IDENTIFIKASI KELENGKAPAN INFORMASI DAN KEAKURATAN KODE

DOKUMEN REKAM MEDIS TERKAIT PENENTUAN TARIF BIAYA

PASIEN BPJS DI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

NASKAH PUBLIKASI

Disusun Oleh :

RIZKI ORYZA FEBTIAYU NUR SAPUTRI

J 410 131 036

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
 UN VERSITAS NI t]HAMMADIYAI I SU RA(A RTT\
I

r.AK UL-!' S TLM U KESf,HATAN

PROCITA]IT SITJDI KESIiUA'TAN MASYAR"Al.(AT

SnBr Pcrsetuiurn rrikrt Pubtikrsj Itninh

Yane benanda hnean i ri EDrbihhnrs/skipsitusas alhir :

: SrlsusirFi. S(M. M.Kcs

NIP

: (unLnia Estr' Wlrdaii, SKM. M.Kes

NIK : 1001572
Telah membaoadan nrenccanli n6k.n aiiket publikasi ilniah.
)ars
riDskasn skripsi/lueas akhir dari'nahasiswa:
: Rizkioryza FebrialaNur Saputri

Prosdm SLULI l.6(harin Mds)a itrr

"IDtrNTIFIKASI
KEA(URATAN XODE DO([]MDN REI<,{M MI1DISTERKAIT
PENENTUAN I]IIIIF BIAYA PASIEN BPJS DI I{SI]D PAND^N

Naskah.nikel leN.hul la)ak dan dnpar disetuiui unlut{dipubtikasikrn

Dcrnikian pe^etuiLrn dibual. senro sa da pa r dipeBunaks scDe uf\r

Suakd,.l0 okbh.r t0t5

Sri SuqiaNi.SkM.Il.Kes SK!!. IVI ($

NlK. 06108 19750,1200,1,
IDENTIFIKASI KELENGKAPAN INFORMASI DAN KEAKURATAN KODE

DOKUMEN REKAM MEDIS TERKAIT PENENTUAN TARIF BIAYA

PASIEN BPJS DI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Rizki Oryza Febtiayu Nur Saputri, Sri Sugiarsi, dan Kusuma Estu Werdani

Program Studi Kesehatan Masyarakat

Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A Yani, Tromol Pos I, Pabelan, Kartasura, Surakarta

ABSTRACT
The completeness of charging administrative data and data medical patient bpjs at
RSUD Pandan Arang Boyolali still find any incompleteness on a medical record
document in-patient. This will influence on the claims financing of BPJS. The aim of
this research is a analyze comprehensiveness of information and the accuracy code
on a document record medical inpatients in the tariff determination patients the cost
of BPJS. The kind of research using mixed methodology with cross sectional. The
population in this research was a beam medical record in-patient cases of a disease
in the fourth quarter. Technique of sampling using purposive sampling and samples
as much as 121. The result of research shows that The percentage charging
information administration medical record document of administrative aspects and
medical aspects range 62.5% -78% ( < 100% ) so that concluded incomplete .The
percentage accuracy diagnosis code complete 100 % only diagnosis hypertensive,
while other diseases ranged from 30-90% .The percentage accuracy the act code of
highest only 20 % for diagnosis diabetes mellitus and chronic kidney disease , while
others range 0-10%. The implementation of charging information and
implementation of the encoding by officers had worked obey standars operating
procedures but not yet go entirely according to expected.

Keywords : Information Completeness, Accuracy, The Determination of Tariff.

PENDAHULUAN
World Health Organization
(WHO) menghimpun beberapa negara
di dunia untuk sepakat mencapai
Universal Health Coveraage (UHC)
pada tahun 2014. Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di
Indonesia, mewajibkan setiap
penduduk memiliki akses terhadap
pelayanan kesehatan yang menyeluruh
dan bermutu dalam agar dapat
melangsungkan hidup. salah satu
tujuan dari Millenium Development Berdasarkan uraian diatas
Goals (MDGs) yaitu mentargetkan maka peneliti tertarik untuk
tercapainya derajat kesehatan di melaksanakan penelitian dengan judul
seluruh dunia. Salah satu upaya yang Bagaimanakah identifikasi
dilakukan oleh pemerintah Indonesia kelengkapan informasi dan keakuratan
untuk meningkatkan kesehatan yaitu kode dokumen rekam medis terkait
dengan mengadakan program jaminan penentuan tarif biaya pasien BPJS di
kesehatan (JKN) per januari 2014. RSUD Pandan Arang Boyolali?.
Program JKN menggunakan Tujuan penelitian ini adalah
Indonesian Case Base Group (INA- mengidentifikasi kelengkapan
CBGs). Rumah sakit di Indonesia yang informasi dokumen rekam medis dari
berpartisipasi dalam INA-CBGs, aspek administrasi, mengidentifikasi
terdapat 65% rumah sakit belum kelengkapan informasi dokumen
membuat diagnosis yang lengkap dan rekam medis dari aspek medis,
jelas berdasarkan ICD-10 serta belum mengidentifikasi keseluruhan
tepat pengkodeannya. kelengkapan informasi aspek
Hasil penelitian Pujihastuti dkk administrasi dan aspek medis,
(2014), terdapat 30% pengisian mengidentifikasi keakuratan kode
informasinya tidak lengkap dan 30% diagnosis dan kode tindakan,
kode diagnosis yang tidak akurat. menganalisis proses pelaksanaan
Kelengkapan dan keakuratan kode pengisian kelengkapan informasi dan
didapatkan dengan memperhatikan keakuratan kode pada dokumen rekam
informasi yang terdapat pada dokumen medis terhadap proses penentuan tarif
rekam medis. biayapasien BPJS.
Penyelenggaraan rekam medis
juga perlu diperhatikan oleh RSUD METODE PENELITIAN
Pandan Arang Boyolali yang sudah Jenis dan rancangan penelitian ini
bekerja sama dengan BPJS. adalah mixed methodolgy dengan
Berdasarkan studi pendahuluan, di pendekatan cross sectional.
bagian pencatatan koding pada pasien A. Waktu dan Lokasi Penelitian
JKN rawat inap kasus penyakit dalam Penelitian ini dilaksanakan di RSUD
di RSUD Pandan Arang Boyolali, Pandan Arang Boyolali, pada
diketahui bahwa sebanyak 65% kode Bulan Juni 2015.
diagnosis tidak akurat dan 20% kode B. Populasi dan Subjek Penelitian
tindakan tidak akurat. Sedangkan pada Populasi dalam penelitian ini adalah
item keterisian kelengkapan informasi, berkas rekam medis pasien rawat
terdapat 75% yang tidak lengkap. inap BPJS yang diambil dari kasus
Ketidaklengkapan kode tindakan yang penyakit dalampada triwulan IV
berisi tentang data administratif pada bulan Desember 2014
maupun data medis pasien, akan sebanyak 242 berkas dan jumlah
mempengaruhi proses pembiayaan sampel sebanyak 121 berkas
dalam klaim BPJS. rekam medis. Teknik pengambilan
sampel yang digunakan dalam
 penelitian ini adalah purposive menganalisis proses
sampling. Subyek dalam pelaksanaan pengisian
penelitian ini adalah petugas kelengkapan informasi
rekam medis bagian assembling, yang dilakukan oleh
perawat bangsal, petugas koding perawat, petugas rekam
rawat inap, petugas bagian medis, petugas
administrasi klaim, kepala administrasi bagian
instalasi catatan medis, dan klaim, dan kepala
petugas verifikator rawat inap instalasi catatan medik
BPJS. terhadap dokumen rekam
C. Definisi Operasional Variabel medis pasien rawat inap
dan Definisi Konsep BPJS.
1. Definisi operasional variabel : b. Proses pelaksanaan
a. Kelengkapan informasi pengisian keakuratan
adalah persentase kode adalah menganalisis
terisinya data informasi proses pelaksanaan
berupa data administratif pengisian keakuratan
(umur, jenis kelamin, kode diagnosis
tanggal masuk, dan berdasarkan ICD-10 dan
tanggal keluar) dan data kode tindakan
medis (anamnese, berdasarkan ICD-9-CM
pemeriksaan fisik, yang dilakukan oleh
diagnosis, tindakan, petugas koding rawat
pemeriksaan lab dan inap dan petugas
pengobatan) dalam setiap verifikator rawat inap
formulir pada dokumen BPJS.
rekam medis pasien rawat D. Teknik Pengumpulan Data
inap BPJS yang Jenis data yang digunakan dalam
digunakan sebagai bahan penelitian ini adalah data
pertimbangan untuk kuantitatif dan data kualitatif.
menentukkan kode Sumber data yang digunakan
diagnosis. dalam penelitian ini adalah data
b. Keakuratan kode adalah primer (kantitatif dan kualitati)
persentase ketepatan dan data sekunder (berkas rekam
pemberian kode medis pasien rawat inap). Cara
diagnosis berdasarkan pengumpulan data dalam
ICD-10 dan kode penelitian ini adalah observasi
tindakan berdasarkan (lembar checklist kelengkapan
ICD-9-CM. informasi baik adiministrasi
2. Definisi Konsep : maupun medis; keakuratan kode
a. Proses pelaksanaan diagnosis dan tindakan) dan
kelengkapan pengisian wawancara kepada informan-
informasi adalah informan terkait penelitian.
E. Langkah Langkah Penelitian
1. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam
penelitian ini adalah lembar
checklist dan pedoman
wawancara.
2. Jalannya Penelitian dalam
penelitian ini yaitu : tahap
persiapan, tahap perizinan, tahap
pelaksanaan, dan tahap
penyusunan laporan.
F. Analisis Data
Analisis data dalam penelitian ini
menggunakan dua kombinasi
yaitu kuantitatif (editing, coding,
entry data, dan tabulasi data) dan
kualitatif (pengumpuan data,
reduksi data dan penyajian data).
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum
RSUD Pandan Arang Kabupaten
Boyolali merupakan rumah sakit
bertipe C yang terletak di Jl.
Kantil No.14 Boyolali. Visi dari
RSUD Pandan Arang Boyolali
yaitu terwujudnya rumah sakit
umum sebagai pusat pelayanan
dan rujukan kesehatan terbaik,
ditunjang dengan pelayanan
profesional dan familir menjadi
pilihan utama masyarakat. Misi
dari RSUD Pandan Arang
Boyolali yaitu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna
dan bermutu kepada seluruh
lapisan masyarakat melalui
organisasi pembelajaran/learning
organization, sumber daya
manusia yang professional,
produktif dan berkomitmen serta
D. Hasil Penelitian
manajemen mandiri, efektif dan
efisien.
B. Karakteristik Berkas Rekam
Medis dan Informan Penelitian
Data yang digunakan adalah
berkas rekam medis dari 7 besar
penyakit pasien rawat inap BPJS
pada bulan Desember 2014.
Informan dalam penelitian
berjumlah 7 orang yaitu 1 petugas
rekam medis bagian assembling, 1
perawat bangsal, 1 petugas
administrasi bagian klaim, 1
kepala instalasi catatan medis, 2
petugas koding rawat inap, dan 1
petugas verifikator rawat inap
BPJS.
C. Alur Berkas Rekam Medis
Pasien Rawat Inap
Berkas rekam medis pasien rawat
inap yang sudah pulang dari
bangsal masuk ke bagian
assembling rekam medis untuk
diteliti dan dilengkapi. Jika tidak
lengkap maka akan dikembalikan
ke bangsal yang merawat. Jika
sudah lengkap maka akan
dilakukan proses koding, untuk
pasien dengan jaminan kesehatan
umum maka akan dikoding di
bagian koding umum lalu masuk
ke indeksing kemudian dimasukan
ke bagian filling untuk disimpan.
Untuk pasien dengan jaminan
kesehatan BPJS maka akan
dikoding di bagian koding BPJS
oleh tim case-mix, setelah itu
dilakukan proses melengkapi
syarat klaim lalu dilakukan
verifikasi berkas klaim oleh
verifikator BPJS kemudian
dilakukan penentuan tariff.
1. Analisis Kuantitatif
a. Kelengkapan Pengisian Informasi Dokumen Rekam Medis
1) Aspek Administrasi
Tabel 6. Kelengkapan Pengisian Informasi Dokumen Rekam Medis
Aspek Adminitrasi
Kasus 7 Besar Penyakit Ranap Persentase Isian Kelengkapan
BPJS Tertinggi Terendah
Diarrhoe Umur (75%) Tgl Keluar (50%)
DM Umur (65%) Tgl Keluar (35%)
CHF Umur (60%) Tgl Keluar (5%)
Dyspepsia Umur (80%) Tgl Keluar (10%)
CKD Umur (90%) Tgl Keluar (30%)
Abdominal Pain Umur (45%) Tgl Keluar (10%)
Hypertensive Umur (72,7%) Tgl Keluar (27,2%)

Kelengkapan SOP No:

Pengisian Informasi 54/PROTAP/IV/2011
Dokumen Rekam Medis tentang pengisian
terendah dari 7 besar dokumen rekam medis
penyakit rawat inap rawat inap yang
BPJS adalah pada item bertujuan untuk
tanggal keluar dan merekam semua data
tertinggi pada item pasien yang dirawat
umur. Pada item tanggal baik data administrasi
keluar ketidaklengkapan maupun data medis.
disebabkan karena Menurut teori Huffman
kurrang telitinya (1990) tentang mutu
petugas dalam rekam medis, hal ini
melengkapi dokumen akan mengurangi mutu
rekam medis, hal ini kelengkapan isian
beum sesuai dengan rekam medis.
2) Aspek Medis
Tabel 7. Kelengkapan Pengisian Informasi Dokumen Rekam Medis
Aspek Medis
Kasus 7 Besar Penyakit Ranap Persentase Isian Kelengkapan
BPJS Tertinggi Terendah
Diarrhoe Anamnese, Pemeriksaan Fisik, Tindakan (40%)
Pengobatan (100%)
Diagnosis (100%)
DM Diagnosis (85%) Tindakan (45%)
CHF Anamnese, Diagnosis, Tindakan (50%)
Dyspepsia Pengobatan (100%) Tindakan (40%)
Anamnese, Pemeriksaan Fisik,
CKD Diagnosis, Pemeriksaan Lab, Tindakan (50%)
Pengobatan (90%)
Anamnese & Diagnosis
(100%)
Abdominal Pain Anamneses & Pemeriksaan Tindakan (60%)
Fisik (100%)
Hypertensive Tindakan (63,6%)

Kelengkapan tidak lengkap

Pengisian Informasi pengisiannya tidak
Dokumen Rekam Medis sesuai dengan isi rekam
7 besar penyakit rawat medis rawat inap
inap BPJS adalah pada berdasarkan Konsil
item tindakan dan Kedokteran Indonesia
tertinggi pada item Tahun 2006 sekurang-
anamneses, kurangnya memuat
pemeriksaan fisik, tentang : data identitas
diagnosis, pemeriksaan pasien, catatan dan data
lab dan pengobatan. pemeriksaan,
Item tindakan yang diagnosis/masalah,
 lembar persetujuan tindakan/pengobatan,
tindakan medis, catatan
b. Keseluruhan Kelengkapan Pengisian Informasi Dokumen Rekam
Medis Aspek Administrasi dan Aspek Medis
Tabel 8. Rekap Keseluruhan Kelengkapan Pengisian Informasi
Dokumen Rekam Medis Aspek Adminitrasi dan Aspek Medis

Kasus 7 Besar Penyakit

Skor (%)
Ranap BPJS
Diarrhoe 76

DM 71,5
CHF 62,5
Dyspepsia 72
CKD 64,5
Abdominal Pain 78
Hypertensive 72,7

Keseluruhan lengkap. Hal ini belum

kelengkapan informasi sesuai dengan standar
berkas rekam medis dari 7 kelengkapan pengisian
besar penyakit baik aspek rekam medis rumah sakit
administrasi dan aspek menurut Kepmenkes RI
medis penyakit dalam No.129/MEKES/SK/II/200
pasien rawat inap BPJS 8 bahwa dalam pengisian
bulan desember 2014 rata- rekam medis harus 100%
rata < 100%, sehingga terisi.
termasuk kategori tidak
c. Keakuratan Kode Diagnosis dan Kode Tindakan
Tabel 9 & 10. Keakuratan Kode Diagnosis dan Kode Tindakan

Diagnosis (%) Tindakan (%)

Kasus 7 Besar Penyakit
Akurat Tidak Akurat Akurat Tidak Akurat
Ranap BPJS

Diarrhoe 70 30 0 100
DM 40 60 20 80
CHF 60 40 10 90
Dyspepsia 70 30 0 100
CKD 65 35 20 80
Abdominal Pain 10 90 0 100
Hypertensive 100 0 0 100
 Keakuratan kode akurat kasus diabetes
diagnosis yang akurat mellitus dan chronic
100% hanya hypertensive kidney disease. Hal ini
dan keakuratan kode belum sesuai penentuan
tindakan 100% tidak kode penyakit yang tidak
akurat diarrhoe, dyspepsia, lengkap dan tidak sesuai
abdominal pain, dan dengan ICD-10 (Hatta,
hypertensive. keakuratan 2010).
kode tindakan yang tidak
2. Analisis Kualitatif standar pengembalian
a. Kelengkapan Pengisian dokumen rekam medis
Informasi yang dikembalikan
Ada perbedaan kembali ke bangsal yang
pernyataaan terkait merawat paling lambat 2 x
pemahaman pengisian data 24 jam.
sosial oleh petugas RM b. Keakuratan Kode
bagian assembling, hal ini Diagnosis dan Kode
belum sesuai dengan SOP Tindakan
No : 53/PROTAP/2011 Instalasi Catatan Medik
tentang analisa dan RSUD Pandan Arang
assembling dokumen Boyolali dalam proses
rekam medis yang pelaksanaan pengkodean
mengatakan bahwa petugas diagnosis sudah sesuai
melalukan pengecekan dengan SOP No:
lembar demi lembar 80/PROTAP/IV/2011
kebenaran, keutuhan, dan tentang pelaksanaan
kelengkapan dokumen pengkodean diagnosis.
rekam medis baik secara proses pengkodean petugas
kualitas maupun kuantitas. koding rawat inap BPJS
Keterlambatan masih menemui ada
pengembalian dokumen petugas koding dalam
rekam medis dikarenakan mengkode tidak
kesibukan dokter hal ini mnggunakan ICD-10
akan menimbulkan kendala melainkan sudah hafal
bagi petugas bagian kode. hal ini belum sesuai
assembling dalam dengan SOP No:
melakukan meneliti 80/PROTAP/IV/2011
kelengkapan isi dokumen tentang prosedur
rekam medis. Hal ini pengkodean menggunakan
belum sesuai dengan ICD-10 dan SOP No:
Depkes (2006) tentang 77/PROTAP/IV/2011
 tentang penggunaan ICD- tindakan dan prosedur.
9-CM untuk mengkode
SIMPULAN DAN SARAN pengkodean telah sesuai dengan SOP
Kelengkapan Pengisian yang berlaku.
Informasi Dokumen Rekam Medis Sebaiknya petugas tempat
Dari Aspek Administrasi dan Aspek pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI)
Medis ; sebagian besar dari 7 besar tidak terburu-buru dalam mengisikan
penyakit pasien rawat inap BPJS yang data pasien, Sebaiknya tenaga
tidak lengkap pada item tanggal keluar kesehatan meneliti kembali setiap item
; sebagian besar dari 7 besar penyakit pada dokumen rekam medis rawat
pasien rawat inap BPJS yang tidak inap, Sebaiknya pihak Instalasi
lengkap pada item tindakan. Catatan Medik melakukan analisis
Keseluruhan Kelengkapan Pengisian kuantitatif terhadap pengisian
Informasi Dokumen Rekam Medis ; dokumen rekam medis agar
sebagian besar dari 7 besar penyakit meminimalisir persentase
pasien rawat inap BPJS rata-rata tidak ketidaklengkapan, Sebaiknya petugas
lengkap karena pengisian informasi koding lebih teliti kembali
dokumen rekam medis <100%. dalammenentukan kode
Keakuratan kode diagnosis yang diagnosis/tindakan dan menuliskan
akurat pada diagnosis hypertensive; nama tindakan beserta kode tindakan
keakuratan kode tindakan tidak akurat pada kolom yang telah disediakan
pada tujuh diagnosis yaitu diarrrhoe, sehingga memudahkan proses
diabetes mellitus, congestive heart pengkodean diagnosis dan tindakan,
failure, dyspepsia, abdominal pain, dan sebaiknya dilakukan
dan hypertensive. Pelaksanaan pensosialisasiaan SOP yang ada di
pengisian informasi dokumen rekam setiap unit kerja agar antara
medis belum sesuai dengan standar pelaksanaan tugas sesuai dengan
pelayanan minimal rekam medis yang aturan yang berlaku.
harus 100% terisi ; Pelaksanaan

DAFTAR PUSTAKA
Abdelhakk M, Grostick S., Hankes M.A., and Jacob E.B. 2001. Health Information of
A Strategic Resource 2nd Edition. Philadelphia: Sounders Company.
Budi, SC. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.
DepKes, RI. 2008. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia.
Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Febriyanti I, Sugiarti I. 2015. Analisis Kelengkapan Data Formulir Anamnesis Dan
Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan
Indonesia. ISSN:2337-585X. Vol 3. No 1 (Maret 2015).
Hatta G. R. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Manual Rekam Medis. Diakses Melalui
http://www.depkes.go.id
Permani E, Sugiarsi S, Mulyono S. 2015. Alur Prosedur Pengembalian dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Triwulan I Tahun 2014. Jurnal Rekam
Medis. ISSN:1979-9551. Vol 9 No 1 (Maret 2015).
Pujihastuti A, Sudra R. 2014. Hubungan Kelengkapan Informasi dengan Keakuratan
Kode Diagnosis dan Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X. Vol 3.
No 1 (Oktober 2014).
RSUD Pandan Arang Boyolali. 2014. Profil RSUD Pandan Arang Boyolali Tahun
2014. Boyolali.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
WHO. 2005. Universal Health Coverage: A Guide for Developing Countries.
Regional Office For The Western Pasific: World Health Organization.