DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS TENJOLAYA

Alamat : Jln. R. Abdul Fatah Desa Cinangneng Kec. Tenjolaya

BERITA ACARA
PEMUTAKHIRAN KARCIS TAHUN 2015
Pada hari ini, Kamis tanggal 31 Desember 2015 telah dilakukan pemutakhiran karcis pelayanan
kesehatan dasar .

Penerimaan dan penggunaan karcis pelayanan kesehatan dasar di UPT Puskesmas Tenjolaya periode
tanggal 2 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015 didapatkan sebagai berikut :

1. Penerimaan karcis retribusi pelayanan kesehatan dasar ( @ Rp. 5.000,- ) dari tanggal 2 Januari
2015 s/d 31 Desember 2015 sebanyak 29617 lembar.
( 29617 lembar x Rp. 5.000,- = Rp. 148.085.000,- terbilang : Seratus Empat Puluh Delapan
Juta Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah).

2. Penggunaan karcis retribusi pelayanan kesehatan dasar sampai dengan tanggal 31 Desember
2015 (@ Rp.5.000,-) sebanyak 25637 lembar.
( 25637 lembar x Rp.5.000,- = Rp.128.185.000,- terbilang : Seratus Dua Puluh Delapan Juta
Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah).

3. Sisa karcis retribusi pelayanan kesehatan dasar sampai dengan tanggal 31 Desember 2015
sebanyak 3980 lembar.
(3980 lembar x Rp. 5.000,- = Rp. 19.900.000,- terbilang : Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus
Ribu Rupiah).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui.

Bogor, 31 Desember 2015

Petugas Pengelola Karcis Bendahara penerimaan

Dinas Kesehatan Kab. Bogor

U. Sudrajat Ana Yusiana

NIP.195909291991031003 NIP.19811127 200604 2 008

Mengetahui,
Ka.UPT PKM Tenjolaya

dr. Arief Fadhilah

NIP.19700915 200701 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS TENJOLAYA

Alamat : Jln. R. Abdul Fatah Desa Cinangneng Kec. Tenjolaya

BERITA ACARA
PEMUTAKHIRAN KARCIS TAHUN 2016

Pada hari ini, Sabtu tanggal 31 Desember 2016 telah dilakukan pemutakhiran karcis pelayanan
kesehatan dasar .

Penerimaan dan penggunaan karcis pelayanan kesehatan dasar di UPT Puskesmas Tenjolaya periode
tanggal 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016 didapatkan sebagai berikut :

1. Penerimaan karcis retribusi pelayanan kesehatan dasar ( @ Rp. 5.000,- ) dari tanggal 2 Januari
2015 s/d 31 Desember 2015 sebanyak 33980 lembar.
( 33980 lembar x Rp. 5.000,- = Rp. 169.900.000,- terbilang : Seratus Enam Puluh Sembilan
Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah).

2. Penggunaan karcis retribusi pelayanan kesehatan dasar sampai dengan tanggal 31 Desember
2016 (@ Rp.5.000,-) sebanyak 24622 lembar.
( 24622 lembar x Rp.5.000,- = Rp.123.110.000,- terbilang : Seratus Dua Puluh Tiga Juta
Seratus Seratus Sepuluh Ribu Rupiah).

3. Sisa karcis retribusi pelayanan kesehatan dasar sampai dengan tanggal 31 Desember 2016
sebanyak 9358 lembar.
(9358 lembar x Rp. 5.000,- = Rp. 46.790.000,- terbilang : Empat Puluh Enam Juta Tujuh Ratus
Sembilan Puluh Ribu Rupiah).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui.

Bogor, 31 Desember 2016

Petugas Pengelola Karcis Bendahara penerimaan

Dinas Kesehatan Kab. Bogor

U. Sudrajat Ana Yusiana

NIP.195909291991031003 NIP.19811127 200604 2 008

Mengetahui,
Ka.UPT PKM Tenjolaya

dr. Syahruddin
NIP. 19650622 200212 1 002