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Sndrome que cursa con insuficiencia renal aguda y afecta principalmente a los tbulos y al
intersticio.
Etiologa
La aparicin despus de la exposicin al frmaco puede tardar desde varias semanas despus de
la primera exposicin a 3 a 5 d despus de la segunda. Los extremos en este perodo de latencia
son de 1 da con la rifampicina y 18 meses con un AINE.
Pronstico y tratamiento
La funcin renal se suele recuperar (sobre todo en las primeras 6 a 8 semanas), cuando se retira el
frmaco responsable, aunque es frecuente cierto grado de cicatrizacin residual.
Se recomienda el tratamiento de los casos con oliguria grave prolongada. El tratamiento con
esteroides (p. ej., 1 mg/kg/d de prednisona durante 3 d, con reduccin de la dosis a lo largo de 7 a
10 d) puede acelerar la recuperacin de la funcin cuando la nefritis tubulointersticial aguda se
debe a reacciones inmunolgicas o de hipersensibilidad.
Sin embargo, la recuperacin puede ser incompleta, con una azoemia persistente por encima de
los valores basales. En estos pacientes la presencia de infiltrados intersticiales difusos en lugar de
parcheados, una respuesta retrasada a los esteroides y una IRA persistente (>3 sem) sugieren que
las lesiones son irreversibles. Los cambios histolgicos suelen ser reversibles si se reconoce y
elimina la causa, pero algunos casos graves evolucionan hacia la fibrosis y la insuficiencia renal.
Macroscpicamente, los riones son pequeos y atrficos. La nefritis tubulointersticial crnica por
toxinas, enfermedades metablicas y enfermedades hereditarias determina una enfermedad
bilateral y simtrica, mientras que otras causas producen cicatrices renales asimtricas, que suelen
afectar a un solo rin. Las estructuras plvicas pueden no verse afectadas, salvo en la pielonefritis
o la uropata obstructiva. Sin embargo, muchos procesos (p. ej., nefropata por analgsicos,
anemia drepanoctica, uropata obstructiva, diabetes mellitus) se pueden asociar con lesiones
papilares renales, dilatacin calicial y una cicatriz cortical prxima.
A nivel histolgico, los glomrulos muestran aspectos diversos que van desde la normalidad a la
destruccin completa. Los tbulos pueden faltar o estar atrficos. El dimetro de las luces tubulares
es variable, pero puede estar muy dilatado, con presencia de cilindros homogneos que le dan un
aspecto parecido al tiroides. En el intersticio se observan clulas inflamatorias en cantidades
variables y fibrosis. Las zonas no cicatrizales parecen casi normales.
Todos los tipos de nefritis tubulointersticiales crnicas comparten ciertas caractersticas clnicas.
Suelen faltar los sntomas de enfermedad renal, no producindose edema y observndose una
proteinuria leve, con escasa frecuencia de hematuria y TA normal o ligeramente elevada en
estadios precoces. Cuando se produce, una proteinuria o una hematuria intensas sugieren una
enfermedad glomerular asociada. Los signos de disfuncin tubular son parecidos a los de la nefritis
tubulointersticial aguda. Un 5 a un 10% de los casos de IRC se asocian con una nefritis
tubulointersticial crnica.
El tratamiento con litio suele inducir una forma de diabetes inspida nefrognica leve, pero es poco
frecuente la nefritis tubulointersticial crnica si no existen concentraciones sricas txicas.
La nefropata aguda por uratos se caracteriza por una insuficiencia renal oligrica o anrica por
depsito de uratos dentro de los tbulos. Este proceso suele ser secundario a una produccin y
una excrecin excesivas de uratos en caso de linfoma, leucemia o enfermedades
mieloproliferativas (como policitemia vera), sobre todo despus de que la quimioterapia o la
radioterapia determinen una lisis celular rpida. Se debe sospechar este diagnstico cuando se
desarrolle una insuficiencia renal aguda (IRA) con una hiperuricemia marcada (>15 mg/dl) en
cualquiera de estos contextos clnicos. No se producen sntomas urinarios. El anlisis de orina
puede ser normal o mostrar cristales de cido rico. El pronstico de recuperacin completa de la
funcin renal es excelente si se inicia el tratamiento con rapidez. La administracin de 600 a 900
mg/d de alopurinol con una sobrecarga de suero salino para mantener el volumen urinario por
encima de 2,5 l/d es una medida profilctica en los pacientes que van a recibir quimioterapia o
radioterapia por un tumor maligno con rpido recambio celular. Cuando se produce una IRA a
pesar de este tratamiento, est indicada la hemodilisis para eliminar el exceso de uratos
circulantes.
La nefropata crnica por uratos se sola asociar con la gota tofcea, pero es poco frecuente en
el momento actual, posiblemente por el tratamiento sintomtico con frmacos uricosricos o
alopurinol. La hiperuricemia crnica puede provocar el depsito de cristales de urato sdico en el
intersticio medular con inflamacin crnica secundaria, fibrosis e insuficiencia renal. La presencia
de un sedimento normal y una hiperuricemia desproporcionada para la magnitud de la insuficiencia
renal (p. ej., uratos de 9 mg/dl con una creatinina srica <1,5 mg/dl, 10 mg/dl de uratos con una
creatinina de 1,5 a 2 mg/dl y uratos de 12 mg/dl con una insuficiencia renal ms avanzada) son
datos habituales. Sin embargo, el principal problema de la mayor parte de estos pacientes es la
intoxicacin por plomo (v. ms adelante). Muchas enfermedades tubulointersticiales se asocian con
una menor excrecin urinaria de uratos y una mayor incidencia de hiperuricemia y gota. El
tratamiento se debe orientar a corregir los mltiples factores que contribuyen a este proceso y no
limitarse a reducir los niveles de cido rico sricos.
Una mayor excrecin renal de oxalato puede producir una IRC progresiva en los pacientes con
trastornos hereditarios que se acompaan de una produccin excesiva de oxalato (hiperoxaluria
primaria tipos I y II), con enfermedades digestivas adquiridas (ciruga de derivacin ileal por
obesidad con aumento de la absorcin intestinal) o por metabolismo de sustancias exgenas hacia
oxalato (ingesta de etilenglicol, anestesia con metoxiflurano, grandes dosis de cido ascrbico). El
oxalato es muy insoluble cuando se combina con Ca. La excrecin urinaria de cantidades de
oxalato superiores a las normales supera con rapidez el producto de solubilidad del oxalato clcico,
por lo que esta sustancia se precipita y puede producir nefrolitiasis, IRA o lesiones
tubulointersticiales crnicas. Se puede presentar hematuria, clico renal por clculos de oxalato, IU
y piuria, hipertensin y acidosis tubular renal. En esta ltima, se produce cristalizacin del oxalato
de calcio dentro de las luces tubulares y del intersticio, que se rodea de inflamacin (que puede
incluir clulas gigantes) y fibrosis intersticial. En los pacientes con hiperoxaluria primaria que
evolucionan a nefropata terminal, la correccin del trastorno metablico bsico exige un trasplante
combinado de rin e hgado. Cuando sea posible, se debe tratar la causa asociada. Se deben
evitar los alimentos ricos en oxalatos (t, chocolate, espinacas, ruibarbo) y debe aumentarse la
ingesta de lquidos para aumentar el volumen de orina. El aumento de la ingesta oral de Ca permite
captar el oxalato intestinal y los suplementos de piridoxina (3 a 3,5 mg/kg/d) favorecen la
conversin del glioxilato a glicina en lugar de a oxalato.
La toxicidad por cadmio suele deberse a la exposicin industrial y se asocia con una disfuncin
tubular con proteinuria para protenas de bajo peso molecular (como la 2-microglobulina),
aminoaciduria y glucosuria renal. Es tpico el descenso en el IFG, que se asocia con la gravedad
de la disfuncin tubular y la dosis de cadmio. El diagnstico se sospecha por los antecedentes de
exposicin ocupacional, el aumento de la 2-microglobulina urinaria y el aumento de los niveles de
cadmio en orina (>7 mg/g de creatinina). El elemento fundamental del tratamiento es reducir la
exposicin al cadmio, pero en la mayora de los casos la proteinuria tubular es irreversible. No
existe un tratamiento especfico de la nefropata crnica. La quelacin no resulta eficaz en
humanos y puede aumentar la nefrotoxicidad por cadmio.
Los trastornos con prdida de K se pueden asociar con una nefropata que consiste en
alteraciones de la concentracin urinaria y vacuolizacin de las clulas tubulares proximales con
escasas alteraciones en las clulas tubulares distales. Se observa inflamacin crnica intersticial
con fibrosis en las biopsias renales de pacientescon hipopotasemia crnica y tambin se pueden
formar quistes renales. El tratamiento consiste en corregir las causas subyacentes y administrar
suplementos de K por va oral.