1.

INTRODUCCIN
Las heridas y su tratamiento han preocupado al hombre desde los inicios de la historia
humana. Existen descripciones de apsitos utilizados hace 7000 aos en Egipto y pruebas
fsiles de usos de plantas medicinales en la prehistoria hace 60.000 aos.

El manejo de las heridas ha sido tema de controversia y se han utilizado un sin nmero de
sustancias. El proceso de cicatrizacin se ha estudiado en profundidad, siendo la tendencia
actual el manejo de las heridas basado en evidencias cientficas ms que en la tradicin; la
contribucin en el siglo 19 de Lister, Pasteur y tantos otros a comprender la importancia de
la asepsia en el manejo y curacin de heridas; los estudios respecto a las fases de la
reparacin celular, han contribuido al manejo actualmente aceptado.

Debemos separar lo que significa la atencin de urgencia de las heridas, causa importante de
consulta en los servicios de emergencia, el manejo de las heridas quirrgicas y el manejo de
las heridas crnicas, que causan elevados costos tanto para el sistema de salud como para
los pacientes.

Basados en el programa de cuarto ao de medicina, se abordar los siguientes tpicos:

Clasificacin de las heridas.

Clasificacin de las heridas quirrgicas.

Cicatrizacin normal y patolgica.

Manejo de las heridas (tratamiento).

Complicaciones, profilaxis del Ttanos y Rabia.

Concepto mdico legal de las heridas.

2. CLASIFICACIN
Para hablar de este tema, debemos regirnos por los trminos aceptados en una reunin de
consenso de 1994, en que se define herida como toda disrupcin de estructuras anatmicas y
funcionales normales. Se defini as mismo los conceptos de herida aguda y crnica, segn si
segua o no un proceso de reparacin ordenado dentro de un tiempo adecuado, restaurando
la anatoma y la funcionalidad, dando un plazo arbitrario de 30 das como lmite entre una y
otra.

Las heridas agudas tienen una amplia gama de clasificaciones:

A. Segn aspecto de herida.

1. Contusa: sin bordes netos.

2. Cortante: con bordes netos.

 3. Contuso cortantes.

4. Punzante: arma blanca.

5. Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.

6. Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal como es

el caso de la prdida de una falange.

7. A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base.

8. Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de
las capas de la piel.

9. Quemadura.

B. Segn mecanismo de accin.

1. Por arma blanca.

2. Por arma de fuego.

3. Por objeto contuso.

4. Por mordedura de animal.

5. Por agente qumico.

6. Por agente trmico.

C. Segn si compromete otras estructuras no cutnea

1. Simples (slo piel).

2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos.

D. Segn prdida de sustancia.

1. Sin prdida de sustancia.

2. Con prdida de sustancia.

E. Segn si penetra en alguna cavidad o compartimiento.

1. No penetrante.

2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc.

F. Segn grado de contaminacin

1. Limpias: menos de 6 h de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes.

2. Sucias: ms de 6 h de evolucin, penetrantes o con mayor dao tisular.

G. Crnicas

En el caso de las heridas crnicas como por ejemplo las lceras por decbito, pueden
clasificarse segn su profundidad y compromiso de estructuras seas y msculo
aponeurticas:

I Superficial: eritema de la piel.

II Piel: prdida de epidermis y dermis.
III necrosis cutnea con compromiso subcutneo hasta aponeurosis, sin traspasarla.
IV Compromiso muscular u seo.

El objetivo de estas clasificaciones, es saber describir las lesiones y encontrar el mejor

tratamiento para cada caso.

CLASIFICACIN DE HERIDAS QUIRRGICAS

Especial mencin debe hacerse a una clasificacin universalmente aceptada de las heridas
quirrgicas, segn su grado de contaminacin:

Heridas limpias

Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra

dentro de un rgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La reparacin electiva
de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento operatorio limpio. El riesgo de IHQ
es mnimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirfano o del equipo quirrgico
o, ms comnmente, de la colonizacin de la piel. El patgeno ms comn es el
Staphylococcus aureus. Las tasas de infeccin en esta clase de procedimientos debera ser
del 2% o menos, dependiendo de otras variables clnicas.

Heridas limpias-contaminadas

Un sitio quirrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un

rgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas.
Contaminantes ms comunes son bacterias endgenas del propio paciente. Por ejemplo, las
heridas de colectomas generalmente contienen grmenes gram negativos y anaerobios. Las
resecciones intestinales electivas, la apendicectoma, la colecistectoma, las resecciones
pulmonares, los procedimientos ginecolgicos y las operaciones de cncer de cabeza y
cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Las tasas de infeccin para esos procedimientos estn en el rango del 2% al 10% y pueden ser
optimizadas con estrategias especficas de prevencin.

Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuando est presente una contaminacin grosera
en el sitio quirrgico en ausencia de infeccin obvia. La contaminacin no controlada al
abrir el lumen intestinal, perforacin de vescula litisica durante una
colecistectoma son ejemplos de procedimientos contaminados. Las tasas de infeccin
fluctan entre 3 y 13%, an con antibiticos preventivos y otras estrategias.

Heridas sucias

Los procedimientos quirrgicos realizados cuando existe una infeccin en el sitio quirrgico,
son consideradas heridas sucias. La exploracin abdominal por peritonitis bacteriana y los
abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Los patgenos esperados
son los de la infeccin activa encontrada. Pueden encontrarse grmenes multirresistentes en
las heridas sucias, si la infeccin ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron
previamente terapia antibitica.

CICATRIZACIN
Es el proceso por el cual se logra la reparacin de la disrupcin de los tejidos, y su resultado
final depende de mltiples factores; por ejemplo, en el feto esta reparacin no deja huella,
se produce una regeneracin del tejido. Por otro lado, en casos extremos, se producen
grandes queloides y cicatrices retractiles que alteran la anatoma y la funcionalidad.
Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cul es la evolucin
natural de stas.

El proceso de cicatrizacin se ha esquematizado en tres etapas:

1) inflamatoria,

2) proliferativa y

3) remodelacin tisular. Estas etapas se superponen y son variables dependiendo del tipo y
grado de la noxa que afect al tejido.

1. Fase inflamatoria.
Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los mecanismos de la hemostasia,
vasocontriccin, cascada de la coagulacin, formacin del cogulo que va a constituir
la matriz de regeneracin de la herida. Posteriormente se produce un proceso de
vasodilatacin y migracin de polimorfonucleares y macrfagos en un ambiente
inflamatorio, para limpiar la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase se
producen sustancias que estimulan la aparicin de tejido granulatorio y la
angiognesis. Su duracin puede extenderse hasta 5 das en una herida con cierre
primario.

2. Fase proliferativa (o de migracin).

Se inicia ya al segundo da y puede extenderse 3 semanas en una herida no
complicada. En este perodo aparecen los fibroblastos (clulas germinales del tejido
fibroso) que van a formar el tejido de granulacin, ocurre recanalizacin de los vasos
linfticos y se forman capilares sanguneos. Se presenta adems el proceso de
epitelizacin, la humedad de la herida favorece los procesos de migracin celular.
Por ltimo, acontece la contraccin de la herida, la transformacin de fibroblastos en
miofibroblastos que originan la aproximacin de los bordes de las heridas.
 3. Fase de maduracin.
Se extiende entre el 15 da hasta que se logra la cicatrizacin completa (6 meses a
un ao). El principal evento fisiolgico es la epitelizacin y el aumento progresivo de
la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original).Esto ocurre por la
remodelacin del colgeno. Las alteraciones del colgeno producen cicatrices
hipertrficas y queloides.

TIPOS DE CICATRIZACIN
Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrizacin, segn la
contaminacin y el momento de la consulta:

1. Cicatrizacin primaria o por primera intencin. Es la ideal para cualquier cirujano. Los
tejidos cicatrizan por unin primaria, cumpliendo as las siguientes caractersticas: mnimo
edema, sin secrecin local, en un tiempo breve, sin separacin de los bordes de la herida y
con mnima formacin de cicatriz.

2. Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin. Cuando la herida no se afronta por falta
de una atencin oportuna o por indicacin mdica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un
proceso de cicatrizacin ms prolongado y ms complicado. La herida cicatriza desde las
capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulacin que
contiene miofibroblastos y la herida cierra por contraccin. El proceso de cicatrizacin es
lento y generalmente deja una cicatriz poco esttica.

3. Cicatrizacin terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido). Este es un

mtodo seguro de reparacin en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados.
El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesin y difiere el cierre para un perodo que va
desde el tercer al sptimo da de producida la herida, de acuerdo a la evolucin local,
asegurando as un cierre sin complicaciones.

CICATRIZACIN PATOLGICA
Cicatriz hipertrfica: es una lesin fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa que se
forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en un rea de tensin.
Suelen tener un patrn de regresin espontnea, aunque sea parcial y tiene poca tendencia
a la recidiva post extirpacin quirrgica.

Cicatriz quelodea: es una lesin con aspecto tumoral, color rojo-rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada. Los contornos estn bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando
los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesin es delgado y puede presentar
reas focales de ulceracin. Puede presentar prurito y dolor. Raramente desaparece en
forma espontnea y la recidiva es muy frecuente post extirpacin quirrgica.

Retraccin patolgica: la contraccin de la herida es un proceso normal mediante el cual la

lesin disminuye de tamao, pero en esta situacin causa contractura en piel de
articulaciones flexoras, en el cuello, las manos, especialmente secundario a quemaduras.

Cicatrizacin insuficiente: la cicatrizacin puede ser mnima o inestable e incluso ausente,

constituyendo una herida crnica.
MANEJO DE LAS HERIDAS
AGUDAS

La atencin del paciente politraumatizado incluye muchas veces el manejo de heridas

superficiales, pero a pesar de su espectacularidad, pocas veces son el problema principal,
siendo la hemostasia de las mismas la nica urgencia, que generalmente se logra con un
vendaje compresivo, hasta definir el momento, el lugar y la tcnica de la reparacin (no
debiera trasladarse un paciente sin detener una hemorragia).

Factores a considerar:
Grado de perdida tisular, grado de contaminacin, infraestructura, tipo de anestesia
necesaria, complejidad del tratamiento y necesidad de aseo quirrgico.

La tcnica de cierre van de lo ms simple a lo ms complejo:

-Cierre simple.
-Cierre con deslizamiento de colgajo.
-Injertos de piel.
-Rotacin de colgajos.
-Colgajos a distancia.
-Colgajos microquirrgicos.

La cicatrizacin por segunda intencin o el cierre diferido debe plantearse en quemaduras,

mordeduras, heridas con prdida de tejido importante, contaminacin severa. En estos casos
se realizar un aseo prolijo bajo anestesia.

ASEO QUIRRGICO

Significa aseptizacin de la herida, lavado con abundante solucin fisiolgica, retiro de

cuerpos extraos y tejidos desvitalizados, hemostasia prolija. Puede ser realizado con
anestesia local, regional o general, pero debe cumplir con los pasos mencionados,
idealmente en pabelln con campo estril, buena iluminacin, profilaxis o tratamiento
antibitico, segn el caso.
Una vez concluido el aseo se determinar el tipo de reparacin.

FACTORES TCNICOS

Para un mejor resultado esttico y funcional, debemos:

-Evitar la tensin tisular.

-Suturar la herida por planos para evitar invaginaciones.
-Elegir el material de sutura segn el tejido a reparar (tipo y grosor).
-Elegir entre sutura continua, separada, intradrmica, adhesivos qumicos o telas.

MATERIALES DE SUTURA se pueden resumir en las siguientes tablas:

 ABSORBIBLES fuerza tensil 50% absorcin 50%

Catgut simple (colgeno de oveja y bobinos) 5 das 70 das

Catgut cromado 7 das 90 das

Monocryl (poliglecaprone) 7-10 das 90 das

Vicryl o Dexn (poliglactina) 20 das 90 das

PDS (polidioxanona, polmero de polister) 28 das 180 das

En los materiales de sutura reabsorbibles debemos conocer la evolucin de su fuerza tensil y

el tiempo de reabsorcin. Son utilizados en planos profundos y algunas suturas
intradrmicas.

NO REABSORBIBLES

Seda (fibroina trenzada)

Nylon (monofilamento, poliamida)
Prolene (monofilamento de polipropileno)
Mersilene (poliester trenzado)
Ethibond (poliester trenzado recubierto)

Son utilizados en suturas de piel puntos separados, corridos o intradrmicos. Tambin son
utilizados para suturas vasculares, miocardiorrafia, fijar mallas, cerrar defectos herniarios y
otros.

Adhesivos tisulares
El 2-octilcianoacrilato (Histoacryl, Dermabond) es un adhesivo con el que se obtienen
resultados estticos comparables a la suturas, como tambin son comparables las tasas de
dehiscencia y el riesgo de infeccin. Su tiempo de aplicacin es muy inferior, no requiere
anestesia y elimina la necesidad de un seguimiento debido a que desaparece
espontneamente a los 5-10 das.

Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y pueden
tener efectos antimicrobianos. Son ms costosos que las suturas pero tiene mejor relacin
costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas de alta tensin, como las de
las articulaciones, a menos que stas sean inmovilizadas. Son ideales para heridas simples
que quedan debajo de un yeso o frula. Estn contraindicados en pacientes con riesgo de
mala cicatrizacin (diabticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas, complejas o
anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas hmedas (ingle, axila).

Otras tcnicas

Para las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no de la cara, cuello,
manos y pies, se puede usar una engrapadora automtica. Si se planea hacer una tomografa
computarizada o una resonancia magntica no estn indicadas las grapas de acero
inoxidable. Son una buena eleccin para politraumatismos.

Las tiras de cierre (Steri-strip) para piel pueden ser efectivas para heridas pequeas,
simples, en zonas de baja tensin, con bordes bien aproximados, pero pueden resultar en
dehiscencia en heridas profundas, con riesgo de sangrado o que cierran con tensin.

RETIRO DE PUNTOS

Sitio de la herida Das

Cara Tres a 5

Cuero cabelludo Siete a 10

Brazos Siete a 10

Tronco 10-14

Piernas 10-14
 Manos o pies 10-14

Palmas o plantas 14-21

Es un mito en el manejo de heridas quirrgicas en no mojarlas, el agua no interfiere con la

cicatrizacin.

HERIDAS ESPECIALES

Las heridas faciales contaminadas a diferencia de otras localizaciones en que con 6-8
horas no deben suturarse, el lmite puede ser de 24 horas.

Las mordeduras se consideran contaminadas y deben tratarse con aseo, profilaxis

para ttanos, rabia segn normas, antibiticos, slo deben ser afrontadas si el
defecto es importante o se trata de la regin facial.

Las quemaduras, segn su causa, extensin y profundidad, reciben tratamientos que

van desde es simple aseo con solucin fisiolgica, hasta al aseo quirrgico agresivo,
constituyen un captulo aparte.

Complicaciones de heridas, profilaxis de ttanos y rabia

Dentro de las complicaciones del manejo de heridas, se encuentran la cronicidad de las

mismas, causada por factores ya enumerados, especialmente la infeccin, la cicatrizacin
patolgica ya fue mencionada.

Infeccin de la herida: En el manejo de la infeccin en una herida son esenciales las

curaciones que buscan limpiar la herida retirando el tejido desvitalizado o necrtico.
Dejando la herida ampliamente abierta.

El uso de antibiticos es importante cuando hay signos de infeccin profunda como

inflamacin alrededor de la herida (celulitis). En ciertos casos pueden ser utilizados
antibiticos locales como el ungento de mupirocina o la bacitracina, siendo siempre lo ms
importante el aseo con solucin fisiolgica, los antispticos no tienen indicacin.

Profilaxis del ttanos

El Ttanos es producido por el Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerobio estricto,
formador de esporas capaces de persistir por tiempo prolongado en condiciones adversas del
medio ambiente, contaminar heridas y, en condiciones de anaerobiosis (favorecidas por
cuerpo extrao, necrosis tisular y asociacin con otras bacterias), revertir a la forma
vegetativa y multiplicarse. Como forma vegetativa, libera toxinas en la puerta de entrada.
Una de ellas, la tetanospasmina, potente neurotoxina codificada como plasmidio, es la
causante de la enfermedad y por va hemtica y nerviosa, llega a ejercer su efecto sobre
placas motoras, mdula espinal, cerebro, sistema nervioso simptico y miocardio.

Los pasos a seguir para determinar la vacunacin son los siguientes:

a) Evaluar si la herida es clnicamente limpia o sucia.

- Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolucin, no penetrantes y con escaso

dao tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas).

- Sucia. Heridas con ms de 6 horas de evolucin, independiente del agente causal,

localizacin y tipo de herida (heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca
profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura de animal,
heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras profundas,
quemaduras elctricas o quemaduras sucias y heridas quirrgicas con ruptura de
vsceras).

b) Evaluar el estado inmunitario del paciente

Categora 1. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica dentro de los
ltimos 5 aos.

Categora 2. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica entre 5 a 10

aos atrs.

Categora 3. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos.

Categora 4. Paciente que nunca recibi una vacunacin antitetnica o que su estado
de inmunizacin es desconocido.
Basados en estos datos, la norma ministerial se resume en la siguiente tabla

CATEGORA
1 2 3 4
LTIMA
< 5 aos 5-10 aos > 10 aos Nunca o desconocido
VACUNA

Refuerzo de
Herida limpia Nada Nada Esquema completo
Toxoide

Refuerzo de Refuerzo de Esquema completo ms

Herida sucia Nada
Toxoide Toxoide inmunoglobulina antitetnica

La vacuna se abrevia como DT (en el esquema de vacunacin de la infancia DPT)

Profilaxis de Rabia

La Rabia es una encefalomielitis aguda causada por el Rhabdovirus del gnero Lyssavirus,
todos los mamferos son susceptibles a la enfermedad, que es 100% letal.

El humano se enferma por inoculacin del virus por mordeduras, soluciones de continuidad
de la piel o por las mucosas, desde la saliva de animales infectados. Una vez inoculado el
virus migra en forma retrograda por los nervios hacia el sistema nervioso central, all
produce una encefalitis aguda, progresiva e incurable.

Los responsables de la mantencin y propagacin de la rabia humana son los carnvoros

domsticos y salvajes y los quirpteros.
En Chile hasta los aos 60, el principal reservorio de rabia era el canino.

En 1960 se inicia el Programa Nacional de control de rabia en caninos, con lo que se logra
controlar la rabia urbana y desde 1986 a la fecha slo ha habido casos espordicos de rabia
en perros. Desde 1972 no se han registrado casos de rabia humana transmitida por perros.

En 1986 se registr el ltimo caso de rabia humana transmitido por un murcilago.

El perodo de incubacin de la rabia en humanos es entre dos y ocho semanas (rango 5 das a
1 ao) y depende de: sitio de inoculacin, cantidad de inervacin, distancia del cerebro de
la zona de inoculacin, nmero de partculas virales inoculadas y estado inmunolgico del
husped.

Deben recibir vacunacin antirrbica post-exposicin en Chile las siguientes personas:

Mordida, rasguada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso

Mordida por un animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la

mordedura

Mordida por animal silvestre carnvoro que no haya sido capturado

Mordida o que haya tenido contacto con murcilagos (juego, manipulacin a

manos desnudas, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias, entrada
de murcilagos a los dormitorios). Salvo que se pueda estudiar el animal.

La vacuna que entrega el Ministerio de Salud es VerorabR, desde el ao 2003.

Presentacin individual de 1cc, se administra intramuscular en zona deltoidea, en lactantes
se puede poner en muslo (nunca en glteo)
En los casos indicados se debe administrar cinco dosis los das: 0 3 7 14 28

Debido a la rapidez con que evoca la respuesta inmune, la indicacin de vacunar a todo
individuo mordido en el cuello o la cabeza, ya no es vlida (a diferencia de la norma
existente hasta el ao 2003), por lo que si el animal puede ser observado 10 das o estudiado
antes de 7 das si es sacrificado, slo se vacunarn los casos en que se compruebe la
existencia del virus en el animal.

La inmunizacin pasiva antirrbica se realiza con inmunoglobulina antirrbica de origen

humano (IGAR), y en Chile se recomienda slo en circunstancias especiales, como personas
expuestas a animales probadamente rabiosos; vagos o silvestres y que no fueron vacunadas
dentro de los primeros 10 das post- exposicin. Al igual que otros tratamientos de
excepcin, se ha dispuesto la existencia del recurso centralizado en la Posta Central.

MANEJO DE HERIDAS CRNICAS

Son resultado de cicatrizacin patolgica insuficiente, cuyas causas se enumeran a
continuacin.

-lceras por presin.

-Insuficiencia vascular (arterial, venosa y linfedema).

-Metablica (diabetes).

-Infecciosa.

-Inflamatoria.

-Hematolgicas.

-Neoplsicas.

-Miscelneas (quemaduras, radiacin).

-Uso de tabaco, corticoides, presencia de desnutricin.

Su manejo se realiza mediante:

CURACIN TRADICIONAL curacin en ambiente seco, apsitos pasivos, utiliza antispticos y

antimicrobianos, frecuencia diaria o mayor.
CURACIN AVANZADA, ambiente hmedo, fisiolgico, apsitos activos, frecuencia de
curaciones segn evolucin.
En trabajos de 1963, se demostr que el ambiente hmedo favorece los procesos de
cicatrizacin (migracin celular, angiognesis, sntesis de colgeno, etc).
EL APSITO IDEAL es aquel que mantiene un ambiente hmedo, es una barrera aislante,
permite retirarlo sin traumatizar el tejido.

Segn la evolucin de la herida y la exudacin, la presencia de infeccin o de tejido

necrtico, podremos usar distintos materiales para la curacin:

-Apsitos oclusivos en heridas quirrgicas, sin infeccin (Tegaderm)

-Espumas hidroflicas (Moltoprn)

-Hidrogel, gel amorfo o lminas blandas, til en debridamiento, si hay infeccin,

curar diariamente (Duoderm)
 -Hidrocoloides, favorecen la epitelizacin, no usar en infeccin.

-Alginatos polisacridos naturales con alta capacidad de absorcin de exudado

(Tegagen)

LOS ANTISEPTICOS NO DEBEN SER USADOS EN LA HERIDA CRNICA AUNQUE EXISTA

INFECCIN, porque daan las clulas que intentan reparar la herida.

LOS ANTIBITICOS DEBEN SER USADOS SLO EN CASO DE SIGNOS DE INFECCIN

CURACIN tipo VAC (Vacuum Assisted Closure)

Esta indicado en heridas crnicas complejas y de gran tamao. Es un sistema hermtico,

funciona con una aspiracin continua que condiciona una presin negativa, disminuye la
carga bacteriana, mejora el edema tisular y factores inhibitorios de la cicatrizacin,
aumenta la proliferacin celular, produce traccin mecnica de los bordes, aumenta la
angiognesis.

Al disminuir el tiempo de curacin, en heridas de alta complejidad bajan los costos.

En la prctica, se coloca en contacto con la herida, una espuma de poliuretano, con un tubo
no colapsable de drenaje, se cubre la herida hermticamente con lmina transparente
adherente, se conecta a la aspiracin continua. Se cambia cada 3 a 5 das segn la evolucin
de la herida.

CONCEPTO MDICO LEGAL DE LAS HERIDAS

Desde el punto de vista judicial, toda lesin involucra la existencia de un diagnstico mdico
legal el que se fundamenta en el estudio de las lesiones corporales (Cdigo Penal Libro II
Ttulo VIII), las que se catalogan segn el tiempo que determinan incapacidad o tardan en
mejorar:

Muy Grave (art.396), cuando la lesin involucra una castracin o mutilacin

maliciosa de un miembro importante.

Grave (art. 397-398), cuando la lesin producida es causa de impotencia funcional,

invalidez (mutilacin no maliciosa), deformacin del rostro, impedimentos de un
miembro, secuelas orgnicas y cualquiera otra lesin o perturbacin que origine
incapacidad por ms de 30 das.

Menos Grave (art. 399), cuando se considera que las lesiones demoren en sanar o
produzcan una incapacidad laboral entre quince y treinta das.

Leves (art. 494-5); las lesiones consideradas leves pueden diferir estrechamente de
las anteriores. Tienen un tiempo de curacin y un tiempo de incapacidad menor, el
que flucta entre 0 y 14 das.

Como ejemplo de lesiones leves son las contusiones, las heridas cortantes, excepto las
faciales que pueden llegar a ser graves.
En lesiones menos graves la fractura nasal porque logra un tiempo de consolidacin menor a
30 das.
Las heridas penetrantes complicadas son graves, al igual que las fracturas en general,
incluyendo las de piezas dentales.

GUIA DE SUTURAS

A continuacin veremos diferentes tipos de suturas y sus aplicaciones clnicas.

La sutura es una tcnica que favorece la cicatrizacin de las heridas, ya que las mantiene a
salvo de agresiones externas, facilita la reepitelizacin aproximando los bordes y proporciona
un mejor resultado esttico.Antes de comenzar con las suturas repasemos algunos conceptos.

HERIDA LIMPIA: Toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin(en la cara
podran ser hasta 12 horas), no penetrante (<1cm) y sin contaminantes (detritus, esfacelos,
necrosis, signos de infeccin, mordeduras,)

HERIDA SUCIA: Herida contaminada, con detritus, esfacelos, necrosis, signos de

infeccin, mordeduras o si han pasado ms de 6-12 horas de evolucin. Tras este perodo de
6 12 horas la herida cerrar por segunda intencin y se valorar el tratamiento antibitico
oportuno.

VACUNACION ANTITETANICA: Debe comprobarse siempre que realicemos una sutura.

ANESTESIA: Habitualmente se utiliza mepivacana al 1-2%, con o sin vasoconstrictor

( adrenalina 1: 100.000).

La anestesia se aplica mediante inyeccin subcutnea perilesional, desde el exterior al interior

de la herida, o en forma de bloqueo nervioso, muy til para los dedos o para regiones faciales.

El vasoconstrictor no es recomendable sobre las zonas ms sensibles de la piel ( yemas de

los dedos, nariz,) ya que puede producir necrosis. Para los dedos es preferible colocar un
torniquete.
MATERIAL NECESARIO:

1.- Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy
parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para
asir una aguja, sin daar el material de sutura.El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo
con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en
ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en cirugas
profundas.

2.- Pinza diseccin: Las hay de diferentes tamaos, dependiendo del tamao de la
herida escogeremos una u otra. Tambin las tenemos con dientes y sin dientes.

HILOS DE SUTURA: Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o
reutilizables. En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie
del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta
y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que
se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un tejido se basa en:
las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estado de la
paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar
correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el
momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e
hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales
como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin
aguja y material de sutura.

Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra de sutura,

mayor es la numeracin asignada. Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms
grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0 siguen
indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeo en su dimetro. El
ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas se
utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el
 sistema numrico
que se usa
generalmente es
N 2-1-0-2/00. El
material de sutura
se puede
presentar inserto
en el cuerpo de la
aguja, a nivel en
que estara el ojo de la aguja tradicional y se
conoce con el nombre de catgut con aguja
incorporada.

Paquetes de sutura: Todas

las suturas estn envueltas en 2 sobres separados.
El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es
transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos
incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y
fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por
caja.

ESPARADRAPOS QUIRURGICOS: Tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin

tensin, superficiales.

TIJERAS: Rectas para cortar el hilo tras dar los puntos y curvas para realizar recortes en la
piel.

LINEAS DE LANGERS: Se denominan as las lneas de distribucin de tensin de la piel.

Siempre que sea posible, la sutura deber ser perpendicular a stas lneas, para que la herida
est sometida a la menor tensin posible, favoreciendo asi su cicatrizacin, adems
obtendremos tambin un mejor reultado esttico.
EL CAMPO QUIRURGICO: El campo quirrgico nos proporciona unas condiciones de
esterilidad fundamentales para evitar infecciones en la herida que vamos a suturar.

* Primero limpiaremos bien la herida a suturar y, si procede, anestesiaremos la zona. Despus

aplicaremos desinfectante sobre la zona quirrgica.Seguidamente, mientras el desinfectante
hace efecto, nos lavaremos las manos y nos colocaremos unos guantes estriles y los paos
(estriles) alrededor de la herida.

A continuacin veremos diferentes tipos de suturas y sus principales

aplicaciones.

NUDO SIMPLE: Es el nudo que ms utilizamos en Atencin Primaria. Para realizarlo

enrolaremos el extremo largo de la sutura (el que est unido a la aguja) sobre el portaagujas
dndole dos vueltas, seguidamente, con la punta del porta sujetaremos el cabo suelto y
tensaremos el nudo. Repetiremos la operacin una o dos veces ms para fijar bien el nudo.

SUTURA DISCONTINUA (PUNTOS SIMPLES): Es la sutura ms sencilla de todas.

Se puede aplicar en cualquier lugar donde no haya exceso de tensin. Se realiza colocando
puntos simples anudndolos individualmente.Se atraviesa el plano tisular clavando la
aguja perpendicularmente al labio de la herida, iremos de fuera hacia dentro (en el
primer labio) y despus de dentro hacia fuera (en el segundo labio).La separacin desde
donde se clava la aguja hasta el labio de la herida, depende del tipo de tejido,
aproximadamente 0.5 1 cm. En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado
en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As
los puntos quedan colocados de forma simtrica.

SUTURA CONTINUA: Ideal para heridas largas y rectilneas que no estn sometidas a
tensin. Tambin en zonas en las que la esttica es primordial (sutura continua
intradrmica). Para realizar esta sutura colocamos un primer punto de sutura, pero sin recortar
los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda
la incisin. Seguidamente cruzamos de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el
eje de la herida, y salimos por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la
entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del
recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en
la parte profunda. Volvemos a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida
anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para finalizar, cortamos el
cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un
esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

SUTURA INTRADERMICA CONTINUA: Se emplea para eliminar los espacios muertos y

crear cierta aposicin de la piel de manera que existan menores tensiones sobre los puntos
cutneos. Es muy rpida de realizar y exige poca cantidad de material, como contrapartida
su resistencia es mnima. Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la primera
introduccin de la aguja. Una vez superada aquella se lleva al lado opuesto de la incisin
donde de nuevo se introduce en la dermis anudndose entonces, con lo que el nudo queda
englobado en la dermis. A partir de ah se continua como si se tratara de una sutura de
colchonero continua, atravesando perpendicularmente la incisin, y avanzando
intradrmicamente paralelamente a est. Se realiza con material reabsorbible

PUNTO COLCHONERO: Indicado para zonas de piel laxa, en la que los bordes tienden a
invaginarse, de esta manera se disipa la tensin de los mismos. Asimismo est indicado este
tipo de sutura en zonas de mucha tensin.

Tenemos 2 variantes de este tipo de sutura:

VERTICAL: Que nos permite suturar varios planos de la herida con el mismo material. En
este tipo de sutura se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del
borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo
a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos
0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo ,
con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

HORIZONTAL: Indicada para pieles gruesas sometidas a tensin, como planta del pie o
palma de la mano.
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto
a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce
a la misma profundidad.

LACERACION DEL CUERO CABELLUDO: Si la herida es lineal y simple

recomendamos utilizar grapas. En caso de laceraciones melladas, complejas podemos utilizar
una sutura continua, cierre colchonero, Antes de la colocacin de las grapas debemos
rasurar la zona de la herida para que el cabello no interfiera en la cicatrizacin. Debemos
rasurar despus de limpiar la herida, pero antes de anestesiarla y desinfectarla. Para
colocar las grapas, con las pinzas, se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde
vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen
los bordes.

SUTURA DE ESQUINA: La utilizaremos en heridas triangulares, con esquinas difciles de

reparar. Para poder realizarla, la zona en esquina debe tener un mnimo de dermis sobre la
que actuar.

Empezaremos introduciendo la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a

unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del
colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de
entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es
aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos
discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la
esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos
deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Si el tejido de la esquina debe ser desbridado, ya que no es viable, utilizaremos pinza y bistur
para dejar unos mrgenes de herida que se puedan suturar realizando una sutura
denominada CIERRE EN V-Y

REPARACION SUTURA: En ocasiones, tras la sutura, uno de los bordes queda mas
largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal ( tambin llamado
oreja de perro).

Para resecar el mameln se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de

ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la
cicatriz. Seguidamente hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma
direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Con esta accin hemos ampliado la zona de
sutura, pero ahora sin deformidad. Para finalizar, se termina la sutura con los puntos
habituales.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES TRAS LA SUTURA: Estas complicaciones pueden

aparecer sin importar dnde o qu tcnica de sutura utilicemos.

1.- Hemorragia: Bien durante el proceso de sutura o bien despus de haberla realizado.
Para evitarla utilizaremos un vasoconstrictor siempre que sea posible, isquemia digital,
ligadura de vasos, bistur de coagulacin, etc

2.- Infeccin: Para evitarla debemos poner especial atencin en la asepsia, antes, durante y
despus de la sutura. La infeccin de la herida dificulta su cicatrizacin.

3.- Hematoma o seroma: Se pueden producir al no realizar una correcta aproximacin de

las capas de tejido subcutneo, quedando espacios vacos en esa zona que pueden llegar a
infectarse y distorsionan la herida. Para evitarlo debemos unir bien todos los planos de la
herida y si fuera necesario utilizar sutura intradrmica.

4.- Dehiscencia: Se produce al no colocar los puntos correctamente, al retirarlos demasiado

pronto o al utilizar material inadecuado, como puede ser un hilo demasiado fino. Esto produce
la separacin de los bordes de la herida dejando el lecho al descubierto como antes de
suturar. Puede llegar a requerir intervencin quirrgica. Si no, dejaremos cerrar la herida por
segunda intencin.

5.- Necrosis: Si dejamos los puntos de sutura demasiado apretados, reduciremos el riego
vascular a la zona con lo que corremos el riesgo de que la herida tarde ms en cerrar o
incluso de que el tejido suturado muera por falta de riego. Si se necrosa una herida suturada
deberemos desbridarla y tratarla como una herida sucia vigilando de cerca su evolucin.

6.- Granuloma: Se produce por una reaccin del individuo con el material utilizado para
realizar la sutura. En este caso debemos retirar elmaterial utilizado intentar limpiar la herida y
volver a suturar siempre que sea posible.
7.- Hiperpigmentacin: Para evitarla recomendaremos la proteccin de la cicatriz de la luz
solar durante al menos un ao y el uso de protectores solares para que la pigmentacin sea lo
ms leve posible.