KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Ineke Pania Mexi Tanda Tangan:

NIM : 112015294
Dokter Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S

I. Identitas Pasien
Nama : sdr. SH
Umur : 23 tahun (28-09-1992)
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak ada
Alamat : Purwosari, RT 02 RW 07 Purwosari, Kota Kudus.
No. CM : 449937
Tanggal masuk : 29 Agustus 2016

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan, di tuntun oleh keluarganya / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga: ya / tidak

II. Subjektif
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 29 Agustus 2016 pukul 12.15 WIB

Keluhan utama
Pasien mengeluh mulut miring ke kanan sejak 1 bulan sebelum masuk ke RS

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien mengeluh mulutnya miring kekanan sejak 1 bulan lalu SMRS. Hal ini terjadi secara
tiba-tiba. OS mengeluh sulit minum, os minum menggunakan sedotan dan kesulitan saat
mengunyah makanan. Kemudian saat menutup mata, mata sebelah kiri tidak dapat menutup
sempurna. Keluarnya cairan dari mata disangkal. Keluhan nyeri pada wajah disangkal.
Keluarnya cairan dan nyeri pada telinga disangkal. OS mengaku tidak ada gangguan pada
pendengaran, keseimbangan, penglihatan, pengecapan, dan sekresi air liur. Keluhan telinga
berdengung, demam, sakit kepala, mual, dan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit/gejala yang sama disangkal
Riwayat trauma pada bagian wajah ataupun kepala disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat stroke (-)
Alergi (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Baik

III. OBJEKTIF
1. Status umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 81 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 37,20C
Kepala : Normocephali
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
 Paru : Suara nafas vesikuler Wheeing (-/-), ronki (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+)
normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (+/+)
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status psikikus
Cara berpikir : wajar
Perasaan hati : baik
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

3. Status neurologis
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)

SARAF CRANIAL
I. N. Olfaktorius (II) kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

II. N. Optikus (N. II) kanan kiri

Tajam penglihatan 6/60 6/60
Lapangan penglihatan sama dengan pemeriksa
Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

III. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar 3mm 3mm
- Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
 Refleks konsesual + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada

IV.N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri

Pergerakan mata normal normal
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

V. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri

Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan

VI. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak dilakukan tidak dilakukan

VII. N. Fascialis (N.VII)

Mengerutkan dahi : dahi kiri tertinggal, tampak tidak ada kerutan pada dahi
kiri
Menutup mata : kelopak mata kiri tidak dapat menutup dengan gesit
dan kuat bola mata kiri berputar keatas
Memperlihatkan gigi : sudut mulut kiri lebih rendah, sulcus nasolabialis kiri
mendatar
Perasaan lidah bagian muka : tidak dilakukan

VIII. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri

Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

IX. N. Glosofaringeus (N.IX)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan
X. N. Vagus (N.V)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
Bicara : artikulasi jelas, sengau (-)

XI. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri

Mengangkat bahu dapat mengangkat bahu dan simetris
Memalingkan kepala dapat menoleh kekiri dan kekanan dengan
tahanan

XII. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : Jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi (+) (+)
c. Refleks
Refleks kulit perut atas :+
Refleks kulit perut bawah :+
Refleks kulit perut tengah :+
Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Suhu baik baik
Diskriminasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
 Radius ++ ++
Ulna ++ ++

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi baik baik
Diskriminasi baik baik
Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

d. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

1. Cara berjalan : normal, keseimbangan baik
2. Tes romberg : normal, keseimbangan baik
3. Disdiadokokinesia : tidak ada
4. Rebound phenomenon : tidak ada
5. Dismetria : tidak ada

e. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : tidak ada
2. Miokloni : tidak ada
3. Khorea : tidak ada

f. Alat vegetatif
1. Miksi : Normal
2. Defekasi : Normal

Status Lokalis
Inspeksi:
Wajah kanan dan kiri tidak simetris, wajah kanan tampak lebih tinggi dan wajah kiri
tampak tertinggal
 Dahi kiri tampak tertinggal dan tidak ada kerutan pada dahi kiri saat mengerutkan
dahi
Kelopak mata kiri tidak dapat tertutup rapat ketika memejamkan mata
Pipi kiri tertinggal ketika menyeringai dan menggembungkan pipi
Sulcus nasolabialis kiri tampak mendatar
Tidak ada tanda-tanda peradangan pada wajah

Palpasi
Nyeri (-), panas dan bengkak pada wajah (-)

Pemeriksaan khusus
Bells sign (+)

IV. RESUME
Seorang laki-laki berusia 23 tahun datang dengan keluhan mulutnya miring kekanan sejak 1
bulan lalu SMRS. OS mengatakan bahwa ia merasa sulit saat minum, os minum
menggunakan sedotan, dan kesulitan saat mengunyah makanan. Kemudian saat menutup
mata, mata sebelah kiri tidak dapat menutup sempurna.

Objektif
Inspeksi: paresis wajah kiri, lagoftalmus (+)

N.VII (fasialis)
Mengerutkan dahi : Dahi kiri tertinggal, tampak tidak ada kerutan pada dahi
kiri
Menutup mata : kelopak mata kiri tidak dapat menutup dengan gesit dan
kuat, bola mata kiri berputar keatas
Menggembungkan pipi : pipi kiri sulit digembungkan
Memperlihatkan gigi : sudut mulut kiri lebih rendah, sulcus nasolabialis kiri
mendatar

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Bells Palsy
Diagnosis topik : Nervus fasialis perifer
Diagnosis etiologi : Inflamasi
VI. Anjuran pemeriksaan penunjang
Temporal bone CT scan

VII. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Prednison 20mg 3x1
Mecobalamin 500 mcg 3x1

b. Non Medikamentosa
Eye pad untuk proteksi mata
Fisioterapi dengan diatermi selama 2 minggu pertama, dilanjutkan dengan
faradisasi setelah 2 minggu

VIII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam