LAPORAN KASUS

PEREMPUAN 62 TAHUN DENGAN GIST STAGE III B (T4 N0 M0)dengan

H PILORY, ESOFAGITIS LA A, ANEMIA e.c PERDARAHAN,
ISK e.c E. COLI

Oleh :
Ardiles

Pembimbing :
dr. T Yuli Pramana Sp.PD KGEH FINASIM

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.MOEWARDI
SURAKARTA
2015
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

PEREMPUAN 62 TAHUN DENGAN GIST STAGE III B (T4 N0 M0) dengan

H PILORY, ESOFAGITIS LA A, ANEMIA e.c PERDARAHAN,
ISK e.c E. COLI

Oleh :
Ardiles

telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. T Yuli Pramana Sp.PD KGEH FINASIM

Pimpinan Sidang

1
 DAFTAR ISI

I. Identitas penderita..1
II. Data dasar...1
III. Resume data dasar..15
IV. Daftar masalah... 16
V. Rencana awal. 17
VI. Catatan kemajuan.. 21
VII. Evaluasi Pasien...... 37
VIII. Prognosis............................46
IX. Alur keterkaitan masalah... 46
X. Kesimpulan 46
XI. Pembahasan. 47
XII. Daftar pustaka 44

2
 DAFTAR TABEL

Tabel1.DaftarRiwayatPribadi 7
Tabel 2. Data HasilLaboratorium (29-12-2014).................................................12
Tabel 3. Resume Data Dasar................................................................................15
Tabel 4.Pengkajian...............................................................................................17
Tabel 5. Data hasil laboratorium (30-12-2014)..................................................21
Tabel 6. Urinalisa (30-12-2014)..........................................................................22
Tabel 7. Data Hasil Feces rutin (30-12-2014)....................................................23
Tabel 8. Data Hasil Laboratorium (02-01-2015)................................................25
Tabel 9. Data Hasil Kultur urine.........................................................................25
Tabel 10. Data Hasil laboratorium (03-01-2015)...............................................28
Tabel 11. Data Hasil laboratorium (06-01-2015)...............................................30
Tabel 12. Data Hasil laboratorium (12-01-2015)...............................................34
Tabel 10. Urinalisa (12-01-2015)........................................................................35
Tabel 10. Evaluasi................................................................................................37
Tabel 10. Data Hasil laboratorium (01-01-2015)...............................................40

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pohon Keluarga...............................................................................7

Gambar 2. Gambaran Hasil EKG .....................................................................13
Gambar 3.Gambaran Hasil rontgent thorax PA 14
Gambar 4. Hasil GDT.........................................................................................23
Gambar 5.Hasil USG Abdomen.........................................................................26
Gambar 6. Hasil EGD.........................................................................................29
Gambar 7. Hasil MSCT Abdomen dengan kontras..........................................31
Gambar 8. Hasil biopsi PA................................................................................33
Gambar 9. Hasil imunohistokimia....................................................................35
Gambar 10. Hasil rontgent thorax PA...............................................................41
Gambar 11. Hasil USG Abdomen ....................................................................42
Gambar 12. Hasil EGD......................................................................................43
Gambar 13. Hasil biopsi PA..............................................................................43
Gambar 14. Hasil MSCT Abdomen dengan kontras........................................44
Gambar 15. Alur keterkaitan masalah...............................................................46

4
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 62 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Debegan RT/RW 03/13 Sondakan Mojosongo Surakarta Jawa
Tengah
Masuk RS : 28 Desember 2014
No. RM : 01280353
Ruang : Melati 1/ 1F
Dikasuskan : 29 Desember 2014

II. DATA DASAR

II. A. Anamnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan Anak penderita tanggal
29 Desember 2014
II. A.1 Keluhan Utama: Muntah darah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit
II. A.1 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS. Muntah
darah tiba-tiba, muntah darah sebanyak 2 kali, setiap muntah lebih kurang setengah
gelas belimbing berwarna merah hitam, tidak berbuih. Muntah darah terjadi secar
tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun istirahat pasien. Muntah pasien
disertai dengan mual terlebih dahulu, mual

Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam. BAB hitam sejak 3 hari SMRS,
BAB berwarna hitam lembek sampai agak cair seperti petis dan agak lengket, yang
apabila disiram berubah warna menjadi merah segar dan berbau agak amis. BAB
hitam diakui dalam 1 hari sebanyak 2 3 x sebanyak gelas belimbing. BAB hitam
tidak disertai adanya nyeri pada anus atau darah yang menetes. Keluar benjolan saat
BAB tidak didapatkan, BAB keluar lendir dan darah tidak didapatkan.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati sejak 1 minggu smrs. Nyeri
ulu hati hampir dirasakan terus menerus terutama bila pasien terlambat makan. Nyeri

5
 ulu hati dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Nyeri ulu hati tidak
disertai adanya penjalaran ke dada. Nyari ulu hati juga disertai adanya mual sejak 1
minggu smrs. Mual dirasakan bertambah bila perut terisi makanan dan berkurang
dengan pemberian obat maag. Mual disertai adanya muntah.

Pasien juga mengeluh badannya lemas yang dirasakan seluruh tubuh sejak 1
minggu. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, terus menerus. Lemas dirasakan makin
bertambah bila pasien beraktivitas berat seperti berjalan 100 m dan sedikit berkurang
dengan istirahat. Lemas disertai adanya pusing. Ngliyer dirasakan bersamaan denga
lemas. Pusing nggliyer terutama terjadi saat pasien berpindah posisi dari tidur ke
duduk dan dari duduk ke berdiri. Telinga berdenging tidak didapatkan.

Pasien merasakan terdapat benjolan di perut sebelah kiri atas, benjolan

tersebut telah dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Benjolan awalnya tidak dirasakan
namun tiba-tiba terasa. Benjolan diraba sebesar bola tennis. Pada perabaan tidak
terasa nyeri, tetapi pasien hanya mengeluh sering cepat kenyang bila makan.
Benjolan tidak terasa mengecil sejak 2 bulan ini, tetapi juga tidak bertambah
besar.Benjolan di perut tersebut dirasakan bersamaan dengan penurunan berat badan
pasien. Pasie merasakan berat badannya menurun kurang lebih 10 kg daripada
sebelumnya. Pasien merasakan sejak ada benjolan tersebut pasien jadi cepat kenyang
dan malas untuk makan. Awalnya pasien merasakan penurunan berat badan
dikarenakan karena benjolan di perut pasien, tetapi makin lama pasien merasakan
beratnya makin berkurang, badannya makin kurus dan makin terasa lemas dan tidak
mau makan.

II. A.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat perdarahan : disangkal

6
 Riwayat transfusi : disangkal

II. A.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Gambar. 1 Pohon Keluarga

Keterangan :

: Pasien : Perempuan

: Laki-laki : meninggaldunia

II. A.5.Riwayat Pribadi

Tabel 1. Daftar Riwayat pribadi
Riwayat Alergi Debu (-), dingin (-), Makanan (-)
Riwayat Imunisasi Tidak tahu
RiwayatKebiasaan Riwayat olahraga : jarang berolahraga
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum obat-obatan disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat sex bebas, ganti pasangan
disangkal

7
 Riwayat tatto dan tindik tidak pernah

II. A.6. Riwayat Sosial Ekonomi dan lingkungan

Assesmen Sosial dan Ekonomi
II. A.6.1. Keadaan Sosial.
Kondisi lingkungan tempat tinggal penderita dari jalan besar dengan jarak
sekitar 200 meter. Keadaan tempat tinggal/ lingkungan : rumah sendiri, ukuran
sekitar 8 x10 meter, terdiri dari bangunan utama, teras kecil di depan rumah,
halaman depan ukuran 3 x 4 meter dan terdapat halaman di belakang rumah ukuran
4 x 5 meter
Kondisi rumah permanen, 1 lantai, dinding dari tembok. Keseluruhan lantai
terbuat dari tegel. .Sudah terpasang langit-langit rumah. Ada bebrapa ventilasi
udara 2 buah di ruang tamu dan 1 buah pada masing-masing kamar dan 2 buah pada
pintu depan. 1 Ruang tamu terletak didepan, 1 ruang keluarga terletak ditengah, 1
ruang makan dan 1 ruang dapur atau untuk masak yang masing masing dipisahkan
oleh sekat tembok. Terdapat 3 kamar tidur berdinding tembok masing masing
ukuran 2 x 3 meter. Penerangan dari listrik, sumber air dari air tanah.
MCK berupa kamar mandi plus WC jongkok ukuran 2 x 2 meter terdapat
didekat ruang dapur, MCK terbagi 2 oleh sekat kramik dan tidak ada
jendela.berlantai keramik, lampu penerangan 5 watt. Dari kamar tidur ke kamar
mandi/WC berjarak 10 meter,. Kegiatan memasak, mencuci baju, belanja dan
bersih-bersih rumah dilakukan oleh istri pasien dan anak bungsu pasien yang masih
tinggal 1 rumah dengan pasien. Makan dan minum sendiri, sampai saat ini.
Hubungan dengan keluarga baik.
II. A.6.2. Keadaan Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien mengatakan suami telah
meningal dunia, dahulu bekerja wiraswasta dan berobat saat ini menggunakan
BPJS.

II. B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Desember 2014

8
Keadaan Umum Pasien tampak lemas, kompos mentis,
gizi kesan cukup
Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 64 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama
regular
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 oC (per axiller)
Vas : 6 (epigastric pain)
Status gizi
BB = 45 kg
TB = 155 cm
BMI = 18.75 kg/m2
Kesan : Status gizi Normoweight
Kulit warna sawo matang, pucat (-),ikterik (-), petekie (-), venektasi
(-), spider nevi (-), turgor baik (+)
Kepala bentuk mesocephal, luka (-). Atrofi muskulus temporalis (-/-),
rambut rontok (-)
Mata konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), reflekscahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)
Hidung nafas cuping hidung (-), fungsi penghidu (baik/baik),
discharge (-), massa nasopharing (-)
Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),
papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), massa di oropharing (-)
Telinga Sekret (-), darah (-), Nyeri tekan Mastoid (-)
Tenggorokkan Tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)
Leher Simtris (+), JVP R+2, KGB reg colli tak teraba
Thorax simetris, pernapasan tipe thoraco-abdominal,retraksi(-), spider
nevi (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi intercostal(-)
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-),
sternal lift (-),parasternal lift (-), hepatojugular reflux (-)
Palpasi : iktus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm
lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung tidak Melebar ke kaudolateral
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dekstra.

9
 Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dekstra.
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra.
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial LMCS.
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, intensitas normal,
HR : 112 kali /menit,reguler, bising (-), gallop (-), M1 > M2,
P2 > P1, A2 > A1, A2 > P2, friction rub (-)
Pulmo Depan
Inspeksi :
Statis : simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga mendatar
(-).
Dinamis : simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-),
pergerakan paru simetris
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
Fremitus : dada kanan = dada kiri,
Perkusi :
Kanan : Sonor
Batas paru hepar redup relatif di SIC V linea mid
klavikularis dextra
Batas paru hepar redup absolut SIC VI Kiri : Sonor, redup
sesuai batas jantung.
Auskultasi :
Kanan : Suara dasar: vesikuler (+) normal, Suasra
tambahan: Ronchi basah halus (-/-),wheezing (-/-)
Kiri : Suara dasar: vesikuler (+) normalSuara tambahan:
Ronchi basah halus (-/-),wheezing (-/-)
Belakang

10
 Inspeksi :
Statis : Simetris.
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan sama dengan
kiri, retraksi (-)
Palpasi :
Statis : Dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-).
Dinamis : Pergerakan kanan sama dengan kiri
Perkusi :
Kanan : Sonor seluruh lapang paru, Batas paru diafragma
Vertebrae Thoracal IX
Kiri : Sonor seluruh lapang paru, Batas paru diafragma
Vertebrae Thoracal X
Auskultasi :
Kanan :Suara dasar: vesikuler (+) normalSuara tambahan:
Ronchi basah halus (-/-),wheezing (-/-)
Kiri : Suara dasar: vesikuler (+) normalSuara tambahan:
Ronchi basah halus (-/-),wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distended (-),
venektasi (-), striae (-), caput medusae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) 12 x/ menit, normal, bruit hepar (-)
Perkusi : timpani, area troube timpani, pekak alih (-), pekak
sisi (-),undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri
lepas (-),
Teraba Massa: di regio hipokondriaka sinistra, Massa
Padat, Permukaan licin (+) tidak berbenjol-benjol,
ukuran 7-8 cm, immobile (+) terfiksir di dasar, Nyeri
tekan (-), Bruit (-)
Hepar dan Lien tidak teraba
Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
Anus Hemoroid Eksterna (-)
rectal toucher: tonus m. sphingter ani dalambatas normal,

11
 ampula recti tidak kolaps,massa (-), nyeri tekan (-), sarung
tangan lendir darah (-),feses (+) warnaBercak hitam (+)
Ekstremitas superior inferior

Luka -/- -/-

oedem -/- -/-
pucat -/- -/-
sianosis -/- -/-
akral dingin -/- -/-
jari tabuh -/- -/-
Eritema palmaris - / -
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
RF (Bisep,Tricep
Patella, Achilles) N/N N/N
RP ( Hoffman trunner,
Babinsky, chaddock ) -/- -/-

II. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. C. 1. Laboratorium darah

Tabel. 2.Laboratorium darah

Laboratorium 29/12/14 Nilai Normal Satuan

Hb 5.3 14-18 g/dl

Hct 16 42-52 %
Eritrosit 1.91 4,7-6,1 x 106 /uL
Leukosit 7.6 5,2-12,4 x 103 /uL
Trombosit 387 150-450 x 103 /uL
GDS 107 80-110 mg/dl
Ureum 31 10-50 mg/dl
Creatinin 0.9 0,7-1,3 mg/dl
SGOT 14 0,0-38 U/L

12
 SGPT 7 0,0-40 U/L
Natrium 133 136-146 mmol/L
Kalium 3.5 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida/Ca 103 98-106 mmol/L
HbsAg (-)
PT 12.4 10-15 detik
APTT 25.5 20-40 detik

II. C. 2. Hasil EKG

Gambar 2. Gambaran hasil EKG

1. Irama : sinus
2. Frekuensi : 64x/mnt
3. Axis : left axis deviation

13
 4. Gelombang P : 0,04 detik
5. PR interval : 0,12 detik
6. QRS komplek : 0,04 detik
7. ST segmen : isoelektrik, ST elevasi (-)
8. Gelombang T : dalam batas normal
9. Zona transisi : di V3-V4
10. R di V5 dan R di V6 < 27 mm
11. S di V1+R di V5 < 35 mm
Kesimpulan : Sinus ritme HR : 64 X/menit, normoaxis

II. C. 3. Pemeriksaan Rontgent

Gambar 3. Hasil Ro Thorax PA

Posisi PA, kekerasan cukup, jaringan keras dan lunak dapat dibedakan
Cor: tak tampak membesar dengan CTR 45%

14
 Pulmo: tampak perihiller hazziness kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Hemidiafragma kanan dan kiri normal
Trachea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Thorak dalam batas normal

III. RESUME DATA DASAR

Nama Penderita : Ny. S

No RM : 01280353

Tabel 3. Resume data dasar

1. KELUHAN UTAMA : Muntah darah Sejak 1 hari SMRS
2. ANAMNESIS :

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS. Muntah darah tiba-
tiba, muntah darah sebanyak 2 kali, setiap muntah lebih kurang setengah gelas
belimbing berwarna merah hitam, tidak berbuih. Pasien juga mengeluh BAB
berwarna hitam. BAB hitam sejak 3 hari SMRS, BAB berwarna hitam lembek
sampai agak cair seperti petis dan agak lengket, yang apabila disiram berubah
warna menjadi merah segar dan berbau agak amis. Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri ulu hati sejak 1 minggu smrs. Nyeri ulu hati hampir dirasakan terus
menerus terutama bila pasien terlambat makan. Nyeri ulu hati dirasakan tidak
berkurang dengan pemberian makanan. Pasien juga mengeluh badannya lemas yang
dirasakan seluruh tubuh sejak 1 minggu. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, terus
menerus. Lemas disertai adanya pusing.. Pusing nggliyer terutama terjadi saat
pasien berpindah posisi dari tidur ke duduk dan dari duduk ke berdiri. Pasien
merasakan terdapat benjolan di perut sebelah kiri atas, benjolan tersebut telah
dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Pasien merasakan berat badannya menurun kurang
lebih 10 kg daripada sebelumnya..

3. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum: tampak lemas, kompos mentis, gizi kesan cukup.
Tanda vital: Tekanan darah : 100/100 mmHg, Nadi : 64 x/menit, isi dan

15
 tegangan cukup, irama regular, Frekuensi napas : 22 x/menit, Suhu : 36,7 oC
(per axiller), Vas : 6 (epigastric pain)
BB: 45 IMT: 20
Mata : konjungtiva pucat (+/+), Abdomen: nyeri tekan (+) regio epigastrium,
Teraba Massa: di regio hipokondriaka sinistra, Massa Padat, Permukaan licin
(+) tidak berbenjol-benjol, ukuran 7-8 cm, immobile (+) terfiksir di dasar,
Nyeri tekan (-), Bruit (-) Anus: RT: sarung tangan lendir darah: (-), feces (+),
bercak hitam (+)
3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
Laboratorium : Hb 5.3, AL 7.6, AE1.91, PT: 15, APTT: 25.5

IV. DAFTAR MASALAH

1. Hematemesis Melena e.c dd Non Variceal bleeding, Variceal bleeding

2. Massa intra abdomen regio hipokondria sinistra e.c dd intra lumen, ekstra lumen

3. Anemia berat e.c dd perdarahan, anemia pada penyakit kronik

Pasien sudah mendapatkan pengobatan:

1. Tirah baring tidak total
2. O2 3 Lpm
3. Diet sonde 1600 kkal (puasa)
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. Inf Aminofluid 1flab/hari
6. Inj. Omeprazole 80mg iv (bolus)
7. SP Omeprazole 40mg dlm 50cc NaCl dengan dosis 8mg/jam
8. Inj Metokloperamid 10mg/ kp
9. Inj. Ketorolac 10mg/ kp
10. Inj Asam traneksamat 500mg/8 jam
11. Sukralfat syr 3xC1
12. Lactulac Syr 3xC1
13. Transfusi PRC 2 kolf, s/d Hb > 10

16
IV. Rencana awal

V. Rencana awal

Tabel 4. pengkajian
No Masalah Pengkajian Rencana Rencana Rencana Rencana
(Assesment) diagnosis terapi edukasi Monitoring
1 Hematemesis Anamnesa : Muntah darah sejak 1 hari Feces Rutin Tirah baring tidak Kurangi makanan Vital sign.
melena SMRS, BAB hitam sejak 3 hari SMRS USG total yang pedas, asam, dan Hematemesis
Pemeriksaan fisik: TD: 100/60 mmHg,
Abdomen, O2 3lpm makanan yang - Melena
Abdomen: Nyeri tekan (+) regio
epigastrium EGD Diet sonde 1600 merangsang asam
Pemeriksaan penunjang : Hb. 5.3, AE: kkal (puasa)
lambung.
1.91, Hct: 16 Rencana penegakan
IVFD NaCl 0,9%
DD Anatomi : Non Variceal Bleeding
diagnosis selanjutnya
Variceal bleeding 20 tpm
SP Omeprazole
40mg dlm 50cc
NaCl dengan dosis
8mg/jam
Inj
Metokloperamid
10mg/ kp
Inj Asam
traneksamat

17
 500mg/8 jam
Sukralfat syr 3xC1
Lactulac Syr 3xC1

2 Massa Intra Anamnesa : BAB hitam sejak 3 hari USG Inf Aminofluid 1 Penegakan diagnosis Monitoring
Abdomen regio smrs, terdapat benjolan di perut kiri atas abdomen, fl/hari dari massa tanda vital
sejak 2 bulan smrs, BB turun 10kg sejak
hipokondria MSCT Inj Ketorolac intraabdomen, serta Nutrisi,
2 bula smrs.
sinistra Pemeriksaan fisik: Abdomen: Nyeri abdomen 10mg/kp edukas pasien agar Balance
tekan (+) regio epigastrium, teraba dengan memperbaiki nutrisi cairan
Massa: di regio hipokondriaka sinistra, kontras, dari pasien
Massa Padat, Permukaan licin (+) tidak
konsu TS
berbenjol-benjol, ukuran 7-8 cm,
immobile (+) terfiksir di dasar, Nyeri bedah
tekan (-), Bruit (-) digestif
Penunjang: -
3 Anemia Berat e.c DR2, GDT Transfusi PRC s/d Edukasi tentang KUVS, cek
Anamnesa : BAB hitam, Benjolan di
dd Perdarahan, retikulosit, 2 kolf s/d Hb > rencana transfusi Hb post
perut sejak 2 bulan smrs,
penyakit kronik feces rutin, 10g/dl transfusi,
badanlemassejak 1 minggu, disertai
urin rutin awasi
adanya pusing, nggliyer terutama terjadi
perdarahan
saat pasien berpindah posisi dari tidur ke

18
 duduk dan dari duduk ke berdiri.
Telingaberdengingtidakdidapatkan.

Pemeriksaan fisik: TD: 100/60 mmHg,

Abdomen: Nyeri tekan (+) regio
epigastrium

Pemeriksaan penunjang : Hb. 5.3, AE:

1.91, Hct: 16

19
V. CATATAN K

20
21
VI. CATATAN KEMAJUAN
1 DPH ke-3, Selasa 30 Desember 2014
Subyektif Muntah darah (+) 1 kali, BAB hitam (+) 1 kali
Obyektif Pasien lemas, kesadaran compos mentis
Tensi : 100/60 mmHg Suhu : 36,6x/mnt
Nadi : 68x/ mnt RR :22x/mn
VAS : 4
Mata : cp +/+
Abdomen : Nyeri tekan (+) regio epigastrium, teraba
Massa: di regio hipokondriaka sinistra, Massa Padat,
Permukaan licin (+) tidak berbenjol-benjol, ukuran 7-8 cm,
immobile (+) terfiksir di dasar, Nyeri tekan (-), Bruit (-)

Hasil Pemeriksaan penunjang

A. Hasil Laboratorium darah
Tabel 5 . Data Hasil Laboratorium (30/12/2014)
Pemeriksaan 30/12/15 Satuan Rujukan
Hb 6.6 Gr/dl 13.5 17.5
Ht 19 % 33 45
Leukosit 10.9 Ribu/uL 4.5 11
Trombosit 317 Ribu/uL 150 450
Eritrosit 2.40 Juta/ uL 4.5 5.90
MCV 84.4 /um 80.0 96.0
MCH 29.9 Pg 28.0 33.0
MCHC 34.7 g/dl 33.0 36.0
RDW 13.7 % 11.6 14.6
HDW 3.7 g/dl 2.2 3.2
MPV 6.4 Fl
PDW 38 % 25 65
Eosinofil 3.80 % 0.00 4.00
Basofil 0.30 % 0.00 2.00
Netrofil 63.60 % 55.0 80.0
Limfosit 25.00 % 22.0 80.0
Monosit 5.10 % 0.00 7.00
Retikulosit 12.8 % 0.50 1.50
CEA 1.03 ng 0 5 ng

22
 B. Hasil labortorium urin rutin

Tabel 6 . Data Hasil urinalisa (30/12/2014)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan sl cloudy
KIMIA URIN
Berat Jenis 1,010 1,015 1,025
Ph 7,0 4,5 8,0
Leukosit 250 /ul -
Nitrit - -
Protein - mg/dl -
Glucosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl -
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl -
Eritrosit 25 /ul -
MIKROSKOPIS
Eritrosit 6.9 /uL 0 8.7
Leukosit 48.8 /uL 0 12
MIKROSKOPIS
EPITEL
Epitel Squamous 34 /LPB -
Epitel Transisional 0- 1 /LPB -
Epitel bulat - /LPB -
SILINDER
Hyline 0 /LPK 03
Granulated 01 /LPK -
Lekosit - /LPK -
Kristal 0,1 /ul -
Yeast Like Cell 0 /ul -
Mukus 0 /ul -
Sperma 0 /ul -
Konduktivitas 14,1 mS/cm 3,0 32,0
Lain-lain Eritrosit 8 9/ LPB, Leukosit 48-50/ LPB, Benang
mucus (-)

C. Hasil labortorium Feces rutin

23
Tabel 7 . Data Hasil Feces Rutin (30/12/2014)
Makroskopis Hasil
Warna Hitam
Konsistensi lunak
Lendir -
Pus -
Darah +
Parasit -
Mikroskopis
Sel epitel -
Eritrosit +
Lekosit -
Protozoa -
Telur cacing -
Pseudohifa -
Y.Cell -
Tinja lunak warna coklat, tidak
ditemukan parasit maupun fungus
patogen

D. HASIL GDT

Gambar 4. Hasil GDT

GDT Eritrosit: Hipokromik-Mikrositik, sebagian normositik, burr cell,
eritroblast (-)
Leukosit: Jumlah dalam batas normal, sel blast (-)

24
 Trombosit: Trombosit jumah dalam batas normal, trombosit besar, clumping,
penyebaran tidak merata
Simpulan: Anemia normokromik-normositik e/c proses kronik, dd perdarahan

E. Hasil Konsultasi TS bedah digestif

Jawaban Bedah digestif
Pada hasil pemeriksaan kami didapatkan Massa intraabdomen regio
hipocondriaca sinsistra akan kami evaluasi dan tatalaksana sesuai bidang
kami
Saran: USG Abdomen + MSCT Abdomen dengan kontras
Setuju rawat bersama
Diagnosis:

1. Hematemesis Melena e.c dd Non Variceal bleeding, Variceal bleeding

2. Massa intra abdomen regio hipokondria sinistra e.c dd intra lumen, ekstra
lumen

3. Anemia berat e.c dd perdarahan, anemia pada penyakit kronik

Planning : USG Abdomen (tunggu jadwal), Kultur urine

Terapi:

1. Tirah baring tidak total

2. O2 3 Lpm
3. Diet sonde 1600 kkal (puasa)
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. Inf Aminofluid 1flab/hari
6. SP Omeprazole 40mg dlm 50cc NaCl dengan dosis 8mg/jam
7. Inj Metokloperamid 10mg/ kp
8. Inj. Ketorolac 10mg/ kp
9. Inj Asam traneksamat 500mg/8 jam

25
 10. Sukralfat syr 3xC1
11. Lactulac Syr 3xC1
12. Transfusi PRC 2 kolf, s/d Hb > 10

II DPH ke-4, Kamis2Januari 2015

Subyektif Muntah darah (+) 1 kali, BAB hitam (+) 1 kali
Obyektif Pasien lemas, kesadaran compos mentis
Tensi : 100/70 mmHg Suhu : 36,6x/mnt
Nadi : 68x/ mnt RR :22x/mn
VAS : 4
Mata : cp +/+
Abdomen : Nyeri tekan (+) regio epigastrium, teraba
Massa: di regio hipokondriaka sinistra, Massa Padat,
Permukaan licin (+) tidak berbenjol-benjol, ukuran 7-8 cm,
immobile (+) terfiksir di dasar, Nyeri tekan (-), Bruit (-)

Hasil Pemeriksaan penunjang

A. Hasil Laboratorium darah

Tabel 8. Hasil pemerisaan darah

Pemeriksaan 2/1/2015 Satuan Rujukan

Hb 8.6 Gr/dl 13.5 17.5

Ht 23 % 33 45

Leukosit 9.8 Ribu/uL 4.5 11

Trombosit 317 Ribu/uL 150 450

Eritrosit 2.40 Juta/ uL 4.5 5.90

B. Hasil pemeriksaan kultur urine

Tabel 9. Hasil kultur urine

99% probability: Escherichia Coli
Selected organism Bionumber: 0241010103500312
Antimicrobial MIC Interpretation Antimicrobial MIC Interpretatio

26
 n
ESBL Ertapeem 1 S
Ampicillin >=3 S Meropenem S
Sulbactam 2 0.25
Piperacillin 32 R Amikacin 2 S
Tazobactam
Cefazolin 64 R Gentamicin 1 S
Ceftriaxon 64 R Ciprofloxacin 4 R
Ceftazidim 64 R Tygecicline 0.5 S
Cefepim 64 R Nitrofurantoin 64 I
Trimetoprim/ 20 S Saran antibiotik: tri sulfa
Sulphametoxazole

C. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

27
 Gambar. 5. Hasil USG Abdomen

USG Abdomen:
Hepar: bentuk dan ukuran normal, permkaan rata, tepi tumpul, echogenitas
hiperechoic, parenkim hepar homogen, v. Porta tidak melebar, massa/nodul (-)
VF: bentuk dan ukuran normal, permukaa rata, dinding tidak meebal, sludge (-)
Pankreas: ukuran normal dan echostruktur normal
Ren Kanan: Ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks dan medula jelas,
massa (-), Batu (-)
Ren kiri: Ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks dan medula jelas,
massa (-), Batu (-)
Lain-lain: Ascites (-), Efusi pleura (-), terdapat massa ekstra hepatal, ekstra lien,
ekstra ginjal

Kesan:
1. Gmbaran Massa Ekstra Hepatal, ekstra lien,
ektstra ginjal

Saran: MSCT Abdomen double contras

Diagnosis/ Masalah

1. Hematemesis Melena e.c dd Non Variceal bleeding, Variceal bleeding

2. Massa intra abdomen regio hipokondria sinistra e.c dd intra lumen, ekstra
lumen

3. Anemia Normositik-normokromik e.c dd Perdarahan (tegak

diagnosis)

4. ISK Asimptomatik e.c E. Coli (tegak diagnosis)

Planning : MSCT Abdomen dengan kontras, EGD (tunggu jadwal)

Terapi:

1. Tirah baring tidak total

2. O2 3 Lpm

28
 3. Diet sonde 1600 kkal (puasa)
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. Inf Aminofluid 1flab/hari
6. Inj gentamycin 160mg/24 jam
7. Inj Omeprazole 40mg / 12 jam
8. Inj Metokloperamid 10mg/ kp
9. Inj. Ketorolac 10mg/ kp
10. Inj Asam traneksamat 500mg/8 jam
11. Sukralfat syr 3xC1
12. Lactulac Syr 3xC1
13. Transfusi PRC 2 kolf, s/d Hb > 10
III DPH ke-6, Jumat3Januari 2015
Subyektif Muntah darah (-), BAB hitam (-)
Obyektif Pasien lemas, kesadaran compos mentis
Tensi : 100/70 mmHg Suhu : 36,6x/mnt
Nadi : 72x/ mnt RR :20x/mn
VAS : 2
Mata : cp +/+
Abdomen : Nyeri tekan (+) regio epigastrium, teraba
Massa: di regio hipokondriaka sinistra, Massa Padat,
Permukaan licin (+) tidak berbenjol-benjol, ukuran 7-8 cm,
immobile (+) terfiksir di dasar, Nyeri tekan (-), Bruit (-)

Hasil pemeriksaan penunjang

A. Hasil pemeriksaan laboratorium darah

Tabel 10. Hasil laboratorium darah

Pemeriksaan 3/1/2015 Satuan Rujukan

Hb 10.2 Gr/dl 13.5 17.5

Ht 25 % 33 45

29
 Leukosit 9.0 Ribu/uL 4.5 11

Trombosit 317 Ribu/uL 150 450

Eritrosit 2.40 Juta/ uL 4.5 5.90

B. Hasil Endoskopi (3/1/2015)

Gambar 6. Hasil EGD

Diagnosis/ Masalah

30
 1. Massa tumor/ Cardia gaster

2. Esofagitis LA A (tegak Diagnosis)

3. Anemia Normositik-normokromik e.c Perdarahan

4. ISK Asimptomatik e.c E. Coli

Planning : MSCT Abdomen dengan kontras, tunggu hasil biopsi

Terapi:

1. Tirah baring tidak total

2. O2 3 Lpm
3. Diet sonde 1600 kkal (puasa)
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. Inf Aminofluid 1flab/hari
6. Inj gentamycin 160mg/24 jam
7. Inj Omeprazole 40mg / 12 jam
8. Inj Metokloperamid 10mg/ kp
9. Inj. Ketorolac 10mg/ kp
10. Inj Asam traneksamat 500mg/8 jam
11. Sukralfat syr 3xC1
12. Lactulac Syr 3xC1
13. Transfusi PRC 2 kolf, s/d Hb > 10
IV DPH ke-9, Senin6Januari 2015
Subyektif Muntah darah (-) 1 kali, BAB hitam (-)
Obyektif Pasien lemas, kesadaran compos mentis
Tensi : 100/70 mmHg Suhu : 36,6x/mnt
Nadi : 68x/ mnt RR :20x/mn
VAS : 2
Mata : cp -/-
Abdomen : Nyeri tekan (+) regio epigastrium, teraba
Massa: di regio hipokondriaka sinistra, Massa Padat,

31
 Permukaan licin (+) tidak berbenjol-benjol, ukuran 7-8 cm,
immobile (+) terfiksir di dasar, Nyeri tekan (-), Bruit (-)

Hasil pemeriksaan penunjang

A. Hasil pemeriksaan laboratorium darah

Tabel 11. Hasil laboratorium darah

Pemeriksaan 6/1/2015 Satuan Rujukan

Hb 10.1 Gr/dl 13.5 17.5

Ht 28 % 33 45

Leukosit 9.2 Ribu/uL 4.5 11

Trombosit 332 Ribu/uL 150 450

Eritrosit 3.90 Juta/ uL 4.5 5.90

B. Hasil pemeriksaan MSCT abdomen dg kontras

32
 Gambar 7. Hasil MSCT Abdomen dengan kontras

MSCT Abdomen irisan axial reformat sagital-coronal tanpa dan dengan kontras

Tampak lesi solid batas tegas tepi reguler ukuran +/- 13.4cm x 9.2cm x 12.3cm
pada gaster mulai dari fundus, corpus sampai cardia dan mempersempit lumen
gaster pada post kontrast tampak heterodense kontras enhancement
Lesi tampak menempel pada dindingsubcutis amdomen, costae 11,12 lateral
kiri, lien dan ginjal ke posteroinferior serta a. Lienalis ke superior
Lesimendapat feeding dari a. Gastrica sinistra
Hepar: ukuran dan densitas normal, sudut tajam, tepi regular, tak ampak
pelebaran IHBD/EHBD, tak tampak dilatasi VP/VH
GB: Ukuran dan densitas normal, tak tampak kalsifikasi
Pankreas: ukuran dan densitas normal, tak tampak kalsifikasi
Ren kanan: ukuran, bentuk, dan densitas normal, taktampak dilatasi SPC, tak
tampak batu/kista
Ren kiri: ukuran, bentuk, dan densitas normal, taktampak dilatasi SPC, tak
tampak batu/kista
Bladder: terisi cukup urine, dinding tak menebal, tak tampa batu
Tak tampak limfadenopaty di paraaorta da parailiaca kanan kiri
Tak ampak lesi densitas di cavum abdomen da cavum pleura kiri
Tak tampak osteodestruksi
Corpus, pedicele, spatium intervertebralis baik

33
Kesimpulan
Massa solid malignant pada gaster mulai dari fundus , corpus, sampai
cardia dan mempersempit lumen gaster, menempel pada dindng sub cutis
abdomen, costae 11, 12, lateral kiri, lien da prerenal fat ginjal kiri serta
bowel ke inferior, lien dan ginjal ke posterior a. Lienalis ke superior dan
mendapat feeding dari a. Gastrica snistra

B. Hasil pemeriksaan Biopsi

MAKROSKOPIS
Diterima jaringan coklat, cetak semua
MIKROSKOPIS
Jaringan mukosa gaster, dibagian lain dengan fokus tumor mesenkimaldengan
gambaran stroriformis, bekas-bekas memanjang dan melintang inti spindel
dengan ujung tumpul dan vakuola perinuklear
DIAGNOSIS PA:
Biopsi massa gaster: Gastro Intestinal Stromal Tumor (GIST) dengan H pylory
(+)

Gambar 7. Hasil Biopsi

C. Hasil Konsultasi TS bedah digestif

Jawaban Bedah digestif

34
 Sesuai degan hasil MSCT Abdomen dan hasil biopsi, didapatkan GIST.
Tidak acc untuk operasi dikarenakan massa tumor yang besar 13.4cm x
9.2cm x 12.3cm.
Saran kemoterapi
Acc lepas raber

Diagnosis/ Masalah

1. GIST stage III (T4 N0 M0) dg H pilory (tegak Diagnosis)

2. Esofagitis LA A

3. Anemia Normositik-normokromik e.c Perdarahan

4. ISK Asimptomatik e.c E. Coli

Planning : Pemeriksaan Imunohistokimia CD 117

Terapi:

1. Tirah baring tidak total

2. O2 3 Lpm
3. Diet sonde 1600 kkal (puasa)
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. Inf Aminofluid 1flab/hari
6. Inj gentamycin 160mg/24 jam
7. Inj Omeprazole 40mg / 12 jam
8. Inj Metokloperamid 10mg/ kp
9. Sukralfat syr 3xC1

KONTROL POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

Senin, 12Januari 2015
S : keluhan (-)
O : KU : kesadaran kompos mentis

35
 T : 110/60 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 68 x/mnt t : 36,8C
A. Data hasil laboratorium
Tabel 12. Hasil Laboratorium 12-01-2015
Laboratorium 12/01/2015 Nilai Normal Satuan

Hb 0.6 14-18 g/dl

Hct 33 42-52 %
Eritrosit 4.50 4,7-6,1 x 106 /uL
Leukosit 7.6 5,2-12,4 x 103 /uL
Trombosit 331 150-450 x 103 /uL
GDS 114 80-110 mg/dl
Ureum 29 10-50 mg/dl
Creatinin 0.9 0,7-1,3 mg/dl
SGOT 14 0,0-38 U/L
SGPT 7 0,0-40 U/L
Natrium 137 136-146 mmol/L
Kalium 4.1 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida/Ca 103 98-106 mmol/L

B. Hasil imunohistokimia

Nama : Ny. Sri Sugiarti

Umur : 62th
Alamat: -
JAWABAN IMUNOHISTOKIMIA :
Pemeriksaan imunohistokimia CD-117: Positif

36
 Gambar. 9 hasil histokokimia
C. Hasil Urinalis
Tabel. 13. Hasil Urinalisa 12-01-2015
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan clear
KIMIA URIN
Berat Jenis 1,010 1,015 1,025
Ph 6,7 4,5 8,0
Leukosit - /ul -
Nitrit - -
Protein - mg/dl -
Glucosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl -
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl -
Eritrosit Negatif /ul -
MIKROSKOPIS
Eritrosit 6.9 /uL 0 8.7
Leukosit 6.0 /uL 0 12
MIKROSKOPIS
EPITEL
Epitel Squamous - /LPB -
Epitel Transisional - /LPB -
Epitel bulat - /LPB -
SILINDER
Hyline 0 /LPK 03
Granulated 01 /LPK -
Lekosit - /LPK -
Kristal 0,1 /ul -
Yeast Like Cell 0 /ul -
Mukus 0 /ul -
Sperma 0 /ul -
Konduktivitas 14,1 mS/cm 3,0 32,0
Lain-lain Eritrosit 8 9/ LPB, Leukosit 6-8/ LPB, Benang
mucus (-)

Diagnosis/ Masalah

37
 1. GIST Stage III (T4 N0 M0) dg H pilory

2. Esofagitis LA A

3. Anemia Normositik-normokromik e.c Perdarahan

4. ISK Asimptomatik e.c E. Coli

Terapi:

1. Amoksisin2x1000mg
2. Klaritromisin2x250mg
3. Omeprazole 2x20mg
4. Imatinib 2x200mg
5. Sukralfat syr 3xC1

VII. EVALUASI PASIEN

Tabel 14. Evaluasi pasien

I S O A
Muntah darah (-), KU: baik GIST Stage
BAB hitam (-), mual Kesadaran: Compos Mentis N0 M
(-) TD: 110/60 N: 66x/ menit
Rr: 18x/menit S: 36.40C
BB: 45kg
Hb 10.8
Ht
33
Leukosit
7.3

38
 Trombosit
324
AE
4.03
II S A
O
KeKeluhan (-) KU: baik GIST Stage
Kesadaran: Compos Mentis N0 M0
TD: 110/60 N: 66x/ menit
Rr: 18x/menit S: 36.40C
BB: 46kg
Hb
10.5
Ht
33
Leukosit
7.1
Trombosit
315
AE
4.13

III S A
O
Keluhan: (-) KU: baik GIST Stage
Kesadaran: Compos Mentis N0 M
TD: 110/60 N: 66x/ menit
Rr: 18x/menit S: 36.40C
BB: 49kg
Hb
10.1
Ht
33
Leukosit
6.4
Trombosit
298
AE
4.11
IV S A
O
Keluhan (-) KU: baik GIST Stage
Kesadaran: Compos Mentis N0 M0
TD: 110/60 N: 66x/ menit

39
 Rr: 18x/menit S: 36.40C
BB: 50kg
Hb
10.2
Ht
32
Leukosit
5.8
Trombosit
232
AE
4.24
V S A
O
Keluhan (-) KU: baik GIST Stage
Kesadaran: Compos Mentis N0 M0
TD: 110/60 N: 66x/ menit
Rr: 18x/menit S: 36.40C
BB: 52kg
Hb
10.3
Ht
32
Leukosit
5.3
Trombosit
179
AE
4.42
VI S A
O
Pasien merasa KU: baik GIST Stage
kulitnya makin Kesadaran: Compos Mentis N0 M0
memutih semenjak, TD: 110/60 N: 66x/ menit
dirasakan 2 bulan Rr: 18x/menit S: 36.40C
terakhir ini BB: 54kg
Hb
10.2
Ht
31
Leukosit
4.5
Trombosit
164

40
AE
4.04

41
42
EVALUASI PASIEN DI BULAN KE-6

Evaluasi di bulan ke-6

Subyektif Pasien merasa kulitnya makin memutih semenjak,
dirasakan 2 bulan terakhir ini
Obyektif Pasien lemas, kesadaran compos mentis
Tensi : 100/70 mmHg Suhu : 36,6x/mnt
Nadi : 68x/ mnt RR :20x/mn
VAS : 2
BB: 54kg
Kulit: warna putih menyeluruh seluruh badan

A. Hasil pemeriksaan darah

Tabel 15hasil pemeriksaan darah 01-08-2015

Laboratorium 01/08/2015 Nilai Normal Satuan

Hb 10.1 14-18 g/dl

Hct 29 42-52 %
Eritrosit 3.93 4,7-6,1 x 106 /uL
Leukosit 4.3 5,2-12,4 x 103 /uL
Trombosit 154 150-450 x 103 /uL
GDS 114 80-110 mg/dl
Ureum 21 10-50 mg/dl
Creatinin 0.9 0,7-1,3 mg/dl
SGOT 15 0,0-38 U/L
SGPT 8 0,0-40 U/L
Natrium 140 136-146 mmol/L
Kalium 3.4 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida/Ca 110 98-106 mmol/L

43
B. Hasil pemeriksaan rontgen

Gambar 10. Hasil rontgent 01-07-2015

RO Thoraks PA

44
Cor: besar dan bentuk normal, tampam kalsifikasi pada aortic knob
Pulmo: tak tampak infiltrat/nodul di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Hemidiafragma kanan dan kiri normal
Trakea ditengah
Tak tampak proses osteolitik/blastik
Kesimpulan:
Tak tampak gambaran metastase pulmonal

C. Hasil pemeriksaan USG Abdomen

Gambar 11. Hasil USG 02-07-2015

45
USG Abdomen (Hepar),Lien, Pankreas, Ginjal
Tak tampak massa residif/residu
Hepar: ukuran dan echostruktur normal, sudut lancip, tak tampak dilatasi sistema
vaskuler,nodul/kista/massa (-)
GB: Ukuran normal, dinding tidak menebal, batu/sludge (-)
Pankreas: ukuran dan ekostruktur normal, tak tampak kalsifikasi
Ren kanan: ukuran dan ekostruktur normal, batas korteks dan medula tegas, tak
tampak dilatasi PCS, batu/kristal (-)
Ren kiri: ukuran dan ekostruktur normal, batas korteks dan medula tegas, tak
tampak dilatasi PCS, batu/kristal (-)
VU/Uterus: tak dievaluasi (VU kosong)
Tak tampak limfadenopati paraaortamaupun cairan bebas intra abdomen
Kesan:
1. Tak tampak massa residif/residu
2. Tak tampak metastasis intrabdominal
3. Hepar/GB/kedua ren/lien tak tampak kelainan

D. Hasil pemeriksaan EGD

Gambar 12. EGD 13-07-2015

46
E. Hasil Pemeriksaan Biopsi

Gambar. 13 Hasil PA 13-07-2015

MAKROSKOPIS
Diterima jaringan coklat, cetak semua
MIKROSKOPIS
Mukosa gaster tipe antrum, ulkus (-), degenerasi epitelium permukaan (-),
Infiltrat netrofil (sedikit), infiltrat sel plasma (-), infilrat eosinofil (sedikit),
agregat sel limfosit (banyak), metaplasia intestinal (ringan), displasia (-),
fibrosis lamina propia (berat), kongesto/dolatasi pembuluh darah (ringan), H.
Pilory (-)
DIAGNOSIS PA:
Biopsi massa gaster: Atropic gastritis tanpa H pilory

47
F. Hasil Pemeriksaan MSCT Abdomen dengan kontras

Gambar 14. Hasil MSCT Abdomen 31-juli 2015

MSCT Abdomen Irisan axial reformat dengan kontras
Tampak penebalan dinding gaster 3.23cm di area curvatura major dan fundus
gasterpada pre kontras dan post kontras 30HU
Hepar: Ukuran dan densitas normal, sudut tajam tepi regular tak tampak
pelebaran IHBD/EHBD, tak tampak dilatasi
VP/VH: tak tampak massa/kista

48
 GB: ukuran dan densitas normal, dinding tak menebal, tak tampak batu
Lien: ukuran da densitas normal, tak tampak nodul
Pankreas: Ukuran dan densitas normal, tak tampak kalsifikasi
Ren kanan: Ukuran, bentuk, dan densitas norml, tak tampak dlatasi SPC, tak
tampa batu/kristal
Ren kiri: Ukuran, bentuk, dan densitas norml, tak tampak dlatasi SPC, tak
tampa batu/kristal
Bladder: terisi cukup urine dinding tak menebal, tak tampak batu
Tampak terpasang IUD intrauterine 4cm
Tak tampak limfadenopati di paraaorta dan parailiaca kanan kiri
Tak tampak lesi densitas cairan d kavum abdomen pleura kanan - kiri
Tak tampak osteodestruksi
KESIMPULAN
Massa solid dinding gaster cenderung benigna
Terpasang IUD Intrauterine

Jawaban Bagian Kulit Kelamin

Terima kasih atas konsultasinya, telah kami periksa pasien atas nama ny. S,
dengan GIST sedang dalam kemoterapi imatinib.

Kami diagnosis dengan hipopigmentasi pasca kemoterapi dd/ vitiligo. Kami

tatlaksana dengan Urea 10% zalf 2 kali sehari

Diagnosis/ Masalah

1. GIST Stage III (T4 N0 M0)

2. Hipopigmentasi pasca chemotherapy

Terapi:

1. Imatinib 2x200mg
2. Urea 10% zalf 2x1 oue

VIII.PROGNOSIS
1 Gastrointestinal stromal tumor stage III (T4N0M0) dengan infeksi
H. Pylori, Anemia perdarahan, ISK e.c E. Coli

49
 Ad Vitam : Dubia ad bonam.
Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam.

IX. ALUR KETERKITAN MASALAH

GIST ISK e.c

stage IIIB E. Coli
(T4N0M0)

Hipopigmentasi Infeksi Anemia

pasca kemoterapi
H Pylori Perdarahan

Esofagitis

LA A

Gambar 15. Alur keterkaitan masalah

X. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, pasien ini didiagnosadengan gastrointestinal stromal tumor stage
III B dengan infeksi H. Pilory, Esofagitis LA A, anemia perdarahan, ISK e.c E
Colli. Dalam penatalaksanaannya, pasien tidak dapat dilakukan tindakan
operatif (unresectable) dikarenakan stage dan ukuran tumor yang besar.Pasien
kami evaluasi selama 6 bulan, selama penggunaan obat kemoterapi. Setelah
evaluasi selama 6 bulan tersebut, pasien tidak mengeluhkan hal-hal yang
sama saat mondok terdahulu. Benjolan di tumor dirasakan menghilang, sesuai
dengan hasil USG abdomen dan EGD pasien, walaupun setelah dperiksa
dengan MSCT abdomen, masih terdapat massa di la,bung pasien sebesar 3cm.

50
 Secara klinis saat ini kondisi pasien baik, dan berat badan pasien pun
cenderung meningkat dari sebelum sakit. Hal yang membuat pasien sedikit
resah mengenai munculnya kulit yang sedikit lebih putih daripada saat
sebelum berobat. Tetapi setelah dikonsulkanke bagian kulit, sebaiknya obat
dihentikan. Tetapi hal tersebut tidak dapat dilakukan karena pasien masih
harus menjalankan kemoterapi dan hipopigmentasi tersebut tidak mengancam
jiwa pasien.
Secara keseluruhan, setelah evaluasi 6 bulan kemoterapi dengan
imatinib, kondisi pasien saat ini baik. Keluhan yang ada tidak membahayakan
pasien, serta pasien masih harus melanjutkan obat kemoterapi nya selama
mnimal 1 tahun.

XI. PEMBAHASAN

A. GIST
Dalamkasusiniadalahseorangwanitausia 52 tahun yang
datangdengankeluhanmuntah darah sejak 1 hari SMRS dan BAB hitam yang
barudirasakandalam 3 hari SMRS. Perdarahandarisalurancernabagianatas
yang menyebabkanHematemesis melenatersebut. Perdaraha tersebut
merupaka perdarahan akut, oleh karena itu pasien mendapatkan jenis anemia
normositik-normokromik disebabkan perdarahan.
Setelahdilakukanpelacakanlebihlanjutdengangastroduodenal
endoscopydanyang dilanjutkan dengan pemeriksaan
histologisdiketahuiterdapatEsofagitis LA Adenganinfeksi Helicobacter
pylorisertaadanyamassapadagaster.Dimana pada pemeriksaan hasil biopsi
didapatkan hasil Gastro Intestinal Stromal Tumor.
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) merupakan tumor jaringan
mesenchimal yang paling banyak ditemukan pada saluran cerna. Tumor ini
dibentuk dengan dasar imunofenotif yang spesifik, yang membedakan tumor
non epitelial dari saluran cerna yang lain. Mayoritas dari GIST (95%)
mengekspresikan membran reseptor protein CD117 dengan tyrosin kinase

51
activity c-kit. GIST diperkirakan hanya terjadi pada 1% dari seluruh
keganasan saluran cerna.7
Keganasan pada lambung diperkirakan 85%nya adalah
adenocarcinoma dan 15% sisanya disebabkan limphoma dan gastrointestinal
stromal tumor (GIST) serta leiomyosarcoma.8 GIST paling banyak terjadi
pada gaster (60-70%), usus halus (25-35%) dan 5% pada colon, rectum dan
appendix serta 2-3% pada esophagus. GIST yang kecil biasanya terdeteksi
secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologis atau pembedahan untuk
kasus lain yang tidak berhubungan. Manifestasi klinik yang paling sering
didapatkan adalah perdarahan gastrointestinal atau ulcer like pain. Pada
umumnya pasien akan mengalami anemia yang disebabkan perdarahan
kronis.9Sebagaimana pada pasien dalam kasus ini yang datang dengan gejala
melena serta adanya anemia defisiensi besi, yang kemudian dalam
pelacakannya didapatkan adanya GIST.
Pembedahan merupakan terapi utama pada GIST yang terlokalisir dan
resectable, tetapi tidak semua GIST dapat dilakukan tindakan pembedahan,
termasuk golongan unresectable. Pembedahan atau tidak, bergantung dari
stadiumnya, lokasi nya, dan adanya metastatic.
Pada pasien ini didapatkan pasien dengan unresectable GIST
dikarenakan stadiumnya. Disini pasien staging sesuai dengan konsensus
AJCC (American Joint Commite on Cancer), dimana Stadium dalam GIST
didapatkan sebagai berikut
1. Stage I: T1 atau T2, N0, M0:Tumor tidak lebih dari 5cm (T1 atau T2).
Serta cancernya tidak menyebar ke kelenjar limfe sekitat (N0), serta tidak
ada anak sebar (M0).
2. Stage II: T3, N0, M0: Tumor lebih besar dari 5 cm tetapi tidak lebih dari
10 cm (T3). Serta cancernya tidak menyebar ke kelenjar limfe sekitar
(N0), serta tidak ada anak sebar (M0).
3. Stage II:
a. T1 atau T2, N0, M0: Tumor tidak lebih dari 5 cm (T1 atau T2). Serta
cancer tidak menyebar ke kelenjar limfe sekitar (N0) serta tidak ada
anak sebar (M0).

52
 b. T4, N0, M0: Tumor lebih besar dari 5 cm, tetapi tidak lebih besar dari
10 cm(T4). Tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe sekitar (N0), serta
tidak ada anak sebar (M0).
4. Stage IIIA: T3, N0, M0: Tumor lebih besar dari 5 cm tetapi tidak lebih
dari 10 cm(T3). Cancer tidak meyebar ke kelenjar limfe sekitar (N0)
serta tidak ada anak sebar (M0).
5. Stage IIIB: T4, N0, M0:Tumor lebih besar dari 10 cm (T4). Cancer tidak
menyebar ke kelenjar limfe sekitar (N0) serta tidak ada anak sebar (M0).
6. Stage IV:
a. T (berapapun), N1, M0: Tumor bisa berukuran berapa saja (any T)
cancer sudah menyebar ke kelenjar limfe sekitar (N1), tetapi belum
ada anak sebar yang terjadi (M0).
b. T (berapapun), N (berapapun), M1: Tumor bisa berukuran berapapun
(anyT), dan ada maupun tidak penyebaran ke kelenjar limfe (any N).
Serta cancer sudah terjadi anak sebar ke organ lain seperti ke paru
atau ke hati (M1).

Pada pasien ini tidak dilakukan operatif dikarenakan

ukuran tumor yang sudah besar (12cm x 9cm x 13cm).
Dimana secara staging, sudah masuk staging GIST stage IIIB
(T4 N0 M0). Oleh karena itu, pilihan terapinya ialah
kemoterapi. Sesuai guideline, terapi yang digunakan ialah
golongan Tyrosin Kinase Inhibitor, dimana dalam guideline
preparat yang disebutkan ialah Imatinib, dan Sutinib. Preparat
yang didapat di Indonesia ialah Imatinib (Gleevec).
Penggunaan imatinib (Gleevec) digunakan pada
pasien ini. Dosis yang digunakan pada pasien ini ialah 400mg
perhari, terbagi dalam 2 dosis pemberian. Dosis yang
dianjurkan ialah 400mg perhari, dapat ditingkatkan sampai
dengan 800mg per hari. Dosis 400mg digunakan pada pasien
sampai dengan saat ini. Pasien telah menggunakan imatinib
selama 6 bulan ini.

53
 Evaluasi pasien GIST, dianjurkan mengevaluasi dengan
imagine test seperti CT scan setiap 3 sampai 6 bulan,
minimal 1 tahun setelah pengobatan. Begitupun dengan
pasien yang diobati tanpa operasi. Pasien unresectable, dan
hanya mengginakan taegeting terapi, juga perlu evaluasi CT
scan untuk memastikan obat tersebut bekerja.
Pada pasien didapatkan hipopigmentasi setelah
penggunaan 5-6 bulan targeting terapi dengan imatinib.
Hipopigmentasi sendiri merupakan efek samping yang jarang
muncul pada pasien-pasien pengguna imatinib. Angka
kejadian nya pada beberapa jurnal tidak lebig dari 33%, dan
lebih banyak terjadi pada pasien dengan kulit yang lebih
hitam.
Algoritma penatalaksanaan GISt pada pasien ini

54
B. ESOFAGITIS
Esofagitis Esofagitisadalahsuatukondisimedis yang
ditandaidenganperadanganpadalapisanesofagus.
Kondisiinidapatmenyebabkanterbentuknyaulkus, kesulitanmenelan,
dansakittenggorokan. Esofagitisdisebabkanolehinfeksiatauiritasidariesofagus
yang melemahkansistemkekebalantubuh. Penyebabesofagitis yang paling
umumadalahrefluksgastroesofageal, suatukeadaan yang
ditandaidenganmengalirkembalinyaasamlambungdarilambungkeesofagus.
Apabilatidakdirawat, halinidapatmenyebabkanesofagus Barrett,
suatukondisimedisdimanapaparanjangkapanjangterhadapasamlambungmenye
babkanperubahan yang abnormal padasel-sel di bagianbawahesofagus.
Esofagitis diklsifikasikan pada tahun 1999, dibagi menjadi beberapa
klasifikasi
1. Esofagitis LA (Los Angles) A
Terdiri dari satu atau lebih mukosal breaktidak lebih dari
5mm
2. Esofagitis LA (Los Angles) B
Terdiri dari satu atau lebih mukosal break lebih dari 5mm
tetapi tepi atas dan batas lipatan mukosa
3. Esofagitis LA (Los Angles) C

55
 Terdiri dari satu atau lebih mukosal break sampai lipatan
mukosa tetapi tidak lebih dari 75%
4. Esofagitis LA (Los Angles) D
Terdiri dari satu atau lebih mukosal break sampai lipatan
mukosa tetapi lebih dari 75%
Pada pasien ini didapatkan Esofagitis LA A pada saat endoskopi
gastroduodenal. Dimna pada hasil endoskopi tersebut didapat keterangan
didapatkan mukosa break pada esofagus 25%. Pada kasus esofagitis dlakukan
terapi bersamaan dengan terapi eradikasi dari infeksi H Pylori, dengan
menggunakan PPI. Karena pada kasus ini, bisa dimungkinkan penyebab
langsung esofagitisnya ialah adanya infeksi H Pylori itu sendiri. Oleh karena
itu, apabila penyebabnya dihilangkan, maka esofagitisnya juga dapat
membaik.
C. INFEKSI H. PILORY
H pylori merupakan spesies dominan yang berkolonisasi di dalam
gaster yang dapat menyebabkan respon inflamasi persisten. H pylori yang
memicu gastritis merupakan faktor resiko utama terjadinya keganasan
lambung dan pada penelitian epidemiologis dikatakan bahwa resiko
keganasan yang disebabkan H pylori mencapai 75%. Eradikasi H pylori
secara signifikan dapat menurunkan resiko berkembangnya kanker pada
individu yang terinfeksi tanpa pre-malignant lesion.
Dalam mendiagnosis pasien H. Pilory dapat digunakan beberapa
metode diagnosis. Pada pasien ini mengunakan pemeriksaan hitopatologi
untuk mendiagnosis H. Pilory. Selain dengan pemeriksaan histopatologis,
dapat juga dilakukan pemeriksaan BUT (Basal Urease Test). Dari hasil
pemeriksaan histopatologis didapatkan hasil GIST dengan terinfeksi H.
Pilory.
Tatalaksana pasien dengan H. Pilory pada pasien ini megikuti kaidah
dari guideline yang ada. Dimana pada pasien dilakukan eradikasi pada
H.Pilory nya. Eradikasi pada pasien dengan H. Pilory terdapat berbagai
macam lini terapi. Berbagai macam lini terapi pada H. Pilory
1. Terapi lini pertama:

56
 Urutan Prioritas:
a. PPI + Amoksisilin + Klaritromisin
b. PPI + Metronidazole + Klaritromisin
c. PPI + Tetrasiklin + Metronidazole
2. Terapi lini ke dua:
Urutan prioritas:
a. Colloidal bismuth subcitrate + PPI + Amoksisilin + Klaritromicin
b. Colloidal bismuth subcitrate + PPI + Metronidazole + Klaritromicin
c. Colloidal bismuth subcitrate + PPI + Metronidazole + Klaritromicin
Terapi pengobatan baik terapi lini pertama maupun lini kedua,
semuanya dieradikasi selama 7 hari. Kriteria terapi pada pasien ialah dimana
bila eradikasi, setelah empat minggu post eradikasi dilakukan pemeriksaan
UBT atau histopatologis didapatkan hasil yang negatif.
IX. 7. ISK Komplikata
Infeksi Saluran Kencing (ISK) merupakan salah satu penyakit yang
serng ditemukan pada praktik umum. ISK menunjukkan istilah umum diana
menunjukkan keberadaan Mikroorganisme dalam urin. Bakteriuri bermakna
mungkin tanpa disertai dengan presentasi klinis, dinamakan bakteriuria
asimptomatis. Ada beberapa fktor predisposisi dari ISK diantaranya: Litiasis,
Obstruksi saluran kemih, penyaakit ginjal polikistik, nekrosis papilar,
diabetes melitus pasca transplantasi ginjal, nefropati analgetik, penyakit
sickle sel, senggama, kehamilan dan peserta KB dengan pil progesteron,
kateterisasi.
Epidemiologi dari ISK bergantung dari banyak faktor seperti: usia,
gender, prevalensi bakteri, dan faktor predisposisi. Dari segi gender,
perempuan lebih sering menderita ISK daripada laki-laki. Dan pada
perempuan, prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan.
Pada pasien ini, tidak ada keluhan pada saluran kemihnya. ISK pasien
ditemukan saat pasien di cek urinalisa. Dari pemeriksaan urin pasien juga
didapatkan leukosituria yang >105. Walaupun dari pemeriksaan darah perifer,
tidak ada peningkatan kadar leukosit pasien, tetapi dari hasil kultur
didapatkan mikroorgansme Escherichia Colli.

57
 Pasien merupakan seorang wanita 62 tahun, dimana faktor resiko
geriatri merupakan salah satu predisposisi terjadinya infeksi saluran kemih.
Dari hasil mikroorganisme yang didapatkan E. Colli.Dimana E. Colli
merupakan mikroorgnisme yang paling sering ditemukan pada pasien dengan
infeksi saluran kemih. Secara teori pun ISK yang disebabkan oleh E. Colli
bisa simptomatik maupun asimptomatik. Pasien ini tidak didapatkan
penggunaan kateter sebelumnya oleh karena itu ISK disini berdiri sendiri,
tidak berkaitan dengan penyakit utama pasien.
Pada pasien diberikan tatalaksana sesuai dengan hasil mikroorganisme
pasien. Dimana pasien mendapatkan terapi antibiotik sesuai kultur pasien.
Pasien disini mendapatkan injeksi gentamisin sesuai hasil kultur, dan setelah
diberikan gentamicin 160mg/ hari, pada hasil urinalisa terakhir, ISK pasien
membaik setelah pemberian gentamicin selama 3 hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Journal of the National Comprehensive Cancer Network.

Demeteri. D, Benjamin. S, Blanke C, Casali. P, Corless. L,
Ryhcter. M (editors), Optimal Management of patient with
Gastro Intestinal Stromal Tumor (GIST) Update of the NCCN
practical guideline 2007, pp S 1 S 25
2. George D Demetri. Adjuvant Therapy for Resected Primary
Gastrointestinal Stromal Tumor. In : Devita, Vincent T,
Theodore S, Rosenberg L, Steven A, Steever K, et al
(editors). Devita, Hellman & Rosenbergs Cancer : Principles
& Practice of Oncology, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelpia 2008.Pp.1205-9

58
3. Mayer RJ. Gastrointestinal Tract Cancer. In: Fauci AS,
Braunwald E, Kasper DL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, et
al (editors). Harrisons Principles of Internal Medicine ed.18.
McGraw Hill Medical 2011:pp.1270-98
4. George D. NCCN Task Force Report : Update on the
Management of Patient with Gastrointestinal Stromal
Tumors. Journal of the national Comprehensive Cancer
Network 2010;8:Pp.51-59.
5. Chicoz-Lach H, Kasztelan B, Slomka M. Gastrointestinal
Stromal Tumor : Epidemiology, Clinical Picture, Diagnosis,
Prognosis and Treatment. Polskie Arch Med
2008;118(4):pp.216-20.
6. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumor
(GISTs): Definition, Occurrence, Pathology, Differential
Diagnosis and Molecular Genetics. Pol J Pathol
2003;54(1):pp.3-24.
7. Carrasco G, Corvalan AH. Helicobacter pylori Induced
Chronic Gastritis and Assessing Risks for gastric Cancer.
Gastroenterol Research and Practice 2013;39:pp.1-8.
8. Azis Rani, Achmad Fauzi. Infeksi Helicobacter Pilory dan
penyakit gastroduodenal. Dalam : Sudoyo AW, Setyo hadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (Editors). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2015. Pp : 1772-
1780
9. Hardin FJ, Wright RA. Helicobacter pylori : Review and
Update. Hosp Physician 2002;12:pp.23-31
10. Del Valle J. Peptic Ulcer Disease and Related Disorders. In:
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Longo DL, Jameson JL,
Loscalzo J, et al (editors). Harrisons Principles of Internal
Medicine ed.18. McGraw Hill Medical 2011:pp.2010-18.
11. Wroblewski LE, Richard MP, Wilson KT. Helicobacter pylori
and Gastric Cancer: Factors That Modulate Disease Risk. Clin
Microbiol rev 2010;23(4):pp.713-39.
12. Lissete G Capelli. Helicobater Pylori associated
malignancies genetics, epidemiology, and gastric cancer
risk. Kuipers R, Tilanus W, Steyerberg W, Vasen A (editor)
2010
13. Dadang Makmun. Penyakit refluks Gastroesofageal.
Dalam : Sudoyo AW, Setyo hadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S (Editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI; 2015. Pp : 1748-1756

59
14. Iman Supanjdi, Heri fajari. Anemia pada penyakit kronik :
Sudoyo AW, Seityohadi B, Alwi E, Simadibrata M, Setiati S
(editors). Buku Ajar IlmuPenyakitDalamEdisi VI.
PusatPenerbitanIlmuPenyakitDalam Jakarta 2015: hal. 2642 -
2645.
15. E. Sukandar. Infeksi Saluran Kemih Pada Dewasa : Sudoyo
AW, Setyo hadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, et al,
(editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta:
Balai Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009. Pp : 1926-
1931.

60