I(EMENTERIAN RISE,T, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINIGGI

KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA

WTLAYAH VII
Jl. Dr. tr, H. Soekarno No. I77 Surabaya 60 I 17
Telp. (031) 5925'418, 5925419.5947473 Fax. (03l) 59414'7c)
RISTEKDIi(TI L o nt cut u,rv w. ko p e r t i,v T go. i tl Email : i n fctd),ko p er t i 5 7, g o i cl
.

Nonror : O9A, lKTlKMlZ\ll

il r i1,,iR 2i.17
Lanrpiran :1(satu)set
I-lal : Workshop Penyttsttnan Pedoman Akadernik Angkatan II

Yth. Pimpinan Perguntan Tinggi Srvasta

rli lingkungarr Kopertis Wilayah VII

Dalag rangka lrenilgkatkan kualitas akaclemik pergurLran tinggi kl-rr,rsr.rsnya terkait aktivitas ulal.rasislva
selarna rreleprpu6 hegiatal akadernil< dalam kampus, maka Koperlis Wilayah VII akarr mengadakan kegiatan
Workshop Penyusunan Pedornan Akademik Argltatan II bagi Pergttruan Tinggi di lingkungarr Kopertis
Wilayah VII. Untuk itr"r rnohon agar Saudara mengirinkan I (satr.r) orang pe.jabat bidang akadernik cli
Perguruan Tinggi Saudara dalam kegiatan )/allg akan dilaksanahan pada

hari / tanggal SabtLr s.d. Senin, ll s.d l3 Maret20l7

registrasi 09.00 wlB
terrpat Kusuma Agror,visata Resort & Conventional Hotel
Jl. Abdul Gani Atas, Ngaglik, Kec. Batu I(ota Batu
.jadwal terlampir

Peserta v,orkshop diwajibkan tretttbarva :

'finggi;
I . Surat Tugas resrni yang di tanda tangali oleh Pimpinan Pergut'uan
2. Lalltop + Modem.
J. Ruku Pedorran Akadernik Perguruan Tinggi trasing-masing dalam bentuh word.

Perlu kami ipfonnasikal bahwa pesefia diutamakatt bagi Perguruan Tinggi Su'asta yang belurn pernah
rnengikuti Wolkshop Penyustttratt Pedotrran Akademik.
Irendaftaran pating lambat tanggal 3 Maret 2017 dengan rrengiriur fbrmulir terlarnpir ke Seksi Akadernik dan
I(enrahasisrvaan Kopeflis Wilayah VII melalui surel : kentahasilr'4arl*[qp9.[isviifi?-Yahoo.c]).icl. I(onfirmasi
gntr-rk ;negperoleh inforrnasi lebih lanjut ciapat rnenghubungi Seksi Alcadernik dan I(ernahasiswaan pada
porlor.telepotr 5925418, 5925419, el<stensi 120. Bagi pesella yang cliLrrrclang pada kegiatan tersebttt. natlla-
ruaura ahan cliunggah di larnan : http.kopertisT.go.id.

Demikian atas perhatian dan kerjasalxa yang baik kami ucapl<an terinra kasilr.

,,"'{itJil-ff'f,'
**,.:i-*-*-;' 'tSbli
,."f .
^\q. Pelaksana, d
: ,: " f' "']
*..
,',i'J.****'
j'i/
,
KOCFDp:nir i,
KocRDll':A'5i
l] { PERGI!ill) "l'it'lGGl

ii i ll
onou,,-u'.,r,;1ifi'3Gl -f;
.r,-,.".,,. ,* '
1r'.1

'

\
ti'j"i-**= *--frffi
.'-. \. ir {

\*l'i;$-."**j:"NlB
'*i;,.t..+
96905141994031002
* i*%'"
 FORMULIR
KESEDIAAN / KESANGGUPAN MENJADI PESERTA
WORI$HOP PENYUSTINAN PEDOMAN AKADEMIK BAGI PERGURUAN TINGGI
DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH VII TAHUN 2017 ANGKATAN II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar :

( penulisan nama dan gelar harus jelas untuk sertifikat)

Jenis l(elatlin Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu) **wajib diisi.

Kode PTS

Narna PTS

Nomor HP (pesefia) 8*wajib diisi.

Ernail (peserta) +*wajib diisi.

Ernail Resmi Lembaga *twajib diisi.

Menyatakan bersedia menjadi peserta dan mematuhi tata tertib kegiatan Worlcshop Penyusunan Pedoman
Akademik yang diselenggarakan Kopertis Wilayah VIL

2017

Peserta,

r Formulir pendaftaran yang telah diisi dikirim dalam bentuk pdf ke laman :

kemahasiswaan*kopertisvi i@yahoo. co.id.

o Setelah mengirimkan formulir pendaftaran agar segera konfirmasi menghubungi Seksi Akademik dan
Kemahasiswaan Kopertis Wilayah VII pada nomor telepon 5925418,5925419 ekstensi 120.
o Nama peserta akan di unggah melalui laman : http: kopertisT.go.id.