeves03@gmail.com
do Oeste do Paran
(Unioeste) Foz do Iguau
(PR), Brasil.
reisobrinho@yahoo.com.br
SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015 DOI: 10.1590/0103-1104201510600030013
A integralidade na assistncia sade da criana na viso dos cuidadores 719
Introduo de servios mediante as necessidades de

sade das pessoas, disponibilizadas a todo o
Embora seja constatada a reduo dos momento, independentemente das dificul-
ndices de Mortalidade Infantil (MI), como dades dos servios (STARFIELD, 2002). Tambm
remete o ltimo relatrio do Fundo das definido como a oferta de servios de sade
Naes Unidas para a Infncia (Unicef ) para promoo, preveno, cura, cuidado,
uma diminuio do ndice para 16/1000 reabilitao e paliao, bem como a respon-
nascidos vivos (UNICEF, 2012), o grande pro- sabilizao dos servios por problemas biol-
blema que permanece e converge sade gicos, sociais e psicolgicos desencadeadores
da criana no Brasil refere-se concen- de doenas (FRACOLLI ET AL., 2011; MENDES, 2012).
trao da MI no perodo neonatal, de- Uma APS resolutiva poderia evitar mortes
corrente da prematuridade e de agravos infantis redutveis e hospitalizaes pela con-
perinatais, bem como da extenso de mor- templao e seguimento dos seus atributos,
bidades evitveis e sensveis Ateno dentre os quais se tem a integralidade como
Primria Sade (APS) (BRASIL, 2009). Esse condutor das aes de sade, norteada pelo
cenrio demonstra que estratgias go- cuidado integral. Nesse sentido, para alcan-
vernamentais, implementadas por meio ar a integralidade, preciso repensar sobre
de polticas pblicas, poderiam reduzir a forma de reconstruir os servios de sade.
as causas que levam ao adoecimento Percebe-se que as aes direcionadas
infantil pela ampla cobertura preven- sade da criana, destarte as polticas pbli-
o de doenas e promoo da sade. cas j efetivadas, requerem transformaes,
Contudo, a vulnerabilidade em que se visto que a morbimortalidade no perodo
encontra a APS faz com que mortes neonatal permanece elevada. Alm disso,
evitveis e hospitalizaes por causas reconhece-se que cerca de 60% de mortes
sensveis a esse ponto de ateno con- precoces poderiam ser evitadas por um con-
tinuem acontecendo, refletindo no junto de aes voltadas s necessidades das
aumento dos ndices de morbimortalidade pessoas, caracterizadas pela integralidade
por causas evitveis no Pas (OLIVEIRA ET AL., (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2009). Essas aes como
2010). exemplo, o acompanhamento ao crescimen-
A APS envolve um conjunto de propostas to e desenvolvimento da criana, imuniza-
assistenciais distribudas de forma unifor- o bsica, visitas domiciliares no tm
me a toda populao, com vistas a resolver sido desenvolvidas em sua plenitude no Pas
uma diversidade de problemas comuns pela (BRASIL, 2009; CURSINO; FUJIMORI, 2012).
oferta de aes preventivas, curativas e re- Compreende-se que a resoluo dos pro-
abilitadoras (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012). Para blemas de sade das crianas deve ser inicia-
concretizar essas aes e resolver problemas da na APS, pautando-se na integralidade para
de sade, a APS apresenta como elementos nortear as aes de cuidado a elas (STARFIELD,
estruturais os atributos da ateno ao pri- 2002). Nesse atributo da APS, o usurio deve ter
meiro contato, da longitudinalidade, da inte- os servios disponveis, e as aes devem estar
gralidade e da coordenao. Ressalta-se que direcionadas a um contexto amplo de sade
estes devem estar articulados para funcio- focada no cuidado integral. Esse enfoque
nar efetivamente e alcanar resolutividade, implica em abdicar do reducionismo do cuidar,
somados inclusive a atributos complementa- recusa a considerar o usurio um objeto em
res, quais sejam: a orientao familiar, comu- prol de contemplar a abertura ao dilogo,
nitria e competncia cultural (STARFIELD, 2002). interlocuo. A concepo de integralidade
O atributo da integralidade, temtica acompanha a ruptura com o modelo biologi-
deste estudo, abrange a oferta da ampla rede cista quando introduz que o entendimento do
SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015

720 SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S.; TOSO, B. R. G. O.; NEVES, E. T.; SILVA-SOBRINHO, R. A.
problema vivido pelo usurio deve partir de contextualizados, do mesmo modo, pergun-
uma relao de horizontalidade, pautada na tas no causalistas devem enfocar os prin-
realidade deste. Assim, o profissional de sade cpios, prticas, valores que as originaram;
precisa utilizar da escuta como ferramenta i) responsabilidade, a necessidade de res-
em seu processo de trabalho para planejar as postas para autocompreenso e construo
necessidades de aes e de servios de sade formativa do ser humano.
que um usurio traz como demanda (AYRES, 2009; Partindo dessas premissas, apresenta-se
FRACOLLI ET AL., 2011). como objetivo deste estudo identificar a
O sentido de cuidar envolve o propsito presena do atributo da integralidade da
e as formas de reedificar as intersubjetivi- APS e dos elementos do cuidado integral
dades, em exerccio das sabedorias prti- para a resoluo dos problemas de sade
cas, aliceradas as tecnologias, porm, no das crianas no municpio de Cascavel (PR),
exclusivas para as intervenes em sade. na percepo de seus cuidadores.
Nessa perspectiva, h de refletir sobre os
horizontes a serem conquistados e os meios
para alcan-los, direcionados eticamente Mtodo
pela liberdade humana (AYRES, 2000). O cuidar
abarca caminhos entre as subjetividades Trata-se de pesquisa descritiva exploratria
socialmente aceitas, as quais direcionam com abordagem qualitativa, utilizando-se do
para o que o indivduo define como bem- referencial da hermenutica-dialtica como
-estar ou felicidade e a forma digna e moral mtodo de anlise. A abordagem qualitati-
de consegui-la (AYRES, 2005). va buscou compreender a dinamicidade do
Haja vista que as aes fragmentadas e ser humano, ou seja, procurou significados
descontnuas contribuem para o parcelamen- implcitos nos dados do estudo, bem como
to do cuidado, subsidiam a incompletude das aprofundou o carter social e as dificuldades
aes em sade e favorecem o processo de na construo do conhecimento (MINAYO, 2010).
adoecimento infantil, emerge ento a neces- O mtodo hermenutico refere-se
sidade de uma mudana no modo de cuidar interpretao e significao, o saber com-
desse grupo. Para cuidar integralmente, preensivo motivado pelo interesse prtico
alguns elementos so apontados pela litera- de grupos sociais (AYRES, 2000; AYRES, 2005;
tura (AYRES, 2004A), quais sejam: a) movimen- STREUBERT; CARPENTER, 2011). Esse tipo de estudo
to, o construir o cuidado pelo movimento parte de uma experincia concreta do en-
do viver; b) interao, estabelecer relaes; contro ou alteridade, no se limitando a ser
c) alteridade, construo da identidade a uma repetio lgica do mtodo tradicional
partir da famlia e a reconstruo atravs do pensar, pois busca ampliar o horizonte
de interaes sociais; d) plasticidade, a cado pensamento por meio da compreenso e
pacidade de transformar; e) projeto, po- interpretao (GADAMER, 2008).
tencial criador do cuidado; f ) desejo, ato Este estudo parte de projeto bicntrico
que faz emergir projetos de aes, talvez o desenvolvido na Universidade Estadual do
mais complexo modo para cuidar, pela livre Oeste do Paran (Unioeste) e na Universidade
escolha, o qual faz aumentar o interesse e Federal de Santa Maria (UFSM), com fomento
necessidade pelas prticas de sade; g) tem- do Conselho Nacional de Desenvolvimento
poralidade, relao coerente do modo de ser Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Assim, os
cuidado; h) no causalidade, processo de sujeitos deste estudo foram captados junto
formao humana que apreende os aspectos amostra do estudo bicntrico referente ao
cognitivos do tipo causa-efeito, assim ques- municpio de Cascavel, o qual tinha como
tionamentos sobre causa e efeito devem ser objetivo caracterizar as crianas atendidas

em Unidades de Pronto Atendimento (UPA) gerar constructo, possibilitando agrupar sub-

em dois municpios do sul do Brasil. sdios para a compreenso lgica dos fen-
Observando-se que a busca pela UPA era menos estudados, e a transpor respostas aos
de crianas, em sua maioria, menores de 1 ano questionamentos iniciais, encerrou-se a sua
e que as causas eram sensveis APS, buscou- trajetria de busca (STREUBERT; CARPENTER, 2011).
-se pela abordagem qualitativa compreender, A anlise dos resultados deu-se com base
a partir da percepo dos cuidadores, como o nos princpios de anlise temtica, os quais
atributo da integralidade e os elementos do indicam que se faa a organizao dos dados
cuidado integral influenciaram na resolutivi- traando-se o mapa horizontal do material
dade da ateno sade da criana na APS. para, posteriormente, com base nos con-
Desse modo, o total de sujeitos participantes ceitos do quadro terico e nos objetivos
do estudo foi 16 cuidadores, sendo 14 mes e propostos, realizar leituras contnuas dos
2 avs de crianas menores de 1 ano atendidas textos, fazendo uma relao interrogativa
na UPA do municpio de Cascavel, em 2010. com eles para apreenderem-se as estruturas
Os critrios de incluso foram: cuidadores de relevncia (MINAYO, 2010). Permitiu-se assim
residentes na rea urbana do municpio; elaborar uma classificao por meio da
possibilidade de contato telefnico prvio; leitura transversal, obtendo-se os eixos cen-
cuidadores de crianas menores de 1 ano. trais de anlise, estabelecendo-se a articula-
A busca de dados foi realizada em duas o entre os dados empricos e o referencial
etapas. A primeira referiu-se pesquisa do- terico do atributo da integralidade na APS
cumental realizada no Servio de Arquivo (STARFIELD, 2002) e dos elementos do cuidado
Mdico das UPA com o objetivo de carac- integral (AYRES, 2004B).
terizar clinicamente a criana. A segunda Para identificar e compreender as tecnolo-
etapa abrangeu o inqurito domiciliar; Mapa gias no presente estudo, buscou-se considerar:
Falante (MF) e entrevista semiestruturada. tecnologias leves, como as prticas relacionais;
Essa etapa foi realizada nas residncias das tecnologias leve-duras, conhecimento tcni-
famlias na procura de dados referentes a co-cientfico; tecnologias duras, os instrumen-
sua caracterizao socioeconmica e reso- tos, como medicamentos, exames laboratoriais
lutividade da ateno sade da criana por e de imagem, entre outros. Ressalta-se que as
meio da presena e seguimento do atributo tecnologias vistas de forma associadas permi-
integralidade e dos elementos do cuidado tem o processo de produo do cuidado (MERHY,
integral. O perodo de coleta envolveu o pri- 2007; FRANCO; MERHY, 2012).
meiro semestre de 2012. Esta pesquisa teve sua aprovao no
O MF, tcnica que parte do mtodo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da
criativo sensvel, relacionou-se a uma fer- Unioeste, sob o parecer 495/2010, atenden-
ramenta de representao grfica por meio do s normas de acordo com a resoluo
de desenho simples do caminho percorri- 466/2012 do Conselho Nacional de Sade
do pelos cuidadores em busca de ateno e Pesquisa envolvendo seres humanos,
sade no adoecer da criana. Ressalta-se que vigente poca. Todos os participantes as-
esse momento permitiu a interao entre sinaram o Termo de Consentimento Livre
pesquisador e sujeitos (PACHECO; CABRAL, 2011). e Esclarecido (TCLE). Para garantir o ano-
Por tratar-se de pesquisa qualitativa, a nimato dos participantes das entrevistas,
somatria das entrevistas no apresentou buscou-se identific-los pela letra S, a
relevncia para a proposta metodolgica, qual significou sujeito participante da en-
embora fizesse parte da prxis compreensiva. trevista seguido do nmero sequencial da
Dessa forma, quando os dados passaram a entrevista.

Resultados e discusso ao longo do tempo, devendo procur-los

apenas no adoecer das crianas.
Entre os 16 cuidadores selecionados para o [...] ela [filha] foi um ms [na puericultu-
estudo, a maioria, com crianas menores de ra], um dia, porque no precisou, acho ela bem
6 meses de idade, buscou atendimento na saudvel (S1).
UPA pelo fato da criana apresentar pro- [...] minha filha no tem problema de
blemas respiratrios seguido de problemas sade grave, est l nos pronturios, as con-
gastrointestinais, as quais receberam aten- sultas mesmo por gripe e, essas coisas mais
dimento peditrico, e no foram orientados simples [...] (S14).
ou referendados a continuidade do cuidado Contrapondo-se aos relatos anteriores,
em servios de APS. Ressalta-se que os outros cuidadores perceberam a necessidade
problemas que levaram esses cuidadores a de ampliar seus horizontes para cuidar, en-
buscarem ateno em servios de urgncia tretanto, nesse momento, os profissionais de
e emergncia referiram-se a problemas sen- sade que os atenderam pouco valorizaram
sveis ateno ainda em unidades de sade esta forma de cuidar. Direcionaram seus cui-
de APS (OLIVEIRA ET AL., 2010; LIMA; ALMEIDA, 2013). dados apenas a problemas imediatistas, dei-
A anlise das estruturas de relevncia xando de utilizar poderosas ferramentas da
com base no referencial da integralidade APS: a promoo da sade e a preveno de
(STARFIELD, 2002) e dos elementos do cuidar doenas em prol da construo da integrali-
(AYRES, 2004B) possibilitou a construo de dade (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012; CURSINO; FUJIMORI,
quatro categorias temticas, quais sejam: 2012; PEREIRA ET AL., 2014).
Olhar biolgico foco da assistncia na
doena; Emerso de um olhar para alm [Risos] Se eu digo que est doendo o ouvido dele
do biolgico; Cuidado centrado no xito [filho], ela [pediatra] s olha o ouvido, que di.
tcnico em busca de sucesso prtico; A barriga, s examina a barriga, mais nada
Inexistncia de tecnologias leve-duras e e s. [...] se eu falo que ele est com dor na
duras para o cuidado. raiz do cabelo, s a raiz do cabelo que ela vai
olhar [...]. (S12).
Olhar biolgico foco da Ele [pediatra] tinha uma coisa que eu no

assistncia na doena gostei [...], como era agendado [consulta],
agendei, e, levei o M. [filho] para falar o que
O conceito ampliado de sade no apenas aconteceu, pois meu filho teve crise [bronqui-
focado na doena permite que a complexi- te] no decorrer da semana. Eu consegui conter
dade, diversidade e amplitude das situaes em casa, estava dando os remdios, e, outros
de vida das crianas e suas famlias possam recursos mais, assim eu o levei para ele [pe-
ser pautadas no planejamento de aes e diatra] ver. E, ele falou assim, que no, [...] que
intervenes de sade. No entanto, ainda criana no se levava ao mdico se no esti-
perceptvel a resistncia de usurios e pro- vesse doente, s doente. Como eu no iria levar
fissionais de sade nessa forma de fazer meu filho ao mdico sendo que era agendado
sade (FRACOLLI ET AL., 2011; MENDES, 2012). na sexta para semana toda? (S16).
Essa compreenso do processo de sade
e doena direcionada exclusivamente ao Em anlise aos elementos do cuidado
olhar biolgico pde ser evidenciada nesta integral, esse olhar biolgico denota a
pesquisa. Alguns usurios descreveram no responsabilizao dos profissionais
que seus filhos saudveis no necessitavam pelo cuidado prestado (AYRES, 2004B). Dessa
ser assistidos por profissionais de sade forma, deixam de projetar o cuidado ao

longo do tempo ao buscarem apenas a inicialmente em servios de APS, como est

causalidade, ou seja, inutilizam a tempo- representado na figura 1, a seguir, dificilmen-
ralidade, explicado pela falta de alterida- te haver um servio que se responsabilize
de dos profissionais de sade e interao, por esses usurios, levando fragmentao
propsitos para a fuso de horizontes no do cuidado, reducionismo e falta de resolu-
modo de cuidar. Inclusive, se essa busca por tividade (STARFIELD, 2002; AYRES, 2004B; MENDES, 2012;
ateno sade da criana no acontecer LIMA; ALMEIDA, 2013).
Figura 1. Mapa falante construdo pelo S9, representando a busca por ateno sade da criana diretamente em um Posto
de Atendimento Continuado (PAC), atualmente denominado Unidade de Pronto Atendimento (UPA), sem acessar antes a
unidade de sade da APS
Emerso de um olhar para meu vizinho fazia fogo bem no canto do muro,
alm do biolgico era aquele fumacero todo dia, eu no aguento,
minha garganta tranca, imagina a criana. (S7).
O fazer sade de forma ampliada abarca
uma transformao nas atitudes das pessoas, Ainda, esse olhar para o cuidado, perce-
sejam usurios, profissionais ou gestores bido como transformador, ultrapassa o con-
(AYRES, 2004B; MENDES, 2012), como tambm no ceito de cuidar das crianas na presena de
comportamento das pessoas para com o am- doenas, mas cuidar para que no adoeam
biente (CHIESA ET AL., 2009). A falta de cuidado (MENDES, 2012). Essa percepo inclui as neces-
com o ambiente como foco causador de sidades das famlias de ambientes adequados
doenas foi descrito por um sujeito. e saudveis para abrigar suas crianas no
momento em que seus cuidadores encon-
[...] a bronquite [frequente em seu filho] era por tram-se impossibilitados para cuidar, como,
muita poeira [...], mas tambm por fumaa, [...] por exemplo, durante a jornada de trabalho.

Contudo, esses ambientes no se encontra- todas as necessidades das crianas, dire-

ram disponveis a todos, tornando o cuidado cionadas para a no causalidade, propostas
para com a criana deficiente, bem como in- pela interao entre cuidadores e servios,
terferem nas condies socioeconmicas das uma vez que os profissionais devem buscar
famlias, como relatou o sujeito a seguir. subjetividades e intersubjetividades das
crianas e os cuidadores apreenderem os
[...] ter um lugar para deixar eles [filhos], um aspectos da ateno. Todavia, para essa
bom cuidado, um bom atendimento, porque se ele abordagem global da criana, torna-se ne-
[filho] estivesse na creche e tivesse um proble- cessrio a educao continuada dos profis-
minha, elas [professores da creche] tm como sionais de sade, associada reorganizao
levar ao posto [...]. Eu no disponho de nada, de do processo de trabalho em sade nos ser-
nada, quando eu preciso de um bom atendimen- vios de APS por meio do reconhecimen-
to, para ter uma pessoa assim, para conversar e to das condies sociais das famlias e da
explicar, eu tenho que pagar. Eu tenho que tirar comunidade, assim como do trabalho em
do meu salrio [...]. (S12). equipe e interdisciplinar (STARFIELD, 2002; AYRES,
2004B; CURSINO; FUJIMORI, 2012).
Essa forma de pensar a sade avultada alm
de significar cuidar para no adoecer tambm
implica no buscar os profissionais para promo- Cuidado centrado no
ver sade, prevenir doenas e, previamente, ao xito tcnico em busca do
adoecer da criana (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012;
CURSINO; FUJIMORI, 2012; PEREIRA ET AL., 2014).
sucesso prtico
[...] falam [enfermeiros] para procurar no Para cuidar no basta apenas pautar-se nas
quando estiver morrendo, mas quando estiver dimenses tcnicas, uma vez que o cuidado
bem [risos]. No deixar a criana ficar acaba- processual e envolve diversas facetas no co-
dinha, bem mal, se tiver um resfriado, vem, no tidiano das pessoas. necessria uma fuso
deixar de vir [a unidade de sade]. (S1). de horizontes entre os servios de sade e o
usurio desses servios (AYRES, 2004B). Porm,
[...] quando eu levava o M. [filho] no posto do muitos profissionais, atravs de tcnicas,
bairro prximo, levei muito tempo neste posto buscam alcanar o sucesso prtico no cuidar,
[...], fiz acompanhamento muito tempo, o leva- sem desvelar caminhos de ir e vir junto com
va todo ms para acompanhar, toda vez que ele os cuidadores das crianas, incapacitando o
[filho] ficava ou no doente, e, a pediatra falava cuidado de tornar-se integral, como observa-
assim, que era pra trazer mesmo, ela verifica o do na seguinte fala.
peso, media, via tudo. [...] uma pediatra tima,
maravilhosa. (S16). Quando eu ganhei a nen, vieram aqui na minha
casa. Vieram as meninas do posto [enfermeira e
Entretanto, esse olhar diferenciado para agente comunitrio de sade], ficaram olhan-
o cuidado ser possvel mediante o desejo do [leve sorriso] eu cuidar [risos], [...] eu ia dar
de profissionais e cuidadores em edificar as o banho na R. [filha]. [...] elas entraram junto
prticas de sade e o flexibilizar das aes [...]. Me ensinaram a lavar os genitais da crian-
conjuntamente. Para tanto, deve-se dispor a [utilizou termo popular], [...]. Ensinaram-me
de um projeto teraputico que contemple a cuidar do umbiguinho, a boquinha assim, a

limpar, tudo, [...] a secar rapidinho, secar rapidi- sade e doena. Implica na construo do
nho e j ir colocando a roupinha, pois estava frio cuidado e interao entre usurio e profissio-
[...], limpar o ouvido [...]. (S14). nal mediante idas e vindas do cuidar (STARFIELD,
2002; AYRES, 2004B; SOUSA; ERDMANN; MOCHEL, 2011).
Salienta-se que, para cuidar e alcanar Significa doar-se para resolver os problemas
sucesso prtico, so necessrias tecnologias, no momento que o cuidador procura. Porm,
sejam leves, leve-duras ou duras. Todavia, certos profissionais de sade, cotidianamen-
preciso que estas sejam esgotadas em ser- te, sumarizam-se ao atendimento desfocado
vios de APS para seguir a outras esferas e sem responsabilizao pelo outro (SOUSA;
de ateno (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012). Nesta ERDMANN; MOCHEL, 2011), como no relato a seguir.
pesquisa, observou-se que tecnologias leves
podem direcionar a continuidade do cuidado Ela [pediatra] deu um xarope antialrgico para
criana, desvelando um novo caminhar meu filho, com uma dosagem enorme, absur-
para o cuidado atravs da plasticidade (AYRES, da, que o menino comeou, parecia que estava
2004B), conforme relato do sujeito 10. com ataque [...]. Levei no PAC [Posto de Aten-
dimento Continuado] [...] as recepcionistas
Em relao ao sopro cardaco, s foi visto falaram: Voc vai ter que esperar, tem quase
quando ela [neta] nasceu no HU [Hospital 20 crianas na sua frente [...]. Peguei sa dali,
Universitrio]. [...] fez os exames, l que dis- consegui um cheque emprestado da minha
seram que ela tinha. Mas depois, uma con- irm, fui ao hospital XX e a doutora de planto
sulta especializada ela nunca teve, sempre s o atendeu. Ela [pediatra do hospital] ficou de
com o pediatra mesmo. Eu sempre pergunto boca aberta em saber que a Dra. X. que era do
a ele, ele fala sempre, que est pouco, est posto deu aquele remdio [...]. Fiquei medican-
diminuindo. (S10). do ele uns quatro dias, e, muito ch e gua pra
lavar o organismo [...]. onde a criana deva-
Contrapondo-se ao relato, muitos ser- garzinho foi se acalmando, voltando ao normal.
vios de APS deixam de esgotar as possi- Quando cheguei no hospital, ela [pediatra] no
bilidades de cuidados, buscando recursos conseguia nem olhar, teve que amarrar a criana
nos demais nveis de ateno. Essa forma pra dar uma medicao e tentar ver ele, porque
de cuidar afasta-se do contexto de cuidado no conseguiam. Nesse dia que a pediatra deu
integral por deixar de responsabilizar-se a medicao errada, ela estava no celular. Ficou
pelo usurio, caracterizando ausncia de um bom tempo no celular, conversando e medi-
movimento, plasticidade, desejo e projeto cando outra criana por telefone. Eu fiquei assim
para o cuidar (AYRES, 2004B). em dvida, acho que ela receitou o remdio da
outra criana para o meu filho, ela se confundiu,
[...] ela [filha] tem um problema de sopro no co- eu acho. (S12).
rao, e ele [pediatra] me deu trs encaminha-
mentos e, era pra conseguir uma consulta para O entendimento reducionista em relao
Curitiba e at agora nada. Est esperando. [...] ao sucesso prtico na tentativa de resolver os
o pediatra at sugeriu que eu entrasse com um problemas que afetam a sade das crianas,
pedido na promotoria, para o ministrio pblico caracterizado pela falta de movimento no
[...]. (S15). cuidar (AYRES, 2004B), tambm pode ser observa-
do entre os cuidadores e no somente entre
Destaca-se que a responsabilizao pela profissionais, sendo que em determinados de-
criana que necessita ser cuidada vai alm do poimentos notou-se a focalizao do cuidado
esgotamento de possibilidades de ateno e na medicalizao e em tecnologias duras,
contrape-se ao olhar biolgico do processo conforme os relatos na sequncia.

Mesmo com a febre meio baixa, fiquei in- sade e Centro de zoonoses]. [...] moro aqui
ternada com ela l [UPA], umas duas horas, h uns 12 anos. [...] vinham no meu pai quando
tomando soro, em seguida abaixou a febre, ela ele morava aqui [sinaliza a casa ao lado], mas
ficou mais coradinha [...] (S1); [...] acho que s ali, aqui nunca veio. (S10).
foi boa [consulta na UPA], porque tiraram o
raio-X, passaram o medicamento que foi bom,
acho que foi bom (S2). [...] vai ao posto para Ausncia de tecnologias leve-
fazer exames, exame de sangue, que nem no duras e duras para o cuidado
caso ele [filho] ficou internado com febre e no
abaixava a febre, no abaixava. Nesse caso fez Para o sistema de sade produzir sade in-
no PAC os exames, o raio-X, tudo (S7). tegral por meio de aes de promoo, pre-
Ainda, para alcanar sucesso prtico em veno, cura, reabilitao e paliao, faz-se
suas aes, os servios de APS disponibili- necessria no s a transformao das ati-
zam de importantes ferramentas para cuidar tudes das pessoas, mas tambm de recursos
de crianas adscritas em sua rea de abran- para complementar e estruturar este cuidar
gncia: as visitas domiciliares. Por meio (STARFIELD, 2002; CHIESA ET AL., 2009; SOUSA; ERDMANN;
delas, possvel adentrar o ambiente dos MOCHEL, 2011; LIMA; ALMEIDA, 2013).
Os recursos ou
usurios, permitido compreender o modo densidades tecnolgicas que se mencionam
de promover sade e prevenir doenas. Uma envolvem o encaminhamento a especialistas,
vez conhecendo as vulnerabilidades das fa- uma tecnologia leve-dura, ou seja, o conhe-
mlias, as equipes de APS podero planejar cimento cientfico, bem como a realizao
e executar aes voltadas ao cuidado inte- de uma diversidade de exames para apoio
gral (STARFIELD, 2002; PEDROSO; MOTTA, 2010). Nesta diagnstico, conceituado como tecnologias
pesquisa, pouco se observou a utilizao de duras, somados utilizao de medicamen-
tal ferramenta, dificultando continuamen- tos que suplementam o cuidado (STARFIELD,
te a interao proposta para desenvolver o 2002; MERHY, 2007).
cuidado integral (STARFIELD, 2002; AYRES, 2004B).
Vale ressaltar que as famlias mostraram Neste estudo, foi possvel evidenciar di-
compreender a significativa importncia da vergncias entre as unidades de sade s
visita domiciliar para o cuidado familiar. quais as crianas pertencem em relao a
essa temtica. Quanto disponibilizao de
Engraado aqui [refere-se unidade de sade medicamentos, constatou-se que determi-
do bairro] no faz visita domiciliar. Eu sinto fal- nadas unidades garantem a distribuio s
ta disso, eu moro aqui h 4 anos e at hoje veio famlias, mas outras no.
uma agente comunitria aqui em casa, no dia que [...] medicamentos ns nunca consegui-
eu ganhei o G. [filho], s neste dia. Preencheu a mos, sempre teve que comprar, eles [mdicos]
carteirinha de vacina, colocou o nome na carteiri- do a receitinha, mas nem no posto no tem e
nha e no veio mais. Eu at comentei com elas [renem na farmcia bsica (S3).
cepcionista e enfermeiras] do posto, falaram que
falta agentes comunitrios. (S4). No dei sorte at hoje [risos], [...] ento voc
passa no balco no tem, j vou na certeza que
Acho que no, aqui nunca passou. S passa as no tem [risos], vou preparada que no vai ter
moas da dengue [profissionais da unidade de [risos]. Vou farmcia e compro, tem que dar

um jeito e comprar [demonstra conformao [...] se precisar de uma especialidade no, mui-
com a situao]. (S4). to difcil conseguir. [...] depois de uns cinco, seis
meses comeou a dar gripe no meu filho, dar as
Consigo na farmcia do posto. Todos alergias de bronquite. Fui e peguei um encaminha-
[medicamentos] eu encontro, o que o doutor mento para a pneumologista. [...] eu o consultei,
receita, dificilmente eu precisei comprar, difi- fiz o tratamento, porque eu fui l particular, porque
cilmente precisei (S16). at hoje no saiu a consulta dele [a criana tem
O mesmo aconteceu em relao aos mais de 2 anos]. (S7).
exames simples, observando-se divergncias
entre as unidades de sade. Nesses casos, o A ausncia de tecnologias leve-duras e
tratamento acabou postergado, ou, para que duras como suporte para o cuidado denota
isto no acontea, os cuidadores buscaram a falta de movimento no servio de sade,
outros recursos para realiz-los. ou seja, impede, muitas vezes, a transforma-
[...] coletam os exames no posto mesmo, o na forma de fazer sade (AYRES, 2004B). No
[...] antes era coletado no centro, no posto entanto, sabe-se que esta no depende uni-
central, agora no, agora vem o pessoal para camente do profissional inserido no cuidado
coletar ali mesmo [...] (S2). [...] eu fiquei imediato, mas de gestores que trabalham no
sabendo que vrios postos coletam [exames planejamento e projeo para a construo
laboratoriais], mas aqui no posto de sade do do cuidado. Essa estrutura tecnolgica seria
bairro no tem coleta (S4). um importante coadjuvante nos servios de
Exames de mdia complexidade, como ul- APS para subsidiar o atendimento global s
trassonografia, ou alta complexidade, como crianas, mas no deixar que esse aparato
tomografias, dificilmente estiveram dispon- represente o componente principal dos ser-
veis, e muito embora houvesse o acesso, este vios de APS (STARFIELD, 2002; SOUSA; ERDMANN;
acontecia de forma bastante morosa. MOCHEL, 2011). preciso que a APS se configu-
re como a ordenadora da rede integrada de
[...] tomografia, caro, a gente sabe que caro, ateno sade e, a partir de fluxos e con-
gente pelo amor de Deus, com tanto posto que trafluxos organizados, possibilite o acesso
tem disponvel, no tem condies de fazer isso, dos usurios aos demais pontos de ateno
daqui 1 ano, 2 anos, para fazer um exame desse. do sistema de sade. Para tal, preciso que
[...] o raio-X demora 15 dias [...]. (S4). o atributo de coordenao seja efetivo, con-
sequentemente haver longitudinalidade,
[...] ele [mdico] faz tempo que marcou um acesso e integralidade na ateno sade da
ultrassom pra mim, eu estava com dor e at populao. Nessa perspectiva, os servios de
hoje no consegui (S8). APS poderiam resultar em 85% de soluo
J os encaminhamentos aos profissionais aos problemas apresentados no adoecer
especialistas foram descritos como a grande das crianas (MENDES, 2012) e, principalmente,
problemtica que converge o cuidado integral contribuir para a modificao do panorama
na APS, uma vez que o servio pouco disponi- atual de morbimortalidade infantil no Pas.
bilizava destes profissionais, e, quando poss- Desse modo, para melhorar a sade da
vel, tambm havia morosidade no servio. criana, essencial que haja movimento e
plasticidade na organizao do sistema de
Conseguir mesmo especialista uma guerra. ateno sade, uma vez que este ainda se
Minha prima est h 4 anos na fila de espera encontra fragmentado, reativo e episdi-
para conseguir um psiquiatra e no conseguiu co, respondendo s demandas de eventos
ainda [...]. Para a criana, se precisar de um es- agudos, focado na doena. A reestruturao
pecialista no tem [...]. (S6). do sistema de ateno sade inserida no

contexto da integralidade nos direcionar a tcnico em busca do sucesso prtico, sendo

aes e prticas proativas, integradas, cont- que tecnologias leve-duras e duras no
nuas, focadas na criana e na famlia e volta- esto disponveis para o cuidado integral
das para a promoo e conservao da sade da criana. Nesse sentido, entende-se que a
(SOUSA; ERDMANN; MOCHEL, 2011). parcialidade do atributo integralidade e dos
elementos do cuidado integral levou a no
resolutividade dos problemas de sade da
Concluso criana. Contudo, embora de forma tmida,
emergiu um movimento de olhar para a
As limitaes para o presente estudo referi- sade alm do biolgico, dimensionando
ram-se ao fato de as entrevistas serem reali- outra forma de cuidar por meio da transfor-
zadas apenas com os cuidadores de crianas mao das prticas em sade.
menores de 1 ano, as quais seriam necess- Espera-se que o estudo contribua para a
rias ser realizadas com os profissionais dos construo de alicerces que complementem
servios de APS e com os gestores de sade e (re)estruturem as prticas de sade no
da realidade estudada. contexto integral. Assim, ferramentas, como
A presena do atributo da integralidade visita domiciliar, tecnologias (leves, leve-
e dos elementos do cuidado integral para a -duras e duras) e capacitao profissional,
resoluo dos problemas de sade das crian- devem estar presentes continuamente, sem
as enredam a desmistificao do cuidado que sua falta, como evidenciado, impea a
voltado para o modelo biologicista, direcio- solidificao do cuidado integral para com
nando profissionais de sade e usurios para as crianas. Mais do que isso, necessrio
outro olhar no processo sade e doena. dar visibilidade aos problemas de sade do
O estudo demonstrou que, na compre- segmento infantil por meio de polticas am-
enso dos cuidadores, o foco da ateno pliadas que contemplem as singularidades e
criana menor de 1 ano ainda est na doena subjetividades daqueles que buscam os ser-
e que o cuidado est centrado no xito vios pblicos de sade s
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Ateno sade bucal das Pessoas que Vivem

com HIV/Aids na perspectiva dos cirurgies-
dentistas
Current status of oral healthcare services for Persons with HIV/Aids
from the perspective of the dentists
Lizaldo Andrade Maia1, Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira-Meyer2, Sharmnia de Arajo
Soares Nuto3, Ana Patrcia Pereira Morais4, rico Alexandro Vasconcelos de Menezes5
RESUMO Este artigo descreve a dimenso do processo de ateno sade bucal das Pessoas
que Vivem com HIV/Aids em Fortaleza (CE), sob a tica dos dentistas. Estudo transversal
quantitativo descritivo-analtico. A coleta de dados foi realizada aleatoriamente com 170 den-
tistas do Sistema nico de Sade, Centros de Sade da Famlia e Centros de Especialidades
1 Secretaria
Odontolgicas. Para a anlise estatstica, calculou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, T
Municipal
de Sade de Fortaleza, Independente e Correlao de Spearman. O acesso, a estrutura fsica, a biossegurana e a for-
Programa de Residncia mao profissional no so considerados satisfatrios para a ateno e influenciam na predis-
da Famlia e Comunidade. posio dos profissionais em atender esses pacientes.
Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (Cebes),
Ncleo Cear Fortaleza PALAVRAS-CHAVE HIV; Sndrome da Imunodeficincia Adquirida; Sade bucal; Servios de
(CE), Brasil. sade bucal; Condutas na prtica dos dentistas.
lizaldo@gmail.com

ABSTRACT In this quantitative and descriptive-analytical study, we describe the current status
(Fiocruz), Rede Nordeste
de Formao em Sade da of oral healthcare services for Persons with HIV/Aids in Fortaleza (Cear, Brazil) within the
Famlia Fortaleza (CE), Unified Healthcare System according to data collected from 170 dentists from Family Health
Brasil.
anyavieira10@gmail.com Program clinics and Specialized Odontology Centers. The findings were submitted to statisti-
3 Fundao
cal analysis with the Chi-square test and the Independent T test, and Spearman Correlation
Oswaldo Cruz
(Fiocruz) Fortaleza Coefficients were calculated. Access, facilities, biosafety and training were found to be inadequa-
(CE), Brasil. Universidade te and to impact dentists willingness to treat this patient population.
de Fortaleza (Unifor)
Fortaleza (CE), Brasil.
nuto@fiocruz.br KEYWORDS HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Oral health; Dental health services;
4 Universidade Estadual do Dentists practice patterns.
Cear (Uece) Fortaleza
(CE), Brasil. Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz),
Rede Nordeste de
Formao em Sade da
Famlia Fortaleza (CE),
Brasil.
anapatricia.morais@
uece.br
5 Universidade de Fortaleza
(Unifor) Fortaleza (CE),

Brasil.
ericomeneses@hotmail.
com
Ateno sade bucal das Pessoas que Vivem com HIV/Aids na perspectiva dos cirurgies-dentistas 731
Introduo pblica mundial. Torna-se necessria a ga-

rantia de ateno integral a esses pacientes,
Em 2013, em todo o mundo, 33,5 milhes cada vez mais presentes na rede de ateno
de pessoas viviam com o Vrus da sade bucal (BUCHALA; CAVALHEIRO, 2008).
Imunodeficincia Humana (HIV), sendo O Sistema nico de Sade (SUS) prev o
que destes, 2,3 milhes de novos casos surgi- acesso universal e igualitrio s aes e ser-
ram em 2012. Nesse mesmo ano, 1,6 milhes vios de sade, tendo em vista que a ateno
de pessoas morreram por enfermidades re- integral ao paciente deve ser garantida a
lacionadas Sndrome da Imunodeficincia toda a populao, independentemente de
Adquirida (Aids) no planeta. No Brasil, seu problema de sade, incluindo as PVHA
segundo estimativas realizadas pelo (BRASIL, 2008).
Departamento de Doenas Sexualmente Nesse sentido, considerando o processo de
Transmissveis, Aids e Hepatites Virais, organizao das demandas assistenciais do
aproximadamente 718 mil pessoas vivem SUS, a ateno sade bucal das PVHA deve
com HIV/Aids. No ano de 2012, foram no- ser realizada prioritariamente pelo dentista
tificados 39.185 novos casos de Aids no Pas. na ateno primria atravs da Estratgia
Esse valor manteve-se estvel entre 2008 Sade da Famlia (ESF). As Equipes de Sade
e 2012, sendo a taxa de incidncia de 20,2 Bucal (EqSB), que so parte integrante da
casos para cada 100 mil habitantes. A mor- ESF, devem ser orientadas a ampliar o acesso
talidade mdia anual, desde 1998, de 11 mil aos servios de sade, adequando o proces-
pessoas (UNAIDS, 2013; BRASIL, 2013). so de trabalho em direo a respostas satis-
No Cear, segundo dados do Sistema fatrias s necessidades da populao, no
de Informao de Agravos de Notificao sentido de que o usurio deve se sentir aco-
(Sinan), desde o primeiro caso conhecido lhido, independentemente de sua atividade
da doena, em 1983, at julho de 2013, foram profissional, orientao sexual ou estilo de
registrados 13.208 casos de Aids, com uma vida. As PVHA somente devem ser referen-
taxa de incidncia, em 2012, de 14,1 casos ciadas ao atendimento em nvel secundrio
por 100 mil habitantes. Em Fortaleza, foram Centros de Especialidades Odontolgicas
registrados 8.027 casos (60,8% dos casos es- (CEO) e/ou tercirio ambiente hospitalar
taduais) no mesmo perodo. Em 2012, foram quando apresentarem complicaes sis-
notificados 621 casos novos, gerando uma tmicas avanadas e/ou necessidade de en-
taxa de incidncia de Aids em Fortaleza de caminhamento para tratamento de doena
24,8 casos por 100 mil habitantes, muito periodontal grave e outras necessidades de
superior do estado. A epidemia apresenta maior complexidade, tais como endodontia,
uma tendncia de crescimento desde 2006, prtese etc. (BRASIL, 2008).
ano que sucedeu introduo da Terapia importante salientar que a assistncia
Antirretroviral (Tarv) no Pas, a qual aumen- s PVHA na ESF deve considerar a singu-
tou a sobrevida das Pessoas que Vivem com laridade desses sujeitos, sua complexidade,
HIV/Aids (PVHA), melhorando sua qualida- subjetividade, vulnerabilidade e sua inser-
de de vida (BRASIL, 2013; CEAR, 2013). o sociocultural no ambiente em que vivem,
Na dcada de 1990, a Aids deixou de ser haja vista que os problemas de sade bucal
uma doena terminal, de progresso rpida dessas pessoas so influenciados por fatores
e alta letalidade, diminuiu sua mortalidade sociodemogrficos, uso e satisfao dos ser-
e, consequentemente, tornou-se uma doena vios de sade (SOARES ET AL., 2014). A equipe
de caracterstica crnica. Ento, consideran- deve desenvolver relaes acolhedoras de
do sua prevalncia e cronificao, ela , atu- vnculo e responsabilizao do processo de
almente, um importante problema de sade cuidado humanizado ao paciente, buscando

732 MAIA, L. A.; VIEIRA-MEYER, A. P. G. F.; NUTO, S. A. S.; MORAIS, A. P. P.; MENEZES, E. A. V.
a promoo de sua sade, a preveno e o Mtodo

tratamento de doenas e a reduo de danos
ou de sofrimentos que possam comprometer Estudo transversal quantitativo, descri-
suas possibilidades de viver de modo saud- tivo-analtico, realizado no municpio de
vel. Contudo, para que o profissional possa Fortaleza (CE) com os profissionais cirur-
desenvolver essas aes, necessrio que ele gies-dentistas das EqSB da ESF e CEO.
esteja qualificado e tenha condies de es- A populao do estudo foi composta pelos
trutura fsica para tanto (BRASIL, 2008). 270 cirurgies-dentistas das EqSB dos 91
Sabe-se que o SUS tem o dever de ordenar CSF das 6 Secretarias Executivas Regionais
a formao de recursos humanos na rea de (SER) e dos 2 CEO do municpio de
sade. Nesse sentido, o Ministrio da Sade Fortaleza. No desenho amostral do estudo,
e as secretarias estaduais e municipais tm foi utilizada a tcnica de amostragem alea-
realizado vrios processos formativos junto tria, atravs de sorteio, estratificada pelas
aos profissionais do sistema. Pode-se citar diferentes regies do municpio. Com o
como exemplos de processos de formao universo de 256 cirurgies-dentistas das
desenvolvidos pela Secretaria Municipal EqSB, assim como 14 cirurgies-dentistas
de Sade (SMS) de Fortaleza: a Residncia dos CEO, fixou-se o nvel de significncia
de Medicina de Famlia e Comunidade, a em 95% e o erro amostral em 5%. Desse
Residncia Multiprofissional em Sade modo, foram entrevistados 156 cirurgies-
da Famlia, a Especializao em Sade da -dentistas das ESF e os 14 dos CEO.
Famlia e o Curso de Formao para o aten- A coleta de dados foi realizada por dois
dimento s PVHA de 60h oferecido em 2008 pesquisadores devidamente treinados,
(CHAGAS; NUTO; ANDRADE, 2008; FORTALEZA, 2008). entre os meses de julho e outubro de 2013.
Pesquisa realizada por Pinheiro et al. O questionrio abordou, alm dos aspectos
(2009) mostrou que estudos de avaliao da demogrficos e socioeconmicos, questes
formao dos cirurgies-dentistas esto de dimenso do processo da ateno sade
concentrados nas regies Sul e Sudeste. bucal das PVHA, incluindo os tipos de proce-
Revela tambm que h necessidade de dimentos realizados, a forma de organizao
mudanas na formao dos trabalhadores, do acolhimento com classificao de risco da
apontando a importncia de modificar o demanda, questes relativas humanizao
ensino, aproximando-o da ESF em outras como clnica ampliada , escuta qualifica-
regies do Brasil. da, fatores que influenciam na disposio do
Dessa forma, compreende-se a importn- atendimento etc.
cia de conhecer os cenrios das prticas dos Os dados coletados foram digitados no sof-
trabalhadores de ateno primria em sade tware estatstico EpiData 3.1, processados e
bucal relativos assistncia odontolgica s analisados no Statistical Package for Social
PVHA, considerando os processos de educa- Science (SPSS) 19.0 for Windows (SPSS INC,
o permanente desenvolvidos, o acesso dos CHICAGO, IL, USA). Os dados colhidos da amostra
usurios e a estrutura das unidades de sade. foram distribudos em tabelas de frequncia
Assim, este artigo busca descrever a dimen- apresentadas nos resultados descritivos. A
so relacional no processo de ateno anlise estatstica para estudar a associao
sade bucal das PVHA no SUS do municpio entre as variveis dicotmicas processou-se
de Fortaleza, sob a tica dos cirurgies-den- atravs de referncia cruzada, calculando o
tistas dos Centros de Sade da Famlia (CSF) teste Qui-quadrado de Pearson (x), o Teste
e dos CEO, bem como investigar caracters- T Independente e o Teste de Correlao de
ticas da ateno e verificar a existncia de Spearman. O valor de p foi considerado sig-
parmetros da humanizao do cuidado. nificativo quando menor ou igual a 0,05.

Todos os entrevistados assinaram o Termo Em relao formao e processos de

de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo educao dos profissionais, detectou-se
sido o estudo aprovado pelo Comit de tica que a maioria, 102 (60%), graduou-se entre
em Pesquisa da Universidade Estadual do 2000 e 2006, e 118 (69,4%) em universidade
Cear (Uece), sob o n 357.459. pblica. Quanto a curso de especializao, 63
(37,1%) cursaram Especializao em Sade
da Famlia, 69 (40,6%) concluram outros
Resultados cursos e apenas 15 (8,8%) no tm especia-
lidade. Cinquenta e nove (34,7%) dentistas
Participaram da pesquisa 170 dentistas, vin- informaram que haviam feito um curso,
culados SMS, distribudos proporcional- em 2008, de formao especfica (terico-
mente nas 6 SER e nos 2 CEO municipais. -prtico de 60 horas aula) ao atendimento
Entre estes, 116 (68,3%) so do sexo femini- s PVHA. Entre estes, 47 (79,7%) afirmaram
no, 114 (67,1%) casados. A idade variou entre que esse curso os auxiliou na assistncia ao
27 e 61 anos, com mdia de 38,0 (7,5) anos. A paciente. Todos os profissionais possuem
maioria dos profissionais, 146 (85,9%) nasceu vnculo estatutrio, nenhum concluiu dou-
no Cear, e 113 (66,5%) tm renda mensal torado e 156 (91,8%) tm carga horria no
entre 8 e 11 salrios mnimos; 32 (18,8%) servio pblico de 40h. A tabela 1 apresenta
ganham mais que 11 salrios mnimos. as informaes de formao detalhadas.
Tabela 1. Dados referentes formao e educao dos dentistas da SMS de Fortaleza, segundo CSF e CEO. Fortaleza, 2013
CSF/CEO CSF CEO
Ano graduao n % n % n %
1976-1989 28 16,5 27 17,3 1 7,1
1990-1999 40 23,5 35 22,4 5 35,7
2000-2006 102 60,0 94 60,3 8 57,2
Universidade de graduao
Pblica 118 69,4 109 69,9 9 64,3
Privada 52 30,6 47 30,1 5 35,7
Curso de Especializao
Sade pblica/coletiva 21 12,4 20 12,8 1 7,1
Sade da famlia 63 37,1 60 38,5 3 21,4
Pacientes especiais 2 1,2 2 1,3 - -
Outros 69 40,6 59 37,8 10 71,4
No tem 15 8,8 15 9,6 - -
Curso de Mestrado
Sade pblica/coletiva 3 1,8 3 1,9 - -
Sade da famlia - - - - - -
Pacientes Especiais - - - - - -
Outros 9 5,3 7 4,5 2 14,3
No tem 158 92,9 146 93,6 12 85,7
Curso de formao de 60h atendimento s PVHA
Sim 59 34,7 54 34,6 5 35,7
No 50 29,4 49 31,4 1 7,1
No estava na SMS 61 35,9 53 34,0 8 57,1

Tabela 1. (cont.)
Este curso auxiliou na assistncia s PVHAa

Sim 47 79,7 42 77,8 5 35,7
No 4 6,8 4 7,4 - -
Parcialmente 8 13,6 8 14,8 - -
Atividade com PVHA na graduaob
Sim 22 12,9 22 14,1 - -
No 145 85,3 131 84,0 14 100
No lembra 3 1,8 3 1,9 - -
Atividade com PVHA depois da graduaob
Sim 28 16,5 25 16,0 3 21,4
No 142 83,5 131 84,0 11 78,6
a. O total destes refere-se a n=59, que fizeram o curso
b. Atividade que envolveu o atendimento ao paciente HIV/Aids
Analisando os dados sobre o conhecimen- As informaes referentes estrutura dos

to em HIV/Aids relacionados ao atendimento CSF e CEO demonstram que o servio foi in-
odontolgico prestado pelos cirurgies-den- terrompido por falta de material/manuteno,
tistas, verificou-se que 87 (51,2%) profissio- para todas as suas atividades clnicas, inclu-
nais no conhecem os exames laboratoriais sive para o atendimento s PVHA, em quase
mais importantes para o acompanhamento todas as unidades 167 (98,2%). Setenta e dois
s PVHA, 42 (24,7%) conhecem parcialmen- (42,3%) profissionais afirmaram que o servio
te e apenas 41 (24,1%) tm conhecimento parou entre 4 meses e 1 ano; 28 (16,5%) afir-
dos exames. Entre os dois ltimos grupos, maram a interrupo do servio por mais de
os exames citados foram: hemograma com- 1 ano. Somente 3 cirurgies-dentistas (1,8%)
pleto 63 (75,9%), contagem de clulas CD4 informaram que o servio no parou. Sobre a
56 (67,5%) e carga viral 36 (43,4%). Somente percepo do risco de contaminao durante
31 (18,2%) cirurgies-dentistas informaram atendimento odontolgico s PVHA usando
saber quando, durante o tratamento odon- todos os equipamentos de proteo indivi-
tolgico das PVHA, h necessidade de fazer dual, detectou-se que 58 (34,1%) dentistas
prescrio de profilaxia antibitica. Entre afirmaram o risco ser muito baixo, 69 (40,6%)
estes, 29 (93,5%) afirmaram que a profilaxia ser baixo e 28 (16,5%) ser mdio e 15 (8,8%)
deve ser feita em paciente com CD4 abaixo profissionais responderam que o risco alto.
de 200 (resposta correta), e 2 (6,5%), em Em relao estrutura fsica do consultrio
todos os pacientes (resposta errada). Quando odontolgico, 118 (69,4%) dentistas afirma-
perguntado se sabe em que tipos de proce- ram no ser satisfatria para atendimento s
dimentos prescrita a profilaxia, 68 (40%) PVHA, e tambm 98 (57,6%) consideram que
responderam sim. Apenas 11 (6,5%) dentistas as condies de biossegurana do CSF/CEO
disseram, corretamente, saber o tipo de me- so insatisfatrias para o atendimento delas.
dicao que deve ser prescrita, considerando Todos informaram que a esterilizao rea-
a quantidade de clulas de CD4. Seis (3,5%) lizada por autoclave, no entanto, somente 6
profissionais afirmaram que a medicao (3,5%) profissionais disseram que realizado
deve ser oral com CD4 entre 50 e 200 clulas, controle biolgico do processo de esteriliza-
e 5 (2,9%) que deve ser venosa com menos de o. As informaes sobre a estrutura das uni-
50 clulas. dades de sade esto detalhadas na tabela 2.

Tabela 2. Dados referentes estrutura das unidades informada pelos dentistas da SMS de Fortaleza, segundo CSF e CEO.
Fortaleza, 2013
CSF/CEO CSF CEO
Servio interrompido por falta material/manuteno n % n % n %
No foi interrompido 3 1,8 2 1,3 1 7,1
Menos de 1 semana 6 3,5 3 1,9 3 21,4
Entre 1 e 4 semanas 11 6,5 8 5,1 3 21,4
Entre 1 e 2 meses 19 11,2 17 10,9 2 14,3
Entre 2 e 4 meses 31 18,2 27 17,3 4 28,6
Entre 4 e 6 meses 32 18,8 31 19,9 1 7,1
Entre 6 meses e 1 ano 40 23,5 40 25,6 - -
Mais de 1 ano 28 16,5 28 17,9 - -
Biossegurana do CSF/CEO satisfatrias
Sim 37 21,8 31 19,9 6 42,9
No 98 57,6 91 58,3 7 50,0
Em parte 34 20,0 33 21,2 1 7,1
No sabe 1 0,6 1 0,6 - -
Apto ao atendimento s PVHA
Sim 109 64,1 97 62,2 12 85,7
No 19 11,2 18 11,5 1 7,1
Parcialmente 42 24,7 41 26,3 1 7,1
Motivos citados para No/ Parcialmente apto a aten-
dera
Falta de informao 40 65,6 38 64,4 2 14,3
Falta de capacidade tcnica 15 24,6 15 25,4 - -
Falta de capacitao auxiliares 12 19,7 12 20,3 - -
Falta de estrutura 17 27,9 17 28,8 - -
Insegurana/medo contaminao 17 27,9 17 28,8 - -
Sugesto para gestob
Melhorar estrutura fsica 51 30,0 51 32,7 -
Educao para os dentistas 138 81,2 127 81,4 11 78,6
Educao para os auxiliares 91 53,5 80 51,3 11 78,6
Insumos suficientes 50 29,4 49 31,4 1 7,1
Garantir EPI 46 27,1 41 26,3 5 35,7
Melhorar biossegurana 62 36,5 58 37,2 4 28,6
Esterilizao eficiente 28 16,5 27 17,3 1 7,1
a. O total destes refere-se aos que No so ou so Parcialmente aptos (n=61). A soma ultrapassa 100%, porque o profissional pode citar
mais de um motivo
b. A soma ultrapassa 100%, pois o profissional pode citar mais de uma sugesto
Sobre o processo de atendimento s que por encaminhamento do Servio

PVHA, 102 (60%) dentistas relataram que de Assistncia Especializada em HIV/
atendem os pacientes, enquanto 68 (40%) Aids (SAE); 9 (8,8%) que por marcao
no os atendem. Destes, 60 (88,2%) profis- uma vez no ms por ordem de chegada; 7
sionais afirmaram no os atender porque (6,9%) que por agendamento no sistema
esses pacientes no procuraram o servio. de marcao de consultas da unidade e 3
Em relao marcao das consultas (2,9%) que por acolhimento com classi-
odontolgicas das PVHA, 45 (44,1%) den- ficao de risco. A maioria dos dentistas,
tistas disseram que este processo igual ao 76 (74,5%), avaliou o atendimento como
dos outros usurios. Trinta e quatro pro- satisfatrio, com nota mdia de 7,9 (1,2),
fissionais (33,3%) informaram que o aten- variando entre 5,0 e 10,0. A tabela 3 apre-
dimento s PVHA prioritrio; 25 (24,5%) senta mais informaes acerca dos dispo-
que por demanda espontnea; 18 (17,6%) sitivos do atendimento s PVHA.

Tabela 3. Dados sobre os dispositivos no atendimento s PVHA pelos dentistas da SMS de Fortaleza, segundo CSF e CEO.
Fortaleza, 2013
CSF/CEO CSF CEO

Atende ao paciente n % n % n %
Sim 102 60,0 94 60,3 8 57,1
No 68 40,0 62 39,7 6 42,9
Porque no atendea
Medo de contaminao 2 2,9 2 3,2 - -
No capacitado 2 2,9 2 3,2 - -
No se envolver 2 2,9 2 3,2 - -
Paciente no procurou 60 88,2 54 87,1 6 100,0
Outros 2 2,9 2 3,2 - -
Paciente procurasse o servio
atenderia?b
Sim 49 81,7 43 79,6 6 100,0
No 11 18,3 11 20,4 - -
Quantos pacientes atendeu
1a2 52 51,0 50 53,2 2 25,0
3a5 36 35,2 33 35,1 3 37,5
6 a 35 14 13,8 11 11,7 3 37,5
Quais procedimentosc
Exame clnico 100 98,0 92 97,9 8 100,0
Exame estomatolgico 89 87,3 81 86,2 8 100,0
Profilaxia e flor 76 74,5 72 76,6 4 50,0
Restauraes 98 96,1 92 97,9 6 75,9
Exodontias 79 77,5 73 77,7 6 75,5
Raspagem 84 82,4 80 85,1 4 50,0
Urgncia 75 73,5 72 76,6 3 37,5
Educao em sade 75 73,5 71 75,5 4 50,0
Tratamento completo
Sim 89 87,3 82 87,2 7 87,5
No 13 12,7 12 12,8 1 12,5
Resistncia das auxiliares
Sim 34 33,3 34 36,2 - -
No 65 63,7 57 60,6 8 100,0
No sabe 3 2,9 3 3,2 - -
a. O total destes refere-se aos que No atendem (n=68). A soma ultrapassa 100%, porque o profissional pode citar mais de um motivo
b. O total destes refere-se aos que No procuraram o servio (n=60)
c. A soma ultrapassa 100%, porque o profissional citou mais de um procedimento
Considerando os aspectos que indeciso em atend-lo, e 33 (32,4%) destaca-

fluenciam o dentista a atender as PVHA, ram a participao no Curso de Formao
constatou-se que 60 (58,8%) profissionais para o atendimento s PVHA de 60h ofereci-
assinalaram que estar bem informados sobre do pela SMS em 2008. A tabela 4 contm os
as condutas ante o paciente influencia sua dados detalhados.

Tabela 4. Dados sobre os dispositivos no atendimento referentes aos aspectos que influenciam o profissional a atender as
PVHA pelos dentistas da SMS de Fortaleza, segundo CSF e CEO. Fortaleza, 2013
CSF/CEO CSF CEO

Solidariedade ao paciente n % n % n %
Sim 78 76,5 73 77,7 5 62,5
No 18 17,6 15 16,0 3 37,5
Em parte 6 5,9 6 6,4 - -
Servio de referncia
Sim 35 34,3 35 37,2 - -
No 32 31,4 26 27,7 6 75,0
Em parte 15 14,7 14 14,9 1 12,5
Desconhece o servio 20 19,6 19 20,2 1 12,5
Estar bem informado
Sim 60 58,8 53 56,4 7 87,5
No 25 24,5 24 25,5 1 12,5
Em parte 17 16,7 17 18,1 - -
Participao curso de 60ha
Sim 33 76,7 30 75,0 3 100,0
No 4 9,3 4 10,0 - -
Em parte 6 14,0 6 15,0 - -
Realizao profissional
Sim 73 71,6 68 72,3 5 62,5
No 18 17,6 16 17,0 2 25,0
Em parte 11 10,8 10 10,6 1 12,5
Ciente da obrigao tica
Sim 94 92,2 87 92,6 7 87,5
No 5 4,9 4 4,3 1 12,5
Em parte 3 2,9 3 3,2 - -
a. O total destes refere-se aos que atendem e participaram do curso (n=43)
Na tabela 5 esto os dados referentes hu-

manizao do atendimento odontolgico s
PVHA nos CSF e CEO.

Tabela 5. Dados referentes humanizao do atendimento s PVHA pelos dentistas da SMS de Fortaleza, segundo CSF e
CEO. Fortaleza, 2013
CSF/CEO CSF CEO

Usurio ficou satisfeito n % n % n %
Sim 86 84,3 78 83,0 8 100,0
No 3 2,9 3 3,2 - -
Em parte 12 11,8 12 12,8 - -
No sei 1 1,0 1 1,1 - -
Atende com respeito e ateno
Sim 99 97,1 91 96,8 8 100,0
No - - - - - -
Em parte 3 2,9 3 3,2 - -
Passou as informaes de forma clara
Sim 73 71,6 66 70,2 7 87,5
No - - - - - -
Em parte 29 28,4 28 29,8 1 12,5
Acolhe, escuta a queixa, os medos, a
vulnerabilidade
Sim 62 60,8 58 61,7 4 50,0
No 8 7,8 6 6,4 2 25,0
Em parte 32 31,4 30 31,9 2 25,0
Pratica a clnica ampliada
Sim 23 22,5 22 23,4 1 12,5
No 59 57,8 52 55,3 7 87,5
Em parte 17 16,7 17 18,1 - -
No sabe 3 2,9 3 3,2 - -
Para verificar a influncia de algumas va- PVHA?; Voc considera que a estrutura fsica
riveis sobre a realizao do atendimento ao do consultrio odontolgico satisfatria ou
paciente HIV/Aids, utilizou-se o teste esta- adequada para atendimento s PVHA?; Voc
tstico Qui-quadrado relacionando a varivel considera que as condies de biossegurana
Voc atende s PVHA no servio pblico do CSF/CEO so satisfatrias para o atendi-
(ESF ou CEO) com Sexo; Filhos; Curso mento s PVHA?; Depois de graduado, antes
Especializao; Durante sua graduao, voc de ingressar no ESF/CEO em Fortaleza, voc
desenvolveu alguma atividade curricular e/ desenvolveu alguma atividade que envolveu o
ou extracurricular com as PVHA?; Qual a sua atendimento s PVHA?.
percepo do risco de contaminao durante Verificou-se que h uma relao entre
atendimento odontolgico s PVHA usando a percepo do risco de contaminao
equipamentos de proteo individual?; Voc durante atendimento odontolgico e o fato
participou do Curso de Formao para o de atender o paciente HIV/Aids no servio
atendimento s PVHA de 60h oferecido pelo pblico (x2; p=0,031), em que aqueles profis-
SMS em 2008?; Universidade de gradua- sionais que responderam perceber um risco
o; Voc conhece os exames laboratoriais muito baixo ou baixo atendem mais do que os
mais importantes para o acompanhamento s profissionais que disseram ser o risco mdio

ou alto. Atestou-se tambm uma associao Flor, Restauraes, Exodontias, Raspagem,

entre a participao no Curso de Formao Urgncia, Educao em Sade); Voc con-
para o atendimento aos pacientes HIV/ sidera que o atendimento odontolgico s
Aids de 60h oferecido pela SMS em 2008 e PVHA no CSF/CEO satisfatrio?; Voc
o atendimento a estes pacientes no servio considera que o usurio est satisfeito com
pblico (Qui-quadrado; p=0,0001), em que seu atendimento?; Voc considera que
os cirurgies-dentistas que participaram do oferece um atendimento com respeito e
curso atendem mais do que os profissionais ateno; Voc considera que repassou
que no o frequentaram. Da mesma forma, ao paciente sobre o atendimento as infor-
verificou-se associao entre haver parti- maes com clareza?; Voc acredita que
cipado do Curso de Formao para o aten- acolhe, escuta a queixa, os medos e as ex-
dimento aos pacientes HIV/Aids e haver pectativas do usurio, identifica os riscos e
desenvolvido alguma atividade com atendi- a vulnerabilidade dele, oferece uma escuta
mento ao paciente HIV/Aids (Qui-quadrado; qualificada ao paciente?; Voc acredita que
p=0,0001), em que os cirurgies-dentistas pratica o dispositivo da clnica ampliada bus-
que desenvolveram alguma atividade com cando ajuda em outros setores alm da sade
PVHA atendem mais do que os profissionais (intersetorialidade)?.
que no tiveram esta experincia. Considerando o relacionamento entre
Analisando o conhecimento clnico do as variveis dicotmicas descritas acima,
dentista sobre os exames laboratoriais mais observou-se relao significativa apenas
importantes para o acompanhamento do pa- entre a nota e ter curso de especializao.
ciente HIV/Aids e o atendimento a este pa- Os profissionais que no possuem curso de
ciente no servio pblico, constatou-se uma especializao se atribuem uma nota mais
relao (Qui-quadrado; p=0,035), na qual os alta (9,11,2), quando comparado aos que
profissionais que responderam conhecer os possuem especializao (7,81,1).
exames laboratoriais atendem mais do que O teste Qui-quadrado foi utilizado para
os que no conhecem. verificar se a varivel Procedimentos que
Nesse mesmo sentido, observou-se de- realiza (exame clnico, exame estomatolgico,
pendncia entre as variveis considera que profilaxia e flor, restauraes, exodontias,
as condies de biossegurana do CSF/ raspagem, urgncia, educao em sade) tem
CEO so satisfatrias para o atendimento s correlao com: Voc participou do Curso
PVHA e atende as PVHA no servio pblico de Formao para o atendimento s PVHA
(Qui-quadrado; p=0,012). Os profissionais de 60h oferecido pela SMS em 2008?; Voc
que responderam serem satisfatrias as conse sente apto a realizar o atendimento s
dies de biossegurana do servio atendem PVHA?; Voc considera que o atendimento
mais do que os que responderam no. odontolgico s PVHA no CSF/CEO satis-
Para verificar se a nota que o profissional fatrio?; Voc considera que as condies de
atribui ao seu atendimento ao paciente HIV/ biossegurana do CSF/CEO so satisfatrias
Aids influenciada por variveis dicotmi- para o atendimento s PVHA?.
cas, realizou-se o Teste T Independente, Relacionados os dados, observou-se que
utilizando como varivel de teste a nota existe uma relao entre as variveis Realiza
e variveis de grupamento: Sexo; Tem Restauraes e Voc considera que as con-
curso de especializao; Voc participou dies de biossegurana do CSF/CEO so
do Curso de Formao para o atendimen- satisfatrias para o atendimento s PVHA?
to s PVHA de 60h oferecido pelo SMS em (Qui-quadrado; p=0,034), na qual os profis-
2008?; Procedimentos que realiza (Exame sionais que afirmaram ser as condies de
clnico, Exame estomatolgico, Profilaxia e biossegurana satisfatrias realizam mais

restauraes. Tambm se verificou uma incluindo biossegurana, ainda so limi-

relao entre a varivel Realiza Raspagem tantes ao atendimento dessa parcela da po-
e Voc se sente apto a realizar o atendimen- pulao; os dentistas que fizeram educao
to s PVHA? (Qui-quadrado; p=0,043), na permanente direcionada para PVHA se
qual os profissionais que afirmaram se sentir sentem mais sensveis e aptos a prestar ser-
aptos a realizar o atendimento fazem mais vios odontolgicos a estas pessoas, e, conse-
raspagem. Aferiu-se uma relao entre a va- quentemente, o fazem mais; a humanizao
rivel Realiza Educao em sade e Voc do cuidado apontada como um aspecto
considera que o atendimento odontolgico importante na relao profissional-paciente.
s PVHA no CSF/CEO satisfatrio? (Qui- Dessa forma, a discusso abaixo focar pri-
quadrado; p=0,025), na qual os profissionais mordialmente esses aspectos, tentando rela-
que consideram o atendimento odontol- cion-los a todos os demais dados coletados
gico ao paciente satisfatrio praticam mais e literatura pertinente.
atividade de educao em sade. Da mesma Sobre o processo de atendimento s
forma, no relacionamento entre as variveis PVHA, os cirurgies-dentistas que no se
Realiza Educao em sade e Voc parti- propem a atender estes pacientes apontam
cipou do Curso de Formao para o atendi- como motivos principais o medo de con-
mento s PVHA de 60h oferecido pela SMS taminao, o paciente no haver procura-
em 2008? h uma associao (Qui-quadrado; do o servio, o profissional no se sentir
p0,001). Os profissionais que participaram capacitado e no desejar se envolver com
do Curso de Formao realizam mais proce- este grupo de pacientes. Camura (2008)
dimentos de educao em sade. pesquisou sobre a existncia de assistncia
odontolgica s PVHA na ESF em Fortaleza.
O estudo observou que de 58,06% dos cirur-
Discusso gies-dentistas que sabiam da existncia de
PVHA em sua rea de abrangncia, somente
Esta a primeira vez que uma pesquisa com 29,57% afirmaram atender as PVHA nos CSF
esta magnitude, abordando quase todos os sabendo que o paciente era infectado por
aspectos da operacionalizao do cuidado HIV. Esse percentual considerado baixo,
s PVHA, envolvendo dentistas de todas comparando-se com o presente estudo, mas
as unidades da ESF (ateno primria) e deve-se observar que, no ano da pesquisa de
CEO (ateno secundria), realizada no Camura (2008), a rede de ateno sade
estado do Cear. Com ela, pode-se observar bucal das PVHA no estava estruturada e os
a real situao do atendimento s PVHA no cirurgies-dentistas ainda no haviam sido
servio pblico da quinta maior cidade do capacitados na temtica.
Pas, que responsvel pelo atendimento Sena, Guimares e Pordeus (2005) relatam
da vasta maioria da populao, entendendo que, de acordo com a literatura, os principais
seus pontos positivos e limitadores. Entre fatores associados com a disposio para
os achados, importante destacar que: os o atendimento de PVHA so: preconceito;
cirurgies-dentistas ainda atendem poucos medo do contgio; atitudes ante a epidemia;
pacientes, ou seja, o atendimento s PVHA conhecimento tcnico sobre a infeco pelo
na capital limitado; os profissionais que HIV; percepo sobre risco ocupacional; ex-
acreditam serem satisfatrias as condies perincia anterior com pacientes portadores
de biossegurana das unidades de sade de HIV/AIDS. Pesquisa realizada em Natal
tendem a ter mais disposio a atender esse (RN) descobriu que 68% dos cirurgies-den-
grupo de pacientes, o que demonstra que a tistas afirmaram se sentir aptos a atender
infraestrutura e as condies de trabalho, as PVHA, e 29% no se consideraram

preparados (RODRIGUES; DOMINGOS SOBRINHO; SILVA, de atendimento, alm de ser insuficiente,

2005). tem o potencial de estigmatizar os usu-
Estudantes de odontologia da ndia de- rios desse servio, pois todos os pacientes
monstraram disposio em atender as PVHA, que se dirigem a essa unidade de sade so
porm, problemas potenciais para este aten- automaticamente identificados com o HIV
dimento foram citados, como o impacto ou com a Aids. O municpio de Fortaleza,
que este atendimento pode ter diante de tentando superar essas limitaes, optou
outros pacientes e dos demais profissionais por uma ateno sade bucal das PVHA
de sade do consultrio (OBEROI ET AL., 2014). A descentralizada, buscando melhorar o
atitude de estudantes de odontologia em acesso, em que o paciente pode procurar
relao aos pacientes tambm tem relao diretamente o CSF ou referenciado pelo
com aspectos religiosos, etnia e convivn- SAE. Entretanto, observou-se no presen-
cia com PVHA (JIN ET AL., 2014). Entretanto, de te estudo que, desde o ano de 2006, mais
acordo com outro estudo realizado na ndia, da metade dos cirurgies-dentistas que
importante notar que nem sempre o conhe- se dispuseram a atender essa populao,
cimento sobre a doena e seus tratamentos o fizeram somente com 1 ou 2 pacientes.
se relaciona positivamente com a disposio Dessa forma, apenas 429 pacientes foram
para o atendimento (GROVER ET AL., 2014). Na pre- atendidos pelos 102 profissionais investi-
sente pesquisa, mais da metade dos dentistas gados, mdia de 4 pacientes por cirurgio-
afirmaram que se sentem aptos a realizar o -dentista nos ltimos 8 anos, quantidade
atendimento s PVHA, pouco mais de 10% muito baixa, especialmente considerando
no se sentem aptos e um quarto sente-se que em torno de 7 mil PVHA residem em
parcialmente apto. Os motivos citados por Fortaleza. Sabendo que a maioria desses
estes dois ltimos grupos foram: falta de usurios tem necessidade de tratamento
informao, de capacitao tcnica, de ca- odontolgico, com ndice CPO-D (dentes
pacitao do pessoal auxiliar, de estrutura cariados, perdidos e obturados) mdio de
da unidade de sade, insegurana e medo de 15,3 (ARAJO, 2010), e que pertencem classe
contaminao. econmica baixa, dependente do SUS para a
Investigou-se tambm que os cirurgies- assistncia odontolgica, estes achados so
-dentistas depois de graduados, antes de ainda mais alarmantes. importante frisar
ingressar no ESF/CEO em Fortaleza que que essa realidade no nova no municpio,
desenvolveram alguma atividade envolven- muito menos existente apenas em solo cea-
do o atendimento odontolgico s PVHA, rense. A pesquisa de Camura (2008), reali-
atendem mais do que os profissionais que zada em Fortaleza, apontou que a maioria
no tiveram esta experincia. Esses resultados cirurgies-dentistas, 89,1%, atendeu de
dos corroboram os estudos anteriores, que 1 a 2 pacientes; apenas 6,5% dos cirurgies-
demonstram a necessidade de capacitao -dentistas atenderam de 3 a 4 pacientes;
e sensibilizao profissional para o atendi- 4,4% dos profissionais atenderam mais de
mento s PVHA (RODRIGUES; DOMINGOS SOBRINHO; 5 PVHA. Ribeiro, Melo e Freire (2006), es-
SILVA, 2005; SENA; GUIMARES; PORDEUS, 2005). tudando a ateno sade bucal das PVHA
Sobre o processo de organizao de as- em Aracaju (SE), observaram que 41% dos
sistncia odontolgica s PVHA, Senna, 56 entrevistados afirmaram que haviam
Guimares e Pordeus (2005) afirmam que o atendido o paciente HIV positivo sabendo
atendimento na cidade de Belo Horizonte de sua condio, mas destes, 95% atende-
(MG), por ser centralizado em um servio ram apenas um paciente.
de referncia, mostrou-se insuficiente No presente estudo, um tero dos cirurgi-
para atender alta demanda. Essa forma es-dentistas informou que o atendimento

s PVHA prioritrio; um quarto que por no municpio de Fortaleza e sensibilizar e

demanda espontnea e a minoria dos atendi- capacitar os cirurgies-dentistas e auxiliares
mentos por encaminhamento do SAE. Este de sade bucal da SMS para o atendimento
dado demonstra, mais uma vez, a fragilidade (FORTALEZA, 2008). No presente estudo, um tero
do sistema de ateno sade das PVHA no dos cirurgies-dentistas fez o referido curso
municpio de Fortaleza, que apesar de ter de 60h. Entre os que concluram o curso, a
tentado inovar, no sentido de ampliao e grande maioria dos profissionais afirmou
universalizao do cuidado, tem esbarrado que este os auxiliou na assistncia s PVHA.
na fragilidade das redes de ateno do mu- Observou-se uma associao entre a partici-
nicpio. Segundo Mendes (2011), os sistemas pao no curso de formao e o atendimento
fragmentados tm sido um desastre sanit- s PVHA, em que os cirurgies-dentistas que
rio e econmico em todo o mundo, pois os assistiram ao curso atendem mais. Este dado
pontos de ateno sade ficam isolados comprova a necessidade de formao profis-
uns dos outros e, por consequncia, so in- sional, que deve incluir sensibilizao, para
capazes de prestar uma ateno contnua o atendimento dessa parcela da populao.
populao. Neles, a Ateno Primria Senna, Guimares e Pordeus (2005) e Ribeiro,
Sade no se comunica fluidamente com Melo e Freire (2006) concluram, em seus
a Ateno Secundria Sade, e esses dois estudos, que programas de educao perma-
nveis tambm no se comunicam com a nente para a EqSB, relacionados epidemia
Ateno Terciria Sade nem com os sis- de HIV/Aids, constituem-se em importante
temas de apoio. Esta desarticulao compro- estratgia para ampliar o acesso e aprimorar
mete o atendimento no s dessa parcela da a qualidade do atendimento odontolgico
populao, mas tambm de todo o grupo de ofertado a esses pacientes.
pacientes atendidos pelo SUS. Dessa forma, Sobre o conhecimento necessrio para o
estratgias diferenciadas so necessrias atendimento s PVHA, vrias questes foram
para otimizar os servios de sade e aprimo- feitas em relao cincia dos exames labo-
rar o cuidado populao. ratoriais mais importantes, necessidade de
Uma das estratgias para aumentar o fazer prescrio de profilaxia antibitica e
acesso assistncia sade bucal das PVHA, ao tipo de medicao utilizada nestes casos.
segundo diversos autores, a instituio de Verificou-se que a metade dos cirurgies-
processos de educao permanente para as -dentistas conhece total ou parcialmente os
equipes (BRASIL, 2009; CECCIM, 2005). H estudos exames laboratoriais mais importantes para
que demonstram uma relao entre anos o acompanhamento s PVHA. Poucos cirur-
de estudo de ps-graduao e maior co- gies-dentistas informaram saber quando,
nhecimento e capacidade de atendimento durante o tratamento odontolgico das
ao paciente HIV/Aids (VIJAYALAXMI ET AL., 2014). PVHA, h a necessidade de fazer prescrio
Nessa perspectiva, a SMS, em parceria com de profilaxia antibitica, e menor ainda foi
Universidade Federal do Cear, promoveu o nmero destes profissionais que sabiam
um curso de formao terico-prtico de 60 o tipo de medicao a ser utilizada. Apesar
horas-aula especfico no atendimento odon- de no encontrar na literatura estudos es-
tolgico aos usurios com HIV/Aids, tendo pecficos relacionados com o conhecimento
como pblico-alvo os trabalhadores das dos exames laboratoriais importantes, h
EqSB da ESF. Alm de facilitar o acesso ao estudos conflitantes em relao percepo
tratamento clnico odontolgico das PVHA, dos profissionais sobre sua capacidade de
o curso teve, entre outros, os seguintes ob- atender as PVHA. Marques (2006), em pes-
jetivos: contribuir para a integrao das po- quisa com 230 cirurgies-dentistas do muni-
lticas de sade bucal e de DST/HIV/Aids cpio de Recife (PE), descobriu que 71 (31%)

profissionais se acham muito capazes de CSF/CEO, no entanto, atendem, consciente-

reconhecer e diagnosticar manifestaes da mente ou no, pacientes com diferentes tipos
Aids na cavidade bucal. Resultados observa- de enfermidades infectocontagiosas, PVHA
dos por Ribeiro, Melo e Freire (2006) indicam ou no. Esse dado preocupante por evi-
que a maioria dos profissionais se conside- denciar o risco que usurios e profissionais
ra capacitado, por isso tem disposio em esto correndo. Sabe-se que o risco de con-
atender as PVHA. taminao da Aids nesse ambiente muito
importante mencionar que, no presente baixo, entretanto, bastante alto em outras
estudo, h uma associao positiva entre as doenas, como no caso da hepatite B, em
variveis conhecer os exames laboratoriais que os dados demonstram risco de at 30%
e atender as PVHA, assim como entre haver (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). Os profissionais
feito o curso especfico de HIV (60h) e co- investigados parecem ter conscincia dessa
nhecer os exames laboratoriais. Observa-se, limitao, haja vista que mais de um tero
dessa forma, a fragilidade do conhecimen- deles sugerem a biossegurana como uma
to especfico do cirurgies-dentistas de atividade a ser aprimorada nas unidades de
Fortaleza em relao ao cuidado de PVHA, sade, correlacionando esta necessidade
assim como a dependncia destes em relao garantia de maior aptido destes em relao
formao especfica na rea. interessan- ao atendimento de PVHA. Coerentemente
te dizer que, mesmo tendo os profissionais com pesquisa de Cavalcante et al. (2006),
que fizeram o curso melhor conhecimento observou-se, no presente estudo, associao
na rea, muitos destes continuam deficit- entre condies de biossegurana e atende
rios de informao sobre questes impor- as PVHA no servio pblico, em que os pro-
tantes no cuidado desse grupo de pacientes. fissionais que afirmaram serem satisfatrias
Portanto, fica clara a fragilidade dos pro- as condies de biossegurana do servio
cessos de formao organizados para estes atendem mais do que os que responderam
profissionais. Esta fragilidade, na verdade, no.
pode ser consequncia da falta de continui- Estudos afirmam que, quando correta-
dade dos processos de formao, que teriam mente adotadas todas as medidas universais
um maior potencial educativo caso fossem, de proteo, o risco de contaminao durante
verdadeiramente, processos de educao o atendimento odontolgico s PVHA
permanente em servio (CECCIM, 2005). baixo. Estima-se que aps um acidente per-
No presente estudo, identificou-se que cutneo, o risco de soroconverso seja de
mais da metade dos cirurgies-dentistas 0,3%, e aps uma exposio mucocutnea
consideram insatisfatrias as condies de a sangue contaminado, o risco de 0,09%
biossegurana para atendimento de PVHA, (MCCARTHY ET AL., 2002). Tambm no existem
enquanto um quinto as consideram parcial- casos de transmisso do vrus HIV por aeros-
mente satisfatria ou satisfatria. Sabendo sis, resultantes da atividade clnica odonto-
que biossegurana uma condio alcan- lgica (MARQUES, 2006). Resultados da pesquisa
ada por um conjunto de aes destinadas de Sena, Guimares e Pordeus (2005) indicam
a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar que os cirurgies-dentistas que apresenta-
riscos inerentes s atividades que possam ram maior disposio para o atendimento
comprometer a sade humana, talvez no odontolgico s PVHA tinham uma percep-
seja razovel falar em biossegurana parcial, o correta sobre o risco de contaminao
alcana-se ou no (ENGELMANN ET AL., 2010). ocupacional durante o atendimento odonto-
importante destacar a gravidade desse pro- lgico, usando os equipamentos de proteo
blema, pois mais da metade dos profissionais individual. Essa associao tambm foi rela-
afirmaram no existir biossegurana nos tada por Marques (2006), que reafirma ser a

avaliao correta sobre o risco ocupacional ou pretexto (CFO, 2012). Entretanto, sabe-se
ao HIV um fator importante na disposio que no a fora da lei que vai obrigar o ci-
de profissionais de sade para o atendimento rurgio-dentista a atender as PVHA e outros
s PVHA. Esta associao, entre a percepo grupos vitimados por preconceito, mas sua
do risco de contaminao e o fato de atender sensibilizao e incluso dos dispositivos
as PVHA no servio pblico, tambm foi de- da humanizao do cuidado, que devem ser
tectada na presente pesquisa. Os profissio- praticados cotidianamente.
nais que afirmaram perceber um risco muito Constatou-se tambm que mais da
baixo ou baixo atendem mais do que os pro- metade dos profissionais entrevistados na
fissionais que disseram ser o risco mdio ou presente investigao assinalaram que estar
alto. Fica claro, assim, que a biossegurana bem informados sobre as condutas ante as
influencia, consciente ou inconscientemen- PVHA influencia sua deciso em atend-
te, na disponibilidade do profissional em -las. Tambm se evidenciou que mais de dois
atender os pacientes que possuem conheci- teros da amostra destacaram, como influn-
da doena infectocontagiosa. cia na deciso de atender, a participao no
Sabe-se, entretanto, que outros aspectos Curso de Formao para o atendimento s
influenciam o dentista a atender as PVHA. PVHA de 60h oferecido pela SMS em 2008.
Na presente pesquisa, observou-se que a Estas duas variveis esto muito interligadas,
solidariedade ao paciente foi assinalada por pois o acmulo de informaes sobre HIV/
dois teros dos profissionais. Esse achado Aids pode ser consequncia da participao
relevante, considerando o contexto de no curso. Estes dados so coerentes com os
medo, de preconceito e de estigmatizao descobertos por Marques (2006). De acordo
relacionados doena, ainda hoje presentes, com esta autora, estar bem informado sobre
apesar das intensas campanhas de sensibi- o tratamento para PVHA e haver participado
lizao da sociedade civil e profissionais de de programas de educao continuada em
sade desenvolvidas ao longo das ltimas atendimento a estes pacientes influenciam
dcadas. Por isso interessante que a EqSB em 93,1% e 81,6%, respectivamente, a deciso
esteja sensvel para acolher, levando em de os profissionais atend-los.
conta os aspectos relativos humanizao Em 2006, a SMS de Fortaleza, superando
do cuidado, sobretudo nesse grupo de pa- um contexto de vnculo precrio por meio
cientes. A Organizao Mundial da Sade de cooperativas, contratou, por concurso
(OMS), desde 1988, considera que os cirur- pblico, mdicos, cirurgies-dentistas e
gies-dentistas tm obrigao humana e enfermeiros para atuar em 300 equipes da
profissional de atender as PVHA, inserido ESF. Nesse mesmo ano, a gesto municipal
em uma equipe multiprofissional, aceitando tomou a deciso poltica de adotar a Poltica
o desafio de combater e prevenir a doena, Nacional de Humanizao (PNH), proposta
especialmente nos pases onde a infeco pelo Ministrio da Sade. Nos anos seguin-
por HIV representa um srio problema de tes, foram desenvolvidos diversos processos
sade pblica, como no Brasil (OMS, 1988). de educao permanente, inclusive curso
No presente estudo, quase a totalidade dos de atendimento odontolgico s PVHA,
cirurgies-dentistas relatou que o fato de nos quais foi abordada a humanizao da
estarem cientes da obrigao tica os in- ateno. Como mencionado anteriormente,
fluencia em atender as PVHA. O Cdigo de a prtica desse cuidado humanizado im-
tica Odontolgica afirma que a odontologia portante, principalmente, em grupos mais
deve ser exercida em benefcio da sade do vulnerveis, como as pessoas que vivem
ser humano, da coletividade e do meio am- com HIV/Aids. No presente estudo, a vasta
biente, sem discriminao de qualquer forma maioria (84,3%) dos cirurgies-dentistas que

atendem as PVHA afirma que o usurio ficou conceito interessante de descentralizao,

satisfeito com seu atendimento, assim como, que possibilita que o tratamento seja feito
quase unanimamente (97,1%), os profissio- mais perto da residncia do paciente e com
nais consideram que oferecem um aten- menor chance de estigmatizao no servio,
dimento com respeito e ateno. Quando constatou-se que, desde 2006, mais da
questionados se acolhem, escutam a queixa, metade dos cirurgies-dentistas que atende-
os medos e as expectativas do usurio, iden- ram as PVHA, somente o fizeram com 1 ou 2
tificam os riscos e a vulnerabilidade dele, pacientes. Assim, apenas 429 usurios foram
oferecem uma escuta qualificada s PVHA, atendidos pelos 102 profissionais entrevista-
60,8% responderam sim, 31,4% em parte e dos, que representam 60% dos profissionais
7,8% no. Quanto prtica da clnica amplia- entrevistados. Observa-se que esta quantida-
da, somente 22,5% dos cirurgies-dentistas de baixa, pois Fortaleza tem em torno de 7
responderam sim e 16,7% em parte. No se mil PVHA, e boa parte de classes sociais que
localizou na literatura estudo desta natu- dependem do SUS.
reza que possa ser comparado presente Conclui-se, com esta pesquisa, que o
pesquisa. Esses dados apontam para uma conhecimento apropriado sobre questes
sensibilizao, pelo menos do ponto de vista tcnicas relacionadas infeco pelo HIV,
da autoavaliao profissional, em relao educao permanente direcionada para as
questo da humanizao do cuidado. Isso PVHA oferecidas aos profissionais, boas
positivo no s no aspecto do cuidado huma- condies de trabalho e infraestrutura sa-
nizado, mas tambm na perspectiva de que tisfatria incluindo biossegurana bem
os profissionais respondam bem s capacita- como experincia profissional prvia com
es realizadas. Assim, fica claro que se deve estes usurios, so os principais fatores asso-
incentivar a formao profissional nas reas ciados disposio para o atendimento a este
de interesse do SUS. grupo de pacientes. Os profissionais que no
se sentem aptos ao atendimento s PVHA
apontaram como principais motivos: falta
Consideraes finais de informao, de capacitao tcnica, de
capacitao do pessoal auxiliar, de estrutu-
No municpio de Fortaleza, aconteceu uma ra da unidade de sade, insegurana e medo
importante e oportuna articulao entre as de contaminao. Assim, o investimento na
coordenaes de Hepatites Virais e DST/Aids estrutura dos servios juntamente com a es-
e Sade Bucal da SMS, no sentido de ampliar tratgia de educao permanente em sade,
o acesso consulta odontolgica s PVHA. pautados nas necessidades da populao, so
Essa articulao resultou no estabelecimento as principais formas de enfretamento destas
que as PVHA, com necessidades de tratamen- barreiras, que, se superadas, podem melho-
to odontolgico, seriam encaminhadas pelos rar consideravelmente o acesso com ateno
SAE para serem atendidas de forma descen- humanizada e, consequentemente, diminuir
tralizadas nos centros de sade. Apesar deste a iniquidade em sade bucal das PVHA. s

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A dinmica das relaes familiares de

moradores de rua usurios de crack
The family relationships dynamics of homeless people-crack users
Jaime Alonso Caravaca-Morera1, Maria Itayra Padilha2
RESUMO Pesquisa qualitativa com abordagem scio-histrica que objetivou analisar como se
constitui a subjetividade dos indivduos no contexto da relao famlia, rua e crack. Os partici-
pantes foram 15 moradores de rua da cidade de Florianpolis (SC). A coleta de dados foi rea-
lizada de fevereiro a abril de 2013. Os dados foram analisados segundo a Anlise de Contedo
de Bardin. Os resultados destacam que a ausncia de regras, limites, comunicao e afeto no
ncleo familiar, assim como a violncia e o uso/abuso de drogas, foram fatores que colabora-
ram com o consumo do crack e a moradia de rua. Conclui-se que as relaes familiares fragi-
lizadas so um dos fatores de risco corresponsveis no consumo do crack e a moradia na rua.
PALAVRAS-CHAVE Relaes familiares; Cocana crack; Moradores de rua; Histrias de vida.
ABSTRACT A qualitative research with a socio-historical approach aimed at analyzing the consti-
tution of subjectivity in the context of family relationships of homeless-crack users. The study sub-
jects were 15 homeless people of the city of Florianpolis (SC). Data collection was conducted from
February to April 2013. The data were analyzed using the Content Analysis of Bardin. The results
highlighted that the absence of rules, boundaries, communication and affection in the household,
as well as the presence of violence and drug abuse, were factors that cooperated with the onset of
crack use and subsequently led to adopting the streets as a home. It was concluded that weakened
family relationships share responsibility for crack consumption and the homeless scenario.
KEYWORDS Family relations; Crack cocaine; Homeless; Life Stories.
1 Universidad de Costa Rica

(UCR) San Jos, Costa
Rica. Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC)
Florianpolis (SC), Brasil.
jacamorera@hotmail.com
de Santa Catarina
(UFSC), Departamento
de Enfermagem
Florianpolis (SC), Brasil.
padilha@nfr.ufsc.br
A dinmica das relaes familiares de moradores de rua usurios de crack 749
Introduo psicoativa: a) a aproximao e o acesso que

esta tem com a droga, b) a relao/interpre-
As discusses atuais sobre os fenmenos tao com a transgresso das regras fami-
pessoais e sociais envolvidos no consumo liares. Contudo, importante destacar que
de crack e na moradia de rua tm gerado existem vrias explicaes que abordam
uma gama de preocupaes nos diferentes esse fenmeno a depender da corrente
contextos sociais. Existem vrias explica- terica ou paradigma epistmico utiliza-
es que poderiam auxiliar na compreen- do. Entretanto, questiona-se no presente
so dessa temtica a depender da corrente estudo: o que ocorre quando essas regras/
terica ou paradigma epistmico utilizado. normativas familiares nunca estiveram
Por isso, diversas inquietaes surgem no presentes? Ser que uma criana, jovem
meio acadmico em pesquisas que abordam ou adulto estaria transgredindo uma regra
esse tema, evidenciando a necessidade de que desconhece?
apreender, compreender, analisar, refle- reconhecido que as normas fazem parte
tir e investigar a estrutura familiar, sendo da formao do ser humano e do cidado,
esta uma instituio denominada como o contudo, sabe-se que nem todas as famlias
ncleo da sociedade contempornea que contam com uma concepo de normas e
tem alguma (ou muita) responsabilidade limites que so transmitidos aos filhos, re-
no problema das dependncias qumicas. laes estas que indicam o que se deve e o
Ressalta-se que os problemas das toxico- que no se deve fazer. Fato inverso tambm
manias em geral, e principalmente a do acontece: uma famlia que se relaciona com
crack, devem ser analisados como situaes normas claras pode tambm contribuir para
singulares vinculadas a um contexto social, o que aqui denomina-se seduo com a droga.
econmico, cultural e poltico especfico de importante mencionar que quando
cada realidade. as funes paternas ou maternas no so
A famlia uma instituio complexa exercidas de uma forma firme e amorosa, os
que congrega trajetrias individuais e que interditos e as proibies dificilmente sero
se expressa em arranjos diversificados e respeitadas, e os ideais que poderiam servir
em espaos nicos ligados diretamente s como suporte tico na tomada de decises
transformaes da sociedade. Esse sistema futuras podero ser desvirtuados e invisibi-
plural se reveste de diversas definies e lizados (BUENO ET AL., 2012).
controvrsias, e h relevncia no que se Por outra parte, considerando que os
refere ao processo de crescimento e desen- seres humanos so integrais e integrados,
volvimento de seus membros, sendo que qualquer alterao psicossocial produz
nela acontece o primeiro processo de socia- uma resposta imediata no corpo, o qual est
lizao (ELSEN; MARCON; SANTOS, 2002). condicionado busca da homeostasia. Esse
O dinamismo das diversas abordagens e equilbrio homeosttico poder ser altera-
paradigmas sociais destacam que a ausn- do no s por desordens fisiolgicas como
cia de um acordo interno com regras claras tambm por notria participao de fatores
intrafamiliares se converte em uma das externos, tais como as relaes familiares
principais variveis facilitadoras no apare- conflituosas, estresse, pobreza, violncia
cimento de quadros de inclinao ao uso de estrutural, consumo de drogas, entre outros
qualquer substncia psicoativa. fenmenos, podendo produzir modificaes
Autores, como Freitas (2002) e Alarco comportamentais e psquicas importantes
(2006), revelam duas condies necessrias, (CASSELL, 2003).
entre outras, que podem levar uma pessoa a Conhecer como so as relaes familiares
se tornar usuria abusiva de uma substncia que modificam essas capacidades psquicas

750 CARAVACA-MORERA, J. A.; PADILHA, M. I.
de expresso de sentimentos, que esto en- ser usurio de crack. O perodo estabelecido
volvidas nas histrias de vida das pessoas, de residncia nas ruas do municpio possi-
importante para evidenciar que existem bilitou uma viso mais ampla sobre os sig-
outras variveis pouco investigadas alm nificados, adversidades e conhecimento das
das variveis pessoais, econmicas, cultu- situaes vivenciadas no seu cotidiano.
rais e polticas que incitam (ou facilitam) A coleta de dados ocorreu nas ruas de
o processo de consumo de crack e a moradia Florianpolis, capital do estado de Santa
na rua. Diante das anteriores inquietaes, Catarina, Brasil; sendo este o local de moradia
este estudo visa analisar como se constitui a dos sujeitos pesquisados. Entre os lugares
subjetividade dos indivduos no contexto da selecionados para a realizao da coleta das
relao famlia, rua e crack. informaes, encontraram-se os locais co-
nhecidos como fumdromos, ou seja, lugares
onde os moradores de rua e outros consu-
Percurso metodolgico midores se renem para fazer uso de drogas
fumadas na regio central da cidade.
Este estudo insere-se nos pressupostos Para a realizao das entrevistas, foi ela-
metodolgicos da pesquisa qualitativa, que borado um roteiro com perguntas sobre a
trabalha com o universo de significados, histria de vida completa e outras experin-
razes, justificativas, aspiraes, crenas, cias familiares pessoais, as quais foram gra-
valores e atitudes que colaboram com a vadas e transcritas na ntegra. Essa coleta de
compreenso das relaes existentes em um dados aconteceu no perodo compreendido
fenmeno humano. entre fevereiro e abril do ano 2013.
uma pesquisa com abordagem scio- Aps os esclarecimentos referentes ao
histrica que utilizou as histrias de vida estudo, metodologia a ser utilizada e
como tcnica para coletar os dados. A forma de participao, os sujeitos assina-
escolha dessa tcnica justificou-se devido ram o Termo de Consentimento Livre e
ao entendimento de que a forma como Esclarecido (TCLE), assim como a Carta
uma pessoa age na atualidade produto de de Cesso da Entrevista (esses documentos
uma srie de acontecimentos ocorridos no foram lidos em voz alta e clara pelo pes-
passado, e isso reflete a ideia de que o hoje quisador principal, todos os participantes
somente uma consequncia impregnada das foram encorajados a esclarecer dvidas que
referncias que abrangem as perspectivas porventura surgiram durante essa leitura e,
do mundo de ontem. ao final, em caso de positividade para a par-
Os sujeitos do estudo foram 15 usurios de ticipao nesta pesquisa, pediu-se que eles
crack, sendo 11 do gnero masculino e 4 do fossem assinados). Foram respeitados os
gnero feminino, na faixa etria compreen- princpios de tica, sigilo, confidencialidade
dida entre 18 e 35 anos, oriundos princi- e privacidade durante todos os momentos
palmente dos trs estados do sul do Brasil: da entrevista, os quais estiveram em conso-
Santa Catarina, Paran e Rio Grande do Sul. nncia com a Resoluo CNS n. 466, de 12
O nmero de sujeitos do gnero feminino de dezembro de 2012 do Conselho Nacional
foi menor devido ao fato de que as mulheres de Sade (CNS).
apresentaram mais receio de compartilhar O estudo foi aprovado pelo Comit de
suas histrias de vida e negaram sua partici- tica em Pesquisa com Seres Humanos da
pao neste estudo. Universidade Federal de Santa Catarina,
Os critrios de incluso adotados foram: diante a Resoluo n. 202.673, assinada
ser maior de 18 anos, ser/estar morador de em 22 de fevereiro de 2013. A coleta das
rua de Florianpolis h pelo menos 2 anos, informaes foi interrompida a partir do

momento que ocorreu a saturao destas, denominador comum de que o crack foi a
dado que nenhum novo elemento ampliou causa pela qual decidiram iniciar sua vida
o conhecimento do objeto que estava sendo como moradores de rua.
investigado.
Os dados foram analisados segundo a
tcnica de Anlise de Contedo de Bardin Lar doce lar? O meu era
(2011), seguindo as etapas de coleta e prepara- feito de fel
o das informaes; unitarizao do conte-
do em unidades; classificao das unidades Esta categoria foi composta por uma srie de
em categorias; descrio e interpretao. microunidades complexas que abordam de
A partir disso, emergiram duas categorias maneira detalhada e minuciosa a composi-
assim elencadas: Lar doce lar? O meu era o e condutas que as famlias dos sujeitos
feito de fel e A violncia como parte do meu apresentaram durante a infncia e a adoles-
cotidiano familiar. Essas categorias de- cncia deles.
monstraram a forte influncia que a famlia A famlia o primeiro e o mais intenso
tambm exerceu nos sujeitos para iniciarem agente de socializao e deve ser assumida
o consumo de crack e, posteriormente, esco- como uma unidade de cuidado, transmis-
lher a rua como seu lar. sora de valores, suporte emocional e cria-
dora de estratgias de promoo de sade
para os seus membros. Sendo assim, surge
Resultados e discusso a ideia de que esse ncleo familiar deveria
contar com algumas condies para cola-
A experincia subjetiva obtida das des- borar com o afastamento dos seus membros
cries entrelaadas nas histrias de vida de condutas prejudicais, como os vcios
dos 15 moradores de rua que participaram e adices.
do estudo permitiu perceber que existem Nesse contexto, quando existe um filho
fatores compartilhados e em comum entre consumidor de droga, ele reconhecido por
cada um deles, que favoreceram a apro- alguns autores como o indivduo eleito para
ximao, a insero e a convivncia com representar a falncia do exerccio parental.
o consumo de drogas; e os efeitos deste Esse membro quem carrega claramen-
consumo os seduziu, direcionando-os ao te autoculpas, estigmas, remorsos e dores,
uso/abuso do crack. Posteriormente, eles causando mltiplos questionamentos sobre
adotaram as ruas como seus lares (contudo, o porqu de eles/elas realizarem atos con-
importante esclarecer que, independen- siderados fora da norma, como o consumo
temente de se interpretar como um fato de drogas (CASSEL, 2002; ELSEN; MARCON; SILVA, 2002).
linear, esta afirmao um dado surgido Esta afirmao corroborada nos depoimen-
na pesquisa). tos a seguir:
Todos os sujeitos da pesquisa apresen-
taram um histrico de consumo de drogas Eu sempre fui o peste da minha famlia, na
semelhante, tendo incio na infncia com verdade desde criana comecei a ver que eu
drogas lcitas, como o cigarro e o lcool; era o filho mais bagunceiro, talvez eu nem
passando por drogas consideradas mais queria ser assim, mas meus pais nem ligavam
nobres, como o lana perfume, a cola de para mim, eles ficavam na deles, fazendo as
sapateiro, os cogumelos e as anfetaminas; coisas deles e eu ficava na minha baguna.
seguido pelo consumo de outras drogas, Eu no tive uma famlia perfeita, at porque
como a maconha, LSD, cocana e crack. todos eram viciados l, mas eu acho que ain-
Os 15 participantes compartilharam o da assim eu era a ovelha negra da famlia.

(Morador de rua 1). fumar e beber cachaa eu vi que essas drogas

tiravam meus sentimentos, tirava a dor da au-
sncia da minha me, me davam foras para
Eu nunca prestei, desde criana minha me seguir. Quando era criancinha, e bebia, no
sempre falava que eu era um ningum [...] ela sentia nada, no pensava, no sofria. A droga
realmente me odiava, no gostava de mim, era um negcio que ia tomando conta do meu
ela e o namorado dela na poca diziam que corao, da minha mente, do meu corpo, mas
eu no valia nada, que eu s cheguei na vida nunca chegou a preencher o vazio da perda da
deles para atrapalhar [...] eu na poca no minha me. (Morador de rua 3).
dava muita bola para isso, mas hoje em dia
em acho que eles estavam certos eu sou um Percebe-se que, inicialmente, as drogas
ningum. (Morador de rua 2). eram utilizadas como uma forma de obter
foras para suportar as dores emocionais
As impresses expostas acima evidenciam durante alguns momentos. Essas afirmaes
sentimentos de baixa autoestima, conflitos vo ao encontro do pensamento de Eduardo
no elaborados e autopercepes pejorati- Kalina et al. (1999), o qual expressa que a droga
vas que, segundo Bursztyn (2000), poderiam utilizada como refgio diante da frustrao,
ter surgido na infncia e na adolescncia, fazendo uma analogia com o personagem de
produto das dinmicas familiares fragili- desenhos animados Popeye, que comia espi-
zadas ou mudanas no mbito psicolgico, nafre para ficar mais forte e enfrentava os pro-
emocional e fsico que os moradores de rua blemas cotidianos (um fraco comia espinafre
sofreram. Por conseguinte, considera-se que para ficar forte e enfrentar as adversidades
alguns dos jovens que se encontram nos pri- momentaneamente), porm os participantes
meiros ciclos vitais que no possuem uma no percebiam que esse alvio era fugaz e
estrutura psicoemocional firme, sendo esta acarretava ainda mais problemas.
reforada pelos valores familiares positi- importante reconhecer que a adico ao
vos, representam ser um grupo de alto risco crack o resultado da somatria de mltiplos
quanto ao uso de drogas. fatores, que convergiram nas histrias de
Com base no que foi exposto acima, pos- vida dos sujeitos da pesquisa. Nas relaes
svel sugerir que a maioria de pais de consu- familiares dos sujeitos pesquisados, encon-
midores ao se perguntarem por que seu filho traram-se sentimentos, como a falta de amor,
usurio de uma droga to devastadora como o carinho e abandono, conforme foi expresso
crack no percebem que dentro da resposta se por alguns dos sujeitos,
inclui uma corresponsabilidade parental.
As drogas nas histrias de vida dos entre- Comecei usar crack porque sempre sentia
vistados foram percebidas como a soluo uma tristeza profunda, sem ningum ao meu
para preencher ou satisfazer as ausncias lado, vivia num lugar sem sadas, sem espe-
paternas. Para ilustrar essa ideia, pode-se ranas [...] no tinha ningum com quem
visualizar como alguns dos indivduos signi- contar, minha me nunca me amou, meu pai
ficam de forma to explcita sua experincia. ficava fora de casa vadiando com vrias mu-
lheres ao mesmo tempo, eu senti a falta do
Eu comecei a usar drogas quando tinha que as pessoas chamam de amor. (Morador
11 anos, porque vi no meu pai um espelho, ele de rua 4).
sempre foi meu heri, embora ele no fosse a
melhor pessoa do mundo, eu queria ser como Desde que usei o crack aos 12 anos, minha
ele, no sei por que, porque na verdade ele vida virou uma mistura de tristezas, sauda-
vivia bbado [...] no incio quando comecei des, emoes e medos. A principal coisa que

me fez usar essa bosta foi minha famlia, se eu Geralmente quando meu pai estava em casa
tivesse tido uma famlia legal, que se preocu- a gente sempre ficava muito junto [...] Ento
passe comigo, talvez eu nem estaria aqui con- ele falava, pega um cigarro para mim [...] Eu
tando essa histria para voc [...] mas minha falava: Deixa eu acender, deixa eu acender.
vida foi uma merda, nunca ningum me aju- E a ele respondia: Vai acende [...] Da a mi-
dou, ningum me guiou, todos me odiavam. nha me via e dava uma risadinha, ela gosta-
(Morador de rua 5). va que eu acabasse com o cigarro antes de
entreg-lo pro meu pai [...] Adorava fumar
Essas expresses mostram mensagens nessa poca (9 anos), mas eu no entendia o
que clarificam o que est implcito no que aquilo podia ocasionar, eu no sabia que
consumo de drogas. Nesse contexto, ele se aquilo iria acabar com minha vida e me trazer
apresentou como um grito de desespero, para morar aqui nesta lixeira. (Morador de
denunciando a ausncia de amor parental rua 7).
e denotando a carncia de ferramentas
para lidar com a tristeza, incompreenso e Verifica-se, assim, como o consumo de
frustrao. Esse conjunto de sentimentos drogas era banalizado pelos pais, o que pro-
vivenciados desde as etapas mais preco- duzia, de certa forma, um desgaste nos laos
ces da vida conduziram o indivduo a uma que uniam essas famlias, gerando concomi-
intolerncia do seu cotidiano. Essa vida tantemente uma patologia que danificava
quase insuportvel no seu mundo subje- diretamente as pessoas e as relaes fami-
tivo era aliviada somente pelo anestsico liares, confirmando que as adices so uma
que o crack fornecia: sintomatologia que abrange os campos do
individual e do coletivo (SOARES ET AL., 2009).
O crack para mim foi o melhor anestsico do comum afirmar que as dependncias
mundo, ele desde sempre acalmou as minhas qumicas so patologias percebidas de modo
dores de uma forma superficial, obvio, mas individual, pois existem elementos pessoais
acalma [...] Eu precisava na poca (16 anos) que levam ao consumo, provocando um
de esquecer o sofrimento imundo que tinha crculo vicioso em que, posteriormente, esse
no meu corao pela perda do meu irmo nas consumo ir trazer consequncias na sade
mos do trfico. (Morador de rua 6). fsica, mental e emocional. No contexto
desta pesquisa, reafirmou-se que as adices
Observou-se, ainda, que o efeito espe- podem ser consideradas tambm doenas
rado ao consumir qualquer droga o de sociocoletivas, ou seja, um reflexo direto das
provocar um refgio anestsico e amn- realidades culturais, econmicas e polticas
sico capaz de aliviar as dificuldades vi- nas quais o sujeito est inserido.
venciadas, as dores e as angstias naquele No caso da adico dos participantes deste
momento. De forma geral, os entrevistados estudo ao crack, a famlia exerceu um papel
iniciaram o uso das drogas lcitas em suas preponderante nas suas histrias de vida,
casas durante a infncia, principalmente principalmente aquelas com uma estrutura
consumindo bebidas alcolicas e cigarros. frgil, em que tanto o pai quanto a me tinham
Tais comportamentos foram estimulados dificuldades para assumir as suas funes pa-
pelos pais e irmos mais velhos, que perce- rentais, fato observado tambm nas pesquisas
biam nesse tipo de conduta uma diverso desenvolvidas por Luz e Berni (2010). Esse
e se tornaram parte da elaborao de uma aspecto fomentou a criao dos filhos com
justificativa no inconsciente da criana que uma fragilidade socioemocional explcita, di-
respaldava esse consumo, haja vista que ficultando, assim, o desenvolvimento integral
este uso era aceito pelos familiares: e a soluo assertiva de conflitos.

O exerccio de educar uma prtica Tudo parecia no ter sentido [...] Eu no tive
complexa que deve ser exercida pelos pais, uma verdadeira famlia, sou um filho do mun-
os quais no podem se evadir dessa respon- do, foi ele quem me criou, a minha me e meus
sabilidade, salvo excees, como limitaes pais nunca me deram nada, eu aprendi tudo
para o cuidado, falecimento, entre outros. sozinho, nunca tive nada [...] aprendi a me de-
Envolve aspectos que compem uma fina fender desde muito cedo, por culpa deles foi
sintonia entre aquilo que deve ser permi- que cheguei a conhecer as drogas e a morte: o
tido para incentivar a liberdade individual crack. (Morador de rua 9).
e aquilo que deve ser reprimido ou punido
para facilitar a engrenagem inclusiva dos Destaca-se ainda que as relaes com os
filhos na vida social. Em algumas famlias pais (homens), na maioria dos casos, foram
deste estudo, as crianas e, posteriormente, distantes; essa realidade pode ser abordada
os adolescentes no respeitaram as regras sob uma perspectiva multicausal. Uma das
familiares porque estas no foram impostas possveis causas est relacionada com a situa-
pelos pais ou porque no foram esclareci- o laboral, visto que a maioria deles trabalha-
das. H de se refletir ainda como as regras va durante o dia e noite, no tendo tempo
so aprendidas, como so apreendidas e disponvel para dialogar, educar e participar
como so ensinadas s crianas. impor- ativamente dos momentos de crescimento
tante problematizar que muitas vezes essas dos seus filhos. Outra causa poderia estar as-
regras so impostas pelos pais e entendidas sociada ao processo do patriarcalismo no qual
de uma outra forma, por isso as afirmaes a prpria sociedade brasileira est inserida,
superficiais so complexas para se torna- que dita que os homens no devem demons-
rem lineares. A fala abaixo reconhece a trar seus sentimentos, sofrendo de uma certa
importncia das normativas intrafamiliares punio no imaginrio social aquele que apre-
e o desejo que demonstravam algum dos senta demonstraes de afeto. Ainda existe
atuais moradores de rua de vivenciar um outra possibilidade que pode justificar esse
sistema de normas claras durante a infncia comportamento que diz respeito a os pais
e a adolescncia: reproduzirem a forma como foram criados,
portanto, haveria necessidade de se estudar
Eu era minha prpria dona, mas eu queria por que eles criam os filhos desta forma, sob
apoio, queria conversar com algum, queria o princpio da singularidade. Talvez por esse
regras, queria uma famlia amorosa, queria um motivo, as figuras paternas passaram a ser
lar [...] nunca soube o que era um lar doce lar, homens passivos que mantiveram uma dis-
porque o meu estava feito de fel [...]. (Morado- tncia entre eles e os seus filhos, como pode
ra de rua 8). ser constatado no seguinte depoimento:
As ausncias acarretaram a inexistncia A relao com meu pai sempre foi afastada,
do ensino de limites e a falta de comunica- porque ele trabalhava o dia inteiro, pratica-
o entre os membros da famlia, em que mente o dia e a noite toda [...] Da ns no
as conversas com seus pais e filhos eram tnhamos muito tempo com ele, porque meu
vazias e espordicas. Alm desses aspectos, pai saa s cinco horas da manh e voltava as
evidenciou-se que os participantes, quando dez horas da noite, as vezes chegava em casa
crianas/adolescentes, tinham dificuldades as vezes no [...] ento pouco ele falava com a
para lidar com a falta de amor, desinteresse gente. (Morador de rua 10).
e frustrao que eram sentidos ao perceber
essa ausncia parental. Destaca-se um relato Esse depoimento retrata um espao fami-
que mostra estas vivncias: liar no qual o pai do entrevistado adotou um

modelo de vida que trazia consigo a ausn- artigo propuseram que os sujeitos adotas-
cia como parceira cotidiana, as mensagens sem as ruas como lar, na busca de uma li-
estavam preenchidas de vazios simblicos, berdade simblica.
a comunicao era pouca ou nula e quando
existia, lanavam-se sinais carregados de
ambiguidades, assim como corroborado pela A violncia como parte do
pesquisa desenvolvida por Freitas (2002). Um cotidiano familiar
exemplo desse tipo de situao evidenciou-
-se na infncia e na adolescncia, quando as Percebeu-se, ainda, que um dos motivos que
crianas escutavam discursos perversos em levou os participantes a morarem nas ruas
que os pais puniam o consumo de drogas, esteve relacionado com as vivncias de atos
mas ao mesmo tempo eles testemunhavam de violncia intrafamiliar. Esta refere-se
seus pais consumindo qualquer tipo de droga principalmente quela ocorrida dentro do
dentro de casa. lar e entre pessoas que vivenciam relaes
familiares e afetivas conflitivas.
Eu lembro que meu pai sempre fumava muito conhecido que a gravidade da violncia
e bebia bastante [...] ele sempre falava: hoje domstica incontestvel, sendo um fenmeno
vou tomar um porre at cair. E lembro que a complexo, polmico, expressivo, multicausal,
minha me tambm bebia bastante, quando motivo de mltiplos debates e contradies.
ela bebia era de encher a cara, bebia pra ca- Pode ser, em algumas ocasies, explcita e
ramba, na verdade a minha famlia toda bebia bvia, como nos conflitos em que a raiva chega
e fumava [...] Era engraado porque quando a tomar conta dos corpos, levando agresso
meu pai bebia ele falava: Filho, voc nunca fsica. Em outros casos, pode ser to sutil que
deve beber, o que eu fao horrvel, mas ao se encontra velada em palavras ou silncios,
mesmo tempo quando tinha uns 15 anos e dificultando, deste modo, a capacidade para
chegava chapado era ele quem sempre en- identific-la e reconhec-la (SILVA; MAND, 2012).
chia meu copo de cachaa para bebermos Sendo a violncia um processo to com-
juntos. (Morador de rua 11). plexo e emaranhado, preciso compreender
a definio conceitual como um macrocon-
Essa fala desvela uma dupla mensagem do ceito associado ao poder e ao propsito de
pai, na qual ao mesmo tempo que incentivou submeter-controlar o outro, e necessrio vis-
o consumo de drogas a partir de seu compor- lumbrar o ingresso dos corpos em uma zona
tamento, tambm estimulou o filho a no as de desequilbrio-movimento de poderes,
usar. A partir disso, possivelmente, desenvol- sejam estes poderes reais ou simblicos, nas-
veu uma confuso no imaginrio da criana, cidos do imaginrio coletivo de papis pai-
pois, se por um lado repreendeu o uso da me, pai-filho, irmo-irm, homem-mulher
droga, por outro, promoveu-se o consumo que recriam cenrios de relaes assim-
por meio do exemplo. Esses discursos am- tricas, marcadas pela desigualdade, instabili-
bguos e perversos contriburam para levar dade e subordinao (CARAVACA ET AL., 2014).
o sujeito a entrar em um conflito psquico No Brasil, assim como em outros pases
interno. Uma das estratgias para lidar com da Amrica Latina, a violncia um fenme-
o sofrimento que o sujeito buscou foi a utili- no endmico tanto na sua etiologia quanto
zao de drogas ilcitas, como o crack. nas suas manifestaes, pois no discrimina
Assim, a existncia de poucos recursos sexo, raa ou religio (CARAVACA ET AL., 2014).
saudveis, de uma famlia pouco organiza- Ao longo do tempo, as prticas de violncia
da, com vnculos comprometidos e a partir intrafamiliar tm transcorrido em um siln-
de outras variveis no pesquisadas neste cio que, paulatinamente, estendeu sobre elas

um manto de naturalidade. Por assim dizer, a gravidade dos golpes fsicos dos quais
as agresses so por vezes interiorizadas e foram vtimas. Contudo, Buvinic, Morrison
aceitas como atos normais, que produzem e Shifter (2000), no seu estudo sobre a vio-
um crculo vicioso: inicialmente, aceita-se lncia nas Amricas, mencionam que existe
a agresso e, posteriormente, reproduz-se uma aceitao da violncia como um padro
por meio de golpes fsicos/emocionais, pre- cultural, no qual a punio fsica tolerada e
dispondo ento agressividade sublimada e faz parte do processo de criao dos filhos,
reprimida no autoritarismo das relaes in- sendo interiorizada e entendida pelos sujei-
ternas do eu contra o entorno (MARINHO, 2005). tos que participam do ciclo como uma das
Encontraram-se diversas classificaes e variadas ferramentas educativas:
definies contemporneas de violncia, como
a viso de Galtung (2003), na qual ela um con- Eu desde pequena sempre fui uma criana meio
junto de caratersticas que no permitem a revoltada, meio nervosa, por exemplo, meu irmo
satisfao das necessidades concretas. Nessa sempre foi mais conformado, eu no, eu sempre
concepo, a violncia vista como um iceberg, fui mais de perguntar, chata mesmo, era das
em que a parte visvel menor do que a regio crianas que no se conformavam de receber
invisvel. Esse autor classifica a violncia em um no como resposta, e queria saber o porqu
trs tipos: violncia direta, estrutural e cultu- [...] Queria discutir, e por isso sofri uma represso
ral. No obstante, adotou-se para termos deste quando eu era pequena, eu nunca vi meu irmo
estudo a classificao realizada por Minayo apanhando dos meus pais, e para mim j era di-
(2006) por melhor adequar-se s falas dos sujei- rio, sabe? [...] Sempre apanhei, principalmente
tos. A autora segmenta a violncia em quatro do meu pai, mas nada que eu no merecesse, eu
possibilidades: punitiva/fsica, sexual, psico- acho que eu fui uma criana muito ftil, todas as
lgica e negligncia/abandono; todas carate- surras, todas as brigas que eu tive nenhuma foi
rizadas por serem prticas transgressoras de em vo, todas eu merecia, talvez no com a for-
direitos e liberdades proclamadas. ma que eles me batiam, porque eram com coisas
A violncia punitiva/fsica carateriza- bem pesadas, do tipo borrachas, roseiras com
da pelo uso da fora fsica contra qualquer espinhas, fios eltricos, cordas, coisas que talvez
pessoa, produzindo desde uma leve dor at uma criana no merecesse, talvez nem um adul-
danos capazes de causar a morte, como evi- to merecesse passar por uma coisa desse tipo,
dencia o depoimento seguinte: mas todos os motivos das brigas eram coisas que
eu procurava, ento [...] eu no guardo magoa
Lembro que eu sempre levei pau dos meus deles por isso. (Morador de rua 13).
pais, quase sempre quando eles estavam b-
bados. Via o meu pai batendo na minha me Por outro lado, no contexto da violncia
at ela sangrar ou ficar roxa. Ele batia com o sexual, segundo Minayo (2006) e Ferriani et
punho fechado, ou com um ferro que tinha al. (2008), esta das mais traumticas expe-
no quintal [...] Achava isso muito injusto e rincias que incluem desde carcias dife-
lembro que uma vez eu me meti no meio de- rentes, toques constrangedores, at chegar
les e meu pai levantou aquele ferro e desceu aos delitos de obrigar uma pessoa a ter um
com tudo na minha cabea. Fiquei jogado no contato sexual-coital, como foi exposto por
cho no sei quanto tempo e depois disso um dos participantes desta pesquisa:
no lembro de muita coisa [...] Pensei que eu
tivesse morrido. (Morador de rua 12). Quando eu tinha 8 anos, estava deitada e meu
irmo estava no mesmo quarto que eu, e eu es-
As lembranas da infncia e da adolescn- tava dormindo e eu acordei com meu irmo me
cia dos participantes pesquisados retratam tocando de um jeito diferente, no era um toque

de carinho, de amor, era um toque diferente bem fragilizadas, alm das ideaes suicidas e da
mais sexual, eu no tinha conhecimento sobre prostituio todas presentes nos discursos
isso, e depois de tudo, eu tirei a mo dele, depois das vtimas de estupro da pesquisa.
abracei meu irmo, e a gente acabou conversan- Com relao violncia psicolgica,
do porque eu pensei que ele estava demonstran- pode-se consider-la como a forma mais
do apenas um pouco de amor por mim, porque subjetiva de todas as representaes. Minayo
eu gostava bastante dele! meu irmo, por mais (2006) descreve esse tipo de violncia como um
que ele no me desse nunca ateno eu amava desprezo em que se bloqueiam os esforos de
meu irmo. Eu tinha na figura dele um exemplo, autoestima e autorrealizao. So aes de
nem sei porque [...] A partir daquele momento apatia, silncios e crueldade emocional entre
eu vi que meu irmo olhava para mim de outra os membros da famlia. A diversidade de con-
forma, a ele comeou a me tocar... alguns outros textos vivenciados espelha-se na amplitude
dias eu estava dormindo e tambm comeou a de falas dos sujeitos investigados:
me tocar, passar a mo em mim, tirar a camisa
[...] [silncio], e acabou me abusando vrias ve- Nunca vou esquecer essa noite, meu pai me
zes sem meu consentimento [...] S que isso con- deu uma surra daquelas e disse que ele havia
tinuou acontecendo mais algumas vezes at eu pedido para minha me abortar quando es-
ter 15 anos que bati nele porque eu sentia muito tava grvida de mim, s que a tansa da minha
nojo dele e nojo de mim [...] nunca contei para me nunca quis [...] ele me batia e dizia: Voc
ningum porque ele dizia que se eu contasse para um lixo, voc uma bosta, voc no deveria
algum ele iria me matar. (Moradora de rua 15). ter nascido. Os roxos dessas batidas j foram
embora, mas o que me marcou mais foram es-
Nesse contexto, na maior parte dessas si- sas palavras que ainda me causam uma dor
tuaes, no existe uma denncia concreta horrvel. (Moradora de rua 8).
desse ato devido, principalmente, ao temor
e manipulao que o agressor impe sobre Esse relato revela a dor que a convivn-
a vtima. Esses temores impossibilitam a de- cia com esse tipo de violncia pode causar
nncia porque as vtimas acreditam que ao em algumas pessoas, provocando ao mesmo
narrar o ocorrido para algum familiar, estes tempo demolies nas estruturas emocio-
podero no acreditar. Em outras situaes, nais, tais como o autoconceito, a autoestima
esses delitos, ao serem relatados e denun- e a autopercepo. Alm do mais, esse tipo
ciados, so velados e omitidos pelo voto de de violncia uma manifestao das relaes
silncio homicida da famlia, confirmando, de poder historicamente desiguais e andro-
dessa maneira, a ausncia do apoio familiar. cntricas entre homens, mulheres, crianas,
Embora se saiba que existam medos e idosos e os outros membros da famlia.
inseguranas para fazer a denncia do acon- O ltimo tipo de violncia refere-se,
tecimento traumtico, esta se apresenta segundo Minayo (2006), negligncia/aban-
como uma tarefa vital, j que o silncio per dono, sendo esta definida como a ausncia
si inocenta o agressor e ao mesmo tempo de cuidados e atenes fsicas, emocionais e
refora seu poder sobre a vtima. Minayo sociais, caracterizadas pela omisso, desin-
(2006) menciona que as consequncias da teresse, falta de amor, falta de ateno e au-
violncia sexual podem ser mais evidentes sncia parental. A descrio seguinte ilustra
e com maiores repercusses na esfera social como foi vivenciada esta experincia:
quando comparadas com outros tipos de
violncia. Entre as principais repercusses, Minha me nunca deu muita bola para mim
descrevem-se: a dificuldade de aprendiza- [...] Ela tentava me evitar, ela preferia ficar com
gem acadmica, as relaes socioafetivas homens do que falar com a gente [...] Nunca

rolou de conversar com ela, nunca rolou um direcionados ao consumo de crack enquanto
abrao, um eu te amo nada disso. Ela no pro- construo multifatorial e processo influen-
curava a gente [...] meu pai tambm no pro- ciado pela falta de dedicao dos pais educa-
curava a gente, ele ficava o tempo todo bbado o dos filhos por falta de tempo ou excesso
ou fora de casa, ele no se importava nem com de trabalho , violncia intrafamiliar ou desi-
a gente e muito menos com os mans que mi- gualdade de gnero-poder, na qual as relaes
nha me levava para casa. (Morador de rua 1). familiares fragilizadas, o lcool e o consumo
de outras drogas se tornaram fatores media-
O discurso anterior destaca o papel dores para a ocorrncia desse fenmeno.
passivo que os pais tiveram, pois a violn- Adota-se o entendimento de que a famlia
cia surgiu como produto da omisso de atos o ncleo fundamental da sociedade que
de cuidado e de ateno. Segundo Minayo gera mais influncias na formao inicial da
(2006), esse tipo de violncia tem sido cul- personalidade de um indivduo e colabora
turalmente abrandado e passa a fazer parte com o processo de socializao primria,
dos padres sociais, criando uma falsa proporcionando ferramentas para enfrentar
iluso de no causar danos vtima. a vida adulta.
Aqui, a finalidade da apropriao da te- Ressalta-se, ainda, que depositar toda a
mtica da violncia sob uma perspectiva fa- responsabilidade na famlia, pela conduta
torial-sistmica contribuiu na identificao dos seus indivduos, um erro, pois alm da
das fortes repercusses que tm as dinmicas influncia que esta tem no desenvolvimento
familiares na vida pessoal e na construo das e socializao da criana, outras condies
caractersticas nicas da identidade dos pro- influenciam na inicializao no consumo das
cessos de socializao. Ao observar a famlia drogas, como fatores econmicos, sociais,
sob as lentes da instabilidade e intersubjeti- culturais e macropolticos.
vidade, possvel compreender como alguns Por outra parte, necessrio executar
fatos passados repercutem no presente e nas aes para que os moradores de rua, usu-
escolhas dos moradores de um espao urbano rios de crack, recebam um atendimento
destinado a ser transitado, e no habitado, digno e de qualidade, com possibilidades de
servos de uma pedra homicida chamada crack. tratamento e, posteriormente, de reinsero
social, j que preciso criar oportunidades.
Contudo, para a consolidao desse passo,
Concluso deve-se aumentar o oramento de recursos
destinados s polticas sociais pelas diversas
Quando se faz referncia ao consumo de crack instncias governamentais.
e situao da moradia nas ruas, no basta vi- Finalmente, a multifatoriedade da de-
sualizar somente os dados epidemiolgicos e pendncia ao crack e da moradia na rua,
as repercusses que este fenmeno represen- assim como a busca de solues, devem ser
ta fundamental compreender os porqus aplicadas com um olhar interdisciplinar
implcitos nessa situao. Faz-se necessrio s diversas dimenses envolvidas: pessoal,
explorar tambm as explicaes, motivaes, fsica, psicolgica, social, econmica, fami-
propsitos e causas presentes nas histrias de liar, questes legais e de qualidade de vida.
vida que abrigam as justificativas para adotar Essa abordagem interdisciplinar impres-
a droga como refgio e as ruas como abrigo. cindvel, contudo, faz-se necessrio contar
Este estudo possibilitou conhecer e com- com uma rede integrada de ateno psi-
preender as relaes familiares na perspecti- cossocial que trabalhe com aes preven-
va dos moradores de rua, desvelando-se, em tivas de sensibilizao e capacitao dos
suas falas, uma diversidade de sentimentos profissionais de sade e educao e com

estratgias de psicoeducao que visem igual nmero de participantes de ambos os

reduzir os fatores de risco e promovam os sexos, assim como a dificuldade relaciona-
fatores de proteo. da realizao de mais encontros e entre-
A principal limitao deste estudo tem vistas devido principalmente ao estilo de
que ver com a dificuldade de acesso para vida nmade e itinerante que caracterizou
interagir com uma populao maior e com os participantes. s
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Direitos humanos nos Centros de Ateno

Psicossocial do Nordeste do Brasil: um
estudo avaliativo, tendo como referncia o
QualityRights WHO
Human rights in Psychosocial Care Centers of Northeast Brazil: an
evaluative study with reference to the WHO QualityRights
Ana Maria Fernandes Pitta1, Domingos Macedo Coutinho2, Clarissa Carvalho Moura Rocha3
RESUMO O artigo pretende avaliar as prticas dos Centros de Ateno Psicossocial no respeito
aos direitos humanos dos usurios, analisando suas percepes referentes s crenas, valores,
hbitos, preconceitos sofridos, reivindicaes atendidas ou no e participao comunitria,
como exerccios de cidadania. Atravs da anlise de dados etno-epidemiolgicos do Projeto
Avaliar-Caps Nordeste (Ministrio da Sade/2013), utilizando questionrios e observao
direta, luz do QualityRights, verificou-se que os Centros de Ateno Psicossocial influen-
ciam positivamente na vida dos usurios, ao estimular-lhes a autonomia, a corresponsabiliza-
o no cuidado e o protagonismo sociocultural e poltico nos servios e nas suas comunidades.
PALAVRAS-CHAVE Direitos humanos; Sade mental; Servios de sade mental; Avaliao em

sade.
ABSTRACT The article aims to evaluate the practices of Psychosocial Care Centers in respect
for human rights of the users, analyzing their perceptions concerning the beliefs, values, habits,
prejudices suffered, or not met demands and community participation, as concrete exercise of
citizenship. Through the analysis of ethno-epidemiological data of the Project Avaliar-Caps
Northeast (Ministry of Health/2013), using questionnaires and direct observation in the light of
QualityRights, it was found that the Psychosocial Care Centers positively influence on the lives of
the users, by encouraging their autonomy, the co-responsibility in the care and the sociocultural
and political leadership in services and in their communities.
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Universidade KEYWORDS Human rights; Mental health; Mental health services; Health evaluation.
Catlica de Salvador
(UCSAL) Salvador (BA),
Brasil.
ana.maria.pitta@gmail.com
2 Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador

(BA), Brasil.
dmcoutinho@uol.com.br
3 Universidade Catlica
do Salvador (UCSAL)
Salvador (BA), Brasil.
clarissacmrocha@hotmail.
com
Direitos humanos nos Centros de Ateno Psicossocial do Nordeste do Brasil: um estudo avaliativo, tendo como 761
referncia o QualityRights WHO
Introduo Fica claro que essa nova organizao da

assistncia sade mental no Pas, de um
A partir dos anos 1970 o movimento da lado, busca garantir o acesso ao tratamento
Reforma Psiquitrica Brasileira, cresce, so- na sua comunidade de referncia, atravs do
bretudo, aps as Conferncias Nacionais de cuidado clnico, do uso racional de psicofr-
Sade Mental (1987, 1992, 2001, 2010), a Declarao macos e programas de reabilitao psicos-
de Caracas (1992), as portarias ministeriais do social, objetivando enfrentar a experincia
Sistema nico de Sade (SUS) e as leis es- psicopatolgica e a marginalizao, alm da
taduais e municipais que culminam com a excluso social dos usurios. Tudo isto passa
Lei Federal n 10.216, de 2001. Os usurios a compor as diretrizes bsicas do modelo de
passam a ser vistos como atores/sujeitos do ateno. Por outro lado, a sua implantao e
seu prprio tratamento e no mais como o desenvolvimento de aes demandam uma
meros objetos da violncia institucional dos radicalizao tica capaz de modificar as
manicmios. Tal fato se explica pela ten- organizaes de servios, os nveis de com-
dncia antimanicomial da poltica de sade plexidade tecnolgica do sistema de sade,
mental oficial, com a reduo de leitos psi- as estratgias de racionalizao dos custos
quitricos e a simultnea implantao de e a reorientao da demanda, que ainda no
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), conseguimos alcanar.
que visam prestar diversos tipos de servios Dados da Organizao Mundial da Sade
aos usurios, nos territrios, assegurando- (OMS) estimam que, no mundo, uma em
-lhes direitos socios-sanitrios antes no cada quatro pessoas sofre com transtornos
dispensados, estimulando-lhes a autonomia, mentais, o que significa que, no Brasil, cerca
a corresponsabilizao no cuidado e no pro- de 47.500.000 pessoas sofrem ou sofrero, ao
tagonismo sociocultural e poltico. Tanto longo de suas vidas, algum tipo de transtorno
assim, que se caracterizam como misses mental, representando 12% da carga global
dos Caps: de doenas (WHO, 2001). Na regio Nordeste, os
estados da Bahia, de Sergipe, de Pernambuco,
Prestar atendimento clnico em regime de de Alagoas e da Paraba contam com uma po-
ateno diria, evitando as internaes em pulao estimada em 32 milhes de pessoas.
hospitais psiquitricos; acolher e atender as No limite, poderiam existir ali cerca de 3,5
pessoas com transtornos mentais graves e milhes de pessoas com transtornos mentais
persistentes, procurando preservar e fortale- e transtornos decorrentes de usos de subs-
cer os laos sociais do usurio em seu terri- tncias psicoativas.
trio; promover a insero social das pessoas Apesar dessa importante magnitude epi-
com transtornos mentais por meio de aes demiolgica, o estigma que cerca histori-
intersetoriais; regular a porta de entrada da camente os transtornos mentais e o uso de
rede de assistncia em sade mental na sua substncias psicoativas nas sociedades faz
rea de atuao; dar suporte ateno sa- com que se invista pouco na promoodo
de mental na rede bsica; organizar a rede de cuidadoe do tratamento, e que se respei-
ateno s pessoas com transtornos mentais tem, menos ainda, os direitos dessas pessoas.
nos municpios; articular estrategicamente Desta forma, apenas uma minoria da popu-
a rede e a poltica de sade mental num de- lao consegue acesso ao cuidado de que
terminado territrio; promover a reinsero necessita,e as instituies hospitalares que
social do indivduo atravs do acesso ao tra- prestam esses cuidados tm se caracteriza-
balho, lazer, exerccio dos direitos civis e for- do, em sua maioria, pela violao dos direitos
talecimento dos laos familiares e comunit- humanos dessa populao e pela baixa efic-
rios. (BRASIL, 2004). cia reabilitadora.

762 PITTA, A. M. F.; COUTINHO, D. M.; ROCHA, C. C. M.
No enfrentamento dessa realidade e assistncia social, que incluem: a criao de

visando melhorar a qualidade e as condi- condies de vida segura e saudvel em ins-
es de respeito aos direitos humanos em talaes e ambiente favorvel recuperao;
instituies psiquitricas e de sade mental, a implementao de cuidados baseados em
manicmios judicirios e servios de assis- evidncias para problemas de sade fsico-
tncia social, a OMS desenvolveu o projeto -mental; com base no consentimento livre e
QualityRights, para capacitar os prprios esclarecido, em vez de coero, a prtica de
usurios e organizaes da sociedade civil na tratamentos que aumentem a autonomia das
defesa dos direitos das pessoas com transtor- pessoas para se engajar em seus planos de
nos mentais e psicossociais (WHO, 2012). recuperao (recovery), onde a participao
O projeto caracteriza-se por um conjunto do usurio como condutor dos tratamentos
de propostas/aes/programas que defen- a tnica; melhor suporte para ajudar as
dem os direitos das pessoas com transtornos pessoas a encontrar habitao, trabalho, edu-
mentais em diferentes pases do mundo, cao e acesso a benefcios e servios sociais;
incluindo o Brasil. Um grupo tarefa interna- e, finalmente, colocar um fim nas prticas
cional construiu um kit de ferramentas de de tratamento desumanas e degradantes ob-
garantia de qualidade de servios e direitos servadas nas instituies sanitrias e sociais,
humanos dos usurios para ser utilizado, prticas essas to difundidas em todo o
tanto em pases de baixa, quanto de mdia mundo. Objetiva, ainda, a capacitao dos
e alta renda. Oficialmente lanado em 28 usurios do servio, bem como de familiares
de junho de 2012, na cidade de Nova York e profissionais de sade, para compreender e
(Estados Unidos), foi discutido e pactuado promover os direitos humanos e a recupera-
por entidades governamentais de muitos o em transtornos mentais e abuso de subs-
pases, em sua forma de utilizao e imple- tncias, desenvolvendo um movimento, na
mentao. A fora do QualityRights reside sociedade civil, das pessoas com transtorno
na sua capacidade de avaliar e estimular mental, para prestar apoio mtuo, advogar
melhorias dos servios na ponta, tanto na e influenciar as decises polticas de acordo
sua execuo, quanto no plano poltico de com as normas internacionais de direitos
conquistas de direitos. Ele analisa a quali- humanos e reformar as polticas e legisla-
dade da assistncia e dos direitos humanos es nacionais, em consonncia com as me-
em servios comunitrios e hospitalares lhores prticas de tratamento nos padres
atravs de uma abordagem participativa, internacionais de pleno respeito aos direitos
envolvendo tcnica e eticamente pessoas humanos.
com problemas de sade mental ou em uso importante ressaltar que QualityRights
de substncias psicoativas, seusfamiliares, um movimento da sociedade civil capita-
profissionais de sade e gestores. O progra- neado pela OMS, que advoga que usurios de
ma tem como principal benefcio pr fim s instituies psiquitricas e de sade mental
violaes que acontecem em toda a gama de possam participar mais plenamente da vida
instalaes de sade mental e de assistn- da comunidade, ter acesso a oportunidades
cia social, e melhorar a qualidade do apoio de educao e emprego, contribuir ativa-
e dos cuidados prestados, proporcionando mente para processos de deciso sobre as
formao e desenvolvimento de habilida- questes que os afetam, e trabalhar para a
des para os profissionais de sade e para as prestao de servios de qualidade em sade
pessoas com transtorno mental que esto mentalnas comunidades onde vivem.
em tratamento.Sua implementao tem O Projeto Avaliar-Caps, por sua vez, traz
como objetivo levar uma srie de mudanas uma prescrio inicial do Ministrio da Sade,
positivas ao interior dos servios de sade e referindo-se utilizao dos recursos para as

aes de carter operacional e aplicado, que ao respeito aos direitos dos usurios, des-
visam encontrar solues para resolver os tacando-se: o respeito s crenas, valores
problemas que limitam a efetividade da sade e hbitos; a realizao de atividades que
e para desenvolver mtodos e tcnicas que reduzam o preconceito contra a loucura e o
ampliem a capacidade de interveno nos pro- uso de drogas; a existncia e a participao
blemas de sade. Como justificativa para a sua em assembleias nos Caps como exerccio
realizao na regio Nordeste teria: a que mais de cidadania; e, a ateno, o respeito e as
cresceu nos ltimos anos e, por isso mesmo, devidas respostas s reivindicaes feitas
necessita aes de fomento, pesquisa, capaci- pelos usurios.
tao e incremento da rede, em plena concor-
dncia com a reforma psiquitrica brasileira, Percurso metodolgico
particularmente a partir do advento da Lei n
10.216/2001 (BRASIL; ET AL., 2011). Neste sentido, as O artigo utilizou dados parciais do Projeto
aes, os objetivos e as metas aqui propostos Avaliar-Caps Nordeste (2013), que aconteceu
pretendem no s incrementar e qualificar a em duas fases: Fase I Conhecer para avaliar:
rede de Caps, como avaliar a funo do disposi- utiliza um questionrio estruturado, que,
tivo Caps na rede de cuidados de sade mental por via eletrnica, busca alcanar um censo
e uso prejudicial de substncias psicoativas, epidemiolgico de todos os Caps existentes
em especial o crack. Buscava ainda, nos cinco estados abrangidos: Bahia, Sergipe,
Alagoas, Pernambuco e Paraba, para conhe-
desenvolver pesquisas, avaliao e qualifica- cer suas caractersticas de estrutura, processo
o da rede de sade mental, lcool e outras e resultados. J a Fase II Estudo etno-epi-
drogas atravs do planejamento de cursos demiolgico de avaliao da humanizao
(extenso, aperfeioamento e especializao) e efetividade dos Caps: consistiu em obser-
dos atores envolvidos na rea (profissionais, vaes diretas de cinco Caps, de cada regio
usurios e familiares), pesquisas de avaliao metropolitana, nos cinco estados estudados, e
(de servios e de atores), realizao de ativi- a aplicao de instrumento etno-epidemiol-
dades de divulgao (congressos, seminrios, gico construdo para tal fim, para cinco usu-
palestras etc.) e publicaes (livros, folhetos, rios, cinco familiares e cinco profissionais, em
vdeos etc.). (BRASIL; ET AL., 2011). cada Caps estudado nessa fase.
Utilizou-se uma sub-amostra por con-
A opo por colocar os direitos humanos venincia de 75 entrevistados em cada
como foco dessa avaliao foi uma proposta estado, com questionrios e tambm rotei-
da equipe Universidade Federal da Bahia/ ros de observao direta, produzidos luz
Universidade Catlica do Salvador (UFBA/ do QualityRights (WHO, 2012), para cada Caps
UCSAL), pactuada pelos parceiros(as) e estudado nessa fase, atravs dos quais se
colaboradores(as), buscando responder se- indagou especificamente sobre o respeito
guinte questo: Os direitos humanos funda- s crenas, valores e hbitos; a realizao de
mentais de usurios, familiares e profissionais atividades que reduzam o preconceito; a par-
estariam sendo respeitados nas prticas coti- ticipao em assembleias; e, o atendimento e
dianas dos Centros de Ateno Psicossocial? as devidas respostas s reivindicaes feitas
pelos usurios.J havia sido iniciada tal ava-
liao quando, em julho de 2012, foi lanado,
Objetivos em Nova York, o WHO QualityRights, com
objetivos comuns ao estudo aqui desenvolvi-
O artigo objetiva avaliar as prticas dos do. A comparao de instrumentos j cons-
Centros de Ateno Psicossocial em relao trudos com as ferramentas do QualityRights

revela inmeros pontos de identidade entre pois isto necessitaria de outros recursos no
as duas iniciativas. Desde ento, se con- priorizados na atual avaliao.Na stima
siderou o estudo afinado ao Movimento dimenso est a Alimentao, da qual se de-
QualityRights WHO, que se constitui em preende, nas observaes diretas, que este
uma estratgia potente de avaliao e en- fator parece ser muito importante para o
frentamento do estigma, da qual tais usu- padro de vida dos usurios. Por fim, temos,
rios podem participar e se beneficiar. na oitava dimenso, o estudo das Relaes
A abordagem QualityRights aplicada na Interpessoais, onde se verifica a qualidade
pesquisa avaliativa desenvolvida concentra- da comunicao da equipe entre si e com os
-se na observao direta de oito dimenses, usurios e familiares, pelas visitas nos Caps e
nos Caps escolhidos: a primeira dimenso pela anlise das discusses de casos nas reu-
observa Estrutura Fsica, Acessibilidade e nies tcnicas observadas, com avaliaes
Ambincia, com pontos de anlise sobre positivas ou negativas referentes s pergun-
limpeza, segurana, conforto, disponibilida- tas feitas a usurios, familiares e profissio-
de de espaos e barreiras de acesso, verifica- nais, nos questionrios.
das tambm pelos questionrios qualitativos,
particularmente nas dimenses de livre
circulao, de respeito privacidade dos Resultados
usurios.A segunda dimenso concentra-
-se nas Atividades, analisando a admisso, Foram analisadas informaes relativas
o acolhimento, a identificao e a distribui- garantia dos direitos do usurio e sua cida-
o das atividades em grupo realizadas em dania, nos questionrios respondidos atravs
diferentes formas, tangenciando a presena da anlise das percepes de usurios, re-
da interdisciplinaridade no trabalho das ferentes s suas crenas, valores, hbitos,
equipes. A terceira dimenso corresponde ao preconceitos, reivindicaes e participao
Projeto Teraputico Singular, com observa- comunitria, e ao respeito dignidade no
es sobre formas de elaborao, execuo, acompanhamento das aes desenvolvidas
participao dos usurios e familiares, sendo nos Caps dos cinco estados estudados.
feitas perguntas acerca dos aspectos da vida
fora do Caps (moradia, renda, trabalho, vn- Bahia
culos sociais, famlia, lazer etc.).A quarta
dimenso analisa a Articulao em Rede, No que se refere garantia de direitos
com observaes diretas e questionrios humanos, exercitada nas prticas cotidianas,
sobre integrao no espao territorial, apoio 88% dos usurios sentiram-se respeitados
municipal e/ou estadual, parceiros e identi- nas suas crenas, valores e hbitos; 83,33%
ficao dos obstculos.Na quinta dimenso referiram que o Caps realiza trabalhos para
esto os Familiares e a Rede Social, com ob- diminuir o preconceito contra a loucura e
servaes sobre o envolvimento dos familia- os transtornos decorrentes do uso de subs-
res e membros da rede social potencial dos tncias. Ainda, 40% disseram ter feito rei-
usurios. A sexta dimenso corresponde aos vindicaes e solicitaes ao servio. Dentre
Medicamentos, com algumas questes sobre estes, 44,4% obtiveram respostas positivas s
a disponibilidade destes, segundo usurios, tais reivindicaes, e somente 44% dos usu-
familiares e profissionais. No est colocada rios referiram participar de assembleias nos
a avaliao da eficincia dos medicamentos, Caps(grfico 1).

Grfico 1. Garantia de direitos humanos (crenas, valores, hbitos, preconceito, reivindicaes e participao comunitria)
de usurios. Bahia, 2013
Sergipe o preconceito. Dos usurios, 65% j fizeram

reivindicaes/solicitaes para o Caps; e
No estado de Sergipe, quanto ao respeito s 66,7% obtiveram respostas para suas reivin-
crenas, valores e hbitos, 83% dos usurios dicaes. Ainda, 61% dos usurios participa-
afirmaram ter sido respeitados; 79% disseram de assembleias no Caps (grfico 2).
ram que o Caps faz atividades para diminuir
de usurios. Sergipe, 2013

Alagoas promovem atividades para diminuir o

preconceito; 48% j fizeram reivindica-
Verifica-se que no estado de Alagoas, es/solicitaes, das quais 46,2% obti-
88% referiram que a equipe tratou com veram respostas; e 56% desses usurios
respeito as crenas, valores e hbitos dos afirmaram no participar de assembleias
usurios; 95,7% afirmaram que os Caps (grfico 3).
de usurios. Alagoas, 2013
Pernambuco Ademais, 60% participaram de assembleia

no Caps. Procurou-se saber a percepo de
No estado de Pernambuco, 86,4% dos usu- usurios quanto ao fato de ser tratado com
rios afirmaram que o Caps faz atividades respeito e dignidade, e, predominantemen-
para diminuir o preconceito e 52% j fizeram te, os usurios se sentiram satisfeitos (80%)
reivindicaes/solicitaes para o Caps, das quanto ao respeito s crenas, valores e
quais 61,5% obtiveram respostas s mesmas. hbitos (grfico 4).

de usurios. Pernambuco, 2013
promovem atividades para diminuir o pre-

Paraba conceito; apenas 36% j fizeram reivindica-
es/solicitaes, dos quais 53,9% obtiveram
Tambm na Paraba foram selecionadas resposta; e 80% dos mesmos afirmaram
cinco categorias para avaliarmos o respeito participar de assembleias. Uma cultura de
aos direitos humanos e ao exerccio de ci- valorizao de direitos humanos e participa-
dadania e autonomia dos usurios. Dentre o de usurios se faz presente na localidade
os usurios, 80% afirmaram que os Caps (grfico 5).
de usurios. Paraba, 2013

Discusso a igualizao de direitos em situaes sociais

desiguais. Tem-se, assim, a disposio de
Embora tenha havido variabilidade entre atender igualmente o direito de cada um
os estados, e alguns tenham alcanado me- como uma adequada definio de equidade
lhores escores no exerccio de cidadania do imprescindvel para se pensar direitos e ci-
usurio, nos aspectos selecionados do estudo, dadania para os diferentes e para todos.
o que pode refletir indicativos de gesto es- neste contexto que se inicia a preocupa-
tadual e/ou municipal mais comprometidas o com a cidadania para os doentes mentais
com a democracia nos servios em alguns e drogaditos. Ao prestar o direito sade e
locais, temos ainda poucos elementos para assistncia social a quem dela necessita, com
isto afirmar. Nestas ltimas dcadas regidas o objetivo de habilitar e reabilitar as pessoas
pela Constituio Cidad de 1988, que marca em desvantagem psicossocial e promover
o ordenamento jurdico-poltico brasileiro sua integrao vida comunitria, o Estado
com uma nova viso democrtica, temos as- brasileiro se prope a assegurar o bem estar
sistido a uma progressiva institucionalizao social de todos os indivduos, iguais e dife-
e luta por direitos humanos no Pas. A Carta rentes (PITTA, 1992). nesse esprito que a Lei n
Magna torna essenciais a cidadania e a digni- 10.216/2001, amplamente debatida ao longo
dade da pessoa humana, elegendo os direitos de 12 anos, at sua homologao, traz para
e as garantias individuais e coletivas como a Reforma Psiquitrica Brasileira o marco
ncleo intocvel da Constituio. Acerca do legal que promove a cidadania dos loucos
binmio democracia e direito do homem, o em uma sociedade sem manicmios, como
reconhecimento e a proteo dos direitos a regra legalmente prescrevera.
do homem esto na base das Constituies Assim, instituem-se servios substituti-
democrticas modernas, uma vez que sem vos, tipo Caps, que so implantados segundo
direitos do homem reconhecidos e protegi- as decises das polticas municipais e estadu-
dos, no h democracia (BOBBIO, 2004, P. 93). ais, e de acordo com critrios populacionais
No obstante, a Carta de 1988 inova ao no (Caps I, Caps II e Caps III) e grupos de risco,
mais se limitar a assegurar apenas direitos in- tais como crianas/adolescentes e usurios
dividuais, alargando a dimenso dos direitos de lcool e drogas, respectivamente Centros
e garantias, e tutelando os direitos coletivos de Ateno Psicossocial Infantojuvenil
e difusos, isto , aqueles pertinentes deter- (Capsi) e Centros de Ateno Psicossocial
minada classe ou categoria social, e estes a lcool e Drogas (Capsad).
todos e a cada um, o que a classifica como Quando da aplicao dos questionrios e
uma Constituio Social.Atente-se ao fato das observaes diretas realizadas, estva-
de que, no intuito de reforar a imperativi- mos no perodo eleitoral e muitos foram os
dade das normas que traduzem direitos e ga- servios desativados, com coordenadores
rantias fundamentais, foi institudo tambm demitidos aguardando as novas gestes para
no texto de 1988 o princpio da aplicabili- se recomporem. A sazonalidade dos Caps
dade imediata das normas definidoras de um lamentvel fato, que impe um esforo
direitos e garantias fundamentais (PIOVESAN, de estruturao e formalizao institucional
2013). Neste sentido, os direitos sociais, como para se tornar um servio forte e permanen-
dimenso dos direitos fundamentais do te, capaz de acolher e cuidar das demandas
homem, so aes positivas proporciona- complexas de sua clientela, que no desapa-
das pelo Estado, direta ou indiretamente, recem a cada eleio.
enunciadas em normas constitucionais, que De acordo com a srie histrica de im-
possibilitam melhores condies de vida aos plantao dos Caps no Brasil, o Nordeste
que mais necessitam, que tendem a realizar a segunda regio com maior ndice de

cobertura no Pas, perdendo apenas para a estar consolidado na democracia brasileira,

regio Sul. Na regio, se destaca o estado da o princpio da igualdade (todos so iguais
Paraba, com o maior ndice de cobertura perante a lei), necessria a relativizao
assistencial brasileira (1,5 Caps/100.000 do mesmo, j que precisamos respeitar as
hab.), seguido de Sergipe, com a segunda individualidades de cada um, tratando os
maior cobertura assistencial do Pas (1,28 iguais igualmente e os desiguais desigual-
Caps/100.000 hab.). A partir da anlise dos mente.Por outro lado, surge, a partir de jul-
75 questionrios aplicados, foram geradas gados do Tribunal Constitucional Federal da
informaes sobre a percepo dos usu- Alemanha, a Teoria da Reserva do Possvel,
rios nos cinco estados da regio Nordeste que foi rapidamente absorvida pelos gover-
estudados. Acerca da garantia dos direitos nos brasileiros, colocando-se em questo a
humanos e exerccios de cidadania ativa, suficincia de recursos pblicos para a im-
verificou-se que os Caps influenciam positi- plementao das aes exigidas do Estado,
vamente a vida dos usurios, assegurando- por lei e por grupos de interesses, como os
-lhes atividades que reduzem o preconceito, enfermos mentais ou usurios de drogas.
incentivam a participao em assembleias, Torna-se uma restrio ftica aplicvel pelos
estimulam e respondem s suas reivindica- governos de municpios, estados e unio
es e realizam tratamentos com base no para se recusarem a dotar os territrios dos
respeito e na dignidade. Incluir a participa- dispositivos adequados garantia desses di-
o dos usurios na gesto de servios um reitos fundamentais, admitindo que o Estado
reconhecimento dos seus direitos na insti- poder no atender s postulaes de direi-
tuio. O estigma traz, sem a menor dvida, tos sociais, se estiver diante de uma escassez
um peso importante na incluso atual dos de recursos capaz de restringir a sua atuao
usurios do sistema na sociedade, e ter e, por consequncia, a prpria concretizao
aes para coibir o preconceito advogar desses direitos (MOREIRA, 2011).
em favor desses usurios do sistema. Desta forma, como garantir a concreti-
Neste sentindo, partindo da premissa de zao dos direitos sociais em um contexto
que ser cidado ser um indivduo dotado com tanta iniquidade? Como se d a insero
de direitos que lhe permitem no s se de- social queles a quem se atribui um transtor-
frontar com o Estado, mas afrontar o Estado, no mental num pas com baixa magnitude de
atravs do exerccio pleno e do conhecimen- gastos sociais e de sade, que assiste a um
to de direitos, bem como a capacidade de importante movimento de minimizao da
reivindicar, caso esses direitos no estejam atuao do Estado em relao aos compro-
sendo respeitados, podemos dizer que os in- missos sociais com a sociedade? Em uma
divduos com transtornos mentais e usurios sociedade neoliberal, quais os direitos que
de lcool e outras drogas esto se tornando esto compondo o exerccio de cidadania
sujeitos e atores das suas prprias vidas. dos usurios de servios de sade mental,
Contudo, o conceito contemporneo de como um Caps?A crise da cidadania no
cidadania, que compreende a indivisibili- Brasil pode ser percebida, quer seja devido
dade e a interdependncia entre os direitos ausncia de ateno aos direitos humanos
humanos, caminha em constante tenso com pela maior parte da sociedade, quer seja em
as ideias de liberdade, de justia poltica, razo de seu baixo grau de solidariedade or-
social e econmica, de igualdade de chances gnica, expresso nos ainda frgeis movimen-
e de solidariedade a que se vinculam, ocu- tos sociais (GUERRA, 2012).
pando um papel central na construo do Em um pas com desigualdades acentu-
Estado Democrtico de Direito (TORRES, 2001). adas, a cidadania e a qualidade de vida da
preciso ter conscincia de que, apesar de populao constituem um desafio e uma

questo social, na medida em que esse fundamentais de usurios e familiares.

binmio representado por um contexto de Estratgias metodolgicas inovadoras, que
dimenses variadas, no qual se incluem per- capturem a complexidade das suas prticas,
cepes, experincias de vida e oportunida- repercutindo em conquistas reais na quali-
des sociais, alm de recursos socio-culturais dade de vida dos usurios e nas relaes dos
e econmicos, que se refletem no acesso seus vrios atores foram dimenses buscadas
educao, sade, transporte e habitao, no estudo. Entretanto, ainda se percebe a ne-
entre outros. cessidade de incorporao de instrumentos
que possam mais apropriadamente captar
a sua realidade, possibilitando a criao de
Concluses e limitaes do indicadores aceitos pelos governos e que, si-
estudo multaneamente, tragam contribuies para
a gesto desses servios, ao mesmo tempo
Os limites j acontecem na implantao e em que propiciem o desenvolvimento de
na sustentao dos Caps, na quantidade e na prticas mais inclusivas e participativas
qualidade dos servios prestados para uma para os usurios, e que contribuam nos seus
cobertura assistencial adequada, embora restabelecimentos para uma vida digna, em
se tenha expandido a rede de servios na liberdade.
regio. Um modelo contra hegemnico de Pode-se inferir que, dos avanos alcana-
base territorial em um pas de forte tradio dos pelos usurios do sistema nessa transi-
manicomial e poderio do capital real e sim- o de modelo assistencial do manicmio
blico vinculado s prticas manicomiais no comunidade, o direito humano de ir e vir, de
cuidado da loucura e suas derivaes (lugar ser escutado nas suas diversas linguagens, de
de louco no asilo), refora seu estatuto de ser reconhecido nas suas experincias inter-
vulnerabilidade. Avana-se e recua-se a cada subjetivas de identidades e alteridades, con-
mudana poltica sazonal, a cada eleio. siderando suas crenas, valores e hbitos,
O Nordeste do Brasil tem especificidades e uma tica de solidariedade cidad no en-
sociais e culturais que somente agravam os frentamento do preconceito e nas barreiras
problemas de implantao e gesto de ser- da excluso so evidncias que se constatam
vios que possam estar a favor da democra- no estudo, nas quais preciso avanar e, se
cia e do pleno respeito a direitos humanos espera, que sejam irreversveis. s
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do Brasil AVALIAR-Caps NORDESTE Relatrio
Tcnico, Salvador, Bahia, jun. 2013.

O beber feminino: socializao e solido

The female drinking: socialization and loneliness
Maria das Graas Borges da Silva1, Tereza Maciel Lyra2
RESUMO Este estudo se prope a conhecer o significado do beber entre mulheres que sofrem
de alcoolismo e buscam tratamento atravs de um servio especializado. Apresenta natureza
qualitativa e ancorado teoria das representaes sociais, utilizando questionrio e entre-
vista em profundidade. As participantes revelam que o incio do beber significa socializao
e prazer, porm, com a dependncia do lcool, ele acende o preconceito e afastamento das
pessoas, gerando solido devido baixa tolerncia social em relao ao hbito de mulheres
beberem nocivamente. Elas ainda apontam uma percepo negativa desta dependncia, sendo
a solido o significado mais representativo. E se sentem mais penalizadas do que os homens.
PALAVRAS-CHAVE Mulheres; Bebidas alcolicas; Socializao; Preconceito; Solido.
ABSTRACT This study aims to know the meaning of drinking among women who suffer from
alcoholism and seek treatment through a specialized service. It presents a qualitative nature and
it is anchored to the social representations theory, using a questionnaire and in-depth interview.
The participants reveal that the onset of drinking means socialization and pleasure, however,
with the alcohol dependence, it lights the prejudice and the removal of people, resulting in lo-
neliness due to low social tolerance in relation to the habit of women drinking harmfully. They
also point to a negative perception of this dependence, being loneliness the most representative
meaning. And they feel more penalized than men.
1 Secretaria
KEYWORDS Women; Alcoholic beverages; Socialization; Prejudice; Loneliness.
Municipal de
Sade do Recife, Unidade
de Acolhimento para
Usurios Dependentes
de lcool, Crack e Outras
Drogas Recife (PE),
Brasil. Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM),
Laboratrio de Anlise dos
Sistemas de Informao
em Sade (Labsis) Recife
(PE), Brasil.
gracasborges@gmail.com
2 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Centro

de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM)
- Recife (PE), Brasil.
Universidade de
Pernambuco (UPE),
Faculdade de Medicina
Recife (PE), Brasil.
terezalyra@cpqam.fiocruz
O beber feminino: socializao e solido 773
Introduo bebendo porque o lcool, de certo modo,

promove ou recompensa o seu comporta-
A Organizao Mundial da Sade (OMS), mento, induzindo a sensao de prazer, a
em 2003, revelou que o nmero de mulheres remoo do desconforto, o aumento da in-
com problemas relacionados ao uso abusivo terao social, alm de ajudar a abolir lem-
de lcool triplicou nos ltimos anos, em nvel branas desagradveis (WILSNACK; WILSNACK;
mundial, destacando a Amrica do Sul e in- OBOT, 2005; GRIFFITH, 2005).
cluindo o Brasil (BAUER, 2004). Postula que este De acordo com Nbrega e Oliveira (2005),
crescimento esteja associado entrada da as mulheres geralmente fazem uso nocivo
mulher no mercado de trabalho e na vida pode lcool a partir da ocorrncia de eventos
ltica, ou seja, na vida pblica e no processo vitais significativos, como: perda de algum
de poder escolher (PRETTO, 2004). querido, seja por falecimento ou por se-
Estudos recentes revelam que o lcool a parao, diferentemente dos homens, que
droga mais utilizada pelos brasileiros e pelas atribuem este uso a eventos relacionados ao
brasileiras, em relao aos outros tipos de trabalho e aos amigos. Ento, como consequ-
drogas psicotrpicas (BRASIL, 2010). A cachaa, ncia deste uso, homens expem comumen-
por exemplo, apesar de ser uma bebida com te queixas de ordens legais e ocupacionais.
elevado teor alcolico (superior a 40%), J as mulheres, por outro lado, tm queixas
constitui-se como uma das mais consumi- biolgicas e familiares.
das pelos brasileiros, pois, alm de ser uma Ainda segundo os mesmos autores, em
bebida genuinamente brasileira, ainda suas pesquisas, a viso que a sociedade tem
aquela que tem o custo mais acessvel para sobre a dependncia do lcool na mulher
a populao de forma geral, quando compa- preconceituosa. As mulheres so conside-
rada com aquelas que apresentam similari- radas mais imorais, com comportamentos
dade em relao ao teor alcolico. Ento, inadequados; sofrem com a estigmatizao e
isso explica o seu elevado consumo no Pas acabam por procurar tratamento com menos
(CHALITA, 2010). frequncia do que os homens, o que lhes
Pesquisa realizada em 2006, pela acarreta mais comprometimentos ao longo
Secretaria Nacional de Polticas sobre do tempo. Assim, a perda do apoio social,
Drogas (Senad), em parceria com a Unidade pelas mulheres usurias de lcool, acontece
de Pesquisa em lcool e Drogas (Uniad), da mais rapidamente do que com os homens,
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), devido baixa tolerncia social em relao
verificou, em uma amostra de 1.152 adultos ao fato de elas beberem abusivamente. Elas
brasileiros que faziam uso do lcool, que so avaliadas como renunciantes dos papis
45% deles tinham problemas decorrentes de esposas, mes e filhas, dentre outros.
do beber, no momento da pesquisa ou no Tambm, entre as prprias mulheres que
passado, sendo 58% homens e 26% mulhe- sofrem com o uso abusivo de lcool, a atitude
res (BRASIL, 2007). E que o consumo abusivo de expressada a averso. Tais percepes, er-
lcool responsvel por 10% dos problemas rneas com frequncia, transparecem nas
de sade pblica no Brasil, sendo a depen- atitudes de alguns profissionais de sade,
dncia do lcool a terceira maior doena do que veem tais mulheres como pessoas com
Pas (BRASIL, 2010). desvios de personalidade, particularmente
Todavia, existem vrias suposies para inacessveis (SIMO; KERR-CORREA; DALBEN, 2002).
o uso abusivo de bebidas alcolicas pelas Simo, Kerr-Correa e Dalben (2002) ainda
pessoas, partindo da premissa de que tanto acrescentam que existe uma ideia de que o
as mulheres quanto os homens comeam a sexo feminino controla melhor a ingesto de
beber, bebem abusivamente ou permanecem bebidas alcolicas, o que poderia colaborar

774 SILVA, M. G. B.; LYRA, T. M.
para que o diagnstico de dependncia do o lcool parece p-las em maior risco de de-
lcool fosse feito mais tardiamente nas mu- senvolver complicaes fsicas mais preco-
lheres do que nos homens. Possivelmente, cemente do que os homens.
mesmo diante de consequncias fsicas, Segundo Hochgraf e Brasiliano (2004), as
psquicas e/ou sociais decorrentes desta de- complicaes fsicas mais frequentes so he-
pendncia, os profissionais de sade no con- morragia gastrointestinal, cirrose heptica,
seguem estabelecer as correlaes; em geral, prejuzo cognitivo, hipertenso e desnutrio.
tm muita dificuldade de diagnosticar a de- O beber nocivo e crnico ainda associado
pendncia de lcool em mulheres. O precon- inibio de ovulao, infertilidade e a di-
ceito da populao em geral e das prprias versos problemas ginecolgicos e obsttricos.
mulheres em relao a essa problemtica, Isso ocorre porque o desenvolvimento da
bem como a relutncia de alguns mdicos dependncia do lcool em mulheres passa
em lidar com a dependncia do lcool para por diferentes caminhos daqueles percor-
as mulheres, acabam por dificultar o acesso ridos pelos homens. Biologicamente, elas
das mesmas aos centros de diagnstico e tra- so menos tolerantes ao lcool do que os
tamento. Tm-se, assim, mulheres envergo- homens, e atingem concentraes sangune-
nhadas, que procuram ajuda indiretamente, as de lcool mais altas com as mesmas doses,
com queixas vagas sobre sua sade fsica e/ devido menor quantidade de gua corporal,
ou psquica, ocultando seu principal proble- em funo de maior quantidade de gordura.
ma (NBREGA; OLIVEIRA, 2005). Tudo isso associado a uma menor quantidade
Hochgraf (1995) na sua pesquisa indica de enzimas que metabolizam o lcool, o que
que h um maior nmero de mulheres do implica no fato de que as mulheres precisam
que de homens com dependncia de lcool, da metade da dose ingerida pelos homens
com histrico de tentativa de suicdio. Para para se intoxicarem, sempre levando em
a autora, a relao entre dependncia de conta seu peso e altura (MASUR, 2004).
lcool e tentativa de suicdio est ligada no A literatura atual vem avanando em
s a transtornos afetivos, como tambm relao a investigar as desigualdades de
eroso das redes sociais, a prejuzos nas rela- gnero no que tange ao consumo de lcool,
es interpessoais e a distrbios do controle e s particularidades da destacadas. Mesmo
de impulsos. assim, ainda persistem os esteretipos
Estudos realizados sobre a dependn- maior agressividade e tendncia ao isola-
cia alcolica, para ambos os sexos, em uma mento , alm de falhas no cumprimento do
clnica especializada, identificaram que as papel familiar so mais comumente associa-
mulheres com essa patologia apresentaram das s mulheres do que aos homens depen-
baixa autoestima. Indicaram que elas tinham, dentes de alguma droga psicotrpica. Logo,
significativamente, mais depresso, assim provvel que atitudes preconceituosas
como tendncias e pensamentos paranoi- dificultem o aprofundamento das especifi-
des. Revelaram, ainda, que as comorbidades cidades do consumo nocivo de lcool pelas
mais frequentes no gnero feminino so os mulheres (SANCHES ET AL., 2003).
diagnsticos psiquitricos de transtornos de Embora muitas pessoas ainda empreguem
ansiedade e transtornos de humor, enquan- os termos sexo e gnero como sinnimos, tra-
to os homens com diagnstico expressivo ta-se de dois conceitos que se referem a as-
apresentaram transtornos de personalidade pectos distintos da vida humana. Adotamos
(NOVAES, ET AL., 2000). que o sexo se estabelece no nascimento,
Para Griffith (2005), ainda que as mulheres com base nas caractersticas da genitlia
comecem a beber nocivamente mais tarde do externa, e diz respeito procriao, repro-
que os homens, a forma como metabolizam duo biolgica. E o gnero um elemento

constitutivo de relaes sociais baseadas nas considerada a relao dialtica entre o social
diferenas percebidas entre os sexos (JARDIM, e o individual para identificar a viso de
2003; CSAR, 2006). mundo que as entrevistadas tm e empregam
Enfim, o cenrio atual, com o aumento na forma de agir e se posicionar em relao
do consumo de bebidas alcolicas nocivas dependncia do lcool (GOLDENBERG; MARSIGLIA;
e a dependncia do lcool entre mulheres, GOMES, 2003).
assim como suas provveis decorrncias, Os dados deste estudo provm de uma
constituem um problema significativo, que pesquisa original atravs de uma amostra
assinala a importncia de investigar as espe- que foi intencional, composta por mu-
cificidades da dependncia do lcool, ana- lheres com diagnstico estabelecido da
lisando questes relacionadas mulher no dependncia do lcool, sem outras depen-
espao social. dncias qumicas, e maiores de idade, no
Participaram do estudo mulheres atendi- Capsad do Sistema nico de Sade (SUS)
das em um Centro de Ateno Psicossocial para atendimentos de ambos os sexos em
de lcool e outras Drogas (Capsad), com Recife (PE). Vale citar que todas as parti-
diagnstico estabelecido de dependncia do cipantes se encontravam em tratamento na
lcool, entendendo-o como doena crnica modalidade, com dois encontros de grupos
com fatores genticos, psicossociais e am- semanais e um atendimento mensal do psi-
bientais, que influenciam seu desenvolvi- quitra e do clnico.
mento e suas manifestaes. A escolha por esse cenrio de investiga-
Deste modo, conhecer como se d esta o se deu pela relevncia de sua represen-
realidade por meio do relato das prprias tatividade para o tratamento de transtornos
mulheres torna-se importante, no sentido relacionados ao lcool e outras drogas deste
de compreender o comportamento feminino municpio. A coleta de dados foi realizada
quanto dependncia de lcool. em trs etapas, a saber:
A primeira foi a escolha das entrevistadas,
que sucedeu as observaes dos pronturios
Procedimentos indicados pela equipe interdisciplinar do
metodolgicos Capsad. A classificao adotada pelo SUS a
Classificao Internacional de Doenas 10
Adotou-se uma abordagem qualitativa, edio (CID-10). Outro critrio foi o de que
atravs da tcnica da anlise de contedo, as mulheres estivessem em tratamento no
que procurou compreender as percepes, servio h pelo menos seis meses, com diag-
representaes sociais e o ponto de vista das nstico exclusivo de dependncia do lcool,
participantes no seu cotidiano, em relao e fossem maiores de 18 anos, totalizando
dependncia do lcool. Segundo Minayo cinco pronturios.
(1999), a pesquisa qualitativa almeja um apro- A segunda etapa foi a caracterizao das
fundamento maior da realidade, caminhando participantes, atravs de questionrio so-
para um universo de significaes, motivos, ciodemogrfico, com questes referentes a:
aspiraes, atitudes, crenas e valores que idade, religio, escolaridade, situao con-
permitem alcanar os aspectos particulares jugal atual, situao profissional, moradia e
expressos nas falas das mulheres entrevista- renda familiar. Os dados levantados foram
das, importantes para o alcance dos objeti- confrontados com a literatura.
vos deste estudo. Por fim, foram realizadas entrevistas
Para isso, foi utilizada, como norteadora, semiestruturadas. Ou seja, foi utilizada a
a teoria das representaes sociais dentro tcnica em que o investigador encontra-
de sua perspectiva processual, em que -se frente ao investigado e lhe formula

perguntas, com o objetivo de obteno dos para anlise das entrevistas, pois os nomes
dados que interessam investigao (GIL, escolhidos guardaram associaes com os
1999, P. 117). As entrevistas foram analisadas diferentes perfis das entrevistadas.
a partir do mtodo de anlise de contedo, Todas as mulheres em tratamento entre
sendo utilizada a tcnica de Condensao junho e agosto de 2011 foram entrevistadas,
de Significados, que consiste em buscar, na totalizando cinco mulheres. A proposta de
fala do entrevistado, a ideia central do seu trabalho foi submetida avaliao da equipe
discurso, de forma condensada, sem perder interdisciplinar da unidade de sade, com-
a sua essncia (KVALE, 1999). posta por psicloga, enfermeira, assistente
As entrevistas tiveram perguntas dire- social, terapeuta ocupacional, mdico clnico
cionadas ao cumprimento dos objetivos da e mdico psiquiatra, entre outros profissio-
pesquisa, com questes norteadoras, que nais. Todos consideraram que as usurias
abrangem trs aspectos: afetivo, cognitivo e estavam aptas a serem entrevistadas, res-
de conduta. No aspecto afetivo, o objetivo foi guardados os critrios ticos.
para identificar o significado, os sentimentos
e as percepes em relao dependncia
de lcool e o julgamento que as participan- Resultados e discusso
tes fazem sobre mulheres que bebem. No
aspecto cognitivo, tiveram o objetivo de O primeiro momento refere-se caracteriza-
identificar as informaes que as partici- o das participantes. Nesse sentido, o perfil
pantes apresentavam sobre dependncia de das mulheres pesquisadas revelou os seguin-
lcool, formas de utilizao do lcool, justi- tes dados:
ficativas para o consumo e consequncia do
uso. E no aspecto de conduta o objetivo foi Rosa Castanha Ch (que significa respei-
para compreender quais os caminhos utili- to): 69 anos; solteira; tem filhos e filha; casa
zados para o enfrentamento dessa proble- prpria; ensino fundamental incompleto;
mtica. O presente artigo foca na anlise do catlica; mora com a famlia; renda familiar
aspecto afetivo. maior do que um salrio mnimo; recebe
A pesquisa segue os preceitos da auxlio da previdncia; chegou ao servio
Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional pela ambulncia; no houve percepo dos
de Sade, que rege as pesquisas envolvendo efeitos do lcool em seu organismo e nem em
seres humanos. O protocolo deste estudo foi sua vida. Iniciou o uso da bebida aos 15 anos.
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
sob o parecer n 18/2011. Todas as partici- Rosa Amarela (cujo significado felicida-
pantes assinaram o Termo de Consentimento de): 57 anos; solteira; no tem filhos; casa
Livre e Esclarecido antes de qualquer etapa prpria; ensino fundamental incompleto;
da entrevista. catlica; mora sozinha; renda familiar maior
Previamente entrevista, foi realizado um do que um salrio mnimo; recebe a apo-
contato para marcar dia e hora mais conve- sentadoria de seu pai; no trabalha; chegou
nientes para as participantes. Para garantir a motivada pela vizinha e achava que no era
confidencialidade, e, por outro lado, resguar- doena. Iniciou o uso da bebida aos 16 anos.
dar uma identidade, optou-se por apresentar
s entrevistadas nomes de rosas com seus Rosa Vermelha (que simboliza paixo):
significados. Cada entrevistada escolheu 52 anos; separada; tem filha; casa prpria;
o nome de rosa com o qual seria tratada na ensino fundamental completo; protestante;
apresentao dos resultados. Tal escolha mora sozinha; renda familiar menor do que
gerou mais um elemento de contribuio um salrio mnimo; trabalha sem carteira

assinada; chegou com ajuda de uma colega, condenvel, permeado de preconceito. E

com queixa principal de depresso. Iniciou isso revelou que, em suas experincias, os
o uso da bebida aos 18 anos. seus sentimentos tiveram significados se-
melhantes perante a problemtica da depen-
Rosa Roxa (que representa o amor dncia do lcool, tendo isso representado
materno): 59 anos; casada; tem filhos e uma forma de pensar coletivamente sobre
filhas; casa alugada; ensino fundamental o mesmo assunto, o que amparado por
incompleto; catlica; no trabalha; mora pensadores da Teoria das Representaes
com o marido; renda familiar maior do Sociais, como Jodelet (2001) e Goldenberg,
que um salrio mnimo; chegou motivada Marsiglia, Gomes, (2003). Eles afirmam que
pela cunhada, com queixa de uso de lcool as representaes sociais esto vinculadas a
sem controle e as consequncias desse uso. valores, noes e prticas individuais, orien-
Iniciou o uso da bebida aos 20 anos. tando as condutas no dia a dia das relaes
sociais e se manifestando atravs de estere-
Rosa (que representa a amizade): 47 tipos, sentimentos, atitudes, palavras, frases
anos; separada; tem filha; casa prpria; e expresses das pessoas. Portanto, este
ensino mdio completo; candomblecista; o senso comum, socialmente construdo e
mora sozinha; renda familiar menor do que compartilhado entre as participantes.
um salrio mnimo; trabalha sem carteira Tambm encontramos, nas falas das par-
assinada; chegou sozinha. Iniciou o uso da ticipantes, a busca de alvio para a ansiedade,
bebida aos 14 anos. para a reduo das tenses ou, ainda, de des-
cobrir que, nos encontros sociais, as pessoas
Esses dados mostram que o uso de bebidas fazem coisas que, em outras circunstncias,
alcolicas encontra-se presente na vida das no teriam coragem de fazer. O lcool passa a
participantes e que o uso nocivo do lcool ser usado como base de bem-estar e de socia-
tem acometido mulheres de diferentes lizao, cada vez mais frequente e mais preco-
idades, estados civis, religies, escolaridades cemente, passando a fazer parte da vida dessas
e ocupaes. Sendo assim, junto com outros mulheres. O achado foi comum entre todas e
aspectos, tais como predisposio biolgica, pde ser sintetizado pela fala de Rosa Roxa:
fatores psicolgicos e socioculturais, coopera
para acarretar a instalao da problemtica, Eu no era doente! No era mesmo. Pois, no in-
o que defendido pelos estudos de Wilsnack, cio, bebia cerveja sem problemas, ficava leve e
Wilsnack , Obot (2005) e Griffith (2005). Assim, sem timidez para danar em pblico. Ia para as
a caracterizao das entrevistadas cooperou festas, ia para os clubes com a minha famlia e
para uma melhor compreenso do presente o meu marido. J era casada, com 27 anos e j
trabalho. era me dos meus 4 filhos. Foi porque comecei
No segundo momento, foi realizada a a beber a cachaa que era bem barata. Porque a
anlise das entrevistas, quando as mulhe- cerveja era muito cara. A, bebo a cachaa todos
res deste estudo destacaram quatro aspec- os dias e no parei mais. Agora, todo o mundo
tos significativos em suas vidas: a tristeza, fala que muito feio. Mas no falam nada do
o prazer, o preconceito e a solido diante meu marido, que bebe o final de semana inteiro.
do uso sem controle e da dependncia do
lcool. Nos discursos das entrevistadas Alegaram, todas as participantes, que o
pde-se observar que elas apresentaram um consumo da cachaa causou a dependncia
senso comum sobre o significado da dependa bebida e a manifestao da patologia.
dncia de lcool em mulheres, ou seja, de Em relao aos temas preconceito e
que ser mulher e beber sem controle algo solido, as entrevistadas relataram que a

condio da dependncia de lcool mais so at estimuladas a fazerem uso de bebidas.

difcil para a mulher do que para o homem. No entanto, sofrem maior presso para parar
Apontaram certa compreenso sobre as o uso, devido dependncia, alm de, sobre-
questes de preconceito social ao afirma- tudo, serem vtimas de maior estigma social
rem que, para a mulher, mais complicado (NBREGA; OLIVEIRA, 2005; CSAR, 2006).
admitir essa dependncia, pois sua famlia se A crtica social em relao dependn-
distancia; e que so as amigas que, s vezes, cia de lcool em mulheres continua sendo
tentam ajud-las a enfrentar o problema. muito penosa. importante mencionar que
Ao ser identificada, nas falas, a falta de o uso de lcool no um fenmeno perif-
apoio dos familiares, este dado da pesqui- rico ou distante da nossa sociedade, no
sa dialoga com Nbrega e Oliveira (2005), algo trazido de fora por inimigos externos,
que afirmaram que os homens recebem mas produzido e destilado em nosso meio.
mais apoio familiar, enquanto as mulheres E sim, pelas leis de mercado da oferta e da
recebem mais apoio de amigas para procu- demanda apoiadas na legalidade e estimu-
rar um tratamento para a dependncia. O ladas pela prpria sociedade (BUCHER, 1996).
estmulo de um familiar, como fator de mo- Para Farah (2004) e Pretto (2004), homens
tivao para o tratamento, apontado como e mulheres evidenciam intolerncia em
importante, tanto para homens como para relao dependncia de lcool em mulhe-
mulheres. Prontamente, ao no contarem res, e, entre elas, a atitude expressada de
prioritariamente com os familiares, o sen- averso. As que apresentam problema com
timento de solido das mulheres, diante da bebidas alcolicas so objetos de julgamento
dependncia do lcool, se acentua. por parte da sociedade. So censuradas, por
Esse achado tambm amparado nos abandonarem suas funes de boas esposas
estudos de Hochgraf e Brasiliano (2004), e e de boas mes, entre outros. Isto se confir-
Ancel e Gaussot (1998), que alegam que, na ma nas falas da maioria das entrevistadas, a
dependncia do lcool, a mulher sofre muito exemplo de Rosa Ch Castanha:
preconceito com o esteretipo de maior agres-
sividade e a tendncia solido, ao isolamen- Acho uma vergonha, as mulheres que bebem de-
to. As falas transcritas ilustram os achados: mais. Isso para os homens. Quando eu bebia, mo-
rava na rua, abandonada; vivia sozinha. No conse-
Talvez porque ningum vai me visitar... Mora guia fazer nada. Perdi tudo! A famlia, o trabalho e a
bem perto, mas ningum vai me ver. E, s vezes, a minha casa... Eu sabia que os vizinhos falavam que
gente se sente s demais. muito ruim, a solido. era muito feio uma mulher bbada cada na rua.
Hoje, tenho aqui [Capsad], que ajuda muito, no Minha filha me expulsou da minha casa, no queria
me sinto sozinha. (Rosa Vermelha). mais eu l. Passei muito tempo assim na rua. Agora,
mais no. Estou morando na casa da minha filha,
muito difcil a gente sobreviver sozinha, junto com o meu neto. Porque estou sem beber.
ser rejeitada por todos. Hoje vivo na solido
(Rosa Amarela). Percebe-se que as entrevistadas tm
Os relatos acima revelam a perda do apoio conscincia da viso que a sociedade e elas
social, que percebida tambm nas falas mesmas tm da dependncia do lcool, e que
das demais entrevistadas e ocorre de forma a sociedade faz relao entre o uso de lcool
rpida, devido baixa tolerncia social em e o gnero. A sociedade mais complacente
relao s mulheres que bebem sem controle quando o assunto a dependncia masculina
e ficam dependentes. Vale ressaltar que as do lcool, e mais rigorosa quando se trata da
mulheres sofrem menor presso social para o dependncia feminina. As mulheres foram
incio do consumo do lcool e, muitas vezes, historicamente constitudas como sensveis,

emotivas, delicadas, e como tendo funes mulheres no presente estudo foram:

ligadas maternidade e aos cuidados (esfera
privada). J os homens foram historicamen- A instalao da dependncia do lcool
te relacionados ideia de fora, virilidade e aconteceu como um processo evolutivo,
poder (esfera pblica) (PRETTO, 2004). passando pelo uso nocivo da bebida. Nota-se
As participantes apontam os prejuzos que as participantes abandonaram o uso da
nos diversos papeis por elas assumidos na cerveja (de menor teor alcolico) para beber
sociedade, tais como: o de me, o de esposa a cachaa (de maior teor), o que demonstrou
e o de profissional. Isto , o lcool compro- a necessidade de bebidas mais fortes no seu
meteu suas participaes sociais. Algumas dia a dia para alcanar efeitos originalmente
das entrevistadas trabalham, tm ou tinham produzidos por bebidas mais fracas.
duplas jornadas de trabalho, com atribuies
no lar. E o uso nocivo do lcool, aos poucos, O forte desejo, das participantes, de con-
levou-as a situaes de solido e isolamento, sumir a cachaa, e a dificuldade de contro-
sobretudo por parte de familiares. lar o uso da mesma em termos de incio,
trmino e nveis de consumo.
Ser mulher sozinha triste, mas eu tenho os
meus cachorros. Sei que no gente... mas faz A percepo da dependncia do lcool
companhia. Meu ex-marido fez de tudo para eu foi marcada pelo prprio preconceito de
no beber mais. No incio, a gente bebia junto gnero, ou seja, a dependncia do lcool
nos bares. Ele deixou de beber por mim, mas no ainda uma conduta prevista para o homem
adiantou de nada. E depois da separao. A mi- e no para a mulher.
nha filha foi morar com minha me. Fiquei pior e
sem controle a cachaa. (Rosa). Todas as participantes experimentaram
socialmente o consumo de bebidas alco-
A fala de Rosa refere que o incio do uso licas, em festas e eventos realizados em
do lcool ocorreu socialmente. Tal achado espaos como clubes, bares etc.
foi comum a todas as entrevistadas, que
identificaram o incio do uso da bebida como Elas se sentiram fortalecidas, e com
fonte de prazer, lazer e divertimento. Porm, reduo da angstia, da tristeza e da solido
tais fatores foram tambm percebidos como durante o tratamento no Capsad, median-
geradores do uso nocivo e, consequentemente o atendimento focado no grupo e para
te, da instalao e do desenvolvimento da ambos os sexos, tendo entendido que todos
dependncia do lcool em suas vidas. apresentavam a mesma problemtica. As
Pode-se observar o fato de que, se o participantes informaram que se sentiam
incio do uso ocorreu socialmente, atravs bem no grupo porque cada um apoiava o
de bebidas com menor teor alcolico, em outro e respeitava suas particularidades.
seguida, surgiram dificuldades para contro-
lar o consumo de bebidas alcolicas, assim
como surgiu a necessidade de quantidades Consideraes finais
progressivamente maiores de lcool, para
adquirir os efeitos desejados. Nestes casos, o Nesta pesquisa pode-se considerar que o
beber social, mediador das relaes sociais, significado da dependncia do lcool para
se mistura e se confunde com o beber nocivo, as participantes foi sintetizado na fala de
apontado no uso da cachaa. Rosa: , ser mulher e beber ter um pouco de
Os principais achados relacionados ao prazer, diverso, e tambm ter uma doena
significado da dependncia do lcool entre feia, triste, solido, um vcio.

Como as participantes optaram por esco- Finalmente, o estudo evidenciou a impor-

lher o seu nome fantasia, para garantirem tncia do atendimento no Centro de Ateno
a confidencialidade e, ao mesmo tempo, Psicossocial de lcool e Outras Drogas, do
uma identidade, um aspecto no previsto SUS, para ambos os sexos, ao acolher mulheres
inicialmente pela pesquisa se destacou: a com dependncia de lcool que precisem lidar
escolha por nomes de rosas gerou momen- com sentimentos de tristeza e solido, alm de
tos tocantes, em relao ao simbolismo e vivenciar preconceitos e discriminaes.
associao com o estado emocional das A incluso social dessas mulheres fez a di-
participantes no momento da pesquisa. As ferena no sentido de coloc-las no mesmo
mulheres entrevistadas possuem uma per- espao de cuidado que os homens, quebrando
cepo negativa da dependncia de lcool, tabus e preconceitos. Assim, garantiu o direitos
sendo o preconceito e a solido os dados cidadania para todos, independentemente de
mais representativos para elas. gnero, promovendo a soluo dessa proble-
Alm disso, as entrevistadas se sentem mtica vivida entre as mulheres e os homens
mais penalizadas do que os homens. Elas na sade, no trabalho, na famlia e no social.
se mostraram desabonadas ao procurarem O trabalho de acolhimento de mulheres
ajuda, justamente pela viso que a sociedade com este tipo de sofrimento essencial para
demonstra compartilhada por todas as par- minimizar as consequncias dos prejuzos
ticipantes , ao tax-las de pervertidas, donas e danos provocados pela dependncia do
de comportamento imprprio e renunciado- lcool, pois oferece condies para novos
ras aos papis tradicionalmente atribudos a conhecimentos, descobertas e para o enfren-
elas, como o de me e o de esposa. Esses fatos tamento da realidade, o que contribui para a
adiaram a procura delas por tratamento, e construo de novos significados e a reestru-
isso acabou por trazer-lhes srios prejuzos. turao da vida dessas pessoas.
Faz-se necessrio repensar o lugar que Esperamos que este estudo contribua
o lcool ocupa na configurao e nas re- para a reflexo e a compreenso da necessi-
laes sociais e familiares das mulheres: a dade de reconhecer a representao social
responsabilidade pelo processo sade-do- do beber feminino, e estimule a realizao
ena permanente via de mo dupla, visto de novas investigaes com a finalidade de
que o individual se constri no coletivo, e ampliar o conhecimento desta problemtica
a qualidade das relaes a estabelecidas na perspectiva de gnero, incluindo fatores
influencia na forma como as pessoas iro intrafamiliares, intraindividuais e sociocul-
responder/reagir. turais, de forma sistmica. s
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Verso final em dezembro de 2014
JARDIM, S. R. M. Gnero e educao: abordagens e
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de So Paulo. 2003. (Ps-graduao em Educao)

O primeiro contato com as drogas: anlise

do pronturio de mulheres atendidas em um
servio especializado
The first contact with drugs: analysis of medical records of women
cared in a specialized service
Divane de Vargas1, Janaina Soares2, Erika Leon3, Caroline Figueira Pereira4, Talita Dutra Ponce5
RESUMO O estudo objetivou caracterizar e compreender o contexto em que se d o primei-

ro contato de mulheres com problemas relacionados ao uso de substncias psicoativas que
procuraram atendimento em um servio especializado em lcool e outras drogas. Trata-se
de um estudo exploratrio, descritivo de abordagem quanti-qualitativa. Utilizaram-se infor-
maes contidas em 412 pronturios de mulheres atendidas num servio especializado em
lcool e outras drogas. Realizou-se uma anlise exploratria dos dados quantitativos, e os
dados qualitativos foram agrupados e analisados segundo a anlise de contedo, originando
cinco temticas. Resultados: A idade mdia de primeiro contato com as drogas foi 16 anos e as
1 Universidade
substncias mais usadas foram lcool, tabaco e maconha. Concluiu-se que, na adolescncia,
de So
Paulo (USP), Escola as mulheres ficam mais vulnerveis ao primeiro contato com substncias psicoativas e que o
de Enfermagem, contexto social e familiar exerce influncia na iniciao do uso de drogas.
Departamento de
Enfermagem Materno
Infantil e Psiquitrica So PALAVRAS-CHAVE Mulheres; Alcoolismo; Transtornos relacionados ao uso de substncias.
Paulo (SP), Brasil.
vargas@usp.br
2 Universidade
ABSTRACT This study aimed to characterize and understand the circumstance under wich women
de So
Paulo (USP), Escola carrying problems related to psychoactive substance use had their first contact with a specialized
de Enfermagem So service in alcohol and other drugs. Exploratory and descriptive study of quantitative and qualita-
Paulo (SP), Brasil.
janainasoares@usp.br tive approach. We retrieved of the information contained in medical records of 412 women cared
in a service specializing in alcohol and other drugs. We held a quantitative data exploratory
Paulo (USP), Escola de
Enfermagem So Paulo analysis and grouped qualitative data, wich were analyzed as for their content analysis, resulting
(SP), Brasil. in five themes. Results: the average age of women first contact with the drugs was 16 years, being
egleonr@usp.br
alcohol, tobacco and marijuana the most commonly used substances. We concluded that, during
4 Universidade de So adolescence, women are more vulnerable to the first contact with psychoactive substances, and
Paulo (USP), Escola
de Enfermagem, that social and family contexts exert influence on the initiation of drug use.
Departamento de
Enfermagem Materno
Infantil e Psiquitrica So KEYWORDS Women; Alcoholism; Substance-related disorders.
Paulo (SP), Brasil.
caroline.figueira.pereira@
usp.br
Paulo (USP), Escola

de Enfermagem,
Departamento de
Enfermagem Materno
Infantil e Psiquitrica So
Paulo (SP), Brasil.
talitadp@usp.br
O primeiro contato com as drogas: anlise do pronturio de mulheres atendidas em um servio especializado 783
Introduo adolescncia e tem como maior fator mo-

tivador a presso social e a violncia fami-
Atualmente, o uso de Substncias liar. Outros autores apontam que o uso de
Psicoativas (SPAs) pela populao feminina SPAs por mulheres pode estar relacionado
tem aumentando, pois, quando comparados grande mudana no perfil da mulher con-
os dois ltimos levantamentos domicilia- tempornea, o que acarretou atividades em
res realizados no Brasil, observou-se que, excesso, dificuldade em lidar com os pro-
entre os anos 2001 e 2005, o uso de lcool blemas, principalmente problemas fami-
na vida por mulheres aumentou de 60,6% liares, ansiedade e estresse. Essas situaes
para 68,3%, assim como a dependncia de podem ser determinantes na realizao de
lcool, cresceu de 5,7% para 6,9% (CARLINI suas escolhas e no uso prejudicial de SPAs
ET AL., 2006). No que se refere s drogas esti- (MALBERGIER ET AL., 2012; BARCINSKI, 2009).
mulantes, benzodiazepnicos, analgsicos Os ambientes em que as mulheres e os
(opiceos) e orexgenos, as mulheres apre- homens fazem uso de SPAs so diferentes;
sentaram prevalncia de uso durante a vida geralmente as mulheres fazem uso em casa,
aproximadamente duas a trs vezes maior sozinhas ou apenas com amigas, enquanto os
do que os homens. O uso de SPAs pelas mu- homens consomem em bares, ruas e festas.
lheres pode levar ao desenvolvimento de Essa especificidade das mulheres tem sido
problemas fisiolgicos e psicossociais mais tema de interesse dos pesquisadores que
rapidamente do que na populao masculi- apontam a importncia de se investigar esse
na. Isso pode ocorrer devido s prprias ca- fenmeno, podendo, ento, pensar em aes
ractersticas fisiolgicas da mulher, pois, ao de sade mais especficas para essa popu-
consumir lcool, a mulher tem mais facili- lao, buscando resultados mais efetivos
dade para desenvolver a dependncia, uma (BARCINSKI, 2009).
vez que possui maior proporo de tecido Considerando-se o aumento do consumo
adiposo no corpo, que retm o lcool por de SPAs em mulheres, assim como de mor-
maior tempo no organismo, e pela menor bidades consequentes do uso prejudicial e
concentrao gstrica da enzima desidro- do nmero de mulheres dependentes dessas
genase alcolica, fundamental na decompo- substncias que procuram tratamento nos
sio do lcool (BRASIL, 2013). servios especializados, esperado que haja
O uso de SPAs pela populao feminina estudos publicados sobre a temtica, porm
pouco aceito socialmente, levando-as a apre- ainda so escassos na literatura estudos re-
sentar preferncia pelo uso de substncias lacionados aos problemas decorrentes do
lcitas, como medicamentos, lcool e tabaco. uso de SPAs entre as mulheres, pois as in-
Essas preferncias nem sempre despertam vestigaes nessa rea so, em sua maioria,
a ateno dos pesquisadores, que priorizam focadas na populao masculina (COOK, 2004).
os estudos envolvendo o uso das substncias Isso ocorre, segundo Renn Jr. et al. (2005),
ilcitas (VASCONCELOS, 2006). pelo fato de as mulheres terem permane-
Em relao sade da mulher, os estudos, cido, durante algumas dcadas, pouco re-
em sua maioria, estiveram voltados para presentadas nas pesquisas, em especial por
questes reprodutivas, maternas, e a desi- no procurarem tratamento. Nesse contexto,
gualdades entre homens e mulheres, fatores julgou-se necessrio realizar um estudo para
que exerceram impacto significativo em suas caracterizar o primeiro contato de mulheres
condies de sade (BRASIL, 2004). Entretanto, que procuraram tratamento para o uso de
estudo realizado no Brasil (GALERA; ROLDN; SPAs em um servio especializado da cidade
OBRIEN, 2005) demonstrou que o uso de SPAs de So Paulo. Essa caracterizao poder
entre as mulheres inicia-se geralmente na fornecer subsdio para futuras estratgias de

784 VARGAS, D.; SOARES, J.; LEON, E.; PEREIRA, C. F.; PONCE, T. D.
aes em sade que possam levar em consi- Utilizaram-se as informaes contidas em

derao as especificidades encontradas. 412 pronturios de mulheres atendidas nesse
Os objetivos da pesquisa foram: servio especializado, sendo que os dados
Caracterizar o primeiro contato de mulheres quantitativos coletados referentes idade,
com problemas relacionados ao uso de SPAs tipo de droga de primeiro contato e contexto
que procuraram atendimento em um servio de utilizao da droga foram armazenados
especializado em lcool e outras drogas; no programa SPSS (Statistical Package for
Compreender o contexto do primeiro uso de the Social Sciences), utilizado para a anlise
SPAs por mulheres com problemas relacio- exploratria dos dados.
nados ao uso de SPAs que buscaram atendi- Os dados qualitativos relacionados ao pri-
mento em um centro de tratamento para o meiro contato com as drogas foram obtidos
lcool e outras drogas. de respostas questo aberta previamente
realizada e registrada no pronturio pelos
profissionais de sade presentes no atendi-
Mtodo mento inicial: Como foi o primeiro contato
com as drogas. Desses pronturios, somente
Estudo do tipo exploratrio, descritivo, com 218 foram escolhidos por terem resposta
abordagem quantitativa e qualitativa, secun- para essa pergunta. Para anlise dessa in-
drio a um projeto maior que visou a iden- formao, utilizou-se a tcnica de anlise de
tificar o perfil de mulheres que procuram contedo de Bardin (2002) com o intuito de
tratamento para dependncia qumica em estabelecer correspondncias entre as estru-
um servio especializado do estado de So turas semnticas ou lingusticas (que esto
Paulo. Este estudo configura-se como des- na superfcie do texto) e as estruturas psi-
critivo porque permite descrever o conhe- colgicas ou sociolgicas (que determinam
cimento sobre a realidade histrica e social as caractersticas encontradas nos textos).
do contexto em que se situa o objeto e pos- Estas ltimas se relacionam com a noo
sibilita explorar dimenses de um objeto, na do contexto da mensagem, que possibilita o
forma como se apresenta, para ampliar o en- aprofundamento do significado, indo alm
tendimento de sua caracterstica (RODRIGUES; das aparncias. Essa tcnica baseia-se em
SANTOS; SPRICCIGO, 2012). operaes de desmembramento do texto em
A coleta dos dados se deu por meio de unidade, ou seja, esta etapa visa a descobrir
busca nos pronturios de todas as mulheres os diferentes ncleos de sentido que cons-
que foram atendidas pela primeira vez em tituem a comunicao e, posteriormente,
um servio especializado em lcool e outras realizar o seu reagrupamento em classes ou
drogas da cidade de So Paulo, no perodo categorias (BARDIN, 2002).
compreendido entre janeiro de 2001 a de- A repetio e o reagrupamento dos dados
zembro de 2010. Esse perodo foi escolhido gerou a categoria de interesse o primeiro
por caracterizar-se como a primeira dcada contato com as drogas, da qual se originaram
de funcionamento do servio como refern- cinco temticas para anlise: I Primeiro
cia para o tratamento de transtornos rela- contato por influncia de amigos e em mo-
cionados ao uso de SPAs no municpio. Os mentos de descontrao, II Contexto fa-
dados foram coletados entre janeiro e maro miliar e de relacionamentos, III Contexto
de 2011. Os critrios de excluso foram pron- escolar, IV Contexto das ruas aps momen-
turios de mulheres que apresentavam co- tos de estresse e perdas e V Contexto do
morbidades psiquitricas, que procuraram trabalho.
o servio para o tratamento da obesidade ou Esse projeto foi aprovado pelo Comit de
tratamento exclusivo para o tabagismo. tica em Pesquisa com seres humanos da

Escola de Enfermagem da Universidade de tinham essa informao. Desses prontu-

So Paulo pelo Processo de n 865/2009. rios, 273 mulheres (86,45%) informaram
ter tido o primeiro contato com uma nica
droga, enquanto 42 mulheres (13,3%) in-
Resultados formaram que o primeiro contato ocorreu
com mltiplas drogas na mesma ocasio.
Os resultados demonstraram que, do A substncia mais experimentada foi o
nmero total de pronturios (n=412), 335 lcool, seguido do tabaco e da maconha
(81,3%) informavam a idade de primeiro (grfico 1). Dos 412 pronturios analisados,
contato com as drogas, sendo 16 a mdia de 218 (53%) continham resposta pergunta
idade encontrada. Com relao primeira aberta Como foi o primeiro contato com as
droga utilizada, 315 pronturios (76,5%) drogas? (tabela 1).
Grfico 1. Distribuio das frequncias relativas e absolutas, conforme a primeira droga de uso, So Paulo, 2013
13,33
Diversas drogas 42
0,63
Anfetamina 2
0,95
Benzodiazepnicos 3
Crack
Crack 3,49
11
3,81
Inalantes 12
5,72
Cocana 18
11,42
Maconha 36
20,96
Tabaco 66
39,69
lcool 125
0 20 40 60 80 100 120 140
N %


Tabela 1. Distribuio das frequncias relativas e absolutas, conforme o primeiro contato com as drogas. So Paulo, 2013
Variveis Frequncia %
Com amigos 64 29,36
Em festas, bares, baladas, etc. 35 16,05
Com familiares 32 14,68
Em casa 23 10,55
Na rua 16 7,34
Na escola 9 4,13
Aps perdas ou separaes 7 3,21
Com o namorado 6 2,75
No trabalho 6 2,75
Outros 20 9,18
Total 218 100
Anlise categorial temtica (P5). E tambm por prazer: Comecei

tomando cerveja em busca de prazer com
As respostas encontradas nos prontu- amigos (P16).
rios referentes ao primeiro contato com as A anlise das respostas mostrou, ainda,
drogas, foram agrupadas em uma categoria que o primeiro uso ocorreu no contexto
simples de anlise: O primeiro contato com de festas, bares, baladas etc., conforme
as drogas, que originou cinco temticas re- indicam alguns relatos: No baile funk
lacionadas aos grupos, locais e motivos, re- (P70); No bar (P8); Em festas (P95);
latados nos pronturios como circunstncias Em festas, bares e baladas (P10); Foi em
que levaram ao primeiro contato com as uma danceteria (P110). Ou, ainda, fizeram
drogas. o primeiro uso como uma forma de enco-
rajar o enfrentamento de situaes estres-
I O PRIMEIRO CONTATO POR INFLUNCIA DE santes, representadas pela facilidade de
AMIGOS E EM MOMENTOS DE DESCONTRAO socializao trazida: Eu usava para ir para
festas (P12).
Nas respostas dadas questo: Como foi
seu primeiro contato com as drogas?, ob- II O PRIMEIRO CONTATO NO CONTEXTO
servou-se que o primeiro contato ocorreu FAMILIAR E DE RELACIONAMENTOS
junto com amigos, como aparece na fala: No
banheiro da escola com meus amigos (P1). No que refere s relaes familiares e rela-
Conforme algumas respostas, esse contato cionamentos afetivos, as respostas encontra-
com as drogas por meio dos amigos esteve das nos pronturios sugerem que o primeiro
relacionado a um sentimento de aceitao contato com as drogas se deu sob a influn-
no grupo: Bebia com meus amigos para cia de algum familiar, como observado nas
me sentir legal (P250). Assim como re- seguintes respostas:
lacionado a confraternizaes: Com meus Com meu pai (P3); Com meu primo em
amigos, para comemorar (P300); Em uma Curitiba (P149); Foi minha cunhada que
festa com meus amigos (P4); Nos finais de me ofereceu (P25); Minhas tias me ofere-
semana, em churrascos com os meus amigos ciam a bebida (P16). Ou em circunstncias

que envolviam familiares: Foi em um IV O PRIMEIRO CONTATO NO CONTEXTO DAS

churrasco em casa, com minha famlia. RUAS APS MOMENTOS DE ESTRESSE E PERDAS
Fiquei alcoolizada e fumei crack sem saber
o que era (P77); Meu tio esqueceu um Algumas mulheres tambm relataram ter
cigarro ao meu alcance (P83); Comecei feito contato com as drogas na rua: Na
por curiosidade. Enrolei um cigarro com o Praa da S (P23); Peguei uma bituca do
fumo de corda que minha me usava (P92); cho na rua e experimentei por curiosidade
Comecei socialmente no boteco do meu pai. (P122). Alguns pronturios trazem registros
Roubava do meu pai (P20). do primeiro consumo na rua relacionando-o
As respostas tambm mostram que as a eventos estressores, como ter sido expulsa
mulheres fazem o primeiro uso no am- de casa ou sofrido algum tipo de violncia:
biente domiciliar, geralmente s escondi- Fiquei grvida e minha me me expulsou de
das: Eu tomava lcool em casa (P115); Bebi casa. Fiquei triste e comecei a beber na rua
escondido em casa, mas no gostei porque (P86); Fui aliciada aos 7 anos, no aguentei
passei mal (P222); No porto da minha mais e fui embora de casa. Na rua, experimen-
casa (P230); Fumei sozinha escondida em tei drogas (P86).
casa (P214). Ainda aparecem nos pronturios o pri-
Tambm aparecem respostas do primeiro meiro contato associado a situaes de
uso no contexto dos relacionamentos afeti- estresse ou perdas, conforme ilustram as
vos, como o namorado, s vezes, pela facili- respostas que seguem: Foi aps a separa-
tao do parceiro em adquirir a droga ou em o dos meus pais; Aps a separao do meu
companhia para o uso, como se pode observar marido; Aps a separao do meu primei-
nos seguintes registros: Meu ex-namorado ro marido (P88); Comecei a beber aps o
comprava bebida pra ns e depois costumava divrcio; Comecei o uso socialmente, mas
me agredir (P401); Atravs de um ex-namo- se intensificou aps meu divrcio (P25);
rado (P412); Usei a primeira vez com meu Quando meu filho foi tirado de mim pelo
namorado (P402); Quando fugi de casa com pai dele (P24); Peguei meu namorado com
um namorado de 19 anos (P325). Ou, ainda, uma garota de programa (P398).
por influncia de terceiros: Um dos homens
que me violentaram me deu drogas (P311). V O PRIMEIRO CONTATO NO CONTEXTO DO
TRABALHO
III O PRIMEIRO CONTATO NO CONTEXTO
ESCOLAR O ambiente de trabalho exerceu influncia
no primeiro contato das mulheres com as
O ambiente escolar tambm aparece nas drogas, merecendo destaque as ativida-
respostas das mulheres como cenrio do pri- des relacionadas com o trabalho sexual
meiro contato com as drogas, conforme ilus- ou com o trfico de drogas: Era profis-
tram os relatos: Foi no banheiro da escola sional do sexo e comecei a beber (P317);
(P132); Na escola (P130); Na porta da Quando iniciei a atividade de profissional
escola (P41); Com meu professor, orientador do sexo (P173); Eu arrumei um trabalho
de mestrado (P58). para vender drogas; foi no trfico (P83).

Observaram-se tambm, relatos de pri- a mais frequentemente escolhida pelos ado-

meiro contato com as drogas por meio lescentes, independentemente do sexo.
dos colegas do trabalho: Foi aps comear Outro fator importante na escolha das
a trabalhar na empresa X; todos os colegas SPAs so os aspectos socioeconmicos:
bebiam (P121); Quando trabalhava em casa grande parte dos adolescentes no trabalha e
de famlia como domstica P216; Eu traba- no tem renda prpria, levando essa popula-
lhava como domstica e meu patro me dava o a optar por drogas de baixo custo, como o
bebidas alcolicas antes das refeies (P52). lcool e a maconha (JESUS ET AL., 2011). Porm, in-
dependentemente do custo, o uso de drogas
lcitas aumenta significativamente a asso-
Discusso ciao com as ilcitas, sendo que a escala de
progresso das SPAs ordenada em um cres-
A anlise dos resultados permitiu observar cente de iniciao em que primeiramente
que o primeiro contato com as drogas ocorreu vem o tabaco ou o lcool, seguido por outras
no perodo da puberdade/adolescncia. Esses substncias ilcitas. Assim, a experimenta-
resultados corroboram os estudos prvios que o flui gradativa a partir de SPAs lcitas em
demonstraram a precocidade da primeira ex- direo s ilcitas (IGLESIAS ET AL., 2007).
perimentao de SPAs pelas mulheres, entre A anlise qualitativa relacionada ao pri-
10 e 12 anos (GALDURZ ET AL., 2004) e entre 13 e 14 meiro contato das mulheres com as drogas
anos (MALTA ET AL., 2011). Tambm revelam que permitiu compreender que o primeiro
no perodo da adolescncia que a populao, contato ocorreu juntamente com os amigos,
independentemente do sexo, fica mais vulne- e que essa experincia com o grupo de pares,
rvel ao primeiro contato com SPAs. Uma vez na maioria das vezes, aconteceu em festas,
que as transformaes sofridas nesse perodo bares e baladas ou at mesmo dentro da
vm, em geral, permeadas de dvidas, instabi- escola. Resultado semelhante foi encontra-
lidade emocional e crise de identidade. Alm do em outro estudo (PRATTA; SANTOS, 2006), que
desse fato, pode-se dizer que, por muitas revelou os grupos de pares e a famlia como
vezes, a SPA utilizada pelo adolescente como os dois principais responsveis pela iniciao
um meio de amenizar os problemas, aliviando dos adolescentes no uso de SPAs. De acordo
as questes que poderiam ser enfrentadas de com Canavez, Alvez, Canavez (2010), a experi-
outras maneiras. Diante do exposto, nota-se a mentao acontece pelo fato de o adolescente
necessidade de trabalhar a preveno do uso ter amigos que j usam drogas, gerando uma
precoce de drogas na adolescncia (CANAVEZ; presso do grupo na direo do uso.
ALVES; CANAVEZ, 2010). Nos resultados deste estudo, pode-se ob-
Em relao primeira SPA experimentada servar que os familiares tambm foram citados
pelas respondentes, observou-se que as drogas por mais de 10% da populao estudada, ocu-
lcitas (lcool e tabaco) ficaram respectiva- pando o terceiro lugar na lista das principais
mente em primeiro e segundo lugar, seguidas circunstncias que levam ao primeiro contato
da maconha, em terceiro lugar. Em estudo com SPAs. A influncia da famlia e dos amigos
(BERNARDY; OLIVEIRA, 2010) realizado com jovens de constitui-se como um dos principais respon-
12 a 18 anos de idade, institucionalizados para sveis pela introduo dos adolescentes ao
tratamento de uso de SPAs, observou-se que a uso de SPAs. Isso, porque a famlia, pessoas
droga utilizada inicialmente pela maior parte prximas ou o grupo de amigos servem como
dos adolescentes estudados foi a maconha, modelo de comportamento, sendo que os
consumida diariamente, e gradativamente ltimos tambm exercem presso social que,
substituda pelo crack. Esse estudo revelou particularmente, influencia os adolescentes
ainda que, dentre as drogas ilcitas, a maconha (DIETZ ET AL., 2011). Estudos demonstram que a

dependncia de drogas entre meninas est e romnticos das adolescentes e as situaes

diretamente associada falta de controle dos de crise podem constituir-se como fatores
pais. Enquanto as meninas precisam de maior influentes para iniciao precoce do uso de
apoio da famlia como fator de proteo de- SPAs. Ainda que meream ateno, esses no
pendncia de drogas, os meninos necessitam foram os motivos mais citados, o que sugere
de maior apoio de seus pares, sugerindo que que no so os principais determinantes.
as meninas respondem mais ao ambiente fa- Pratta e Santos (2006) sugeriram a curiosida-
miliar (GRIFFIN ET AL., 2000). de como a principal razo dos adolescentes
Parcela significativa das respostas obtidas para o primeiro uso de drogas associados a
nos pronturios mostrou que o primeiro contextos facilitadores, como amigos que j
contato com as drogas aconteceu dentro da fazem uso de SPAs, fuga da realidade, dentre
prpria casa, escondido ou at mesmo junto outros, os quais tambm foram encontrados
com familiares. Estar em um ambiente onde neste estudo.
o uso de SPAs considerado comum leva As limitaes deste estudo compreen-
a adolescente a consumir tais substncias dem a coleta dos pronturios, pois foi rea-
(CANAVEZ; ALVES; CANAVEZ, 2010). Assim, os dados lizada em um nico servio especializado
desse estudo sugerem que a presena de um da cidade de So Paulo, e as caractersticas
familiar usurio de SPAs pode aumentar a da populao estudada, j que constitudas,
probabilidade de contato precoce das mu- em sua maioria, por usurias moradoras de
lheres com as drogas. rua, sem apoio familiar e social, o que pode
Os resultados mostraram que em muitos ter influenciado os resultados. Apesar das
casos o primeiro contato das mulheres com limitaes apresentadas, este estudo re-
SPAs deu-se na rua. Estudos prvios (DAMIC; levante, pois apresenta resultados relacio-
MC CARTHY, 2006) associam o fato de pessoas em nados a uma populao pouco estudada no
situao de rua ter maior uso SPAs devido Brasil, no apenas quantitativamente como
disponibilidade ou facilidade de acesso, pro- tambm na compreenso do contexto do pri-
piciado pela inexistncia de limites ou regras meiro contato com as SPAs por mulheres.
estabelecidas. Alm disso, o fato de muitas
mulheres estarem em situao de rua pode
ter relao com a falta de opes de trabalho, Concluso
baixa renda, dentre outros,o que proporciona
maior vulnerabilidade para o envolvimento O estudo mostrou que a adolescncia carac-
com o trfico, e, assim, maior contato com as teriza-se por um perodo de suscetibilidade
SPAs e seu uso (BARCINSKI, 2009), o que tambm em relao ao primeiro contato com drogas
foi demonstrado no mesmo estudo (BARCINSKI, e revelou, ainda, a grande influncia do con-
2009), onde o uso de substncias tambm texto social e familiar na iniciao do uso de
aconteceu aps as mulheres comearem a SPAs. O primeiro contato se d predominan-
trabalhar com o trfico de drogas. Alm disso, temente com as drogas consideradas lcitas,
as situaes s quais as pessoas que vivem na as quais favorecem o uso das substncias
rua esto expostas, como fome, frio, violncia, consideradas ilcitas. Os resultados revelam
enfrentamento das adversidades em geral so a necessidade de se iniciar o trabalho de
fatores que predispem ao uso de drogas. preveno ao uso precoce de SPAs entre as
Este estudo mostrou que o incio do uso adolescentes, principalmente aquelas de
de SPAs pode estar relacionado com as carter lcito. Tal deciso possibilita a re-
perdas, separaes e decepes decorrentes flexo acerca do emprego de estratgias de
de relacionamentos afetivos e romnticos. interveno em sade no mbito domiciliar,
Isso sugere que os relacionamentos afetivos uma vez que os resultados sugerem que o uso

de SPAs tem incio no meio familiar e ocorre de ateno integral sade da mulher, que
de maneira reservada quando comparada preconiza a dinmica inclusiva da gesto
populao masculina. Novos trabalhos pblica em todos os nveis assistenciais, de
devem ser realizados com intuito de identi- forma a atender s demandas emergentes e
ficar fatores capazes de retardar o primeiro antigas da sade da mulher. Dentre estas, as
contato das adolescentes com as SPAs. aes de reduo da vulnerabilidade na ado-
Os achados tambm podem contribuir lescncia no devem estar voltadas apenas
para a construo de estratgias futuras de para a reduo de agravos sade sexual e re-
preveno e tratamento direcionadas a essa produtiva da mulher (BRASIL, 2004), mas tambm
populao. A construo dessas estratgias a outros aspectos da vida dessas adolescentes,
deve seguir as diretrizes da poltica nacional dentre eles o uso precoce de SPAs. s
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Influncia da prtica de atividade fsica

sobre a qualidade de vida de usurios do SUS
The influence of the practice of physical activity on the quality of life
of SUSs patients
Joel Saraiva Ferreira1, Sandra Helena Correia Diettrich2, Danielly Amado Pedro3
RESUMO O estudo objetivou verificar a influncia da atividade fsica sobre a qualidade de

vida de participantes e no participantes de um Programa de Atividade Fsica, atendidos nas
Unidades Bsicas de Sade da Famlia, no municpio de Campo Grande (MS). A populao foi
constituda de 90 indivduos com mais de 40 anos, de ambos os sexos, os quais responderam
ao questionrio SF-36. Os resultados demonstraram diferena estatisticamente significativa
entre os grupos, com valores melhores a favor da populao praticante de atividade fsica.
Foi possvel concluir que tal prtica pode contribuir para a melhora da qualidade de vida em
programas de promoo da sade, como o Estratgia Sade da Famlia.
PALAVRAS-CHAVE Qualidade de vida; Promoo da sade; Atividade fsica; Sade da famlia.
ABSTRACT The study aimed to investigate the influence of physical activity on the quality of life
of participants and not participants of a Physical Activity Program attended in the Family Health
Basic Units, in the municipality of Campo Grande-MS. The population was composed of 90 indivi-
duals over 40 years, of both sexes, who replied to the questionnaire SF-36. Results showed statisti-
cally significant differences between groups, with better values for the physical activity practitioner
population. It was possible to conclude that such practice can contribute to the improvement of the
quality of life in health promotion programs, such as the Family Health Strategy.
KEYWORDS Quality of life; Health promotion; Physical activity; Family health.
1 UniversidadeFederal
de Mato Grosso do Sul
(UFMS) Campo Grande
(MS), Brasil.
falecomjoel@hotmail.com
de Mato Grosso do Sul

(UFMS) Campo Grande
(MS), Brasil.
shcd1@hotmail.com
3 UniversidadeFederal
de Mato Grosso do
Sul (UFMS) Campo
Grande (MS), Brasil.
daniellyamado@gmail.com
Influncia da prtica de atividade fsica sobre a qualidade de vida de usurios do SUS 793
Introduo a humanidade progredir nesse sentido, sendo

relevante a evoluo das cincias mdicas na
A expresso qualidade de vida, muito dis- rea da sade, as alteraes do ambiente e a
cutida nos dias atuais, engloba mltiplos transformao positiva do estilo de vida.
aspectos da vida de um indivduo e com- O estilo de vida um dos componentes
preende diversos fatores, entre os quais do modelo epidemiolgico de sade pblica,
esto as dimenses fsicas e emocionais. denominado Campo de Sade (DEVER, 1988). O
Para Castelln e Pino (2003), a qualidade de grau de acesso em cada conceito do Campo
vida constituda por vrios componentes, de Sade determinado pelo ambiente, pela
que podem ser agrupados em: a) bem-estar biologia humana e pelos servios de sade,
fsico; b) bem-estar material; c) bem-estar enquanto estilo de vida uma forma de ana-
social; d) desenvolvimento e atividade; e e) lisar a qualidade de vida.
bem-estar emocional. No estilo de vida, entre outros compor-
Conforme Forattini (1992), qualidade de tamentos do ser humano, tem-se a prtica
vida um conceito difcil de ser definido, da atividade fsica. A relao entre sade e
sendo, por isso, muito mais difcil de ser prtica de atividade fsica tida como positi-
medido. De acordo com o autor, para estimar va pelos pesquisadores da rea. Estudos con-
a qualidade de vida, aventa-se o emprego de firmam que essa prtica atua na preveno
vrios dados dos quais resultariam medidas de doenas, assim como na manuteno e
que, de forma genrica, podem ser definidas recuperao da sade do indivduo em todas
como objetivas e subjetivas. as faixas etrias (PAFFENBARGER ET AL., 1996; BLAIR ET
Por ser tambm de carter subjetivo, a qua- AL., 1996; PATE ET AL., 1995; MILES, 2007).
lidade de vida apresenta-se de forma diferente Um estilo de vida ativo tambm pode ser
de pessoa para pessoa, pois depende do enten- considerado um fator influenciador para a pro-
dimento que cada uma tem sobre o assunto moo da sade e a melhoria da qualidade de
e do sentido que d sua vida. Iglesias (2002) vida, sendo o estilo de vida definido como um
afirma que os indivduos tm percepes par- conjunto de aes habituais que refletem as ati-
ticulares sobre seus objetivos e planos de vida, tudes, os valores e as oportunidades na vida das
portanto, a cada um cabe julgar o quanto as pessoas (TAIROVA; DI LORENZI, 2011). Um estilo de vida
suas expectativas foram alcanadas, a despei- ativo, resultante da prtica de atividade fsica,
to de todos os problemas encontrados. Sendo contribui para a boa condio fsica, sendo
assim, qualidade de vida pode ser compreen- considerado por Arajo e Arajo (2000) um dos
dida como a percepo de bem-estar resultan- fatores importantes para a preveno e o tra-
te de um conjunto de parmetros individuais tamento de doenas e para a manuteno da
e socioambientais, modificveis ou no, que sade, bem como um instrumento precioso para
caracterizam as condies em que vive o ser a melhoria de qualidade de vida das pessoas.
humano (LANDEIRO ET AL., 2011; MONTEIRO ET AL., 2010). Pelas evidncias quanto aos efeitos benfi-
Assim, a medida de qualidade de vida deve cos que produz, a atividade fsica vem sendo
compreender a satisfao dos indivduos com crescentemente inserida em programas de
relao aos aspectos considerados importantes promoo de hbitos saudveis de vida, de
para esses mesmos indivduos. preveno e mesmo de controle de doenas
No que se refere relao entre a qualida- (MITNITSKI ET AL., 2005 APUD KAYSER ET AL., 2012), con-
de de vida e a sade, Nahas (2013) salienta que siderando que a prtica de atividade fsica
o ser humano busca indefinidamente a me- regular reduz o risco de mortes prematuras,
lhoria de suas condies de vida e o mximo doenas do corao, acidente vascular cere-
de autonomia possvel durante toda a sua bral, cncer de clon, mama e diabetes tipo
existncia. Mltiplos fatores tm permitido II. Atua no controle de valores pressricos

794 FERREIRA, J. S.; DIETTRICH, S. H. C.; PEDRO, D. A.
e, consequentemente, da presso arterial, prope o desenvolvimento de aes ligadas

previne o ganho de peso (diminuindo o a vrias reas, entre elas, prticas corporais/
risco de obesidade), auxilia na preveno ou atividade fsica (BRASIL, 2006B P. 17).
reduo da osteoporose, promove bem-estar, Com relao, especificamente, s prticas
reduz o estresse, a ansiedade e a depresso, corporais/atividade fsica, prope-se que
entre outros (WHO, 2004). sejam implantadas aes na rede bsica de
A implantao e o apoio aos programas sade e na comunidade relacionadas a acon-
de atividades fsicas vinculados s polticas selhamento/divulgao; intersetorialidade;
pblicas so uma das metas do Ministrio da mobilizao de parceiros; monitoramento e
Sade, no sentido de promover a sade e a avaliao (BRASIL, 2006).
qualidade de vida da populao (BRASIL, 2006), a Mediante as informaes supracitadas,
partir da agenda de compromissos pela sade, verifica-se que a prtica de atividade fsica
de 2005, do Ministrio da Sade, e pela apro- um dos comportamentos que podem contri-
vao da Poltica Nacional de Promoo da buir para a qualidade de vida dos indivduos
Sade, de 2006. O Pacto pela Vida define a ati- e/ou coletividades, bem como promover a
vidade fsica como uma das suas macroprio- sade dos mesmos, quando realizados indi-
ridades, que pretende, entre outros: enfatizar vidualmente ou por meio de programas sus-
a mudana de comportamento da populao tentados por polticas nacionais pactuadas
de forma a internalizar a responsabilidade in- nas diferentes esferas de governo.
dividual da prtica de atividade fsica regular; No municpio de Campo Grande, capital
articular e promover os diversos programas do Mato Grosso do Sul, por meio das aes
de promoo de atividade fsica j existentes de profissionais de Educao Fsica, so
e apoiar a criao de outros (BRASIL, 2006). oferecidos orientao e acompanhamento
Para Malta et al. (2009), a induo de ati- de atividades fsicas aos usurios do Sistema
vidades fsicas/prticas corporais reflete o nico de Sade (SUS) que buscam atendi-
reconhecimento da importncia conferi- mento junto s Unidades Bsicas de Sade
da a um modo de viver ativo como fator de da Famlia (UBSF). Nem todas as UBSF
proteo sade. Nesse contexto, possvel contam com esse servio, e, mesmo naquelas
assumir que as Unidades Bsicas de Sade onde ele oferecido, h pacientes que prefe-
(UBS) seriam locais privilegiados para a pro- rem no participar das atividades.
moo da sade, mediante o oferecimento Nas UBSF onde oferecido o servio
da prtica regular de atividade fsica, tendo de atividade fsica/prticas corporais,
em vista que atenderiam parte da populao esse organizado em grupos especficos,
que no possui acesso a esses programas de diferenciados conforme os ciclos de vida ou
qualidade ou que pertence a minorias alta- a condio fsica (hipertensos, diabticos,
mente suscetveis a um estilo de vida inativo gestantes, entre outros). Assim, as atividades
(KOKUBUN ET AL., 2007). oferecidas possibilitam ao usurio do SUS
Promover a qualidade de vida e reduzir acessar um programa de promoo da sade,
vulnerabilidade e riscos sade relacionados usufruindo de seus benefcios, entre os quais,
aos seus determinantes e condicionantes a possvel melhoria da qualidade de vida.
modos de viver, condies de trabalho, habita- Coutinho (2005) afirma que, no Brasil, j
o, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso possvel identificar algumas iniciativas
a bens e servios essenciais o objetivo de Equipes de Sade da Famlia desenvol-
da Poltica Nacional de Promoo da Sade, vendo os projetos relacionados prtica de
implantada pelo Ministrio da Sade, e tem atividade fsica como forma de promoo da
como propsito planejar, realizar, analisar e sade ou preveno de doenas. Putzel (2011)
avaliar o trabalho em sade. Tal documento considera que tais iniciativas tornam viveis

a explorao do campo e a identificao das nesse instrumento vo de 0 (zero), que a

possveis respostas dos usurios e profissio- pior condio, at 100 (cem), que a melhor
nais da sade a respeito dos efeitos da ativi- condio possvel (CICONELLI ET AL., 1999).
dade fsica orientada no contexto do SUS. Para ambos os grupos, a aplicao do
Posto isso, o presente estudo objetivou instrumento de coleta de dados foi feita de
verificar a influncia da atividade fsica forma individualizada, em uma sala na UBSF
sobre a qualidade de vida de Participantes disponibilizada para esse fim, de modo a pre-
de um Programa de Atividade Fsica (PPAF) servar a privacidade do indivduo e no atra-
e de No Participantes de um Programa de palhar as atividades dos demais profissionais
Atividade Fsica (NPPAF) que buscam atende sade. O questionrio foi apresentado aos Ta
dimento nas UBSF de um dos distritos sani- participantes e preenchido pelos componen- so
trios do municpio de Campo Grande (MS). tes da equipe de pesquisa.
V
As anlises estatsticas foram realiza-
das com o auxlio do programa estatstico
Materiais e mtodos BioEstat 5.3, com o qual se aplicou a esta-
S
F
tstica descritiva para caracterizar cada um
O estudo se caracterizou como exploratrio dos subgrupos (PPAF ou NPPAF), alm dos M
e comparativo, com delineamento trans- testes que demonstraram as diferenas entre F
versal. Para caracterizao sociodemogr- os escores obtidos com o questionrio SF-36. <
fica da populao investigada, foi utilizado Para essa comparao, utilizou-se o teste de
um questionrio com o qual foram obtidos Mann-Whitney, pois uma anlise anterior 2
dados referentes a: idade, sexo e local de demonstrou que os dados tinham comporta- 4
residncia. mento no paramtrico. Nesse caso, adotou- 6

A populao investigada foi constituda -se um nvel de significncia de 5%. P
de indivduos com mais de 40 anos de idade, Os escores obtidos com a aplicao do P
de ambos os sexos, residentes no Distrito Sul questionrio SF-36 foram organizados em S
do municpio de Campo Grande (MS), aten- tabelas, distribudos por quartil (quatro U
didos pelas UBSF daquela regio, compondo grupos de 25% cada um deles) obtido em cada H
um grupo de 90 pessoas, sendo que, dessas, grupo da pesquisa. Com isso, foram forma- S
45 eram PPAF e 45 eram NPPAF. Para sele- das quatro classes: 1) Valores muito baixos: R
cionar a amostra, foi aplicada a equao es- menores que o percentil 25 da amostra;
C
tatstica proposta por Krejcie e Morgan (1970), 2) Valores baixos: do percentil 25at o per-
H
considerando, para isso, a populao adscri- centil 49 da amostra; 3) Valores elevados: do
7
ta no distrito sanitrio investigado. percentil50 at o percentil 74 da amostra;
1
Os dados foram coletados por meio da 4) Valores muito elevados: superiores ou
1
aplicao do questionrio SF-36 ( j tradu- iguais ao percentil 75 da amostra.
zido e validado para a lngua portuguesa), o Todos os indivduos pesquisados foram 2
qual um instrumento genrico de avalia- convidados a fazer parte do estudo, e os D
o de qualidade de vida, multidimensional, dados s foram coletados aps concordncia S

formado por 36 itens englobados em 8 escalas e assinatura do Termo de Consentimento T
ou componentes: capacidade funcional, as- Livre e Esclarecido (TCLE). A presen- Q
pectos fsicos, dor, estado geral da sade, te pesquisa foi aprovada pelo Comit de Q
vitalidade, aspectos sociais, aspectos emo- tica em Pesquisa com Seres Humanos da S
cionais e sade mental. As pontuaes dos Universidade Federal de Mato Grosso do Sul S
escores de qualidade de vida classificadas (UFMS), protocolo n. 1181. D
P
a
S
N
T
N
Apresentao e discusso Na tabela 2, os dados apresentados referem-

dos resultados -se aos escores de cada domnio avaliado com
o questionrio SF-36, distribudos em quatro
Os dados obtidos no estudo so apresen- classes conforme os valores percentilares 25%,
tados a seguir. Na tabela 1, esto expressos 50% e 75%, nos grupos PPAF e NPPAF.
os valores descritivos da amostra do grupo Por fim, a tabela 3 apresenta uma com-
PPAF e do grupo NPPAF, delimitados para parao entre os valores obtidos em cada
este estudo, distribudos conforme o sexo e domnio do questionrio SF-36, comparando
a faixa etria. os dois grupos.
Tabela 1. Caracterizao dos grupos PPEF e NPPEF, realizados em Unidades Bsicas de Sade da Famlia de Campo Grande
(MS), conforme sexo e faixa etria (n=90)
Participantes de um Programa de Exer- No Participantes de um Programa de

ccio Fsico Exerccio Fsico
Varivel (PPEF) (NPPEF)
N % N %
Masculino 6 11,4 6 11,4
Sexo
Feminino 39 88,6 39 88,6
40-49 anos 5 11,1 5 11,1

50-59 anos 13 28,9 12 26,7
Faixa Etria
60-69 anos 21 46,6 24 53,3
= 70 anos 6 13,4 4 8,9
Os dados apresentados na tabela 1 de- mulheres na sua composio, com 88,6%

monstram que a idade dos componentes da amostra para ambos os grupos. No que
dos grupos variou de 61,2 anos para os se refere faixa etria, nota-se que o maior
PPAF, com um desvio padro de 9,0 anos, quantitativo de pessoas concentra-se no
para 59,8 para os NPPAF, com desvio padro intervalo de 50 a 69 anos, representando
de 7,9 anos. Com relao ao gnero, os dois 75,5% do grupo de PPAF e 80% do grupo
grupos apresentam um maior nmero de NPPAF.

Tabela 2. Distribuio dos escores de cada domnio avaliado com o questionrio SF-36, entre os indivduos dos grupos PPEF e NPPEF, aplicado em
Unidades Bsicas de Sade da Famlia de Campo Grande (MS) (n=90)
Distribuio dos escores

Domnios Muito baixo Baixo Elevado Muito elevado
PPEF NPPEF PPEF NPPEF PPEF NPPEF PPEF NPPEF
Capacidade 2,2% 6,7% 0,0% 17,8% 40,0% 46,7% 57,8% 28,9%
Funcional
Aspectos Fsicos 15,6% 57,8% 2,2% 6,7% 2,2% 4,4% 80,0% 31,1%
Dor 6,7% 24,4% 13,3% 35,6% 46,7% 22,2% 33,3% 17,8%
Sade Geral 0,0% 8,9% 17,8% 40,0% 48,9% 42,2% 33,3% 8,9%
Vitalidade 0,0% 4,4% 8,9% 28,9% 71,1% 62,2% 20,0% 4,4%
Aspectos Sociais 0,0% 4,4% 6,7% 22,2% 22,2% 17,8% 71,1% 55,6%
Aspectos Emo- 17,8% 53,3% 11,1% 0,0% 2,2% 2,2% 68,9% 44,4%
cionais
Sade Mental 2,2% 8,9% 11,1% 15,6% 37,8% 37,8% 48,9% 37,8%
Considerando os oito domnios pre- melhor qualidade de vida, quando compa-

vistos no SF-36 e os escores referentes ao rado com o grupo NPPAF.
mesmo, a tabela 2 demonstra a concentra- Dessa forma, possvel compreender que
o relativa aos componentes dos grupos a prtica de atividade fsica pode influenciar
dispostos para este estudo, sendo que os o aumento da qualidade de vida das pessoas,
resultados obtidos nos permitem afirmar ao contrrio daquelas que no a praticam.
que, quando comparam-se os escores si- Tal condio atende a um dos objetivos da
tuados nas extremidades muito baixo e Portaria n. 154, aprovada em 2008, que
muito elevado, os dados revelam condi- cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia
es opostas entre os grupos investigados. (Nasf ) e prev a prtica de atividade fsica
O escore muito baixo apresenta menor como uma de suas aes, considerando que
concentrao de pessoas pertencentes ao ela deve propiciar melhoria da qualidade de
grupo PPAF na maioria dos domnios, en- vida da populao, entre outros.
quanto o escore muito elevado demonstra Os resultados apresentados neste estudo
que os integrantes do grupo NPPAF esto corroboram pesquisas prvias que demons-
em menor quantidade, quando compara- tram a influncia da atividade fsica na qua-
do ao outro grupo. A concentrao rela- lidade de vida das pessoas (MOTA ET AL., 2006;
tiva de PPAF apresenta-se mais prxima GONALVES ET AL., 2011; TOSCANO ; OLIVEIRA, 2009; SILVA
dos escores/domnios relacionados a uma ET AL., 2010).

Tabela 3. Distribuio dos escores de cada domnio avaliado com o questionrio SF-36, comparando os indivduos dos
grupos PPEF e NPPEF, aplicado em Unidades Bsicas de Sade da Famlia de Campo Grande (MS) (n=90)
Distribuio dos escores

Domnios Grupo
Mnimo Mediana Mximo Valor de p
PPEF 20 80 100
Capacidade Funcional 0,0003 *
NPPEF 15 55 95
PPEF 00 100 100
Aspectos Fsicos 0,0001 *
NPPEF 00 00 100
PPEF 10 64 100
Dor 0,0001 *
NPPEF 00 41 100
PPEF 25 67 100
Sade Geral 0,0003 *
NPPEF 00 51 77
PPEF 25 60 95
Vitalidade 0,0164 *
NPPEF 20 55 75
PPEF 25 87,5 100
Aspectos Sociais 0,0435 *
NPPEF 12,5 75 100
PPEF 00 100 100
Aspectos Emocionais 0,0196 *
NPPEF 00 00 100
PPEF 12 72 100
Sade Mental 0,0743
NPPEF 00 68 100
* valores de um mesmo domnio diferem estatisticamente entre si pelo teste de Mann-Whitney (p<0,05)
Analisando as variveis apresentadas fsica e qualidade de vida em adultos, o qual

(tabela 3), os dados nos permitem afirmar verificou que as pesquisas levantadas apon-
que foram obtidas diferenas estatistica- taram relao positiva entre a prtica da
mente significativas na maior parte dos do- atividade fsica e os domnios Funo
mnios entre os grupos investigados (PPAF e Fsica, Vitalidade, Papel Fsico, Papel
NPPAF), indicando uma associao positiva Emocional, Sade Geral e Sade Mental.
entre atividade fsica e qualidade de vida. Os autores avaliaram trinta e oito estudos,
No que se refere ao domnio Sade Mental, sendo o SF-36 o questionrio mais utilizado,
percebe-se que, apesar de o referido domnio entretanto, como os instrumentos utilizados
no apresentar diferena significativa entre foram distintos, incluram domnios da qua-
os grupos investigados, ambos se encon- lidade de vida diferentes.
tram com valores altos em suas pontuaes, No obstante as concluses apontadas no
estando mais prximos de 100, o que, de estudo de Pucci et al. (2012), as amostras popu-
acordo com o SF-36, indica uma melhor qua- lacionais investigadas foram heterogneas,
lidade de vida, do que o valor 0, que corres- sendo os estudos compostos por grupos de
ponde a uma pior qualidade de vida. idosos, institucionalizados ou no, adultos
Nossos achados concordam com o estudo em programas experimentais de atividade
de reviso de literatura sistematizada re- fsica, adultos em atividade fsica durante o
alizado por Pucci et al. (2012), objetivando tempo de lazer, atividade fsica em pacientes
identificar a associao entre atividade com cncer, adultos em atividade fsica no

seu transporte, com grupo de mulheres com para o aumento dos nveis de atividade
sobrepeso, grupo de adultos em reabilitao fsica e de lazer.
cardiovascular, cardiopatas, entre outros.
A participao em programas comunit-
rios de atividade fsica, especificamente para Consideraes finais
usurios do SUS, pode, conforme Putzel et
al. (2011), melhorar, entre outros aspectos, A descrio dos elementos que influenciam
sua qualidade de vida. Em sua pesquisa, os a qualidade de vida da populao atendida
autores supracitados identificaram que os em unidades de sade vinculadas ao SUS
sujeitos investigados perceberam melhoria importante para a tomada de deciso dos
na condio fsica, na socializao, na reali- gestores, uma vez que subsidiam tecnica-
zao das Atividades de Vida Diria (AVD), mente esses profissionais, para a definio
diminuio do estresse, provocando perda de ampliao, manuteno ou reduo de
de peso e melhoria da qualidade de vida. investimentos em determinadas reas de
A relao complexa entre sade e seus interveno. No caso do presente estudo, h
determinantes, no Brasil, impe o desafio de evidncias de que o investimento no ofere-
encontrar mecanismos para o enfrentamento cimento de programas de atividade fsica
das Doenas e Agravos No Transmissveis no SUS pode melhorar as condies de vida
(Dant). No Brasil, as Dant e as causas externas da populao que busca atendimento na
foram as principais causas de morte em 2009, ateno primria.
correspondendo a 85,0% do total de bitos. Na realizao desta pesquisa, verificou-
Nesse cenrio, o Ministrio da Sade prope, -se que as UBSF podem tornar-se locais
juntamente com outras instituies, o Plano privilegiados para a promoo da sade e
de Aes Estratgicas para o enfrentamento da qualidade de vida de seus usurios, pro-
das Dant no Brasil (2011-2012), no qual aborda porcionando a esses o acesso a programas
quatro fatores de risco modificveis, entre de atividade fsica. Considera-se, tambm,
eles, a inatividade fsica (BRASIL, 2012). Tal pro- a possibilidade de estruturao desses pro-
posta converge com a implantao e o apoio gramas no espao das UBSF, em perspectiva
aos programas de atividade fsica vinculados mais ampla, onde, alm da atividade fsica
s polticas pblicas (BRASIL, 2007), como a apro- em si, esses possam ser acompanhados de
vao da Poltica Nacional de Promoo da aes de aconselhamento, intersetorialida-
Sade, de 2006. de, monitoramento e avaliao, conforme
As propostas supracitadas induzem previsto nas Polticas Pblicas de Promoo
criao de programas comunitrios de ati- Sade, na medida em que previsto que as
vidade fsica em unidades de sade, com aes desenvolvidas em tal espao devem ser
superviso profissional, que permitem ao subsidiadas por essa perspectiva terica.
usurio a modificao do estilo de vida de Considera-se que estudos envolvendo essa
sedentrio para ativo, o que, de acordo com temtica, com a especificidade da popula-
Kokubun et al. (2007), deve ocorrer por meio o investigada, devam ser replicados, pois,
do acesso a programas de atividade fsica de de acordo com a reviso de literatura deste
qualidade. Tais programas, na perspectiva estudo, constatou-se que pesquisas envolven-
de Simes et al. (2009), so benficos para a do atividade fsica e qualidade de vida nessa
adoo do estilo de vida ativo e contribuem populao ainda so bastante escassas. s

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2010, p. 115-120.

Avaliao da ateno sade do adulto em

um municpio-polo do Vale do Jequitinhonha
(MG)
Evaluation of adult health care in a city pole of Vale do Jequitinhonha
(MG)
Fabiana Anglica de Paula1, Cristhiane Carvalhais Reis Silva2, Delba Fonseca Santos3, Olindo
Assis Martins-Filho4, Renata Aline de Andrade5
RESUMO A qualidade da Ateno Primria Sade avaliada a partir da presena e exten-

so dos atributos essenciais e derivados. O presente estudo avaliou esses atributos (sade
do adulto) na Estratgia Sade da Famlia de um municpio do Vale do Jequitinhonha (MG).
Os dados foram coletados por meio do PCATool. Foi observado escore geral abaixo do valor
considerado satisfatrio (6,6), e escores satisfatrios foram identificados para apenas dois
atributos. Percebeu-se uma melhor orientao para os atributos em apenas uma rea de
abrangncia. Acredita-se que este trabalho poder subsidiar futuras prticas e decises acerca
do investimento pblico, visando ao fortalecimento da ateno primria pelos gestores.
1 UniversidadeFederal dos PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade; Ateno Primria Sade; Estratgia Sade da Famlia.
Vales do Jequitinhonha
e Mucuri (UFVJM)
Diamantina (MG), Brasil. ABSTRACT The quality of Primary Health Care is evaluated from the presence and the extent of
fabiana.paula@ufvjm.
edu.br the essential and derived attributes. This current study has evaluated those attributes (adults
2 Universidade Federal dos
health) in the Family Health Strategy of a municipality located in the Vale of Jequitinhonha
Vales do Jequitinhonha (MG). Data were harvested by PCAtool. It was observed general score below the value considered
e Mucuri (UFVJM) satisfactory (6,6) and satisfying scores were identified for only two attributes: It was noticed a
Diamantina (MG), Brasil.
cristhiane_carvalhais@ better orientation for the attributes in only one area of coverage. It is believed that this work may
hotmail.com subsidize future practices and decisions about public investment, aiming at the strengthening of
3 Universidade Federal dos the Primary Care by municipal managers.
e Mucuri (UFVJM)
Diamantina (MG), Brasil. KEYWORDS Health evaluation; Primary Health Care; Family Health Strategy.
delbafonseca@yahoo.
com.br

(Fiocruz), Instituto Ren
Rachou Belo Horizonte
(MG), Brasil.
oamfilho@cpqrr.fiocruz.br
5 Universidade Federal dos
e Mucuri (UFVJM)
Diamantina (MG), Brasil.
renata.aline.andrade@
gmail.com
Avaliao da ateno sade do adulto em um municpio-polo do Vale do Jequitinhonha (MG) 803
Introduo mesmos resultados nos processos decisrios

(BRASIL, 2010B) ou pela existncia de desafios
Em 2006, o Ministrio da Sade (MS) define substanciais para estabelecer parmetros de
a sade da famlia como estratgia priorit- qualidade da Ateno Bsica que sejam men-
ria para a organizao da Ateno Primria surveis (RIBEIRO, 2009).
Sade (APS), levando em considerao os O conceito da APS foi sistematizado por
preceitos do Sistema nico de Sade (SUS) Brbara Starfield (2002) atravs de atributos
(BRASIL, 2006). A Estratgia Sade da Famlia denominados essenciais: acesso de primei-
(ESF) entendida como uma estratgia de ro contato, que a acessibilidade e o uso do
reorientao do modelo assistencial, ope- servio a cada novo problema ou acompa-
racionalizada mediante a implantao de nhamento rotineiro de sade; a longitudi-
equipes multiprofissionais em unidades nalidade, que o aporte regular de cuidados
bsicas de sade (BRASIL, 2007). pela equipe de sade ao longo do tempo; a
O Brasil, em decorrncia do envelheci- integralidade que implica a prestao de um
mento populacional, est enfrentando pro- conjunto de servios que atendam s neces-
gressivamente a substituio das doenas sidades da populao; e a coordenao, que
infecciosas e transmissveis por doenas a capacidade de garantir a continuidade
crnicas e degenerativas. Neste sentido, a da ateno no interior da rede de servios.
sade do adulto torna-se ainda mais impor- A autora tambm define trs atributos deri-
tante, sendo necessrio questionar sobre o vados: a orientao familiar, considerao da
momento em que se deve trabalhar com a famlia como o sujeito da ateno; a orien-
preveno de agravos da sade. tao comunitria, que procede do reco-
Diante do aumento da cobertura popu- nhecimento das necessidades familiares em
lacional da ESF e de seus servios, cresce funo do contexto social; e a competncia
tambm a necessidade de produzir conhe- cultural, que envolve a ateno s necessi-
cimento cientfico sobre a APS, sendo a ava- dades de uma populao com caractersticas
liao dos servios de sade um instrumento culturais especiais.
importante desse conhecimento (HARZHEIM ET Com base nessa definio, Starfield e
AL., 2005). Desde 1998, o MS vem desenvolven- pesquisadores (2002) produziram o ins-
do aes de avaliao e monitoramento da trumento Primary Care Assessment Tool
APS em conjunto com as secretarias estadu- (PCATool), um instrumento de avaliao da
ais e municipais de sade e com instituies ateno primria voltada para a sade da
de pesquisa, mediante o Pacto pela Ateno criana e um instrumento para a ateno
Bsica, alm dos estudos de linhas de base primria voltada para adultos (STARFIELD, 2002;
e, mais recentemente, da Avaliao para SHI; STARFIELD; XU, 2001).
Melhoria da Qualidade (AMQ) da Estratgia Ao longo dos anos, essa ferramenta foi
Sade da Famlia (FIGUEIREDO, 2013). utilizada e validada em diversos pases,
Apesar do esforo para o desenvolvimen- como Espanha e Canad (PASARN ET AL., 2007).
to de instrumentos de aplicabilidade nacio- No Brasil, estudos utilizando o PCATool de-
nal, observa-se que a abrangncia dessas monstraram que a ESF teve impacto positivo
avaliaes, inclusive da AMQ, ainda limi- sobre a mortalidade infantil, sobre a reduo
tada. Reflete-se, assim, a no institucionali- de internaes por condies sensveis
zao da cultura da avaliao, cujas causas APS, sobre a qualidade da ateno pr-natal
podem estar relacionadas a duas ordens e de puericultura, assim como ampliao do
de dificuldades: seja para se chegar a um acesso a servios de sade para populao
consenso sobre a pertinncia dos resulta- vulnervel do ponto de vista sociossanitrio
dos produzidos, seja para se utilizar desses (HARZHEIM, 2013).

804 PAULA, F. A.; SILVA, C. C. R.; SANTOS, D. F.; MARTINS-FILHO, O. A.; ANDRADE, R. A.
Considera-se que os processos de avalia- O intervalo amostral foi calculado divi-

o da satisfao dos usurios nos servios dindo-se o nmero total de adultos mais
pblicos de sade podem atuar para a cons- velhos relacionados pelo nmero amostral
truo de uma nova perspectiva do cuidado e da rea de abrangncia. Em seguida, foram
que, alm de monitorar as atividades desses selecionados os adultos, a partir do resultado
servios, pode fortalecer o controle social e a dessa diviso, aplicando-se o intervalo amos-
participao/incluso dos usurios nos pro- tral encontrado.
cessos de planejamento (BRANDO; GIOVANELLA; Utilizou-se para a coleta de dados, o
CAMPOS, 2013). Instrumento de Avaliao da Ateno
Nesta perspectiva, o presente estudo teve Primria (PCATool do ingls Primary Care
por objetivo avaliar os atributos da APS com Assessment Tool), elaborado por Barbara
nfase na sade do adulto, a partir dos usu- Starfield e colaboradores (STARFIELD, 2002;
rios pertencentes s reas de abrangncia SHI; STARFIELD; XU, 2001) e validado, no Brasil, na
das equipes de ESF de um municpio reforma de entrevista (HARZHEIM ET AL., 2006).
ferncia do Vale do Jequitinhonha, Minas Os servios referidos como preferenciais
Gerais, medidos por meio do instrumento para atendimento sade do adulto foram
PCATool, verso adulto. definidos quando o usurio mencionou o
mesmo local de atendimento para as trs
questes iniciais do PCATool, referentes
Mtodo utilizao (BRASIL, 2010A).
Foram coletados dados relativos s ca-
Foi realizado um estudo de delineamento ractersticas demogrficas e socioeconmi-
transversal com uma populao compos- cas. O estrato social foi definido atravs do
ta por adultos, de ambos os gneros, com Critrio Padro de Classificao Econmica
idade acima de 20 anos, cadastrados em Brasil, de 2005 (Critrio Brasil). Os resulta-
Equipes de Sade da Famlia (EqSF) de um dos obtidos na anlise do perfil sociodemo-
municpio-polo do Vale do Jequitinhonha, grfico foram expressos por frequncias, por
Minas Gerais, em 2012. O municpio contava, mdia e desvio padro.
poca do estudo, com uma populao O clculo dos escores foi realizado con-
de 17.091 pessoas com idade acima de 20 forme recomendao dos organizadores do
anos cadastradas nas sete EqSF do referido questionrio PCATool verso Adulto (BRASIL,
estudo, perfazendo uma cobertura popula- 2010A). Aps processamento dos dados, foram
cional de 37,2%. calculados os escores de cada atributo, do
Assumiu-se prevalncia esperada de 50% essencial (obtido atravs da mdia dos atri-
do evento estudado, com margem de erro es- butos essenciais e do grau de afiliao), do
timada de 4% e nvel de confiana de 95%. A derivado (obtido atravs da mdia dos atri-
amostra foi composta por 615 sujeitos. butos derivados) e do geral da ateno pri-
Os adultos foram selecionados por mria (valor mdio dos atributos essenciais
meio da amostragem aleatria sistemti- e derivados e do grau de afiliao). Foram
ca estratificada, a partir do cadastro dessa considerados altos escores, os valores iguais
faixa etria no Sistema de Informao em ou maiores que 6,6, que equivalem a um ajus-
Ateno Bsica (Siab). Realizou-se, ento, tamento dos escores apontados na escala
a distribuio de modo proporcional real de Likert original a uma escala entre zero e
distribuio dos adultos por EqSF. Foi se- dez, para cada um dos atributos avaliados,
lecionado para a entrevista o responsvel conforme recomendao dos estudos mais
mais velho, a fim de avaliarmos a continui- recentes que aplicam o mesmo instrumento
dade da assistncia. (OLIVEIRA, 2012).

Utilizou-se o programa estatstico componente de estrutura e outro de proces-

Statistical Package for Social Science (SPSS) so da ateno (HARZHEIM ET AL., 2006; BRASIL, 2010A),
(SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), sendo este o aspecto com maior potenciali-
verso 19.0, com nvel de significncia dade de avaliao da qualidade (DONABEDIAN,
<0,05, bem como o programa Prisma. O 1984), principalmente sob a tica do usurio
teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para diferentemente dos demais instrumentos,
avaliar a normalidade dos dados. Devido ao como o utilizado para avaliao da qualidade
fato da distribuio dos dados ser assim- da ESF, AMQ, ao utilizar uma metodologia
trica e para avaliar os escores gerais e os de autoavaliao por adeso voluntria dos
escores de cada atributo com relao s reas gestores municipais, sem considerar a ava-
de abrangncia, utilizou-se o teste Kruskal- liao na perspectiva do usurio (BRASIL, 2005),
Wallis, com Post Hoc de Dunn. foco principal deste trabalho. Cabe ressaltar
O presente estudo foi aprovado pelo Comit que, na fase de coleta de dados deste estudo,
de tica em Pesquisas da Universidade a gesto do municpio em questo no havia
Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri aderido ao AMQ e ao PMAQ (Programa de
(Protocolo 088/11). Melhoria do Acesso e da Qualidade).
De 615 indivduos, observou-se que 64,5%
(n=397) referiram que recorriam ESF
Resultados e discusso quando ficavam doentes ou precisavam de
conselhos sobre a sua sade; e 35,5% (n=218)
O municpio de realizao do trabalho est declararam utilizar outros servios, entre
situado na regio do Vale do Jequitinhonha, os quais, consultrio particular (28,8%),
Minas Gerais, Brasil, com populao esti- pronto atendimento (5,0%), ambulatrios
mada em 45.880 habitantes (IBGE, 2010). No (1,0%) e outros servios (0,7%), como fonte
que tange aos servios de APS, o municpio de cuidado que no aquele ao qual estavam
dispe de nove equipes de ESF, havendo geograficamente adscritos (dados no de-
sete equipes na zona urbana e duas na monstrados). interessante enfatizar que,
zona rural, abrangendo 67,3% da popula- embora, 64,5% dos usurios tenham referido
o; e trs equipes de Estratgia de Agentes a ESF como provedora do cuidado, outros
Comunitrios de Sade (Eacs), situadas na servios continuam sendo procurados como
zona rural, que abrangem 14,2% da popula- fonte primria de ateno, indicando a so-
o, totalizando 81,5% de cobertura popula- breposio de rede e implantao da ESF
cional (DIAMANTINA, 2013). como um programa paralelo.
O Instrumento de Avaliao da Ateno No perfil sociodemogrfico da populao
Primria (PCATool) utilizado neste estudo, do estudo, da populao que referiu procu-
mede a presena e a extenso dos atributos rar a ESF (n=397), observou-se que 71,0%
primrios e derivados da ateno primria. (n=282) eram do sexo feminino, com mdia
Cada atributo avaliado com relao a um de idade de 50,5 anos (DP 16,1) (tabela 1).

Tabela 1. Perfil sociodemogrfico dos usurios cadastrados nas Estratgias Sade da Famlia (n=397) por rea de abrangncia do municpio, 2012
Variveis rea 01 rea 02 rea 03 rea 04 rea 05 rea 06 rea 07 Total
(n=66) (n=57) (n=62) (n=43) (n=46) (n=53) (n=70)
Idade 48,7 48,5 49,8 55,9 46,0 47,4 56,9 50,5
(mdia DP) (16,5) (14,2) (17,0) (16,3) (14,5) (14,3) (16,4) (16,1)
Sexo
Masculino (%) 24,2 15,8 30,6 39,5 39,1 18,9 37,1 29,0
Feminino (%) 75,8 84,2 69,4 60,5 60,9 81,1 62,9 71,0
Escolaridade
At a 7 srie funda- 71,2 57,9 80,6 53,5 43,5 45,3 67,1 61,5
mental (%)
Fundamental completo 10,6 19,3 3,2 14,0 21,7 20,8 1,4 12,1
(%)
Mdio completo (%) 13,6 19,3 14,5 30,2 32,6 30,2 28,6 23,4
Superior completo (%) 4,5 3,5 1,6 2,3 2,2 3,8 2,9 3,0
Renda
< que 2 salrios mni- 89,4 89,5 93,5 72,1 80,4 73,6 97,1 86,4
mos (%)
> que 2 salrios mni- 10,6 10,5 6,5 27,9 19,6 26,4 2,9 13,6
mos (%)
Estado Civil
Casado (%) 48,5 33,3 62,9 60,5 52,2 51,9 55,7 51,9
Separado (%) 7,6 10,5 3,2 14,0 8,7 9,4 5,7 8,1
Vivo (%) 13,6 22,8 14,5 14,0 10,9 11,3 25,7 16,6
Solteiro/no informado 30,3 33,3 19,4 11,6 28,3 28,3 12,9 23,4
(%)
Plano de sade
Sim (%) 13,6 8,8 3,2 20,9 6,5 20,8 11,4 11,8
No (%) 86,4 91,2 96,8 79,1 93,5 79,2 88,6 88,2
Essa maior demanda feminina para par- mais pobres da populao utilizavam mais
ticipar da pesquisa acompanha o perfil da os servios da ESF como referncia para a
transio demogrfica brasileira, principal- assistncia (SIQUEIRA, 2007). Foi observado que
mente em reas urbanas, que se caracteriza 88,2% (n=350) relataram no possuir plano
por uma maior concentrao de mulheres, de sade (tabela 1). Este dado aproxima-se
com especial nfase nas idades mais avan- de outro estudo (SILVA, 2011), em que mais de
adas (PINHEIRO, 2002). 86,4% (n=343) dos en- 80% dos usurios dos servios de APS no
trevistados declararam renda mdia menor possuam planos de sade, confirmando que
que dois salrios mnimos e baixa escolari- o SUS o maior agente de financiamento da
dade, sendo 61,5% (n=244) com at o ensino ateno sade do Pas.
fundamental. 51,9% (n=206) eram casados, A mdia do escore geral para avaliao da
16,6% (n=66) eram vivos (tabela 1). O perfil APS do municpio, obtido pelas mdias dos
sociodemogrfico dos indivduos que uti- escores dos atributos de cada rea, resultou
lizavam a ESF apontou vulnerabilidade em um valor de 4,5 (grfico 1), abaixo do escore
econmica e social. Esses resultados se asse- considerado adequado pela literatura (alto
melham a outro trabalho em que os estratos escore: 6,6), segundo Harzheim et al. (2006).

Grfico 1. Escore geral (EG) por rea de abrangncia do municpio, 2012

Grfico 1. Escore geral (EG) por rea de abrangncia do municpio, 2012
10
9
8
7
PC=6,6
Escore geral
6 5,4
5 4,4 4,5 4,4 4,6 4,5
4,1
4
3 EG=4,5
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7
reas de abrangncia
Cada barra representa o escore geral obtido por rea de abrangncia do municpio. Escore geral (EG) = 4,5. O ponto de
Cada barra representa o escore geral obtido por rea de abrangncia do municpio. Escore geral (EG) = 4,5. O ponto de corte (PC=6,6)
corte (PC=6,6) est representado pela linha tracejada ao longo do grfico.
est representado
pela linha tracejada ao longo do grfico
Percebeu-se que os servios de sade esco- Cabe ressaltar, entretanto, que o escore
lhidos pelos usurios como fonte regular de geral obtido para a rea 04 (escore = 5,4)
ateno sade do adulto no esto fornecen- mostrou-se superior ao escore geral obtido
do ateno em consonncia com os atributos para as outras reas (rea 01, escore = 4,4;
essenciais e derivados da APS. Dessa forma, rea 02, escore = 4,5; rea 03, escore = 4,4;
sendo a ESF um modelo de reorganizao e rea 05, escore = 4,6; rea 06, escore = 4,5 e
fortalecimento da APS (STARFIELD, 2002), esses rea 07, escore = 4,1) (grfico 1). Para melhor
achados indicam a necessidade de melhoria do compreenso do escore geral observado em
servio, mediante reformulao do processo de cada rea estudada, foi identificada a mdia
trabalho por parte dos gestores e profissionais dos escores de cada atributo de todas as
de sade para consolidao da sua efetividade. reas de abrangncia (grfico 2).

Grfico 2. Escore mdio (EM) por atributo da Ateno Bsica, 2012
10
9 8,3
8
Escore mdio 6,7
7 PC=6,6
6
5 4,4 4,4 4,4
4 3,7
3,2 3,2
3
1,9
2
1
0
AU AA LG IC SI SD SP OF OC
Atributos da Ateno Bsica
Cada barra representa o escore mdio por atributo da Ateno Bsica (AU = Acesso de primeiro contato utilizao; AA = Acesso de
primeiro contato acessibilidade; LG = Longitudinalidade; IC = Integrao dos cuidados; SI = Sistemas de informao; SD = Servios
disponveis; SP = Servios prestados; OF = Orientao familiar; e OC = Orientao comunitria) do municpio. O ponto de corte (PC=6,6)
est representado pela linha tracejada ao longo do grfico
Verificou-se que apenas os atributos Para aprofundar a avaliao da APS de cada

Acesso de primeiro contato Utilizao e rea de abrangncia do municpio em estudo,
Sistemas de informao apresentaram alto com o intuito de compreender os resultados
escore (acima do ponto de corte 6,6): 8,3 e 6,7, demonstrados no grfico 2, foi utilizada a mdia
respectivamente. Todos os outros atributos dos valores obtidos para cada atributo, de
apresentaram baixo escore (abaixo do ponto acordo com orientaes contidas no Manual do
de corte 6,6), sendo, 3,2 para os atributos Instrumento de Avaliao da Ateno Primria
Acesso de primeiro contato Acessibilidade Sade PCATooL (BRASIL, 2010A), apresentados
e Servios prestados, 3,7 para o atributo em grfico de radar (figura 1, grficos es-
servios disponveis, 6,3 para o atributo querda). Entretanto, por se tratar de escores
Longitudinalidade, 4,4 para os atributos individuais que apresentaram distribuio no
Orientao familiar e Orientao comuni- paramtrica para todos os atributos, utiliza-
tria e, com a menor pontuao, 1,9 para o ram-se medianas para a anlise estatstica dos
atributo Integrao de cuidados(grfico 2). dados (figura 1, grficos direita).

Figura 1. Avaliao dos atributos da Ateno Bsica de cada rea de abrangncia do municpio, 2012
Mdia Mediana
AU AU 4
rea 1 OC AA
A OC AA
4
B
OF LG 4 OF LG
SP IC SP IC
SD SI SD SI
4 7
3
AU AU
OC AA
C OC AA
4
D
rea 2
OF LG 4 OF LG 4
SP IC SP IC
SD SI SD SI
4 7
2,
AU AU 7
E F
6 4
OC AA OC AA
rea 3

4 OF
OF LG LG 4
SP IC SP IC
4
SD SI SD SI 4,6
4,
reas de Abrangncia
5
AU AU
G H
1,2,3,5,6,7
6
OC AA OC AA
rea 4
1,2,3,6 OF 1,2,3,5,6,7
OF LG LG
SP IC SP IC 3,6

SD SI SD SI
1,2,3,5,6,7 3
AU AU
I J
6 4
OC AA OC AA
rea 5
OF LG OF LG 4
SP IC SP IC
SD SI SD SI
3,4

AU AU
L M
3,4,5 4
OC AA OC AA
rea 6
OF LG 4 OF LG 4
SP IC SP IC 4
SD SI SD SI
4 3,7
3
AU AU
OC AA
N OC AA 4
O
rea 7
OF LG OF LG 4
SP IC SP IC
SD SI SD SI
4 1,2,4,
6

Grficos de radar esquerda: distribuio dos escores mdios dos atributos da Ateno Bsica (AU = Acesso de primeiro contato
utilizao; AA = Acesso de primeiro contato acessibilidade; LG = Longitudinalidade; IC = Integrao dos cuidados; SI = Sistemas de
informao; SD = Servios disponveis; SP = Servios prestados; OF = Orientao familiar; e OC = Orientao comunitria) por rea de
abrangncia do municpio (escala de 0 a 10 e ponto de corte (PC=6,6) representado pela linha no centro do radar.
Grficos de radar direita: comparaes mltiplas das medianas dos atributos da Ateno Bsica entre as reas de abrangncia do
municpio. Utilizou-se Teste Kruskal-Wallis, com Post Hoc de Dunn (p<0,05). Diferenas estatsticas entre as reas so representadas
pelos nmeros sobrescritos s siglas de cada atributo

Na anlise do atributo Acesso de primei- de alta prevalncia. Apesar desse resultado

ro contato Utilizao (AU), a avaliao foi geral no satisfatrio, a rea de abrangncia 04
favorvel em todas as reas de abrangncia apresentou desempenho elevado (escore = 8,3),
(figura 1, grficos esquerda). Pde-se per- com diferena estatisticamente significativa
ceber, tambm, um padro mais uniforme na em relao s demais reas (figura 1, grfico
avaliao: a rea 03 diferiu significativamente H). Contrariamente, em estudo conduzido por
apenas das reas 02 e 07 (figura 1, grfico F). Silva et al. (2014), em municpio-polo do Norte
A avaliao favorvel e homognea desse atri- de Minas Gerais, o atributo longitudinalidade
buto j era esperada, levando-se em conta a apresentou-se com percentual significativa-
populao estudada (usurios que referiram mente maior de avaliaes de alto escore entre
a ESF como responsvel pelo seu cuidado, os usurios da ESF (80%).
n=397). Embora o estudo apresente essa li- Na avaliao do atributo Integrao de
mitao, outro estudo j identificou um bom Cuidados (IC), os valores ficaram muito
desempenho da ESF como porta de entrada aqum do escore desejvel em todas as reas
para o servio de sade (GIOVANELLA ET AL., 2009). avaliadas (figura 1, grficos esquerda).
Adicionalmente, apesar de todas as reas Resultado semelhante foi encontrado em
de abrangncia das EqSF terem ficado Sobral (CE), em que, na opinio dos usu-
aqum do nvel satisfatrio para o atributo rios das 15 unidades de sade da famlia,
Acesso de primeiro contato Acessibilidade 11 apresentaram baixo escore para esse
(AA) (figura 1, grficos A, C, E, I, L, N), a atributo (CARNEIRO ET AL., 2014). Esses achados
rea de abrangncia 04 apresentou melhor sugerem a ausncia de um sistema orga-
projeo (escore = 5,0) (figura 1, grfico G) nizado, com fragmentao da ateno nos
e diferiu estatisticamente de todas as outras diferentes nveis locais de prestao de ser-
reas avaliadas (figura 1, grfico H). Pode-se vios, e refora a falta de uma slida infor-
inferir que a rea 04 esteja sendo contempla- mao de base, bem como a necessidade de
da com melhor oferta de servios por parte estratgias sistemticas para desenvolv-la
da equipe responsvel pela populao ads- (STARFIELD, 2002). Assim, potencializar a APS
crita, sem que haja maiores barreiras geogr- como centro ordenadora e integradora das
ficas restritivas ao seu acesso. Entretanto, os redes de servios e das aes de promoo,
resultados encontrados para as outras reas preveno e recuperao da sade um dos
do municpio indicaram que esse atribu- principais desafios segundo os gestores mu-
to um desafio a ser enfrentado. O achado nicipais (GIOVANELLA ET AL., 2009).
mostrou-se semelhante a estudo realizado Na avaliao do atributo Sistema de infor-
no municpio de Colombo (PR) (OLIVEIRA, 2012), maes (SI), houve avaliao favorvel em
que utilizou PCATool infantil para avaliao quatro reas (02, 04, 05, 06) (figura 1, grficos
dos atributos da APS. C, G, I e L, respectivamente) e desfavorvel
Na avaliao do atributo Longitudinalidade em trs reas (01, 03 e 07) (figura 1, grficos A,
(LG), foi observado baixo escore (6,6) em E e N, respectivamente). Menores valores de
cinco reas (figura 1, grficos A, C, E, I e N), mediana foram observados nas reas 03 e 07
exceto nas reas 04 e 06 (figura 1, grficos G e (6,6 e 5,5 respectivamente) (figura 1, grficos
L). Esse atributo considerado caracterstica F e O, respectivamente). Diferenas estatsti-
central da APS, segundo Braz (2012), e est for- cas tambm foram verificadas: rea 07 difere
temente relacionado boa comunicao, que das reas 01, 02, 04 e 06 (figura 1, grfico O);
tende a favorecer o acompanhamento do pa- e rea 03 difere das reas 04 e 06 (figura 1,
ciente, a continuidade e a efetividade do trata- grfico F). Em estudo de Carneiro et al. (2014),
mento, contribuindo para a implementao de foi observado que, em um total de 15 unidades
aes de promoo e de preveno de agravos avaliadas, apenas uma obteve escore abaixo

da mdia para esse atributo. Tais achados que embora a ESF desde a sua implantao
sugerem que os profissionais e usurios de apresente como foco a famlia, no se evidncia,
algumas reas possuem adequado acesso aos nos documentos analisados e especialmente na
registros de atendimentos em pronturios, Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB),
condio importante para um bom acompa- nas proposies tecnolgicas e finalidades a va-
nhamento de usurios e famlias pelos servi- lorizao da famlia e de suas redes de relaes.
os de sade, enquanto outras, no.
Na anlise do atributo Servios Os resultados encontrados na rea de
Disponveis (SD), somente a rea 04 atingiu abrangncia 04 mostraram diferenas esta-
escore favorvel (7,8) ( figura 1, grfico G) tsticas de outras quatro reas (reas 01, 02,
e se apresentou diferente, estatisticamen- 03 e 06), apresentando-se com melhor orien-
te, de todas as outras reas (figura 1, grfico tao para esse atributo (figura 1, grfico H),
H). No tocante s dimenses da integrali- o que sugere que essa rea focaliza a famlia
dade Servios Disponveis, observaram-se de forma diferenciada.
valores do escore aqum do ideal tambm A respeito do atributo Orientao
no estudo de Braz (2012). Na avaliao do Comunitria (OC), todas as reas apresenta-
atributo Servios prestados (SP), todas as ram mdias abaixo do ponto de corte (figura 1,
reas apresentaram mdias abaixo do ponto grficos esquerda). Cabe enfatizar que a rea
de corte (figura 1, grficos esquerda), e no 04 apresentou escore mdio muito prximo ao
foram demonstradas diferenas significati- ponto de corte (escore = 6,5) ( figura 1, grfico
vas entre as EqSF avaliadas (figura 1, grficos G). Na avaliao comparativa entre as reas,
direita). A avaliao negativa do atributo constataram-se diferenas estatsticas negati-
Integralidade sugere que nem todas as aes vas da rea 06 em relao a trs outras reas
de promoo e preveno da sade, voltadas (reas 03, 04 e 05), pois, a rea 06 apresentou
ao cuidado integral ao adulto esto sendo exe- o pior desempenho para tal atributo, com valor
cutadas de forma efetiva, exceto na rea 04. de mediana igual a 3,8 (figura 1, grfico M).
Contrariamente, em estudo utilizando inqu- Tal resultado evidencia que a ateno sade
ritos do PMAQ-AB (Programa Nacional de desenvolvida pelas EqSF no est focalizando
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno corretamente a comunidade na qual esto in-
Bsica), 73% dos usurios consideram que a seridas. Resultados semelhantes foram encon-
equipe busca resolver suas necessidades na trados no estudo de Braz (2012) e Alencar et al.
prpria unidade, avaliando positivamente a (2014), em que o atributo no teve sequer uma
integralidade (FAUSTO ET AL., 2014). avaliao satisfatria pelos usurios.
Com relao avaliao do atributo Verificaram-se diferenas pertinentes
Orientao Familiar (OF), todas as reas entre as diversas reas que compem o mu-
apresentaram mdias abaixo do ponto de nicpio, o que aponta uma necessidade de
corte, (figura 1, grficos esquerda), achado sistematizao das aes e servios. Uma
que reflete o quanto a famlia no tem sido provvel explicao para a heterogeneidade
destaque no processo de formao e de as- dos resultados apresentados por cada rea
sistncia sade nas unidades de EqSF de abrangncia, com relao operaciona-
municipais. Em outro estudo, realizado por lizao dos atributos da APS, pode estar as-
Pimenta et al. (2008), em uma ESF de Amparo, sociada a diferentes estruturas, tanto fsicas
So Paulo, utilizando o PCATool, o atributo quanto organizacionais, das equipes respon-
orientao familiar apresentou, na expe- sveis por tais reas, alm de influncia de
rincia dos usurios, o escore mais baixo. determinantes sociais, comprometendo todo
Oliveira (2012, P. 91) cita em seu trabalho uma um processo de trabalho e, consequente-
afirmativa feita por Freitas (2008), de mente, o processo avaliativo.

importante salientar que o mtodo assistncia integral sade do adulto no mu-

de avaliao dos servios proposto pelo nicpio estudado. Os achados evidenciaram
PCATool muito eficaz, porm, necessrio uma ineficincia do servio em prover as
avanar nas investigaes de estrutura, pro- necessidades de sade da populao adulta.
cesso de trabalho e determinao social. O cuidado integral, no se encontra articula-
As limitaes do estudo ocorreram em do s reais necessidades dos indivduos, das
consequncia do instrumento PCATool. A pri- famlias e comunidades, no sendo capaz de
meira considerar, para o clculo dos Escores contribuir para a ampliao do conceito de
Essencial e Geral, que os atributos tenham os sade e/ou do viver saudvel, alm de no
mesmos pesos na medida da orientao APS. possibilitar elementos para a consolidao
A segunda reside em utilizar apenas a experin- da ESF.
cia dos atores envolvidos na ateno como crit- Os resultados apresentados neste estudo
rio avaliador, no incorporando, por exemplo, a trazem importantes implicaes para os
avaliao tcnica do servio prestado. servios avaliados e tambm para as polti-
Alm disso, outras limitaes so aquelas cas pblicas de ateno sade do adulto.
inerentes pesquisa avaliativa, transversal, Por isso, espera-se que a divulgao dessas
sujeita s limitaes prprias desse tipo de evidncias aos gestores e profissionais de
delineamento. Uma delas a validade externa, sade possibilite e gere discusses, trans-
j que os resultados da pesquisa avaliativa de formaes e reorganizao de suas prti-
servios devem ser discutidos considerando- cas, possibilitando uma maior insero da
-se a realidade local dos servios. populao na formulao das atividades,
rumo reformulao do sistema de sade
hegemnico vigente.
Concluso Acredita-se que este trabalho poder
subsidiar futuras prticas e decises acerca
Os componentes avaliados permitiram do investimento pblico, visando ao forta-
apontar que alguns atributos da APS no lecimento da Ateno Bsica pelos gestores
esto sendo efetivados no que se refere municipais. s

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ENSAIO | ESSAY 815
A natureza jurdica pblica dos servios de

sade e o regime de complementaridade dos
servios privados rede pblica do Sistema
nico de Sade
Public legal nature of health services and the complementarity regime
of private services to the Unified Health System
Lenir Santos1
RESUMO Anlise do regime de complementaridade dos servios privados ao Sistema nico de

Sade, mediante contrato ou convnio, e da natureza jurdica pblica dos servios de sade. O
regime de complementaridade dos servios privados aos servios pblicos de sade tem sido
discutido de maneira bastante simplificada. Este estudo pretende fazer uma anlise a respeito
das caractersticas das aes e dos servios de sade, que decorrem do direito sade e
vida e contaminam sua execuo, independentemente de sua titularidade pblica ou privada.
Alm disso, o regime de complementaridade no configura nem fomento nem colaborao ao
sentido da Lei n 13.019, de 31 de julho de 2014.
PALAVRAS-CHAVE Cobertura de servios privados de sade; Cobertura de servios pblicos

de sade; Sistema nico de Sade.
ABSTRACT Analysis of the complementarity regime of private services to Unified Health System,
by contract or agreement and of the public legal nature of health services. The complementary
system of private services to public health services has been discussed in a very simplified manner.
This study aims to make a brief analysis about the characteristics of actions and health services
that derive from the right to health and life and that contaminate its execution regardless of their
public or private ownership. Besides, the complementarity regime does not configure neither pro-
motion nor collaboration in the sense of Law 13.019, of July 31, 2014.
KEYWORDS Private health care coverage; State health care coverage; Unified Health System.
1 Instituto
de Direito
Sanitrio Aplicado (Idisa)
Campinas (SP), Brasil.
Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp),
Coletiva Campinas (SP),
Brasil.
santoslenir@terra.com.br
816 SANTOS, L.
Introduo suas disposies no se aplicam s transfe-

rncias voluntrias regidas por lei especfica
Trata-se de anlise do regime de com- naquilo em que houver disposio expressa
plementaridade dos servios privados ao em contrrio, alcanaria o regime da comple-
Sistema nico de Sade (SUS), mediante mentaridade do SUS estabelecido pela Lei n
contrato ou convnio, conforme disposto no 8.080/1990 (BRASIL, 1990). No entanto, a questo
Art. 199, 1, da Constituio Federal (CF) e exige maiores reflexes pela necessidade de
no Art. 24 da Lei n 8.080, de 19 de setembro diferenciar a natureza das despesas realiza-
de 1990 (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990). O regime da das no mbito do SUS das modalidades de
complementaridade no mbito do SUS no transferncias de recursos existentes, sejam
tem sido objeto de muitos estudos e debates, entre entes federativos, para pagamento de
sendo necessrio o seu aprofundamento, em prestao de servios ou para o fomento lato
especial ante recente Lei n 13.019, de 31 de sensu. Tratei desse tema em recente artigo,
julho de 2014, que trata do marco do terceiro que defende a no aplicabilidade da Lei n
setor (BRASIL, 2014). 13.019/2014, do qual o presente artigo um
O regime de complementaridade dos desdobramento.
servios privados aos servios pblicos de Por isso, fundamental situarmos juridi-
sade tem sido discutido de maneira bas- camente o regime da complementaridade dos
tante simplificada, requerendo maior apro- servios privados ao SUS, na forma prevista
fundamento em razo da lei mencionada no na CF e na Lei n 8.080/1990 (BRASIL, 1990).
pargrafo acima, que agora exigir esforos
no sentido de melhor situar a complementa-
ridade na sade pblica, devido s caracte- Do Sistema nico de
rsticas essenciais dos servios de sade, por Sade e o regime de
decorrerem de direito fundamental, essen-
cial manuteno da vida e da garantia de
complementaridade de sua
sua dignidade. rede de servios
Este estudo pretende fazer uma anlise
a respeito dessas caractersticas das aes e A poltica de sade e os servios dela decor-
servios de sade, que decorrem do direito rentes so regidos pelos artigos 196 a 200 da
sade e vida e que contaminam sua exe- CF e por um conjunto de leis que lhes do
cuo, independentemente de sua titulari- configurao tcnico-administrativa bastan-
dade pblica ou privada. A regulamentao te diferenciada dos demais setores pblicos
das aes e servios de sade, que compete no tocante sua organizao e ao seu funcio-
ao poder pblico, nos termos do Art. 197 da namento. Seu principal marco legal a Lei
CF, no pode ignorar sua relevncia como n 8.080/1990, regulamentada pelo Decreto
servio que decorre de direito fundamental. n 7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 1990).
Releva notar ainda que o regime de com- Por determinao constitucional, o SUS
plementaridade dos servios privados rede um sistema que integra aes e servios
pblica de sade, nos termos do 1 do Art. pblicos de sade, em rede regionalizada e
199 da CF e do Art. 24 da Lei n 8.080/1990 hierarquizada, o qual pode contar de forma
(BRASIL, 1990), no configura nem fomento nem complementar com os servios privados de
colaborao ao sentido da Lei n 13.019/2014, sade, com ou sem fins lucrativos, com pre-
no incidindo sobre tal regime seus manda- ferncia para estes ltimos (BRASIL, 1988, P. 41).
mentos legais. Por isso, at poderamos en-
tender que a previso no Art. 3, inciso II, Art. 198. As aes e os servios pblicos de
da Lei n 13.019/2014 (BRASIL, 2014), de que as sade integram uma rede regionalizada e

A natureza jurdica pblica dos servios de sade e o regime de complementaridade dos servios privados rede 817
pblica do Sistema nico de Sade
hierarquizada e constituem um sistema nico, Essa complementaridade, que permite ao

organizado de acordo com as seguintes dire- poder pblico, em razo de sua insuficincia,
trizes: I descentralizao, com direo nica garantir assistncia sade populao me-
em cada esfera de governo; II atendimento diante a conjugao de servios de titulari-
integral, com prioridade para as atividades dade pblica com os de titularidade privada,
preventivas, sem prejuzo dos servios assis- requer anlise sobre a sua natureza, uma vez
tenciais; III participao da comunidade. que essa complementao tanto poder ser
realizada por entidades privadas lucrati-
Art. 199. A assistncia sade livre ini- vas como por entidades sem fins lucrativos,
ciativa privada. 1. As instituies privadas no havendo distino entre elas no tocante
podero participar de forma complementar ao objeto da prestao dos servios. Ambas
do sistema nico de sade, segundo diretrizes podem prestar os mesmos servios, remu-
deste, mediante contrato de direito pblico nerados pelos mesmos valores, desde que os
ou convnio, tendo preferncia as entidades tenham e atendam aos requisitos tcnicos
filantrpicas e as sem fins lucrativos. impostos pela administrao pblica (BRASIL,
1990) e se submetam s suas diretrizes quanto
Primeiramente, o servio pblico deve ao seu funcionamento.
se estruturar em rede, em regio de sade, Lembremos, por oportuno, que sade1
mediante a integrao dos servios dos entes um termo polissmico por comportar muitas
federativos, sob o modelo tcnico-sanitrio variveis, visveis na prpria definio da
de organizao dos servios de menor ao Organizao Mundial da Sade Sade
de maior complexidade tecnolgica, com a um estado de completo bem-estar fsico,
ateno primria como porta principal e or- mental e social, no consistindo somente
denadora do sistema regional. na ausncia de doenas ou enfermidade
Nesse sentido, o servio de ateno pri- (SANTOS, 2010, P. 28) , que parece descrever o
mria ou ateno bsica (que, para ns, so estado de felicidade, ao invs do de sade, ou
sinnimos) no deve ser objeto de transfe- confundir ambos. Por isso, importa dizer que
1 A Constituio brasileira
rncia ao setor privado no sentido de sua o SUS no compreende tudo o que a sade
conferiu sade uma
gesto indireta por organizao social, por pode significar, cabendo-lhe cuidar das dimenso que vai alm da
exemplo, tampouco complementado pelo aes e servios de proteo, promoo e re- biologia uma dimenso
biopoltica e social. [...] O
setor privado (regime da complementari- cuperao da sade, o que j no pouco e direito sade, assim posto,
dade), por envolver poder de autoridade tambm requerer balizas e enquadramentos exige que seja garantido ao
cidado viver em ambiente
do Estado, em razo de ser o que ordena os por ter custo. sadio, cabendo ao Estado
demais, incumbindo-se das referncias sa- A prpria CF, ao permitir que o setor adoo de polticas sociais
e econmicas que visem
nitrias e dos registros primrios e perma- privado nela atue, por no ser considerada reduo das doenas, alm
nentes da ateno sade, os quais devem como monoplio nem exclusividade pblica, de garantir acesso universal
e igualitrio s aes e
conter a histria de sade do cidado, sua referiu-se assistncia sade e no ao servios de sade [...]
trajetria no sistema de sade, com todos os termo sade lato senso2. O setor privado responsabilidade do Sistema
nico de Sade [...]
seus itinerrios teraputicos. no pode, por exemplo, atuar na proteo (SANTOS, 2010, P. 25).
Em um segundo momento, a rede regio- pblica da sade, atividade reservada vigi- 2 Pelo fato de os
nalizada pblica poder ser complementada lncia em sade, privativa do poder pblico. servios de sade terem
por servios do setor privado, sempre que Os servios do regime da complemen- caractersticas prprias
organizativas, como rede,
o poder pblico verificar que suas disponi- taridade da rede SUS no estaria, ainda regio, hierarquizao
bilidades so insuficientes, com preferncia que de modo enviesado por no haver um de servios, direo
nica em cada esfera de
para as entidades sem finalidades lucrativas, bom enquadramento do servio defini- governo, a Lei de Licitao
excetuando-se a ateno primria, como do na Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993 e Contratos deve ser
aplicada respeitando-se
dito acima. (BRASIL, 1993), com caractersticas prprias da essas especificidades.

818 SANTOS, L.
sade, Possui multifacetas, como remune- A complementaridade na Lei n

rao pr-estabelecida em tabela; sujeio 8.080/1990 est definida no 2 do Art. 4:
aos regulamentos do SUS; e integrao ao
SUS organizado em nveis de complexidade Art. 4. O conjunto de aes e servios de sa-
crescente, que compem uma rede regional de, prestados por rgos e instituies pbli-
de sade, sujeitando-se aos referenciamen- cas, estaduais e municipais, da Administrao
tos do prprio sistema e a outras normas. direta e indireta e das fundaes mantidas pelo
Imagine-se pensar a rede SUS como projeto Poder Pblico, constitui o Sistema nico de
bsico, projeto executivo, tcnica e preo, Sade (SUS). [...] 2. A iniciativa privada po-
escolha de melhor proposta etc. der participar do Sistema nico de Sade, em
Esse um tema caro ao SUS, que, at o pre- carter complementar. (BRASIL, 1990).
sente momento, no foi equacionado adequa-
damente, pendente ainda na formalizao de As normas sobre a participao comple-
muitos contratos entre entes pblicos e o setor mentar o Captulo II da Lei n 8.080/1990
privado e em como devem ser feitas as esco- demandaria regulamentao para elucidar
lhas dentro dos princpios da administrao dvidas que sempre permaneceram nessa
pblica. Sempre defendi que, na maioria das relao, em especial a questo da preferncia
vezes, a inexigibilidade de licitaes est pre- das entidades sem fins lucrativos, bem como
sente pelas caractersticas prprias da sade, a prpria licitao nem sempre vivel, posto
como a organizao dos servios em rede, que que, na maioria das vezes, cabe a declarao
requer, na maioria das vezes, chamamento de inexigibilidade de licitar em razo das
para negociao entre todos os interessados caractersticas organizativas do SUS de-
em participar do SUS complementarmente. terminam que, quando as disponibilidades
A inexigibilidade muito mais presente do pblicas forem insuficientes para garantir a
que se pode pensar, na rea da sade. cobertura assistencial populao de uma
Di Pietro (2006) entende que esses contra- determinada rea, o SUS poder recorrer aos
tos de complementaridade de servios se servios ofertados pela iniciativa privada,
encaixariam no conceito dos servios regula- devendo formalizar a relao jurdica, me-
mentados pela Lei de Licitao e Contratos3, diante contrato ou convnio, observadas as
mesmo quando a entidade fosse sem fins normas de direito pblico.
lucrativos, desde que houvesse prestao de Dispe, ainda, em respeito determi-
servios e remunerao, defendendo, ainda, nao constitucional, que as entidades fi-
a existncia, presentes seus pressupostos, da lantrpicas e as sem fins lucrativos tero
parceria no mbito do SUS, quando o conv- preferncia para participar do SUS (Art. 25)
nio seria a modalidade jurdica adequada. (BRASIL, 1990). Defendi, durante muito tempo,
Como a complementaridade do servio que a preferncia imporia um regime de
no SUS no traz em si distino entre ser, o parceria entre o poder pblico e a entidade
3 Assegurado pelo Estado,
mesmo, lucrativo ou no, importa a discus- filantrpica, mas aps novas reflexes a res-
tanto em seu sentido lato so, a ser travada mais adiante, sobre a pre- peito do tema, entendo que a complemen-
de garantia de qualidade
de vida como no sentido
ferncia de participar dessa rede garantida tao dos servios privados de sade rede
estrito de garantia de s entidades sem fins lucrativos. pblica de sade tem um regime prprio.
servios que protejam
e recuperem a sade,
O Art. 4 da Lei n 8.080/1990 (BRASIL, 1990), Seriam necessrios regramentos sobre essa
permitindo, ainda, bem como o Art. 24, refora o entendimento complementaridade, tendo em vista tratar-
iniciativa privada atuao
no campo da recuperao
de que a complementaridade de servios -se de uma rede pblica de sade, integrada
da sade, sob controle um regime diferenciado do regime de par- pelo setor privado lucrativo ou no, os quais
pblico, at mesmo para a
salvaguarda do direito em
ceria e fomento, conforme vimos acima no se sujeitam a regras prprias de contrata-
razo da essencialidade. tocante ao seu elemento oramentrio. o, nunca reguladas (CARVALHO; SANTOS, 2004).

importante destacar que o prestador do Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem
servio privado, em especial hospitais e la- insuficientes para garantir a cobertura assisten-
boratrios, na grande maioria das vezes, cial populao de uma determinada rea, o
sempre contratualiza com o SUS parte de Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer
seus servios, coexistido no mesmo servio, aos servios ofertados pela iniciativa privada.
parcela de atendimento ao SUS, sujeita s
suas diretrizes, e parcela sujeita aos regra- Pargrafo nico. A participao complemen-
mentos do prprio prestador. tar dos servios privados ser formalizada
H os que defendem, contrariamente ao mediante contrato ou convnio, observadas, a
meu entendimento, que, na participao com- respeito, as normas de direito pblico.
plementar h delegao, conforme ocorre
com os servios exclusivos. Soaria bastante Art. 25. Na hiptese do artigo anterior, as en-
estranha essa delegao, para servios que j tidades filantrpicas e as sem fins lucrativos
existem sem delegao e que podem continu- tero preferncia para participar do Sistema
ar existindo aps o trmino do contrato com o nico de Sade (SUS).
poder pblico, alm do fato de o contrato ter
como objeto, geralmente, apenas parte do Art. 26. Os critrios e valores para a remunera-
servio existente da entidade. Para uma parte o de servios e os parmetros de cobertura
do servio haveria delegao e para a outra assistencial sero estabelecidos pela direo
no. A delegao no pode apenas se referir nacional do Sistema nico de Sade (SUS),
possibilidade de a entidade prestar os seus aprovados no Conselho Nacional de Sade.
servios ( j existentes) aos usurios do SUS,
mediante contrato. A delegao, nesse caso, 1 Na fixao dos critrios, valores, formas
seria para participar do SUS, o que no uma de reajuste e de pagamento da remunerao
delegao por no haver outorga, traspasse aludida neste artigo, a direo nacional do
de competncia nessa relao contratual, Sistema nico de Sade (SUS) dever funda-
mas to somente a possibilidade de utilizao mentar seu ato em demonstrativo econmi-
de um servio privado pelo usurio do SUS, co-financeiro que garanta a efetiva qualidade
sujeito s suas diretrizes. Encerrado o con- de execuo dos servios contratados.
trato, o servio continuar existindo normal-
mente (MNICA, 2010). 2 Os servios contratados submeter-se-o
Essas avenas abrangem indistintamen- s normas tcnicas e administrativas e aos
te o setor privado lucrativo e o sem fins lu- princpios e diretrizes do Sistema nico de
crativos. No h diferenciao dos servios Sade (SUS), mantido o equilbrio econmico
complementares de sade prestados por e financeiro do contrato. (BRASIL, 1990).
entidades com finalidades lucrativas e por
entidades sem finalidades lucrativas em O fundamento principal da complemen-
seu sentido lato. Ambas complementam taridade est na insuficincia dos servios
igualmente a rede pblica de sade me- pblicos para a garantia da assistncia sade
diante prestao de servios de assistncia ao cidado de uma determinada rea e, como
sade. So os mesmos servios previstos consequncia, na existncia desses servios
em tabela de procedimentos diagnsticos, no setor privado. Havendo comprovada insu-
ambulatoriais, mdicos, teraputicos e ficincia, a rede pblica poder ser comple-
hospitalares. mentada pelos servios privados, que passaro
Os artigos 24 a 26 da Lei n 8.080/1990 a integr-la nos limites de sua insuficincia,
tratam do tema no Captulo II, referente com preferncia na contratao dos servios
participao complementar. das entidades sem finalidades lucrativas. Isso

820 SANTOS, L.
significa dizer que a instituio privada ir privada executa o servio em nome prprio
prestar os seus servios nas suas prprias ins- e a integrao ao SUS uma faculdade: pode
talaes, observadas as diretrizes do SUS. ou no acontecer, mas o servio existir,
Os critrios e valores de remunerao so independentemente.
definidos pela direo nacional do SUS e A complementaridade foi uma necessida-
aprovados no Conselho Nacional de Sade, de, uma vez que o SUS, criado em 1988, no
sem distino de remunerao para servio contava com servios pblicos suficientes.
privado lucrativo ou sem fins lucrativos. A previso constitucional se fundamentou
Ambos se sujeitam ao que usualmente se de- na realidade ftica: 70% dos servios de
nomina tabela de procedimentos do SUS. sade do Inamps eram privados, comple-
No se confunde com a concesso de ser- mentares, que se inseriam na rede da autar-
vios pblicos (Art. 175 da CF), que no se quia mediante credenciamento universal.
destina a complementar uma rede de ser- Fatalmente, teria o SUS que contar com os
vios j existente. Na concesso, o servio servios privados que j complementavam
pblico depende de delegao; remunera- os servios prestados pelo Inamps aos seus
do diretamente pelo usurio por taxa (tarifa beneficirios. (Participei das discusses da
ou preo pblico); sua organizao atribui- Reforma Sanitria, bem como das discusses
o exclusiva do delegatrio (concession- e da elaborao da Lei n 8.080/1990, e o
rio), que o faz s suas expensas (BRASIL, 1988). sentido da complementaridade era a realida-
Como trao distintivo, temos que a sade de ftica, tanto quanto o da preferncia das
no exclusiva, no depende de delegao entidades filantrpicas, por serem a grande
para o servio existir (e continuar a existir se maioria. Alm disso, ainda havia a importn-
o contrato com o poder pblico se encerrar), cia de se privilegiar quem atuava em prol do
no tem tarifa e pode complementar uma interesse pblico).
rede de servio pblico existente. Contudo, Os critrios e valores para a remunerao
os servios pblicos exclusivos e seu regime de servios e os parmetros de cobertura as-
de concesso, e os servios de sade e seu sistencial j eram definidos pelo Inamps em
regime da complementaridade tm um trao tabela, e assim continuaram, com modifica-
em comum: sua natureza pblica. Ambos so o ao longo do tempo. O SUS manteve, no
servios pblicos em essncia, independen- incio, o mesmo procedimento de pagamento
temente de sua titularidade ser pblica ou e foi garantido, na lei, que seus preos fun-
privada, por delegao (Art. 175 da CF) ou por dar-se-iam em demonstrativo econmico-fi-
prvia autorizao constitucional (Art. 199 da nanceiro em razo da alta inflao da poca
CF), integrando ou no a rede SUS, conforme , de garantia da qualidade, submetendo-se
veremos em outro tpico (BRASIL, 1988). s normas tcnicas e administrativas e aos
No concordo com as defesas de que princpios e diretrizes do prprio SUS, sendo
haveria delegao de competncia na par- mantido, ainda, o equilbrio econmico-
ticipao complementar do setor privado -financeiro do contrato.
no SUS (MNICA, 2010). Se fosse necessria So elementos do regime de complemen-
essa delegao, os servios no poderiam taridade, conforme a Lei n 8.080/1990:
existir por si ss, antes de complementarem
a rede pblica; e se no existissem, no po- a) insuficincia de servios pblicos;
deriam integr-la. A sua existncia (Art. 199,
1) (BRASIL, 1988) no configura outorga, no b) existncia de servios privados;
sendo uma delegao por no haver trans-
ferncia ao particular de poderes e prerro- c) pagamento fundado em tabela de preo;
gativas pblicas (DI PIETRO, 2006); a entidade

d) celebrao de contrato ou convnio, estadual, a Lei Complementar n 846, de 04

com preferncia para as entidades sem fins de junho de 1998 (SO PAULO, 1998).
lucrativos; Abrindo parnteses, no cabe aqui falar em
contratao de atividade-meio e atividade-
e) observncia das diretrizes do SUS. -fim por no se tratar de contratao de ter-
ceiro para atuar no prprio servio pblico
No caso de no haver, em determinada lo- (polmica at hoje no sanada em razo do
calidade, servio privado para complementar concurso pblico, fato que ps fim, depois
o pblico, poder ser estabelecido algum tipo de muitos e muitos anos, ao Cdigo 74, que
de parceria, se o poder pblico entender ser era exatamente a contratao dos mdicos
essa a melhor soluo, para a sua instalao apartados do contrato de complementarida-
de servios com fomento pblico. Nesse caso, de), mas sim de complementao de servio
ainda que a rede pblica venha a ser comple- pblico com servio de instituies privadas
mentada pelo setor privado, teremos que ana- j existentes ( 1 do Art. 199) (BRASIL, 1988).
lisar se o que ir prevalecer ser o fomento, a Em um caso, o servio pblico comple-
parceria pblico-privada da Lei n 11.079, de mentado por servios externos privados,
30 de dezembro de 2004, ou o regime de com- mediante pagamento de procedimentos. Em
plementaridade com prestao de servios outro, o poder pblico fomenta a prestao
remunerados por tabela e afins, para definir a de servios pblicos por terceiros (priva-
incidncia de qual regime jurdico ir reger as dos), mediante o cumprimento de metas de
mtuas relaes (BRASIL, 2004). desempenho, podendo envolver a cesso
Nesse modelo, se sobressai a caractersti- de imveis e bens pblicos existentes ou
ca de ausncia de servio pblico, que passa que esto em organizao, muitas vezes em
a ser complementado pelo servio privado, esquema de quase cogesto.
mediante remunerao previamente fixada. Uma categoria no suprime a outra.
claro que existem outras formas de Ambas coexistem, mas devem ser analisadas
atuao do Estado, que contam com a par- luz de suas peculiaridades e da legisla-
ticipao do setor privado, como ocorre o que as ordenam. A primeira se sujeita
com as organizaes sociais e demais Lei de Licitao e Contratos, com suas
modelos legais vigentes. Ainda que lato dispensas e inexigibilidade, e a segunda, s
sensu, esses modelos tambm integrem a leis que regulam o fomento e a colaborao
rede de servios pblicos e no podem ser de forma ampla. Como j vimos, as despesas
considerados como servios complemen- realizadas na primeira so enquadradas or-
tares, stricto sensu, nos termos do disposto amentariamente como compra de servios
na CF e na Lei n 8.080/1990, em razo de de pessoas jurdicas (modalidade de aplica-
a lei ter fundado essa complementaridade o 90) e a segunda como parceria e fomento
na ausncia de servios pblicos necess- (modalidade de aplicao 50).
rios ao atendimento da populao e exis- evidncia de que a complementaridade
tncia de instituies privadas que podem do 1 do Art. 199 da CF no suprime as par-
fornec-los. cerias entre o poder pblico e o setor privado 4 O Cdigo 7 se referia
forma de pagamento dos
Vejamos o caso da Associao das (fomento e colaborao) at mesmo porque mdicos. Nos contratos com
Pioneiras Sociais: os servios eram pblicos; ela prpria no uma parceria stricto sensu o setor privado, o Inamps
contratava a pessoa jurdica,
j existiam e passaram a ser geridos por uma , as parcerias devem ser estudadas sob a hospital, e a pessoa fsica,
associao privada por fora de lei; os hospi- tica das relaes de fomento e colabora- mdico em separado do
hospital, o que ensejou
tais paulistas construdos e equipados foram o tratadas em outras leis, como a Lei n inmeras aes judiciais
objeto dos contratos de gesto com as orga- 9.637, de 15 de maio de 1998 (Organizaes para declarar vnculo de
trabalho entre a pessoa
nizaes sociais regidas por lei especfica Sociais); a Lei n 9.790, de 23 de maro de fsica e o Inamps .

822 SANTOS, L.
1999 (Organizaes da Sociedade Civil de (hospitais, laboratrios, clnicas) de direito

Interesse Pblico); a Lei n 8.246, de 22 de privado.
outubro de 1991 (Pioneiras Sociais); e a Lei A relao jurdica deve se estabelecer pelo
n 13.019, de 31 de julho de 2014 (Parcerias contrato de prestao de servios comple-
Voluntrias). mentares de sade, independentemente de
Tem sido usual firmar contrato para a entidade ser com ou sem fins lucrativos.
ajustar a relao obrigacional com a entida- Alm do mais, conforme veremos abaixo,
de lucrativa e o convnio com as sem fins lu- so muitas as especificidades da sade que
crativos. O que tem fundamentado de forma devem ser consideradas nessa relao con-
equivocada essa escolha no o objeto da tratual, tais como: a direo nica em cada
relao jurdica, mas sim a finalidade da en- esfera de governo; o fracionamento do
tidade: se lucrativa, o contrato; se sem fins lu- servio para se construir rede de servios;
crativos, o convnio. Ainda que o objeto seja uma delimitao de territrio para a presta-
sempre o mesmo prestao de servio que o dos servios; e a inexigibilidade de licitar
falta no servio pblico e precisa ser comple- como fato frequente, entre outras.
mentado , comum essa interpretao.
At o presente momento, essa escolha est
ao sabor da praxe administrativa: o contra- A preferncia das entidades
to deve ser firmado com a entidade que visa filantrpicas e sem fins
lucro e o convnio com a entidade que no o
visa. Uma viso equivocada e antiquada: no
lucrativos na participao
meu entendimento, o contrato seria a forma complementar ao SUS
correta de ajuste para a complementaridade,
mesmo tendo as entidades sem finalidades A preferncia garantida ao setor privado
lucrativas preferncia; bastaria regul-la. sem fins lucrativos histrica na sade, o
Havendo insuficincia, primeiro se recorre que remonta ao papel das santas casas e
ao setor sem fins lucrativos e depois ao setor demais servios religiosos que atuavam na
lucrativo. rea da sade de modo desinteressado desde
O fundamento da escolha no deve ser a o Imprio.
finalidade da entidade e sim o objeto do Considerando que somente nas dcadas
ajuste, que o de prestao de servios de de 1920-1930 os trabalhadores formais pas-
sade complementares aos servios pblicos saram a fazer parte do sistema de previ-
na rede interfederativa de sade. A prefe- dncia social (com os institutos de seguro
rncia da entidade filantrpica precisa ser social), o qual inclua os servios mdicos e
disciplinada para uma melhor compreenso hospitalares entre os benefcios previdenci-
do regime da complementaridade, a qual rios, as santas casas desempenharam rele-
deve se assentar na relevncia e na natureza vante papel de garantia de servios de sade
pblica do servio de sade, que confere ao s pessoas afastadas da previdncia pblica
poder pblico competncia para intervir na que ficavam ao sabor da assistncia carita-
sade, podendo at mesmo requisitar servi- tiva pbica ou privada ao mesmo tempo em
os quando necessrio. que mantinham relaes de parceria com os
O Art. 197 da CF dispe sobre os servios poderes pblicos para complementar servi-
pblicos e privados (BRASIL, 1988). Por isso, de- os do Inamps, mediante pagamento, aux-
termina que os mesmos podem ser execu- lios, subvenes pblicas.
tados diretamente pelo poder pblico ou O prprio Inamps mantinha, com as santas
atravs de terceiros; e por pessoas fsicas casas e demais servios sem fins lucrativos,
(mdicos, terapeutas, dentistas) ou jurdicas uma relao diferenciada no tocante sua

contratao. Como os servios pblicos de e a Emenda Constitucional n 29, de 13 de

sade previdencirios no eram suficientes setembro de 2000, permite a interveno
para a garantia das necessidades dos traba- da Unio no Estado quando o mesmo no
lhadores, esses servios eram essenciais e a cumpre com sua obrigao de aplicar 12% de
formalizao dessa parceria se dava tanto suas receitas na sade, o mesmo ocorrendo
pelo credenciamento de servios e de profis- em relao ao Estado-membro, quanto aos
sionais de sade (o famoso Cdigo 7). seus municpios (BRASIL, 1988).
Nos debates na Assembleia Nacional Havendo subveno, auxlio, concesso de
Constituinte seria impossvel discutir sade bem pblico, o contrato dever fazer meno
sem considerar os servios das santas casas aos ajustes especficos necessrios, nos
ou das entidades filantrpicas. Nasceu, termos da legislao do ente pblico. O que
assim, a necessidade de se manter a sua deve orientar a avena deve ser o seu objeto
preferncia, j considerada anteriormente e no o fato de a entidade ser ou no lucrati-
de modo informal. At porque grande parte va. Se o objeto no fomento nem colabora-
dos servios complementares aos do Inamps o, a categoria jurdica que mais se ajusta
eram de entidades filantrpicas, com poucos a do contrato.
servios lucrativos possuindo relao con-
tratual com o poder pblico. A natureza jurdica dos servios de
A prpria imunidade fiscal das entidades sade
sem fins lucrativos nem sempre lhes gera
supervit, tendo em vista as dificuldades em importante refletir, ainda que muito bre-
relao ao seu financiamento, pelo fato de vemente, sobre as consequncias de a rede
serem obrigadas a prestar 60% de seus servi- pblica ser integrada por servios privados,
os ao SUS, entre outros motivos. os quais a complementam nas prestaes
A no regulamentao da preferncia das pblicas. Nessa linha, cabe perquirir sobre
entidades sem fins lucrativos um ponto a natureza jurdica dos servios de sade
de dificuldade. Recentemente, tribunais de (pblicos ou privados), em relao aos
contas como o do Estado de So Paulo, ao ana- efeitos que podem produzir no dever estatal
lisarem os convnios firmados para a comple- de garantia de sade, na prpria interpreta-
mentaridade dos servios, os veem como de o de normas de direito privado aplicveis
parceria, e nunca como contratos de presta- aos servios privados, como, por exemplo, no
o de servios, remunerados por tabela de de controle de preos (BRASIL, 1993), dos planos
preo, semelhantes em tudo aos contratos de sade, das clusulas contratuais de prazo
celebrados com as entidades lucrativas. de internao etc.
Esse entendimento tem sido polmico Se no houver uma mesma natureza
ante a ingerncia do poder pblico na gesto pblica que irradie seus valores sobre os
dessas entidades, com imposio de rotinas servios de sade, independentemente de
administrativas e at mesmo de restrio sua titularidade, e confira ao poder pblico
quanto aplicao dos recursos em deter- amplos poderes de interveno e ao cidado,
minadas atividades em decorrncia do con- de reivindicao de maiores cautelas na sua
vnio, interferindo na sua forma de atuao prestao, poderamos ter um mesmo direito
privada. O poder pblico tem grande capaci- fundamental protegido de forma distinta
dade de interferncia no setor privado, tanto quando distintos forem seus titulares. Se
quanto no pblico. assim fosse, a sade no seria um direito fun-
Apenas para lembrar, o Art. 5, XVIII, da damental quando prestada pelo particular. E
CF veda a interveno pblica na estrutura como poderia, ainda, a rede pblica de sade
e no funcionamento das entidades privadas, ser complementada pelo servio privado?

824 SANTOS, L.
Tratando-se de um direito fundamental controlar todas as suas atividades sejam

consagrado no Art. 6 da CF, definido como pblicas ou privadas demonstra o reconhe-
direito social que tem como objetivo o bem- cimento de sua essencialidade, garantindo-
-estar e a justia social (Art. 193), inserido na -lhe natureza pblica, independentemente
seguridade social (artigos 194 a 200) como um de sua titularidade.
direito a prestaes pblicas, a natureza jurdi- sua natureza pblica que permite a
ca do servio deve ser uma s para a proteo complementaridade do sistema pblico por
do cidado, uma vez que a sua titularidade no servios privados, mesmo sendo os mesmos
exclusivamente pblica (BRASIL, 1988). lucrativos. Trata-se de uma mesma natureza
A redao do Art. 197 da CF deixa claras para um mesmo servio, independentemen-
quatro questes que nos levam a considerar te de sua titularidade, por no ser este o seu
a sua natureza pblica (BRASIL, 1988): trao distintivo, mas sim a sua fundamentali-
dade e relevncia pblica. Para Eros Roberto
1. Os servios de sade pblicos ou priva- Grau (1992), todos os servios pblicos so de
dos so de relevncia pblica; relevncia pblica, podendo, ainda, alguns
servios privados tambm o serem. Para
2. Os servios de sade pblicos ou priva- Ferraz e Benjamim (1992), a essencialidade
dos esto inteiramente sob regulamen- do servio mantm no Estado um poder de
tao, fiscalizao e controle pblico; interveno em nvel mais elevado do que
em relao a outros servios prestados por
3. Os servios pblicos devem ser exe- particulares.
cutados diretamente ou atravs de ter- O mesmo pode-se dizer dos servios ex-
ceiros; e clusivos do Estado (Art. 175 da CF). Eles
podem ter titularidade privada, por delega-
4. Os servios privados podem ser exe- o, exatamente por sua natureza ser pblica
cutados por pessoas jurdicas ou fsicas. e isso contaminar a sua prestao privada,
sujeita ao controle pblico, garantido maior
A criao da Agncia Nacional de Sade poder de interveno pblica e maior poder
(ANS), reguladora do seguro e dos planos de reivindicao ao particular.
de sade, ainda que no se trate de servio importante considerar que o Art. 197
pblico exclusivo que pode ser delegado da CF trata dos servios de sade, pbli-
, refora o entendimento de que o servio, cos e privados. Por isso, referiu-se a eles
em sua essncia, mesmo quando tem titula- como de relevncia pblica, por estarem os
ridade privada, de natureza pblica e deve servios privados compreendidos naquela
estar inteiramente sob regulao, fiscaliza- norma, garantindo a todos, sem distino,
o e controle pbico. Por isso na Assembleia mesma natureza pblica, conforme debate
Nacional Constituinte esse tema foi objeto da Assembleia Nacional Constituinte.
de intensos debates. No poderia a rede pblica de sade ser
H, ainda, que se fazer essa distino no composta por servios privados destitudos
Art. 197 ao se tratar de ambos os servios: do peso da sua fundamentalidade, como se
de titularidade pblica e de titularidade fossem um servio de mero consumo e co-
privada. Em um momento, a CF se refere ao mrcio, sem nenhuma consequncia que
servio pblico; em outro, ao servio privado. no a sua proteo no campo dessas relaes
As caractersticas da sade e o papel que comerciais. Seria um contrassenso compor
o poder pblico desempenha na garantia de um sistema pblico com um servio de titu-
prestaes de proteo, promoo e recu- laridade privada, se esse servio no fosse,
perao, e no dever de regular, fiscalizar e em sua jusgentica, pblico. H servios

privados que, pela sua essencialidade ou DE 2005). a natureza pblica do servio que
pela sua fundamentalidade, no podem to permite que seja o sistema pblico de sade
somente estar sob a proteo do consumo. complementado por servio de titularidade
Esse debate foi travado mais recente- privada e sujeito a maior poder de interven-
mente no Supremo Tribunal Federal (STF), o do que aqueles prprios das relaes
com os ministros Joaquim Barbosa e Eros de consumo. No seria cabvel a sade ter o
Roberto Grau (ADI 1266-55 e 1007-76) defen- mesmo tratamento, igualando-se compra
dendo a sade (e a educao) como sendo de sapatos ou aos servios de limpeza, em
servios pblicos em sua gentica, indepen- sua relao com o prestador do servio.
dentemente de sua titularidade, no sendo a O mesmo debate foi travado pelos mesmos
titularidade executiva o que caracterizaria Ministros do STF, na ADI 1007-7, de 2005,
a natureza do servio, demarcada pela CF na discusso do direito educao, tendo
como direito fundamental, dever do Estado o Ministro Eros Grau, relator, defendido
e de relevncia pblica. que se a Constituio diz que a educao
Pode-se afirmar que, em sede de direito e a sade so livres, exatamente porque
fundamental, a natureza pblica do servio elas so livres e independem de concesso
consequncia. No se pode comparar a ou permisso, embora sejam servios pbli-
atividade de sade, considerada na CF como cos. Acrescentaria que eles so de natureza
direito fundamental e dever do Estado, com pblica e dever estatal, com autorizao cons-
as demais atividades que no o so. A prpria titucional para o setor privado nelas atuar.
autorizao constitucional (Art. 199, caput) Paulo Modesto (2011, P. 36) expe que, na
para a iniciativa privada atuar na assistncia aplicao do direito pblico s entidades pri-
sade decorrncia dessa natureza. vadas sem fins lucrativos, mesmo os autores
Mello (2002) refere-se a quatro hipteses que
de tratamento dado pela CF aos servios p-
blicos: a) os servios de prestao obrigat- dilatam a aplicao do conceito de servio p-
ria e exclusiva do Estado; b) os servios de blico para atividades sem titularidade do Es-
prestao obrigatria do Estado e em que tado reconhecem que, quando os particulares
obrigatria a outorga em concesso a tercei- atuam, com ou sem fins lucrativos, por direito
ros; c) os servios de prestao obrigatria prprio (iure proprio), no se sujeitam ordina-
pelo Estado, mas sem exclusividade (a sade, riamente ao regime do servio pblico ou do
por exemplo); d) o servio de prestao no direito administrativo, mas ao regime jurdico
obrigatria pelo Estado. tpico ou predominante das pessoas de direi-
A CF precisou autorizar a iniciativa to privado, ou que muitas vezes lhe confere
privada a atuar na assistncia sade. Fosse maior agilidade ou presteza no atendimento
um servio de outra categoria, seria livre dos seus objetivos sociais.
por fora do Art. 170 (Livre Iniciativa), to
somente. Por se tratar de um servio de na- A relao do cidado com o servio de
tureza pblica, foi necessrio o legislador sade de direito, ainda que possa ser explo-
afirmar que o servio de assistncia sade, rado economicamente e haja preo e lucro. 5 Disponvel em:
que pblico por natureza, no era privativo No o prestador que qualifica o servio, <http://www.stf.jus.
quanto sua execuo (BRASIL, 1988). No fosse mas sim a sua a fundamentalidade, a sua br/portal/processo/
verProcessoAndamento.
a expressa autorizao, a sade seria de ex- proteo pblica, o seu valor, sua gentica asp?incidente=1613347>.
clusividade pblica. de direito vinculado vida. Seria bastan- 6Disponvel em:
A fundamentalidade desse direito que te redutor e perigoso classificar o servio <http://www.stf.jus.
leva legitimao da atuao do Estado, no pblico to somente pela sua titularidade, br/portal/processo/
verProcessoAndamento.
sentido de disciplinar essa prestao (ADI 1266, tendo em vista o aprofundamento, no mundo asp?incidente=1580199>.

826 SANTOS, L.
de hoje, das relaes de parceria pblico- razo da fundamentalidade do direito. Essa

-privada, de complementaridade privada foi a razo da mudana, que levou, na poca,
ao pblico. Importante o valor que a CF alguns especialistas e juristas como Dalmo
garante ao servio pblico, mesmo quando Dallari a se pronunciarem a respeito nos
permitida a sua execuo a terceiros; so as Anais da Assembleia Nacional Constituinte
consequncias desse valor para o cidado e e em documentos impressos do acervo da
para o controle pblico e social. Biblioteca do Instituto de Direito Sanitrio
A dimenso de direito fundamental da Aplicado (Idisa), alm de em eventos presen-
sade tem sido reconhecida pelos tribunais ciados por esta autora.
nos julgamentos de conflitos de planos priva- Alis, devemos lembrar, ainda, que o
dos, os quais se sujeitam regulao de uma poder pblico, na rea da sade, pode requi-
agncia prpria (BRASIL, 1998), sem, contudo, sitar servios quando estes forem necess-
ser servio pblico exclusivo, no qual a rios para a garantia de direitos (Art. 15, XIII,
atuao do particular se d por delegao. A Lei n 8.080/1990) (BRASIL, 1990). A sade pode
sade no servio pblico exclusivo, mas ser explorada economicamente, mas no
servio de natureza pblica, fundamento um comrcio no sentido literal da palavra.
para se criar uma agncia reguladora sem O poder pblico deve ser seu vigilante per-
que ela seja servio exclusivo, sede principal manente, formulando polticas pblicas que
de atuao das agncias reguladoras. impliquem o setor privado e tendo poder de
Por isso, o servio de sade privado no interveno sempre que necessrio. Bens
pode ser protegido apenas em sua relao de protegidos constitucionalmente, quando
consumo. Essas importantes caractersticas explorados economicamente ficam ao res-
prestacionais da sade a qualificaram como guardo pblico; para a sua proteo, h um
servio de relevncia pblica, no Art. 197 da guardio de suas relaes.
CF (BRASIL, 1988). A natureza jurdica pblica da sade
Na Assembleia Nacional Constituinte, alicerce nas negociaes, no oferecendo
esse debate foi acirrado exatamente porque assim risco ao equilbrio nos consensos
se preconizava a natureza pblica das aes futuros. Por isso, no importa quem exerce
e dos servios de sade, pblicos e priva- a sua titularidade (o poder pblico ou o setor
dos. A redao do Art. 197 originalmente privado); tampouco isso deve contaminar
(com numeraes diferentes em suas vrias a sua forma de execuo, que seguir os
verses) mencionava a natureza pblica cnones do direito administrativo se a titu-
dos servios de sade. Algumas redaes: laridade for pblica, e os do direito privado
As aes de sade so funes de natureza se a titularidade por privada. Servios p-
pblica, cabendo ao Estado a sua norma- blicos exclusivos e servios pblicos fun-
tizao, execuo e controle; As aes de damentais de natureza no exclusiva tm a
sade so de natureza pblica, cabendo mesma natureza pblica, o que permite sua
ao Estado sua regulamentao, execuo e execuo direta ou indireta, dado o poder de
controle; As aes e servios de sade so resguardo pblico sobre suas aes.
de natureza pblica (BRASIL, 1988). O debate
encerrou-se com o acordo entre os consti-
tuintes do bloco denominado Centro e os Concluses
de esquerda, para considerar os servios de
sade como de relevncia pblica. O receio De tudo que vimos acima, uma concluso
era de que a natureza pblica pudesse ser irrefutvel: a participao complementar do
interpretada como servio de exclusividade setor privado no Sistema nico de Sade tem
pblica, dependente de delegao e no em especificidades prprias, que no permitem

o seu enquadramento nas regras da Lei n 4. Nem sempre a disputa (licitao) entre
13.019/2014, por no se tratar, stricto senso, servios complementares necessria
nem de parceria nem de fomento. porque o poder pblico, na maioria das
O regime jurdico da complementarida- vezes, no deve contratar a totalidade
de do SUS pelo setor privado no encontra dos servios de uma nica entidade, em
fundamento nem na definio do fomento razo da organizao dos servios em
nem na de colaborao do Art. 2, VI e VII rede, que exige fracionamento, alm
da mencionada lei. de no haver disputa de preo.
1. A complementaridade do SUS por 5. Os servios devem ser adquiridos em

servios privados, lucrativos ou no, territrios demarcados regio de
configura um regime diferenciado sade , no sendo passveis de chama-
da relao pblico-privada, o qual mento pblico nacional.
demanda regulao e melhor definio
jurdica, enquadrando-se como pres- 6. Os prazos dos contratos ou convnios
tao de servio de natureza pblica tm carter mais longo pelo fato de
e no como parceria (colaborao e tratarem de servios continuados e
fomento). Isso no significa que no no de programas ou fomento de ati-
possa haver, na sade (alis, onde vidades com prazo certo. Na maioria
sobejante), relaes de fomento e par- das vezes mais de 80%, s existe uma
ceria, como a das Organizaes Sociais santa casa no municpio e esse servio
(OS), Organizaes da Sociedade Civil permanente.
de Interesse Pblico (Oscip) e outras.
Contudo, as referentes complemen- 7. O servio contratado pode ser com-
taridade prevista na CF, Art. 199, 1, e plementado com equipamentos e bens
nos artigos 24 a 26 da Lei n 8.080/1990, pblicos necessrios aos servios, con-
no podem assim ser enquadradas. forme ajuste no contrato e compensa-
o financeira; outras vezes, a entidade
2. Abaixo, um resumo de elementos pr- contratada privada necessita comprar
prios do regime de complementarida- equipamento oneroso e no pode ficar
de dos servios de sade: sujeita a contrato de pequeno prazo de
durao, como o caso, por exemplo,
3. A complementaridade de servios, me- da hemodilise. O regime da comple-
diante contrato ou convnio, no pode mentaridade tem especificidades pr-
ser definida como parceria ou fomento. prias da rede SUS.
A complementaridade uma forma
de suprir o SUS de servios que lhe 8. A direo nica em cada esfera de
faltam, no podendo se falar em pro- governo de acordo com as pactua-
grama aprazado, mas sim em integra- es intergestores no permite que
o de servios privados num sistema um municpio adquira servio de outro
de grande complexidade organizativa, municpio. Essa questo se vincula
prestado de forma contnua, o qual s referncias sanitrias vinculadas
onera modalidade oramentria relati- regio de sade e s definies nas co-
va aquisio de servios (modalidade misses intergestores.
90) e elemento de despesa prprio de
pagamento de servios tcnicos de ter- 9. Os chamamentos pblicos na
ceiros (39). sade devem resguardar as suas

828 SANTOS, L.
especificidades: rede, preo fixo, ter- servio privado de sade que pode com-
ritorialidade dos servios em relao plementar a rede SUS (BRASIL, 2014).
populao. Trata-se, na maioria das
vezes, muito mais de uma negociao 12. Por fim, a relao entre o poder pblico
coletiva para complementar uma rede e as organizaes sociais na sade no
pblica do que uma disputa de propos- configura complementaridade na
ta e preo de servios com apenas um forma prevista no Art. 24 da Lei n
vencedor. 8.080/1990, mas sim gesto de servios
em regime de parceria.
10. As definies das necessidades e pa-
rmetros dos servios privados com- No mundo contemporneo, globalizado,
plementares dependem de pactuaes tem surgido e se firmado uma consensu-
entre os entes federativos nas instncias alidade no desenvolvimento dos servios
de deliberao do SUS da Lei n 12.466, pblicos e das instituies. O SUS um para-
de 24 de agosto de 2011 (BRASIL, 2011). digma de consenso e cooperao federativa,
e tambm deve s-lo em suas relaes pbli-
11. As interdies da Lei n 13.019/2014 co-privadas, nsitas sua organizao, onde
(Art. 34), se aplicadas ao regime da a negociao-consenso, dotada de maior
complementaridade, poderiam, ainda, flexibilidade, deve fundar-se na garantia dos
causar srios problemas ao SUS, tendo valores das pessoas e nos princpios da admi-
em vista que 70% dos municpios nistrao, garantindo assim a legitimidade e
contam, muitas vezes, com apenas um a legalidade contratual. s
Referncias
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Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal: e dar outras providncias. Dirio Oficial [da] Unio.
Centro Grfico, 1988. Braslia, DF, 24 ago. 2011. Disponvel em: <http://www.
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Institui normas gerais para licitao e contratao de
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830 ENSAIO | ESSAY
A gesto do Sistema nico de Sade e a

Sade do Trabalhador: o direito que se tem e
o direito que se perde
The management of the Unified Health System and the Workers
Health: the right we have and the right we lost
Luciene Aguiar1, Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos2
RESUMO Inscritas na Constituio Federal de 1988, as aes de Sade do Trabalhador no

Sistema nico de Sade carecem de uma efetividade capaz de mudar os alarmantes indica-
dores epidemiolgicos de acidentes e doenas do trabalho. Mesmo sendo reflexo da postura
poltico-econmica dos governos ps-constitucionais, a gesto do Sistema nico de Sade
determinante na omisso e, mesmo, ofensa ao que se estabelece constitucionalmente. O texto,
de carter ensastico, baseou-se em dados atualizados da Previdncia Social, e em documen-
tos e artigos sobre o campo da Sade do Trabalhador e da hermenutica jurdica quanto
aplicabilidade das normas que regem as aes, especialmente de sade pblica, do Poder
Executivo no Estado de Direito.
PALAVRAS-CHAVE Sade do Trabalhador; Acidentes de trabalho; Gesto em sade; Sistema

nico de Sade; Constituio.
ABSTRACT Enrolled in the Federal Constitution of 1988, the workers health actions within the
Unified Health System require effectiveness able to change the alarming epidemiological indi-
cators of accidents and work-related diseases. Even being reflection of the political-economic
posture of post-constitutional governments, Unified Health System is decisive in the omission
and, likewise, in the offense to what is established constitutionally. This text, of essayistic cha-
racter, was based on updated data from the Social Security, and on documents and articles about
the workers health field and legal hermeneutics regarding to the applicability of the rules that
govern the actions, especially of public health, of the executive power in the Laws State.
1 Fundao Oswaldo Cruz KEYWORDS Occupational health; Accidents, occupational; Health Management; Unified Health
(Fiocruz), Escola Nacional System; Constitution.
Arouca (Ensp) Rio de
aguiar.luciene@gmail.com

elfadel@globo.com
A gesto do Sistema nico de Sade e a Sade do Trabalhador: o direito que se tem e o direito que se perde 831
Perplexidade diante dos no dialoga com os sistemas de informao

dados em sade. Mesmo porque, s recentemente,
o SUS principiou a incluso, em seu rol de
comum se ouvir dizer que h leis que agravos de notificao compulsria, alguns
pegam e leis que no pegam. Em matria relacionados ao trabalho. E, mesmo assim, o
de ateno Sade do Trabalhador (ST), nvel de notificao baixssimo, se compa-
podemos dizer que a lei no pegou. rado ao sistema CAT, ainda que, ao contr-
Embora a Constituio Federal de 1988 rio deste, todos os trabalhadores brasileiros
(CF/88) seja clara, direta e objetiva no que sejam alvo de notificao perante o SUS.
tange s atribuies do Sistema nico de Como se sabe, o sistema previdencirio
Sade (SUS) quanto ST, no decorrer de exclusivo para trabalhadores regidos pela
sua implementao, a disposio normativa Consolidao das Leis do Trabalho (CLT),
e operacional evidenciou certa indolncia inclusive, com algumas excees, como o
com a sade dos trabalhadores, a ponto caso dos empregados domsticos, que no
de causar perplexidade, se olharmos para participam das estatsticas. Ainda assim, o
os dados epidemiolgicos de acidentes e nmero de acidentes de trabalho (inclusi-
doenas relacionadas ao trabalho. ve, doenas), com milhes de trabalhadores
Mesmo tendo a ST sido normatizada em fora desse ranking (servidores pblicos dos
alguns aspectos, ao longo dos ltimos 25 quatro entes federativos, militares de toda
anos ps-SUS, a forma como o foi, e tem sido, ordem, autnomos, cooperativados e pres-
mostra uma inteno operativa irrelevante tadores de servios, entre inmeros outros),
no sentido de mudar o cenrio epidemiol- alcanou a casa dos 40 milhes, desde que se
gico brasileiro. iniciou o seu registro.
A situao dos agravos relacionados ao Em 2013, o Instituto Nacional de
trabalho um dos pontos de partida para Seguridade Social (INSS) registrou 717,9
o estranhamento frente irrelevncia da mil acidentes de trabalho. Comparando-se
rea de ST, enquanto parte substantiva, com 2012, o nmero aumentou em 0,55%.
como deveria ser, das polticas pblicas de O total de acidentes registrados com a CAT
sade no Brasil. Observamos adiante um aumentou em 2,3%, de 2012 para 2013. Dos
breve panorama dos dados epidemiolgicos acidentes registrados com a CAT, os chama-
disponveis. dos acidentes tpicos (aqueles ligados direta-
As estatsticas oficiais de acidentes e mente atividade do trabalho) responderam
doenas relacionadas ao trabalho, no Brasil, por 77,32%; os acidentes de trajeto repre-
so estabelecidas desde o final da dcada de sentaram 19,96%; e as doenas do trabalho
1960 pela Previdncia Social, por intermdio contriburam com 2,72%. Os homens partici-
da Comunicao de Acidente de Trabalho param com 73,01% e as mulheres com 26,99%
(CAT), que consiste em um sistema de coleta nos acidentes tpicos; no caso dos acidentes
de informaes para efeito de processamen- de trajeto, respectivamente, 62,21% e 37,79%;
to de benefcios. Sua vocao epidemiolgi- e nas doenas do trabalho, 58,38% e 41,62%.
ca, capaz de desencadear aes de vigilncia A faixa etria de maior incidncia foi cons-
da sade, nula. Apenas tangencialmente tituda por jovens de 20 a 29 anos, no caso
ele capaz de taxar empresas por majora- dos acidentes tpicos e de trajeto. Nesta faixa
o de nus sobre o seguro acidente de tra- etria, os homens participaram com 34,11%
balho, no caso de aumento na incidncia de e as mulheres com 37,50% do total de aci-
agravos evidenciados por acompanhamento dentes registrados em seu agrupamento, por
de sries histricas dos setores produtivos. sexo. As doenas relacionadas ao trabalho
Este sistema, que existe h quase 50 anos, incidiram majoritariamente na faixa de 30

832 AGUIAR, L.; VASCONCELLOS, L. C. F.
a 39 anos, representando 33,52% do total normativo, enquanto pea operativa da exe-

de acidentes registrados em todas as faixas cuo de regras no Estado de direito. Situar
etrias (BRASIL, 2015A). a norma infraconstitucional na sua vocao
Em relao aos bitos, os nmeros so ater- de fazer valer a regra constitucional o que
radores. O Anurio Estatstico da Previdncia se espera nos atos operativos do sistema de
Social de 2011 registra 82.171 bitos por aciden- sade.
tes de trabalho, entre 1988 e 2011 (BRASIL, 2011A).
Sabemos que esta estatstica subestimada, O novo direito constitucional brasileiro, cujo
especialmente porque grande parte dos aci- desenvolvimento coincide com o processo de
dentes de trnsito relacionada ao trabalho e redemocratizao e reconstitucionalizao
no computada como tal. Os acidentes com do Pas, foi fruto de duas mudanas de para-
mototaxistas so reflexos desta realidade: digma: a) a busca da efetividade das normas
constitucionais, fundada na premissa da fora
Diversos estudos, no Brasil, apresentam o normativa da Constituio; b) o desenvolvi-
comportamento e as caractersticas dos aci- mento de uma dogmtica da interpretao
dentes com motocicletas no trnsito, porm, constitucional, baseada em novos mtodos
poucos conseguem apresentar uma relao hermenuticos e na sistematizao de princ-
explcita entre esse tipo de acidente com o pios especficos de interpretao constitucio-
acidente de trabalho. (DUARTE, 2011, P. 28). nal. A ascenso poltica e cientfica do direito
constitucional brasileiro conduziu-o ao centro
Alm disso, o mesmo anurio registra do sistema jurdico, onde desempenha uma
363.107 incapacidades permanentes para o funo de filtragem constitucional de todo o
trabalho, no perodo. Igualmente subesti- direito infraconstitucional, significando a in-
mados, os nmeros refletem essa realidade terpretao e leitura de seus institutos luz
assustadora, em que centenas de milhares de da Constituio. (BARROSO, 2001, P. 47).
trabalhadores foram retirados compulsoria-
mente do mercado de trabalho, em virtude curioso que, a despeito da volpia
da forma como se organizam os processos normativa que existe no Brasil e, muito
produtivos no Brasil. fortemente, no SUS, so patentes a baixa fre-
O que faz com que um gravssimo problema quncia da ST nas normas existentes e uma
de sade pblica seja tratado normativamente, escassez de normas especficas que tratam
ora de forma inexpressiva e mesmo ausente, das relaes sade-trabalho.
ora de maneira insuficiente para engendrar A propsito do excesso de normati-
anlises e intervenes capazes de interromper zao no Brasil, o fenmeno da hiper-
este panorama inconcebvel? E sempre com legislao documentado por nmeros
um alinhamento perifrico e marginal a outros extravagantes. Segundo o Instituto Brasileiro
problemas de sade pblica que, embora sejam de Planejamento e Tributao, entre 05
igualmente relevantes, no ostentam a magni- de outubro de 1988 (data da promulgao
tude dramtica desses indicadores. da Constituio Federal) e 31 de agosto de
2013, foram editadas 4.785.194 normas que
regulam as relaes sociais no Pas, os direi-
A regra constitucional tos e deveres dos cidados. A mdia totaliza
omisso e ofensa 784 normas editadas por dia til. No nvel
federal foram editadas 158.663 normas, no
Antes de analisarmos as possveis razes estadual foram 1.219.569 normas e no mbito
para o destrato com a questo, preciso municipal foram 3.406.962 (AMARAL; OLENIKE;
refletir sobre o significado do instrumento AMARAL, 2013).

A rea da sade comparece com fora regulara at ento as questes relacionadas

de liderana: Sade, Educao, Segurana, ao mundo do trabalho na sua estreita ligao
Trabalho, Salrio e Tributao so temas com a sade. Parece-nos que esta foi a res-
que aparecem em 45% de toda a legislao posta constitucional, em tempos de reforma
(AMARAL; OLENIKE; AMARAL, 2013, P. 2). radical do sistema de sade, ao fato de que o
E, mesmo tendo o tema sade, assim aparelho de Estado da sade pblica esteve
como o tema trabalho, participado majori- alheio durante dcadas aos problemas da
tariamente do conjunto de toda a legislao, relao sade-trabalho. Vinculada s normas
quando se trata de normatizar sobre a ST, de carter contratualista, e no universalista,
revela-se sua escassez. das reas estatais do trabalho e da previdn-
De qualquer modo, esse fenmeno in- cia social, a Sade do Trabalhador pr-cons-
flacionrio de normas indica-nos cautela titucional no era um problema de sade
em qualquer inteno propositiva de fazer (VASCONCELLOS, 2007).
alguma coisa pela rea de ST. No se trata, Quanto ao problema concreto referido
portanto, de concorrer com a reivindicao por Dobrowolski (1999), entendemos que os
de novas normas que venham a tratar da ST, dados epidemiolgicos antes demonstra-
embora elas at possam ser necessrias em dos, que, j poca do processo constituinte
determinadas circunstncias, mas impe-se ostentavam essa magnitude, impulsionaram
analisar o porqu de, nas normas j editadas, o esprito reformista de ento, corroboran-
a expresso da rea de ST se mostrar incapaz do o interesse do legislador em transformar
de impulsionar a tomada de deciso para a questo da sade dos trabalhadores em
aes concretas capazes de reverter os alar- um problema concreto de sade pblica e
mantes nmeros. coloc-lo no mbito do direito de todos e
Em relao quela fria legiferante, Souza dever do Estado.
(2012, P. 5) adverte: Se a Reforma Sanitria trouxe em seu
iderio o esprito de subordinao aos prin-
[...] a ausncia de parmetros e paradigmas mais cpios de justia e incluso social (FLEURY, 2009),
precisos abre a possibilidade para que as leis se no estatuto da norma constitucional que
validem to-somente pela adequao formal em essa capacidade poder ser desenvolvida, a
relao ao ordenamento jurdico. Assim, no que partir de suas normas operativas no mundo
pertine ao contedo material, este somente le- dos fatos.
gitimado se a lei for formalmente adequada. bem verdade que uma norma que ante-
cede as normas subsequentes, que lhes do
Uma das inquietudes que norteiam este corporeidade no mundo real, muitas vezes,
trabalho justo esta: ser que a questo na conjuntura poltico-econmica, perde sua
da ST adequada ao sistema de sade, a fora original. Parece ser esse o caso da ST.
ponto de ser legitimada em seu contedo Assim, a inteno de fazer justia perde seu
material? Dobrowolski (1999, P. 253) indaga se elo com a regra do direito. Cabe perguntar:
a norma legal no Estado contemporneo Que direito se tem e que direito se perdeu, se
[...] um plano de ao destinado a modifi- est perdendo e ainda se perder?
car a ordem social existente ou serve apenas
para resolver um problema concreto. Deve existir uma razo final, uma norma fun-
Mirando a CF/88, com base nesta refle- damental, que a fonte da validade de todas
xo, necessrio recorrer inteno norma- as normas que pertencem a certa ordem jur-
tiva constitucional. dica. Embora a existncia de toda norma seja
A inscrio da ST no esprito constituin- condicionada por certo fato, no um fato,
te pretendia modificar a ordem social que mas uma norma, o motivo pelo qual todas as

normas do sistema existem isto , so vli- 2 Continuamos sob uma ordem omissa
das. Isso demonstra claramente que uma nor- dos rgos oficiais de vigilncia da sade
ma no idntica a seu fato condicionador. (responsveis pela polcia sanitria).
(KELSEN, 2001, P. 213). Ainda nesse salto epistemolgico de 150
anos, chegamos a 1999, 11 anos depois de
Essa contradio entre o que diz a promulgada a Constituio Federal de 1988.
norma geradora, maior, e o que ocorre na Naquele ano, a Organizao Pan-Americana
vida real, no novidade em matria das da Sade deu incio a um projeto de avaliao
relaes sade-trabalho. Marx, no Livro 1, da gesto em sade pblica, denominado de
tomo 2, de O Capital, ao falar [d]o estado Funes Essenciais da Sade Pblica (Fesp).
de sade dos trabalhadores (MARX, 1988, P. 95), Seu objetivo foi o de fortalecer as autorida-
recorre ao relato do Dr. Simon, funcionrio des sanitrias nas Amricas.
do Privy Council e editor dos Public Health
Reports: O uso das Fesp oferece aos pases uma exce-
lente oportunidade para renovar os conceitos
Em meu quarto relatrio1, mostrei como pra- da sade pblica e refletir sobre as prticas
ticamente impossvel para os trabalhadores institucionais. Uma sade pblica entendida
sustentar o que seria seu primeiro direito em como responsabilidade do Estado e da socie-
matria de sade, o direito de que, qualquer dade civil interessada numa sade individual
que seja a atividade para a qual seu empre- e coletiva que garanta o acesso equitativo a
gador os rena, o trabalho deva estar livre de servios pblicos e privados com qualidade
todas as circunstncias nocivas sade que e com uso racional dos recursos humanos e
possam ser evitadas, na medida em que isso tecnolgicos. Um exerccio renovado da sa-
dependa dele. Demonstrei que, enquanto os de pblica que utilize o monitoramento, a
trabalhadores forem praticamente incapazes anlise e avaliao da situao da sade das
de alcanar por si mesmos essa justia sani- populaes como instrumento de polticas de
tria, no podero conseguir nenhuma ajuda sade para a organizao de servios indivi-
eficaz dos administradores nomeados da pol- duais e para a vigilncia, investigao e con-
cia sanitria. [...] A vida de mirades de traba- trole de riscos e danos em sade pblica. Uma
lhadores e trabalhadoras , agora, inutilmente sade pblica responsvel, que interaja com
torturada e encurtada pelo sofrimento fsico os cidados e com a sociedade, para garantir
sem fim, causado apenas por sua ocupao. transparncia no uso dos recursos sociais me-
(MARX, 1988, P. 95). diante mecanismos de arrecadao de contas
e participao cidad. (FINKELMAN, 2002, P. 299).
O texto de um sculo e meio atrs mantm
sua atualidade quando assinala a incapa- Foram consideradas 11 Fesp: (1)
cidade dos trabalhadores de alcanarem Monitoramento e anlise da situao da
uma justia sanitria, por si mesmos, aliada sade; (2) Vigilncia e investigao de riscos
omisso dos rgos oficiais responsveis em sade pblica; (3) Promoo da sade;
pela polcia sanitria. Dois aspectos ressal- (4) Participao social dos cidados; (5)
tam-se aqui: Desenvolvimento de polticas e capacidade
institucional de planificao e gesto em sade;
1 Embora o controle social do SUS deva (6) Fortalecimento da capacidade institucio-
garantir aos trabalhadores um protagonis- nal de regulao e fiscalizao; (7) Avaliao
mo na confeco das normativas que lhes e promoo do acesso equitativo em sade;
faam alcanar uma justia sanitria, isto (8) Desenvolvimento de recursos humanos
1 1861. no ocorre; e capacitao; (9) Garantia de qualidade dos

servios de sade individual e coletiva; (10) Ou, em outras palavras, que convenin-
Investigao em sade pblica; e (11) Reduo cias ou inconvenincias movem o esprito
do impacto de emergncias e desastres. pblico do gestor a fazer escolhas do que
No Brasil, esse instrumento de avaliao deve ou no ser pactuado e planejado, e em
foi aplicado a 65 gestores de sade, nas trs que medida, muitas vezes ofendendo o pre-
esferas de governo. Considerando os diver- ceito constitucional explcito.
sos tipos de instncias, os gestores elegeram Em sua funo, ao gestor pblico cabe ob-
quatro Fesp mais relevantes para o desenvol- servar aquilo que deve ser cumprido e, ob-
vimento institucional sob sua responsabili- viamente, cumprir.
dade: a n 6 (fortalecimento da capacidade
institucional de regulao e fiscalizao); a A administrao pblica reveste-se do princpio
n 1 (monitoramento e anlise da situao da indisponibilidade do interesse pblico, segun-
da sade); a n 7 (avaliao e promoo do do o qual, o administrador, em todas suas con-
acesso equitativo em sade); e a n 10 (inves- dutas, deve levar em conta aquilo que atende ao
tigao em sade pblica) (FINKELMAN, 2002). interesse da coletividade. (SCHMITZ, 2013, P. 2).
Embora a abordagem das relaes sade-
-trabalho exija uma capacidade de desen- No caso do SUS, o interesse da coletivida-
volvimento institucional baseado nas 11 de estabelecido por inmeros parmetros,
Fesp para o seu enfrentamento, o arcabouo dos quais se destaca o perfil epidemiolgico
normativo da ST, cuja construo obedeceu dos agravos, e, tanto as normas operacionais
s suas peculiaridades terico-conceituais, quanto os planos de ao pactuam-se entre
identifica-se de forma preponderante com as os prprios gestores nos mecanismos estabe-
Fesp n 2 (vigilncia e investigao de riscos lecidos na lei, por meio das comisses inter-
em sade pblica) e n 4 (participao social gestoras (BRASIL, 2011B). Entretanto, muitas vezes
dos cidados), que foram citadas de modo predominam outros interesses, por parte dos
inexpressivo pelos gestores brasileiros. gestores, que no os da coletividade, especial-
Em 2007, o Conselho Nacional de mente em determinados temas, caso da ST.
Secretrios de Sade (Conass) publicou um Ao serem retirados da esfera de preocupao
relatrio sobre as Fesp adaptadas ao Brasil, dos gestores, os problemas decorrentes da
e no houve mudana na nfase assinalada relao sade-trabalho so tambm retirados
pela gesto poca (CONASS, 2007). da agenda de prioridades do sistema de sade.
Alm de apontar a no priorizao do Se taxativa a determinao constitucio-
enfrentamento das questes que envolvem nal para realizar aes e servios de ST, seria
as relaes sade-trabalho, calcadas nas de se esperar um outro nvel de preocupao
normativas operacionais e nas pactuaes da gesto com o tema. Nesse caso, alinhamo-
da gesto do SUS, tambm necessrio -nos com Schmitz (2013, P. 23):
compreender o esprito da gesto, quando
estabelece o planejamento das aes que en- [...] quando o administrador pblico deixa de
volvem o tema. atender alguma poltica pblica prevista cons-
titucionalmente, ele estar ferindo o ordena-
Nas tentativas correntes de um planejamen- mento jurdico, alm de tentar esvaziar aquilo
to social na forma jurdica, admite-se impli- que o constituinte julgou como imprescindvel.
citamente um entendimento historicamente
novo do direito, do tempo e do planejamento, Spagolla e Morete (2011, P. 20) seguem a
que devemos tomar consciente para que ele mesma linha ao proporem a constitucio-
possa ser referido enquanto base do planeja- nalizao do Direito Administrativo, e
mento. (LUHMANN, 1985, P. 166). argumentam:

Ora, a fim de orientar todo o ordenamento mesmo as instituies responsveis pelas

jurdico do Estado, tanto para sua integra- aes apresentam um interesse secundrio
o quanto para a elaborao de novas nor- pela questo. [...] O processo de absoro
mas, o constituinte traduzindo os anseios das aes da sade do trabalhador, por parte
da sociedade na oportunidade da criao da do SUS, vem apresentando diversos proble-
Constituio Federal estabeleceu princpios mas e, at o momento, no podemos afirmar
norteadores da ao de seus agentes. Arro- que as mesmas estejam sendo executadas
lou, especificamente, princpios referentes eficazmente. [...] De um lado, a marginali-
Administrao Pblica [...]. dade de que se reveste a questo da Sade
do Trabalhador no contexto do setor sade.
A propsito dessa questo, recente De outro, a fragmentao de atribuies e
deciso (2011) do Ministro Celso de Mello, do responsabilidades na rea (OLIVEIRA; VASCON-
Supremo Tribunal Federal, elucidativa: CELLOS, 1992, P. 153).
O Poder Pblico quando se abstm de
cumprir, total ou parcialmente, o dever de No caso da sua institucionalidade, as
implementar polticas pblicas definidas polticas de ST que vm sendo implemen-
no prprio texto constitucional transgri- tadas exibem problemas de viabilidade
de, com esse comportamento negativo, a executiva, em virtude de sua baixa capa-
prpria integridade da Lei Fundamental, cidade de se fixar nos servios de sade
estimulando, no mbito do Estado, o preo- pblica em geral. Desde o incio de sua
cupante fenmeno da eroso da conscincia implantao como campo de aes do SUS,
constitucional. legitimadas pela Lei n 8.080/90, a rea
se institucionalizou de forma voluntaris-
[...] que nada se revela mais nocivo, perigo- ta e errtica, por intermdio dos chama-
so e ilegtimo do que elaborar uma Constitui- dos Programas de Sade do Trabalhador
o, sem a vontade de faz-la cumprir inte- (DIAS, 1994). Mesmo com a criao da Rede
gralmente, ou, ento, de apenas execut-la Nacional de Ateno Integral Sade do
com o propsito subalterno de torn-la apli- Trabalhador (Renast), em 2002, instituda
cvel somente nos pontos que se mostrarem pela Portaria n 1.679, de 19 de setembro,
ajustados convenincia e aos desgnios dos cujo objetivo era integrar, fortalecer, or-
governantes, em detrimento dos interesses ganizar e sistematizar as aes de ST no
maiores dos cidados. (BRASIL, 2011C). SUS, no podemos dizer que a rea esteja
instituda de modo eficaz e eficiente (LEO;
VASCONCELLOS, 2011). Sua proposta de imple-
mentar aes assistenciais, de vigilncia e
Sade do Trabalhador a de promoo ST no mbito do SUS, com
regra e os fatos foco nas relaes trabalho-sade-doena,
tendo os Centros de Referncia em Sade
Em 1992, aos dois anos de vigncia da Lei do Trabalhador (Cerest) como um lcus
Orgnica da Sade (Lei n 8.080, de 19 de se- privilegiado de suporte tcnico para essas
tembro de 1990), Oliveira e Vasconcellos j aes, bem como de organizar e sistemati-
destacavam o carter marginal e perifrico zar informaes e ter um papel facilitador
que o campo assumia, em matria de interes- da capacitao para o controle social, tanto
se da sade pblica. tcnicos quanto profissionais do SUS ainda
apresentam dificuldades para sua efetiva-
pertinente ressaltar o carter de margina- o. Dias e Hoefel enumeram algumas difi-
lidade da rea de Sade do Trabalhador, pois culdades a serem superadas:

a) a lgica do modelo da Renast, centrada na Nacional 7.1 Fortalecer a promoo e vigiln-

atuao regionalizada dos CRSTs, no cor- cia em sade [...] Indicador 24 Proporo de
responde organizao do SUS centrada na municpios que notificam doenas/agravos
municipalizao; b) frgil articulao intra- relacionados ao trabalho da populao resi-
-setorial uma vez que a Sade do Trabalhador dente Meta Brasil:
ainda no foi efetivamente incorporada na
Agenda de Sade do SUS, nos nveis federal, Indicador Meta Brasil
estadual e municipal; c) confuso dos papis 2012
das coordenaes estaduais e municipais de Proporo de Ampliar o nmero de municpios
Sade do Trabalhador e dos Centros de Refe- municpios com servio de notificao de
rncia; d) falta de orientao clara quanto aos que notificam doenas/agravos relacionados
doenas/agravos ao trabalho da populao resi-
processos de pactuao dos procedimentos relacionados dente.
de assistncia, vigilncia e informao em ao trabalho da
sade, uma vez que, com freqncia, as re- populao resi- Meta: 75% dos municpios, com
dente. pelo menos uma unidade de
as de atuao dos CRSTs no coincidem com
sade, com servio de notifica-
as Regionais de Sade; e) o despreparo dos o de doenas/agravos relacio-
profissionais de sade que atuam na rede de nados ao trabalho implantado.
servios para lidar com os riscos e agravos
sade, relacionados com o trabalho e definir
os encaminhamentos mdicos e administrati- Esfera de pactuao: Federal, Estadual e DF.
vos adequados; f) o controle social [...] fragi- Descrio do indicador: Identifica, entre os
lizado [...]; g) desvio dos recursos destinados municpios brasileiros, a existncia de notifi-
implantao da Renast para cobrir outras cao de pelo menos 1 dos 11 agravos relacio-
necessidades no mbito do sistema de sade; nados ao trabalho constantes da Portaria n
h) [...] precedncia da assistncia em detri- 104/2011. (BRASIL, 2015B).
mento das aes de vigilncia, prejudicando
a integralidade das aes; i) as aes interse- Ora, ao quadro epidemiolgico de pro-
toriais ainda so tmidas e localizadas. (DIAS; pores dramticas, anteriormente apresen-
HOEFEL, 2005, P. 825-826). tado, sobrepe-se uma pactuao das trs
esferas de governo no sentido de notificar
Ao se observar, mesmo que de forma (apenas) um entre 11 agravos, como meta
sucinta, a irrelevncia do campo de ST nos de ST no Brasil, sem apontar metas para a
instrumentos normativos, fica evidente reduo dos agravos notificados.
que estes fazem raras menes ao campo e, evidente que muitas das iniciativas
quando o fazem, na linha de notificao no tocante realizao de aes e servios
de agravos, sem estabelecer metas de aes de ST, no mbito do SUS, representaram
que interrompam os fatores determinantes avanos para a consolidao da rea. A
desses mesmos agravos. Um exemplo mar- prpria criao da Renast, embora trouxesse
cante o que est estabelecido no documen- a marca de um
to pactuado pela Comisso Intergestores
Tripartite, Orientaes acerca dos indica- [...] vcio original de foco assistencialista,
dores da pactuao de diretrizes, objetivos e trouxe inegveis avanos para o campo da
metas 2012. Sade do Trabalhador [...] a ampliao dos
centros pelo Pas; a capacidade de possuir do-
Diretriz 7 Reduo dos riscos e agravos tao oramentria prpria; desdobramentos
sade da populao, por meio das aes de na sua conduo como a elaborao de proto-
promoo e vigilncia em sade [...] Objetivo colos de agravos e procedimentos; o estmulo

ao intercmbio entre os centros; o desen- polticas para que se mantenha o status quo.
cadeamento de processos de capacitao; (ALMEIDA, 2012, P. 49).
e, entre outros, a manuteno de um status
permanente de mobilizao de seus compo- O poder poltico expresso nos parlamentos
nentes. (VASCONCELLOS, 2007, P. 256). das esferas federal, estadual e municipal, cujo
interesse mal tangencia a defesa das relaes
Contudo, esses avanos foram insuficien- sade-trabalho, outra razo. Uma anlise
tes para trazer mudanas no panorama sani- mais acurada depende de um aprofundamen-
trio, inclusive, sendo muitas vezes seguidos to que extravasa o propsito deste texto.
por retrocessos na conduo das prticas. Em sntese, podemos assinalar:
Desvendar que pontos se ajustam con-
venincia e aos desgnios dos governantes Existe uma inflao normativa no Brasil, com
em matria de no enfrentar a ST com a grande participao da esfera da sade pblica;
fora que o problema exige um desafio es-
perando a sua hora de ser enfrentado. Mesmo hiperinflacionada, a normatizao
em sade no d mostras de intencionar re-
solver o problema da Sade do Trabalhador;
Uma sntese reflexiva
Os trabalhadores no tm oportunidades de
Por certo, so muitas as razes que levam alcanar uma justia sanitria, por si mesmos;
os gestores do SUS a se omitirem e mesmo
ofenderem a Constituio Federal neste Existe uma omisso da gesto pblica em
tpico. O fato de haver uma multiplicidade relao a alguns temas, de acordo com a sua
de rgos estatais responsveis pela ST, sem convenincia, onde se inclui, nesse rol de
uma sintonia fina entre eles, uma delas. omisses, a sade dos trabalhadores;
O enfrentamento, especialmente no nvel
local, com os setores econmico-produtivos, Existe um descompasso entre o que deter-
criando desconfortos entre a gesto pblica mina a Constituio Federal de 1988 e o que a
e os financiadores das campanhas eleitorais, gesto do SUS operacionaliza.
outra delas. Considerando que as aes de
vigilncia so a essncia da capacidade trans- Garca-Villegas (2013), reportando-se es-
formadora da ST, especialmente no nvel pecialmente Amrica Latina, observa que,
local, factvel vislumbrar os entraves para em pases onde os direitos sociais so ainda
o seu desenvolvimento a contento, por con- precrios, as constituies so aspiracio-
trariar interesses econmicos, em virtude da nais (constitucionalismo aspiracional, no
original), ou seja, aspiram a transformaes
[...] dificuldade apresentada pela prpria sociais em contextos conservadores e blo-
caracterstica do campo da Sade do Traba- queadores das mudanas. Enunciando o
lhador, que o coloca no meio de uma relao paradoxo, o autor se indaga se essas consti-
complexa entre o capital e o trabalho. Se por tuies so textos jurdicos ou simplesmente
um lado, essa caracterstica aproxima do enunciados polticos. Assim se manifesta:
campo atores envolvidos e ligados atravs do
componente ideolgico e do agir poltico, por Las constituciones aspiracionales se caracterizan
outro lado, distancia as questes de sade por mantener una profunda distancia respecto
dos assuntos prioritrios, em virtude de lidar de las realidades sociales y polticas que quieren
com questes que mexem com interesses transformar. Esta ruptura est inscrita en su natu-
econmicos e, por isso, so alvo de presses raleza futurista y progresista. La constitucin no

expresa el pas que existe sino el que queremos. [...] al ver que la constitucin no cumple con
(GARCA-VILLEGAS, 2013, P. 96). las promesas de cambio social, de justicia e
igualdad que prometi, no slo le quita su
Esta aguda observao aplica-se com pro- apoyo, sino que termina por convencerse de
priedade rea de Sade do Trabalhador no que ella es el fruto de una estrategia de en-
Brasil. Enfim, repensar esta questo, melhor gao por parte de las lites dominantes. A su
analis-la e estabelecer agendas propositivas juicio, las constituciones aspiracionales, con su
de enfrentamento so os enormes desafios lenguaje generoso e incluyente, sirven ms al
do SUS. Encerramos com as palavras do poder para legitimar el statu quo que a los ciu-
prprio Garca-Villegas (2013, P. 86): dadanos para proteger sus derechos. s
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Tempo Universitrio; n. 80).

ENSAIO | ESSAY 841
Uma anlise crtica da abordagem dos

Determinantes Sociais da Sade a partir da
medicina social e sade coletiva latino-americana
A critical analysis of the social determinants of health approach from the
perspective of the latin american social medicine and collective health
Elis Borde1, Mario Hernndez-lvarez2, Marcelo Firpo de Souza Porto3
RESUMO O enfoque dos Determinantes Sociais da Sade tem tido ampla difuso e foi apa-
rentemente bem acolhido globalmente. Este artigo assume uma viso crtica desse enfoque,
buscando sistematizar as crticas principalmente provenientes de debates no interior da me-
dicina social e sade coletiva latino-americana, que se articularam ao redor da diferenciao
entre Determinantes Sociais da Sade e a determinao social dos processos sade-doena.
Pretendemos examinar estas diferenas para problematizar a aparente unanimidade retrica
em prol da equidade. Ainda que a abordagem dos Determinantes Sociais da Sade marque um
enorme avano na mobilizao pela equidade em sade, em nossa avaliao ela no consegue
ser mais do que um avano incompleto.
PALAVRAS-CHAVE Desigualdades em sade; Equidade em sade; Medicina social.
ABSTRACT This article seeks to critically analyze the Social Determinants of Health approa-
ch and proposes a synthesis of the critique that has shaped the debate and particularly found
expression in the differentiation between SDH and the Latin American Social Medicine and
Collective Health social determination of the health-disease processes approach. Reexamining
the apparent rhetoric unanimity that defined the agenda of the mobilization around the Social
Determinants of Health, we seek to address the differences between these approaches and con-
1 Fundao Oswaldo Cruz clude that the Social Determinants of Health approach marks an important but incomplete ad-
de Sade Pblica Srgio vance in the mobilization towards the reduction of health inequities.
Arouca (Ensp), Centro
de Estudos, Polticas
e Informaes sobre KEYWORDS Inequalities in health; Equity in health; Social medicine.
Determinantes Sociais da
Sade (Cepi-DSS) Rio de
borde.elis@gmail.com
2 Universidad Nacional de
Colombia Bogot (DC),

Colombia.
mehernandeza@unal.
edu.co

marcelo.firpo@ensp.
fiocruz.br
842 BORDE, E.; HERNNDEZ-LVAREZ, M.; PORTO, M. F. S.
Introduo Conferncia Mundial dos DSS (WCSDH) no

Rio de Janeiro (19-21.10.2011), a proposta da
Atualmente h um consenso sobre a impor- CDSS se apresentou como nova agenda de
tncia de abordar os efeitos da dimenso pesquisa em contraposio s abordagens
social na sade (BARATA; ALMEIDA-FILHO; BARRETO, ainda hegemnicas na epidemiologia, que
2012) e, tambm graas mobilizao ao diante a dificuldade de abordar o social tm
redor dos Determinantes Sociais da Sade optado por uma negao do social e tem
(DSS), iniquidades sociais em sade so reforado uma reduo da epidemiologia
reconhecidas como desigualdades sistem- sua componente biomdica, artificialmente
ticas, evitveis, injustas e desnecessrias isolando os processos sade-doena dos pro-
(CDSS, 2008). A crescente referncia impor- cessos sociais mais amplos e, principalmen-
tncia da dimenso social na compreenso te, das relaes de poder. No entanto, o fato
e atuao sobre as iniquidades sociais em de surgirem trs declaraes alternativas
sade, no entanto, no implicou em uma Declarao Poltica do Rio sobre DSS mani-
superao dos problemas relacionados s festou certa insatisfao e diferenas no que
falcias da indefinio da natureza dos pro- concerne a forma de entender a interao
cessos sociais envolvidos na determinao entre processos sociais e o processo sade-
social dos processos sade-doena, aponta- -doena e os DSS. As declaraes emitidas,
das por diversos autores desde os anos 1960, respectivamente, pelo Movimento para a
incluindo Juan Cesar Garca (1994). A com- Sade dos Povos (Peoples Health Movement
preenso destes processos continua sendo PHM), a Associao Latino-Americana
limitada, as intervenes para combater as de Medicina Social (Alames) e o Centro
iniquidades sociais em sade so insuficien- Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) e a
tes e continuam predominando narrativas Federao Internacional das Associaes de
biologicistas e culturalistas nas abordagens Estudantes de Medicina (IFMSA) visibiliza-
dominantes no campo da sade pblica e, ram a existncia de propostas alternativas
mais especificamente, da epidemiologia. proposta da CDSS.
Parecemos enfrentar uma situao inclusive As principais diferenas articulam-se ao
mais complexa, devido apropriao funcio- redor da diferenciao aparentemente sutil
nal das propostas e da terminologia crtica, entre Determinantes Sociais da Sade (DSS)
culminando em uma aparente unanimidade e Determinao Social dos processos sade-
retrica, na invisibilizao de abordagens -doena (DS), que referida na declarao
alternativas e, em consequncia da ltima, a alternativa emitida pela Alames e pelo Cebes
constituio de uma universalidade radical- e veio marcar o debate, especialmente na
mente excludente (LANDER, 2005, p. 26) dentro Amrica Latina. Enquanto a abordagem da
do campo terico da epidemiologia. Determinao Social, principalmente articu-
Buscamos, neste artigo, analisar a abor- lada desde a Medicina Social-Sade Coletiva
dagem das iniquidades sociais no modelo latino-americana (MS-SC), compartilha o
dos DSS que vem sendo promovida pela reconhecimento da importncia de abordar
Comisso dos Determinantes Sociais da os efeitos da dimenso social na sade e das
Sade (CDSS) da Organizao Mundial da iniquidades sociais em sade como desigual-
Sade (OMS) desde o ano 2005. Com a pu- dades sistemticas, evitveis, injustas e des-
blicao do relatrio final no ano 2008, o necessrias. Apesar dessa semelhana com
trabalho da Comisso consolidou-se como a abordagem dos DSS, existem significativas
referncia central na matria de desigualda- diferenas na interpretao dos processos
des e iniquidades sociais em sade no mundo sociais que subjazem e engendram estas din-
inteiro. No momento em que se realizou a micas sistemticas, evitveis e injustas.

Uma anlise crtica da abordagem dos Determinantes Sociais da Sade a partir da medicina social e sade coletiva latino-americana 843
Buscando problematizar a aparente unani- sade, o tipo de ao poltica previsto e os

midade retrica em prol da equidade e a uni- processos e sujeitos sociais da mudana na
versalidade radicalmente excludente que veio abordagem dos DSS e da DS, respetivamente.
pautar a agenda cientfica e poltica no contex-
to da mobilizao ao redor dos DSS e que incor-
porou uma noo de universalidade a partir de Os Determinantes Sociais
propostas terico-polticas claramente inscritas da Sade segundo a CDSS T
na Medicina Social Europeia (MSE), pretende- s
mos examinar e explicitar estas diferenas. Isso Depois do retrocesso que significou a subs-
principalmente porque argumentamos que o tituio da concepo original de Ateno
trabalho da CDSS, em grande medida, revigo- Primria Sade por pacotes mnimos fo-
rou a invisibilizao de alternativas, reforando calizados no marco da expanso de agendas
uma insidiosa unanimidade retrica que tem neoliberais nos anos 1980 que tambm
impedido averiguar a intencionalidade poltica vieram a definir a agenda da OMS, a forma-
das propostas, podendo o da CDSS no ano 2005 marcou uma im-
portante ciso e tem sido motivo de regozijo
deixar-nos desatentos e desarmados frente e esperana (TAMBELLINI; SCHTZ, 2009; NOGUEIRA,
possibilidade de se despolitizar a questo 2010; INGLEBY, 2012; CABRERA ET AL., 2011). Cabrera
da sade mediante a mera constatao dis- et al. (2011) e Breilh (2011) alegam que o tra-
tanciada da existncia, quase naturalizada, balho da Comisso tem contribudo para a
de disparidades na ocorrncia de doenas denncia das iniquidades em sade e tem
e eventos relativos sade. (ALMEIDA-FILHO, dado visibilidade mundial aos determinan-
2009, P. 368). tes sociais, econmicos, polticos, culturais
e ambientais da sade que se configuram
Entendemos que a mobilizao global no marco das injustias sociais. Para Birn
em torno dos DSS parecia requerer certa (2009), a conformao da CDSS constitui um
unidade, ao menos aparente, e uma certa triunfo contra o paradigma dominante, que
viso universal para convocar reduo das entende a sade como instrumento e im-
desigualdades no perodo de uma gerao pulsor do crescimento econmico ao invs
(CDSS, 2008, P. 1). Mas parece-nos importante de um direito e valor humano intrnseco.
situar as propostas da CDSS e explorar as di- O paradigma dominante sistematicamente
ferenas que se evidenciam na comparao tem negado a dimenso social das desigual-
com propostas articuladas desde a MS-SC, dades em sade, privilegiando abordagens
indicando porque a abordagem dos DSS con- biologicistas, culturalistas e, principalmente,
tinua sendo insuficiente para compreender e aquelas que tm explicado as desigualdades
contribuir para a transformao das iniqui- em sade como efeitos de decises pessoais
dades sociais em sade. e estilos de vida pouco saudveis. Birn (2009)
Seguindo a introduo da proposta dos aponta trs grandes contribuies da CDSS:
DSS na primeira parte do artigo, propomos a) proporcionar maior legitimidade aos de-
uma sistematizao das crticas articuladas terminantes sociais, b) discutir as dimen-
ao redor da abordagem dos DSS, enfatizan- ses mundiais das iniquidades em sade e c)
do as diferenas que fazem a diferena na identificar o papel dos sistemas de servios
abordagem das iniquidades sociais em sade de sade como determinantes da sade.
e se expressam nos planos ontolgico, epis- Em termos gerais, a CDSS props um
temolgico, tico e poltico, principalmente modelo segundo o qual existem dois tipos
no que concerne aos critrios que orientam de Determinantes Sociais da Sade: os de-
o julgamento das iniquidades e injustias em terminantes estruturais e os determinantes
N

intermedirios. Os determinantes estruturais em relao aos mecanismos de participao

tero impacto na equidade em sade e no social da sociedade civil, prestao de contas
bem-estar atravs da sua ao sobre os deter- e transparncia na administrao pblica
minantes intermedirios. Da a diferenciao e padres de discriminao e 6) condies
entre determinantes estruturais das iniqui- epidemiolgicas, principalmente no caso
dades em sade e determinantes intermedi- de epidemias que alteram a estrutura social
rios da sade, que em conjunto constituem os como, por exemplo, a epidemia do HIV/Aids
Determinantes Sociais da Sade na proposta em algumas partes do mundo.
da CDSS, que veio a se consolidar principal-
mente no marco conceitual (SOLAR ; IRWIN, 2010) e
no relatrio final (CDSS, 2008). Determinantes
intermedirios da sade
Determinantes estruturais Os determinantes intermedirios referem
das iniquidades sociais em ao conjunto de elementos categorizados em
fatores comportamentais e fatores biol-
sade gicos, circunstncias materiais (condies
de vida e de trabalho, disponibilidade de
Os determinantes estruturais so entendidos alimentos, moradia etc.), e fatores psicos-
como motores estruturais das condies de sociais. Ainda incluem o sistema de sade
vida e se aproximam ao conceito de deter- e a coeso social. Alm da vulnerabilidade
minantes distais, ou macrodeterminantes diferenciada, destacam-se diferenas na
econmicos e sociais, segundo o conhecido exposio e nas consequncias de acordo
modelo de Whitehead e Dahlgren (1991). Solar posio socioeconmica. Para Solar e Irwin
e Irwin (2010) apontam no marco conceitual (2010), as circunstncias materiais so os
da CDSS, que os determinantes estruturais fatores intermedirios mais importantes
so os mecanismos que geram e reforam e referem, entre outros, s condies de
hierarquias sociais que definem o poder, moradia, particularmente a superlotao, a
prestigio e acesso a recursos por meio da qualidade de ar, o acesso agua e as carate-
educao, do trabalho e da renda e, desta rsticas da vizinhana. Em relao s con-
forma, configuram circunstncias materiais dies de trabalho, os autores afirmam que
(condies de vida e de trabalho etc.), fatores existem marcadas diferenas sociais no que
comportamentais e biolgicos, coeso social concerne a exposio a agressores fsicos,
e fatores psicossociais os determinantes mentais, qumicos e ergonmicos no local
intermedirios da sade que completam de trabalho e ainda destacam a vulnerabili-
os Determinantes Sociais da Sade. Entre dade diferenciada de trabalhadores em eco-
os mecanismos que produzem e reforam nomias informais. Outros determinantes
a hierarquia social, os autores destacam os intermedirios da sade propostos por Solar
seguintes fatores contextuais (SOLAR; IRWIN, e Irwin (2010) e contidos no modelo propos-
2010): 1) cultura e valores sociais, 2) polticas to no marco conceitual da CDSS (figura 1),
pblicas em reas como educao, ateno so os estilos de vida e comportamen-
mdica, gua e saneamento, 3) polticas tos, que se expressam, entre outros, nos
sociais afetando fatores como emprego, bem- padres de consumo de tabaco, lcool e na
-estar social, posse de terra e vivenda, 4) po- falta de atividade fsica. Os dados revisa-
lticas macroeconmicas, incluindo polticas dos por Solar & Irwin (2010) sugerem que os
fiscais, monetrias, polticas de comrcio e a fatores de risco operam de forma diferen-
estrutura do mercado laboral, 5) governana cial de acordo posio socioeconmica.

Incluem-se ainda estressores psicossociais a influncia das barreiras de acesso. A

(negative life events and job strain), circuns- coeso social proposta como determinan-
tncias estressantes (por exemplo, dvidas) te transcendental e entendida como uma
e a falta de apoio social como determinantes forma de dar conta do impacto das relaes
intermedirios da sade. No marco concei- estabelecidas entre as comunidades e insti-
tual da CDSS, o sistema de sade tambm tuies, particularmente o Estado, sobre a
considerado um determinante intermedi- qualidade de vida das comunidades (SOLAR;
rio da sade, reconhecendo principalmente IRWIN, 2010).
Figura 1. Modelo proposto no marco conceitual da CDSS
CONTEXTO
SCIO-ECONMICO
E POLTICO
- Governana Circustncias materiais
Posio scio-econmica Condiesde moradia e
- Polticas trabalho, disponibilidade
macroeconmicas de alimentos, etc.) IMPACTO
Classe social SOBRE A
- Polticas sociais Fatores comportamentais
Gnero EQUIDADE EM
Mercado de e biolgico
Etnia (racismo) SADE E O
trabalho, BEM-ESTAR
habitao, terra Fatores psicossociais
Educao
- Polticas pblicas
Educao, sade Ocupao
proteo social Coeso social & capital social
Renda
- Cultura e
valores sociais Sistema de sade
DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS DETERMINANTES

INIQUIDADES EM SADE INTERMEDIRIOS DA SADE
Fonte: SOLAR; IRWIN, 2010
Como foi referido no incio desta seo, a Dessa forma, traz denncias que marcam
abordagem dos DSS e o lanamento do rela- uma importante ciso com respeito aos rela-
trio final da CDSS podem ser considerados trios anteriores da OMS como, por exemplo,
como avanos na mobilizao internacional o polmico Relatrio Mundial da Sade para
em prol da equidade em sade. A proposta da o Ano 2000. Ainda desafia a corrente hege-
CDSS articulada no relatrio final da CDSS mnica no campo da sade pblica, que con-
(2008) e no marco conceitual (SOLAR; IRWIN, 2010), tinua ditando as reformas no setor sade e
parte do reconhecimento de que se define por uma posio liberal individua-
lista de justia e uma compreenso da sade
a sade deficiente dos pobres, a gradao aprisionada viso biomdica (HERNNDEZ-
social na sade dentro dos pases e as desi- LVAREZ, 2011). Sem dvida a CDSS prope uma
gualdades profundas entre pases so pro- crtica importante quando reconhece que as
vocadas pela distribuio desigual de poder, assimetrias de poder so geradas e reprodu-
rendimentos, bens e servios, nas escalas na- zidas pelo contexto socioeconmico e po-
cionais e global. (CDSS, 2008, P. 1). ltico, que privilegia grupos diferenciveis

por classe social, gnero, etnia, educao, Diferenas que fazem a

ocupao e renda (posio socioeconmi- diferena: pontos de crtica
ca), configurando padres diferenciados de
vulnerabilidade e exposio aos determinan- As crticas articuladas em relao abor-
tes intermedirios de sade e, desta forma, dagem dos DSS apontam insuficincias no
definem as iniquidades sociais em sade. alcance das anlises e nas propostas articu-
Porm tal crtica incompleta por conceber ladas pela CDSS, e alguns autores (BIRN, 2009;
no atual modelo de sociedade a possibilidade INGLEBY, 2012) referem ao relatrio final da CDSS
de reverter as iniquidades. como uma oportunidade perdida. Referem-
A proposta da CDSS, neste sentido, se conse, neste sentido, falta de considerao de
centra no que produz a sociedade em termos processos considerados centrais na produo
de desigualdades e reduz a margem de com- e reproduo das iniquidades sociais em sade
preenso e de denncia aos fatores mensur- como, por exemplo, a migrao (INGLEBY, 2012).
veis e claramente visveis, esperando que isso, De acordo com o resumo das crticas mencio-
por si s, seja suficiente para reverter o pro- nadas na seo anterior, ainda se questiona
blema. Ou seja, no prope uma anlise com- a abordagem histrica e descontextualizada
preensiva das relaes de poder e dos padres das iniquidades sociais enquanto efeitos de
de explorao, dominao e marginalizao um contexto socioeconmico e poltico abs-
que subjazem as hierarquias sociais. Classe trato, que evidencia a persistncia de lacunas,
social, etnia e gnero no aparecem como omisses e desinteresses na abordagem das
categorias analticas da matriz de dominao iniquidades sociais da sade desde a pers-
que tem sustentado a consolidao e expan- pectiva da CDSS (ALMEIDA-FILHO, 2009). Vicente
so do sistema-mundo capitalista moderno/ Navarro (2009, P. 440), neste sentido, afirma:
colonial. Ao contrrio, parte-se de uma viso
a-histrica e abstrata que baseia as categorias The Commissions report goes very far in
analticas no que empiricamente observvel describing how inequalities are killing people
e no explicita porque as hierarquias sociais [] And we, as public health workers, must
tm-se configurado em funo e em relao denounce not only the process, but the forces
ao gnero, classe social, raa e etnia, e qual that do the killing.
o papel da educao, da ocupao e da renda
nestas relaes. Por isso, a crtica formulada, Estes problemas se manifestam de
paradoxalmente, ao mesmo tempo em que forma particularmente clara em relao
avana, imobiliza. abordagem da sade implcita na pro-
talvez este o ponto central da crtica que se posta da CDSS e na abordagem do social
articulou em relao CDSS e abordagem dos dos determinantes da sade, incluindo
DSS, que culminou em publicaes cientficas as noes de justia que so implicadas.
(PASSOS, 2009; EIBENSCHUTZ; TAMEZ; GONZLEZ, 2011; A seguir pretendemos aprofundar estes
INGLEBY, 2012; NOGUEIRA, 2010; PEARANDA; OTLVARO, 2013) pontos de crtica e abordar as diferenas que
e em declaraes polticas, como foi referido se evidenciam na comparao com propos-
acima. Cabe abordar com mais detalhe os di- tas articuladas desde a MS-SC, buscando
ferentes pontos de crtica que foram articula- ampliar e complementar anlises feitas por
dos, principalmente desde a MS-SC, que hoje Morales et al. (2013), Eibenschutz, Tamez e
talvez seja a corrente contra hegemnica mais Gozles (2011) e Pearanda e Otlvaro (2013),
importante no campo da sade pblica. entre outros.

Sade: entre estado de A abordagem do social

ausncia de doena ou
Na abordagem dos DSS, a organizao social
processo social que se configura a partir destes processos
concebida como externa aos indivduos
A teoria da sade adotada no relatrio final e grupos sociais (CABRERA ET AL. 2011) e desta
da CDSS e no marco conceitual coincide forma, as variveis do contexto socioeco-
com a teoria que impera na medicina oci- nmico e poltico que sugere a CDSS so
dental e tambm com a concepo assu- definidas apenas em termos abstratos. Por
mida pela epidemiologia dominante. Neste mais que se reconhea o papel do mercado
sentido, Nogueira (2010) aponta que na pro- e da globalizao na gerao das iniquida-
posta da CDSS, a sade equivale a ausn- des sociais e se demande uma participao
cia de morbimortalidade e a sobrevivncia equitativa no comrcio internacional e nas
fsica no longo prazo (longevidade). Para o instituies econmicas mundiais (BIRN, 2009),
autor a sade definida exclusivamente a a no-explicitao do tipo de sociedade e de
partir das condies de normalidade e anor- economia nos quais se desenvolvem estas re-
malidade psico-biolgicas dos indivduos, laes injustas e para os quais so funcionais,
estabelecidas pela biomedicina. Trata-se, insinua uma abordagem abstrata, superficial
segundo Hernndez-lvarez (2011), de uma e inerentemente limitada dos processos
concepo tradicional da sade como equi- que engendram as iniquidades sociais em
lbrio biolgico ou energtico-material, de sade. O mercado e a globalizao assim
expresso individual e com causas internas aparecem como foras obscuras e abstratas
e externas empiricamente identificveis que apresentam falhas na medida em que
como fatores no caso, determinantes. produzem desigualdades em educao, ocu-
Desta forma se diferencia da noo do pao e renda (CABRERA ET AL., 2011). Tais falhas
processo sade-doena, articulada pela ou externalidades poderiam ser corrigidas
MS-SC, como processo de natureza social na medida em que se adotam boas prticas
com expresso especfica no nexo biops- na governana, polticas redistributivas e o
quico humano e subsumido nos processos mercado se torne mais responsvel (CDSS,
de produo e reproduo social (LAURELL, 2008). A CDSS, neste sentido, sugere aumen-
1987; BREILH, 2003). tar a representao de defensores pela equi-
A abordagem da CDSS desconsidera dade em sade e apoiar a institucionalizao
estas dimenses, principalmente a com- da avaliao do impacto sobre a equidade
plexidade, multidimensionalidade e na- sanitria (BIRN, 2009). Ambas as propostas cer-
tureza social do processo sade-doena, tamente so interessantes e pragmticas,
que vo muito alm do reconhecimento da mas claramente insuficientes e bastante in-
influncia de fatores sociais sobre a sade gnuas, delegando para os especialistas do
das populaes (NOGUEIRA, 2010). Ao contr- direito a responsabilidade para direcionar
rio, a determinao social dos processos a sociedade rumo a modelos mais justos.
sade-doena implica reconhecer as din- Os impactos negativos que gera o mercado
micas sociais que engendram os processos sobre a equidade em sade, desta forma, so
de produo e reproduo dos padres considerados como aleatrios, acidentais
estruturais de dominao, explorao e e no-desejados, e o padro sistemtico da
marginalizao nas sociedades concretas, determinao social que se engendra, entre
moldam os modos de vida e se expressam outros, a partir da superexplorao do traba-
nos processos sade-doena. lho, da natureza implicada no regime de acu-
mulao capitalista e das diferentes formas

de discriminao e racismo, no reconhe- sociais que as precedem, o que Tambellini

cido pela CDSS. Tambm no se reconhece a e Schtz (2009) relacionam falta de preci-
incompatibilidade do regime de acumulao so conceitual e teorizao frouxa sobre
capitalista com modos de vida saudveis, a relao sade-sociedade que se manifesta
como colocado por Breilh (2013). A CDSS, na proposta da CDSS. Esta adota um con-
portanto, se contenta com melhorias num ceito estreito de determinantes sociais que
sistema inerentemente injusto (BREILH, 2011) e, opera num nvel da empiria, insinuando uma
desta forma, segue uma abordagem caracte- compreenso do social como algo que se
rstica da sociologia funcionalista, na medida encontra nas populaes e influencia a na-
em que estorva um pensamento alternativo tureza essencialmente biolgica do homem
sobre possveis alternativas, principalmente (NOGUEIRA, 2010). Refora, ainda, uma viso
ao regime de acumulao capitalista. O hori- fragmentada da realidade na medida em
zonte de transformao da CDSS se limita que repete o modus operandi do causalis-
correo das distores que acompanharam mo (BREILH, 2011), enxerga e atua apenas sobre
a acelerao e extenso do regime de acu- fatores, e no sobre a mudana de processos
mulao capitalista, sem amea-lo (BREILH, estruturais, como foi referido em relao ao
2011), e reserva um papel estratgico gesto horizonte de transformao. Segundo Breilh
pblica redistributiva. Sem dvida esta abre (2011), esta abordagem impossibilita o estabe-
espaos importantes, que, no entanto, so lecimento de um nexo histrico real entre
insuficientes para uma transformao mais os determinantes estruturais e os determi-
profunda. nantes intermedirios da sade, sobretudo
Da mesma forma pode-se dizer que a insis- porque as categorias definidoras do conjun-
tncia nas polticas redistributivas certamen- to e da lgica dos determinantes estruturais
te um passo fundamental na mobilizao esto ausentes. Por exemplo na conceituao
pela equidade em sade no contexto das po- da classe social evidencia-se um foco distor-
lticas de austeridade e no contexto da ex- cido para a dimenso do consumo (educao
panso da influncia de agendas neoliberais ocupao renda), que evidentemente
no mundo inteiro. Navarro (2009), no entanto, insuficiente para dar conta das dinmicas
faz uma importante observao ao notar que de marginalizao, dominao e explorao
os chamados da CDSS para polticas de redis- que produzem e reproduzem as iniquidades
tribuio de recursos no explicitam quem sociais. Almeida-Filho (2009), neste sentido,
concentra os recursos e porqu. Cabe retomar observa que os conceitos dominantes de
Nogueira (2010, P. 405) ao apontar que desigualdades em sade manifestam uma
falcia econocntrica, o qual tambm se
essa nova epidemiologia, que apenas pseu- aplica proposta dos DSS. Renda, produo,
dossocial, arroga a si o direito de falar do consumo e outros indicadores econmicos
social sem compreend-lo como tal, sem so tomados como parmetros para medidas
ser capaz de adotar a este respeito qualquer de desigualdade na sociedade, desprezando
abordagem terica razovel, e muito menos, o papel de outras dimenses de subalter-
uma teoria crtica da sociedade. nizao que podem, inclusive, ter maiores
impactos sobre o processo sade-doena e
Os determinantes sociais e condicionan- sobre o bem-estar coletivo, principalmen-
tes dos efeitos observados em relao s te em sociedades que se afastam do mtico
desigualdades sociais em sade apenas pleno emprego e so ditadas por economias
so colocados como fatores e/ou situaes informais e no capitalistas.

A falcia econocntrica tem marcado as sistemas de proteo nos ltimos 30 anos no

interpretaes dominantes das iniquidades mundo inteiro (HERNNDEZ-LVAREZ, 2003) e tem-se
sociais e na proposta dos DSS reforada pela guiado por uma noo de justia que assume
nfase no gradiente em sade, que apenas se como justas aquelas transaes que so feitas
aplica s variveis contnuas (por exemplo: entre indivduos livres e iguais (HERNNDEZ-
renda) e no pode ser aplicada s variveis or- LVAREZ, 2011). Como colocado por Hernndez-
dinais (por exemplo: raa/etnia, gnero, classe lvarez (2011), o ponto central da posio liberal
social), como apontado por Ingleby (2012). O da justia consiste em que os direitos sociais,
mesmo autor reconhece a importncia de econmicos e culturais no so estritamente
optar pela nfase no gradiente para exami- direitos, mas conformam bens e servios asso-
nar toda a gama de desigualdades e superar as ciados capacidade de pagar: Quien tiene, paga
dicotomias simplicistas, mas critica que esta y obtiene. Quien no tiene, debe demostrarlo para
nfase levou desconsiderao das brechas merecer una atencin subsidiada y focalizada
(gaps) entre grupos socialmente construdos, por parte del Estado (HERNNDEZ-LVAREZ, 2011, P. 172).
em relao e em funo dos quais historica- A perspectiva liberal da justia, em sua viso
mente se geraram iniquidades. individualista e utilitarista, dialoga bem com o
assim chamado individualismo metodolgico,
que assume a sociedade como um conjunto de
Diferenas na abordagem agentes racionais, que se encontra em transa-
da justia, injustia, es egostas e procura maximizar a utilidade
(HERNNDEZ-LVAREZ, 2011). Hernndez-lvarez
equidade e iniquidade aponta que as polticas baseadas nesta pers-
pectiva de justia tm resultado politicamente
O conceito mais destacado para abordar as viveis na medida em que geram melhoras de
desigualdades em sade na abordagem dos curto prazo, sem a necessidade de modificar as
DSS a iniquidade, entendida como desi- condies que geram as iniquidades e a pobreza.
gualdade injusta. Cabe, portanto, indagar, A CDSS se distancia desta posio de justia
mesmo de forma sucinta, sobre as noes de hegemnica ao reconhecer estruturas sociais
justia implicadas a esse conceito. Partimos, que engendram desigualdades na liberdade de
neste sentido, do reconhecimento da iniqui- ser e na liberdade para fazer, principalmente
dade como conceito tico que implica uma atravs da sua influncia sobre escolaridade,
valorizao da desigualdade. ocupao e renda. Reconhece que existem di-
A proposta dos DSS assenta-se numa posio ferenas no grau de liberdade e igualdade dos
liberal redistributiva da justia influenciada homens, que devem ser equilibradas a partir
por John Rawls e Amartya Sen (SOLAR; IRWIN, 2010), da garantia de condies de vida digna, ex-
que marca a maneira de entender a causalidade pressadas em trabalho, educao, saneamento,
das iniquidades sociais e, desta forma, confi- assistncia mdica e moradia para todos os
gura as respostas polticas e o mbito privile- cidados. A iniquidade, portanto, entendida
giado para as transformaes. De acordo com como injustia no repartir e no acesso s ri-
Hernndez-lvarez (2011), cabe diferenciar a quezas e ao poder, com a estratificao social
posio de justia adotada pela CDSS de princi- sendo concebida como resultado de desigual-
palmente duas posies alternativas: a corrente dades em relao escolaridade, ocupao e
hegemnica liberal da justia e, por outro lado, renda que surgem de contextos sociopolticos
a posio igualitarista social, que tem marcado desfavorveis. Desigualdades em sade so
as propostas da MS-SC. concebidas como injustas quando so produto
A posio liberal da justia tem sido hege- de situaes que esto fora do controle dos
mnica nas reformas das polticas sociais e indivduos e limitam o exerccio da liberdade

individual (agncia) reconhecendo que, de consolidao do regime de acumulao ca-

acordo posio socioeconmica entendida pitalista e assente nos vrios mecanismos de
como produto da interao entre o nvel de edu- dominao (LANDER, 2005) e na diviso interna-
cao, o tipo de ocupao, a renda, o gnero, a cional do trabalho. Portanto, as hierarquias
etnia/exposio ao racismo e a classe social , o tnico-racial, de classe social e gnero so
grau de escolha de estilos de vida varia. A CDSS simultaneamente parte constitutiva do de-
refere, entre outros, a alimentao restringida senvolvimento e da reproduo do regime
por carncias econmicas, a exposio a con- capitalista e colonial, bem como determinan-
dies de vida e trabalho insalubres, a violao tes do grau e da qualidade de dominao. As
dos direitos humanos e o acesso inadequado a transformaes, assim, no podem se limitar
servios bsicos como saneamento e moradia. ao poder estatal e qualidade de polticas
Nesta concepo, uma sociedade justa se ca- pblicas, dos gestores e dos processos par-
racteriza por proporcionar um elevado grau de ticipativos, mas surgem da intersubjetividad
liberdade para todos (MORALES ET AL., 2013). emancipadora entre las clases, los gneros y las
A posio igualitarista social da justia etnias dominados (BREILH, 2003, P. 60).
parte do reconhecimento de que as desigual-
dades so injustas porque so produzidas por
uma apropriao indevida dos meios de reali- Propostas de transformao
zao da vida por parte de uma classe social, ou como reduzir as
um gnero e/ou uma etnia/raa (matriz de do-
minao) (HERNNDEZ-LVAREZ, 2011). Reconhece
desigualdades no perodo
desta forma um sujeito histrico, construdo de uma gerao
nas relaes sociais e processos de domina-
o, explorao e marginalizao em funo As diferenas na abordagem da justia e da
da consolidao de privilgios (materiais, po- equidade tm implicaes para a prtica, como
lticos e simblicos). Desde esta perspectiva, enfatizado por Hernndez-lvarez (2011).
iniquidades e desigualdades so produzidas Cabe, portanto, problematizar as referncias
pelas relaes de poder e de dominao, que centrais e revisar as propostas apresentadas
se articulam no regime de acumulao capi- pela CDSS para reduzir as iniquidades sociais
talista, e so confrontadas pelas resistncias em sade no perodo de uma gerao. Em
e lutas dos explorados pelo regime, ou ainda linhas gerais, a CDSS prope aes em dois
dos que vivem, ainda que parcialmente, em nveis (BREILH, 2011): nos condutores estruturais
contextos no capitalistas, como algumas co- e nas mudanas das condies de vida. O pri-
munidades indgenas e camponeses. A estra- meiro grupo de medidas recomendadas pela
tificao social, portanto, entendida como CDSS inclui o financiamento justo, orientado
expresso das formas de propriedade, poder e para aumentar o gasto em sade; as responsa-
diviso do trabalho caractersticas da socieda- bilidades do mercado; a equidade de gnero; a
de capitalista e das suas formas de produo tomada de decises imparcial a partir de um
e reproduo. Isso implica que a iniquidade empoderamento que garanta uma ampla par-
no apenas se refere s injustias na distri- ticipao na tomada de decises referente
buio e acesso aos bens materiais e servios equidade em sade e boa conduo governa-
bsicos, seno ao processo intrnseco que as mental global, contando com um maior peso de
engendra. Retomando o exemplo discutido organismos multilaterais que incluam os DSS
acima, a exposio diferencial a condies de nas suas agendas. O segundo grupo de medidas
vida e trabalho insalubres no pode ser conse dirige a alcanar: equidade desde o incio da
siderada aleatria, mas deve ser reconhecida vida; emprego justo e trabalho decente, com-
como sistemtica e funcional expanso e batendo o trabalho precarizado, o desemprego

e as ms condies de trabalho; moradias sau- el 70 y el 95% de la fuerza laboral activa, a su vez

dveis com acesso a bens e planejados para resultado de la lucha poltica), combinados con la
promover a sade; acesso universal ateno eleccin de partidos polticos con valores socio de-
mdica, promovendo sistemas universais e mocrticos (en los pases nrdicos); una lucha larga
gratuitos, fundados na ateno primria e que y constante de los partidos polticos de izquierda
garantam acesso equitativo e proteo social para ser electos y reelectos (en Kerala); o movi-
universal. A CDSS ainda recomenda trs prin- mientos populares y laborales a favor de proteccin
cpios de ao: melhorar as condies de vida social y un fin al gasto militar, despus de una guer-
cotidianas; abordar a distribuio desigual de ra civil brutal y de rechazo de intereses imperialistas
poder, dinheiro e recursos; quantificar e com- (Costa Rica). (BIRN, 2009, P. 193).
preender o problema e avaliar o impacto da
ao. Na articulao dos trs princpios de ao, Com a descontextualizao histrica dos
a CDSS inequvoca na defesa de sistemas de avanos na mobilizao pela equidade em
sade universais e advoga pelo aumento ime- sade e a negao do papel dos movimentos
diato dos gastos pblicos em sade deman- sociais a partir de um foco tecnicista na gesto
das que a MS-SC tambm tm reivindicado. pblica (BIRN, 2009), a nfase na participao
As diferenas manifestam-se principalmente social e no empoderamento perdem signifi-
nos atores e processos sociais vislumbrados cncia e aparecem como conceitos soltos, es-
para alcanar a equidade em sade no perodo vaziados de contedo crtico, principalmente
de uma gerao desde as respetivas propostas. porque so abordados em termos de identi-
A CDSS imagina uma mobilizao social em dade civil, liberdade e autonomia, contrrio
prol da sade, partindo da suposio de que o compreenso da emancipao como supe-
reconhecimento das desigualdades em sade rao das relaes de poder existentes. De
sejam motivo suficiente para mobilizar auto- forma semelhante, o termo vontade poltica,
ridades e a sociedade civil. Alm de ingnua, posto no centro das recomendaes da CDSS,
esta suposio desconhece os processos, os continua sendo superficial, indefinido e, de
contextos scio-histricos e as lutas sociais acordo com Birn (2009), sem sentido.
que tm permitido um avano na mobilizao Cabe, consequentemente, questionar o
em prol da equidade em sade e se manifes- alcance das reformas propostas pela CDSS,
tam, entre outros, na consolidao do direito que Breilh (2011) acusou de se limitar a uma
sade, na melhoria das condies de vida e forma de mascaramento social, que melhora
trabalho, bem como o acesso mais amplo aos algumas partes mas no enfrenta as bases es-
servios de sade. Cabe, neste sentido, lembrar truturais da determinao social dos processos
que a reforma sanitria brasileira surgiu no sade-doena. Isso, principalmente, porque se
contexto das conjunturas da redemocratizao negam trajetrias histricas de lutas e atores
da sociedade e da reformulao constitucio- sociais que tm sido fundamentais na elevao
nal (NOGUEIRA, 2010). Birn (2009) ainda questiona do bem-estar das populaes historicamente
a abordagem ahistrica que a CDSS faz dos excludas e na proteo da vida, e poderiam vi-
pases/regies pobres, que atingiram um bom sibilizar horizontes alternativos desde os quais
nvel de sade, acima de todas as expectativas, seria possvel contribuir de forma decisiva
tendo em conta o nvel econmico nacional para a equidade em sade. Da mesma forma, as
(CDSS, 2008, p. 36). A autora destaca que propostas ticas e polticas que prope a CDSS
carecem de elementos emancipatrios. Como
en cada uno de las sociedades citadas se ha nece- aponta Breilh (2003), cabe notar, como demons-
sitado una larga lucha poltica, ya sea por medio de tra a histria, que avanamos pouco enfocando
una revolucin (en el caso de Cuba); participacin apenas os objetos de transformao, sem consi-
y activismo sindical extremadamente altos (entre derar os respetivos sujeitos de transformao.

A modo de concluso (KRIEGER, 2001) (SOLAR; IRWIN, 2010). A Amrica Latina1

apenas aparece em alguns exemplos de pro-
Uma das contribuies atribudas CDSS gramas bem-sucedidos como Barrio Adentro
seu alcance global (NOGUEIRA, 2010; BIRN, 2009), na Venezuela (SOLAR; IRWIN, 2010) ou o Programa
dada sua pretensa capacidade de mobilizar Sade da Famlia no Brasil (CDSS, 2008), e as
tomadores de deciso do mundo inteiro de di- contribuies da MS-SC so mencionadas em
ferentes pases e realidades sociais a partir do menos de uma linha no marco conceitual, refe-
reconhecimento da importncia de iniquida- renciando uma autora (TAJER, 2003) que no pode
des relativas e da pobreza absoluta e suas im- ser considerada central na produo acadmi-
plicaes para a sade, tanto no Norte quanto ca da MS-SC (SOLAR; IRWIN, 2010).
no Sul (BIRN, 2009). Mas at que ponto tal preten- Como a CDSS em grande parte retoma
so tem sido to global? Trata-se de uma pro- o enfoque da ESE, no pode ser isolada da
posta globalmente relevante? Estabelece um histria de dissensos cientficos que se tem
dilogo global? Ao nosso ver, nenhuma destas articulado no campo da sade pblica e da
perguntas pode ser respondida de forma afir- epidemiologia ao longo do tempo. Breilh (2011),
mativa, pois a proposta da CDSS manifesta inclusive, reconhece a abordagem dos DSS
o que anteriormente designamos como uma como um novo eixo na histria de dissensos,
universalidade radicalmente excludente. seguindo as confrontaes que se deram no
Segundo Breilh (2011), a deciso de ignorar sculo XIX entre contagionismo conservador
abordagens profundamente questionadoras e e doutrina miasmtica, entre explicaes uni-
crticas sobre as relaes de poder nas socie- causais e a medicina social na primeira metade
dades no pode ser explicada por barreiras de do sculo XX, e a oposio entre modelos
lngua. A invisibilizao das contribuies da multicausais e o paradigma crtico. impor-
MS-SC no relatrio final da CDSS e no marco tante notar que o problema, ao nosso ver, no
conceitual, a nosso ver, parece manifestar um consiste propriamente na adoo do enfoque
padro mais sistemtico enquanto mecanis- da ESE, que inclusive significaria um enorme
mo de subalternizao das epistemologias avano no panorama atual no campo da sade
do sul, ou seja, concepes e experincias de pblica e epidemiologia, ainda dominado por
conhecimento alternativas s epistemologias abordagens que excluem dimenso social e
hegemnicas eurocntricas denominadas por atribuem um valor apenas econmico sade.
Boaventura de Souza Santos de epistemologia O problema consiste, e por isso insistimos na
da cegueira (SANTOS, 2010). Nesse sentido, cabe referncia ao carter radicalmente excluden-
notar que nem o relatrio final (CDSS, 2008) nem te, na negao desta inscrio, na invisibili-
o marco conceitual (SOLAR; IRWIN, 2010) da CDSS zao de outras abordagens e na pretenso de
fazem meno aos autores latino-americanos universalidade (LANDER, 2005). Esta pretenso
que vm desenvolvendo prticas, pesquisas e se manifesta nos relatrios da CDSS, que de
modelos tericos sobre a determinao social forma geral no fazem meno de adaptaes
desde os anos 1970. A CDSS quase exclusiva- necessrias ou de um alcance limitado do
mente se baseia na medicina e Epidemiologia modelo, nem explicitam a inscrio terico-
Social Europeia (ESE) e dialoga com teorias -conceitual e poltica que marca a abordagem.
desenvolvidas no Norte global e epistmi- De certa forma, pode-se afirmar que a
co, reduzindo a reviso da teoria sobre DSS criao da CDSS e a publicao do relatrio
1 Nosso foco a Amrica s teorias psicossociais (CASSEL, 1976; MARMOT, final reforou o predomnio epistemolgico
Latina, mas cabe notar WILKINSON, 2001), s teorias da produo social de abordagens provenientes do Norte global
que a CDSS tambm
no parece dialogar
da doena/economia poltica da sade (KAPLAN e epistmico no campo da sade pblica e da
amplamente com autores ET AL., 1996; DAVEY SMITH; EGGER, 1996; LYNCH ET AL., 2001) epidemiologia, mesmo com a ESE sendo subal-
asiticos e africanos.
e teoria ecossocial e abordagens multi-nvel terna dentro do panorama atual. Neste sentido,

criou-se, um monoplio sobre o estudo das consegue superar a noo de causalidade

iniquidades sociais em sade na medida em que impera na epidemiologia convencional
que se invisibilizaram abordagens como, por e, consequentemente, refora uma noo de
exemplo, as da MS-SC, e se instalou o modelo eventos independentes ou relacionados por
dos DSS na institucionalidade internacional meio de ligaes unidirecionais, necessrias,
e nacional. Isso se reflete na referncia agora especficas e capazes de gerar o desfecho
quase mecnica do termo determinantes (BARATA; ALMEIDA-FILHO; BARRETO, 2011). Desta forma,
sociais da sade e equidade em sade, muitas os processos sade-doena e a determina-
vezes desprovida at do contedo proporcio- o social das iniquidades so reduzidas a
nado pela CDSS, em propostas de pesquisa, uma combinao aleatria de eventos rela-
estratgias de sade, textos de lei e outros. cionados porm discretos (polticas ruins,
Por mais que a abordagem dos DSS prticas discriminatrias, baixa renda etc.),
marque um relevante avano na mobiliza- reforando uma viso descontextualizada
o em prol da equidade em sade, ela no das iniquidades sociais em sade. s
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NAVARRO, V. What we mean by social determinants

ENSAIO | ESSAY 855
Anlise biotica da esterilizao em pessoas

com deficincia intelectual
Bioethical analysis on sterilization in people with intellectual
disabilities
Gabriela Rueda-Martnez1, Telma Rejane dos Santos Faanha2, Lzia Fabola Almeida Silva3,
Volnei Garrafa4
RESUMO O estudo analisa a opinio de juzes, mdicos, psiclogos, membros de Comit de

tica em Pesquisa, familiares de deficientes intelectuais e pblico em geral, sobre a esteriliza-
o de deficientes intelectuais, que consta na Lei n 9.263, de 23 de janeiro de 1996. Os dados
foram analisados sob a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, da Unesco,
considerando o princpio da autonomia e seus artigos 7 e 8. Conclui-se, com este estudo, que
a lei requer ajustes e deve considerar princpios da biotica relacionados com os direitos
humanos e a deficincia intelectual, que fundamentam a normativa desde esta perspectiva,
constituindo fonte valiosa e mais segura para futuras tomadas de decises.
PALAVRAS-CHAVE Biotica; Direitos humanos; Deficincia intelectual; Planejamento fami-

liar; Sade pblica.
ABSTRACT The study analyzes the opinion of judges, doctors, psychologists, members of Research
Ethics Committee, relatives of people with intellectual disabilities and public in general, on the
sterilization for people with intellectual disabilities that set out in the Brazilian Law 9.263, of
January 23th, 1996. The data were analyzed from the Unescos Universal Declaration on Bioethics
and Human Rights, considering the principle of autonomy and its articles 7 and 8. It is concluded,
with this study, that the law requires adjustments and must consider bioethics principles related
1 Universidade de Braslia to human rights and mental disabilities, that underlies the regulatory from this perspective,
(UnB), Programa de Ps-
Graduao em Biotica constituting valuable and safer source for future decision making.
Braslia (DF), Brasil.
gruedamartinez@gmail.
com KEYWORDS Bioethics; Human rights; Intellectual disability; Family planning; Public health.

Graduao em Biotica
telmarejane68@gmail.com
Graduao em Biotica
liziafabiola@yahoo.com.br
Graduao em Biotica
garrafavolnei@gmail.com
856 RUEDA-MARTNEZ, G.; FAANHA, T. R. S.; SILVA, L. F. A.; GARRAFA, V.
Introduo No Brasil, a esterilizao cirrgica em

pessoas tipificadas pela legislao como
O conceito de deficincia assumido pelo absolutamente incapazes somente pode
Estado tem impacto direto na construo ocorrer mediante autorizao judicial, regu-
de polticas pblicas de sade no Brasil lamentada na forma de lei. No entanto, esta
(BERNARDES ET AL., 2009). Um exemplo dessa afir- prtica tem gerado fortes discusses sobre
mao a da Lei n 9.263, de 12 de janeiro sua aplicabilidade indiscriminada, que, em
de 1996, sobre planejamento familiar (BRASIL, muitas ocasies, acaba violando direitos
1996), que trata, entre outros assuntos, da es- humanos e estigmatizando a pessoa defi-
terilizao de pessoas com deficincia inte- ciente sem respeitar sua vulnerabilidade e
lectual. Este tema levanta discusses desde autonomia. Estudo recente de Albuquerque
o sculo XIX e tem relao direta com a (2013) sobre um caso especfico com deficin-
biotica por incorporar interesses relacio- cia intelectual moderada denunciou que o
nados aos direitos humanos e s liberdades princpio da dignidade humana foi violado
fundamentais. Documentos internacionais com base em uma deciso judicial arbitrria.
de proteo aos direitos humanos, como Neste sentido, o presente estudo tem o
a Declarao Universal sobre Biotica e propsito de discutir, com base na biotica,
Direitos Humanos (DUBDH), homolo- a tomada de deciso com relao esterili-
gada pela Unesco em 2005 (UNESCO, 2005), e zao de pessoas com deficincia intelectual,
a Conveno sobre os Direitos da Pessoa de acordo com o disposto na legislao bra-
com Deficincia adotada pela Organizao sileira, levando em considerao os princ-
das Naes Unidas em 2007 (WHO, 2007), res- pios da autonomia e do consentimento, bem
paldam internacionalmente esses direitos como outros artigos correlatos DUBDH,
e liberdades. relacionados aos indivduos sem capacidade
Em muitos pases, a prtica de esteriliza- de consentir e ao respeito vulnerabilidade
o de seres humanos continua sendo deba- dos mesmos.
tida e justificada por governos, profissionais
de sade, familiares e pela prpria biotica,
no sentido de melhor atender aos interes- Objetivos
ses dos portadores de deficincia. Porm,
os argumentos em defesa desses interes- Geral: Identificar a opinio de pessoas
ses esto pouco relacionados ao conceito componentes de seis diferentes segmen-
atualmente consagrado de autonomia, ao tos sociais do Distrito Federal (DF), Brasil
consentimento das pessoas envolvidas e ao juzes, psiclogos, mdicos psiquiatras,
prprio respeito dignidade das mesmas. familiares de pessoas com deficincia inte-
Ao invs de as preocupaes pblicas cen- lectual, membros de Comits de tica em
trarem preferencialmente nas pessoas Pesquisa (CEP) e pblico em geral sobre
diretamente afetadas, os argumentos so aspectos da Lei n 9.263, de 12 de janeiro de
mormente direcionados minimizao de 1996, que versa sobre planejamento familiar
problemas sociais, tais como: a evitao de e esterilizao voluntria e involuntria.
transtornos para o cuidador; a criao de Especficos: (1) Analisar e comparar as opi-
medidas de proteo contra estupro e ex- nies de diferentes segmentos sociais sobre a
plorao sexual de pessoas nesta situao esterilizao de deficientes intelectuais; (2)
de vulnerabilidade; ou mesmo a sanao de Estudar as respostas luz dos princpios da
carncias nos servios de sade que apoiam autonomia e do consentimento, alm de sob
a pessoa com deficincia em sua deciso de os seguintes artigos da Declarao Universal
paternidade ou maternidade (SERVAIS, 2006). sobre Biotica e Direitos Humanos: Art. 7

Anlise biotica da esterilizao em pessoas com deficincia intelectual 857
Indivduos sem capacidade de consentir; intelectual (populao em geral), um grupo

e Art. 8 Respeito pela vulnerabilidade indiretamente relacionado a pessoas com
humana e pela integridade individual; (3) deficincia (membros de diversos comits
Analisar a necessidade de ajuste na Lei n de tica em pesquisa) e trs grupos relacio-
9.263, de 12 de janeiro de 1996, com relao nados diretamente a pessoas com deficincia
sua utilizao nos casos de deficincia inte- intelectual (familiares, mdicos e psiclogos
lectual leve e/ou moderada. desses pacientes). Como critrio de inclu-
so dos grupos, foi definido que seriam os
compostos de pessoas adultas maiores de 18
Mtodo anos, de ambos os sexos. Como critrio de
excluso, pessoas com deficincia intelectu-
A pesquisa foi desenvolvida no perodo de al e outras deficincias.
julho a dezembro de 2013, sendo que a coleta Para a coleta de dados, utilizou-se um
de dados deu-se em outubro de 2013. Foram instrumento na forma de questionrio com
identificadas as opinies de seis segmen- quatro perguntas, aplicado pelos pesquisa-
tos sociais, sobre aspectos da Lei n 9.263, dores junto aos entrevistados imediatamen-
de 12 de janeiro de 1996, que versa sobre te aps o convite e a assinatura do TCLE. As
planejamento familiar e outras questes re- perguntas foram direcionadas ao objetivo do
lacionadas esterilizao de pessoas com estudo, incluindo os dados de identificao,
deficincia intelectual. conhecimentos sobre a Lei n 9.263, de 12
Os seis grupos entrevistados foram, res- de janeiro de 1996, e conhecimentos sobre
pectivamente: psiclogos, juzes, mdicos, questes relacionadas a pessoas com defici-
familiares de pessoas com deficincia in- ncia intelectual.
telectual, membros de CEP e populao O estudo teve uma abordagem quanti-
em geral. Dentro do universo do estudo foi tativa e qualitativa, com a aplicao da es-
prevista uma amostra de 60 pessoas selecio- tatstica descritiva e obteno de valores
nadas por convenincia, uma vez que, em percentuais para os dados obtidos. O projeto
alguns grupos selecionados como juzes foi aprovado pelo Comit de tica em
e familiares de pessoas com um problema Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade,
to especfico , foi difcil conseguir uma da Universidade de Braslia, sob o parecer de
amostra aleatria adequada aos propsitos nmero 421.075.
do estudo. O recrutamento dos participan-
tes deu-se por meio de convite face a face e
pessoal. Aps a concordncia dos entrevista- Resultados
dos, lhes foi apresentado para leitura, aceite
e assinatura, o Termo de Consentimento Foram analisadas e comparadas as opinies
Livre e Esclarecido (TCLE). de seis diferentes segmentos sociais sobre
Como critrio de definio dos grupos foi a esterilizao de pessoas com deficincia
prevista uma distribuio das entrevistas que intelectual. A pesquisa girou em torno da
proporcionasse equilbrio entre o nmero de Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que
pessoas mais distanciadas dos sujeitos prec- trata de planejamento familiar. Foi utilizado,
puos da pesquisa (pessoas com deficincia) e como instrumento de coleta de dados, um
de pessoas mais prximas aos mesmos. Neste questionrio com quatro perguntas. Foram
sentido, utilizou-se um grupo relacionado entrevistadas 54 pessoas: 10 psiclogos, 7
ao sistema judicirio ( juzes), um grupo di- juzes, 9 mdicos, 10 familiares de pessoas
retamente isento em relao questo da com deficincia intelectual, 8 membros de
esterilizao de pessoas com deficincia CEP e 10 participantes do pblico em geral.

Fizeram parte da amostra entrevistada 20 errado, ou sobre a responsabilidade de cons-

pessoas do sexo masculino (37%), 33 do sexo tituir uma prole, alm de no ter condies
feminino (61%) e 1 pessoa que no declarou de assumir as responsabilidades frente a
o sexo (2%). Em relao faixa etria dos uma gestao indesejada. Para a maioria dos
entrevistados: 5 estavam entre 18 e 30 anos; mdicos (2 entre os 9 da amostra 77%), do
24 tinham entre 31 e 40 anos; 13 achavam-se ponto de vista jurdico, no caberia ao indiv-
entre 41 e 50 anos; 10 encontravam-se acima duo absolutamente incapaz tomar decises,
de 50 anos; e 2 no declararam a idade. sendo importante a lei para evitar abusos,
uma vez que o juiz a melhor pessoa para
Questo 1 julgar as situaes, caso a caso.
Quanto aos psiclogos, a resposta domi-
A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que nante (60%) tambm foi sim, visto que a
trata de planejamento familiar, no seu Art. famlia (pais) quem ficar com a responsa-
10, Pargrafo 6, diz que: A esterilizao ci- bilidade de cuidar dos filhos da pessoa com
rrgica em pessoas absolutamente incapazes deficincia. Alm disso, muitas meninas/
somente poder ocorrer mediante autori- mulheres com deficincia no tm condies
zao judicial, regulamentada na forma da de administrar mtodos contraceptivos. Elas
Lei. Voc est de acordo? Por qu? querem se relacionar sexualmente, mas no
Os entrevistados geraram respostas dife- necessariamente ter filhos. Para a maioria
renciadas conforme o grupo, porm todos deste grupo de entrevistados, a deciso judi-
os 54 responderam questo (grfico 1). De cial importante no sentido de evitar que a
maneira geral, juzes, mdicos, psiclogos e esterilizao cirrgica ocorra indiscrimina-
familiares de deficientes intelectuais segui- damente, pois absolutamente incapazes no
ram uma mesma tendncia no padro das res- respondem por seus atos.
postas positivas (sim); tendncia contrria Os familiares de deficientes intelectuais,
(no) ocorreu nas respostas dos membros por sua vez, mostraram-se majoritariamente
de CEP e do pblico em geral. Respostas (60%) a favor de que a esterilizao cirrgi-
afirmativas por parte de juzes e mdicos ca de pessoas absolutamente incapazes seja
ficaram em nmero acima da mdia, dentre realizada mediante autorizao judicial,
os que responderam afirmativamente. Por visto que se trata de uma deciso importan-
outro lado, as respostas negativas do pblico te, que deve ser tomada com a participao
em geral e dos membros de CEP superaram de um conjunto de autoridades com maiores
a mdia percentual das respostas dos grupos conhecimentos em legislao e tambm em
de juzes e mdicos. assuntos mdicos e familiares.
Os juzes que responderam sim a esta Contrariamente s respostas afirmativas
questo argumentaram o seguinte: pessoas acima colhidas, a maioria dos membros
incapazes no se manifestam ou tm dificul- de CEP e o pblico em geral (60% e 70%,
dades de exercer plenamente os atos da vida; respectivamente) discordaram que a
quando a famlia solicita ao juiz a esteriliza- deciso sobre a esterilizao de pessoas
o, age com a emoo e no com a razo. absolutamente incapazes parta da justia.
De maneira geral, os mdicos concor- Consideraram que, por ser um tema muito
daram que a deciso deve ficar a cargo da complexo, um juiz no seria a figura a ter
justia. Os argumentos so que, do ponto de todo esse poder de deciso sobre a esteri-
vista clnico, pertinente e necessrio que a lizao dessas pessoas. Houve alegao de
pessoa incapaz seja submetida a uma avalia- que a famlia gasta tempo em processos ju-
o mdico-psiquitrica e psicolgica, visto diciais, alm de haver um constrangimento
que no capaz de discernir entre o certo e o para o portador de deficincia intelectual,

que, neste caso, no pode ter sua autono- base nas leis esto devidamente informadas
mia ignorada. Alm disso, manifestaram dos problemas familiares, e aes judiciais
que a famlia importante na deciso, pois tornam o processo burocrtico e levam a
nem sempre as pessoas que decidem com equvocos.
Grfico 1. Sobre a esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes, mediante autorizao judicial

D.P.: Desvio Padro
N. R.: No Responderam
Questo 2 Para justificar a resposta afirmativa, oito

dos nove mdicos entrevistados informa-
Voc considera que o deficiente intelectual, ram que, com exceo de algumas situaes
em seus diversos nveis, deve ser envolvido, como no caso da esquizofrenia de grau
na medida do possvel, na tomada de deciso mximo , o deficiente deve ser envolvido na
sobre sua esterilizao? Por qu? deciso da esterilizao, posto que ele tem
O grfico 2 mostra que a maioria dos en- preservada alguma parte de sua capacidade
trevistados respondeu sim a esta questo, de entendimento. Deve-se respeit-lo como
com exceo dos familiares entrevistados ser humano e seus direitos fundamentais
(70% das respostas), que acham que os defi- devem ser preservados. Portanto, sempre
cientes intelectuais no devem ser envolvi- respeitando os limites da deficincia do pa-
dos na deciso. ciente, os mdicos consideram importante o
A maioria dos juzes (quatro de uma envolvimento do mesmo, ainda que o ponto
amostra de sete) respondeu que h diversos de vista deste no seja decisivo na conduta.
nveis de deficincia e, quando o deficiente Na mesma linha de argumentao dos
pode manifestar-se, deve ser ouvido, uma mdicos, nove dos dez psiclogos da amostra
vez que ele tem o direito de se expressar. pensam que, independentemente do grau de

comprometimento, o deficiente intelectual sobre seu corpo, e importante conhecer

um ser humano, e o nvel de conscincia, seu ponto de vista, independentemente da
por menor que seja, dever ser considerado deciso a ser tomada, fazendo valer sua auto-
e respeitado, assim como sua capacidade de nomia e seu poder decisrio.
autocrtica e de se autogerir, opinar e parti- Contrariamente queles entrevistados
cipar das decises que dizem respeito sua que concordam que o deficiente deve ser en-
vida. Este indivduo sujeito e o fato de ser volvido, na medida do possvel, na tomada de
totalmente incapaz no significa que ele seja deciso sobre sua prpria esterilizao, uma
alienado. Assim, desde que tenha autono- elevada percentagem (70%) dos membros de
mia, ele deve participar da deciso. famlias de deficientes enfatizou que partici-
Majoritariamente (88%), membros de CEP par de tal deciso no contribuir em nada
consideram, com relao ao envolvimento do para a melhoria intelectual dessas pessoas.
deficiente intelectual no processo de esteri- Para a maioria dos familiares entrevistados,
lizao, que alguns deles tero condies de o deficiente no tem a menor noo do que
dar opinio e manifestar sua vontade sem se seja criar um filho, no tem capacidade de
privar da sua dignidade e de outros desejos e tomar deciso e no tem conhecimento sufi-
emoes. O deficiente intelectual tem direitos ciente para debater o assunto.
Grfico 2. Sobre o envolvimento do deficiente intelectual na deciso, em relao sua esterilizao

D. P.: Desvio Padro
Questo 3 independentemente do grau de severidade

das deficincias? Por qu?
Cabe, nica e exclusivamente, ao juiz a O grfico 3 mostra que a grande maioria
responsabilidade de julgar sobre a esterili- dos membros dos grupos entrevistados
zao em pessoas deficientes intelectuais, respondeu no a esta questo, sendo esta

opo uma unanimidade entre os psiclo- no tm conhecimento da realidade que a

gos e membros de CEP. Em conformidade famlia vivencia, faltando a eles conhecimen-
com a maioria dos juzes includos na pes- to especfico para decidir e avaliar aspectos
quisa, a deciso primeira estaria a cargo de biopsicossociais.
familiares e curadores, seguida da igreja A totalidade dos membros de CEP mani-
e do prprio deficiente intelectual, pois, festou que, dependendo do nvel cognitivo,
uma vez julgada, a deciso judicial estaria a famlia deve responsabilizar-se por essa
sujeita a recursos. Na hiptese de proble- deciso juntamente com a equipe multipro-
mas mdicos decorrentes de patologias fissional, que dispe de condies tcnicas. A
que exijam a esterilizao por exemplo, sociedade mdica tambm deve sensibilizar-
tumores nos rgos reprodutivos , a -se. Desta forma, a lei no necessitaria ser in-
deciso no cabe somente ao juiz. terpretada pelo poder judicirio. Sociedades
Nada menos que oito entre os nove defensoras de direitos humanos e conselhos
mdicos entrevistados admitiram que a res- de tica mdica tambm poderiam partici-
ponsabilidade deva ser compartilhada entre par desse processo: O juiz no conhece intei-
mdicos peritos, familiares do doente, ramente o caso e apenas analisa papis.
Ministrio Pblico e amigos prximos, entre A maior parte dos familiares de deficien-
outros. Alm disso, deve ser promovida uma tes intelectuais (nove entre dez entrevista-
consultoria mdica e psicolgica da pessoa, dos) argumentou que esta questo deveria
pois a competncia tcnica para avaliar o sempre ter o envolvimento e a opinio nica
grau de incapacidade cabe aos profissionais e exclusiva dos pais, e que a famlia deveria
da psiquiatria e da psicologia. Para eles, no decidir, independentemente da deciso do
entanto, o profissional mais adequado para juiz. Consideram que o juiz no tem conhe-
esta avaliao um psiquiatra, com base cimento de cada caso e as leis nem sempre
em pesquisas, nos laudos e medicamentos esto certas.
dos quais esse indivduo faa uso. Com base Dentre o pblico em geral, 80% opina-
nisto, a sim, o juiz poderia julgar. ram que a deciso do juiz tambm tem que
Os psiclogos que foram entrevistados ser levada em considerao, mas deveria ser
complementam que a famlia muito impor- conjunta, levando-se em considerao a ca-
tante no processo decisrio, amparada pela pacidade intelectual do deficiente e as opini-
avaliao de profissionais especializados, es do mdico e da famlia, a fim de que seja
alm da opinio do prprio sujeito: Juzes tomada a melhor deciso.

Grfico 3. Sobre a responsabilidade exclusiva do juiz sobre a esterilizao de deficientes intelectuais

D. P. S.: Desvio Padro Respostas Afirmativas
D. P. N.: Desvio Padro Respostas Negativas
D. P. N. R.: Desvio Padro No Responderam
Questo 4 responsveis pelo deficiente e sabem dos

problemas com relao gravidez indeseja-
Os familiares, como responsveis legais, da, a dificuldades financeiras e de educao.
devem decidir sobre a esterilizao de um Por outro lado, aqueles que se posicionaram
membro da famlia com deficincia intelec- contra consideraram que deve ser levado em
tual, independentemente do grau de severi- considerao o grau de severidade da defici-
dade da deficincia? Por qu? ncia: H juiz que pensa que a deciso no
Nesta questo, 25 entrevistados (47,2%) deve ficar sob a responsabilidade da famlia,
responderam sim, 24 (43,4%) responderam pois a mesma agir com sentimentos em de-
no e 5 (9,4%) no manifestaram opinio. trimento da razo.
Todos os familiares de deficientes intelectuais A maioria dos mdicos (55%) afirmou que
se posicionaram favoravelmente em relao a famlia tem sua parcela de participao
questo e 60% dos representantes do pblico no processo decisrio, mas os profissionais
em geral responderam sim. Entre os juzes de sade, uma junta mdica, o Ministrio
que responderam, houve o mesmo percen- Pblico e o prprio deficiente exercem
tual de respostas afirmativas e negativas (um papel importante. Para os mdicos, o peso
dos sete juzes entrevistados no respondeu da deciso dos familiares fica reduzido na
questo) e, para os grupos de mdicos, psic- medida em que diminui tambm o grau de
logos e membros de CEP, foi predominante a deficincia do indivduo. Concordaram,
alternativa no (grfico 4). porm, com relao ao fato de que os res-
Os juzes que se manifestaram favoravel- ponsveis legais devem decidir com base em
mente argumentaram que os familiares so laudos psiquitricos e em posicionamento

multiprofissional. Segundo eles, a lei atribui Ao responderem a essa questo, os fami-

aos familiares o dever de defender os direi- liares de deficientes foram unnimes em
tos da pessoa incapaz. declarar que a deciso deve ser sempre cole-
A maioria dos psiclogos (60%) considera tiva, tratada com amor; que o deficiente deve
que a deciso do juiz majoritria, mas ela ser aceito com suas limitaes, e no visto
deve ser fruto de uma composio entre as como um peso a mais; que a famlia deve ter
informaes familiares e a avaliao mental respeitada sua autonomia para decidir, visto
levantada pelo psiclogo e uma equipe es- que o deficiente no tem esse poder.
pecializada. H que se respeitar o indivduo Dentre os representantes do pblico em
deficiente e sua vontade, por este se tratar de geral, 60% declararam que a famlia e os
um ser humano. responsveis legais conhecem a realidade
Mais de 70% dos membros de CEP re- do deficiente ela norteia sua deciso em
foram que os familiares no devem ser os vrios aspectos, como o religioso, o moral e
nicos a decidir, no devem faz-lo sem o o afetivo. Para eles, os familiares devem ser
amparo de entidades competentes, depen- os nicos a decidir sobre a esterilizao,
dendo tambm do grau de severidade da detendo o direito e o dever legal de definir
ficincia ou ainda do grau de envolvimento e a questo, como representantes daquela
compreenso da famlia. pessoa.
Grfico 4. Sobre os familiares decidirem com relao esterilizao de deficientes intelectuais, independentemente do
grau de severidade da deficincia

D. P. S.: Desvio Padro Respostas Afirmativas
D. P. N.: Desvio Padro Respostas Negativas
D. P. N. R.: Desvio Padro No Responderam

Discusso equidade, autonomia e vulnerabilidade

da pessoa com deficincia.
A discusso ser realizada em duas partes: Por outro lado, a Poltica Nacional
primeiro, levando em conta a ordem das para a Integrao da Pessoa Portadora de
perguntas do questionrio e seus desdo- Deficincia definiu a promoo de aes
bramentos; posteriormente, a partir de preventivas, como as referentes ao planeja-
uma anlise biotica dos resultados, tendo mento familiar, ao aconselhamento gentico,
como referenciais os princpios da autono- ao acompanhamento da gravidez, do parto e
mia e do consentimento, alm dos artigos 7 do puerprio [...] (BRASIL, 1999). Esta definio,
e 8 da DUBDH. portanto, contrria ao que considerado na
Lei de Planejamento Familiar.
Sobre os resultados da pesquisa Percebe-se, assim, contradio entre a le-
gislao referente ao planejamento familiar
CONCORDNCIA COM A LEI DE PLANEJAMENTO e as polticas dirigidas s pessoas portadoras
FAMILIAR de deficincia, fato que pode gerar mlti-
plas interpretaes dos casos, com possveis
A maior parte dos grupos (quatro em um tomadas de deciso baseadas em meros pres-
total de seis) concordou com o Pargrafo supostos, que, como consequncia, podero
6 contido no Art. 10 da Lei n 9.263, de 12 ocasionar violaes aos direitos humanos.
de janeiro de 1996, que versa sobre a auto- Este raciocnio est de acordo com o coloca-
rizao judicial para permitir a esterilizao do por Guedes, Moura e Almeida (2009), sobre
cirrgica de pessoas absolutamente incapa- a necessidade de uma interao entre dife-
zes. Destaca-se que as respostas minoritrias rentes polticas pblicas nesse campo, com o
contra este pargrafo da Lei de Planejamento objetivo de garantir os direitos reprodutivos.
Familiar argumentaram razes relacionadas
ao desrespeito autonomia da pessoa com PERTINNCIA DO TERMO ABSOLUTAMENTE
deficincia e de sua famlia, e a origem INCAPAZ NA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
disso viria de interpretaes equivocadas
desta lei por parte dos juzes. A maioria dos juzes (71%) concordou que
importante refletir que essas inter- essa expresso abrange diferentes nveis
pretaes normativas podem ter diversas de severidade da deficincia intelectual.
origens. Particularmente, neste pargrafo Isso parece justificar a necessidade de con-
da lei mencionada, no existem esclareci- sultoria mdica e psiquitrica sobre esses
mentos sobre os limites de idade previstos casos, antes da tomada de deciso judicial.
para a prtica de esterilizao em pessoas O termo absolutamente incapaz significa
com deficincia intelectual. Igualmente, uma impossibilidade total de entendimento
no considerado se a pessoa tem ou no da pessoa em relao aos atos prprios de
tem filhos, alm de haver omisso em sua vida. Na situao especfica abordada no
relao necessidade de aconselhamento presente estudo, significaria a compreenso
por equipe multidisciplinar, em contrapondo procedimento de esterilizao cirrgi-
to com o estabelecido na mesma lei, para ca e suas consequncias, administrao do
esterilizao voluntria das pessoas com mtodo contraceptivo e habilidades para
capacidades plenas. Deste modo, a anlise criar um filho. Assim, a utilizao errnea de
hipottica desses aspectos, durante o estudo um termo contido em uma lei, pode atentar
de cada caso especfico, deveria ficar sob a contra a autonomia e a dignidade da pessoa
responsabilidade do juiz, que o represen- com deficincia, que, por sua condio, j vi-
tante do Estado apto a garantir o respeito vencia uma situao de vulnerabilidade.

ENVOLVIMENTO DA PESSOA COM DEFICINCIA eles a tomada de deciso sobre a sexualidade

INTELECTUAL NA TOMADA DE DECISO de seu parente, mesmo sem levar em consi-
derao o grau de severidade da deficincia.
Neste ponto, cabe refletir sobre a opinio Este dado refora a possibilidade de que mo-
dos familiares dos pacientes, que no con- tivaes de familiares que divergem dos in-
cordaram que o deficiente intelectual deva teresses da pessoa com deficincia poderiam
participar da deciso sobre sua prpria este- levar a violaes de sua dignidade humana e
rilizao. De forma geral, reconhecido pela de seus direitos reprodutivos. Outros grupos
sociedade que, em situaes de comprometi- entrevistados neste trabalho argumentaram
mento absoluto da autonomia do paciente, a que o peso atribudo deciso dos familiares
famlia quem delibera por ele (ALBUQUERQUE, deve ser proporcional ao grau de severidade
2013). Nestes casos, so os familiares que so- da deficincia intelectual.
licitam e manifestam o consentimento sobre
a realizao dos procedimentos de esteri- A pesquisa luz dos referenciais te-
lizao. Devem-se levar em considerao, ricos definidos para o estudo
contudo, os graus de severidade da defici-
ncia, aspecto colocado anteriormente. A OS PRINCPIOS DA AUTONOMIA E DO
imperiosidade de proteo de um familiar CONSENTIMENTO
poderia violar a autonomia e a dignidade do
deficiente, sempre que no fossem avaliadas Segundo Beauchamp e Childress (2013), um
as habilidades de compreenso deste sobre ato autnomo exige as premissas de inten-
sua situao particular. cionalidade, entendimento e ausncia de
coero. No caso das pessoas com deficin-
RESPONSABILIDADE DO JUIZ NA TOMADA DE cia intelectual, que no exercem sua autono-
DECISO mia de forma plena e livre, o entendimento
e a ausncia de coero so elementos que
Os membros de CEP, psiclogos e mdicos, variam, dependendo da complexidade da
na sua grande maioria, defenderam que deficincia intelectual e do entorno familiar
a deciso judicial deveria ser baseada em por ele vivenciado.
laudos de psiquiatras ou psiclogos que ofe- Existem, contudo, argumentos a favor da
ream clareza sobre o nvel de severidade restrio da autonomia dos deficientes in-
da deficincia e, portanto, sobre o grau de telectuais. O primeiro se relaciona auto-
autonomia e responsabilidade da prpria proteo desses indivduos porque, por sua
pessoa para fazer escolhas. Neste sentido, a condio, poderiam causar riscos prpria
autorizao judicial deve ser produto de in- sade. O segundo a proteo de outras
teraes inter e transdisciplinares, mtodo pessoas. Neste contexto, Albuquerque (2013,
bastante utilizado pela biotica para orien- P. 21) refora que o Estado deve respeitar a
tar a tomada de decises diante de conflitos autonomia da pessoa com deficincia inte-
morais. Justifica-se, deste modo, a importn- lectual, salvo nos casos em que o exerccio
cia desta disciplina como ferramenta nortea- livre do planejamento familiar cause mal a
dora nas anlises de casos. si mesmo ou outrem, ou se existir absoluta
incapacidade de compreenso dos atos.
RESPONSABILIDADE DA FAMLIA NA TOMADA Com relao aos resultados do presente
DE DECISO trabalho, a Lei de Planejamento Familiar
brasileira no esclarece as ressalvas le-
Registre-se que os prprios familiares con- vantadas pela maioria dos entrevistados
cordaram com o fato de que deveria caber a com referncia autorizao judicial

para permitir a realizao de esterilizao A assinatura do termo de consentimento

de pessoas com deficincia intelectual. livre e esclarecido legitima a voluntarieda-
Tambm no estabelece hipteses sobre de da esterilizao cirrgica. Caso a pessoa
os diversos nveis existentes e possveis seja absolutamente incapaz de dar seu
de incapacidade, que, consequentemen- consentimento, o familiar ou responsvel
te, podem afetar o entendimento da este- legal apresentar ao juiz a solicitao do
rilizao cirrgica. Este fato restringe a procedimento e ser este quem emitir a
atuao do juiz, que quem dever adotar deciso sobre sua realizao. Logo, com a
uma atitude cautelosa para no violar os atual legislao, existem, no Brasil, formas
princpios da autonomia e do consenti- legais de substituir a deciso de pessoas
mento livre e voluntrio, da responsabi- que, mesmo sendo portadoras de defici-
lidade individual e, por conseguinte, da ncia, sejam autnomas, embora tenham
prpria dignidade humana da pessoa que sua autonomia reduzida. Neste sentido,
est sendo objeto da deciso. existem modelos de deciso substituta
Outro fato evidenciado no estudo, e que permitem acolher e respeitar o exer-
que diz respeito diretamente autonomia ccio da autonomia do paciente (TARZIA;
e ao livre consentimento dos portadores FETHERSTONHAUGH; BAUER, 2012), mesmo em si-
de deficincia intelectual, a atitude dos tuaes de vulnerabilidade, como o caso
familiares em relao ao envolvimento dos deficientes intelectuais, objeto do pre-
dos mesmos na tomada de deciso. Os fa- sente estudo.
miliares por desejo ou necessidade de Em contraponto com os resultados aqui
proteger seu parente deficiente contra a apresentados, preocupante o fato de que as
violncia sexual, ou, simplesmente, por famlias no contemplem, na medida do pos-
considerarem que ele ou ela no tem ideia svel, o envolvimento do paciente na tomada
sobre ter e criar um filho possivelmen- de deciso, interferindo nas escolhas do seu
te violariam o direito autodeterminao familiar, na sua capacidade de consentimen-
desse indivduo quando no consideras- to e na sua autonomia, mesmo que esta seja
sem os diferentes e possveis nveis de frgil e/ou esteja diminuda.
entendimento e compreenso do mesmo.
Neste sentido, a coero exercida pelos ART. 8 DA DUBDH RESPEITO PELA
familiares pode constituir um fator-chave VULNERABILIDADE HUMANA E PELA
em todo este contexto, j que o familiar ou INTEGRIDADE INDIVIDUAL
responsvel legal quem formula o pedido
de esterilizao cirrgica para o juiz. Segundo Garrafa e Prado (2001), a palavra
vulnerabilidade encerra diversas denota-
ART. 7 DA DUBDH INDIVDUOS SEM es, implicando afastamento, seja indivi-
CAPACIDADE PARA CONSENTIR dual ou coletivo. Em consequncia disto,
tais condies geram distanciamentos
O Art. 7 da DUBDH refere que a autoriza- entre as populaes e o desfrute dos pos-
o para [...] prtica mdica deve ser obtida sveis benefcios derivados dos avanos
no melhor interesse do indivduo envolvido cientficos.
e de acordo com a legislao nacional [...] No campo especfico da tica das pesquisas,
(UNESCO, 2005, P. 7). E ainda ressalta que o indi- pode-se definir vulnerabilidade social como
vduo afetado deve ser envolvido, na medida
do possvel, tanto no processo de deciso condies de vida cotidiana, historicamente
do consentimento assim como no de sua determinadas, capazes de: a) interferir na au-
retirada. todeterminao dos sujeitos e comunidades

quanto participao nas pesquisas; b) pro- Concluses

vocar riscos excedentes de participao ou
potencializao dos riscos previstos; c) pre- Os resultados do presente estudo pos-
judicar a capacidade de defesa dos prprios sibilitam algumas concluses, a seguir
interesses em relao aos benefcios visados. apresentadas:
(GARRAFA; LORENZO, 2009, P. 515). A normativa brasileira sobre Planejamento
Familiar Lei n 9.263, de 12 de janeiro de
As pessoas deficientes, alvos da pre- 1996 proporciona vrios desdobramen-
sente discusso, alm de muitas vezes tos relacionados biotica e aos direitos
serem vulnerveis sociais no sentido acima humanos, o que exige um maior dilogo do
atribudo, tambm so marcadas pela ca- campo legislativo com estas duas reas;
pacidade diminuda para elaborar uma A sociedade e o Estado devem avaliar a
informao e transform-la em aes prti- compreenso das deficincias intelectuais
cas. Historicamente, as pessoas portadoras seguindo uma linha de trabalho conjunto e
de deficincia fazem parte dos grupos fra- cooperativo. Pelos resultados obtidos no pre-
gilizados jurdica, poltica e culturalmen- sente estudo, percebe-se a necessidade de
te, marcadas por dificuldade de acesso s um ajuste na Lei de Planejamento Familiar,
informaes, bens e servios. Tal situao colocando-a em consonncia com as demais
hoje considerada como uma problemti- polticas direcionadas s pessoas portadoras
ca de sade pblica (OLIVEIRA; LIBERALESSO, 2012). de deficincia;
Deste modo, o reconhecimento dos direitos A esterilizao de pessoa com deficincia
sexuais e reprodutivos das pessoas com de- um tema que remete prtica da inter e da
ficincia intelectual por parte da legislao transdisciplinaridade. Com base nos funda-
e do sistema de sade vigente facilita a efe- mentos da tica aplicada preconizados pela
tivao do princpio do respeito pela vulne- biotica e diante do quadro aqui exposto,
rabilidade humana. Neste sentido, a clareza mostra-se necessria a abertura de espaos
das normativas, conjuntamente s prticas de dilogo institucional, com a participao
inter e transdisciplinares no atendimento de comits interdisciplinares de tica clnica
s pessoas com deficincia intelectual, so e assistencial, que facilitem o aconselhamen-
elementos-chave a serem resgatados no to adequado aos profissionais envolvidos e s
contexto brasileiro atual. famlias, e o seguimento seguro dos casos. s

Referncias
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pessoa com deficincia intelectual: anlise sob a tica Traduo brasileira da Ctedra UNESCO de Biotica
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ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS PARA A

EDUCAO, A CINCIA E A CULTURA (UNESCO).

ENSAIO | ESSAY 869
Paradigma da afrocentricidade e uma nova

concepo de humanidade em sade coletiva:
reflexes sobre a relao entre sade mental
e racismo
The afrocentricity paradigm and a new humanity conception in public
health: reflections on the relationship between mental health and
racism
Mriam Cristiane Alves1, Jayro Pereira de Jesus2, Danielle Scholz3
RESUMO Este ensaio tem por objetivo fornecer elementos para o estudo da relao entre sade
mental e racismo com vistas a inaugurar uma nova concepo de humanidade em sade co-
letiva baseada no paradigma da afrocentricidade. As reflexes partem da problematizao da
existncia de dois paradigmas civilizatrios que constituem a sociedade brasileira e que pro-
duzem subjetividades: o paradigma ocidental e o negro-africano. No campo da sade coletiva,
o desafio que se apresenta o de inaugurar um novo processo de escuta e reconhecimento dos
diferentes valores e prticas civilizatrias, rompendo com o olhar preconceituoso e racista
que ainda hoje lanado s pessoas de ascendncia africana.
PALAVRAS-CHAVE Sade mental; Racismo; Sade pblica; Psicologia social.
ABSTRACT This essay aims to provide elements for the study of the relationship between mental
health and racism in order to cast a conception of humanity in public health as from the afrocen-
tricity paradigm. These reflections depart from problematizing the existence of two civilizational
paradigms that form the Brazilian society and produce subjectivities: the Western paradigm and
the black-African one. In the public health field, the challenge concerns the launching of a new
process of listening and recognition of different values and civilizational practices, breaking with
1 Escola
the bigoted and racist sight still turned against African descendent people.
de Filosofia e
Teologia Afrocentrada
(Estaf) Porto Alegre (RS), KEYWORDS Mental health; Racism; Public health; Psychology, social.
Brasil.
oba.olorioba@gmail.com
2 Escola de Filosofia e
Teologia Afrocentrada
(Estaf) Porto Alegre (RS),
Brasil.
jaypjesus@hotmail.com
do Rio Grande do Sul
(UFRGS), Programa de
Residncia Integrada
Mental Coletiva Porto
Alegre (RS), Brasil.
dani.scholz@hotmail.com
870 ALVES, M. C.; JESUS, J. P.; SCHOLZ, D.
Introduo para negros e no-negros, naturalizando-se

e tornando-se imperceptvel ao conjunto da
O Brasil um pas que recebeu contribuies sociedade. Ainda segundo Silva (2005), tais
civilizatrias de vrios grupos tnico-raciais, desigualdades acabam sendo erroneamente
dentre os quais destacam-se os povos de avaliadas como ato persecutrio por negros
ascendncia africana, que prestaram inco- e negras no conjunto das relaes sociais,
mensurveis e substanciais contribuies a afetando, desse modo, a subjetividade e a
este Estado, produzindo riquezas com suas construo da identidade, o que, mais uma
mos, porm, sem acesso aos bens por eles vez, contribui e refora a produo de uma
produzidos. Essa contribuio na economia, existncia de ser negro e negra pautada
na arquitetura, nas artes, na sade, dentre e a servio da colonialidade. Conforme
outras reas do conhecimento, continua a Ferreira e Camargo (2011, P. 387), as pessoas
apresentar na contemporaneidade profun- negras, submetidas a um processo de des-
das assimetrias sociais e tnico-raciais. valorizao constante, alimentada pela
As assimetrias tnico-raciais possuem colonialidade, tendem a se identificar com
como pano de fundo o processo de coloni- uma minoria estigmatizada, constituindo
zao que aviltou a humanidade dos povos um segmento da populao brasileira que
africanos na dispora negra, e que se atu- talvez mais sofra o efeito da discriminao
aliza no contemporneo por meio da co- e do preconceito, sempre encobertos por
lonialidade que, de acordo com Quijano frases e gestos ambguos.
(2010), se expressa na negao de direitos e A colonialidade um dos elementos
de valores civilizatrios de povos tradicio- constitutivos de um padro mundial euro-
nais, cujo olhar preconceituoso e racista cntrico, que consolida uma concepo de
lanado a eles rompe relaes e identidades humanidade segundo a qual a populao do
civilizatrias e, consequentemente, produz mundo diferencia-se em inferiores e supe-
desagncia como fator de vulnerabilidade riores, irracionais e racionais, primitivos e ci-
da populao negra mediante a vivncia de vilizados, tradicionais e modernos (QUIJANO,
uma humanidade de concesso e subalterna, 2010, P. 86). Ela incide histrica e secularmente
que, consequentemente, leva a sofrimento nas produes cientficas, invisibilizando
psquico. Para Asante (2009, P. 95) a desagncia o conhecimento de povos tradicionais, de
pode ser encontrada em qualquer situao forma a reificar um modo de compreender o
na qual o africano seja descartado como ator mundo em detrimento de outro. Ou seja, pri-
ou protagonista em seu prprio mundo. A vilegia-se um referencial terico-prtico que
desagncia, portanto, refere-se a uma inca- segue a racionalidade da cincia moderna,
pacidade de dispor de recursos psicolgicos reafirmando a cultura hegemnica em detri-
e culturais necessrios para o avano da li- mento da considerada subalterna.
berdade humana (ASANTE, 2009, P. 94), produ- Um exemplo de colonialidade o prprio
zindo, assim, uma humanidade de concesso racismo institucional que penetra, participa
e subalterna e, ao mesmo tempo, um pseudo- e se naturaliza na cultura da organizao/
poder ao povo negro, que acaba por reforar instituio como um elemento estruturante
sua existncia a servio da colonialidade. das relaes entre pessoas e instituio, de
Conforme Silva (2005) negros e negras vi- modo que o trabalhador acaba contribuindo
venciam na sociedade brasileira um estado com a manuteno da colonialidade na esfera
de tenso emocional permanente, oscilan- pblica. Para Silva (2005), o racismo institu-
do entre sentir-se ora perseguidos e ora cional determinante de iniquidades no
perseguidores. O racismo incorporado s acesso aos equipamentos sociais e gera con-
estruturas sociais causa acessos desiguais flitos nas relaes inter-raciais, provocando

Paradigma da afrocentricidade e uma concepo de humanidade em sade coletiva: reflexes sobre a relao 871
entre sade mental e racismo
desigualdades no modo de insero e im- Kuhn define, ainda, que esse conceito possui
pactos perversos na subjetividade de grupos dois sentidos:
racialmente oprimidos. A manifestao do
racismo por meio de preconceitos, estere- De um lado, indica toda a constelao de cren-
tipos e discriminao gerador de situaes as, valores, tcnicas etc. partilhadas pelos
de violncia fsica e simblica (SILVA, 2005, P. membros de uma comunidade determinada.
130) e, sobretudo, de violncia civilizatria, De outro, denota um tipo de elemento dessa
que, ainda segundo a autora, produzem constelao: as solues concretas de quebra-
marcas psquicas, ocasionam dificuldades -cabeas que, empregadas como modelos ou
e distorcem sentimentos e percepes de si exemplo, podem substituir regras explcitas
mesmo (SILVA, 2005, P. 130). como base para a soluo dos restantes quebra-
O descentramento existencial produzido -cabeas da cincia normal. (KUHN, 2006, P. 220).
nas subjetividades individuais e coletivas por
meio da distoro de sentimentos e da percep- Enquanto Kuhn (2006) discute o conceito de
o de si impede uma anlise crtica sobre os paradigma como parte de comunidades cien-
efeitos da colonialidade nas relaes de poder, tficas, Morin (2002B; 2007) amplia esse conceito
de modo a contribuir com a manuteno ao alegar que a ele subjazem vises de mundo
das iniquidades civilizatrias, ou seja, com a partilhadas pelas comunidades cientficas,
negao da existncia de diferentes ontologias, embora no se limitando a essas. Para Morin
epistemologias e ticas do viver no mundo. (2007, P. 59) a palavra paradigma constituda
Este artigo tem por objetivo fornecer ele- por certo tipo de relao lgica extremamen-
mentos para o estudo da relao entre sade te forte entre noes mestras, noes-chave,
mental e racismo com vistas a inaugurar uma princpios-chave. O autor define que um pa-
nova concepo de humanidade em sade radigma contm os conceitos ou as categorias
coletiva baseada no paradigma da afrocentri- fundamentais para sua inteligibilidade e, a um
cidade. Trata-se de um ensaio temtico cujas s tempo, o tipo de relaes lgicas de atrao/
reflexes e discusses partem da problema- repulso entre elas. E assevera que os indiv-
tizao da existncia de dois paradigmas duos conhecem, pensam e agem segundo os
civilizatrios que constituem a sociedade paradigmas inscritos culturalmente neles, de
brasileira e que, consequentemente, produ- modo que os sistemas de ideias so radical-
zem subjetividade no seio do extrato social: mente organizados em virtude dos paradig-
o paradigma ocidental e o negro-africano. mas (MORIN, 2002B, P. 261). Nessa perspectiva, por
paradigma civilizatrio entendemos um con-
junto de pressupostos, concepes, valores,
Paradigmas crenas, saberes e prticas compartilhadas
por um grupo de pessoas, e que transcende os
As discusses em torno do conceito de pa- limites geogrficos onde vivem, que do viva-
radigma, no campo cientfico, tm na obra cidade e organizao a um modo de observar,
de Kuhn (2006) A estrutura das revolues agir e compreender o mundo.
cientficas um importante marco. J em seu Para conceituar paradigma civilizatrio oci-
prefcio, o autor salienta: dental, partimos das discusses provocadas por
Santos (2002) e Morin (2007). Para Santos (2002, P.
considero paradigmas as realizaes cient- 10), a racionalidade da cincia moderna cons-
ficas universalmente reconhecidas, que, du- tri o que chama de Paradigma Dominante,
rante algum tempo, oferecem problemas e ou seja, um modelo totalitrio de observar
solues modelares para uma comunidade de e compreender o mundo, na medida em que
praticantes de uma cincia. (KUHN, 2006, P. 13). nega o carter racional a todas as formas de

conhecimento que no se pautarem pelos seus de uma localizao centrada na frica e sua
princpios epistemolgicos e pelas suas regras dispora. Dito de outro modo, essa anlise e
metodolgicas. Esse paradigma pressupe a compreenso precisam ser feitas a partir da
separao entre ser humano e natureza; visa a epistemologia e de elementos civilizatrios
conhecer a natureza para domin-la e contro- do complexo cultural africano.
l-la; assenta-se na reduo da complexidade; A afrocentricidade entendida como
possui como pressupostos a ordem e a esta-
bilidade do mundo. Morin (2002A; 2003; 2007), ao um tipo de pensamento, prtica e perspectiva
trabalhar com a ideia de paradigma simplifica- que percebe os africanos como sujeitos e agen-
dor, afirma que ele pe ordem no universo, ex- tes de fenmenos atuando sobre sua prpria
pulsando dele a desordem; busca a eliminao imagem cultural e de acordo com seus prprios
da irreversibilidade temporal e de tudo o que interesses humanos. (ASANTE, 2009, P. 93).
eventual e histrico; atua no isolamento/se-
parao do objeto em relao ao seu contexto; O cerne desse paradigma, portanto, est na
pressupe a separao entre o objeto e o sujeito afirmativa de que os africanos devem operar
que o percebe/concebe; reduz o conhecimento como agentes autoconscientes de sua hist-
do todo ao conhecimento das partes; v apenas ria, cuja autodefinio positiva e assertiva deve
o uno ou o mltiplo, no conseguindo ver que o partir da cultura africana (MAZAMA, 2009, P. 111).
uno pode ser ao mesmo tempo mltiplo; reduz Nessa perspectiva, tendo em vista que qual-
o conhecimento ao que mensurvel, quantifi- quer ideia, conceito ou teoria, por mais neutro
cvel, formulvel, negando e condenando todo que se afirme ser, constitui o produto de uma
o conceito que no possa ser traduzido por matriz cultural e histrica particular (MAZAMA,
uma medida. 2009, P. 111), compreende-se que o paradigma ci-
No obstante, o paradigma civilizatrio vilizatrio negro-africano constitudo pelo
ocidental tambm se constitui a partir de conjunto de elementos do complexo cultural
conceitos e pressupostos do capitalismo. africano que inscreve em territrio brasileiro
Este, para manter sua hegemonia desde o uma dinmica civilizatria (LUZ, 2000; SANTOS,
incio da modernidade, pressupe a con- 2008; SODR, 1988) mesmo diante do paradigma
tnua concentrao de capital; a crescente dominante. constitudo por um sistema de
expanso geogrfica sem limites; o direito valores, crenas e ideias que constri um modo
de propriedade privada de quaisquer bens; e especfico de observar, agir e compreender o
o poder ideolgico, cuja relao de confian- cosmos em suas dimenses visvel e invisvel,
a explica a pacfica aceitao de qualquer e que estabelece uma tica e uma esttica para
espcie de poder: poltico, militar, econmi- o viver coletivo, fazendo com que seus limites
co, familiar ou religioso (COMPARATO, 2011, P. 270). no coincidam com a dimenso geogrfica do
No que se refere ao paradigma civili- continente africano.
zatrio negro-africano, para conceitu-lo,
dialogamos com o paradigma afrocntrico
proposto por Mazama (2009) e Asante (2009). Por uma concepo de
A ideia afrocntrica, segundo Asante (2009, humanidade afrocentrada
P. 93), refere-se proposta epistemolgica
do lugar, ou seja, tendo sido os africanos
em sade coletiva
e afrodescendentes (no continente africa-
no ou na dispora) deslocados em termos A colonialidade atualiza e refora os antago-
culturais, psicolgicos, econmicas e hist- nismos criados pelo sistema colonialista, e as
ricos, qualquer anlise e compreenso de instncias de poder do estado democrtico de
suas condies de vida deve ser feita a partir direito refora a colonialidade por meio de uma

discusso superficial e racializada, impregna- natureza humana de seus agentes e a conse-

da no conceito de diversidade. Discusso essa quente desagncia dos mesmos, o que, por
que, por sua vez, alimentada por um sistema sua vez, produz a sub-humanidade, a huma-
de distines visveis e invisveis que consti- nidade de concesso e subalterna no con-
tuem a noo do que ser humano na socie- temporneo. Santos (2010B, P. 39) afirma que a
dade eurocentrada, de modo que as invisveis negao de uma parte da humanidade sa-
fundamentam as visveis, como diria Santos crificial, na medida em que constitui a con-
(2010B) quando discute o pensamento abissal: dio para a outra parte da humanidade se
afirmar enquanto universal, ou seja, como
As distines invisveis so estabelecidas atra- a nica humanidade real e dententora das
vs de linhas radicais que dividem a realidade prprias prerrogativas existenciais.
social em dois universos distintos: o universo Segundo Mignolo (2013), o conceito de
deste lado da linha e o universo do outro lado direito constitui-se como ponto importante
da linha. A diviso tal que o outro lado da da racionalidade moderna e, embora prove-
linha desaparece enquanto realidade, torna-se nha do direito romano e da teologia, falan-
inexistente, e mesmo produzido como ine- do-se de cristos ocidentais, foi somente
xistente. Inexistncia significa no existir sob a partir das terras e dos agentes do Novo
qualquer forma de ser relevante ou compreen- Mundo que o direito entrou em um cenrio
svel. (SANTOS, 2010B, P. 32). desconhecido at o momento. Ou seja, pro-
duziu-se o direito dos povos e naes, con-
Fala-se, portanto, de um no existir, de ferindo aos indgenas, por exemplo, o direito
uma no existncia do ser humano africa- de ser agente ou constituir naes. No
no/africana na dispora negra produzida entanto, o problema que este conceito est
pelo colonialismo e atualizada pela colonia- impregnado do pressuposto de inferioridade
lidade. Afinal, a caracterstica fundamental do no europeu, carregado, ainda, do pressu-
do pensamento abissal discutido por Santos posto de que mulheres, crianas, indgenas,
(2010B) a impossibilidade da copresena dos negros, povos tradicionais, por exemplo,
dois lados da linha do lado de c e do lado necessitam de seres superiores para cuida-
de l, tendo como pressuposto, como define rem deles. O conceito de humanidade para a
Dussel (2007, P. 76), a universalidade abstrata. racionalidade moderna, crist e ocidental
Assim, a visibilidade do que discutido na igual a homem, de modo que os direitos so
tica dos direitos humanos est assentada na seletivos. Portanto, ainda segundo o autor,
abstrabilidade e invisibilidade de algumas hu- esse direito humano no nem para mulhe-
manidades, como, por exemplo, a humanida- res europeias, tampouco para mulheres e
de africana. Afinal, na humanidade abstrata e homens no europeus.
invisvel, para reforar a violncia impetrada No obstante, a descolonizao dos di-
no outro lado da linha pelo colonizador, reitos humanos comea por descolonizar o
conceito de humanidade e de humano, ou
no h conhecimento real, existem crenas, opi- seja, deve-se abandonar a ideia universal de
nies, magia, idolatria, entendimentos intuitivos humanidade imposta pelo paradigma oci-
ou subjetivos, que, na melhor das hipteses, po- dental, cuja noo de humano est calcada
dem tornar-se objetos ou matria-prima para a no ideal de homem branco, heterossexual e
inquirio cientfica. (SANTOS, 2010B, P. 34). cristo (MIGNOLO, 2013). O conceito de huma-
nidade necessita ser reconstrudo na beleza
Portanto, a completa estranheza dos co- e na incontrolvel diversidade da vida, do
nhecimentos e prticas produzidos do mundo e dos conhecimentos (MIGNOLO, 2013).
outro lado da linha conduziu negao da Assim, a tarefa que se apresenta a do

reconhecimento do que Santos (2010A, P. 543) da colonialidade que se mantm viva, porm
chama de diversidade epistemolgica do com novas formas e roupagens, contribuin-
mundo, atentando-se para o fascismo epis- do com a manuteno do racismo em nossa
temolgico. O autor salienta que o sociedade. Portanto, a perspectiva da demo-
cracia racial, como afirma Fernandes (2007),
fascismo epistemolgico existe sob a forma no possui consistncia na sociedade brasi-
de epistemicdio, cuja verso mais violenta foi leira e constitui inverdade na medida em que
a converso forada e a supresso dos conhe- difunde uma relao harmoniosa e igualit-
cimentos no ocidentais levadas a cabo pelo ria entre grupos raciais, no corresponden-
colonialismo europeu. (SANTOS, 2010A, P. 544). do, pois, realidade vivida pela populao de
ascendncia africana.
Como contraponto a esse epistemicdio, No que se refere construo mundial do
Santos (2010A) prope a ecologia dos saberes, racismo, importante ressaltar a diferena
ou seja, a tentativa de minimizar ao mximo a entre o racismo produzido pelo colonizador
assimetria entre diferentes saberes. A diferen- europeu em relao aos povos africanos e
a epistemolgica entre os saberes s poder outras formas de relaes racistas viven-
ser minimizada por meio de comparaes re- ciadas na histria da humanidade. Como
cprocas entre eles na busca de limites e pos- conceito bsico, sabemos que o racismo pres-
sibilidades cruzadas. A proposta que o autor supe que um grupo racial considerando-
faz sobre a ecologia dos saberes se refere -se o conceito social de raa considera-se
a uma epistemologia da douta ignorncia, superior a outro grupo racial.
isto , levar ao mximo para a conscincia a No que se refere ao racismo produzido
incompletude de cada saber por meio do tra- entre colonizador europeu e povos africa-
balho de traduo procedimento de busca nos, a base da relao racista transcende a
de proporo e correspondncia entre os relao de superioridade/inferioridade, isto
saberes (SANTOS, 2010A, P. 544). Ou seja, um pro- , inclui o antagonismo humanidade/no hu-
cedimento capaz de criar uma inteligibilidade manidade. Dito de outro modo, os povos afri-
mtua entre experincias possveis e dispo- canos, para o colonoizador europeu, eram
nveis sem destruir a sua identidade, que se mais do que inferiores, eram no humanos.
contrape a uma teoria geral que procura dar A palavra negro nome dado pelo coloniza-
conta da diversidade de experincias sociais dor europeu aos africanos est carregada
(SANTOS, 2006, P. 779). de valores e ideologia de modo que significa
Considerando o conceito de humanidade ausncia de luz, sem alma. Ou seja, no ter
e humano imposto pelo paradigma ocidental alma implica no ser humano, significa ser
e o epistemicpio levado a cabo pelo colonia- objeto, ser animal. Portanto, a representao
lismo europeu, torna-se material compre- social de ser negro e negra no Brasil tem
ender os motivos pelos quais ser negro e como base o conceito de no humanidade.
negra no Brasil vivenciar diuturnamente Diante de sculos de imerso nessa verdade
uma humanidade subalterna, de concesso, universal, negros e negras, bem como a so-
que, obviamente, produz subjetividades ciedade brasileira como um todo, passam
subalternas alimentadas diariamente pelo a acreditar na no humanidade dos povos
racismo que mantm viva a diviso radical de ascendncia africana, que, por sua vez,
entre o universo deste lado da linha e o uni- passam a vivenciar uma humanidade de
verso do outro lado da linha, conforme o concesso e subalterna, produzindo subje-
pensamento abissal de Santos (2010B). Fala-se tividades subalternas alimentadas diuntur-
de uma humanidade africana que continua namente pelo racismo e pelas estratgias
sendo vilipendiada nas diferentes matizes de diviso alimentadas por esse mesmo

racismo. Para Nobles (2009, P. 281) o grande in- ajudar a resolv-los!

fortuito vivido pelos africanos a partir da co- Tenho comigo um mtodo de controle de
lonizao europeia est expresso na negao escravos negros. Eu garanto que se voc im-
da humanidade africana, acompanhada do plementar da maneira certa, controlar os
desprezo e do desrespeito, coletivos e cont- escravos no mnimo durante 300 anos. Meu
nuos, ao seu direito de existir. mtodo simples e todos os membros da fa-
O discurso que foi pronunciado por um mlia e empregados brancos podem us-lo.
escravagista europeu, William Lynch, em Eu seleciono um nmero de diferenas exis-
1712 nos d a dimenso do que foi feito com tentes entre os escravos; eu pego essas dife-
a existncia dos povos de ascendncia afri- renas e as fao ficarem maiores, exagero-as.
cana na dispora. Lynch desenvolveu tcnica Ento eu uso o medo, a desconfiana, a inveja,
de controle dos africanos escravizados, que para control-los. Eu usei esse mtodo na mi-
se revoltavam e criavam problemas para os nha fazenda e funcionou; no somente l mas
negcios do colonizador escravagista, con- em todo o Sul.
forme relata em sua carta: Pegue uma pequena e simples lista de di-
ferenas e pense sobre elas. Na primeira li-
Senhores: nha da minha lista est Idade, mas isso s
Eu sado vocs, aqui presentes nas beiras do porque comea com a letra A. A segunda
Rio James, no ano de 1712 do nosso Senhor. linha, coloquei Cor ou Nuances. H ainda,
Carlos Nunes Primeiro, devo agradecer a vo- inteligncia, tamanho, sexo, tamanho da
cs, senhores da colnia da Virgnia, por me plantao, status da plantao, atitude do
trazerem aqui. dono, se mora no vale ou no morro, Leste ou
Estou aqui para ajud-los a resolver alguns Oeste, Norte ou Sul, se tem cabelo liso ou
dos seus problemas com escravos. O convite crespo, se alto ou baixo.
de vocs chegou at a mim, l na minha mo- Agora que voc tem uma lista de diferenas,
desta plantao nas Indias do Oeste onde ex- eu darei umas instrues, mas antes, eu devo
perimentei alguns mais novos, e outros ainda assegurar que a desconfiana mais forte do
velhos, mtodos de controle de escravos. que a confiana e que a inveja mais forte do
A Antiga Roma nos invejaria se o meu progra- que a adulao, o respeito e a admirao.
ma fosse implementado. Assim que o nosso O escravo negro, aps receber esse endoutri-
navio passou ao sul do Rio James, nome do namento ou lavagem cerebral, perpetuar ele
nosso ilustre Rei, eu vi o suficiente para saber mesmo, e desenvolver esses sentimentos,
que os problemas de vocs no nico. que influenciaro seu comportamento duran-
Enquanto Roma usava cordas e madeira para te centenas, at milhares de anos, sem que
crucificar grande nmero de corpos humanos precisemos voltar a intervir. A sua submisso
pelas velhas estradas, vocs aqui usam as r- ns e nossa civilizao ser no somente
vores e cordas. Eu vi um corpo de um escravo total, mas tambm profunda e durvel.
morto balanando em um galho de rvore a No se esqueam que vocs devem colocar o
algumas milhas daqui. velho negro contra o jovem negro. E o jovem
Vocs no esto s perdendo estoques va- negro contra o velho negro. Vocs devem jo-
liosos nesses enforcamentos, esto tendo gar o negro de pele escura contra o de pele
tambm levantes, escravos fugindo, suas co- clara. E o de pele clara contra o de pele escura.
lheitas so deixadas no campo tempo demais O homem negro contra a mulher negra.
para um lucro mximo, vocs sofrem incn- necessrio que os escravos confiem e de-
dios ocasionais, seus animais so mortos. pendam de Ns. Eles devem amar, respeitar e
Senhores! Vocs conhecem seus problemas; confiar somente em ns.
eu no estou aqui para enumer-los, mas para Senhores, essas dicas so as chaves para

control-los, usem-nas. Faam com que as suas na dispora o africano passou a viver em dois
esposas, filhos e empregados brancos tambm universos sociais distintos, sem que estes se
as utilizem. Nunca percam uma oportunidade. comunicassem. O que, por sua vez, demons-
Meu plano garantido e a boa coisa nisso trava que a aculturao no produzia, neces-
que se utilizado intensamente durante um sariamente, seres hbridos, inadaptados e
ano, os escravos por eles mesmos acentuaro infelizes; a essa capacidade Bastide (1955 APUD
ainda mais essas oposies e nunca mais te- CUCHE, 1999, P. 133-134) denominou de princpio
ro confiana em si mesmos, o que garantir de corte. Ou seja, argumentava que o africa-
uma dominao quase eterna sobre eles. no que vive em contexto social pluricultural
Obrigado, senhores. tem a capacidade de cortar o universo social
em um certo nmero de compartimentos
William Lynch. (LYNCH, 2012). isolados nos quais eles tm participaes
de ordem diferente que, por isso mesmo, no
Mas o que tudo isso tem a ver com sade lhes parecem contraditrios.
mental? Tem tudo a ver! Afinal, trata-se da No entanto, se num dado contexto social,
constituio de sujeitos, da produo de sub- histrico e cultural os africanos diaspricos
jetividades, da construo de identidades do experimentavam com certa tranquilidade
ser negro e negra na dispora. os estratagemas da racionalidade moderna,
A violncia a qual os povos de ascendn- na contemporaneidade observa-se uma si-
cia africana estiveram submetidos no Brasil tuao um pouco diferente. Isto , se um
ao longo de sculos no apenas a da fora dia a fragmentao provocada pelo prin-
bruta, pois o racismo como tipo de violncia cpio de corte teve funo protetiva para a
exercido, antes de tudo, pela impiedosa sade mental dos africanos na dispora, na
tendncia de destituir a condio humana contemporaneidade, ele tambm pode agir
de negros e negras. Vilhena (2006) salienta como fator desagregador na medida em que
que a populao negra,por meio da interna- os sujeitos no conseguem mais articular
lizao forada e brutal dos valores e ideais aquilo que um dia foi fragmentado; no tm
do branco, obrigada a adotar modelos in- mais conscincia dos cortes realizados por
compatveis com seu prprio corpo, de modo seus antepassados (ALVES, 2012).
que tal interiorizao leva, frequentemente, Viver em dois universos sociais, em duas
alienao e negao da prpria natureza perspectivas civilizatrias, do lado de c
humana, oferecendo como nico caminho o e do lado de l simultaneamente, acabou
embranquecimento fsico e/ou cultural. No produzindo, hoje, nos africanos da dispora
obstante, numa perspectiva mais complexa, um sentimento de fragmentao da prpria
afirmamos que a populao de ascendncia individualidade, da prpria identidade cul-
africana no Brasil v-se obrigada a internali- tural. Afinal, no tarefa fcil, para negros
zar valores civilizatrios ocidentais e adotar e negras, o exerccio de vivenciar, identificar
modos de existncia antagnicos ao paradig- e articular pressupostos filosficos, ticos e
ma civilizatrio negro-africano, o que, con- existenciais que sinalizem continuidades e
sequentemente, produz sofrimento psquico. descontinuidades do paradigma civilizatrio
Bastide (1955 APUD CUCHE, 1999, P. 133), em suas pes- negro-africano na relao com o paradigma
quisas sobre o universo da tradio de matriz ocidental (ALVES, 2012).
africana, defendia a ideia de que o africano no Luz (2000, P. 31) alega que o processo hist-
Brasil conseguia ser, ao mesmo tempo, fervo- rico negro-africano caracterizado por
rosos adeptos da tradio de matriz africana e
agentes econmicos perfeitamente adaptados uma linha de continuidade ininterrup-
racionalidade moderna; argumentava que ta de determinados princpios e valores

transcendentes que so capazes de engendrar linguagem e a lgica dos povos africanos tra-
e estruturar identidades e relaes sociais. dicionais para apreender de forma profunda e
ntida o funcionamento dos povos africanos
Mattos (2003), ao fazer referncia funo contemporneos.
poltica e contra-hegemnica da elevao
dos valores civilizatrios negro-africanos a O autor defende ainda que os ancestrais afri-
redentores da dignidade e identidade negra canos foram trazidos para o
no Brasil, salienta a necessidade de nos man-
termos atentos ao risco de incidirmos nas Novo Mundo destitudos de liberdade, ou
seja, em grilhes, mas no chegaram destitu-
armadilhas dos essencialismos, na reproduo dos de pensamento ou crenas sobre quem
no refletida desses valores como contedos eles eram.
inalterados de uma tradio supostamente imu-
ne s injunes do tempo. (MATTOS, 2003, P. 230). Os ancestrais africanos
Bastide (1968, P. 7), ao pr em discusso vieram com uma lgica e uma linguagem de
as oposies entre civilizao ocidental e reflexo sobre o que significava ser humano e
negro-africana, e ao caracteriz-las a partir sobre quem eles eram, a quem pertenciam e
da palavra, da linguagem, afirma que uma se por que existiam.
constitui a partir do pensamento por sinais
e a outra, do pensamento simblico, ou, Nobles (2010, P. 281) salienta ainda que
ainda, civilizao do sinal e civilizao
do smbolo. Segundo o autor, a primeira somente por meio de uma interpretao pro-
considera a linguagem significativa por si funda da linguagem e da lgica de nossa pr-
mesma, pela sua gramtica, sua sintaxe, suas pria ancestralidade seremos ns, os africanos
regras lgicas, de modo que o sentido no diaspricos.
se acha fora das palavras e sim na sua dis-
posio, na sua organizao gramatical. J Afinal, como refere Alves (2012, P. 175), o sujeito
a segunda, v nas palavras a expresso do que cultua a tradio africana no Brasil
que se encontra do outro lado do real e de
onde, ele, o real, retira toda a sua realidade. se constitui e se diferencia em sua subjetivi-
Dito de outra forma, na civilizao do sinal dade, ao mesmo tempo em que ela produzi-
(ocidental), a linguagem concebida como da na multiplicidade e unidade da comunida-
um objeto exterior que se estuda como uma de, dos ancestrais e das divindades.
coisa, j na civilizao do smbolo (negro-
-africana), a linguagem concebida como Trata-se de um sujeito que se constitui e se
uma mensagem. diferencia a partir de uma base
Desse modo, pensar na sade mental da
populao de ascendncia africana, da po- bio-mtico-social, ou seja, ele constitudo a
pulao negra brasileira adquirir e empre- partir do sentido e significado das divindades
gar o impulso revolucionrio para atingir a e ancestrais, de seus elementos naturais e de
liberdade mental e espiritual (NOBLES, 2009). sua relao com o coletivo. (ALVES, 2012, P. 175).
O que, por sua vez, demanda uma noo de
sade e de sade mental centrada na huma- Nessa perspectiva, a materializao do
nidade africana. Para tanto, Nobles (2009, P. 281) princpio da equidade no Sistema nico de
defende ser necessrio que nos interrogue- Sade (SUS) s se efetivar a partir do reco-
mos sobre a nhecimento dos diferentes valores e prticas

civilizatrias que constituem o Estado brasi- [...] construir e divulgar concepes e pres-
leiro. Afinal, a grande dificuldade da sade supostos capazes de reorientar a nossa com-
coletiva ocidental desconstruir a univer- preenso do nosso prprio passado e, se
salidade de seu paradigma civilizatrio e, necessrio, mud-lo na forma como ele se
consequentemente, exercitar a dialgica e nos mostra luz consciente de um projeto
a alteridade com outras realidades consti- poltico e civilizacional contemporneo, ao
tutivas de subjetividades e humanidades, mesmo tempo, emancipador e antirracista.
numa perspectiva de reparao civilizat- (MATTOS, 2003, P. 231).
ria. Afinal, as consequncias psicolgicas do
viver em uma sociedade estruturada pelo O desafio que est posto para a sade co-
racismo so extremamente devastadoras e letiva o de inaugurar um novo processo
aniquilantes. de escuta e reconhecimento dos diferentes
Assim, reafirmamos o paradigma da afro- valores e prticas civilizatrias que cons-
centricidade como uma perspectiva terica e tituem a sociedade brasileira. Rompendo,
prtica que inova no campo da sade coletiva assim, com o olhar preconceituoso e
um conceito de humanidade, na medida em racista que ainda hoje lanado s pessoas
que visa a reorientar africanos e suas culturas de ascendncia africana, bem como com
de uma posio perifrica para uma posio a perspectiva de desagncia e de humani-
centrada, como ressalta Asante (2009), pro- dade de concesso e subalterna at ento
duzindo pesquisa, conhecimento e prticas levados a efeito nas relaes tnico-raciais
em sade a partir dessa epistemologia. A de nosso pas.
afrocentricidade concebe os africanos e seus Compreendemos ser necessria a forma-
descendentes como sujeitos de sua prpria o de equipes tcnicas, polticas e de gesto
ao, sendo que a ideia de conscientizao municiadas do paradigma da afrocentri-
de si est na centralidade, ou seja, africanos cidade com vistas a protagonizar polticas
e seus descendentes devem operar como pblicas que tenham como princpio a equi-
agentes autoconscientes de sua histria, cuja dade e a reparao civilizatria. Iniciativa
autodefinio positiva e assertiva deve partir efetivamente inovadora, com impacto pol-
das culturas africanas (MAZAMA, 2009). tico-social no seio da populao brasileira,
sobretudo na camada da populao de as-
cendncia africana. Conforme Nobles (2009,
Consideraes finais P. 278), poucas discusses tm articulado
com seriedade a natureza fundamental de
Compreender, visibilizar, colocar em relevo, ser africano, do ser negro e negra, seus
positivar, reinterpretar e ressignificar so significados psicolgicos e funes associa-
algumas das muitas palavras que nesse tivos ou a teoria(s) necessria(s) com res-
momento emergem e levam reflexo e peito aos processos psicolgicos africanos
problematizao sobre coexistncia de dois normais.
paradigmas civilizatrios que contituem a Afinal, como defende Fernandes (2007, P. 51),
sociedade brasileira: o ocidental e o negro-
-africano. Nesse sentido, corroboramos no poder haver integrao nacional, em
as palavras de Mattos (2003, P. 230) quando bases de um regime democrtico, se os di-
defende a necessidade de edificao de uma ferentes estoques raciais no contarem com
cultura poltica afrodescendente em nosso oportunidades equivalentes de participao
Pas ou, ainda, de: das estruturas nacionais de poder.

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REVISO | REVIEW ARTICLE 881
Cuidados paliativos no cncer e os princpios

doutrinrios do SUS
Palliative cares on cancer and the doctrinal principles of SUS
Ernani Costa Mendes1, Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos2
RESUMO Os cuidados paliativos so destinados s pessoas com doenas crnicas evolutivas

que ameaam suas vidas. Tm como caracterstica preservar a qualidade da vida, do diagns-
tico ao estgio final, e guardam coerncia com a doutrina do Sistema nico de Sade (SUS):
universalidade, integralidade, equidade. Este artigo, focado no cncer, faz uma reflexo sobre
a cobertura da populao, sua organizao na ateno bsica, mdia e alta complexidades e
formao de profissionais, a partir de reviso bibliogrfica e dos instrumentos normativos.
Conclui-se que a estruturao da rede de cuidados paliativos carece de eficcia para o seu
desenvolvimento, enquanto poltica pblica coerente com a doutrina do SUS.
PALAVRAS-CHAVE Cncer; Cuidados paliativos; Sistema nico de Sade.
ABSTRACT Palliative cares are allocated to people with evolutionary chronic diseases which
threaten their lives. They are characterized for preserving the quality of life from diagnosis to late
stage, and keep consistency with the doctrine of the Unified Health System (SUS): universality,
integrality, equity. This article, focused on cancer, reflects on the coverage of the population, their
organization in basic, medium and high complexities and training of professionals, from litera-
ture review and regulatory instruments. It is concluded that the structuring of palliative care
network lacks effectiveness for its development, while consistent public policy with the doctrine
of SUS.
KEYWORDS Cancer; Palliative care; Unified Health System.

Janeiro, Brasil.
ernani-mendes@ig.com.br

Janeiro, Brasil.
elfadel@globo.com
882 MENDES, E. C.; VASCONCELLOS, L. C. F.
Introduo novos de cncer e um total de 8,2 milhes

de mortes por cncer em todo o mundo, em
O nmero de casos de cncer vem crescen- 2012. A OMS estima, ainda, para o ano de
do anualmente, representando a segunda 2030, 21,4 milhes de casos incidentes, 13,2
causa de morte no Brasil e no mundo. milhes de mortes e 75 milhes de pessoas
Responde por 20% dos bitos na Europa, vivas, anualmente, com cncer (INCA, 2014).
com mais de trs milhes de novos casos No Brasil, o Instituto Nacional de Cncer
e 1,7 milhes de bitos por ano (INCA, 2012, Jos de Alencar Gomes da Silva (Inca), que
P. 15). O cncer constitui-se numa impor- o responsvel pela poltica nacional integra-
tante questo de sade pblica, tanto nos da para o controle e a preveno do cncer,
pases desenvolvidos quanto nos pases estimou para o binio de 2014/2015 a ocor-
em desenvolvimento, em virtude de seu rncia de 576 mil casos novos. O cncer de
crescente impacto sobre a rede de servios pele do tipo no melanoma (182 mil casos
e sobre a agenda de aes que atendam novos) o mais incidente na populao bra-
exigibilidade da ateno. Diante de estima- sileira, seguido pelos tumores da prstata
tivas de reduo da ocorrncia de cncer (69 mil), mama feminina (57 mil), clon e
em at 30% dos casos, por meio de medidas reto (33 mil), pulmo (27 mil), estmago (20
preventivas, evidencia-se a necessidade de mil) e colo do tero (15 mil), acompanhando
polticas sanitrias mais abrangentes e ro- o mesmo perfil da magnitude observada para
bustas (FIOCRUZ, 2012). Inclusive, em algumas a Amrica Latina (INCA, 2014).
situaes, o cncer pode ser totalmen- Segundo o IBGE (2009), o aumento da
te prevenvel, caso do mesotelioma de expectativa de vida, o envelhecimento e a
origem ocupacional, conforme assinala o mudana do comportamento da densidade
documento Diretrizes para a vigilncia do demogrfica do Brasil projetam estima-
cncer relacionado ao trabalho (INCA, 2012). tivas de que o grupo etrio de 60 anos ou
Chama a ateno a desigualdade dessa mais, duplicar em termos absolutos no
situao, uma vez que mais de 70% de todas perodo de 2000 a 2020, ao passar de 13,9
as mortes por cncer ocorrem nos pases para 28,3 milhes, elevando-se, em 2050,
em vias de desenvolvimento. A carga do para 64 milhes.
cncer continuar aumentando nos pases O envelhecimento populacional consti-
em desenvolvimento e crescer ainda mais tui um dos maiores desafios para a sade
em pases desenvolvidos se medidas pre- pblica contempornea, especialmente em
ventivas no forem amplamente aplicadas. pases em desenvolvimento, onde esse fe-
Nestes, os tipos de cncer mais frequentes nmeno ocorre em ambientes de pobreza e
na populao masculina so os de prstata, grande desigualdade social. Em 2025, esti-
pulmo, clon e reto; e mama, clon e reto ma-se que, dos dez pases do mundo com o
e pulmo entre as mulheres. Nos pases em maior nmero de idosos, cinco sero pases
desenvolvimento, os trs cnceres mais fre- em desenvolvimento, entre eles, o Brasil
quentes em homens so pulmo, estmago e (LIMA-COSTA, 2003).
fgado; e mama, colo do tero e pulmo nas Em recente documento sobre a prospeco
mulheres (INCA, 2014). estratgica do sistema de sade brasileiro para
Segundo estimativas de incidncia de 2030, elaborado pela Fundao Oswaldo Cruz,
cncer do projeto Globocan 2012, da Agncia em parceria com outras instituies brasileiras,
Internacional para Pesquisa em Cncer assinalado que envelhecimento e doenas
(IARC International Agency for Research crnicas, em determinado momento, para uma
on Cancer), da Organizao Mundial da determinada populao, acionam todos os
Sade (OMS), houve 14,1 milhes de casos nveis de assistncia, e nenhum deles poderia

Cuidados paliativos no cncer e os princpios doutrinrios do SUS 883
ser chamado de resolutivo no sentido clssico Enfrentamento das Doenas Crnicas no

associado ideia de cura (FIOCRUZ, 2012, P. 141). O Transmissveis (DCNT), para o decnio
fato requer a interveno de distintas especia- 2011-2022, que as aponta como um pro-
lidades do campo da sade em todos os nveis. blema de sade de grande magnitude. So
Alm disso, especialmente no nvel primrio, responsveis por 72% das causas de morte,
frequentemente, ultrapassam-se as fronteiras com destaque para doenas do aparelho cir-
dos servios de sade, abrangendo as reas culatrio (31,3%), cncer (16,3%), diabetes
sociais e de apoio comunitrio. O mesmo docu- (5,2%) e doena respiratria crnica (5,8%),
mento ainda observa que as demais formas de e atingem indivduos de todas as camadas
cuidados em sade, muitas delas utilizadas em socioeconmicas e, de forma mais intensa,
pases desenvolvidos, como assistncia domi- aqueles pertencentes a grupos vulnerveis,
ciliar, centros de cuidados prolongados e de cui- como os idosos e os de baixas escolaridade
dados paliativos, crescem em importncia [...], e renda. O plano tem como objetivo prin-
e, apesar desse fato, [...] sua utilizao carece cipal aes que visam ao fortalecimento da
de avaliao e planejamento no Brasil (FIOCRUZ, capacidade de resposta do Sistema nico
2012 P. 141). de Sade (SUS) e ampliao das aes de
Atualmente, a doena crnica, progressiva cuidado integral para a preveno e o con-
e incurvel a principal causa de incapaci- trole das DCNT (BRASIL, 2011).
dades funcionais, sofrimento e morte, como Com relao questo especfica do
o caso do cncer, da Aids e de outras enfer- cncer, a ateno oncolgica no Brasil, de
midades que acometem os diversos rgos 2005 a 2013, foi norteada pela Portaria n
vitais. No caso especfico do cncer, que tem 2.439/GM, de 08/12/2005, que instituiu a
seu crescimento progressivo em todas as Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.
faixas etrias e descoberto em estadiamen- Para dar-lhe cumprimento, nesse perodo,
to tardio, no Brasil, com taxas de incidn- o SUS estruturou respostas para melhor
cia crescentes e de incapacidades de toda organizar a ateno ao cncer, levando-se
ordem para os pacientes, h uma tendncia a em conta as dimenses e as heterogenei-
ocorrerem grandes demandas ao sistema de dades cultural e socioeconmica do Brasil.
sade (FIOCRUZ, 2012; HENNEMANN-KRAUSE, 2012; LIMA- Nesse sentido, o Ministrio da Sade publi-
COSTA, 2003). cou, alm da Portaria citada, a de n 741, de
Segundo dados do IBGE (2009), as mais 19/12/2005. Enquanto a primeira adotava
recentes informaes da PNAD (Pesquisa os parmetros da instituio da poltica:
Nacional por Amostra de Domiclios) que promoo, preveno, diagnstico, trata-
tratam do tema mostram que, do total da mento, reabilitao e cuidados paliativos, a
populao residente brasileira, 31,3% afir- ser implantada em todas as unidades fede-
maram ter pelo menos uma doena crnica, radas, respeitadas as competncias das trs
correspondendo a 59,5 milhes de pessoas. esferas de gesto (BRASIL, 2005A), a segunda de-
O percentual de mulheres com doenas cr- terminava novas classificaes e requisitos
nicas (35,2%) maior do que o de homens para os estabelecimentos que tratam cncer
(27,2%), e aumenta com a idade: 45% para a (Centros e Unidades de Alta Complexidade
populao de 40 a 49 anos de idade e 79,1% em Oncologia), alm de propor parmetros
na populao de 65 anos ou mais de idade. A para o planejamento e a avaliao da Rede
doena crnica mais frequentemente relata- de Alta Complexidade em Oncologia e de
da foi a hipertenso arterial (14,1%), seguida estabelecer procedimentos para melhoria
de doenas da coluna (13,5%). das informaes sobre a ateno ao cncer
Recentemente, no Brasil, foi lanado (Registro Hospitalar de Cncer RHC)
o Plano de Aes Estratgicas para o (BRASIL, 2005B).

Coerente com a relevncia da questo paliativos inseridos na poltica, a hiptese do

do cncer, na perspectiva da sua ateno texto que a implementao e a organizao
integral foi instituda a Lei Presidencial dos cuidados paliativos carecem, ainda, de
n 12.732 (22/11/2012), que dispe sobre o mecanismos mais eficazes para o seu desen-
primeiro tratamento de paciente com ne- volvimento, dentro da perspectiva de uma
oplasia maligna comprovada e estabelece poltica pblica de sade, coerente com a
prazo para seu incio. Para tentar diminuir o doutrina do sistema.
retardamento do diagnstico do cncer, a lei
estabelece prazo para o paciente ser tratado
no SUS. Em seu Art. 2, assegura que o pa- Metodologia
ciente com neoplasia maligna tem direito ao
primeiro tratamento no SUS no prazo de at A metodologia utilizada foi a reviso bi-
60 dias, contados a partir do dia em que for bliogrfica, considerando duas vertentes
firmado o diagnstico em laudo patolgico de abordagem: uma com foco no estado da
ou em prazo menor, conforme a necessidade arte, utilizando descritores relacionados ao
teraputica do caso, registrada em prontu- tema (Sistema nico de Sade e cuidados
rio nico. paliativos) nas bases de dados Bireme, Scielo,
E, em 2013, considerando sua importn- PubMed e Capes, a partir de 2005 (ano da pu-
cia epidemiolgica e sua magnitude como blicao da primeira portaria nacional sobre
problema de sade pblica e a necessidade o tema), e a outra referente a documentos
de reduo da mortalidade e da incapaci- legais emitidos pelo nvel nacional do SUS,
dade, foi editada a nova Portaria, que trata tais como portarias, decretos e leis, tambm
da poltica nacional de ateno ao cncer. a partir de 2005, coletados nos sites oficiais
Guardando coerncia com o eixo III do do governo federal.
mencionado Plano de Aes Estratgicas
para o Enfrentamento das DCNT, a Portaria
n 874, de 16/05/2013, (BRASIL, 2013, P. 129) ins- Cuidados paliativos no
titui a Poltica Nacional para a Preveno e cncer e os princpios do
Controle do Cncer na Rede de Ateno
Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no
SUS
mbito do Sistema nico de Sade (SUS)
(PNPCC-RAS), sendo da responsabilidade De acordo com a Poltica Nacional de
do Ministrio da Sade estabelecer diretri- Preveno e Controle do Cncer, estabele-
zes nacionais para a preveno e o controle cida na Portaria n 874/2013, os cuidados
do cncer, estimulando a ateno integral paliativos esto inseridos em todos os nveis
e articulando as diversas aes nos trs de ateno na rea de sade, respeitando o
nveis de gesto do SUS. O objetivo central conceito de hierarquizao da assistncia
da poltica contribuir para a melhoria da no mbito do SUS, que se traduz na ateno
qualidade de vida dos usurios com cncer, bsica de sade, na mdia e na alta com-
por meio de aes de promoo, preveno, plexidades, garantindo, com isso, o direito
deteco precoce, tratamento oportuno e integral, equnime e universal sade do
cuidados paliativos. cidado. O ponto nodal dos cuidados palia-
Este texto tem como objetivo geral anali- tivos, no mbito da Poltica, depende de uma
sar a relao entre os cuidados paliativos e os compreenso mais elaborada do seu signi-
princpios doutrinrios do SUS. Partindo da ficado e de suas dimenses. Coerente com
questo se e como esses princpios so con- a estratgia de enfrentamento das doenas
templados nas aes propostas de cuidados crnicas no transmissveis, a perspectiva

de ampliar, fortalecer e qualificar a as- hospice, o termo cuidados paliativos foi

sistncia oncolgica no SUS, capacitando, sendo absorvido pela comunidade cientfi-
para isso, servidores da rede para cuidados ca, dentro de uma perspectiva que inclui,
paliativos no decnio 2011-2022, tendo em alm dos cuidados administrados, o ensino
vista a maior e sempre crescente demanda e a pesquisa (FLORIANI; SCHRAMM, 2007; SILVA;
do nmero de pessoas que precisam e pre- HORTALE, 2006).
cisaro de cuidados paliativos na rede de Os artigos constitucionais que versam
ateno sade (BRASIL, 2011). sobre a sade (art. 196 a 200) so regulamen-
Cuidados paliativos so, no mais das vezes, tados pelas Leis Orgnicas da Sade (LOS)
cuidados intensivos de conforto e gesto do Lei 8.080, de 19/09/1990, e Lei 8.142, de
fim da vida. Contudo, devero ser inicia- 28/12/1990. Segundo a Lei 8.080/90, o SUS
dos logo no diagnstico, intensificando-se pode ser compreendido como o conjunto
na medida da necessidade. Consistem num de aes e servios de sade prestados por
direito do ser humano de ser apoiado e assis- rgos e instituies pblicas federais, esta-
tido no processo de doena at a fase final da duais e municipais, da administrao direta e
vida. Os cuidados paliativos afirmam a vida indireta e das fundaes mantidas pelo Poder
e tratam a morte como um processo normal, Pblico. A Lei 8.142/90 garante a participa-
e no implicam apressar ou adiar a morte. o da comunidade na gesto do sistema de
Nesse contexto, integram os aspectos psicos- sade e versa, ainda, sobre as transferncias
sociais e espirituais nos cuidados ao pacien- intergovernamentais de recursos financeiros
te, oferecendo um sistema de apoio e ajuda na rea da sade. O SUS prev um sistema
aos mesmos para que vivam to ativamente com princpios doutrinrios e organizativos
quanto possvel at a morte. Alm disso, e constantemente atualizado por meio
disponibilizam um sistema de apoio para de leis, normas e regulamentaes que vo
auxiliar o paciente e sua famlia a lidar com sendo promulgadas em funo de adequa-
a situao durante a doena e no processo es a novas necessidades da populao.
de luto; exigem uma abordagem em equipe, Para tanto, os princpios doutrinrios do
dando continuidade ateno at o desfecho SUS (universalidade, equidade e integralida-
da necessidade de sua permanncia na din- de) dizem respeito s ideias filosficas que
mica familiar. Finalmente, afirmam que so permeiam a implementao do sistema e
aplicveis desde o estgio inicial da doena, consolidam o conceito ampliado de sade e
passando pelas modificaes e terapias que o princpio do direito sade. Os princpios
prolongam a vida, at o processo de luto en- organizativos (regionalizao, hierarquiza-
cerrado (WHO, 2002). o, participao do cidado e descentraliza-
Os cuidados paliativos tiveram seu marco o) orientam a forma como o sistema deve
histrico na dcada de 1960, especialmente funcionar, tendo como eixo norteador os
a partir da fundao do Saint Christophers princpios doutrinrios (RONCALLI, 2003; FALEIROS
Hospice, em Londres, pela Dr Cicely ET AL., 2006).
Saunders. Recentemente, tm conquista- Os princpios doutrinrios do SUS so
do reconhecimento cientfico no moderno aqueles que traduzem a ideologia do novo
movimento hospice que defende o cuidar modelo de sade proposto para o Pas, rei-
de um ser humano que est morrendo e terando o seu alcance e a forma de garan-
de sua famlia, com compaixo e escuta tir o direito sade de todos os cidados.
emptica. Propugna a filosofia do cuidado Entre eles, a universalidade que encara a
mais humanitrio aos indivduos com suas sade como um direito ampliado de cidada-
doenas crnicas e as que ameacem a vida. nia para todos representa o fim do modelo
Inicialmente conhecidos como assistncia excludente anterior, em que somente

contribuintes da previdncia social tinham O homem um ser integral, bio-psico-social,

direito a uma assistncia sade mais qua- e dever ser atendido com essa viso integral
lificada. De uma maneira geral, portanto, por um sistema de sade tambm integral,
considerando a poltica assistencial pro- voltado a promover, proteger e recuperar sua
posta pelo SUS, garantir acesso universal e sade. (RONCALLI, 2003, P. 11).
equitativo apenas uma das estratgias re-
distributivas contempladas em uma poltica O conceito de cuidados paliativos, na
de proteo e incluso social. As polticas perspectiva da integralidade, diz respeito s
de sade que tm como base a equidade vrias dimenses e especificidades no trata-
exigem que seja definido esse conceito. No mento do paciente e de sua famlia, como se
caso brasileiro, equidade foi definida a pode observar no que foi estabelecido pela
partir da igualdade no acesso, como nos Organizao Mundial de Sade:
deixa claro o artigo 196, da Constituio
da Repblica Federativa do Brasil, de 1988, Cuidados Paliativos uma abordagem que
que fala em acesso universal e igualitrio. aprimora a qualidade de vida dos pacientes
A poltica de sade brasileira foi pensada e famlias que enfrentam problemas asso-
num modelo prevencionista e aglutinador ciados com doenas ameaadoras da vida,
de aes onde pudesse atender todos os atravs da preveno e alvio do sofrimento,
cidados indistintamente e que tambm por meio de identificao precoce, avaliao
corrigisse o modelo excludente do passado, correta e tratamento da dor e outros proble-
tornando-se uma das polticas sociais do mas de ordem fsica, psicossocial e espiritu-
Estado brasileiro mais inclusivas e igualit- al. (WHO, 2002, P. 84).
rias. Finalmente, guardando coerncia com
a mudana de modelo proposta na doutrina, As diversas dimenses expressas a seguir
a integralidade compe o seu iderio, con- esto diretamente relacionadas ao cuidado
siderando a viso no mais parcializada e integral do paciente por parte dos profis-
fragmentada do cuidado, seja no nvel das sionais e das equipes cuidadoras (WHO, 2002;
aes e dos servios, seja na perspectiva do BRASIL, 2005A; SILVA; HORTALE, 2006). So elas: (1)
usurio que necessita de ateno preventiva fsica cuidados ativos e integrais centrados
e curativa (CONASS, 2007). no indivduo e em sua famlia, respeitando
seus desejos e vontades; (2) psicolgica
Integralidade avaliao do impacto da doena ameaadora
da vida no indivduo e em seus familiares; (3)
A integralidade um dos princpios doutri- social avaliao das necessidades sociais
nrios do SUS e deve ser entendida como um do indivduo e de sua famlia atravs de uma
princpio relativo prtica de sade, aplicada abordagem individualizada e integrada;
tanto ao ato mdico individual quanto abor- apresentao e discusso com a comunidade
dagem dos coletivos humanos, observando que sobre a importncia dos cuidados paliativos;
cada pessoa um todo indivisvel e integrante incluso da proposta de cuidados paliativos
de uma comunidade; as aes de promoo, na formulao de polticas sociais e de sade
proteo e recuperao da sade formam, pblica; (4) espiritual respeito e considera-
tambm, um todo indivisvel e no podem ser o aos dogmas e/ou crenas religiosas, re-
compartimentalizadas; e as unidades presta- conhecendo-as; suporte espiritual e religioso
doras de servio, com seus diversos graus de para indivduos e familiares; (5) cultural
complexidade, formam, tambm, um todo in- atendimento s necessidades culturais dos
divisvel, configurando um sistema capaz de indivduos e familiares, por parte dos servi-
prestar assistncia integral. Em sntese, os de cuidados paliativos, que deve refletir

a diversidade cultural da comunidade a qual densidade tecnolgica necessrias ateno

serve; instituio de programas educacionais da pessoa com cncer. O texto salienta,
para os profissionais que atendam a essa di- tambm, a implantao do acolhimento e
versidade cultural; (6) estrutural formao a humanizao da ateno, com base em
de equipes interdisciplinares, incorporando um modelo centrado no usurio e em suas
voluntrios; incorporao de atividades de necessidades de sade, respeitando as di-
melhoria da qualidade dos servios; de pes- versidades tnico-raciais, culturais, sociais,
quisa clnica e de processos gerenciais. territoriais e religiosas.
Para uma assistncia integral em cuidados Em agosto de 2013, o Inca passa a integrar
paliativos, todas essas dimenses devero o sistema de regulao de vagas (Sisreg), em
estar em perfeita sintonia com os cuidados consonncia com a poltica de preveno e
integrais que a PNPCC-RAS propugna. Alm controle do cncer, que tambm respon-
de assinalar que fazem parte do cuidado inte- svel pela organizao do acesso s aes
gral a preveno, a deteco precoce, o diag- e aos servios especializados referentes ao
nstico, o tratamento oportuno e seguro dos cuidado das pessoas com cncer. O sistema
pacientes diagnosticados com cncer e leses deve atuar de forma integrada, com garantia
precursoras, a poltica recomenda, ainda, que da transparncia e da equidade no acesso,
os princpios e diretrizes de organizao das independentemente da natureza jurdica
aes e dos servios baseados em evidncias dos estabelecimentos de sade, instituindo
cientficas devem ser considerados. mecanismos de regulao do acesso para
qualificar a demanda e a assistncia prestada
Equidade ao paciente com cncer (BRASIL, 2013).
No caso da PNPCC-RAS, alm da otimiza-
Equidade assegurar aes e servios de o do sistema de regulao, uma das formas
todos os nveis de acordo com a complexi- mais evidentes de vinculao ao princpio
dade que cada caso requeira, considerando da equidade a garantia da ateno em cui-
que todo cidado igual perante o SUS e dados paliativos o mais prximo possvel do
ser atendido conforme suas necessidades. A domiclio do usurio, observando os critrios
equidade, definida como uma forma superior de atendimento domiciliar garantido pelo
de justia, vai considerar que toda a iniquida- SUS, conforme a Lei 10.424, de 15/04/2002.
de se caracteriza por uma diferena sistem- Com atendimento multiprofissional e oferta
tica que afeta a vida dos indivduos de forma de cuidado compatvel com cada nvel de
injusta, desnecessria e totalmente evitvel, ateno, a evoluo da doena e a prioridade
pois estabelece diferenas que so moralmen- na realizao de tratamento dos casos raros
te inaceitveis. A promoo da equidade em ou muito raros devem atender exigncia do
sade fundamentalmente um compromisso alto nvel de especializao e maior aporte
tico e uma posio poltica que orienta as tecnolgico. Em sntese, na conceituao
aes para assegurar o direito sade (BRASIL, oficial, equidade significa assegurar aes
1990; BUSS; PELEGRINNI FILHO, 2007; NEGRI- FILHO, 2008). e servios de todos os nveis de acordo com
No texto da PNPCC-RAS, a equidade a complexidade exigida pelos cidados em
investida como responsabilidade dos entes suas necessidades distintas, no mago da po-
federativos, especialmente no caso da re- ltica nacional (BRASIL, 1990).
gulao entre os componentes da rede de
ateno sade, com definio de fluxos Universalidade
para fins de controle do acesso e da garantia
do atendimento, promovendo a otimizao O princpio da universalidade da ateno
de recursos segundo a complexidade e a incorpora o direito assistncia como

constructo da cidadania e aponta para um A rigor, os cidados portadores de casos

modelo que pressupe uma lgica de seguri- graves de cncer, dependentes de tratamento
dade social baseada nos moldes dos Estados qualificado, como so os cuidados paliativos,
de Bem-Estar Social. Os avanos do SUS so acabam sendo devolvidos pelos planos pri-
significativos, mas persistem problemas a vados ao sistema pblico, aumentando, com
serem enfrentados para consolid-lo como isso, a demanda por essa modalidade.
um sistema pblico universal e equnime,
para garantir uma sade global para seus
cidados. Discusso e consideraes
No caso dos cuidados paliativos, o prin-
cpio da universalidade, ao pressupor a A prtica em cuidados paliativos tende a
abrangncia de todos os cidados na poltica crescer. Estima-se que, no Pas, a cada ano,
distributiva do SUS, no os distingue desse cerca de 650 mil pessoas necessitem recor-
tipo de cuidado. Significa dizer que todos, rer a essa modalidade de ateno, e 80%
indistintamente, independentemente de sua desse nmero corresponde a pacientes com
classe econmica e social, so acolhidos pela cncer (FUNDAO DO CNCER, 2014). Essa realida-
poltica nacional de preveno e controle do de vai exigir uma resposta mais qualificada
cncer. sabido que os cidados de maior da poltica de sade brasileira, necessitando
poder aquisitivo, embora possuam, na sua estar ancorada numa perspectiva de apoio
grande maioria, planos privados de sade, global aos mltiplos problemas dos pacien-
tm muita dificuldade de obter destes a tes que se encontram na fase mais avanada
cobertura necessria no caso de cncer em da doena e no final da vida.
sua vertente terminal, na qual a vigncia de As preocupaes com relao aos cuida-
cuidados paliativos imperiosa, seja pela dos paliativos, no Brasil, so relativamen-
complexidade da ateno, com utilizao de te novas. Elas ganham densidade quando
tecnologia, muitas vezes, de alta densidade, e so incorporadas na Poltica Nacional de
um alto grau de abordagem interdisciplinar; Ateno Oncolgica, em 2005, que foi ree-
seja pela especificidade dos casos, implican- ditada em 2013, dentro do Plano Estratgico
do uma linha de cuidado com alto grau de de Controle e Preveno das DCNT.
referenciamento; ou seja, ainda, pela longe- Entretanto, ainda no temos uma respos-
vidade do cuidado, com grande imprevisi- ta satisfatria frente crescente demanda
bilidade temporal do desfecho da doena. dessa modalidade. A Organizao Mundial
Assim, os cuidados paliativos reiteram a dou- de Sade, em 1990, passou a se preocu-
trina universal do sistema de sade, quando par com a padronizao dessa demanda,
atendem a maioria da populao brasileira, formulando, com isso, uma conceituao
em todas as faixas de renda, reafirmando a universal sobre cuidados paliativos, ten-
filosofia generosa e universal do sistema ao tando, na poca, organizar uma ateno
garantir os cuidados de sade a todos os seus do cuidado mais integral e humanizada
cidados. Os cuidados paliativos, por respei- quelas pessoas acometidas por doenas
tarem todas as dimenses do ser humano e se terminais. Em face de novas necessidades e
preocuparem com sua dignidade e autono- do crescente aumento de doenas e agravos
mia, atendem aos preceitos ticos e morais sade da populao com caractersticas
defendidos pela Constituio brasileira. Por crnicas e evolutivas, esse conceito foi re-
certo, no se observa essa mesma preocupa- dimensionado em 2002, contemplando,
o nos planos privados de sade, apesar de, assim, uma maior abordagem aos pacientes
no senso comum, ostentarem um iderio de e seus familiares em vrias dimenses da
sade pretensamente inovador e resolutivo. vida humana.

No Brasil, apesar das iniciativas de in- indigno na fase de maior complexidade da

corporar esse conceito e essa metodologia doena. Exemplo desse fato a acolhida, j
mesmo fundamentadas em bases legais, no na fase terminal da doena, em unidades de
existe ainda na rede de assistncia sade terapia intensiva, em que o paciente, alm de
uma poltica que d conta de uma imple- no ter sido cuidado previamente, sofre um
mentao e organizao dos cuidados pa- tratamento invasivo e no resolutivo. O que
liativos nos trs nveis de complexidade do caracteriza, segundo Gaudencio e Messeder
sistema de sade. Para corroborar esse dado, (2011), o dilema, na grande maioria dos casos,
a Associao Latino-Americana de Cuidados entre o que deve ser feito e o que no deve
Paliativos (ALACP), em lanamento oficial ser feito por se tratar de paciente terminal.
de um atlas (PASTRANA ET AL., 2012) que versa O nvel tercirio, formado pelos Centros
sobre a qualidade e implantao dos cuida- e Unidades de Alta Complexidade em
dos paliativos na Amrica do Sul, aponta que Oncologia, cujos critrios so estabelecidos
o Brasil ainda carece de maiores discusses, pela Portaria N 741/2005, no atende aos
formao de profissionais, fomento de uma pr-requisitos recomendados. A Portaria
poltica especfica e, logicamente, de uma or- clara ao formular que, para o cadastramento
ganizao onde seja preconizada a assistn- e funcionamento dessas unidades, necess-
cia em cuidados paliativos em todas as suas rio garantir: a ateno em cuidados paliati-
abrangncias, ou seja, na ateno bsica, na vos, no que tange assistncia ambulatorial
mdia e na alta complexidade. multiprofissional; as internaes por inter-
Para uma assistncia efetiva em cuidados corrncias; as internaes de longa perma-
paliativos, deve-se estabelecer interlocu- nncia; e o fornecimento de medicao ou
es das vrias reas de ateno sade. Na procedimentos de controle da dor.
ateno bsica, eixo estruturante do sistema evidente a fragmentao do cuidado e
de sade, onde a formao continuada dos a no efetividade no planejamento, uma vez
agentes ganha importncia fundamental, que, na maioria dos casos, as medidas so
ainda no se observa contemplada no rol isoladas e no implicam um tratamento in-
de suas aes uma formao especfica em tegral aos pacientes encaminhados rede de
cuidados paliativos. Apesar de, recentemen- ateno oncolgica. O Relatrio de auditoria
te, iniciativas, como o Programa Melhor da poltica nacional de ateno oncolgica,
em Casa, tentarem dar uma assistncia em realizado pelo Tribunal de Contas da Unio
cuidados paliativos domiciliares, ainda no (TC n 031.944/2010-8), corrobora essa si-
demonstram impacto na rede de ateno, tuao. Buscando responder se a estrutura
conforme observado na reviso bibliogrfica da rede de ateno oncolgica vem possi-
e documental efetuada, onde no h registros bilitando aos pacientes com cncer acesso
indicativos de cobertura dessa modalidade. tempestivo e equitativo a diagnstico e a tra-
No nvel da assistncia de mdia comple- tamento, assim se manifesta:
xidade, tem-se um verdadeiro espao vazio
com relao ateno paliativa. Segundo o As anlises desenvolvidas com base na docu-
documento da ALACP, no temos, no Brasil, mentao levantada sobre o tema e a partir
sequer um servio completo de cuidados das entrevistas realizadas durante os traba-
paliativos na mdia complexidade. Isso lhos de campo evidenciaram que a rede de
mostra um enorme descompasso dos servi- ateno oncolgica no est suficientemente
os, uma vez que pacientes internados nesse estruturada para possibilitar aos pacientes
nvel, com suas doenas crnicas evolutivas de cncer acesso tempestivo e equitativo ao
e terminais, so lanados prpria sorte, diagnstico e ao tratamento de cncer. (BRASIL,
recebendo, muitas vezes, um tratamento 2010, P. 20).

Exceo a essa regra, no setor pblico, paliativos bem consolidados, outra tarefa
o tratamento do paciente com cncer avan- urgente a ser assumida pelo setor pblico.
ado oferecido pela unidade de cuidados Outro aspecto relevante estimular e
paliativos do Instituto Nacional de Cncer desenvolver uma forte discusso com o con-
Jos Alencar Gomes da Silva, que funciona trole social em sade, institudo pela Lei n
como um hospice considerado unidade de 8142/1990, como as comunidades, os pa-
ateno completa em cuidados paliativos, cientes, familiares e outras representaes
sendo uma das poucas iniciativas do Brasil. sociais, em observncia s diretrizes consti-
Uma efetiva mudana do modelo desfoca- tucionais que determinam a participao do
do e fragmentado de assistncia em cuidados cidado no sistema de sade brasileiro.
paliativos encontrados no Brasil depende No tocante intersetorialidade das ins-
de uma ateno integral, digna e resolutiva, tncias polticas, as reas do transporte, na
onde os princpios implementados pelo SUS garantia da acessibilidade; da seguridade
sejam respeitados e realizados de forma a social, garantindo direitos sociais; da justia,
garantir o modelo integral, universal, igua- garantindo o acesso e a equidade, so impe-
litrio e equnime ao portador de cncer riosas na formulao das polticas de sade
avanado. na perspectiva de sistema, como est propos-
Para tanto, a capacitao dos profissionais to. Na perspectiva intrassetorial do sistema
da rede de assistncia sade em cuidados de sade, cabe estabelecer relaes estrei-
paliativos se faz imperiosa, tanto no nvel de tas com as diversas especialidades mdicas,
formao acadmica, nas modalidades de como geriatria, neurologia, psiquiatria,
graduao, especializao, e at mesmo na pediatria e as diversas categorias multipro-
formao de pesquisadores, com o intuito de fissionais que atuam em oncologia, alm
fortalecer as bases cientficas para o melhor das reas de informao epidemiolgica e
aprimoramento do cuidado. gesto, entre outras.
Estabelecer relaes, parcerias, convnios instrumentalizao de uma poltica na-
com outros pases, para o aprimoramento cional de cuidados paliativos que contemple o
cientfico e tecnolgico, principalmente cidado no direito de ter direito, no direito de
com aqueles que j avanaram nessa discus- ter sade e no direito de ter uma assistncia no
so, como Argentina e Chile, na Amrica do final da vida, corresponde, consequentemente,
Sul, e Portugal, na Unio Europeia, que tem o direito de ter uma morte digna ou, melhor
legislao e implementao dos cuidados dizendo, um fim mais digno para a vida. s
Referncias
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Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados os Centros de Assistncia de Alta Complexidade em
Paliativos, a ser implantada em todas as unidades fede- Oncologia (CACON) e os Centros de Referncia de Alta
radas, respeitadas as competncias das trs esferas de Complexidade em Oncologia e suas aptides e qualidades
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RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY 893
Metodologia feminista e direitos

reprodutivos no Centro de Sade Santa Rosa,
Niteri (RJ)
Feminist methodology and reproductive rights in the Santa Rosa
Health Center, Niteri (RJ)
Elaine Frana da Silva1
RESUMO O presente trabalho tem por objetivo examinar prticas feministas e femininas, em
especial, aquelas presentes em uma pedagogia voltada para o processo de empoderamento
poltico das mulheres, a Linha da Vida, largamente utilizada nas lutas dos anos de 1980 por
direitos reprodutivos e, mais especificamente, pela instituio do Programa de Assistncia
Integral Sade da Mulher. Essa pedagogia, propagada no Brasil, marca a segunda onda fe-
minista, estimulando o protagonismo das mulheres, favorecendo a tomada de conscincia e
definindo orientaes de lutas pelas transformaes desejadas. Para tanto, este trabalho apre-
senta um estudo tomado da experincia do Centro de Sade Santa Rosa, em Niteri (RJ), a
partir de 1984.
PALAVRAS-CHAVE Mulheres; Assistncia integral sade; Feminismo.
ABSTRACT The present work aims to examine feminist and feminine practices, special, those
present in a education focusing on the process of political empowerment of women, the Life Line,
widely used in the fighting of the eightys for reproductive rights and, more specifically, for the
institution of the Integral Assistance Program to Womens Health. This practice, propagated in
Brazil, sets the second feminist wave, stimulating the feminine prominence, fostering the aware-
ness and stablishing fighting orientations for the desired changes. Therefore, this work presents a
study based on the Santa Rosa Health Center, in Niteri (RJ), since 1984.
KEYWORDS Women; Comprehensive health care; Feminism.
Fluminense (UFF) Niteri
(RJ), Brasil.
elainefranca_loc@yahoo.
com.br
894 SILVA, E. F.
Introduo de Niteri (RJ), em particular, as efetivadas

no Centro de Sade Santa Rosa.
Nos anos 1980, presenas femininas e fe-
ministas na construo do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher Quando tenses definem
(PAISM) marcaram o rduo caminho per- rumos para polticas de
corrido pelas mulheres rumo ao seu reco-
nhecimento poltico, ao longo de sucessivas
sade
dcadas. Elas sugeriram processos de empo-
deramento e novos protagonismos polticos, Com anos de experincia em questes re-
todos de suma importncia para a constru- lativas Sade da Mulher, a unidade de
o das polticas sociais no Brasil. Atravs sade, possua um espao privilegiado, que
de experincias de troca entre mulheres reunia profissionais interessados em mudar
desiguais, tenses polticas se avolumaram, o estado da sade no municpio. Inaugurada
impulsionando a redefinio dos rumos das em 1953, localizava-se no chamado velho
polticas de sade para as mulheres no Brasil. casaro, no bairro de Santa Rosa. Duas
Experimentando um importante acmulo dcadas depois, no ano de 1974, a unidade
de saberes, elas construram um programa de sade transferiu-se para sua sede prpria,
afinado com seus anseios de liberdade repro- na Rua Ary Parreiras, no bairro Vital Brazil,
dutiva, tornando o PAISM um lugar comum Niteri (RJ). Espao muito utilizado para
delas prprias. Nesse momento, uma nova a capacitao de profissionais, era um plo
pedagogia feminista, vinda de fora do Pas, as de treinamento do Ministrio da Sade.
auxiliou, pavimentando novas vias rumo ao Mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e
empoderamento e ao conhecimento de suas psiclogos eram remanejados de diferen-
identidades. tes reas da gesto pblica, objetivando a
A pedagogia em especial, a Linha da organizao de equipes de excelncia para
Vida estimulou a superao do Programa integrarem o espao da sade reprodutiva.
Materno-Infantil e a implantao do PAISM, Naquela conjuntura, houve uma permisso
com base na perspectiva das mulheres como governamental para que profissionais do
sujeitos (COSTA, 2007A). Instituto Nacional de Assistncia Mdica
A prtica pioneira realizada no Centro de da Previdncia Social (Inamps) exercessem
Sade Santa Rosa, no municpio de Niteri atividades nas redes bsicas de sade, nas
(RJ), iniciada em 1984 hoje, Policlnica regies perifricas da cidade. Essa experi-
Regional Dr. Srgio Arouca oferece o inte- ncia foi o resultado de uma mobilizao
ressante estudo de caso do tempo enunciado maior de diversas instituies e movimentos
aqui. Esse espao fala de lutas pela sade re- sociais, com destaque para os movimentos
produtiva, fala de protagonismos femininos sociais de mulheres.
e feministas e, em especial, de um masculino. Na esteira das transformaes polticas
Este artigo, de carter reflexivo, faz o que ocorreram nas conscincias femininas
resgate de uma experincia pedaggica de e feministas no ocidente, a segunda onda
vital importncia histrica e poltica para do feminismo retomou fora no Brasil nos
a ateno sade das mulheres pela pers- anos de 1970, e como resultado de profundas
pectiva crtica de gnero, da integralidade e transformaes da vida em comum, tambm
das pedagogias reflexivas, iniciadas nos mo- foi responsvel pelo afloramento das lutas
vimentos sociais de mulheres. O artigo tem por direitos reprodutivos. Tratando-se
por fontes registros documentais dessas ex- destes tempos, o movimento feminista
perincias polticas ocorridas no municpio j possua influncia entre intelectuais

Metodologia feminista e direitos reprodutivos no Centro de Sade Santa Rosa, Niteri (RJ) 895
brasileiras. Ideias feministas especialmen- Catlica. Questes como sexualidade, aborto

te, o feminismo europeu foram introdu- e planejamento familiar, entre outros assun-
zidas no Pas, dando substncia ao incio tos tidos como do mbito privado, comea-
do movimento de mulheres contempor- ram a ser debatidos com mais fervor entre
neo (COSTA, 2004). Naquele tempo, mulheres um maior nmero de mulheres. A mobili-
engajadas politicamente acabaram por zao poltica da poca permitiu a criao
envolver-se em questes para alm das suas de grupos de reflexo, inicialmente nos
prprias, engrossando as lutas pelo fim da estados do Rio de Janeiro e de So Paulo
represso militar. Estes novos protagonis- (SARTI, 2001). Sem ressonncia pblica e sem in-
tas do cenrio poltico brasileiro se asso- terferncia masculina, at aquele momento,
ciaram a outras militantes de esquerda, que esses grupos eram formados por mulheres
retornaram ao Pas, aps a Lei de Anistia conhecidas, amigas (PEDRO, 2006).
ser aprovada, em 1979. Movimentaes ad- Duas foram as vertentes feministas que in-
vindas de lutas gerais e lutas especficas fluenciaram a formao desses grupos: uma
deram indcios das dicotomias existentes vinda da Frana e outra, dos Estados Unidos.
no interior dos movimentos (PEDRO, 2006). No que diz respeito vertente europeia, ve-
Reunidos em torno de novas demandas, rifica-se sua contribuio terica acentuada,
os movimentos sociais de mulheres eviden- voltada s discusses sobre a circulao de
ciaram a pluralidade das suas reivindicaes mulheres no mbito pblico/privado e seus
em tempos de ditadura. Naquele perodo, rebatimentos histricos: a servido doms-
muitos movimentos passaram a reivindicar tica e a dupla jornada de trabalho. Naquele
a criao de direitos antes negligenciados perodo, os coletivos franceses j atuavam
pelo Estado, como, por exemplo, os direitos denunciando tais desigualdades, repensando
sociais, culturais e de gnero. Especialmente o carter poltico da diviso sexual do tra-
no Brasil, os feminismos tomaram um novo balho, tenses que modificariam as relaes
impulso, afirmando que o pessoal era pol- sociais (HIRATA; KERGOAT, 2007). Em contraparti-
tico. Surgiram, por esses anos, as primeiras da, a vertente americana teve como carac-
falas sobre direitos sexuais e reprodutivos, terstica predominante a prtica de grupos
que, segundo vila (2003), dizem respeito de reflexo voltados para a transformao
igualdade e liberdade pessoais nas decises pessoal e cultural (PEDRO, 2006).
relativas a essas esferas, e o reconhecimento No Brasil, um dos primeiros grupos surgiu
da sexualidade e da reproduo como di- no estado de So Paulo, no ano de 1972, e
menses da cidadania. Nos anos seguintes, logo depois no estado do Rio de Janeiro, por
muitos foram os marcos que legalizaram conta de Branca Moreira Alves. Em sua pas-
esses direitos. sagem pelos Estados Unidos, Branca entrou
Os feminismos no Brasil se caracteriza- em contato com esses grupos de reflexo e,
ram por sua forma peculiar de organizao, ao voltar ao Brasil, os formou. Inicialmente,
estruturados em bases locais; trocaram ex- ela uniu mulheres de diferentes idades em
perincias com moradores das periferias um s grupo, mas, a diferena de gerao as
(SARTI, 2001). Em Niteri (RJ), mesmo que na inibiu. Ento, optou por dividir o grupo entre
invisibilidade, na maioria das vezes, houve as da gerao de sua me e as de sua prpria
registros de que as mulheres se envolveram gerao. O grupo das mais jovens durou at
em lutas pela garantia de direitos bsicos meados da dcada de 1970 (PEDRO, 2006).
de sobrevivncia, pela redemocratizao A fertilidade desses grupos desnudou um
do Pas. complexo processo de formao de iden-
Naquele perodo, ideologias feministas tidades coletivas, presentes nas iniciativas
seguiram disputando espaos com a Igreja dos coletivos SOS Corpo, no estado do Rio

896 SILVA, E. F.
de Janeiro e no Recife (PE) (COSTA, 2002), e intimamente associados sexualidade e a

na militncia do grupo Ceres. Formado por luta por direitos reprodutivos:
Branca Moreira Alves e Jacqueline Pitanguy,
entre outras feministas, este ltimo era pio- Questes relativas vivncia de uma sexuali-
neiro na formao dos grupos de reflexo, dade plena e livre de riscos, o controle do pr-
contando, inclusive, com a confeco de um prio corpo e o direito de decidir sobre como
livro: O espelho de Vnus (COSTA, 2007B), pu- e quando ter filhos constituram-se como te-
blicao coletiva que trouxe contribuies mas centrais de reflexo e de vivncias. (FER-
importantes para o reconhecimento das ex- REIRA; MARQUES, 2008, P. 1).
perincias corporais e da subjetividade femi-
nina no Brasil. O avano se fez, notadamente, coma con-
Tais experincias se multiplicaram, quista de direitos em um campo de muitas in-
contudo, o caminho trilhado pelo trnsito terdies:o da sexualidade e da reproduo.
dessas prticas falava de conflitos e do surgi- Isso se moveu ainda na reviso dos progra-
mento de redes de solidariedade. mas vinculados proteo materna. Alguns
Nessa perspectiva, Pedro (2006) indica que profissionais elevaram a voz nesse perodo,
militantes de esquerda, tidas como mais radi- defendendo o direito sade em sua integra-
cais, no se identificaram com os grupos de lidade. Temas como prazer sexual sem gra-
reflexo. Segundo elas, as lutas por autono- videz, uso de contraceptivos e esterilizao
mia e controle do corpo seriam consideradas entraram para o elenco das questes que co-
ideias especficas e, portanto, divisionistas mearam a mobilizar mulheres comuns em
da luta geral, pelo fim da ditadura, que con- torno dos direitos reprodutivos (COSTA, 2009).
sideravam prioritria. Obviamente, essa transformao da consci-
O fato de os grupos terem surgido nas ncia feminina sobre a sexualidade e a vida
rodas feministas de classe mdia tambm foi reprodutiva no surgiu de forma isolada, ela
motivo para que muitos militantes apelidas- necessariamente incluiu, tambm, decises
sem os crculos de ch das cinco das ricas do sexo masculino. A tentativa de repensar
ociosas (PEDRO, 2006). o papel da mulher e a ateno que ela estava
Mas a resistncia ao preconceito se for- recebendo, at ento, por parte das polticas
taleceu e, posteriormente, os grupos de re- pblicas de sade vieram acompanhadas de
flexo se espalharam, ganhando sucessivas uma srie de transformaes polticas e ide-
sistematizaes como prticas educativas na olgicas da vida em comum e da intimidade.
rea da sade e em outras reas. Na dcada de Desde meados da dcada de 1970, o campo
1980, deles se utilizaram programas de capa- da sade torna-se espao de intervenes
citao de recursos humanos do Ministrio polticas de movimentos sociais de mulhe-
da Sade, programas de sade da mulher res, com aes dirigidas tanto ao exerccio
das secretarias de estados e municpios, dos direitos sexuais e reprodutivos quanto
congressos internacionais de sade, grupos qualidade da ateno nos servios de sade
autnomos de mulheres e grupos internacio- (FERREIRA; MARQUES, 2008).
nais idealizadores de aes em favelas, entre
outros movimentos sociais e instituies no Espaos de sociabilidade e tomada
Pas (COSTA, 2009). Como saldo desses anos, de conscincia: experincias que
essas prticas permitiram pequenas revolu- compem o PAISM
es individuais e coletivas possibilitando o
empoderamento poltico daquelas mulheres. O Centro de Sade foi pioneiro na reali-
Protagonismos femininos, no neces- zao das oficinas de reflexo e ao (ou
sariamente feministas, tambm estavam dos grupos de reflexo), posteriormente

conhecidas como Linha da Vida, por conta da expectativa de envelhecimento. Em tais

de Martha Zanetti. Disseminada em vrios etapas, recordavam acontecimentos marcan-
pases do mundo, recebeu nomes como tes de suas vidas; em seguida, eram contadas
Herstories ou Bitch sessions (COSTA, 2009). A as experincias enquanto uma coordenadora
pedagogia feminista facilitou o trabalho da registrava as falas em um grande papel colo-
integralidade no campo da sade. Ela se or- cado no cho. Com a sucesso de registros,
ganizou por iniciativa de algumas feministas de memrias vividas, eram realizadas refle-
que as teriam vivido no exterior. Algumas xes sobre as semelhanas e diferenas entre
promoveram, nos estados do Rio de Janeiro as experincias. E, dentro desse universo de
e tambm de So Paulo, reunies de mulhe- subjetividades, ocorriam as trocas de saberes,
res prximas e em diferentes casas. Essas momentos de interao entre mulheres to-
experincias foram deslocadas, por algumas talmente diferentes, que se viam nas experi-
profissionais de sade, para seus ambientes ncias de outras mulheres, em um contnuo
de trabalho. Forjou-se, assim, uma pedagogia processo de empoderamento, que perpassava
experimental de reflexo e ao, de nature- traumas, dores, prazeres, preconceitos. Em
za informal, ao alcance de apenas mulheres outra etapa, elas definiam, em grupos, rumos
prximas, conhecidas, mas que se multipli- para as lutas relativas s questes de direito
cou, em sucessivas formalizaes por profis- reprodutivo, estabelecendo metas a serem
sionais da rea de sade. Desvendou-se um alcanadas e responsabilidades pessoais,
processo contnuo de politizao. visando demarcar pautas para o PAISM a
interessante relacionar a importn- serem conduzidas pela unidade de sade.
cia desses grupos no desenvolvimento do No Brasil, as oficinas se multiplicaram, al-
PAISM. Esses espaos foram de extrema canando vrios estados, desde meados dos
importncia para que mulheres, homens anos 1970. Em Niteri, municpio do Rio de
e profissionais da sade pudessem pensar Janeiro, essa metodologia levou mulheres a
que tipo de poltica gostariam de construir. darem depoimentos sobre suas vidas e a se
Os grupos de reflexo se propagaram nas engajarem em lutas sucessivas no mbito da
unidades de ateno primria no estado do sade reprodutiva. No Centro de Sade, a in-
Rio de Janeiro, houve uma intensa capa- troduo dessa pedagogia feminista foi feita
citao de profissionais, inclusive, com o pela Prof. Suely Gomes Costa, da Escola
treinamento de Agentes Comunitrios de de Servio Social da Universidade Federal
Sade (COSTA, 2007A). Fluminense (UFF), em 1984 e nos anos se-
Buscando promover a afirmao da guintes, na condio de orientadora de estgio
mulher como sujeito de direitos com vistas ao discente da unidade. Ela viveu a experincia
reconhecimento de sua cidadania, as prticas da Linha da Vida, em um evento promovido
educativas inovadoras foram criadas atravs pela Comisso dos Direitos Reprodutivos,
das experincias dos movimentos de mulhe- criada na Assembleia Legislativa do Estado
res em seus diversos momentos. Algumas do Rio de Janeiro, por Lucia Arruda, depu-
variaes puderam ser verificadas na meto- tada estadual e militante feminista (PT).
dologia de desenvolvimento dessas oficinas, Isso se deu por um convite ocasional feito a
embora, na maioria das vezes, elas seguissem ela pela Prof. Hildete Pereira de Mello, da
uma mesma sistematizao. Eram propos- Faculdade de Economia (UFF), militante
tas etapas de produo coletiva, em que as feminista, quando de uma ida ao Centro de
mulheres reunidas, em sequncia, falavam Sade para uma palestra. Vivida a experin-
de suas existncias, segundo etapas de vida: cia, a Prof. Suely a introduziu entre profis-
do nascimento, da infncia, da adolescncia, sionais do Centro de Sade, buscando obter
da juventude, da maturidade, da velhice ou estmulos implementao do PAISM, sob o

898 SILVA, E. F.
governo Brizola, nos termos definidos pela regras de atendimento em geral e no nascente
Comisso Legislativa (COSTA, 2007A). A Linha PAISM, depois espraiadas para outras unida-
da Vida, como pedagogia emancipatria, foi des de sade do municpio e do Estado. (COSTA,
empregada e propagada por alunos e profis- 2010, P. 2).
sionais do Centro de Sade, e engendrou um
efeito multiplicador de muitas iniciativas, Naquele instante, novos atores somaram
tendo sido totalmente abraada por Csar foras, fazendo circular, tanto no ambiente
Macedo, diretor da unidade poca. acadmico quanto no das prticas cotidia-
O profissional responsvel por buscar nas de sade, novas perspectivas para a
novos rumos para a sade do municpio de tomada de conscincia poltica, de autoco-
Niteri (RJ), em especial, no perodo em que nhecimento e de aes focadas em deman-
esteve frente do Centro de Sade Santa das sociais reconhecveis. Com o encontro
Rosa, na dcada de 1980, possibilitou que de muitos mundos, at ento, distintos, as
uma srie de atividades de cunho feminista questes postas no dia-a-dia dos profissio-
ocorresse na unidade. Mdico sanitarista, nais e usurios eram percebidas como ques-
Dr. Csar Roberto Braga Macedo objetivou a tes que tambm estavam presentes nos
desconstruo de toda e qualquer forma ins- debates e nas pautas de luta travadas pelos
titucionalizada e engessada de fazer sade. movimentos de mulheres.
Alm de colaborar para o desenvolvimento
de novas prticas reflexivas entre usurios Lembro-me [...] de muitas tenses vividas
e profissionais da rea, foi um dos primeiros por mulheres, profissionais de sade que, ao
homens, na unidade, a estar em um ambiente contrrio desse mdico, negaram-se a par-
ocupado por mulheres, estimulando iniciati- ticipar, por exemplo, de dinmicas de grupo
vas e sucessivos eventos com o uso da Linha [...] centradas na linha da vida de cada um.
da Vida. Tambm a seu convite, Martha (COSTA, 2010, P. 3).
Zanetti, a organizadora de um texto de sis-
tematizao da Linha da Vida ao Centro de Ainda segundo Suely Gomes Costa, muitos
Sade, fez um debate sobre essa metodologia profissionais se negariam a participar das
para um auditrio lotado por quadros dessa oficinas, alegando no terem sido treinados
unidade e de outras, tornando pblicas as a falar de si, apenas a ouvir e falar do outro.
orientaes em marcha. Csar Macedo se Mesmo assim, a pedagogia foi capaz
apropriou de tal pedagogia, reconhecendo- de formar grandes grupos de reflexo em
-a como um importante instrumento de torno de assuntos que outrora eram man-
sensibilizao para mudanas de prticas tidos em segredo pelas mulheres, como
mdicas e divulgando-a entre os mais diver- ainda o caso do aborto. Tivemos ainda,
sos sujeitos. discusses que, infelizmente, pouco avan-
A pesquisadora Suely Gomes Costa defen- aram em matria de aes concretas, como
dia a importncia de valorizar a experincia tambm o caso da cultura da reproduo
ocorrida no Centro de Sade atravs dos enquanto assunto de mulher, o que reite-
olhos do mdico, em especial. Segundo ela, radamente colabora para o afastamento dos
o nome de Csar Macedo deve ser lembra- homens das responsabilidades reproduti-
do como de extrema relevncia na conduo vas. A ausncia masculina nos assuntos da
das aes ali desencadeadas (COSTA, 2010). reproduo e o quanto isso familiar aos
Suely Gomes Costa informa: profissionais de sade, nos reporta a noo
de estranhamento nos assuntos da reprodu-
Compnhamos uma equipe que, ento intro- o (SANTOS, 2006, P. 33). Isso tem se movido
duzia, nessa unidade, inovaes cruciais nas lentamente ao longo das dcadas, mas o

quanto dessa cultura persiste? Os atuais sem legitimidade, que nada sabem sobre a
Programas de Planejamento Familiar tm sociedade e as violncias, sempre fracas de-
se caracterizado como espao de mulheres mais, sem agncia.
e comprovado a quase inevitvel feminiliza-
o do PAISM. Mulheres so sempre vtimas? Terrenos
No h como contestar que todas essas pouco explorados indicam relaes entre
experincias ocasionariam redefinies no mulheres desiguais. Logo, atento para a com-
limite do privado e do pblico; elas acabaram plexidade dos sistemas de poder e subordi-
por moldar novas relaes sociais, inclusive nao que perpassam relaes de classes,
e principalmente, no interior das famlias. tnicas e geracionais, entre tantas outras, em
Ao perceberem-se sujeitos de uma opresso suas muitas intersees. No que diz respeito
especfica, as mulheres passaram a refletir s desigualdades entre as mulheres, isso
sobre seus papis sociais, verificando que patente (COSTA, 2004).
um enorme volume de trabalho era realizado Em princpio, a romantizao construda
gratuitamente por elas, trabalho socialmente em torno da igualdade, conceito em que as
desvalorizado, invisibilizado cotidianamente mulheres se percebem como irms, ofusca-
(HIRATA; KERGOAT, 2007). Logo, o trabalho doms- va as tenses nas relaes, que estavam longe
tico e, com ele, o papel materno, passaram a de serem equacionadas. A Linha da Vida,
ser questionados. muito embora tenha sido uma pedagogia ino-
Para uma mudana dessa magnitude, vadora para a poca, reunia as mulheres ao
admite-se, teria ocorrido um importante redor dessa suposio de irmandade, reafir-
acmulo de saberes e de experincias. Ele mando caractersticas biolgicas (COSTA, 2009).
se expressou, com maior nitidez, nos anos Ao defender que mulheres so iguais porque
1980, quando, ento, buscou-se evidenciar e menstruam, porque engravidam, a Linha da
debater a forma pela qual as mulheres viven- Vida acabava por invisibilizar problemas que
ciavam, no isolamento de seus lares, muitas perpassavam os debates de gnero, como a
das suas questes existenciais. Sobretudo, pouca participao de usurios homens nas
muitas vezes, sofrendo distintas formas de oficinas e as homossexualidades.
violncia de gnero, violncia domstica, Ainda assim, essas experincias peda-
intrafamiliar. ggicas foram um importante passo, re-
Heleieth Saffioti (2002), pioneira na sultado de movimentaes pblicas das
anlise da condio da mulher sob uma mulheres, momento em que produziram
perspectiva de classes, me faz atentar para cultura, atravs de peas, jornais, revistas e
a complexidade dessas relaes violentas congressos. Aqueles foram tempos de orga-
entre homens e mulheres, relaes envoltas nizao de diversos grupos autnomos de
em uma realidade multifacetada, ideologi- mulheres em torno de questes especficas.
camente sustentada. Percebo, ainda, que Um exemplo e produto dessa movimenta-
mulheres tambm oprimem e, no mbito o poltica foi a construo do PAISM, no
das relaes privadas, aceitam o papel de incio da dcada de 1980, tempos de rebel-
rainhas-do-lar porque ganham compensa- dia e contestao.
es com a fragilidade, como tambm resis- Assim, em 1983, surge o PAISM, em res-
tem e transgridem (COSTA, 2004). posta Comisso Parlamentar de Inqurito
Segundo Andrade (2014), a sobre problemas populacionais, a pedido
do Presidente Joo Baptista de Oliveira
histria da mulher sempre vtima e jamais Figueiredo (COSTA, 2004). Naqueles anos,
motor de qualquer opresso trata as mulhe- as questes sobre o crescimento popula-
res todas como se fossem seres sem vontade, cional j afloravam no mundo, e o tema

900 SILVA, E. F.
planejamento familiar mostrava-se recor- educativos voltados para a formao de mes

rente nas conferncias sobre populao, em mental e fisicamente saudveis (FREIRE, 2006).
1974, em Bucareste; em 1984, no Mxico; e Ainda segundo Freire (2006), o estabe-
em 1994, no Cairo. lecimento da maternidade cientfica nas
Os movimentos sociais, militantes dessa primeiras dcadas do sculo XX, no Brasil,
rea, avaliaram os resultados da Conferncia instituiu decisiva influncia sobre a constru-
do Cairo como um grande avano no que o das polticas relativas sade da mulher.
diz respeito formalizao do conceito de Considerada como o exerccio da materni-
sade reprodutiva. Nessa perspectiva, o dade embasada nos saberes academicamen-
direito das pessoas decidirem se querem ou te legitimados, a maternidade cientfica foi
no ter filhos e o direito livre reproduo objeto de prticas educativas prprias e de
sem discriminao, por exemplo, passa- superviso mdica. Essa ideologia direcio-
ram a ser garantidos e defendidos (BRASIL, nou todas as demais polticas de sade de-
2010). Em relao sade reprodutiva, a senvolvidas para a mulher, evidenciando o
Conferncia Internacional sobre Populao poder normatizador de instituies mdicas
e Desenvolvimento (CIPD) ratificou o con- e do Estado. Nas dcadas de 1930 a 1970, os
ceito definido em 1988 pela Organizao programas materno-infantis traduziram o
Mundial da Sade (OMS). esprito da nova mulher-me, baseado em
A sade reprodutiva, se bem posso definir, sua especificidade biolgica.
parte de um movimento mais amplo da Se as aes do Estado em relao a ques-
sade, que traduz um estado de luta e rebel- tes de sade estavam intimamente ligadas
dia no necessariamente advindo de femi- ao ambiente familiar e ao papel de cuida-
nistas, mas de atores sociais comprometidos dora exercido pela mulher, por outro lado,
incluindo protagonismos masculinos em a extenso da prole definia a intensidade
mudar o estado das coisas. dos encargos dirios, regulando o tempo
A pedagogia Linha da Vida orienta a su- domstico. Foram (e ainda so) muitos os
perao do Programa Materno-Infantil e a impedimentos aos deslocamentos das mu-
implantao do PAISM com base na pers- lheres para a esfera pblica, ressalvados
pectiva das mulheres como sujeitos, siste- alguns clssicos exemplos de exerccio de
matizando a noo de integralidade (COSTA, poder de mulheres notveis. Mudanas
2007A). Mas, de fato, com que tipo de cultura de regulao do tempo feminino levaram
o PAISM tentaria romper? Quais teriam sido a constantes negociaes e rearranjos das
as expectativas sobre o programa? relaes de gnero, atualizaes de tantas
Ao observar as rduas movimentaes po- desigualdades (COSTA, 2002).
lticas femininas e feministas em defesa dos No h como tratar das movimentaes
direitos reprodutivos, me detenho comple- polticas femininas e feministas nos espaos
xa relao entre cincia, cultura e medicina pblicos sem considerar os sistemas de
que moldaria as primeiras polticas de sade proteo social primrios, estratgias infor-
para mulheres. mais utilizadas para compensar as precrias
Antes, na dcada de 1920, a preocupao redes de proteo estatal. So essas relaes
com a higiene de ambientes e com o perigo cotidianas do cuidar que atualizam desi-
de doenas relacionadas a bactrias e insetos gualdades seculares entre mulheres no que
era grande. Aes de sade e preveno concerne ao acesso a direitos sociais (COSTA,
estavam diretamente ligadas a prticas fe- 2002). Constata-se que, tanto a questo re-
mininas. A preocupao demogrfica e o produtiva quanto os cuidados com os filhos
medo do alastramento de doenas venreas continuam sob responsabilidade das mulhe-
provocariam a intensificao de processos res. Ainda que alguns avanos tenham sido

verificados, no que concerne diviso de da populao feminina, sobretudo no mbito

tarefas domsticas com homens, as respon- das prticas mdicas centradas nas mulhe-
sabilidades referentes sade reprodutiva res como reprodutoras. O PAISM inovou ao
permaneceram como assunto de mulher. propor a implantao do programa de plane-
No obstante, ao longo de sucessivas jamento familiar em nvel nacional, rompen-
dcadas, homens e mulheres buscam o con- do com a lgica que, at ento, nortearia as
trole da prole, mesmo que de forma clandes- intervenes sobre os corpos das mulheres
tina (SANTOS, 2006). (COSTA, 2004).
No campo da sade, evidenciam-se mu- Na dcada de 1980, o movimento pela
danas nas relaes sociais. Ao longo do sade j acumulava experincias, debatendo
tempo, novas tendncias comportamentais o controle populacional e o descontrolado
surgiram. Alguns intelectuais tambm re- uso de mtodos contraceptivos, principal-
fletem sobre o modelo hegemnico de aten- mente o procedimento de esterilizao. No
dimento mdico, de tantos silncios sobre processo de questionamento, as mulheres
a sexualidade e as questes do corpo, indi- tambm debateram o exerccio da medicina
cando que, desde aquela poca, as brasileiras e da ginecologia, em particular.
vm rompendo com o clssico papel social Todavia, constatados avanos no mbito
que lhes atribudo pela maternidade. O dos direitos reprodutivos, os feminismos
controle da fecundidade passa a ser aspira- perderam muito de sua fora de persuaso
o das mulheres, que colocam em debate diante dos precrios servios pblicos de
novos padres de comportamento sexual, sade (COSTA, 2002). Os planos privados de
desvinculados da maternidade. Essa conjun- sade tornaram-se sadas comumente utili-
tura favorece discusses sobre a criao de zadas por mulheres interessadas no procedi-
novas polticas de sade (COSTA, 2004). mento de esterilizao, tentativas de impedir
Diversas correntes de saber e prticas o crescimento da prole e de garantir a parti-
sociais tiveram influncia na formulao cipao no mercado de trabalho.
do PAISM: desde atores que defendiam a Vejo que parte dos insucessos verificados
proposta da reforma sanitria at os mo- na implementao do PAISM que no se
vimentos de mulheres e feministas estes restringem a essa experincia localizada que
ltimos marcaram participao atravs das narro, mas se estendem a outros casos com-
propostas educativas. O programa inovou ao partilhados esto associados complexa
tentar abordar questes como as relaes de articulao de interesses polticos antag-
poder no interior dos servios de sade e ao nicos que marcam a gnese do programa.
estimular a insero dos movimentos sociais, Como bem examina Giffin (2002, P. 109):
representando os interesses dos sujeitos en-
volvidos (COSTA, 2004). Tanto a situao de sade reprodutiva das
O PAISM surgiu apresentando em seus mulheres brasileiras como a condio ora-
pressupostos a ideia de que a sade no mentria do PAISM indicam, atualmente, os
se restringe mera oferta de assistncia reais limites da luta poltica restrita ao setor
mdica, mas abrange a execuo de outras sade, seja no plano nacional ou no palco dos
polticas sociais, que ampliam a qualidade de discursos internacionais,
vida dos sujeitos. Nesse contexto, uma abor-
dagem diferenciada da sade da mulher foi fortemente influenciados pelas polticas
defendida baseada no conceito de ateno populacionais focais de cunho controlista.
integral sade das mulheres. Esse novo Tendo em vista os impasses, equvocos e
esprito marcou a tentativa de ruptura com frustraes diante da no concretizao do
a viso tradicional acerca das necessidades PAISM idealizado, muitos coletivos foram

902 SILVA, E. F.
capazes de repensar suas formas de atuao. relao descriminalizao do aborto e do

Mary Garcia Castro (2001) defende que os atendimento s demandas por laqueadura de
feminismos puderam, a partir das novas trompas (COSTA, 2002). Os frutos gerados pela
conjunturas, reorganizar-se de forma a re- experincia localizada no Centro de Sade
pensarem paradigmas e a reconceituarem Santa Rosa foram uma tentativa audaciosa
prticas polticas. Muitas militantes, que nos de reverter o estado da sade reprodutiva,
anos de 1970/1980 participaram dos movi- desconstruindo a cultura de que reproduo
mentos sociais de mulheres, inserem-se hoje assunto de mulher. As prticas possibi-
em outras frentes de luta, no necessaria- litaram a produo de conhecimento a res-
mente em organizaes de base comunitria. peito do prprio planejamento familiar e seu
Elas ocupam meios de comunicao, funda- papel. A pedagogia atingiu usurios e pro-
ram e fundam ONGs, integram partidos po- fissionais de sade de vrias localidades de
lticos, fazem carreiras na academia ou em Niteri (RJ), incluindo os bairros de Ititioca
outras reas profissionais. e Viradouro. Alm disso, alcanou militan-
No final dos anos 1980, as lutas por di- tes do Partido dos Trabalhadores (PT), do
reitos reprodutivos e por polticas sociais Partido Democrtico Trabalhista (PDT)
avanaram, mesmo sob srias divergn- e do Partido do Movimento Democrtico
cias entre feministas e no feministas com Brasileiro (PMDB) (COSTA, 2009). s
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HIRATA, H.; KERGOAT, D. Novas configuraes da

diviso sexual do trabalho. Cadernos de Pesquisa. So
Paulo, v. 37, n. 132, p. 595-609, set./dez. 2007.

Instrues aos autores para preparao e submisso de artigos
Revista Sade em Debate Editor Cientfico, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Neste for-
mato no so exigidos resumo e abstract.
Instrues aos autores para preparao
e submisso de artigos
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ATUALIZADA EM DEZEMBRO DE 2013 cas, assistenciais ou de extenso, com tamanho entre 10 e 12
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cao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), que tem 6. Resenha: resenhas de livros de interesse para a rea de polticas
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ta a ser avaliado pelo mesmo parecerista, que ter prazo de 15 dias,
prorrogvel por mais 15 dias, para emisso do parecer final. O Editor Introduo com definio clara do problema investigado e
Cientfico possui plena autoridade para decidir sobre a aceitao final justificativa.
do trabalho, bem como das alteraes efetuadas. Mtodos descritos de forma objetiva.
Resultados e discusso podem ser apresentados juntos ou
No caso de solicitao para reapresentar para nova avaliao deem itens separados.
pois de efetuadas as modificaes sugeridas, o trabalho dever ser Concluso.
reencaminhado pelo autor em no mximo dois meses. Ao fim desse Evitar repeties de dados ou informaes nas diferentes
prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores, o trabalho partes do texto.
ser excludo do sistema.
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ponsabilidade dos autores, no podendo exceder a cinco autores por reo, telefone e e-mail para contato.
trabalho. No caso de resultado de pesquisa com financiamento, citar
a agncia financiadora e o nmero do processo.
Registro de ensaios clnicos Resumo em portugus e ingls ou em espanhol e ingls,
com no mximo 700 caracteres, includos os espaos, no
A RSD apoia as polticas para registro de ensaios clnicos da qual fiquem claros os objetivos, o mtodo empregado e as
Organizao Mundial da Sade (OMS) e do International Committee principais concluses do trabalho.
of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo, assim, sua im- No so permitidas citaes ou siglas no resumo, exceo
portncia para o registro e divulgao internacional de informaes de abreviaturas reconhecidas internacionalmente.
sobre ensaios clnicos. Nesse sentido, as pesquisas clnicas devem Ao final do resumo, de trs a cinco palavras-chave, utili-
conter o nmero de identificao em um dos registros de Ensaios zando os termos apresentados no vocabulrio estruturado
Clnicos validados pela OMS e ICMJE, cujos endereos esto dispo- (DeCS), disponveis em: www.decs.bvs.br. Em seguida
nveis em: http://www.icmje.org. O nmero de identificao dever apresenta-se o texto.
constar ao final do resumo.
No utilizar notas de rodap no texto. As marcaes de notas de
Formatao do trabalho rodap, quando absolutamente indispensveis, devero ser sobres-
critas e sequenciais. Exemplo: Reforma Sanitria1.
O texto deve ser digitado no programa Microsoft Word ou com-
patvel, gravado em formato doc ou docx. Depoimentos de sujeitos devero ser apresentados em itlico.
SADE DEBATE
Para as palavras ou trechos do texto destacados, a critrio do autor, social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como
utilizar aspas simples. Exemplo: porta de entrada. objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33,
n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010.
Utilizar revisor de texto para identificar erros de ortografia e de
digitao antes de submeter Revista. Material da internet:
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para pu-
Figuras, grficos e quadros devem ser enviados em arquivo de alta blicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http://www.
resoluo, em preto e branco ou escala de cinza, em folhas separa- saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.pdf>. Aces-
das do texto, numerados e titulados corretamente, com indicaes so em: 9 jun. 2010.
das unidades em que se expressam os valores e as fontes corres-
pondentes. O nmero de figuras, grficos e quadros dever ser, no Documentao obrigatria
mximo, de cinco por texto. Os arquivos devem ser submetidos
um a um, ou seja, um arquivo para cada imagem, sem identificao As declaraes de Autoria e Responsabilidade e de Aprovao do
dos autores, citando apenas o titulo e a fonte do grfico, quadro Comit de tica em Pesquisa devem ser assinadas e postadas nos
ou figura. Devem ser numerados sequencialmente, respeitando correios ou digitalizadas e enviadas para o e-mail da revista (revista@
a ordem em que aparecem no texto. Em caso de uso de fotos, os saudeemdebate.org.br), depois do artigo aprovado:
sujeitos no podem ser identificados, a menos que autorizem, por
escrito, para fins de divulgao cientfica. 1. Declarao de autoria e responsabilidade.
Segundo o critrio de autoria do International Committee of Me-
Exemplos de citaes dical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes
condies: a) contribuir substancialmente para a concepo e o
Para as citaes utilizar as normas da ABNT (NBR 10520) planejamento do trabalho ou para a anlise e a interpretao dos
dados; b) contribuir significativamente na elaborao do manus-
Citao direta crito ou reviso crtica do contedo; c) participar da aprovao
J o grupo focal uma tcnica de pesquisa que utiliza as sesses da verso final do manuscrito. Para tal, necessrio que todos os
grupais como um dos foros facilitadores de expresso de carac- autores e coautores assinem a Declarao de Autoria e de Res-
tersticas psicossociolgicas e culturais. (WESTPHAL; BGUS; ponsabilidade, conforme modelo disponvel em: <http://www.
FARIA, 1996, p. 473). saudeemdebate.org.br/artigos/index.php>
Citao indireta 2. tica em pesquisa

Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge como modelo No caso de pesquisa que envolva seres humanos nos termos do
de governo na Alemanha ps-nazismo, numa radicalizao do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade
liberalismo que pretende recuperar o Estado alemo a partir de pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser hu-
nova relao Estado-mercado. mano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes
dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais, dever
Exemplos de referncias ser encaminhado documento de aprovao do Comit de tica
em Pesquisa (CEP) que a aprovou.
As referncias devero ser apresentadas no final do artigo, seguin-
do as normas da ABNT (NBR 6023). Devem ser de no mximo 20, 3. Conflitos de interesse
podendo exceder quando se tratar de reviso sistemtica. Abreviar Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter infor-
sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores. mao sobre a existncia ou no de conflitos de interesse. Os con-
flitos de interesse financeiros, por exemplo, no esto relacionados
Livro: apenas ao financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao pr-
FLEURY, S.; LOBATO, L.V.C. (Org.). Seguridade social, cidadania e prio vnculo empregatcio. Caso no haja conflito, inserir a informa-
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009. o Declaro que no houve conflito de interesses na concepo
deste trabalho na folha de apresentao do artigo ser suficiente.
Captulo de livro:
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU- Endereo para correspondncia
RY, S.; LOBATO, L.V.C. (Org). Participao, democracia e sade. Rio
de Janeiro: Cebes, 2009. Avenida Brasil, 4.036, sala 802
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Artigo de peridico: Tel.: (21) 3882-9140/9140 - Fax: (21) 2260-3782
ALMEIDA-FILHO, N.A. Problemtica terica da determinao E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
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Instructions to authors for preparation and submission of articles
Revista Sade em Debate Editor. The text must contain between 10 and 15 pages. This for-
mat does not require Abstract.
Instructions to authors for preparation
and submission of articles
5. Case study: description of academic, care or extension experi-
UPDATED ON DECEMBER 2013 ments. The text must contain between 10 and 12 pages.
The Health in Debate Review (Revista Sade em Debate - RSD), 6. Book review: review of books of interest to the field of public
first printed in 1976, is a publication of the Brazilian Center for health policies, selected at the discretion of the Editorial Board.
Health Studies (Centro Centro Brasileiro de Estudos de Sade - Texts must contain an overview of the work, its theoretical as-
Cebes) that aims to disseminate studies, researches and thoughts sumptions and the public to whom it is addressed. The text must
that contribute to the debate in the field of national and interna- contain up to three pages.
tional health policies.
7. Document and testimonial: work on topic of historical or
Editorial policy cyclical interest, selected at the discretion of the Editorial Board.
Published quarterly since 2010, in March, June, September and De- The maximum number of pages does not include the coversheet and
cember, a hard copy of RSD is delivered to all members up to date references.
with their fees. In addition to regular issues, RSD also publishes spe-
cial issues following the same process of assessment and publication. Copyright
RSD accepts unpublished works in the form of original articles, es- Copyrights are of exclusive property of the Review and must be trans-
says, systematized review, case studies, opinion articles, reviews of ferred through the Copyright Transfer Statement signed by all the au-
books of academic, political and social interest, as well as testimonies thors, as model available at the Review page. The total or partial repro-
and documents. The works must contribute to the scientific knowle- duction of works is allowed since source and authorship be identified.
dge of the field.
Submission and assessment process
Works submitted to the RSD cannot be simultaneously submitted to
other journals, partially or in full. Works must be submitted exclusively through the website www.sau-
deemdebate.org.br.
Cebes does not charge fees for the submission of works to RSD. The
Center publishing output is the result of collective work and institutio- After its registration, the author responsible for submission will recei-
nal and individual supports. Contributions for allowing the Review to ve a login and password. By submitting the text, all mandatory fields
remain as a democratic forum for the dissemination of critical know- of the page must be filled in with identical content to the file to be
ledge in the health field can be made by means of joining the Center, attached.
at http://cebes.org.br.
Flow of originals submitted for publication
Modalities of work accepted for evaluation
Every original received by Cebes is subjected to prior analysis. The
work not selected in this step is refused, being the authors infor-
1. Original paper: final results of scientific research that can be med by the system message. The work that does not conform to
generalized or replicated. The text must contain between 10 and the Review publication norms are returned to the authors for ade-
15 pages. quateness. Before forwarding to reviewers, the work is sent to the
Editorial Board for assessment of its relevance to the Review goals
2. Essay: critical analysis on a particular topic of relevance and and editorial policy.
interest to the Brazilian and international health policies. The text
must contain between 10 and 15 pages. Once accepted for appraisal, the originals are forwarded to two re-
viewers, who are chosen according to their expertise on the work
3. Systematized review: critical review of literature on current topic, prioritizing those reviewers outside the authors federation sta-
topic by applying a research method. It aims to answer a question tes. The work assessment applies the blind review method, i.e., the
of relevance to health. The work must detail the adopted metho- authors names remain confidential until the work final approval.
dology. The text must contain between 12 and 17 pages. In case of divergence between reviewers, the work will be forwarded
to a third reviewer for decision. Similarly, the Editorial Board may, at
4. Opinion piece: exclusively upon invitation of the Scientific its discretion, issue a third opinion.
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The assessment form is available at the Review website. The asses- The style and creativity of authors as for the text composition are
sment output necessarily presents one of the following conclusions: respected, however, it must include elements such as:
(1) accepted for publication; (2) accepted for publication with non-
-restrictive suggestions; (3) resubmit for further assessment after Introduction with clear definition of the problem investigated
modifications suggested; (4) rejected for publication. and its groundings.
Objective description of the methods.
When the reviewers assessment concludes for non-restrictive sug- Results and comments can be approached in a same item or
gestions, the opinion must be forwarded to the authors for correction separately.
of the work, which must be returned within twenty days. Upon return, Conclusion.
the work is reassessed by the same reviewer within a period of fifteen The repetition of data or information in different parts of the
days, extendable for a further fifteen days, to issuance of the final as- text must be avoided.
sessment. The Scientific Editor has full authority to decide also on the
final acceptance of the work as on the changes. The full text must contain:
In the case of request to resubmit for further assessment after modi- Coversheet with the title, which must express clearly and
fications suggested, the work must be forwarded by the author within briefly the content of the text, within no more than fifteen
two months. At the end of this term, and in the absence of any mani- words.
festation by the authors, the work shall be deleted from the system. Texts in Portuguese and Spanish must be titled in the original
language and in English. Texts in English must be titled in En-
Any suggestions for modifications of structure or content by the Edi- glish and Portuguese.
torship will be previously agreed with the authors by means of com- Author(s) full name. The information about institutional affi-
munication via website or email. No additions or modifications will be liation and title, address, telephone number and e-mail must
received after the work final approval. be added in a footnote.
In the case of funding research, inform the funder.
The opinion form used by the Scientific Council is available at http:// Abstract in Portuguese and English, or in Spanish and English,
www.saudeemdebate.org.br. containing a maximum of 700 characters, spaces included;
the goals, method employed and main conclusions must be
The works submitted for publication are the authors exclusive res- clearly stated.
ponsibility and must not exceed five authors per work. Quotes or acronyms are not allowed in the Abstract, with the
exception of worldwide recognized abbreviations.
Clinical trial registry At the end of the Abstract, three to five keywords must be in-
serted using the terms contained in the structured vocabulary
RSD supports the policies for registration of clinical trials of the Wor- (DeCS), available at http://decs.bvs.br. Then follows the text.
ld Health Organization (WHO) and the International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE), so recognizing their importance to Footnotes are not allowed in the text. Footnote markings, if absolu-
the registry and international dissemination of knowledge on clinical tely necessary, must be overwritten and sequential. Example: Sani-
trials. Accordingly, clinical researches must bear the identification tary Reform1.
number in one of the Clinical Trial registries validated by WHO and
ICMJE, whose addresses are available at http://www.icmje.org. The Testimonials must be italicized and follow the body of the text, wi-
identification number must appear at the end of the Abstract. thout indentation.
Format of work Highlighted words or text excerpts, at the discretion of the author,
must use single quotation mark. Example: gateway.
The text must be forwarded in Microsoft Word or compatible sof-
tware, saved in doc or docx formats. Spellchecking is strongly suggested so to identify misspellings and
typing mistakes before submitting the work to the Review.
Standard A4 (210X297mm), 2.5cm margin on each side, font Times
New Roman size 12, 1.5 line spacing. Pictures and tables must be sent in a high resolution file, black and
white or grayscale, apart from the text, numbered and titled proper-
The text must not contain any information that identifies the au- ly, with indication of the units in which values are expressed, adding
thors or institutions. the respective sources.
The text can be written in Portuguese, Spanish or English. A maximum of five pictures and tables are allowed, in total, per article.
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Files must be submitted one by one, i.e., a file for each image, wi- Internet source
thout the identification of authors, containing just the title and the CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Norms for submis-
source of the picture or table. sion of papers to Health in Debate Review. Available at: <http://www.
They must be numbered sequentially in the same order they appear saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.pdf>. Access
in the text. on: 9 jun. 2010.
In the case of photos, persons cannot be identified unless they autho- Mandatory documents
rize, in writing, for the purposes of scientific dissemination.
The documents Statement of Authorship and Responsibility and the
Examples of quotation Approval of the Committee of Ethics in Research must be signed and
posted or digitalized and sent to the journals e-mail address (revis-
For guidelines on quotations, please address to the norm NBR 10520 ta@saudeemdebate.org.br), after approval:
of Brazilian Association of Technical Norms (Associao Brasileira
de Normas Tcnicas ABNT). 1. Statement of authorship and responsibility
According to the International Committee of Medical Journal Edi-
Direct quotation tors authorship criteria, authors must fulfil the following condi-
The Healthcare Operational Norm (Norma Operacional da Assistn- tions: a) make a substantial contribution to the work design and
cia Sade - NOAS) asserts that the Regionalization Plan (Plano planning or to the analysis and interpretation of data; b) make a
Diretor de Regionalizao PDR) is based on the form of functio- substantial contribution to the manuscripts or to the critical re-
nal and resolving healthcare systems by means of the organization view; c) participate in the approval of the manuscript final version.
of state territories in regions/micro-regions and assistance modules To this end, it is necessary that the author and co-authors sign the
(BRAZIL, 2002, p.9). Statement of Authorship and Responsibility, as the model avai-
lable at <http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php>.
Indirect quotation
Breihl and Grenda (1986) noted that the health-disease process re- 2. Ethics in research
sults from a set of ascertainments that operate in a particular society, In the case of research involving humans under the subsection II
propitiating in different social groups the occurrence of perils that ari- of Resolution 196/96 of the National Health Council research
se in the form of profiles or patterns of illness. that involves the human being, individually or collectively, directly
or indirectly, in its entirety or in part, including the handling of
Examples of references information or materials , a research approval document must
be forwarded by the Committee of Ethics in Research (CEP) res-
References must be inserted at the end of the article and follow ABNT ponsible for the approval.
(NBR 6023) norms. The number of references must not exceed 20,
except for the case of systematized review. Only the last name of the 3. Conflict of interests
author is written in full, being the name and middle names abbrevia- The work submitted for publication must contain information on
ted by the first letter. conflict of interests. Financial conflicts of interests, for example,
are not only strictly related to the research financing but also to
Book the very nature of the employment. If there is no conflict, the in-
CALFEE, R.C.; VALENCIA, R.R. APA guide to preparing manuscripts formation I declare that there was no conflict of interests in the
for journal publication. Washington: American Psychological Asso- fulfilment of this work suffices and must appear on the cover-
ciation, 1991. sheet.
Book chapter
ONEIL, J.M.; EGAN, J. Mens and womens gender role journeys: A Mailing address
metaphor for healing, transition, and transformation. In: WAINRIB,
B.R. (ed.). Gender issues across the life cycle. New York: Springer, Avenida Brasil, 4.036, sala 802
1992. p. 107-123. CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Tel.: (21) 3882-9140 - Fax: (21) 2260-3782
Journal E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
PETITTI D.B. et al. Blood pressure levels before dementia. American
Neurological Association, Chicago, v. 62, n. 1, p. 112-116, jan 2005.
SADE DEBATE
Diagramao e editorao eletrnica
Layout and desktop publishing
HG Design Digital
Design de capa
Cover design
Alex I. Peirano Chacon
Normalizao e reviso de texto

Normalization and proofreading
Aline Miranda Barbosa (portugus e ingls)

Ana Karina Furginelli (ingls)
Ana Luisa Moreira Nicolino (ingls)
Carla de Paula (portugus)
Frederico Azevedo (normalizao)
Lenise Saraiva de Vasconcelos Costa (portugus e ingls)
Luiza Nunes (normalizao)
Simone Baslio (portugus)
Wanderson Ferreira da Silva (portugus e ingls)
Tiragem
Number of Copies
1.300 exemplares/copies
Capa em papel carto ensocoat LD 250 g/m2

Miolo em papel couch LD matte 90 g/m2
Cover in ensocoat card LD 250 g/m2

Core in couch LD matte 90 g/m2
Site: www.cebes.org.brwww.saudeemdebate.org.br
Email: cebes@cebes.org.brrevista@saudeemdebate.org.br
Sade em Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de

Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Cebes
n.1 (1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de
Sade, Cebes, 2015.
v. 39. n. 106; 27,5 cm
ISSN 01031104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de

Sade, Cebes
CDD 362.1
www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br

JESUS - Jayro - Paradigma Da Afrocentricidade e Uma Nova Concepção Da Humanidade

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JESUS - Jayro - Paradigma Da Afrocentricidade e Uma Nova Concepção Da Humanidade

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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

VOLUME 39, NMERO 106

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

A revista Sade em Debate Apoio

RGO OFICIAL DO CEBES

576 EDITORIAL | EDITORIAL Vianna, Tania Frana, Carinne Magnago,

637 Rotatividade da fora de trabalho

694 Complicaes do abortamento e 748 A dinmica das relaes familiares de

802 Avaliao da ateno sade do adulto 855 Anlise biotica da esterilizao em

830 A gesto do Sistema nico de Sade e a 881 Cuidados paliativos no cncer e os

Os direitos sociais e o SUS so essenciais

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015

Ana Maria Costa

Maria Lucia Frizon Rizzotto

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015

The social rights and the SUS are

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015

Ana Maria Costa

Maria Lucia Frizon Rizzotto

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015

SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do

Nelson Rodrigues dos Santos1

Apresentao sade e doena, e a possibilidade real de rea-

matricial, de conselheiros municipais e salto de 43 mil para quase um milho de ser-

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

indicado e consignado na Constituio e Desvinculao das Receitas da Unio (DRU),

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

de 2000, so atualizadas as isenes fiscais superando as tenses entre municpios vizi-

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

internacional) nos campos do financiamen- que tenha assumido estratgias no rumo de

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

diretrizes constitucionais e da Lei Orgnica financiamento crescente, depende de uma

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

Desde 2013, crescem mobilizaes e Essas polticas e estratgias acertadas

III. Um olhar acima do 3) efetivo investimento de infraestrutura

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

perifrico dependente, refm da especulao maiores ainda. No Brasil, a populao traba-

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

poderosos lobbies atuando no Executivo medidas polticas de um projeto de nao,

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

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pensamos que importantes segmentos da Ditadura tanto faz ou em certos casos:

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 582-600, JUL-SET 2015

amortizao e refinanciamento, conso- Havia, em 2006 e 2007, na filial sua do

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Celso Barros (2015), em anlise do recente Objetivando:

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do projeto de sociedade e nao, com Multiplicam-se sinais globais de esgota-

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Regionalizao vinculada elevao do fi- da populao e nao. Esta obviedade vem,

AMARAL, R. A Falncia do Presidencialismo. Folha de KFOURI, J. A tal da Neymardependencia. Folha de S.

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______. Crtica: Jornalista pede radicalismo no com- paywall/login-colunista.shtml?http://www1.folha.uol.

MELO, R. O bruxo est solto. Folha de S. Paulo. 26 jan.

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Avaliao de uma experincia de gesto

Adriana Diniz de Deus, Elza Machado de Melo