ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK M Y DENGAN ACUTE LUNG

ODEMA (ALO) DI RUANG ANTURIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada An. M Y dengan Acute Lung Odema (ALO) di Unit
Rawat Inap Anturium telah disetujui dan disahkan pada:

Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Anturium RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Januari 2017

Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.

NIM 122311101014

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang Anturium Stase Keperawatan Medikal
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Putri Mareta Hertika.,S.Kep

Tempat Pengkajian : Ruang Anturium
Tanggal : 13 Februari 2017
I. Identitas Klien
Nama : An. M Y No. RM : 156538
Umur : 22 tahun Pekerjaan : Tukang las
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 10-02-2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 13-02-2017
Pengkajian
Alamat : Sumberlejung, Sumber Informasi : Wawancara dan
Lodokombo rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Obs. Disoneu + ALO + CKD
2. Keluhan Utama :
Klien mengatakan tidak merasakan apa-apa.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien merasa sesak nafas, batuk dan mual sejak tanggal 7 Februari 2017, klien
memeriksakan keadaannya di puskesmas lodokombo pada tanggal 9 Februari
2017 dan sempat bermalam di puskesmas semalaman. Pada tanggal 10
Februari 2017 klien dirujuk di ke RSUD dr. Soebandi Jember, pada pukul
07.00 klien tiba di IGD RSUD dr. Soebandi dan pada pukul 09.00 klien di
pindahkan diruang rawat inap Anturium. Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 13 Februari 2017 klien mengatakan tidak mengeluhkan apapun dan
badan sudah enakan.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
 Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang parah hanya
pusing dan influenza.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien tidak memiliki riwayat alergi, klien tidak memiliki riwayat alergi
obat-obatan maupun alat kesehatan seperti plester.
c.Imunisasi
Ibu klien mengatakan An. M Y telah di imunisasi lengkap
d.Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien merupakan anak bungsu ibu dan ayahnya, klien bekerja sebagai
tukang las, klien mengatakan untuk menghilangkan rasa lelah selama
bekerja klien sering meminum minuman berenergi.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang dibelinya di apotik
ketika sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan ibu dan ayah klien tidak ada yang memiliki penyakit
Hipertensi, DM, maupun penyakit ginjal.

Genogram:
Keterangan:

: laki-laki : saudara kandung

: perempuan : klien

: garis perkawinan : cerai

: garis keturunan

: satu rumah

: meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan seseorang bisa dikatakan sehat apabila bisa beraktifitas
tanpa gangguan, dan merasa nyaman dengan tubuhnya. Sebelum sakit klien
meruapakan anak bungsu dan bekerja sebagai tukang las di sebuah bengkel di
dekat rumahnya. Klien mengatakan baru mengetahui jika terkena CKD
setelah diperiksakan di rumah sakit, klien mengatakan khawatir tentang
penyakitnya. Saat sakit klien membeli obat di toko dan apabila tidak kunjung
sembuh klien memeriksakan keadaannya di pelayanan kesehatan setempat.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
a. IMT = BB
TB2
= 60
1,602
= 23,437 kg
Interpretasi :
IMT klien dalam rentang berisiko.
b. Sebelum sakit BB klien 60 kg, namun semenjak sakit hingga tanggal
pengkajian klien mengatakan tidak menimbanga berat badannya lagi,
Klien mengatakan makan rutin setiap 3 kali sehari saat sebelum sakit,
namun saat sakit klien hanya dapat makan 3-5 sendok saja
dikarenakan tidak enak makan karena sariawan.
- Biomedical sign :
 Hemoglobin : 6,0 gr/dL
Lekosit : 14,4 109 / L
SGOT : 24 U/L
SGPT : 18 U/L
- Interpretasi :
Terjadi penurunan pada nilai Hb, dan leukosit meningkat pada nilai lab
klien
SGOT dan SGPT klien dalam rentang normal
- Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (-), bibir dan mukosa kering,
rambut tidak rontok dan berwarna hitam.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari yaitu pagi, 3 kali/hari, jam
siang dan malam, tapi menyesuaikan dengan
dengan waktu yang pembagian makanan
tidak teratur. dari RS
2 Porsi makan 1 piring/makan 3-5 sendok makan
3 Varian makanan Nasi putih, Sesuai diit makanan
sayur,tempe, tahu, yang diberikan di
daging, telur, dsb rumah sakit (nasi,
sayur-sayuran, daging,
telur, dan lainnya)
4 Nafsu makan Baik Kurang
5 Cairan Minum 4-5 gelas air Air mineral 500 ml,
putih /hari (1000 ml), ditambah cairan infus,
klien kurang NaCl 500 ml/hari.
membiasakan diri
untuk mengkonsusmsi
air sesuai dengan
kebutuhan tubuh
6 Lain-lain - .
Interpretasi: dalam pola nutrisi klien mengalami gangguan

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 5-6 kali/hari 4-5 kali/hari
2 Jumlah 200-250 ml 100-200 ml
 3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Di bantu keluarga
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Lembek -
4 Warna Kuning kcoklatan -
5 Bau Bau khas feses -
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal

Balance cairan
INPUT OUTPUT
Nama Jumlah Nama Jumlah
50 ml (klien
Urin 500 cc
Makan menghabiskan 3-5
sendok makan)
Minum 500 ml Feses 100 cc
Obat Injeksi Antrain 2 x 2ml = IWL(15 ml/KgBB) 900 ml
 4 ml
Meylon drip infus
= 25 cc
TOTAL 29 cc
IWM IWL = 450
7 tpm = 500 ml/
Infus
hari
Jumlah 1029 ml 1500

Balance cairan : Input- Output

: 1029 1500
: - 471 ml
Intepretasi: Balance cairan (-) 471 ml

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum sakit
Klien aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa ada halangan. Klien bekerja
sebegai tukang las di bengkel dekat rumahnya.
Sesudah sakit
Klien hanya tiduran di tempat tidur.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak sesak nafas, RR 20 x/mnt, tidak terdapat
pergerakan otot bantu pernafasan, vocal fremitus +/+.
Gerakan dada simenris +/+, tidak terdapat suara nafas
tambahan
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 120x/menit, TD: 140/90, auskultasi suara
jantung gallop (+).

Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit untuk makan,
toileting dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien untuk berpindah tempat
dibantu keluarga.
5. Pola tidur & istirahat
Keterangan Sebelum Saat Sakit
Durasi : 6 jam/hari 4-5 jam

Gangguan tidur : Tidak ada Tidak ada

Keadaan bangun Segar Lemas

tidur :
Lain-lain :
Intepretasi: tidak ada gangguan tidur pada klien.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi, dapat mengerti pertanyaan
dari perawat saat mengkaji keluhan dari klien
Fungsi Memori: Klien dapat mengingat dengan jelas mengenai riwayat yang
pernah dialaminya di masa lampau.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien tidak mengalami masalah pada sensasi indera apapun

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : klien merasa ada yang berubah dengan keadannya ketika
sakit, klien mengatakan seharusnya saat ini dia bekerja bukan
tidur di rumah sakit.
Identitas diri : klien merupakan anak bungsu dari ayah dan ibunya, klien
bekerja sebagai tukang las.
Harga diri : klien tidak malu dengan kondisinya tetapi klien merasa tidak
berguna untuk saat ini.
Ideal Diri : klien berharap agar dirinya dapat segera sembuh agar segera
berkumpul dengan keluargnya dan kembali bekerja.
Peran Diri : klien merupakan anak bungsu dan sebelum sakit klien
bekerja sebagai tukang las di bengkel dekat rumahnya, namun
semenjak sakit klien tidak dapat menjalankan sesuai peranya.
 Interpretasi : klien tidak memiliki masalah pada pola persepsi diri.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Klien belum menikah dan saat di RS ditemani oleh kedua orang tuanya.
Interpretasi :klien tidak memiliki masalah pola seksualitas dan pola
reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Pola Sebelum Saat sakit
Peran Peran klien di rumah adalah Klien tidak bisa
sebagai seorang anak, klien bekerja saat sakit.
belum menikah, klien bekerja
sebagai tukanh las.
Hubungan Terjalin hubungan yang baik Terjalin hubungan
antara klien dengan orang tua yang baik antara klien
dan saudaranya. dengan dengan orang
tua dan saudaranya.
narasi : Klien memiliki hubungan yang baik orang tua dan saudaranya, hal
tersebut ditunjukkan dengan ibu dan ayah klien selalu menjaga klien secara
bergantian di RS, saudara klien sesekali menjenguk klien di RS.
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan takut apabila akan di lakukan Hemodialisa, klien
mengatakan mulai saat ini akan mengurangi air yang diminum dikarenakan
klien merasa sesak apabila terlalu banyak minum.
Intepretasi: Klien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya.
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit Saat sakit
Klien mengatakan shalat saat berada di Klien tidak menjalankan shalat
rumah

Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg
- Nadi : 120x/mnt
- RR : 20x/mnt
 - Suhu : 36,7 C
Intepretasi : Klien dalama keadaan compos mentis, klien mengalami takikardi.

Pengkajian Fisik (B1-B6)

1. B1 Breathing
Inspeksi: kepatenan jalan nafas baik, klien tidak merasa sesak, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas dan otot diafragma, tidak ada pernafasan cuping
hidung, RR : 20 x/menit reguler
Palpasi: vokal fremitus tidak teraba sama, pada lapang paru sebelah kanan
getarannya berkurang.
Perkusi: suara ketukan redup
Auskultasi: suara paru vesikuler tanpa suara tambahan
2. B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 140/90 mmHg, HR: 120 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki hangat, CRT < 2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis.

3. B3 Brain
Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks
patologis, orientasi baik
4. B4 Bladder
Urin kuning pekat, tidak menggunakan kateter urin, tidak terdapat distensi
kandung kemih.
5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 60 kg, BB setelah sakit tidak melakukan penimbangan,
kebersihan mulut baik, klien mau untuk makan namun hanya 3-5 sendok
makan dikarenakan sariawan. Saat di rumah sakit klien BAB sehari 1x.
6. B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur mandiri, tidak ada deformitas, tidak ada jejas
kekuatan otot D S
5555 5555
5555 5555

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih,tidak
ada lesi pada kulit kepala, wajah simetris.
- Palpasi: arteri temporalis teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
maksilaris dan sinus frontalis.
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, bulu mata hitam dan rata,
mata kanan kiri simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis. Klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, klien tidak mengalami penurunan
penglihatan saat melihat jauh, rangsang cahaya positif.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata dan periorbita, tidak terdapat
massa pada daerah periorbita.

3. Telinga
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, ada serumen, tidak
terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga kanan maupun telinga
kiri, dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan targus
4. Hidung
- Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung, septum
nasal tampak bersih tidak ada lesi.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak teraba massa, nostril
kembali saat ditekan.
5. Mulut
- Inspeksi: terdapat sariawan di dalam mulut, mukosa bibir kering, bibir pucat,
gigi bersih, lidah sedikit kotor, tidak ada peradangan pada daerah tonsil, klien
mampu menjulurkan lidah (saraf kranial XII normal), palatum normal, bau
mulut amonia.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada jejas, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
- test ROM dan kekuatan otot: klien mampu menundukkan kepala,
menengadah, menoleh kanan dan kiri, mengangkat pundak (saraf kranial XI
normal).
6. Dada
Inspeksi dada: tidak tampak lesi dan jejas pada dada, perkembangan dada
simetris kanan kiri, tidak tampak kelainan bentuk dada
a. Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba,
- Perkusi : Pekak pada ics 3 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, ada suara jantung tambahan yaitu gallop
b. Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi
paru simetris, terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi : vocal fremitus simetris pada lapang paru kanan berkurang
- Perkusi : redup dari ICS 3-5
-Auskultasi :Bunyi pernafasan vesikuler dan tidak terdapat suara paru
tambahan pada kedua lapang paru.
7. Abdomen
- Inspeksi: abdomen tidak mengalami asites, bersih, tidak ada
jejas.
- Auskultasi: bising usus terdengar 9 x/mnt
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen pada ulu hati,
teraba hepatomegali dan tidak teraba splenomegali
- Perkusi : Didapatkan bunyi timpany pada region abdomen.
8. Urogenital : tidak terpasanga kateter urin
9. Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, nampak pucat, tidak ada benjolan, tidak ada
jejas, pergerakan ekstrimitas tidak terbatas. Terpasang infus pada
tangan kanan, kuku tampak bersih, tidak ada kelainan bentuk jari,
clubbing finger (-)
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, kulit
pucat, CRT < 2 dtk.
b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
terdapat edema pada kedua kaki, kuku jari kaki bersih, kulit nampak
pucat.
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kaki, akral hangat.
Kulit dan kuku
 - Inspeksi:Kulit warna sawo matang, tidak ada jejas, tidak ada benjolan,
tidak terdapat kelaianan pada bentuk tulang, kuku bersih, tidak terdapat
clubbing finger, tidak ada lesi pada kulit, kulit nampak bersih.
- Palpasi : turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kulit dan kuku pucat
10. Keadaan lokal
Tidak terdapat luka terbuka pada tubuh klien, keadaan umum klien cukup,
Compos Mentis GCS E4V5M.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

No. Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Obat Rute

1 NaCl 7 tpm - iv Dehidrasi hipernatremia, asidosis, Memelihara tekanan osmosis Infus
hipokalemia darah dan jaringan
2 Antrain 3x1 Nyeri kolik dan nyeri Penderita hipersensitif Antrain adalah obat untuk Bolus
ampul setelah operasi terhadap metamizole Na, meringankan rasa sakit /kolik
wanita hami dan dan rasa nyeri setelah operasi.
menyusui, hipertensi Menghambat transmisi rasa
sakit ke susunan saraf pusat
dan perifer.
3 Biscor 2x5g Terapi tunggal atau Sinus bradikardia, syok Faktor-faktor yang terlibat oral
kombinasi dengan kardiogenik, blok jantung dalam penurunan tekanan
antihipertensi lain. derajat 2 atau 3, penyakit darah adalah penurunan
jantung. curah jantung,
penghambatan pelepasan
renin oleh ginjal, dan
pengurangan aliran tonus
simpatis dari pusat
vasomotor pada otak.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 10-2-17
Darah Lengkap
1. Hb 13,5- gr/dl 6,0
17,5
2. Trombosit 150 103/L 295
450
3. Leukosit 4,5 11 103/L 14,4
4. hematokrit 41-53 % 17,5
Faal Ginjal
5. Kreatinin 0,6 mg/dL 23,2
1,3
6. BUN 6 20 mg/dL 165
7. Urea 12-43 Mg/dl 254
Elektrolit
8. Natrium 135 mmol/ 130,8
155 L
9. Kalium 3,5-5 mmol/ 5,38
L
10 Clorida 90-110 mmol/ 101,5
L
Faal Hati
11. SGOT 10 45 U/L 24
12. SGPT 9 43 U/L 18
13. Albumin 3,4-4,8 Gr/dL 3,2
Gula Darah
14. Glukosa <200 Mg/dL 113
Sewaktu

Jember, Februari 2017

 Putri Mareta Hertika, S.Kep

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: - Risiko Risiko
Ketidakefektifan Ketidakefektifa
DO: perfusi ginjal n perfusi ginjal
- TD : 140/90 mmHg
- Klien terdiagnosa gagal
ginjal Jantung tidak
mampu
mengirimkan darah
ke jaringan lain

Menghambat aliran
darah ke jantung

Gagal ginjal

Terjadi sumbatan
pada arteri
koeonaria

2 DS: Ketidak Ketidak

Klien mengatakan makan seimbangan nutrisi seimbangan
hanya 4-5 sendok dikarenakan kurang dar nutrisi kurang
sariawan di dalam mulutnya. kebutuhan tubuh dar kebutuhan
tubuh
DO:
- Tampak sisa makanan yang Klien enggan untuk
masih banyak makan

Nyeri pada daerah

sekitar mulut

Sariawan
3 DS: - Hambatan Hambatan
religiositas religiositas
DO:
GDA : 279 Bed rest

MRS

Sesak nafas

Aliran darah balik

ke paru

Gagal ventrikel kiri

Gagal ginjal
 DIAGNOSA KEPERAWATA

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan

perumusan pencapaian

1. Risiko ketidak efektifan

perfusi jaringan ginjal
13 Februari 2017
berhubungan dengan
penyakit gagal ginjal
2. Ketidakseimbangan 13 Februari 2017
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
sariawan pada mulut

3. Hambatan religiositas 13 Februari 2017

berhubungan dengan
penyakit yang diderita
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTE
1. Risiko ketidak NOC: NIC:
efektifan perfusi Perfusi jaringan: Perifer (0407): Pengaturan Hemodinamik (4
jaringan ginjal 1.
berhubungan dengan 1) CRT < 2 detik terhadap status hemodinam
penyakit gagal ginjal 2) Suhu kulit ujung kaki dan nadi, denyut jantung, teka
tangan hangat sentral, atrim kiri dan kan
3) Kekuatan denyut nadi arteri pulmonalis)
teraba kuat 2.
4) Tekanan darah sistole nadi proporsional (tekana
maupun diastole berada dalam rentang darah diastole dibagi tekana
normal (120/80) 3.
gejala peringatan dini
dikmpromikan (dispneu, ort
pusing dan perubahan BB ti
4.
5.
paru
6.
7.
perifer
8.
vasokontraktor
2. Ketidakseimbangan NOC: Manajemen Nutrisi (1450)
nutrisi kurang dari Status Nutisi: Asupan nutrisi (1618) 1.
kebutuhan tubuh 1. Asupan kalori klien terpenuhi adanya alergi atau intolrans
berhubungan dengan 2. Asuhan protein, lemak dan karbohidrat 2.
sariawan pada mulut klien terpenuhi dengan tim gzi untuk me
nutrisi yang dibutuhkan unt
3.
bantu klien ntuk perawatan
4.
tentang kebutuhan diet sesu
5.
kalori dan makanan
6.
kecenderungan penurunan b

3. Hambatan religiositas NOC NIC

berhubungan dengan Kesehatan Spiritual (2001)
penyakit yang diderita 1. Kualitas keyakinan klien meningkat
2. Klien mengerti arti dan tujuan hidup
3. Pasin mampu untuk berdoa
4. Klien mencapai kepuasan spiritual
5. Klien menjalankan ibadah
Peningkatan Ritual Keagama
1. Identifikasi keinginan kli
(misalnya berdoa)
2. Dukung rencana melakukan
3. Eksplorasi alternatif untuk b
4. Dengarkan dan kembangak
beibadah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 13-12-2017
DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
Risiko ketidak 21.00 1. Melakukan JAM: 07.00 W
efektifan perfusi penilaian komperhensif terhadap status S:
jaringan ginjal hemodinamika - Klien men
TD: 140/90 mmHg mengeluhk
21.10 N: 120 x/menit
RR: 20 x /menit O:
21.30 2. Memonitor - TD : 140/9
dan mendokumentasikan tekanan nadi - N : 120
3. Mengidentifik - RR : 20 x/m
asi adanya tanda dan gejala peringatan dini - Terdengar
sistem hemodinamik yang dikompromikan gallop
(dispneu, ortopneu, kelelahan, palpitasi, - CRT < 2 de
odema, pusing dan perubahan BB tiba-tiba) - Akral ding
06.00 Tidak terdapat odema ekstremitas,
klien tidak sesak nafas A:
4. Melakukan Risiko ketidak
askultasi jantung dan paru belum teratasi
06.30 Terdengar bunyi jantung tambahan
07.00 yaitu galop P:
Bunyi auskultasi paru vesikuler Lanjutkan inter
5. Memposisika
n klien semifowler
6. Memonitor
apakah terdapat odema perifer
Tidak terdapat odema pada perifer
Ketidakseimban 20.30 1. Mengidentifikasi adanya alergi atau JAM: 08.00 W
gan nutrisi intoleransi makanan yang dimilki klien
kurang dari => klien tidak memilki alergi terhadap S:
kebutuhan tubuh makanan apapun Klien mengatak
05.00 2. sariawan dimul
Melakukan kolaborasi dengan tim gzi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi O:
yang dibutuhkan untuk memenuhi
prsyaratan gizi - Terlihat ba
Telah dilakukan kolaborasi untuk - Terdapat ba
05.35 klien
menentukan jumlah kalori klien
3. A:
06.00 Menganjurkan klien untuk menggunakan obat
kumur untuk membersihakan mulut Ketidakseimba
07.00 4.
Menganjurkan klien untuk membatasi intake P:
cairan
5. Lanjutkan inter
Memonitor asupan kalori dan makanan
Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok
makanan yang telah disediakan oleh
tim gizi
Hambatan 04.30 1. Mengidentifikasi keinginan klien terhadap JAM: 08.00 W
religiositas ekspresi keagamaan (misalnya berdoa) S:
Klien mengatakan selalu berdoa agar Klien mengatak
bisa diberi kesembuhan dan dapat kesembuhanny
beraktivitas seperti biasanya
05.40 2. Mangajarkan klien bagaimana shalat O:
dengan cara tidur - Klien tamp
05.00 3. Mengingatkan klien ketika waktu shalat
telah tiba A: Hambatan r

P : Hentikan In

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 14 Februari 2017

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
Gngguan Pola 15.00 1.Memposisikan klien fowler JAM: 20.00 W
nafas 15.30 2.Mengauskultasu suara nafas, catat area yang S:
ventilasinya menurun atau tidak ada dan - Klien meng
adanya suara nafas tambahan
Suara nafas vesikuler O:
16.00 3.Memberika O2 nasal 2 Lpm - RR: 24x/m
16.10 4.Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan - Klien namp
kesulitan untuk bernafas - Klien dudu
RR: 24x/menit sesak
 17.00 Pasien gelisah
5.Catat pergerakan dada, ketidak simestrisan, A:
pengunaan otot bantu pernafasan Gangguan pola
Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan P:
Lanjutkan inter

Nyeri akut 15.00 1. Mengkaji nyeri secara JAM: 20.00 W

berhubungan komperhensif
dengan post HD P: Nyeri diakibatkan karena tusukan post S:
HD Klien mengatak
Q: Nyeri seperti ditekan dengan benda dengan skala 7
berat
R: Sakitnya di lengan sebelah kanan O:
S: Pasien mengatakan nyeri skala 7 dari 10
- Klien namp
(Nyeri Berat)
- Tangan klie
T: Nyeri dirasakan terus-menerus nyeri
- Klien mena
bertambah ketika disentuh dan buat
15.30 kanan pasie
bergerak
2. Mengajarkan klien A:
16.00 untuk relaksasi nafas dalam
3. Menganjurkan Nyeri akut belu
keluarga klien untuk melakukan kompres
16.30 hangat pada daerah yang nyeri P:
4. Kolaborasi pemberian
Lanjutkan inter
antrain 1 ampul
Risiko ketidak 17.00 1. Melakukan JAM: 20.00 W
efektifan perfusi penilaian komperhensif terhadap status S:
jaringan ginjal hemodinamika - Klien meng
TD: 140/90 mmHg
N: 100 x/menit O:
17.05 RR: 24 x /menit - TD : 140/9
2. Memonitor - N : 120
18.00 dan mendokumentasikan tekanan nadi - RR : 24 x/m
3. Mengidentifik - Terdengar
asi adanya tanda dan gejala peringatan dini gallop
sistem hemodinamik yang dikompromikan
(dispneu, ortopneu, kelelahan, palpitasi, A:
odema, pusing dan perubahan BB tiba-tiba) Risiko ketidak
Tidak terdapat odema ekstremitas, belum teratasi
18.30 klien tidak sesak nafas
4. Melakukan P:
askultasi jantung dan paru Lanjutkan inter
Terdengar bunyi jantung tambahan
19.00 yaitu galop
19.10 Bunyi auskultasi paru vesikuler
5. Memposisika
n klien semifowler
6. Memonitor
 apakah terdapat odema
Terdapat odema pada tangan kanan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 15 Februari 2017

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

Gngguan Pola 08.00 1.Memposisikan klien fowler JAM: 13.00 W
nafas 09.00 2.Mengauskultasi suara nafas, catat area yang S:
ventilasinya menurun atau tidak ada dan - Klien meng
adanya suara nafas tambahan
Suara nafas vesikuler O:
09.40 3.Memberika O2 nasal 2 Lpm - RR: 24x/m
10.00 4.Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan - Klien namp
kesulitan untuk bernafas - Klien dudu
RR: 24x/menit sesak
Pasien gelisah
12.00 5.Catat pergerakan dada, ketidak simestrisan, A:
pengunaan otot bantu pernafasan Gangguan pola
Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan P:
Lanjutkan inter

Nyeri akut 15.00 1. Kolaborasi pemberian JAM: 13.00 W

berhubungan 17.00 antrain 1 ampul
dengan post HD 2. Mengkaji nyeri secara S:
komperhensif Klien mengatak
P: Nyeri diakibatkan karena tusukan post sudah berkuran
HD
Q: Nyeri seperti ditekan dengan benda O:
berat - Klien namp
R: Sakitnya di lengan sebelah kanan - Tangan klie
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 dari 10
(Nyeri Sedang) A:
T: Nyeri dirasakan terus-menerus nyeri
bertambah ketika disentuh dan buat Nyeri akut belu
17.30 bergerak
3. Mengajarkan klien P:
18.00 untuk relaksasi nafas dalam
Lanjutkan inter
4. Menganjurkan
keluarga klien untuk melakukan kompres
hangat pada daerah yang nyeri
Risiko ketidak 04.30 1. Melakukan JAM: 13.00 W
efektifan perfusi penilaian komperhensif terhadap status S:
jaringan ginjal hemodinamika - Klien meng
TD: 140/90 mmHg
N: 100 x/menit O:
05.40 RR: 24 x /menit - TD : 140/9
 2. Memonitor - N : 100
05.00 dan mendokumentasikan tekanan nadi - RR : 24 x/m
3. Mengidentifik - Terdengar
asi adanya tanda dan gejala peringatan dini gallop
sistem hemodinamik yang dikompromikan
(dispneu, ortopneu, kelelahan, palpitasi, A:
odema, pusing dan perubahan BB tiba-tiba) Risiko ketidak
Tidak terdapat odema ekstremitas, belum teratasi
klien tidak sesak nafas
4. Melakukan P:
askultasi jantung dan paru Lanjutkan inter
Terdengar bunyi jantung tambahan
yaitu galop
Bunyi auskultasi paru vesikuler
5. Memposisika
n klien semifowler
6. Memonitor
apakah terdapat odema
Terdapat odema pada tangan kanan