KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 18 JULI 2016 20 AGUSTUS 2016
RS MATA DR. YAP, D.I. YOGYAKARTA

Nama : Ineke Pania Mexi Tanda tangan

Nim : 112015294 .................
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Erin Arsianti Sp.M, M.sc
................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Demangan Sambi Boyolali
Tanggal pemeriksaan : 2 Agustus 2016
Pemeriksa :
Moderator :

II. ANAMNESIS
Auto anamnesis tanggal : 2 Agustus 2016, jam 13.30 WIB
Keluhan Utama : Mata kanan buram sejak 1 bulan setengah sebelum
masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : Mata kanan terasa silau terhadap cahaya, terasa
mengganjal, merah, perih dan berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kanan buram sejak 1 bulan setengah
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata kanan pasien terkena serpihan kayu
pada saat pasien bekerja. Pasien sempat mengucek mata karena terasa mengganjal.
Setelah dikucek, pasien mengatakan matanya merah, berair, perih jika melihat
cahaya. Lalu pasien membeli obat tetes mata sendiri. Pasien juga mengatakan
setengah bulan sebelum masuk rumah sakit mata dr. yap, pasien melihat ada titik
putih di dalam bola mata hitamnya yang semakin lama semakin membesar sampai
penglihatan buram. 1 minggu Sebelum masuk rumah sakit dr. Yap, karena merasa
tidak berkurang keluhannya, pasien lalu memutuskan untuk pergi berobat ke
rumah sakit umum Asysyifa boyolali. Pasien sempat diberi obat tetes dan minum.
 Setelah satu minggu tidak berkurang dan penglihatannya makin buram, Pasien
akhirnya dirujuk ke rumah sakit mata dr. yap.

Riwayat Obat Sebelumnya

Floxa tiap 1 jam OD
Acyclovir 400 mg 5x1
Asam mefenamat 500 mg 3x1

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum :
- Hipertensi : Tidak ada
- Diabetes Melitus : Tidak ada
- Jantung : Tidak ada
- Maag : Tidak ada
b. Mata :
- Riwayat pakai kacamata (-)
- Riwayat operasi mata disangkal
c. Alergi :
- Obat-obatan : Tidak ada
- Makanan : Udang

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan sama seperti pasien tidak
ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,2oC
Kepala : Normocephali, wajah simetris
THT : Membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/-, deviasi septum
(-), T1-T1
Thoraks : Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), massa (-)
Ekstremitas : Atas : udema -/-, hangat +/+
Bawah : udema -/-, hangat +/+

STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS
 1. VISUS

Visus 1/300 6/6

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola mata Sulit dinilai baik ke segala arah

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edem Ada di superior Tidak ada
Nyeri Tekan Ada di superior Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Punctum Lakrimal Normal Normal
Fisura Palpebra Normal Normal
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Ada Tidak ada
Injeksi Siliar Ada Tidak ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosa Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
Warna Sulit dinilai Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Ada Tidak ada

8. KORNEA
Kejernihan Sulit dinilai jernih
Permukaan Sulit dinilai Licin
Ukuran Normal Normal
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrat Sulit dinilai Tidak ada
Keratik Presipitat Sulit dinilai Tidak ada
Sikatrik Sulit dinilai Tidak ada
Ulkus Ada di sentral mengarah ke Tidak ada
inferior kornea. Berukuran
3 mm, tepi ulkus tidak
rata.
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Sulit dinilai Tidak ada
Edema Ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dangkal Dalam
Kejernihan Sulit dinilai Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Ada di arah jam 6. Berukuran Tidak ada
2 mm
Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. IRIS
Warna Sulit dinilai Kehitaman
Kripte Sulit dinilai Baik
Sinekia Sulit dinilai Tidak ada
Koloboma Sulit dinilai Tidak ada

11. PUPIL
Letak Ditengah Ditengah
Bentuk Sulit dinilai Bulat
Ukuran Sulit dinilai 3 mm
Refleks Cahaya Langsung Sulit dinilai Positif
Refleks Cahaya tidak Langsung Sulit dinilai Positif

12. LENSA
Kejernihan Sulit dinilai Jernih
Letak Sulit dinilai Ditengah
Shadow Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. BADAN KACA

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. FUNDUS OKULI

Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasio arteri : vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
C/D ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. PALPASI
Nyeri tekan Ada Tidak ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tinimetri Schiots Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Tidak dilakukan Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Flouresence
Kultur sekret (Pewarnaan Gram, KOH)
Hari ke I :
- Blood Agar : Tidak ada pertumbuhan bakteri. Inkubasi 1x24 jam
- Sabouroud Agar : Tidak ada pertumbuhan jamur. Inkubasi 1x24 jam
 Hari ke II :
- Blood Agar : Tidak ada pertumbuhan bakteri. Inkubasi selesai.
- Sabouroud Agar : Tidak ada pertumbuhan jamur. Inkubasi 1x24 jam
Hari ke III :
- Sabouroud Agar : Tidak ada pertumbuhan jamur. Inkubasi selesai.
USG biometri

V. RESUME
Tuan W berusia 45 tahun, datang dengan keluhan mata kanan buram sejak 1 bulan
setengah sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata kanan pasien terkena
serpihan kayu pada saat pasien bekerja. Pasien sempat mengucek mata karena
terasa mengganjal. Setelah dikucek, pasien mengatakan matanya merah, berair
dan perih jika melihat cahaya. Lalu pasien membeli obat tetes mata sendiri. Pasien
juga mengatakan setengah bulan sebelum masuk rumah sakit mata dr. yap, pasien
melihat ada titik putih di dalam bola mata hitamnya yang semakin lama semakin
membesar sampai penglihatan buram. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit mata
dr. Yap, karena merasa tidak berkurang keluhannya, pasien lalu memutuskan
untuk pergi berobat ke rumah sakit umum Asysyifa boyolali. Pasien sempat diberi
obat tetes dan minum. Setelah satu minggu tidak berkurang dan penglihatannya
makin buram, Pasien akhirnya dirujuk ke rumah sakit mata dr. Yap untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan :
Visus VOD : 1/300 VOS : 6/6
Gerakan bola mata OD sulit dinilai
Edem positif pada palpebra superior dan nyeri tekan positif (OD)
Konjungtiva tarsal superior OD hiperemis
Konjungtiva Bulbi OD : sekret, injeksi konjungtiva, injeksi siliar (+)
Sklera OD sulit dinilai, nyeri tekan (+)
Kornea OD : Kejernihan, permukaan, infiltrat, keratik presipitat, dan sikatrik, arcus
senilis sulit dinilai, ulkus Ada di sentral mengarah ke inferior kornea. Berukuran
3 mm, tepi ulkus tidak rata.
Bilik mata depan OD dangkal, kejernihan sulit dinilai, Hipopion Ada di arah jam 6.
Berukuran 2 mm
Iris OD : warna, kripta, sinekia dan koloboma sulit dinilai.
Pupil OD: bentuk, ukuran, Refleks cahaya langsung dan tidak langsung sulit dinilai
Lensa OD : kejernihan dan letak sulit dinilai
Palpasi OD : nyeri tekan (+)
VI. DIAGNOSIS KERJA
OD : Ulkus Kornea dengan Hipopion

VII. DIAGNOSIS BANDING

Ulkus Kornea bakterial
Ulkus Kornea Fungi

VIII. PENATALAKSANAAN
1. medikamentosa
Pro operasi : OD injeksi subkonjungtiva difflucan + thidim
Thidim eye drop 1 jam OD
Natacen eye drop 1 jam OD
Diflukan eye drop 1 jam OD
Vygamox 1 jam OD
SA 1% 1 jam OD

2. Non-medikamentosa
Rujuk ke spesialis mata

IX. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD)
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam

X. EDUKASI
Mata jangan terlalu sering terpapar matahari ataupun debu. Disarankan
menggunakan kacamata saat berada diluar ruangan.
Dilarang mengucek mata saat mata gatal
Menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan sebelum memegang daerah
sekitar mata.