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Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Digestivo

Revisora
Eri ka Lozano Ri nen

Autoras
Beatriz Merino Rodrguez
Mara Rodrguez Ortega

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseo y maquetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid


Tfno.: (0034) 91 782 43 30- Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es

ISBN Digestivo: 978-84-16S27-18-2


ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depsito legal: M-26880-2015
Digestivo

Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.a edicin

Grupo CTO
Editorial
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05. Regulacin de la secrecin
cida y pepsinas.
Defensa de la mucosa gstrica 20
5.1. Funciones del estmago
y regulacin de la secrecin cida . mm 20
5.2. Regulacin de las pepsinas . . . mm 21
5.3. Defensa de la mucosa gstrica ....... 21
5.4. Secrecin neu roendocrina ... . ................................................. 22

01. Estructura del esfago. Sntomas


esofgicos, anomalas del desarrollo ... 1 06. Infeccin por Helicobacter pylori. 23
1.1. Estructura ..... 6.1 . Epidemiologa ................................. ... .................................. m 23
1.2. Funcin .... 6.2. Fisiopatologa ............................ ....................................... m 23
1.3. Sntomas esofgicos . m 2 6.3. Clnica m m. 23
1.4. Anomalas del desarrollo..... 2 6.4. Diagnstico ............................................... ......................................................... 24
6.5. Tratamiento ................................................................................ 2S

02. Disfagia .... 4


2.1. Concepto ... ..
07. Gastritis: aguda y crnica.
m .m __ _ 4
2.2. Fisiopatologa de la disfagia ... 4
Formas especiales . ... . 27
2.3 . Estudio del paciente con disfagia S 7.1. Gastritis aguda ....................... ..... . .................................................................. 27
7.2. Gastritis crnica mom 28

7.3. Formas especficas de gastritis ................................. 29


03. Trastornos motores del esfago ..... 6 7.4. Gastroparesia . ................................. . .................................... ........................... 29

3.1. Acalasia cricofarngea (disfagia orofarngea) . 6


3.2. Acalasia
(disfagia esofgica muscular continua) 6
08. lcera pptica producidapor
3.3. Espasmo esofgico difuso antiinflamatorios no esteroideos
y trastornos relacionados (AINE) y H. pylori............... ........... ........................ 32
(disfagia esofgica muscular intermitente) 8
8.1. lcera pptica .......................................... ............................................. ____ 32
3.4. Enfermedades sistmicas asociadas
8.2. lcera duodenal
a alteraciones motoras del esfago ..... 9
por Helicobacter pylori ....................................................... .... 34
8.3. lcera gstrica
por Helicobacter pylori ... _ .................................. .. 3S
04. Enfermedades inflamatorias 8.4. Tratamiento mdico
del esfago ........................ . 11 de la lcera pptica ............................................................................. 36
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico 8.5. lceras asociadas a los antiinflamatorios
(ERGE) . . ......................................................... 11 no esteroideos (AINE) ---------------- 36
4.2. Esofagitis infecciosa .... . .................. 1s 8.6. Dispepsia . . ..mmm 38

4.3. Esofagitis por radiacin ..... __.. _... _____. . 16


4.4. Esofagitis por custicos ..... .............................................................................. 17
4.5. Esofagitis producida por frmacos ....................... 18 09. Sndrome de Zollinger-EIIison 41
4.6. Otros tipos de esofagitis ..... . ......................................... 18 9.1. Clnica .................... ........................ ........................ 4 1
4.7. Esofagitis eosinoflica ..... .. . mm ... 18 9.2. Diagnstico .............._, ______________________________ ,,,.,............................................................... 41
4.8. Patologa esofgica relacionada con vmitos 18 9.3. Tratamiento --------- 42
,
Digestivo 1 1n di Ce

10. Fisiologa intestinal. Absorcin 43 16. Hepatitis vricas . 81


10.1. Manejo de los lquidos ....... 43 16.1. Aspectos generales de las hepatit is
1 0.2.Absorcin ....................................................................... m. 43
agudas vricas ........................... ................. 81
10.3. Jugo biliar y pancretico. 16.2. Infeccin por el VHA .. ................................................ 81
Regulaci n de la secrecin pancretica ....... ..... ..... . ..... 45 16.3. 1nfecc i n por e 1 VH B ...................................................................................... .... ....... 83
16.4. 1nfeccin por el VHC....... .................. .. 89
16.5. Infeccin por el VHD .. ........................... .... . 93
11. Diarrea . . 47 16.6. Infeccin por el VHE .... 94
16.7. Biopsia heptica y mtodos alternativos
11 .1. Diarrea aguda infecciosa ................................................... 47
para medir la fibrosis ... .... . .. .. .. .. ... 95
11.2. Diarrea crnica ......................................................................... 51

11.3. Examen de las heces .- --- 53

17. Frmacos e hgado. .. . . . n . . 97


12. Malabsorcin . n 56 17.1 . Mecanismos de toxicidad mm 97
17.2. Factores de riesgo para dao heptico
12.1. Hallazgos clnicos .. ... . . .. 56
por frmacos ....................................................... 97
12.2. Causas. ... . . . . . 56
17.3. Tipos de reacciones farmacolgicas . ........ 98
12.3. Diagnstico . 56
17.4. Diagnstico, tratamiento y prevencin ................. 1oo
.m

12.4. Cuadros malabsortivos m 59

18. Hepatitis crnica .... nn ...... 102


13. Enfermedad inflamatoria intestinal... 64
18.1. Clnica y diagnstico .. ...........................- ... 102
13.1. Epidemiologa . ......... ..... . .. 64
18.2. Clasificacin anatomopatolgica .... ' ' 102
13.2. Anatoma patolgica . . . . . ........ 64
18.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI) . .... 102
13.3. Cln ica y diagnstico.. . .. . .................. 66
13.4. Complicaciones . . mm 67
13.5. Tratamiento 69
m m

19. Trastornos hepticos asociados


13.6. Otras formas de colitis . . ... ...... 72
13.7. Sndrome del intestino irritable .......................................... 72
al consumo de alcohoL n non 105
19.1. Hgado graso alcohlico ................... ............-........ 105
19.2. Hepatitis alcohlica - . ... -................... -....... _ ......__ 106
14. Estudio del paciente 19.3. Cirrosis alcohlica ............. .. . ............... . . .. . 106

con enfermedad hepatobiliar .. 75


14.1 . Pruebas de funcin heptica . .. . . 75
20. Cirrosis .nn. nnn o n nnnnnn nn no n n n nn O n 109
14.2. Estudio del paciente con colestasis ...................................... 76
20.1 . Eti ol og a ..................................................... . ..... .. ....................... ......... 109
20.2. e1ni ca '''''''''''''''''''''' ''''''''''' . ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''' ''''''' '
''''''' 109
20.3. Diagnstico . . . 11 o
15. Alteraciones del metabolismo m ... ...

20.4. Pronstico ...................._ ................................................................ 11 0


de la bilirrubina ' n n n 78
20.5. Tratamiento ............................................................ ............. 110
15.1. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
no conjugada predominantemente ...................... 78
15.2. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
directa e indirecta combinadas .............. . ......... 79
,
1n di Ce 1 Digestivo

21. Complicacione s de la cirrosis . .H 112 25. Enfermedades de la vescula biliar


21.1. Patogenia de la hipertensin portal ............................ 1 12 y conductos biliares 00 00 O O HO 0000 136
21 .2. Consecuencias de la hipertensin portal ...................... 112 25.1. Litiasis biliar ... 136
21.3. Varices esofgicas ..... .................................... . . ... .. 113 25.2. Tumores de vescula biliar . . . . 141
21.4. Gastropata de la hipertensin portal .. . 11 7 25.3. Sndrome poscolecistectoma ..................... 141 H.

21.5. Ascitis ..... 117


21.6. Peritonitis bacteriana espontnea ............................................... 1 19
21.7. Sndrome hepatorrenaL . . . ................................................ 120 26. Pancreatitis aguda
21 .8. Encefalopata heptica ................................................................. . 121
26.1. Etiopatogenia ........................................................... .. .. . ............... 143
21 .9. MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System). ... ........................................................................ 122 26.2. Clnica ................................ . ........................................................................................... 144
26.3. Diagnstico ... . . . . . ............................... 144
26.4. Pronstico ............ 145
22. Colestasis crnicas ..... . 26.5. Tratamiento ....................................................................................................................... 145
26.6. Complicaciones locales . . .. . . . . 146
22.1. Cirrosis biliar primaria . . ... . . . . . 124
22.2. Colangitis esclerosante
primaria .....
27. Pancreatitis crnica . . H H 149
27.1. Etiologa .. . . . ....... . ............................................... 149
23. Enfermedades hepticas 27.2. Clnica........................................................................ ............................................................. 149
27.3. Diagnstico ........... . .. .. . .. . ... 149
de causa metablica y cardaca ..... .H 128
27.4. Complicaciones ........................................................................................ 150
23.1. Hemocromatosis primaria . ....... ............... 128 27.5. Tratamiento .............................................................................................................................. 150
23.2. Enfermedad de Wilson....... . . . . 129 27.6. Otros cuadros patolgicos pancreticos ........................ 150
23.3. Enfermedad heptica grasa
no alcohlica (EHDG) . ........................... 131
23.4. Cirrosis cardaca ..... . ...... . ... .. . 131

24. Abscesos hepticos ........................ . .... 133

24.2. Absceso amebiano . . . ............................................................. 133


_Oige_sti_v_o

Estructura del esfago.


Sntomas esofgicos, anomalas
del desarrollo

Epitelio (de t ipo escamoso estratificado) .


Prestar especial atencin
Lmina propia (tejido conjuntivo con cl ulas mononucleares y
al concepto de disfagia !usara.
La lectura de este captulo vasos sangu neos) .
es necesaria para poder Muscular de la mucosa (fibras m uscu lares lisas) .
comprender los siguientes.
Capa submucosa. Est formada por tej ido conjuntivo, con vasos y
nervios que forman el plexo submucoso de Meissner
Capa muscular. Est situada por debajo del esfnter esofgico supe-
1.1. Estructura rior (EES). A su vez, se divide en dos capas:
Interna circular.
Externa long itudinal.
Anatoma
Entre las fibras muscu lares circulares y las longitudinales, se sita el
El esfago acta como un conducto para el t ransporte de los alimentos plexo mientrico o de Auerbach .
desde la cavidad buca l hasta el estmago. Para realizar esta tarea de for- Capa adventicia. Es la estru ctu ra ms externa de todo el esfago
ma efectiva se dispone como un tubo muscular hueco de 18 a 26 cm que que en la porcin abdom ina l se transforma en una capa serosa, ya que
se dirige desde la faringe hasta el estmago. El esfago se colapsa entre tiene un mesote lio.
las degl uciones, pero la luz se d istiende hasta dos centmetros en sen-
t ido anteroposteri or y tres centm etros lateralmente para alojar el bolo
aliment icio. Plexo de Mei ssner Msculo Msculo
(s ubmucoso) circular long it udinal

El extremo superio r (esfnter esofg ico superior, EES) est formado por los
constrictores de la fari nge (cuyo principa l componente son las fibras del
mscu lo cricofarn geo) . Por su parte, el esfnter esofg ico inferior (EEI) es
un rea fisiolgicamente demostrada, pero con la que ha sido ms difcil
establecer una correlacin anatmica. El esfago entra a ese nivel a travs
de un tnel (hiato diafragmtico) formado por los pilares diafragmticos.
El entrecruzamiento de los haces diafragmticos, junto con el ligamento
o membrana frenoesofgica y el eng rosam ient o de las fibras de la capa
circular esofgica contribuyen al mecan ismo de esfnter.

Histologa
Mucosa Submucosa Plexo de Auerbach
(m ientrico)
Desde el punto de vista estructural, la pared del esfago est compues-
ta por cuatro capas, q ue desde el interior hacia el exterior son: mucosa, Figu ra 1. Hi stologa del esfago
submucosa, muscular propia y adventicia. A diferencia del resto del tracto
gastrointestina l, el esfago no tiene capa serosa (Figura 1).
Capa mucosa. En la endoscopia se muestra lisa y de color rosado. 1.2. Funcin
La unin esofagogstrica puede ser reconocida por la presencia de
una lnea irregular llamada lnea "Z" u ora serrata. Existen glndulas
productoras de moco, sobre todo en los extremos superior e inferior. La capa muscular es responsab le de la func in de tra nsporte. Entre el 5 y el
A su vez, esta consta de: 33% superior est compuesto exclusivamente por mscu lo esqueltico, y
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

el 33% distal por mscu lo liso. En la porcin intermed ia existe una mezcla Odinofagia. Es dolor con la deg lucin y, generalmente, indica un
de ambos t ipos. En su parte proxima l, el esfago comienza donde el ms- trastorno inAamatorio de la mucosa.
cu lo constrictor inferior se fusiona con el cricofarngeo, constituyendo una Dolor torcico. Puede estar producido por cua lquier lesin, y su re-
zona de mscu lo esqueltico conocida funciona lmente como EES. El EES levancia consiste en que puede ser imposible de diferenciar clnica-
se contrae en reposo y, por tanto, crea una presin elevada que impide que mente del dolor de la cardiopata isqum ica.
el aire inspirado penetre en el esfago. Dentro del hiato diafragmt ico el Regurgitacin. Aparicin involuntaria (sin nusea asociada) del
cuerpo esofgico termina en un mscu lo liso circu lar engrosado en forma contenido gstrico o esofgico en la boca, y su primera manifesta-
asimtrica conoc ido como EEl. El ligamento frenoesofgico se inserta en el cin puede cursar con sntomas respiratorios por aspiracin.
esfago inferior contribuyendo a la fijacin del EEI en el hiato diafragmti- Disfagia. Es la d ificu ltad para la deg lucin.
co. Esta posicin es beneficiosa, ya que perm ite que las contracciones del
diafragma ayuden al EEI para mantener una zona de alta presin que evite
que el contenido gstrico penetre en el esfago (Figura 2). 1.4. Anomalas del desarrollo

Atresia esofgica y fstula


Mucosa traqueoesofgica congnita
esofg ica
Engrosamiento muscu lar gradua l

Vase Seccin de Pediatra.

Duplicacin esofgica

Consiste en una serie de estructuras tubulares o qusticas que no seco-


mu nican con la luz esofg ica. Los quistes conforman el 80% de las du-
plicaciones y, por lo genera l, son estructu ras nicas, llenas de lquido. Se
Lin ea en zigzag sitan junto al esfago o al rbol t raqueobronqu ial, dentro del mediastino
Unin de la mucosa posterior. Algunos son asintomticos y se descubren en la radiografa de
esofgica y gstrica
trax fo rmando una masa mediastnica. Otros se presentan con sntomas
por compresin de estructuras adyacentes en el rbol traqueob ronquial
Figura 2. Anatoma del esfnter esofgico inferi or (EEI) (tos, estridor, taqu ipnea, cianosis, sibilancias o dolor torcico) y la pa red
esofgica (disfagia, dolor torcico, regurgitacin). El d iagnstico puede
La actividad motora esofgica coord inada iniciada por el acto de la deg lu- realizarse mediate tomografa computa rizada (TC), resonancia magntica
cin se denomina peristalsis primaria. Una contraccin farngea rpida- (RM), o ecoendoscopia, y si existe comunicacin lumina l, con estudios con
mente progresiva transfiere el bolo a travs del EES re lajado al esfago. contraste o esofagoscopia. Generalmente el tratamiento es quirrg ico.
Una vez que el esfnter se cie rra, una contraccin ci rcular com ienza en el
esfago superior y prosigue hacia abaj o, a lo largo del cue rpo esofg ico, Compresin vascular del esfago
para propulsar el bolo a travs del EEI re laj ado. Este seguidamente se cie-
rra con una co ntraccin prolongada. Las anoma las vascu lares torcicas rara vez producen sntomas de obs-
t ruccin esofg ica, a pesar de la evidente compresin vascular en el
La peristalsis secundaria es una cont racc in gradua l en el cuerpo esofgico esofagograma. Las co m presio nes vascu la res se producen por vasos abe-
no inducida por la deg lucin, sino por la estimulacin de receptores senso- rrantes q ue comprimen el esfago o, a veces, tamb in el rbol traq ueo-
ria les alojados en el cuerpo esofgico. Atribu ida generalmente a la distensin bro nquial. La disfagia lusoria es el trm ino co n el q ue se denominan los
por un bolo, como, por ejemplo, un ali mento que no ingiri completamente sntomas resu ltantes de la compresin vasc ular del esfago por una ar-
en el curso de la deglucin primaria o por el co ntenido de reAujo gstri co, la te ri a subclavia derecha aberra nte, que nace del lado izquierdo del arco
peristalsis secundaria se origina solamente en el esfago. Suele comenzar en artico. El d iagnstico de sospecha se rea liza med iant e esofagog rama
el nivel correspondiente a la localizacin del estmu lo o por encima, y recuer- confir m ndose por TC, RM, arteriografa o ecoendoscopia. El tratamiento
da estrechamente a la perista lsis inducida por la deglucin. habitua lmente es qu irrg ico.

La peristalsis terciaria se produce a nivel loca l intram ura l (en ausencia Estenosis esofgica congnita
de conex in con el centro de la deglucin) en un segmento de mscu lo
liso esofgico, como un mecan ismo de reserva. No son perist lticas y no Es una rara enfermedad congn ita ms frecuente en varones. El segmen-
deben confundirse con el trmino contracciones terc iarias (contraccio- to estenosado vara de 2 a 20 cm de long itud y, por lo general, se localiza
nes no coordinadas o simultneas del cuerpo esofg ico). dentro del tercio medio o inferior del esfago. Puede ocasionar disfagia y
regurgitacin. Genera lmente es bastante resistente a la dilatacin, por lo
que suele requerir la reseccin quirrgica del segmento comprometido.
1.3. Sntomas esofgicos Cuando se reseca, a menudo posee epitel io pulmonar y/o bronquial, lo
que sugiere que su origen es la separacin incompleta del brote pulmo-
nar del intestino primitivo anterior. En otras ocasiones se encuentran ano-
Pirosis. Es una sensacin quemante o de ardor localizada retraes- malas de la muscu lar de la mucosa o de la capa muscular circu lar como
terna lmente. Es un sntoma caracterstico de reAujo gastroesofgico. causa de la estenosis.

01 Estructura del esfago . Sntomas esofgicos,


anomalas del desarrollo
Digestivo 1 01
" La regurgitacin puede ser tanto gstrica como esofgica.
Ideas clave J?:j
" La disfagia lusoria se produce por la compresin extrnseca del
" Las contracciones terciarias no son peristlticas. esfago por vasos aberrantes.
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Disfagia

farngea, miopatas, distrofias mu sculares, miastenia grovis, lesiones es-


El inters de este captulo
ORIENTACIN radica en que ayuda a entender tructurales locales inflamatorias (tuberculosis, abscesos, etc.), neoplsi-

ENARM los casos clnicos de las


enfermedades esofgicas.
cas, membranas congnitas o adquiridas, o lesiones que producen una
compresin extrnseca en esa zona (bocio, osteofitos, linfadenopata) y
alteraciones intrnsecas de la motilidad del EES (EES hipertensivo, aca-
lasia cricofarngea).

2.1. Concepto Su diagnstico se rea liza mediante radiologa convencional con contras-
te de bario. Asimismo, se utilizan la endoscopia y las radiografas de trax
y de columna cervical para descartar lesiones orgnicas.
La disfagia se define como la dificultad para la deglucin.
La cinerradiologa y la manometra pueden detectar diversas anomalas
Afagia sign ifica obstruccin esofgica completa que asocia imposibili- de la funcin motora en la faringe, en el EES o en el esfago cervical.
dad para la deglucin y sialorrea. La causa ms frecuente suele ser el im-
pacto de un bolo alimenticio. El tratamiento, en general, es el de la enfermedad que est condicionan-
do este sntoma. No obstante, dado que la mayor parte de los trastornos
Fagofobia es el m iedo a la deglucin, y puede producirse en casos de condicionantes son patologas progresivas e intratables, el tratam iento se
histeria, rabia, ttanos, etctera. dirige a brindar una nutricin adecuada y faci litar una deg lucin segura,
sin aspiracin traqueobronquia l. Para ello se realiza una gastrostoma en-
doscpica percutnea (tempora l o permanente) que perm ite un adecua-
2.2. Fisiopatologa de la disfagia do soporte nutricional, evitando el riesgo de aspiracin (Figura 3): como
medida urgente (hasta la rea lizacin de la gastrostoma) se pueden nutrir
a travs de sonda nasogstrica (siempre menos de tres meses).
Existen dos tipos de disfagia: la disfagia orofarngea o alta y la disfagia
esofgica o baja.

Disfagia orofarngea o alta

Este trastorno afecta al EES y a la regin del esfago cervical. Se caracte-


riza, fundamentalmente, por una incapacidad para iniciar la deglucin.
El bolo alimenticio no puede ser propulsado con xito desde la faringe a
travs del EES hacia el cuerpo esofgico, es decir, no puede pasar al es-
fago an con repetidos esfuerzos. Esto puede ocasionar complicaciones
como la aspiracin traqueobronquial (complicacin ms frecuente que
conlleva elevada mortalidad) y la regurgitacin nasofarngea.

La disfagia orofarngea es posible que se deba a trastornos neurolgi-


cos (que daan el centro de la deg lucin o el ncleo motor que contro-
la los mscu los estriados de la hipofaringe y del esfago superior) o a
los propiamente musculares. La enfermedad que ms frecuentemente
origina disfagia orofarngea son los accidentes cerebrovascu lares, pero
existen otras muchas causas: enfermedad de Parkinson, aca lasia crico- Figura 3. Sonda de gastrostoma: fijacin gstrica
Digestivo 1 02
Disfagia esofgica o baja Segn el momento de aparicin. La disfagia interm itente (que
aparece de manera episdica) es caracterstica de las membranas
Es la dificultad para la deglucin que surge una vez que el bolo alimenti- esofgicas o del anillo esofgico inferior. Sin embargo, la continua
cio ha atravesado la faringe y el EES. La disfagia esofgica puede, a su vez, (que aparece en t odas y cada una de las degluciones) es caractersti -
dividi rse en mecnica y motora: cas de los trastornos mecnicos.
Disfagia mecnica (obstructiva). Surge cuando existe dificultad para Segn la clnica asociada. La regurgitac in nasal, voz nasal o episo-
el paso del bolo alimenticio a travs del esfago a consecuencia de la dios de aspiracin pulmona r son sugestivos de una disfag ia orofarn-
presencia de un obstcu lo fsico al paso del mismo. Generalmente se gea o de una fstula traqueoesofgica. Si estos episodios de posible
puede producir por un bolo alimenticio demasiado grande, por un es- aspiracin asociados a disfagia no estn relacionados con la deglu-
trechamiento intrnseco del esfago o por una compresin extrnseca. cin, es adecuado pensar en aca lasia, divertculo de Zenker o reflujo
Las causas son m ltiples pero, entre ellas, siempre hay que tener en gastroesofgico.
cuenta el cncer, las estenosis benignas y el anillo esofgico inferior.
Disfagia motora. Se puede producir cuando hay una disminucin o Si existe una importante prdida de peso, sobre todo si es rpido y no
alteracin en la peri st alsis norma l del esfago, o cuando se produce j ustificado por el grado de disfag ia, se debe pensar siempre en un carci-
una alteraci n en la re lajacin de los esfnteres esofgicos superior noma.
e inferior. As imismo, las ca usas so n mltiples, entre ellas cabe men-
cionar la aca lasia primaria/secundaria o el espasmo esofg ico difuso.
La disminucin de peso en el contexto de la disfagia
no siempre signi fica carcinoma, ya que puede apare-
cer en la aca las ia, asociada en este caso a regurgita-
cin no cida.
La disfagia a s lidos y lquidos sugiere enfermedad
motora del esfago
Recuerda
Disfagia
Tanto la disfagia mecnica como la motora se subdividen a su vez en:
Intermitentes: disfagias que suceden en unas deg luciones s y en
otras no. Dificultad para iniciar Dificultad despus
la deglucin de la deglucin
Continuas: aquella que aparece en todas y cada una de las degluciones.
t
Disfagia orofaringea ~
Disfagia esofgica
2.3. Estudio del paciente con disfagia
Slidos solamente Slidos o lquidos
La historia clnica puede aportar datos importantes que perm iten, en un
porcentaje de los pacientes, hacer un diagnstico presunt ivo correcto
+ +
Obstruccin mecnica Enfermedad
(Figura 4). neuromuscular
Segn el tipo de alimentos. La disfagia para slidos sin d isfagia
pa ra lqu idos es sugestiva de una disfagia mecnica; con la progre- t
sin de la patologa, ms tarde aparece tambin d ificu ltad para tra-
gar lqu idos (pasa ndo a ser una d isfagia mi xta). Por el contrario, la
que aparece en los trastornos motores es igua lment e pa ra slidos
t t
Pirosis crnica Edad > 50 Dolor Pirosis Regurgitacin
que para lqu idos desde el com ienzo. No .!. peso .!. peso torcico crnica .!. peso

Ani ll o Estenosis Carcinoma


+
Espasmo
+
Esclerodermia
+
Acalasia
esofgico pptica esofgico
Ante un caso de disfagia la primera prueba a rea li zar inferior difuso
es la endoscopia.
Recuerda Figura 4. Diagnstico diferencial de la disfagia

" Si la disfagia se debe a una enfermedad neurolgica o muscular,


Ideas clave JiiS ser tanto a slidos como a lquidos.

" La disfagia a slidos sugiere una estenosis benigna, generalmente " La d isfag ia orofarngea, o del esfago superior, se distingue
postrreflujo, de cido gstrico o una neoplasia maligna esofgica. de la del esfago inferior en que la disfagia es precoz y se
acompaa de accesos de tos o de aspiracin al inicio de la
" En las membranas o anillos, la disfagia es s bita. degluc in .

_ ___ig.e_stivo_

Trastornos motores del esfago

Prestar especial atencin El trnsito desde el esfago al estmago est, posteriormente, ad icional-
a la acalasia. Se debe hacer mente afectado por un trastorno que compromete al cuerpo esofgico,
hincapi en el diagnstico por que produce falta de peristaltismo. En referencia a estas contracciones
manometra y en las diferencias anormales se describen dos tipos de acalasia primaria: la clsica, en la
con otras enfermedades
que existen contracciones simu ltneas de baja amplitud en el cuerpo
motoras.
esofgico; y la vigorosa, en la que estas contracciones del cuerpo esof-
gico son tambin simultneas, pero de g ran amplitud y repetitivas, pare-
cindose a las que se observan en el espasmo esofg ico difuso.
3.1. Acalasia cricofarngea
Fisiopatologa
(disfagia orofarngea)
En la acalasia primaria se pueden detectar anomalas en los componentes
Es una disfuncin del msculo cricofarngeo en la que no se relaja con la de- musculares y nerviosos, aunque se considera que la lesin nerviosa es de vital
glucin, sin que haya evidencia de otra enfermedad neurolgica o muscular. importancia. Lo ms interesante es una marcada reduccin de los cuerpos
neuronales de los plexos mientricos, sobre todo de neuronas inhibidoras,
Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 60 aos, pu- pero tambin se han demostrado alteraciones en las ramas del vago, e inclu-
diendo aparecer de fo rma aislada o en asociacin con un d ivert cu lo de so alteraciones en el ncleo motor dorsal del vago, en el tronco del encfalo.
Zenker. En la acalasia vigorosa los cambios que se producen son ms leves.

En ocasiones, se produce en pacientes con sndrome de distrofia muscu- Por su parte, la aca lasia secundaria se ha re lacionado, entre otros, con:
lar ocu lofarngea . Enfermedades neoplsicas: adenoca rcinoma gstrico y linfoma.
Enfermedad de Chagas (producida por Tripanosoma cruzi).
La cln ica es la misma que la de la d isfag ia orofarngea y, en los casos Rad iaciones.
ms graves, tambin suelen producirse episodios de aspirac in bronco-
pulmonar y de regurg itacin nasa l. Radio lg ica mente se observa, en los
estud ios rea lizados con bario, la aparicin de una indentacin prominen-
La neoplasia que co n mayor frecuencia puede pre-
te en la pared posterior de la faringe. senta rse co n c lni ca de aca lasia es el adenoca rc ino-
rna de estmago.
El tratamiento en los casos ms graves es la miotoma cricofarngea, des-
cartando previamente la existencia de reflujo gastroesofgico, ya que la
presencia de este contraindicara la intervencin . En ese caso el trata-
miento se realiza con dilatacin endoscpica con baln. Clnica

La acalasia acontece en todas las edades (no obstante, la edad de presen-


3.2. Acalasia (disfagia esofgica tacin caracterstica es a partir de la tercera a la quinta dcada) y por igual
en ambos sexos. Lo s principales sntomas son disfagia (tanto para slidos
muscular continua) como para lquidos), dolor torcico (frecuentemente desencadenado por
la ingesta) y regu rgitacin. La d isfag ia se produce desde el principio para
El trmino acalasia significa incapacidad para relajarse, y describe la caracte- slidos y para lqu idos, aunque la dificultad para slidos es el sntoma ms
rstica cardina l de este trastorno: la mala relajacin del EEI. De este modo, el frecuente. El curso es genera lmente prog resivo, co n prd ida de peso a lo
esfnter produce una obstruccin func ional del esfago y sntomas como largo de meses o incluso aos. La presencia de reflujo gastroesofgico va
disfagia, regurg itacin, molestia torcica y, finalmente, prd ida de peso. en contra del d iagnstico de acalasia.
Digestivo 1 03
Diagnstico Para excluir las causas de acalasia secundaria.
Para efectuar una evaluacin de la mucosa esofgica previa a cual-
La radiologa de trax puede demostra r la ausencia de burbuja gs- quier manipulacin teraputica.
trica y puede verse un mediastino ensanchado que, a diferencia de los
ensanchamientos mediastn icos de origen vascular, se caracteriza por la Diagnstico diferencial
existencia de un nivel hidroareo cuando el sujeto est en bipedestacin .
Debe llevarse a cabo con todas las enfermedades que puedan dar lugar a una
Los estudios radiolgicos con bario evidencian un esfago dilatado, acalasia secundaria. Las ms frecuentes son los tumores y el ms comn de
producindose la dilatacin mayor en el esfago d istal. La columna de ellos, es el adenocarcinoma gstrico, aunque tambin est descrito a con-
bario termina en un punto agudizado que marca la loca lizacin del esfn- secuencia de carcinomas de esfago, linfomas, cncer de pulmn, etctera.
ter cerrado, no relajado. Esta proyeccin que suavemente se va afilando
se denom ina "pico de pja ro" (Figura S}. Los tumores semejan las manifestaciones esofg icas de la acalasia, princi-
palmente por uno de los dos mecan ismos siguientes:
La masa tumora l rodea o comp ri me al menos el 50% de la circunfe-
re ncia del esfago distal y p rod uce un segmento constrictor.
Las clulas malig nas infi lt ran el plexo nervioso esofgico y da an la
inervacin posgangl ionar del EE I.

Aunq ue la manometra es la prueba d iagnstica de


confi rmac in de la aca lasia, para el diagnsti co tam-
bin se requ iere una endoscopia que excluya ca usas
secundarias, sobre todo tumorales . Recuerda

Otras enfermedades no tumora les son la am iloidosis, la enfermedad de


Chagas, los trastornos posvagotoma, la pseudoobstruccin intestinal
crnica idioptica, posradiacin, algunos txicos y frmacos, etctera.

Complicaciones

Esofagitis. Se origina por la irritacin que producen los alimentos y


por sobreinfeccin, sobre todo por Condido spp.
Aspiracin broncopulmonar en relacin con la regurgitacin, que
acontece hasta en el 30% de los pacientes.
Carcinoma esofgico. Se ha descrito con una frecuencia que oscila
ent re el 2% y el 7% en los pacientes con acalasia; se considera que es
ms frecuente en aquellos pacientes con un t ratamiento incompleto
o que no rea lizan ning uno. El riesgo no desaparece por comp leto, a
pesar del trat am iento correcto.
Figura S. Acala sia: dilatacin esofgica
Tratamiento
La manometra es la prueba d iagnstica de eleccin . Confirma el diag-
nstico al demostrar una re lajacin incompleta del esfnter esofgico in- La lesin nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede corregirse.
ferior siguiendo a la deglucin, que es el hallazgo ms relevante de la El tratamiento est encaminado a mejora r los sntomas y a la prevencin de
acalasia; la presin basa l del esfnter esofgico inferior puede permane- las complicaciones. Se dispone de cuatro t ratam ientos: dilatacin endosc-
cer normal o elevada; la presin basal en el cuerpo esofgico suele estar pica con baln; tratam iento mdico (farmacoterapia); inyeccin de toxina
aumentada y, durante la deglucin, aparecen contracciones simultneas botulnica, y tratamiento quirrg ico. Todos ellos intentan disminuir la pre-
de baja amplitud, en el caso de la acalasia clsica, y de gran amplitud y sin del EEI y mejorar el vaciamiento por accin de la gravedad (Figura 6).
duracin, en el caso de la aca lasia vigorosa .
Dilatacin con baln
Por denervacin, existe hipersensibilidad o lo estimulacin colinrgico. As, en
la pruebo del mecolil (administracin de cloruro de metacolina) da lugar a un Actualmente se considera el primer tratamiento no quirrgico que se
aumento adicional de la presin basal del esfago, as como a la produc- debe intentar, siendo efectivo in icialmente en un 85% de los pacientes. A
cin de contracciones repetidas de alta amplitud en el cuerpo esofgico. largo plazo ofrece unos resultados inferiores a los de la ciruga, aunque es
La administracin de colecistoquinino produce una contraccin del esfnter ms econmico que esta y, sin emba rgo, tiene una incidencia de compli-
esofgico inferior (en condiciones normales, la colecistoquin ina disminuye caciones y de mortalidad similar.
la presin del esfnter esofgico inferior). Los ha llazgos manomtricos no
distinguen entre aca lasia primaria y secundaria. Siempre se debe rea lizar Consta a su favo r el hecho de que la ciruga se puede llevar a cabo si la
una endoscopia a todo paciente con sospecha de aca lasia, aunque los ha- d ilatacin fracasa, aunque la existenc ia de dilatacio nes previas d ificulta el
llazgos radiolgicos sean ca ractersticos, por dos razones: acto q ui rrg ico.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esfago distal corto, diver-


tculos, o ciruga previa de la unin gastroesofgica).
Pacientes que eligen la ciruga por sus mejores resu ltados a largo
plazo. De hecho, es menor el riesgo asociado a la miotoma laparos-
Bajo riesgo quirrgico Elevado riesgo quirrgico
cpica que el que se asocia a d ilataciones repetidas.

l
Tratamiento farmacolgico
o toxina botulnica
Vase Seccin de Ciruga general.

3.3. Espasmo esofgico difuso


y trastornos relacionados (disfagia
esofgica muscular intermitente)
Fracaso

t
Fracaso

t j
Repetir Dilatacin Fracaso
El espasmo esofg ico d ifuso es un trastorno caracterizado por m ltiples
dilatacin neumtica
contracciones espontneas o inducidas por la deg lucin, que son de co-

+
Fracaso

t
+
Fracaso

t
j m ienzo sim ultneo, de gran amplitud, de larga duracin y repetitivas.

Existen algunas va riantes que demuestran slo alguna de las alteracio-


Miotoma Reseccin esofg ica Gastrostoma nes, siendo estas ms frecuentes. El espasmo esofg ico difuso puede ser
un t rastorno aislado o asociarse a otras enfermedades como colagenosis,
Figura 6. Algoritmo teraputico de la acalasia neu ropata d iabtica, esofagitis por refl ujo, esofagitis por radiacin, obs-
t ruccin esofgica ...
Las comp licaciones principa les que puede producir son la perforacin y
la hemorrag ia. En referencia a las contra indicaciones relativas habra que Anatoma patolgica
mencionar la existencia de la forma tortuosa sigmoide del esfago, la rea-
lizacin de una miotoma previa, la inconveniencia de realizarlo en nios, Se demuestra que existe una degeneracin parcheada localizada en el
la existencia de un divertculo epifrnico o la existencia de una gran her- nervio, ms que en los cuerpos neuronales (al contrario de lo que ocurra
nia de hiato. en la acalasia).

Tratamiento mdico Clnica

Habitualmente se suele abordar mediante agentes con efecto relajante La edad med ia de presentacin es alrededor de los 40 aos. Los snto-
directo sobre las fibras del msculo liso del EEI. Entre los de uso ms fre- mas ms frecuentes son dolor torcico, disfag ia o ambos. La disfagia
cuente constan los nitritos y los ca lcioantagonistas y, de ellos, el que ha aparece tanto para sl idos como para lquid os, es intermitente y va ra en
resultado ms exitoso ha sido el nifed ipino. El dinitrato de isosorbida es intensidad a lo largo del da; genera lmente no es progresiva y no es lo
ms eficaz que el nifed ipino, pero produce mayor cantidad de efectos se- suficientemente grave como para producir prdida de peso. El dolor es
cundarios (cefaleas) . Usualmente deben utilizarse inmediatamente antes generalmente retroesterna l y puede tener las mismas irradiaciones que
de las com idas. En general, se piensa que son poco tiles y que tendran el de la cardiopata isqumica; se presenta tanto en reposo como desen-
ind icacin en los pacientes que no son candidatos a otro tipo de trata- cadenado por la deg lucin o el estrs.
miento, o bien mientras se estn preparando para otro tratamiento. En la
actualidad, n icamente estn indicados de forma tempora l y en edades Otros sntomas menos frecuentes son la pirosis, que genera lmente no
extremas de la vida (n ios y ancianos) va asociada a reflujo gastroesofg ico, y los trastornos psicolgicos como
ansiedad o depresi n. Puede evolucionar a aca lasia.
Toxina botulnica
Diagnstico
Deriva de la fermentacin controlada de Clostridium botulinum. La inyec-
cin de toxina botulnica por va endoscpica en el EEI es un tratamiento El esofagograma con bario y fluoroscopia puede evidenciar el tpi-
que mejora la sintomatologa. Responden mejor las personas ancianas y co esfago en "sacacorchos" producido por las contracciones anmalas
los pacientes con acalasia vigorosa. Posteriormente requieren inyeccio- (Figura 7).
nes repetidas al reaparecer los sntomas.
La manomet ra, que es el mejor estudio para va lorar esta patologa,
Tratamiento quirrgico mostrar, asimismo, las caractersticas contracciones repetitivas, de gran
amplitud y simultneas, que com ienzan en la parte inferior del esfago.
El objetivo es reducir la presin de reposo del EEI sin comprometer com- Se evidencia hiperten sin del EEI que, no obstante, s se relaja durante las
pletamente su competencia contra el reflujo gastroesofgico. La ciruga deg luciones (a diferencia de la acalasia). Se debe tener en cuenta que los
en la acalasia est dirigida a cuatro grupos de pacientes: trastornos pueden ser episdicos y que, por tanto, los hallazgos mano-
Jvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%). mtricos pueden ser normales en el momento del estudio. Las pruebas
Pacientes con sntomas recurrentes incluso tras dilatacin. de provocacin se consideran hoy da sin valo r.

03 Trastornos motores del esfago


Digestivo 1 03
Tratamiento la contraccin en los dos tercios inferiores del mismo, e incompetencia
del esfnter esofg ico inferior.
El tratamiento va enfocado
sobre todo a la reducc in de Los pacientes se quejan de disfagia para slidos, as como para lquidos,
los sntomas: en decbito, acompaada o no de sntomas de reflujo gastroesofgico,
Se emplean diversos fr- y las complicac iones de este, por ejemplo, la disfagia persistente por es-
macos relajantes de la tenosis pptica.
fibra muscular lisa antes
de las comidas; se han La prueba d iagnstica de eleccin es la manometra que demuestra
utilizado nitrog licerina una disminucin de la amplitud de las contracciones esofgicas, que
sublingual, dinitrato de pueden ser peristlticas o no. La presin del esfnter esofg ico inferior
isosorbida, y calcioanta- en situacin basal est disminu ida, pero la re lajacin con la deglucin
gonistas como el nifed i- es norma l.
pino y el diltiazem. Tam-
bin son recome ndables El tratamiento no rev ierte las ano rmal id ades motoras en la esclero-
los psicofrmacos en al- dermia y est d iri gi do a pal iar el refl uj o gastroesofg ico y sus compl i-
gu nos pacient es, demos- cac iones.
trndose uti lidad sobre
todo con la trazodona. Trastornos esofgicos como los descritos en la esclerodermia pueden
En aquellos pacientes en verse en otras conjuntivopatas, sobre todo la enfermedad mixta del teji-
los que falla el tratamiento do conjuntivo (Tabla 1 ).
farmacolgico puede in-
tentarse la dilatacin con
baln de la parte inferior Espasmo
del esfago, que es sobre Acalasia esofgico Esclerodermia
difuso
todo til en aquellos que
se quejan de disfagia. EEl Relajacin Relajacin La relajacin con
En los pacientes en los incompleta durante las la deglucin
que fallan todas las ten- del EEI sigu iendo degluciones es normal
tativas anteriores, puede a la deglucin
ser eficaz una miotoma
longitudinal de la capa Presin Normal Aumentada Disminuida
basal del EEI o aumentada
muscular circular del
esfago, junto con una
Cu erpo Contracciones Contracciones Disminucin
tcnica antirreflujo, si la Figura 7. Espasmo esofgico difuso:
esofgico simultneas de repetitivas, de de la ampl itud
presin del EEI es baja. esfago en "sacacorchos" durante baja amplitud, gran amplitud de las
la deglucin en el caso de la y simultneas, contracciones
acalasia cls ica, y que com ienzan esofgicas,
U na pru eba ma nomtri ca normal descarta acalas ia de gran amplitud en la parte que pueden ser
(ya que, por defini c in, no hay relajac in del EE I), _.."""":::;,;;;" y duracin, en el inferior del peristlticas o no
mientras que una pru eba no rm al no descarta espasm o caso de la acalasia esfago
esofgico d if uso (dada la transito riedad del trastorno). vigorosa

Tabla 1. Diagnstico diferencial de los trastornos motores


del esfago
3.4. Enfermedades sistmicas
Diabetes mellitus
asociadas a alteraciones motoras
del esfago Ms del60% de las personas diabticas con neuropata perifrica o auto-
nmica padecen trastornos de la motilidad esofgica, aunque solamente
una minora tiene sntomas.
Esclerodermia (disfagia esofgica
motora continua)
La diabetes mell itus es la ca usa ms frecuente de dis-
En esta alteracin se produce afectacin esofgica en el 74% de los casos. func in autonmica.

Existe una marcada atrofia del msculo liso del esfago, con debilidad de
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

" Una variante de la acalasia, conocida como vigorosa, se caracte-


Ideas clave RS riza por cursar con idntica alteracin manomtrica del esfnter
y ondas de gran amplitud, repetitivas, en tercio inferior del es-
" En la acalasia, el esfnter esofgico inferior en reposo est hiper- fago.
tnico, y es dificultosa su relajacin con la deglucin.
" El espasmo esofg ico difuso cursa con dolor intermitente con
" En la acalasia, la manometra es la prueba diagnstica de elec- la deglucin, y en la manometra se recogen ondas semejantes
cin, observndose hipertona del esfnter esofgico inferior y a las observadas en la acalasia vigorosa, pero con buena relaja-
mala relajac in, siendo este ltimo punto el ms importante cin del esfnter esofgico inferior.
para el diagnstico.
" En la esclerodermia, hay ondas en cuerpo esofgico de escasa
" La acalasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma amplitud y larga duracin, pero con hipotona basal y relajacin
esofgico. adecuada del esfnter con la deglucin.

eaS OS C ni COS ~~:_~,~


1
alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumo-
na. La exploracin que ms probablemente haga el diagnstico
correcto ser:
Varn de 70 aos que consulta por disfagia progresiva que se
acompaa, tres meses despus de su inicio, de regurgitacin ali- 1) Endoscopia digestiva alta.
menticia postingesta. Refiere prdida de 1O kg de peso. En rela- 2) Radiologa esofagogstrica con bario.
cin con estos datos, seale cul de las siguientes afirmaciones 3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos.
NO es correcta: 4) Manometra esofgica.

1) Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cncer de RC: 4


esfago.
2) Si en la endoscopia se encuentra un esfago dilatado y sin peris- Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 69 aos de
taltismo, est excluido el cncer porque se trata de una acalasia. edad, no fumador ni bebedor, que refiere molestia desde hace
3) Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas pastillas de omeprazol
una manometra esofgica, porque podra tratarse de un tras- que tena en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro cl-
torno motor primario. nico le realizamos cuatro preguntas, que se refieren a continua-
4) Puede ser muy difcil excluir malignidad, porque los tumores que cin. Cul de ellas es la menos relevante para establecer la sos-
simulan acalasia se encuentran en la profundidad de la pared. pecha de enfermedad orgnica?

RC: 2 1) Ha perdido peso?


2) Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimento?
Un paciente de 32 aos exhibe una historia de disfagia, de varios 3) Las molestias le despiertan por la noche?
aos de evolucin, que ha progresado en las ltimas semanas 4) Mejora con anticidos?
hasta tener dificultades, no diarias, para ingerir lquidos. Des-
cribe tambin episodios aislados de regurgitacin no cida de RC: 4

eaS e St udy ,: _!
A 68-year-old mal e, smoker of 1O cigarettes/day, who ca me to
inquire about occasional oppressive precordial pain. Cardiology
study was conducted previously with ECG, stress testing and co-
A 72-year-old patient had an ischemic stroke three days ago. In ronary angiography were normal. The patient refused to under-
the aftermath, he has left hemiplegia. He also reports coughing go gastroscopy. In gastrointestinal transit a dilated esophagus
with swallowing. Today a high fever and dyspnea started, where- with bird-beak tapering distally was observed. While the patient
by he underwent a chest x-ray, which reveals an infiltrate in the is waiting to see the results he presented intermittent dyspnea
left lung base suggestive of consolidation. There was a normal and nocturnal cough. Which is the most appropriate diagnosis
endoscopy and manometry with no abnormalities. What is the and treatment?
patient's most likely diagnosis?
1) Esophageal carcinoma. Esophagectomy.
1) Oropharyngeal dysphagia. 2) Achalasia. Endoscopic balloon dilation.
2) Achalasia. 3) Diffuse esophageal spasm. Nifedipine.
3) Scleroderma . 4) Schatzki esophageal ring. Endoscopic balloon dilation.
4) Esophageal ring.
Correct answer: 2
Correct answer: 1

03 Trastornos motores del esfago


J)jgesti_\LO_ _ __

Enfermedades inflamatorias
del esfago

Es el captulo ms importante racin de los mecanismos antirreflujo, cuya integridad funcional depende
del bloque de enfermedades de la presin intrnseca del EEI, de la compresin extrnseca del EEI por las
esofgicas. Es fundamental cruras diafragmticas, de la loca lizacin intraabdom inal del EEI, de la inte-
el tratamiento y, sobre todo, gridad del ligamento frenoesofgico y del mantenimiento de un ngu lo
el seguimiento del esfago agudo de His. En la Tabla 2 apa recen algunas sustancias que influyen en
de Barrett.
la presin del EEI. La mayora de los pacientes con RGE significativo t ienen
una hern ia hiatal por deslizamiento; sin embargo, gran parte de los pacien-
tes que padecen hernia hiatal carecen de reflujo significativo.
4.1. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERG E) Aumentan la presin Disminuyen presin
Hormonas: Hormonas:
Esta enfermedad se define como cualquier sintomatologa clnica o alte- Gastrina Secretina
rac in histopatolgica resu ltante de episodios de reflujo gastroesofgico. Motilina CCK
Es necesario tener en cuenta que reflujo gastroesofgico no es lo mismo Sustancia P Glucagn
que esofag itis por reflujo, dado que esta ltima hace referencia nica- Somatostatina
mente a las lesiones endoscpicas que aparecen en la mucosa esofgica GIP
de algunos pacientes que padecen RG E. Dependiendo del tipo de reflujo, VIP
se denomina esofagitis pptica y biliar o alcal ina . Progesterona
Agentes neurales: Agentes neurales:
Fisiopatologa Agonistas a-adrenrgicos Antagon istas a-adrenrgicos
o Antagonistas b-adrenrgicos o Agonistas ~ -adrenrgicos
La anomala fundamental de la ERGE es la exposicin del epitelio esof- o Agonistas colinrgicos o Antago nistas colinrgicos
gico a las secreciones gstricas, que produce n lesin histopatolg ica o Alimentos:
Alimentos:
exacerbacin de los sntomas. Se considera normal cierto grado de re-
Protenas Grasa
flujo gastroesofgico, pero los sntomas aparecen cuando se excede la
Chocolate
tolerancia del epitelio. La ERGE surge cuando se desequilibra el ba lance
o Etanol
entre los factores agresores (reflujo cido, potencia del reflujo) y los facto-
Frmacos: Frmacos:
res defensivos de la mucosa esofgica (aclaramiento del cido esofgico,
Histamina Teofilina
resistencia de la mucosa). En la fisiopat olog a de este trastorno se deben
Anticidos Tabaco
conside rar tres aspectos: la patognesis del episodio de reflujo gastroeso-
Metoclopramida PG-E2 y El
fgico, la cantidad de reflujo y la patognesis de la esofag it is.
Domperidona Serotonina
PG-F2a Meperid ina
Episod io de reflujo gastroesofgico
Cisaprida Morfina

Se deben produci r dos condiciones para q ue ocurra . La primera, que el Dopam ina
conten ido gstrico est preparado para refl uir, y esto puede apreciarse en Antago ni stas del ca lcio
situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gstrico (pos- Diazepam
prandial, obstruccin pilrica, gastroparesia, estados hipersecretores), si- Barbitricos
tuaciones en las que el contenido gstrico est situado arriba (decbito), y Nitratos
situaciones en las que aumente la presin intragstrica (obesidad, embara- Tabla 2. Sustancias que influ yen en la presin del esfnter esofgico
zo, ascitis o vestir ropas apretadas). En segundo lugar, que exista una alte- inferior
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Cantidad de reflujo co sea de ben ignidad o malignidad. Asimismo, deben biopsiarse tambin
los bordes de cua lquier lcera esofgica.
Depende de la cantidad de materia l reflu ido y la frecuencia, del aclara-
miento esofgico por la gravedad y por la perista lsis, y de la neutraliza- La medicin de pH (pHmetra) ambulatoria de 24 horas no se utiliza
cin por la secrecin sal iva l. de rutina ; no obsta nte, se indica en :
En aquellos pacientes con sntomas atpicos para determinar si los
Patognesis de la esofagitis sntomas se relacionan con el RGE.
En aq ullos con ausencia de respuesta al tratamiento.
Se origina cua ndo las defensas de la mucosa sucumben a los efectos En los que se quiere va lora r la eficacia del tratam iento.
nocivos del refluj o. La esofag itis leve presenta n icamente ca mbios mi- Como valoracin preoperatoria y posoperatoria de la ciruga antirreflujo.
croscpicos con infiltraci n mucosa por g ranulocitos o eosinfilos e hi-
perplasia de las c lulas basales; esto puede ocurrir sin que haya ca mbios Se procede co locando una sonda transnasa l delgada de pH 5 por encima
endoscpicos y, por ta nto, est e grado de esofagitis nicamente puede del margen proxima l del EEI. El paciente rea liza las actividades de la vida
ser diagnosticado co n una biopsia. cot idiana m ientras se reg istran los sntomas, las com idas y el sueo en
una agenda. Se define la exposici n cida esofg ica como el porcentaje
Clnica de t iem po reg istrado en q ue el p H es inferio r a 4. Los va lores superi ores al
4,5% se co nsideran patolg icos.
El reflujo suele ser asintomtico si no exist e esofag it is. La pirosis es el sn-
to ma ms frecuente, pudiendo aparecer t ambin reg urg it aci n de cido, El test de Bernstein es efi caz para detecta r si existe hipersensibilid ad al
dolor torcico o disfagia . Esta lt ima pu ede esta r causada por una este- cido. Consiste en perfun d ir cido clo rhdrico y sal ino, reproducindose
nosis pptica, por un anillo de Schatzki o por una d isfuncin perist lt ica los snto mas del paciente co n el cido si hay esofag itis, pero no con el
inducida por el RGE. La od inofag ia es un sntoma poco habitua l en la en- sa li no. En la actu alidad no se utiliza .
fe rm edad po r RGE, y si es prom inente, debe hacer sospechar la presencia
de una lcera esofg ica o una erosin profunda . La esofag itis por reflujo El esofagograma con bario es un mtodo poco sensible y especfico,
constit uye la ca usa ms frecuente de dolo r t orcico de origen esof gico. pero cuando se observa RGE, generalmente indica que el trastorno est
avanzado. Las maniobras provocativas no son eficaces porque dan lugar
Es posible que se produzcan hemorragias en el caso de ulceracio nes de la a muchos fa lsos posit ivos. Puede detecta r complicaciones como lceras,
mucosa . Si existe disfagia progresiva y dism inucin de peso, debe desear- estenosis, etctera.
ta rse un adenocarci noma. As imismo, pu eden aparecer manifestaciones
extraesofg icas como son la faring it is, laringitis posterior y, como co n- Los estudios isotpicos con su lfuro co loidai/Tc-99 tambin se han uti-
secuencia de las microaspirac iones, broncos pasmo, neumona aspirat iva, lizado para documenta r el reflujo y pa ra cuantificarlo; es una prueba no
fibrosis pulmona r o asma crn ico, q ue puede esta r o rig inado por dichas invasiva til en nios y lactantes.
microaspiraciones o por un reflejo vaga l desde el esfago al pu lm n.
Complicaciones
En los nios, los sntomas de RGE d ifieren de los adultos. El predominan -
te es una regurg itaci n excesiva, que pu ede aco mpaarse de sntom as La pru eba diagnstica de eleccin entre todas ellas es la endoscopia oral.
respiratorios. Asim ismo, es posible q ue se manifi est e como anem ia ferro-
pnica o retraso del crecim iento. Un snd ro me peculiar que se observa a Esofagitis
veces en nios es el de Sa ndifer, q ue co nsist e en la asociacin de refl ujo
gastroesofg ico, tortco lis espsti ca y movimientos corpo rales d istnicos. Inflamacin de la mucosa esofg ica q ue en su forma ms grave asocia la
Se han descrito tambin movimientos de incli nacin de la cabeza, exten- existencia de lceras esofg icas. El diagnstico se rea liza med iante endos-
sin del cuello e hipoto na g rave. Se atribu ye esta sintomatologa postu- cop ia (Figura 8) y si existen lce ras asociadas se deben tomar biopsias
ra! al malesta r prod ucido por el refl ujo cido. La mejora de las manifesta- para desca rtar la malignidad. Todos los hallazgos endoscpicos de esofa-
ciones neu rolg icas co n el trat am iento efectivo de refl ujo dem uest ra la gitis se deben cata loga r de acuerd o con las cl asificaciones aceptadas inter-
asociaci n entre ambos. nacionalmente, como la de Los Ange les o la de Sava ry y Mi ller (Tabla 3).

Diagnstico La especifi cidad de la endoscopia es alta (> 90%) y su sensibilidad baja


(40-60%). Los IBP son superiores a cua lq uier otra forma de t ratamiento en
Los sntom as de la enfermeda d por reflujo gastroesofg ico ms co munes pacientes co n esofag it is; se asocian con un alivio sinto mtico excelente
son la pirosis, la regu rgitaci n cida y la disfagia. Otros menos frecuentes y con la cicatrizacin de las lesio nes. En la mayora de los pacientes, una
son la sialorrea, la sensacin de distensin y la od inofagia. Cua ndo la clni- dosis d iaria est ndar del IBP es suficiente para lograr el efecto deseado.
ca es ca racterstica de reflujo co n pirosis, co n o sin reg urgitacin cida, el Como conclus in, se puede afirmar que los IBP son sumamente eficaces
diagnstico de la ERGE es clnico dado que la proba bi lidad de que exista en la mejora sintomtica y en la cicatrizacin de la esofagitis, con algu-
esta enfermedad es muy elevada y, por ello, se ju stifica d irecta mente un nas diferencias sutiles en el tiempo de accin entre un preparado y otro.
tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Es Todos son superio res a los anti-H 2 en sujetos co n esofag it is, pero los anta-
de obligado cumpli m iento realiza r una endoscopia en aquellos pacientes gon istas pueden asocia rse con alivio sintomtico ms rpido que el que
con sntomas sugest ivos de una comp licacin (disfagia, od inofag ia, dolor se logra con los IBP. Las pequeas diferencias q ue existen en las propie-
torc ico, etc.) y en aq uellos que presentan refractariedad al t ratam ient o dades fa rmacolg icas entre los IBP no pa recen trasladarse a la clnica. Una
emprico. A toda estenosis esofg ica se le debe rea lizar una biopsia y un excepcin es el esomeprazol, que en dosis de 40 mg por da se asocia con
estud io citolgico, independientemente de q ue el aspecto macroscpi- un mayor nd ice de cicatrizacin y al ivio sost en ido de los sntomas.

04 Enfermedades inflamatorias del esfago


Digestivo 1 04

Figura 8. Esofagitis (endoscopia) Figura 9. Esfago de Barrett

Grado O Normal (diagnstico por biopsia)

Una o ms lesiones eritematosas exudativas


Grado 1
no confluentes

Lesiones confluentes erosivas y exudativas


Grado 2
no circunferencia les

Grado 3 Lesiones erosivas y exudativas circunferenciales

Lesiones mucosas crn icas como ulceraciones,


Grado4
estenosis o esfago de Barrett
Tabla 3. Clasificacin endoscpica de la esofagitis segn Savary y Miller

Estenosis pptica

Las esofagitis de repeticin por exposicin intensa al cido conducen a la


ulceracin y a la fibros is react iva que provocan la aparicin de estenosis lijas
que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Suelen manifestarse
por disfagia y, en ocasiones, los pacientes no presentan ningn sntoma pre-
vio caracterstico del RGE. En cua lquier caso, siem pre se deben tomar biop- Figura 1 O. Erosiones sobre esfago de Ba rrett
sias para descartar mal ignidad. El tratamiento es la di latacin endoscpica.
La cromoendoscopia consiste en la aplicacin tpica de tinc iones para
Esfago de Barrett mejorar la visualizacin de las superficies mucosas. El azul de metileno
y el cido actico han sido los agentes que ms se han utilizado debido
Se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con a que fac ilitan la deteccin de metaplasia y displasia al realizar la endos-
esofagitis por RGE y en el 44% de los que tienen una estenosis pptica copia. Asimismo, el narrow-band-imaging (NBI) con magnificacin es una
(Figuras 9 y 1O). Este trm ino hace referencia a la presencia de epitelio tcnica endoscpica de alta resolucin que realza el contraste de las es-
columnar de tipo intestinal (metaplasia), revistiendo el esfago. El epitelio tructuras mucosas si n necesidad de tinciones, objetivndose un patrn
columnar de tipo gstrico (card ial o fndico) surge por migracin, y no caracterstico en el esfago de Barrett.
por metaplasia; por ello, no se considera actualmente como esfago de
Barrett y no se ha demostrado que conlleve un aumento del riesgo de Se debe tratar el RGE asociado esta enfermedad, dado que es un factor
malign izacin. Si bien la causa de la metaplasia de Barrett se desconoce, de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esfago y existe una
est cla ramente asociada con la ERGE y se cree que se produce como vinculac in directa entre la gravedad de la ERGE y el riesgo de cncer.
consecuencia de la excesiva exposicin cida del esfago.
Los objetivos del tratamiento mdico con IBP incluyen el control de los
El diagnstico (Figu ra 11 ), por tanto, es histolgico requ iriendo la reali- sntomas, la cicatrizacin de la inflamacin del esfago, evitar la recidiva y
zacin de una endoscopia con toma de biopsias m lt iples de los cuatro las complicaciones y, potencia lmente, prevenir la aparicin de cncer de
cuadrantes, separadas entre s por 1 o 2 cm. Si existe esofagitis asociada, esfago. No hay evidencia clnica de que el tratam iento con IBP se asocie
debe t ratarse la m isma antes de la toma de biopsias (para el d iagnstico con regres in del esfago de Barrett ni de la d isplasia, como tampoco de
del Barrett), ya q ue, en caso contrario, hay riesgo de sobreestimacin de que eviten la progresin a desa rrol lar adenocarci noma. An as, parece
la displasia en caso de que exista. lgico y prudente tratar a estos pacientes con med icacin antisecretora.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Endoscopia + Toma de biopsias

Diagnstico de displasia Diagnstico de displasia


de bajo grado de alto grado (DAG)

Tratamiento antisecretor potente Examen por un segundo


durante 8-12 semanas patlogo experto

DAG no confirmada Diagnstico de DAG

Repetir endoscopia a
Ausencia Displasia corto plazo (3 meses)
de displasia de bajo grado

DAG no confirmada
Gastroscopia con
biopsia a los 6 meses

Ausencia
Ausencia Displasia
de displasia
de displasia de bajo grado
DAG multifocal

Gastroscopia
t t
+toma de biopsia Si bajo riesgo quirrgico Si alto riesgo quirrgico
Gastroscopla con
a los2aos
biopsia a los 6 meses

Esofaguectoma Tratamiento ablativo

1 Ausencia
de displasia
Displasia
de bajo grado
endoscpico

Seguimiento endoscpico
cada 6 meses

Figura 11. Algoritmo diagnstico-teraputico del esfago de Barrett

El epitelio metaplsico puede transformarse en displsico y tornarse ma- gundo patlogo experto, dada la elevada preva lencia de adenoca rcino-
ligno. La s alteraciones displsicas en la metaplasia se clasifican de bajo a ma en estos pacient es (35-40%), la esofag uectoma es la opcin a seg uir.
alto grado. La displasia de alto grado es un hal lazgo ominoso, a menu- Sin duda, la esofag uecto ma es una tcn ica quirrgica con una alta tasa
do asociado con carcinoma. Se aconseja segu im iento endoscpico con de morbilidad y mortal idad, por lo que se debe sopesa r mucho cundo
toma de biopsias pa ra detectar precozmente la displasia, que es un mar- rea lizarla. Por ltimo, existen terapias ablativas mediante endoscopia para
cador de riesgo de malignizacin del epitelio metaplsico. los pacientes con riesgo qu irrgico elevado (terapia fotodinmica, resec-
cin endoscpica mucosa, coagulacin con argn plasma). El objetivo de
En los pacientes con esfago de Barrett en los q ue no se detecta displasia estos tratam ientos ablativos es ret irar el epitelio metaplsico o displsico
sera conveniente p roseguir con co ntroles cada dos o tres aos. En aque- que en un marco de in hibici n cida intensa produce la regenerac in de
llos con displasia de bajo g rado se deben rea liza r dos endoscopias con epitelio esca moso.
toma de biopsias, consecutivas, sepa radas por un interva lo de seis meses:
Si no existe d isplasia, se rea liza r el seg uimiento cada dos aos. El trata miento quirrgico del esfag o de Barrett puede consultarse en la
Si se confirma la existencia de displasia de bajo grado, se rea lizar Seccin de Ciruga general.
cada seis meses.
Sntomas respiratorios
Por ltimo, el ha llazgo de un foco de d isplasia de alto g rado (o lo que es lo
mismo, un ca rcinoma in situ) obliga a segu imiento cada tres meses hasta Los ms frecue ntes son asma crnica, ronquera, bronquitis, neumona
q ue se rea lice el tratamiento adecuado. aspi rati va, bronq uiecta sias, atelectasias, hemoptisis e incluso fibrosis
pulmona r.
No est claro cul es la terapia ms efectiva. Claramente, el trat am ien-
to debera ind ividualizarse. As, hay alg unos autores que proponen se- Neoplasias
guim iento exhaustivo con tom a de bio psias continuas cada 3-6 meses,
y slo rea lizar la esofaguectom a en caso de ca rcinoma. Otros autores Los pacientes con esfago de Ba rrett ti enen un aumento de riesgo de
consideran que tras el diagnstico de d ispla sia de alto grado por un se- padecer adenocarcino ma de esfago y ta mbin de estmago proxima l.

04 Enfermedades inflamatorias del esfago


Digestivo 1 04
Tratamiento mdico Paciente con ERGE

Incluye, en primer lugar, una modifica-


t No S

cin del estilo de vida que consiste en IBP dosis estndar 4 semanas +1- procinticos

elevar la cabecera de la cama, cambios


en la alimentacin aumentando las pro-
tenas de la dieta y disminuyendo las
S No
grasas, chocolates, alcohol, etc.; evita r
hacer comidas demasiado copiosas y
no acostarse inmediatamente despus Dosis doble 4-8 semanas+/- procinticos
de ellas, abstinencia de tabaco y evitar
f rmacos que relajen el EEI. En genera l,
si presentan sntomas compatibles con
Recidiva? t S S t Mej ora?

enfermedad por RGE o esofagitis erosiva No t Reiniciar con dosis inicial


No

demostrada, se emplea n los IBP como y disminuir hasta la dosis


omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, mnima eficaz
Tratamiento a demanda
esomeprazol y rabeprazol en dosis es-
tndar (20 mg/da), ya que son ms efi-
caces que los anti-H 2. Si no desaparecen S No
Continuar tratamiento ~--- Control sntomas? Endoscopia digestiva alta
los sntomas o la esofagitis es grave, se
utilizan dosis altas de IBP (40 mg/da). Figura 12. Algoritmo de actuacin frente a la enferm edad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

ganismo. En este tipo de pacientes la presentacin cln ica puede ser en-
La intenci n del tratami ento mdi co de l esfago de gaosa. Por tanto, el rigor de los estud ios d iagnsticos depende de la
Barrett es ev itar la progres i n de la pato loga (de me- naturaleza y la gravedad de los defectos en las defensas del husped. La
tap las ia a disp las ia) sin elim inar de fo rm a definit iva el mayora de las infecciones esofg icas responden con fac ilidad al trata-
ep ite li o co lu mnar de origen intestinal.
miento especfico.

Esofagitis vrica
En el esfago de Ba rrett co n disp lasia de bajo gra-
do persistente a pesa r del tratami ento mdico, debe Virus herpes simple (VHS)
real iza rse tc ni ca antirreflujo, y si la d isp las ia es de
alto grado, debe rea li za rse esofaguectoma por el alto
Produce vesculas dolorosas con base eritemat osa en el epitelio escamo-
ri esgo de cnce r.
so de la piel, la boca y el esfago. A la reso lucin de la infeccin aguda le
sigue un estado de latencia en las ra ces y los gang lios de los nervios de
En genera l, el trat amiento se ma nt iene, depend iendo de la gravedad de las reg iones afectadas. Los ind ividuos sa nos a men udo ti enen episodios
la enfe rm edad, alrededor de ocho sem anas en los casos leves, o entre de reactivacin relativamente leves m ientras q ue los inm unodepri midos
seis y doce meses en los g raves y, posteriormente, se int enta la ret irada padecen estos episod ios de reactivac i n con ms frecuencia y gravedad.
progresiva. Si apa recen rec urrencias, se pro lo nga el t ratam iento co n IBP,
incluso de forma indefinida (Figura 12). El cuadro clnico caracterstico suele ser de dolor ag udo y d isfag ia, otros
sntomas asociados son do lo r retroestern al, nuseas, vmitos y, en oca-
Los pacientes con esofag it is alcal ina se t ratan con medidas generales y siones, hematemesis.
para neutra lizar las sales bil iares, con colestiram ina, hidrxido de al uminio
o sucra lfato. Este ltimo se considera el ms eficaz. El diagnstico de sospecha se establece por la cln ica siendo confirmado
por endoscopia. Las lesiones esofg icas son vesculas de centro deprimi-
Los procinticos (metoclopramida, domperi dona o cin itaprida, ya que ci- do por la presencia de lceras de bordes sobreelevados, tambin cono-
saprida no se utiliza por su efecto arritmognico) aumentan la motilidad cidas como "lesiones tipo vo lcn': Endoscpicamente se deben obtener
gastroesofg ica y el tono del esfnter esofgico inferior, presentando una muestras mediante cepillado o biopsia de las vescu las o de los bordes de
eficacia comparable a los anti-H2. las lceras a las que da lugar, evidencindose clu las multinucleadas con
inclusiones intranucleares Cowdry tipo A. El t ratamiento se realiza con
Tratamiento quirrgico aciclovir intravenoso, y en casos de res istencia, con foscarnet.

Vase Seccin de Ciruga general. Virus varicela zster (VZV)

Si bien las lesiones orofarngeas de VZV son comunes en los nios norma-
4.2. Esofagitis infecciosa les con varicela, el compromiso esofg ico sintomtico es poco frecuente,
y es mucho ms infrecuente en los adu ltos con zster. Sin embargo, el
VZV puede causar esofag it is en inm unocompetent es, que es autolim i-
La mayora de los pacientes que present an infecciones esofg icas son tada y ocasiona lmente da lugar a esofagitis necrotiza nte. La clave en el
individ uos con fuerte dism inucin de la resp uesta in mu nitar ia de su or- d iagnstico es el ha llazgo de lesiones dermatolgicas sim ultneas de
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

VZV. El diagnstico es similar al del VHS, del que se puede diferenciar in- fgico), papovavirus y poliovirus (la disfagia forma parte del sndrome de
munohistolgicamente. Se deben tomar biopsias de las lesiones, siendo poliomielitis aguda bulbar).
los hallazgos caractersticos edema, degeneracin en baln y presencia
de clu las gigantes multinucleadas con cuerpos de inclu sin eosinfilos Esofagitis bacteriana
intranucleares. El tratamiento se realiza con aciclovir, y en casos de resis-
tencia, con fosca rnet. La esofagitis bacteriana es muy poco frecuente, los factores de riesgo sig-
nificativos son granulocitopenia y la util izacin de IBP. Endoscpicamente
Citomegalovirus (CMV) (Figura 13) se ca ra cteriza por friabilidad inespecfica de la mucosa, placas, pseudo-
membranas y lceras. Los cultivos bacterianos de las muestras de biopsia
Es un herpes virus ubicuo que infecta a la mayora de la poblacin adul- por endoscopia se realizan pocas veces porque la contaminacin bacte-
ta en el mundo. La infecc in por CMV en inmunodeprim idos puede riana en la rea lizacin de esta prueba es inevitable. La infeccin habitual-
deberse a su adqu isicin reciente o a la react ivacin de una infeccin mente es po li microbiana.
latente. En la esofagitis que produce en este tipo de individuos pueden
llegar a existir lceras gigantes. El CMV no infecta el epitelio escamo- Esofagitis por Candida
so, sin embargo, infecta los fibroblastos de la submucosa y las clulas
endotel iales esofgicas. El diagnstico se establece mediante biopsias Es la causa ms frecuente de esofagitis infecciosa, siendo Candida albi-
de la base de la lcera, y el tratamiento se realiza con ganciclovi r o fos- cans la especie que con ms frecuencia produce este trastorno. No obs-
carnet. tante, tambin puede estar causada por e tropicalis, Torulopsis, e glabra-
ta, etc. As imismo, existen infecciones esofgicas producidas por otros
hongos como Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus o 8/astomyces, pero
son poco habituales y solamente se presentan en sujetos gravemente
inmunocomprometidos.

Muchas especies de Candida son comensales norma les en la flora de la


boca, pero ocasionalmente pueden hacerse patognicos en sujetos nor-
ma les y, sobre todo, en sujetos inmunocomprometidos, como son los pa-
cientes con infeccin por el VIH, los que tienen tumores, los sometidos a
tratam iento estero ideo o con otro tipo de inmunosupresores, los que estn
bajo tratamientos de antibiticos de amplio espectro, con diabetes melli-
t us, hipoparatiroidismo, lupus eritematoso sistmico, hemoglobinopatas
o sujetos con patologa esofg ica previa, como una esofag it is corrosiva o
estasis esofg ico de alimentos, como pueden ser divertculos, acalasia ..

Figura 13. Endoscopia digestiva donde se aprecia patologa producida La dermatosis ms frecue nte en el paciente con VIH
es la cand idiasis o ral.
porCMV

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

En la infeccin primaria puede producir ulceraciones esofgicas ade-


ms de lceras ora les y afectacin cu tnea y, posteriormente, en la fase Aspergillus es resistente a fluconazol.
avanzada, puede dar lugar a lceras gigantes en el esfago en ausencia
de organismos patgenos identificables (lceras esofgicas idiopticas
asociadas con VIH). Este virus puede detectarse en las lesiones ul cero-
sas, sin embargo, la patognesis de las lceras no est ac larada. Estos Los sntomas ms frecuentes son d isfagia y od inofag ia, aunque los suje-
pacientes mejoran con inmunosupresores, por lo que se ha planteado tos que la padecen pueden permanecer asintomticos. El aspecto endos-
una med iacin in munolgica. El tratamiento se realiza con esteroides cpico que muestra es de placas adherent es que cua ndo se retiran dejan
o talidomida. una superficie irregu lar y friab le. Entre las comp licaciones que pueden
surgi r cabe mencionar hemorragias, perforacin o estenosis. El mtodo
Virus de Epstein-Barr ms seg uro para d iagnostica r la enfermedad es el cepillado directo en-
doscpico y las muestras de biopsia. El tratamiento de eleccin es fluco-
La odinofagia es el sntoma universal de la mononucleosis infecciosa que nazol y, si fra casa, se emplea anfotericina B.
puede asociar hematemesis por la ulceracin esofgica. Histolgicamen-
te los hallazgos son si milares a los de la leucoplasia vellosa de la boca,
siendo el tratam iento de eleccin el aciclovir. 4.3. Esofagitis por radiacin
Asim ismo, existen algunos casos descritos de afectacin esofg ica por
papilomavirus (transm isin sexua l, histolgicamente caracterizado por La lesin por radiacin aguda del esfago es muy comn pero, por lo
coilocitosis y con dudosa asociacin con el carcinoma epidermoide eso- general, autolimitada. Puede aparecer esofagitis aguda, con formacin

04 Enfermedades inflamatorias del esfago


Digestivo 1 04
de zonas estenticas y fstulas en hasta el 25 -40% de los pacientes tra- Grado Descripcin endoscpica
tados con radioterapia y quim ioterapia. Esto puede ocurrir cuando se o Ninguna lesin
emplea la radioterap ia para el tratamiento de tumores de pulmn, de
Edema e hiperemia
mediastino o de esfago. El riesgo aumenta cua ndo se utilizan, j unto
con la radioterapia, determinados agentes qu im ioterpicos. Los snto- lla lceras superficia les
mas que aparecen con ms frecuencia son la disfagia y la odinofagia. llb lceras profundas

111 Necrosis
No existen tratamientos probados para prevenir o tratar de manera
IV Perforacin
efectiva la esofagitis aguda por rad iacin. En la prctica se prescriben
antisecretores (a nti-H 2 e IBP), anests icos tpicos como la lid ocana, la Tabla 4. Clasificacin de Za rgar
indometacina y otros inhibidores de las prostaglandinas que parecen
ser eficaces en la prevencin de esta les in . Asim ismo, se ha observa- Tratamiento (Figura 14)
do que la separacin de al menos una semana entre la quim iotera pia y
la rad ioterapia puede d ism inu ir la toxicidad esofgica . Si se desarro ll a No se ha demostrado uti lidad de los agentes neutralizantes, incluso se ha
estenosis, el tratam iento es la dil atacin endosc pica con baln . sugerid o que puede ag rava r el dao t isu lar por un incremento de tem-
peratura resulta nte de la reaccin qu m ica. La dilucin nicamente est
indicada en los cidos fue rtes.
4.4. Esofagitis por custicos
La inducc in del vmito para eliminar el prod ucto custico residual
est contraind icada, ya que una nueva exposicin de la mucosa eso-
Puede aparecer tras la ingestin de cidos (cido clorhdrico y su lfrico) fgica al custico ag rava los daos y tiene riesgo de broncoaspiracin .
o bases (hid rxido de sodio o potasio, ca rbonato de sod io y potasio, hi-
drxido de amonio y permanganato potsico) fue rtes, bien de manera Los pacientes con lesiones de grado 1ol la pueden ser dados de alta reco-
accidental o voluntaria, con fina lidad autoltica . mendndoles nicamente dieta blanda durante 48 horas.

El dao esofgico depende de la ca nt idad y concentracin del producto


custico ingerido, del tipo de custico y del tiempo de contacto de este lngesta de custico
con el esfago. Los lcalis producen necrosis por licuefaccin mientras
t
que los cidos la producen por coagu lacin. Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
La sintomatologa depende de la gravedad de la esofagitis, y vara t
desde pac ientes que estn as intomticos hasta intensa odinofagia, Dieta absoluta
disfag ia, hemorrag ia o perforacin. Se debe tener en cuenta que no t
existe una bue na co rrelacin entre los sntomas y los hallazgos de la Radiografa simple de tra x y abdomen
Analtica elemental
exploracin fsica con la gravedad de las lesiones que pueden produ-
cirse en el esfago y el est mago. La asociac in de estridor y d isfona t
lil1j.]fi![lrl

-
sugie re la im plicaci n de la laringe y la ep ig lotis, o la asp irac in del
custico. ~

Exploraciones complementarias t
Se debe rea lizar una radiografa de trax posteroa nterior y latera l para
O-lla llb-111
descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, cuan-
do se sospecha perforacin gstri ca, la radiografa de abdomen puede
t t
Tratamiento sintomtico Nutricin parenteral
confirmar la misma . Si se sospecha perforacin de esfago, la tomogra-
fa computarizada con ingestin de contraste hidrosoluble puede
Valoracin psiquitrica
si in tento autoltico
t
Cribado cncer de esfago a largo plazo
poner en evidencia dicha complicacin .
Figura 14. Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos custicos
La laringoscopia directa est indicada para va lorar la afectacin de la
la ringe o la epig lotis si hay datos clnicos que lo sugieran. Si existe edema Los pacientes con lesiones de grado llb o 111 tienen un riesgo elevado de
de glotis, se debe valorar la necesidad de intubacin orotraqueal otra- desarrollar estenosis, por ello, requieren hospitalizacin y soporte nutri-
queostoma. cional con nutricin parenteral. Con el fin de preven ir el desarrollo de
estenosis se pueden emplear corticoides (por su efecto antifibrognico),
La endoscopia digestiva es una herram ienta importante para definir no obstante, no hay evidencia para recomenda r su empleo de manera
el estadio de la g ravedad de las les iones ocasionadas por el producto sistemtica. Asimismo, la capacidad de estos frmacos para dism inuir la
custico. Se debe real izar el estud io en las prime ras 6-24 horas tras respuesta inflamatoria puede aumentar el riesgo de infeccin, perfora-
la ingesta (cuan to ms ta rdamente se real ice ms se incrementa el cin y med iastinitis, por lo que, en caso de prescribirse, es imprescindible
riesgo de perforac i n iatrogn ica). La clas ificac in endoscpica de las el uso concomitante de antibiticos. En el caso de estenosis como mm-
les iones ag udas producidas por eleme ntos c ust icos es la de Zarga r plicacin ta rda, el tratam iento es la dilatacin endoscpica con baln
(Tabla 4). junto con la inyeccin intrales ional de corticoides. En caso de fracaso de
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

las di lataciones se debe valorar la colocacin de una prtesis esofgica Para la confirmacin diagnstica se toman biopsias, cuyo anlisis al mi-
o de realizar una esofag uectoma. Los pacientes con esofagitis custica croscopio mostra r los abundantes eosinfi los ca ractersticos de la en-
t ienen un aumento de riesgo de c ncer epidermoide de esfago hasta fermedad.
40 aos despus del episod io por lo que se recomienda in iciar el cribado
mediante endoscopia a partir de los 20-30 aos de la ingesta . El tratam iento se basa en varios escalones:
Tratami entos dietticos. Muchos de los pacientes nios y adul-
tos responden satisfactoriamente a la eliminacin en la dieta de
4.5. Esofagitis producida aquellos alimentos que dan resultados "positivos" en las pruebas
alrgicas.
por frmacos Medicam entos. Los cortico ides se utilizan principalmente en
uso tp ico (como flut icasona o beclometaso na), emp leados pa ra
Determ inadas preparaciones farmaco lg icas pueden producir cierto gra- el asma y que se ad min istran en ae roso les que deben ser apl ica-
do de esofag itis erosiva, sobre todo si no se toman con una suficiente dos sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en
cantidad de lquidos. Se observa con ms frecuencia con los antibiticos comprimidos y parece muy seguro empleado durante periodos
(doxiciclina, tetraciclinas, clindamicina), frmacos antivirales, clorato de largos de t iempo.
potasio, medicamentos que contienen hierro, antiinflamatorios no este- Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria
ro ideos, quinidina y bifosfonatos para la osteoporosis. para reso lver con urgencia las impactaciones o pa ra di latar zonas
estenticas.

Para evitar la esofagitis por bifosfonatos deben tomar- --~~ 4.8. Patologa esofgica
se en bipedestacin y acompaados de agua.
Recuerda relacionada con vmitos

4.6. Otros tipos de esofagitis Sndrome de Mallory-Weiss

Este sndrome consiste en una hemorragia digestiva alta que se produce


Se ha descrito tambin afectacin esofg ica t ras el tratam iento de las como consecuencia de erosiones long itudinales en la reg in de la unin
varices esofgicas con escleroterapia y ba ndas (u lceraciones y necrosis), gastroesofg ica. Habitua lmente se produce t ras intensos vmitos o in-
asociada a diversas enfermedades cutneas ampol losas, asociada a co- cluso tos.
lagenosis, en la enfermedad de Behc;:et, en la enfermedad injerto contra
husped, en la sarcoidosis y la esofagitis eosinoflica. Las lesiones se local izan con ms frecuencia en el lado gstrico de la
unin esofagogstrica. El sang rado cesa espontneamente en el 80-90%
de los casos.
4.7. Esofagitis eosinoflica
El diagnstico se realiza por endoscopia, pues adems puede ser tera-
putica. Se ha utilizado tambin con xito la embol izacin, y slo en raros
La esofagitis eosinoflica (EE) es el resu ltado de la inflamacin de l esfago casos ha sido necesaria la ciruga.
por eosinfi los. Se diagnostica principa lmente en nios y en adultos j-
venes, que con mucha frecuenc ia asocian otras formas de alergia, como Sndrome de Boerhaave
asma, rinitis, conjuntivitis y sensibilizacin a alimentos o a plenes, entre
otros. Es la rotura de la pared esofg ica a consecuencia de vm itos de repeti-
cin. Puede causar neumomediastino, mediastinitis y las comp licaciones
Las manifestaciones clnicas son muy variadas: secundarias a la m isma.
En los nios ms pequeos los vm itos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes. Se considera que la ruptura esofgica del sn drome de Boerhaave es el
La prdida de peso y la falta de crecim iento tambin se presentan resu ltado de un aume nto repentino de la presin interna del esfago
en la infancia. producida durante los vmitos intensos, como consecuencia de una falta
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de de coord inacin neuromuscular que causa un fallo del cierre del msculo
ms edad. cricofarngeo (el esfnter superior del esfago). Este sndrome tambin es
Las impactaciones de al imento muchas veces pueden requerir una frecuente cuando el individuo consume excesivas cantidades de alimen-
endoscopia urgente para extraccin del contenido impactado. to y/o alcohol.
Sntomas de reflujo de cido, como ardores, que no desaparecen
con medicamentos que suprimen la produccin de cido en el es- La ubicacin anatm ica ms habitua l de una perforacin es la pared pos-
tmago. terolateral de los dos tercios inferiores del esfago, unos 2-3 cm antes de
En algunos casos, dolor torcico o abdo mi na l. llegar al estmago.

El diagnostico se real iza con endoscopia en la que se visualiza un esfago con El tratamiento consiste en antibioterapia y la reparacin quirrgica de la
mltiples anillos (traqueal izado) con erosiones longitudinales y/o estenosis perforacin.

04 Enfermedades inflamatorias del esfago


Digestivo 1 04
" El esfago de Barrett se caracteriza por la apa ricin de reas de
Ideas clave RS epitelio intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de
esofagitis por cido.
" La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo gas-
troesofgico que no se necesita medida diagnstica alguna y se " El tratamiento del Barrett es el de la propia esofagitis y se reco-
inicia tratamiento con inhibidores de la bomba de protones de mienda, aunque la clnica de esta remita, continuar indefinida-
forma emprica . mente con IBP o plantearse la ciruga antirreflujo.

" La prueba diagnstica de certeza es la pHmetra de 24 horas. " En la esofag itis por custicos deben evitarse las neutralizacio-
nes, aunque Jos cidos s pueden diluirse.
" En la ERGE, es de eleccin el tratamiento con IBP y, si es necesa-
rio, usando dosis elevadas. " En la esofagitis por custicos debe rea lizarse un diagnstico en-
doscpico sin demora.

Un paciente de 45 aos es diagnosticado por endoscopia de eso-


Casos clnicos . / fagitis por reflujo, tras aquejar pirosis y regurgitacin casi diaria
en los ltimos dos meses. El endoscopista ha practicado un test
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde para el diagnstico del Helicobacter pylori en una biopsia antral,
hace 8- 10 aos, sntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos que ha dado resultado positivo. Cul sera, entre los siguientes,
una esofagoscopia que muestra una hernia de hiato y un tramo el tratamiento ms adecuado?
distal del esfago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se toman
biopsias de esta zona que dan como resultado epitelio columnar 1) Un inh ibidor de la bomba de protones, admini strado en dosis
glandular con displasia severa. En relacin con la estrategia para estndar una vez al da.
la prevencin del adenocarcinoma esofgico invasivo, indique 2) Un antagoni sta H2 en dosis doble, admi ni strado en dos dosis al
cul de las siguientes respuestas es la correcta. da.
3) Cualqu ier antisecretor asocia do a trata miento ant ibitico para
1) El tratam iento indefi nido con dosis diarias de omeprazol nos errad icar la infeccin por Helicobacter pylori.
perm itir gara ntizar la prevencin. 4) La asociacin de un antagoni sta H2 con un procintico.
2) La fundup licatura esofgica laparoscp ica, al prevenir el reflujo,
previene el cn cer. RC: 1
3) La nica estrategia preventiva reconocida en la actua lidad es la
esofaguectoma.
4) La mejor prevencin del carcinoma invasivo es un seguimiento
endoscpico peridico, cada 12-18 meses, procediendo a la ci-
ruga cuan do se desa rro lle un carcinoma.

RC: 3

eaS e St udy :' /


Patient aged 55 followed up for two years for Barrett's esopha-
gus with low grade dysplasia. Patient has no significant comor-
bidities. The patient is being treated with omeprazole 40 mg dai-
A 45-year-old patient complains of retrosternal heartburn that ly and is clinically asymptomatic. The patient attends review. The
has been treated with antacids without clear improvement. Dys- doctor requests oral endoscopy with biopsy in which intestinal
phagia now comes with continuous sol id intake. Oral endoscopy metaplasia reveals high-grade dysplasia. What is the most suit-
is performed in which there is a stenotic area. Biopsies are taken able course of action?
compatible with intestinal metaplasia without dysplasia. What is
the most likely diagnosis? 1) Argon fulg uration .
2) IBP 40 mg every 12 hours.
1) Peptic stricture on Barrett's esophagus. 3) Total esophagectomy.
2) Schatzcky ri ng. 4) Distal esop hagectomy.
3) Esophagea l squamous cell carcinoma.
4) Esophageal adenocarcinom a. Correct answer: 3

Correct answer: 1
estivo_

.,
Regulacin de la secrec1on cida
y peps1nas.
Defensa de la mucosa gstrica

dimetro es menor de 1 mm . La gastrin a y el volumen del alimento son


Conviene recordar la accin
ORIENTACIN factores que estimulan el vaciamiento, m ientras q ue la d istensin duode-
de la gastrina, la estimu/acin
ENARM vaga/ y el pH /uminal sobre
la secreci n cida.
nal, la acidez, determinados productos como las grasas y las protenas, y
la osmolaridad del grumo, lo inh iben.

Jugo gstrico y sus componentes


Aunque en la patogen ia de las lceras gstricas y duodenales es primor- El jugo gstrico contiene agua, sales (NaCI y NaHC03), cido clorhdrico,
dial el papel de H. pylori, se debe tener presente que el cido y la pepsina pepsina y facto r intrnseco o de Castle, que se secretan por dos tipos de
contribuyen a la lesin t isula r. Fina lmente, la lesin de la mucosa gstri ca g lndulas (Figura 15):
es una consecuencia de la prdida del balance fisio lgico entre los facto-
res defensivos y agresivos de la mucosa .

Las clulas parietales liberan cido clor hdrico, y el paso final en su elabo-
racin se debe al intercambio de H+ por K+ por la accin de una bomba
de protones ATPasa-depend iente.
Clulas de la mucosa
Fosa gstrica
superficial
(fovola)
5.1. Funciones del estmago
y regulacin de la secrecin cida Istmo

Funciones motoras
Clulas
Almacenamiento
Glndula
oxntica
La entrada de alimentos en el estmago desencadena un reflejo vasova-
gal que conduce a la relajacin de la musculatura del estmago; por eso, Clula
al realizar una vagotoma, se producen aumentos mayores de presin in-
tragstrica con la ingesta.

Mezcla y propulsin
Clulas
Estn facilitados por las llamadas ondas de constriccin u ondas de mezcla. Las
ondas peristlticas comienzan en el cuerpo y alca nzan el ploro, que tambin
se contrae, facilitando la retropulsin del alimento y la consiguiente mezcla. Figura 15. Esquema de glndula oxntica gstrica

Vaciamiento Glndulas oxnticas: se encuentra n en cue rpo y fundus, y estn for-


madas por c lulas mucosas del cue llo que secretan moco, clula s
Se produce principa lmente cuando se relaja la porcin dista l del antro prin cipa les que secretan pepsingeno, y las c lulas parietales u oxn-
y el ploro. Sin emba rgo, los sl idos slo abandonan el estmago si su t icas, que secretan HCI y factor intrnseco.
Digestivo 1 05
Glndulas pilricas: se encuentran en el antro y el ploro. Secretan las clulas D, inh ibe la liberacin de gastrina y, mediante un efec-
sobre todo moco, aunque tambin algo de pepsingeno, y lo que es to paracrino, acta sobre receptores que tiene la clula parietal,
ms importante, gastrina. dism inuyendo la liberacin de cido. Existen una serie de factores
relacionados, pero de menos relevancia, como son: la secretina
El pepsingeno es liberado por las clulas principa les y se transforma en (liberada por las clu las S de la mucosa del intestino delgado, en
pepsina en presencia del pH cido generado por el HCI. Segn la inmu- respuesta a la disminucin del pH, inh ibe la secrecin de cido)
nohistoqumica, los pepsingenos se clasifi can en: y las prostagland inas (mediante receptores en la clula parietal
Pepsingeno 1(PGI): nico detectado en orina (ambos aparecen en pueden in hi bir la activac in de la adenilc iclasa por parte de la
plasma). Adems de en las clu las principales, tambin aparece en histamina).
clulas mucosas de cuerpo y fundus. Grasas. Su presencia en el duodeno disminuye la secrecin cida
Pepsingeno 11 (PGII): se encuentra en los mismos puntos que el gstrica, probablemente por medio del pptido inhibidor gstrico.
PGI, y tambin en las mucosas cardia l y pilrica y en las glndulas de Otros. La hiperglucemia y la hiperosmolalidad en el duodeno inhi-
Brunner. ben la secrecin gstrica por mecanismos desconocidos. Pptidos
intestinales inhibidores de la secrecin cida gstrica son el VIP, ente-
Las clulas parietales de fundus y cuerpo son las encargadas de liberar roglucagn, neu rotensina, pptido YY y urogastrona.
el cido clorhdrico, en concentraciones de 143 mEq/1 y acompaado
del factor intrnseco. Al aumentar la secrecin gstrica, se eleva la de es-
tos dos compuestos, pero no la de los dems, de manera que crece la 5.2. Regulacin de las pepsinas
concentracin de HCI y factor intrnseco. El HCI activa el pepsingeno y
ejerce una funcin bactericida. El paso final en su elaboracin se debe al
intercambio de H+ por K+ por la accin de una bomba de protones ATPa- El cido gstrico degrada el pepsi ngeno, sintetizado por las clulas
sa-dependiente. La regulacin de la secrecin es compleja y, en sntesis, principales, a pepsinas con actividad proteoltica. Existen dos tipos de
funciona del sigu iente modo: pepsingeno: el 1y el 11. El pepsingeno 1 es secretado por las clulas
principales y mucosas del cue rpo y del fundus. El pepsingeno 11 se se-
Estimulacin creta por las mis mas clul as que el 1 y, adems, por las clulas de las
glndulas p ilricas, las glndu las de Brunner y las glndulas del cardias.
Gastrina. Es secretada por las clulas G de las glndulas pilricas y Ambos tipos se encuentran en el plasma, pero solamente el 1 se halla
antrales. Es el ms potente estimulante de la secrecin cida gs- en la orina.
trica. Su accin se interrelaciona ntimamente con la estimulacin
vagal. Su secrecin se induce en situaciones de hipoclorhidria. Su En general, existe una correlacin entre la secrecin mxima gstrica y
liberacin se encuentra estimulada por el neuropptido liberador de los niveles plasmticos de pepsingeno l. La mayora de los agentes que
gastrina e inhibida por la somatostatina. estimu lan la secrecin de cido estimulan tambin la de pepsingeno.
Estimulacin vaga!. Se produce una li beracin de cido mediante La estimulacin colinrgica es particularmente potente, induciendo a la
la estimulacin colinrgica de los receptores muscarnicos M2 de la secrecin de pepsingeno. La secretina, que inhibe la secrecin cida,
clula parieta l. As imismo, estimu la la liberacin de gastrina y dismi- estimula la secrecin de pepsingeno.
nuye el umbral de respuesta de la clu la parieta l a la gastrina.
Histamina . Se produce en los mastocitos y en algunas clulas endo-
crinas si tuada s en las glndu las oxnticas, cerca de las clulas parie- 5.3. Defensa de la mucosa
tales. Se une a los receptores H2 de la clula parietal aumentando el
AMPc, que activa una proteincinasa y aumenta la secrecin. La gas-
gstrica (Figura 16)
trina estimula la liberacin de histamina por las clulas endocrinas.
Existen varios mecanismos de defensa. Aunque se analizan por separado,
La secrecin fisiolgica de cido se clasifica en tres fases: ceflica, gs- constituyen un sistema de proteccin en constante interaccin (Tabla 5):
trica e intestinal. El mayor estmulo fisiolg ico para la secrecin de cido Barrera de moco y bicarbonato, secretada por las clulas epitelia-
es la ingestin de alimento. En la fase ceflica se produce una secrecin les. Acta como primera barrera y evita la retrodifusin de hidroge-
cida, en respuesta a estmulos visuales, olfativos y degustacin de ali- niones y pepsina que pueden lesionar la mucosa. No es una barrera
mentos, actuando mediante de la estimulacin vagal. En la fase gstri- fs ica, sino funcional: los hidrogeniones pasan a travs de ella, pero
ca se produce una liberacin de cido por medio de una estimulacin de forma lenta, lo que permite que sean neutralizados por el bicar-
mecnica mediada por va del vago, o bien por una estimulacin qumi- bonato. Los AINE, los a-adrenrgicos y el etanol inhiben la secrecin
ca que es mediada por la gastrina, cuya liberacin es estimulada, sobre de bicarbonato.
todo, por las protenas digeridas. En la fase intestinal se produce una Barrera mucosa gstrica, formada por las superficies apicales
liberacin de cido, probablemente mediada por est mulos hormonales y las uniones intercelulares del epitelio gstrico resistentes a la
que se liberan al llega r los alimentos al duodeno y con la absorcin de retrodifusin de hid rogen io nes. Debe incluirse en este punto
aminocidos. La secrecin basa l de cido depende fundamentalmente la exce lente capacidad de reparac in de la mucosa frente a las
de estmu los vaga les, con un mximo a las 24 horas. ag re siones, med iante los procesos de rest it ucin rpida o de re-
generac in epitel ial. Lo s sa lici latos, cidos bil iares y el etanol alte-
Inhibicin ran esta barrera.
El flujo sanguneo aporta la energa necesaria y facilita la elimina-
pH gstrico o duoden al. Al disminuir el pH gstrico o duodenal, cin de los hidrogeniones que han pasado a travs de la mucosa
se reduce la liberacin de gastrina. La somatostatina, liberada por daada . Su reduccin se asocia a gastritis aguda en enfermedades
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

graves con alteraciones hemodinmicas (como las lceras de Cur- Prostaglandinas, sobre todo E2, que protegen la mucosa gstri-
ling, en los quemados). ca mediante diferentes mecanismos: estimulando la secrecin de
moco y bicarbonato, favoreciendo el flujo sangu neo de la mucosa
gstrica y promoviendo la renovacin de las cl ulas en respuesta al
Pepsina Luz pH 1-2 dao mucoso. Su inhibicin farmaco lg ica al administrar los AINE se
+ acompaa con frecuencia de lesiones en la mucosa gstrica.

Gel de moco pH 7
+
HCO,

Factores agresivos Factores defensivos

cido Moco
Pepsinas Bicarbonato
Flujo sa nguneo mucoso
Prostaglandinas

Tabla 5. Fisiologa gstrica

5.4. Secrecin neuroendocrina

En el estmago se pueden diferenciar tres sectores: cardial o superior,


fndico u oxntico, que tiene clu las A secretoras de glucagn y clulas
C secretoras de somatostatina, y pilrico, secretor de gastrina en las c-
lulas G, de so matostatina y seroton ina.

El nico agente que no presenta correlac in entre


inhibi cin ac idogstrica e inh ibicin de peps inge- _....,...,~,.
no es la secretina (inhibi cin cida, estimul acin de

Figura 16. Componentes de la mucosa gastroduodenal


peps ingeno). Recuerda

" La estimulacin vagal colinrgica de los receptores M2 de lac-


Ideas clave RS lula parietal produce secrecin gstrica.

" Las glndulas oxnticas se encuentran en cuerpo y fundus, y " La secrecin gstrica se inhibe con la acidez gastroduodenal, ya
estn formadas por clulas mucosas del cuello que secretan que disminuye la liberacin de gastrina; tamb in se reduce con
moco, clulas principales que secretan pepsingeno, y clulas la somatostatina, el VIP, el enteroglucagn, la neurotensina, el
parietales u oxnticas que secretan HCI y factor intrnseco. pptido YY y las grasas.

" La gastrina, secretada en situaciones de hipoclorhidria por c-


lulas G pilricas y antrales, es el ms potente estimulante de la
secrecin cida gstrica.

05 Regulacin de la secrecin cida y pepsinas.


Defensa de la mucosa gstrica
_lligestiv_o _ _ _ _ ____

Infeccin por Helicobacter pylori

Es un tema fundamental. permite penetrar por la capa de moco. Una adhesi na fac ilita la un in de
Su estudio permite entender la bacteria a las clulas epiteliales gstricas. La capacidad de H. pylori de
el manejo de la enfermedad unirse al epitelio gstrico en forma especfica se denomina tropismo tisu-
ulcerosa. Es muy importante lar, una propiedad que evita que el microorgan ismo se despegue durante
conocer el diagnstico el recambio celular y el recambio de la mucosa. No invade la mucosa y
y la rentabilidad de las pruebas produce una ureasa que transforma la urea en amon io y C0 2, neutralizan-
diagnsticas, as como las
do la acidez gstrica a su alrededor.
diversas pautas de tratamiento.

Al producirse el equi li brio entre agua y amonio, resultan iones hidrxido


que lesionan las clu las epitelia les gstricas. Algunas cepas de H. pylo-
Helicobacter py/ori es un bacilo g ramnegativo, de morfologa curvada, mi- ri expresan factores de virulencia, como la protena del gen asociado a
croaerfilo, que produce o acta como cofactor para producir determi- citotoxina (Cag A) o la citocina vacuolizante (Vac A), que aumentan el
nados trastornos gastrointestinales en una minora de los pacientes a los poder patgeno. La presencia de CagA se asocia con una respuesta in-
que infecta. flamatoria tisular ms prominente que la observada con cepas que ca-
recen de este factor virulento. El aumento de la inflamacin se relaciona
con mayor riesgo de manifestaciones sintomticas de la infeccin, como
6.1. Epidemiologa la enfermedad ulcerosa pptica y el adenoca rcin oma. H. pylori produce
otras protenas que son qu imiotcticas pa ra los neutrfilos y monocitos y
secreta tambin un factor activador plaquetario. Estimula los monocitos,
La preva lencia de la infeccin por H. pylori va ra de acuerdo con la edad, que expresan receptores HLA DR y receptores para la interleucina-2. Asi-
la zona geogrfica y la clase socioeco nm ica. Siendo la prevalencia ms mismo, produce su perxidos, interleucina-1, factor de necrosis tumoral,
alta en los pases menos desarrollados. En los desarrollados, ms del 50% proteasas y fosfolipasas que degradan los complejos de glucoprotenas y
de los adultos estn infectados, mientras que en los menos desarrol lados, lpidos del moco de la pared gstrica.
las cifras pueden alcanzar el 80-90%. La infeccin se suele adquiri r en la
infancia.
6.3. Clnica
El modo exacto de transmisin de esta bacteria es todava controvertido;
en genera l, se acepta que se produce de persona a persona, y que el tipo
de contacto humano requerido puede ser "ms ntimo" que el necesario La infeccin por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general
pa ra transmitir otros patgenos nosocomiales. Determ inados estudios asintomtica, pero la inflamacin persiste mientras dure la infeccin, por lo
epidemiolgicos sugieren que puede existir una transmisin fecal-oral u que no se puede hablar de portadores sanos, y s de gastritis crnica inicial-
oral-ora l (o transmisin por agua contaminada), adems de la disemina- mente superficia l. No obstante, la mayora de los infectados permanecen
cin persona a persona. asintomticos. Estos pacientes pueden desarrollar distintas enfermedades.

La infeccin por H. pylori se ha relacionado con la gastritis crnica, la enfer-


6.2. Fisiopatologa medad ulcerosa (gstrica y duodenal), la dispepsia, ellinfoma no Hodgkin de
bajo grado de tipo MALT, la anemia ferropnica y la trombopenia (Tabla 6).

Factores de virulencia Gastritis crnica tipo B

H. pylori coloniza la mucosa gstrica con faci lidad, debido a que su mor- Es la fo rma ms frecuente de gastritis, habitualmente se inicia como una
fo loga curva y la presencia de fl agelos le otorgan g ran movilidad, que le gastritis crnica superficia l y puede progresar con el tiempo hasta una
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

gastritis atrfica. Este t ipo de prog resin genera tres patrones: gastritis Mtodos invasivos
atrfica corporal difusa, gastritis atrfica antral y atrofia multifocal. La gas-
tritis atrfica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones preneopl- Precisan la toma de biopsias gstricas mediante endoscopia. Se deben
sicas asociadas con H. pylori. La erradicacin ha demostrado que tiene el rea lizar en antro y cuerpo gstrico, y es conveniente evitar las reas de
potencial de reducir el riesgo de desarrollo de cncer gstrico. atrofia o metaplasia intestina l, pues la co lon izacin de la bacteria es muy
escasa en esas zonas, lo mismo ocurre si el paciente est en tratamiento
con IBP, antibiticos o bismuto.
Manifestaciones clnicas Est udio hist olgico. Es muy til pa ra visualizar la bacteria, sobre
Gastritis aguda todo si se aplica la tinc in de Giemsa modificada. Su sensibilidad os-
cila entre el 85-90% y su especificidad est prxima al 100%. Es un
Gastritis crn ica B
mtodo directo de deteccin de la bacteria.
lcera pptica

Adenocarcinoma gstrico

LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT La altsima frecue nc ia de asociac in H. pylori-lcera
duodenal hace que el re nd imiento diagnstico del test
Dispepsia no ulcerosa de ureasa sea aprox imadamente del 90%, m ientras
Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la infeccin por H. pylori que para obtener un rendimiento simi lar en las lce-
ras gstricas, es necesa ri o rea lizar Giemsa + ureasa .

lcera pptica
Cult ivo. Es el mtodo ms especfico, pero es difcil de rea lizar. Tar-
H. pylori se considera el factor etiolg ico ms importante para la lcera dan hasta d iez das en crecer las co lon ias, por lo que, aadido a su
duodenal. Se ha demostrado que del 90% al 95% de los pacientes con l- escasa sensibilidad, el cultivo se reserva para los casos en que se
cera duodenal t ienen co lonizacin gstrica por esta bacteria; sin embargo, necesita identificar las resistencias a los antibiticos. Es un mtodo
solamente el 10% de la poblacin colonizada por la bacteria padece una d irecto de deteccin de la bacteria.
lcera duodena l, por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo; Test de la ureasa rpida. Se basa en que la ureasa producida por la
entre ellos, se especu la con que la metaplasia gstrica que se produce en el bacteri a hidroliza la urea y cambia el color de un indicador. Al int ro-
duodeno pudiera faci litar la aparicin de una lcera. Asimismo, est involu- ducir material de la biopsia en el substrato, este vira a color rojo, que
crado en la etiopatogenia de la lcera gstrica, ya que del60% al70% de los significa que hay presencia de H. pylori. Es rpido y econmico. La es-
pacientes con este problema estn colonizados por la bacteria. pecificidad en condiciones ideales es del 97%, y su sensibilidad vara
segn el nmero de biopsias tomadas, siendo cercana al 100% en el
Dispepsia caso de las muestras gstricas de los pacientes con lcera duodenal. Es
un mtodo indirecto de deteccin de la bacteria debido a que lo que
Puede ser uno de los factores etiolg icos de la dispepsia. Se ha demostra- se va lora es la existencia de ureasa y no del germen. Como inconve-
do que los pacientes con dispepsia no ulcerosa t ienen tasas ms altas de niente cabe destacar que slo proporciona informacin de la existen-
preva lencia de la infeccin que los contro les, y en algunos estudios hay cia de H. pylori sin aportar datos sobre el estado de la mucosa gstrica.
mejora sintomtica tras la erradicacin, si bien otros trabajos muestran Por ello, usualmente se t iende a combinar con el empleo de la histologa.
lo contrario.

Linfoma gstrico
No debe rea li zarse ni ngn proced im iento invas ivo
En ellinfoma existe evidencia de una re lacin etiolg ica entre H. pylori y n icamente para descartarse H. pylori.
ellinfoma no Hodgkin primario gstrico tipo MALT.

Mtodos no invasivos
6.4. Diagnstico
Test d el al ient o con urea marcada con carbono isotpico, sobre
todo C-13, ya que no contamina. Su sensibilidad alcanza el 94% y su
El diagnstico de infeccin por H. pylori puede determinarse por varios especificidad el 96%. Pueden producirse falsos negativos si coexiste
mtodos (Tabla 7) . la toma de antibiticos o IBP, que deben haberse suspendido al me-
nos 15 das antes para que la prueba tenga valo r.
Pruebas serolgicas. Son idneas para los estudios epidemiolgicos,
Mtodos diagnsticos pero su sensibi lidad y especificidad media son del 85% y 75%, respecti-
Histologa vamente, reducindose su rentabilidad en personas ancianas con atro-
Cultivo fia gstrica. Los ttulos descienden a partir del sexto mes postratamiento,
por lo que no es un mtodo recomendable para valorar la errad icacin.
Test de la ureasa
Deteccin de ant genos fecales. Se recomienda la pruebas de antge-
Test respiratorio urea C-13
no en heces como alternaitva a la prueba del aliento para el diagnstico
Anticuerpos anti-H. pylori
no invasivo de la infeccin por H. pylori siempre que se utilice un mtodo
Antgenos fecales de ELISA monoclonal. El inconveniente de las pruebas en heces es que
Tabla 7. Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori son peor aceptadas tanto por pacientes como por personal sanitario.

06 Infeccin por He!icobacter pylori


Digestivo 1 06
Tanto si se utiliza una prueba invasiva como una no invasiva, se re- utilizados. Se consideran ms eficaces las triples o cudruples terapias
comienda: utilizadas durante 1-2 semanas.
Evitar cualquier tratamiento antibitico durante al menos 4 se-
manas antes de la eva luacin de la infeccin por H pylori.
Suspender los IBP al menos 2 semanas antes de la eva luacin de
Para el tratamiento de la l cera por H . pylori, se acon-
la infeccin por la bacteria. Se recom ienda comprobar la cu ra- seja obtener previamente el diagnstico, evita ndo los
cin de la infeccin t ras el tra tam iento, esperando para rea lizar tratami entos empricos.
la prueba diagnsti ca al menos 4 semanas despus de fina liza r
el t ratam iento.
Como tratamiento de primera lnea se sugiere una pauta cudruple
con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metron idazol cada 12 horas du-
6.5. Tratamiento rante al menos 1O das. La pauta inicial triple con un IBP a dosis doble,
claritromicina y amoxicilina (la conocida como OCA) cada 12 horas du-
rante 1O a 14 das, tambin se acepta si se mantiene una efectividad por
Para poder real izar el tratamiento, la infeccin por H. pylori debe ser pre- encima del 80%.
viamente diagnosticada .
Tras el fracaso del tratamiento de primera lnea se recomienda como segun-
Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la in- da lnea una pauta triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 1Odas.
feccin por H. pylori se cita n a cont inuacin
Pacientes con lcera gstrica o du odenal. Si fracasa el t ratam iento de seg unda lnea se recomienda como tercera
Pacientes con li nfoma no Hodgkin (LNH) gstrico de bajo grado, de lnea: IBP, bismuto, tetracicli na y met ro nidazol. Si fra casa este tratamiento
tipo MALT. de tercera lnea ser necesario reeva lua r si es imprescind ible la erradica-
Pacientes con atrofia mucosa gstrica o metaplasia intestinal. cin y, si lo es, remitir al paciente a un centro de referenc ia pa ra valorar la
A los familia res de primer grado de un paciente diagnsticado de realizac in de cu lt ivo y antibiog rama.
adenocarcinoma gstrico.
Se recomienda ofrecer tratamiento errad icador a todo paciente En los casos en los que el paciente sea alrgico a la penicilina, el proto-
diagnosticado de infeccin por H. pylori. colo a seguir es el siguiente (Figura 17):
Pacientes con dispepsia funcional. Primera lnea. Pauta triple con IBP, claritromicina y metronidazol o
Pacientes con reseccin quirrg ica o endoscpica de un cncer gs- una cudruple terapia con IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol
trico, como prevencin de recidiva neoplsica. al menos 1Odas.
Pacientes con anemia ferropnica de causa no explicada. Segunda lnea. Terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina
Pacientes con prpura trombocitopnica id ioptica . durante 1O das.
Pacientes con dficit de vitamina
8 12 no explicable por otras causas.
Pacientes con antecedentes de Infeccin por H. pylori
lcera que van a req uerir t rat a- t
miento con AINE o AAS de mane- S No
Alergia a penicilina?
ra continuada.

Aunque el tratam iento de la infeccin


por H. pylori puede acelerar la cicatri-
IBP dosis doble/12 h IBP/12 h IBP dosis doble /12 h IBP/12 h
zacin de las lceras ppticas, la prin- Metronidazol 500 mg/1 2 h Bismuto 120 mg/6 h Amoxicilina 1 g/12 h Amoxicilina 1 g/12 h
cipal razn para tratarlo es evitar las Claritromicina 500 mg/12 h Tetraciclina 500 mg/6 h Claritromicina 500 mg/1 2 h Claritromicina 500 mg/ 12 h
1Q-14das Metronidazol 500 mg/ 8 h 1Q-14dias Metronidazol 500 mg/ 12 h
recurrencias. Es muy importante des-
10-14das 1Q-14das
tacar que en los casos clnicos don- 1
1 1 1
de se pretenda ser eficiente (m ismo
.resultado al menor coste) desde el
t t
IBP/ 12 h IBP/ 12 h
punto de vista diagnstico-terapu- Claritromicina 500 mg/12 h Amoxicilina 1 g/ 12 h
tico, puede indicarse directamente Levofloxacino 500 mg/ 12-24 h Levofloxacino 500 mg/ 12-24 h
tratamiento erradicador de H. pylori, 10 das ____,_o das

sin rea lizar diagnstico previo de co-


lonizacin, si se trata de una lcera IBP/ 12 h
duodenal. Bismuto 120 mg/6 h
Tetraciclina 500 mg/ 6 h
Metronidazol 500 mg/8 h
Existen muchos regmenes de tra- 10-14 das
tamiento tiles. No obstante, no se
aconseja uti lizar monoterapia por su
escasa eficacia y el riesgo de aparicin Reevaiuar si es imprescindible la erradicacin. Si lo es, remitir a un centro de referencia
de resistenc ias. Los tratam ientos con
dos frmacos co mbinados son poco Figura 17. Protocolo de tratamiento ante H. pylori
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Si fracasa el tratamiento de segunda lnea, se debe reevaluar si es im-


El tratamiento erradicador tiene como objetivo fun-
damental evitar las recurrencias de la enfermedad prescindible la erradicacin, y si lo es, remitir al paciente a un centro de
ulcerosa. referencia para va lorar cultivo y antibiograma.

" En los casos de lceras gstricas o cuando han cursado con


Ideas clave ~ complicaciones, se recomienda asociar un antisecretor durante
4-6 semanas como tratamiento de mantenimiento.
" El diagnstico de certeza de la infeccin por Helicobacter pylori
es el aislamiento en medios de cultivo de la bacteria. " En los casos de lcera gstrica o lceras complicadas y, en
general, siempre que sea posible, se recomienda confirmar
" El test de la ureasa y la tincin con la tcnica de Giemsa modificada la erradicacin de la infeccin, siendo de eleccin el test del
de la mucosa gstrica son tcn icas de alta sensibilidad diagnstica. aliento.

" El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no in- " En caso de no consegu ir erradicar la bacteria con la triple tera-
vasivo, y tiene una excelente sensibili dad y especific idad, lo que pia, se recom ienda una terapia alternativa que incluya omepra-
le otorga va lidez en casi todas las circunstancias en que se sos- zol, metronidazol, bismuto co loida l y tetraciclinas o bien, ome-
peche la infeccin por Helicobacter pylori. prazol, levofloxacino y amoxici li na.

" La terapia ms uti lizada es la conocida como triple terapia, que


incluye omeprazol, amoxicilina y claritromicina, con una dura-
cin entre 7 y 1O das.

1) Clavulnico + ciprofloxacino +bismuto coloidal, durante 7 das.


Casos clnicos 2) Ciprofloxacino + bismuto coloidal + pantoprazol, durante 1O
das.
Hombre de 45 aos, diagnosticado de lcera pptica duodenal 3) Amoxicilina + bismuto coloidal + omeprazol, durante 20 das.
a los 25 aos, y que presenta reagudizaciones estacionales que 4) Metronidazol + claritromicina + pantoprazol, durante 20 das.
trata con ranitidina . Coincidiendo con una fase aguda, se realiza
endoscopia oral que demuestra una lcera bulbar en cara poste- RC:4
rior, de 1 cm de dimetro. Cul, de entre los siguientes, le parece
el tratamiento ms conveniente?

eaS e St udy :' '


1) This must be a gastroscopy.
2) Failure is probably dueto smoking.
3) Commence OLA treatment.
Patient-smoker with H. pylori duodenal ulcer, which is asymp- 4) ls a candidate for monotherapy with ranitidine bismuth citrate.
tomatic eight weeks after completing eradication therapy with
triple therapy. We performed a breath test remains positive con- Correct answer: 3
trol for H. pylori. Among the following, it is correct to say that:

06 Infeccin por Helicobacter py!ori


_lligestivo -------- .

Gastritis: aguda y crnica.


Formas especiales

vencin como en el tratamiento. Ocasionalmente se necesitan medidas


Es un tema muy importante.
ORIENTACIN ms agresivas para controlar la hemorragia, como son la embolizacin.
Debe dedicarse una especial
ENARM atencin a las gastritis tipo A y 8,
y a la enfermedad de Mntrier.
La ciruga, dado que tiene una alta mortalidad en este marco clnico, es el
ltimo recurso, aunque ocasionalmente puede ser necesaria (se realizan
resecciones).

Existen dos t ipos de ulceraciones de estrs con entidad propia:


Gastritis es un trmino histolgico que denota inflamacin de la muco- lcera de Cushing. Es una verdadera lcera de estrs asociada a
sa gstrica y, por tanto, se requ iere la real izacin de una biopsia pa ra su patologa del sistema nervioso central o aumento de la presin intra-
diagnstico. cranea l; tiene como peculia ridad que el factor patognico principa l
es la hipersecrecin de cido.
lcera de Cu rli ng. Este tipo de ulceracin se asocia a los grandes
7.1. Gastritis aguda quemados, y estn causadas por hipovolemia. Esa hipovolemia re-
duce el flujo del estmago, lo que interfiere en el mecanismo de
aclaramiento de los hidrogeniones, que de esa manera permanecen
Gastritis de estrs ms tiempo en contacto con la mucosa originando este tipo de l-
ceras.
El estrs, entendido como situacin de gravedad, puede dar lugar a un
rango de lesiones que abarca desde erosiones superficiales hasta la lce- Gastritis por frmacos
ra pptica complicada. Las erosiones se aprecian con ms frecuencia en
el cuerpo y fundus, mientras que las lceras propiamente dichas son ms Diversos agentes pueden producir lesiones en la mucosa gstrica simila-
frecuentes en antro y duodeno. Esta forma de gastritis aguda se observa res a las producidas en las gastritis de estrs. Entre ellos se encuentran el
sobre todo en pacientes hospitalizados que estn gravemente enfermos, cido acetilsaliclico (AAS), los AINE, los cidos biliares, las enzimas pan-
como son aquellos que tienen traumas o infecciones graves, insuficiencia creticas o el alcohol. Entre los frmacos, el AAS y los AINE, que poseen
heptica, renal o respiratoria grave, etc. El mecanismo principal por el que actividad inhibitoria de la ciclooxigenasa- 1, son las causas ms comunes
se producen no se conoce bien, pero probablemente los dos factores de gastropata react iva.
patogn icos ms importantes sean la isquemia de la mucosa y la acidez
gstrica, y qu izs la primera sea el facto r desencadenante ms importan- Gastritis por txicos
te en la mayora de los pacientes.
Alcohol. Tras su ingesta se observan con frecuencia hemorragias
Histolgicamente se observa una prdida de la integridad de la mucosa subepiteliales en el examen endoscpico sin inflamacin mucosa
gstrica con erosiones y sangrado difuso. Estas erosiones gstricas, por importante. Los efectos de la combinacin de alcohol e ibuprofeno
definicin, no sobrepasan la muscular de la mucosa. (AINE) se asociaron, en los estudios endoscpicos, con mayor dao
de la mucosa que el observado en cada agente de forma aislada.
La forma ms frecuente de manifestacin clnica es la hemorragia diges- Cocana. Se ha comprobado la relacin entre el uso de cocana en
tiva alta que vara en gravedad. El mejor mtodo de diagnstico es la forma de crack y la hemorragia gastrointestinal por erosin exudati-
endoscopia. va difusa a lo largo del fundus, el cuerpo y el antro gstricos y el bulbo
duodenal.
El tratamiento reside en la mejora de la enfermedad subyacente, las me- Reflujo bi liar. Frecuentemente se observa reflujo biliar en el estma-
didas que se emplean en toda hemorragia digestiva alta y la utilizacin go despus de la gastrectoma parcial con anastomosis del duodeno
de IBP, anti-H 2 o sucralfato en dosis necesaria para mantener el pH gs- (Billroth 1) o del yeyuno (Bi llroth 11). La gastritis por reflujo biliar tam-
trico por encima de 4. Estos frmacos deben utilizarse tanto en la pre- bin puede producirse a continuacin de la colecistectoma o de la
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

esfi nteroplastia. La endoscopia reve la edema, congestin, erosiones fndica o t ipo A, y cuando ambos prog resan afectando a la otra zona, se
e impregnacin biliar de la mucosa gstrica. Puede producirse atrofia habla de pangastritis (tipo AB). Asim ismo, se halla una forma denominada
gstrica y aumentar el riesgo de ca rcino ma en el mun gstrico. El gastriti s atrfica multifocal.
tratam iento de eleccin es el sucralfato o el hidrxido de alu min io.
En ocasiones es necesa rio realizar una derivacin en "Y" de Roux para
alejar las secreciones biliopancreticas del remanente gstrico.
Gastritis A = Atrfica.
Gastritis B = "B icho" (H. pylori).
Gastritis aguda producida por H. pylori
Recuerda
Aunq ue lo ms frecuente es que la infeccin por H. pylori sea asintom-
tica, ocasiona lmente puede da r lugar a sntoma s inespecfi cos e histo-
lgicamente se demuestra una infiltracin por pol imorfonuclea res en la Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A
mucosa gstrica. En algunos estudios con volu ntarios sanos en los que
probablemente se ha transmitido la bacteria de unos a otros, se han des- Es la forma menos comn de las gastritis crnicas. La enfermedad es ms
crito pequeas epidemias de lo que se ha llamado gastritis ag uda aclor- frecuente en el norte de Europa y predom ina en las mujeres. En algunos
hdrica epidmica por H. pylori. casos existe una herencia autosmica dominante. Los familiares en pri-
mer grado de estos pacientes t ienen mayor riesgo de desarrollar la en-
Gastritis erosiva enteroptica fermedad .

Es una enfermedad muy poco frec uente, que consiste en la presencia Habitua lmente es una gastritis atrfica. La inflamacin y posterior atro-
de m ltiples erosiones en las crestas de los plieg ues gstricos, sin que se fia predomina en fundus y cuerpo, destruyndose por un mecanismo in-
conozca ningn factor precipitante de esta lesin. Estos pacientes suelen munitario las clulas parieta les. Se produce una profunda hipoclorhi dria
tener anorexia, nuseas, vm itos y molestias abdom inales inespecfi cas. que condiciona una im portante hipergastrinem ia con hiperplasia de las
El d iagnstico se rea liza mediante endoscopia y biopsia, y no existe nin- clulas G antra les, ll egando a veces a transformarse en verdaderos tu-
guna recomendac i n t eraputica especfica. mores carcinoides. Como consecuencia de la destruccin de clulas pa-
rietales, se produce tambin una dismi nuci n de la secrecin de factor
Se han descrito otra s ca usas como erosin por sonda nasogstrica, ra- intrnseco, q ue conduce en ocasiones a una anemia perniciosa por dficit
dioterapia en la zona, vascu litis, corredores de maratn, situaciones de de vitamina B,2 (mega loblstica), con o sin clnica neurolgica.
reflujo duodenogstrico e idiopticas.
En el 90o/o de los pacientes con gastritis atrfica t ipo A y anemia perni-
ciosa aparecen anticuerpos anticlula parietal, y en el 40o/o anticuerpos
7 .2. Gastritis crnica antifactor intrnseco, que son ms especficos y, adems, colaboran al d-
fi cit de factor intrnseco. En otras enfermedades de base autoinmun itaria,
como son el hipoparatiroid ismo, la tiroiditis autoinmunitaria, la enferme-
Se entiende por gastritis crnica cuando el infiltrado inflamatori o est dad de Add ison y el vitl igo, tambin pueden apa recer anticuerpos anti-
constituido prin cipalmente por clu las monon ucleares. Si existen tam- clula parieta l; asimismo es posible que se detecten en personas sanas.
bin polimorfonuc leares, se habla de gastritis crn ica activa, esta ndo casi
siempre asociada a infeccin por H. pylori (70-95o/o de los casos). La gastritis atrfica sin anemia perniciosa es ms frecuente. Esto se ex-
plica ra al queda r ind emnes alg unas clulas parietales que secretan factor
En cuanto al grado de afectacin se d ivide en tres estad ios: intrnseco, lo que permitira la absorcin de B12 . En ms del SOo/o de estos
1. Gastritis superficial, cuando los ca mbios inflamatorios ocurren en pacientes pueden aparecer tambin anticuerpos anticlu la parietal, y se
la parte ms superficial de la mucosa gstrica sin afectar a las g ln- supone que, con el paso del tiempo, estos pacientes evolucionarn hacia
du las, representando probablemente el estadio inicial de la gastritis una anem ia perniciosa. No existe tratam iento, salvo para la anemia per-
crnica. niciosa (consistente en adm inistra r vitamina B12 intramuscular). Asimismo,
2. La gastritis atrfica sera el sigu iente paso cronolgico y el ha llazgo hay un mayor riesgo de adenoca rcinoma gstrico que en la poblacin
ms habitual en las biopsias, extendindose el infi ltrado inflamatorio general.
hasta las partes ms profundas de la mucosa y provocando una des-
t ruccin va riabl e de las glndulas gstricas. Gastritis asociada a H. pylori. Gastritis tipo B
3. La situacin final es la atrofia gstrica en la que desaparecen prc-
t icamente las cl ulas secretoras de cido, dando lugar a una hiper- Es la forma ms frecuente de gastriti s crn ica. Aunq ue inicialmente se
gastrinemia reactiva. consider que el antro era el principa l lugar de residencia de H. pylori, ac-
tua lmente se co noce que puede encontrarse casi con la misma frecuen-
cia en cuerpo y fundus. Produce fundamenta lmente lesiones de gastritis
crnica activa. Por encima de los 70 aos, prcticamente el 1OOo/o de la
La metaplasia que puede aparecer en el contexto de --~ poblacin t iene cierto grado de gastritis de este tipo. En personas jve-
una gastritis crnica es una lesin preneoplsica . nes es fundamenta lmente antral, y en ancianos afecta, probablemente
por progresin, a gran parte del estmago.

Existen diversas fo rma s de clasificacin. Por ej emplo, en cuanto a su loca- Suele cursar con cierto g rado de hipoclorhidria y el nivel de gastrina en
lizacin y patogen ia, se han clasificado en gastriti s antral o tipo B, gastritis estos pacientes es altamente variable, pero con frecuencia es normal. Si

07 Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales


Digestivo 1 01
es sintomtica o asocia metaplasia o atrofia, se debe administrar trata- ve y no responde a los tratamientos mencionados, puede requerirse una
miento errad icador. Hay incremento del riesgo de adenocarcinoma gs- gastrectoma. En los nios se constatan cuad ros similares por CMV.
trico.
Gastritis infecciosa

Las gastritis bacterianas son muy poco habituales, aunque estn descritas
La gastritis B por H. pylori impli ca el riesgo de apa-
ricin de lceras tanto en mucosa antral como duo- _.._.,....,... con tuberculosis, sfil is y la gastriti s fl emonosa y enfi semat osa. As imismo,
denal , e incluso grandes lceras en cuerpo gstrico. Recuerda pueden apa recer gastrit is vi ra les por citomega loviru s, herpes simple y
va rice la zster. As como gastriti s producidas por hongos, que est n des-
critas con Candida albicans, Torulops is glabrata, hi stoplasmosis, mucormi -
cosis, etctera.
7.3. Formas especficas de gastritis
Gastritis eosinoflica

Enfermedad de Mntrier Es una enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida, ca racteri-


zada por la presencia de eosinofil ia perifrica, infi ltrado eosinoflico del
Se asocia con una gastropata con prdida de protenas. En esta enfer- tracto gastrointestinal y sintomatologa gastrointestinal. Afecta sobre
medad aparecen pliegues gigantes afectando sobre todo a la curvatura todo al antro, aunque tambin puede hacerlo al estmago de forma ais-
mayor del fundus y cuerpo. Los hallazgos histolgicos consisten en hiper- lada, o formando parte de las gastroenteritis eosinofl icas. El diagnstico
plasia foveolar, con ma rcado eng rosam ient o de la mucosa. Lo caracters- se rea liza por biopsia, y el tratamiento consiste en la administracin de
tico rea lmente es la hiperplasia de las clu las mucosas superficiales y de corticoides. Si existe obstruccin que no respo nde al tratamiento esteroi-
las gl ndulas, ya que el infiltrado inflamatorio, si existe, es mnimo. No es deo, puede requerirse ciruga.
una verd adera form a de gastriti s. Suele observa rse en va rones de ms de
50 aos y, aunque el espectro clnico es amplio, lo ms frec uente es que
se presente con dolor epigstri co, disminucin de peso, ane mia, y pue- 7 .4 . Gastroparesia
de existir dia rrea y edemas por hipoa lbum inem ia. Este tipo de pacientes
puede presentar lceras y cnce res gstricos.
Definicin

Se entiende por gastroparesia un retraso en el vaciamiento gstrico esen-


La enfermedad de Mntrier no presenta infl amacin
(no es una gastritis); presenta hiperp lasi a mucosoglan- cialmente de sl idos, sin evidencia de obstruccin mecnica.
dular. Hay ri esgo aumentado de carcinoma gstrico.
Etiologa

El diagnstico se establece mediante endoscopia {Figura 18) y biopsia. La etiologa puede se r diversa :
ldioptica: es la segu nda en frecuencia.
Alteraciones int rnsecas de la motil idad intestinal.
Alteraciones de la inervacin extrn seca intest inal.
Alteraciones del sistema nervioso central.
Alteraciones endocrinas y metablicas ta les como diabetes mellitus,
que es la ms frecuente.
Farmacolg icas.

Clnica

Va ra desde formas leves, en las que el paciente refiere sntomas disppti-


cos, como saciedad precoz, plenitud posprand ial o nuseas, hasta formas
graves con retencin gstrica, que se man ifiesta como vm itos de re peti-
cin, inclu so con importa nte compromiso nutricional.

Diagnstico

El diagnstico del sndrom e de gastroparesia se realizar al demostrar


Figura 18. Enfermedad de Mntrier {endoscopia) una alteracin en la fun cin motora gastroduodena l que condicione
un vaciam iento gstrico enlentecido, en ause ncia de una obstruccin
En cua nto al tratamiento, si hay ulceraciones, es sim ilar al de la lcera mecn ica al paso del contenido gstri co. As, en aquellos pacientes con
pptica; si los sntomas y la hipoa lbum inem ia son leves, no se lleva a cabo sn tomas graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento
ningn tratam iento. Si son ms graves, se puede intenta r llevar a cabo mdico inicial, estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora
tratamientos con anticoli nrg icos, anti-H2 o corticoides, que han demos- gastrod uodenal se puede eva luar midiendo directament e su capacidad
trado reducir la prd ida de protenas. Cuando la hi poa lbuminemia es gra- contrctil mediante manometra gastrointestinal o electrogastrografa,
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

o cuantificando su resultado, esto es, el vaciamiento gstrico mediante realizando radiografas simples de abdomen en periodos concretos de
radioistopos, marcadores radioopacos o ultrasonografa o, ms reciente- tiempo (habitua lmen te despus de O, 2, 4 y 6 horas tras la ingesta de los
mente, mediante el test del aliento. Una alteracin sign ificativa en alguna marcadores).
de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con cln ica sugestiva,
el diagnstico de gastroparesia . Estudio del vaciamiento gstrico
mediante ultrasonografa
Manometra gastrointestinal

La manometra gastrointestinal permite medir los cambios presivos de la El vaciamiento gstrico se puede evaluar, mediante ultrasonografa, de
luz intestinal mediante catteres perfundidos o sensores intraluminales. dos maneras: midiendo el rea de una serie de cortes transversales del
Se obtiene as una va loracin cualitativa que posibilita discernir entre al- estmago, y calcu lando as el volumen de lquido a diferentes interva los
teraciones de tipo mioptico y alteraciones de tipo neuroptico. de tiempo; o bien midiendo el rea de corte de una seccin antral y cal-
cu lando el vaciamiento gstrico a partir de la disminucin progresiva del
Electrogastrografa tamao de esta rea durante el periodo posprandial.

La electrogastrografa consiste en la medicin de los cambios elctri cos Esta tcn ica tiene la ventaja de no ser invasiva, no irrad iar y de estar dis-
que se producen en la muscu latura del estmago. Los electrodos de re- pon ible en la mayora de centros. Como inconveniente ms importante
gistro se pueden colocar sobre la pared abdominal (electrogastrog rama destaca el que valora el vaciamiento de lquidos, ya q ue los resultados no
cutneo), en el interior de la cavidad gstri ca (electrogastrograma muco- son buenos con slidos.
so), o en la cara externa de la pared gstrica (electrogastrograma seroso).
Tiene una aplicabi lidad cln ica limitada, siendo su reproducibil idad y es- Estudio del vaciamiento gstrico
pecificidad dudosas. mediante test del aliento

Estudio del vaciamiento gstrico


mediante rad ioistopos El test de l ali ento se puede util izar para la m edicin de la evacua-
cin gstrica utilizando el istopo no radiact ivo 13C unid o a comidas
s lidas. Para el lo, se sue le uti lizar un trigl ic ri do de cadena m edia, el
La med icin del vaciamiento gstrico mediante rad ioistopos permite va- octanato, que se marca con el mencio nado istopo. Despus de una
lorar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gstrico, ingesta, el octanato-13C se absorbe en el intestino delgado y se me-
tanto de lquidos como de slidos. La tcnica consiste en administrar una taboliza a 13(0 2, que es elimin ado a travs de los pu lmones en el
comida estandarizada, en la que se ha incorporado un marcador isotpico aire esp irado. La cantidad de 13(02 eliminado depende de la tasa de
para sl idos (suele ser tecnecio-99) y otro marcador para lqu idos (gene- vaciamiento gstrico de slidos, por lo que de esta forma se consi-
ralmente indio-111 ). El uso de una gammacmara para m ltiples istopos gue una forma indirecta de medir la evacuacin gstr ica . Esta tcnica,
permite discrimina r entre el vaciamiento gstrico de slidos y lquidos. Esta aunque prometedora, no se utiliza an en la prctica clnica habitua l,
tcnica puede ser muy til cuando se sospecha una alteracin grave de la reservndose al rea de la investigacin clnica o en el mb ito de es-
motilidad del estmago, y actualmente es considerada como la tcnica tudios farmaco lgicos.
diagnstica de referencia en el estudio del vaciamiento gstrico.
Tratamiento
Estudio del vaciamiento gstrico
mediante marcadores radioopacos El tratam iento de la gastroparesia diabtica se centra en:
Modificaciones en la dieta. Es recomendab le la ingesta frecuente
y en pequeas cantidades con bajo conten ido en grasa y sin fibras
Tambin se puede estud iar el vaciamiento gstrico adm inistrando un no digeribles.
nmero determinado de marcadores radioopacos y posteriormente Frmacos procinticos.

" La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.


Ideas clave %6
" La gastritis tipo B es la ms frecuente, y se debe a la infeccin
" La hemorragia es la forma ms frecuente de manifestacin clni - por H. pylori.
ca de la gastritis por estrs.
" Los casos de gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con
" Los anticuerpos anticlu la parietal, y sobre todo, los antifactor fenmenos de metaplasia y displasia en su interior.
intrnseco, son propios de la gastriti s t ipo A. Hay hipergastrine-
mia "reactiva" a la hipoclorhidria. " La enfermedad de Mntrier cursa con pliegues gigantes e hi-
poalbuminemia.

07 Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales


Digestivo 1 01
t icin e hinchazn de piernas que ha aumentado y se ha hecho
Casos clnicos ,>~~. generalizada. En la exploracin destaca anasa rca, con presin
venosa central normal; no hay hepatoesplenomegalia ni circu-
Mujer de 58 aos, sin hbitos txicos ni antecedent es patolgi- lacin colat eral abdominal. Las prot enas totales sricas son de
cos de inters, que desde hace dos meses refiere ast enia franca y 4,5 g/1, con 2 g/1 de alb mina, con funcin heptica normal, in-
ningn sntoma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional cluida protrombina del 100%, y la orina no tiene componentes
por dolores lumbares inespecficos. La analtica revela Hb 9 g/di, anormales. En el estudio con bario del estmago, el radilogo
Hto 29%, VCM 79 fl y Ferritina 14 mg/dl. Cul de las entidades encuentra pliegues engrosados "como edematosos': Qu afir-
que a continuacin se mencionan NO debe inclui rse en el diag- macin de las siguientes le parece INCORRECTA?
nstico diferencial de este caso?
1) Lo ms probable es que se trate de una cirrosis heptica com-
1) Lesiones agudas o crn icas de la mucosa gastrointestinal, se- pensada, que no ha dado otras manifest aciones.
cundarias al consumo de AIN E. 2) Probab lemente sus edemas sean por prdida digestiva de pro-
2) Cncer colorrectal. tenas.
3) An giodisplasia de colon. 3) Probablemente tenga hipoclorhidria en su jugo gstrico.
4) Gastritis at rfica. 4) La neoformacin gstrica maligna no es el primer proceso a
considerar.
RC: 4
RC: 1
Un varn de 55 aos, normalmente alimentado, consult a por
una historia de 3 a 4 meses de dolor abdominal alto, poco inten-
so, que no cede con la ingesta ni con alcalinos, vmitos de repe-

eaS e St udy ~~~ > A 55-year-old patient complains of epigastric pain. The patient
has been treated with PPis and prokinetics for four weeks. Oral
endoscopy with biopsy was performed. Pathology revealed atro-
A 35-year-old woman who presented with epigastric pain. She phic gastritis w ith metaplasia. Bacilliform elements were also
has recently been diagnosed with Graves-Basedow disease. shown. What is the most likely diagnosis?
Analysis revealed Hb 9.5 Ht 28; MCV 125, B12 12, folie acid 12. An-
tibody-positive parietal cell. Which of the following would con- 1) H. pylori gastritis.
firm the diagnosis? 2) NSAID gastritis.
3) Gastritis acid hypersecretion.
1) Endoscopy with biopsy. 4) lschemic gastritis.
2) PET-CT.
3) Echoe ndoscopy. Correct answer: 1
4) Col onoscopy with biopsy.

Correct answer: 1
____________ig_estivo

Ulcera pptica producida


por antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y H. pylari

Es un captulo fundamental.
El tratamiento
de las complicaciones ulcerosas,
las inducidas por AINE
y la dispepsia son los temas
ms importantes.

8.1. le era pptica

En Estados Unidos, aproximadamente 25 m illones de personas han pa-


decido enfermedad ulcerosa durante su vida. En ese pas, se reportan
anua lmente entre 500.000-850.000 nuevos casos de lcera pptica y
cuatro mi llones de casos de recurrenc ias. La p reva lencia anua l aproxi-
mada es del 1,So/o; la vital icia, del 8-1 4o/o. En el 70% de los pacientes,
ocurre entre los 25-64 aos. Las complicac io nes de la enfermedad ulce-
rosa pptica son fatales en aproximadamente 6.500 personas al ao. En Figura 19. lcera: borde eritematoso y fondo librinoso
Mxico, no existen estadsticas fiabl es sobre la incidencia y prevalencia
de la enfermedad. El d iagnstico siempre ser endoscpico. Existe una serie de factores que
con tribuyen a la refractariedad de la lcera, como son:
Se trata de un trmino empleado para referirse a un grupo de trastornos Infeccin pers istente o resistente por H. pylori.
ulcerativos del tracto gastrointestinal superi or, afectando principa lmente Uso continuado de antiinAamatorios no est eroideos.
a la porci n proximal del duodeno y del estmago. Muy frecuentemente, lce ras gigantes que req uieran mayor ti empo para cicatriza r.
el agente causal es He/icobacterpylori. La incidencia de lcera pptica est C nce r.
dism inuyendo, posiblemente como resultado del incremento del uso de Tolerancia o resistencia a los medicamentos.
inhibidores de la bomba de protones y de la disminucin en la frecuencia Estados h i persecretores.
de infeccin por H. pylori.
Au nq ue no est claro su papel en este problema, la mayora de los pa-
Aunque el conocimiento de la etiopatogenia es incompleto, se acepta cien tes con lcera refracta ria estn infectados por H. pylori.
que es el resultado de un desequ ilibrio entre los factores agresores y
defensores de la mucosa gstrica . A diferencia de las erosiones gstricas Si ha habido algn tipo de respuesta favorable, se debe prorrogar el tra-
(prdida de sustancia que no alcanza la submucosa), est bien delimitada tamiento con omeprazol o lansoprazol. Ante el fracaso teraputico, que-
y es profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. Histolgi- dara como alternativa la ciruga.
camente, es una zona de necrosis eosinoflica que asienta sobre tejido de
granu lacin con clulas inAamato ria s crnicas y rodeado por cierto grado Existen diversos factores que t ambin se han asociado co n la lcera
de fibrosis (Figura 19). pptica y sus complicac io nes. As, por ejemplo, la edad, el sexo, la histo-
ria personal y/o fam iliar de lcera, los estilos de vida no sa ludables, los
El trm ino de lcera refractaria hace referenci a a la lce ra duodenal que trastornos de ansiedad y la ut ilizaci n crnica (inclu so de dosis bajas)
no ha cicatrizado en 8 semanas, o a la gstrica que no lo ha hecho en 12 de c ido acetil sa liclico. Los antecedentes de lce ra pptica aumentan
de tratamiento md ico correcto. Supo nen entre un 5- 1Oo/o de las lceras la probabilidad de que un nuevo episodio de dispepsia se deba a una
ppticas, que estn en franco descenso. lcera recurrente.
Digestivo 1 08
Clnicamente, los sntomas tpicos de la enfermedad ulcerosa pptica in- Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita
cluyen sensacin ardorosa o dolor epigstrico quemante. El dolor aparece ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estan-
entre 2-5 horas despus de la ingesta de alimentos o en ayuno, y el dolor cia de aquellos con lesiones de alto riesgo.
nocturno se alivia por alimentos, anticidos o agentes antisecretores. La his-
toria de dolor epigstrico episdico, alivio del dolor posprandial y despertar
nocturno por dolor con al ivio posterior a la ingesta de alimentos son los
hallazgos ms especficos para lcera pptica. La exploracin fsica es poco
fiable. El dolor a la palpacin profunda reduce la probabilidad de lcera.

Complicaciones de la lcera pptica

Cerca del 25% de los pacientes con lcera pptica tienen una complica-
cin grave como la hemorragia, la perforacin y la obstruccin gstrica.
Las lceras silenciosas y las comp licaciones son ms comunes en pacien-
tes aosos y en los que to man AlNE.

A continuacin se describe la clnica y diagnstico de la hemorragia; sus


indicaciones qu irrg icas pueden consultarse en la Seccin de Ciruga ge-
neral, as como todo lo refe rente a las otras comp licaciones referidas por
ser qui rrg ico su tratamiento.
Vaso sangrando activamente

Hemorragia Figura 20. Hem orragia por lcera pptica

A mayor edad, mayor mortalidad por sangrado de tubo digestivo alto. Para establecer una cla sificac in del riesgo de las lceras ppticas san-
Asimismo, la presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de muerte. grantes se dispone de una clasificacin endoscpica, la clasificacin de
La presencia de cirrosis eleva al doble la mortalidad y eleva el riesgo de Forrest (Tabla 8):
fracaso de la hemostasia por endoscopia y la necesidad de transfusin. La
presencia inicial de shock hipovolm ico aumenta el riesgo de mortalidad
y la necesidad de ciruga. Hallazgo endoscpico

Hemorragia la Hemorragia en chorro 55%


La hemorragia se presenta en un 20-25% de las lceras ppticas. La l- activa lb Hemorragia en babeo 50%
cera duodenal es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta
Hemorragia lla Vaso visible 43%
(HDA) (generalmente en cara posterior). Las lceras gstricas sangran con reciente llb Cogulo adherido 22%
ms frecuencia que las duodenales (aunque al ser menos preva lentes son
llc Mancha plana 7%
causa de HDA con menor frecuenc ia; esto exp lica la apa rente contradic-
cin entre las dos frases precedentes). Asimismo, la hemorragia gstrica Ausencia 11 1 Base de fibrina 2%
de signos
tiene mayor mortalidad. Esto ltimo se debe a su menor tendencia a ce-
de sangrado
sar el sang rado espontneamente y a q ue se producen en personas de
ms edad. Tabla 8. Clas ificaci n endoscpica de Fo rrest

Es ms frecuente el sangrado en lce ras de pacientes de ms de 50 aos. Forrest 1: sangrado activo en el momento de la realizac in de la en-
Generalmente suele ser indoloro, y el d iagnstico se realiza mediante doscopia.
endoscopia (Figura 20). La primera medida ante un sangrado digestivo la: sangrado en chorro.
es la estabilizacin hemodinmica del paciente. Es necesaria una rpida lb: sangrado babeante o rezumante.
expansin de vo lumen para mantener la oxigenacin y la perfusin de
los tejidos. La transfusin de concentrados de hemates puede requerirse Forrest 11: ausencia de sangrado activo en el momento de la realiza-
despus de que se haya perdido el 30-40% del volumen circulante. No cin de la endoscopia pero existen estigmas de hemostasia reciente.
hay diferencias estadsticamente significativas entre el empleo de crista- lla:vaso v isible no sangrante.
loides o coloides en la resucitacin de pacientes crticos en la UCI. llb: cogulo adherido (Figura 21).
llc: lcera cubie rta de fibrina con puntos rojos.
La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesin
responsable de la hemorragia y establecer el pronstico. Adems, per- Forrest 111: ausencia de signos de sangrado. lcera cubierta total-
mite aplicar un tratamiento hemosttico si est indicado. Si se realiza de mente por fibrina.
manera precoz (antes de 24 horas desde el episod io de sangrado), ofrece
importantes ventajas, como son: Se consideran lesiones de alto riesgo de Forrest del grado la al ll b y est
Permite identificar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y indicado en todas ellas el t ratamiento endoscpico.
que pueden ser dados de alta precozmente.
En pacientes con lesiones de alto riesgo se podr aplicar un trata- En cambio, el grado llc y 111 son lesiones de bajo riesgo en las que no est
m iento hemosttico, lo q ue d ismin uye la recidiva hemorrgica, la indicado el tratamiento endoscpico, por lo que son pacientes cand ida-
neces idad de ciruga y la morta lidad. tos al alta hospitalaria precoz con t rata miento con IBP va oral.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, z.a edicin

El sist em a de score de Rockall (Tabla 9) inicial, previo a la endoscopia,


es una herramienta apropiada y predictiva de muerte y resangrado en
pacientes con lcera. Los pacientes que presentan un score inicial de O(<
60 aos, no shock, no comorbi lidad), tienen un riesgo extremadamente
bajo de muerte o resangrado y debe cons iderarse no admitirlos o el alta
temprana con adecuado seguimiento externo. Todos los pacientes que
se presenten con hemorragia gastrointestinal superior aguda deberan
tener unscore ca lculado de Rockall (pre-endoscpico).

8.2. lcera duodenal


por Helicobacter pylori

Su preva lencia se estima en alrededor del 10% de la poblacin. Su historia


natural es la de cicatrizacin espontnea y recurrencia, pudiendo recid i-
var a los dos aos entre un 80 o 90%; sin embargo, con la gran variedad
teraputica actual las perspectivas son, en la mayora de los casos, las de
Figura 21 . Sangrado ulceroso: cogulo fresco una enfermedad de nico brote. Se localizan en ms del 95%, en la pri-
mera porcin del duodeno. Son pequeas, y los dimetros superiores a 1
En las lesiones de alto riesgo est indicado: cm son poco habituales.
Administracin de IBP por va intravenosa (bolo de 80 mg seguido
de perfusin intravenosa durante tres das), ya que ha demostrado Etiopatogenia
que disminuye el resangrado, la necesidad de ciruga y la morta-
lidad. El factor ms importante es la asociacin con H. pylori, puesto que en el
Ingreso hospitalario. 95% de los pacientes puede demostrarse la presencia de esta bacteria
Tratamiento endoscpico, para el que se pueden emplear: en las biopsias gstricas. La mayora de los individuos infectados no de-
Adrenalina o esclerosantes (sustancias que inyectadas en la le- sarrollan lcera, por lo que es necesaria la concurrencia de otros factores
sin con aguj a producen vasoconstriccin). Los esclerosantes, coadyuvantes. En segundo luga r, se presentan las asociadas al consumo
compa rados con la ad rena li na, so n efectivos, pero se asocian de los Al NE. Sin em ba rgo, ta m b in puede haber ot ros facto res asociados
con un incremento sign ificativo del riesgo de comp licaciones, a esta enfermedad, como pueden ser los siguientes:
incluyendo perforacin mucosa y necrosis. La gastrina basal en estos pacientes es norma l, pero secretan ms
Hemoclips (mtodo hemosttico mecnico). en respuesta a los alimentos, secretan ms cido en respuesta a una
Mtodos trmicos (como la coagu lacin multipolar). inyeccin de gastrina y vacan su estmago ms rpidamente, as-
pectos que no pueden atribuirse por comp leto a la infeccin por H.
Como tratamiento endoscpico es vlido cualquiera de ellos pero est pylori.
demostrado que la combinacin de dos (adrenalina y esclerosante; adre- Fact o res genticos. Entre un 20% y un 50% de los sujetos con l-
nalina y hemoclip; esclerosante y termocoagulacin, etc) es superior a la cera duodenal tienen una historia familiar de esta enfermedad. Las
monoterapia. personas con el grupo sanguneo O tienen un 30% de incremento
de riesgo. Asimismo, se ha descrito un aumento de la incidencia del
El tratamiento endoscpico debe ser repetido en 24 horas si el tratam ien- HLA 85 . Se especula que algunos de los factores genticos postula-
to inicial fue considerado subptimo (por difcil acceso, pobre visualiza- dos para la lcera duodenal no representen ms que la diseminacin
cin, dificultades tcnicas) y en pacientes en los que el resangrado es una intrafamiliar de la infeccin por H. pylori. Por ejemplo, la hiperpepsi-
amenaza para la vida. nogenem ia tipo 1 heredada, que se cons ideraba un marcador gen-

Seore
Variab le o 2 3
Edad < 60 aos 60-79 aos :<! 80 aos Criterios score inicial
Choque No choque. TAS Taquicardia. TAS Hipotensin. TAS
:<! 100 mmHg, pu lso :<! 100 mmHg, pulso < 100 mmHg
< 100 latidos por minuto :<! 100 latidos por minuto

Comorbilidad Sin comorbilidad mayor Insuficiencia cardaca, Insuficiencia renal,


enfermedad isqumica insuficiencia heptica,
coronaria, cualquier neoplasia extendida
comorbilidad mayor
Diagnstico Desgarro de Mallory-Weiss, Todos los otros Neoplasia del tubo Criterios adicionales
sin lesin identificada, sin diagnsticos digestivo superior para score completo
EHR Post-endoscopia
Tabla 9. Sistema de registro numrico del riesgo de Rockall

08 lcera pptica producida por antiinflamatorios


no esteroideos (AINE) y H. pylori
Digestivo J 08
tico potencial de lcera duodenal familiar, se sabe actualmente que cin y, sobre todo, evitar recidivas. En los pacientes con lcera duodenal
puede ser explicada por la infeccin por H. pylori. no complicada, tras haber finalizado el tratamiento de erradicacin, no se
Tabaco. El consumo de tabaco aumenta la incidencia de lcera recomienda mantener el tratamiento antisecretor (Figura 22).
duodenal, empeora la cicatrizacin de las lceras, favorece las recu-
rrencias e incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad de
ciruga. La nicotina empeora los efectos deletreos de los factores
agresivos y atena las acciones protectoras de factores defensivos
en el proceso de desarrollo y reparacin de lceras gstricas; tam- Estudio gastroduodenal
Endoscopia oral
bin toma parte en la iniciacin y promocin de carcinognesis en el con contraste
tracto gastrointestinal. Existen varios mecanismos por los que podra
actuar: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin de la secre-
Test diagnstico Test diagnstico
cin pancretica de bicarbonato, alteracin del flujo sanguneo o
de H. pylori: de H. py/ori:
disminucin de la sntesis de prostag landinas. ureasa-histologa test del aliento

Asimismo, se ha descrito aumento del riesgo de lcera duodenal en:


mastocitosis sistm ica, snd romes m ieloproliferativos con basofilia, enfer-
Tratamiento erradicador
medad pulmona r obstructiva crn ica (EPOC), fibrosis qustica, dficit de
a 1-antitripsina, litiasis renal, insuficiencia renal crnica y trasplante rena l, No mantener el tratamiento antisecretor
cirrosis alcohlica, hiperparatiroidismo, situaciones de insuficiencia vas-
cu lar y uso de crack, radioterapia y qu imioterap ia. Figu ra 22. Al goritmo d iagnsti co-teraputico de la lcera duodenal

Clnica Recomendaciones teraputicas


El sntoma ms frecuente es el dolor epigstrico, que aparece entre una El tratamiento pasa por erradicar H. pylori en aquellos pacientes con in-
hora y media a tres horas despus de las comidas, y que se alivia con los feccin documentada y lcera demostrada, bien en el momento actual o
alimentos o con anticidos/antisecretores. El sntoma ms discriminante, en otros episodios previos. Con ello se consigue acelerar la cicatrizacin
pero lejos todava de ser perfecto, es el dolor que despierta al paciente y, sobre todo, evitar recidivas. Si el paciente permanece asintomtico al
por la noche, entre las 00 h y las 3 a.m. El dolor es inducido por el cido. concluir la terapia erradicadora, no precisar tratamiento de manteni-
Sin embargo, este es un sntoma poco sensible y especfico, puesto que miento, excepto si se hubiese presentado con una hemorragia digestiva
se debe tener en cuenta que muchos pacientes con lcera duodenal no o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con
tienen sntomas. Un cambio en las caractersticas del dolor debe hacer un anti-H 2 o IBP.
pensar en una complicacin.

Las lceras pilricas se comportan clnicamente como las duodenales. Sin 8.3. leera gstrica
embargo, los sntomas responden menos a los ali mentos y a los anticidos,
incluso puede aumentar el dolor con los ali mentos y, con mayor frecuen-
por Helicobacter pylori
cia, se producen vmitos por obstruccin gstrica. En general, se requiere
ciruga con ms frecuencia en las pilricas que en las de bu lbo duodenal.
Etiopatogenia
Diagnstico
En general, existen pocas diferencias etiopatogn icas entre las lceras
La lcera duodenal se puede d iagnosticar correctamente con estudios gstricas y las duodenales, aunque se piensa que en las primeras, el dato
gastroduodenales convencionales con contraste (identifican alrede- patognico ms importante es una alteracin en los mecanismos de de-
dor del70o/o de los casos). Sin embargo, la endoscopia es el mtodo ms fensa de la mucosa gstrica. La secrecin cida es normal o est disminui-
fiable y debera recomendarse como primera eleccin. Su realizacin no da y el nivel de gastrinemia ser normal o elevado proporcionalmente al
se justifica si el diagnstico se ha obtenido mediante radiologa. La en- grado de acidez gstrica.
doscopia estara indicada obligatoriamente en el caso de fuerte sospecha
de lcera duodenal, que no es visible radiolgicamente (posiblemente Suelen ser ms grandes y profundas que las duodenales. H. pylori se en-
por ser muy pequeas o superficiales), en pacientes con deformidad bul- cuentra aproximadamente en el 60-80% de los pacientes con lcera gs-
bar y cuando se presenta con hemorragia digestiva alta. t rica. Los AINE son la segunda causa, producen con ms frecuencia lcera
gstrica que duodenal, y lo hacen sobre todo en pacientes mayores de
El mtodo diagnstico de la infeccin por H. pylori que se utilice depen- 65 aos, en los que toman concomitantemente esteroides y en casos con
der del que se haya empleado para la lesin ulcerosa. Si se ha realizado historia previa de lcera pptica. nicamente quedara un 1Oo/o de lceras
un estudio baritado, debe realizarse un test del aliento, y si se ha optado gstricas como idiopticas, es decir, no asociadas a H. pylori ni a ingesta
por la endoscopia, se emplear ureasa o estudio histolgico. de Al NE.

Tratamiento mdico Clnica


Se basa en errad icar el H. pylori en aquellos pacientes con infeccin docu- La mayor incidencia de las lceras gstricas se produce en la sexta d-
mentada y lcera demostrada. Con ello se consigue acelerar la cicatriza- cada de la vida. Se localizan con ms frecuenc ia en la cu rvatura menor,
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

sobre todo en mucosa antral. Casi siempre se acompaan de gastritis en 8.4. Tratamiento mdico
caso de asociarse a H. pylori. Las lceras benignas en el fundus son muy
poco habituales. El dolor en el epigastrio es el sntoma ms frecuente,
de la lcera pptica
pero sigue un patrn menos caract erstico que el de la lcera duodena l.
Aparece n vmitos con ms frecuencia, si n necesidad de una obstruccin Anticidos. Son tiles como alivio del dolor. Deben emplearse al
mecn ica. Las recu rrencias son habitu almente asintomticas. menos una hora despus de las comidas, aunque se ha general i-
zado su uso a demanda . Se uti liza el hidrxido de aluminio, que
Diagnstico puede p roducir estre imiento e hipofosfatemia, y el hidrxido de
mag nesio, que p uede genera r diarrea y ocasionalmente hipermag-
Estudios radiolgicos con bario nesemi a.
Antagonistas de los receptores H2 Son inh ibidores de la secre-
Se han descrito algunos criterios para tratar de distingu ir entre benigni- cin cida. Actan bloqueando los receptores H2 de la clula parieta l.
dad y ma lign idad. La rad iacin de los pliegues desde el margen de la l- Tambin disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de
cera se considera un criterio de benignidad. En referencia al tamao, cabe la pepsina. Los actualmente disponibles son cimetidina, ranitidina,
mencionar que en un estud io real izado, el 1Oo/o de las lceras mayores de famotidina y nizatidina .
2 cm y el 62o/o de las mayores de 4 cm fueron malignas. La presencia de lnhibidores de la bomba de protones. Son los ms potentes
una masa indica malignidad. En cualquier caso, entre un 3o/o y un 7o/o de antisecretores y son el tratamiento de eleccin. Se unen de for-
las lceras con apariencia radiolgica de benignidad son malignas, por ma irreversible a la bomba de protones (ATPasa H+/K+), que es
lo que hoy en da se recomienda siempre endoscopia ante sospecha de la va fina l comn de secrecin de cido en la clula parietal. Se
lcera gstrica. dispone de omeprazo l, lansoprazol, pantoprazol, esomep razol y
rabeprazo l. Son los ms efectivos para el tratamiento de la lcera
Endoscopia pptica, actuando las 24 horas. Deben adm inistrarse 30 m inu-
tos antes de las comidas. Pantoprazol y rabeprazol son los que
Es el proced imiento diag nstico de eleccin . Se deben tomar entre seis tienen menos interacciones med icamentosas. Tienen actividad
u ocho biopsias de los bordes de la lcera y cepillado del lecho ulceroso co ntra H. pylori, por lo qu e son los ant isecreto res p refe rentemen-
para el estudio citolgico, pues es necesario exclui r las lesiones malig nas. te emp leados en la terap ia erradicado ra. Se han descrito muy
Tambin se deben obtener biopsias del antro gstrico para investiga r in- pocos efectos adversos con estos frmacos. Algunos casos de gi-
feccin por H. pylori. necomastia e impotencia con omeprazol (menos frecuente que
con la cimetidina). Algunos pacientes presentan hipergastrine-
Tratamiento m ia sign ificat iva que vuelve a la norma lidad tras 2-4 semanas de
retirar el tratam iento. En pacientes tratados durante largo tiempo
El tratamiento mdico, en general, es simi lar al de la lcera duodenal, con omeprazol, se ha visto hiperplasia de clulas parietales (casi
pero se debe tener en cuenta que las lceras gstricas cicatrizan ms len- siempre acompaada de gastritis crnica por H. pylori), pero no
tamente. Por ello, tras el tratam iento erradicador se puede recomendar, se ha descrito ningn caso de carcinoide gstrico. Se aconseja,
para lceras no complicadas, un ant agonista H2 o un IBP durante ocho sin embargo, en pac ientes con nive les de gastrina superior a 250-
semanas o, si mide ms de 2 cm, durante 12 semanas. En las lceras gs- 500 pg/ml, reducir la dosis de omeprazol o utilizar un t ratamien-
tricas no complicadas, el omeprazol no ofrece grandes ventajas sobre los to alternativo. Interfieren en la absorcin del hierro, la ampicilina,
antagonistas H2 Si es una lcera gstrica comp licada, se recomienda tra- el ketoconazol o la digoxina. Son f rmacos que se formu lan con
tam iento con 40 mg de omeprazol (Figura 23). cubierta ent rica para protege r a los IBP de la deg radacin por la
ac idez gstri ca.

111!i#fHfiii!f*
8.5. lceras asociadas
PEO + 6-8 biopsias de los bordes de la lcera
y cepillado del centro de la lesin a los antiinflamatorios
Test diagnstico de Helicobacter pylori:
no esteroideos (Al N E)
ureasa y/o histologa

+ Los AINE actan fundamenta lmente por la inh ibicin de la ciclooxige-


Tratamiento erradicador nasa (COX), lo que provoca inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Asimismo, esta inhibicin afecta a las prostaglandinas que protegen la
Confirmacin cicatrizacin y erradicacin
Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas
mucosa gstrica, siendo este el principal mecan ismo de lesin gstrica,
aunque tambin son txicos frente a la mucosa por su carcter de cidos
Figura 23. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera gstri ca dbiles.

Existen dos formas de COX: el tipo 1 (COX-1 ), que se observa de fo rma


habitua l en clu las norma les, y el tipo 2 (COX-2), que es inducida en las
En las lceras gstricas, es aconsejab le repeti r la en-
doscopia alrededor de las seis semanas despus de _.....,.:::::..;;, clulas infl amatorias. La inh ibicin selectiva de la COX-2 tericamente
iniciada la terapia, para va lorar la cicatrizacin. Recuerda aportara las ventajas de la ana lgesia o la antiinflamacin pero, al no inhi-
bir la COX-1, no se produciran lesiones gstricas.

08 lcera pptica producida por antiin f lamatorios


no esteroideos (AINE) y H. pylori
Digestivo 1 08
Efectos secundarios gastrointestinales cin de un coxib con un IBP en pacientes con antecedentes de hemorragia
de los AINE tradicionales (no selectivos) digestiva presenta menores tasas de recurrencia de hemorragia comparado
con el coxib asociado a placebo. Las recomendaciones actuales tienden a
sealar que se debe escoger la mejor opcin de tratamiento para cada pa-
Los AINE favorecen, sobre todo, la apa ricin de lceras gstricas, de he- ciente, una vez que se conoce su riesgo de complicaciones gastrointestina-
morragia digestiva, la perforacin y la estenosis pilrica. Los factores que les y cardiovascu lares (Tablas 1O y 11 ).
predisponen a la aparicin de una lcera pptica por el consumo de es-
tos son:
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal. Suspender AINE
Edad avanzada. Antisecretores (anti-HJIBP)
Dosis elevadas. - lcera duodenal 8 semanas
Tratamientos prolongados. - lcera gstrica 12 semanas
Asociacin a corticoides (a unque estos aisladamente no son ulcero-
Si Helicobacter pylori positivo: errad icacin
gn icos).
Si no se puede suspender AINE: mantener IBP
Tipo de AINE.
Presencia de enfermedades subyacentes graves. Tabla 1O. Algoritmo de actuacin frente a la lcera pptica por AINE

Las ind icac iones de gastroprotecc in co n IBP pa ra


prevenir la apari c in de l ce ras por A INE son: ~
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gas- ~
troi ntesti na l. Recuerda AINE Evitar AINE
tradicional
Edad ava nzada.
+IBP
Dos is elevadas o tratam iento pro longado co n A l NE.
Asoc iacin A INE-corticoides . AINE AINE lnhibidor
Enfermedades subyacentes graves. tradicional tradiciona l selectivo
+ IBP de la
o inh ibidor COX-2
selectivo +IBP
de la COX-2
Efectos secundarios gastrointestinales
AINE AINE lnhibidor
de los AINE selectivos ( coxib) tradicional tradiciona l selectivo
+IBP de laCOX-2
o inhibidor +IBP
Tanto los AINE selectivos de primera generacin (rofecoxib, celecoxib) selectivo
como los de segunda generacin (lum iracoxib, etoricoxib) han mostrado de la COX-2
un perfi l de seguridad gastrointestina l claramente superior al de los AINE Tabla 11. Recomendaciones teraputicas a los pacientes que precisan
no selectivos, con una reduccin de las complicac iones en la mucosa AINE segn el riesgo gastrointestinal o ca rdi ovascu lar
gastrointestinal de entre el 50% y el 70% al ser compa rados con estos
ltimos. No obstante, el uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis En caso de perforacin, dado que el problema no es la secrecin cida, el
reduce o anula las ventajas compara ti vas en su perfil de seguridad gas- tratamiento es el cierre simple de la lcera (tomando biopsia para asegu-
trointesti nal con respecto a los AINE t rad iciona les. rarse de que no hay una neoplas ia subyacente). Si se produce hemorragia
ulcerosa, el tratamiento se centra en logra r hemostasia con endoscopia o,
El perfil de seguridad de los coxib incluye sus posibles efectos adversos re na- en su defecto, ciruga.
les y cardiovasculares. El rofecoxib fue retirado del mercado en el ao 2004
por haberse detectado un incremento del riesgo de accidentes cardiovas- Para la prevencin de lceras en pacientes de riesgo se ha demostrado la
culares, sin embargo, otro metan lisis no encontr diferencias en estos acci- utilidad del omeprazol y de misoprostol.
dentes cardiovascu lares entre rofecoxib y los AINE clsicos. La retencin de
sodio, los edemas y la hipertensin arterial ocurren tanto con los coxib y con
los AINE tradicionales. Asimismo, los coxib tambin se han relacionado con
Para la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por
un incremento del riesgo trombtico. Estos efectos adversos han hecho afi-
A INE, se recom ienda la adm inistrac in de omeprazo l
nar mucho los criterios para seleccionar su empleo en un paciente concreto. o misoprostol.

En cuanto al tratamiento de la lcera secundaria a los AINE, si es posible, se


debe suspender el frmaco. Por lo dems, el tratamiento se realiza prefe- El caso de la infeccin por H. pylori en pacientes consumidores de AINE
rentemente con omeprazol (preferible al m isoprostol y ambos mejor que es controvertido. Varios estudios han sealado que ambos son factores
los anti-H 2). Si no se puede suspender el tratamiento con AINE, es obl igado independientes de riesgo para desarrol lar complicaciones gastrointesti-
el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en una dosis mayor nales. Existen otras investigaciones que han demostrado que los dos fac-
de la habitual, aunque los antagonistas-H 2 tambin pueden ser tiles en las tores potencian el riesgo de sufrir una complicacin grave en la mucosa
duodenales. Existen diversos estud ios que han demostrado que tanto la es- gastrointestinal. Por lo que si se diagnostic una lcera, debe erradicarse
trategia de los AINE asociados a los IBP, como la de los coxib son igualmente la bacteria, aunque no parece claro en qu momento debe hacerse; esto
efectivas, con el m ismo perfil de coste-efectividad. As imismo, la combina- se co rresponde a que existen investigacio nes contradicto ri as. En re lacin
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

con la profilaxis, parece que los estudios actuales sugieren que la erradi- lapa m iento de alteracio nes motoras (retraso en el vaciam iento gs-
cacin en sujetos de riesgo mejora los efectos de la gastroproteccin, ya trico) y sensitivas (h ipersensibilidad a la distensin mecnica). Otros
que reduce el riesgo de lcera complicada. factores relac ionados son la infeccin por H. pylori o factores gen-
t icos.
Asimismo, pueden orig inar gastritis agudas o erosiones gstricas por
AINE, cuya expresin clnica suele ser en forma de hemorragia. La actitud diagnstica viene cond icionada por la presencia de datos de
alarma (prdida de peso, vmitos, disfagia, sangrado digestivo y masa
Al N E y antiagregantes abdomina l pa lpable). En ausencia de estos datos de alarma no est jus-
t ificada la rea lizacin de pruebas d iagnsticas de entrada, recomendn-
El omeprazol se metaboliza a t ravs de la va de l citocromo P450 al dose el t ratam iento em prico (bien con ant isecretores d urante cuatro
igual que los ant iag regantes plaq uetarios del t ipo del clopidogre l semanas, o bien rea lizando test del aliento y, si es positivo, establecer
(frecuentemente empleados en los pacientes con problemas car- una pauta errad icadora estndar con triple terapia (esta actuacin se
diolgicos en lo que se ha colocado un stent) provocando induccin conoce como test and treat), y dejando las pruebas diagnsticas ante la
enzimtica y produciendo una dismi nucin de la eficacia de estos an- mala evolucin.
t iagregantes. Por este motivo, en la actualidad, se recomienda el uso
de pantoprazol o rabeprazo l en este t ipo de pacientes, ya que poseen La presencia de datos de alarma o el debut a edad superior a los 55 aos
menor interaccin con otros frmacos, de hecho, se desaconseja el obliga a panendoscopia oral desde el inicio (Figura 24).
uso de clopidogrel junto con omeprazol o esomeprazol (hecho no
extensible al resto de IBP).

Dispepsia no investigada

8.6. Dispepsia
Paciente < 55 aos, sin signos y sntomas de alarma

Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, diste nsin,


plenitud, eructos, nuseas), en general leve, loca lizado en el epigastrio,
bien continua o intermitente.
No
Mej orfa cllnlca?
La dispepsia se puede clasificar en varios t ipos:
Dispepsia no investigada. Este t rmino eng loba a los pacientes Tratamiento emplrico antisecretor (IBP...)
que presentan la clnica por primera vez y a aquel los en los que la
sintomatologa es recurrente pero que nunca han sido sometidos a
No
una evaluacin diagnstica.
Dispepsia orgnica. Se refiere a cuando a travs de diferentes prue-
bas diagnsticas se identifican causas orgnicas que justifican los Reevaluar los sntomas
sntomas.
Dispepsia funcional (tambin denominada dispepsia no ulcerosa).
Cuando, tras realizar pruebas complementarias (incluida la endosco- Tipo dismotilidad Tipo ulceroso
pia), no se encuentra ninguna causa que la justifique.
Aadir procinticos Mantener o doblar
Asimismo, en func in de los sntomas predom inantes se clasifica en: y tratar durante la dosis IBP durante
Tipo ulcerosa, en la que predomina la epigastralg ia posprand ial, 4 semanas 4 semanas

mejorando con la ingesta ali menti cia o con los anticidos (tpica del
consumo de los AINE).
Tipo motora, que se caracteriza por la plenitud, distensin, saciedad S r Han desaparecido los sntomas? f No

temprana, nuseas y, a veces, epigastra lgia.


Fin del tratamiento Endoscopia u otra s pru ebas

En cuanto a la fisiopatologa de la d ispepsia funcional, el origen de


los sntomas no est claro. Tericamente la clnica se debe a un so- Figu ra 24. Algoritmo de actuacin ante la dispepsia no investigada

" Aunq ue la causa ms frecuente de hemorragia d igestiva suele


Ideas clave PS ser la lcera duodena l, el riesgo re lativo de sa ngrado es mayor
para las lceras gstricas debido a su mayor tendencia al san-
" Las lceras ppticas son ms frecuentes en la primera porcin o grado.
bul bo duodenal.
" La causa ms frecuente de l cera ppti ca d uodenal es la infec-
" Las gstricas ocurren con mayor f recuencia en la regi n an- cin por H. pylori, res ponsab le del 95% de las duodena les y del
trop ilrica, y son en genera l de mayor tamao que las duode- 70-80% de las gstricas.
na les.

08 lcera pptica producida por antiinflamatorios


no esteroideos (AINE) y H. pylori
Digestivo 1 08
" El tabaq uis mo es considera do un factor de riesgo ulcerognico, " En las lceras por AI NE, si no es posible evitar la prescripci n del
y es la causa ms frecuente entre las q ue son responsables de la AI NE, es obligado el uso dellBP.
refracta ri edad al tratamiento.
" La dispepsia sin signos de alarm a se trata sin pruebas diagns-
" La prueba diagnstica de eleccin ante la sospech a de lcera es ticas previas.
la endoscopia .

3) Hemorragia por varices- Esclerosis+ somatostatina i.v.


CaS OS e1 ni eOS . ,_ 4} Hemorragia por varices - Ligadura endoscpica con bandas +
terlipresina i.v.
Pacient e que ingresa por hemorragia digest iva alta. NO hay an-
tecedent es de consumo de AINE. La endoscopia revela lcera RC: 1
gstrica en incisura angularis con un punto de hematina y m ni-
mos restos de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias M ujer de 30 aos, d iag-
del margen de la lcera y una biopsia antral para p rueba rpida nost icada de LES, en tra-
de ureasa con resultado positivo. Cul de las siguientes actit u- t am iento con AINE, por
des es la ms correcta? artritis de rodilla. Acude al
servicio de Urgencias por
1) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento con hemat emesis. PA 120/40,
omeprazol, 20mg/da durante 28 das. FC 60, Hb 14,5. Se realiza
2) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento tri - una endoscopia urgent e
ple anti-H. pylori durante 7 das. (vase Imagen). Qu b ino-
3) Ranitidina 150 mg/da in icialmente, y tratamiento triple anti-H. mio d iagnst ico-t eraputi-
pylori, si la histologa confirma la presencia del germen. co considera correcto?
4) Tratamiento triple ant i-H. pylori durante 7 das, segu ido de un
antisecretor hasta que se confirme la erradicacin del germen. 1) lcera duodenal Forrest la - Escleros is endoscpica + perfusin
i.v. de lB P.
RC: 4 2) lcera duodena l Forrest lb- Esclerosis endoscpica + hemocl ip
+ perfusin i.v. de IBP.
Varn de 6S aos con - 3) Hemorragia por varices- Esclerosis + somatostatina i.v.
sumidor habitual de 4) lcera duodenal Forrest 111- IBP va oral y alta hospitalaria.
AINE. Acude al servicio
de Urgencias por dolor RC: 4
abdomi nal. Du rante su
est ancia en la sala de Muj er de 85 aos, en tra-
espera del hospital rea- t amiento con clopidogrel
liza un vmito hemti- por un AIT previo. Acude
co. PA 60/40 y FC 120 al servicio de Urgencias
lpm. Se procede a coger por melenas. PA 120/40, FC
dos vas per ifricas de 60, Hb 14,5. Se realiza una
16 G y a la expansin endoscopia urgente obser-
con suero salino y dex- vndose (vase Imagen).
t ranos con estabilizacin hemodinmica del paciente. Se rea - Qu trat amient o conside-
liza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en ra correcto?
la Imagen . Cul sera el diagnstico y manejo teraput icos
ms adecuados? 1) Esclerosis endoscpica +perfusin i.v. de IBP.
2) Esclerosis endoscpica + hemoclip + perfusin i.v. de IBP.
1) lcera duodenal Forrest la- Esclerosis endoscpica +perfus in 3) Esclerosis+ somatostatina i.v.
i.v. de lB P. 4) IBP va oral y alta hospita laria.
2) lcera duodenal Forrest lb- Esclerosis endoscpica + hemoclip
+ perfusin i.v. de IBP. RC: 2

1) Dyspepsia. Breath test.


Case Study 2) Dyspepsia. Oral endoscopy.
3) Duodenal ulcer. Gastrointestina l transit.
A 30-year-old m ale complains of epigastric discomfort in t he up- 4) Duodenal ulcer. Oral endoscopy.
per abdominal floor since a year ago. No weight loss, dysphagia
or hematemesis. PPI has been treated with pa rtial improvement , Correct answer: 1
as the symptoms reappear intermit tently. What is the most likely
diagnosis and the attitude to take?
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

A 45-year-old patient presented to the Emergency Department 1) Forrest la gastric u leer. Sclerosis with adrenaline and placement
complaining of hematenesis. On arrival BP 80/60 and pulse clips.
120 bpm. We proceeded with saline volume resuscitation and 2) Forrest la gastric u leer argon fulguration.
transfusion of two packed red blood cells. BP 110/60 and pulse 3) Forrest lb gastric u leer. Sclerosi s with adrenaline and placement
75 bpm. Emergency oral endoscopy is performed and we ob- clips.
served a gastric u leer bleeding in jet. What is the diagnosis and 4) Forrest lla gastric u leer with argon fulguration.
the most appropriate treatment?
Correct answer: 1

08 lcera pptica producida por antiinflamatorios


no esteroideos (AINE) y H. py/ori
Sndrome de Zollinger-EIIison

al tratamiento convenciona l. Asimismo, la d iarrea es frecuente y puede pre-


Es conveniente aprender
ceder a la ulceracin. Esta se produce por el paso al intestino de gran canti-
a identificar el caso segn
las manifestaciones clnicas dad de secrecin gstrica. Ocasionalmente hay esteatorrea, secundaria a la
y el patrn bioqumico intensa acidez que inactiva la lipasa pancretica; adems, los cidos biliares
del paciente. conjugados precipitan en el duodeno y el yeyuno. La inactivacin de las
enzimas pancreticas tambin justifica la malabsorcin de vitamina 8 12" La
afectacin esofgica suele ser importante (esofagitis erosiva).

El sndrome de Zollinger-EIIison (ZE) se debe a la presencia de un gastri-


noma, tumor productor de gastri na, que a su vez causa lcera pptica.
El sndrome de Zollinger-E IIison cursa con lceras
gastroduodena les y d iarrea. La presencia de hipercal- --~fl""'f.
El tamao del tumor es variable, pero a veces es tan pequeo que no cem ia debe orientar a la coexistenc ia de un MEN l.
puede demostrarse por mtodos diagnsticos de imagen o incluso en
la ciruga. Dos tercios de los casos son mal ignos, y el pronstico es muy
ma lo si el tumor aparece en el contexto de un sndrome de neoplasia Los gastrinomas, aparte de la gastrina, pueden secretar muchos otros ppti-
endocrina mltiple (MEN). dos; entre ellos, el ms frecuente es la ACTH, que puede dar lugar al sndro-
me de Cush ing, constituyendo generalmente un dato de mal pronstico,
Alrededor de un tercio de los pacientes que padecen este sndrome pre- ya que, cuando se d iagnostica, existen generalmente metstasis hepticas.
sentan el sndrome de MEN 1, los casos restantes representan lo que se
denomina sndrome ZE espord ico. Este segundo supone el 65-75% de
los casos. La loca lizacin ms frecuente del tumor es el pncreas seguido 9.2. Diagnstico
de la pared duodenal. Generalmente es un tumor nico de gran tamao
(superior a 2 cm) con alto potencial metastsico.
El sndrome de ZE se debe sospechar en pacientes que presentan lceras
En un 25% de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un MEN 1 que en localizaciones inusuales; lceras que persisten a pesa r de tratamiento
se transmite de forma autosmica dominante con un alto grado de pe- mdico; lcera y diarrea; pl iegues gstricos anormalmente grandes; lce-
netrancia, y cuyo gen se encuentra local izado en el cromosoma 11. En ras y manifestaciones de otros tumores endocrinolgicos; historia familiar
estos casos, los gastrinomas son ms pequeos (inferiores a 2 cm), mlti- de enfermedad ulcerosa y lceras recurrentes tras ciruga.
ples (multifocales) y tienden a localizarse en primer lugar en la pared del
duodeno, seguido del pncreas. Si el nivel de gastrina es anormalmente elevado, es conveniente medir la
secrecin de cido gstrico. Si resulta muy elevada, probablemente el pa-
ciente tendr un sndrome de ZE (ya que se excluiran la hipoclorhidria o
9.1. Clnica la aclorhidria como causas de la hipergastrinem ia). En los casos dudosos,
con gastrinas sricas inferiores a 1.000 ng/1, se utiliza la prueba de estimu-
lacin con secretina. La inyeccin intravenosa de secretina da lugar a un
Es ms frecuente en varones y aparece sobre todo entre los 35 y los 65 gran aumento de la gastrina en los pacientes con ZE.
aos. El sntoma ms comn de presentacin es el dolor abdominal por
una lcera. Se produce por el aumento de la secrecin de cido y pepsi- Para la loca lizacin del tumor, as como para la valoracin de la existencia
na. Las lceras, que en ocasiones son m lt iples, aparecen sobre todo en de metstasis hepticas, debe realizarse una TC, una RM y una gammagra-
el bulbo duodenal, pero tambin pueden hacerlo en la zona posbu lbar o fa con octretide marcada para investigar metstasis. Finalmente, suele
en el yeyuno, el estmago y el esfago. Entre el 40 al 50% de los pacientes ser necesa rio emplear la ecoendoscopia, muy ti l para detectar pequeos
presentan alguna complicac in de la lcera y, en general, responden ma l tumores, aunque en ocasiones se precisa real iza r la ecografa operatoria.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

9.3. Tratamiento La dosis ha bitualmente recomendada es de 60 mg, administrados antes del


desayuno. No obsta nte, en ms del 50% de los pacientes, el tumor tiene un
comporta miento maligno, y aproximadamente el SO% de los pacientes en
El tratamiento mdico es paliat ivo y consiste en la ad ministracin de los que no se ha podido extirpar el tumor mueren de invasin tumoral.
IBP, que son de eleccin para el alivio sintomtico de los pacientes con
snd rome de ZE. El tratamiento quirrgico se puede consultar en la Seccin de Ciruga general.

" Produce lceras refractarias al tratamiento, sobre todo en duo-


Ideas clave PS deno y estmago. La diarrea es frecuente y ocasionalmente hay
esteatorrea y mal absorcin de vitamina 8 12
" El sndrome de Zollinger-EIIison se debe a la presencia de un
gastrinoma productor de gastrina. " Para el diagnstico, se utiliza la determinacin de la gastrina y
la secrecin de cido gstrico. En los casos dudosos se utiliza la
" Dos tercios de los casos son malignos y la localizacin ms fre - estimulacin con secretina.
cuente es el pncreas duodenal, seguida de la pared duodenal.
" En el diagnstico de localizacin, es de gran utilidad la eco-
" En un 25% de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un grafa endoscpica, y para las metstas is, la gammagrafa con
MEN l. octretide.

control is negative. Repeat endoscopy reveals seven ulcers.


Case Study , What is your tentative diagnosis?

A 30-year-old patient presented with complaint of epigastric 1) Gastrinoma.


pain relieved by food. Reports diarrhea for three months and 2) Gastric lymphoma.
weight loss of 6 kg. Normal colonoscopy w ith ileoscopy. Stool 3) Gastric adenocarcinoma.
cultures are negative. Gastrocopy was performed identifying 4) Herpetic gastrit is.
five ulcer lesions. Urease test performed positive for H. pylori.
We proceed to OCA for seven days treatment and breath test Correct answer: 1

09 Sndrome de ZollingerEIIison
Jlig_es_tj,_._...VO,_____

Fisiologa intestinal. Absorcin

ORIENTACIN El mecanismo de cotransporte de sodio-glucosa no se afecta en la mayora de


Es un tema para entender
ENARM ms que para estudiar. las enfermedades que cursan con diarrea, lo que hace que la administracin
de una solucin de glucosa y sal sea til clnicamente para el manejo de la dia-
rrea y deshidratacin. La absorcin de sodio y cloro se hace acoplada a la ex-
crecin de hidrogeniones y bicarbonato, respectivamente (Figuras 25 y 26).
10.1. Manejo de los lquidos

Apical Baso lateral


El volumen d iario de lquido que atraviesa el duodeno es de aproximada-
mente 9 litros. Unos 8 litros se absorben a lo largo del intestino delgado
y slo 1 litro llega al colon, a lo largo del cual se absorben otros 800 mi,
quedando unos 200 m i da que se elim inan por las heces.

Na
En el intestino de lgado, la absorcin de ag ua sigue a la absorcin de so-
Glucosa
dio y glucosa. Los mecan ismos de cotra nsporte de sod io y nutrientes
dependen de los grad ientes de sod io en la mem bra na apical de las clu-
las intestina les creados por la ATPasa sodio potasio (ATPasa Na-K) de la
membrana basolatera l.
H0>
2

eo,
H,co, {H+
Es clnicamente importante el cotranspo rtador de sodio-glucosa en el Heo,
intestino delgado. La absorcin de glucosa conduce a su acmulo en las
c lulas epiteliales, seguido por su movimiento a travs de la membrana
basolateral por un mecanismo de transpo rte faci litado, mientras que el Figura 26. Transportadores apica les de sodio
sodio es bombeado activamente a travs de la membrana basolateral. La
absorcin de sod io promueve la absorcin de cloro. En el colon, la absorcin de sodio se hace por gradiente elctrico y no
se acompaa de intercambio de cationes. Entra a travs de canales de la
membrana apical y es bombeado fuera a travs de la membrana basola-
Basolateral te ral por la ATPasa Na-K+

1 0.2. Absorcin

-- G En el intestino delgado co ntina el proceso de digestin, y posteriormen-


te la absorcin, que es el paso de los productos de la digestin de la luz,
a travs del enterocito, a la circu lacin linftica o portal.

Aunq ue iniciada previamente la digestin por la cavidad oral y el estma-


go, el pncreas exocrina t iene mayor papel a la hora de d igerir la grasa,
los hidratos de ca rbono y las protenas por la secrecin de lipasa, ami lasa
y proteasas, respectivamente. Los nutrientes pasan al enterocito por va-
Figura 25. Secrecin de cloruros rios mecanismos:
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Transporte activo. Act ivo contra g radiente qumico o elctrico, re- biliares para su absorc in y, en caso de necesidad, pueden ser direc-
qu iere energa, es mediado por un transportador y sujeto a inh ibi- tamente tomados por el enterocito e hidrolizados por una lipasa de
cin competitiva . la mucosa.
Difusin pasiva. Con el anterior, son los ms importantes. No requie-
re energa y perm ite el paso a favor de gradiente qu mico o elctrico. No necesitan ser reeste rifi cados ni incorporados a lipoprotenas y pue-
Difusin f acilitada. Es similar a la anterio r, pero uti liza un transpor- den pasar d irectamente al sistema portal. Por todo ello, son muy utiliza-
tador y, por tanto, se somete a inhibicin competitiva. dos en frmulas especiales de alimentacin. Las vita m inas liposolubles
Endocitosis. La membrana celular envuelve una sustancia y la intro- se absorben tras solubilizacin y formacin de m icelas con la s sales
duce dentro de la clula como una vacuola. Puede verse en el adulto, biliares.
pero sobre todo se ve en el periodo neonatal.

[L~
Aunque la mayora de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de
Los trigl icridos de cadena media son idneos para
todo el tubo digestivo, generalmente cada nutri ente tiene un rea de las frmul as de alimentacin, ya que no necesitan de
mayor absorcin. Cuando un rea del intestino es daada, otras reas se sa les biliares para su absorcin. ~
adaptan para suplir la func in de aquella . Hay dos excepciones: cuando
Recuerda
se lesiona o reseca el leon dista l, la B12 y las sa les biliares no se absorben
(Figura 27). Hidratos de carbono

Se ingieren como almidn, sacarosa y lactosa. La ami lasa sal iva l y pan-
cretica hidrolizan el almidn a oligosac ridos y disacridos. Todos los
Duodeno hidratos de carbono deben ir a monosacridos antes de ser absorbidos.
Los disacridos son desdoblados por las disacaridasas de los microvilli del
enterocito (Tabla 12).

Yeyuno
Enzima Disacrido Monosacridos
Colon
Lactasa Lactosa Glucosa +galactosa
Sacarosa Saca rosa Glucosa + fructosa
Ma ltasa Maltosa Glucosa +glucosa

-;::=~> F e++ Tabla 12. Desdoblam iento de los disacridos


_-...-;;._,_.,... ca
La g lucosa y ga lactosa se absorben por transporte activo que requiere
Na+, mientras la fructosa lo hace por difusin faci litada. Se absorben en
intestin o proxima l y med io.

Protenas y aminocidos

Comienza en el estmago con cido y pepsina, pero sobre todo despus,


por las proteasas pancreticas:
Vitamina B6 Endopeptidasas: tri psi na, quimiotripsina y elastasa.
Vitamina B12 Exopeptidasas: carboxipeptidasa.

Figura 27. Absorcin de nutrientes Las proteasas pancreticas se secretan en forma de zimgenos que tie-
nen que ser activados. La enteroquinasa de la mucosa intestina l activa la
A conti nuacin se anal izan por separado los procesos de absorcin de los tri psi na desde tripsingeno, y la tri psi na posteriorm ente a las dems. Los
principios inmediatos y oligoelementos. productos son pptidos con 2-6 aminocidos y am inocidos simples. Las
peptidasas de los microvil/i hidrolizan los oligopptidos a aminocidos y
Grasas estos am inocidos libres pasan directamente a la porta. Se absorben en
intestino med io.
La d igestin de TG comienza en el estmago por las li pasas gstri ca y lin-
gual. La entrada de g rasas y cidos al duodeno li bera CCK-pancreocinina Calcio
y secretina y el pncreas secreta enzimas y HC03- y la vescu la bi liar se
contrae y libera sales bi liares. El HC03- mantiene el pH > 4 y perm ite a la Se absorbe por transporte activo dependiente de la 1-2503 en duodeno.
lipasa pancretica ser efectiva en la hidrlisis de TG hasta alcanzar cidos
grasos libres y monoglicridos que interaccionan con las sales biliares Hierro
para ser absorbidos en el intestino proximal.
La dieta lleva 15-25 mg de Fe++ diario. Se absorben 0,5-2 mg. El cido gs-
Los TG de cade na media t ienen ca ractersticas especia les: son hidro- trico aumenta la absorcin de Fe inorgnico, faci litando una quelacin
lizados completamente po r la li pasa pancretica, no requie ren sales con azcares, aminocidos y cido ascrbico. El hierro orgnico (hemo)

10 Fisiologa intestinal. Absorcin


Digestivo 1 10
se absorbe ms fcilmente que el inorgnico. Se absorbe en duodeno. cidos biliares
Existe un mecanismo de autorregulacin en la mucosa.
Los cidos biliares primarios (cl ico y quenodesoxiclico) se sintetizan a
cido flico partir del colesterol en el hgado, conjugados con glicina o taurina y se
excretan a la bilis.
Se absorbe en intestino proximal y medio conjugado con mucogluta-
matos. Cuando est en bajas concentracio nes, se absorbe por transporte Los cidos biliares secunda ri os (desoxicolato y litocolato, respectivamen-
activo; cuando est en altas concentraciones, se absorbe por d ifusin pa- te) se forman en el colon como consecuencia del metabolismo bacteria-
siva. El cido flico sufre ci rculacin enteroheptica. no de los cidos biliares pri marios. El cido litoclico se absorbe mucho
menos en el colon que el cido desoxiclico. El cido ursodesoxiclico y
Cobalamina (B) otros cidos bilia res aberrantes se detectan en cantidades mnimas. Los
cidos biliares tienen propiedades detergentes en solucin acuosa, y por
Se encuentra en las protenas an imales, de donde es liberada por accin encima de una concentraci n crtica de alrededor de 2 mM forman agre-
de cido + pepsina. La cobalamina se une inicialmente a una protena gados moleculares denominados m icelas.
ligadora de coba lamina (R-binder o coba lofi lina) tambin secretada por
el estmago. El complejo coba lofilina-cobala mina es degradado por las La absorcin intestinal de los cidos biliares se produce en leo n terminal por
proteasas pancreticas dentro de la luz duodenal con liberaci n de la co- transporte activo, posteriormente circulan por la vena po rta hasta el hgado,
ba lamina que se une al factor intrnseco (FI) gstrico. Este complejo alcan- donde ejercen un efecto autorregulador de su propia formacin y secrecin.
za los ltimos 60 cm del leon, donde se une a un receptor especfico. El Fl
no es captado por la clu la intestinal. Posteriormente es t ransportado por Vescula biliar y esfnter de Oddi
la transcobalamina 11 (TC 11).
En los periodos de ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de alta resis-
Fibra diettica tencia al flujo de bilis desde el conducto coldoco al duodeno. Esta contrac-
cin tnica sirve para imped ir el reflujo del contenido duodenal a los con-
La fi bra es un concepto que hace referencia a diversos ca rboh idratos ductos pancreticos y biliar, y para facilitar que la vescula se llene de bilis. El
y a la lign ina, q ue son resistentes a la hidr lisis de las enzimas d igesti- factor principal que contro la el vaciamiento de la vescula biliar es la hormo-
vas humanas, y que son ferm en tadas por la m icroflora c lica. Desde un na peptd ica CCK, que es liberada por la mucosa duodenal en respuesta a la
punto de vista prctico, la fibra se puede dividir en soluble e insoluble, ingestin de grasas y aminocidos, y produce una potente contraccin de la
siendo los efectos fisiolgicos y, por tanto, las aplicaciones de ambas, vescu la, relajacin del esfnter de Oddi, aumento de secrecin heptica de
d iferentes. bilis y, por tanto, un aumento de flujo de bilis a la luz intest inal.

La fibra soluble es viscosa y ferm entada en alta proporcin, produciendo Componentes del jugo pancretico
cidos grasos de cadena corta que son importantes porque componen
el sustrato energtico fundamenta l del colonocito, y debido a ello tienen Componente hidroelectroltico
importantes efectos trfi cos a nivel clico. Las fibras solubles compren-
den las gomas, muclagos, sustancias pcticas y algunas hemicelu losas, y Secretado por clu las centroacinares y d ista les que elaboran est e com-
se encuentran fundamenta lmente en fruta s, leg umbres y cerea les como ponente por secrecin o po r fi ltracin isosmtica del plasma. La mayor
la cebada o la avena. parte del bicarbonato secretado proviene del p lasma, y una mnima parte
del C0 2 generado en la oxidacin celular. ALigual que ocurra en el jugo
La fibra insoluble es escasa men te fermentable y tiene un marcado efecto gstrico con el HCI, al aumentar la secrecin pancretica, el nico in que
laxante y regulador intesti nal, debido a q ue se excreta n prcticamente aumenta su concentraci n es el bicarbonato.
ntegras en heces y a su capacidad de retener agua. Como inconveniente,
reduce n de forma importante la absorci n de catio nes diva lentes (Zn, Ca Componente enzimtico
y Fe). Son fibras insolubles aquellas en que la celulosa y/o la lignina son
un componente esencial (cerea les integ ra les y arroz). Las clulas acinares secretan am ilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterol esterasa,
col ipasa, endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina), exopeptidasas (ca rboxi-
peptidasa, aminopeptidasa), elastasa y ribonucleasas. Las enzimas se segre-
1 0.3. Jugo biliar y pancretico. gan en forma de cimgenos inactivos, siendo una enteropeptidasa produ-
cida por la mucosa duodenal la que hidroliza el tripsingeno a tripsina, que
Regulacin de la secrecin seguidamente activa todas las dems, incluido el propio tripsingeno.
pancretica
Para la actividad de la tripsina, es necesario un pH alca lino, entre 8 y 9,
a diferencia de lo que ocurre con la pepsina gstrica. La tripsina puede
Componentes del jugo biliar detecta rse fisiolgicamente en sang re en concentra ciones bajas.

Los pri ncipa les componen tes de la bilis son: ag ua (82%), cidos biliares
(12%), lecitina y otros fosfolpidos (4%) y colesterol no esterifi cado (0,7%),
La esteatorrea asociada al sndrome de Zollinger-EIIi-
as como algu na protena (a lbmina e lgA). Adems, la bilis es la va de son se debe, en parte, a la inactivacin de la lipasa
excrecin de productos catablicos (pigmentos biliares, metabolitos de por el excesivo componente cido.
hormonas estero ideas, etc.), as como de muchos frmacos y toxinas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Regulacin de la secrecin El mecanismo celular por el que inducen a la secrecin acinar tambin es
de dos clases diferentes:
El pncreas exocrina est bajo control hormonal y nervioso, siendo el pri- Acetilcolina, CCK y otros polipptidos, estimulan la liberacin de cal-
mero el de mayor importancia: cio intracelular, y consecuentemente, una secrecin rica en enzimas.
La secreti na (estimul ada por el cido gstrico). Secretina yVIP estimulan la formac in de AMPc celular, y ambos pro-
La colecistoq uinina (CCK). vocan una secrecin rica en electrlitos.
Otros, como la acetilcolina (liberada por estmulo vaga l), el VIP y las La regu lacin de la secrecin pa ncretica, al igual que la gstrica,
sa les bilia res. tambin t iene tres fases: cef lica, gstrica e intestina l, que en este
caso es la ms im portant e.

" La colecistoquinina es el principal factor que controla el vaciado


Ideas clave RS de la vescula biliar (produce contraccin de la vescula, relaja-
cin del esfnter de Oddi y aumento de la secrecin biliar). Este
" La actividad de los enzimas pancreticos en el intestino se reali- frmaco es liberado por el duodeno, en respuesta a la ingestin
za gracias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato. de grasas y aminocidos.

" En duodeno se absorben calcio y hierro. " El jugo pancretico est formado por: componente hidroelec-
troltico (fundamentalmente bicarbonato) y componente en-
" En intestino proximal y medio se absorbe cido flico. zimtico (am il asa, lipasa, fosfo lipasa A, colesterolasa, tripsina,
qu imiotripsina, exopeptidasas, elastasas y ribonucleasas).
" En l eon dista l se absorbe vitamina 8 12, que va unida al factor intrn-
seco gstrico. Tambin en leon se reabsorben por transporte acti- " La regulacin del pncreas exocrina se hace mediante la secre-
vo los cidos biliares, formando el llamado crculo enteroheptico. tina (el factor ms importante), colecistoquinina, Ach, VIP, sales
biliares.
" Los principales componentes de la bilis son: agua, cidos bilia-
res, fosfolpidos y colesterol.

1) Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.


Casos clnicos 2) Sndrome de Dumping.
3) Anemia megaloblstica.
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputacin de 50 cm 4) Diarrea de tipo osmtico.
de leon estn abocados a padecer:
RC: 3

10 Fisiologa intestinal. Absorcin


_Di~_esti,_.._...vo,____

Diarrea

Hay que saber diferenciar Los principales factores de riesgo asociados con la aparicin de un episo-
la diarrea aguda de la crnica, dio diarreico agudo son:
as como los principales Higiene personal deficiente (lavado de manos).
tipos semiolgicos de diarrea Desnutricin.
(inflamatoria o invasiva, frente Viajes recientes a zonas endmicas.
a acuosa).
Contaminacin fecal del agua y de los alimentos.
Automedicacin.
Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar.
Se considera que un paciente t iene diarrea cuando presenta una varia- Carnes mal cocidas.
cin significativa de las caractersticas de las deposiciones respecto a su Exposicin previa a antibiticos.
hbito deposicional previo, tanto en cuanto a la cantidad o aumento de Residencia en instituciones psiquitricas, centros de ancianos, hospitales
la frecuencia, como a la disminucin de la consistencia.
Como prevencin primaria se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Segn la OMS, la diarrea es: "La expu lsin de tres o ms deposiciones l- Un ndice de hacinamiento elevado se asocia con un incremento
quidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la forma del rec ipiente significativo del riesgo de diarrea aguda en la poblacin general.
que las contiene"; y episodio diarreico: "es el que cumple el criterio ante- El lavado de manos se asocia con una disminucin del riesgo de dia-
rior y termina cuando el ltimo da con d iarrea es seguido con al menos rrea en la poblac in general de l 80o/o.
48 horas con deposiciones normales': Medidas regulatorias para el procesamiento y manejo de los alimen-
tos en establecimientos pblicos y privados.
La causa ms frecuente de diarrea aguda son las infecciones. Puede ser
causada tambin por frmacos, toxinas, reinicio de la ali mentacin tras Seran puntos clave de proteccin especfica:
periodo prolongado de ayuno, impactacin fecal (diarrea por rebosa- Hervir frutas y verduras.
miento), corredores de maratn ... Orientar a las personas que viajan a lugares ms contaminados y que
se asocian con casos de diarrea infecciosa.
Con menos de cuatro semanas, se habla de diarrea aguda; cuando dura Desinfectar el agua (hervirla durante 1-3 minutos; enfriarla a tempera-
ms, de diarrea crnica. tura ambiente; clorarla o yodarla; usar filtros de agua con poros de C14 ).
Mantener una vigilancia constante sobre alimentos como los huevos.

11.1. Diarrea aguda infecciosa Diarrea bacteriana

La diarrea bacteriana aguda se puede clasificar en dos tipos:


Como ya se ha dicho, las infecciones constituyen la causa ms habitual Toxignico (mediado por enterotoxinas).
de las diarreas agudas. La diarrea infecciosa es un sndrome causado por lnvasivo (el microorganismo penetra en la superficie de la mucosa
bacterias, virus, protozoos y helmintos. En el ao 2007, las enferme- como acontecimiento primario).
dades gastrointestinales cobraron 514.420 muertes en Mxico. La OMS
public en 2004 que las enfermedades diarreicas representaban una de Diarrea bacteriana toxignica
las cinco principales causas de muertes en el mundo. (diarrea no inflamatoria) (Tabla 13)

La mayora de las diarreas infecciosas se deben a transmisin del agente


por va fecal-oral. La transmisin persona a persona tambin puede ocu- Los m icroorganismos prototipo en este grupo son:
rrir mediante aerosolizacin (agente Norwalk, rotavirus), contaminacin Clostridium perfringens.
de manos o superficies, o actividad sexual. Staphylococcus aureus.
Man ual CTO de Medicina y Ci ru ga, 2.a edicin

Incubacin media: Caractersticas Duracin media:


Micro-organismo Vehculos comunes
horas (lmites) clnicas das

Bacillus cereus Arroz frito, salsa de vaini lla, crema, albndigas, 2 (1-16) V,C, O 0,4 (0,2-0,5)
carne vacu na hervida, pollo asado

Clostridium perfringens Carne vacuna, pavos, pollos 12 (8-22) O, e (N, V, F rara) 1 (0,3-3)

Vibrio parahaemolyticus Mariscos y pescados de mar, rara vez agua 12 (2-48) D, C, N, V, H , F 3 (2- 10)
salada o vegetales salados

Staphylococcus aureus Jamn, cerdo, carne vacuna enlatada, pasteles 3 (1-6) V, N, C, D, F 1 (0,3- 1,5)
rel lenos con crema

Escherichia coli Ensaladas, carne vacuna 48 (24-240) D, F, C, B, H, M 7 (2-30)

Salmonella Huevos, carnes rojas, aves de corral 96 (24-120) F,M,D,C 3 (1-4)

Shigel/a Leche, ensaladas 24 (7-168) C, F, O, B, H, N , V 3 (0,5-14)


8: diarrea sanguinolenta; C: dolor abdominal (clico); D: diarrea; F: fiebre; H: cefa leas; M: mialgias; N: nuseas; V: vmitos

Tabla 13. Diarreas bacterianas toxignicas

Vibrio (Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus). de convalecencia para evita r efectos perjudiciales sobre el estado nutri-
Bacillus cereus. cional.
Salmonella.
Clostridium botulinum. Diarrea bact eriana invasiva (diarrea inflamatoria)
Shigella.
Escherichia coli enterotoxignica. Los m icroorgan ismos prototipo son:
E. co/i enteroinvasiva.
Se produce una co lonizacin de la porcin proxima l del intestino delga- Salmonella.
do y se elabora una ent erotoxina (que produce hipersecrecin lqu ida Shigel/a.
a nivel intestinal). La arqu itectu ra de la mucosa permanece intacta (sin Campy/obacter.
evidencias de destruccin tisular), motivo por el q ue la bacteriem ia no es Yersinia.
una de sus comp licaciones. Las deposiciones son acuosas y vo lum inosas,
lo que provoca clnica de deshidratacin. Los m icroorganismos invasores ejercen su impacto principa l en el hus-
ped mediante la invasin del epitelio intestinal. Afectan fundamental-
Estas bacterias tamb in son responsables de las intoxicaciones al imen- mente al intestino d istal, en particular al l eon y al colon d istal. El principal
tarias, aq uellas enfermedades causadas por el consumo de al imentos hallazgo histolg ico es la ulceracin de la mucosa con una reaccin infla-
contaminados por bacterias o por tox inas bacterianas. Los sntomas y matoria aguda en la lmina propia.
signos que se man ifiestan en una intoxicacin por al imentos contami-
nados dependen de la cantidad y de la calidad de los txicos ingeridos. Se ca racteri za cln icamente por la aparicin de un sndrome disentrico
Generalmente, los sntomas empiezan t picamente pocas horas (cuatro o (diarrea mucoide sangu inolenta, tenesmo, fiebre, c licos intestina les y
menos) despus de la ingesta y se suelen autoelim inar en menos de tres leucocitos pol imorfonuclea res m lt iples en las deposiciones).
das. Dependiendo del agente involucrado, pueden incluir uno o ms de
los siguientes sntomas: nuseas, dolor abdom ina l, vm itos, dia rrea, fie- La investigacin microbio lgica est indicada en los pacientes deshidra-
bre, dolor de cabeza y fatiga. tados o febriles, y en aquellos que presenten sang re o pus en las materias
feca les. Se llevar a cabo rea lizando estudios de materia fecal (coprocul-
La investigacin microbiolg ica est indicada en los pacientes deshidra- t ivo y leucocitos en moco feca l). Asim ismo, se debe valorar la rea lizacin
tados o febr iles, o en aquellos que present en sangre o pus en las materias de biometra hemtica y electrol itos sri cos.
fecales. Se llevar a cabo realizando estu dios de materia feca l (coprocu l-
tivo y leucocitos en moco feca l). Asimismo, se debe va lora r la rea lizacin Como ya se dij o, y al margen de su etio loga, toda d iarrea acuosa precisa
de biometra hemtica y electrolitos sricos. una adecuada reposici n de lq uidos y electrolitos. La terapia intraveno-
sa con fl uidos es req uerida solamente en pacientes co n deshidratacin
Toda diarrea acuosa necesita una adecuada reposicin de lquidos y elec- severa y su fu ncin es rest au rar rpidament e el vo lu men sanguneo y
t rolitos, independientemente de su eti o loga. Du rante las lt imas dca- corregir el shock. Para una adecuada hid ratacin es necesario aseg urar
das, se ha logrado una d ism in ucin co nsistente de la tasa de morta lidad una ingesta de SRO tan pronto como el paciente pueda ingerir lqu idos,
en los pases en desa rro llo gracias a factores ta les como: incluso cuando la terapia inicial es intravenosa.
Distri bucin y uso genera lizado de solucio nes de rehid ratacin ora l,
SRO (sod io 90 mEq/1, potasio 20 mEq/1, cloruro 80 mEq/1, cit rato El uso de ant ibiticos en las d iarreas bacterianas es controvert ido y, ha-
30 mEq/1, g lucosa 20 g/1). bit ualmente, no es necesario, pero debe ser co nsiderado en d iarreas por
Mejor nutri ci n. Shigella, Salmonella y Campylobacter. Independ iente mente de la ca usa
Mejor estado san ita ri o e hig iene. de la d iarrea infecciosa, t ambin debe n ser t ratados con antibiti cos los
pacientes co n afectaci n clnica severa, inmunocomprometidos, con tu-
La ali mentaci n debe continuar d urante todas las etapas de la enferm e- m ores, co n v lvulas ca rd acas protsicas o alg n t ipo de prtesis intravas-
dad seg n lo mximo posible y debe incre menta rse d urante el peri odo cu lar, los que padecen anem ia hem o ltica y los muy ancianos.

11 Diarrea
Digestivo 1 11
La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enferme- Diarrea por protozoos intestinales
dad segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo
de convalecencia para evitar efectos perjudiciales sobre el estado nutri- Entamoeba histolytica (Figura 28)
cional.
Es un protozoo parsito anaerobio con forma ameboide, como su nombre
Diarrea del viajero indica, del gnero Entamoeba. Es patgeno para el humano y para los cni-
dos, causando amebiasis, incluyendo co litis amebiana, y absceso heptico.
Es la enfermedad ms comn entre los viajeros. No est provocada por En torno a 500 millones de personas se infectan anualmente. Como la ma-
un organismo especfico, pero el m icroo rgan ismo enterotoxignico Es- yora de las infecciones, es frecuente en los pases pobres y en vas de desa-
cherichia coli es el ms comn. Las especies de Shigella se encuentran en rrollo, debido a las condiciones socioeconmicas y a los niveles de sanea-
cerca del 10% de los casos. La diarrea causada por Shigella suele ser ms miento. Mxico es zona endmica de amebiasis y de sus complicaciones.
grave de lo habitual. Las cepas de Campylobacter se encuentran en alre-
dedor del41 % de los casos. Tiene un ciclo de vida simple, con dos estadios que implican un quiste
infeccioso y un trofozoto mvil. Los quistes son relativamente resistentes
Se adquiere por la ingesta de alimentos o bebidas contaminados con heces. a la desinfeccin con cloro y a la desecacin, y sobreviven en ambiente
Conlleva un especial riesgo el consumo de verduras, carnes, mariscos crudos o hmedo durante varias semanas. La infeccin se produce por la inges-
mal cocidos, agua y hielo, leche y productos lcteos no pasteurizados, y frutas tin de quistes en alimentos o en agua contaminada. Alrededor del90%
sin pelar. de los individuos infectados se transforma en portador asintomtico del
quiste. En el 10% restante, en la luz del intestino, los trofozotos invaden

-
Clnicamente, la enfermedad comien-
za a los 2-3 das de la llegada . La dura-
cin promedio en sujetos no tratados Epidemiologa Clnica Diagnstico
es de 3-5 d as. Lo ms habitual es la Rot avi rus Diarrea grave en lactantes Diarrea desh idratante durante lnmunoensayo,
diarrea acuosa y el dolor abdominal. y nios pequeos 5-7 das. Vm itos y fieb re muy microscpica
comunes electrnica

El tratam iento se basa en una adecua- Calicivirus Diarrea peditrica asociada Similar a rotavi rus lnmunoensayo,
da reposic in de lquidos y electro li- con pescados y mariscos y con microscpica
otros alimentos en adultos electrnica
tos. En casos de diarrea moderada o
grave se recomienda el uso de anti- Adenovirus Diarrea endmica en lactantes Diarrea prolongada durante lnmunoensayo,
microbianos. entrico y nios pequeos 5-12 das, vmitos y fiebre microscpica
electrnica

Los frmacos antimotilidad proporcio- Astrovirus Diarrea peditrica y geritrica Diarrea acuosa con una duracin lnmunoensayo,
nan un alivio de las molestias intestina- de 2-3 das microscpica
electrnica
les en el viaje. Para inhibir la motilidad
intestinal, el agente de eleccin es la Torovirus Diarrea peditrica aguda Diarrea acuosa desh idratante, lnmunoensayo,
loperamida: 4 mg por dosis, va oral; y persistente. en ocasiones sanguinolenta, microscpica
Se produce en comunidades con vm itos y dolor abdominal. electrnica
pueden adm inistrarse posteriormen-
y mbito hospitalario Duracin de 5-7 das
te 2 mg despus de cada evacuacin,
con un mximo de 16 mg/da. En el Tabla 14. Caractersti cas epidemiolg icas, clnicas y de diag nsti co de los patgenos principal es
uso de la loperamida se han encon- del ser humano
trado las siguientes contraindicacio-
nes absolutas:
Diarrea invasiva.
Colitis ulcerosa. r
El hombre con malos
hbitos hi gin icos
Ingiere agua y alimentos contaminados
con quistes tetranucleados

Una vez ingeridos, por accin de los jugos digestivos,


la membrana de los quistes se reblandece y se forman los t rofozotos
Diarrea viral
. :~
t
-- - . '~:-- : ~:;
Los patgenos principales del ser hu- ' ' ' ~ ~. t"
.
~~~~::"7.!- . ~~~":: .~ ~-~ }: ~,_. ~. Y pueden ocasionar
mano pueden agrupa rse en cinco ca-
tegoras:
'
~.;~,~:~--.\< .. .. -. .. ~ invasiones
extraintestinales
Rotavirus.
Ca licivirus (i nclu ido el virus de
t
los trofozotos 1 + \
son destruidos Provocando Hgado Pu lmn Cerebro
Norwalk).
en el ambiente diarrea disentrica
Adenov irus entrico. mientras que los quistes
Astrovirus. son resistentes
Torovirus.
t Quistes y trofozotos
son eliminados
con las heces del husped
_._
Algunos trofozoltos
se transforman
en quistes
En la Tabla 14 se resumen sus carac-
tersticas epidemiolgicas, clnicas y
de diagnstico. Figura 28. Ciclo de la Entamoeba histolyt ica
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

el epitelio co lnico y causan la colitis. Los trofozotos que ganan acceso al Se requie re examen perid ico de las heces de los manipuladores de
torrente sanguneo pueden disem ina rse por va hemtica para establecer alimentos.
infeccin en sit ios d istantes (con mayor frecuencia, absceso heptico). Investiga r la presencia de amebas en los episod ios diarreicos.
Las verd uras se deben limpiar co n j abn y sumerg irlas en cido ac-
Clnicamente, la infecc in puede evolucionar de t res maneras: t ico o vinagre d ura nte 15 m inutos para erradicar el q uiste. La n ica
El 90o/o de los individuos co ntin a asintomt ico. forma de erradica r el q ui ste en el agua es hirvindola.
El 1Oo/o presenta una amebiasis invasiva caracterizada por disentera En las prcticas sexua les, evitar la contam inacin feca l ora l.
(colitis amebiana: d iarrea de inicio g radua l co n dolor abdom ina l, te- Evitar el cons umo de fruta o alimentos que no estn desinfectados
nesmo, prd ida de peso y fiebre). debidamente.
En una m inora de casos, existe enfermedad extraintestina l (con ms Considerar q ue, en los pa ses en vas de desarrollo, tanto el hielo
frecuencia, absceso heptico amebiano). como muchos t ipos de ag ua em botellada no estn debidamente
desinfect ados.
El diagnstico co n exa men microscpico de las muestras de heces t iene
baja sensibilidad (30-60%). La presencia de t rofozotos erit rofagocticos en
las muestras de heces hace pensa r en esta infecci n, pero rara vez se obser- Agente
Ventajas Desventajas
va n. Adems de la identificacin microscpica de E. histolytica, el diag ns- amebicida
tico se basa en la det eccin de antgenos especfi cos en la materia feca l o Amebicidas luminales
PCR asociada a la sangre oculta en heces. Los anticuerpos sricos se detec-
Paromomicina Ciclo de 7 das Trastornos Gl frecuentes
tan en el92-97o/o de los pacientes. El99o/o de los pacientes tendr exmenes de tratamiento Raras veces, ototoxicidad
positivos de anticuerpos. Las pruebas serolgicas pueden ser negativas en Puede ser til
los primeros siete das. En las zonas endmicas, el 25o/o de las personas no durante embarazo
infectadas tiene anticuerpos antiamebianos secunda rios a infecciones por Yodoquinol Econm ico y eficaz Ciclo de 20 das
E. histolytica previas. La prueba ms sensible es la hemag luti nacin ind irec- de t ratamiento
ta. La d ifusin en agar gel y la cont rainmunoforesis son menos sensibles Cont iene yodo
que la hemagluti nacin indi recta, pero por lo genera l slo se mant ienen Ra ras veces, neurit is
positivos despus de una infecc i n por ameba durante 6- 12 meses, lo que
Atrofia ptica con uso
puede hacerlos ms tiles en las reas endmicas. prolongado
Furoato
Se han desa rro llado tam bi n otras pruebas sero lgicas basadas en ant- de diloxa nida
genos recom binantes de E. histolytica; pueden ofrecer mejo r diag nstico
Slo para la enfermedad intestinal masiva
de amebiasis invasiva en curso, ya que, al pa recer, d iferencian la infeccin
act iva de la exposici n previa al parsito. Otras t cnicas diag nsticas son Tetracicl inas, No es activo en abscesos
eritromicina hepti cos
el in munoensayo enzimtico rpido, co n una sen sibilidad del 93o/o en
compa raci n co n la hemag lutinaci n indirecta. La pru eba ms especfi ca Trastornos Gl frecuentes
desde el punto de vist a clnico es el t est de ELI SA para detecta r el antge- Tetracicl inas no deben
administrarse a nios
no de lectina de ad herencia de E. histolytica; la sensibilidad es superior al
ni emba razadas
85o/o y su especificidad mayor del 90o/o. El mtodo d iagnstico de referen-
cia es la co lonoscopia con toma de biopsias. Para las enfermedades intestinales y extraintestinal masivas
Metronidazol Frmaco de eleccin Anorexias, nuseas,
El tratamiento se divide en: para la col itis vmitos y sabor metlico
amebiana en casi la tercera parte
Amebicidas luminales: pa romomicina, yodoq uinol, furoato de d i-
y el absceso heptico de los pacientes
loxanida.
en las dosis utilizadas
Tisulares: metron idazol, t inidazo l, eritrom icina y clo roquina (siendo
Reaccin similar
el metron idazol el de mayor tasa de curaci n: > 90o/o). a la del disulfi ram
con el alco hol
Hay que te ner en cuenta que: En raras ocasiones,
Dado que casi el 1Oo/o de los po rta dores asinto mt icos desarro llar convulsiones
en fermedad invasiva, deben trata rse. Cloroqu ina til slo En ocasiones, cefa leas,
En el caso de la enferm edad no invasiva, es adecuado el t ratamiento para el absceso prurito, nuseas, alopecia
con un solo agente lu m inal. heptico amebia no y mialgias
Los pacien tes con colitis amebiana deben trat arse con metron idazol En raras ocasiones,
va o ral, segu ido por un agente luminal (como pa ro m om icina) pa ra bloqueo cardaco, y lesin
irreversible en la retina
evitar la enfe rm edad recurre nte.
Tabla 15. Agentes amebicidas: ventajas y desventajas
La Tabla 15 recoge las pri ncipa les ventajas y desventajas de los distintos
agentes amebicidas. Giardia lamblia (Figura 29)

La prevencin y el control de la infeccin dependen de la interrupcin Es un protozoo intestina l flagelado ubicuo. Causa diarrea por ma labsor-
de la t ransmisin fecal -oral, debindose evitar la contaminacin fecal cin por un mecanismo desconocido. Los trofozotos se adhieren al epi-
de agua y alimentos: te lio del intestino delgado proxima l (no hay evidencia de invasin muco-

11 Diarrea
Digestivo 1 11
sa). En la biopsia, los cambios anatomopatolgicos va ra n de un aspecto Strongyloides stercolaris penetra por la piel intacta. Como parsito,
norma l (excepto por los trofozotos adherentes) a atrofia intensa de las vive en el intestino y deposita huevos que maduran m ientras estn en
vellosidades. La g ravedad de la d iarrea parece co rrelacionarse con la in- esta localizacin. Las larvas se desarrollan dentro del intestino, migran y
tensidad de los cambios histolg icos. La respuesta inmu ne del husped maduran para aumentar la cantidad de parsitos adultos. La mayora de
es fundamental para li mitar la gravedad de la giardiasis. los pacientes no tiene sntomas intestina les. Pueden tener una erupcin
urticariana serpig inosa causada por la m igracin drmica rpida. En oca -
siones, los pacientes tienen nuseas, dolor abdominal o sang re oculta en
Qu istes ingeridos por el heces. Se d iagnostica con la determinacin de anticuerpos lgG contra S.
husped susceptible
stercolaris por ELISA. El tratam iento se realiza con ivermectina (dosis nica
en alim entos contaminados
de 200 Jg/kg, va ora l).
t Trichuris trichiura, denominado con frecuencia "lombriz ltigo'; tiene
una distribucin mundia l. Se adquiere por la ingestin de los huevos em-
brionados del parsito. La mayora de los individuos no t iene sntomas,

L Quistes el iminados
al med io ambiente
con las heces
sin bien las infeccio nes co n g ran ca ntidad de parsitos se asocian con
un sndrome sim ilar a la disentera. El diagnstico se est ablece mediante
la identificacin de huevos en las muestras de heces. El tratamiento se

1
Huspedes reservo ros
realiza con mebendazol (1 00 mg/2 veces da/3 das).

La triquinosis es una enfermedad sistmica causada por cualquiera de


las cinco especies relac ionadas de Trichinella. El parsito se adquiere por
(castor, mono, nutria, gato y perro
son a menudo implicados como la ingestin de las larvas en la carne de vaca o cerdo cruda o poco coci-
reservo rios potenc iales)
nada. Ti ene una fase intestinal y una sistm ica caracterizadas por nuseas,
Figura 29. Ciclo vital de Giardia lamblia diarrea, fiebre, m ialg ia y edema periorbitario. La exposicin intensa pue-
de causar la muerte por sntomas intensos de miositis, neuritis y trombo-
Clnicamente, va ra desde la infeccin asintomti ca hasta la diarrea crn i- sis. Se d iagnostica por el examen de las heces o la biopsia intestinal. El
ca grave con malabsorcin . tratam iento se realiza con albe ndazol (400 mg da/3 das) o mebendazol
(200 mg da/S das) y glucocorti coides (reducen la inflamacin y los sn-
El diagnstico rea lizado a travs del examen de las preparaciones en fres- tomas sistmicos).
co de heces concentrad as es poco sensible (SO%), dado que quistes y tro-
fozotos slo est n presentes de manera intermitente en las heces. Con Cestodos o t enias
las muestras t omadas en fo rma d irect a de los conten idos duodena les, la
sensibilidad asciende al 80%. Taenia saginata y Taenia solium. La colonizacin se produce por comer
carne cruda o poco cocinada infectada con cisticercos. La mayora de las
El tratamiento de eleccin es el metron idazol (2SO mg va o ral/3 veces personas colon izadas est asintomtica . La complicacin ms temida de
da/S das), siendo eficaz para erradicar Giardia en el 80-9S% de los casos. la infeccin por T solium es la cisticercosis. Los huevos penetra n la pa-
red intestinal, se disem inan por todo el cuerpo y forman cisticercos que
El control de la g iardiasis rad ica en la interrupcin de la t ran sm isin fecal- producen inflamacin loca lizada en el cerebro, la mdula espinal, el ojo y
oral. el corazn. Se d iagnostica mediante la identifi cacin de los huevos en la
muestras de heces. Se trata con praziquantel (dosis n ica, va ora l, de 1O
Infecciones intestinales por helmintos mg/kg). Los pacientes con cisticercosis deben tratarse con albendazol (S
mg/kg cada 8 horas durante 1-4 semanas).
Se dividen en nematodos, cestodos o ten ias y nematodos o duelas.
Trema t odos
Nematodos
La mayora de los trematodos intestinales tienen un amplio espectro de
Ascaris /umbricoides es el nematodo ms g ran de que colon iza a los huspedes y ms de SO especies diferentes capaces de colonizar a los se-
seres humanos. El parsito se adq ui ere por la ingestin de los huevos res humanos. En su mayora son asintomticas. Se diagnostican por el ha-
procedentes de suelos contamin ados o ingesta de veget ales crudos pro- llazgo de los huevos del parsito en las heces y se t ratan con praziquantel
venien tes de plantas regadas con ag uas no tratadas. En la mayor parte (2S mg/kg va ora l cada 8 horas durante 1 da).
de los pacientes, no produce sntomas. Se describen tres enfermedades
bien diferenciadas: ascariasis pulmonar, intestinal y hepatobiliar. La Las tablas 16 y 17 resean el tratamiento farmacolgico, y las caractersticas
pulmonar se desarrolla entre 4- 16 das t ras la ingesta. Se produce una cl nicas y epidem iolgicas, respectiva mente, de los diferentes patgenos.
respuesta inflamat oria alveolar que prod uce neumona. Gra ndes canti-
dades de pa rsitos pueden producir sn to mas intestin ales graves (como
obstru ccin intestinal). Puede p roducir d iarrea pero es poco habitual. Si 11.2. Diarrea crnica
migran del intestino a travs de la papila pueden provoca r sntomas bi lia-
res (clicos, ictericia, colang itis, pancreatitis). Se diagnostica con la visua-
lizacin de los huevos en extendidos direct os de heces. El tratamiento se Es la diarrea que persiste por semanas o meses, ya sea continua o inter-
realiza con albendazol (400 mg, dosis n ica, va ora l). mitente.
Manual CTO de Medi cina y Ciruga, 2.a edicin

Patgeno Recomendaciones para adultos

Shige/lasp. Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de 1-3 das


Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg dos veces al da

Sa/monella sp. Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg dos veces al da durante 5-7 das
especies no typhi

E. coli Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de 1-3 das


Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg durante siete das

Yersinia. sp Doxiciclina 300 mg y aminoglucsidos


Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
Vibrio cholerae Dosis nica de doxicidina, 300 mg. Tetraciclinas, 500 mg cuatro veces al da durante tres das
Alternativa: ciprofloxacino, dosis nica

C. difficile Metronidazol, 250 mg cuatro veces al da, hasta 500 mg tres veces al da durante diez das

Giardiasp. Metronidazol, 250 a 500 mg tres veces al da durante 7- 1O das

E. histolytica Metronidazol, 500 mg tres veces al da durante 5-1 O das, ms yodoquinol, 650 mg tres veces al da durante diez das

Salmane/la thypi Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da por diez das, ceftriaxona 1-2 gr al da por diez das
Subsal icato de bismuto en suspensin, se sugiere en diarreas agudas leves a moderadas no compl icadas: 1O mi va oral cada
cuatro horas y 1O mi ad icionales posterior a cada evacuacin que se presente
Loperamida, una tableta de 2 mg cada ocho horas

Tabla 16. Tratamiento farmacolgico de los d iferentes patgenos

Hallazgos clnicos Sangre Desequilibrio


Patgeno
epidemiolgicos en evacuaciones hidroelectroltico

Salmane/la sp. Transmisin fecal-oral, adquirida Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
en la comunidad

Campylobacter sp. Consumo de pollo mal cocido, Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
adquirido en la comunidad

Shige/lasp. Persona a persona, adquirida Presente Presente Presente Presente Presente Variab le
en la comunidad

C. diffici/e Infeccin nosocomial: adquirida Ocurre Ocurre Presente NC Presente Ocurre


en la comunidad

Vibriosp. lngesta de mariscos Variable Variable Variable Variable Variable Variable

E. histolytica Viajes a regiones tropicales Ocurre Ocurre Variable Variable Va riable Presente

Crytosporidium sp. Transmisin a travs Variable Variable No presente Ocurre NC NC


del agua, personas
inmune-comprometidas

Giardiasp. Guarderas, asilos, deficiencia NC Presente NC Ocurre NC NC


delgA.

Norovius Brotes durante el invierno Variable Presente NC Presente NC NC


Guarderas, asilos

Tabla 17. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los diferentes pat genos

Clasificacin Por ingestin de sustancias que se absorben mal, como manitol, sor-
bitol, laxantes de magnesio, lactulosa, etc.
Fisiopatolgicamente puede d ividirse en d iarrea osmtica, esteatorreica, El dficit de lactasa y la malabsorcin de g lucosa-galactosa.
secretora, por alteracin de la motilidad intestinal, inflamatoria y facticia.
Diarrea esteatorreica
Diarrea osmtica
Por mala digestin intralum ina l (pancretica o por sobrecrecim iento bac-
Est causada por el acmulo de so lutos no absorb ibles en la luz intes- teriano), malabsorcin de la mucosa intestinal (celiaqua, Whipple, isque-
tinal. La diarrea osmtica cesa cuando el paciente ayuna y el soluto mia) o linfang iectasia.
gap del fluido feca l est aumentado (soluto gap fecal = osmolalidad
de las heces - 2 [Na ++K+]). Una excepcin es la cloridorrea congni- Diarrea secretora
ta, en la que la concentracin de cloro en heces excede la suma de
la concentracin de sodio y potasio. Las causas de diarrea osmtica La diarrea secretora se caracteriza cln icamente por presentar heces de
pueden agruparse en: gran volumen y acuosas (ms de un litro al da) y d iarrea que persiste con

11 Diarrea
Digestivo 1 11
el ayuno. La osmolalidad de las heces es normal. El mecanismo subya- izquierdo son de pequeo volumen y con tenesmo. La diarrea sanguino -
cente a este tipo de d iarrea siempre impl ica un aumento de la secrecin lenta sugiere inflamacin . La diarrea con moco sin sangre sugiere colon
neta de cloro o bicarbonato, o la inhibicin de la absorcin neta de sodio. irritable, as como una historia de diarrea de pequeo volumen alternan-
do con estreim iento.
Ejemplos de diarrea secretora son:
Inducida por enterotoxinas, como en el clera o en la infeccin por
E. coli enterotoxignica, interactan con receptores que regu lan el
transporte intestinal y determinan el aumento de la secrecin de
aniones.
Tumores secretores de hormonas como la serotonina, histamina,
catecolaminas, prostag land inas y quininas en el sndrome carcinoi-
de, gastrina en el sndrome de Zollinger-EI Iison (pues an cuando
puede haber esteatorrea, predomina el efecto del gran volumen de
la secrecin cida); VIP, PP, secretina y otras en los tumores endocri-
nos pancreticos; calcitonina en el carcinoma medular del tiroides;
histam ina en la mastocitosis sistmica; el somatostatinoma produce
inhibicin de la sntesis pa ncretica, esteatorrea y, por tanto, diarrea
osmolar.
Diarrea causada por cidos biliares no reabsorb idos que, al atravesar
el colon, actan aumentando la secrecin de la m ucosa coln ica . Figu ra 30. Endoscopia en la que se aprecia melanosis col i
Esto ocurre cuando hay enfermedad por resecc in ileal, cuando hay
un defecto selectivo del transporte ileal o en la malabsorcin de ci- Ciertos criterios sugieren un trastorno orgnico y no funciona l, como son:
dos biliares que se ve en los estados poscolecistectoma o posvago- Diarrea de corta duracin (generalmente menos de tres meses).
toma. Diarrea de predomin io nocturno.
La diarrea por adenoma velloso de recto o sigma de gran tamao. Continua ms que intermitente.
Comienzo sbito.
Diarrea por alteracin de la motilidad intestinal Prdida de ms de 5 kg de peso.
Velocidad de sed imentacin elevada.
Son, entre otras: el sndrome del colon irritable, la diarrea posvagotoma, Bajo nivel de hemoglobina.
diarrea de la neuropata diabtica, hipertiroidismo y la diarrea del sndro- Nivel de albmina bajo.
me dumping posgastrectoma. Sobre trastornos de la motilidad puede Peso diario de las heces mayor de 400 g.
desarrollarse un sobrecrecimiento bacteriano. Presencia de sangre en heces.
Aparicin de fiebre.
Diarrea inflamatoria Aparic in en edades avanzadas(> 40 aos).

Este tipo de diarrea es propia de la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, Es frecuente que la diarrea crnica se acompae de incontinencia. Por
colitis por rad ioterapia, gastroenteritis eosinoflica o asociada al SIDA. otra parte, algunos pacientes son estud iados en profundidad por sos-
pecha de diarrea crnica, y lo que t ienen nicamente es incontinencia.
Diarrea facticia Diarrea en un paciente con ha llazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso
de laxantes.
Es una diarrea autoinducida, ms frecuente en mujeres. Generalmente es
acuosa, con hipocaliemia, debilidad y edemas. La causa ms frecuente es
el abuso de laxantes. Los pacientes casi siempre niegan la ingestin de 11.3. Examen de las heces
laxantes, y a veces, los nicos datos que orientan al cuadro son la presen-
cia de enfermedad psiquit rica o de melanosis co!i (que es una alteracin
en la coloracin del colon que puede apa recer en la ingesta crnica de Invest igacin de leucocitos fecales. Puede investigarse mediante
laxantes) en la endoscopia baja (Figura 30). la t incin de Wright o azu l de metileno. La presencia de gran canti-
dad de leucocitos es d iag nstica de inflamacin . En pacientes con
d iarrea aguda, la presencia de pus en heces sugiere infeccin por
D iarrea secretora= persistencia ante ayuno. un germen invas ivo. La dia rrea causada por organismos no invasivos
D iarrea osmtica = cese ante ayu no. que producen enterotoxinas, vi rus y Giardia no se asocia con la pre-
D iarrea motora = inminente desarro ll o de sndrome sencia de pus en heces. En pacientes con diarrea crnica o recurrente
de sobrecrecimiento bacteria no. o diarrea de etiologa desconoc ida, la presencia de pus sugiere colitis
Colo n irritable = diarrea + estreim iento + moco
de algn tipo. La presencia de pus es especialmente abundante en la
en heces.
colitis ulcerosa idioptica y habitua lmente est ausente en la colitis
microscpica. No suele haber pus en las heces de los pacientes con
Diagnstico colon irritable, en la mayora de las causas de malabsorcin, abuso
de laxantes, gastroenteritis viral y giardiasis.
En general, las diarreas por alteracin a nivel del intestino delgado o co- Sangre ocu lta en heces. La presencia de sangre, bien sea oculta o
lon derecho son de gran volumen, mientras que las provenientes del colon macroscpica, en asociacin con diarrea, indica inflamacin y, por
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

tanto, tiene el mismo sign ificado que la presencia de pus en heces.


Cuando hay sangre en heces diarreicas que no contienen pus, se
debe sospecha r neoplasias de colon, intoxicacin por metales pesa-
dos y trastornos vasculares agudos del intestino.
Alcalinizacin de las heces. Si una muestra de heces u orina se
vuelve de color rosa tras alca li nizacin, sug iere ingestin de fenolf-
ta lena (es un laxante catrtico que ejerce un efecto estimulante del
peristaltismo intestinal por accin directa sobre las termina ciones
nerviosas del colon).
pH en heces. Si es < 5,3 es diagnstico de intolerancia a hidratos de
carbono.
Investigacin de Ag de Giardia lamblia en heces por ELISA.
Soluto gap fecal. Si > 50 mOsm/kg, indica diarrea osmtica. Si es
menor de 50, indica diarrea secretora. Figura 31 . Visualizacin de grasa fecal al microscopio ptico
Medicin del volumen de heces en 24 horas. Med iante esta sen-
cilla pru eba se puede acercarse a la loca lizacin ms probab le de Estud ios rad iolgicos. Radiolog a simple para ver ca lcificaciones
la lesin que est produciendo la diarrea y estrec har el diagnstico pancreticas; estud ios con bario de intest ino delgado y colon con-
diferencia l, dado que hay det erm inadas enfermedades en las que venciona les o med iante enteroclisis; TC abdom inal.
el volumen de heces no suele estar muy aumentado, co mo el co- Proctosigmoidoscopia, colonoscopia e ileoscopia. Con biopsias,
lon irritable, y otras que seran poco probables con un volumen aunque la imagen endoscpica sea normal.
diario de heces menor a 100 mi, como el sndrome del clera pan- Biopsia rectal. Est indicado hacer biopsia en todos los pacientes
cretico. con diarrea de etiologa desconocida, sobre todo cuando se sospe-
Investigacin de grasa en heces. Indica mala digestin de las gra- cha melanosis coli.
sas o malabsorcin en genera l (Figura 31 ). Puede verse tambin en Pruebas teraputicas. En algunas circunsta ncias de diarrea de etio-
la diarrea producida por Giardia /amblia. log a no clara, pero en la que se sospecha como ms probable una
Coprocultivo e investigacin de parsit os. Estas tcni cas deben determinada causa, puede esta r justificado hacer un ensayo tera-
hacerse antes de que se hagan estudios con medios de contraste putico. Estos intentos pueden hacerse con enzimas pancreticos,
para radio loga, dado que el bario interfiere con las tcnicas para de- antibiticos, metronida zol, colestiramina, indometacina o algn tipo
mostrar patgenos. de diet a especial como una exenta de lactosa, una dieta baja en gra-
Est udios ana lticos. Hemograma con velocidad de sed imenta- sas o evitando algn alimento especfico que se sospecha que est
cin globular, electrl itos y funcin renal. En determinadas situa- produciendo algn tipo de alerg ia intestinal.
ciones de diarrea prolongada de etiologa no aclarada, puede
esta r justificada la medici n de niveles de: hormonas t iroideas y En genera l, se puede plantear que, segn las caractersticas clnicas, la
TSH, gastrina, VIP, pol ipptido pancretico, sustan cia P, ca lciton ina orientacin diagnstica inicia l ir d irigida a descartar sndrome malabsor-
o histamina. tivo o a enfermedades que afecten a recto y/o colon descendente.

diarrea. Es el caso del dficit de lactasa, o la malabsorcin de


Ideas clave 25 glucosa-galactosa.

" El antecedente epidemiolgico de vmitos, pocas horas despus " La diarrea secretora se acompaa de heces de gran volumen,
de ingerir un alimento, sugiere intoxicacin alimentaria por una acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejemplo: tumores carci-
toxina preformada, como es el caso de la toxiinfeccin por E. coli noides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamao.
o S. aureus.
" La diarrea por alteracin de la motilidad intestinal se observa en
" La diarrea sa ng ui nolenta suele sugerir infeccin por bacterias el sndrome del intestino irritab le, diarrea posvagotoma, diarrea
invasivas, como Campylobacter, Salmonel/a, Aeromonas, Vibrio, de la neuropata diabtica, hipertiro idismo y diarrea del dum-
Shigella y E. coli enterohemorrg ica. ping posgastrectoma.

" El tratamient o de soporte incluye, en todos los casos, reposicin " En la diarrea crnica de un paciente con anorexia nerviosa, hay
hidroelectrolt ica, q ue puede hacerse por va ora l o por va intra- que descartar abuso de laxa ntes.
venosa, dependiendo de la situacin cln ica .
" El examen de heces consiste en: bsqueda de leucocitos fecales,
" El uso de antibiticos es controvertido, aunque debe admin is- coprocu ltivo, investigacin de parsitos, sangre oculta en heces
trarse en el caso de diarreas invasivas y en pacientes con afecta- y medicin de las grasas fecales.
cin clnica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
" La prueba de imagen en la diarrea crnica es, fundamentalmen-
" La diarrea osmtica se debe a la presencia de solutos no absor- te, la colonoscopia comp leta con toma de biops ias.
bibles en la luz intestinal, que arrastran el agua, provocando

11 Diarrea
Digestivo 1 11
diagnsticos que se enumeran a continuacin, seleccione el que
Ca S OS e 1 ni e OS .: . _ le parece MENOS probable:

Un paciente de 78 aos, previamente sano, que vive en una re- 1) Cncer de colon.
sidencia de ancianos bastante masificada y con insuficientes re- 2) Infeccin por Clostridium diffici/e.
cursos higinicos, padece un cuadro diarreico desde hace 6 se- 3) Enfermedad de Crohn.
manas. Refiere molestias abdominales tipo retortijn, febrcula 4) Salmonelosis.
ocasional y 4-6 deposiciones diarias, alguna de ellas nocturna,
con mucosidad y, en ocasiones, con hebras de sangre. Entre los RC: 4

WBC 25,1 00/mm 3 with 89% neutrophils, platelets 280,000/mm 3 ,


glucose 100 mg/dl, urea 34 mg/dl, creatinine 1.6 mg/dl, amylase
69 U/ml, sodium 138, potassium 3.5. Based on the most likely di-
A 38-year-old male presented to the emergency room complain- agnosis, which is the least suitable approach?
ing of severe abdominal pain, fever of 38 oc and dark-colored vom-
it dark. Al so related was liquid diarrhea with 12 stool depositions a 1) Order colonoscopy for diarrhea etiologic affil iation.
day. Fever since one month has gradually worsened. He al so com- 2) Stool cultures and parasites.
plains of arthralgia of the elbows, knees and wrists of two weeks 3) Commence antibiotic therapy with metronidazole.
clinical course. Physical examination revealed a distended abdo- 4) Rehyd ration with oral solution.
men and tympanic, with diffuse abdominal pain, and guarding.
Analysis is performed showing: hemoglobin 10.2 g/dl, MCV 68 fl, Correct answer: 1
Malabsorcin

Disminucin de la superficie de absorcin: sndrome de intestino


Estudiar especialmente
ORIENTACIN el sobrecrecimiento bacteriano corto y bypass yeyuno ileal.

ENARM y la enfermedad celaca


del adulto.
Infeccin: espre t ropica l, enfermedad de Wh ipple, enteritis infec-
ciosa aguda, infecciones parasitarias.
Obstruccin linftica: li nfoma, tubercu losis y li nfangiectasia.
Trastornos cardiovasculares: in suficienc ia ca rdaca congestiva, pe-
rica rd it is co nstri ctiva, insuficiencia vascu lar mesentrica .
Conceptua lmente, es conveniente d istingu ir los trm inos maladigestin Ind ucida por frmacos: colestiram ina, neom icina, colch icina, fenin-
y malabsorcin. Se entiende por maladigestin la alteracin en la hidrli- diona y laxantes.
sis de los nutrientes. En cambio, la malabsorcin se refiere a la alteracin Inexplicada: sndrome ca rcinoide, diabetes mellitus, insuficiencia
en la absorcin mucosa de los nutrientes. adrenal, hipertiroidismo e hipotiroid ismo, mastocitosis sistmica e
hipogammaglobulinemia.

12.1. Hallazgos clnicos


12.3. Diagnstico (Figura 32)

Habitua lmente se presenta con d iarrea, d ism in ucin de peso y ma l nu-


y d istensi n, son
tricin. Estos, j unto a un va ri ab le malesta r abdomin al Test de malabsorcin grasa
los sntomas ms comu nes. Adems hay sntomas y signos derivados
de la falta de determinados nutri entes especfi cos, segn el t ipo de la Aunque puede haber malabsorcin especfica de nutrientes, la mayora
enfermedad y el segmento afectada. Lo mismo ocu rre con los datos de de los pacientes con malabsorcin clnicamente relevante t iene esteato-
laboratorio, aunque es bastante general la presencia de hipocolestero- rrea y, por tanto, su documentacin cuantitativa es fundamental; el mejor
lemia e hipoalbuminemia, as como trastornos electrolticos del sodio, test de cribado de malabsorcin es la cuantificacin de grasa en heces de
potasio, magnesio, cloro, cido-base, d isminucin del calcio, del fsforo 24 horas. Se considera patolg ico 7 g o ms cada 24 h. Se puede utilizar
y del zinc. tambin un estudio cualitativo de grasa en heces (por tincin de Sudn)
que es fcil y barato, aunque puede dar falsos negativos cuando la estea-
torrea es leve.
12.2. Causas
Test de la D-xilosa

Son causas de ma labsorcin las sigu ientes: Administrar en ayunas xilosa y recoger en orina de 6 horas, y una muestra
Maladigestin: insuficiencia exocrina pancretica, cirug a gstrica, en suero a la hora de la admin istracin. Est e azcar se absorbe de forma
gastrinoma. pasiva (sin necesidad de hidrlisis intralum ina l) siempre que est ntegra
Disminucin de la concentracin de sales biliares: enfermedad e indemne la pa red del intestino: sobre todo yeyuno e leon proximal. No
heptica, sobrecrecimiento bacteri ano, enfermedad o resecc in detecta pequeas alteraciones.
ileal.
Anormalidades de la mucosa intestinal: deficiencia en disacari- La D-xil osa se absorbe en yeyuno por difusin pasiva . Es anormal
dasas, alteracin en el transporte de monosacridos, deficiencia en cuando el yeyuno est afectado. Su uso es ca d a vez menor por la
folato o cobalam ina, espre no tropica l, yeyunoiletis no granuloma- elevada tasa de falsos negativos, sobre todo si la lesin intestinal no
tosa, amiloidosis, enfermedad de Crohn, enteritis eosinoflica, ente- es muy extensa. Puede dar falsos positivos en el sobrecrecimiento
ritis por radiacin, a-0-lipoproteinemia, cistinuria y enfermedad de bacteriano, en insuficiencia renal, en ancianos y en pacientes con
Hartnup. ascitis.
Digestivo 1 12
Determinacin de a 1-antitripsina fecal Test de la secretina-colecistoquinina

til ante la sospecha de enteropata pierde-protenas, aunq ue si- Aunq ue son complejos de rea lizar, son las pru ebas ms sensibles y espe-
g ue siendo de referencia la inyecc i n i. v. de albmina marcada con cficas de insuficienc ia pa ncretica exocrina. Se coloca un tubo guiado
cromo. flu oroscpicamente, con su extremo en la seg unda porcin del duodeno
a la sa lida del Wirsu ng.

Se admin istra una hormona intravenosa y se mide el componente de la


Cribado: cuantificacin grasas en heces/24 h
secrecin pancretica (bicarbonato tras secretina; t ripsina, am ilasa o lipa-
sa tras colecistoquin ina). Es el t est ms precoz para la deteccin de una
pancreatitis crnica incipiente, ya que permite identificar alteraciones en
Esteatorrea (> 7 g en 24 hora s)
la sntesis celu lar mucho antes de que se produzca la fib rosis de los con-
~ ductos pancreticos.
Prueba de la D-xil osa, Rx bario,
estudio inmunolg ico y micro biolgico
Test de absorcin de cobalamina
o test de Schilling
Normal, maladigestin Anorma l (< 4,5 gen orina
(insuficiencia pancretica a las S horas de dar 25 g de D-xilosa) Perm ite diferenciar cuatro etapas en la absorcin de la vitamina B12 (falta
exocrina)

~
de ingesta : se pone de manifiesto con la adm inistracin de vitamina B12
Ancianos oral marcada junto con vitamina B,2 intramuscular; esta ltima se admi-
Test de secretina Malabsorcin Fa lsos(+) Ascitis nistra con el objeti vo de saturar los depsitos para que as la B12 marcada

j ""''
Insuficiencia
(la ms sensib le) que se da de manera conj unta refleje la absorcin de la misma):
Test de pancreolauryl
a) Dficit de facto r intrnseco: se estud ia con la adm inistracin de vita-

!
Tto: enzimas Prueba de D-xil osa (14
b)
mina B, 2 y facto r intrnseco.
Sobrecrecimiento bacteriano: para explora rl o se administra vitamina
pancreticas Lactulosa H2 B12 y ant ibiticos.

~
e) Insuficiencia pancretica exocrina: admin istracin de vitamina B,2 y
enzimas pancreticas.
d) Si las pruebas ant eri ores no cla rifi ca n la causa del dficit de vitamina
Normal Anormal
Malabsorcin Sobrecrecimiento bacteriano B12, por exclusin se diagnostica al paciente de alteracin a nivel de

!
Rx bario (floculacin y fragmentacin)
!
Cultivo de biopsia: confirmacin
la pared ileal.

Pruebas respiratorias
Biopsia intestinal, siempre diagnstica en: > 103 microorg/cul
A-P-Iipoproteinemia: enterocitos > 105 microorg/ cul
llenos de lpidos predom inan anaerobios y coliformes Las pruebas respiratorias se basan en la capacidad de las bacterias para
Hipogammaglobulinemia: ausencia fermentar un substrat o: lactulosa, g lucosa o xilosa .
de clulas plasmticas
Enfermedad de Whipple: macrfagos
Tratam iento: antibitico
con inclusiones PAS + ZN (-) Si hay muchas bacterias, se fermenta ms, se produce ms hidrgeno,
Tetrac iclin a
Ampiciclina que se exhala en mayor cuanta en el al iento.
CTMX Test respiratorio de la lactosa-H2: se util iza bsicamente para el
diagnstico del dficit de la lactasa.
Figura 32. Manejo del paciente con malabsorcin Test respiratorio de la xilosa marcada con C14: es muy til para el
diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano.
Test de la excrecin urinaria Test respiratorio de la lactulosa-H2: puede ser utilizado tambin
para el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano. Tambin existe
de la bentiromida
el test de la glucosa oral en el aliento.
Test respiratorio de los cidos biliares marcados con carbono 14
La bentirom ida es un pptido sinttico unido al PABA. Esa unin es f- (C14-Coliglicina): se utiliza tambin para el diagnstico de sobrecre-
cilm ente desdob lada por la qu imiotripsina. Se administra la bentiromi- cimiento bacteriano y para el diagnstico de malabsorcin de cidos
da por va oral, el PABA se absorbe en intestino proximal, se conjuga bil iares. Para este ltimo diagnstico, t ambin se puede usar la prueba
parcialmente en el hgado y se excreta por orin a como ari lami na s. La de la retenc in abdominal de 75 selen io-homotaurocolato (SeHCAT).
excrec in como arilam inas en orina de 6 horas de menos del 50% del Test respiratorio de la triolena marcada con carbono 14: es un
ingerido como bentiromida es virtualmente diagnstica de in suficien- test que se correlaciona bien con el grado de esteatorrea .
cia pancretica. Si es normal, excluye insufic iencia pancretica . No es
valorable si la creatin in a es superior a 2 mg/dl. Con parecido funda- Cultivo del aspirado intestinal
mento, pero con otra molcula, se real iza el test de pancreolauryl. Hay
que tener en cuenta que estas p ruebas resul tan anormales slo cuan- El intestino proximal de los sujetos sanos ti ene menos de 105 organismos/
do se ha perdido el 80% o ms de la capacidad secretora exocrina del mi de lquido yeyuna l, y so n ge neralmente estreptococos y estafilococos,
pncreas. y ocasionalmente coliformes o bacteroides.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

El rea ileocecal es un rea de transicin con camb ios cualitativos y La agammag lobu linem ia e hipogammaglobulinemia (ausencia de
cuantitativos hacia el patrn del colon . En el colon, hay un aumento clulas plasmticas).
de bacterias aerobias y de anaerobias, predominando los anaerobios y La infeccin por MAl (macrfagos con inclusiones PAS + Zieh l Nielsen
coliformes. positivas).
La enfermedad de Whipple (macrfagos con inclusiones PAS + Ziehl
En el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, este adopta una Nielsen negativas) (Figura 34).
flora como la del colon. Los cultivos deben ser sospechosos si hay ms
de 103 organismos/mi, siendo claramente anormales si hay ms de 105 y,
sobre todo, si hay anaerobios.

Radiologa

Todos los pacientes con malabsorcin deben tener un estudio radio-


grfico del intestino delgado. Los tradicionales hallazgos radiolg icos
que sugieren malabsorcin incluyen la flocu lacin del bario y la frag-
mentacin y segmentacin de la co lumna de ba ri o. Sin embargo, estos
patrones son ms difci les de demostrar hoy d a debido a la util izacin
de productos de bario que contienen una suspensin no flocu lante.
Dado que los datos radiolgicos suelen ser inespecficos, el valor actual
ms importante del estudio radiolgico es el de loca lizador de la lesin .
En este sentido, el estudio med iante enteroclisis perm ite aumentar la
eficacia (Figura 33).

Figura 34. Enfermedad de Whipple. Macrfagos repletos de bacilos


PAS + ZN negativos en la lmina propia del intestino

La mayora de las veces la biops ia es anorm al, pero


i nespecfica .
Recuerda
Cuando se decide hacer una biopsia intesti nal pa ra llegar al diagnostico
defi nitivo del cuad ro ma labsortivo, hay que tener en cuenta que la renta-
bilidad d iagnstica estar relacionada no so lamente con la especificidad
anatomopatolg ica de las d istintas lesiones, sino t am bin con la exten-
sin de las m ismas; as, se puede encontra r:
Lesiones especficas y extensas: biopsia d iagnsti ca.
Enfermedad de Whi pple.
Agammag lobul inem ia.
A- f3-lipoproteine mia.
Infeccin por MAl.

Lesiones semiespecficas y parcheadas: biopsia posiblemente


d iagnstica.
Li nfoma intestina l.
Linfangiectasia intestinal.
Enteritis eosinofl ica .
Am iloidosis.
Crohn.
Mastositosis.
Figura 33. Enfermedad celaca: edema de asa s intestinales
Lesiones poco especficas y focales: biopsia no diagnstica (anor-
Biopsia intestinal mal).
Celiaqu a.
Hoy da, la mayora de las biopsias intestinales se obtienen mediante pro- Espre colgeno.
cedimientos endoscpicos. Las situaciones en las que la biopsia es siem- Dficit folato/B, 2.
pre diagnstica (patognomnica) son: Escleroderm ia.
La a-f3-/ipoproteinemia (enterocitos llenos de gotas de grasa). SCB.

12 Malabsorcin
Digestivo 1 12
12.4. Cuadros malabsortivos intestino presente, pero enfermo, cuyo efecto funcional es igual a una
reseccin, como puede ocu rrir en la enfermedad de Crohn.

Sobrecrecimiento bacteriano En cualqu ier caso, el grado de est eat orrea es proporcional a la cantidad
de intestino enfermo o resecado y las defi ciencias nut ricio nales varan
Es un sndrome caract erizado por la malabsorci n d e nutrientes, asocia- seg n el segmento resecado.
do a un au mento del nmero de bacterias en el intestino delgado.

El mecanismo por el que se produce ma labsorcin en estos casos es La primera pa to loga que se debe sospechar ante una
mltiple; por una pa rte, se metabolizan sustancias int raluminales por las pru eba de cribado de malabsorci n pos it ivo (estea to-
bacterias con desconjugacin de los cidos bil iares, consumo de 8 12 , o al- rrea) con pruebas de "cri bado secunda ri o" negativa s
(Rx ba ri tado, estud io mi crob io lgico, estud io in mu-
teracin en la absorcin de hid ratos d e ca rbono; por otra pa rte, se puede
no lgico, D-xilosa) es la insuficiencia pa ncretica
producir dao de la m ucosa intestina l por las bacteri as, aunque la atrofia
exocri na.
que se puede producir rara vez es m uy intensa .

Las causas de sobrecrecimiento bacteriano son m lt iples, pero en general, se Cua ndo estn afect ados menos de 100 cm proximales a la v lvula ileocecal
produce siempre que existan alteraciones que ra lenticen el trnsito intestinal: (conserva, ms o menos, la mitad del intestino delgado), la esteatorrea es
Situaciones de est asis intesti na l: debido a alteraciones anatmicas leve y la d iarrea colertica es el principal problema. Cuando se afectan ms
como estenosis (Croh n, enterit is por radiac in), d ivertcu los o altera- de 100 cm, hay es tea torrea importante. Las resecciones que incluyen duo-
ciones posqu irrg ica s; o por alteraciones de la motil idad intestinal, deno y yeyuno proximal casi siempre llevan a un dficit de calcio y hierro.
como en la esclerode rm ia, pseudoobstruccin intestina l id ioptica, La afectacin o reseccin de leon dista l (como puede ocurrir en el Crohn)
neuropata diabtica, hipotiroid ismo o am ilo idosis. lleva a dficit de 812 y altera la circu lacin enteroptica de sales biliares, faci-
Conexiones anormales entre partes proximales y distales del intestino: litando la aparicin de colelitiasis. Cualqu ier reseccin que incluya la vlvula
fstula gastrocl ica o gastroyeyunoclica, reseccin de la vlvula ileocecal. ileocecal lleva ms riesgo de d iarrea y sobrecrecim iento bacteriano.
Situaciones de hipoclorh id ri a: anemia pern iciosa.
Situaciones de inmunodefici encia congnita, adq uirida o po r ma l- El tratamiento consiste en hiperalimentaci n pa rent eral d urante sema-
nutricin. nas o meses, hasta que haya evidencia de q ue el intestino restante fun-
Otras, como la edad o la pa ncreat it is crnica . Los sntomas ms pro- ciona. Hay una gran capacidad de hipertrofi a. La introd uccin g radual de
minentes son dia rrea y prd ida de peso, funda menta lmente por ma- alimentacin oral rica en proten as, vita m inas y mi nerales, as como trig li-
labsorcin de g rasas, hidratos de carbono y protenas. cridos de cadena media, es la base del trata miento. Ocasionalmente se
necesitan extractos pancreticos y frmacos antisecretores para tratar la
Puede haber anem ia de mecanismo m ult ifactorial, pero la causa ms fre - hipersecrecin transitoria y la insuficiencia pancretica secundaria que
cuente es el dficit de 8, 2 q ue es consumida por las bacterias anaerobias; puede ocurrir. Algunos pacien tes deben rec ibir alimentacin parenteral
no es frecuente, sin em ba rgo, el dfi cit de cido f lico, ya q ue algunas dom ici liaria indefi nidamente. La diarrea resistente a todos los tratam ien-
bacterias anaerobias pu eden incluso producirlo. tos puede responder a anlogos de la so matostatina.

El diagnstico se basa o bien en el cult ivo de un aspi rado intestin al en-

~
contra ndo> 1OS colonias/m i, o en la rea lizaci n de pruebas resp iratorias, Ante un cuadro de malabsorci n do nde la cl ni ca pre-
como la de la xilosa-C 14. dom inante es la anemia mega lo blstica, se pensar: ~-
Es poco probable que la pru eba de la D-xilosa apor-
te informacin ad ici onal, ya que su absorcin es Recuerda
bsicamente yeyunal.
Pueden coex istir como meca nismos patogni cos
Ante la sospecha de sobrecrecimi ento bacteriano, la
prin ci pales tanto el dao de la pared intestinal a
prueba de la D-xil osa carece prcti ca mente de va lor.
nivel ilea l como el sobrecrecimiento bacteriano.

El tratamiento consiste en correg ir el t rastorno nutrit ivo, corregir la causa Deficiencia de disacaridasas
su byacente, si es posi ble, y ad m ini strar ant ibiticos. Hay m uchos q ue ha n
demostrado ser efectivos com o t etraciclinas, cloranfenicol, clinda micina, La deficiencia de lactasa es el t rastorno ms com n de la asimi lacin de
amoxicil ina-cido clavulnico, metro nidazol, eritrom icina, ami nog lucsi- nutrientes. Por otra parte, cua lq uier enfermedad que daa al enterocito
dos orales, etc. Un trat am iento de 7- 1O das suele ser efectivo. Son fre- puede prod ucir una deficiencia secunda ria. Estos pacientes son intole-
cuentes las recu rrencias, y esto obliga a repetir el tratamiento o incluso rantes a la leche o productos deriva dos, experimentando distensin, do-
profilaxis ant ibitica indefi nida. En estos casos de recu rrencias la profi- lor abdomina l y diarrea osmt ica. El d iagnstico se hace por la historia
laxis se hace con antibiticos no absorbibles, como la rifaxim ina, que se clnica y el test respiratorio de la lactosa-H2. Tambin puede med irse la
adm inistran entre 7 a 1Od as al mes. actividad de la lactasa en la biopsia por mtodos inmu noh istoqumicos,
teniendo en cuenta q ue el aspecto m icroscpico es normal. El tratamien-
Sndrome de intestino corto to es evitar la leche y derivados o toma r lactasa (derivada de Aspergillus
oryzae), que est comercia lmente disponi ble. Existen otros dficit mucho
Una resecc in anatm ica ext ensa puede verse en la enfermedad de Cro- ms raros de disacaridasas, como la deficiencia de sucrasa -a-dextrinasa y
hn, infa rtos intestinales o trau matismos. Otras veces lo que hay es un la ma labsorcin de g lucosa-ga lactosa.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Enfermedad celaca del adulto el diagnstico de formas histolgicas leves (Tabla 18). En la actualidad son
estos ltimos los ms empleados tanto en el despistaje de la enfermedad
La enfermedad celaca (EC) es uno de los desrdenes mejores conoc i- como en su seguim iento, junto a la lgA srica total. Cuando esta ltima
dos relacionados con el sistema HLA. A pesar de q ue comparte muchos sea deficitaria (por ejemplo, porque se asocie a la enfermedad celaca la
factores inmunolgicos con la enfermedad inflamatoria intestinal es un existencia de un dficit de lgA), se sol icitarn las fracciones lgG. Actualmen-
trastorno nico ca racterizado por 1) intoleran cia al gluten, 2) la presencia te, la elevada rentabil idad d iagnstica de los anticuerpos antiendomisio y
necesaria del los HLA DQ2 o DQ8, y 3) la generacin de autoa nticuerpos antitransglutam inasa t isular permite, que si estos son positivos, la biopsia
circu lantes contra la enzima t isular tra nsg lutam inasa. es compatible con enfermedad celaca, hay buena respuesta cln ica y ne-
gativizacin serolgica t ras la retirada del g luten, no sea necesaria real izar
La malabsorcin se debe a la lesin inducida por el gluten en las clulas del una segunda biopsia (que tericame nte otorgara el d iagnstico de certe-
intestino delgado. El gluten es una molcula de alto peso molecular que se za). Esta se reservara para casos inicialmente dudosos. Estos anticuerpos se
encuentra en algunos cerea les como trigo, centeno, avena y cebada. No est emplean tamb in como mtodo de cribado en fami liares.
en el arroz ni en el maz. El mecanismo por el que se produce es desconocido.

Existen facto res genticos implicados qu e explican por qu existe ms de Anticuerpos Sensibilidad {o/o) Especificidad (o/o)
un miembro en la familia, que exista n famil iares asintomticos pero con Antigliadina 75-90 82-95
lesin histolgica intestina l, o que el 95o/o expresen el HLA DQ2.
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
Probablemente intervienen tambin meca nismos inmunitarios que ex-
plica n por qu el nmero de c lulas pl asmti cas en la lmina propia es Tabla 18. Eficacia de los anticue rpos sricos
mucho ms elevado q ue en sujetos sa nos, que el nmero de li nfocitos in-
traepiteliales est aumentado y que exist an anticuerpos antig liadina tipo La susceptibilidad gentica se estudia r med iante la determ inacin de
lgA e lgG, antiendomisio tipo lgA y ant itransg lutaminasa t isular t ipo lg A. los heterodmeros HLA DQ2 o DQ8. El primero es positivo en el 95o/o de
los pacientes y el segundo en el 3o/o restant e. Dado q ue el 25o/o de la po-
En referencia a las manifestaciones cln icas, la mayora de los pacientes blacin genera l los poseen, su ausencia es til para exclui r el d iagnstico
adultos(> 80o/o) no presenta n clnica diarreica (manifestacin tpica de la de EC, mientras que su positividad slo incrementa la probabilidad de
celiaq ua infant il) siendo los sntomas m s frecuentes fatiga (82o/o), dolo- padecerla. Est indicada su bsqueda en:
res abdomina les (77o/o), meteorismo (73o/o) y anemias ferropnicas (63o/o). Pacientes con sospecha clnica y estudios serolg icos negativos.
El estreimiento est presente en el 1Oo/o de los casos, y frecuentemente Seleccin de individuos co n alto riesgo entre fami liares o con enfer-
son diagnosticados de sndrom e de intestino irritable (30o/o). La ost eo- medades asociadas.
malacia, osteopen ia y ost eoporosis son habitua les (36o/o), incluso en au - Pacientes con anticue rpos positivos que rechazan la biopsia.
sencia de malabsorcin, con el cons iguiente incremento del riesgo de Pacientes que siguen una dieta exenta de g luten sin haber sido co-
fracturas. Es un hallazgo habitual los datos de malabsorci n especfica de rrectamente diagnosticados mediante biopsia intestina l (Figura 35).
nutrientes (ferropen ia e hipoca lcem ia); as, a veces solamente da una ane-
mia ferropnica, osteoporosis. Asim ismo existen manifesta ciones atpicas
como artritis, infertilidad, hipertransa minasemia e incluso fall o heptico. Anticuerpos
posit ivos?
Los datos de laboratorio son los de la malabsorcin de los nutrientes a
los que da lugar. El trns ito gastro intest inal co n bario demuestra d ilata-
cin de asas con d istorsin del patrn mucoso. S No

Siempre se debe hace r biopsia de la unin duodenoyeyuna l. La lesin no


es patog nom nica, pero es muy ca ra ct erstica. El resultado del estudio
ana- tomopatolg ico perm ite con firmar la existencia de lesiones compa-
tib les y establecer el estad io de la lesi n (clasificacin de Marsh):
S No
Incremento de los li nfocitos intraepite liales (Marsh 1).
Hiperplasia de las criptas (Marsh 2).
Atrofia de las ve llosidades (o acortamiento) (Marsh 3).
Hipoplasia (Marsh 4).

En los pacientes no t ratados, existen tamb in anticuerpos antigliadina de


tipo lgA, anticuerpos antiendomisio de tipo lgA y anticuerpos antitransglu- +
tam inasa tisular tipo lgA. Cada vez se les da m s importancia por su altsima
sensibilidad y especificidad, sobre todo los dos lt imos, cerca del1 OOo/o.

Tienen va lor com o marcador evolutivo, ya que se normalizan con la mejo-


ra. Los anticuerpos antigliadina no deben utilizarse en la actual idad, sobre
Marsh Marsh Marsh Marsh
todo por su baja especificidad. La especificidad de los anticuerpos antien- 1 2 3 4
domisio y antit ransg lutaminasa t isular es superponible, mientras que los
anticuerpos antitransg lutaminasa son algo ms sensibles, sobre todo para Figura 35. Algoritmo d iag nstico de la enfermedad celaca

12 Malabsorcin
Digestivo 1 12
El tratamiento consiste en aportar los nutrientes que fa lten y proporcio- No hay tratam iento para las man ifestaciones extraintestinales, pero la
nar una dieta libre en gluten. Habitualmente se obti ene una mejora en nutricin puede mejora rse da ndo una dieta con trig licridos de cadena
semanas, q ue es antes cln ica que bioqu mica e histolg ica, pero a veces med ia y vitam inas liposolubles, sobre todo, vitamina E.
puede tardar bastantes meses en mejorar.
Espre tropical
Asociaciones
Es un trastorno malabsortivo mal conocido que ocurre en regiones tro-
La enfermedad celaca se encuentra frecuentemente asociada a otras picales. Puede ocurrir al poco tiempo de estar en el trpico, despus de
enfermedades autoinmun itarias como diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis aos o al volver al clima templado. Se ha demostrado un sobrecrecim ien-
autoinmun itaria, hepatitis autoin munitaria, dermatit is y la deficiencia se- to de coliformes en estos pacientes. Sin embargo, no es un verdadero
lectiva de lgA (el 2,6o/o de los casos tienen una deficiencia de lgA, dato sobrecrecim iento, ya que no hay anaerobios.
relevante desde el punto de vista ana ltico, ya que la coexistencia con
este dficit determinar la presencia de fa lsos negativos serolgicos). Hay Afecta generalmente a todo el intestino, dando un cuadro general de
tambin otras posibles asociaciones con la nefropata lgA, la colitis ulce- malabsorcin y siendo muy tpicos los dficit de B12, cido flico y gra-
rosa, cirrosis bilia r primaria, colang it is esclerosante primaria, colitis li nfo- sas. La biopsia no suele demostrar atrofia total, sino cambios inespe-
ctica o microscpica y sndrome de Down . En el 30 a SOo/o de los adultos, cficos en las ve llosidades e infiltracin celu lar de la lmina propia. El
aunque no en nios, hay hipoesplenismo con atrofia esplnica. tratamiento consiste en aportar los nutri entes que faltan, sobre todo,
cido flico y vitam ina B, y administrar antib iticos; se utilizan sobre
Los pacientes con enfermedad celaca tienen un aumento del riesgo de todo tetraciclinas.
tumores; sobre todo de linfoma intestinal de clu las T, pero tambin de
linfomas en otros rganos, carcinomas de o rofa ri nge, carcinoma de es- Enfermedad de Whipple (Figura 36)
fago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama. Los pacientes
que hacen una d ieta estricta tienen menos riesgo de tumores. Es una rara enfermedad multisistmica que aparece sobre t odo en va-
rones blancos y cuyas manifestaciones gastro intestinales (malabsorcin)
Si un paciente no responde al tratamiento, habr que plantearse, entre son habitualmente la razn por la que se solicita ayuda mdica. Es una
otras alternativas: que el paciente no hace bien la dieta (ca usa ms frecuen- enfermedad infecciosa producida por un acti nomiceto grampositivo de-
te de fa lta de mejora con la retirada del gl uten; el ma ntenimiento devalo- nom inado Tropheryma wh ippelii.
res elevados de anticuerpos antit ransg lutaminasa es un buen indicador de
la persistencia de contacto con el gluten), que el diagnstico sea incorrec-
to, hay otra causa concurrente, existe una deficiencia de lactasa, existe un
espre colgeno, ha desarrollado un linfo ma o puede haber desarrol lado
una co litis linfoctica o microscpica . Un pequeo porcentaje de pacientes
(<So/o) sigue presentando sntomas y lesio nes histolgicas a pesar de una
correcta dieta sin gluten, lo que se conoce con el nombre de enfermedad
celaca resistente. Esta en tid ad se ha tratado con corticoides e inmuno-
supresores pero ti ene mal pronstico (supervivencia del SOo/o a los S aos
del diagnstico) . El espre colgeno es una form a de espr e refracta ri o en
Biopsia diagnstica:

----
el que, adems de las lesiones de espre celaco, aparece una banda de macrfagos con inclusiones
colgeno debajo de la membrana basal de los enterocitos: genera lmente PAS (+)en mucosa y ganglios

no responde a nada y slo queda la nutricin parentera l.

- - - - -- - M . avium-intracel/ulare

~
Ziehl-Nielsen (+)
Enteritis por radiacin Bacilos
Zieh/-Nielsen (-) - - -- - -- Tropheryma whippelii

~
Se puede producir ma labsorcin por va rios meca nismos: dao extenso
a la mucosa, linfangiectasia por obstru ccin linftica o sobrecrecim iento Enfermedad de Whipple
bacteriano. Puede apa rece r al poco t iempo o aos despus.

A-P-Iipoproteinemia Sin tratamiento es mortal Tratamiento


de eleccin
CTMX al menos
Es un defecto gentico en la sntesis de lipoprotena B de herencia auto-
1 ao
smica recesiva. Se produce un fal lo para la secrecin de qui lomicrones
del enterocito que lleva a un aumento en los niveles de trig licridos en el Figura 36. Diagnstico de la enfermedad de Whipple
enterocito y a ma labsorcin de grasas.
Las manifestaciones extraintestina les incluyen artritis no deformante
Clnicamente, se caracteriza por una malabsorcin leve de g rasas y vita- (que puede preceder 1O a 30 aos a las manifestaciones gast rointestina-
minas liposolubles en los primeros meses de vida. La biopsia demuestra les), fiebre, li nfadenopata perifrica, trastornos neurolgicos, enteropata
una arquitectu ra intestinal normal, pero los enterocitos est n llenos de pierde-protenas, manifestaciones ca rdacas, melanodermia, etc.
gotas li pd icas. Los sntomas neuro lgicos aparecen ms t arde (ataxia, re-
tinitis pigmentaria) y los acantocitos, ms tarde todava . Generalmente La biopsia de intestino delgado es diagnstica, demostrando una g ran
hay niveles muy bajos de trig lic ridos y colesterol. infiltrac in de la mucosa y ganglios por macrfagos con inclusiones PAS
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

positivas. Se dispone de tcnicas de PCR aplicables a suero. Se cree que la Otras


patogen ia de la enfermedad radica en la incapacidad de los macrfagos
para erradicar la bacteria. Tambin hay un aplanamiento de las vellosida- Insuficiencia exocrina pancretica: suele dar esteatorreas graves
des y dilataciones linfticas; los macrfagos estn llenos de bacilos redon- de ms de 20 g de grasa en heces al da. Responde bien a grandes
deados que desaparecen tras tratamiento con antibitico. Una apa ri encia dosis de enzimas pancreticas (Tabla 19).
sim ilar de los macrfagos puede verse en las infecciones intestinales por
Mycobacterium avium-intracellulare, aunque en este caso la tincin del
Ziehi-Nielsen es positiva. Alcoholismo crnico Pancreatitis hereditaria
Fibrosis qustica Pancreatitis traumtica
Sin tratamiento, es una enfermedad fatal, pero con antibiticos, la ma- Mal nutricin Hemocromatosis
yora de los pacientes mejoran; se considera el antibitico de eleccin el
Neoplasias pancreticas Sndrome de Swachman-Diamond
cotrimoxazol, que se debe dar por t iempo prolongado, habitualmente o duodenales Deficiencia de tripsingeno
un ao. Reseccin pancretica Deficiencia de enteroquinasa
Ciruga gstrica Deficiencia de a. 1-antitripsina
Linfangiectasia Gastri noma ldioptica

La linfangiectasia primaria o congnita se ca racteriza por diarrea, estea- Tabla 19. Causas de insuficiencia pancretica exocrina
torrea leve, edema y enteropata pierde-protenas, con una dilatacin
anormal de los linfticos en la biopsia intestinal. Afecta sobre todo a Estados posgastrectoma: la patognesis de estos trastornos es
nios y a adultos jvenes, y el principa l hallazgo cln ico es edema si- multifactorial, influyendo el vaciado gstrico rpido, la sincrona en-
mtrico secundario a linfticos perifricos hipoplsicos y derrames qui- tre la llegada del alimento y de los jugos biliopancreticos o el sobre-
losos. Existe linfocitopenia y disminucin de las protenas sricas. Los crecimiento bacteriano. Generalmente, la esteatorrea es leve, pero
linfticos hipoplsicos alteran el flujo y aumentan la presin de los lin- ocasiona lmente puede ser importante.
fticos, que se di latan en intestino y se rompen a la luz. El tratamiento Gastrinoma: como se ha descrito previamente.
va dirigido a la disminucin del flujo linftico med iante una dieta baja Disminucin de la concentracin de sales biliares: puede haber es-
en grasas y sustitu ci n por triglicridos de cadena med ia (van directa- teatorrea leve en las enfermedades hepticas agudas y crnicas, pro-
mente a la porta) . bablemente por disminucin de la sntesis y excrecin de sa les biliares.

" La enfermedad celaca se debe a intolerancia al gluten, que se


Ideas clave RS encuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada .

" El estudio de la malabsorcin se inicia con la cuantificacin de " En el adulto se puede manifestar como malabsorcin de un solo
grasa en heces de 24 horas (patolgico con ~ 7 g de grasa/ da). nutriente (anemia ferropnica, hipocalcemia).
El test de la D-xilosa se emplea para valorar la integridad de la
pared intestinal. Puede haber falsos positivos en el sobrecrec- " Los anticuerpos con mayor sens ibilidad y especificidad (cercana
miento bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacien- al 100%) en la enfermedad celaca son los antiendomisio lgA y
tes con ascitis. antitransglutaminasa tisular lgA.

" El sobrecrecimiento bacteriano se produce en situaciones que " Los anticuerpos se negativizan tras la retirada del gluten de la
ralentizan el trnsito intestinal. Sus sntomas ms prominentes dieta, lo que evita la segunda biopsia.
son diarrea y prdida de peso, por malabsorcin de grasas, hi-
dratos de carbono y protenas. " En la enfermedad celaca hay un aumento del riesgo de tumores,
sobre todo del linfoma intestinal de clulas T. Si un paciente tie-
" El diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano se puede realizar ne sntomas intestinales a pesar de una dieta sin gluten, hay que
con tcnicas invasivas (aspirado intestinal > 100.000 UFC) o no plantearse, en primer lugar, la mala realizacin de la dieta y tam-
invasivas, como pruebas respiratorias (xilosa-(14, lactulosa-H2). bin: diagnstico incorrecto, otra causa concurrente o linfoma.

3) Determinacin de lactasa en la mucosa intestinal.


Casos clnicos 4) Prueba del aclaramiento de a 1-antitripsina en heces.

Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y esclerodactilia, RC: 2


presenta diarrea de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposicio-
nes al da, prdida de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112fl, vi- Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de
tamina 8 12 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), cido flico srico peso en los ltimos meses. Seis aos antes, se haba practica-
18 ng/ml (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/da. La prue- do una gastrectoma% con vagotoma troncular. En un anli-
ba con mayor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnsti- sis reciente se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es
co del sndrome digestivo que padece este enfermo, es: de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Cul, de
entre las siguientes pruebas, le resultara MENOS til para el
1) Anticuerpos antiendomisio tipo lgA. diagnstico?
2) Prueba del aliento con C14-xilosa.

12 Malabsorcin
Digestivo 1 12
1) Cuantificacin de grasa en heces. du ra nt e tres meses. Cul de las siguientes afirmaciones es co-
2) Test de 0-xilosa. rrecta?
3) Test de Schilling.
4} Cultivo selectivo de aspirado yeyuna l. 1) La paciente posiblemente no padeca enfermedad celaca.
2) La nueva instauracin de una d ieta sin gluten mejorar el cua-
RC: 2 dro clnico.
3) La determinacin en suero de anticuerpos antigliad ina nos ayu-
Una paciente de 58 aos acude a la consulta por diarrea de tres da r a conocer si la enfermedad est en actividad.
meses de evolucin, con dolores clicos abdominales, sndrome 4) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intesti nal.
anmico y edema en miembros inferiores. Fue diagnosticada de
enfermedad celaca hace 15 aos, realizando dieta sin gluten RC: 4

A 34-year-old man complaining of dyspepsia since childhood.


Case Study . - ~ Occasionally associated with diarrhea. Despite a good appetite,
his BMI has always been less than 20. His clinical history shows
A woman 60 years of age. Her personal history includes polyar- subclin ical deficiency of lgA. Blood analysis reveals hemoglobin
throsis and mild hypercholesterolemia. Three months ago she 11 .3, MCV 73 and iron depletion. What is the correct clinical ap-
started to experience crampy abdominal pain and intermittent proach?
diarrhea with rectal urgency and incontinence. Laboratory
tests revealed hemoglobin 11.4 mg/dl, 202,000/mm 3 plate- 1) Transglutaminase antibodies are positive.
lets, leukocytes 7,500, glucose 79 mg/dl, urea 39 mg/dl, creat- 2) lntensive treatme nt with oral iron is indicated.
inine 1.0 mg/dl, total bilirubin 0.8 mg/dl, alkaline phosphatase 3) Barium study data revea l scleroderm a.
66 U/L, amylase 16 U/L. D-xylose-C* test was positive. Which of 4) Duodenal biopsy is requ ired.
the following diagnoses would best explain the patient's chart?
Correct answer: 4
1) Crohn.
2) Colorecta l neoplasia.
3) Bacteria! overgrowth.
4) Celiac disease.

Correct answer: 3
_________ ge_stiva_

Enfermedad
inflamatoria intestinal

Es un tema fundamental. Factores de autoinmunidad. Avalado porque el 60% de los casos


Hay que estructurar el estudio de colitis ulcerosa presentan en suero anticuerpos anticitoplasma de
en tres puntos: diferencias los neutrfilos con patrn perinuclear (pANCA); sin embargo, esta
entre Crohn y colitis ulcerosa, asociacin no parece ser relevante en la patogenia. En la enfermedad
esquemas de tratamiento y
de Crohn, hay asociacin con los anticuerpos anti-Saccharomyces ce-
manifestaciones extraintestinales.
revisiae (ASCA).
Se ha hablado tambi n de una posib le existencia de anormalida-
des estructurales en las clu las intestinales q ue las predispongan a
13.1. Epidemiologa la accin de agentes infecciosos o toxinas.
Ex iste la posib il idad de un aumento de la permeabilidad intes-
tinal.
La categora de enferm edad inflamatoria intestinal (EII) crnica compren- Se ha sugeri do que intervengan agentes infecciosos, pero no se han
de trastornos caracterizados por una tendencia a la activacin inmunita- demostrado.
ria crnica o recidivante en el tracto gastrointestinal. La enfermedad de
Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) representan las dos formas principa les
de la EIL 13.2. Anatoma patolgica
Ha habido un aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn en
los ltimos aos, mientras que la de la col it is ulcerosa ha permanecido Colitis ulcerosa
igual. Existe una gran va riabilidad geogrfica en cuanto a la preva lencia
de estas dos enfermedades. Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del in-
testino grueso, y en casos graves, a la parte superficial de la submuco-
Existe una agregacin familiar: aproximadamente el 20% de los indivi- sa. Comienza en el recto. En aproximadamente el 25%, la enfermedad
duos tienen otro familiar afectado. Los familiares de pri mer grado tienen est limitada al recto, 25% a 50% recto y sigma o colon descendente, y
un riesgo diez veces superior de padecer la enfermedad. El pico mximo en un tercio, la enfermedad se extiende proxima lmente al ngulo es-
de incidencia ocurre entre los 15 y 35 aos. El tabaco se considera un pln ico, inclu so produciendo una pancolitis. En la co liti s ulcerosa s lo
facto r protector para la colitis ulcerosa y de ri esgo pa ra la enfermedad de se afecta el colon, aunq ue ocasiona lm ente, en un porcentaje pequeo
Crohn. Algunos brotes de enferm edad de Crohn se han puesto en rela- de pacientes co n pancolit is puede afectarse el leon termina l. La lesin
cin con el uso de paracetamol y otros ana lgsicos no narcticos o con es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del rea
el consumo de azcares simples. afectada, aunque la intensidad de la inflamacin no tiene por qu ser
homognea.
Patogenia
Histolgica mente, los cambios precoces son: congestin vascu lar con
Dado que no se conoce la etiologa. slo existen teoras para explicar la aumento de clulas inflamatorias en la lmina propia y distorsin de
patogenia: las criptas de Lieberkhn. El grado de inflamacin determina la activi-
Factores genticos. Se apoyan en datos epidem iolgicos y en la dad: en la fase activa, las clulas inflamatorias son polimorfonucleares
asociacin ms frecuente con ciertos HLA, como el HLA-A2 para que se acumulan cerca del epite lio e invaden las criptas, concentrn-
la enfermedad de Crohn y el BW35 y DR2 en la co litis ulcerosa . dose en la luz y formando m icroabscesos, que a su vez pueden rom-
Existe tambin una fuerte asociacin de l HLA-B27 en los que tie - perse en su v rtice, vertiendo su conten id o a la luz intestinal o hacia
nen espondil iti s. Recientemente se ha identificado el gen NOD2/ su base, faci litando entonces la necrosis y el desprendimiento de la
CARD15 en el cromosoma 16 imp licado en la apa ri cin de enfer- mucosa suprayacente, y provocando lceras supe rfi ciales que se ex-
medad de Crohn. tienden hasta la lm ina propia.
Digestivo 1 13
Los cambios endoscpicos, en los casos leves, consisten en una ausencia no caseificantes muy caractersticos de la enfermedad. La inflama-
del patrn vascu lar normal de la mucosa con fina granularidad, hemorra- cin puede extenderse por todo el espesor de la pared, provocando
gias puntua les y exudacin de moco. Los cambios ms moderados con- fstulas. Es frecuente el depsito de colgeno que puede contribuir a
sisten en granu lacin gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias con- las estenos is.
fluentes con mayor ca ntidad de moco; todo ello puede progresar hasta
fo rmar gruesas ulceraciones con hemorrag ia s espo ntneas y exudacin
de pus. Al cicatrizar, el patrn vascular puede aparecer distorsionado, y
en casos avanzados, aparecen plipos inflamatorios aislados o mltiples
(Figura 37).

Intestino delgado

Figura 38. Patrones de localizacin de la enfermedad de Crohn

Macroscpica mente (endoscpicamente), en la enfermedad de Crohn se


observa una afectacin segmentaria y discontinua, lceras aftoides que
se extienden de forma lineal, dejando mucosa normal entre ellas, dando
el tpico aspecto en "empedrado': Tambin pueden extenderse profun-
damente, dando lugar a fisuras que pueden fistulizarse al mesenterio u
rganos veci nos (Figura 39).

Figura 37. Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones

Ra ram ente, y slo en la s formas muy graves o con megacolon txico, la


inflamacin y necrosis se extiende por debajo de la lmina propia para
alcanza r la submucosa y las capas musculares, con gran ri esgo de perfo-
rac in. Tras larga evolucin, suelen aparecer zonas de displasia que pre-
disponen al desarrollo de adenocarcinoma.

Enfermedad de Crohn

Puede afecta r a cua lquier segmento o co mbin acin de ellos del t racto
digestivo (Figura 38), desde la boca hasta el ano, aunque la ms fre-
cuente es la afecta cin del leon termina l y colon derecho. En un 30%
se afecta slo el colon; 30% leon y colon a la vez; 40% slo a intestino
delgado. Cuando se afecta slo el colon, el patrn, a diferencia de la
co lit is ulcerosa, es segmentario y frecuenteme nte respeta el recto. Si n
embargo, la enfermedad perianal es un dato prominente de la enfer- Figura 39. Visin endoscpica de la enfermedad de Crohn
medad de Crohn. con afectacin de colon

Los ca mbios hi stol g icos consisten en una infl amacin de las criptas, Genera lmente se puede distinguir entre coliti s ulcerosa y enfermedad
formando microab scesos de neutrfilos, con las co nsig uientes ulcera- de Crohn, en base a que en el Crohn haya afectacin foca l, transmural,
cio nes, pe ro a d iferencia d e la coliti s ulcerosa, la inflamacin es ms aftas o lceras lineales, fisuras, fstulas, afectacin perianal y en intestino
profunda, invade la lmina propia por agregados linfo id es y macrof- delgado. Sin em bargo, hasta en un 20% de los pacientes con co litis, los
gicos que p roducen una inflamacin transmural inespecfica, au nque hallazgos no permiten una cla ra diferenc iacin entre las dos enfermeda-
en un 50% de los casos co nducen a la formacin, en cua lq uier capa de des, considerndose como colitis indeterminada, aunque genera lmente
la pared, en el mesenterio o en los ganglios linfticos, de granulomas con la evolucin van marcndose las diferencias.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

13.3. Clnica y diagnstico (Tabla 2oJ es necesaria posteriormente una co lonoscopia comp leta para evaluar la
extensin y, en algunos casos, facilitar la diferenciacin con la enferme-
dad de Cro hn.
En la colitis ulcerosa, los sntomas dependen de la extensin y de la
g ravedad de la inflamaci n. La frag ilidad de la m ucosa provoca sa ngre En la enfermedad de Crohn, la sintomatologa depende del lugar de
con facilidad, q ue expl ica que sea habitual la rectorrag ia. Los pacientes afectacin. Cua ndo hay afectacin gastroduodena l, la sintomatologa
con proctitis se presentan con sang rado recta l, tenesmo y eli m inacin puede ser simi lar a la de una lcera pptica. Con afectacin de intesti-
de moco y pus. La consistencia de las heces es va riable, e incluso pueden no delgado, hay dolor abdominal y d iarrea. Si se afecta el colon, puede
estar estre idos. Cuanto ms extensa es la afectacin, ms probable es la aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La inflamacin trans-
d iarrea, en general, sanguinolenta. mura l conduce a fibrosis, que puede llevar a obstruccin intestinal. La
d isminucin de peso, por diarrea o por malabsorcin, es ms frecuente
en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa . A veces, cuando
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn hay afectacin ilea l, se presenta como dolor en fosa ilaca derecha con
Localizacin Empieza por recto 50% respeta recto. una masa a ese nive l. La presencia de masas o plastrones es propia de
y luego se extiende Cualquier tramo del TGI esta entidad, como reflejo de la inflamacin transmura l, que finalmente
proximalmente (sobre todo leon term ina l se pueden abscesificar (Figura 40).
y colon derecho)
Macroscpica Continua Segmentara
Pared adelgazada Pared engrosada
Mucosa de aspecto Mucosa con aspecto
granular con lceras en "empedrado"
y pseudoplipos
lceras superficiales lceras profundas
con fstulas y fisuras
Microscpica Slo mucosa Transmural
Infi ltrado inflamatorio Granu lomas
inespecfico no case ificantes (SO%)
No Agregados linfoides
Abscesos crpticos Raros
(PMN)

Cln ica Tenesmo Fiebre + diarrea + dolor


Dia rrea sanguinolenta abdom inal
Masa palpable
Tabaco lo empeora
Complicaciones Megacolon txico Obstruccin
Perforacin Fstu las (perianales)
Malignizacin
Asociaciones Pioderma gangrenoso Eritema nodoso
Figura 40. Enfermedad de Crohn ilea l
Colangitis esclerosante Aftas
Clculos oxalato
Tambin es habitua l la presencia de fstulas, que pueden ser enteroent-
Colectoma curativa Recidiva posciruga
ricas, a vej iga, vag ina, uretra, prstata, piel y frecuentemente enterocut-
Radiografa Tubera de plomo Manguera de jardn neas (perianales), que tamb in pueden da r lugar a abscesos. La mayora
Tabla 20. Diagnstico diferencial clinicopato lgico entre colitis de las ocasiones se asocian a inflamacin intestinal, por lo que su ma-
ulcerosa y enfermedad de Crohn nejo debe ir acompaado de un control de la actividad inflamatoria. La
enfermedad perianal se caracteriza especficamente por la presencia de
Cuando aument a la gravedad de la inflamacin, es ms probable la apa ri- fstu las simples o complejas que requ ieren un manejo medicoquirrgico
cin de sntomas sistm icos como fieb re, malestar, nuseas y vm itos. No especfico que ser comentado con posterioridad.
es un ha llazgo frecuente el dolor abdominal, que suele ser leve, c lico y
al ivia con la defecacin. En los periodos de remis in se suele seguir elimi-
nando moco en las heces. En genera l, el sntoma o signo ms frecuente
es la d iarrea sanguinolenta . Los datos de laboratorio reflejan la gravedad, Los pac ientes co n enfermedad de Crohn peria nal tie-
pud iendo existir aumento de reactantes de fase aguda, anem ia ferrop- nen ms ri esgo de comp li cac io nes extraintesti nales .

nica e hipoa lbuminem ia. Recuerda


El d iagnstico se est ablece al demostra r, en un paciente con clnica sos- Los ha llazgos endoscpicos son: mucosa eritematosa y lceras aftoides
pechosa, signos endoscpicos propios de la enfermedad y datos histo- t ransversales y longitudinales, con plipos inflamatorios que dan la ima-
lgicos compatib les, descartando a su vez otros cuad ros de etiologa gen en"empedrado". En el estudio ba ritado se observa edema, separacin
especfica. La sigmoidoscopia flexib le es el mtodo de eleccin, aunque de asas, lceras, fib rosis y fstulas. La TC es de g ran inters para demostrar

13 Enfermedad inflamatoria intestinal


Digestivo 1 13
los abscesos. La gammagrafa con leucocitos marcados con lndio-111 es Riesgo de tumores
de utilidad para valorar la extensin y el grado de actividad. Varios reac-
tantes de fase aguda se han utilizado para monitorizar la actividad del Existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal en los
Crohn, entre ellos, la protena C reactiva, cuyos niveles guardan buena pacientes con Ell con afectacin colnica. Los factores de riesgo son la
correlacin con su actividad (mientras que, en la colit is ulcerosa, no hay duracin prolongada de la enfermedad, la presencia de una afectacin
tan buena correlacin con la actividad). inflamatoria extensa (especialmente en la pancolitis), la asociacin a co-
langitis esclerosante primaria y si existen antecedentes de cncer colo-
El diagnstico se estab lece al demostrar, en un paciente con clnica rrectal en la familia. No se ha demostrado, en cambio, correlacin entre
sospechosa, signos endoscpicos propios de la enfermedad y datos la actividad de la enfermedad y el riesgo de neoplasia, pero el hecho de
histolgicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etio- que la mayor frecuencia de colectomas totales sea en pacientes con en-
loga especfica. La sigmoidoscopia flexible es el mtodo de eleccin, fermedad ms activa constituye probablemente un sesgo fundamental
aunque es necesaria posteriormente una colonoscopia completa y un en esta valoracin.
trnsito gastrointestinal, cpsu la endoscpica y gastroscopia (estas
tres ltimas para valorar afectacin de tramos intestinales altos) para El cribado mediante endoscopia convencional se recomienda en la prc-
evaluar la extensin. tica clnica, ya que permite la deteccin precoz de la displasia y/o del
carcinoma colorrecta l (CCR). Se recomienda una biopsia en los cuatro
El diagnstico definitivo es histolgico en ambas entidades, aunque a cuadrantes del colon cada 1O cm, obtenindose as unas 30-40 biopsias.
veces los hallazgos pueden ser equvocos. Debe hacerse el diagnstico Adems se aconseja obtener biopsias de las zonas anorma les. Nuevas
diferencial con va rias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium tcnicas endoscpicas (como la cromoendoscopia combinada con la en-
avium, C. difficile, C. yeyuni o amebiasis. doscopia de magnificacin) favorecen la deteccin precoz de neoplasias
intraepitel iales y displasia al permitir la toma dirigida de biopsias. El criba-
do se debe in icia r a pa rtir de los 8- 1Oaos del inicio de la enfermedad si la
13.4. Complicaciones afectacin es pancolnica y a partir de los 15 aos en la colitis izquierda.

La proctitis no requie re segu im ient o, ya que no incrementa el riesgo de


Intestinales ca rcinoma. La colonoscopia debe repetirse cada 2 aos hasta los 20 aos
de evolucin de la enfermedad y anualmente a pa rtir de en tonces. Asi-
Sangrado rectal mismo, parece existir un cierto efecto protector del tratamiento con sul-
fasalazina y otros 5-ASA.
Se intenta controlar con endoscopia o embolizacin por arteriografa . Si
esto es infructuoso, est indicada la colectoma. Los aminosalicilatos a altas dosis se utilizan por sus efectos antiinfla-
matorios como tratamiento de primera lnea en la induccin y man-
Megacolon txico tenimiento de la rem isin, poseen una estructura semejante al AAS y
comparten sus propiedades antiinflamatorias y anticarcinognicas sin
Esta complicacin puede aparecer en cualqu ier enfermedad inflama- efectos secunda ri os relevantes, por lo que se consideran buenos can-
tori a que afecte al colon, siendo ms frecuente en la co litis ulcerosa. didatos en la prevencin del riesgo del CCR. Asimismo tamb in poseen
La presentan el 5% de los pacientes. Es un a comp licacin muy grave, un efecto retardante en la evolucin de la displasia a carcinoma. Los pa-
producindose una dilatacin del co lon asociado con un aumento de cientes con colitis ulcerosa asociada a colangitis esclerosant e primaria
dolor abdomina l, distensin co n o sin sntoma s de periton itis, fiebre, presentan un riesgo elevado de colang iocarcinoma y CCR, por lo que,
taquicardia, deshidratacin y una disminucin de los ruidos intestina- en estos pacientes, la primera colonoscopia de cribado se realiza en el
les. Incluso en ausencia de una dilatacin importante, unos sntomas momento del diagnstico de ambas patolog as y se repiten anua lmen-
similares diagnostican una colitis grave que tiene un riesgo idntico te. El cido ursodesoxiclico es un cido bil iar sinttico de baja toxicidad
de perforacin. Entre las circunstancias precipitantes, se incluyen la en humanos cuya administracin ha demostrado ser beneficiosa en la
colitis grave, los estudios baritados o endoscpicos en colitis grave, prevencin del colang iocarcinoma en la cola ngitis esclerosante prima-
la deplecin de potasio o la utilizacin de f rmacos anticol inrg icos ria y del CCR asociado a la misma . Igualmente, el dficit de cido flico
u opiceos. El megacolon txico se debe sospechar en cualquier pa- se asocia a la carcinognesis de varios tumores, entre ellos el CCR, por lo
ciente con colitis grave. Se diagnostica con la presencia de dilatacin que debe ser suplementado en caso de dficit. En los pacientes en los
mayor de 6 cm en co lon t ransverso (rad iografa simple de abdomen). que se detecta displasia de alto grado existe una probabilidad de CCR
Requieren una estrecha monitorizacin con exploracin fsica, radio- sincrnico de casi el 50%, por lo que este diagnstico representa una
loga y estudios de laboratorio repetidos. Si con tratamiento intensivo, clara indicacin de colectoma. Siempre que se detecte displasia en una
incluyendo fluidos i.v., corticoides y antibiticos que cubran anaero- colonoscopia de cribado, dichas biopsias deben ser valoradas por un
bios, no mejora, se puede realizar tratam iento con ciclosporina i.v. o segu ndo patlogo como confirmacin.
infl ixi mab, no obstante, si en 12 o 24 horas tampoco existe mejora,
debe realizarse colectoma tota l, ya que la morbilidad y mortalidad de En los pacientes con displasia de bajo grado se debe realizar un segu i-
una perforacin pueden superar el 20%. miento endoscpico meticuloso cada 3-6 meses, y si en sucesivas revi-
siones se observa displasia de alto grado, se proceder a la colectoma.
Perforacin Si existen lesiones displsicas elevadas, con morfologa similar a un ade-
noma, se puede considerar el tratam iento mediante poli pectoma y se-
Ocurre en aproximadamente el 5% de los casos en la enfermedad de Cro- guimiento endoscpico estricto. Para ello, es necesario que se asegure su
hn y puede verse en el megacolon txico. reseccin completa y se compruebe la ausencia de displasia alrededor
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

de la base de resecc in; si no se cum- Panco litis con 8 o ms aos de duracin


ple alguno de estos criterios, debe Colitis izquierda con ms de 15 aos de duracin

recomendarse una proctocolectom a


(Figura 41 ). Colonoscopia cada 1-2 aos, con 3-4 biopsias cada 1O cm desde el ciego al recto
Biopsias de cualquier lesin o masa sospechosa (no adenoma)

En la enfermedad de Cro hn, se cono-


ce que hay un aumento de adenomas
colorrectales y existe una elevacin
del riesgo de adenocarcinoma de
intestino delgado, sobre todo en los
Cada 2 aos hasta
segmentos aislados por ciruga o por los 20 aos de evolucin Control cada 3 meses - - - - - . -1Colectomfa
la propia enfermedad, a travs de fs- A partir de 20 aos: anual
tulas enteroentricas.
Figura 41 . Enfermedades cut neas loca lizadas en la mucosa oral

El ri esgo de neop las ia col nica en la colitis ulcerosa ~ ~~ Metron idazol


se relaciona con el tiempo (ri esgo mximo a partir ....!..._:::;;;;) Como alternativa : bu desanida ora l.
de los 1 O aos de evolucin) y con la extensi n de ~ En casos refractarios: infl iximab.
las lesiones, m ientras que en Crohn, si bien puede Recuerda
apa recer carcinoma colnico, lo ms probab le es
que la neoplasia apa rezca en segmentos aislados Los probioticos han demostrado eficacia en el mantenimiento de la re-
por ciruga resectiva pa rcia l o por fstul as. misin conseguida con antibioterapia y en la prevencin de la aparicin
La afectacin ilea l de la enfermedad de Crohn pue- de la reservoritis.
de dar lugar a litiasis de oxa lato secundari a al se-
cuestro c lcico (saponificaci n) por las grasas no
absorbidas.
Manifestaciones cutneas

Eritema nodoso. Es la lesin cutnea ms frecuente y se correlaciona


Reservoritis con la actividad de la enfermedad; aparece sobre todo en las piernas y
responde al tratamiento de la enfermedad subyacente o a esteroides
La proctocolectoma total con anastomosis ileoanal y reservara en "J" cons- tpicos. Es ms tpico del Crohn que de la colitis ulcerosa (Figura 42).
tituye el tratamiento quirrgico de eleccin en la col itis ulcerosa. Tras la ciru-
ga, en un intervalo de tiempo variable, el reservara experimenta un proce-
so de adaptacin funcional y morfolgica (metaplasia colnica) pudiendo
volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de la enfermedad ori-
ginal, denominado reservorit is (pouchitis). El riesgo de desarrollarla a uno,
cinco y d iez aos t ras la ciruga es del 15o/o, 30o/o y 46o/o, respect ivamente. La
etiologa no est clara y se ha considerado como una "colitis ulcerosa" del re-
servara en cuyo desarrollo las bacterias van a ejercer un papel fundamenta l.

La cln ica asociada es: frecuencia defecatoria, rectorrag ia, dolor abdomi-
nal, fiebre y urgencia fecal. Endoscpicamente se observa edema, gra-
nularidad, friabilidad, prdida del patrn vascu lar, exudado mucoso y
ulceraciones. En la toma de biopsias se puede observar un infiltrado infla-
matorio agudo (infiltrado poli morfonuclear, abscesos de criptas, lceras Figura 42. Eritema nodoso
y deplecin de mucina) o crnico (atrofia subtota l/total de vellosidades,
hiperplasia de criptas y metaplasia clica). Pioderma gangrenoso. Es una lesin necrtica ulcerada grave que
evoluciona independ iente de la actividad de la enfermedad. Es ms
El d iagnstico requ iere la presencia de sntomas j unto con la existencia frecuente en la colitis ulcerosa. Los esteroides tpicos y los antibi-
de alteraciones endoscpicas e histolgicas tpicas de la enfermedad. ticos son tiles en el tratamiento; puede necesitar esteroides intra-
venosos y tambin responden a la sulfona oral. A veces requiere re-
Tratamiento seccin del segmento intestinal afectado. No confundir con ectima
Reservoritis aguda (inflamacin aguda del reservara con buena gangrenoso (esta es una buena oportunidad para que se repase en
respuesta al tratamiento antibitico convencional): Dermatologa esta lesin causada por Pseudomonas).
Ciprofloxacino y metronidazol. Estomatitis y aftas orales. Su apa ricin se asocia, sobre todo, a la
Enemas de budesonida. enfermedad de Crohn.
Probiticos.
Manifestaciones oculares
Reservoritis crnica (reservorit is ag uda con buena respuesta al tra-
tam ient o anti bitico convencional, pero existe recid iva precoz en Pueden verse conj untivit is, episcleritis e iritis generalmente asociadas a
menos de 3 meses, el episodio du ra ms de 4 semanas o presentan actividad de la enfermedad; ocasionalmente, la uvetis asociada a HLA-
ms de dos episodios de reservor itis aguda al ao): 827 puede evolucionar de forma independ iente a la enfermedad.

13 Enfermedad inflamatoria intestinal


Digestivo 1 13
Complicaciones hepatobiliares 13.5. Tratamiento
Colelitiasis por clculos de colesterol secundario a la disminucin de sales
bil iares en la enfermedad de Crohn por disminucin de la absorcin en El tratamiento de los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal es es-
leon terminal; esteatosis por malnutricin; pericolangitis, colangitis es- calonado de tal manera que el orden sera:
clerosante, sobre todo asociada a colitis ulcerosa, y sin guardar asociacin l. Sulfasalazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y bal-
con actividad de la enfermedad. sa lacida)
Indicaciones de los aminosalicilatos orales:
Complicaciones renales Induccin de la remisin en un brote leve/ moderado de
col itis ulcerosa asociando tratamiento tpico si existe afec-
Litiasis renal rica por deshidratacin o por oxalato, sobre todo en el Cro- tacin distal.
hn, uropata obstructiva en el Crohn, y algunos casos de Crohn se com- Manten imiento de la remisin.
plican con amiloidosis.
Indicaciones de los aminosalicilatos tpicos:
Enfermedades musculoesquelticas Induccin de la remisin en un brote leve/moderado de
co litis ulcerosa co l nica distal o afectacin extensa (asocia-
Osteoporosis y osteomalacia, como consecue ncia de l trata- dos a aminosa licilatos ora les).
miento estero ideo y por dism inu cin de la abso rcin de vitamina Manten imiento de la remis in en la co liti s ulcerosa distal.
D y calcio.
Artritis perifricas de grandes articulaciones, como rod illas, co- La evidencia d isponible no permite recomendar el uso de am inosa-
dos, tobillos, que suele ir paralela a la inflamac in intestinal; se trata licilatos en la enfermedad de Crohn, no obstante, se emplean en la
de una artritis asimtrica, no deformante y seronegativa, respon - prctica siempre que exista afectacin colnica o de leon terminal.
diendo al tratamiento de la inflamacin. Son menos eficaces en esta enfermedad ya que, al existi r afectacin
Espondilitis y sacroileti s asociada a HLA-B27, que evoluciona de transmural de la pared intestinal, el efecto local de los sal ici latos con-
forma independiente de la enfermedad. lleva una menor eficacia. Existen preparados en supositorios, espu-
ma o enemas para el tratamiento de las formas distales (Figura 43}.
Manifestaciones hematolgicas

Anemia hemoltica Coombs positiva o por dficit de hierro, folato o B12 en


el Crohn; leucocitosis y trombocitosis.

Fertilidad, embarazo y lactancia

Generalmente no hay una disminucin de la fertilidad; sin embargo, en-


tre un 30% y un SOo/o de las pacientes tienen un brote durante el emba-
razo, pero se pueden utilizar esteroides y sulfasalazina. No se recom ienda
utilizar durante el emba razo ni metron idazol ni metotrexato.

Existen una serie de ma nifestac io nes extraintest in ales de la Ell rela-


- - - Espuma: rectosigmoiditis
cio nadas con la activid ad de la enfermedad que se exponen en la
Tabla 21 .

Relacionadas con la actividad No relacionadas con la actividad Va ora l: pancolitis


Eritema nodoso Espondilitis anquilosante
Ocu lares (salvo uvetis Pioderma gangrenoso Figura 43. Loca lizaci n de la acci n de los frm acos en la coliti s
HLA-827(+)) Colangitis esclerosante ulcerosa d ist al
primaria
Tabla 21 . Manifestacio nes extraintestinale s de la Ell y su rel acin Entre los efectos secundarios descritos destacan la existencia de muy
con la actividad de la enfermedad escasas alteraciones hematolgicas tardas como la leucopenia, panci-
topenia y anemia aplsica, as como el desarrol lo de nefritis intersticial,
toxicidad heptica, pancreatitis o neumonitis. Administrados por va
Compli cac iones " independ ientes" de la Ell: tpica tienen la misma aparicin de efectos adversos que el placebo.
Pioderma gangrenoso (pri ncipa lmente CU ). 2. Antibiticos
Psoriasis .
Los empleados en la El l son una qu inolona (ciprofloxaci no) y un de-
Espond ilit is anquilosante* (princ ipalmente Crohn).
rivado nitroimidazlico (metron idazol).
Uvetis*.
Sacroilet is*. Indicaciones:
Colangitis esclerosa nte primaria. Induccin a la remisin de enferm edad perianal, EC de patrn
fistulizante y tratamiento de la reservoritis.
*Relacionadas con el hap lotipo HLA- 827-/+ Megacolon txico.
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Efectos secundarios: EC refracta ria al tratamiento con AZA y/o 6-MP (por toxici-
Ciprofloxacino: nuseas y vmitos, diarrea, colitis pseudomem- dad o por fa lta de eficacia).
branosa.
Metronidazol: sabor metlico de boca e intolerancia digestiva. Efectos secundarios: toxicidad heptica con desarrollo de fibrosis
A largo p lazo y con dosis altas: neuropata perifrica sensitiva, y cirros is heptica. Es un agente teratgeno por lo que en mu-
vrt igo, convulsiones y efecto Antabs'. j eres en edad frtil que no empleen un anticonceptivo fiable
(ACO, DIU) est contra indicado.
3. Corticoides Ciclosporina:
Existen diferentes tipos de corti coides "clsicos" empleados actual- CU corticorresistente.
mente: hidrocortisona, prednisona, 6-metilprednisolona. EC corticorresistente.
Se dispone de una formulacin que permite la liberacin del corti-
coide en el l eon termin al (budesonida) con escasa accin sistmica Efectos secundarios: nefrotoxicidad, HTA, hipertri cosis, hiperpla-
con lo que disminuyen los efectos secundarios, as como por va t- sia gingiva l.
pica (enemas).
Indicaciones: 5. Terapias biolgicas
Induccin a la remi sin: lnfliximab (5 mg/kg/d a, por va intravenosa en pauta de induc-
Va oral: brot e moderado de CU o EC. cin 0-2-6 semanas y posteriormente cada 8 semanas) y ada li-
Va parenteral : brote grave de CU o EC. mumab (va subcutnea; pauta de induccin: 160 mg el primer
da, 80 mg el da 14 y 40 mg el da 28. Pauta de manten imiento:
Ni los corticoides ora les clsicos ni la budesonida oral han 40 mg en semanas alternas). Anticu erpos monoclonales anti-
demostrado eficac ia en el mante nimiento de la rem isin en TNF de t ipo lgG1. Su mecanismo de accin consiste en la inhi-
los pacientes con CU n i con EC. La retirada del tratam iento bicin del facto r de necrosis tumoral (potente citocina proinfla-
se har de manera paulatina sig uiendo una pauta descen- matoria). Existen dos variables clnicas que aumentan la eficacia
dente (para minimizar el ri esgo de in suficiencia sup rarrenal). clnica de estos frmacos y son la utilizacin concomitante de
Mientras se m antenga el tratamiento con esteroides, se su- inmunomodu ladores y el hecho de no fumar.
p lementa r al paciente con ca lcio y vitamina D para reduc ir Indicaciones:
la toxicidad . Induccin de la rem isin en EC/CU en pacientes con enfer-
medad grave corticorresistente.
Efectos secundarios: EC fistulizante no controlada con inmunosupresores y/o
Agu dos: HTA, hipercolesterolem ia, ret encin hdrica, aumento antibiticos.
de peso, "cara de luna llena; acn, aument o de vello, redistribu- EC y/o CU corticodepend iente ante fracaso o contraindica-
cin de la grasa ("giba de bfa lo"), intolerancia a la glucosa, leu- cin del tratamiento inmunosupresor.
cocitosis, insom nio, labilidad emocional, psicosis. Desapa recen Como tratam iento de manten imiento.
con la retirad a d e los corti coides. Manifest aciones extraintestinales: pioderm a gangrenoso,
Crnicos: miopata proxima l, neuropata, infecciones, catarata, espondiliti s anqui losante.
g laucoma, necrosis avascular sea, atrofia suprarrena l, retraso Reservoritis.
del crecim iento y osteroporosis.

4. lnmunosupresores
La cicl osporina y el infli ximab pueden ev itar la ciru-
El 20-30% de los pacientes so n corticorresistentes (ausencia de
ga de reseccin mas iva ante un cuadro corticorresis-
mejora clnica con el tratam iento este roideo a dosis completas tente.
durante al m enos un m es en la enfe rm edad leve o moderada
activa o ausencia de respuesta a los estero id es a dosis com-
pletas a los 7-10 das en la enfermedad grave) y otro 20-30% Indicaciones exclusivas para infliximab:
desa rro ll an corticodependencia (m ej ora con el em pl eo d e es- Induccin de la remisin en la CU activa con enfermedad
teroides y reca d a al disminuir la dos is de los mismos, precisan grave corti correfracta ri a, como alternativa a la ciclosporina
dosis de p red ni sona superio res a 1O mg/d para la remi sin cl- o ciruga.
nica durante ms de se is m eses o se reacti va la enfermedad tras CU corti codepend iente ante fracaso o contraindicacin del
dos intentos de supres i n de los este roides en un periodo de tratam iento inmunosupresor.
se is meses).
Azatioprina y su metabol ito activo la 6-m ercaptopurina (se em- Efectos secundarios:
plea esta ltima en casos de intoleran cia gastrointestinal a la Reaccin infusiona l durante la infusin de inflix imab, rash
azatioprina). cutneo, urt ica ri a, broncoespasmo.
CU o EC corticodepend iente. Reaccin loca l a la inyeccin subcutnea de adalimumab.
CU o EC cort icorrefract aria. Formacin de anticuerpos anti-ADN que rara vez desarro-
llan sntomas clnicos.
Efectos secundarios: mielosupresin. No se ha descrito teratoge- Form aci n de anticuerpos anti-infliximab q ue ocas iona
nicidad pero al excret arse por leche mat erna se aconseja lactan- un a disminuc i n de la actividad biolgica del frmaco
cia artifi cia l. y el desarro llo de sndrome de hipersensibilidad retar-
Metotrexato: dada.

13 Enfermedad inflamatoria intestinal


Digestivo 1 13
Infecciones: cionados casi siempre con el acceso venoso). Tcnica muy extendida
Posible reactivacin de TBC: por lo que antes de su ad- en Japn.
ministracin es necesario descartar TBC latente reali- Se han postulado las siguientes indicaciones (pero existe poca evi-
zando Mantoux y Rx trax a todos los pacientes. dencia sobre su eficacia rea l, por falta de estudios adecuadamente
Si el Mantoux es positivo (induracin ~ 5 mm), se re- diseados).
quiere profilaxis con isoniacida durante 9 meses y no Indicaciones:
se iniciar el tratamiento con infl iximab hasta que el CU corticodepend iente con fracaso o intolerancia a inmu-
paciente no haya recibido 3 semanas de quimiopro- nosu preso res.
filaxis. CU corticorrefracta ri a de forma crnica.
Hepatitis B: se debe admin ist rar profi laxis para evitar CU activa con tox icidad previa grave secundaria a los este-
un incremento de la rep licac in viral. m ides.
VIH: no hay estudios al respecto, pero dado el alto ries- EC sin respuesta a todo tipo de tratamiento co nvenc ional
go basal de infecciones en est os pacientes, se contra- y que p resente co nt raindicacin o fa lta de respuesta a la
ind ica el uso de bio lgicos. terap ia biolgica .

Contraindicaciones: La Tabla 22 muestra la va loracin de la g ravedad de un brote de enfer-


Alergia conoc ida a las protenas de origen murino (inflixi- medad inflamatoria intestinal.
mab).
Infeccin activa. Tanto el tratamiento de la co lit is ulcerosa como el de la enfermedad de
Infeccin por VIH y otras inmunodeficiencias. Crohn, se exponen en la Tabla 23 y la Tabla 24 respect ivamente.
Existencia de abscesos intraabdominales o perianales.
Antecedentes de neoplasia de cualquier origen en los 5
aos previos, o antecedentes o sospecha de sndromes lin- Gravedad brote
foproliferativos.
LES. Leve Menos de S deposiciones/da

Insuficiencia cardaca congest iva. Afebril


Hb > 12 g/dl
Certolizumab: fragmento de un anticuerpo humanizado anti-
Moderada 5-1 Odeposiciones/da
TNF-a ligado a una molcula de polietileng licol. Este frmaco es
Febrcula
de administracin subcutnea. EC corticodependient e y/o con
Hb 8- 12 g/d l
las indicaciones del infl iximab en aque llos pacientes con pr-
dida de respuesta o intolera ncia a dicho f rmaco co n EC. En la
Grave Ms de 1Odeposiciones/d a
actualidad, este frmaco n icame nte est d isponible como uso
Temperatura~ 38(
compas ivo; se prev su aprobacin por las autoridades regula-
Hb < 8 g/di
doras en los prximos aos.
Tabla 22. Va lo raci n de la gravedad de un brote de Ell
6. Granulocitoafresis
Sistema de citoafresis que moviliza granu locitos, macrfagos sin Tratamiento quirrgico
linfocitos empleando sistemas de columna de acetat o de celulosa.
Esta tcnica es bien to lerada y con escasos efectos secundarios (rela- Vase Seccin de Ciruga general.

Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa

Brote leve/ moderado Supositorios de mesalazina Enemas aminosal icilatos 1 g/da S-ASA v.o. > 2 g/da
1 g/da, asociada a: + mesa lazina v.o. > 2 g/da. Si no +tratamiento tpico.
- Mesalazina v.o. funciona: esteroides sistmicos Si no mejora: esteroides sistmicos

- Esteroides tpicos

Brote grave Ingreso, esteroides i.v. 7-1 Odas. Valorar respuesta a los 3 das:
Si mejora: completar tratamiento hasta 7-1 Odas
Si no mejora:
- Ciclosporina. Si no mejora Qx
- Biolgicos (IFX/ADA) + AZA. Si no mejora Qx

Corticodependiente (20-2S %) AZA/6-MP. Si no mejora IFX/ADA. Si no mejora Qx

Corticorresistente (20-40 % ) IFX/ADA, ciclosporina. Si no mejora Qx

Tratamiento mantenimiento S-ASA tpico S-ASA v.o. Si no mejora AZN6-MP IFX/ADA. Si no mejora Qx

IFX: infliximab; ADA: adalimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: ciruga; IBP: inhibidores de la bomba de protones; MTX:
metotrexato; S-ASA: S-aminosalicilatos

Tabla 23. Tratami ento de la co litis ulcerosa


Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

Leve Budesonida 9 mg/da en ausencia de anomalas estructura-

Moderado Budesonida 9 mg/da o esteroides sistmicos les detectables. Aunque inicialmente


se pens que el trastorno se limitaba
Grave Esteroides sistmicos. Si fracasa: IFX/ADA AZA
al co lon, actualmente se sabe que en
Corticorrefractario AZN6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx otros niveles del tubo digestivo pue-
Corticodependiente AZN6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx den verse alteraciones similares.

Leve S-ASA
Se trata de una patologa con un im-
Moderado/ grave Glucocorticoides sistmicos portante impacto econmico, por la
Corticorrefractario IFX/ADA +/- AZN6MP. Si fracasa Qx gran cantidad de recursos que se utili-
zan en sa lud para la atencin de estos
Corticodependiente AZN6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx
pacientes. Adems, hay que destacar
Intestino delgado Glucocorticoides sistmicos+ AZA/6-MP. Si refractaria~ MTX
el impacto negativo que ejerce sobre
Esfago/gastroduodenal IBP + Glucocorticoides sistmicos AZN6-MP. Si refractaria~ MTX la cal idad de vida de los pacientes.
Tratamiento mantenimiento AZN6-MP Si falla : IFX/ADA

Antibioterapia ~ AZN6-MP ~ IF X/ADA ~ Qx


Fisiopatologa
Fstulas
IFX: infliximab; ADA: adalimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: ciruga; IBP: No se han demostrado alteraciones
inhibidores de la bomba de protones; MTX: metotrexato; S-ASA: S-aminosalicilatos
bioqumicas, microbiolgicas ni histo-
Tabla 24. Tratam iento de la enfermedad de Cro hn lg icas. Estos pacientes pueden tener
anomalas en la actividad motora y
13.6. Otras formas de colitis mioelctrica del intestino, aunque se desconoce su papel exacto, ya que
no aparecen en todos los pacientes ni justifican la totalidad del espectro
clnico.
La colitis microscpica o linfoctica y la colitis colgena son dos en-
fermedades de etiologa desconocida con inflamacin de la mucosa co- Se detecta tambin una disminucin del umbral para la induccin de
lnica, pero sin ulceracin. Algunos autores consideran que los dos tras- contracciones espsticas t ras la distensin del recto. El dato ms habitual
tornos pertenecen al mismo espectro de enfermedad, y se han descrito es la percepcin anorma l de la actividad motora intestinal fisiolgica (hi-
algunos casos de evolucin de una microscpica a co lgena. pera lgesia viscera l) que se traduce cln icamente como dolor, meteorismo
u otras sensaciones.
El principa l sntoma de ambas es la diarrea acuosa crnica. Es frecuen-
te la prdida de peso inicia lmente, pero tras unas semanas o meses, Clnica
se estabiliza. La diarrea con frecuencia es de intensidad fluctuante. No
sue le haber sangrado. No hay esteatorrea. La microscpica se da igua l Cursa con dolor abdom inal, junto a estreimiento, diarrea o bien ambos,
en ambos sexos, pero la colgena es ms frecuente en mujeres. Se en periodos alternantes. El cuadro comienza en adultos. El hallazgo clni-
asocian a muchas otras enfermedades como: artritis, hipotiroidismo, co ms frecuente es la alteracin del ritmo intestinal. Generalmente alter-
hipertiroidismo, diabetes me llitu s, hepatitis crn ica activa, cel iaqua nan estreimiento con diarrea, predominando con el tiempo uno de los
y otras. Al hacer la co lonoscopia, la mucosa sue le tener un aspecto dos sntomas. El estre imiento puede vo lverse intratable. Suelen tener
macroscpico no rm al. heces duras, de pequeo ca libre y sensacin de evacuacin incompleta.
La diarrea es de pequeo vo lumen (< 200 m i), se ag rava con el estrs
El d iagnstico es histolg ico. En la co liti s microscpica hay un infiltrado emocional o la com ida, no aparece por la noche y puede acompaarse de
inflamatorio m ixto, agudo y crnico con neutrfi los y c lulas plasmticas, grandes cant idades de moco. No existe ma labsorcin, prdida de peso, ni
pero sin ulceraciones ni m icroabscesos. En la co lgena, adems, hay un sangre, sa lvo que haya un proceso acompaante como hemorroides. El
engrosamiento de la capa subepitel ial de co lgeno. dolor abdom inal es va riabl e en intensidad y localizacin. Generalmente
es episdico y no altera el sueo. Suele exacerba rse con el estrs emocio-
No hay estud ios que permitan conclu ir cul es el mejor tratam iento para nal o las comidas y se alivia con la defecacin o al eliminar gases. Los pa-
estos pacientes. Se recomienda iniciarlo con antidia rreicos. Si no hay cientes con sndrome de intestino irritable (Sil) suelen quejarse tambin
mejora, se pasa a antiinflamatorios, comenzando con aminosa licilatos, de flatulencia, meteorismo, y un porcentaje importante de ellos aquejan
y cambiando a esteroides si no hay mejora con aquellos. Aunque el pro- sntomas de tracto gastrointestinal alto como nuseas, vmitos, dispep-
nstico es muy variable, en general es bueno y no hay evidencia de que sia o pirosis. La exploracin fsica debe ser normal. Suelen presentar con
predispongan a cncer. frecuencia trastornos como ansiedad o depresin. Las mujeres tienen el
doble de riesgo de presentar esta patologa respecto a los hombres.

13.7. Sndrome del intestino irritable Diagnstico

La ausencia de caractersticas patognomnicas conducira a que el diag-


Definicin nstico fuese de exclusin. Para facilitar el d iagnstico y dism inuir la ne-
cesidad de m lt iples y costosas exploraciones, se ha desarrollado en la
Es la enfermedad gastrointestinal ms frecuente. Se caracteriza por alte- actua lidad un panel de criterios diagnsticos, que definen el sndrome de
raciones del ritmo intestinal, estre imiento o diarrea, y dolor abdominal, intestino irritable (Tablas 25 y 26).

13 Enfermedad inflamatoria intestinal


Digestivo 1 13
El paciente debe presentar en los ltimos tres meses de forma continua de laxantes, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo o diarrea in-
o recurrente como mnimo tres das al mes dolor o disconfort abdominal fecciosa. Si predomina el estre imiento, investigar: frmacos, hipotiroidismo,
asociado a dos o ms de los sntomas siguientes:
hiperparatiroidismo, porfiria aguda interm itente o intoxicacin por plomo.
Mejora con la defecacin
Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones
Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces Prdida de peso, anemia, rectorragias, sangre ocu lta en heces positiva
Tabla 25. Criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable Aumento de la VSG
segn Roma 111 Fiebre
Antecedente de estancias en pases en los que existen enfermedades
parasitarias endmicas
Sil-estreimiento: heces duras o:<: del 25% de las defecaciones Presentacin nocturna de los sntomas
y heces blandas o acuosas en < del 25% de las defecaciones Edad al inicio de la sintomatologa mayor de SO aos
Sil-diarrea: heces blandas o lquidas en :<: del 25% de las deposiciones Historia fami liar de cncer de colon
y heces duras o bolas en <del 25% de las defecaciones Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal
Sil-mixto: heces duras o bolas :<:de l 25% de las defecaciones y heces Historia familiar de enfermedad celiaca
blandas o acuosas en :<: del 25% de las defecaciones Presencia durante la exploracin fsica de dermatitis o artritis
Sil-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna Signos de ma labsorcin
de las tres anteriores
Signos de disfuncin tiroidea
Tabla 26. Subgrupos diagnsticos del sndrome del intestino irritable
segn Roma 111 Tabla 27. Datos clnicos de alarma en el sndrome de intestino irritable

El diagnstico se establece con facilidad util izando los criterios diagnstico, Tratamiento
por lo que no se requieren pruebas especficas. A pesar de que la aplicacin
de estos criterios orienta de forma fiable el diagnstico, hay que tener en Es fundamental una buena relacin mdico-paciente. Se debe tranquili-
cuenta la semejanza de algu nos de los sntomas con los de enfermedades za r al paciente y explicarle en qu consiste su enfermedad: que los snto-
orgnicas. La aparicin en un anciano, la progresin del cuadro, la persis- mas son de larga evolucin, pero no de riesgo vital, que son paroxsticos
tencia de la diarrea tras 48 horas de ayuno y la presencia de diarrea noctur- y que, en general, mejoran con el tiempo. Si reconoce algn alimento
na o esteatorrea iran en contra del diagnstico de sndrome del intestino que le exacerbe los sntomas, se le aconsejar que lo retire. Para el estre-
irritable. Se recom ienda que todos los pacientes tengan un hemograma y imiento, son tiles las dietas ricas en fibras y los laxantes formadores de
estudio bioqumico completo, pruebas de funcin tiroidea, coprocultivo e masa o con efecto osmtico. Para el estreimiento que no responde a los
investigacin de parsitos en heces. En mayores de 40 aos o en todos los laxantes, se recomienda el uso de tegaserod, que tiene efecto procin-
pacientes en los que predomine la diarrea, debe realizarse rectosigmoidos- tico. En pacientes con dolor abdominal de t ipo clico, se recomiendan
copia, y en ocasiones, enema opaco. Si predomina la diarrea, debe investi- los anticolinrgicos con efecto antiespasmdico, siempre y cuando se
garse la existencia de un dficit de lactasa. En pacientes con dispepsia, se acompaen de mod ificac iones en la alimentacin y en el estilo de vida.
recom ienda estud io rad iolg ico del tracto superior o esofagogastrod uode- En caso de dolor, se pueden utilizar ana lgsicos por t iempos cortos (1-3
noscopia. En pacientes con dolor posprand ial en hipocond rio derecho, es das), siendo la primera opcin paraceta mol. Asimismo, tambin se reco-
aconsejable una ecografa de la vescu la biliar. Algunos datos de laboratorio mienda el uso de los in hibidores de la recaptacin de la serotonina como
que iran en contra del diag nstico de intestino irritable son: anemia, leu- fluoxetina, sertralina, cita lopram y pa roxetina. En los periodos de diarrea,
cocitosis, velocidad de sedi mentacin elevada, sangre en heces o volumen se utilizarn de forma tempora l antidiarreicos del t ipo de la loperamida
de estas superior a 200-300 mi/da (Tabla 27). o el difenoxilato. En los casos severos, se estn empleando como ana l-
gsicos el alosetron (antagon ist a de los receptores de la seroton ina) y la
Diagnstico diferencial fedotozina (un anlogo opioide K).

Depende de las manifestaciones clnicas predominantes. Cuando hay do- En algunos pacientes, el sorbitol, la cafena, las grasas, el alcohol, los hue-
tor epigstrico o periumbilical, hay que investiga r: enfermedad biliar, lce- vos, el trigo, los frutos secos o la leche pueden exacerba r la sintomato-
ra pptica, isquemia intestina l, cncer de estmago o pncreas. Si el dolor loga, aunque las dietas con exclusin de aliment os no ha n mostrado
abdominal es bajo: enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias resultados concluyentes.
intestinales o cncer de colon. Con dolor posprandial, distensin, nuseas y
vomitas, se har diagnstico diferencial con gastroparesia, obstruccin par- La terapia cognitiva conductua l, la psicoterapia y la hipnoterapia han
cial o infeccin por Giardia. Si predomina la diarrea: dficit de lactasa, abuso mostrado mejora significativa de los sntomas.

" En el 60% de los cas os de coliti s ulcerosa, hay pANCA positivos.


Ideas clave RS En el Cro hn, predom in an los ASCA positivos.

" Exist e cierta agregacin f amili ar. El t abaco protege frente a la " En la colitis ulce rosa, la clni ca puede ser de pancolitis o, muy
colitis ulcerosa, pero es un fact or de riesgo para la enfermedad tpico, de proctiti s (sa ngrado rectal, ten esmo, elim inacin de
de Cro hn. moco y pus) . La friab ilidad de la mucosa colnica explica el san-
grado fc il con rectorrag ia.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

" En la enfermedad de Crohn, la afectacin puede ir desde la boca " Los corticoides son tiles en el tratamiento de los brotes, pero
hasta el ano, es segmentara y respeta el recto. Es muy tpica la no para el mantenimiento.
iletis (dolor en fosa ilaca derecha, a veces con masa a ese nivel
que refleja la inflamacin transmural). " Como inmunosupresores se emplean: azatioprina, 6-mercapto-
purina, metotrexato y ciclosporina (esta ltima, por va i.v., en
" En la enfermedad de Crohn, la histologa se caracteriza por la brotes graves que no responden a corticoides).
presencia de granulomas. Debe hacerse el diagnstico diferen-
cial con infecciones como MAl, C. diffrci/e, C. yeyuni o amebiasis. " El infliximab es muy til en la enfermedad de Crohn refractaria
que no responde a inmunosupresores.
" El megacolon txico es una complicacin grave de la colitis ul-
cerosa; se caracteriza por dilatacin > 6 cm del colon transver- " La ciruga programada en el Crohn queda reservada en ltimo
so, y si la evolucin no es favorable en 24 horas, debe realizarse trmino cuando falle el tratamiento mdico o aparezca cncer.
colectoma. En el Crohn, la ciruga no va a ser curativa, a diferencia de la co-
litis ulcerosa.
" En la enfermedad de Crohn aparecen frecuentemente fstulas
enteroentricas. Hay riesgo aumentado de carcinoma de intes- " El sndrome del intestino irritable es la enfermedad gastroin-
tino delgado. En la colitis ulcerosa, hay riesgo aumentado de testinal ms frecuente. Su diagnstico es de exclusin. Alterna
carcinoma colorrectal. estreimiento con diarrea, que puede acompaarse de grandes
cantidades de moco.
" El eritema nodoso es la lesin cutnea ms frecuente y se corre-
laciona con la actividad de la enfermedad.

3) La azatioprina por va oral puede inducir a remisin precoz y


eaS OS e1 ni eOS :' _/ evitar la colectoma.
4) Se debe continuar durante 21 das ms con dosis mayores de
En un paciente de 28 aos, con una colitis ulcerosa intensamente corticoides y nutricin parenteral.
activa que no responde a 7 das de corticoides por va endoveno-
sa y que no presenta signos de peritonismo, cul de las siguien- RC2
tes aseveraciones es cierta?

1) La colectoma inmediata es el nico tratamiento eficaz.


2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisin y evi-
tar una colectoma.

eaS e St udy !'_~ _/


A 32-year-old woman with a history of oral thrush and recur-
rent perianal fistulas, complains of epigastric pain, no diarrhea
or weight loss. On physical examination there is no fistula recur-
A 32-year-old male complaining of one week of abdominal pain rence. An endoscopic study reveals tour small duodenal ulcers.
that has significantly in crea sed in the last tour hours. He reported Which of the following therapeutic measures would you recom-
the last deposition was three days ago, with no pathologic prod- mend?
ucts and fever 38.5C. Analysis revealed hemoglobin 10.9 g/dL
with 89% leukocytes 15,300/dl neutrophils, platelets 385,000, 1) H. pylori therapy.
fibrinogen 630, 52 urea, creatinine 0.5, 0.7 bilirubin, amylase 68, 2) Mesalazine.
sodium 137, potassium 3.9. Microbiological study was negative. 3) lnfliximab.
Which of the following would be the most appropriate attitude? 4) Prednisone.

1) Cyclosporine. Correct answer: 4


2) Contraindicate ileoscopy colonoscopy to avoid drilling aerated
insuffiation.
3) Budesonide 9 mg/day.
4) Methotrexate 25 mg weekly.

Correct answer: 3

13 Enfermedad inflamatoria intestinal


_Diges1ivo

Estudio del paciente


con enfermedad hepatobiliar

actividad enzimtica y el grado de lesin histolgica. La GOT es menos


Es conveniente centrarse
ORIENTACIN especfica de enfermedad heptica, ya que puede verse tambin cuando
fundamentalmente
ENARM en el algoritmo diagnstico
de las colestasis.
existe lesin de otros tejidos como el corazn, el msculo esqueltico,
el rin o el cerebro. En los individuos sanos, los niveles de GOT y GPT
son similares mientras, que en la mayora de las hepatopatas el cociente
GOT/GPT es menor de l . Una excepcin es la hepatopata alcohlica, en
la que la GOT suele ser dos veces superior a la GPT. Tambin puede verse
Es importante repasar, aunque tan slo sea con un esquema, la anatoma un mayor aumento de la GOT sobre la GPT en el hgado graso del emba-
del hgado (Figura 44) . razo y, a veces, en los hepatocarcinomas.

Protenas sricas
Vena
centrolobul ill ar Una disminucin de la albmina srica es un buen marcador de la gra-
vedad de una hepatopata crnica, ya que esta disminucin se debe a
un descenso en su sntesis heptica. En la mayora de las hepatopatas
crnicas, y en muchas de las agudas, se observa un aumento policlonal
Vena de las gammaglobul inas, sin que tenga un va lor d iagnstico. El hgado
hept ica
sintetiza seis factores de la coagu lacin, el 1, el 11, el V, el VIl, el IX y el X.
Todos son vitamina K depend ientes, excepto el factor V. El alargamien-
Lobul illo
to del tiempo de protrombina es un buen marcador de enfermedad
heptica si no responde a la administracin parenteral de vitamina K.
Adems, tanto en las hepatopatas agudas como crnicas, es un marca-
dor de mal pronstico.

Amoniemia

La amoniem ia est elevada en sang re en muchos pacientes con hepato-


patas agudas y crnicas, sobre todo, cuando hay una necrosis heptica
masiva acompa ada de encefa lopata heptica. Sin embargo, no existe
Conductil lo
una correlacin directa entre los niveles de amoniemia y el grado de en-
biliar
cefalopata .

Figura 44. Anatoma del hgado Alteraciones del metabolismo


hidrocarbonado
14.1. Pruebas de funcin heptica
Puede producirse tanto hiperg lucemia como hipog lucemia. Esta ltima
es especialmente peligrosa, sobre todo, en las situaciones de fallo hepti-
Transaminasas co agudo. La hipoglucemia puede ser debida a: disminucin de la gluco-
neognesis, dism inucin de la sntesis heptica de glucgeno, resistencia
Se utilizan sobre todo la GOT o AST y la GPT o ALT. En general, son mar- heptica al g lucagn, ingesta oral escasa e hiperinsul inemia secundaria a
cadores de citlisis, aunque no existe una correlacin absoluta ante la la presencia de shunts portosistmicos.
Ma nua l CTO de Medic ina y Ci ruga, 2.a ed icin

Bilirrubina imagen lo suficientemente tpica como para poder realizar el diagnstico


con este mtodo. Es ms til en el hgado que en la va bil iar.
La mayor parte de la bilirrubina que se encuentra en sangre proviene del
metabolismo del grupo hemo de los hemates envejecidos. La bili rrubina
que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indirecta (o no Ictericia Obstruccin bil iar intraheptica o extraheptica
obstructiva
conjugada) y de bilirrubina directa (o conjugada). El aumento de bilirru-
bina indirecta es debido o bien a un trastorno de la conjugacin o un Ostetis deformante (enfermedad de Paget)
trastorno de la captacin o a un aumento de la produccin de bili rrubi- Raquitismo (la fosfatasa aumenta en las formas
na . El aumento de bilirrubina directa (ms del 50o/o de la total) se debe a leves y graves. Su descenso con el tratamiento
Enfermedades
se uti liza para va lorar su eficacia)
una alteracin en la secrecin de la c lula heptica o a algn nivel de los seas
con aumento Osteomalacia
conductos biliares. La bilirrubina d irecta es hidrosoluble y, por tanto, es la
de actividad Hiperparatiroidismo
nica fraccin que aparecer en orina.
osteoblstica Fracturas en consolidacin
Tumores seos osteocondensantes
Sfil is sea

14.2. Estudio del paciente Carcinoma osteol tico metastsico


Neoplsias Metstasis hepticas y prostticas
con colestasis 1
seas Ca rci noma osteoblstico metastsico
Osteosa rcoma
Se define la colestasis por la exist encia de un bloqueo del flujo biliar que Cncer de prstata con metstasis seas, aunque aqu
Cncer
no perm ite, total o parcialmente, la llegada de bi li s al duodeno. Se mani- predomina, especialmente, la elevacin de la fosfatasa
de prstata
fiesta cln icamente por la presencia de ict eri cia, co luria, acolia y prurito. cida
En la bioqum ica, se elevan las enzimas de co lestasi s, las sa les bi liares y la Tumores Primarios y metastsicos
bilirrubina conjugada fundamenta lmente. Si la obstruccin se halla en el hepticos
parnquima heptico, se trata de una co lestasis intraheptica, mientras Intestino Isquemia o infarto del intestino
que si se sita en el trayecto extraheptico de las vas biliares, la co lestasis Cirrosis
ser extraheptica. heptica
Tabla 28. Causa s de aumento de la fosfatasa alca lina
Enzimas de colestasis
Colangiografa
Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcal ina, la 5-nucleotidasa y la gam-
maglutamiltranspeptidasa. La ms utilizada de ellas es la fosfatasa alca lina Puede realizarse mediante dos tcnicas:
que, aunque aumenta en muchos tipos de hepatopatas, es fundamen- Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consiste en la inyeccin
talmente un marcador de colestasis intraheptica y extraheptica. Hay percutnea de un contraste en el rbol biliar. Es til, sobre todo, cuando
que tener en cuenta que puede aumentar en otras situaciones distin- existe dilatacin de los conductos bil iares intrahepticos y permite de-
tas de hepatopatas (Tabla 28). La 5-nucleotidasa se utiliza nicamente finir la anatoma y estudiar la causa de una obstruccin biliar proximal,
para confirmar que un nivel elevado de fosfatasa alcalina es de origen as como establecer una derivacin biliar externa. Actualmente es poco
heptico, aunque ocasionalmente puede ser norma l, con una alteracin empleada para el diagnstico y se utiliza ms como tratamiento de es-
heptica y aumento de la fosfatasa alca li na. La gammaglutam iltranspep- tenosis o fstulas, o bien para colocar un catter de drenaje.
tidasa es un marcador muy sensible de enfermedad biliar, pero es muy Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (Figura 45).
poco especfico, permite determinar el origen heptico de una elevaci n Consiste en canular la ampolla de Vater endoscpicamente e inyectar un
de la fosfatasa alcalina . Por otra parte, es un enzima susceptible de ser contraste que permite visualizar los conductos biliares y pancreticos.
inducido, por lo que frecuentemente est aumentado en pacientes con Esta tcn ica es la aconsejada en el caso de que se sospeche una lesin
alcoho lismo o con la toma de determinados frmacos que inducen a los ampular, pancretica o distal del coldoco. Adems, permite realizar una
sistemas microsoma les hepticos. esfinterotom a y extraccin de c lculos en el coldoco, tomar biopsias de
la regin ampular, as como muestras para estudio citolgico de los lqui-
Ecografa hepatobiliar dos biliares y pancreticos. Se puede hacer tambi n dilatacin de lesiones
estenticas y colocacin de prtesis para resolver problemas obstructivos
Es la primera exp loracin a rea lizar ante un paciente co n co lesta sis. Per- de la va biliar. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas con el
mite va lorar con alta fi abilidad la existencia de di latacin del rbol biliar procedimiento son:
o co lelitiasis. La d ilatacin biliar sugiere una co lest asis extraheptica y la Pa ncreatitis.
ausencia de dilatacin una intraheptica. A nive l heptico, permite de- Hemorragia.
tecta r lesiones hepticas focales o mltiples, as como gu iar una biopsia Perforacin duodenal.
hacia esas lesiones. Sepsis bi liar.

Tomografa computarizada {TC) Colangiorresonancia magntica

En general, permite defin ir mejor la anatoma de las estructuras y tiene Presenta una sensibilidad y especificidad para la patologa de la va biliar
una sensibilidad similar a la ecografa para detectar dilatacin de la va bi- similar a la CPRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permite realizar
liar, pero es ms cara. Determinadas lesiones pueden aparecer como una maniobras te raputicas.

14 Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar


Digestivo 1 14
Heptico derecho Heptico izqu ierdo Biopsia heptica

Ind icada cuando existe co lest asi s intrahe ptica y se sospechan hepato-
patas d ifusas. Est co nt raind icada si exist e d ilataci n de la va bil iar. Pa ra
el diag nstico, vase la Figura 46.

t
Ecografa abdominal

t
Colelitiasis
t
Coledocolitiasis
t
Dilatacin va biliar
t
Normal:
extra heptica sin causa no
obj etivarse la causa mecnica

1
Colecistectoma
1
CPRE
t
Colangio-RM
electiva o ecoendoscopia
Vescu la biliar Papila Coldoco Conducto de Wirsung

Figura 45 . Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) EB EB e


Coledocol itiasis Tum or Clcul o

Ecoendoscopia expulsado?
1
CPRE TC: para Colecistectoma
En el est udio del rea pancreatobiliar es t il para eva luar a pacientes con estadificacin
CPRE: drenaje
lesiones de la am polla de Vater, los t umores de las porciones dista l o me-
va biliar con prtesis
dia del coldoco, la existencia de coledocolitiasis y coleliti asis y los t umo-
res pancret icos. Posee similar efi cacia visualizando la va bi liar extrahe-
pt ica q ue la colang io-RM pero con m ejo r visualizacin del rea papila r. Figura 46. Manejo de la colestasis

" La elevacin conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfer-


Ideas clave 16 medad colestsica.

" La primera prueba a realizar en un paciente con colestasis es " La CPRE es una tcnica con mayor sensibil idad que la ecografa
una ecografa abdominal. para el estud io de enfermedad colestsica, aunque ms cara y
con mayor morbilidad.

eaS e St udy , _ '; 1)


2)
3)
Abdom inal ultraso und.
Abdo minal CT.
Ech oendoscopy.
A 55-year-old patient underwent a cholecystectomyfor cholelithi- 4) Abdom inal x-ray.
asis and cholecystitis, uneventful postoperatively. Attended the
emergency room 1 5 days after discharge for epigastric pain irra- Correct answer: 1
diating to the right upper quadrant and jaundice. Analysis high-
lights 8=8. What is the first diagnostic test that yo u request?
. - - - - - - --Ligestivo

Altera ciones del metab olismo


de la bilirrubina

ORIENTACI N Centrar el estudio, sobre todo, Deficiencia hereditaria del sistema


ENARM en el sndrome de Gilbert. de la glucuroniltransferasa

Existen tres sndromes que exhiben este defecto y que probablemente


1 5.1. Trastornos que cursan son distintos grados del mismo trastorno.

con aumento de la bilirrubina Sndrome de Gilbert


no conjugada predominan temente
Es la ms frecuente de las icte ricias metablicas constitucionales. Su fre-
cuencia oscila entre So/o y el 7% de la poblaci n en algunas series. Hay
Hiperproduccin de bilirrubina muchos casos espordicos, y en los familiares no est clara la herencia,
aunque puede ser autosmica dominante con expresividad incompleta.
Esto ocurre en situaciones de aumento de destruccin de hemates,
como son las anemias hemolticas, infartos tisulares o reabsorc in de he- El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina en el sndrome de Gilbert
matomas. Tambin puede ser debido a destruccin de precu rsores de es mltiple, siendo el defecto de la conjugacin lo ms importante, pero
hemates en mdula sea, en situacio nes de hematopoyesis ineficaz. Esta tambin existe un trastorn o de la captacin, y en un 50% de los pacientes
hiperbilirrubinemia no suele da r problemas, salvo en caso de neonatos, puede haber cierto g rado de hemlisis oculta asociada.
en los que si sube por encima de 20 mg/d l, puede dar lugar a un depsito
en los ganglios basa les, un cuad ro conocido como kernicterus. Por otra Generalmente, se manifiesta en la seg unda dcada de la vida y se carac-
parte, la hiperbilirrubinemia indirecta crn ica puede dar luga r a la forma- teriza por una ictericia flu ctuante que se exacerba t ras ayuno prolongado,
cin de clculos pigmentarios en vescu la biliar. cirug a, fiebre, infeccin, ej ercicio excesivo, ingesta de alcoho l y, en gene-
ral, cualquier estrs que surja sobre el o rgan ismo. La hiperbilirrubinemia
Alteraciones de la captacin heptica no suele exceder de S mg/d l. La explo racin fsica, el resto de las pruebas
de bilirrubina de funcin heptica y la histologa heptica son norma les, aunque al mi-
croscopio electrn ico se han encontrado a veces alteraciones mitocon-
driales en los pacientes con snd rome de Gil bert.
Esto puede ser debido a la utilizaci n de determ inados frm acos, como
puede ser el cido flavaspdico, novobiocina o con la utilizacin de deter- Para distinguirlo de las anem ias hemolticas, se pueden utilizar dos pru e-
m inados contrastes colecistog rfi cos. En el sndrome de Gilbert y, aunque bas: una es la prueba del ayuno, que consiste en t ener al paciente d uran-
no es el principal mecan ismo por el que aumenta la bili rrubina, tambin te dos das con una d ieta de 300 ca lo ras; eso hace aument ar la bilirrubina
puede verse una alteracin de la captacin heptica. en el Gil bert, pero no en las anemias hemolticas y la segunda prueba es
la inyeccin intravenosa de cido nicotnico, que hace lo mismo. Los bar-
Alteraciones de la conjugacin heptica bitricos disminuyen la bilirrubina por induccin enzimti ca del sistema
de la bilirrubina de la glucuron iltransferasa, pero no est justificado receta rios, dado que
es un trastorno ben igno que no evol uciona a la cronicidad.

Ictericia fisiolgica del recin nacido Sndrome de Crigler-Najjar tipo 1

Casi todos los nios tienen cierto grado de hiperbi lirrubinemia a expensas Se caracte riza por una ausencia completa de la actividad de la g lucuroni l-
de la fraccin no conjugada entre el seg undo y el quinto da de vida, como transferasa. Es un trastorno raro q ue cursa con herencia autosmica rece-
consecuencia de la inmadurez del sistema de la g lucu ron iltransferasa. siva .Ti ene niveles de bilirrubina indirecta elevados, superiores a 20 mg/dl,
Digestivo 1 15
siendo el resto de las pruebas hepticas y la histolog a heptica normales. La edad de presentacin es variab le, y clnicamente se manifiesta por
La bilis de estos nios es incolora, por ausencia tota l de bilirrubina. Estos una discreta ictericia, crnica y fluctuante, que puede desencadenarse
nios suelen morir en el primer ao de vida por kernicterus, aunque algu- por el estrs, infecciones, embarazo o contraceptivos ora les. Los pa-
nas casos han sido trasplantados con xito. cientes suelen estar asintomticos, aunque algunos se quej an de aste-
nia y molestias abdomina les vagas. El hgado puede estar aumentado
Sndrome de Crigler-Najjar tipo 11 de tamao, siendo doloroso a la palpacin en una cuarta parte de los
casos.
Se caracteriza por una deficiencia parcia l de la actividad de la glucuro-
ni ltransferasa con herencia autosm ica dominante con expresividad va- Las pruebas de fu ncin heptica son norma les, salvo por el aumento de
riable. Los niveles de bilirrubina indirecta osci lan entre 6 y 20 mg/dl y bil irrubina, siendo la fosfatasa alcal ina norm al.
la ictericia no suele aparecer hasta la adolescencia, siendo los trastornos
neurolg icos raros. El resto de las pruebas de funcin heptica y la his- En los estudios colangiog rficos no se observa n alteradas las vas biliares.
tologa heptica son norma les. El fe nobarbital es efectivo pa ra bajar los Existe en estos pacientes un defecto en el tra nsporte mximo, te niendo
niveles de bil irrubina, pero el trastorno no evo luciona a la cronicidad y es la curva de elim inacin de bromosu lftale na un segundo aumento a los
re lativamente benigno. 90 m inutos.

Deficiencia adquirida El hgado de estos pacientes es de color neg ro debido a la acumu lacin
de un pigmento marrn neg ru zco en los hepatoc itos, sobre todo, en la
de la glucuroniltransferasa
zona centrolobuli llar, y que desapa rece transitoriamente cuando estos
pacientes tienen una hepatitis aguda.
El sistema de la g lucuroni ltransferasa puede ser inh ibido en determ ina-
das situaciones, como es con la uti lizacin de diferentes frmacos como La arq uitectura heptica es norma l. Existe un trastorno en la excrecin de
el cloranfen icol, la novobiocina o la vitam ina K. En lactant es al imentados coproporfirinas en orina. La ca ntidad tota l de coproporfirinas elim inadas
con pecho materno ha apa recido icteri cia como consecuencia de la in- es normal, pero excretan sobre todo coproporfi ri na 1, a d iferenc ia de lo
hibicin del sistema de la glucuroniltransferasa por una sustancia de la que ocurre en sujetos sanos, que excreta n sobre todo coproporfirina 111. El
leche materna: el pregna no-3-0-20-a-diol. El hi potiroid ismo demora la pronstico es excelente y no requie re ningn trata m ie nto.
maduracin norma l de la g lucu roniltransferasa, y en este, la ictericia neo-
nata l se prolonga por se mana s o meses. Sndrome de Rotor

Es un trastorno que cursa con herencia autosm ica recesiva. Existe un


15.2. Trastornos que cursan aumento de bilirrubina directa, pero en este trastorno no hay acmulo de
pigmento en las clu las hepticas. La vescu la bi liar se ve habitua lmente
con aumento de la bilirrubina en la colecistografa y en la curva de eli minacin de bromosulftalena no
directa e indirecta combinadas existe el segundo pico de el im inacin a los 90 minutos, como ocurra en
el Dubin-Johnson. De hecho, se conside ra q ue, en el sn drome de Rotor,

Defectos familiares
Indirectas Mixtas
de la funcin excretora
Gilbert Crigler-Njjar Dubin-Johnson Rotor
heptica (Tabla 29)
Tipo 1 Tipo 11
Herencia AD AR AD AR AR
Sndrome
Incidencia La ms frecuente Muy rara Infrecuente 1nfrecuente Rara
de Dubin-Johnson (del 5 al 7% de la
poblacin)
Defecto Alt. conjugacin UDPGT* UDPGT* Alt. excrecin Alt. en
Herencia autosm ica recesiva. Fun-
Tr. captacin ausente disminuida almacenamiento
cionalmente, hay un defecto en la
excrecin biliar de bi lirrubina conj u- Hemlisis oculta
gada, colorantes colefli cos, porfirina s Bilirrubina < 5 mg/dl > 20 6 a 20 3al0 <7
y algunos pigmentos catabl icos. La (mg/d l)
bi lirrubina va ra de 3 a 1O mg/dl y es Tipo de bilirrubina Indirecta Indirecta Indirecta Directa+ indirecta Directa+ indirecta
predominantemente conjugada, aun- predominante
que con mtodos ms exactos se ha Colecistografa N N N No se observa va N
visto que los pacientes homocigotos oral bi liar
con este sndrome presentan como Biopsia heptica N N N Pigmento negro N
principal colorante la bil irru bina no
Pronstico N Muerte N N N
conjugada. Esto se debe a que el pig- precoz
mento, despus de ser conjugado, es
*U DPGT: UDP-g1ucu ron iltransferasa
desconjugado en el canal culo hepa-
tobiliar y refluye al plasma Tabla 29. Ictericias hereditarias
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

lo que existe es un trastorno del almacenamient o heptico. Los pacientes emba razo, au nque puede observa rse desde la sptima semana de ges-
con sndrome de Rotor tienen un aumento de la eliminacin urinaria de tacin .
coproporfirinas, pero el porcentaje de eliminacin de los coproismeros
es igual que en indivi duos sa nos. Los hallazgos clnicos consisten en prurito e ictericia con aumento de la
bilirrubina, a expensas sobre todo de la fraccin directa, que no suele ser
Colestasis benigna familiar recurrente superior a 6 mg/dl. Aumenta n tambin la fosfatasa alca li na y el colesterol
srico, siendo otras pruebas de funcin heptica normales. Si se realiza
Es un t rastorno raro, caracterizado por brotes recurrentes de prurito e ic- estudio histolg ico, se observan va riables grados de colestasis. Todos
tericia autolimitados. Durante el ataque, adems de subir la bilirrubina a los hallazgos clnicos y de laboratorio generalm ente se normalizan en la
expensas pred ominantemente de la fracc in conjugada, aumenta tam- primera-segunda sema na despus del parto.
bin la fosfatasa alca lina y la histologa heptica demuestra un patrn de
colestasis. No se ha demostrado obstruccin mecn ica en este trastorno. Es un trastorno benigno que no suele requerir t ratamiento, pudiendo
lntercrisis, los datos de func in heptica y los datos histolg icos son com- utilizarse colestiramina o cido ursodesoxiclico para el prurito. Habitual-
pletamente normales. Hay casos famil iares y espordicos. El pronstico es mente recurre en embarazos post eriores, aunque no siempre lo hace.
bueno y no evoluciona a cirrosis.
Defectos adquiridos
Ictericia recurrente del embarazo en la funcin excretora heptica
Es la seg unda causa en frecuencia de ictericia en el emba razo, tras las
hepatitis vricas. Tambi n se conoce como colestasis intraheptica del Se incluyen en este grupo: la colestasis por drogas, la ictericia posope-
embarazo. Hace referenc ia a una colestasis intraheptica que aparece ratoria, que obedece a diversos mecanismos, y las hepatitis y cirrosis en
en algunas mujeres embarazadas. Sue le ocurrir en el tercer trimestre del genera l.

lirrubina (elevacin < S mg/dl) a expensas de la fraccin indi-


Ideas clave Jf5 recta .

" El sndrome de Gilbert afecta a pacientes jvenes sometidos " El mtodo diagnstico de eleccin del sndrome de Gi lbert es el
a estrs fsico o psquico y cursa con aumento exclusivo de bi- test del ayuno.

tal 3,1 mg/ dl (directa 0,7 mg/dl). Qu prueba tendr, entre las
Casos clnicos : siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnstico?

Varn de 29 aos, sexualmente activo (6 parejas en los ltimos 1) Test de deteccin de VI H.


18 meses), bebedor ocasional, no usa drogas ni frmacos, slo 2) Test de ayuno.
paracetamol ocasionalmente. Consulta porque ha tenido un 3) Biopsia heptica.
cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en 4) Ultrasonografa heptica.
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces nor-
males. Se comprueba leve ictericia escleral, resto de exploracin RC: 2
normal. Analtica general y heptica normal, salvo bilirrubina to-

1) Abdom inal ultrasound.


Case Study ~ '~ 2) Viral serolog ies.
3) lmmunog lobulin s in blood and urine.
A 35-year-old male, attends presenting a flu-like 3-bilirubin, the 4) Bilirubin fractions.
rest of the liver biochemistry was normal. What do you perform
to obtain a correct differential diagnosis of hyperbilirubinemia? Correct answer: 4

15 Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina


_llig_es_tiy _ _ _ _ _ _______

Hepatitis vricas

Es conveniente centrarse en las generalidades que diferencian los distintos virus, su mecanismo
ORIENTACIN de transmisin y prevencin, tendencia a cronicidad o a desarrollar hepatitis fulminante.
ENARM Es muy importante el diagnstico serolgico de las mismas y el tratamiento de las hepatitis
crnicas 8 y C.

16.1. Aspectos generales hepatitis A en evolucin. Otras veces sigue un curso clnico ms pro-
longado o recurre tras una mejora inicia l; tambin es ms frecuente en
de las hepatitis agudas vricas la A y, a veces, en la C. Finalmente, hay fo rmas graves que cursan con
complicaciones y formas fulm inantes. Se entiende por hepatitis fulmi-
La hepatitis aguda vrica es una enfermedad sistmica que afecta de for- nantes la coexistenc ia de encefalopata y d ismin ucin del tiempo de
ma preferente al hgado y que est causada por varios virus que tienen un protrombina por debajo del 40o/o en un hgado previamente sano ms
especial tropismo heptico. La infeccin por est os virus tiene muchos ras- frecuentes con la hepatitis B (sobre todo, sobreinfeccin D e infeccin
gos com unes en cua nto a las manifestaciones clnicas a las que dan lugar, B por mutantes precore) y con la E en embarazadas. Estos pacientes
hallazgos histo lg icos y tratamiento, q ue ser n revisados en conjunto. deben remitirse a un ce ntro de trasplante a la mayor brevedad, para
Posteriormente se revisar n las particularidades de la infeccin causada instaurar t ratam iento intensivo de m anten imiento de indicar trasplante
por cada uno de los virus. urgente (n ivel cero) cuando t iene n encefa lopata grado 11-1 11. Si existe
prdida de reflejos ocu lovestibulares y disminucin de la presin de
El cuadro clnico tpico (que no es el ms frecuente) es similar para todos perfusin cerebral. el t raspla nte heptico ortotpico (THO) debe con-
los virus, ocurriendo despus de un periodo de incubacin variable para traind ica rse.
cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrmica, que dura una o
dos semanas, que consiste en un cuadro con sntomas constitucionales, El tratam iento es sin tomtico, en el caso de las hepatitis agudas:
anorexia, nuseas, vm itos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y Reposo relativo.
alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber tambin fiebre varia- Control clnico perid ico para valorar la posible evolucin a formas
ble. Posteriormente aparece la fa se de estado, que dura entre dos y seis fu lminantes.
semanas, y en la que puede producirse icteri cia evidente acompaada de Dieta va riad a.
hepatomegalia, y en 1O a 25o/o de los casos, esplenomegalia y adenopatas Abstinenc ia alcoh lica.
cervicales. La sintomatol oga de la fase prodrmica suele mejorar durante Especial cu idado en la admin istracin de f rmacos por procesos
la fase de estado. Despus se sig ue de una fase de recuperacin en la que concomitantes.
va n desapareciendo todos los sntomas y signos, que suele ser ms prolon- Paracetamol para al ivio sintomtico.
gada en la hepatitis By C y menos en la A y en la E, aunque, en general. en
dos a doce semanas se ha resuelto en todos los casos que evolucionan a la
curacin. En cuanto al cuad ro bioqumico, se caracteriza por un aumento 16.2. 1nfeccin por el VHA
variable de las transa mi nasas que no se correlaciona con el grado de dao
heptico y un aumento va riable de la bilirrubina a expensas de las dos
fracciones. Puesto que se est ante un cuadro de hepatitis, la elevacin de Virologa
transa minasas predominar sobre los parmetros de colestasis. Puede ob-
servarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atpicos. El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece al gnero hepatovirus dentro
de la fami lia Picornaviridae. Est formado por una cpside pequea y des-
Es ms frecuente, si n emba rgo, la hepatiti s an ictrica. A veces la hepa- nuda que contiene en su interior una molcula lineal de ARN de cadena
titis tiene un predomin io d e la co lesta sis; esto es m s frecuente en la sencilla.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

El periodo de incubacin es de unos 28 das. El individuo infectado co- cepcional por la breve duracin del periodo de virem ia, pero se ha descri-
mienza a eliminar el vi rus por heces de fo rma precoz, habindose detec- to algn caso excepciona l de hepatitis postransfusional y es posible que
tado incluso al 7-l 0 da de la infecc in y siendo la mxima eliminacin esta va intervenga en la adquisicin de la hepatitis A por los drogadictos.
en las heces aproximadamente hacia el da 25, es decir, unos das antes
de que se man ifiest e la clni ca; una vez iniciada la clnica, la eli minacin La poblacin ms expuesta a contraer la infecci n y, con m ucho, la ms
del vi rus en heces permanece nicamente de S a 1Odas, desapa reciendo nu merosa son los nios, a ca usa del menor desarro llo de sus hbitos hi-
por tanto la infectividad. Los anticuerpos frente a VHA aparecen precoz- ginicos y por ser suscepti bles a la infecc in. En los pa ses desarrollados,
mente, detect ndose ya al inicio de la clnica, cuando el individ uo todava otro grupo import ante de poblacin en ri esgo son los ad ultos no inmu-
est eli m ina ndo el virus por heces. Al principio es una respuesta predo- nizados que viajan a luga res donde el g rado de endemicidad es elevado,
m inantemente de tipo lgM, que suele permanecer positivo durante unos o el personal que t rabaja en gua rderas donde se atiende a nios peq ue-
cuatro meses, aunq ue en algu nos pacientes puede permanecer positivo os. Tam bin constituyen un grupo de ri esgo elevado los homosexuales
ms de un ao. La respuesta de t ipo lgG anti-VHA apa rece tambin pre- mascu linos, pa rticula rmente los que real izan prcticas sexua les que im-
cozmente, aunque en t t ulos ms bajos al inicio, pero persiste indefin ida- pliquen contacto ora l-a nal.
mente, confiriendo al individuo una in m unidad frente a la rein feccin de
por vida (Figura 47) . Particularidades clnicas

De manera un iversa l, la hepatitis A es asintomtica y subcln ica en lama-


ant1-A total yora de los casos. Tres cuartas pa rtes de la poblacin adu lta presentan
anti-A lgG una infeccin sintomtica, a d iferencia del 90% de los menores de dos
anti-A lgM aos, en quienes la infeccin es asintomtica . La edad es el factor de-

Infeccin

t
Excrecin
Hepatitis

..
..
J
.. -....... .
term inante acerca de la gravedad de la enfermedad. Existe una relac in
d irecta ent re la edad y la probabi lidad de desa rro llo de com plicaciones.

Aunque, como se ha comentado previamente, la clnica de la hepatit is


fecal del virus
ag uda vrica es simi lar con cualquiera de los viru s, existen alg unas pecu-
liarid ades especfi cas de ca da uno de ellos. En la infecc i n po r VHA, es
muy frecuente la d iarrea al fina l del peri odo de incubacin, sobre todo
en ni os. La mayora de las infecciones de VHA, sobre todo en nios, son
subclnicas. Sin embargo, cuando la infeccin se produce en un adulto, es
ms probable que sea sintomtica.
o 2 3 4 5 6 7 8 26 52
Semanas
Ocasionalmente, la hepatit is por VHA puede segu ir un curso bifsico.
Figura 47. Evolucin natural de la hepatitis A Tambin, de forma ocasiona l, puede da r lugar a cuadros de colestasis
intensas y pro longadas, pero que al fi na l acaba n reso lvindose. En oca-
Epidemiologa siones, la infeccin por el VHA puede dar luga r a manifest acio nes extra he-
pti cas, aunque son menos frecuen tes que con otros virus de la hepatitis.
La importancia de la hepatiti s A en Mxico radica en el meca ni smo de Est n descritos casos de artrit is, rash, vasculit is cutnea, criog lobul inemia,
transmisi n (feca l-oral), debido a q ue las malas condiciones hig inicas anemia apl sica, snd ro me de Guillain-Ba rr, meningoencefalitis y pan-
q ue preva lecen en g ran parte del territo ri o nacional hacen de ella una creatit is, ent re otras.
enfermedad endmica. La epidemiolog a de la hepatit is A est condicio-
nada por dos hechos: la t ransmisin por va feca l-ora l casi exclusivamente La infeccin no evoluciona a la cronifi cacin.
y el desa rrollo de in mu nidad permanent e tras la curacin de la enferme-
dad. La hepatit is A es una enfermedad extend ida por todo el mundo, Diagnstico
estando la seroposit ividad ms alta en adultos de fri ca urba na, As ia y
Centro y Sudamrica, donde la evidencia de infeccin es prcticamen- El diag nstico de infecc i n aguda porVHA se hace med iante la deteccin
te universa l. La adquisicin de la enfermedad asintomtica en la infancia en suero de la lgM anti-VHA. La deteccin de lgG anti-VHA es indicativo
temprana suele ser la norma. Los facto res pred ispone ntes para el desarro- de infecc in pasada e inmunidad perma nente. La deteccin del AgVHA y
llo de la enfermedad incluyen hacinam iento, ma las cond iciones de higie- del ARN-VHA no se utiliza en la prctica cln ica.
ne y, sobre todo, falta de acceso a fue ntes de ag ua potable.
Profilaxis
El contagio puede ocurrir de persona a persona, pues los ind ividuos in-
fectados eli m ina n g ran ca nt idad de virus hacia el fi nal del periodo de in- La profil axis frente el VHA se basa en medidas hig inicas genera les y en
cubaci n y du rante unos pocos das tras la apari ci n de las manifestacio- la inmunoprofil axis.
nes clnicas. Tambin puede adquiri rse la infeccin por ingesta de ag ua
o de alimentos como verd uras o mari scos contaminados, especialmente Las medidas higinicas generales deben ir enca minadas a mejo rar la hi-
los moluscos biva lvos como ostras, almejas y mejillo nes. Estos animales giene pblica, especialmente en los aspectos relacionados con la clora-
fi lt ran g randes canti dades de ag ua y pueden q ueda r conta minados y cin de las aguas y el tratam iento de los vert idos resid uales. Tambin en
transm it ir la infecci n si se consumen crudos o cocidos al vapor, pues el este orden iran las medidas encaminadas al aislamiento entrico de las
VHA se mantiene viable si no se somete a un proced im iento de coccin personas infectadas, ten iendo en cuenta que la eliminacin feca l del virus
suficiente. La transmisin de persona a persona por va percutnea es ex- es ms intensa al fina l del periodo de incubacin.

16 Hepatitis vricas
Digestivo J 16
En cuanto a la inmunoprofi laxis, se puede hacer de forma pasiva o activa nada L y es la que se transcribe a ARN, mientras que la otra se denomina
con vacunas. S. El genoma del VHB tiene cuatro regiones genticas principales. La re-
gin S, subdividida actualmente en pre-S 1, pre-S2 y S propiamente dicha,
La inmunoprofilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina srica inespe- que codifican la sntesis de las protenas de la cubierta del virus. La regin
cfica, que puede uti lizarse preexpos icin o postexposicin. Con carcter C controla la sntesis de las protenas estructurales de la nucleocpside:
de preexposicin, se podra util izar en personas no inmunes que van a AgHBc y AgHBe. La regin P codifica la sntesis de la enzima con actividad
viajar a zonas de alta endemia, pero actua lmente lo indicado en esta si- ADN polimerasa. Y la reg in o gen X cod ifica la sntesis de la protena X
tuacin es la vacuna . Con carct er postexposicin, debe util izarse antes (Ag HBx) (Figuras 48 y 49).
de que transcurran dos semanas desde el posible contacto y se reco-
mienda en contactos domsticos o ntimos del paciente. No es necesaria,
sin embargo, para contactos casuales del paciente.
gene

~-------P-.p-r-in-ci-p-al~
Para la inmunoprofilaxis activa, se dispone de vacunas preparadas con
cepas del VHA inactivadas con formalina. Aunque se ha demostrado pro-
_ P. mediana { Ag HBs
teccin despus de una sola dosis (90o/o en jvenes y 77o/o en adultos de
ms de 40 aos a los 15 das), se recomienda administrar una segunda P. grande
dosis a los 6-12 meses de la primera, que aumenta la proteccin al 1OOo/o.
La administracin es intramuscu lar en el deltoides. Se recomienda a per- Figura 48. Protenas del VHB
so nas que viajen o trabajen en pases endmicos, varones homosexuales,
uso de drogas intravenosas, personas con hepatopata crnica, personas
con riesgo ocupacional.

Para el V HA:
lnmunoprofil axis pas iva : inmunoglobulina inespe- S
cfica.
lnm unoprofil axis activa : cepa V HA inacti va. Recuerda

Los puntos clave a tener en cuenta con respecto a la profilaxis son los
siguientes:
La va de transmisin del VHA es la fecal-oral.
La distribucin de la infeccin es mundial y se considera la causa ms e
frecuente de hepatitis viral.
La evolucin natural de la infeccin incluye tres fases: periodo pro-
drmico, fase de estado o ictericia y fase de convalecencia.
La deteccin de la infeccin ag uda por el VHA se base en la detec-
cin de anticuerpos ant i-VHA de t ipo lgM .
La lgG anti-VHA permanece detectable du rante dcadas e ind ica ex-
posicin previa e in munidad contra el virus. Figura 49. Estructura genmica del VHB
La infeccin no se cron ifica (no hay port adores crn icos).
Existe una re lacin entre la edad y la g ravedad de la infeccin, siendo Este antgeno X es capaz de tra nsactivar (esto es, incrementar el ritmo de
asintomtica en la infancia y pudiendo existir mayor gravedad en los expresin) la transcripcin de genes virales y celu lares. Tal transactivacin
ancianos. puede aumenta r, por ejemplo, la rep licacin del propio VHB o de otros vi-
rus como el VI H. A nivel celular, puede transactivar el gen del interfern y
humano o los genes de los HLA de la clase l. Este antgeno tambin se ha
16.3. Infeccin por el VH B puesto en relacin con el desa rrollo de carcinoma hepatocelular en pa-
cientes con infeccin crnica por VHB. La envoltura del VHB est formada
por tres tipos de protenas. La protena principal, que es el AgHBs y que se
Virologa forma cuando la transcripcin empieza a nivel de la reg in S. La prote-
na mediana, que se forma cua ndo la transcripcin empieza a nivel de la
El VHB pertenece al gnero Orthohepadnavirus, dentro de la famil ia He- regin pre-S2, y que es la que se ha denominado como receptores de la
padnaviridae. El virin del VHB o partcula de Dane, tiene forma de una albm ina humana polime rizada; pa rece que la protena med iana podra
esfera de unos 42 nanmetros de d imetro. Prese nta una cubierta de ser ms inmunogn ica que la proten a pri ncipal, que es la q ue llevan en
natura leza lipoproteica que reviste a la nucleocpside. Dentro de d icha la actualidad las vacu nas frente al VHB. Y la protena grande, q ue se forma
nucleocpside se encuentra el ADN, que es parc ialmente de doble cade- cuando la traslacin em pieza a nivel de la reg in pre-S1; esta protena es
na . Esta cadena de ADN est unida de forma covalente a un enzima con la encargada de la en t rada del virus en los hepatocitos.
actividad ADN pol imerasa (ADNp).
La envoltura del VHB se puede encontrar en el plasma de los sujetos in-
El genoma del VHB est formado por una molcula circular de ADN de fectados formando parte del vi rus completo o en forma de partculas de
doble hlice parcialmente incompleta. La cadena completa es la denomi- 22 nanmetros, que pueden ser esfricas o alargadas, sin que recubran
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

al resto de los componentes del virus. Se piensa que esto se debe a un El ADN-VHB es el marcador serolg ico que informa ms directamente
exceso de sntesis de la envoltura viral, que es secretada al plasma. acerca de la actividad repli cativa del VHB. Su positividad se asocia a infla-
macin heptica, aunque no existe correlacin con el g rado de lesin en
El gen C cod ifica la sntesis de las protenas de la nucleocpside. Este gen el hgado. Apa rece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los
t iene dos codones de iniciacin: uno a nivel de la regi n precore, y otro a casos de evol ucin favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe y,
nivel de la regi n core. Si la tra nscripcin se inicia a nive l de la reg in pre- por ta nto, tamb in antes que el Ag HBs. No es un marcador, sin embargo,
core, el producto ser el Ag HBe, que se puede encontrar en el suero de los que deba realizarse en los casos de hepatitis aguda, y su va lor est en la
pacientes infectados de forma aislada y que es un marcador cualitativo va loracin de las infecciones crnicas por VHB para co nocer el estado de
de rep licacin viral. Cua ndo la t ranscripcin se inicia a nive l de la reg i n replicac in viral (Figuras 50 y 51).
del core, la protena res ulta nte es el AgHBc, que se puede enco ntrar de
forma aislada en el ncleo de los hepatocitos, pero nunca de fo rm a ais-
ALT
lada en el suero de los pacientes infectados; en el suero, slo se puede
800
encontrar formando parte de la partcu la comp leta.
700
El gen P codifica la sntesis de la ADN polimerasa, que es el enzima enca r- 600
gado de la replicacin y reparacin del ADN-VHB. Anti-HBe
500
ADN-VHB
En la infeccin por el VHB, el primer marcador que aparece es el AgHBs, que lo 400
hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece elevado duran-
300
te toda la fase de sintomatologa cl nica, desapareciendo durante la fase de
convalecencia en los casos que evolucionan a la cu racin. Si permanece en 200
suero ms all de tres meses, es muy probable que la infeccin se cronifique. 100

Una vez que se negativiza el Ag HBs, aparecen los anticue rpos ant i-HBs, o 12 26 36 48
que permanecen de forma indefinida y que son los ant icuerpos protec- Meses

tores que evit an que el paciente se pueda reinfectar de nuevo. Figura 50. Evolucin natural de la infeccin por el VHB

Ocasiona lmente, algu nos pacientes (5%) que se curan de una hepatitis Bagu-
da no desarrollan anti-HBs. Una o dos semanas despus de la aparici n del
AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBc; durante los primeros seis meses
despus de la infeccin aguda, estos anticuerpos son predominantemente
del tipo lgM, y posteriormente son de tipo lgG, independientemente de que
la infeccin evolucione a la curacin o evolucione a una infeccin crnica .

La lgM anti-HBc es un marcador imprescindible para hacer el diagnstico


de infeccin aguda porVHB. Esto es as por dos razones: la primera es por-
que puede existir un periodo ventana entre la desaparicin del AgHBs y
la aparicin de su anticuerpo en el que el n ico ma rcado r positivo puede
ser la lgM anti-H Bc; la otra es porque los mismos marcadores que tiene
una infeccin aguda por VHB puede tenerlos una infeccin crn ica por
VHB en fase rep licativa, a diferencia de que esta ltima, generalmente, no
te ndra lgM anti-HBc en niveles detectables, sino lgG.
o 2 3 4 S 6 12 24
Exposicin Meses

El Ag HBe se detecta desde el com ienzo de la enfermedad, apareciendo poco Figura 51. Evolucin serolgica del VHB
despus del Ag HBs, marcando el estado de rep licacin viral, y habitua lmen-
te desapareciendo despus de que las transa mi nasas alcancen el nivel ms Cepas mutantes
elevado, antes de la desaparicin del Ag HBs, para apa recer posteriormente
los anticuerpos anti-HBe, aunque pueden coex istir du rante un corto periodo En los ltimos aos se han descubierto va rias cepas mutantes del VHB.
de tiempo. La persistencia del AgHBe ms de 8- 1Osemanas debe hacer sos- Las ms importantes son las mutantes precore y mut antes de escape.
pechar tambin que la infeccin se va a cronilicar. No es infrecuente que el
anti-HBe desaparezca pasados unos aos desde la infeccin aguda. La cepa mutante precore (o cepa negati va) ha surg ido como conse-
cuencia de una mutacin a nivel de la regin precore. Esta mutacin im-
pide la expresin del AgHBe en el suero. Los pacientes infectados por
AgHBs es el primer marcador sero lgico que apare- esta cepa pueden t ener infecciones crnicas por VHB que, an estando
ce e indica presencia del virus. en fase replicativa, y por ta nto teniendo ADN-VHB en su suero, no tienen
AcHBs indi ca n inmun idad, sa lvo en las mutantes AgHBe y, sin embargo, tienen su anticuerpo. Esta cepa puede coex istir
de escape. con la cepa natura l en un mismo individuo, puede surgir como una mu-
Ac HBc tipo lgM indi ca n infecc in aguda y son im-
tacin de aquella o puede infecta r de manera primaria a un paciente.
presc ind ib les para el di agnsti co de la mi sma.
AgHBe ind ica replicacin. Predom ina en varo nes, y en pacientes de edad avanzada, sobre todo, en
pa ses mediterrneos y del Este.

16 Hepatitis vricas
Digestivo 1 16
En algunos pases, como Japn e Israel, se ha descrito mayor riesgo de do neonata l es muy alto (90%). La transmisin ocurre sobre todo durante
hepatitis fulminante. Por otra parte, da lugar a infecciones crnicas por el parto.
VHB ms agresivas y que responden peor al interfern. Al d iagnstico,
un tercio de ellos ya presentan cirrosis. Tan slo el 9o/o presenta remisin Particularidades clnicas
espontnea. Sin embargo, en algunos portadores asintomticos del VHB
se ha demostrado que estn infectados por esta cepa. El periodo de incubacin vara de 1 a 6 meses. Las manifestaciones cl-
nicas de la hepatitis B no difieren de las que se observan en las hepatitis
Las mutantes de escape presentan la mutacin a nivel de la regin que causadas por otros agentes etiolgicos, aunque la frecuencia de manifes-
codifica la sntesis del AgHBs y que escapan a la accin neutralizante de taciones extra hepticas es mayor (poli artritis asimtrica, rash). El1 o/o apro-
los anticuerpos inducidos por dicho antgeno de la cepa natural. Esta ximadamente de las hepatitis agudas por virus B acaban desarrollando
cepa mutante de escape se ha descrito sobre todo en dos situaciones: una hepatitis fulminante (Tabla 30 y Figura 52).
la primera, en ind ividuos vacunados frente VHB, y la seg unda, en sujetos
sometidos a un trasplante heptico por una hepatopata term inal por vi-
rus By que han sido tratados con anticuerpos anti-HBs monoclona les de Erupcin maculosa o urticariforme
Cutneas
aIta potencia. Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti
Art ra lgias, artritis
Poli mialgia reumtica
Reumatolgicas
Lesiones vasculticas
Ag H Be nega ti vo y ADN -V H B pos itivo indi ca cepa
Crioglobul inemia
muta nte precore.
Ag H Bs pos itivo y Ac H Bs pos itivo ind ica mutante de Glomeru lonefritis (ms frecuentes en infecciones
Renales
escape. crnicas)
Polineuritis
Neurolgicas Gu illain-Barr
Epidemiologa Encefal itis
Linfocitosis
En el Sureste Asitico, China y frica subsahariana, la infeccin por VHB Anemia aplsica
Hematolgicas
se adquiere generalmente en el periodo perinatal o a principios de la Trombopenia
infancia, dando lugar a una alta prevalencia de la infeccin crnica . En Agranulocitosis
cambio, el 80% de la infecciones en Estados Unidos, Canad y Europa Pancreatitis aguda, serositis, pericard itis y ascitis
Otras
occidental se produce en los adultos a travs del contacto sexual o el 1
exudativa
uso de drogas por va intravenosa, lo que conduce a una prevalencia ms Tabla 30. Man ifestac iones extra heptica s en la infecci n aguda
baja, aproximadamente del O, 1o/o. Mxico se ubica dentro de los pases po r el VH B
con una baja prevalencia de infeccin, pero existen 1,7 mi llones de mexi-
canos que han presentado la infeccin por este virus y 107.000 que son
portadores crnicos.
Infeccin VHB
Los genotipos B y C predominan en Asia; los genotipos F y H, en Lati-
noamrica. El genotipo H se ha detectado pri ncipa lmente en Mxico; el
genotipo F, en las reg in de l centro y del sur de Amrica.
25% 1 75%1

Hepatitis aguda Hepatitis subclnica

El reservorio fundamental de la infeccin por VHB lo constituyen los su -


~ lOo/o
l
jetos infectados. Los mecan ismos de transmisin son bs icamente tres. l o/o < l o/o 99%
Mu erte Curacin
La transmisin percutnea o parenteral, que puede ser a travs de
transfusiones de sangre, derivados sanguneos o contacto con material L __ _ _ _~ Infeccin crnica
contaminado. Sin embargo, hoy da, la mayora de las transmisiones per-
cutneas del VHB son inaparentes o inadvertidas. Figura 52 . Evoluci n natural d el VHB

El segundo mecanismo importante de transm isin es a travs del con- Diagnstico


tacto ntimo o transmisin sexual; es probablemente el mecanismo
de transmisin en homosexuales masculinos, prostitutas y cnyuges de El diagnstico se establece en base al estudio de los marcadores sera-
pacientes infectados por VHB. lgicos que se han visto previamente. Es imprescindible la presencia de
la lgM anti-HBc para hacer el diagnstico de infeccin aguda por VHB.
El tercer mecanismo es la transmisin perinatal de la madre infectada a Los test de deteccin cuantitativa de VHB todava tienen importantes
su hijo. Este riesgo ocurre en mujeres que padecen una hepatitis B en el limitaciones en cuanto a la estandarizac in que hacen difcil su inter-
ltimo trimestre o en el puerperio y en los hijos de mujeres con infeccin pretacin .
crnica por VHB. El riesgo de transmisin es directamente proporciona l
a la presencia del AgHBe, siendo del 90% si la madre es AgHBe positiva, Los marcadores serolgicos de la infeccin porVHB son (Tabla 31):
mientras que si la madre es anti-HBe positi va, el riesgo es solamente del AgHB s: antgeno de superficie del VHB. Su persistencia ms all de
10-15%. Es muy importante este mecan ismo de transm isin, ya q ue el seis meses indica cronificacin de la infeccin. Ind ica presencia ac-
riesgo de cronificaci n de la infeccin cuando se adquiere en este perio- tual de l virus.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

Anti-HBs: anticuerpos frente al AcHBc lgM AcHBc lgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
antgeno de superficie del VHB. Hepatitis aguda + + + +
Ind ican infeccin pasada con de- Hepatitis aguda en
sarrollo de inmunidad. + +
periodo ventana
Ag HBc: antgeno core del VHB. Hepatitis B
Slo detectable en los hepatoci- + + + +
crnica replicativa
tos. Mutan te precore + + + +
Anti-HBc: anticuerpos frente al
Portador inactivo
antgeno core del VHB. lgM anti- de la hepatitis B
+ + +
HBc: indica infeccin aguda o
Hepatitis B curada + + +
reactivac in. lgG anti-HBc: indica
Vacunacin +
infeccin pasada o presente (con-
tacto previo con el VHB) . Tabla 31. Marcadores serolgicos de la infecci n por el VHB
AgHBe: antgeno e del VHB. Su
presencia si persiste ms all de la fase aguda, es sugestiva de croni- de los adultos y del 95% de nios y adolescentes. La inm unogenicidad es
cidad con capacidad replicativa del VHB. menor en inmunodeprim idos (40-60%). La edad j uega un papel importan-
Anti -HBe: anticue rpo frente al antgeno e del VHB. Marcador de se- te, ya que los jvenes responden antes, m ientras que la edad superior a
roconvers in y d isminucin de la infectividad en portadores. 40 aos, la obesidad y el tabaco reduce n la respuesta. Un 2,5-5% de los
adu ltos inmunocompetentes, menores de 40 aos, no obesos y que han
Pronstico sido vacunados correctamente no desarro llan anticuerpos. En estos casos
est indicado repetir la pauta de vacunacin comp leta, no debindose
De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente son intentar de nuevo si, con esta segunda pauta, tampoco se consigue una
infecciones subclnicas, y un 25% son infecciones cl nicas; de estas ltimas, seroconversin (en estas personas, y en caso de contacto biolgico po-
un 1% desarrollan hepatitis fulminante con una alta mortal idad y un 99% se sitivo para el virus de la hepatitis B, estar indicada una profilaxis pasiva
recuperan. Un 5 a 10% aproximadamente, o menos, de los casos de hepati- postexposicin). La eficacia protectora global de la vacuna es del90-95%, y
tis aguda porVHB, evolucionan a la cronicidad; de estos, ei?0-90% acaban probablemente del 100% en los que desarrollan una respuesta adecuada .
siendo portadores "sanos" del AgHBs y un 10-30% acaban desarrollando La prueba de respuesta a la vacunacin debe tener ttulos sricos de anti-
una cirrosis. De los pacientes que desarrollan una infeccin crnica, tan slo cuerpos (AcHBs > 1OUl/1) entre 4-12 semanas despus de la ltima dosis. La
el1 % anua l aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatas crn icas por transmis in vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con
VHB tienen riesgo de desarrollar carc inoma hepatocelular re lacionado con AgHBe positivo y en cerca del 10% de las que t ienen positivo el AgHBs. La
la integracin del genoma vrico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si eficacia protectora en el recin nacido de madre infectada es del 95-100%
la infeccin com ienza a edad temprana, siendo la probabilidad de un 3% a en combinacin con inmunog lobulina antihepatitis B (IGHB). Estudios a lar-
los tres aos, del 6% a los cinco y del 16% a los diez aos. go plazo demuestran que la memoria inmunolgica permanece al menos
12 aos despus de la vacunacin, brindando proteccin al sujeto, aunque
Profilaxis los ttu los de anti-HBs sean bajos o indetect ables, ya que un contacto acci-
denta l con el vi rus producira una respuest a de d icha memoria con incre-
Las medidas hig in icas ge nera les son aque llas que t ratan de evita r que el mento del nivel de anticuerpos neutra lizantes. Por ello no se recomiendan
VHB penetre en ind ividuos susceptib les. Consisten en no compa rt ir con las dosis de recuerdo de forma rutinaria, salvo en los q ue hayan perdido los
un individ uo infectado tiles de aseo persona l; usar preservativos en re la- anticuerpos anti-HBs, inmunocomprometidos o en personas inm unocom-
ciones sexua les con desconocidos o con personas que sepan que estn petentes con ri esgo alto de infeccin.
infectadas; evitar que estos pac ientes donen sang re; y en el mbito hos-
pitalario, utilizar materia l desechable. Indicaciones

La inmunoprofi laxis pasiva se hace con inmunoglobulina especfica anti- Vacunacin universal de rec in nacidos/nios.
VHB, que se debe administrar intramuscu larmente en ind ividuos suscep- Vacunacin universal de adolescentes no vacunados previamente.
tibles tras una exposicin al VHB; tamb in a los recin nacidos de madres Vacunacin selectiva de grupos de riesgo:
portadoras en las primeras 12 horas tras el nacim iento. La inmunopro- Personal con riesgo de exposicin laboral (personal sanitario,
filaxis activa se realiza actualmente con vacunas recombinantes que se estud iantes de med icina o enfermera, y cua lquier actividad con
administran en tres dosis a los O, 1 y 6 meses por va intramuscular en el riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales).
deltoides. Pacientes atendidos en centros de d iscapacitados mentales, las
personas que conviven con ellos y el persona l de instituciones
A partir de 1991, como estrategia preventiva, la OMS recomend la in- que los custodian .
corporacin de vacunas para el VHB en los programas de inmun izacin. Convivientes de portadores Ag HBs(+) o con enfermos agudos
Mxico comenz en 1999 la incorporacin de la vacuna al esquema de porVHB.
inmunizaciones en nios; sin emba rgo, hasta el momento, la cobertura Recin nacidos de madres portadoras AgHBs(+).
es an parcial a pesar de la probada eficacia de los programas de vacuna- Pacientes en programas de hemodilisis.
cin contra esta enfermedad. Pacientes en programas de trasplantes.
Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada.
Tras la aplicacin de la pauta vacuna l habitua l (0-1-6 meses), se detectan Prom iscuos sexua les (homosexua les, heterosexuales y bisexua-
niveles protectores de anticuerpos (anti-HBs > 1OmU I/m l) en ms del 90% les pacientes con ETS).

16 Hepat i tis vr i cas


Digestivo 1 16
Viajeros a reas endmicas con prevalencia media/alta de VHB. Prevalencia baja Prevalencia media Prevalencia alta
Conductas de riesgo, UDVP, reclusos de instituciones peniten- Norteamrica, Japn, Europa Asia Suroriental, China,
ciar ias... Europa Occidental, Oriental, Mediterrneo, fri ca tropical
Australia Asia Suroccidental
Profilaxis postexposicin AgHBs 0,2-0,9% AgHBs 2,7% AgHBs 8-20%
Anti-HBs 4-6% Anti-HBs 20-55% Anti-HBs 70-95%
Se realiza con la vacuna+ IGHB (va i.m.), en las siguientes circunstancias:
Recin nacidos de madres con AgHBs(+): IGHB (0,5 mi) administrada Tabla 32. Patro nes geog rfi cos de preva lencia del VHB
en las primeras 8- 12 horas y asociada a vacunacin anti-H B.
Lactantes menores de 12 meses, en con tacto con personas que
tienen una infeccin aguda por VHB (familiares o personas que los Trabajadores sanitarios
cuidan): IGHB (0,5 mi), admin istrada lo antes posible y asociada a va- Ingresados en institutos para deficientes mentales
cunacin VHB. Hemod ilisis
Contactos sexuales: IGHB (0,06 m l/kg peso, mximo de 5 mi), admi- UDVP
nistrada en los primeros 14 das del contacto y asociada a vacuna- Promiscuidad
cin VHB. Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos
Exposicin percutnea o cutaneomucosa, siendo la fuente de expo- ag Hbs (+)
sicin enfermos de hepatitis B aguda, individuos AgHBs(+) o fuente Tabla 33. Facto res d e alto ri esgo d e infecci n
de exposicin desconocida de alto riesgo :
Persona expuesta no vacunada : IGHB adm inistrada en las pri- Tratamiento
meras 24-72 horas y asociada a vac unacin VHB.
Persona expuesta vacunada anti-HBs(+): no es necesaria la ad- La infeccin por el VHB es d inm ica con fases rep licativas y no replicativas
ministracin de IGHB. Debe repet irse el anti-HBs, y si es negati- basadas en la interaccin entre el virus y el husped. Determinar la fase
vo, dar dosis de refuerzo de vacuna . en que se encuentra un paciente es fundamental para la toma de deci-
Persona expuesta vac unada anti-HBs(-): IGHB admin istrada lo siones teraputicas.
ant es posible y asociada a vacunacin VHB. Hepatitis crnica B: se define por la presencia de AgHBs y replica-
Persona expuesta vacunada anti-HBs desconocido: repetir anti- cin viral activa.
HBs. Si es negativo, adm inistrar IGHB y dos dosis de refuerzo de Pueden darse tres situaciones distintas:
vacuna VHB. l. Fase de inmunotolerancia. Se trata de pacientes generalmente j-
venes, que han adquirido la infeccin en el periodo perinatal, sue-
Pauta y va de administracin len ser AgHBe(+), con viremia muy elevada, tienen transam inasas
normales, y escasa o nu la necroinflamacin en la biopsia heptica.
Se vacuna a los nios rec in nacidos (a los O, 2 y 6 meses o 2, 4 y 6 meses 2. En la segunda fase hay una respuesta inmunolgica (inmunoac-
de edad) y/ o a los adolescentes (pauta O, 1, 6 meses). En hemodializados, tiva o hepatitis B crnica "E" positiva), en este grupo de pacientes
situaciones de postexposicin, grupos de difci l colaboracin (drogadic- la viremia es elevada y las transaminasas altas por presin de la
tos y reclusos) o cuando se precise proteccin rpida (viajeros internacio- respuesta inmunitaria que pretende la el im inacin viral. Si esta
nales), se recomienda segu ir la pauta 0-1-2-12 . Hay que insistir en que la presin es suficiente, puede lograrse la prdida del AgHBe y la
pauta 0- 1-6 es de referencia y que alteraciones moderadas de la misma aparicin de su anticuerpo (AcHBe-seroconvers in anti-e) fen-
no afectan al resultado final de la vacunac in . Las pautas interrumpidas meno del que pueden surg ir dos situac iones:
por cua lquier motivo se recomienda continuar las sin volver a empezar. Pasar a una fase de portador inactivo, con cese de la repli-
En general, no se recom ienda verificacin de la seroconversin tras la va- cac in viral, norma lizacin de las transaminasas e interrup-
cunacin universal, pero s en recin nacidos hijos de madres AgHBs(+), cin de l proceso necroinflamatorio.
inmunodeprimidos, pacientes en hemodilisis, personas VIH(+), contac- Mutacin a la variante precore conocida como hepatit is cr-
tos sexuales con portadores crn icos, en expuestos t ras contacto percu- nica Ag HBe(-).
tneo y en trabajadores expuestos habitua lmente a tal riesgo biolgico
(Tablas 32 y 33). 3. Hepatitis crnica AgHBe(-): en este caso la replicacin reaparece
o se mantiene la virem ia q ue suele ser moderada y el proceso
inflamatorio de intensidad variable. La hipertransaminasemia
Para el VHB: puede ser est able, o evoluciona r en forma de brotes. Cuando
lnmunoprofi laxis pasiva: inmunoglobuli na espec- .,."'"'":::;,;;...- son diagnosticados en esta fase estos pacientes suelen tener
fica.
ms edad, y la enfermedad heptica ms evolucionada.
lnmunoprofilaxis activa: vacuna recomb inante.

Portador inactivo de la hepatitis B: se define por tener AgHBs, con


Infeccin crnica por VHB. Se asume, en general, que el riesgo de cro- AcHBe(+), la viremia no es detectable o lo es en pequea cantidad
nicidad de una infecc in por VHB es del 5 al 10%. Sin embargo, este por- (< 2.000 Ul/ ml) y tienen transaminasas normales. No presentan ne-
centaje depende sobre todo de la edad, siendo de hasta el90% en el caso croinflamacin.
de infecciones en nios al nacimiento y del 1-2% en jvenes-adultos, Infeccin por el VHB resuelta: despus de una infeccin aguda que se
apareciendo habitualmente despus de una hepatitis aguda inaparente. resuelve o ms raramente en la evolucin a largo plazo de un portador
La infeccin cr nica por VHB, que se diagnostica cuando el antgeno de inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs y el
superfi cie permanece en suero por ms de seis meses co n anti-H Bc lgG. patrn serolgico suele ser AcHBc y AcHBs positivos, y a veces AcHBe(+).
Manua l CTO de Med icina y Ciruga, 2.a edicin

El principal objetivo del tratam iento en la hepatitis B es la supresin Transaminasas X2 veces lo normal : en este caso realizar la biop-
de la rep licacin del virus de una forma persistente. Esta supresin sia es opcional y se indica tratamiento.
se traduce en la normalizacin de las cifras de transaminasas y en la
ausencia o bajas concentraciones de ADN-VHB. La supresin viral se Indicacin de tratamiento
ha correlacionado con mejora histolgica y con un menor riesgo de de hepatitis B AgH Be negativo
progresin hacia la descompensacin o el cncer heptico. Las fases
descritas en el cu rso de la infeccin por el VHB t ienen una clara im- AgHBe (-):
plicacin teraputica. Los t ratam ientos, de los que se dispone actual- ADN-VHB < 2.000 Ul/ml:
mente, han demostrado su eficacia en las fases de hepatitis crnica Transaminasas norma les: no tratar.
AgHBe positiva y negativa, pero no demuestran beneficio cuando son Transaminasas > 1 vez lo normal: biopsia heptica. Si se ob-
administrados bien en fase de inmunotolerancia o en un portador in- serva dao heptico en la misma, tratar.
activo del VHB.
ADN-VHB > 2.000 Ul/ml:
La indicaci n de t ratam iento es similar a la de los pacientes Ag HBe po- Transam inasas norma les o menos de dos veces lo normal :
sitivo y Ag HBe negativo, y debe basarse en la combinac i n de t res cri- biopsia heptica; si dao heptico en la mism a, se indica
te ri os: tratam iento.
Va lores de ALT. Transam inasas X2 veces lo no rm al : en esta caso realizar la
Nive les de ADN-VHB. biopsia es opcio nal y se indica tratam iento.
Lesin heptica va lorada por biops ia heptica y/o elastometra.
La razn de no tratar a pacientes con t ransam inasas normales es porque
El tratamiento est indicado si los va lores de ALT estn elevados, los va lo- se ha demostrado que ms del 90% de estos pacientes no responden al
res de ADN-VHB son superiores a 2.000 U/m i y existe al menos actividad tratamiento.
necroinflamatori a y/o fibrosis moderada .
Peculiaridades de cada frmaco
Existen actualmente aprobados para el uso en el tratamiento de la hepa-
titis crn ica B seis frmacos: lnterfern pegilado a 2a (IFNpeg), lamivudi- 1nterfern pegilado (a 2a y a 2b)
na (LMV), adefovir dipivoxilo (ADV), entecavir (ETV), telbivudina (LdT) y
tenofovir (TDV). Dosis:
a 2a: 180 ..g/semana.
Normas clnicas para decidir a 2b: 1,5 ..g/kg/semana.
quin debe tratarse con antivirales
Los fa ctores predictivos de respuesta ms importantes son:
Una concentracin srica elevada de transaminasas.
La edad del paciente, la gravedad de la lesin heptica, la posibilidad de Niveles sri cos baj os de ADN viral.
respuesta terap ut ica y la gravedad de los efectos secundarios deben ser Una actividad infl amatoria significativa en la biopsia heptica previa
conside rados antes de in iciar el tra tamiento (Tabla 34). al t ratam iento.

+
ADN-VHB

> 2.000 Ul/ml

> 2.000 Ul/ml


- :::; 2 x LSN

> 2 x LSN
Tratamiento

Observar. Baja eficacia


tratamientos actuales

2 opciones:
1. peg-IFN 48 semanas
La introducc in del interfern pegilado en el arsenal teraputico ha des-
plazado al interfer n est ndar en cuanto que ha demostrado obtener
mejores resu ltados (Tabla 35), y de ca ra al paciente la administracin es
ms cmoda (una vez por semana frente a tres veces por semana), que
puede redundar en adherencia al tratam iento antiviral. La combinacin
de interfern peg ilado y LMV no ofrece ningn beneficio clnicos sobre la
monoterapia con IFNpeg. Debido a los efectos secundarios del frmaco,
2. Tenofovir o entecavir
+ hasta seroconversin . que pueden ser importantes, se reserva usualmente para pacientes jve-
Si sta ocurre: 12 meses nes, sin mayor comorbil idad.
ms de tratamiento como
consolidacin
> 2.000 Ul!m l > 2 x LSN Tenofovi r o entecavir indefinido Niveles bajos de ADN-VHB
< 2.000 Ul!ml Norma les No precisa de tratamiento Niveles elevados de ALT
VIH negativo
Tabla 34. Indicacio nes del tratamiento d e la hepatit is B cr nica
Mujeres
Corta duracin de la enfermedad
Indicacin de tratamiento
de hepatitis B AgH Be positivo Tabla 35. Predicto res de bu ena respu esta aiiFN en la hepatitis crnica B

AgHBe(+) co n ADN-VHB > 2.000 Ul/ml: El tratam iento de pacientes AgHBe(-) con este frmaco es menos exitoso
Transaminasas normales: no tratar, segu imiento cada 3-6 meses. que el de los Ag HBe(+).
Transam inasa X1-2 veces lo normal: se recom ienda realizar biop-
sia heptica si en esta se objetiva fi brosis, se decide tratam iento. Los efectos secundarios del interfern se muestran en la Tabla 36.

16 Hepatit is vricas
Digestivo 1 16
Aparicin Frecuentes (dosis dependiente) Situaciones peculiares
Precoz (1 a semana) Fiebre, mialgias, cefalea, asten ia, anorexia, nuseas
Tardo(> 1a semana) Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad, depresin Cirrosis heptica. El tratamiento con IFN, estndar o pegilado, no ha sido
medular, depresin, enfermedad tiroidea recomendado en pacientes con cirros is heptica por el riesgo de descom-
autoinmunitaria pensacin, an cuando en cirrosis compe nsadas con funcin heptica es-
Tabla 36. Efectos adversos del inferfern table podra ser una opcin. Debido a esta situacin la LMV ha sido el tra-
tamiento de eleccin, especialmente en pacientes candidatos a trasplante.
Lamivudina
La apa ri cin del ADV ha cambiado la situacin dada su menor tasa de
Dosis: 150 mg/12 h. resistencias y su actividad frente a las cepas resistentes a LMV, si bien hay
que tener en cons ideracin que presenta mayor riesgo, aunque bajo, de
Anlogo de nuclesido. La duracin del tratamiento no est claramente nefrotoxicidad en este tipo de pacientes, y en los trasplantados hepticos.
establecida. Cuando se extiende el tratam iento por largo tiempo, se ob-
serva la aparicin de cepas resistentes y si se discontina el tratamiento El ETV en pacientes con cirrosis compensada es seguro y eficaz. No exis-
la recada ocurre en el 90o/o de los pacientes. te actualmente informacin publ icada sobre TDV y LdT, aunque no son
AgHBe(+): aunque la prolongacin del tratamiento se acompaa de esperables unos resu ltados diferentes de lo observado con ETV. En las
un aumento de la respuesta, se ha evidenciado la aparicin de resis- guas clnicas ms actuales se recom ienda para pacientes con cirrosis los
tencias al tratamiento antiviral, detectndose hasta en el 57o/o de los frmacos ms potentes y con m ayor barrera gentica, TDV y ETV, para
pacientes a tres aos en algn momento durante el tratamiento. La evitar el desarrollo de resistencia y/o descompensacin por reactivacin/
aparicin de la cepa mutante YMDD res isten te a la LMV se asociaba a persistencia de la actividad vrica.
una menor probabilidad de seroconversin y prdida progresiva del
beneficio teraputico obtenido. Pacientes VI H. Los pacientes VI H-positivos coinfectados porVHB poseen
AgHBe(-): a pesar de una alta tasa de respuesta durante tratamiento, un mayor riesgo de evolucin a cirrosis y de desarrollar hepatocarcinoma.
no han consegu ido respuestas sostenidas sig nifi cativas (1 0-15o/o) Por El tratamiento del VIH puede conduc ir a brotes de la hepatitis B, debido
tanto, el tratamiento en estos pacientes se aconseja como indefinido a la reconstitucin inmune. Las indicaciones para el tratamiento del vi-
para mantener la respuesta. rus B son las mismas que en los pacientes VIH-negativos, basndose en
los niveles de ADN de l VHB, los niveles sricos de las t ransaminasas y las
Adefovir dipivoxilo les iones histolg icas. De acuerdo con las recientes d irectrices del VIH, se
recom ienda que, en su mayora, los pacientes coinfectados sean tratados
Dosis: 1O mg/24 h. al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado con emtri-
gemcitabina o lamivudina ms un tercer agente activo contra el VIH son
Anlogo de los nucletidos. El frmaco tiene riesgo de producir nefro- los frmacos ms indicados.
tox icidad a dosis altas. La duracin ptima del tratam iento es incierta. Los
pacientes Ag HBe(+) pueden cesar la m ed icaci n seis meses tras canse- En un pequeo nmero de pacientes co n CD4 > 500/m l, el VHB puede
gu ir la seroconversin a anti-HBe. Habitualmente en los pacientes AgH- ser tratado antes de iniciar el tra tamiento anti-VIH, recomendndose en
Be(-) se necesitan tratamientos prolongados. este caso PEG-IFN, adefovir y telb ivud ina, que no han demostrado ser ac-
tivos co ntra el VIH.
Entecavir
Lamivudina, entecavir y tenofovir tie nen actividad contra el VI H y el VHB,
Dosis: 0,5 mg/24 h en pacientes sin exposici n previa a antivirales; 1 y se contra indica n como monot erapia pa ra la hepatitis B en pacientes
mg/24 h en pacientes res istentes a lamivudina. co infectados por el riesgo de la resistencia del VI H.

El ETV es un anlogo de nuclesido que produce una inhibicin selectiva Coinfeccin por el VHD. IFN, estndar o pegi lado, es el nico frmaco
de la replicac in del VHB. En los estudios clnicos previos a los ensayos que se ha mostrado efectivo en suprimir la rep licacin del VHD. Los tra -
cln icos de registro se determin que produca una significativa disminu- tamientos con an logos de nuclesidos/nuclet idos no han demostrado
cin del ADN del VHB. actividad frente a VHD.

Telbivudina Hepatitis aguda VHB. Se ha planteado tratamiento antiviral para evitar


la evolucin hacia la cronicidad y tambin en aquellos pacientes que
La LdT es un anlogo de nuclesido con perfil de seguridad similar a la evolucionan hacia formas fulm inantes. Los resultados han sido poco
lamivud ina. alentadores pero se acepta el tratamiento con anlogos de nuclesidos/
nucletidos en aquellos pacientes con hepatitis aguda B grave que evo-
Tenofovir lucionen hacia fo rm as fulminantes.

Dosis: 300 mg/24 h.


16.4. Infeccin por el VHC
El tenofovir disoproxil fumarato es un anlogo de nucletido con actividad
contra VHB y VI H. La informacin inicial de su actividad frente al VHB proviene
de su uso en pacientes coinfectados con el VIH, y generalmente de su aplica- El virus de la hepatitis C (VHC) es el responsable de la mayora de los casos
cin en pacientes con resistencia a la LMV dentro de la pauta antirretroviral. de la que hace unos aos se conoca como hepatitis no A, no B. Es tam-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

bin el responsable de la mayor parte de las que se consideraban cirrosis Vacu naciones
criptogenticas.
Se aconseja vacunacin frente a los virus de la hepatitis A y B: se debe deter-
Virologa minar, en pacientes nunca vacunados, la situacin inmunolgica para estos
virus y si no existe evidencia serolgica de contacto previo a su vacunacin.
El VHe es un virus ARN que se clasifica dentro del gnero hepacivirus Una hepatitis aguda por estos virus en un paciente afectado de una hepati-
perteneciente a la familia Flaviviridae. Se distinguen seis genotipos prin- tis crnica porVHe incrementa el riesgo de una hepatitis aguda grave.
cipales y ms de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan una dife-
rente gravedad, una diferente respuesta al tratamiento e influyen en Particularidades clnicas
la interaccin virus-sistema inmunitario del husped. El genotipo 1 es
responsable del 70-7So/o de todas las infecciones por VHe en Estados El periodo de incubacin vara de 1S a 1SO das (media SO das) . Las ma-
Unidos y Mxico, y se ha asociado con una menor tasa de respuesta al nifestaciones clnicas de la hepatitis aguda por VHe suelen ser ms leves
tratamiento. En Mxico, la prevalencia del genotipo 1 es del 72,2%; la que las producidas por otros virus hepatotropos. La mayora de los casos
del genotipo 2, del 18%; y la del genotipo 3, del 9,8%. La prevalencia son asintomticos; slo un 2So/o de los pacientes con hepatitis postrans-
en Mxico es de 1-1 .9% sim ilar a la reg istrada en Estados Unidos. Podra fusional tienen ictericia. El riesgo de fa llo heptico agudo o subagudo es
estimarse que en Mxico existen al rededor de 1,2 m illones de perso- raro. El aspecto ms alarmante de la infeccin por VHe es su alta tenden-
nas infectadas por VHC. La hepatitis e es un problema de sa lud pblica cia a la cronificacin.
emergente en Mxico. Los factores de ri esgo de infecc in indica n que
la transm isin ms frecuente de los infectados ocurre en receptores de Se han descrito muchos sndromes hepticos y extrahepticos con el
sangre y hemoderivados antes del ao 1996, y de manera secunda ria VHC, habitualmente en la infeccin crnica. Entre ellos: crioglobulinemia
por uso de drogas. tipo 11, glomerulonefritis membranosa y membranoprol iferativa, sialoade-
nitis linfoctica foca l, lceras corneales de Mooren, prpura trombop-
En el extremo S' del genoma se encuentran los genes que codifican la nica inmunitaria, aplasia, porfiria hepatocutnea tarda, urticaria, eritema
sntesis de las denominadas protenas estructurales, que comprenden la nodoso, liquen plano, malacoplaquia, eritema multiforme y panarteritis.
protena de la nucleocpside y las protenas de la envoltura. En el extre-
mo 3'se encuentran los genes que codifican la sntesis de las protenas no Su histologa se caracteriza por folculos linfoides en los espacios porta,
estructurales, involucradas en la replicacin vira l. dao de duetos biliares, presencia de cuerpos apoptticos y esteatosis
macrovesicular. El marcador morfolgico de progresin de la hepatitis
Epidemiologa crn ica es la hepatitis de la interfase.

Transmisin parenteral Diagnstico

La transm isin del VHe es esencialmente parenteral. La hepatitis e Diagnstico de la infeccin crnica por el VHC
constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo, el
antecedente de transfusin slo explica un pequeo porcentaje de las El diagnstico de la infeccin crn ica por el VHe se basa en la determi-
infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con ex- nacin de los anticuerpos contra el VHe mediante tcnica de ELISA (3
posicin ocupacional a sangre o deri vados, los hemodializados y los generacin) y su posterior confirmacin con la determinacin del ARN
drogadictos por va intravenosa. Estos ltimos suponen el mayor por- del VeH srico por tcnica de reaccin en cadena de la pol imerasa (PeR),
centaje dentro de las personas de riesgo conocido. Se debe informar al en al menos dos ocasiones separadas por al menos seis meses.
paciente que esta es la va predom inante de transmisin, y que debe
guarda r unas estrictas normas de uso persona l de su material de hi gie- La determinac i n de indetectabilidad, mediante PeR, del ARN del VHe
ne y aseo. srico, en al menos dos ocasiones, en pacien tes con sero loga positiva,
descarta la existencia de una infeccin activa (Tabla 37) .
Transmisin maternofetal

La infeccin del neonato por va vertical es inferior al So/o, siendo los fac- Interpretacin
tores relac ionados la carga vira l de la madre y la coinfeccin por el VI H. + + Infeccin aguda o crnica porVHe (depender
del contexto clnico)
Relaciones sexuales + Resolucin o falso positivo del test de cribado

+ Infeccin aguda muy precoz (no ha dado tiempo


Transmisin menor al 3% (debe tenerse en cuenta el nmero de pa rejas,
a la sntesis de anticuerpos)
antecedentes de enferm edad sexua l, conducta homosexua l, larga con-
Ausencia de infeccin
vivencia, elevada ca rga vi ral y presenc ia de VIH). En situaci n de parejas
heterosexua les estab les la transmisin es prcticamente nu la, si no existe Tabla 37. Diagnstico de la hepatitis e
otra va probable de contag io. Por tanto, no se recomienda la utilizaci n
de mtodos de barrera.

Sin embargo, el grupo ms importante de pacientes infectados por VHe El di agnstico suele hacerse en fase crni ca y se rea-
li za med iante la deteccin del anti cuerpo anti-VHC.
no tiene ningn factor de riesgo conocido y se desconoce el mecanismo
de transmisin.

16 Hepatitis vricas
Digestivo 1 16
Diagnstico histolgico de la infeccin crnica Profilaxis
por el VHC
El cribado en los donantes ha eliminado casi la transm isin por trans-
fusiones. Las medidas encam in adas a disminuir la transmis in del VI H
Biopsia heptica. La obtencin de una m uestra de tejido heptico pre- (intercamb io de jeringas, sexo seguro, etc.) probablemente tambin
vio al tratam iento se debe realizar en cuanto que informa del pronstico disminuirn la transmisin de l VHC. A los pacientes con infeccin
y probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral, a la vez que tambin crnica se les debe recomendar que no consuman alcoho l. No se re-
puede ayudar a descartar otras enfermedades. Es muy recomendable, comie nda hacer profil axis postexposicin con lg tras una expos icin
dada la cantidad de infor macin que aporta y su va lor en dete rminar la accide ntal.
necesidad de tratam ie nto antivi ral. A da de hoy est siendo sustituida
por la elastog rafa heptica.
En el VHC:
Evolucin y pronstico No se recom ienda inmunoprofil axis pasiva con
gammaglobu li na.
No ex iste vacuna para inmunizac in activa.
La infeccin por VHC se cronifica en el 80o/o de los casos y un 20-35%
desarrollarn cirrosis. Se calcula que el tiempo de evolucin a cirros is es
de unos 21 aos, y para desarrollar un carcinoma hepatocelular, 29 aos. Infeccin crnica por el VHC
Cuando la enfermedad se adquiere a edades ms jvenes, el periodo de
evolucin a cirrosis y carcinoma hepatocelular es ms largo. Los pacien- La hepatitis crn ica po r VHC se desarrolla en un 80o/o de los pacientes con
tes infectados despus de los 40 aos, que desarrolla rn cirrosis en el infeccin aguda y en un 25o/o de ellos evolucio nar a cirrosis heptica.
plazo de 20-25 aos, son s lo un So/o. Existe una fuerte asociacin entre
el hepatocarcinoma y el VHC. No se conocen los mecanismos de hepato- El nivel de t ransam inasas no se corre laciona con la activ id ad histolgica
carcinognesis. El VHC no se integ ra en la clula husped. Cuando apare- de la enfermedad. Ocasionalmente, el nivel de transam inasas puede ser
ce un hepatocarcinoma en una infeccin crnica po r VHC (1 ,5-9o/o anual), norma l durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede
habitua lmente lo hace sobre un hgado cirrtico, aunq ue puede hacerlo tener virem ia e inflamac in activa en la biopsia. La historia natural de
antes. El riesgo de cncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo y si la infecc in por virus C no se conoce todava bien. Aunque se han des-
consume alcohol. Se recom ienda cribado con ecografa cada seis meses. crito casos de una rp ida progresin con evolucin a fallo heptico en
1-2 aos, lo ms frec uente es q ue estos pacientes tengan un curso in-
sidiosamente p rogres ivo, permaneciendo clnicamente asintomticos
muchos aos o incluso dcadas, a pesar del d ao heptico avanzado.
El cribado no est indicado en toda la pob lacin, s lo En personas asintomticas, incluso con t ransam inasas normales, entre
en poblaciones de riesgo. un terc io y un SOo/o tie nen lesiones de hepatitis crnica en la biopsia he-
ptica. La rem isin espontnea en los pacientes con infeccin crnica
por VHC es extremadamente ra ra. Los pacien tes con infeccin crnica
por VHC pueden presentar en su suero Ac anti-LKM 1 genera lmente en
Tratamiento ttulos ms bajos que los que se ven en la hepatitis crnica autoinmu-
nita ria tipo 2.
En general, el tratamiento de las fo rm as sintomticas es similar a otras
formas de hepatitis. En algu nos casos de infeccin aguda sintomtica, el Indicacin de tratamiento
interfern ha sido eficaz para elimina r la infeccin y evitar su evolucin
a la cronicidad. Aunque no se puede n da r actualmente recomendacio- n icamente se trata a los que t ienen elevadas las transam inasas y hepati-
nes generales, dada su alta tendencia a la cronificacin, estara justifi cado tis crn ica al menos moderada en la biopsia. Se considera xito terapu-
considerar tratam iento con interfern (la ribavirina no pa rece necesaria tico cuando se alcanza una respuesta tera putica sostenida: persiste la
en el tratamiento de la hepatitis aguda C) en casos de virem ia persisten- negatividad del ARN y la norma lizacin de las transaminasas seis meses
te despus de 8- 12 semanas. Pocos pacientes se beneficiaran, ya que la despus de final izado el tratam ie nto.
mayor parte de las infecciones agudas son asintomticas.
Tratamiento (Figura 53)
Es adecuado el tratamiento preventivo antes
de desarrollar hepatitis C aguda, en caso La decisin de tratar debera se r individua lizada segn la gravedad de la
enfermedad heptica, el riesgo potencial de efectos secu nda ri os, la pro-
de puncin con material contaminado con VHC?
babil idad de respuesta y la presencia de comorbilidad. En todos los casos,
hay que eva lua r las contra indicaciones que tienen los f rmacos antivira-
La puncin accidental con material VHC(+) es un problema frecuente en les, de cara a eva lu ar la aplicabilidad en cada pacient e.
los hospitales. La hepatiti s ag uda C tra s puncin accidenta l con material Gravedad de la enfermedad heptica: de fo rma general se reco-
VHC es baja (1-2%). El tratamiento preventivo inmed iato tras la puncin mienda realizar b iopsia heptica en todo paciente que vaya a ser
o cuando se detecte la virem ia no es adecuado, ya que en muchos casos va lorado para trat amiento antiviral. En pacientes con co ntraindica -
no se produce transmisin o el viru s es elim inado. El seg uim ie nto peri- ciones, genotipo 2/3 o negativa del paciente se deber solicitar un
dico de la persona que ha sufrido el contacto (determinando transami- Fibroscan .
nasas y ARN del VHC) y el trat am iento si se detecta hepatitis aguda es la Pautas teraputicas : tratam iento combinado con IFNpeg y
opcin de manejo ms adecuada . RBV. Se real iza en fu nci n de l genotipo. El tratamiento co nsiste
Manual CTO de Med icina y Ciruga, 2. a edicin

en la combinacin de IF Npeg asociado a ribavirina (la dosis de tropoyetina recombinante se emplea en el tratam iento de la anemia
interfer n a 2a ser de 180 !Jg/sema na; la de interfer n a 2b, de para evitar en lo pos ib le el aJUSte de la dos is de ribavirina.
1,5 !Jg/kg/semana; la de ribavirina, de 1.000 mg para aque llos con
peso < 75 kg y de 1.200 mg pa ra aque ll os co n peso > 75 kg). Los El factor estimu lante de colon ias de gran ul ocitos-macrfagos puede me-
genotipos con peor tasa de respuesta al tratamiento (genotipos 1 jorar la neutropenia inducida por el tratamiento cuando el recuento de
y 4) se tratan durante 48 semanas, los de mejor perfil de respuestas neutrfilos tota les es < 1500.
(genotipos 2 y 3) se tratan durante 24 semanas. En el caso de los
genotipos de peor respuesta es necesario va lorar la respuesta vi ral En los pacientes que desarrol lan depresin, se debe valorar el uso de tra-
precoz: tamiento antidepresivo y valoracin por psiqu iatra.
Respuesta viral precoz completa: negativizacin de la carga vira l
del VHe a las 12 semanas de iniciado el tratamiento. Nuevos tratamientos para la hepatitis C crnica
Respuesta viral precoz incompleta: descenso de la carga viral del
VHe de al menos dos logaritmos (sin lograr la negativizacin) a El tratamiento actual de la infeccin, con la combinacin de interfern
las 12 semanas de iniciado el tratamiento. pegilado (P-IFN) y ribavirina (RIB), consigue cura r alrededor del 50% de los
Ausencia de respuesta viral
completa: ausencia de des-
censo de la carga vira l del Hepatitis C crnica
VHe de al menos dos loga- Genotipos 1 y 4

ritmos a las 12 semanas de


iniciado el tratamiento. peg-IFN + ribavirina
En todos los genotipos 24 48 semanas
semanas tras el fin de t rata-
miento se va lora:
Respuesta viral sosteni-
da. negativizacin de la
carga viral del VHe 24
semanas tras el fin del
Descenso de la carga viral No descenso de la carga viral
tratamiento. Si negativo: respuesta viral
precoz completa de al menos 21og (1 00 veces): de al menos 21og (1 00 veces):
Ausencia de respuesta respuesta viral precoz incompleta ausencia de respuesta viral precoz
viral sostenida: ausencia
de negativizacin de la
Completar 48 semanas Continuar hasta
carga viral del VHe 24 Parar tratamiento
de tratamiento semana24
semanas tras el fin del

De<.,ml"~:"""' ~
tratamiento.

El tratamiento estndar de la hepati- en 6 meses tras el fin ARN (-) ARN (+)
e
tis est contraindicado en mujeres del tratamiento
embarazadas, en pacientes con histo-
ria de algn t ipo de cncer, depresin
severa, aplasia medular e insuficiencia ARN(+): ausencia de respuesta
ARN(-): respuesta virolgica
heptica descompensada, pacientes sostenida = curacin virolgica sostenida. Ausencia
de respuesta al tratamiento
sometidos a trasplante de rgano s-
lido (rin, corazn o pulmn), hepa-
titis autoinmune, enfermedad tiroidea
no controlada, hipertensin arteria l
Hepatitis C crnica
grave, insuficiencia cardaca, enferme- Genotipos 2 y 3
dad arterial coronaria, diabetes me-
llitus pobremente controlada, EPOC
edad < 2 aos, hipersensibilidad a los peg-IFN + ribavirina
24 semanas
frmacos empleados y trastornos psi-
qu itricos no controlados.
P"" ~ ~ R "f~

- '
Los niveles de hemog lobina deben '
' ~' . '
. ' '
mantenerse > 9 g/dl requiriendo
el ajuste de la dosis de la ribaviri- ~,...-
~ ----.
na cuando exista un descenso de la ~------------~ ARN(+): ausencia de respuesta
ARN(-): respuesta vlrolgica
virolgica sostenida. Ausencia
misma. Se permite hasta 200 mg de sostenida= curacin
de respuesta al tratamiento
ribavirina por cada descenso de 1 g
de hemog lobina (hasta una dosis no
inferior a 400 mg/da) . El uso de eri- Figura 53. Tratami ento de la hepati tis e crnica

16 Hepatitis vricas
Digestivo 1 16
casos de los enfermos infectados por el genotipo 1, que es la forma ms Telaprevir:
comn (?So/o de los infectados). Dosis: 750 mg (dos comprimidos) cada ocho horas con las
comidas.
Recientemente, se han comercializado dos nuevos frmacos, tela- Duracin del tratamiento: 48 semanas.
previr y boceprevir (inhibidores de la proteasa indicados para el Efectos adversos: exantema y anemia.
VHC), que se aaden (no sustituyen) al tratamiento con P-IFN y Rl8, El trata m ientose inicia con P-1 FN, Rl 8ytelaprevi rd ura nte 12 se-
alcanzando tasas de respuesta del 75%. Dado q ue es un tratamien- rna nas;ysecom pleta con otra s36sema nas slocon P-1 FNy Rl 8:
to con tres frmacos, recibe el nombre de triple terapia. Este nuevo
tratam iento se puede indicar en pacientes previamente no tratados P-IFN + RIB + telaprevir --------------------- P-IFN + RIB
(na ive), as como en pacientes que se trataron previamente y no ob- (12 semanas) (36 semanas)
tuvieron respuesta.
Estudio pretratamiento. Antes de in iciar un tratamiento con inhib-
dores de la proteasa es necesario conocer: 16.5. Infeccin por el VH D
Genotipo VHC.
Carga viral (PCR del VHC).
Estimac in del grado de fibrosis heptica (estimar el dao que Virologa
el VHC ha produc ido a nivel heptico), ya sea con la rea lizacin
de una biopsia heptica o un fibroscan. El VHD es un virus defectivo que necesita de la colaboracin del VH8 para
Determ inacin del polimorfismo de la IL288. Esta interleucina ser infectante y patgeno. Est formado por un ARN un icatenario al que
tiene tres posibles genotipos que indican mayor o menor posi- est asociado el antgeno 8, y todo ello recub ierto por el AgH8s del VHB.
bilidad de respuesta al tratamiento con P-IFN y Rl8 clsico. Exis- Aunque el VHD necesita de la colaboracin del VH8 para ser infectante,
ten tres genotipos: CC, TI y CT. Dos estudios han demostrado sin embargo, puede existir repl icacin intracelular del ARN del VHD sin el
que los pacientes con el genotipo CC de IL288 tienen 2-3 veces VH8. El VHD puede aparecer simultneamente con el VH8 (coinfeccin 8
ms probabilidades de tener una respuesta virolgica sostenida y 8) o infectar a una persona con una infeccin crnica porVH8 (sobrein -
que los pacientes con genotipo CT o TI. feccin 8) (Fig ura 54).
Saber si el paciente ha recibido previamente tratamiento o es
naive.

Tipo de paciente AgHBs


anti-HD total

-
Pacientes con hepatitis C nunca antes tratados (naive)
Ag HD
Si existe fibrosis moderada (F2 en biopsia o Fibroscan"' entre 7,6
anti-HD totallgM
y 9,5):
Genotipo CC de la IL-288: dada la buena respuesta de estos pa-
cientes al tratamiento clsico con peg-IFN y R8V, les recetarn anti-HD lgM

con dichos frmacos (no hay modificaciones en el tratam iento


de estos pacientes).
Genotipoo CTy TI de la IL-288: tratam iento con triple terapia.

Si existe fibrosis grave (F3 o F4 en biopsia o Fibroscan .. > 9,5): ...


Independientemente del genotipo de la IL-288 se tratan todos

con trip le terapia. o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


Meses

Pacientes previamente tratados con peg-IFNy R8V que no respon-


dieron a dicho tratamiento. Figura 54. Coinfeccin po r VH8-VHD
Independ ientemente del genotipo de la IL-288, se tratan t odos
con triple terapia. Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infeccin por
VHD son: HD-antgeno, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD. En la infec-
Tratamiento: cin aguda, se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados el
Boceprevir: antgeno 8, pero solamente en la fase ms precoz, y nunca en la infeccin
Dosis: 800 mg (cuatro cpsulas) cada ocho horas con las crnica.
comidas.
Duracin del t ratamiento: 48 semanas. El ARN-VHD se puede encontrar en el suero de los pacientes infecta-
Efectos adversos: anemia y disgeusia. dos, siempre que haya replicacin tanto en infeccin aguda como en
El tratamiento se inicia slo con P-IFN y Rl8 durante cuatro la crnica. Los anticuerpos anti-8 se observan tanto en la infeccin
semanas; luego se aade el boceprevir durante 32 sema- aguda como en la crnica; en la infeccin aguda so n en ttulos bajos
nas; y el tratamiento termina con 12 semanas ms de P- y predominantemente de tipo lgM, y hay que tener en cuenta que
IFN y Rl8: pueden tardar en aparecer hasta 30 o 40 das desde que se desarrollan
los sntomas. En la in fecc in crn ica, se encontrar en ttulos altos, y
P-IFN + RIB ----- P-IFN + RIB + boceprevir ----- P-IFN + RIB son tanto de tipo lgM (s iemp re que haya replicacin) como de tipo
(4 semanas) (32 semanas) (12 semanas) lgG (Figu ra 55).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

excepto el ARN, seran negativos. Sin embargo, con las nuevas tcn icas, a
En la infeccin por VHD, a diferencia de por VHB,
la presencia de lgM anti-VHD no impli ca infecc in veces puede detecta rse ya la lgM anti-HD en la segunda semana; en un
aguda. estudio rec iente en el 50% de los pacientes llegaron a coexistir el AgHD
y la lgM anti-HD.

Profilaxis
AgHBs
La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al vi-

11 AgHD
rus B. En pacientes infectados crnicamente por el VHB, no existe ningu-
na forma de inmunoprofilaxis frente al vi rus 8, y la prevencin ira dirigida
ARN-VHD a evitar las exposiciones percutneas y a lim itar el contacto ntimo con
personas infectadas por el virus 8.

Infeccin crnica por el VHD

La infeccin crnica porVHD es ms grave que la infeccin crnica slo


anti-H D lgM por VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 aos. Habitual-

~...
mente tienen lesiones de hepatitis crnica activa con o sin cirrosis. Estos
pacientes suelen presentar en su suero anticuerpos anti-LKM3.

En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicacin tanto del virus
D como del virus de hepatitis B. Sin embargo, debido a que el HDV
o 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 frecuentemente inhibe la replicacin del virus B, los tratamientos diri-
Meses gidos especficamente a controlar la replicacin del VHB no han sido
exitosos.
Figura 55. Sobreinfeccin porVHB
El nico med icamento recomendado para el tratam iento de la infeccin
Epidemiologa por virus de hepatitis Des el interfern u, que se usa en dosis altas y por
periodos prolongados. Una vez conseguida la erradicacin del vi ru s D,
La infeccin por VHD sigue dos patrones epidemiolgicos. debera tratarse el viru s de hepatitis B.

En pases mediterrneos, la infeccin es endmica entre los pacientes La mejor estrategia de control de la enfermedad es la prevencin de la
que tienen hepatitis B, y parece que la enfermedad se transmite por con- hepatitis B mediante la vacunacin.
tacto ntimo.

En reas no endmicas, la infeccin est confinada, sobretodo, en droga- 16.6. 1nfeccin por el VH E
dictos que utilizan la va intravenosa y hemoflicos. Aunque no se conoce
bien la importancia, parece que el VHD puede transm itirse tambin por
va sexual y perinatal. Virologa

Particularidades clnicas El virus de la hepatitis E es un virus ARN parecido al VHA, perteneciente


al gnero herpexvirus dentro de la familia Caliciviridae. El virus se elim ina
En la coinfeccin By 8 parece que existe un discreto aumento del riesgo por heces en la fase tarda del periodo de incubacin, que es de unas
de hepatitis fulminante, sobre todo en drogadictos, con una morta lidad 5-6 semanas, apareciendo una respuesta de anticuerpos de forma muy
en series recientes de hasta el So/o. En cambio, la evolucin a la cronicidad temprana en el curso de la infeccin aguda.
es la misma que para la B sola.
Se pueden observar tanto anticuerpos de t ipo lgM como de tipo lgG
En la sobreinfeccin 8 la probabilidad de fa llo heptico grave aumenta anti-VHE. Los Ac lgM caen rpidamente despus de la infeccin aguda,
hasta un 20%, con alta mortal idad acompaante. La cronificacin en la desapareciendo en pocas semanas. Los Ac de tipo lgG pueden persistir al
sobreinfeccin es prcticamente dell 00%. menos durante cuatro aos.

Diagnstico Epidemiologa
El diagnstico de la infeccin por VHD se hace en base al estudio de los El mecanismo principal de transmisin es fecal-oral, parecindose al
marcadores del virus B y virus D, en la coinfeccin se encontrar el lgM VHA. Aunque estn descritas epidemias probablemente por contami-
anti-HBc y en la sobreinfeccin el lgG anti-HBc. nacin del agua, existen tambin casos espord icos y ais lados. Es rara,
sin embargo, la transm isin de persona a persona, de personas infec-
Hay que tener en cuenta que el antgeno 8 desaparece del suero pre- tadas a sus contactos ntimos. Afecta sobre todo a individuos jvenes.
cozmente y los anticuerpos anti-8 pueden tardar en aparecer 30-40 das, Los brotes epidmicos de hepatitis E se han dado en pases poco de-
por lo que podra existir un periodo en los que los marcadores del virus 8, sarroll ados.

16 Hepatitis vricas
Digestivo 1 16
Particularidades clnicas plicaciones derivadas de la puncin del hgado (hemorragia, hematoma
heptico) o de rganos vecinos (puncin pleura l y renal fundamental-
La infeccin por VHE ocurre sobre todo en jvenes-adultos, dando lugar mente) que han citado una mortalidad entre el O, 1-0,33% en diferentes
a un cuadro de hepatit is colestsica. Quizs lo ms llamativo es el riesgo series.
de hepatitis fulminante en 1-2o/o de los casos en general, pero que puede
subir hasta el20o/o en el caso de infeccin en mujeres embarazadas, sobre La biopsia por va transyugular slo se emplea en casos concretos,
todo si estn en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad. especialmente si existe coagulopata. El estudio de la biopsia permi-
No evoluciona a la cronicidad. te conocer todos los componentes de la lesin heptica: intensidad
y distribuc in de necros is, inflamacin y fibrosis. Como consecuen-
Diagnstico cia de los inconven ientes de la biopsia heptica se han desarrollado
una serie de p rocedimientos para medir la rigidez del parnquima
El diagnstico de infeccin aguda porVHE se hace mediante la deteccin heptico. El ms destacado de ellos es el FibroScan (Tabla 39), que
en suero de la lgM anti-VHE. La deteccin de lgG anti-VHE es indicativo de informa exclusivamente del g rado de fibrosis sin refer irse al resto de
infeccin pasada e inmun idad permanente. alteraciones de manera fiable, re petib le y no invas iva. Su principal
limitacin es su escasa sens ibilidad para id entifica r estadios inte r-
Profilaxis m ed ios de fib ros is y q ue no est va li dado en todas las causas de
hepatopata.
La prevencin de la infeccin por VHE va encami nada al control sa nita ri o
de agua y alimen tos, tal y como ocurre en el VHA. No obstante puede sustituir a la biopsia en numerosos pacientes afecta-
dos de hepatitis C y B.
En la Tabla 38 se exponen a modo de resumen las caractersticas de los
diferentes tipos de hepatitis vricas.
Fibrosis leve < 7 KPa F0-1

16.7. Biopsia heptica y mtodos Fibrosis moderada 7-9,4 KPa F2

alternativos para medir la fibrosis Fibrosis grave 9,4-12 KPa F3

Cirrosis > 12 KPa F4


La biopsia heptica percutnea es un procedimiento realizado bajo con-
trol ecogrfico. Su mayor inconveniente es la posible aparicin de com- Tabla 39. Grados de fibrosis segn el estudio con FibroScan"'

- VHA
Genoma

ARN No
Mecanismo de transmisin
Fecal-oral

Parental
Sexual
Anticuerpos
lgM agudo
lgG curacin
AcHBc
Contacto
Caractersticas
Muy colestsica
Corto periodo de viremia
Asocia artritis
Mayor tasa de cronicidad
Vertical AcHBs en la infancia
VHB ADN S
Presencia
AcHBe
Replicacin
Parental lgM agudo Coinfeccin/ sobreinfeccin con VHB
VHD ARN S Sexual IGG curacin
Verti cal
Desconocido AcVHC Elevada tasa de cronicidad
VHC ARN S
Mejor mtodo diagnstico PCR ARN-VHC
Fecal-oral lgM VHE agudo Alto porcentaje de FHF en gestantes
VHE ARN No
lgG VHE crnico
Tabla 38. Tabla resumen de las caractersticas de los diferentes tipos de hepatitis vricas

Ideas clave z " El AgHBe y el ADN-VHB son marcadores de replicacin. En caso


de que AgHBe sea negativo y ADN-VHB sea positivo, se trata de
la cepa mutante precore.
" El AgHBs indica presencia en el organismo d el virus, mi entras
que los AcHB s indican inmunidad . " Los Ac anti-VHC no refl eja n proteccin, sino contacto. La confir-
macin de su presencia se hace con el ARN-VHC.
" El AgHBc no se detecta en sa ngre. Los AcHBc indican contacto
del paciente con el viru s, bi en recientemente (Ac de tipo lgM) o " Recuerda: infecc in ag uda por VHB y VHD es coinfeccin. Infec-
hace tiempo (Ac de tipo lgG) . cin crnica VHB ms infeccin aguda VHD es sobreinfeccin.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

" El t ratamiento de la hepatiti s crnica B es con interfern a o an- " El trat amiento de la hepatitis crnica e es combin ado: interfe-
ti virales (lamivudina, adefovir, tenofovi r, entecavir). rn pegilado y ribavirina du ra nte 1 ao en genotip os 1 y 4, y 6
meses en genoti pos 2 y 3.

lirrubina 0,2 mg/dl; serolog a vi rus de la hepat it is B: AgHBs(-),


Casos clnicos AcHBs(+), AcHBc(+). Anticuerpos anti-virus C (+); ceruloplasmina
y eu+ srico normales. Cul es, entre las siguientes, la causa ms
Paciente de 25 aos, adict o a drogas por va pa renteral, q ue probable de la hepatit is cr nica?
acude al hospital por presenta r astenia, ict ericia y elevacin
de trasaminasas 20 veces superior a los valores normales, sien- 1) Infeccin por el virus de la hepatitis C.
do diagnosticado de hepatitis. Se realiza un estudio serolgico 2) Infeccin por el virus de la hepatitis B.
para virus con los siguient es resultados: anticuerpos anti-virus 3) Enfermedad de Wil son.
C: positivo. lgM anti-core del virus B: negat ivo, Antgeno HBs 4) Hemocromatosis.
positivo; ADN del virus B negat ivo. lgM antivirus D positivo, lgG
anti-citomegalovirus: positivo, lgM anti virus A: negat ivo. Cul RC: 1
de los diagnsticos que a continuacin se mencionan es el ms
probable? Una mujer de 29 aos, VI H positiva, adicta a la herona por va
intravenosa, presenta ast enia int ensa de dos semanas de evolu-
1) Hepatitis aguda A sobre un paciente con hepatitis C. cin. Se le objetivan unas transaminasas con valores seis veces
2) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. superiores al lmite alto de la normalidad. AgHBs positivo, lgM
3) Hepatitis aguda e en un portador de virus B. ant i-HBc negativo y anti-HD positivo. Ante este patrn serolg i-
4) Hepatitis aguda por sobre infeccin den un paciente con hepa- co, cul es su diagnstico?
t itis By C.
1) Hepatitis D crnica.
RC: 4 2) Hepatiti s B aguda .
3) eoinfeccin por el VHB y VHD.
Paciente de 29 aos, con datos histolgicos de hepatitis crni- 4) Sobreinfeccin porVHD en un portador de AgHBs.
ca en la biopsia heptica y los datos analticos siguient es: GOT
y GPT dos veces por encima del lmit e alto de la normalidad, bi- RC: 4

eaS e St udy ~~ ; eorrect answer: 4

A 35-year-old patient with chronic hepatitis C with high viral


A 20-year-old female with chronic HBV hepatitis. Serological- load (genotype 2) and elevated transa minases. With a history of
ly: AcHBc positive, HBsAg positive, HBeAg negative. HBV DNA hypertension, diabetes and poorly controlled severe depressive
2,000; transaminases > 2 times. What do you p ropose to t he pa- sympt oms at present under psychiatric treatment. What would
tient? you suggest to t he pat ient?

1) Follow up. 1) Peg-IFN + ribavirin one year.


2) Treatment with entecavir to anti-e seroconversion. 2) Peg-I FN + ribavirin six months.
3) Treatment with entecavir to anti-e seroconversion and si x 3) Peg-IFN + lamivudine six months.
months of consolidation. 4) Follow u p.
4) lndefinite entecavir.
Correct answer: 4

16 Hepatitis vricas
_Dlg_e sliYJl_

Frmaco s e hgado

ORIENTACIN dosis, y el periodo de latencia tras la exposicin es habitualmente cor-


Prestar especial atencin a la
ENARM intoxicacin por paracetamol. to, por ejemplo, el paracetamol. El segundo tipo de lesin sera el de la
idiosincrasia individual determ inada genticamente, no depend iente de
dosis, en el que algunas personas fo rman productos tx icos al metaboli-
Casi cualquier medicacin puede producir dao heptico. Los factores zar el frmaco.
que favorecen la acumu lacin de toxinas hepticas incluyen, alteraciones
genticas, enzimas que permiten la acumulacin de metabolitos txicos,
competicin con otros frmacos y deplecin de sustratos que son reque- 17.2. Factores de riesgo
ridos para detoxificar el meta bolito.
para dao heptico
por frmacos
17 .1. Mecanismos de toxicidad
En el metabolismo de un frmaco intervienen una serie de va riables que
Existen dos mecanismos generales: uno es la toxicidad directa, en la que pueden modificar su capacidad hepatotxica; estas son: edad, sexo, dieta,
la hepatitis ocurre con una regularidad predecible, es dependiente de embarazo, diabetes, enfermedades renales y hepticas (Tabla 40).

Caractersticas Frmacos
Dao agudo Frmacos Evolucin crnica
clinicopatolgicas
Necrosis hepatocelular Hepatitis crnica activa Metotrexato
Fibrosis y cirrosis
Colestasis Canal icular Estrgenos Sndrome de desaparicin Amoxici lina-
Hepatocanalicular Amoxicilina- cido clavulnico de los conductos biliares cido c/avulnico
Colangitis esc/erosante Clorpromazina
Ductular
Esteatosis Microvesicular Valproico Esteatohepatitis Amiodarona
Macrovesicular Tetracic/inas no alcohlica Tamoxifeno
Fosfolipidosis Amiodarona
Hepatitis granulomatosa Alopurinol
Carbamazepina
Sulfonamidas
Amoxicil ina- cido c/avulnico
Fenitona
Lesiones vasculares Sndrome de Budd-Chiari Contraceptivos orales
Pl iposis heptica Esteroides anabolizantes
Fibrosis perisinusoida l Contraceptivos orales
Vitamina A
Tumores Adenomas Contraceptivos orales
Angiosarcoma Esteroides anabolizantes
Colangiocarcinoma
Tabla 40. Expresin clinicopato lg ica de la hepatotoxicidad por frmacos
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

17 .3. Tipos de reacciones En enfermos que desarro llan lesin heptica grave, se deben tener
en cuenta como factores de mal pronstico:
farmacolgicas Alargamiento del tiempo de protrombina.
Acidos is metablica.
Deterioro de la funcin renal.
Toxicidad heptica por paracetamol Hipofosfatem ia y fosfaturia.
Hiperbilirrubinemia marcada.
El paracetamol o acetaminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es un deriva- Edad avanzada.
do del paraaminofenol. Es el agente analgsico ms ampliamente usado Hipoglucemia.
sin prescripcin mdica. La intoxicacin por paracetamol se define como
aquel la patologa inducida en el organismo tras la absorcin de una can- Tratamiento
tidad mayor a la indicada como dosis teraputica, ya sea por administra-
cin voluntaria o accidental. El dao es secundario a la acumulacin de El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se basa en dos con-
un metabolito principalmente hepatotxico altamente reactivo conoci- ceptos, decontaminacin gastrointestinal con carbn activado y uso de
do como N-acetil-para-benzoquinonaimina . N-acetilcistena (NAC):
Decontaminacin . El uso de carbn activado est indicado en to-
La intoxicacin por paracetamol produce un cuadro cln ico dominado dos los pacientes que se presentan en las primeras cuatro horas tras
ante todo por el desarrollo de una insuficiencia heptica por necrosis. la ingestin, y despus si hay uso de preparados de liberacin pro-
Este cuadro puede dividirse en cuatro etapas clnicas bien diferenciadas longada o ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento
segn el interva lo de t iempo que transcu rre desde el momento de la gst rico. El carbn activado adsorbe el pa racetamol, dism inuyendo
ingestin: su absorcin en un 90o/o. Se debe administ ra r en una dosis n ica de
1. Estadio 1 (0-24 horas tras la ingestin). Generalmente, es un periodo 1 g/kg. El ca rbn activado puede un irse a NAC cuando se adm inistra
latente. Los enfermos suelen encontra rse completamente asintom- conjuntamente, pero su absorcin es mayor que la requerida para
t icos, aunque tambin es habitua l la apa ricin de nuseas, vm itos revertir la tox icidad por paracetamol, por lo que no se recomienda
y malesta r general, sntomas que pueden acompaarse de pa lidez y aumentar la dosis de NAC.
sudoracin. Adems, puede come nzar a existir un ind icador se nsible
del com ienzo de lesin heptica como son los niveles de gamma-
glutami ltranspeptidasa. Otros estudios de laboratorio an permane- E
...._ soo
cern en sus niveles normales. Cl
2-
2. Estadio 2 (24-72 horas tras la ingestin). Los sntomas, que suponen o
u
200
~
el comienzo de la hepatotoxicidad, son tpicos de hepatitis e inclu- ro 100
~
yen dolor en hipocondrio derecho, nuseas, astenia y malestar gene- "'
o. 50
ral. La elevacin de las transaminasas comienza entre las 24-36 horas. o
e
J!!
3. Estadio 3 (72-96 horas tras la ingestin). Fase de mayor lesin hepti- o
e
ca. Se alcanza el mximo de elevacin de transa mi nasas, llegando en .E
Sin riesgo -....
ocasiones a exceder de 10.000 UI/ mi. Cln icamente, puede haber icte- 1i"'u 10
ricia, encefalopata y coagu lopata. El 25-SOo/o de los afectados presen-
"'
Q)
-o S 125%
e
ta concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. O
:
4. Estadio 4 (9 horas-14 das tras la ingestin). Los pacientes que sobrevi- ~
e
Q)
ven a la etapa anterior entran en una etapa de recuperacin cuya du- u
e
racin depende de la gravedad del compromiso in icial. Los cambios u
o o 4 8 12 16 20 24

histolgicos afectan preferentemente a la zona 111(centrolobu lillar). No Tiempo postingesta (h)


hay casos reportados de dao heptico crnico por paracetamol. Figura 56. Nomograma de Rumack-Matthew para determinar el riesgo
de hepatotoxicidad por paracetamol en relacin con el nivel
Diagnstico plasmtico y el tiempo transcurrido desde la ingesta

En la mayora de los casos, el propio paciente acude a un servicio de ur- NAC. Es un precu rsor de g lutatin que previene la toxic idad por pa-
gencias, dando a conocer cu l o cu les son los frmacos consumidos, e racetamo l. En etapas ms tardas de la intoxicacin, es beneficiosa a
ind icando la cantidad y el momento de ingestin. travs de mecan ismos antii ntlamatorios y antioxidantes, adems de
te ner propiedades inotrpicas y vasod ilatadoras.
Para come nza r un tratam iento, se debe tomar como punto gu a el no- La mxima eficacia de la NAC se prod uce cuando se usa dent ro de las
mograma adaptado de Rumack-Matthew (Figura 56). Por tanto, se primeras diez horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad del
deben tomar determinaciones de niveles de acetam inofeno en plasma y SOo/o al So/o y la morta lidad g loba l del 8o/o al Oo/o. Sin embargo, el uso
comenzar el t ratam iento oportuno con el antdoto, a pa rt ir de las 4 horas ms ta rdo tamb in ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la Las ind icacio nes de t ratamiento con NAC son:
lnea del nomograma: 150 mg/1a las 4 horas, y 30 mg/1a las 12 horas. Pacientes co n concentraciones plasmticas sobre la lnea de to-
xicidad posible en el nomograma de Rumack-Matthew.
Dos precisiones: lngesta nica mayor a 7,5 gen un adulto (o 150 mg/kg en nios)
En pacientes alcohlicos, puede existir riesgo con concentraciones si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las pri-
menores de paracetamol. meras ocho horas.

17 Frmacos e hgado
Digestivo 1 11
Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles plasm- El metotrexato es el ejemplo tpico de fib rosis heptica por frmaco. Apa-
ticos sobre 1O ~g/ mi. rece esta compl icacin despus de tratamiento durante largo tiempo.
Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y Una dosis acumulativa de ms de 2 g es especialmente peligrosa. Con
evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio. alcohol, aumenta el riesgo. Las transam inasas normales no excluyen el
desarrollo de fib rosis heptica y cirrosis. La b iopsia heptica es la n ica
La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/kg, segu ida de forma de establecer el diagnstico. En general, se considera que no est
17 dosis por va oral de 70 mg/kg/4 h. indicado hacer una biopsia heptica pretratamiento a menos que haya
La adm inistracin de la NAC intravenosa es: dosis inicial de 150 mg/kg anormalidades hepticas o sospecha de alcoholi smo. Muchos clnicos
en 200 mi de g lucosado pa ra 15-60 m inutos; seg unda dosis, de rea lizan una biopsia cuando se ha adm inistrado una dosis total de 2.500
50 mg/kg en 500 mi de g lucosado para 4 ho ras; tercera dosis, de mg de met otrexato. La meti ldopa y la vitam ina A pueden dar un cuadro
100 mg/kg en 1.000 mi de glucosado pa ra 16 horas. parecido.
Durante el tratam iento con NAC pueden presentarse nuseas, vmi-
tos y reacciones a anafilactoides cutneas. Otras reacciones ms gra- Lesiones vasculares hepticas por frmacos
ves (como broncoespasmo, ang ioedema e hipotensin) son menos
habitua les; se presentan ms frec uent emente durante la primera do- Se puede observa r dilatac in sinusoidal a nivel de la zona 1 con anticon-
sis y con la velocidad rpida de infus in. Si suceden, se debe dar tra- ceptivos ora les o con esteroides anabolizantes. Se p uede observar peliosis
tamiento de soporte y antihistamnicos, y detener temporalmente la heptica, que son cavidades llenas de sa ngre, y que se han descrito con
administracin o disminuir la velocidad de infusin. anticonceptivos orales, con anabolizantes, con tamoxifeno, con danazol y
otros frmacos. Enfermedad venooclusiva heptica, sobre todo con alqui-
En caso de dao heptico irreversible, el t rasplante heptico es el trata- lantes. Sndrome de Budd-Ch iari con anticonceptivos ora les.
miento de eleccin.
Hepatitis aguda
Hgado graso microvesicular
Es el cuadro producido, por ej emplo, por la isoniacida. La alt eracin de
Este tipo de lesin anatomopat olg ica es la prod ucida por el va lproa- las transaminasas en pacientes t ratados con isoniacida ocurre hast a en el
to sdico. Hasta un 40% de los pacientes que toman valproato pueden 20% de los casos, dentro de las primeras semanas del tratam iento. En la
tener un ligero aumento de las transaminasas, que suelen normalizarse mayora de los pacientes, sin ret irar el tratamiento, las transaminasas vuel-
incluso sin suspender la droga. Sin emba rgo, en un pequeo porcentaje ven a valores normales. Sin embargo, en un 1o/o de ellos pueden llegar a
de los pacientes se produce una lesin heptica ms grave. desarrollar un cuadro ind istinguible de una hepatitis aguda vrica. Parece
ser que el mecanismo de produccin de las lesiones es mixto por una
Este tipo de lesiones es ms frecuente en ni os, la mayora por debajo de reacc in txica y una reacc in idiosincrsica. La combinacin con deter-
los 1O aos. Es ms frecuente en varones, y generalmente se presenta en minados inductores enzimticos, como rifampicina o alcohol, aumenta el
los primeros dos meses de tratamiento y raramente despus de los 12 riesgo. El cuadro de hepatitis por isoniacida se ve con ms frecuencia en
meses de tratamiento. Parece que la hepatotoxicidad estara producida mujeres sobre los 50 aos. A los 2-3 meses de tratamiento se desarrollan
por un metabolito de l cido valproico. El mecanismo parece ser txico e sntomas inespecficos como anorexia, disminucin de peso y, posterior-
idiosincrsico. mente, ictericia y datos de lesin heptica. La hepatitis generalmente se
resuelve rpidamente al retira r el frmaco, pero si se desarrolla ictericia,
Otros frmacos que pueden producir esta alteracin son : tetraciclinas, as- puede tener hasta un 1Oo/o de mortalidad.
pirina, zidovudina y d idanosina .
Durante el t ratam iento con INH, no est indicado rea lizar medidas de
Esteatohepatitis no alcohlica transaminasas perid icamente. La metildopa tambin puede prod ucir un
cuadro de hepatitis aguda . En e ISo/o de los que la toman, hay un aumento
( fosfolipidosis)
sintomtico de las transaminasas que se normaliza a pesar de continuar
el tratamiento.
Aunq ue las lesiones de hgado graso se ven con ms frecue ncia con el
alcohol, los esteroides, la amioda rona y algu nos otros f rmacos pueden Lo ms frecuente es una mujer posmenopusica que ha estado tomando
producir este cuadro similar a una hepatitis alcohlica . La am iodarona y metildopa durante 1-4 semanas. La reaccin apa rece generalmente en
otros compuestos relacionados pueden causa r fa llo heptico grave de los primeros tres meses. Puede dar hepatit is crnica. No obstante, es algo
manera aguda o crnica, como parte de un sndrome mu lt isistmico. muy infrecuente, ya que es un frmaco muy poco utilizado.
Se produce una elevacin moderada de las transaminasas con lesiones
histolgicas caractersticas de esteatohepatitis (cuerpos de Mallory, grasa El ketoconazol es otro frmaco que puede producir hepatitis aguda y se
macrovesicular y pol imorfonucleares) que pueden evolucionar a cirrosis observa un aumento reversib le de las transaminasas en el 5-l Oo/o de los
en pocos meses. pacientes que lo toman. Es ms frecuente en mujeres mayores, obesas,
que la han tomado por lo menos durante cuatro semanas y nunca menos
Fibrosis heptica de diez das. La reaccin es idiosincrsica; puede da r hepatitis crnica.

Se da fibros is en la mayora de los casos de toxicidad heptica p rodu- Hepatitis alrgica


cida por frmacos, pero en algunos casos es el dato ms prom inente.
Generalmente es en la zona 3, excepto en el metotrexato, que se da Frmacos como la fenitona pueden causar una reaccin alrgica sistmi-
en la zona l . ca caracteriza da por fi ebre, rash, linfadenopata, eosinofi lia y prese ncia de
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

eosinfi los o granulomas en la biopsia heptica. Se prod uce tanto citlisis Hepatitis isqumica
como colestasis. Los mecanismos responsab les de estas reacc iones alr-
gicas y hepatotxicas son desconocidos, pero su lenta resolucin sug iere Cua lquier frmaco que pueda producir una hipotensin grave puede
que el alrgeno permanece en la superfi cie de los hepatocitos por sema- producir secundariamente una hepatitis isq umica. Pero, independiente-
nas o meses. mente de este meca nismo, est descrito este tipo de lesin heptica con
drogas ta les como coca na, preparados de liberacin retardada de cido
Este sndrome de hepatitis por hipersensibilidad da luga r a un cuadro nicotnico y con metilend ioxianfetamina ("xtasis").
mononuclesico que puede confund irse con una enfermedad viral o
una faring itis estreptoccica, de tal fo rma que el agente no se retire a Tumores hepticos. Adenomas
pesar de signos de hepatitis y termine en una forma grave de sndrome
de Stevens-Johnson. El tratam iento consiste en retirarlo. Adems de la El riesgo relativo se incrementa 116 veces t ras cinco aos de toma de
fenito na, otros f rmacos que pueden dar este cuadro son: fenobarb ital, anticonceptivos ora les (AO) y 500 veces tras siete aos. El 90% de los ade-
ca rbamazepina, AINE, su lfa midas, antit iroideos, dantroleno y amoxici li na- nomas hepticos se corre laciona con consu mos de AO durante al menos
cido clavulnico. un ao. El tumor puede dismin uir al suspender la medicacin y rec urrir si
se vuelve a ad mini strar o en el emba razo.
Colestasis hepatocanalicular
Los adenomas asociados con and rgenos son menos sintomticos y con
En este caso, las reacc iones son predominantement e colestsicas, aun- menos tendencia a romperse. Los esteroides anabol izantes producen
que tambin hay fa llo hepatocelu lar. Es el caso de la clorpromacina, con con ms frecuenc ia adenomas m lt iples.
la que se desarrolla colestasis en aproximadamente el 1-2% de los que
la toman, y generalmente, en las primeras semanas de iniciado el trata- Carcinoma hepatocelular
miento.
A diferencia de lo que es ms frecuente, los asociados a frmacos suelen
El cuadro es tanto por toxicidad directa como por reaccin idiosincrsica. aparecer sin lesiones de hepatitis o cirrosis subyacente. Ha sido descrito
La eritrom icina puede da r un cuadro similar; las reacciones hepticas por con la toma de andrgenos, sobre todo en casos de sndrome de Fanconi
eritrom icina suelen esta r generalmente asociadas al esto lato, pero tambin o anem ia aplsica. La asociacin con AO es controvertida, pero se piensa
han sido involucrados el propionato y el eti lsuccinato. El comienzo es 1-4 que el riesgo re lativo de hepatocarcinoma aumenta 7-20 veces en muje-
semanas despus de inicia r el t ratamiento, generalmente con dolor en hi- res de 20-50 aos que han tomado AO du rante ms de ocho aos.
pocondrio derecho, que suele ser grave, simulando una enfermedad biliar,
fiebre, prurito e ictericia. Puede haber eosinofi lia y linfocitos atpicos.
17.4. Diagnstico, tratamiento
Otros frmacos que pueden dar esta lesin son el cotri moxazol, rifampi-
cina, nafcili na, captopri l y estrgenos. El estrad iol y otros compuestos se
y prevencin
ha demostrado que dism inuyen el fluj o bil iar y la ATPa sa Na-K, prod u-
cen cam bios en las uniones celulares y alteran la flu idez de la membrana Uno de los aspectos ms importa ntes es establecer bien la cro nolog a
hepatocita ria . entre la apa ri cin de la hepat opata y la adm inistracin de un f rmaco.
Cua ndo un paciente se presenta con alteraciones hepticas, se debe ha-
Hepatitis crnica cer una historia de todos los frmacos que ha tomado en los tres meses
previos y, dado que la hepatitis por frmacos puede ser fatal, se debe
Puede producirse con metildopa, oxifenisatina (un t ipo de laxante), ni- suspender todo frmaco potencialmente txico.
trofurantona, ketoconazol, paracetamol, trazodona, fen itona y otros
compuestos. La metildopa puede producir una forma indolente de le- El tratamiento de eleccin es retirar el f rmaco y vigilar cuidadosamen-
sin heptica, pa recida a una hepatit is crn ica autoinmun itaria con hi- te para comprobar que existe mejora en unos das. Algunos frmacos,
pergammaglobu li nemia y anticuerpos antinuclea res. Cuando se hace el como la amoxicil ina-cido clavulnico o la fen itona, pueden dar lugar a
diagnstico, el paciente puede esta r ya en fase cirrti ca. un sndrome que empeora durante varias semanas, a pesar de retirar el
frmaco, y tarda va rios meses en resolve rse completamente.
Granulomatosis heptica
Si hay signos clnicos o de laboratorio de fa llo heptico, se debe hospi-
Una gran variedad de frmacos pueden producir gra nulomas no caseifi- ta lizar al paciente. El pronstico de pacientes con fallo heptico agudo
cantes en hgado, parecidos a los de la sarcoidosis. El cuad ro clnico es si- por reacc iones id iosincrsicas a frmacos es ma lo, con una mortalidad
mi lar al producido en otras formas de hepatitis granu lomatosa: febrcula, superior al 80%. Los esteroides se han utilizado en casos de hepatitis por
fatiga crn ica y ra ramente ictericia. hipersensibilidad, pero no est demostrada su eficacia.

" Recu erd a que, en alcohli cos, p uede aparecer incluso con dosis
Ideas clave Ji6 teraputicas (incluso con 2 gramos).

" La intoxicacin por paracet amol es la causa ms frecu ente de " El antdoto, la N-acetilcist en a, es especialmente eficaz en las
hepatiti s fu lminante. p rimeras 8 horas post ingesti n.

17 Frmacos e hgado
Digestivo 1 11
eaS OS e1 ni eOS ~;~-
1) Obstruccin completa de la va biliar principal.
2) Toxicidad por acetaminofn (paracetamol).
3) Hepatitis isq um ica ag uda.
En un paciente alcohlico, sin evidencia alguna de compromiso 4) lngesta accidental de meta no!.
hemodinmico, que desarrolla insuficiencia heptica aguda tras
una semana de cefalea inespecfica, tratada con analgsicos co- RC: 2
merciales, un valor de GPT (ALT) mayor de 8.000 Ul/1 debe sugerir:

1) Leve ls of acetam inophen and N-acetyl cysteine.


eaS e St udy ~=7
1

2) Gastric lavage.
3) Activated carbon.
A 30-year-old woman is brought to the emergency room for at- 4) Nasogastric tu be and emetics.
tempted suicide. The patient reports multiple analgesics ingest-
ed, at least 20-30 pills but cannot remember the name of the Correct answer: 1
pills. On arrival nausea, vomiting and asthenia . What would you
do then?
.------ ----D..,.....igestivo_

Hepatitis crnica

Estudiar detenidamente predominantemente linfocitaria limitada al espacio portal. No se obser-


la histologa de las hepatitis van lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar. La membra-
crnicas. Asimismo, se deben na limitante est conservada . Puede haber una mnima fibrosis periportal.
repasar someramente las Generalmente, estos individuos estn asintomticos.
hepatitis autoinmunitarias,
especialmente la serologa
y diagnstico. Hepatitis crnica lobular

En este caso, adems de las lesiones vistas en la hepatitis crnica per-


sistente, existen focos de necrosis e inflamacin en el lbulo heptico,
Se considera una hepatitis crnica, en general, cuando la inflamacin hepti- parecindose a lo que es una hepatitis aguda en resolucin.
ca persiste ms all de seis meses. Las causas ms frecuentes son las hepato-
patas vricas (A, B, C y D), y dentro de ellas, la infeccin porVHA, pero tambin Hepatitis crnica activa
puede ser producida por frmacos, alcohol, autoinmu nitaria; en general, toda
hepatopata que pueda evolucionar a cirrosis pasa por estadios histolgicos Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis. Histolo-
previos compatibles con hepatitis crnica. Hepatitis crnica es un diagnsti- ga: se caracteriza por infiltracin linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y
co histolgico y, por tanto, siempre se precisa una biopsia. En este captulo, periportal con necrosis "en sacabocados': que puede avanzar a necrosis
se tratarn los aspectos anatomopatolgicos y las hepatitis autoinmunitarias. en puente, fibrosis periportal progresiva, fibros is en puente portoporta l y
portocentral y finalmente ci rrosis. Cuando la necrosis en puente se hace
confluente, la enfermedad tiene una morta lidad del 50% a los cinco aos.
18.1. Clnica y diagnstico El dato histolgico mnimo para hablar de una hepatitis crnica activa es
la necrosis parcelar perifrica (necrosis de la membrana lim itante). Suelen
presentar sntomas en grado variable, sobre todo astenia (Figura 57).
La mayora de los pacientes con hepatitis crnica estn asintomticos, y se sos-
pecha la enfermedad al detectarse una elevacin persistente de las transamina- Para va lorar el grado de actividad histolgica de la enfermedad se utiliza
sas. Otras veces se diagnostica al hacer el seguimiento de una hepatitis aguda el ndice de Knodell, el de lshak o el de METAVIR.
que no evoluciona a la resolucin. Ocasionalmente, los pacientes se quejan de
astenia, molestias en hipocondrio derecho o fatiga precoz con el ejercicio.
18.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI)
Los datos de laboratorio son tambin inespecficos, salvo los dirigidos al
estudio etiolgico (marcadores vricos, autoanticuerpos, etc.). Al final, el
diagnstico requiere una biopsia heptica, que adems puede aportar La HAI es una hepatopata necroinflamatoria crnica y progresiva de etiolo-
datos acerca de la etiologa. ga desconocida med iada por una reaccin inmunitaria frente a autoantge-
nos hepatocitarios en el contexto de un trastorno de la inmunorregulacin.
Afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho ms preva lente
18.2. Clasificacin anatomopatolgica en la mujer. Es ms frecuente en la raza blanca y en poblaciones europeas.

Hepatitis crnica persistente El caso clnico de una hepatitis auto inmunitaria lo


plantearn en una mujer, en la que nos descartan
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con dao heptico otras causas de la hepatitis y dan ttulos de algn au-
progresivo. A veces corresponde a la recuperacin reta rdada de un episo- toanticuerpo (puede tener alguna otra enfermedad
autoinmunitaria como antecedente).
dio agudo, pero puede demorar aos en curar. Histologa: hay infi ltracin
Digestivo 1 18
Clnicamente los pacientes pueden estar asintomticos, presentar snto-
Hepatitis Espacio portal:
aguda a. heptica
mas inespecficos como astenia y, en algunos casos, puede presentarse
Vena Placa
alcohlica v. portal como un fallo heptico fu lminante.
centrolobulillar limitante
conductil lo bili ar

Hialina de El diagnstico se hace en base a datos cln icos, la hipergammaglobu-


Mallory
li nemia, las alterac iones h isto lgicas, la exclusin de otras hepatopa-
tas y la presencia de gra n ca ntidad de autoanticuerpos en el suero
de estos pacie ntes. Para estab lecer el diagnstico se ha propuesto
un sist ema de puntuacin que evala datos clnicos, b ioqumicos,
Necrosis en serolgicos e h istolgicos, as como la eficacia del tratamiento con
pu entes corticoides.

La clas ificacin de la HAI en fu ncin de los disti ntos patrones de au-


toanticuerpos ha fac ilitado el manejo de estos pacientes (Tabla 42).
Lesin en Actua lmente se distinguen dos tipos de HAI seg n presenten autoan-
"sacabocados" t icuerpos ANA y/o SMA (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o anti-LC-1 (t ipo 2)
de la placa
limitante (Tabla 4 3).

Portitis crnica
Antinucleares (ANA)
Hepatitis Hepatitis Hepatitis HAI tipo 1
a!Juda crnica crnica Anti-msculo liso (AML)
v1ral persistente activa
Anti-LKM-1
HAI tipo2 pANCA
Figura 57. Histopatologa de la hepatitis Anti-citosol heptico 1
Anti-Ag soluble heptico (SLA)
Tiene un curso fluctuante y heterogneo, lo que determina la variabilidad HAitipo 3
Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
de sus manifestaciones clnicas. La historia natural de esta enfermedad
demuestra que se trata de una hepatopata potencialmente grave y de Antirreceptor de la asialoglicoprotena
Otros autoanticuerpos
especfica heptica
mal pronstico en los pacientes no t ratados, evoluciona ndo a cirrosis e
insuficiencia heptica. Es frecuente que se asocie a otros trastornos inmu- Tabla 42. Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
nolgicos, conformando un proceso sistmico. Las enfermedades ms
frecuentemente relacionadas son la tiroiditis, la diabetes mellitu s tipo 1, El diagnstico diferencial de las enfermedades autoinmunitarias hepti-
la enfermedad celiaca, los trastornos reumatolg icos y la colitis ulcerosa cas hay que real izarlo fundamentalmente con la cirrosis bilia r primaria y
(Tabla 41) . la colang itis esclerosante primaria (Tabla 44).

El objetivo del tratam iento es la norma lizacin bioqum ica com pleta,
Tiroiditis autoinmun itaria PTI la reso lucin histolgica de la actividad necrointlamatoria, la remisin
Miastenia gravis Paniculitis de la sintomatologa clnica y evitar recidivas de la enfermedad. Se
Enfermedad de Graves Diabetes mellitus indica tratamiento cuando existe elevacin de las transaminasas de
Fibrosis pulmonar Sndrome hipereosinfilo al menos dos veces por encima de lo normal con dato histolgico
Colitis ulcerosa Diabetes inspida
asociado.
Pericarditis Sndrome de Sjgren
Anemia hemol tica Enfermedad celiaca
El tratami ento de inicio recomendado son los esteroides, utilizados solos
Glomerulonefritis Enf. mixta del tejido conjuntivo
o en dosis menores, asociados a azatioprina, disminuyendo as los efectos
Pol im iositis
secundarios y la frecuencia de recadas. No se deben utilizar pautas en
Tabla 41. Enfermedades asociadas a la HAI das alternos.

HAI tipo 1 HAitipo2

Autoanticuerpos ANA, SMA, pANCA Anti-LKM -1 , anti-LC-1

Edad de presentacin Cualquier edad Infancia y adultos jvenes

Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)

Distribucin geogrfica Mundial Mund ial, rara en EE UU

Gravedad Va riada Genera lmente grave

Fracaso del tratamiento Raro Frecuente

Recidiva tras tratamiento Variable Frecuente

Tabla 43. Tipos de HAI


Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin

Mujer:hombre 4:1 9: 1 1:2


Alteraciones analticas GOT, GPT GGT, FA GGT, FA
predominantes
Elevacin lg lgG lgM lgG,IgM
Autoanticuerpos ANA, SMA, LKM-1, pANCA, SLA AMA pANCA
Asociaci n HLA A3, BS, DR3, DR4 DRS BS, DR3, DR4
Histologa Hepatitis interfase Destruccin conductos biliares Lesin fibrtica conductos biliares
Colangiografa Normal Normal Dilatacin/estenosis
conductos biliares
Tabla 44. Diagnstico diferencia l de la HAI

Algunos pacientes no responden al tratamiento est ndar, siendo los term inales, el trasp lante heptico es una opcin. Como enfermedad
tratamientos alternativos disponibles la ciclosporina, el tacrolimus, el que puede evoluciona r a cirrosis, tiene ri esgo de degenerar en hepa-
micofenolato mofetilo, la 6-MP y el ritu ximab entre otros. En estadios tocarci noma .

" El requ isito mn imo para considerar hepatitis crnica activa es la


Ideas clave i!i5 rotura de la membra na lim itante con inicio de necrosis parcelar
perifrica.
" La afectacin histolg ica por los virus ocurre de in icio funda-
mentalmente en espacio portal o periporta l, m ientras que los " El diagnstico de hepatitis autoinmun itaria (HAI) incluye crite-
txicos como el alcohol lo producen en la zona central dellobu- rios serolg icos, histolgicos, cln icos, de exclusin de otras he-
li llo hept ico. patopatas, etc. Recuerda que los ANA son tpicos de la HAI tipo
1 y los anti-KLM-1 de la HAI tipo 2.

positivos a 1/80 y anti-fibra lisa a 1/160. Cul sera el siguiente


CaS OS C 1 ni C OS .f2_ -
7
paso?

Enferma de 72 aos que consulta porque, desde hace al menos 1) Recomendar que normalice su peso, porque con ell o es proba-
S aos, tiene las transaminasas ligeramente elevadas (nunca ble que lo hagan las alteraciones analticas.
por encima de 100 Ul/ml). Es ligeramente obesa (ndice de masa 2) Indicar la prctica de una biopsia heptica.
corporal = 28) y no se encuentra mal. No bebe alcohol, no toma 3) Iniciar tratamiento con prednisona y azatioprina.
medicamentos de forma habitual, los marcadores de virus de he- 4) Iniciar tratamiento con cido ursodesoxiclico.
patitis By C son negativos y la analtica habitual es normal, salvo
AST (GOT) 82 Ul/ml y ALT (gpt) 107 U I/mi, con gammaglobulina RC: 2
de 1,8 g/di e lgG de 1.700 mg/dl. Tiene anticuerpos antinucleares

18 Hepatitis crnica
JJigestilLo _ - --.

Trastornos hepticos asociados


al consumo de alcohol

sbitamente, probablemente por embolismos grasos al pulmn o ce-


ORIENTACIN Es conveniente enfocar
el estudio al diagnstico rebro, por hipogl ucemia, por hipersensibili dad adrenrg ica y/o reti rada
ENARM analtico de esta etiologa. sbita de alcoho l.

El espectro de lesiones hept icas producidas por alcohol es muy variable.


Est en relacin, sobre todo, con la ca ntidad diaria de alco hol consum ido
(20g/ d en la mujer y 40-SOg/d en el hombre) y el tiempo de consumo
de alcohol (general mente durante ms de cinco aos). Por otra parte,
existe una susceptibilidad ind ividual que explica el por qu solamente un
15-20% de los alcohl icos desa rroll an cirrosis. La s mujeres pueden tener
dao heptico por alcohol con un co nsumo menor que los hombres. Se
distinguen tres patrones anatomopato lg icos, que muchas veces coexis-
ten (Tabla 45) .

Hepatitis vrica Hepatitis alcohlica


Degeneracin balonizante Degeneracin hialina de Mallory
Infiltrado inflamatorio Cuerpos de Councilman
linfocitario (apoptticos)
Alteraciones portales Infiltrado inflamatorio de PMN
y periportales Alteraciones centrolobulil lares
(perivenulares) Figura 58. Esteato sis heptica

Tabla 45. Diagnstico diferencial entre hepatit is aguda vri ca


y alcohlica En cuanto a los hallazgos del laboratorio, a veces se puede encontrar
leucocitosis. Es frecu ente la macroc itosis. En un 25% de los casos hay
aum ento de la b ilirrubina, que no suele exceder 5 mg/dl. Suele haber
19.1. Hgado graso alcohlico un aumento leve de las t ransaminasas, con GOT ms elevada que la
GPT. Suele haber un aumento im po rtante de la gammagluta miltra ns-
peptidasa. Debe considerarse en el diagnstico diferencia l otras causas
Se produce por acumu lacin de triglicridos en forma de grandes go- de esteatosis heptica no alcohlica, fundamenta lmente, la obesidad
tas de grasa en las clulas del parnquima heptico, sobre todo en las y la diabetes mellitus tipo 2. Se cons id era que el depsito de grasa he-
zonas centrolobu li llares. Es la les in heptica m s frecuentemente en- ptico contribuye a la resistencia in sulnica , siendo la esteatosis hep-
contrada . El hgado es grande (has ta 6 kg) y plido ama rillento. El es- tica pa rte del sndrome metab lico. Por esto, mu chos pacientes con
pectro cln ico de la esteatos is heptica (Figura 58) por alco hol vara est eatosis heptica tienen tamb in, adem s de diabetes, hiperlipemia
desde hepatomegalia silente asi ntomtica (encontra da en la mayora e hipertensin art eria l. La esteatosis heptica sue le ser asi ntomtica y
de los casos) hasta fal lo hepatocelula r grave con co lestasis e hiperten- reversible, aunq ue se han descrito casos de evolucin a cirrosis. En ge-
sin portal, aunque esto ltimo no es frecuente. Otra complicacin rara neral, hay un au m ento leve de las transaminasas, con predomin io de
de la esteatosis heptica es el sndrome de Zieve, que se caracteriza por GOT; e histolgicamente, el componente fundamental de la lesin es
esteatos is heptica, hiperlipidemia, anemia hemoltica, ictericia y dolor la macroesteatosis. Para el diag nstico, se sospecha con ecog rafa; TC y
abdom inal. Los pacien t es con hgado graso alcohlico pueden morir RM son las tcnicas que mejor definen un aumento de la grasa hepti-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

ca, aunque es la biops ia la p rueba d efinit iva . Ca usas ms ra ras de ma- drey (basado en el t iempo de protrombina y el valor de bilirrubina).
croesteat osi s aparece n en la m alnutrici n p roteica, en la nutricin pa- El t ratamie nto co nsiste en la abstinencia abso luta d e alcohol (ya que
renteral total pro longada o en alg unas en fermedades crnicas como la cond iciona el ma nten im iento o prog resin de las les iones), reposo, ad-
colitis ulcerosa grave y la insuficiencia cardaca pro longada. Con menor ministracin de suplementos nutricionales (dado que suelen asociar
frecuenc ia, el hgado graso es histolgica mente microvesicular y suele marcada anorexia en ocasiones es necesaria una pauta de nutricin
asociarse a consumo de valproico, hgado graso agudo del embarazo o enteral o parenteral) y (vitamnicos B,, 66 , B12, K, cido fl ico) y dieta rica
al hgado graso con encefalopata en nios que han consumido cido en protenas salvo que exista encefalopata . Es opcional la utilizacin
acetilsaliclico (sndrome de Reye). de soluciones enriq uecidas en aminocidos ramificados o propi ltiou-
raci lo (Tabla 46).
El t rata miento consiste en suspender el alcohol, ad ministracin de vita-
minas y una dieta adecuada; con este rg imen, habitua lmente en una a
seis semanas remite la lesin.

19.2. Hepatitis alcohlica

Se ca racteriza por degeneracin de las clulas hepticas, necrosis con


infi ltrados ne ut roflicos agudos, a dife rencia de la vri ca, donde hay lin-
foc itos y fibros is pericelular, perisinu sal y peri venu lar. Los cuerpos de
Mal lory o hia lina alcohl ica (Figura 59) son m uy sugestivos de hepa-
topata alcohl ica (aunque no son especficos, y adems pueden es-
tar ausentes en ms del SO% de los casos) . Son agregados de material
amorfo, eosi noflico, perinuclear. Se pueden ver tambin en otras en-
fermedades, como la defi ciencia de vitam ina A, la defi ciencia de a - 1
ant it rip sina, la enfermedad de Wilso n, la cirros is biliar primaria, las si-
t uaciones de colestasis pro longada, las reseccio nes mas ivas de intesti-
no delgado, trata miento prolongado con este roides, d iabet es me llitus,
amiodarona y otras. Un dato de ma l pronstico es el depsito de col-
geno alrededor de la vena centrolobul illar y en las reas perisinusoida- Figura 59. Degeneracin hialina de Mallory
les, (necrosis hial ina esclerosante) que t iene un alto ri esgo de evol ucin
a cirrosis. Un nmero importante de pacientes con hepatitis alcohlica
est n asintomticos y el cuad ro se desc ubre al hacer una biopsia hep- Nutricin adecuada: 30 kcal!kg y 1 g de protenas/kg/d
t ica . El otro ext remo del espect ro cln ico estara en aq uellos pac ientes Vitam inas: complejo B (B,, B6, B,), cido flico y vitamina K
que desa rrollan fallo heptico g rave con ascit is, insufi ciencia renal y
Prevencin y trata miento del sndrome de abstinencia
encefa lopata q ue puede conducirl es a la mue rte. Lo ms frec uente es
Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia
encontrar pacientes que presenten snt omas como anorexia, aste nia,
digestiva e infecciones
n useas, debilidad, dolor abdom inal vago, ictericia, prdida de peso y
fiebre. Con frecuencia, esta sintomatologa se produce en el contexto Corticoesteroides: en casos graves
de una intensificacin de su ingesta alcohlica. Muchos de estos pa- Tratamientos alternativos (cuando los corticoesteroides estn
cientes pueden empeorar durante los pri meros das t ras su in greso en contraindicados y en los pacientes que no responda n):
un hospita l, a pesa r de dej ar el alcohol. En la exploracin fsica sue len Nutricin entera! o pa renteral
presentar hepatomega lia do lorosa y sig nos de hi pe rtensin po rtal. En Pentoxifi li na
cuanto al laboratori o, puede obse rva rse anem ia en el S0-60% de los Tabla 46. Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis
pacientes, leucocitosis, ocasiona lmente leucopenia y trombopen ia; alco hlica aguda
suele haber un aumento de las tra nsa m inasas, pero habitualmente
menor de SOO un idades con GOT dos veces superior a la GPT, aumento La utilizacin de cort icoesteroides en el tratamiento se basa en su accin
de la gammaglutamiltranspeptidasa, de la fosfatasa alcal ina, as como antiinflamatoria, su efecto sobre el estado nutricional, su accin antifibro-
de la bili rrubina . Pueden encontra rse grados variables de dism inucin gnica y su capacidad pa ra influir sobre los mecan ismos inmunolg icos
de la albmina y alte raciones de la coag ul ac in en suero, sobre todo invol ucrados en la pat ogenia de la enfermedad . Aunque los datos en la
prolong acin de l t iem po de p rotro mbin a, q ue es un dato im po rtante literatura so n cont rad ict orios actualment e es el trata miento recomenda-
de ma l pronstico. Otras de las alterac iones frecuentes en la hepatit is do en casos graves. La principa l ca usa de m uerte de los pacientes trata-
alcohl ica son la presencia de hiponatrem ia, hi popotasem ia, hi pomag- dos con corticoides tanto durante el ingreso como durante las primeras
nesem ia o hipofosfatem ia. Tiene una morta lidad del 40% en los casos semanas despus del alta son las infecciones.
graves. Los datos de mal pronstico son: una prolongacin del tiempo
de protrombina de ms de 4 segundos a pesar del tratamiento con En los casos que no responden a los corticoides o en los que este tra-
vitamina K; un aumento de la bilirrubina por encima de S mg/d l; un tamiento est contraind icado una posible alternativa teraputica es la
aumento de la creatinina a ms de 0,6 mg/d ll os primeros diez das de pentoxifi lina que ha demostrado incrementar la supervivencia frente al
ing reso en el hospita l, asc it is o encefal opata. El n dice em plea do para placebo sobre t odo a expensas de d isminui r la incidencia de snd rome
eva luar la g ravedad de una hepatiti s alco hlica es el nd ice de Mad- hepatorrena l.

19 Trastornos hepticos asociados


al consumo de alcohol
Digestivo 1 19
19.3. Cirrosis alcohlica cinco aos, que baja al 60% a los cinco aos, si sig ue n consumiendo. En
el caso de cirros is complicadas, si el paciente deja de beber, tiene una su -
pervivencia deiSOo/o a los ci nco aos, y baja al 30% si contina bebiendo.
Es el estadio final de la enfermedad heptica por alcohol Consiste en una El tratamiento consiste en abstinencia de alcohol y tratamiento de las
am pli a fibrosis que co necta los espacios porta y las venas ce ntrales con comp licaciones. En situaciones de hepatopata terminal, y si el paciente
formac in de ndu los de regeneracin. En est adios iniciales, la cirrosis deja de beber, est ind icado el trasp lante hepti co.
alcohlica es inva riablemente micronodular, pero cuando la enfermedad
avanza, puede verse un patrn mixto micronodular y macronodular. Con Las diferentes alteraciones hepticas producidas por el alcohol se rese-
frecuencia, se pueden encontrar lesiones de esteatosis y/o hepatitis alco- men en la Tabla 47.
hlica. Suele haber una hemosiderosis
secunda ria im portante. En cuanto a
las manifestaciones cln icas: entre un Clnica Analtica
10% y un 20% de los pacientes estn Esteatosis Hepatomegalia asintomtica AumentoGGT Degeneracin grasa
asintomticos y el resto presentarn (brillante en la eco) AumentoVCM
una cirrosis descompensada con las Aumento leve de transaminasas
co m plicacio nes de toda hepatopa-
Hepatitis Asten ia, anorexia, nuseas, Anem ia macroctica Necrosis
ta te rm ina l Los datos de labo ratorio dolor vago, disminucin centro lobulillar
Leucocitosis
suelen ser menos pronunciados que de peso, fiebre Infiltrado
GOT/GPT> 2
en el caso de la hepatitis alcohlica y por PMN
Colestasis
puede incluso tene r todos los parme-
Dism inucin de Na, K, P y Mg
tros norm ales. Se puede encontrar, sin
Dism inucin N terminal
embargo, aumento de las transamina-
de procolgeno
sas, disminucin del t iempo de pro-
Cirrosis Descompensacin hidrpica TP alargado Cirrosis micronodular
trombina, disminucin de la albmina,
Descenso de albmina
aumento de las gammaglobulinas de
Aumento de gammaglo-bulinas
forma policlonal y panci topenia por hi-
Pancitopenia
peresplenismo. El pronstico depende
de si el paciente deja de beber o no. Transaminasas ms bajas
que en hepatitis
En el caso de las cirrosis compensadas,
Descenso de colinesterasa
los pacientes que dejan de beber tie-
nen una supervivenc ia de un 85% a los Tabla 47. Alteraciones hepticas por alcohol

alcoh lica, diabetes mellitus, uso de corticoides o amiodarona,


Ideas clave R6 cirrosis biliar primaria o estados de colestasis prolongada s, dfi-
cit de vitamina A y enfermedad de Wilson .
" En la hepatopata alcohlica, recuerda que la GOT/ AST es mayor
que la GPT/ALT. " La esteatohepatitis no alcohlica es un diagnstico de exclu-
sin, en ausencia de otras etiologas en pacientes generalmente
" La hialina de Mallory es muy sugestiva de hepatopata alco- obesos, con sndrome metablico, hiperlipemias ...
hlica, pero no especfica. Puede aparecer en la esteatosis no

revel un patrn hiperecognico del hgado. La serologa para


Casos clnicos . virus de la hepatitis A, By C fue negativa. Cul es el diagnstico
ms probable?
Muchacha de 26 aos, hospitalizada por una ictericia de instau-
racin reciente, asociada a dolor en hipocondrio derecho. Se 1) Hepatitis vrica.
detecta hepatomegalia sensible sin esplenomegalia. Hay telan- 2) Hepatitis txica.
giectasias faciales . Reconoce antecedentes de promiscuidad se- 3) Hepatitis alcohl ica .
xual, pero no de consumo de droga intravenosa. Los exmenes 4) Hepatitis autoinmu nitaria.
de laboratorio muestran bilirrubina 16 mg/dl, AST 315 Ul/1, ALT
11 0/UI/1, GGT 680 Ul/1, fosfatasas alcalinas 280 Ul/1, protrombina RC: 3
40%, triglicridos 600 mg/dl, colesterol 280 mg/dl. Una ecografa
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

A 55-year-old mate, chronic alcoholic, complains of malaise, fe-


eaS e St u dy :' -_ ~/ ver up to 38( and jaundice. Analysis performed reveals: hemog-
lobin 12; CMV 112; 18,000 leukocytes, platelets 60,000; 250 GOT,
A 30-year-old mal e, smoker of 18 cigarettes/day, who comes to you GPT 100; GGT 1,000, B S, portal hypertension was observed on
referred by the primary ca re physician for an hyperechoic liver to abdominal ultrasound. Serology: AcHCV+, AgHBs+, AcHBc+,
be observed on ultrasound. Physical examination revealed no sig- HBe+Ac. What would be the treatment of choice for the current
nificant abnormalities. Analysis showed: hemoglobin 14.2 g/dl, pathology?
WBC 9,1 OO/mm 3, platelets 190,000/mm3 , glucose 165 mg/dl, urea
24 mg/dl, creatinine 1.1 mg/dl, AST 57 U/L, AST 42 U/L, GGT 1) Peg-IFN + ribavirin.
142 U/L, total bilirubin 0.8 mg/dl alkaline phosphatase 30 U/L 2) Nutritional support + pentoxifylline + corticosteroids.
LDH 54 U/L, amylase 12 U/ml, sodium 140, potassium 4.0. Which 3) Lamivudine.
of the following statements is the most likely diagnosis? 4) Broad-spectrum antibiotic.

1) Multiple hemangiomatosis. Correct answer: 2


2) Fatty liver w ith patchy distribution.
3) Multiple intrahepatic lithiasis.
4) Polycystic liver.

Correct answer: 2

19 Trastornos hepticos asociados


al consumo de alcohol
_Digestivo - -.

Cirrosis

ORIENTACIN Hay que prestar atencin a las caractersticas generales, como la clnica, etiologa, diagnstico
ENARM (es histolgico; recuerda el patrn tpico) y pronstico (clasificacin de Child-Pugh).

La cirrosis es un proceso difuso ca racterizado por 1ibrosis y conversin de Se considera que el paciente es Ch il d A si tiene menos de 5-6 puntos,
la arquitectu ra norma l del hgado en nd ulos estructuralm ente anorma- Child 8 si t iene de 7 a 9 puntos y Ch ild C si tiene ms de 9 puntos. Chi ld
les (ndulos de regeneracin). La cirrosis es la consecuencia morfolg ica A es un paciente con cirrosis compensada, Chi ld By C son pacientes con
y va final comn de diferentes trastornos (Figura 60). cirrosis descompensada (Tabla 48).

Entre las principales causas de la cirrosis figuran las siguientes:


Alcoholismo.
Posthepatitis vrica : hepatitis 8, C y D.
Frmacos (metotrexato).
Enfermedades congnitas y metablicas: hemocromatosis ...
Cirrosis bilia r primaria y secundaria a obstruccin crnica .
Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia cardaca con-
gestiva, pe ri card itis crnica, obstruccin cr nica de las venas he-
pticas.
Otras: sarcoidosis, hepatitis crn ica autoinmu nitaria, diabetes mel li-
tus, bypass yeyunoilea les.

Parmetro 1 Punto 2 Puntos


Encefa lopata No existe 1a2 3a4
Ascitis Ausente Ligera Moderada
Bilirrubina (mg/ d l) 1a2 2a3 >3
Figu ra 60. Cirrosis heptica
Albmina {g/ 1) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8
Es una de las diez principales causas de muerte de personas adultas en Protrombina >50% 30-50% < 30%
Mxico (cua rta en la poblacin en edad productiva y sexta en la pobla- Tabla 48. Valoracin funcional de la cirrosi s
cin genera l). En 2005, la cirrosis heptica y las enfermedades asociadas
ocuparon el tercer lugar como causa de mortalidad en Mxico, con una
tasa promedio de 25,9/1 oo.ooo
habitantes. 20.2. Clnica

20.1. Etiologa La cln ica de los pacientes con cirrosis depende de si esta se encuentra
com pensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pac ientes
con cirrosis compensada pueden estar completamente asintomticos y
La valoracin funcional de la cirrosis se expresa habitualmente mediante no presentar ninguna alteracin ana ltica. Los paci entes con cirrosis des-
la clasificacin de Child. Para calcularlo se otorga 1, 2 o 3 puntos en fun- compensa da pueden presentar alguna de las grandes complicaciones
cin de los va lores de cada parmetro y se suma el total de puntos. como hemorrag ia digestiva alta por varices, ictericia, ascitis, encefalo-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

pata, peritoniti s bacteriana espo nt nea, sepsis o hepatoca rcinoma. En ser m uy elevados y con una GOT superior a GPT; los enzimas de colestasis
cua nto a la exploracin fsica, pueden prese nta r un t inte ict ri co, araas suelen estar elevados en las cirros is biliares.
vascu la res (Figura 61 ), eritema pa lma r (Figura 62); en los alcohl icos,
es frec uente la contractu ra del Dupuytren, hipert rofia pa rotdea, gineco- En el prot einog rama en fases ava nzadas, suele verse una dism inucin de
mastia y distribucin fem ino ide del ve llo. Es frecuente encontrar hepato- la albm ina co n un aument o policlonal de las gammag lobu li nas. Altera-
megalia y puede apa recer esplenomega lia. ciones de la coagu lacin por d ismi nuci n de la sntesis de factores he-
pticos. Aumento de la actividad fibrinolt ica. Signos de hiperesplenismo
como trombopen ia o leucopenia. Hipocolesterolem ia en cirrosis no bilia-
res e hiperco leste rolem ia en las biliares. Y las alteraciones de laboratorio
depend ientes de la causa etiolgica especfica .

20.3. Diagnstico

El d iag nstico se hace en base al estudio de una biopsia heptica (fibrosis


heptica junto con ndulos de regeneraci n). El diagnstico etiolgico,
muchas veces, se hace basndose en estudios serolg icos o a la historia
clnica, como es en el caso del alcoholismo.

20.4. Pronstico

En la cirrosis compensada, la supervive ncia a los cinco aos es del 90%,


m ientras que en la descompensada, la supervivencia es del 1Oo/o.

Figura 6 1. Araas vasculares


20.5. Tratamiento

No existe ningn tratam iento q ue modifique claramente la historia natural


de la cirrosis. El t ratamiento va dirigido al de las complicaciones de esta.

En general, el paciente con cirrosis no complicada no req uiere ningn tra-


tam iento, sa lvo en aquellos casos en los que la cirrosis resu lte de una enfer-
medad que req uiere un tratam iento especfico como, por ejemplo, la en-
fermedad de Wilson. Hoy da, en todos los casos y en situacin term inal, es
posible la rea lizacin de trasplante heptico si no hay una contraindicacin.

Las tres principa les compl icaciones de la cirros is heptica (hemorrag ia


Figura 62. Eritema palmar por va rices, ascitis y encefa lopat a) estn relacionadas con la hipertensin
porta l, q ue se defi ne como un g radiente de presi n venosa heptica ma-
En cuanto a los datos de laboratori o, dependen obviamente de lo avan- yor de 6 mm Hg. En la cirros is, la elevacin de la presin porta l se debe a
zado de la enfermedad, pero se puede encontra r alteracio nes de la bio- un aumento de la resiste ncia al flujo venoso portal a nivel p resinusoidal,
qumica heptica como aumentos de las transa minasas, q ue no suelen sinusoida l y post sinusoidal.

(b ilirrub ina, albmina y t iempo de protrombina) y 2 parmetros


Ideas clave RS cln icos (ascitis y encefa lopata) .

" La clas ificacin de Ch il d-Pugh se resume en BATEA: 3 parme -


tros analticos que informan acerca de la funci n del hepatocito

20 Cirrosis
Digestivo 1 20
Casos clnicos -
Varn de 50 aos con hepatopata crnica VHC. Acude por he-
matemesis. A su llegada tiene PA 50/30 y FC 55 lpm. Se procede
a estabilizacin hemodinmica y se realiza endoscopia urgente.
Sobre el procedimiento endoscpico que aparece en la Imagen
seale la cierta.

1) Es el t ratamiento de primera lnea en la profil axis primaria de la


hemorragia digestiva por vari ces esofgicas.
2) Su eficacia en la hemorragia act iva es similar a la esclerosis en-
doscpica.
3) No es necesaria la repeticin del procedimiento para la erradi-
cacin de las va rices esofgicas.
4) La combin acin de este procedim iento junto con la administra-
cin de somatost ati na intravenosa es el t rata m iento de eleccin
de la hemorragia activa por va ri ces esofgicas.

RC: 4

1) Albumin.
Case Study 2)
3)
Ascites.
Blood transaminases.
Which of the following parameters is not to be taken into ac- 4) Bi li rubin.
count during the assessment of the severity of cirrhosis CHILD
ranking? Correct answer: 3
D_igestiYo


Complicaciones de la CirrOS IS

Es un tema importantsimo.Principalmente, se debe mirar la clasificacin de la hipertensin


portal y sus consecuencias. De las varices esofgicas, hay que recordar el tratamiento agudo
de la hemorragia y las profilaxis primaria y secundaria. De la ascitis, es conveniente centrarse
en la semiologa diagnstica y el algoritmo de tratamiento, as como el diagnstico y tratamiento
agudo y profilctico de la PBE. De la en cefalopata, el tratamiento general. Del sndrome
hepatorrenal, fundamentalmente el diagnstico.

21.1. Patogenia de la hipertensin debido a un aumento en la produccin o a una d isminucin en su meta-


bolismo por un hga do enfermo. Cuando aparece la circu lacin co latera l,
portal (Figura 63) aumenta el nivel de sustancias vasodilatadoras en la circu lacin sistmica.

En la cirrosis heptica, la resistencia al flujo portal se produce sobre todo a ni-


vel sinusoidal y presinusoidal (se puede encontrar catalogada como ambas).
Cirrosis La resistencia al flujo tiene un componente fijo condicionado por la distorsin
de los vasos por los ndulos cirrticos y la fibrosis, y un componente variable
debido a la accin de sustancias vasoactivas, sobre todo, la endotelina-1.
T Resistencia t Resistencia
flujo portal arteriolar

t t t t 21.2. Consecuencias
de la hipertensin portal
t t Dependiendo del lugar de obstruccin, la HTP se clasifica en preheptica
Colaterales Activacin sistemas
(varices) neurohormonales o presinusoidal (trombosis de la porta, esquistosomiasis), postheptica o
postsinusoidal (sndrome de Budd-Chiari) o heptica (ci rros is). Las colate-
t rales portosistmicas t ienen una alta resistencia, por lo que habitualmen-
Retencin de
te todo el flujo esplcn ico va a travs de la porta (Figura 64). Al aumentar
sodio y agua
el flujo portal y la res istencia a su paso, se incrementa el flujo a travs
Figura 63. Fisiopatologa de la hipertensin portal (HTP) de las co laterales, que se ma nifiestan como va ricos idades en d iferentes
y de sus principales complicaciones (varices y ascitis) lugares, co mo son: parte inferior del esfago, recto, peri umbilica les y al-
rededor del ovario. Ocasiona lmente pueden formarse a nivel de intestino
La presin en el sistema portal es el prod ucto del flujo por la res isten- delgado, ciego y sit ios de ostom as (varices ectpicas) . Las que tienen
cia. En la cirrosis heptica (la causa ms frecuente de hipertensin portal ms relevancia clnica son las esofgicas.
[HTP)) la presin portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.
El riesgo de sangrado de las varices es mnimo cuando el gradiente de pre-
El incremento del flujo sanguneo portal est condicionado por una intensa sin portosistm ica es menor de 12 mmHg. Parece que la presin portal
vasodilatacin sistmica y esplcnica que se debe a la presencia de sustan- tiene un ritmo circad iano, siendo el gradiente de presin ms elevado des-
cias vasodilatadoras como prostag landinas, glucagn, xido ntrico y, pro- pus de med ianoche, dism inuyendo significativamente despus de las 9
bablemente, factor de necrosis tumora l. Estas sustancias vasodi latadoras se AM y el ms bajo a las 7 PM. Esto pod ra explica r por qu la HDA por varices
producen en el lecho esplcn ico y se acumulan en la circulaci n sistm ica se produce con ms frec uencia en las primeras horas de la maana.
Digestivo 1 21
Venas esofgicas Estado de choque
Vena mesentrica superior Disnea severa y/o hipoxemia
Va sos breves
Crisis convu lsivas no controladas
Sospecha de abdomen agudo
Perforacin abdomina l
Falta de cooperacin del paciente
No contar con sedacin
Riesgo del procedimiento excede al beneficio
Aneurisma de aorta torcica
Divertculo de Zenker
Trombocitopenia < 30.000
INR > 3*
Ciruga digestiva reciente (primeros 15 das)

retroperitoneal Embarazo de alto riesgo avanzado


Infarto agudo de miocardio reciente (primera semana)
Vena mesentrica
*Cociente internacional normalizado: tiempo de protrombina
inferior
del paciente 1 tiempo de protrombina normal

Tabla 50. Contraindicaciones para la realizacin de la endoscopia

Las va rices esofgicas co nstituyen la causa de HDA ms frecuente en los


Vena hemorroidal
~--:o,_--- media e inferior cirrticos. Un 10-15% de pacientes cirrticos desarrol lan varices esofgicas
anua lmente. En un subgrupo de pacientes, las varices pueden estabi lizarse
Plexo hemorroidal o regresar. Esto generalmente ocurre en cirrticos alcohl icos que abando-
nan el alcohol, pero dicho abandono no puede garantizar dicho fenmeno.
Figura 64. Comunicaciones portosistmicas en la HTP
La incidencia de hemorragia depende de la g ravedad de la hepatopata
y la mayora de los episodios ocurren en los dos primeros aos desde
21 .3. Varices esofgicas el descubrimiento de las varices. Actua lmente, incluso con un manejo
ptimo, ms del 20% de los pacientes pueden morir despus del primer
episod io. Durante las primeras seis semanas despus del sang rado inicial,
Las varices esofgicas se presentan aproximadamente en el 50% de los existe un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los pri-
pacientes con cirrosis y su frecuencia se relaciona con varios factores, meros das. Entre los factores de riesgo para un sangrado inicial y recidivas,
como la gravedad de la enfermedad heptica : 40o/o en pacientes con se encuentran: consumo de alcohol, estadio Child avanzado (B, C), varices
Child A y 85% en pacientes con Child C. grandes, puntos rojos, varices gstricas, cambios en la velocidad del flujo
portal y persistencia o desarrollo de ascitis. De estas, las variab les que ms
La hemorragia secundaria a la ruptura de las varices es la complicacin influyen en la aparicin de un primer episod io de HDA por varices son:
letal ms comn de la cirrosis y se presenta co n una frecuencia del 5-1 Oo/o estadio C de Chi ld, va rices grandes y va ri ces con puntos rojos. Adems de
anual, identificndose la tensin en la pared, ca ractersticas morfolgicas la alta mortalidad de la hemorragia por varices, d urante estos episod ios
de va riz y el grado de funcin heptica como los factores pred ictivos ms empeora la funcin hep tica y aumenta el riesgo de infecciones como
importantes (Tabla 49). sepsis o periton itis bacteriana espontnea (Figuras 65, 66 y 67).

Tamao y localizacin de las varices


Apariencia de las varices en la endoscopia ("signo de sangrado
inminente")
Marcas rojas (rayas rojas longitud inales en las varices)
Puntos "cereza-rojos" de los puntos (rojo, discreto, pla no
en las varices)
Puntos de hematoquistes
Eritema difuso

Tabla 49. Caractersticas morfolgicas de las varices esofgicas


y signos inminentes de sangrado

El sangrado puede autolim ita rse en el 40o/o de los pacientes. Se asocia con
una mortalidad a las seis semanas de al menos el 20%.

El mtodo de eleccin pa ra la deteccin de varices es la endosco-


pia (cuya rea lizacin est contraindicada en los casos sealados en la
Tabla 50). Figura 65. Ligadura endoscpica con bandas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

que la vasopresina, asociada o no a la nit roglicerina, sea un frmaco


actual mente en des uso.
Nitroglicerina. Se ha usado en combinacin con vasopresina para
disminuir los efectos secundarios. La utilizacin transdrmica au-
menta la eficacia de la vasopresina, pero no atena los efectos se-
cundar ios. La utilizacin en perfusin intravenosa continua aumenta
la eficacia y disminuye los efectos secundarios de la vasopresina.

Frmacos para prevenir la HDA por varices

p-bloqueantes (propranolol y nadolol). Disminuyen la presin por-


tal al dism inuir el flujo sanguneo esplcnico. El bloqueo p 1 reduce el
gasto cardaco y causa vasoconstriccin esplcnica por activacin refleja
de los receptores p-adrenrgicos de la circulacin esplcnica. El bloqueo
p2 induce a vasoconstriccin esplcnica y sistmica. Si se consigue dis-
minuir el grad iente de presin a menos de 12 mmHg, no habr sangra-
Figura 66. Variz esofgica do y disminuir la mortalidad. Los pacientes con grandes varices son los
que ms se benefician. Si no se mide la presin porta l, se intentar dar la
dosis necesaria para disminuir la frecuencia cardaca un 25%.
Otros agentes. Uti lizando nitritos se mejora el efecto de los
p-bloqueantes. La adm inistracin de espironolactona a pacientes
con cirros is sin ascitis disminuye el gradiente de presin portal.

Tratamiento endoscpico

Ligadura endoscpica de las varices. Ms eficaz y segura que la


escleroterapia y con menos efectos secundarios. Es el mtodo en-
doscpico de eleccin en la hemorragia activa y en el tratamiento
endoscpico profilctico.
Escleroterapia. La inyeccin de sustancias esclerosantes dentro de
la variz induce a una reaccin inflamatoria con posterior fibrosis y
Figura 67. Varices esofgicas sangrantes obliteracin. Las varices gstricas son ms difciles de tratar con este
mtodo. Aunque generalmente es bien to lerado, se han descrito
m ltiples complicac iones: lceras que pueden sangrar, necrosis de
Mtodos para el manejo de la HDA la pared esofgica y gstrica, mediastin itis, estenosis esofgicas, de-
por varices rrames pleurales.

Taponamiento con baln


Frmacos
Controla el sang rado al comprimir extrnsecamente las varices. Para las
Agentes usados para el control de la hemorragia aguda varices esofgicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore que tie-
ne un baln esofgico y uno gstrico, este ltimo sirve de fijacin siendo
Terlipresina. Es un derivado sinttico de la vasopresina con vida el esofgico el que comprime la varices con intencin hemosttica. Para
media ms larga, es ms eficaz y con menos efectos secundarios. Se las varices gstricas (fndicas) se utiliza la sonda de Linton que slo tiene
adm inistra en forma de bolos intravenosos repetidos cada 4-6 horas. ba ln gstrico. En un 80% de los casos controlan el sangrado, pero la tasa
El tratamiento es de cinco das. de recid ivas tras retirarlos es muy alta. Se mantienen 24 horas y, excep-
Somatostatina. Disminuye el flujo esplcnico por una accin direc- ciona lmente, 48. Se uti liza slo cuando han fallado el tratamiento farma-
ta y selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplcnicos, y a colg ico y endoscpico, ya que t iene muchas y graves comp licaciones,
travs de una d isminucin de los niveles de glucagn. No produce como son : aspiracin pulmonar, ulceracin esofgica, rotura esofgica,
vasoconstriccin sistmica. Disminuye el riesgo de resangrado. Se obstruccin de la va area con asfixia y otras.
utiliza en perfusin intravenosa continua. El tratamiento se mantiene
en torno a cinco d as. Shunt portosistmicos transyugulares
Octretide. Es un an logo de la somatostatina con vida media ms intrahepticos (TI PS)
larga, pero de utilidad muy discutida, ya que parece ser poco eficaz
en territorio esplcnico.
Vasopresina. Produce constriccin arteriolar esplcnica y disminu- El TlPS (Figura 68) es una anastomosis portocava intraheptica no qu irr-
ye la presin portal. Sin embargo, tiene muchos efectos secundarios gica, establecida por la colocacin, por va transyugular, de una prtesis
como isquemia arterial a nivel coronario, mesentrico, cerebra l o de autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. No requiere de inter-
miembros; disminuye la excrecin de agua libre, favorec iendo la so- vencin y se asocia con una baja morbimortalidad inclu so en pacientes
brecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis. Todo esto hace con fallo heptico avanzado.

21 Complicaciones de la cirrosis
Digestivo 1 21
Venas supra hepticas Vena cava superior
vos para preven ir la primera hemorragia. Si las varices son de grado 11 en
pacientes alcohlicos activos y cirrosis avanzada (Child C) pueden benefi-
ciarse de la profilaxis primaria, ya que retarda el crecimiento de las varices.

Si las varices son grandes (grados III-IV), se indica la profi laxis primaria. De
eleccin es la administracin de ~-bloqueantes no ca rdioselectivos (el
ms empleado es el propranolol); la dosis de administracin es la nece-
saria para disminuir el gradiente de presin venosa heptica a menos de
12 mmHg hecho que se consigue alcanzando la dosis de frmaco nece-
saria para disminuir la frecuenc ia ca rdaca un 25%. Esta estrategia reduce
el riesgo de primera hemorragia, la mortalidad por hemorragia y es una
estrategia coste-efectiva (Figura 69).

Diagnstico de cirrosis

Vena cava inferior

Figura 68. TIPS

Los TIPS deben reduc ir el gradiente de presin a menos de 12 mmHg, ~~-~-: ~~'":" -~~- ~ ... '":. : ' - u

con lo que dism inuye el riesgo de hemorragia al 10%, pero con un riesgo f .. ' .

de encefalopata leve del 25%, a pesar de utilizar lactulosa. ~i=_.:~~ ~ .


La principal indicacin de TIPS es la prevencin de HDA por varices en
Endoscopia cada 1-3 aos 13-bloqueantes o LES
pacientes que estn esperando un trasplante heptico y en los que han
fallado los tratamientos farmacolgicos y endoscpicos. No puede reali-
zarse en pacientes con trombosis portal. No estn indicados en varices Figura 69. Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofgicas
fndicas. Entre las complicaciones precoces de los TIPS estn: hemorragia
intraabdomina l por rotura heptica o de la porta, hemobilia, sepsis, trom- Si el paciente posee alguna contraindicacin pa ra la administracin de
bosis de la porta, oclusin precoz o m igracin delshunt, fallo card aco y frmacos ~ -b l oquea n tes, o bien no tolera la dosis necesaria para conse-
hemlisis. Las principales complicaciones tardas son la aparicin de en- guir el objetivo (descenso de la frecuente cardaca de un 25%) por hipo-
cefalopata heptica y la oclusin delshunt. tensin asociada, el tratamiento alternativo es la realizacin de ligadura
endoscpica con bandas de manera peridica.
Procedimientos quirrgicos
Tratamiento de la hemorragia aguda
Vase Seccin de Ciruga general.
El objetivo debe ser controlar la hemorragia aguda y prevenir el alto ries-
Eleccin del tratamiento go de resangrado que ocurre en los 5-7 das siguientes (Figura 70).

La hipertensin portal es una grave compl icacin de la cirrosis heptica Lo fundamenta l antes de cualquier procedimiento teraputico es conseguir
que como esta tiene un curso progresivo, as se pueden distinguir tres la estabilizacin hemodinmica del paciente. Para el lo es esencial un buen
momentos esenciales: la prevencin de la primera hemorragia en pa- acceso venoso. Se debe colocar una cnula de cal ibre suficiente en una
cientes con varices y que no han sang rado nunca (profilaxis primaria), vena perifrica para perm it ir la rpida reposicin de la volemia con suero,
el tratamiento de la hemorrag ia aguda y la prevencin de los episodios expansores del plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados. Adems
de rec idiva hemorrg ica en aquellos pacientes que sobreviven al primer es conveniente colocar una va central para la mon itorizacin de la PVC.
episod io de hemorrag ia (profilaxis secundaria).
En muchos casos es conveniente disponer de una segunda va perifri-
Profilaxis primaria ca. La correccin de la volemia debe realizarse con moderacin (ya que
la reposicin excesiva puede producir un efecto rebote aumentando la
La pri mera endoscopia de cribado de varices se debe realiza r en el mo- presin portal y en consecuencia el riesgo de rec idiva hemorrgica), re-
mento en que se diagnstica al paciente de hipertensin porta l. Si en comendndose estabil izar la tensin arteria l sistlica en va lo res alrede-
esta endoscopia no existen varices, se debe rea lizar endoscopia peridica dor de 90 mmHg y la administracin de concentrados de hemates para
cada 1-3 aos para valorar la aparicin de las mismas con la progresin mantener el hematocrito entre 21-24%.
de la enfermedad heptica. Si s existen varices, se debe valorar el riesgo
de sangrado de las mismas. Si son pequeas (grado 1), no est indicado el Se ha demostrado que una resucitacin excesiva incrementa la presin
tratam iento profi lctico dado el bajo riesgo de rotura, pero s se debe rea- portal por encima de los niveles basales, incrementado el riesgo de resan-
lizar una endoscopia cada 1-2 aos para valorar el incremento de tamao grado y mortalidad. Se debe evitar la resucitacin vigorosa con solucin
de las mismas en pacientes con cirrosis y varices pequeas que no han sa lina, dada la posibil idad de precipitar una recurrencia de la hemorragia
sangrado. Ante un mayor riesgo de hemorragia (Child B/C o presencia de o una acumulacin de ascitis. Asimismo, el uso de soluciones cristaloides
estigmas de sang rado), iniciar tratamiento con ~-bloqueantes no selecti- para reposicin de volumen ha de efectuarse bajo monitorizacin hemodi-
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

nm ica cont inua. El uso de plasma fres-


HDA por varices esofgicas
co y plaq uetas est reservado a gru pos
especiales de pacientes que tengan
coagulopata y/o trombopenia.
! - s M T/t erlipresina al ingreso

ligadura o esclerosis
El t ratam iento de la HDA por va rices en gastroscopia diagnstica (continuar durante
5 das con tratamiento farmacolgico)
es combinado. Consta de la combina -
cin de un t ratam iento md ico y un
tratam iento endoscpico:
Tratamiento mdico: somatosta-
tina o terlipresina (dosis inicial: bolo Considerar ligadura -----+-
de 2 mg i.v. seguido por 1-2 mg/4 h de rescate o esclerosis
i.v. durante 48 horas; se puede con-
tinuar hasta cinco das a una dosis
Tratamiento electivo ~
de 1 mg/4 h i.v.). Los efectos se-
cundarios son: dolor abdomina l
e isquemia perifrica y/o ca rdaca Baln Sengstaken-Biakemore
hasta en el 3% de los casos, por lo Baln de Linton

que al usarse se debe sol icitar un


ECG basal a los pacientes.
TIPS/ ciruga derivativa
Tratamiento endoscpico: de de rescate
eleccin es la ligadura endoscpi-
ca con bandas (LEB) (es ms eficaz Figura 70. Ma nejo de la hemorrag ia activa por va rices
que la esclerosis en el control de la
hemorrag ia y tiene menos co mpl ica ciones). Si tcnica mente no es po- En pacientes co n va ri ces fnd icas y sa ng rado ag udo, el t ratam iento de
sible realiza rl a (dado que en caso de sa ng rado activo o gran ca ntidad elecci n es el cianoacrilato (en caso de contarse co n l). El uso de estos
de sang re a nivel esofagogstrico, en ocasiones, es d ificultoso visualizar adhesivos t isulares ha demostrado ser ms efectivo que la escleroterapia
la varices lo que es una condicin necesaria para poder rea lizar la LEB), o la LEB con este t ipo de varices.
como t ratamiento alternativo se rea liza esclerosis endoscpica (escle-
rosantes ms empleados: oleato de etanolamina, aethoxyesclerol). Profilaxis secundaria (Figura 71)

En la mayora de los pacientes se contro la la hemo rragia co n el trata- Indicada en todos los pacient es una vez q ue han desarrollado un primer
miento combi nado. En un bajo porce ntaje fracasa el tratam iento. En este episod io de hemorrag ia por va rices. El ri esgo de hemorragia en pacientes
grupo de pacientes con hemorrag ia refractaria se co loca un ba ln (de que han superado un episod io de hemo rrag ia po r va rices esofgicas es
Segnstaken pa ra va ri ces esofg icas y de Linto n pa ra va ri ces fnd icas) mucho mayor q ue el de la primera hemo rrag ia por lo q ue es esencial el
para estabiliza r hemod inmicament e al paciente hasta real iza r el trata- tratam iento de estos pacientes. El trat am iento de eleccin es la combina-
miento definitivo. cin de f3-bloqueantes no ca rdioselecti vos + nitritos, y si no se toleran o
estn contra indicados, se opta por la ligadura endoscpica de las varices
Este consistir en la colocacin de una derivacin portosistmica percu- peridica. Si a pesar de encontrarse el paciente en profi laxis secunda ria
tnea intraheptica (OPPI) o TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic presenta un episod io de hemorragia, debe o ptarse por co loca r un TIPS e
shunt), a da de hoy mucho ms utilizad o q ue la cirug a, e incluir al pa- incluir al paciente en li sta de traspl ante heptico.
ciente en list a de TH O.

Las principa les comp licac iones de la hemorrag ia por va rices son: las in-
fecciones por m icroorganismos de o rig en entrico, la neumona por as- Paciente con primer
episodio de hemorragia
pi racin, la encefa lopata heptica y la alterac i n de la func in renal y/o por varices
balance electro ltico. La broncoaspiraci n de sang re o contenido gstrico
es ms frec uente en pacientes con encefalopata heptica. El riesgo de
aspiracin es mucho mayor du rante una hemat em esis. Pa ra preve nirla se Tratamiento con 13-bloqueantes
+ 5 mononitrato
debe co locar al paciente semi incorporad o y proceder a la intu baci n oro- + ligadura con bandas
t raquea l en los pacientes co n bajo nive l de co nsciencia . Si se prod uce la
broncoaspiracin, el paciente debe recibir de inmed iato antibiticos de t
amplio espectro. Adems de la neumon a por aspiracin, estos pacientes -s
son propensos a desarro llar infecciones sistmicas y peritonitis bacteria-
na espontnea por m icroo rganismos de o rigen ent ri co por lo que se t
No
debe adm in istrar profi laxis antibitica con cefalospori nas de t ercera ge-
neracin por va intravenosa d urante siete d as. La hemorragia d igestiva t
ta m bin pred ispone a la encefalo pata heptica por lo que se deben ad- TIPS
min istrar las medidas profi lcticas est ndar de esta patologa . La funcin
renal debe ma ntenerse med iante la co rrecta reposicin de flui dos. Figura 71. Profilaxis secundaria de la hemorragia po r varices esofg icas

21 Complicaciones de la cirrosis
Digestivo 1 21
21.4. Gastropata Patogenia (Fig ura 73)

de la hipertensin portal Enfermedad heptica . La causa ms frecuente de ascitis es la cirro-


sis heptica. Por otra parte, la ascitis es la complicacin ms frecuen-
Esta lesin se caracteriza por la aparicin de una marcada ectasia vascula r te de d icha enfermedad.
difusa de la mucosa gstrica que, en la explorac in endoscpica, aparece Ascitis maligna. El mecan ismo de produccin depende de la loca-
hipermica, con mltiples manchas roj as redondas (Figu ra 72) . lizacin de la neoplasia. La carcinomatosis peritonea l produce ascitis
mediante la secrecin de un lquido proteico por parte de las clulas
Pueden estar loca lizadas en cualquier parte del estmago, aunque sue- tumorales que revisten el peritoneo, el lquido extracelular ingresa en
len ser ms prom inentes en el antro. Cuando las lesiones son graves, la la cavidad peritoneal con la finalidad de restablecer el equilibrio onc-
mucosa gstrica tiene un aspecto de sand a nesiones water-melon). Esta tico. En otro tipo de neoplasias (metstasis hepticas masivas, carcino-
lesin puede causar episod ios de hemorrag ia digestiva que suelen ser ma hepatocelular) es consecuencia de la hipertensin portal, bien por
menos graves que la hemorragia por varices o pueden causar una pr- ci rrosis heptica subyacente, trombosis de la porta o ambos.
dida crnica de sangre ocu lta, dando lugar a anem ia ferropnica. El tra- Ascitis cardaca y rena l. En la insuficiencia cardaca o en el sn-
tamiento con propranolol reduce la incidencia de hemorragias por esta drome nefrtico se produce una disminucin del volumen arterial
lesin y la necesidad de transfusiones. Estos pacientes frecuentemente efectivo sanguneo, que activa el sistema nervioso simptico y del
requieren para la ferropenia tratamiento con hierro oral. sistema renina-aldosterona .
Ascitis infecciosa . Relacionada con la tuberculosis, Chlamydia,
coccid ioidom icosis. La tubercu losis de localizacin peritonea l tiene
manifestaciones sistmicas ms que peritoneales, con fiebre, hipo-
rexia y malestar general. El dolor abdom inal es de moderada a gran
intensidad con marcada postracin y ascitis, pudiendo evidenciarse
el signo del "tablero de ajedrez". La ascitis es el hallazgo fsico ms fre-
cuente y se encuentra de forma man ifiesta en el 75% de los casos. El
lquido asctico es un exudado donde el va lor entre la concentracin
de albmina plasmtica y albm ina del lq uido asctico es menor de
1,1 g. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del lqu ido asctico
es menor de 1, lo que indica que existe un mecanismo exudativo,
situacin que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevacin
de la actividad de la enzima adenosina deam inasa (ADA) es de gran
ayuda d iagnstica cuando los valores sobrepasan las 40 Ul/1. La glu-
cosa en el lquido asctico se encuentra d isminu ida en relac in con la
gl ucemia, existe cel ularidad incrementada, el recuento leucocitario
es mayor de 500 con predominio linfocitario. El gradiente entre el pH
Figu ra 72. Gastropata hipertensiva arterial y el pH asctico es mayor de O, 1O.
Ascitis pancretica o biliar. El lquido se acumu la como conse-
cuencia de la fi ltracin de jugo pancretico o bilis hacia la cavidad
21.5. Ascitis peritoneal.

Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen una cirrosis hep-
Ascitis es el acmulo patolgico de lquido en la cavidad peritoneal. tica . El sntoma ms frecuente que refieren los pacientes con ascitis es el

La retencin de lquidos en un pacien-


te con cirrosis heptica representa una
complicacin importante en la historia
natural de la enfermedad, provocando
< 500 leucocitos
que el 50% de los pacientes que la de-
y
sarrollan fallezca a los dos aos. <250PMN

Aproximadamente el 50% de los pa-


cientes con cirros is compensada de-
!
Ascitis cirrtica 1 solo germen Polimicrobiana
sarrolla ascitis durante un periodo de no complicada Protenas Protenas
Ascitis cardaca totales < 1 g/ di totales > 1 g/ di
observacin de diez aos.

j
Ascitis nefrtica Glucosa > 50 mg/ dl Glucosa < 50 mg/ dl
LDH < 225 U/ 1 LDH > 225 U/ 1
La tendencia actual es referir al si-
guiente nivel de atencin a los pa-
Peritonitis Peritonitis
cientes para considera r trasplante he- Ascitis Peritonitis
bateriana bateriana
ptico una vez q ue aparecen signos pancretica tubercu losa
espontnea secundaria
de descompensacin de la cirrosis,
como lo es la presencia de ascitis. Figura 73. Algoritmo diagnstico de la ascitis
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

aumento del permetro abdominal. El diagnstico de ascitis puede hacer- agua libre tambin norma les. Sin embargo, conforme avanza la enferme-
se mediante la exploracin fsica, por la presencia de matidez camb iante dad heptica y la hipertensin porta l se hace ms marcada, la retencin
(si hay al menos de 1,5 a 3 1) u o leada asctica (ind ica unos 1O 1). Cuando renal de sodio y agua no es capaz de correg ir el trastorno hemodinmico.
hay dudas o para confirmar, el mejor mtodo de diagnstico es la eco-
grafa abdomina l, que puede poner de man ifiesto incluso cantidades tan Otros factores que tambin influyen en la aparicin de la ascitis en los pa-
pequeas como 100 mi de lquido asctico. No obstante, para la confir- cientes cirrticos son la hipoalbuminemia con disminucin de la presin
macin diagnsti ca la prueba de eleccin es la paracentesis diagnstica . onctica, el exudado li nftico a travs de la superficie heptica, proba-
Es necesario obtener una muestra de lquido asctico en todo paciente blemente una insensibil idad renal al pptido atrial natriurtico, que est
ingresado o ambulatorio con ascitis de aparicin reciente y en todo pa- aumentado en los pacientes con cirros is y ascitis, y una disminucin en la
ciente con ascitis admitido en un hospita l. Es necesario repetir la para- sntesis renal de prostaglandina E.
centesis, tanto en pacientes hospita lizados como ambulatorios, siempre
que presenten signos, sntomas o alterac iones bioqumicas que sugieran Tratamiento de la ascitis de origen cirrtico
infeccin, como dolor abdominal, fiebre, encefalopata, hipotensin, in-
suficiencia renal, acidosis o leucocitosis. Tcn ica: el punto de eleccin es Se debe monitoriza r el peso, la ingesta y elim inacin de lquidos. El reposo
en la fosa ilaca izquierda, es necesario el empleo de un campo y guantes en cama tericamente reduce las concentraciones plasmticas de renina,
estriles. Es opcional la infiltracin con anestsico local de piel y tejido pero no se ha demostrado que dicho reposo promueva una diuresis ms
celular subcutneo. Hay que obtener alrededor de 30 mi de lquido. rpida. Aunque habitualmente se recomienda una restriccin de lquidos,
no existen datos que apoyen esta prctica. La mayora de los pacientes
El gradiente entre albmina srica y albmina en lquido asctico (GASLA), con cirrosis y ascitis que no son sometidos a una restriccin de lquidos
que se calcu la al restar de la albmina srica la albmina en el lquido tienen solamente una leve hiponatremia asintomtica. La restriccin de
asctico, es el parmetro ms til para iniciar el estudio de la causa de la lqu idos probablemente no es necesaria, a menos que la concentracin
ascitis. El gradiente de albmina srica-a lbmina de lqu ido asctico se de sod io d isminuya a 120 mil imoles por litro. Una dieta pobre en sodio es
correlac iona directamente con la hipertensin portal. Los pacientes con una medida til en el tratamiento de estos pacientes. Generalmente, es
gradientes mayores o iguales de 1,1 g/di tienen hipertensin portal; los adecuada una dieta con < 90 mEq/da. Sin embargo, la dieta sola es eficaz
pacientes con gradientes menores de 1,1 g/d i no tienen hipertensin en no ms del 15% de los pacientes. Es ms probable que la dieta sola
portal. La seguridad diagnstica de esta determinacin es del97o/o. sea eficaz si la el im inacin de sodio en orina es alta. La monitorizacin
seriada del sod io en orina nos puede ayudar a determinar la dosis ltima
Otros test a realizar en lquido asctico son: el recuento leucocitario para del diurtico. La meta es conseguir un balance negativo de sodio y una
excluir la posibilidad de infeccin del lqu ido asctico, la cantidad tota l de prdida de peso de aproximadamente medio kilo al da en un paciente
protenas en lquido asctico, que es til para diferenciar la peritonitis bac- sin edemas perifricos. Si el paciente tiene edemas, puede tolerar una
teriana espontnea de la secundaria y para valorar a aquellos pacientes prdida de peso de hasta un kilo al da. En cuanto al tratamiento diurti-
que tienen alto riesgo de desarrollar periton it is bacterianas espontnea co, hay que tener en cuenta que, contrariamente a lo que ocurre en los
(los que tienen protenas totales menores de 1 g/d l). Otros parmetros sujetos sanos, la furosemida sola es menos eficaz que la espironolactona
menos ti les son la medicin de la g lucosa, LDH y amilasa. El estudio sola o que la combinacin de espironolactona y furosemida.
cito lgico del lquido asctico en pacientes con hepatopata o hepatocar-
cinoma es habitualmente negativo. El comienzo de la diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola
puede tardar hasta dos semanas en producirse. Aunque este es el tratamien-
Patogenia de la ascitis de origen cirrtico to inicial de los casos leves o moderados, la combinacin de espironolac-
tona y furosem ida es el rgimen ms efectivo para disminuir el tiempo de
Aunque existen d iversas teoras pa ra tratar de explica r el origen de la as- hospita lizacin. Se recom ienda comenzar con 100 mg de espironolactona
citis, la ms rec iente es la denominada teora de la vasod ilatacin arterial y 40 mg de furosem ida, dados todos los comprimidos j untos por la maa-
perifri ca. Esta teora sostiene que la hi pertensin porta l por la accin del na. Si despus de unos t res das no hay prdida de peso o aumento de la
g lucagn, xido ntri co y prostag land inas, produce una vasod ilatacin de excrecin urinaria de sod io, se debe aumentar la dosis a 200 y 80 mg por
todo el rbol arterial, pero sobre todo a nive l esplcnico. Esto da luga r a da, respectivamente. La mayora de los pacientes responden a este rgimen.
una disminucin del vo lu me n sanguneo arterial efectivo (por aumento Si es necesario, las dosis de medicacin se pueden aumentar a 400 mg de
del continente), lo que ocasiona una d ismin uci n de la presin arteria l, espironolactona y 160 mg de fu rose mida al da. Los inhibidores de las prosta-
estimulndose los sistemas renina-ang iotensina-a ldosterona, el sistema glandinas pueden reducir la natriuresis y, por ta nto, deben tratar de evitarse.
nervioso simptico y la secrecin de ADH.
El trm ino ascitis refractaria se uti liza para definir la ascitis que no puede
Estos sistemas producen, por una pa rte, vasoconstricc in y, por otra, au- ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada debido a una falta de
mento de la reabsorcin tubular de sodio y agua, que conduce a una respuesta a restriccin de sodio y dosis mximas de diurticos o al desarro-
expansin del volumen intravascula r. En los pacientes con una hiper- llo de complicaciones re lacionadas con los diurticos que impide el uso de
tensin portal moderada, el mantenimiento de la presin arterial sera dosis efectivas de estos frmacos. En cuanto al t ratam iento, existen va rias
fundamentalmente a expensas de la expansin del vo lumen circulante, posibilidades. Una de ellas es la pa racentesis evacuadora; se puede incluso
que, al rellenar el rbol vascular d ilatado, suprimira los estmulos que es- extraer todo el lquido asctico en una sola paracentesis. Despus de la para-
timulaban los sistemas anteriormente descritos. Esto sera lo que ocurrira centesis, se debe expandir el volumen plasmtico con albmina i.v. o dextra-
en los pacientes cirrt icos sin ascitis, en los que existe una hipertensin nos. En pacientes mayores de 65 aos, sin antecedentes de encefalopata y
porta l moderada, un volumen plasmtico y un nd ice cardaco altos, unas con una funcin heptica no excesivamente deteriorada (Child < 12) puede
resistenc ias perifricas dism inuidas, una concentracin plasmtica de re- indicarse la colocacin de un TIP5. La encefalopata heptica es la compli-
nina, noradrenalina y ADH normales y una capacidad de excretar sodio y cacin ms importante y frecuente del TIPS. La presencia de encefalopata

21 Complicaciones de la cirrosis
Digestivo 1 21
heptica previa al TIPS o insuficiencia heptica grave son factores predictivos Cirrosis heptica

j.
de encefalopata tras la insercin de la prtesis. Si se produce dicha encefa-
lopata, la mayora de los pacientes responden al tratamiento estndar, en Hipomotilid ad intestinal
Dficit inmunidad intestinal
algunos casos hay que red ucir el cal ibre del TIPS. Ten iendo en cuenta que
la supervivencia a un ao de los pacientes con ascitis refracta ria a diurticos


Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
es del 25%, otra posibilidad teraputica para estos pacientes es el trasplante
heptico (siendo bien las paracentesis evacua doras o la colocacin del TIPS Alteraciones estruct ural es
y funcionales de la barrera
el tratamiento de soporte de la ascitis refractaria hasta el THO), que curar la
ascitis al reemplaza r el hgado cirrtico por un hgado norma l. j intestinal
Incremento de la
permeabilidad intestinal

Se entiende por ascitis a tensin a la situacin en que existe tal cantidad de Traslocacin bacteriana
lquido asctico que dificulta el descenso diafragmtico y la expansin pul-
monar provocando insuficiencia respiratoria restrictiva. El tratamiento ms Otras infecciones
(respiratorias, urin aria s, - -
j Disfuncin del sistema
reticuloendotelial
indicado es la parecentesis evacuadora con reposicin con albmina i.v. Una cutneas, cat teres) Disfuncin de la inmunid ad
vez eliminada la ascitis med iante paracentesis, los pacientes recibirn diur- humora l y celular
ticos para prevenir la reacum ulacin de ascitis. No es necesaria la infusin de
Bacteriemia
albmina cuando la paracentesis es nica y se obtienen menos de 4-5 l. En
caso de haber extrado un volumen mayor, podr considerarse la infusin
de 8-1 Og de albmina por va endovenosa por cada litro de ascitis extrado. Cont aminacin del LA
Acti vidad bactericida disminuida del LA
Acti vidad bactericida

21 .6. Peritonitis bacteriana


espontnea
conservada del LA

Ascitis estril
j
o bacteriasciti s PBE o ascit is neutroctica cultivo negativo

Se puede definir la perito nitis bacteriana espontnea (PBE) como la infec- Figura 74. Patogenia de la PBE
cin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal
obvia. Se considera que el mecanismo de produccin de la PBE se debe al El diagnstico precoz nos permite instaurar inmediatamente el trata-
paso de microorganismos entricos a travs de la barrera mucosa intesti- miento, lo que mejora el pronstico del paciente a corto plazo. Para ello,
nal, alcanzando los ndulos linfticos mesentricos (fenmeno denomi- es imprescindible realizar una paracentesis diagnstica a todo paciente
nado translocacin bacteriana) y diseminndose por va hematgena a cirrtico con ascitis que ingresa en un hospita l, as como a los pacien-
travs del conducto torcico. Siendo facilitada la posterior colonizacin tes ingresados que desarrollan signos o sntomas sugestivos de infeccin
del lquido asctico, por la alteracin del sistema inmunitario que presen- (fiebre, dolor abdom inal, encefalopata heptica o deterioro del estado
tan estos pacientes a nivel local (escasa capacidad de opsonizacin del general) o muestran alteraciones en la func in renal o el hemograma. El
lquido asctico) y sistmica (actividad reduc ida del sistema mononuclear diagnstico defin itivo lo da el cultivo, pero hasta que se obtienen los re-
fagoctico) (Figura 74). su ltados de dicha prueba es necesario basarse en otros parmetros para
establecer el diagnstico de sospec ha e iniciar el tratamiento emprico.
Se consideran factores de alt o riesgo en un cirrtico para el desarrollo de Estas otras pruebas diagnsticas son: la medicin de leucocitos en lqui-
peritonitis bacteriana espontnea: do asctico, el nivel de lactato y el pH de lquido asctico o la diferencia
Los pacientes con hemorragia digestiva. entre pH arterial y el pH del lquido asctico.
Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de protenas totales en
lquido asctico. De estas, la ms til es la medicin de leucocitos en lquido asctico, si
Aquellos con un episod io previo de peritonitis bacteriana espontnea. son mayores de 500 por mm 3; o lo que es mejor, la medicin de los poli-
Marcado deterioro de la func in heptica. morfonuclea res neutrfilos, que establecen el d iagnstico de sospecha y
Ma lnutricin. permiten el tratamiento cuando su nivel es superior a 250 por mm 3
Consumo alcohlico activo.
En cuanto a los cultivos, estudios recientes han demostrado que la sen-
En cuanto a la bacteriolog a, la mayora de las infecciones son producidas sibi lidad es mucho ms alta cuando se inocula el lquido asctico direc-
por gramnegativos, y de ellos, el ms frecuente es el E. coli. De los gram- tamente en frascos de hemocultivo. Siempre se debe descartar en estos
positivos, el neumococo es el ms frecuente; los anaerobios son poco pacientes la peritonitis bacteriana secundaria. Datos que apoyan esta l-
frecuentes, y cuando se cultivan, deben hacer pensa r en peritonitis bac- tima son:
teriana secundaria. Un nivel de leucocitos por encima de 10.000/mm 3
Protenas en lquido asctico superior a 2,5 g/d l.
Clnica LDH superior a 225 .
Glucosa menor de 50 mg/dl.
En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que los pacientes refieran dolor Existencia en los cultivos de m lt iples patgenos, sobre todo, si hay
abdominal y fiebre. Sin embargo, cada vez es ms frecuente el diagns- anaerobios.
tico de peritonitis bacteriana espontnea en pacientes con muy pocos
sntomas abdominales o en los que slo se man ifiesta por un empeora- Ante la sospecha clnica y/o analtica de peritonitis bacteriana secun-
miento de la enfermedad heptica o la aparicin de encefalopata. daria deben realizarse tcnicas de imagen para confirmar o descartar
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

perforacin de vscera hueca o presencia de un foco sptico. La tcn ica Por otra parte, estudios rec ientes han demostrado que el norfloxacino
ms uti lizada actualmente es la TC abdom inal. El tratamiento consiste (400 mg/d a) es til en la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis
en la cobertura con antibiticos de amplio espectro y va lo rar la ciruga, bacteriana espontnea en pacientes cirrt icos con alto riesgo, como son
o bien el drenaje percutneo bajo control rad io lgico (en el caso de aquellos que tienen protenas en lquido asctico muy disminuidas(< 1
absceso). g/dl) si va n a requerir ingreso prolongado o existe un marcado deterioro
de la funcin hepatocelular o los que han tenido un episodio previo de
Existen dos variantes de la PBE: peritonitis bacteriana espontnea (Tab la 52).
Bacteriascitis monomicrobiana no neutroflica. Se define como
la aparicin de un cultivo positivo en lquido asctico con menos de
2SO pol imorfonucleares neutrfilos por mm 3 En este caso, las bac- Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 das
terias grampositivas no entricas, sobre todo estafi lococos, son los Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida
grmenes ms frecuentes. El 40o/o de estos casos evolucionan a una o hasta el trasplante heptico
clara periton itis espontnea. Slo los pacientes sintomticos deben Pacientes ci rrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
durante el ingreso hospitalario
ser tratados con antibiticos, ya que puede evo lucionar a PBE. Por el
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
contra ri o, en los pacientes asintomticos se rea liza observacin con
e insuficiencia heptica grave (bil irrubi na > 3,2 mg/dl o plaquetas
repeticin de la paracentesis y el cultivo, que suele negativizarse (no
< 98.000) indefin idamente o hasta el trasplante heptico
obsta nte, es importante rea liza r la segu nda paracentesis para confi r-
mar su negativizacin). Tabla 52. Indicaciones de profi laxis antibitica en el cirrtico
Ascitis neutroflica. Se define como la apa ri cin de un recuento de
polimorfo nuclea res > 2SO/mm 3 co n cu ltivo estril. Se considera una
verdadera infecci n, ya que la evolucin clnica y la mortalidad a cor- 21.7. Sndrome hepatorrenal
to y larg o plazo es la m isma que la de los pacientes con PBE por lo
que el tratamiento es el m ismo q ue el de esta (Tabla 51).
Es una in suficiencia renal de ca rcter fu nciona l y potencialmente reversi-
ble que se desarrolla fundament alment e en pacientes con cirrosis hep-
Cultivo del lquido PMN en liquido t ica y asc it is en ausencia de otras causas de fracaso rena l. En el sndrome
asctico asctico {lmm 3 ) hepatorrena l (SHR) la insuficiencia renal es de carcter funcional y no hay
Peritonitis bacteriana + <: 2SO marcadores especficos pa ra efectuar su diagnstico. Por consiguiente el
espontnea diagnstico se establece de acuerdo a los siguientes criterios:
Ascitis neutroctica <: 2SO Demostracin de una disminucin importante en la tasa de fi ltrado
o PBE con cultivo g lomerular (creatin ina s rica> 1,S mg/dl) en ausencia de tratamien-
negativo to diurtico.
Bacteriascitis + < 2SO Exclusin de otras ca usas que se asocian al desarrollo de insuficien-
monomicrobiana cia rena l.
Peritonitis bacteriana + (polim icrobiano) <: 250 La expansin de volumen plasmtico con albmina no normaliza la
secundaria funcin renal.
Tabla 5 1. Diagnstico de las diferentes formas de PBE
Hay dos t ipos de SHR:
Tratamiento SHR tipo 1: suele aparecer en pacientes con in suficiencia heptica
grave (ictericia, encefa lopata y coagulopata) de forma espontnea
El tratamiento de la periton it is bacteriana espontnea debe iniciarse o en relacin con un factor precipitante como una infeccin bacte-
empri camente si la cifra de polimorfonuc lea res neutrfi los de lqu ido riana, principalmente periton itis bacteriana espontnea. El pronsti-
asctico es superior a 2SO mm 3. Los frmacos ms uti lizados de fo rma co es muy malo, ya que la supervivencia es inferior a 30 das.
emprica son las cefa lospori nas de tercera gene racin . Hay que repet ir la SHR tipo 2: el deterio ro de la fun ci n rena l t iene un curso estable
paracentesis pa ra determinar de nuevo la cifra de PMN 48-72 ho ra s tras el y lentamente prog resivo y surge con la progresin de la disfuncin
inicio del tratam iento antibitico. El descenso de ms del 2So/o de la cifra circul atori a de la cirrosis. Cl ni camente se observa en pacientes con
de PMN es un marcador de adecuada respuesta al trata miento. Si no, se ascitis refractaria y con func in heptica relati vamente conservada .
debe eval uar la posibilidad de una perito nitis secundari a o de la apa ri cin El promed io de supervivencia es entre 4-6 meses.
de resistencias al tratamiento antibitico.
El SHR es una grave comp licacin de los pacientes con cirrosis y ascitis
El tratamiento se hace con cefa lospo ri nas de tercera generacin de 7 a que se caracteriza por o ligu ria, insuficiencia renal progresiva y baja eli-
1O das, aunque en algunos trabajos, los t rata mientos de S das han sido minacin de sod io en orina, en ausencia de otras causas especficas de
eficaces. Tambin ha demostrado ser eficaz la monitorizacin de los poli- insuficiencia rena l. No se conoce bien la patogenia y los riones de estos
morfonucleares en lquido asctico, con suspensin del t ratam iento cuan - pacientes histolg ica mente son normales. De hecho, se han utilizado con
do estos disminuyen por debajo de 2SO. La adm inistracin de albmina xito en trasplantes. Se piensa que se debe a un desequilibrio entre fac-
intravenosa previene el desarrollo de insuficiencia renal. tores vasod ilat adores y vasoconstrictores rena les. El xido ntrico puede
intervenir tambin en la patogenia. El sodio en orina de estos pacientes
Asim ismo, deben recibir 1,S g/kg de peso de albmina en el momento es habitualmente menor de 1O mEq/1 y el sedimento urinario es normal.
del diagnstico y 1 g/kg de peso el da tres. Esto disminuye el riesgo de Por lo genera l aparece sin factor desencadenante evidente, pero actual-
fracaso renal y mejora el pronstico. mente la peritonitis bacteriana espontnea y la hepatitis alcohlica son

21 Complicaciones de la cirrosis
Digestivo 1 21
dos situaciones q ue, en los pacientes con ascitis y g rado funcional avan - Clnica
zado, suponen un riesgo elevado de sndrome hepatorrenal.
Se caracteriza por cambios en el estado mental que varan desde euforia
Otros factores involucrados son la hemorragia d igestiva, las paracentesis o alteraciones del sueo hasta coma profundo en los estadios avanzados;
evacuadoras o el tratamiento diu rtico intempestivo. y alteraciones neuromusculares que van desde incoord inacin o altera-
ciones en la escritu ra hasta posturas de descerebracin, en los grados
En relacin al tratamiento, lo primero es diferencia rlo de otros cuadros ms avanzados (Tabla 53).
similares. Si un cirrtico con asc iti s y las ca ractersticas previamente des-
critas t iene una fracci n de excreccin de sodio (FENa) de menos del 1%,
se debe plantear que se trate de: insuficiencia rena l prerrenal, sndrome Estadio mental
hepatorrenal o una glomerulonefritis, aunque esta ltima posibilidad es Euforia o depresin A veces Anormal
rara en estos pacientes. La primera responder a la expansin del volu-
11 Letargia S Anormal
men circulante, y el sndrome hepatorrena l no.
111 Gran confusin S Anormal

Los pacientes con SHR tipo 1 req uieren hospital izacin, se debe canalizar IV Coma No Anormal
una va central para monitorizacin de la PVC y realizar expansin de vo- Tabla 53. Grados de encefalopata heptica
lumen con albm ina por va intravenosa, los diu rticos se deben suspen-
der. El tratamient o farmacolgico tiene como objetivo revertir la insufi- De forma rara, se puede observar en algunos pacientes la llamada mielo-
ciencia renal y prolongar la supervivencia y en aquellos candidatos a THO pata heptica que comprende un conjunto de sntomas como la para pa-
permitir su realizacin. Se emplean vasoconstrictores sistmicos siendo res ia espstica progresiva, hiperreflexia, reflej o cutneo plantar extensor
el ms empleado la terlipresina (a islada o asociada con albmina, siendo y dificultades en la deambulacin con sensibilidad preservada. Esta enti-
esto ltimo ms eficaz), as como el octretido y la midodrina . Los efectos dad parece haber sido relacionada con la existencia de comunicaciones
adversos ms frec uentes du rante el tratam iento con terlipresina son la is- portosistm icas. Tambin pueden sufrir de forma poco frecuente snto-
quemia en extrem idades inferiores, las arritmi as card acas, el dolor clico mas parkinsonianos como disto nas, snd rome rgido-acin tico, temblo-
abdominal y la dia rrea. Si no est disponible la terlipresina, un t ratam iento res posturales y deterioro precoz de la postura y la marcha.
alternativo son los agonistas adrenrgicos (noradrenalina i.v.). Otra op-
cin de tratamiento es la colocacin de un TIPS (siempre que la funcin Patogenia
heptica est parcialmente conserva da Ch ild < 12, sin antecedentes de
encefalopata y bi li rrub ina < S). La colocacin del TIPS disminuye la pre- Hay que tener en cuenta los factores predisponentes, los factores deter-
sin portal con mej ora de la funcin rena l. As imismo recientes estudios m inantes y los factores precipitantes.
demuestran que la combinacin de am bos tratam ientos (tratam iento
farmaco lgico y colocacin de TIPS) mejora la tasa de fi ltrado g lomerular En cuan to a los factores predisponentes, se considera que son la insufi-
y norma liza la funcin renal. La hemodilisis en estos pacientes presen- ciencia hepatoce lular y los fenmenos de escape de la sangre intestinal
ta un alto nmero de efectos adversos graves incluyendo hipotensin, por las colaterales.
coagu lopata y hemorragia digestiva . Por todo ellos no se considera una
terapia til y slo estara ind icada en pacientes seleccionados en lista de Los factores determinantes son aquellas sustancias que se piensa que in-
THO. El tratamient o curativo de estos pacientes es el THO, no obstante tervienen en la produccin de la encefalopata. Entre ellas, se especula
en este grupo de pacientes est muy li m itado por la corta supervivencia. con que tengan un papel el amonaco, los mercaptanos, los fenoles, los
cidos grasos de cadena corta, el aumento de aminocidos aromticos,
Los pacientes con SHR tipo 2 se pueden tratar de manera ambulatoria . el aumento de cido y-am inobutrico y de benzodiazepinas endgenas.
Si el paciente es candidato a THO, es el tratamiento de eleccin porque
ofrece la curacin de la enfermedad heptica y rena l. El tratamiento con Entre los factores precipitantes, se encuentran la insuficiencia renal es-
albmina y terlipresina tambin es beneficioso, sin embargo, la recurren- pontnea o inducida por d iurticos, el uso de sedantes, la hemorragia
ciase produce en todos los casos al interrumpir la teraputica. digestiva alta, la hipopotasemia, la alcalosis metablica, la sobreingesta
proteica, el estreimiento, las infecciones y, en genera l, cualqu ier proceso
intercurrente que aparezca en un pac iente con insuficiencia heptica.
21.8. Encefalopata heptica
Diagnstico

El encefalopata heptica (EH) es un sndrome caracterizado por una d ismi- Se hace en base a los datos clnicos y electroencefalogrficos, y tras ex-
nucin del nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto y cam- cluir otra s enfermedades que puedan dar una sintomatologa parecida.
bios de personalidad que se producen como consecuencia de una prdida Entre estas se incluyen las infecciones, las encefa lopatas metablicas, los
de la funcin metablica heptica secundaria a una reducc in importante trastornos vasculares cerebrales o el alcoholismo. En la exploracin fsica
de parnqu ima heptico fu ncionante, ya sea aguda, ta l como ocurre en el se objetiva temblor aleteante (flapping o asteri xis) .
caso de las hepatitis fulminantes, o crnica, como ocurre en la cirrosis. En
este ltimo caso la prdida de parnqu ima heptico se asocia, adems con Tratamiento
un factor determinante en el desa rrollo de la EH como es la derivacin ms
o menos importante de sangre portal a la circulacin sistmica a travs de Du rante los episodios de EH es importante poner en marcha aquellas
la circulacin colateral. A travs de estas va s "escapan" aminas y otros pro- medidas dirigidas a mantener el estado general del paciente. En pacien-
ductos potencialmente neurotxicos de procedencia intestinal. tes con descenso del nivel de consciencia deben prevenirse las cadas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.8 edicin

Si hay agitacin, es preferi ble el em pleo de medidas fsicas, ya que los nal), los proced imientos de di li sis estn aceptados universa lmente y su
sedantes empeoran la EH y pueden ca usar insuficiencia respiratoria o ut il izacin est am p liamente d ifundida. El sist ema de soporte hepti co
bro ncoaspiracin. En caso de que se empleen sedantes es preferibl e el artifi cial de dilisis con albmina MARS (Mo lecular Adsorbent Recirculating
uso de benzodiazepinas de vida media corta. Asimi smo se deben corre- System) intenta supl ir parte de las fun ciones del hgado en caso de in su-
gir los factores preci pitantes y fac ilitadores, prestand o especial atencin fi ciencia heptica grave.
a suspender los frmacos desencadenantes. Otras medidas son: dism i-
nuir las protenas de la diet a si el paciente puede comer, admin istracin El tratamiento actu al de estos pacientes se dirige a la estabil izacin del
de lactu losa o lactitol (cuyo met abolismo dismin uye el pH intesti nal y la enfermo hasta la rec uperacin espont nea de la funcin heptica o hasta
produccin de prod uct os nitrogenados) y admi nistracin de anti biticos que se puede disponer de un rga no para trasplante.
que dismi nuyan la Aora intest ina l productora de productos nit rogenados
(ent re ellos, se ha utiliza do neo micina, paramom icina y metronidazol). Estas observaciones sustent an la necesidad de disponer de sistemas de
soporte hept ico artifi cial. El objetivo prima rio de t ales di spositivos es fa-
En el caso de que el fact or precipitante sea la admini stracin de ben- cilitar la regeneracin de la masa heptica fun cionante, mientras se man-
zod iazepina s, es til el trat am iento con Aum acenil; ocasionalmente, este tiene la funcin heptica y del resto de rga nos afect ados.
f rmaco ha sido til si n que el paciente haya tomado benzod iazepi nas.
El objetivo secundario es ma ntener al paciente en cond iciones adecua-
En el caso de encefa lopata crn ica, es til la restri ccin de protenas en das dura nte el tiempo necesario hasta la disponibilidad de un rgano v-
dieta, y la ad mi nistracin de lactu losa y neomicina o paramom icina . lido para t rasplante. En el fa llo heptico fu lm inant e, la hepatitis alcohlica
ag uda grave, la encefa lopata heptica grave y el SHR ha sido utilizada
como puente previo al t rasplante heptico o en espera de la recupera-
21.9. MARS (Molecular Adsorbent cin espontnea de la funcin heptica.

Recirculating System) Este sistema depurador ha demost rado mejorar algunos pa rmetros cl-
nicos, como la encefalopata heptica y la insuficiencia renal del SHR, ade-
Uno de los tratamientos ms at ract ivos en el ma nejo de cua lquier fracaso ms de par metros de laborato ri o co mo la bil irrubina, el amonio plasm-
pa renquimatoso es la posibil idad de proporciona r un soporte tempora l tico, la creatinina y el nit rge no ureico. Sin emba rgo, an es controvertido
de parte de sus fu nciones. En algu nos casos (por ejemplo, el fracaso re- si mejora la supervivencia de los pacient es.

da). En caso de refractariedad, va lorar TI PS o paracentes is eva-


Ideas clave RS cuadoras de repet icin.

" El tratam iento de eleccin de la hemorragia por varices es do- " El diagnstico de la PBE se real iza con presencia de neutrfi los
ble: endoscpico (ligadura o esclerosis) y farmaco lgico (soma- > 250/ mm' . Se acompaa de una presencia de protenas y LDH
tostatina o terlipresina). En caso de fracaso de tratamiento de bajas y una glucosa similar a la plasmtica.
eleccin tras dos endoscopias teraputicas o hemorragia exan-
guinante, colocar baln de Sengstaken-Blakemore y TIPS. " El tratamiento de la PBE se realiza con frmacos que cubran es-
pecialmente gramnegativos (cefalosporinas de tercera genera-
" La profilaxis de la hemorragia se realiza con ~ -bloqueantes no cin) . La profila xis primaria (si hemorragia o protenas en lqu i-
cardioselectivos en la primaria (cuando existan varices), aa- do asctico < 1 g/ di) y secundaria se realizan fundamentalmente
dindo le nitratos en la secundaria (a realizar siempre) . con quinolonas.

" El tratamiento de la ascitis que no responde a medidas conser- " El sndrome hepatorrenal se comporta como una insuficiencia
vadoras son d iurticos que inh iban la accin de la aldosterona rena l prerrena l (Na en orina bajo) que no responde a expansin
(espironolactona) asociados o no a diurticos del asa (furosemi- de volumen .

4) Iniciar de inmediato t ratam iento con cefot axima en dosis de 2 g


Ca S OS C1 ni C OS - _- i.v. cada 6 u 8 horas.

Paciente cirrtico de larga evolucin que acude a Urgencias por au- RC: 4
mento del permetro abdominal y dolor abdominal difuso. La pa-
racentesis diagnstica da salida a un lquido con 600 clulas/mm' Enfermo de 51 aos con cirrosis heptica por virus C, en esta-
con 80% de polimorfonucleares y 0,795 de protenas/di. Cul de dio funcional B-8 de la clasificacin de Child-Pugh, sin antece-
estas medidas es la ms adecuada en esta situacin? dentes de hemorragia digestiva alta . La endoscopia perora! de-
most r varices esofgicas de gran tamao con "signos rojos" en
1) In iciar t rat amiento con isoniacida, rifamp ici na, piracinam ida y su superficie. Cul de las siguientes medidas es ms adecuada
et ambutol en las dosis habit uales. para prevenir el primer episodio hemorrgico por varices eso-
2) Enviar una muestra de lquido asctico al laboratorio de micro- fgicas?
biologa y no iniciar t ratam iento hast a conocer el resultado.
3) In crementar significati vamente la dosis de d iurticos que to ma- 1) Esclerote rapia endoscpica de las vari ces.
ba el pacien te. 2) Ad ministracin de calcioantagonistas.

21 Complicaciones de la cirrosis
Digestivo 1 21
3) Prescribir bloqueadores b no selectivos. t o de o ri na normal. Tras una prueba de expansin de volumen
4) Derivacin portocava profilctica . con infusin de coloides, no se produce au mento de la diuresis
ni mejora en los niveles de creatinina srica. Ante qu entidad
RC: 3 nos encontramos?

Un paciente diagnosticado de cirrosis con descompensacin hi- 1) Insuficiencia rena l prerrenal por hi povolem ia .
drpica, en tratamiento diurtico, comienza con deterioro pro- 2) Necros is tu bular aguda por hipovolem ia.
gresivo de la funcin renal y disminucin de la diuresis. Tras la 3) Nefrotoxicidad por f rmacos.
supresin de los diurticos, presenta una concentracin de so- 4) Sndrome hepatorrenal.
dio en orina < 1O mEq/1; una relacin creatinina orina/creatinina
plasma > 40; una excrecin fracciona! de sodio < 1 y sedimen- RC: 4

leading to an accidental needle prick. Viral serology requested


Case Study :_- 1 to the doctor, which comes back HCV Ab positive. What is the
patient-doctor attitude then?
A 54-year-old fe m ale, smoker of 15 cigarettes/day, active drinker
60 grams/day who comes in for asthenia. Analysis reveals hemo- 1) Somatostatin and endoscopic banding- peg iFN and ri bavirin .
globin 10.8 g/dl, WBC 3,500/mm 3 with 55% neutrophils, plate- 2) Somatostatin and TIPS - no t reatment.
lets 58,000/mm 3 , glucose 90 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinine 3) Endoscopic scleros is and terlipressin - no t reat ment.
1.5 mg/dl, AST 100 U/L, 76 GPT U/L GGT 211 U/L, total bilirubin 4) Somatostatin and endoscopic band ing - globulin.
1.8 mg/dl, total protein 4.0 g/dl albumin, 2.0 g/dl, alkaline phos-
phatase, 122 U/L, LDH 120, sodium 140, potassium 3.7. An ultra- Correct answer: 3
sound revealed free fluid in the flanks. Which of the following is
the most suitable statement? A 45-year-old patient with CHILD B cirrhosis. Analysis reveals
worse liver function. Abdominal ultrasound requested, which
1) Commence t rea tm ent spiro nolacto ne 100 mg/ day and fu rose- reveals a single liver nodule of 3 cm. Abdominal CT performed
mide 40 mg/day ora lly. and t he same lesion presented contrast uptake in arterial phase
2) Liver transplantati on . and early washing phase in venous phase. What would be the
3) Sign propranolol. treatment of choice?
4) Oral norfloxacin.
1) Liver transplantation.
Correct answer: 1 2) Chemoembolization .
3) Sorafen ib.
Point-wing false regarding spont aneous bacteria! peritonitis: 4) Radiofrequency.

1) The defin itive diagnosis is the existen ce of more t han 250 PMN Correct answer: 1
in ascitic flu id.
2) The cu lture sensitivity is higher if the fl uid is inoculated di rectly A 60-yea rs-old cirrhosis CHILD C patient brought by his fami-
into blood cu lt ure bot tles. ly who found him lying on the ground with a low level of con -
3) There is often little symptomatic infection. sciousness and incoherent speech. On arrival to the emergency
4) The treatment of choice is t hird-generation cephalosporins. room BP 100/50 and 45 bpm. Glasgow 9. Flapping positive. What
would be the next step?
Correct answer: 1
1) Diagnostic paracentesis, enemas and rifaxim in.
A 55-year-old male, first year medica! resident. Assist s in t he 2) Meronem and chest x-ray.
emergency department a patient with hematemesis and HCV 3) Paracentesis.
cirrhosis. On arrival, the patient has BP 80/50 and 120 bpm. 4) Brain CT.
Analysis: hemoglobin 7. Expansion starts with serum without
stabilization, then decide right interna! jugular cannulation, Correct answer: 1
~ .
Colestasis eran teas

ORIENTACIN Hay que centrarse fundamentalmente en el estudio de la cirrosis biliar primaria (especialmente
diagnstico a partir de un caso clnico y tratamiento) y en la colangitis esclerosante primaria
ENARM (especialmente diagnstico a partir de un caso clnico).

22.1. Cirrosis biliar primaria en el centro de lesiones granu lomatosas formada s por histiocitos, linfo-
citos, clulas plasmticas, eosinfi los y a veces clulas gigantes. En este
estad io, la inflamacin permanece confi nada al espacio porta. Es en el
La cirrosis bilia r primaria (CBP) es una hepatopata co lestsica crn ica y que con ms frecuenc ia se ven granu lomas.
progresiva, de supuesta patogenia autoinmun itaria, que habitualmente
afecta a mujeres de mediana edad entre 40-60 aos. La enfermedad es En el estadio 11, muchos espacios porta aparecen fibrticos y el infiltrado
progresiva desde la lesin inicial a nivel de los conductos biliares hasta inflamatorio sale del espacio porta, afectando al parnquima heptico
llegar a la cirrosis como consecuencia de la inflamacin crnica y el de- periportal. Los conductos bi liares normales desaparecen y se ven con-
sarrol lo de fibrosis. La relac in mujer:varn es de 1O a l. Parece que hay ductos biliares tortuosos y atpicos. Los hepatocitos periportales apare-
factores genticos que juegan un papel importante en el desa rrollo de la cen vacuola dos y rodeados por macrfagos espumosos.
enferm edad y existen casos familiares. El riesgo de enfermedades autoin-
mun itarias en los familiares directos de estos pacientes est multiplicado En el estadio 111 progresa la lesin, apareciendo septos fibrosos que co-
por dos, respecto a la poblacin general. Existe una asociacin dbil entre nectan diversos espacios porta.
la CBP y el haplotipo HLA-DR8. En el 85% de los casos se asocia al menos
a otra enfermedad autoinmunitaria. El estadio IV es de cirrosis franca.

El curso puede dividirse en tres periodos: una fase asintomtica, proba- Otros datos histolgicos de la CBP son la presencia de hialina intracelu lar
blemente de una duracin superior a 20 aos, una fase sintomtica con en los hepatocitos periportales similar a la que se ve en la hepatopata
una duracin entre S y 1O aos, en la que el paciente permanece anict- alcohlica; y depsitos de cobre que se correlacionan con el nivel de bi-
rico, o tiene ligera elevacin de la bilirrubina y en la que destaca la exis- lirrubina srica.
tencia de prurito y asten ia, y finalmente una fase preterminal de corta
duracin, caracterizada por intensa ictericia. Clnica

Patogenia La astenia y prurito son los sntomas ms frecuentes al diagnstico. Entre


el 48% y el 60% de las pacientes pueden esta r asintomticas en el mo-
Son frecuentes las anormalidades de la inmunidad humoral y celular. Hay mento del diagnstico, y la enfermedad se sospecha al detectarse altera-
una dism inucin del nmero de linfocitos T circu lantes, probablemente ciones analticas, como un aumento de la fosfatasa alcalina, en estudios
por secuestro dentro de los espacios porta. analticos real izados por otro motivo. Ocasionalmente, la CBP se manifies-
ta con alguna de las comp licaciones de las hepatopatas avanzadas.
Anatoma patolgica
Los hallazgos de la exploracin fs ica dependen de l estad io de la enfer-
Histo lg ica mente, la CBP se d ivide en cuatro estad ios evolutivos. medad. En las fa ses iniciales, es normal, y a medida que prog resa la enfer-
medad, apa rece hepatomega lia (70%), esplenomega lia (35%) y lesiones
En el estadio 1, colangitis destructiva no supurativa crnica, se observa de rascado. En fases ms ava nzadas aparecen ictericia, xantomas, xante-
una alteracin de las clulas epitelia les de los conductos biliares produci- !asmas o signos de descompensacin heptica. La presencia de ani llo de
da por linfocitos T CD8. Estos conductillos biliares necrticos se loca lizan Kayse r-Fieischer es muy rara.
Digestivo 1 22
Pruebas de laboratorio Tratamiento especfico de la enfermedad

Existe elevacin de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Aumentan cido ursodesoxiclico: mejora las alteraciones bioqumicas e in-
tambin otros enzimas de colestasis. Las transam inasas son normales o munolgicas con disminucin de los niveles de lgM. El tratamiento
aumentan poco. La bilirrubina se eleva a med ida que progresa la enfer- durante aos produce un descenso significativo de la bili rrubina, fos-
medad y su nivel se correlaciona con el pronstico de la enfermedad. fatasa alcalina, GGT colesterol y de la concentracin de lgM, asimis-
mo, retrasa la progresin del estadio histolgico con el consiguiente
Puede haber un aumento muy impo rtante de los lpidos en casi el 85% aume nto de la supervivencia de los pacientes.
de los pacientes, a veces con co lesterol de ms de 1.000 mg/d l, y aparece Corticoesteroides: ensayos publicados demuestran que tena efec-
en suero la li poprote n a X que se ve en situaciones de colestasis crni- tos favorables sobre variables clnicas y bioqumicas. Sin embargo, el
ca . En el 70-80% de los casos se ve hipergamm aglobulin emia, que en la prin cipal problema es su tendencia a producir osteoporosis. Por este
mayora de los casos se debe a incremento de la lgM, y en el 95% pre- motivo se ha propuesto la admin istracin de esteroides sintticos
sencia de AMA (anticuerpos antim itocondriales) (especificidad del 97%) . como la budeson ida .
El ttu lo de AMA no se correlaciona con la gravedad ni progresin de la Colchicina: se ha observado cierta mejora sobre el prurito y las le-
enfermedad. En el 35% puede aparecer ANA, y en el 66% anticuerpos siones histolgicas.
anti-m scu lo liso (Tabla 54). Metotrexato: mejora clnica de las alteraciones bioqumicas y de
la inflamacin heptica. No o bstante, sus efectos a largo plazo son
poco claros dado el alto potencial de efectos adversos.
lgM (es caracterstica una incapacidad THO: cuando progresa la colestasis el n ico tratamiento posible es
para pasar de Ac lgM a lgG despus eiTHO.
de una inmunizacin)
AMA(+) en el 90% de los casos. Son lgG frente
Tratamiento sintomtico
a protenas mitocondriales
Tienen una especifidad del 98%
Prurito: la admin istracin de resinas como la colestiramina o el co-
..J.. linfocitos T lestipol son los tratamientos mejor conocidos. Si no hay respuesta a
Ta bla 54 . Anormalidades de la inmunidad en la CBP estos agentes, se puede emplear naltrexona.
Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: para prevenirla deben
Diagnstico recibir suplementos orales de calcio y de vitamina D. Asimismo se ha
demostrado la eficacia del fluoruro sdico y de los bifosfonatos pa ra
La sospecha diagnstica se hace en base a datos cln icos y ana lticos. Si imped ir la prdida de masa sea .
la fosfatasa alcalina y la lgM estn elevadas, junto a la positividad de los Tratamiento de las consecuencias de la malabsorcin intestinal:
AMA, el diagnstico es probable y debe ser confirmado con una biopsia como consecuencia de la malabsorcin intestinal algunos pacientes
heptica q ue adems permite establecer el esta dio. Se aconseja descar- con una colestasis intensa y pro longada pueden manifestar deficien-
tar obstruccin biliar extra heptica, dada la alta frecuencia de colelitiasis cias de vitaminas liposolubles. En este caso se aconseja prescribir 25
asociada. hidroxi-colecalciferol y suplementos de calcio.

Enfermedades asociadas
22.2. Colangitis esclerosante
El snd rome seco es la alteracin ms frecuentemente asociada hasta . .
en el 70% de los casos. Otra s asociaciones so n el snd rome de Sjgren,
pnmana
artritis reumatoide, sndrome CREST, esclerodermia o anemia perniciosa.
En un 20% de los casos puede aparecer un hipotiroidismo y, con menos La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad heptica ca-
frecuenc ia, hipertiroidismo. Es frecuente la acidosis tubular renal por de- lestsica crnica de et iologa no filiada. Se caracteriza por la existencia de
psito de cobre en el ri n . Se describi un aumento de riesgo de he- fenmenos inflamatorios y fibrticos de l sistema biliar, tanto intrahep-
patocarcinoma y cncer de mama que no se ha confirmado en estudios t ico como extraheptico, que dan como resu ltado la formacin de es-
ms recientes. tenosis irregulares del sistema ducta l, progresando hacia la obliteracin
biliar y el desarrollo de cirrosis biliar, hipertensin porta l e in suficiencia
Pronstico heptica. Mltiples enfermedades son capaces de producir lesiones del
sistema biliar simi lares a la CEP; en estos casos, el trmino correcto es el
La CBP es una enfermedad de progresin lenta pero continua, que des- de colang itis esclerosante secu ndaria. El trmino de CEP se debe reservar
emboca en el trasplante heptico a los 20-30 aos del diagnstico. para aquellos pacien tes con hallazgos cl nicos, histolgicos y colangio-
g rficos sugestivos de colangitis esclerosante que no acompaen a nin-
El parmetro que mejor se correlaciona con el pronstico de la enfer- guna enfermedad, o bien que se asocien exclusivamente a uno de estos
medad es el nivel de bi li rrubina; otros tiles son el nivel de albmina y la trastornos: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades fibrosantes
actividad del tiempo de protrombina. sistm icas o enfermedades de patogenia autoinmunitaria como el lupus
eritematoso sistmico o la artritis reumatoide.
Tratamiento
El 70% de los pacientes con CEP son varones, y la media de edad al diag-
Tiene dos aspectos: el tratamiento sintomtico y el especfico de la en- nstico es de 39 aos. En el 75% de los casos se asocia a enfermedad
fermedad . inflamatoria intestinal, y de ellos, en el 87% de los casos a colitis ulcerosa
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin

y en el 13% a enfermedad de Crohn. Sin embargo, puede aparecer aso-


ciada a otras enfermedades como fibrosis retroperitoneal o mediastnica,
el pseudotumor orbitario, la tiroiditis de Riedel, el sndrome de Sjbgren y
tambin aislada sin asociarse a ninguna otra enfermedad.

Clnica
La mayora de los pacientes estn inicialmente asintomticos, y se sos-
pecha la enfermedad por las alteraciones bioqumicas, sobre todo por
alteracin de los enzimas de co lestasis. Los sntomas como prurito, aste-
nia, ictericia y prdida de peso indican, generalmente, que la enfermedad
est avanzada. Son pacientes de alto riesgo para sufrir co lang itis, bacte-
riemia y sepsis. Cuando aparecen dichas comp licaciones se deben tratar
con antibioterapia.

Historia natural

La supervivencia desde el diagnstico es de 9 a 12 aos aproximada-


mente. Los pacientes que estn sintomticos al diagnstico tienen una
supervivencia ms corta. No hay co rrelacin entre la evolucin de la Ell y
la de la CEP Se sabe que algunos factores pueden afectar negativamente
a la supervivencia, como son: la edad, los niveles de bilirrubina srica y Figura 75. CPRE en paciente con CEP
de hemoglobina, el grado histolg ico y la presencia de esplenomegalia.
Tratamiento
Diagnstico
No existe un tratam iento especfico de la CEP. La terapia debe abordar los
Datos clnicos sigu ientes aspectos:
Cu idados general es propios de toda enfermedad crnica.
Astenia progresiva, prurito e ictericia . Desde el punto de vista biolgico, Manejo adecuado de la colestasis crnica y sus comp licaciones: se
destacan los datos de colestasis crn ica . La prueba de funcin heptica incluye el tratamiento del prurito con colestiramina, colestipol u
aislada de mayor valor diagnstico es la elevacin de la fosfatasa alcalina. otros frmacos. La monitorizacin de los niveles de vitaminas liposo-
lubles y su tratamiento, si existen deficiencias.
Datos colangiogrficos Tratamiento de las complicaciones secundarias a la cirrosis biliar.
Resolucin de las comp licaciones locales: antibiticos en los episo-
Hasta ahora, los hallazgos colang iogrficos sugestivos de CEP eran obte- dios de colang itis infecciosa y dilatacin endoscpica o ciruga de las
nidos, fundamenta lmente, por CPRE (Figura 75). Se caracteri za por estre- estenosis dom inantes de los conductos bil iares extra hepticos, aun-
chamientos y d ilataciones mu lt ifocales, afectando generalmente tanto a que es deseable evitar la cirug a en pacientes que sean potenciales
conductos biliares extra hepticos como intrahepticos (87% de los casos); candidatos a trasp lante.
en 11 o/o de casos se afectan slo los intrahepticos y en un 2o/o de casos Control de la enfermedad inflamatoria intestinal cuando est aso-
slo los extrahepticos. La vescula biliar y el cstico se afectan en el 15% ciada.
de los pacientes. Sin embargo, el desarrollo de la colangiografa mediante Tratamiento primario de la CEP: la patogen ia de la CEP es descono-
resonancia magntica y la excelente sensibi lidad y especificidad de esta cida; en consecuencia, no existe un tratamiento especfico de esta
tcnica, hacen que sea la exploracin indicada en primer lugar para valorar enfermedad. Ningn frmaco ha demostrado de forma definitiva
la morfologa de las vas biliares, tanto intraheptica como extra heptica. una modificacin clara de la historia natural de la enfermedad. No
obstante, los frmacos que se consideran ms tiles son el cido ur-
Los datos de laboratorio reflejan la colestasis crn ica, dependiendo del es- sodesoxiclico y el metotrexato.
tadio de la enfermedad. En el 30% de los casos hay hipergammag lobuline- Seguimiento del paciente y realizacin de trasp lante heptico si se
mia y en el40-50o/o hay aumento de la lgM. En el 65o/o de los casos aparecen cumplen las indicaciones.
pANCA y el HLA DRw52a. Casi nunca aparecen Ac antimitocondriales.
Otro problema es el aumento de incidencia de co langiocarcinoma en
La biopsia slo da el diagnstico en el 30% de los casos. Su principa l pa- estos pacientes (9-30%). Este riesgo es mayor en los pacientes con una
pel radica en estadiar la enfermedad y ayudar a determinar el pronstico. CEP de larga evolucin y colitis ulcerosa asociada. El diagnstico se debe
El signo patognomnica de CEP (la lesin en piel de cebolla) se ve muy sospechar ante cualquier deterioro clnico que se presente en un pacien-
raramente en una biopsia heptica percutnea. Lo ms frecuente es en- te con CEP previamente establecida. La elevacin del CA 19-9 y del CEA
contra r una escasez de conductos biliares normales con fibrosis e infla- puede orientar hacia su diagnstico. Cua lquier modalidad teraputica ha
macin inespecficos en los espacios porta. obtenido malos resultados en estos pacientes. El diagnstico de colan-
g iocarcinoma contraindica el trasp lante heptico.
Por eso, el diagnstico se basa habitualmente en la colangiog rafa. El es-
tud io histolgico se utiliza para confi rm ar y establecer el estadio de la En pacientes con enferm edad avanzada, el tratamiento de eleccin es el
enfermedad. trasp lante heptico.

22 Colestasis crnicas
Digestivo 1 22
" La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad
Ideas clave Ji!S tpica de varones con colangitis de repeticin que en la CPRE
presenta alteracin de la va biliar.
" La cirrosis biliar primaria {CBP) es una enfermedad tpica de mu-
jeres con elevacin muy importante de fosfatasa alcalina {> 4 " La CBP se asocia tpicamente al sndrome CREST (calcinos is,
veces el limite normal) y anticuerpos mitocondriales positivos Raynaud, disfuncin esofgica [Esophagea/ Disfunction], escla-
(especialmente M2). rodactilia [Sclerodactyly] y telangiectasias), mientras que la CEP
a la colitis ulcerosa.
" El tratamiento de la CBP es el cido ursodeoxiclico desde el
diagnstico, independientemente del estadio evolutivo.

Paciente de 29 aos, tratado por una colitis ulcerosa desde hace


Casos clnicos 2 aos y sin episodios de descompensacin en los ltimos 6 me-
ses. Refiere un dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en
Una mujer de 36 aos acude a consulta porque, en un chequeo el ltimo mes. La exploracin fsica no demuestra ninguna alte-
de empresa, le han encontrado una cifra de fosfatasa alcalina de racin significativa y en los estudios complementarios se obser-
sangre elevada S veces el valor normal. Le realizamos un perfil va una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dl {bilirrubina directa 0,7
bioqumico heptico completo, que es normal en el resto de los mg/dl), aspartato aminotransferasa 89 Ul/1 {N = 40 Ul/1), alanino
parmetros, y un estudio inmunolgico que muestra anticuer- amino-transferasa 101 Ul/1 {N = 40 Ul/1), fosfatasa alcalina 1.124
pos antimitocondriales tipo 2M positivos. Se realiza una biopsia Ul/1, {N = 320 Ul/1), gammaglutamiltransferasa 345 Ul/1, albumi-
heptica que evidencia infiltracin inflamatoria alrededor de nemia 38 g/1. y tasa de protrombina 100%. Negatividad de los
los conductos biliares. Cul es la indicacin farmacolgica ms anticuerpos mitocondriales. Seale cul de las siguientes enfer-
adecuada? medades padece con mayor probabilidad:

1) cido ursodeoxiclico. 1) Fase inicial de una cirrosis biliar primaria.


2) Esteroides. 2) Hepatitis autoinmunitaria.
3) Metrotexato. 3) Metstasis heptica de un adenocarcinoma de colon.
4) Penicilamina. 4) Colangitis esclerosante primaria .

RC: 1 RC: 4

A 35-year-old maJe is admitted to the emergency department


Case Study . complaining of acute cholangitis {the fourth episode so far this
year). Meronem treatment starts with good performance. ERCP
A woman over 55 years of age goes to the consultation for is performed which reveals multiple stenosis and dilatation.
pruritus and asthenia. Full analysis performed which reveals PANCA are positive. What is the most likely statement?
2.5 bilirubin, GGT 250, 300 cholesterol. The patient is being treat-
ed with bisphosphonates for osteoporosis. Which of these state- 1) Primary sclerosing cholangitis.
ments would contribute to the patient's diagnosis? 2) Primary biliary cirrhosis.
3) Choledocholithiasis.
1) AMA and Ji ver biopsy. 4) Bladder squemia.
2) CT.
3) ANA and AntiLKM. Correct answer: 1
4) Viral serologies.

Correct answer: 1
---_ _ _ _ ___..DI!LA..:!igestivo

Enfermedades hepticas
de causa metablica y cardaca

ORIENTACIN Es conveniente centrarse en el diagnstico gentico y analtico de la hemocromatosis, as como


en el tratamiento. Estudiar tambin con detenimiento la enfermedad de Wilson y la cirrosis
ENARM cardaca.

23.1. Hemocromatosis primaria mutacin cistena (C282Y) en una muestra de ADN. La homocigosidad
para la mutacin cistena (C282Y/C282Y) o la doble heterocigosidad para
cistena e histid ina (C282Y/H63D) en ausencia de sobrecarga frrica no
El trmino hemocromatosis hereditaria comprende no una sola entidad son suficientes para establecer el diagnstico, sino el de sujeto potencial-
sino un grupo de enfermedades cuya caractersticas comn es el defec- mente susceptible de padecer la enfermedad. La biopsia heptica ha sido
to de un gen regulador del metabolismo del hierro, que condic iona un tradic ionalmente el mtodo de referencia, ya que permite cuantificar el
depsito tisular de hierro multiorgn ico y la aparicin posterior de com- depsito de hierro en tejido heptico seco y calcular el ndice de hierro
plicaciones como cirrosis heptica, diabetes mellitus, hiperpigmentacin, heptico (IHH). Se ha considerado que un IHH > 1,9 es prcticamente
artropata y miocardiopata. Durante la lt ima dcada se han identificado diagnstico de hemocromatosis. La realizacin de una RM puede demos-
al menos seis genes causantes de hemocromatosis. La causa de la so- trar una sobreca rga de hierro heptico moderada o grave por lo que se
brecarga de hierro no se conoce, pero est claro que existe un defecto ha planteado como una alternativa a la realizacin de la biopsia heptica.
gentico que produce un incremento en la absorci n intestinal de hierro,
aunque existe una forma no gentica de hemocromatosis. El gen alte-
rado se encuentra en el cromosoma 6. Existe una fuerte asociacin con Hgado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio
determ inados HLA, sobre todo el HLA A3 y tamb in con el HLA 814 y 87. (con o sin hepatomega lia). Cirrosis. Hepatocarcinoma
El 80% de los pacientes son homocigotos pa ra la mutacin C282Y en el Piel: pigmentacin bronceada (80%), sobre todo en reas expuestas al sol
gen HFE, situado en el cromosoma 6. Pncreas: diabetes mellitus (65%)

Articulaciones: artropata (25-50%)


Clnica
Corazn: cardiomiopata hemocromatsica (restrictiva). Es frecuente
y de mal pronstico
Los sn tomas aparecen habitualm ente en varones sobre los 50 aos y en
mujeres, algo ms tarde, sobre los 60, probablemente debido a que las Hipotlamo-hipfisis: hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia
testicular
menstruaciones y los embarazos las protegen pa rcialmente. Hay casos,
sin embargo, en los que la enfermedad aparece a edad mucho ms j oven. Otras: letarg ia, disminucin del nivel concentracin, hipotiroidismo
NOTA: la clnica depende del deterioro funcional por acmulo de hierro
La afectacin clnica se resume en la Tabla 55. El cuadro clnico suele en los mltiples rganos y tejidos
estar presidido por pigmentacin cutnea, diabetes, hepatopata, mio- Tabla 55. Manifestaciones clnicas de la hemocromatosis
cardiopata restrictiva y disfuncin sexua l.
Diagnstico en grupos de riesgo: familiares
Diagnstico de primer grado

Actua lmente se considera que el d iagnstico de hemocromatosis slo


puede establecerse en presencia de manifestaciones fenotpicas de la El cribado de los familiares de primer grado del caso ndice se considera
enfermedad. Es decir, presencia al menos de sobrecarga frrica caracte- una prctica obligada. Aunque no est establecido el momento ptimo
rizada por una elevacin sostenida del 1ST y de la ferritina asociada, bien en el que se debe aconsejar el cribado, se ha sugerido que debe iniciarse
a un incremento del hierro en la biopsia heptica o a la presencia de la entre los 18 y los 30 aos.
Digestivo 1 23
La estrategia ms aceptada es realizar test fenotp ico en familiares (1ST, mente en el hgado y en el cerebro. El gen defectuoso responsable de
ferritina srica y transaminasas) y si estn elevados se hace el genotipo la enfermedad se localiza en el cromosoma 13 que codifica la protena
HFE. Si no posee la mutacin, se debe valorar la posibilidad de realizar la ATP 7B. Se conocen ms de 300 mutaciones distintas. La mayora de los
biopsia heptica (Figura 76). pacientes son dobles heterocigotos. No hay una buena correlacin feno-
tipo-genotipo (Figura 77).

Pariente adulto de primer grado de HH


Mutacin ATP7B

Saturacin de transferrina
y ferritina s rica en ayunas
Fallo de la incorporacin del cobre a la ceruloplasmina
No excrecin de cobre en la bilis

Genotipo

Heterocigoto compuesto Toxicidad heptica por cobre


C282Y/ C282Y Liberacin de cobre a sangre
C282Y/ H63D
Acumulacin de cobre en otros tejidos
Heterocigoto C282Y
o noC282Y
HH

Aumento del cobre libre sanguneo


Excluir otras enfermedades Aumento del cobre urinario
hepticas Acmulo extra heptico:
o hematolgicas - Crnea: anillo de Kayser-Fieischer
biopsia de hgado Cerebro: degeneracin
Rin : tubulopata
Hemates: hemlisis
Figura 76. Diagnsti co de hemocromatosis en grupos de ri esgo

Tratamiento Figura 77. Patogen ia de la enfermedad de Wil son

Se hace con flebotomas repet idas, extrayndose 500 mi con una pe- Clnica
riodicidad semana l o quincena l. Se mantiene esta pauta hasta que la
ferritina plasmtica desciende por debajo de 50 ng/ml. Como monitori- Los sntomas aparecen entre los 5 y los 50 aos, y pueden hacerlo de tres
zacin del tratamiento debe uti lizarse la determinacin del hematocri- formas principa les:
to antes de cada flebotoma. Una vez normalizado el valor de ferritina se Presentacin como anormalidades neurolgicas, cuyo comienzo
debe realizar flebotomas de mantenimiento cada tres o cuatro meses. suele ser entonces a partir de los 20 aos, como un sndrome
En principio este rgimen debe mantenerse d urante toda la vida. El tra- ac intico rgido o movimientos involunta rios anormales (por
tamien to previene la aparicin de la mayor pa rte de las manifestac iones les in de gang li os basa les : ncleo len ti cu lar y, menos ext ensa-
de la enfermedad, aunque en ocasiones algunos sntomas como la as- mente, caudado). Aparecen temb lor, rigidez, distona, disartria,
tenia, artralgias o impotencia pueden aparecer o empeorar despus de disfagia, parkinsonismo e inestabilidad en la marcha con ata-
iniciarse el tratamiento. Por lo que respecta a los sntomas ya instaura- xia. La disartria y la torpeza en las manos son los signos inicia-
dos es muy efectivo en eliminar la astenia y la hiperpigmentacin cut- les ms comunes. El temblor es muy caracterstico y puede ser
nea y en normal izar las transam inasas, m ientras que el efecto es menor constante, paroxstico o especfico de dete rminadas situaciones
sobre la artropata, la diabetes, la miocardiopata y la impotencia. En motoras.
pacientes que no toleren la sangra, se puede utilizar desferrioxamina Presentacin psiquitrica. Pueden ser signos precoces, alteraciones
por va subcutnea, aunque es mucho menos efectiva. En situaciones profundas en el desarrollo escolar, personalidad y comportamien-
de hepatopata terminal est indicado el trasplante heptico. Es posible to, habindose descrito sntomas paranoides y esquizofreniformes.
la rec idiva tras el trasplante. La cln ica ps iqu itrica se puede presentar en un 20% de los casos
como debut de la en fermedad y en ms del 50% de los pacientes
con afectacin neuro lgica. Si no se establece tratamiento para la
23.2. Enfermedad de Wilson EW, puede haber progresin a demencia, bien por las alteraciones
anatomopatolgicas cerebrales o secundariamente a insuficiencia
heptica.
La enfermedad de Wi lson (EW) es una enfermedad congnita, heredita- Presentacin como enfermedad heptica, que es la fo rma ms comn
ria, tra nsmitida por herencia autosmica recesiva, caracterizada por un en la infancia . Puede presenta rse como un episodio de hepatitis
trastorno en el metabolismo del cobre consistente en una disminucin aguda autolimitada o como un cuadro de hepatitis aguda que pro-
de la incorporacin de dicho metal a la ceruloplasm ina a nivel heptico, gresa en semanas a fallo heptico grave, pudindose acompaar de
as como un descenso de la excrecin bi liar del m ismo, que conlleva la anemia hemoltica Coombs negativa. Otras veces se presenta como
acumu lacin de grandes cantidades de cobre en el organismo, especia l- un cuadro de hepatitis crnica activa o cirros is, o una complicacin
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

de esta. En cualquier caso, no se ha relacionado con la aparicin de Neuroimagen


hepatocarcinoma.
Tomografa computarizada
Otras formas ms raras de presentacin son anemia hemoltica o hipe-
resplenismo, enfermedad renal, anomalas esquelticas o como abortos La mayora de los pacientes neurolgicamente asintomticos t ienen TC
recurrentes inexplicados o amenorrea . normal. Los hal lazgos ms caractersticos son: atrofia (en crtex, ncleo ca u-
dado, tronco encefl ico y cerebelo) e hipodensidad del ncleo lenticular.
Diagnstico (Tabla 56)
Resonancia magntica

A los hallazgos de atrofia vistos en la TC, la resonancia magntica permite


Anillo de Kayser-Fieischer demostrar lesiones hiperintensas en t lamo, putamen, ncleo dentado y
Ceruloplasmina srica ..l. tronco del encfa lo. Raramente aparecen lesiones hipointensas en cau-
Cobre srico ..l. dado y putamen. Todo el lo puede dar la caracterstica imagen de "cara de
oso de panda" a nivel mesenceflico.
Cobre urinario t
Biopsia heptica con cuantificacin de cobre
Deteccin de familiares asintomticos
Pruebas de ADN para anlisis de la mutacin
Tabla 56. Diagnstico de la enfermedad de Wilson Despus de efectuado el d iagnstico de enfermedad de Wilson en un pa-
ciente deben examinarse sus padres y hermanos para identifica r casos asin-
Se pueden util izar varios mtodos: tomticos. La investigacin debera hacerse slo en personas menores de
Anillo de Kayser-Fieischer. Es un acmu lo de cobre en la mem- 40 aos, porque es excepcional que alcancen esta edad los pacientes no
brana Descemet de la crnea. En general, lo tienen todos los Wi lson tratados. El examen comporta la determinacin de ceruloplasmina srica
con afectacin cerebra l y no est presente en todos los Wi lson con y la realizac in de las pruebas hepticas. Si se descubren valores de cerulo-
afectacin heptica . Desa parece al insta ura r el tratam iento quelante. plasmina inferi ores a 20 mg/d l, hay que efectuar una puncin -biopsia he-
Hay an illos de Kayser-F ieischer en otras enfermedades (cirros is biliar ptica para determ inar la concentracin de cobre en el tej ido y poder as
prima ria, hepatitis crn ica activa). Puede asociarse a cata ratas (sun- diferenciar los homocigotos (valores superiores a 250 mg/g). Si se descubre
flower) por depsito de cob re en el cristalino (Figura 78). alguna alteracin de las pruebas hepticas pa ra las que no se halla otra etio-
loga, estar tamb in justificada la prctica de la biopsia heptica, aunque
la ceruloplasmina fuese normal, para medir la concentracin heptica de
cobre. Los heterocigotos no precisan tratamiento, ya que nunca desarrol lan
la enfermedad, pero los homocigotos asintomticos deben ser tratados.

En la actualidad, tambin se puede emplear el estudio gentico (anlisis


de poli morfismos). Permite d ife renciar portadores heterocigotos de her-
manos afectados asintomticos.

Tratamiento (Tabla 57)

Su objetivo es detener la prog resin de la enfermedad, y, en muchos ca-


sos, la mejora de los sntomas desarrol lados. El tratam iento ha de ser de
por vida.
Penicilamina: es el frmaco de primera eleccin. Incrementa la ex-
crec in urinaria de cob re. Como efectos secundarios pueden pro-
ducirse reacciones de hi persensibil idad (fi ebre, erupcin cutnea ... )
Figura 78. Anillo de Kayser-Fieischer y sntomas neurolgicos (en este caso sustituir por trientine, zinc o
tetratiomolibdato). Se debe asociar con piridoxina.
Concentracin de ceruloplasmina srica, que est disminuida en Trientine: cls icamente ha sido el tratamiento de segunda lnea. En
el 95% de los Wilson . Sus niveles pueden falsearse en tratamiento los ltimos aos se ha observado un incremento de su uso como
con anticonceptivos orales y enfermedades inflamatorias (se com- frmaco de primera lnea (en vez de penicilamina pa ra la afectacin
porta como reactante de fase aguda). heptica y neurolg ica). Incrementa la excrecin urinaria de cobre e
Concentracin total de cobre srico. El cobre srico total est dis- impide la absorcin intestinal. Como efectos adversos puede apare-
minuido, pero el cobre libre est aumentado. cer anemia sideroblstica y ferropenia.
Excrecin de cobre en orina de 24 horas, que est aumentada. Zinc: se emplea en pacientes asintomticos y como tratamiento
Biopsia heptica con med icin de concentracin heptica de cobre, de manten imiento despus de la detoxificacin. Disminuye la ab-
que es lo que proporciona el diag nstico definitivo. Adems, permite sorcin intestina l de cobre y a nivel heptico une cobre de manera
establecer un diagnstico histolg ico del grado de lesin heptica. atxica. Como efectos adversos puede asociar gastritis e incremento
Estudios con cobre rad iactivo. de ami lasa y li pasa.
La comb inacin de g la tipo 11 de Alzhei m er y cl ulas de Opalski se ha Tetratiomolibdato: es el quelante ms potente. Forma un complejo
considerado como patog nomn ica de la EW. no tx ico co n el cobre evitando su fijacin a los tejidos. Es menos

23 Enfermedades hepticas
de causa metablica y cardaca
Digestivo 1 23
efectivo y m s txico que la combinacin de t ri entine + zinc y se puede apa recer en el contexto de mltiples enfermedades, sin duda, la
emplea si aparece toxicidad neurolgica con penicilamina. principal asociacin es el sndrome de resi stencia a la insulina, obesidad,
diabetes mellitus tipo 11, hipercolesterolemia, hipertrigliceremia e hiper-
tensin arterial. Las manifestaciones cln icas son escasas y analticamen-

-
Terapia te slo destaca una discreta hipertransaminasemia . Ecogrficamente se
Mecanismo Efectos
de inicio/
de accin adversos encuentran los hallazgos tpicos del hgado graso. Aunque el pronstico
mantenimiento
es bueno en genera l, la enfermedad puede progresar, sobre todo, en pa-
Penicil iam ina S/S Incrementa Reacciones
cientes mayores de 50 aos con una marcada resistencia a la insu lina y un
la excrecin de HS
urinaria cociente AST/ALT > l. Esta entidad no tiene un t ratamiento bien definido
Clnica
de cobre neurolgica en este momento. El tratamiento recomendado se basa en la modifica-

Incrementa Anemia cin del esti lo de vida (disminuc in de peso y aumento de ejercicio fsico)
Trientine S/S
la excrecin sideroblstica y el tratamiento de la res istencia a la insulina (biguan idas o tiazo lidindio-
urinaria de cobre Ferropenia nas) y el resto de entidades asociadas. Si evoluciona a insuficiencia hep-
e impide tica terminal, est ind icado el trasplante.
la absorcin
intestinal
No/S Disminuye Gastritis
Zinc
la absorcin Incremento
23.4. Cirrosis cardaca
intestinal de cobre de amilasa
y a nivel heptico y lipasa
une cobre de Es una complicacin rara de la insuficiencia ca rdaca derecha grave y pro-
manera atxica longada de cualquier causa .
Tabla 57. Tratamiento de la enfermedad de Wilson
En la situacin aguda, se observan en el hgado zonas rojas alternando
En situacin de hepatopata terminal, el trasplante heptico curar la he- con zonas plidas (hgado en nuez moscada); cuando el cuad ro progresa,
patopata y el trastorno metab lico. se produce atrofi a y posteriormente fibrosis, sobre todo a nivel de la zona
centrolobuli llar, que luego se extiende al resto del lobulillo. Aparecen fi-
Estas pacientes pueden desarrollar un hepatocarcinoma en el contexto na/mente los ndulos de regeneracin, que suelen surg ir desde la parte
de cirrosis secundaria a este proceso. perifrica dellobulillo heptico. El cuadro cln ico genera lmente est do-
minado por el problema cardaco.

23.3. Enfermedad heptica grasa Es difcil diferenciar a los pacientes que tienen una congestin heptica
aguda de los que tienen ya una ve rdadera cirrosis cardaca. Es frecuente
no alcohlica (EH DG) la presencia de esplenomegal ia y de ascitis. La bil irrubina no suele au-
mentar mucho. Las transaminasas aumentan de forma moderada, pero
El trmino de esteatohepatitis no alcohl ica debe quedar englobado en pueden ser norm ales si el fa llo cardaco est controlado. El diagnstico
una entidad ms amplia, la enfermedad heptica por depsito de gra- de cirrosis card aca se establece media nte biopsia heptica, aunque la
sa no asociada al consumo de alcohol que incluye la esteatosis heptica mayora de las veces no est justificado hacerla. El pronstico depende
simple, la esteatohepatitis no alcohlica y la cirrosis heptica. La EHDG del de la enfermedad ca rdaca y el tratamiento es el de esta.

ferrina. La ms especfica para descartar sobrecarga de hierro es


Ideas clave Ji!S la cuantificacin del mismo en la b iopsia heptica.

" La hemocromatosis se asocia a la mutacin del gen HFE locali- " El tratamiento de la hemocromatosis son las sangras peridi-
zado en el cromosoma 6. Las mutaciones ms frecuentes son la cas. En caso de contraindicacin o insuficiencia de las mismas,
C282Y (la ms frecuente) y la H63D. se aade deferroxam ina.

" La prueba ms sencilla para la sospecha de hemocromatosis es


la determinacin combinada de ferritina y saturacin de trans-

vo; anti-HVC negativo; Fe srico 210 mg/dl (normal: 105 +/- 40).
Casos clnicos - Qu determinacin confirmara probablemente el diagnstico?

Paciente de 45 aos, con antecedentes etlicos, cuyo padre falle- 1) Anticuerpos anti-LKM.
ci por enfermedad heptica no alcohlica. Consulta por dolo- 2) Tasa de uroporfirina en orina.
res articulares, encontrndose en la exploracin: hepatomega- 3) Niveles sricos de ferritina.
lia, prdida d el vello corporal y atrofia testicular. Entre los datos 4} a-fetoprotena en plasma.
analticos destaca : glucosa basal 180 mg/dl, GOT y GTP 3 veces
por encima de los valores normales de referencia; AgHBs negati- RC: 3
Manua l CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin

A 5-year-old child referred for acute clinical hepatitis, coombs


negative hemolytic anemia and retardation at school. What is
the most likely diagnosis?
A 60-year-old diabetic male, in study for impotence undergoes
a blood test showing: ferritin 1,500 and TSI of 65%. What would 1) Crigler-Najjar syndrome type 11.
you recommend him? 2) Wilson disease.
3) Acute infection with hepatitis B.
1) Liver biopsy. 4) Alpha-1 antitrypsin deficiency.
2) Study of HFE gene mutations.
3) Phlebotomies. Correct answer: 2
4) D-Penicillinamine.

Correct answer: 2

23 Enfermedades hepticas
de causa metablica y cardaca
Jli_g_estil/.0'------

Absceso s heptico s

Centrar el estudio Por lo que respecta al diagnstico:


ORIENTACIN en los diferentes aspectos Ecografa. Es la prueba diagnstica de imagen de eleccin, llegando
de los principales abscesos
ENARM hepticos: los pigenos
a detectar abscesos de ta n slo 1 cm. As im ismo, gua la aspiracin
con aguja del mismo.
y los amebianos. Tomografa. Tambin es precisa (con una sensibilidad cercana al
1OOo/o), pero es m s costosa que las tcnicas ecog rficas.

El hgado sirve como sitio inicial para la fil tracin de los contenidos lumi- El tratamiento requ iere antibioterapia dirig ida contra el microorganis-
nales absorbidos, y es susceptible al contacto con todas las variedades de mo o los microorganismos causantes (antibioterapia de amplio espectro
antgenos microbianos. durante dos semanas va intravenosa, y un mes va oral); y en la mayora
se precisa el drenaje percutneo del absceso. Asimismo, es imprescin-
dible descomprimir la va biliar cuando el absceso se asocia con obs-
24.1. Absceso pigeno truccin biliar (ya sea va endoscpica o transheptica).

Se puede requerir drenaje quirrgico en caso de que sean multilocu-


Hasta hace poco, eran consecuenc ia de apendicitis complicadas por lados, mltiples, si existe un foco infeccioso activo que requiere ciruga
pileflebitis en pacientes jvenes. En la actualidad, dado el diagnsti- (colecistitis enfisematosa) o si no es posible por la localizacin el drenaje
co ms precoz y la antibioterapia efectiva de d ichas entidades, esto es percutneo (loca lizacin posterior o superior).
poco frecuente y suelen ser criptog nicos o secun darios a enfermedad
bi liar.
24.2. Absceso amebiano
Patognicamente, se deben a transmi sin de la infeccin:
A travs de un conducto bilia r (colangiti s ascendente, estenosis bilia-
res, litiasis, anastomosis bilientricas). Se define como una necrosis enzimtica de los hepatocitos y mltiples
Va arterial por otro foco (meningitis, pericarditis, otitis). microabscesos que confluyen, formando habitualmente una cavidad
Va portal (pi leflebitis por apendicitis o diverticulitis). nica, conteniendo lquido homogneo que puede va riar en color, des-
Por contigidad desde un foco sptico adyacente (colecistitis, peri- de la crema blanca hasta el de "pasta de anchoas: Es ms frecuente en
tonitis). reas tropicales como India, el sur y el oeste de frica, Extremo Oriente,
Amrica del Sur y Centroamrica, Estados Unidos y estados fronterizos
La mayora son polimicrobianos. Los microorganismos aislados con ma- con Mxico. Se trata de la manifestacin extraintestinal ms frecuente
yor frecuencia son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Proteus, de la amebiasis. En Mxico se ha registrado hasta un 8.4% de amebiasis
Pseudomonas y Streptococcus (en particular, Streptococcus milleri). extraintestinales.

Clnicamente, se caracterizan por fiebre aguda en picos, dolor en hipo- Aunque la amebiasis intestinal tiene una distribucin mundial, slo algu-
condrio derecho, vmitos, anorexia y, en muchos casos, shock. El SOo/o pre- nas personas desarrollan abscesos hepticos. Esto puede ser secundario
senta hepatomegalia; el 30%, ictericia; y el 20%, ascitis. a ciertas ca ractersticas como el mediador inmunolg ico HLA-DR3, que
hace a la poblac in de Mxico ms susceptible a esta enfermedad. Asi-
Entre los ha llazgos de laboratorio se incluyen anemia, leucocitosis, au- mismo, se han visto abscesos amebianos despus de las exposiciones
mento de la velocidad de sedimentacin globu lar y pruebas bioqumicas por viajes en periodos tan cortos como cuatro das. Igua lmente, algunas
del hgado anormales (es especial el aumento del nivel srico de fosfatasa condiciones que afectan a la inmunidad celular (edades extremas de la
alcalina). En el SOo/o de los casos, el microorganismo causante puede iden- vida, embarazo, esteroides, neoplasias y desnutricin) tambin aumentan
tificarse mediante hemocultivos. la probabilidad de enfermedad invasiva con afectacin heptica .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin

El absceso heptico amebiano es 7-1 Oveces ms frecuente en la edad adul- La aspiracin y cultivo del absceso slo se debe rea lizar en caso de duda,
ta, con un pico entre los 20-40 aos y predomina ndo en el sexo mascu lino. ya que rara vez se identifican trofozotos (suele ser estril). La microscopia
feca l es positiva para amebas en el 18% de los casos. El cu ltivo, aunque
Durante su ciclo vital, Entamoeba histolytica existe en fo rm a de trofozoto slo est dispon ible como herramienta de investigacin, es positivo en
o de qu iste. Despus de la infeccin, los quistes amebianos pa sa n a tra- aproximadame nte el 75% de los casos. Otros hallazgos inespecficos co-
vs del tracto gastrointestina l y se convierte n en trofozotos en el colon, m unes incluyen una radiografa de trax anormal con una elevacin del
donde invaden la mucosa y producen las tpicas lceras "con fo rma de hemidiafragma y/o derrame pleural derecho, as como proteinuria.
botella': La circulacin portal traslada el m icroorgan ismo al hgado, don-
de se puede desarrollar el absceso. En el estudio de diagnstico por imagen del hgado (con ecografa o tomo-
grafa) no se puede distinguir el absceso heptico pigeno del amebiano.
Puede observarse un periodo de latencia entre la infeccin intestinal y En la gammagrafa con galio, los abscesos amebianos son "fros", con un
la heptica que dura hasta varios aos y menos del 10% de los pacien- borde brillante, mientras que los abscesos pigenos son "ca lientes': En pa-
tes informa de un antecedente de d iarrea sanguinolenta con disentera cientes con cuadro clnico sugestivo, los siguientes signos obtenidos por
amebiana . ultrasonido sugieren la necesidad de otros estudios por imagen:
Lesin foca l heptica d iscreta .
Presentan dolor en hipocondrio derecho, fiebre vespertina o nocturna, Enfermedad en espacio pleural o en el parnq uima pu lmonar.
escalofros, diaforesis, ma lestar genera l y mialgias. Asim ismo, tambin Sombra en cua con refraccin .
pueden tener masa(s) ileocecal(es) que, con frecuencia, son amebomas. Flujo venoso distorsionado o ausente.
Patrones anormales del doppler.
Suele tratarse de un absceso nico en lbu lo derecho en el 80% de los Trombosis venosa.
casos con pus estril en pasta de anchoas y amebas en la pared.
El tratam iento consiste en 750 mg de metronidazol tres veces al da, va
Ana lticamente, presentan leucocitosis moderada (90%), reaccin leuce- oral (intravenosa si fue ra necesario), durante 5-1 O das. El metronidazol
moide (5%), anem ia (30%); la fosfatasa alca lina en fase aguda se encuen- se puede reemplazar por cloroquina. En presencia de intolerancia a la
tra en lmites norma les y en fase crnica se eleva; la alaninotransferasa ingesta de metronidazol, se deber utilizar tinidazol u ornidazol a una
se eleva en fase aguda y est normal en fase crnica; y, en el 30% de los dosis de 60 mg /kg/d, mximo 2 g por 1Odas; o bien nitazoxanida, 500
casos, hay elevacin de las bi lirrubinas. mg dos veces al da durante 1Odas.

En los pacientes con cuadro clnico sugestivo est recomendado solicitar La enzima alcohol desh idrogenasa que posee la ameba es dependien-
biometra heptica completa, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubi- te del hierro y acta en la cascada glucoltica del parsito. Se sugiere la
nas y, si es posible, hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia in- ingesta de alimentos ricos en hierro, junto con el tratamiento con imida-
directa y ELISA. zoles.

Los anticuerpos s ricos se detectan en el 92-97% de los pacientes. El 99% Tras el tratamiento con metronidazol, se recomienda agregar un ame-
tendr exmenes positivos de anticuerpos; las pruebas serolgicas pue- bicida luminal por va oral como yodoquinol (650 mg tres veces al da
den ser negativas en los primeros siete das. En las zonas endm icas, el durante 20 das), furoato de diloxanida (500 mg tres veces al da duran-
25% de las personas no infectadas tiene anticuerpos antiamebianos se- te 1O das) o paromomicina (20-35 mg/kg por da en tres dosis durante
cundarios a infecciones por E. histolytica previas. La prueba ms sensible siete das) para erradicar las amebas residua les del intestino.
es la hemaglutinacin indirecta. La difusin en agar gel y la contra-
inmunoforesis son menos sensibles pero, por lo general, slo se mantie- Se indicar puncin percutnea en caso de:
nen positivos despus de una infeccin por ameba durante 6-12 meses, Persistencia de sntomas clnicos como dolor y fiebre.
lo que puede hacerlos ms tiles en las reas endmicas. Datos de ruptura inminente del absceso.
Absceso de lbulo heptico izquierdo.
Tambin se han desarrollado otras pruebas serolg icas basadas en ant- Mujeres embarazadas y contraindicacin del uso de metronidazol.
genos recombinantes de E. histolytica que pueden ofrecer mejor d iagns- Complicaciones pleuropulmonares.
tico de amebiasis invasiva en cu rso, ya que, al parecer, d iferenc ian infec-
cin activa de exposicin previa al parsito. Otras tcnicas diagnsticas El drenaje laparoscpico combinado con antibioterapia es una alter-
son el inmunoensayo enzimtico rpido, con una sensibilidad del93% en nativa quirrgica segura y factible, ya sea como indicacin primaria en
comparacin con la hemaglutinacin indirecta . Y una prueba de detec- pacientes seleccionados o posterior al fracaso del drenaje percutneo.
cin del antgeno que es positiva en el 75% de los pacientes con absceso
heptico amebiano. La laparotoma se reserva para casos en los que se sospeche ruptura del
absceso a la cavidad peritoneal o no se cuente con los recursos para la
Se debe realizar examen serolgico para confirmar el diagnstico de puncin percutnea o para la ciruga laparoscpica.
absceso heptico amebiano en todo paciente con imagen sugestiva de
absceso por ultrasonido o tomografa. No son tiles las pruebas serol- El absceso amebiano no complicado t iene una tasa de mortalidad menor
gicas en caso de reinfeccin ni para vigilar la evolucin por la memoria del 1% si se d iagnostica y trata a tiempo. Para la enfermedad complicada,
inmunolg ica que se desarrolla. Aunque las pruebas serolgicas son de las tasas de morta lidad pueden alcanzar el 20%. Son factores de mal pro-
utilidad, el hecho de no contar con ellas no debe retrasar el tratamiento nstico los siguientes:
mdico, ya que el d iagnstico se establece con los factores epidemiol- Abscesos mltiples.
gicos, cuadro clnico, laboratorio y gabinete. Volumen de la cavidad del absceso > 50 mi.

24 Abscesos hepticos
Digestivo 1 24
Elevacin del hemid iafragma derecho o derrame pleural en la radio- Albm ina < 2 g/d l.
grafa de trax. Diabetes me ll itus.
Encefalopata
Bili rrubina > 3,5 mg/ dl. La Tabla 58 resume las principa les d iferencias existentes entre los absce-
Hemoglobina < 8 g/ dl. sos hepticos anali zados en este captulo.

Grado Pigeno Amebiano


Frecuencia El ms frecuente. 80-90% EIS-10%
Etiologa Colangitis ascendente: iatrognica (CPRE), estenosis, litiasis, Disentera por Entamoeba histolytica, en pases tropicales,
anastomosis bilioentrica diseminacin por va portal
Sepsis
Va portal: pieliflebitis (a pendicitis, diverticul itis)
Va arte rial por otro foco: mening itis, perica rditis, otitis,
fornculo
Secundario a sobreinfeccin de un tumor, trauma o quiste
hidatdico
Por contigidad: colecistitis, peritonitis
Cri ptogentico (sin foco primario)
Grmenes Flora mixta. Entamoeba histolyti ca
Infeccin bi liar, E. coli
En infeccin sistmica, S. aureus y Streptococcus haemolyticus
Clnica Fiebre alta en picos, escalofros, dolor Suele ser un absceso nico en lbulo derecho
en hipocondrio derecho, sudoracin, vmitos, anorexia en el 80 % de los casos con pus estril en pasta
El 50% presenta hepatomegal ia, el 30% icteri cia, y el 20% ascitis de anchoa s y amebas en la pared. Se acompaa de fiebre no muy
alta
Diagnstico Analtica: leucocitosis (18.000-20.000/m m 3), anem ia, FA elevada, Leucocitosis (no tan altas como los pigenos), eosinofilia,
40% hemocult ivo (+) anem ia
Ecografa yTC Cu lt ivo: estril
Test de precipit inas (+)