The American College of

Obstetricians and Gynecologists I

WOMEN'S HEALTH CARE PHYSICIANS a

7.a Edicion

ROBERT CASANOVA
C H A R LES R.B. B E C K M A N N
ALICE C H U A N G N
P r a n k W . Li n g
ALICE R. GOEPFERT
W i l l i a m N .P . H e r b e r t
N A N C Y A. H U E P P C H E N
D O U G L A S W . LAUBE
PATRICE M . WEISS

illli
M E002495

^ W o lters Kluwer
Indice de capitulos

Dedicatoria v
Acerca de bs autores vii
Prologo ix
Prefacio xi
Agradecimientos xiii

% S E C C lO N I G inecologia y obstetricia general

1 Exploracion de la salud de la mujer 1
2 El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva 17
3 Etica, responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecologia y obstetricia 25
4 Embriologia y anatomia 33

% S E C C lO N II O bstetricia
5 Fisiologia maternofetal 47
6 Atencion previa a la concepcion y prenatal 61
7 Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia 79
8 Atencion durante el parto 93
9 Parto patologico y vigilancia fetal durante el parto 105
10 Atencion inmediata del recien nacido 121
11 Atencion puerperal 129
12 Hemorragia puerperal 137
13 Gestacion multiple 145
14 Anomalias del crecimiento fetal: crecimiento intrauterino retardado y macrosomia 151
15 Parto prematuro 157
16 Hemorragia del tercer trimestre 163
17 Rotura prematura de membranas 169
18 Embarazo prolongado 175
19 Embarazo ectopico y aborto 179

\ j S E C C lO N III T rasto rnos m edicos y q u iru rg ic o s e n el e m b a ra z o

20 Trastornos endocrinos 189

21 Complicaciones gastrointestinales, renales y quirurgicas 197
22 Trastornos cardiovasculares y respiratorios 205
23 Complicaciones hematologicas e inmunitarias 215
24 Enfermedades infecciosas 223
25 Trastornos neurologicos y psiquiatricos 233
XVI Indice de capitulos

S E C C IO N IV G inecologia ________________________

26 Anticoncepcion 237
27 Esterilizacion 253
28 Vulvovaginitis 259
29 Enfermedades de transm ision sexual 265
30 Defectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias 277
31 Endom etriosis 287
32 Dism enorrea y dolor p&vico cronico 295
33 Trastornos de la m ama 301
34 In te rv e n tio n s ginecologicas 311
35 Sexualidad hum ana 321
36 Agresion sexual y violencia familiar o dom estica 329

j SE C C lO N V E n d o crin o lo g ia rep ro d u c tiv a e in fe rtilid a d

37 Ciclos reproductivos 337

38 Pubertad 343
39 Am enorrea y hem orragia uterina anomala 349
40 Hirsutism o y virilization 355
41 M enopausia 363
42 Esterilidad 371
43 Sindrome premenstrual y trastorno disforico prem enstrual 381

% SE C C IO N V I O n cologia ginecologica y leio m io m as u te rin o s

44 Biologia celular y principios del tratam iento contra el cancer 387

45 Neoplasia trofoblastica gestacional 393
46 Enfermedad y neoplasia vulvares y vaginales 399
47 Neoplasia y carcinom a de cuello de utero 409
48 Mioma uterino y cancer 423
49 Cancer de utero 427
50 Patologia ovarica y de los anejos uterinos 435

% A PEN D IC E S

A ACOG Womans Health Record 447

B Atencion preventiva de la mujer: evaluacion y recom endaciones 465
C Ficha prenatal y formulario puerperal del ACOG 473

% In d ic e a lf a b e tic o d e m a te ria s 487

 G IN E C O L O G lA
Y O B S T E T R IC 1 A
GENERAL

f deExploracion
la mujer
de la salud

Este capitulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association

o f Professors o f Gynecology attd Obstetrics (APGO):

J ANAMNESIS
EXPLORACION FI'SICA
CITOLOGfA VAGINAL Y CULTIVOS
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
B'HSTJdfc INTERACClON PERSONAL Y TECNICAS
"tl DE COMUNICAClON
Los estudiantes deben ser capaces de perfeccionar la comunicacion y las habilidades clinicas
para realizar una anamnesis pertinente y completa, evaluando los factores de riesgo y el
cumplimiento de la paciente de las recomendaciones para el cuidado de su salud. Deben ser
capaces de reaJizar una exploracion completa, tanto pelvica como mamaria, incluyendo la
citologia vaginal y cualquier estudio de detection apropiado, y ser capaces de utilizar esta
evaluation para formular un plan de diagnostico y tratamiento, y a su vez explicar los hallazgos
y recomendaciones importantes a la paciente, tomando en consideration su contexto
socioeconomico y cultural.

Caso clinico
En un dfa de verano, cdlido y agradable, una mujer de 72 anos
ac.ide a su consulta acompanada de su hija para su valoracion
anual. Es una mujer agradable, alegre y vivaz que lleva un ves-
tido colorido combinado con un jersey grueso. Su expediente
indica que acude a la consulta para el cuidado de su salud ge
neral y ginecologica, y que han pasado 7 anos desde su ultima
visita. El resumen de su expediente sugiere que, en general,
tiene buena salud. A los 20 anos tuvo dos embarazos a termino
exitosos y una ligadura tubarica en el puerperio, seguidos de
una laparoscopia diagnostica por dolor pelvico cronico a los
38 anos, donde se encontro un utero con miomas del tamano
similar a un embarazo de 18 semanas y endometriosis leve.
Posteriormente, se realizo una histerectomia total abdominal
sin ooforectomia y la endometriosis leve se trato, con buen re-
sultado, con antiinflam atorios no esteroideos hasta la m eno-
pausia a los 49 anos. Todos los estudios de laboratorio e im agen
previos fueron normales. M ide 1,72 m y pesa 75 kg, su presion
sanguinea es de 112/65 m m Hg y el pulso, la tem p eratu ra y la
frecuencia respiratoria son norm ales. D esde su visita anterior,
no hay datos im portantes en su anam nesis y la revision por
sistemas, con excepcion de que siente frio con frecuencia y re-
cientemente su piel esta mas seca que antes. Su exploracion
fi'sica no muestra datos im portantes. M ientras espera la revi
sion, pide su jersey porque siente frio y m enciona qu e esta pre-
ocupada por su sobrepeso, ya que ha ganado algunos kilos en
los ultimos anos. Su hija com enta que su m adre se queja cons-
tantem ente de que la tem peratura de la habitacion es dem asia-
do baja.
Originairaente, la obstetricia era una rama independiente de ia
medicina y la ginecologia era una division de la cirugia. Con el
tiempo, un aumento del conocimiento de la fisiopatologia del
aparato reproductor de la mujer Uevo a la integracion natural de
estos dos campos, v la obstetricia y la ginecologia se fundieron en
una unica especialidad. Despues de term inar un programa de
residencia aprobado, los ginecologos pueden ejercer la obstetri
cia y ginecologia general (trastom os no malignos del aparato
reproductor y organos asociados, asi como planificacion fami
liar). Tambien pueden elegir un programa de subespecialidad al
completar una beca en cualquiera de las cuatro areas de subespe
cialidad reconocidas dentro de la obstetricia v ginecologia. La
medicina matemofetal se enfoca a embarazos de alto riesgo y
diagnostico prenatal. La oncologia ginecologica se enfoca en el
tratamiento de trastom os malignos del aparato reproductor y
organos asociados. La infertilidad, reproduction y endocrinolo-
gia tratan problemas relacionados con la conception y enferme-
dades ginecologicas endocrinas. La medicina pelvica femenina y
la cirugia reconstructiva (a menudo denominada urogitiecologia)
estan enfbcadas a la cirugia pelvica avanzada y a los problemas
P o b la c io n p re v ista de E s ta d o s U n id o s (m illares)
urologicos que afectan al aparato urogenital fem enino. Ademas,
las tecnicas quirurgicas avanzadas y de m in im a invasion son co-
m unes en todas las areas de obstetricia v ginecologia, incluyendo
el uso de la cirugia robotica, que avanza con rapidez.
Actualmente, m uchos ginecologos tam b ien p ro p o rcio n an
atencion no reproductive a las m ujeres d u ra n te to d a su vida.
De este m odo, los ginecologos deben poseer co n o cim ien to s y
tecnicas adicionales en las necesidades de aten cio n p rim aria
y preventiva de salud de las m ujeres y deben ser capaces de dis-
crim inar entre las situaciones d o n d e p u ed en b rin d a r la atencion
y aquellas en las que es adecuada la d e riv a tio n a o tro especialis-
ta. Las caracteristicas dem ograficas de las m u jeres en Estados
Unidos estan experim entando u n p ro fu n d o cam bio. U na m ujer
que nazca hoy vivira 81 anos o m as y e x p e rim e n ta ra la m eno-
pausia a los 51-52 anos. A diferencia de las generaciones anterio-
res, estas mujeres pasaran mas de un tercio de sus vidas con la
menopausia. Se ha pronosticado que la cifra ab so lu ta y el por-
centaje de todas las m ujeres m ayores de 65 an o s a u m e n ta ra n a
un ritm o constante hasta el an o 2040 (fig. 1-1). E stas m ujeres
esperaran m antenerse sanas (fisica, intelectu al y sex u alm en te)
P r e v is t a
2040 P o r c e n ta je d e p o b la c io n

ante toda su vida, incluyendo los anos de la menopausia*.
yys medicos deben tener presentes las necesidades de esta po-
blacion cambiante en su eiercicio de la medicina, especialmente
en la prestacion de atencion primaria v preventiva.
En el sigio xx i, la atencion a la mujer durante los anos de me-
nopausia se convertird en una gran parte de la practica en gineco-
jogid v obstetricia.
Los gmecologos deben ser capaces de establecer una relacion
profesional, empatica y de confianza con sus pacientes, y de rea-
lizar una anamnesis y exploracion fisica general enfocada a la
salud de la mujer, utilizando esta intormacion para formular un
plan completo de tratamiento. Finalmente, los ginecologos de
ben entender a tondo los conceptos de medicina basada en la
evidencia e incorporarlos en sus estudios v en su practica, en un
contexto con un patron de por vida y bien establecido de apren-
dizaje y autoevaluacion.
Este capitulo se enfbca de forma directa en la primera visita
o en la paciente de prim era vez para el cuidado ginecologico
primario/preventivo, asi com o en la prim era visita del cuidado
obstetrico (una nueva visita obstetrica). En general, las visitas
de seguimiento son mas cortas y dirigidas. La base esencial del
cuidado adecuado de la salud consiste en obtener la informa
tion completa. La evaluacion de salud apropiada, de acuerdo
con el grupo de edad, asi com o el cuidado primario y preventivo
de la salud se discuten en el capitulo 2. Un expediente medico
actualizado v com pleto debe incluir la informacion sobre la
anamnesis, la exploracion fisica y las pruebas de laboratorio y
radiologia. Debe integrase en el expediente medico la informa
cion sobre las referencias y otros servicios medicos fuera del
ambito del ginecologo. El American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) ofrece un formato denominado
Womans H ealth Record para ayudar a los profesionales sanita-
rios en su practica diaria (apendice A). Tambien incluye reco-
mendaciones para el cribado y para codificar la informacion.
hi encuentro con la paciente empieza con un saludo apropia-
do, que m erece especial atencion, ya que la prim era impresion
es iinportante para establecer la relacion medico-paciente. Ha-
biiualmente se utiliza un apreton de manos. Deben emplearse
los apellidos, pues los nom bres propios son mas adecuados para
una amistad que para una relacion profesional. Un buen saludo
podria ser: Hola Sra. Smith, soy el Dr. Jones. .jComo puedo
ayudarla? o ^Que la trae a mi consulta?
Este saludo am istoso pero neutral perm ite que la paciente
formule una respuesta que incluya sus problemas, preocupacio-
nes y diversas situaciones, en un am biente mas comodo.
ESTABLECIENDO UNA RELACION
M EDICO-PACIEN TE EFECTIVA
La relacion m edico-paciente facilita la obtencion de resultados
de alta calidad en la atencion de salud. Una com unicacion don-
de el m edico m uestra em patia y sim patia es caracteristica de esta
relacion. M ediante el uso de destrezas de com unicacion em pati
ca, el m edico se esfuerza en proyectarse en la vida de la p a
ciente e im aginar la situacion desde el punto de vista de este. Por
tanto, la em patia va mas alia de la simpatia; por su parte, el m e
dico conoce las em ociones de esta, pero no las m ira o las siente
unicam ente desde la perspectiva de la paciente. Una com unica
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer 3
cion empatica promueve que el medico com prenda m ejor la si
tuacion de esta, lo que mejora la confianza, la calidad de la
informacion (y por lo tanto, la precision diagnostica), el cum pli-
miento de las decisiones que toman entre los dos y la satisfac-
cion de ambos. A diferencia de lo que se podria pensar, al utilizar
la comunicacion empatica durante el encuentro con la paciente,
el tiempo de consulta disminuye, ya que si el m edico no recono-
ce sus preocupaciones emocionales, la paciente intentara ex-
presarlas en multiples ocasiones hasta que sean reconocidas,
prolongando el tiempo de consulta. Esta comunicacion es una
habilidad aprendida que facilita una buena relacion medico-pa
ciente, optimizando el tiempo disponible para la consulta.
Otra caracteristica de una buena relacion m edico-paciente
es que, en la primera media hora de la consulta, el m edico se
pase aproximadamente el mismo tiem po escuchando que ha-
blando. Este tipo de comunicacion denom inada entrevista m o
tivational, reemplaza el esquema tradicional de dar consejos
y da paso a una atencion reflexiva, donde se alienta a la p a
ciente a hablar. El medico la escucha activam ente y reflexiona
sobre lo le que ha dicho. Debido a que la inform acion obtenida
es de mejor calidad y se cubren las necesidades de la paciente
durante la entrevista, es menos probable que se presenten p re
ocupaciones de ultimo momento (m encionar pu n to s im por-
tantes despues de haber term inado de discutir los problem as
principales). Es prioritario establecer una relation medico-pa
ciente firm e y de confianza para brindar un cuidado adecuado a
la salud de la mujer.
Los pasos en este tipo de relacion y en las consultas de segui
miento siguen una pauta ordenada que se describe en la ta-
bla 1-1.
v a l o r a c iOn d e l a s a l u d
DE LA MUJER: ANAMNESIS
Y EXPLORACION FISICA
Si se organiza de forma eficiente, la inform acion obtenida d u ra n
te la valoracion de la salud de la m ujer es clave para facilitar el
manejo de la paciente. Actualmente, el alm acenam iento de la
informacion se lleva a cabo m ediante expedientes m edicos elec-
tronicos, que tienen la ventaja de elim inar tanto errores de trans-
cripcion como informacion ilegible, el seguim iento autom atico
con recordatorios de pruebas y consultas, la creacion sim ultanea
de informacion para el cobro, adem as de la organizacion y el
acceso sencillo al expediente com pleto de la paciente.
Anamnesis
La anamnesis incluye el motivo, el problem a o la preocupacion
principal de consulta; la evolucion de la enferm edad actual y
una historia que com prende los antecedentes ginecologicos, los
obstetricos, los familiares, los sociales y, finalm ente, la revision
p or aparatos y sistemas (RAS).
M otivo prin cip al de co n su lta
El motivo principal de consulta es una declaracion concisa que
describe el sintom a, el problem a, la afeccion, el diagnostico, el
regreso recom endado por el m edico u o tro factor que constituya
la razon de la consulta. Puede que no exista un m otivo principal
 Secrion I: Gmecoiogw v obctctncia general
I f ll.llfltt ETAPAS DE UNA CONSUITA ESFOCADA EN LA RELAClON M fiD lC O -PA C IEN TE
p a r a LA VALORAClON DE LA SALUD DE LA MUJER
Etapas* Descripcion
Idk:to de la consuita (entbeada a la paciente)
Identities el motivo principal de consuita,
ademas de otros problemas o situaciones (esta
parte de la consuha se enfoca a la paciente)
Motivo principal de consuita o enfermedad
actual (el medico debe escuchar atentamente
a la paciente)
Escribir el motivo principal de consuita
o enfermedad actual, exploracion fisica,
antecedentes personales patologicos y
revision por aparatos y sistemas (esta parte
de la consuita se realiza por el medico)
El encontrar un hallazgo inesperado en la
exploracion fisica puede agregar otro elemento
a la consuita, ya sea durante la visita actual
o en una posterior
Identificar los problemas o situaciones en
conjunto y llegar a un acuerdo sobre los planes
de tratamiento (esta parte de la consuita
involucra tanto al paciente como al medico)
Estos elementos pueden cambiar de orden de acuerdo con la naturaleza de la consuita del paciente.
bUso coherente de las habilidades de comunicacion empatica.
Adaptado con autorizacion de ACOG Committee Opinion 423, Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; Enero 2009,
Motivational Interviewing: A Tool for Behavior Change
de consuita si la paciente acude al ginecologo en busca de aten
cion prevent iva.
Anamnesis de la enferm edad actual
La anamnesis de la enfermedad actual es una description crono-
Jogica de la evolution de la enfermedad actual de la paciente.
Puede ser im portante establecer una cronologia porque la organi
zation cronologica a m enudo sugiere una enfermedad espedfica
y limita la enfermedad a un aparato determinado. En ocasiones,
Acciones valiosas que apoyan la com unicacion y consuita em paticas
Saludo de bienvemda y presentacion del medico
Garanti2ar la disponibilidad y privacidad de la paciente
Eliminar las barreras de comunicacion (apagar o darle a alguien el movil
y/o localizador, e indicar de no interrumpir la consuita a exception
de una emergencia)
Garantizar la comodidad y tranquilidad de la paciente utilizando
las habilidades de comunicacion empatica
Mencionar el tiempo disponible para la consuita
Obtener una lista de todos los problemas y situaciones sobre las que la
paciente desee abordar e identificar los problemas de salud que requieran
atencion de acuerdo al expediente medico
Resumen y cierre de la consuita; Uegue a un acuerdo si hay m uchos temas
y programe otra visita para revisar los puntos pendientes
Realizar preguntas abiertas; utilizar pausas y comunicacion
no verbal
Prestar mas atencion a la paciente que al papeleo
Obtener informacion detallada sobre el motivo principal de consuita
o enfermedad actual, incluyendo las emociones de la paciente
Utilizar una comunicacion dirigida y abierta
Prestar especial atencion a la cronologia del problema o sintoma es
especialmente valioso porque puede representar un papel im portante
en el diagnostico o progreso de la enfermedad
Explicar y pedir permiso para documentar la consuita mediante escritura
o expediente medico electronico
Realizar la exploracion fisica, solicitando el permiso de la paciente antes
de empezar
Si es necesaria la exploracion pelvica, pedir nuevamente el permiso
de la paciente y contar con la presencia de un asistente durante la
exploracion, asi como un acompanante, con independencia del genero
del medico
Una regia importante es hablar antes de tocar
Resumir la entrevista y confirmar la precisi6n de la informacion
Acordar los planes de tratamiento, incluyendo las consultas
de seguimiento
si el inicio de los sintom as es subito, p uede id en tifk arse con fa-
cilidad, pero en los que el inicio es insidioso, im p id e qu e la pa
ciente identifique un tiem po especifico. C uando el inicio de los
sintomas es lento, a m enudo las pacientes son incapaces de identi
ficar con precision cuando empezd el sintom a. Se puede pedir a la
paciente que asocie el sintoma con una fecha que recuerde (p. ej.,
las vacaciones); esta tecnica perm ite que recuerde m ejo r la infor
macion relacionada con el tiem po y puede utilizarse en cualquier
anamnesis, no solam ente para el m otivo principal d e consuita.

Antecedentes personates
Los antecedentes personaJes tienen informacion sobre cualquier
enfermedad medica, quirurgica o emocional que la paciente
hava experim entado, incluido el diagnostico, el tratam iento far-
macoiogico y/o quinirgico, y los resultados. Las preguntas sobre
las interventiones quirurgicas ginecologicas anteriores deben
induir el nom bre de la intervencion; la indication; cuando y
donde se practico la intervencion y quien la practico, y los resul
tados. Las notas quirurgicas pueden contener informacion util,
por ejemplo, en relacion con las adherencias pelvicas. Si previa-
mente un cirujano describe hallazgos que sugieran inflamacion
pelvica, el m edico debe interrogar a la paciente de forma espe-
cifica acerca del antecedente de enferm edades de transmision
sexual (ETS), com o gonorrea, herpes, Chlamydia, verrugas ge-
nitales (condilomas), hepatitis, sindrom e de inmunodeficiencia
adquirida, herpes y sifilis, asi com o vaginitis o molestias vagina-
les. A m enudo se confunde la vaginitis con las ETS, por lo que
sera necesario realizar una historic clinica completa para diferen-
ciar la vaginitis o la vulvitis de la enfermedad inflamatoria pelvi
ca. Estas medidas pueden evitar el retraso en la evaluacion y el
fraiamiento adecuados, que tendrdn un impacto a largo plazo
sobre la salud reproductiva de la mujer.
Al obtener la historia clinica y explicarle estas diferencias a
la paciente, el medico se encuentra ante una excelente oportuni-
dad de construir y fortalecer su relacion con esta, utilizando ha-
dades de com unicacion em patica y motivacional. Se puede
or ner informacion valiosa al interrogar a la paciente sobre los
. ccedentes de inmunizacion, pues los viajes alrededor del mun-
a <e vuelven cada vez mas habituales.
Antecedentes ginecologicos
Lo- antecedentes ginecologicos incluyen los antecedentes mens-
truales, que empiezan con la m enarquia, edad en que aparece la
menstruacion. Los antecedentes menstruales basicos compren-
den:
Fecha de la ultim a m enstruacion.
Duracion de las m enstruaciones (num ero de dias de hemo-
rragia).
Numero de dias transcurridos entre menstruaciones.
Cualquier cambio reciente en las m enstruaciones.
Los episodios hem orragicos que son leves, pero puntuales
deben anotarse com o tales, porque pueden tener importancia
diagnostica. Algunas veces las mujeres no consideran estos epi
sodios cuando son interrogadas sobre su ultima m enstruacion,
por lo que es util preguntarle espedficam ente sobre cualquier
sangrado leve, que podria representar un ciclo ovulatorio ver-
dadero. Puede ser dificil determinar la fecha de ultima menstrua
cion a partir de un episodio de sangrado menstrual leve. Es util
hacer un interrogatorio espedfico para determinar si el ultimo ci
clo menstrual fu e normal o anomalo.
La cantidad de flujo m enstrual puede calcularse preguntan-
do a la paciente si utiliza compresas o tam pones, cuantos utiliza
durante los dias de flujo abundante y si estan em papados o solo
manchados cuando se los cambia. Es norm al que las mujeres
expulsen coagulos durante la m enstruacion, pero norm alm en-
te no deben ser mas grandes que una m oneda de 10 centavos.
Hay que preguntar espedficam ente sobre la h em o rrag ia irre
(apitulo I: txpbracion dc b salud de la mujer
gular (hem orragia sin un patron ni una duracion fijos), las p ^r-
didas interm enstruales (hem orragia entre m enstruaciones) o
la hem orragia poscoital (hem orragia durante el coito o iusto
despues).
Los antecedentes m enstruales pueden abarcar sin to m a s pre-
m enstruales com o la ansiedad, retencion hidrica, nerviosism o,
fluctuaciones del estado de animo, antojos, alteraciones d e los
sentimientos sexuales y dificultad para conciliar el sueno. Los
calambres y el malestar durante la m enstruacion son frecuentes,
pero no son normales cuando afectan a las actividades cotidia-
nas o cuando exigen mas analgesia de la que pro p orcionan los
analgesicos opiaceos. El dolor m enstrual esta m ediado p o r las
prostaglandinas y debe responder a los antiinflam atorios no es-
teroideos. Las preguntas sobre la duracion (desde cu an d o nota
ese dolor la paciente y cuanto dura cada episodio de do lo r), la
calidad, la irradiacion del dolor a otras regiones q u e n o son
la pelvis y la asociaci6n con la postura corporal o las actividades
cotidianas completan los antecedentes de dolor.
El termino menopausia hace referenda al cese de la m e n stru a
cion durante mas de I ano. La perim enopausia es el periodo de
transicion entre la vida menstrual y la vida no menstrual, cuando
lafuncion ovarica empieza a disminuir, que con frecuencia dura
de 1 a 2 anos. Los sintomas perim enopausicos im p o rtan tes y per-
turbadores generalmente son muy molestos y requieren especial
atencion cuando se identifican a m enudo con u n tratam ien to en
un tiempo espedfico. Con frecuencia, la perim enopausia e m
pieza con un aum ento de la irregularidad m enstrual y co n u n a
variacion o disminucion del flujo, que van asociadas a sofo-
cos, nerviosismo, cambios de hum or y reduccion de la lubrica-
cion vaginal durante la actividad sexual y alteracion de la libido
(v. cap. 41).
Los antecedentes ginecologicos incluyen tam b ien e n fe rm e
dades ginecologicas previam ente conocidas y los trata m ien to s
que requirieron. Tambien deben contener u n a lista co n las
cirugias que ha tenido la paciente, destacando la fecha, la tecni-
ca quirurgica, la indicacion y el cirujano que las realizo. Estos
detalles estan disponibles en las copias de las notas quirurgicas
(informe operatorio), que a m enudo proporcionan inform at ion
crucial.
Los antecedentes ginecologicos tam bien c o m p ren d en los a n
tecedentes sexuales. Los comportamicntos, las actitudes y las
afirmaciones directas del medico que proyectan una aprobacion
neutra y respeto por el estilo de vida de la paciente fa cilitan la
obtencion de los antecedentes sexuales. U na bu en a p reg u n ta ini-
cial es: Hableme de su pareja o parejas sexuales, p o r favor.
Esta pregunta no especifica el sexo de la pareja o parejas, deja
abierta la cuestion del num ero de parejas y tam bien da a la p a
ciente una considerable libertad de respuesta. N o obstante, estas
preguntas deben individualizarse segun cada paciente.
Los datos que hay que o btener en los antecedentes sexuales
son si la paciente es en la actualidad o ha sido alguna vez se-
xualm ente activa, el num ero de parejas sexuales que ha tenido
durante su vida, el sexo de las parejas y los m etodos anticon-
ceptivos actuales y antiguos. Los a n tec ed en te s a n tic o n c e p ti-
vos de una paciente deben abarcar el m etod o que utiliza
actualm ente, cuando em pezo a utilizarlo, cualquier problem a o
com plicacion, y la satisfaccion de la paciente y su pareja con el
m etodo empieado. Los m etodos anticonteptiYOS antsriorC5 Y

T e r m in o s c o m u n e s q u e se u tiliz a n
p a r a d e s c r ib ir el n u m e r o d e p a r to s
Gravida Mujer que esta o ha estado embarazada
PrimigravidaMujer que esta en su primer embarazo
o ha experimentado su primer embarazo
Multigravida Mujer que ha estado embarazada mas de una
vez
Nuligravida Mujer que nunca ha estado embarazada
y ahora no esta embarazada
Primipara Mujer que esta embarazada por primera vez o
que solo ha dado a luz un hijo
Multipara Mujer que ha dado a luz dos o mas veces
Nulipara Mujer que nunca ha dado a luz o que nunca ha
tenido un embarazo que haya avanzado mas
alia de la edad de gestation de un aborto
los motivos por los cuales dejaron de utilizarse pueden resultar
pertinentes. Si no se tom an medidas anticonceptivas, hay que
averiguar el porque, que puede incluir el deseo de quedarse em
barazada o la preocupacion por las opciones anticonceptivas tal
como las entiende la paciente. Finalmente, hay que preguntar a
las pacientes acerca de las conductas de alto riesgo de contraer
el virus de la inmunodeficiencia hum ana (VIH), la hepatitis u
otras infecciones de transm ision sexual.
Anteccdentes obstetricos
Los antecedentes obstetricos basicos comprenden el num ero de
em barazos de la paciente (cuadro 1-1). Un embarazo puede ser
un parto de recien nacido vivo, un aborto espontaneo, un parto
prematuro (menos de 37 semanas de gestation) o un aborto
provocado. Se anotan los detalles de cada parto de recien nacido
vivo, incluido el peso al nacer del neonato, el sexo, el num ero de
semanas en el momento del parto y el tipo de parto. Hay que
preguntar a la paciente por cualquier com plication durante el
embarazo, como por ejemplo diabetes, hipertension arterial y
preeclampsia, y si ha tenido depresion, ya sea antes o despues de
un embarazo. Los antecedentes de lactancia tam bien son una
inform ation util.
Si una paciente tiene antecedentes de esterilidad (que suele
definirse como el hecho de no quedarse em barazada durante
1 ano con relaciones sexuales suficientemente frecuentes), las
preguntas e relation con ambos m iem bros dela pareja deben
abarcar las enferm edades o intervenciones quirurgicas anterio-
res que afectan a la fertilidad, la fecundidad anterior (hijos an-
teriores con la misma pareja u otras parejas), el tiem po que
llevan intentando concebir, y la frecuencia y el m om ento de las
relaciones sexuales. En mujeres mayores, considerando la dismi-
nucion de la fertilidad, se debe indicar la evaluacidn de la esteri
lidad antes de que pase 1 ano sin que la pareja haya logrado el
embarazo.
Antecedentes famUiares
Los antecedentes fam iliares deben contener una lista de las e n
fermedades de los parientes de prim er grado, como por ejemplo
la diabetes, el cancer, la osteoporosis y las ca rd io p atias. La infor
mation obtenida a partir de los antecedentes fa m ilia re s pu ed e in
dicar una predisposition genetica a una en ferm ed a d hereditaria.
Esta inform ation puede guiar la selec tio n d e p ru e b a s especificas
u otras intervenciones para la vigilancia d e la p a c ie n te y qu iza de
otros miem bros de la familia.
Asesorta y cuidados preconcepcionales. El c u id a d o precon-
cepcional puede m ejorar el desenlace del e m b a ra z o m e d ia n te la
planificacion de la conception p ro p iam e n te d ic h a y a trav es de
la identification y el tratam iento d e e n fe rm e d a d e s p rev ias a la
conception. Esto reduce los efectos p o te n c ia lm e n te d a n in o s de
una enferm edad preexistente en la m ad re y el feto.
Antecedentes sociales
Hay que preguntar a las pacientes so b re las c o n d u c ta s y las cues-
tiones relacionadas con el estilo de vida q u e p o d ria n afe c ta r a su
salud e increm entar su riesgo. El resultado de esta conversation
proporciona una base significativa para la o rie n ta tio n y las inter
venciones.
Hay que preguntar a todas las pacien tes so b re las sig u ien tes
cuestiones:
C onsum o de tabaco.
C onsum o de alcohol.
C onsum o de drogas y abuso de m e d ic a m e n to s d e v e n ta con
receta.
Violencia por parte de la pareja.
Abusos sexuales.
Riesgos sanitarios en el trabajo y en el h o g ar; u so d el c in tu -
ron de seguridad.
N utrition, alim entation y ejercicio, in clu id a la in g e stio n d e
acido folico y calcio.
Ingestion de cafeina.
Tambien puede preguntarse a la p acien te si p o se e u n d o c u -
m ento de ultim as voluntades an ticip ad as y si esta in te re sa d a en
la do n atio n de organos.
Revision p o r a p a ra to s y sistem as
La RAS es un inventario de los sistem as del o rg a n is m o q u e se
obtiene a p artir de una serie de p reg u n tas y b u sca id e n tific a r los
sintomas que la paciente ha e x p e rim e n ta d o o esta e x p e rim e n ta n -
do (cuadro 1-2). Son igualm ente im p o rta n te s las n e g a tiv a s p e r
tinentes, que es la in fo rm a tio n d eriv a d a d e p re g u n ta s d irig id a s y
enfocadas a la busqueda d e la p resencia o au se n cia d e sin to m as
de enferm edad. Las negativas pertinentes son tan im portantes
como las respuestas positivas durante la R AS. P or ejem p lo , en la
evaluation de la infection del trac to u rin a rio (IT U ) y la funcion
vesical, la RAS puede incluir las siguientes p re g u n ta s: ^Esta us-
ted orinando con m as frecuencia d e lo n orm al? , ^C on q u e fre-
cuencia?, ^Siente a rd o r c u a n d o orina? El a u m e n to en la
frecuencia urinaria y el d o lo r co n la m iccio n so n sin to m a s fre
cuentes de ITU. Las p reg u n tas q u e p u e d e n d e te c ta r problem as
con la funcion vesical y el so p o rte pelvico p o d ria n ser: ^Siente
que ha vaciado su vejiga p o r co m p leto d e sp u e s d e orinar?
*Pierde orina accidentalm ente c u a n d o se rie, e s to rn u d a o tose?
(v. cap. 30).
 Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer 7

R e v is io n p o r a p a r a to s y s is te m a s

REVISlbN POR APARATOS Y SISTEMAS

1. C O N S TTTUO O N AL NFGATVO O Df PESO G AUMfNTO DE PESO
CSB G CANSANCO G OTROS MAYO* AiTjRA

2. O JOS G NEGATNO G aiteraci O j de la vista G GAfAS/IENTES DE CONTACTO

OTROS

3. 0 4 0 0 NARIZ Y G A R G A N TA NEGATNO Q ULCERAS G ACUFENOS

Hfi*CAOJSiA G SBMUSITIS G OTROS

4 . CARDIOVASCULAR NEGATIVO G ORTOPNEA G DOLOR TORACICO G DISNEA DE ESFUERZO

L J EDEMA G ftMPHAClON G OTROS
5. RESPIRATORIO L_i NEGAJTWD G SIBJLANCIAS G TOS
D<SNEA G HEAAOPTISIS O OTROS

6. WGCSTTVO NEGATIVO G DIARREA O HECES SANGUINOtENTAS G n a u s e a s a O ^ ^ t o s / in d o e s t i O n

ESTRENIMJENTQ G FLATULENCIA O DOLOR G INCONTINENCIA FECAa OTROS

7 . GENJTOURINARJO NEGATIVO G HEMATURIA O DISURIA G INCONTINENCIA

PCXAOURJRtA G VAC1ADO INCOMPLETO O TENESMO VESICAL O FLUJO VAGlNAi. A N C V -W C
DfS^iEUNiA G MENSTRUACIONES ANOMAIAS O DOLOROSAS G SiNDROME PREMENSTRUAL (SWA2
DtSf'JNOON SEXUAL G HEMORRAGIA VAGINAL ANOMALA G OTROS

8. L O C O M O TO R G NEGATTVO DEB1UDAD MUSCULAR O OTROS

G DOLOR ARTICULAR O MUSCULAR

9a . P1EL G NEGATIVO EXANTEMA O ULCERAS

G SEQUEDAD CUTANEA G LESIONES PIGMENTADAS G OTROS

9b. M A M A G NEGATIVO G MASTALGIA

G SECREClON G BULTOS O OTROS

10. N EU R O LO G IC O O NEGATIVO G SiNCOPE G CONVULSIONES G ENDJMEQMIE N TO

G DIFICUITAD PARA CAMINAR O PROBLEMAS GRAVES DE MEMGRIA O CEFAIEA G OTROS

11. PSIQUIATRICO O NEGATIVO G depresiG n G UANTO

G ANSIEDAD GRAVE G OTROS

12. END O CR IN O G NEGATIVO O DIABETES G HlP0T?;0iDI>\'0 G niPSRTiRODlSMO

G SOFOCOS O PERDIDA DEL CABEllO G INTC'.ERA'vCiA Al FRlO/CA OP G OTROS
13. H EM ATO LO GICO/UNFAT1CO G NEGATIVO G CONTUSIONES
G HEMORRAGIA G ADENOPATIA G OTROS

14. A LER GICO /INM UNITARIO (V PRIMERA PAG )

De Woman's Health Record. Copyright 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street. SW. PO Box 96920 Wastvngtzyv DC 2009C-692C (AA322) 12345.5432

Exploracion fisica la exploracion fisica, debe respetarse su solicitud, sin im portar el

La exploracion fi'sica engloba una evaluacion de la salud gene
ral de la paciente adem as de una exploracion m am aria y gine-
cologica. La exploracion fisica general sirve para detectar las
anomalias que dejan entrever los antecedentes personales pato-
logicos, quirurgicos o ginecologicos, ademas de problemas insos-
pechados. La inform acion especifica que la paciente facilita
durante la anam nesis debe guiar al m edico a areas de la explo
racion fi'sica que pueden no exam inarse en un cribado habi
tual. El alcance de la exploracion esta determ inado por las
molestias de la paciente, po r otros tratam ientos m edicos y por
lo que esta m edicam ente indicado de acuerdo con los antece
dentes. El cuadro 1-3 presenta una lista de las areas que com-
prende esta exploracion general. En el cuidado obstetrico y
ginecologico existen tres areas de especial im portancia: la ex
ploracion m am aria, la abdom inal y la pelvica. Si el medico o
la paciente solicitan la presencia de un acompanante durante
genero del medico. En caso de que el acom panante este p resen
te durante la exploracion fisica, el m edico debe esperar otro
m om ento para entablar una conversation privada con la p a
ciente.
Signos vitales
La exploracion fisica inicia con la tom a de signos vitales como la
tem peratura, el pulso, la presion sanguinea, la talla, el peso y un
valor derivado, el indice de masa corporal (v. cap. 2).
La prehipertension es una categoria relativamente nueva en
la clasificacion de la presion arterial (tabla 1-2). Las pacientes
con prehipertension requieren una evaluacion detallada y se su-
gieren los cambios en el estilo de vida. Puede ser recomendable
derivar a la paciente con un internista o medico familiar, puesto
que las mujeres con prehipertension son mas propensas a con-
vertirse en hipertensas y tienen un riesgo elevado de lesion a un
organo diana.
 E x p lo ra c io n fisica

E X PLO R A C IO N FISICA
ftC K A
NA-JIAHCNTO N * !D
C O N S T 1 T U C IO N A L

CONRAN : . - :

*irJV _____ tsc P tfS iO N ASTEtlAl PEOESTACIO n i TIMPERATURA PUISO _ fESPiRACON

fcSPfOC S P f K t tANOWt 'C C O iC Cn.t COSKSPONDAJ

KNOESWOiAC-A G VK& G NO HAY DEFORMkOADES G OTROS

SEN N U TC A O nQ S G BiN ASREGlADA G OTROS

G C O S T iTUOCn NCWMJ G 06ESA G OTROS

C U E L iO

CJEl C G \C8m al G anOmajO

GtA.NUlA TO O EA G G ANlOMAIA

R E S P IR A T O R IO

f s ih z o ksm uo o bo G N0GMA1 G ANOWUO

G NORMAL G ANOMALA
CARDIOVASCULAR
-: WOCNCACDUCA
TOrvCS G NORMAlES G ANOMAIOS
SCftCS G NORMALES G ANOMAIOS
.ASCUA2 f?p- i i C G G N08MAI G ANOMAIO

D IG E S T IV O

abdom en N0KMA1 D AN0MAIO

HBM A G NiNGUNA G presente ______________________

HCASO/5A2C

^3A00 G f-JORVAl O ANOm A IO ___________________

SAZO G NORMA1 G A N 6M A IO ____________
PfBJEBA OE SATJOff EN HECES, SI ESIAINWCADO G POSHIVA G NEGATIVA

U N F A T IC O
. FAiftClON OE OANGUOSISf lECCONAR IOOOSIOS QUE SEAN FEftlNENTESl

CUEliO G NORMAIES G ANdlAAAlOS _________________

AXHA G NORMAIES G ANCm MCS _________________
iNGtr G NORMAIES G ANOMAlOS _________________
OTRAS G NORAMUS G ANOMAlOS
PIEL

in s p e c c O n / faipac O n G norm ai O a n G- a a ia _______________________________________________

N E U R O L O G I C O /P S I Q U I A T R I C O
. ORCKTACO n G ?E>^0 LUC-A? PERSONA COMENTABOS ________

ESTAOO DE k w o r A fEO O NORWAi Q DE'ttMiDO G ANGuSTlAOO G AGITADO OTROS

GINECOLOGICO (COMO MiNIM O SIETE)

/AV.W G NOVlAlES AfO-VOAS

GENIlAlES EXTE'NOS 0 NORMALS AN<jMAlOS

VAEATO LSfTPA! G MOW A: A N O A lO

IjRfTRA Q NC*MA1 ANOVAiA

VfjCA G NORMAl ANOA'AiA

SOf10 VAG-'Wi/PfiViCO NORM* ANCV.WC-

CUEUO DflUTcRO G \CAVA1 n ANOMAlO

(jtE*C N O R M A! A N ^ M AIO

V t p s 'JTBSNOS/PAtAVfTSCS ^ NOtMAlrS G A.V^MAIOS

ano/ w n S G n o - mai a -o a j c

rk ta ; 3 'SA W * G a n C m a io
N T v ^ f s ?, cfeA DE SANGH ?N "ECES* ANTtOSWfN"E!

D* H 'r-jtf . H e i- - iec>a Coc~'-9*t 20* t Tne k t r C si^ g e o> Otweiroar-> *-*3 G>r,ecosog<SH. 409 s 2: S treet SW PC B o 96920. V r a c nq-jy\. OC 2 0 0 9 0 6 9 2 0 (AA322>
 Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer 9

jJ J J J J D S i c l a s if ic a c i O n d e la p r e s iO n a r t e r ia l

CUsificacion de la presion arterial' Presion sistolica (mm Hg)'- Presion diastolica (mm Hg)"
Normal <120 <80
Prehipertension 120-139 80-90
Hipertension 140 >90

' Esta informacion se basa en el 7th Report Prevention. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, the National Heart, Lung,
and Blood Pressure Institute. Diciembre 2003.
*La presion sistolica se obtiene en el momento o despues de los primeros dos ruidos cardiacos; la presibn diastolica se obtiene justo despues
de la desaparicion de los ruidos cardiacos Se debe tomar la presion arterial despues de 5 min de permanecer sentado tranquilamente,
con el brazalete del tamario adecuado: el valor diagnostico es el promedio de dos o mas mediciones tomadas en dos o mas consultas.

12
G rasa
axila r,'
/C u a d ra n te Cuadrante
/ superior superior
Pectoral externo interno
mayor
su spensorios
d e la mama
Cuadrante C uadrante
inferior inferior
Costillas externo interno
Tejido
glandular
B M a m a d e re ch a

C ond ucto s Pectoral

;alactoforos mayor

Ligamentos
suspensorios
de la mama A re o la

A Vista lateral Tejido

Pezon con
glandular
a b e rtu ra s d e
lo s c o n d u c to s

C o n d u c to s
g a la c to fo ro s

G ra s a

C M am a derecha

FIGURA 1-2. Esquema de la anatomia ch'nica y exploracion asociada de la mama.

Exploraci6n m am aria diendo a la mama com o si se tratara de una esfera d e reloj co n el

La exploraci6n m am aria realizada por el medico sigue siendo
el mejor m etodo para la detection precoz del cancer de mama
cuando se combina con una mamografia adecuadamente pro-
gramada y una autoexploracion mam aria (AEM) habitual. Los
resultados de la exploracion m am aria pueden expresarse me-
diante una description o un diagrama, o ambos, norm alm ente
haciendo referencia a los cuadrantes y al proceso axilar o alu-
pezon en el centra (fig. 1-2).
Prim ero se realiza una in sp e c tio n de las m am as, con los bra-
zos de la paciente a los lados y luego con las m anos c o n tra las
caderas, y/o con los brazos levantados p o r encim a d e la cabeza
(fig. 1-3). Si las mam as de la paciente son especialm ente g ran d es
y flacidas, se le puede pedir que se incline hacia delante para que
cuelguen libremente, lo que facilita la inspection. C o n frecuen-
 Section Ginecologia y obstetricia general
10
In sp e c d 6 n

P ro ce so
axilar

E x p o s ic i6 n lateral

V isualizar la anatom ia

Contraccion
del m usculo
pectoral

T e cn ica s de p a lp a cid n d e la m am a

Radial Espiral
Intento d e s a c a r li'quido

Bandas

FIGURA 1-3. Exploracion mamaria. Sin importar el metodo DreferiH* I

asegurandose de cubrir todo el tejido mamar.o. incluyendo la rcg.on ajular " * ******
a lraV^s de ,a P oetic* sistematizada,

cia. los tum ores distorsionan las relaciones de estos tejidos, lo
que provoca una alteracion de la forma, el contorno o la simetria
de la mam a o la position del pezon. La presencia de cierta asi-
metria de las mamas es frecuente, pero las diferencias notables o
los cambios recientes merecen una evaluation posterior.
Las m anchas o ulceras de la piel de la mama, la areola o el
pezon, o el edem a de los vasos linfaticos que confiere un aspec-
to arrugado y aspero a la piel (que se denom ina piel de narartja),
son observaciones anomalas. La secretion transparente o le-
chosa suele ser bilateral v estar asociada a la estimulacion o a
unas concentraciones elevadas de prolactina (galactorrea). La
secretion sanguinolenta de la mam a no es normal y suele ser
unilateral; norm alm ente no representa un carcinoma, sino mas
bien la inflam acion de una estructura m am aria y con frecuen-
cia se asocia con la presencia de un papiloma intraductal. Es
necesario un estudio para excluir un tum or maligno. El pus
suele indicar infection, aunque puede que se descubra un tu
m or subvacente.
Las m am as m uv grandes pueden tirar hacia delante y hacia
abajo, lo que provoca dolor en la region superior de la espalda
y hom bros caidos. Suele considerarse que el dolor y la postura
incapacitantes son indicaciones adecuadas para que el seguro
medico autorice una cirugia m am aria reductiva (mamoplastia
reductiva).
Tras la inspeccion tiene lugar la p alp atio n , prim ero con los
brazos de la paciente a los lados y luego con los brazos levanta-
dos p o r encim a de la cabeza. Esta parte de la exploracion suele
realizarse con la paciente en decubito supino. Tambien puede
estar sentada, con el brazo apoyado en el hom bro del examina-
dor o p o r encim a de la cabeza de esta, para la exploracion de las
partes m as externas de la axila. La palpacion debe llevarse a
cabo con m aniobras lentas y cuidadosas utilizando la parte pla
na de los dedos, no las yemas. Los dedos se desplazan hacia arri-
ba y hacia abajo form ando ondas y moviendo los tejidos de
debajo hacia arriba y hacia abajo, para poder notar mas facil-
mente cualquier bulto presente en la mama. El examinador debe
elegir el patron especifico de exploracion que le resulte mas sen-
cillo (p. ej., en espiral, radial o bandas longitudinales) y que pue-
da incluir toda la mam a, en especial la region axilar. Si se
detectan bultos, hay que determ inar su tamano, forma, consis-
tencia (blando, duro, firme, quistico) y movilidad, ademas de su
position. Las m ujeres con m amas grandes pueden tener un re-
borde firme de tejido situado transversalmente a lo largo del
borde inferior de la mam a. Se trata del reborde inframam ario y
es un hallazgo norm al. La exploracion concluye con una presion
suave hacia dentro y luego hacia arriba a los lados de la areola
para sacar liquido. Si se observa liquido durante la inspeccion o
sale liquido al presionar, debe enviarse para un cultivo y antibio-
grama y para una citopatologia.
Asesoramiento sobre la autoexploracion m am aria
Las recom endaciones actuales enfatizan la necesidad de que
los medicos alienten a las mujeres a desarrollar mayor auto-
conciencia m am aria, que para algunas mujeres puede incluir
la AEM. La autoconciencia mamaria se define como la conscien-
cia de la mujer de la apariencia y sensacion normal de sus m a
mas. Se ha encontrado que alrededor del 50-70 % de las mujeres
que se percatan de alguna anom alia tienen cancer de mama.
Capitulo is Exploracion de la salud de la mujer 11
Por lo tanto, mejorar la autoconciencia m amaria se asocia con
una mayor probabilidad de detectar de form a precoz el cancer de
mama.
Esto puede ser especialm ente im portante para las m ujeres
que recientemente han tenido una exploracion m edica m a
maria normal* o bien una m am ografia negativa, y au n asi tie
nen cancer de mama. La prom otion de la au toconciencia
mamaria puede incluir la AEM si la paciente lo desea v pu ed e
ser valioso en pacientes con alto riesgo de cancer de m am a
(p. ej., familiares de prim er grado con cancer m am ario ). La
instrucci6n rutinaria de la AEM ya no se recom ienda, pues
se asocia con el aum ento en la incidencia de hallazgos falsos
positivos. Si la m ujer la solicita, se debe recalcar la im p o rtan cia
de observar sus m amas en un espejo con sus brazos levan-
tados, en busca de cambios de coloration o en la fo rm a y
contorno. Posteriorm ente, se realiza una palpacion suave v sis-
tematica de las mamas con el pulpejo de los dedos, in clu y en d o
las axilas, donde descansa la region axilar de la m am a. Los h a
llazgos anormales son bultos, hundim ientos, cam bios e n la
textura mamaria y sensaciones extranas. D ebe in fo rm arse al
medico si hay salida de sangre o pus cuando se p resio n a suave-
mente el pezon.
Exploracion pelvica
Para realizar una exploracion com oda y com pleta se requiere
que la vejiga este vacia. Si es necesario, se puede o b ten er u na
muestra de orina limpia a la m itad del chorro u rin ario , d e s
pues de que la paciente se haya lavado los genitales ex tern o s con
los suministros que le han proporcionado. Las m uestras d e o ri
na obtenidas por este metodo pueden ser utilizadas p ara uro-
cultivo con pruebas de sensibilidad, asi com o para analisis
quimicos. Las exploraciones abdom inal y ginecologica exigen la
relajacion de los musculos. Las tecnicas que ayudan a la p ac ie n
te a relajarse comprenden anim arla a que inspire p o r la n ariz y
espire por la boca, suave y regularm ente, antes que a g u a n ta r la
respiration, y ayudarla a identificar grupos m usculares especifi-
cos (como la pared abdom inal o el suelo pelvico) que tien en que
estar mas relajados.
La comunicacion con la paciente durante la exploracion es
importante. Debe explicarse todo lo que va a pasar d u ra n te la
exploracion pelvica antes de realizarla. A l seguir el precepto ha-
blar antes de tocar se puede evitar cualquier evento inesperado.
Una orden brusca o estricta, com o A hora relajese; n o voy
a hacerle dano, puede despertar los tem ores de la paciente,
m ientras que una petitio n com o Intente relajarse al m axim o,
aunque ya se que es m as facil decirlo que hacerlo tran sm ite
dos mensajes: 1) que la paciente tiene que relajarse y 2 ) que
usted reconoce que es dificil, y am bas cosas p o n en d e m an i-
fiesto paciencia y com prension. D ecir algo com o Avisem e si
algo le resulta molesto, y m e parare y probarem o s a h acerlo de
otra manera indica a la paciente que p o d ria sen tir m olestias,
pero que ella tiene el control y puede d eten er la ex p lo racio n si
siente molestias. Asimismo, decir A hora la voy a tocar ayuda
a evitar sorpresas. El uso de estas frases pone de m anifiesto que
la exploracion es un esfuerzo de colaboracion, que p erm ite
una mayor interv en tio n de la paciente a la hora de facilitar la
atencion.
 12 Sccddn I: GinecoJogw v obstetric* general

FIGURA 1-4. Posicion de litotomia durante la exploracion pelvica.

Posicion de la paciente y del exam inador

Se pide a la paciente que se siente en el borde de la mesa de ex
ploracion y se le coloca un pano extendido sobre las rodillas. Si
FIGURA 1-5. Posicion de las glandulas vestibulares mayores, ure-
esta pide que no se utilice el pano, hay que respetarlo. La colo-
trales y vestibulares menores. A) Palpacion de las glandulas uretrales
cacion de la paciente para la exploracion empieza con la eleva- y vestibulares menores y estrujamiento>* de la uretra. B) Palpacion
cion del cabezal de la mesa de exploracion hasta unos 30 de las glandulas vestibulares mayores.
respecto al piano horizontal. Esto sirve para tres propositos:
1) permite el contacto visual entre la paciente y el medico, faci-
Tornillo de Valva superior
litando la comunicacion entre ellos durante toda la exploracion;
2) relaja los grupos musculares de la pared abdominal, facilitan-
do la exploracion pelvica y abdominal, y 3) permite que el m e
dico observe la respuesta de la paciente a la exploracion, lo que
puede aportar informacion valiosa (p. ej., una forma de com u
nicacion no verbal es el estremecimiento que provoca el males-
tar durante la exploracion abdominal y bimanual). El medico o
la asistente debe ayudar a la paciente a recostarse, a deslizarse A rtic u la c io n
de l pu lga
hacia abajo hasta que sus gluteos queden en el borde de la mesa,
a colocar sus talones en los estribos, doblar las rodillas y abrir
las piernas (posicion de litotom ia), como se muestra en la figu-
ra 1-4. Una vez que la paciente esta en esta posicion, puede co-
locarse un pano sobre sus piernas, acomodandolo para que no Esp ecu lo s d e adulto
impida que el medico vea el perine o pierda el contacto visual
con la paciente.
El medico debe sentarse a los pies de la mesa de exploracion,
con la lampara de exploracion ajustada para alumbrar el perine.
La lampara se coloca en posicion optima enfrente del pecho del
medico unos centimetros por debajo del nivel del menton, apro-
ximadamente a un brazo de distancia del perine. El medico tie-
ne que ponerse guantes en las dos manos. Despues de tocar a la
paciente, el contacto con los equipos, como por ejemplo la lam
para, tiene que ser mi'nimo.

Inspeccion y exploracion de los genitales externos

La exploracion ginecologica empieza con la inspeccion y la explo
E sp ecu lo s pe diatricos
ration de los genitales externos. La inspeccion debe com prender
el monte del pubis, los labios mayores y los labios menores, el
perine y la zona perianal. La inspeccion prosigue mientras se
realiza una palpacion en una secuencia ordenada, empezando
por el prepucio del clitoris, que puede retirarse para inspeccio-
nar el clitoris propiamente dicho. Los labios se separan lateral-
mente para permitir la inspeccion del orificio vaginal y la vagina
externa. Hay que examinar el meato uretral y las zonas de la Graves Pederson
uretra y las glandulas vestibulares menores. La secuencia de ins FIGURA 1-6. Especulo vaginal. A) Partes del especulo vaginal. B) Ti-
pection seguida por la palpation debe seguirse durante toda la pos de especulos vaginales.

cxpioraaon de los genttaies extemos El dedo indue se introduce
unos 2,5 cm en U vagina para presionar suavemente la uretra
Hay que realizar un cultivo de cualquier secrecion de la abertura
uretral Luego. ei dedo tndice se gira hacia atras para palpar la
zona de la giandula vestibular mayor entre ese dedo y el pulgar
I fig. 1-5).
Exploration con d especuio
EI stgmente pose es la exploration con ei especuio. 1 a figura 1-6
muestra las partes del especuio. Hav dos tipos de especulos dc
uso frecuente para ia exploracion del adulto F.1 especuio de Pe
derson esta compuesto de dos valvas planas y estrechas quc ape-
nas se curvan a los lados. Este especuio va bien para la mavoria
de las muieres nuliparas y para las mujeres posnienopausicas
que tienen una vagina atrofica y estrecha. El especuio de Graves
esta com puesto de dos valvas mas anchas, altas y curvadas a los
lados; es mas apropiado para la mavoria de las mujeres que han
tenido algun hiio. Sus valvas mas anchas y curvadas mantienen
las paredes vaginales mas laxas de las mujeres multiparas sepa-
radas para la visualizacion. Para observar el cuello del utero en
ias ninas puberes puede emplearse un especuio de Pederson con
valvas espedalm ente estrechas. Un aspecto clave para realizar
una exploration completa y comoda es la selection adecuada del
;po de especuio. El especuio debe calentarse con aguja tibia o
:on la m ano del examinador. Se calienta para la comodidad de
a paciente y para facilitar su introduccion.
A l in tro d u tir el especuio hay que tener en cuenta las relatio
ns anatomicas normales, tal como se ilustra en la figura 1-7. La
ntroduccion del especuio a lo largo del eje de la vagina exige
i n a fuerza m m im a v proporciona el maximo confort. Hasta
nace poco, se evitaba el uso de lubricantes porque podi'an afectar
a la interpretacion citologica, aunque con las tecnicas de citolo-
gia vaginal en medio liquido esto no es tan preocupante. Las si-
tuaciones que pueden exigir el uso de lubricante son poco
frecuentes y com prenden algunas ninas prepuberes, algunas
E sp ecuio
paran en portaobjetos que se fijan inm ediatamente con un spray
fijador o se colocan en un medio liquido para la obtencion de
FIGURA 1-7. Introduccion del especuio.
C*pituk 1: Exploration dc la salud de la mujer
mujeres posmenopausicas y pacientes con irritacion o lesiones
vaginales.
La mayoria de los medicos observan que el control de la pre
sion y el movimiento del especuio son mas faciles si este se suje-
ta con la mano dominante. Se sujeta por el mango con las valvas
completamente cerradas. Los dos prim eros dedos de la m ano
contraria se colocan en el perine lateralmente v justo por debajo
del orificio vaginal; se ejerce presion hacia abajo y ligeram ente
hacia dentro hasta que el orificio vaginal se abre ligeramente. Si
la paciente esta suficientemente relajada, esta presion hacia a b a
jo sobre el perine hace que el orificio vaginal se abra, con lo cual
el espculo puede introducirse facilmente. El especuio se intro
duce inicialmente en un piano horizontal con el ancho de las val
vas en position ohlicua respecto al eje vertical del orificio vaginal
Luego se dirige posteriormente con un angulo de aproximada-
mente 45 respecto al piano horizontal; el angulo se modifica con-
forme se introduce el especuio para que se deslice hacia la vagina
con una resistencia minima. Si la paciente no esta relajada. a ve-
ces la presion posterior con un dedo introducido en la vagina
relaja la musculatura perineal.
Mientras se introduce el especuio, se ejerce una ligera presion
continua y hacia abajo a fin de que la distension del perine haga
espacio para permitir que el especuio vaya avanzando. Es crucial
aprovechar la distensibilidad del perine y la vagina p o r detras del
orificio vaginal para realizar de m anera eficiente y com oda la ex
ploracion con el especuio (y mas tarde la exploracion b im an u al y
rectovaginal). La presion en la parte superior provoca d o lo r en la
zona sensible de la uretra y el clitoris. El especuio se intro d u ce
hasta donde puede llegar, lo que en la mayoria de las m ujeres
significa la introduccion del especuio en toda su longitud. Luego
se abre suave y deliberadamente. Con una ligera inclinacion del
especuio, el cuello del utero se desliza v se visualiza e n tre las v al
vas del especuio. Entonces, el especuio se bloquea en posicion
abierta utilizando el tomillo de mariposa. El hecho de que no se
cncuentre el cuello del utero se debe la mayoria de his veces a quc
el especuio no se ha introducido suficientemente, debido al miedo
de causarle molestias a la paciente. M antener el especuio total-
mente introducido mientras se abre no causa m olestias.
Cuando el especuio esta bloqueado en una posicion, m a n te
ner en su sitio sin tener que sujetarlo. En la m ayoria d e las p a
cientes, el especuio se abre suficientemente utilizando el to m illo
de mariposa superior. No obstante, en algunos casos se necesita
m is espacio. Este espacio puede conseguirse au m en tan d o su a
vemente la distancia vertical entre las valvas del especuio co n el
tornillo que hay en el mango del especuio. C on el especuio en su
sitio, pueden examinarse el cuello del utero y la p o rtio n lateral
profunda de la cupula vaginal, y pueden tom arse m uestras. A n
tes de tom ar las muestras de tejido para la citologia vaginal, hay
que decir a la paciente que puede que note una ligera sen satio n
de raspado, pero no dolor. Las m uestras se tom an para anali-
zar com pletamente la zona de transform acion, d o n d e es m as
probable encontrar una neoplasia intraepitelial de cuello del
utero. Las muestras se toman del exocervix y endocervix y se pre-
muestras (fig. 1-8).
La retirada del especuio tambien perm ite exam inar las paredes
vaginales. Despues de avisar a la paciente que se va a re tira r el
 14 Section I: Ginecologia v obstetricia general

Cepillo Cepillo
endocervical endocervical
Muestra del B Muestra de C
conducto del exudado vaginal
cuello del utero de la porcidn
posterior del fornix

FIGURA 1-8. Toma de muestra para citologia vaginal. A) Tomar la muestra endocervical de la citologia vaginal. B) Extender la m uestra antes
de la fijacion en 10 s. C) Colocar las muestras en un medio liquido para ia obtencion de muestras.

especulo, se abren ligeramente las valvas ejerciendo presion so-

bre la articulation del pulgar y se afloja por completo el tornillo
de mariposa. La abertura de las valvas antes de empezar a retirar
el especulo evita que el cuello del utero quede atrapado entre las
valvas. El especulo se retira unos 2,5 cm antes de liberar len-
tamente la presion de la articulation del pulgar. Se hace lo sufi-
cientemente despacio como para permitir examinar las paredes
vaginales. La presion de las paredes vaginales va cerrando las
valvas del especulo de forma natural. Cuando el extremo de las
valvas del especulo se acerca al orificio vaginal, no debe ejercerse
presion sobre la articulacion del pulgar, de lo contrario la valva
anterior puede levantarse y golpear los tejidos sensibles de la vagi
na, la uretra y el clitoris.

Exploracion bimanual
La exploracion bimanual utiliza una mano vaginal y una
mano abdominal para atrapar y palpar los organos de la pel
vis. Se inicia ejerciendo una presion suave sobre el abdomen
aproximadamente a mitad de distancia entre el ombligo y la H-
nea de nacimiento del vello pubico con la mano abdominal,
mientras se introducen los dedos indice y medio de la mano
vaginal a unos 5 cm en la vagina y se empuja suavemente hacia
abajo para dilatar la cavidad vaginal. Se pide a la paciente que
sienta como se empujan los musculos y que se relaje todo lo
posible. Luego, los dedos indice y medio se introducen hasta el
lirnite de la cupula vaginal en la portion posterior del fornix
por detras y por debajo del cuello del utero. Puede crearse mu-
cho espacio mediante la dilatation posterior del perine. De vez
en cuando, solo el dedo indice de la mano vaginal puede intro-
ducirse sin molestias.
Durante esta exploracion, las estructuras pelvicas se colocan
y se palpan entre las manos abdominal y vaginal. El uso de la
mano dominante como la mano abdominal o vaginal es cues-
tion de preferencia personal. Un error frecuente en esta parte de
la exploracion ginecologica es no hacer un uso eficaz de la mano
abdominal. Hay que ejercer presion con la parte plana de los
dedos, no las yemas, empezando a medio camino entre el om
bligo y la linea de nacimiento del vello, y bajando mientras la
FIGURA 1-9. Exploracion bimanual del utero y los anejos uterinos.
mano vaginal se mueve hacia arriba. La explo racio n bim anual
continua con la exploracion del p erim etro del cu ello del utero
para determ inar su tam ano, form a, p o s itio n , m o v ilid ad y la
presencia o ausencia de dolor con la p a lp a tio n o lesiones tum o-
rales (fig. 1-9).
La exploracion b im an u al del u te ro se lleva a cabo levantan-
do el utero hacia los dedos abdom inales para p o d e r palparlo en-
tre las manos vaginal y abdom inal. Se evalua p ara d eterm in a r su
tamano, forma, consistencia, configuration y m ovilidad; la au
sencia o presencia de bultos o dolor con la p a lp a tio n , y su posi
tion. El utero puede inclinarse sobre su eje longitudinal (que va
del cuello al fondo, version), lo que da lugar a tres posiciones
(anteroversion, p o sitio n m ed ia y re tro v ersio n ). Tam bien pue
de inclinarse sobre un eje mas corto (justo p o r en cim a o en la
zona del segmento inferior del utero, flexion), lo que da lugar a
dos posiciones (anteroflexion y re tro flex io n ) (v. fig. 4-12). El
utero en retroversion y retroflexion esta asociad o a tres situacio-

nes dinicas concretas: 1) resulta especialmente dificil calcular la
edad de gestaaon mediante la exploracion bimanual. 2) esta aso-
ciado a dispareunia y dismenorrea v 3) su posicion por detras y
por debaio del prom ontorio sacro puede llevar a la complication
obstetnca de inadecuada palpation uteri na. Con frecuencia la
posicion del cuello del utero esta relacionada la position del utero.
Habitualmente, un cuello de utero en position posterior esta aso-
ciado a un utero en anteroversion o position media, mientras que
en position anterior esta asotiado a un utero en retroversion. No
obstante, la flexion brusca del utero puede alterar estas relacio
nes. La tecnica de exploration bimanual varia un poco segun la
position del utero. La exploracion del utero en posicion anterior y
media es mas facil de realizar con los dedos vaginales colocados
lateralmente v protundam ente al cuello del utero en la porcion
posterior del fornix. El utero se levanta suavemente hacia los de
dos abdominales y se combina un suave movimiento de bus-
queda de lado a lado de los dedos vaginales con una presion y
una palpacion constantes de la mano abdominal para determi-
nar las caracteristicas del utero.
La exploracion del utero en retroversion puede ser mas difi
cil. En algunos casos, los dedos vaginales pueden introducirse
por debaio o a la altura del fondo del utero, tras lo cual una sua
ve presion hacia dentro y hacia arriba provoca la anteroversion
del utero, o como minimo su desplazamiento ascendente, lo
que facilita la palpacion. Entonces, la palpacion se realiza como
en el utero en anteroversion. Si esto no es posible, hay que com-
binar un movimiento ondulante con los dedos vaginales en la
porcion posterior del fornix con una exploracion rectovaginal
amplia para evaluar el utero en retroversion.
La exploracion bim anual de los anejos uterinos para eva
luar los ovarios, las trompas uterinas y las estructuras de sosten
empieza con la colocation de los dedos vaginales al lado del cue
llo del utero, en la profundidad de la porcion lateral del fornix.
La mano abdominal se mueve hacia el mismo lado, justo por
dentro del ensanchamiento del arco sacro y por encima de la li-
nea de nacimiento del vello pubico. Luego, se ejerce presion ha
cia abajo y hacia la sinfisis con la mano abdominal, levantando
al mismo tiempo hacia arriba con los dedos vaginales. Los mis-
mos movimientos de los dedos de ambas manos que se utilizan
para evaluar el utero se utilizan para evaluar los anejos uterinos,
que se colocan entre los dedos mediante estas maniobras para
determinar su tamano, forma, consistencia, configuration, mo-
vilidad y dolor con la palpacion, ademas de palparlos en busca
de posibles bultos. Hay que tener un cuidado especial al exami-
nar los ovarios, que son sensibles incluso en ausencia de patologia.
En las mujeres que tienen una menstruation normal, los ovarios
pueden palparse aproximadamente la mitad de las veces, mien
tras que en las mujeres posmenopausicas la palpation de los ova
rios es menos frecuente.
Exploracion rectovaginal
Cuando esta indicado, la exploracion rectovaginal forma parte
de la exploracion ginecologica completa en las exploraciones
inicial y anual, ademas de las adicionales cuando este clinica-
mente indicado (p. ej., si se sospecha de un tumor pelvico o en
la evaluacion del dolor pelvico cronico).
Para la exploracion rectovaginal hay que cambiarse el guan-
te de la mano vaginal y utilizar una cantidad abundante de lu-
Capitulo 1: Exploracion de la salud de la mujer 15
FIGURA 1-10. Exploracion rectovaginal.
bricante. La exploration puede realizarse com odam ente si se
sigue la inclination natural del conducto anal: hacia arriba con
un angulo de 45 durante alrededor de 1 cm a 2 cm y luego hacia
abajo (fig. 1-10). Esto se consigue colocando los d ed o s de la
mano vaginal en la misma posicion que en la exploracion b i
manual, pero con el indice tam bien flexionado. Luego, el dedo
medio se introduce suavemente por el orificio rectal h asta la
curva en que el angulo gira hacia abajo. El dedo indice (vagi
nal) se introduce en la vagina, y am bos dedos se in tro d u cen
hasta que el dedo vaginal llega a la porcion posterio r del fornix
por debajo del cuello del utero y el dedo rectal ya no p u ede
avanzar mas por el conducto anal. Pedir a la paciente q u e em -
puje cuando se introduce el dedo rectal no es necesario y p u ede
aum entar la tension de esta. Luego se realiza la palpacion de las
estructuras pelvicas, com o en la palpacion vaginal. T am bien se
palpan los ligamentos rectouterinos para d eterm in ar si son si-
metricos, lisos y no dolorosos con la palpacion (com o sucede
normalmente) o si son nodulares, estan flacidos o engrosados.
Se evalua el conducto anal, al igual que la integridad y la fu n
cion del esfinter anal. Una vez que ha term in ad o la palpacion,
se sacan los dedos rapidam ente pero a un ritm o co n stan te in-
virtiendo la secuencia de m ovim ientos que se utilizo al intro-
ducirlos. Hay que tener cuidado de no contam inar la vagina con
materia fecal.
Al term inar la exploracion ginecologica, se pide a la paciente
que se deslice hacia arriba y luego se incorpore.
DIAGNOSTICO, TRATAM IENTO
Y CO NTINUID AD DE LA A TENCION
Segun la razon de la consulta de la paciente, ya sea un problem a
medico especifico o una exploracion preventiva, pueden esta-
blecerse otros examenes y un plan de tratam iento. Si existe
un problema, la anamnesis y los hallazgos fisicos ayudaran a
establecer el diagnostico diferencial (p. ej., una lista de posibles
causas subyacentes del problem a). Las pruebas auxiliares se
16 Section I: Ginecologia y obstetricia general
solicitan para ayudar a identificar el diagnostic mas probable.
C uando se tiene el diagnostic presuntivo, la paciente y el m e
dico deben estar de acuerdo con el plan de tratam iento. La me-
joria en los sintom as y otros hallazgos de exito en el tratam iento
confirm an el diagnostico. De lo contrario, el medico debe hacer
una evaluation posterior y considerar nuevas pautas de trata
m iento.
Si la paciente se ha som etido a una exploracion preventiva
de salud, hay que explicar los problem as que hayan surgido
d u ran te la anam nesis y la exploracion fisica v exponer un plan
a largo plazo para abordarlos. El m edico y la paciente deben
estar de acuerdo con el plan de action, que puede incluir m o
d if ic a tio n s en la conducta y el estilo de vida, derivation a
o tro m edico, profesional sanitario o trabajador social, o bien
la d eriv a tio n a servicios com unitarios, incluyendo la posibili-
dad de solicitar ayuda financiera. Tambien deben ser conside-
radas las pruebas de d etectio n y las vacunaciones pertinentes
(v. cap. 2).
ThePoint http://thepoint.lw w .com /espanol-B eckm ann7e
Seguim iento clin ico
Usted le explica a la paciente que en general goza d e b u en a salud
y le recom ienda evaluaciones de d etec tio n an u al apropiadas
para su edad. Trata de tranquilizarla en re la tio n c o n su peso,
utilizando tablas de peso y talla; al principio la p acien te n o esta
convencida, pero queda m as conform e cu a n d o le explica que su
indice de masa corporal es norm al y que se trata d e u n valor mas
preciso para evaluar su peso. Le solicita las p ru eb as d e d etectio n
habituales que deberia tener de acuerdo co n su ed ad , incluyendo
una biom etria hem atica com pleta, perfil m etab o lico co n lipidos
y tirotropina (TSH), asi com o m am ografia y estu d io s de densi-
dad mineral osea. Ademas, le com enta que espera p o d e r ayudar-
la con la sensation de frio constante. D espues, la TSH q u e n o se
habia realizado estaba significativam ente elevada. La m ay o r p ar
te de la sensation de frio desaparece en los siguientes m eses, tras
la adm inistration de reem plazo tiroideo, con u n a m ejo ria im-
portante en su calidad de vida.
 El papel del ginecologo
en el cribado y la atencion
preventiva
Este capitulo trata principalm ente los siguientes tem as educativos de la Association
o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

j CITOLOGIA VAGINAL Y CULTIVOS/SONDAS DE ADN

j ATENCION PREVENTIVA Y M ANTENIM IENTO
B DE LA SALUD

Los estudiantes deben ser capaces de asesorar a las pacientes sobre temas de m edicina
preventiva y m antenim iento de la salud, como las vacunaciones, la dieta y el ejercicio. D eben
poder describir los protocolos adecuados de deteccion del cancer, la enferm edad cardiovascular
y la osteoporosis.

Caso clinico tation a la m ujer que pueden tener un im pacto positivo sobre la
m orbim ortalidad.
Una m u jer d e 57 an os, con sobrepeso m oderado, diabetes de-
p e n d ie n te d e in su lin a y m enopausia acude a la consulta para
una aten cio n ginecologica ru tin aria . En general se siente bien, $ ATENCION PREVENTIVA
p ero explica q u e tien e un p ru rito perineal constante. En los
La atencion preventiva es beneficiosa y rentable con el tiempo.
ultim o s 5 an o s la tra to o tro m edico p o r candidiasis vulvovagi
La m edicina preventiva engloba tanto la prevenci6n prim aria
nal re c u rre n te con fu n gicidas topicos y crem as con esteroides.
com o secundaria. En la prevencion p rim a ria se intenta elim inar
Fum a un p aq u ete d iario , que en m uchas ocasiones ha tratado
los factores de riesgo de las enfermedades, por lo tanto, evitar su
de dejar, sin exito. En la exploracion fisica detecta hifas en la
aparicion o modificar su gravedad. Esta prevencion puede com-
m uestra vaginal p re p ara d a con KOH y n ota adem as tres areas
prender education sanitaria e intervenciones conductuales para
de d eco lo racio n en am b o s labios m ayores. Usted le m enciona
fom entar un estilo de vida mas saludable, incluido ei estado fisi-
que le p re o cu p a la relacion que hay en tre el constante p rurito
co y la nutrition, la higiene, dejar de fumar, la seguridad personal
vulvar y el carcin o m a, p o r lo q ue le recom ienda una biopsia
y la sexualidad. Tambien incluye las vacunaciones. La preven
en sacab o cad o s en u n a d e las regiones vulvares con decolora-
cion secundaria se centra en las p ru eb as de deteccion de enfer
ci6n. D espues de su co n se n tim ien to , se o b tienen dos m ues-
m edades, que se realizan en un estadio tem prano y norm alm ente
tras. T am bien le indica u n tra ta m ie n to an tim ico tico sistem ico
asintom atico, lo que perm ite una intervention inm ediata que
y topico, y le sugiere q u e visite al in tern ista p ara revisar el
reduce la m orbim ortalidad. Las pruebas de deteccion se lievan a
trata m ien to d e la diabetes. N uevam ente, le aconseja dejar de
cabo com o parte de las evaluaciones periodicas de salud (a me-
fum ar.
nudo denom inadas valoraciones anuales>) que ofrecen la posi-
bilidad de evaluar y orientar a las pacientes basandose en su edad
C on el envejecim iento de la poblacion, las necesidades asisten- y sus factores de riesgo.
ciales d e la m ujer cam biaran, p o r lo tanto, la prestacion de aten La atencion prim aria para la prevencion de enferm edades de
cion p rim aria y preventiva en el m arco de la obstetricia y transm ision sexual (ETS) se encuentra en los capitulos 28 y 29.
ginecologia debe evolucionar para satisfacer estas necesidades. El cuidado sim ilar para aum entar la calidad de vida del recien
El ginecologo se encuentra en una posicion excepcional para nacido y la m adre, antes, durante y despues del em barazo, se
propo rcio n ar un cribado, una atencidn preventiva y una o rien puede consultar el capitulo 6.

% VACUNACIONES
En Estados Unidos, los programas de vacunacion que se centran
en los ninos han reducido la aparicion de muchas enfermedades
infantiles. No obstante, muchos adolescentes y adultos se ven
afectados por enfermedades que pueden evitarse con vacunas,
como la gripe, la varicela, la hepatitis A y B, el sarampion, la
rubeola v la neumonia neumococica. Se calcula que cada ano la
infeccion por neumococos, la gripe v la hepatitis B provocan
hasta 45 000 muertes en los adultos. Los ginecologos y otros cli-
nicos que realizan exploraciones generales a mujeres sanas y
proporcionan atencion previa a la conception tienen la posibili-
dad de orientarlas sobre la necesidad de vacunarse y pueden
administrarselas o derivar a las pacientes a una unidad que pue-
da proporcionarselas.
El dinico debe intentar obtener los antecedentes completos
de vacunacion de cada paciente, incluidos los factores de riesgo
que indican la necesidad de vacunacion. Los registros previos de
vacunacion son particularmente valiosos si la paciente duda
acerca de sus antecedentes de vacunacion. En afan de contar con
antecedentes veraces, el medico debe asumir que la paciente no
ha sido vacunada y proceder en consecuencia. En el cuadro 2-1
se indica una lista de las vacunas recomendadas en la mujer.
Debido a que las pautas de vacunacion cambian, es util saber
que las recomendaciones actuales pueden consultarse en la pa-
gina web del National Immunization Program de los Centers for
Disease Control (CDC) (www.cdc.gov/vaccines).
La prevention de la neoplasia y el cancer cervical con la vacu-
na contra el virus del papiloma humano (VPH) se expone en el
capitulo 47. El American College of Obstetricians and Gynecolo
gists (ACOG) recomienda la vacunacion inicial para las ninas de
11-12 anos. Aunque habitualmente los ginecologos no atienden a
ninas de este grupo de edad, son decisivos para el uso extendido
de la vacuna en las mujeres de 13-26 anos (periodo para ponerse
al dia en la vacunacion). Durante una consulta de salud con una
nina o una mujer que se encuentren en el intervalo de edad para
la vacunacion, hay que preguntar si estan vacunadas contra el
VPH y documentarlo en la historia clinica. La vacuna tetravalen-
te contra el VPH es mas eficaz cuando se administra antes de
cualquier exposition a la infeccion con el VPH, pero las mujeres
sexualmente activas pueden recibirla y beneficiarse de ella. Debe
infortnarse a las mujeres que la vacunacion contra el VPH ha mos-
trado una efectividad cercana al 100% en la prevention de enfer
medades relacionadas con los genotipos que cubre la vacuna en
particular. Esto incluye la neoplasia intraepitelial cervicouterina y
la enfermedad por condilomas vulvares. Esta vacuna no debe ad-
ministrarse durante el embarazo, pero si en la lactancia.
PREVENCION SECUNDARIA:
EVALUACION PERIODICA Y CRIBADO
Las evaluaciones periodicas realizadas a intervalos regulares
(p. ej., cada ano) son una parte esencial de la atencion sanitaria
preventiva y comprenden un cribado, una evaluacion y una
orientation. Las recomendaciones sobre las evaluaciones periodi
cas de salud y el cribado difieren de acuerdo con el grupo de edad
y se basan en los factores de riesgo, asi como en la informacion
epidemiologica (v. apendice B). La evaluacion debe comprender
unos antecedentes personal* patolog.cos, una ex p lo raao n
v unas pruehas anal.t.cas m m u c o so s. Los datos ^
1 1 la anamnesis y la exploraaon fis u a y los resukados * ^
pruebas anaUticas ayudan a guiar las m tervenaones y la oriew#
cion, y pueden revelar ricsgos adicionales que ex,jar, un cr.bado
una evaluacion dirigidos.
La. recomendaciones que se p resen tan en el apendice B se
han seleccionado a partir de m uchas fuentes. Estas recomenda
ciones tienen en consideration factores c o m o las causas princi-
pales de morbilidad y m ortalidad en cada g ru p o de edad, asi
como las enfermedades cronicas que lim itan la actividad de los
adultos (p. ej., artritis u otras alteraciones m usculoesqueleticasv
problemas circulatorios) que se vuelven m as frecu en tes confor-
me la mujer envejece.
Caracteristicas de las pruebas de d ete c c io n
El principio sobre el que se basa el c rib a d o siste m atic o es la de
teccion de la presencia de una e n ferm ed a d e n p e rso n a s asinto-
maticas que no tienen factores de riesgo especificos. La deteccion
de las enfermedades en este in terva lo d e la te n c ia puede dismi-
nuir al maximo la morbilidad y m ortalidad. Las enfermedades
para las que se realiza el cribado deb en se r p re v a le n te s en la po-
blacion y poder someterse a una in te rv e n tio n p recoz. Actual-
mente, existen pruebas de deteccion p ara u n a se rie d e canceres,
trastornos metabolicos y ETS. Son ejem p lo s d e p ru e b as de de
teccion la citologia vaginal y la m am ografia.
No todas las enferm edades p u ed e n d e te c ta rs e m ediante el
cribado, y este no es rentable ni factible p a ra to d a s las enferme
dades. Para describir la eficacia d e las p ru e b a s d e deteccion a la
hora de identificar un trasto rn o se e m p le a n los conceptos de
sensibilidad y especificidad. La sen sib ilid a d d e u n a pru eb a esel
porcentaje de personas afectadas q u e d a n p o s itiv o en la prueba
de deteccion. La especificidad es el p o rc e n ta je d e personas no
afectadas que dan negativo en la p ru e b a d e d ete c c io n . Una prue
ba de deteccion eficaz tiene que ser sensible (alto indice de detec
tion) y especifica (bajo indice d efa lso s positivos). O tro s criterios
para las pruebas de deteccion eficaces c o n c ie rn e n a la poblacion
sometida a la prueba y a la propia e n fe rm e d a d (c u a d ro 2-2).
Cribado del cancer
La citologia cervical (cancer cervical) y la m a m o g ra fia (cancer
de mama) son las unicas p ruebas efectivas q u e h a n sid o recono-
cidas para la deteccion del cancer g inecologico . E xisten pruebas
disponibles para detectar algunos can ceres p e ro n o todos. No
existe ninguna prueba de d eteccion c o n la se n sib ilid a d y la espe
cificidad necesarias para d etec tar el c a n c e r d e ovario. Hay que
inform ar a las mujeres sobre los signos y sin to m a s iniciales del
cancer de ovario que p u eden a y u d a r a re a liz a r u n d iag n o stic
precoz (v. cap. 50). Tam poco existen p ru e b a s d e deteccion dis
ponibles para el cancer en d o m etria l, v ag in al o vulvar. Pueden
ser im portantes los antecedentes de sa n g ra d o posm enopausico
(cancer de endom etrio) o p ru rito v ulvar c ro n ic o y persistente
(cancer vulvar), pero p ara estas n eoplasias, asi c o m o p ara el can
cer cervical, se requiere una biopsia p a ra id e n tific a r ya sea una
invasion franca o una lesion p recu rso ra.
Las biopsias endom etrial vulvar y vaginal n o son pruebas de
deteccion.
I
 Capituio 2: El papel del ginecologo en e! cribado y la atencion preventiva 19

Y acunas recom en d ad as en la m ujer (v. tam bien apendice B)

Edad: 13 a 18 a nos Edad: 40 a 64 anos

DTPa Revacunacion con DTPa
Revacunacion (una vez entre los 11 y 16 anos) Sustituya la dosis unica de DPTa por la revacunacion con
Hepatitis B DT, posteriormente revacunar con DT cada 10 anos
Administrar una serie si no estan vacunadas Herpes zdster
VPH Una vez para las mujeres de 60 anos o mas
Administrar una serie para las que no estan vacunadas Antigripal
Triple virica Anualmente
Administrar una serie si todavia no estan vacunadas Triple virica
Antigripal Administrar una serie en mujeres de 40-54 anos si todavia
Anualmente no estan vacunadas
An tim en ingocodca Varicela
Una dosis entre los 13-18 anos si no habian sido vacunadas Administrar una serie para aquellas que todavia no estan
anteriormente (aquellas que recibieron la primera dosis vacunadas
entre los 13-15 anos deben recibir una dosis de
Para los grupos de alto riesgo:
revacunacion entre los 16-18 anos)
Hepatitis A
Varicela
Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo
Administrar una serie para aquellas que todavia no estan
de hepatitis A y B
vacunadas
Hepatitis B
Para los grupos de alto riesgo: Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo
Hepatitis A de hepatitis A y B
Neumonia neumococica Triple virica
Administrar una serie en mujeres de 55 anos o mas
'dad: 19 a 39 anos
Antineumococica
Revacunacion con DTPa
Antimeningococica
Sustituya la dosis unica de DPTa por la revacunacion
con DT, posteriormente revacunar con DT cada Edad: 65 anos o mas
10 anos Herpes zoster
VPH Una vez si todavia no esta vacunada
Administrar una serie en mujeres de 26 anos o menos11 Antigripal
que no hayan sido previamente vacunadas Anualmente
Antigripal Antineumococica
Anualmente Una vez
Triple virica Revacunacion con DTPa
Administrar una serie si todavia no estan vacunadas Cada 10 anos'
Varicela Varicela
Administrar una serie para aquellas que todavia no estan Administrar una serie para aquellas que todavia no estan
vacunadas vacunadas

Para los grupos de alto riesgo: Para los grupos de alto riesgo:
Hepatitis A Hepatitis A
Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo
de hepatitis A y B de hepatitis A y B
Hepatitis B Hepatitis B
Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo Considerar la vacuna combinada en pacientes con riesgo
de hepatitis A y B de hepatitis A y B
Antimeningococica Triple virica
Antineumococica Antim eningococica

DTPa, antidifterica, antitetanica, antitosferinica acelular; VPH, virus del papiloma humano.
"El 26 que aparece en 26 anos o mas proviene de la poblacion de investigacion que se utilizo para crear los datos en la primera aplicacion de la
Food and Drug Administration (FDA) que se aprobo; el limite superior fueron 26 anos. Se preve que la edad de uso aumentara por encima de los
26 anos cuando se publiquen mas estudios con poblaciones mas solidas y que tambien se aprobara la vacunacion de los varones.
0Las mujeres que han tenido o que piensan tener contacto cercano con un nino menor de 12 meses y que previamente no han sido vacunadas con
DPTa, deben recibir una dosis unica de esta vacuna para protegerse contra B. pertussis y reducir la posibilidad de transmision.
Modi6cado de American College of Obstetricians and Gynecologists. Influenza Vaccination During Pregnancy, Committee Opinion 468, Washington,
DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; October 2010.
 Section I: Ginecotogu v obstetricia general
C riterios para las pruebas
de deteccion
C riterios para la enfermedad
Penodo asintomatico suficientemente largo como para
permitir la deteccion
Prevalence suficiente como para justificar el cribado
Tratable; tratamiento en un estadio asintomatico
(preferentemente un tratamiento superior)
Efecto suficiente sobre la calidad y/o la duracicin de la vida
C riterios para la prueba
Sensible
Especifica
Segura
Asequible
Aceptable para las pacientes
Criterios para la poblacion que va a analizarse
Alta prevalenda de la enfermedad
Accesible
Cumplimiento con la prueba v el tratamiento
C ancer de m am a
El cancer de mama es el cancer mas frecuente entre las mujeres
en Estados Unidos, despues del cancer de piel. Tiene un riesgo
de por vida del 12,5% y es la segunda causa de muerte relacio-
nada con el cancer en la mujer. Es im portante que los clinicos
determ inen el riesgo de cancer de mama de cada paciente me-
diante una anamnesis minuciosa, porque las recomendaciones
para el cribado se basan en los factores de riesgo. Existe un pro
grama informatico denom inado Breast Cancer Risk Assessment
Tool (http://www.cancer.gov/bcrisktool/) para calcular el riesgo
que tiene una paciente de padecer cancer de mama (v. cap. 33).
En las mujeres que tienen un riesgo medio, existen dos ex-
ploraciones de deteccion principales para el cancer de mama: la
exploracion m am aria clinica y la m am ografia de deteccion.
El ACOG recomienda:
Una exploracion mamaria clinica anual para todas las muje
res de 40 anos o mas y en el caso de mujeres entre 20 y
39 anos, una revision cada 1 a 3 anos (puede considerarse la
revision clinica anual en mujeres con riesgo de cancer de
mama entre 20 a 39 anos).
Una mamografia de deteccion al inicio de los 40 anos.
La American Cancer Society recomienda:
Una exploracion mamaria clinica cada 1 a 3 anos para las
mujeres de 20 a 39 anos con riesgo medio.
Una exploracion m amaria clinica anual y una mamografia
de deteccion a partir de los 40 anos para las mujeres con ries
go medio.
No se recomienda de forma generalizada la autoexploracion
mamaria; en su lugar, los medicos deben promoverla y apoyarla.
La ecografia y la resonancia magnetica (RM) no tienen ningun
papel en el cribado de las mujeres con riesgo medio. Estas tecni
cas de diagnostico p o r la imagen se utilizan para el estudio de las
masas palpables. La RM esta recomendada, adem ds de la ma ^
grafia anual en las mujeres con riesgo m u y alto (nesgo de m d s ^
20% a lo largo de la vida, cotisiderando la valoracion de los ante-
ceden tes fa m iliares o cuando hay un fam iliar de p rim er grado co*
la mutacion del gen BRCA1 o BRCA2).
Cancer de cuello de utero
La neoplasia intraepitelial c e rv ic o u te rin a (C IN , cervical m.
traepithelial neoplasia) es la lesion p recu rso ra del cancer de cue
llo de utero. La CIN puede rem itir espo n tan eam en te, pero, en
algunos casos, la CIN 2 y C IN 3 con el tiem p o evolucionan a
cancer. La citologia exfoliativa, concretam ente la citologia cer
vical (ya sea en portaobjetos o en m edio liquido) con o sin identi-
ficacidn tipo-especifica de VPH, perm ite realizar un diagnostico
precoz en la mayoria de los casos. La reduccio n de la mortalidad
del cancer de cuello de utero desde q u e se in tro d u jo la citologia
cervical en la decada de 1940 da testim o n io del exito de este
programa de cribado.
Las siguientes recom endaciones p ara el c rib a d o del cancer de
cuello de utero en la m ujer se basan en la U.S. Preventive Services
Task Force, la American C ancer Society, la A m erican Society
for Colposcopy and Cervical P athology y la Am erican So
ciety for Clinical Pathology. Estas guias se en fo can en la pobla
cion general y no en mujeres de alto riesgo (p. ej., mujeres con
antecedente de cancer cervical, exposicion a dietilestilbestrol o
inmunocompromiso).
Menores de 21 anos: no debe hacerse el crib a d o con inde-
pendencia de la edad del inicio d e la vida sex u al u otros fac
tores de riesgo.
De 21 a 29 anos de edad: se re co m ien d a el cribado cada
3 anos con citologia.
De 30 a 65 anos de edad: se re co m ien d a el cribado cada
3 anos con citologia o cada 5 anos co n cito lo g ia y prueba de
VPH (codeteccion).
Mayores de 65 anos: no se reco m ien d a el c rib a d o en mujeres
que han tenido una deteccion negativa a d e c u a d a (tres resul-
tados de citologia negativos o d o s resultado.s de codeteccion
negativos en 10 anos), siem pre y c u a n d o n o tengan antece-
dentes de CIN 2 o m ayor en los u ltim o s 20 ark 's No se debe
retom ar el cribado p o r n in g u n m otivo, aim cuando la pa
ciente tenga una nueva pareja sexual.
Despues de una histerectom ia con ex traccio n del cuello ute-
rino por trastom os benignos: no deb e re a liz e se el cribado
de cancer vaginal, siem pre y c u a n d o no exista ei antecedente
de CIN 2 o mayor. No debe rean u d arse el c rib a d o p o r motivo
alguno, incluso si hay una nueva pareja sexual.
Las mujeres con antecedente de C IN 2, C IN 3 o adenocarcino
ma in situ deberan continuar con el cribado d u ran te 20 anos
tras la regresion espontanea o el tratam ien to apropiado de
CIN 2, CIN 3 o adenocarcinom a in situ, aun cuando se pro-
longue hasta los 65 anos.
Vacunacion po r VPH: no debe a lterar las directrices.
La exploracion ginecologica anual es ap ro p iad a aun cuando
el cribado no se lleve a cabo en cada visita.
C arcinom a colorrectal
Con mas de 75000 casos nuevos de c a n c e r c o lo rre c ta l al ano en
las mujeres y m as de 25000 m uertes, el ca n cer colorrectal es la
 Capitulo 2: El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva
tercera causa de muerte por cancer en la mujer, despues del can
cer de pulmon y el cancer de mama. Puesto que la deteccion
precoz (estadio preinvasor o invasor inicial) permite el trata
miento eficaz en la mayoria de las pacientes, el cribado es apro-
piado y esta recomendado.
Se indica el cribado del cancer colorrectal para todas las muje
res con riesgo medio, a partir de los 50 anos. El metodo preferido
es la colonoscopia, que se realiza cada 10 anos. Otras pruebas
de deteccion aceptables comprenden:
Prueba de hemoglobina en heces (PHH) anual o prueba
inmunoquimica en heces (PIH).
. Sigmoidoscopia flexible cada 5 anos.
Enema opaco con doble contraste cada 5 anos.
Estudio del colon por tomografia computarizada (colonos
copia virtual) cada 5 anos.
. ADN en heces, aunque no hay un intervalo establecido.
La sigmoidoscopia flexible no podra identificar lesiones ubi-
cadas en el colon ascendente, que pueden corresponder al 65 %
del cancer colorrectal avanzado en las mujeres. Tanto la PHH
como la PIH exigen que la paciente recolecte 2 o 3 muestras fe-
cales en su casa y las entregue para el analisis. El cribado me
diante PHH de una muestra fecal unica obtenida mediante el
tacto rectal realizado por el medico no es suficiente para la de
teccion del cancer colorrectal y no esta recomendado. En las
mujeres que tienen mayor riesgo y riesgo alto se aplican unas
recomendaciones diferentes.
rm ed a d es d e tra n sm isio n sexual
! cribado apropiado de las ETS en las mujeres que no estan
cnsb -razadas depende de la edad de la paciente y la evaluacion
:i? los factores de riesgo (cuadro 2-3). Debido al riesgo que aca-
rrear; las ETS en el embarazo, en las mujeres embarazadas se
rwhza sistematicamente el cribado de la sifilis, el VIH, la clami
dia y ia gonorrea (v. cap. 29).
as de la inmunodeficiencia humana
Lar> caracteristicas demograficas de la epidemia del VIH han va-
riado durante las dos ultimas decadas. La prevalencia ha au-
mentado entre los adolescentes, las mujeres, las personas que
residen fuera de las regiones metropolitanas y los varones y las
Factores de riesgo de enfermedades
de transmision sexual
Antecedentes de multiples parejas sexuales
Pareja sexual con multiples contactos sexuales
Contacto sexual con personas con enfermedades de
transmision sexual (ETS) confirmada mediante cultivo
Antecedentes de ETS reiteradas
Asistencia a centros de ETS
American College of Obstetricians and Gynecologists. Annual Womens
Health Care.http://www.acog.org/About. ACOG/ACOG_Departments/
Annual, Womens_Health_Care.
21
mujeres homosexuales. Muchas personas no son conscientes de
que estan infectadas.
Se recomienda la prueba del VIH para todas las mujeres y se
Secci6n I: Ginecologia y obstetricia general
recomiendan pruebas dirigidas para las mujeres con factores de
riesgo. Aunque las mujeres en edad de procrear tienen que so-
meterse a la prueba como minimo una vez en su vida, no existe
consenso en cuanto a la repeticion de esta. Los ginecologos de
ben revisar los factores de riesgo de la paciente cada ano y deter
minar si es necesario repetir la prueba. Hay que proponer la
repeticion de la prueba del VIH como minimo cada ano a las
mujeres que:
Son toxicomanas por via intravenosa.
Tienen parejas sexuales que son toxicomanas por via intrave
nosa o estan infectadas por el VIH.
Intercambian sexo por drogas o dinero.
Tienen otra enfermedad de transmision sexual diagnostica-
da en el ultimo ano.
Han tenido mas de una pareja sexual desde que se hicieron la
ultima prueba del VIH.
Los ginecologos tambien deben animar a las mujeres y a sus
posibles parejas sexuales a hacerse la prueba antes de iniciar una
nueva relation sexual. Podria plantearse la repeticion de la
prueba periodicamente incluso en ausencia de factores de ries
go, segun el criterio clinico y los deseos de la paciente.
La prueba de deteccion mas frecuente es el enzim oinm unoa-
nalisis de adsorcion (ELISA, enzyme-linked immunosorbent as
say), que se lleva a cabo en una muestra de sangre. Tambien
existen pruebas mediante ELISA que emplean saliva u orina. Un
ELISA positivo (reactivo) tiene que confirmarse mediante una
prueba complementaria, como por ejemplo la inmunotransferen-
cia (Western blot), para establecer un diagnostico positivo.
Infeccion por clamidias
La infeccion provocada por Chlamydia trachomatis es la ETS bac-
teriana que se notifica con mayor frecuencia en Estados Unidos y
suele ser asintomatica. En 2010, se notificaron mas de 1,3 millon
de casos a los CDC, una proporcion de 426 por 100000, y se cal-
cula que otros 1,7 millones quedan sin diagnosticar. Si no se trata,
la clamidia puede provocar complicaciones significativas a largo
plazo, entre ellas esterilidad, embarazo ectopico y dolor pelvico
cronico. Es necesario diagnosticar inmediatamente la infeccion
por clamidias para evitar estas complicaciones. El ACOG reco
mienda la deteccion anual para clamidia en mujeres sexualmente
activas de 25 anos o menos. Las mujeres asintomaticas de 26 anos
o mas que tienen riesgo de infeccion deben someterse a cribado sis-
tematicamente. Las pruebas de amplification del acido nucleico
(PAAN) que se realizan en muestras de exudado endocervical
pueden detectar la infeccion con una especificidad y una sensibi-
lidad altas en las mujeres asintomaticas. Las PAAN realizadas en
exudados vaginales y muestras de orina tienen una sensibilidad y
una especificidad comparables.
Infeccion por gonorrea
En el 2010 se notificaron cerca de 309000 casos de gonorrea, una
proporcion de 100,8 en 100000. Se estima que la misma cantidad
no se notifica. La infeccion puede ser sintomatica con cervicitis y
leucorrea o puede ser asintomatica. La gonorrea puede llevar a
 22 Section I: Ginecologia y obstetricia general
infection genital, que esta asociada a morbilidad a largo plazo de-
bido a dolor pdvico cronico, embarazo ectopico y esterilidad.
El ACOG recomienda el cribado anual para gonorrea en mu-
jeres sexualmente activas de 25 anos o menos. Las ntujeres asinto-
mdticas de 26 anos o mas deben someterse al cribado sistemdtico
si tienen alto riesgo de infeccidn. El cribado puede realizarse me-
diante cultivos del cuello del litero o tecnicas mas recientes,
como las PAAN v las pruebas de hibridacion del acido nucleico,
que poseen una m ejor sensibilidad con una especificidad com
parable (v. cap. 29).
Sifilis
La sifilis no es una enferm edad frecuente en Estados Unidos,
pero su tasa ha aum entado en los ultimos anos. En 2010 se diag-
nosticaron cerca de 13 774 casos de sifilis prim aria y secundaria,
lo que se traduce en una proportion de 7,9 casos por cada
100000. La mayoria de casos fueron observados en hombres, y
en mujeres la tasa es de 1,1 casos por cada 100000. La sifilis es
una enferm edad generalizada provocada por la bacteria Trepo
nema pallidum. Si no se trata, puede evolucionar de una infec
tio n prim aria caracterizada por una ulcera indolora (chancro) a
infecciones secundarias y terciarias. Los signos y sintomas de la
infection secundaria com prenden manifestaciones cutaneas y
linfadenopatia; la infection terciaria puede provocar manifesta
ciones cardiacas u oftalmicas, anomalias auditivas o lesiones
gomosas. Las pruebas serologicas pueden ser negativas en los
estadios iniciales de la infection.
El ACOG recomienda el cribado anual de la sifilis para las m u
jeres con un aumento del riesgo (v. cuadro 2-3). Hay que realizar
el cribado de todas las mujeres embarazadas lo antes posible y
de nuevo en el m om ento del parto. Debido a la posibilidad de
que se obtenga un falso negativo en los estadios iniciales de la
infection, las pacientes consideradas de alto riesgo o proceden-
tes de zonas de alta prevalencia deben volver a hacerse la prueba
aJ principio del tercer trimestre. El cribado comprende initial-
mente pruebas no treponem icas com o la prueba de laboratorio
de investigation de enfermedades venereas o la prueba de reagi-
na rapida en plasma. Tras estas pruebas se realizan pruebas de
confirm ation treponem icas como la prueba de aglutinacion de
particulas de T. pallidum. La especificidad de las pruebas no tre
ponemicas puede dism inuir en presencia de otros procesos
com o el embarazo, las vasculopatias del tejido conjuntivo, el
cancer avanzado, la tuberculosis, el paludism o o las rickettsiosis.
Trastornos m etabolicos y cardiovasculares
El cribado sistematico tambien puede aplicarse a enferm edades
no infecciosas y no cancerosas, com o por ejemplo los trastornos
m etabolicos y las enfermedades cardiovasculares. Hay que eva-
Juar las cuestiones relacionadas con el estilo de vida y los riesgos
de las mujeres basandose en la anam nesis y la exploracion fisica.
En m uchos casos, la detection precoz de los factores de riesgo y
las intervenciones apropiadas son com ponentes clave de la p re
v en tio n de enfermedades.
O steo p o ro sis
La o ste o p o ro sis afecta a un 13-18% de todas las m ujeres esta-
dounidenses d e 50 anos o mas y otro 37-50% padece o steo p e
nia, o baia densidad m ineral 6sea. Las fractu ras asociadas a 1*
osteoporosis, especialmente de la cadera y la colum na vertebral,
son una de las p rin c ip le s causas de m o rb im o rtah d ad , y aumen-
tan de manera proportional a la edad. La osteoporosis es UnQ
complicacion de la menopausia en gran parte evitable, con estra.
tegias de deteccion, modificaciones del estilo de vida e intervenei0.
nes farmacoldgicas disponibles para evitarla y tratarla.
La densidad m ineral osea (D M O ) es u n in d icad o r indirecto
de la tragilidad de los huesos. Se cuantifica m ed ian te la absor-
ciometria dual de rayos X de la cadera o la co lu m n a lumbar. Los
resultados se expresan en desviaciones estan d ares en com pac
tion con una poblacion de re fe re n d a estratificada por edad,
sexo y raza. La p u n tu acio n T se expresa co m o la desviacion es-
tandar respecto a la DM O m axim a m ed ia d e u n a poblacion jo-
ven-adulta sana y la p u n tu a c io n Z se expresa co m o la desviacion
estandar respecto a la DM O m edia de u n a p o b lacio n de referen-
cia del m ism o sexo, raza y edad que la pacien te. Las puntuacio-
nes Z y T se utilizan para las cuantificacio n es d e la cadera y la
columna vertebral. La O rganization M u n d ial d e la Salud (OMS)
define una puntuacion T de D M O n o rm a l c o m o > 1. La os
teopenia (baja masa osea) se define co m o u n a p u n tu acio n T en-
tre -1 y -2,5. La osteoporosis se define c o m o u n a puntuacion T
< -2,5. Debido a la varianza de los valores o b te n id o s con los
distintos equipos com erciales y en d iferen tes lugares, las pun-
tuaciones T y Z no pueden em plearse c o m o au ten tica s pruebas
de deteccion, pero son buenos in d icad o res p ro n o stico s del ries
go de fractura. C uando estas p u n tu a c io n e s revelan una densi
dad osea baja, puede utilizarse la h e r r a m ie n ta FR A X (fracture
risk assessment tool) en m ujeres m ayores d e 40 an o s para prede-
cir el riesgo de fractura en los p ro x im o s 10 anos. Esta herra
m ienta se desarrollo en colaboracion co n la O M S y puede
utilizarse para guiar las decisiones so b re las intervenciones, in-
cluidas las m odificaciones del estilo de v id a y el tratam ien to far-
macologico para evitar o enlentecer la p e rd id a osea.
El ACOG recomienda la realizacion de p ru eb a s de DM O para
todas las mujeres posmenopausicas a p a rtir de los 65 anos. Tam
bien deben realizarse pruebas de D M O en m ujeres posmenopau-
C uando realizar el crib ad o de la
densidad osea an tes de l o s 6 5 anos
Debe realizarse el cribado de la densidad osea en mujeres
posmenopausicas menores de 65 anos si cualquiera de los
siguientes factores de riesgo esta presente:
Antecedentes medicos de fractura p o r fragilidad
Peso corporal m enor a 57 kg
Factores medicos de perdida osea (farm acos o enfermedades)
Antecedentes familiares m edicos de fractura de cadera
Tabaquismo actual
Alcoholismo
Artritis reumatoide
American College of Obstetricians and Gynecologists. O s t e o p o r o s i s ,
Practice Bulletin No. 129. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; September 2012.
 Capitulo 2: El papel del ginecologo en el cribado y la atencion preventiva
sicas mas jovenes que tienen como minimo un factor de riesgo de
osteoporosis (cuadro 2-4). Ademas, las mujeres posmenopausi-
cas que experim entan una fractura tienen que someterse a una
prueba de DM O para determ inar si padecen osteoporosis; si es
asi, se ariade tratam iento para la osteoporosis al tratamiento de
la fractura. Algunas enfermedades o afecciones (p. ej., enferme-
dad de Cushing, hiperparatiroidismo, hipofosfatasia, enfer-
medad inflamatoria intestinal, linfoma y leucemia) y ciertos
farmacos (p. ej., fenobarbital, fenitoina, corticoesteroides, litio y
tamoxifeno) estan asociados a la perdida osea. Puede que las
mujeres que padecen estas afecciones o toman estos farmacos
tengan que hacerse la prueba con mayor frecuencia.
Hay que inform ar a las mujeres sobre los riesgos de la os
teoporosis y las fracturas relacionadas, y sobre las siguientes me-
didas preventivas:
Consum o adecuado de calcio (como minimo de 1000-1 300
mg/dia) m ediante aporte complementario en la alimenta
tion si las fuentes alimentarias son insuficientes.
Consum o adecuado de vitamina D (600-800 U l/dia) y expo
sition a las fuentes naturales de este nutriente.
Ejercicios de carga y fortalecimiento m uscular con regulari-
dad para reducir las caidas y e\itar fracturas.
Dejar de fumar.
Consumo moderado de alcohol.
Estrategias de prevencion de caidas.
Diabetes
La diabetes es un grupo de trastornos cuyo rasgo comun a todos
ellos es la hiperglucemia. Aunque no haya sintomas presentes,
esta enfermedad puede provocar complicaciones a largo plazo.
Lo ideal seria detectarla y tratarla en los estadios iniciales. Se
recomienda realizar una prueba de deteccion deglucemia en ayu-
nas en las mujeres a partir de los 45 anos y cada 3 anos a partir de
entonces. El cribado debe iniciarse a una edad mas temprana o
con mayor frecuencia en las mujeres con factores de riesgo, que
comprenden sobrepeso (indice de masa corporal, IMC > 25),
familiares de prim er grado con diabetes, inactividad fisica habi
tual, etnia o raza de alto riesgo, haber tenido un bebe con un
peso de mas de 4 kg, antecedente de diabetes gestacional, hiper
tension, niveles de lipoproteinas de alta densidad mayores de
35 mg/dl, niveles de trigliceridos mayores de 250 mg/dl, antece
dente de alteration en la curva de tolerancia a la glucosa o en la
glucosa en ayunas, sindrome de ovario poliquistico, antecedente
de enfermedad vascular y otras condiciones clinicas asociadas
con la resistencia a la insulina. En 2009, la American Diabetes
Association respaldo el uso de H gbAlc como la prueba ideal
para el diagnostico de diabetes.
Enferm edad tiroidea
A menudo la enferm edad tiroidea es asintomatica y sin trata
miento, puede conducir a complicaciones medicas serias, inclu-
vendo la aparicion de dem entia en adultos mayores. Debido a
que en mujeres mayores el hipotiroidismo puede presentarse como
demencia, se debe solicitar la tirotropina en mujeres sin factores
de riesgo cada 5 anos, empezatido a los 50 anos.
Puede ser adecuada la deteccion temprana o mas frecuente
en mujeres con claros antecedentes familiares de enfermedad
tiroidea o autoinm une (el hipotiroidism o subclinico puede estar
relacionado con pertiles lipidicos anormales).
H ipertension arterial
Se calcula que aproxim adam ente el 30 % de los adultos de 20 anos
o mas padece hipertension arterial, que se define com o u na pre
sion arterial sistolica > 140 m m Hg o una presion arterial diasto-
lica > 90 m m Hg. La hipertension arterial es uno de los factores
de riesgo mas im portantes de cardiopatia y accidente cerebrovas
cular, dos de las tres principales causas de m ortalidad entre las
mujeres. La hipertension arterial tam bien es una de las prin cip a
les causas de m ortalidad. Aproxim adam ente un tercio d e las m u
jeres con hipertension arterial desconocen que padecen esta
afeccion. Debido a que con frecuencia la hipertension es asintoma-
tica, el ACOG recomienda el cribado anual de hipertension en m u
jeres y ninas de 13 anos o mayores, independientemente del nivel
de su presion arterial. La p reh ip erten sio n (120-139/80-90) debe
motivar una revision para buscar com orbilidades y realizar una
evaluation mas frecuente de la presion arterial.
Trastornos de los lipidos
La cardiopatia coronaria ( C C ) es una de las principales causas de
muerte en el varon y la m ujer en Estados U nidos y representa
aproximadamente 500000 m uertes cada ano. Las concentracio-
nes anomalas de colesterol se han relacionado con la atero esd e-
rosis y las enferm edades cardiovasculares y cerebrovasculares.
Los medicos y los pacientes deben recordar que u n a re d u ctio n
del 1 % de las concentraciones sericas de colesterol se trad u ce en
una reduction del 2% de la tasa de C C . En cu an to a las co n cen
traciones de lipidos, se determ inan las lip o p ro te in a s de b aja
densidad, las lip o p ro tein as de alta d e n sid a d y los trig lic e rid o s.
Aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses tiene
una concentration elevada de colesterol total (> 240 m g/dl).
Las directrices actuales recomiendan realizar un lipidogram a
en las mujeres sin factores de riesgo cada 5 anos, a p a rtir de los
65 anos. Puede ser apropiado iniciar el cribado an tes en las m u
jeres con factores de riesgo. Los factores de riesgo p ara el co les
terol elevado son antecedentes fam iliares de h ip erlip id em ia
familiar, antecedentes de enferm edad cardiovascular p re m a tu ra
(m enos de 50 anos en el varon y m enos de 60 an o s en la m ujer),
diabetes y m ultiples factores de riesgo de card io p atia co ro n aria
(p. ej., consum o de tabaco, hipertension arterial).
In d ice d e m a sa c o rp o ra l
IM C <18,5 = peso insuficiente
IM C 18,5-24,9 = peso normal
IM C 25-29,9 = sobrepeso
IM C 30-34,9 = obesidad moderada
IM C 35-39,9 = obesidad importante
IM C > 40 = obesidad patologica
National Heart, Lung, and Blood Institute and North American
Association for the Study of Obesity. The Practical Guide: Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.
Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2000.
 neral n s i n l a r o p a d e c a m a revuelta, qUe ^
ion I: Ginecologia y obstetricia gei
Seccion m anana con o ra d a y q u e h a n notado ^
24
adaS Ci r m . d ^ de t0rm , m ie n tra s d u e rm e n . El diagnostic i(
qU v ntos en las P * rnaS tu d io del su eiio du ra n te 1a noch(
m0r m s'PI se rea lW con un v e n tila c i6 n m ed ian te presi6n
be.es de t.po 2, h.pertens.oH arte , g u n ^ ^ ^ s . s , colecis- A y eral la A S se En la m a y o ria d e lo s casos, la SPl ^
(endometrial, colon. meliir k estatura y el peso y E" ? a de form a contm ua. p u e d e n te n e r etectos a(J,

^ T a T e 7 e la Z L a o , p e r iM c a (cua-
calcular el IMC c P iM f'd e^O om astienenun
intrauterino.

S e g u im ie n to c lin ic ^ ^ s e m a n a s y e x p lic a que presenu

blda y han demostrado ser resistentes al tratamiento.
La paciente regresa al ca ^ ^ ^ su m . dicQ genera, ^
una mejoria en el p rm 7^ ^ in s u lin a . D e b id o a la consult,
T ra s to rn o s d el s u e n o
un ligero ajuste en su p ^ C Q ntinuo p r u r it0 vulvar. Us-
Los trastornos del sueno mas habituales son la apnea obstructi- previa, esta sigue preoc P b io p Sias v u lv a re s m u e s tra n un ear
va del sueno (AOS) y el sindrome de las piernas mquietas (SFlj. ned le inform a de que e sta s n o tic ia s , se preocupa;
Ambos son sorprendentemente frecuentes y los informes sugi cin o m a vulvar tem pr d ici ,n d o le q u e eSp e r a u n buen des-
ren que hasta un 10% de las mujeres tienen uno o ambos tras-
tomos. La fatiga asociada con los trastornos del sueno se enlace para t e problem a y so licita d e in m e d ia to u n a v is ta c
relaciona con un mayor riesgo de lesion (p. ej., accidentes auto- 11 necologo oncologo. P o s te rio rm e n te , el o n c o lo g o le mforma
movili'sticos) e importantes alteraciones psicosociales. Es proba- que trato con exito el ca rc in o m a v u lv a r n o in v a s iv e en una etapa
bie que una mujer tenga AOS cuando ronca y se despierta temprana, y la deriva n u e v a m e n te a su c o n s u lta , agradeciendole
fatigada cada manana. En un 50% de los casos se asocia con
obesidad. El SPI se sospecha en mujeres que se despiertan fati- la referencia.

P o in t http://thepoint.lww.com /espanol-Beckm ann7e

 J Etica, responsabilidad
y seguridad de la paciente
en ginecologia y obstetricia
Este capituio trata principalmetite el siguiente tem a educativo d e la A ssociation o f Professors
o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

CUESTIONES ETICAS Y LEGALES EN O B STETRICIA

Y GINECOLOGIA

Los estudiantes deben poder apreciar la im portancia legal de la confidencialidad y el

consentimiento informado. Deben definir los conceptos basicos de la etica y aplicarlos
a los problemas clinicos en obstetricia y ginecologia. Han de entender el papel del ginecologo
como defensor de la salud de la mujer.

50 d in ic o En ocasiones, los pacientes y sus m edicos se e n fren tan con

dilemas al elegir o im plem entar una decisi6n en el n ian ejo clini-
^ha abogada de 27 anos es derivada por su m edico generalista,
co, aun cuando hay suficiente inform acion m ed ica p ara seguir
be 'e habia proporcionado atencion ginecologica general des-
uno o algunos planes logicos de tratam iento. Estas situaciones
la pubertad, ademas de la anticoncepcion. A nteriorm ente,
pueden representar un problem a etico, m oral, eco n o m ico o
r x habia tenido ningun problem a relevante, pero en los ulti-
religioso para la paciente, su fam ilia o el m edico. T am bien p u e
>s 18 meses ha acudido a la consuita cinco veces, refiriendo
den darse problem as p o r conflictos entre la ley y la e lec tio n de
creci6n vaginal fetida. En su prim era visita se le diagnostico
un tratam iento. D esafortunadam ente, los m edico s y los sistem as
richomoms vaginalis y recibio tratam iento; los resultados
de salud se sienten presionados ante la responsabilidad m edica,
|>aru o tras enfermedades de transm ision sexual fueron negati
lo que a m enudo ariade otro elem ento m as a este problem a. En
ves Ei medico de referencia m enciona que al interrogarla so
algunas circunstancias, estos asuntos p u eden d ar lugar a p ro b le
bre sus antecedentes y practica sexual m uestra una actitud
mas de om ision o com ision en relatio n con la seguridad de la
uy reservada, lo que le parece inquietante. La paciente m en
paciente. Este capituio se enfoca en tres areas (etica, responsabi
tions < ;e no deseaba discutir m as sobre este tema. Debido al
lidad m edica y seguridad del paciente) con el objetivo de avudar
auir ito de la secretion vaginal fetida acude cuatro veces m as
a la paciente, al m edico y a cualquier persona involucrada en
a 1?. consuita del m edico general, pero este no puede llegar a un
estos dilem as a que tom e las m ejores opciones de tratam iento.
diagnostico. Ella se m uestra cada vez m as insatisfecha y solici-
ta una consuita con el especialista, quien podria averiguar la
infection que ocasionaba dicha secretion. Al visitarlo a usted,
9 ETICA
el especialista, le insiste que tiene un problem a im portante y
que espera que lo pueda resolver. En lugar de entablar una dis- A m enudo los m edicos se enfrentan a dilem as eticos en el pro-
cusion especifica y detallada sobre la descarga vaginal, la p a ceso de la tom a de decisiones clinicas (m anejo clinico). El uso de
ciente se m uestra evasiva y vaga sobre sus antecedentes sociales un marco etico organizado en tales situaciones resulta util para
y le m enciona que ha pedido la baja de su nuevo empleo, sin garantizar que la evaluacion de las situaciones y la toma de deci
especificarle el motivo. Ella dice que deberia utilizar el tiem po siones podrdn realizarse de manera sistemdtica, antes que basdn-
de visita para tratar siTsecrecion vaginal, en lugar de hacerle dose en las emociones, las preferencias personales o las presiones
preguntas sobre otros asuntos poco im portantes y no relacio- sociales del medico. En la tabla 3-1 se m uestran m uchos de los
nados. sistemas eticos ex isten telT ln o ae estos sistemas. la ik a bksada
U liS
 26 Seccion I: Ginecoiogia y obstetricia general
f t ic a s
TOMA M D E C IS IO H K
ABORDAJES CONTEMPORANEOS EN LA

'^ ^ e D d a . n o m a k f i c e n d a
Abordaje Descripcion
------------ nripios: autonom y
tica basada en principios Abordaje sistematico basado en cuatro pnn
u simpatia, com pas.on, fidelidad,
v justicia
s del caracter como V
Las buenas decisiones surgen de los rasgo rsonales
Etica de la asistencia
amor y amistad, inherentes a las relacieS y en el derecho d e la m u jer a re c ite

Etica feminista La atencion se basa en la igualdad de los hom

el mismo cuidado y tratamiento c o m p a rte la c o m u n id a d e n lu g a r

Etica comunitaria La atencion se basa en valores, metas e ideales q

Etica basada en los casos
Etica basada en la virtud
del individuo cientifico ob ten id o d e ella,
La atencion se basa en la experiencia previa y el con ^ nuev2L
entendiendo que puede modificarse con la in orma ^ cua\idades en su c a rac te r tales
La atencion se basa en el personaje del medico, facilita ^ntpp-r;cjad, m odestia y com pasion
como honradez, prudencia, justicia, fortaleza, templanza, integ

respeto de la autonom ia p ro p o r d o n a u n o s so lid o s hmda-

en principios, se utiliza ampliamente por su simplicidad y es-
tructura agradable. La tabla 3-2 describe como pueden aplicarse
los cuatro principios de la etica basada en principios.
Etica basada en principios
El manejo clinico basado en principios consiste en una revision
sistematica del caso utilizando los cuatro principios eticos. Sin
embargo, el ACOG senala que no es suficiente el abordaje unica-
mente mediante la etica basada en principios y no debe reempla-
zar al resto de los abordajes que se describen en la tabla 3-2.
1. El respeto p o r la autonom ia del paciente reconoce el
derecho de una persona a tener opiniones, tom ar decisiones
y adoptar medidas de acuerdo con sus creencias o sus valores,
sin tom ar en consideracion las del medico, el sistema de
salud o la sociedad, basandose en un completo entendi-
miento y libre de influencias controladoras extrinsecas. El
mentos morales para el c o n se n tim ie n to m fo rm a d o en que
un paciente, suficientem ente in fo rm a d o s o b re su aleccion
y los tratam ientos disponibles, elige lib re m e n te tratam ientos
especificos o no tratarse. In te n ta r h a c e r c a s o o m iso de la
autonomia del paciente p ara p ro m o v e r lo q u e el clinico
percibe com o los m ejores intereses del p a c ie n te se denom ina
paternalismo y es una violacion al p rin c ip io d e autonomia.
La autonom ia no im pide q u e el m e d ic o o fre z c a u n a reco-
mendacion de tratam iento b asa d a e n la e v id e n c ia , en su
experiencia y juicio personal, sie m p re q u e se e n tie n d a clara-
m ente que el m edico no espera o n e c e sita q u e el p ac ie n te siga
esta recom endacion, sino s im p le m e n te q u e la con sid ere al
tom ar su decision.
2' T ia eS la 0bligaci6n d e P r o m v e r el bienestar
cuanto al t r a S t o ^ c o o P " ^

d bien - La
I g g g g g g i UN ABORDAJE ETICO BASADO EN
CLINICAS PMNCIP.OS PAR4 u T0M a d e d e c is io n k

BEN EFICEN CIA

El deber de promover el bienestar del paciente

A U TO N O M IA
y t r a t a m ie n to b a s a d o s
en *a eyidencia
Respeto por el derecho de autodeterminacion del paciente ,
N O M A L E FIC E N C IA 3 ** q u e Ja P acie n te quiere

El deber de no hacer daho o causar lesiones

JU ST IC IA In>pacto del tratamj
,e n t e n l a v i d a d e l a
paciente
Asegmarse * la Pa te recibe lo que es debid0
La prefer,
, , ere n c ia d e la n .
y ,o s' ^ e s d e ;fl ' ap acie" te ,la s
'^ ^ o ^ ^ f ^ d e l a s o a e d a d
r m s p o r l a l ey
 Capitalo 3: Etica, responsabiiidad y seguridad de la paciente en ginecologia y obstetricia
acruar en beneftcio dei paciente Al sopesar la beneficencia y
ei respeto de la autonomta, el clmico debe definir los mejorcs
intereses del paciente de la manera mas objetiva posible.
3. La n o m aJeficencia deriva de la benehcencia. obligando al
medico a no dariar. causar o permitir una lesion a la pacien
te- El precepto bien conocido primum non nocere (prime-
ro no danar-) proviene de este principio etico. Esto tambien
mdtiye la obligacion del medico de mantenerse competente
a traves del estudio. la aplicacion y la mejora del cono-
cimiento v habilidades medicas, asi como a hacer frente y
reivmdicar cualquier comportamiento que disminuya su
capacidad para la practica, como el abuse de sustancias.
Ademas. el medico debe evitar cualquier discrimination
por raza. color, religion, nacionalidad, creencias politicas,
situacion finandera o algun otro factor, asi como abstenerse
de cualquier contlicto de intereses. La aplicacion de estos
principios implica sopesar los beneficios v los danos, tanto
los danos deliberados como los que se preve que pueden
surgir pese a las meiores intenciones (p. ej., efectos indesea-
bles de la medicacion o complicaciones del tratamiento qui-
riirgico).
U n caso: c in c o e s tra te g ia s
Aunque varias estrategias para la toma de decisiones eticas
pueden generar la misma respuesta en una situacion que exige
una decision, las estrategias se centraran en aspectos distintos,
aunque relacionados, de la situacion y la decision. Considere,
por ejemplo, como distintas estrategias podrian abordar las in-
tervenciones para el bienestar fetal si una mujer embarazada
rechaza las recomendaciones medicas o realiza acciones que
ponen al feto en situacion de riesgo.
Una estrategia basada en los principios intentaria identifi
car los principios y las normas pertinentes al caso. fistos po
drian com prender la beneficencia-no maleficencia para la
mujer embarazada y el feto, la justicia para ambas partes y el
respeto de las decisiones aut6nomas de la mujer embarazada.
Estos principios no pueden aplicarse de manera mecanica. Al
fin y al cabo, puede que no este claro si la mujer embarazada
esta tomando una decision autonoma, y puede haber debates
sobre el equilibrio de los probables riesgos y beneficios de las
intervenciones para todos los interesados, ademas de que p rin
cipio debe tener prioridad en este conflicto. Los codigos y co-
mentarios profesionales pueden ofrecer cierta orientacion
sobre com o resolver este tipo de conflictos.
Una estrategia basada en las virtudes se centraria en las
lineas de accion a las que las virtudes dispondrian y deben dis-
poner al ginecologo. Por ejemplo, ,jque linea de accion seria la
consecuencia logica de la compasion? ,;De la respetuosidad?,
etc. Ademas, al ginecologo puede resultarle util form ular una
pregunta mas general: .jQue linea de accion expresaria mejor el
caracter de un buen medico?
Una etica d e la asistencia se concentraria en las repercu-
siones de la virtud del afecto en la relacion especial del gine
27
4. La justicia es el principio de dar a los demas lo que les co-
rresponde. Es el mas complejo de los principios eticos, en
parte porque el medico es el encargado de distribuir los limi-
tados recursos medicos. La justicia es la obligacion de tratar
equitativamente a aquellos que son iguales o se parecen se-
gun los criterios que se hayan seleccionado. Las personas de
ben recibir un trato equitativo, a menos que los datos
cientificos y clinicos determinen que son diferentes en aspec-
tos que guardan relaci6n con los tratamientos en cuestion.
Directrices para una tom a de decisiones eticas
El uso de un metodo sistematico y por etapas para afrontar una
situacion clinica complicada ha beneficiado constantemente a pa-
cientes, familiares, medicos, sistemas de salud (incluyendo al hos
pital) y a la sociedad en general. En el cuadro 3-1 se m uestra un
ejemplo de este metodo.
Existen seis pasos en el proceso de la toma de decisiones.
1. Identificar a las personas que han de tomar las decisiones. El
primer paso al tratar cualquier problem a consiste en
responder a la siguiente pregunta: ^A quien le corresponde
cologo con la embarazada y con el feto. En el proceso de
deliberacion, generalmente las personas que utilizan esta es
trategia se resistirian a considerar la relacion en tre la m ujer
embarazada y el feto com o una relacion de confrontacion, y
reconocerian que la mayoria de las veces las m ujeres estan
paradigmaticamente dedicadas al bienestar del feto y que los
intereses m aternos y fetales norm alm ente coinciden. N o o b s
tante, si existe un conflicto real, el ginecologo tiene que resis-
tirse a tom ar partido. En vez de esto, tiene que tra ta r de
encontrar una solucion para identificar y sopesar sus deberes
en estas relaciones especiales, situando dichos deberes en el
contexto de los valores y las preocupaciones de una m u jer
embarazada, en lugar de especificar y sopesar p rin cip io s o de-
rechos abstractos.
Por m encionar un ejemplo, al considerar un caso en el que
una mujer embarazada rechaza el ingreso al hospital para ser
tratada con reposo en cama o tocoliticos, H arris com bina la
atencion o la perspectiva relacional con una perspectiva femi-
nista para tener una mirada m ucho m as amplia que aquella
derivada de la etica basada en principios:
El clmico centrara su atencion en las principales relacio
nes sociales y familiares, el entorno y las restricciones
que puedan influir en la tom a de decisiones de u n a m u
jer embarazada, com o la necesidad de cuidar otros ninos
en casa o continuar trabajando para m antener a otros
m iem bros de la familia, o cualquier proyecto de vida que
este ocupando. El m edico tratara de b rin d ar alivio en
esas areas... (Frecuentem ente) se logra el bienestar fetal
cuando se alcanza el bienestar m aterno.
Continua

28 Section I: Ginecologia y obstetncia general
U n caso: c in co estrategias (con t.)
Com o el eiemplo sugiere, el abordaie basado en ia erica fe-
minista contemplara las estructuras sociales y los factores que
limitan v controlan las opciones y decisiones de la mujer em ba
razada en esa situacion, y buscara modificar cualquiera que
pueda cambiarse. Tambien consideraria las implicaciones que
cualquier intervencion pudiera eiercer para controlar las accio-
nes y elecciones de la mujer, por ejemplo, en casos extremos, el
educir a la m ujer embarazada al estado de contenedor fetal
o incubadora.
Finalmente, una estrategia basada en casos se plantearia si
existen casos parecidos que guardan relation con el caso actual
y que constituyen un precedente. Por ejemplo, un ginecologo
puede plantearse tratar de conseguir una orden judicial para
tom ar esta decision? Generalmente, se supone que la paciente
posee la autoridad y la capacidad necesarias para decidir
entre diferentes opciones m edicamente aceptables o rechazar
el tratamiento. La capacidad depende de la habilidad del
paciente para com prender la informacion y entender las
implicaciones de la informacion presentada, por lo que puede
variar de acuerdo a cada persona. No debe confundirse la
capacidad con la com petencia (autoridad para tom ar deci
siones). La competencia se basa en una estricta resolucion
juridica que tom an profesionales en el cuidado de la salud
con experiencia en esta determ ination (psicologos, psiquia-
tras y otros), un abogado o un juez. Comprender la diferencia
entre la capacidad y la competencia de la paciente es crucial en
situaciones dificiles y emotivas, donde deben tomarse deci
siones clinicas. Si se determ ina de forma juridica que una
paciente es incompetente o si el medico cree que la paciente
no tiene la capacidad para tomar decisiones, se debe identi
ficar a un su stitu to en la tom a de decisiones. En ausencia de
un poder notarial, se puede solicitar a los familiares que
tom en las decisiones del apoderado. En ciertas situaciones, se
puede solicitar al tribunal que nom bre a un guardian. El
sustituto en la toma de decisiones debe esforzarse en tom ar la
decision que la paciente hubiera querido, y si se no se saben
los deseos de la paciente, tomara una decision que promue-
va sus mejores intereses. En situaciones de emergencia, los
medicos pueden tener que asum ir este papel por un tiem po
limitado, en lo que se identifka a un sustituto en la toma de
decisiones. En el ambito obstetrico, se considera que la mujer
embarazada es la persona adecuada para la toma de deci
siones relacionadas con elfeto.
2. Recopilar la informacion de la forma mas objetiva posible.
Puede recurrirse a otros especialistas para facilitar esta tarea.
3. Identificar y evaluar todas las opciones medicamente apro-
piadas.
4. Evaluar sistematicamente estas opciones. Despues de elim inar
las opciones sin etica, se revisan las opciones restantes y se
elige el mejor tratamiento. En general, los valores del pa
mm
1I I
un par.o Po r cesarea que el cree q u e a u m e n f n a las probab,!,.
Ja d e , de supervivencta para el fu tu ro h .,o . p e ro q u e la m u ,er
e m b a r a z a d a sigue rechazando. Al p la n te a rs e q u e h ac er. el m e
dico puede preguntarse, com o h an h e c h o a lg u n o s tn b u n a le s , *
existe un precedente util en el co n se n so a r r a .g a d o d e n o some-
ter a una persona que no da su c o n s e n t,m .e n to a u n a in te rv e n .
cion quirurgica para beneficiar a u n te rc e ro , p o r ejem plo,
mediante la extirpacion de un o rg a n o p a r a u n tra s p la n te .
Harris LH. Rethinking maternal-fetal conflict: gender and equality in
perinatal ethics. Obstet Gynecol 2000;96:786-91. In Amencan College of
Obstetricians and Gynecologists. Ethical Decision Making in Obstetrics
and Gynecology. ACOG Committee Opinion 309. Washington DC:
American College of Obstetricians and Gynecologists, 200/.
ciente seran el factor m as im p o rta n te c u a n d o se p ro c e d a a la
toma de decisiones.
5. Identificar conflictos eticos y fija r p r io rid a d e s p a r a elegir la op
tion que pueda justificarse mejor.
6. Revalorar la decision despues ponerla en p ra ctica , d e acuerdo
con los resultados clinicos. Si el tra ta m ie n to n o re so lv io el pro
blema de forma adecuada, p u ed e re v is a rse la inform acion
obtenida y optar por o tro plan d e tra ta m ie n to . E n este mo
mento pueden ser preguntas valiosas: ^Se to m o la m e jo r deci-
si6n posible? ^Que lecciones p u e d e n e x tra e rs e d e la discusion
y la resolucion del problem a?
Es im portante que el m edico e n c u e n tre o e la b o r e u n a s direc
trices para la tom a de decisiones q u e p u e d a n a p lic a rs e d e mane-
ra sistematica al enfrentarse a d ile m a s e tic o s . El Am erican
College o f O bstetricians an d G y n e c o lo g ists (A C O G ) y muchas
otras organizaciones profesionales o fre c e n d ir e c tr ic e s q u e a me-
nudo facilitan esta im p o rtan te ta re a a lo s m e d ic o s .
A pesar de todo, en o casio n es los re s u lta d o s do! atam iento
medico y quirurgico son ad v erso s o in e s p e ra d o s . Sin d u d a, es
responsabilidad etica del m ed ico d a rle al p a c ie n te (> su familia
e interesados) la m ejor y m as h o n e s ta e x p lic a c io n s o b re lo que
paso y por que paso. T am bien es su re s p o n sa b ilid a d d o cu m en tar
esta explicacion en el ex p e d ie n te m ed ico . C u a n d o la ppcienteo
sus familiares ponen en d u d a esta e x p lic a c io n , a p a re c e el fantas-
ma de la responsabilidad m ed ica (en o c a s io n e s c o n fu n d id o con
negligencia medica).
R ESPO N SA BILID A D M E D IC A
C uando el paciente percibe q u e el re s u lta d o es in fe r io r a lo espe-
rado, puede sobrevenir u n a ac cio n d e re s p o n s a b ilid a d medica
(p. ej., una dem anda). Estas s itu a c io n e s p u e d e n p re v en irse de
m ejor form a con la practica d e la m e d ic in a b a s a d a e n la eviden-
cia, asi com o con la c o m u n ic a c io n clara, h o n e s ta y c o m p le te
entre el m edico y la paciente. Es m u y im p o r ta n te c o n ta r con una
inform acion debidam ente d e ta lla d a e n el e x p e d ie n te m edico.
 Capitulo 3: Etica. responsabilidad y seguridad de la paciente en ginecologia y obstetricia
C onsentim iento inform ado
Soliotar un *consentimiento informado* es de hecho un proccso
q u e forma parte de la atencion y debe ser realizado por todos los
medicos, cada diaycon cada paciente. Explicado de forma senci-
Ila, consiste en que el medico le informe al paciente sobre las
diversas opciones disponibles para el cuidado preventive y los
problemas especificos. El proceso del consentimiento informado
es responsabilidad del medico v no puede delegarse a otras per
sonas. Esta explication debe abarcar tanto los hallazgos y la in
formation disponible en este m em ento como los estudios
subsecuentes que pueden ser recomendados. mencionando sus
indicaciones. riesgos. beneficios y alternativas. Debe mencio-
narse al paciente que tiene la option de no recibir tratamiento.
Si este desea que otro medico intervenga, puede ser de utilidad
recurrir a otros especialistas o hacer una referencia. Durante es-
tas conversaciones, se da la oportunidad al paciente de hacer
preguntas, a las que el medico debe responder ampliamente.
Este proceso contempla cada action del medico, desde recetar
una aspirina para una cefalea hasta una cirugia mayor. En la
practica actual, el consentim iento inform ado es de particular
importancia como parte de los principales procedimientos y de-
vjisiones de tratamiento, como el parto y la cirugia. La documen-
acion adecuada del proceso incluye la firma de la forma de
consentim iento inform ado, que establece que se ha seguido
ie proceso y que el paciente accede al plan de tratamiento su-
do (o a ningun tratamiento en este momento). El paciente,
. .stigo y generalmente el medico firman el documento que
v iiLnacena en el expediente medico. A menudo se entrega una
jpia al paciente.
A pesar de ello, en ocasiones el paciente o su familia siguen
;uc lionando las decisiones y los resultados del tratamiento.
Eu estas circunstancias, puede sobrevenir un juicio de respon-
obiiidad.
Medida de responsabilidad medica
Una medida de responsabilidad medica puede representar una
fuente significativa de miedo y ansiedad para el medico. Puede
ser util conocer los componentes de tales medidas, asi como sa
ber que en el sistema actual de jurisprudencia la dem anda puede
presentarla el paciente o el familiar, sin im portar la verdadera
calidad del servicio medico prestado. Es preciso obtener la ayu-
da de recursos como el "gerente de riesgos del sistema de salud
o de la consulta, asi como asesoria legal.
Los componentes de una medida legal varian de un estado a
otro, pero en la mayoria de las situaciones existen las siguientes
similitudes:
Un certihcado de m erito, es una pequena declaration escri-
ta que generalmente hace un medico que conoce los detalles
del acto, argumentando que hay suficiente informacion para
respaldar una medida de responsabilidad medica. Para que
la dem anda prosiga, el certificado debe ser aprobado por un
tribunal.
Identificar al dem an d ante(s) (el paciente o en algunas oca
siones sus familiares) y el dem an d ad o (s) (el m edicofs],
el hospital[es] y/o el sistema de salud involucrado en el
caso).
29
El demandante presenta una dem anda especificando que es
lo que cree que esta mal y por que.
Los abogados de am bas partes solicitan el ex p e d ie n te m e
dico y cualquier otra inform acion relevante (estudios de
laboratorio, cuentas y estados financieros y algunos escri-
tos). Algunos datos se consideran exentos (p riv ileg iad o s,
por lo que no pueden utilizarse) com o las entrevistas con el
abogado.
Ambas partes contratan un perito, quien se espera tenga co-
nocimientos sobre el m anejo m edico relacionado con el caso.
Las opiniones de estas personas son tedricas y se basan unica-
mente en la informacion medica y su conocimiento en estas
cuestiones. No deben ser influenciados po r quien los contrate
o por el pago que obtengan por sus servicios. En la practica,
los peritos a m enudo fungen como abogados del cliente que
representa el abogado que los contrato. M uchas organizacio-
nes profesionales proporcionan directrices para los peritos.
El ACOG no ha publicado estas directrices.
Diferencias entre m ala practica y m al resultado
Un mal resultado m edico se define com o un desenlace inde-
seable que no se relaciona con la calidad del cu id ad o pro p o r-
cionado. Para que un resultado sea considerado co m o u na
m ala practica m edica, debe dem ostrarse que fue el resu ltad o
de una negligencia (p. ej., el cuidado proporcionado fue m en o r
al estandar de calidad esperado). La mala practica medica se
diferencia del mal resultado medico dem ostrando que hubo tie-
gligencia.
Despues de revisar toda la inform acion d isp o n ib le y las
opiniones de los peritos, los abogados del d em an d a n te y del
dem andado tienen tres opciones: 1) llegar a u n a c u e rd o , o to r-
gandole una com pensation econom ica especifica al d e m a n
dante, que por lo general no se da a conocer al publico general;
2) acordar que el caso de m ala practica es im p ro ced en te, p o r lo
que la queja es retirada (abandonada) sin darse a c o n o c e r al
publico general; 3) estar en desacuerdo acerca de si existe o no
mala practica, por lo que se lleva el caso a la c o rte d o n d e co-
mienza el juicio.
De form a errdnea, a m enudo las directrices basadas en la
evidencia sobre la atencion clinica se consideran est an dares de
atencion.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
El inform e del Institute of M edicine E rrar es hu m ano: co nstru-
yendo un sistema de salud mas seguro en el 2000 destaco que
la seguridad del paciente y los errores m edicos juegan un papel
im portante en la lesion y m uerte de los pacientes. En conse-
cuencia, la seguridad del paciente y la re d u ctio n de los errores
se ha vuelto prioritaria para los profesionales del cuidado de la
salud y los sistemas de salud.
Definiciones sobre la seguridad del paciente
Existen algunas definiciones am pliam ente difundidas sobre la
seguridad del paciente. Las principales organizaciones sobre
la seguridad y sus definiciones se describen a continuation.
 ;>u Sectio n I: Ginecologia v obstetricia general
Institute o f Medicine: es la ausencia de dano accidental, ga-
rantizando la seguridad del paciente e implica establecer sis
temas operativos v procesos que minimicen la probabilidad
de errores y maximicen la probabilidad de detenerlos cuan
do ocurran.
National Patient Safety Foundation: impedir, prevenir y
mejorar los resultados adversos o lesiones derivados del pro-
ceso del cuidado para la salud, incluyendo errores, desviacio-
nes v accidentes. La seguridad deriva de la interaction de los
componentes.
Agency for Healthcare Research and Quality and the Na-
tional Q uality Forum: es un tipo de proceso estructurado
que reduce la probabilidad de eventos adversos derivados de
la exposition al sistema de salud por una variedad de enfer-
medades y procedimientos. A pesar de las diversas defini-
ciones sobre la seguridad del paciente, varios temas estan
presentes en ellas, como los sistemas operativos, procesos y
estructuras que sirven para minimizar la probabilidad de un
error. Estos pueden agruparse para crear una cultura de se
guridad. Alcanzar una cultura de seguridad requiere la com-
prension de los valores, creencias y normas sobre lo que es
importante en una organizacion y que actitudes y comporta-
mientos relacionados con la seguridad del paciente se esperan
y son adecuados (Publication del AHRQ No. 04-0041, sep-
tiembre 2004).
Reduction de los errores al considerar
los problemas en la seguridad del paciente
Los componentes y problemas clave sobre la seguridad del pa
ciente y la reduction de los errores son los siguientes:
Errores en la prescription.
Errores quirurgicos.
Mejorar la comunicacion con los miembros del equipo de
salud, en especial cuando se trate de presentar al paciente.
Mejorar la comunicacion con los pacientes.
Errores en la prescription
La mayoria de los errores medicos se relacionan con el uso de me-
dicamentos. Una escritura deficiente o ilegible, el uso de abrevia-
turas no estandarizadas, la falta del conocimiento sobre las
alergias o interacciones, las ordenes verbales y el uso de ceros
despues de un punto decimal cuando se asignan las dosis son
algunas de las principales causas de errores en la prescription.
Aunque los sistemas electronicos de recetas medicas pueden re-
ducir algunos de estos errores, quien prescribe la receta debe
prestar atencion a estos asuntos para que estos disminuyan.
Errores quirurgicos
Aunque son menos frecuentes que los errores medicos, los erro
res quirurgicos a menudo parecen ser mas graves y pueden con
sists en unacirugia o procedimiento incorrecto, sitio incorrecto
de cirugia o paciente incorrecto. Para reducir los errores quirur
gicos se ha disenado un proceso de verification preoperatorio
riguroso y estandarizado, que comprende la participation del
paciente. Una vez que el paciente se encuentra en el quirofano,
todo el personal hace una pausa* para confirmar los aspectos
AM , a5n I a s e g u r id a d del pacien te ta m b ie n se tra ta de la
cuentTadecuada del instrum ental q u iru rg ic o , ag u jas v co m pre.
sas al final del procedimiento quirurgico.
M ejorar la com unicacion con el e q u ip o d e s a lu d
en la entrega del paciente
La entrega del paciente, o la entrega d e tu rn o , co n siste en
transm itir la informacion del paciente d e u n p ro v e e d o r o equi
po responsable a otro. Las entregas d e b e n s e r in te ra c tiv a s, dan-
dole al proveedor que recibe al pacien te la o p o r tu n id a d d e hacer
preguntas y aclarar los puntos del tra ta m ie n to . El u s o d e term i-
nologia medica estandarizada p u ed e e v ita r e rro re s en la com u
nicacion.
El ambiente en el que se d esarrolla la e n tre g a del paciente
debe estar libre de distracciones p ara m e jo ra r la co m u n ica cio n y
disminuir las interrupciones. D ebe m a n te n e rs e la confidenciali-
dad de la paciente y solo aquellos in v o lu c ra d o s e n su cuidado
deben estar al tanto de la inform acion m e d ic a p ro te g id a .
La jerarquia del personal, p a rtic u la rm e n te e n u n am biente
educativo, puede interferir tam bien con la tra n s m is io n d e infor
macion importante. Debe alentarse a p a rtic ip a r a c a d a miem bro
presente del equipo de salud. La form a d e c o m u n ic a c io n puede
ser una barrera significativa para la tra n s m is io n efectiv a de in
formacion vital. Deben considerarse fo rm a s e s tru c tu ra d a s de
comunicacion como la situacion-antecedentes-ev alu acio n -re-
comendacion tecnica.
La atencion critica de todos los aspectos d e la entrega del pa
ciente es crucial para el desarrollo de una cu ltu ra d e seguridad.
M ejorar la com unicacion con los p a c ie n te s
En la relation m edico-paciente es p rim o rd ia l estab le cer una
alianza y un dialogo significativo. E n c u a lq u ie r estra te g ia de se
guridad del paciente debe m ejo rarse la c o m u n ic a c io n con
los pacientes, escuchar sus preo cu p acio n es y fa c ilita r u n a alian
za activa. Los proveedores deben h ab lar le n ta m e n te , u tiliza r len-
guaje no medico y no solo p erm itir sin o p ro m o v e r las preguntas.
El consentimiento inform ado es u n p ro c e so d e com unica
cion y no unicam ente una form a o u n a h o ja d e p a p e l q u e requie
re una firma. Con el consentim iento in fo rm a d o , el paciente
debe entender su diagnostico, el tra ta m ie n to s u g e rid o , las com-
plicaciones potenciales y las o p ciones d e tra ta m ie n to . En reali
dad, la toma de decisiones clinicas es u n p ro c e s o continuo
donde, por un lado, el m edico dirige la d isc u sio n y, p o r el otro,
los pacientes tom an las decisiones.
Los medicos necesitan inform ar a los p ac ie n tes c o m o le seran
entregados los resultados de sus pruebas, ta n to si so n am bulato
ries como hospitalizados. En la co n su ita d e b e n im plem entarse
estrategias para rastrear los resultados d e la b o ra to rio que pue
den ser un libro de registro o avisos del o rd e n a d o r. El objetivo
debe ser inform ar a la paciente sobre el re su lta d o d e fo rm a opor-
tuna. Cuando un paciente esta hospitalizado, el m ed ico esta
obligado a utilizar el sistema ho sp italario d e in fo rm ac io n para
explicarle a la paciente sus resultados y lo q u e significan, en
cuanto esten disponibles.
Al m ejorar la com unicacion con la p ac ie n te se fortalece la
relacion m edico-paciente y aum enta su satisfaccio n , la precision
diagnostica, el apego a las reco m en d acio n es tera p eu ticas y
calidad de la atencion.
 Capituio 3: ftica, responsabiltdad y seguridad de La paciente en ginecologia y obstetricia
Seguimiento d in ico
En la p nm era consulta de la paciente, usted d eterm in e que ella
oo utiliza productos de higiene vaginal, que no ha cam biado sus
artKulos de barkx in d u y en d o el jabon y que no tiene alergias.
So presenta antecedentes medicos, especialm ente diabetes. Su
exploracion p e h ic a es irreJevante. no tiene secreciones, lesiones,
etc. Usted soiicita una serie de pruebas de cribado y diagnosti-
cas. En su siguiente consulta, observa que sus pruebas son nega-
trvas; sin em bargo, aun sigue refiriendo secrecion. Repite la
exploracion. ah o ra con preparados en fresco, pero continua sin
obtener el resultado esperado. D ebido a que los sintom as recu-
rrentes de secrecion vaginal fetida, sin u n diagnostico asociado,
a menudo se relacionan con la posibilidad de abuso sexual e in-
duso de v iolation, usted utiliza sus habilidades de com unica-
cion em patica para so n d ear esta posibilidad mas a fondo. Al
inicicx la paciente se m u estra resistente y le advierte sobre sus
derechos legales y el peligro que corre al continuar con m as pre-
guntas irrelevantes. A unque usted entiende que esta firm e soli
cited coincide p ertectam en te con el derecho etico de autonorm'a,
tamhicn reconoce su propia responsabilidad etica de beneficen-
da. c^m prendiendo que seria m as danino no reconocer uno o
mas episodios d e violencia sexual. De m ala gana, la paciente
1 P o in t http://tfaep oint.Iw w .com /espanol-B eckm ann7e
31
perm ite al asesor de consulta participar en la entrevista y, final-
mente, esta revela que un com panero de trabajo ab uso sexual-
m ente de ella despues de una fiesta de oficina, 3 dias antes d e la
prim era visita con el m edico general, cuando se e n c o n tro T. va
ginalis. C on lagrim as en los ojos, la paciente co m en ta que no lo
habia explicado a nadie porque estaba avergonzada p o r no ha-
ber tornado las precauciones para prevenir el ataque. Ella insiste
en que esta segura de que usted no encuentra la sucia infec-
cion que cree tener. Usted y su equipo inician de in m ed iato la
terapia para el si'ndrom e postraum atico p o r abuso, aseg u ran d o -
le que no tiene la culpa, reafirm ando su deseo de salud. Se p o n e
a su disposicion y organiza una visita d e seguim iento; sin e m
bargo, despues de la terapia, accede a acu d ir ese m ism o d ia a
una consulta del program a de tratam iento d e ab uso q u e su p e r
sonal program o. Usted tam bien recibe la auto rizacio n p ara rev e
lar la inform acion al program a de trata m ien to del tra u m a p o r
violacion y a su m edico general. P osteriorm ente, la p ac ie n te esta
de acuerdo en realizar un inform e a la policia, q u e c o n stitu y e el
p rim er paso para la evaluacion que recibira en el ce n tro d e a te n
cion al traum a. A unque aun perm anece p ro fu n d a m e n te afligi-
da, tiene confianza en el futuro, pues m uchas p e rso n a s le estan
ofreciendo ayuda sin d a r ningun indicio d e ju icio p o r su co m -
portam iento.
 Embriologia y anatomia
Los estudiantes seran capaces dc descrihir el desarrollo basico del em brion hum ano en sus
etapas initiales, particularm ente on lo referente a la anatomia reproductiva. Deben ser capaces
de descrihir la anatom ia del sistema reproductivo del periodo prepuberal, reproductivo
y menopausico.
Caso d in lc o
Lsted esta realizando una histerectom ia total abdom inal con
;airingooforectomia bilateral en una paciente con diagnostico
de -ndom etriosis severa y dolor pelvico cronico incapacitante,
ju-. impide su adecuado desarrollo profesional y personal, sin
r e e s t a a analgesicos no opiaceos. Encuentra adherencias
pe'1 as firm es, especialm ente en la region del fornix posterior,
istorsionan las relaciones anatom icas normales. C ontinua
a Jjseccion a traves del ligamento uteroovarico hasta llegar
. ia i.iura del orificio cervical; sin embargo, le preocupa provo-
^r u a lesion accidental al ureter por la dificultad en la disec-
ion de las adherencias firmes y la posible distorsion de las
relaciones anatom icas norm ales, especialmente las del ureter.
La hi-terectom ia supracervical no es una option porque la pa
ciente tuvo displasia cervical severa y una conization. En la
consults previa a la cirugia, usted le m enciono que habia la po-
sibilidad de realizarle una histerectom ia supracervical si se en-
contraban adherencias firmes, pero la paciente manifesto que
deseaba la ex tirp atio n del cuello debido al estres que le causo
su estudio previo para displasia, su tratam iento y seguimiento
actual.
Es importante que los estudiantes com prendan la anatom ia ge
nital y sus precursores durante el desarrollo para aplicar los
principios diagnosticos y terapeuticos basicos en la atencion de
la paciente.
El conocimiento de la embriologia y la anatomia del aparato
genital femenino es util para com prender la anatomia norm al y
las anomalias congenitas que se dan. La embriologia puede ser
util en muchos ambitos del ejercicio de la obstetricia y ginecolo-
gia. Por ejemplo, en la oncologia ginecologica, la embriologia
puede ayudar a los clinicos a pronosticar la proliferation y las
vias de diseminacion de los canceres ginecologicos; en la uro-
ginecologia y la cirugia reconstructora de la pelvis, puede ayudar
a entender los componentes del suelo pelvico y los posibles de-
fectos. Tambien puede tener un papel clave a la hora de com
prender y diagnosticar distintos aspectos de la disfuncion sexual.
Nota: a lo largo de este capitulo, los term inos semanas de
gestacion y semanas de desarrollo se utilizan para describir
los sucesos embriologicos. Las semanas de gestation se basan en
el ultimo periodo m enstrual, mientras que las sem anas de desa
rrollo denotan la edad posterior a la fertilization, p or lo que son
importantes la aclaracion y la consistencia.
% EMBRIOLOGIA
Los ovarios, las trompas uterinas, el utero y la portion superior de
la vagina provienen del mesodermo intermedio, mientras que los
genitales externos se desarrollan a partir de unas prominencias
genitales situadas en la region pelvica (cloaca). A partir de la cuar-
ta semana (desde la fecundation) de desarrollo, el m esoderm o
inmediato forma los pliegues urogenitales a lo largo de la pared
posterior del cuerpo. Como su nombre implica, estos pliegues
contribuyen a la formation del aparato urinario y genital (fig. 4-1).
Las gonadas, los conductos get l i tales y los genitales externos pa-
san por una etapa indiferente (indiferenciada) en que no es posible
determinar el sexo basdndose en el aspecto de estas estructuras.
El sexo genetico de un embrion viene determ inado p or el cromo-
soma sexual (X o Y) que lleva el espermatozoide que fecunda
el ovocito. El cromosoma Y contiene un gen denom inado SR Y
(,sex-determining region on Y, region d eterm inan te del sexo en Y)
que codifica una proteina denom inada factor d eterm in an te tes
ticular. Cuando esta proteina esta presente, el em brion desarrolla
caracteristicas sexuales masculinas. El gen determ inante del ova-
rio es WNT4; cuando este gen esta presente y SRY esta ausente, el
embrion desarrolla caracteristicas femeninas. Las gonadas ad-
quieren una estructura rnasculina ofem enina a la septima semana
de desarrollo y los genitales externos se diferencian a la semana 12.
La influencia de los androgenos es crucial en el desarrollo normal
de los genitales externos. Cualquier afeccion que incremente el
nivel de production de androgenos en un embrion femenino pro-
vocara anomalias congenitas. Por ejemplo, la enfermedad geneti-
ca hiperplasia suprarrenal congenita provoca una reduction de
la production de cortisol que se traduce en un aumento com-
pensador de los androgenos. Los genitales del feto femenino que
presentan esta enfermedad son ambiguos, esto es, no son ni feme-
ninos normales ni masculinos normales.
33
34 Seccion I: Ginecologia y obstetritia general

Desarrollo del ovario

Pliegue
genital Los ovarios son el hom ologo de los testiculos en el varon. Amboi
Portion tipos de gonadas inician su desarrollo com o pliegues gonadales c
posterior genitales que se forman durante la quinta sem ana de gestacion <j
del intestino partir de los pliegues urogenitales. U nas b an d as d e celulas epitf.
Alantotdes
Hales que parecen dedos se proyectan desde la superficie de
la gonada hasta cada pliegue gonadal y form an los cordones
sexuales p rim ario s, que son irregulares. El crecim iento de estos
cordones en el pliegue gonadal da lugar a la form ation de
una corteza externa y una m edula in tern a en la gonada indife
renciada.
Las celulas germ inales p rim o rd ia le s que d an lugar a los ga-
urogenital
metos aparecen en la pared del saco vitelino (ahora denomina-
Mesonefros
do vesicula umbilical) durante la tercera sem ana de desarrollo
(fig. 4-1). Desde esta ubicacion, las celulas germ inales primor
diales migran a lo largo de la alantoides en el pediculo de fijacion
germinales al mesenterio dorsal de la porcion p o sterio r del intestino y luego
3 semanas
primordiales
a los pliegues gonadales, donde se asocian a los cordones sexua
les prim arios a la sexta sem ana. En la m ujer, las celulas germina
Tubulo mesonefrico les primordiales se convierten en las o v o g o n ias, que se dividen
Aorta
excretor
excretor. Glomerulo / por mitosis durante la vida fetal; despues del nacim iento ya nose
Conducto
to \ / forma ninguna ovogonia. Si las celulas germ inales primordiales
mesonefrico no m igran a los pliegues genitales, el ovario no se desarrolla.
Aproxim adam ente a la sem ana 10 d e desarrollo, la gonada
indiferenciada se ha convertido en u n ovario identificable. Los
cordones sexuales prim arios degeneran y aparecen los cordones
sexuales secundarios o co rd o n es c o rtic a le s. Estos cordones se
extienden desde la superficie del epitelio hasta el mesenquima
(fig. 4-2, columna derecha). A proxim adam ente a las 16 semanas
de gestacion, los cordones corticales del ovario se organizan en
Pliegue Pliegue Mesenterio foliculos p rim o rd iales. Al final, cada foliculo consta de una
mesonefrico genital dorsal ovogonia, derivado de una celula germ inal prim aria, que esta
4 semanas rodeada de una capa unica de celulas escam osas foliculares de-
rivadas de los cordones corticales. La m ad u ra cio n folicular em
pieza cuando las ovogonias en tran en la p rim era fase de division
Conducto m eiotica (m om ento en que pasan a d en o m in arse ovocitos pri
mesonefrico
m arios). Luego, el desarrollo de los ovocitos sc detiene hasta lo
pubertad, cuando uno o m as foliculos son estimulados para seguir
desarrolldndose cada mes (v. cap. 38).
En el em brion m asculino, los co rd o n es sexuales primarios
no degeneran; en lugar de esto, se co n v ierten en los cordones
sem iniferos (o testiculos) que al final d an lugar a la red testicu
lar y los tubulos sem iniferos (fig. 4-2, colum na izquierda). Una
capa de tejido conjuntivo denso (tu n ic a alb u g in ea ) separa los
Conducto Cordones Epitelio
cordones sem iniferos del epitelio superficial, qu e al final secon-
paramesonefrico sexuales celomico
primarios proliferador vierte en los testiculos. En el em brion m ascu lin o no se forman
cordones corticales.
6 semanas
A m edida q u e las gonadas se van desarrollando, descienden
F I G U R A 4-1. Fase inicial de desarrollo del aparato urogenital. de su ubicacion inicial en lo alto de la cavidad corporal primiti'
A ) Aproximadamente a partir de las 3 semanas de gestacion, va, donde estan ancladas a u n a c o n d e n sa tio n m e s e n q u im a to #
surgen los pliegues urogemtales a lo largo de la pared posterior denom inada g u b e rn a c u lo testicu lar. Los ovarios descienden
del celoma. Las celulas germinales primordiales migran a traves hasta situarse justo p o r debajo del b o rd e de la pelvis menor jun
de la alantoides a los pliegues genitales. B y C) Estas secciones
to a la s franjas de la tro m p a uterina. P or o tro lado, los testiculos
transversales de la region lumbar del embrion humano muestran
el desarrollo de la gonada indiferenciada a partir de los pliegues siguen descendiendo y al final m igran a traves de la pared abdo
genitales a las 4 y 6 semanas de gestaci6n. (Modificado de Sadler minal anterior justo p o r encim a del ligam ento inguinal. Al &11
TW. Ungmaris Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: el gubernaculo en el feto fem enino form a los ligamentos prop^
Lippincott Williams & Wilkins; 2006:240-241.) del ovario y redondo del utero (figs. 4-2 y 4-3).
 Capitulo 4: Embriologia y anatom 13 33

testicular C o rd o n es se xu a le s prim arios

en fase de de g e n e ra d o n

Cordones testicu lares corticales

del ovario

Tunica albuginea

mesonefrico Cond ucto param esonefrico

Varon Mujer

O nfioo abdominal
, Ligamento suspensorio
del conducto
del ovario
uterino Franjas
de la trompa Ligam ento ovarico
uterina
M esoovario

Foliculos Epooforo
primordiales Parooforo - C u e rp o del utero
en desarrollo
Ligamento
M esonefros
Conducto redondo i C u e llo del utero
mesonefrico del utero

Tuberculo Canal Quiste Vagina

param esonefrico Uterovaginal de inclusion
C 8 sem anas Nacim iento

M U JER

- V e sicu la sem inifera

Red testicular

C ordones sem im feros

- Cordon testicular
Tunica albuginea
testicular

Conducto m esonefrico

testicular

Tuberculo
param esonefrico

E pididim o
E 16 sem a n a s Nacim iento
VARON

F I G U R A 4-2.Desarrollo de las gonadas y migracion a sus ubicaciones en el adulto. Aproxim adam ente a las
6 semanas de gestacion, las g6nadas se han diferenciado en masculinas o femeninas (A y B). En el em brion
femenino, los conductos paramesonefricos se convierten en el utero, las trompas uterinas y parte de la vagina
(C y D ). En el embrion masculino, los conductos mesonefricos se convierten en el elemento principal del
aparato genital (conducto deferente) (E y F). (Modificado de Sadler TW. Langmans Medical Embryology. 10th
ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:243, 245.)
36 Secaon I: Ginecologia y obstetricia general

Ovanos supenor Rinon

pnmordiales
del gubernaculo
(el pliegue inguinal
se convierte en el
ligamento ovarico) Ureter

Parte inferior Ovano inguiriaj

del gubernaculo profUndc
Rinon en
(se convierte Ligamento
desarrollo
en el ligamento ovarico ,n9uinai
Conducto del utero) Ligamento su p erb
mesonetnco redondo
del utero

Labios
mayores

A 2 meses B 1 5sem a n a s

Muscuio
oblicuo
intemo

Aponeurosis
oblicua
extema

Ligamento
redondo
del utero

inguinal
profundo

Labios
mayores

C Maduras

Vistas anteriores
F I G U R A 4-3. Via de migracion de las gonadas en el embrion femenino. A) A los 2 meses, las gonadas iniciales estan situadas en lo alto
celoma y unidas al gubernaculo. B) El gubernaculo migra a traves de la pared abdominal anterior justo por encim a del ligamento inguinal;
este proceso tambien se da en el embrion masculino. C) Los ovarios interrumpen su descenso en la fosa ovarica, que esta situada justo debajc
del utero a ambos lados. (De Moore KL, Dailey AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins
2006: Fig. 2-14.)

Desarrollo de los conductos genitales
Tanto en el embrion masculino como en el femenino se desarro-
llan dos pares de conductos: el conducto m esonefrico y el con
ducto paramesonefrico. Como sucede con la gonada, estos
conductos pasan por una fase indiferenciada en que ambos pares
de conductos estan presentes tanto en el embrion masculino como
en elfemenino. La diferenciacion del sistema de conductos feme
nino no depende del desarrollo de los ovarios (fig. 4-4).
En el embrion masculino, los conductos mesonefricos, que
drenan los rinones mesonefricos embrionarios, acaban for-
mando el epidi'dimo, el conducto deferente y los conductos
eyaculadores. En el embrion femenino, los conductos mesonefri
cos desaparecen. Los conductos paramesonefricos persisten y for-
man partes importantes del aparato reproductor femenino (las
trompas uterinas, el utero y la porcion superior de la vagina).
Los conductos param esonefricos ap arecen co m o invaginacio-
nes del epitelio que reviste los pliegues urogenitales y acabar
form ando los conductos longitudinales. El extrem o superb
de cada conducto da acceso a la cavidad co rp o ra l (la futuraca-
vidad peritoneal). Los co nductos crecen hacia abajo hasta q*
los dos extrem os inferiores en tra n en c o n tac to con la
posterior del seno urogenital. Este co n tacto hace que la Pa
red posterior prolifere y form e la la m in a v ag in al, que al
da lugar a la porcion inferior de la vagina. M ientras, los e*tre
mos inferiores de los conductos param eson efrico s se fusio^
para form ar la porcion superior de la vagina, el cuelio del utefl
y el utero. La porcion su p erio r de cada con d u cto p e rm a ^
separada y form a una tro m p a u terin a a cada lado. Confoffl1^
los conductos se van fusionando en la linea m edia, arras
con ellos un pliegue de peritoneo que se convierte en el W
m ento ancho del utero.
 Capitulo 4: Erabrioiogia v anatom ia

Trom pa utenna D e s a r r o llo d e lo s g e n ita le s e x te r n o s

La cloaca se form a a p artir de una dilatacion del extrem o inte

rior de la porcion posterior del intestino y esta recubierta exte-
riorm ente por la m em brana de la cloaca. C on el tiem po, la
cloaca se divide en el seno urogenital por delante y el conducto
anorrectal por detras m ediante el tab iq u e u ro rrecta l. Este tabi-
Tatxque que se form a a p artir de una acum ulacion de m esoderm o en el
uterioo
suelo pelvico que crece hacia abajo entre la quinta y octava se
Punta rnfenor
m anas de gestacion hasta llegar a la m em b ran a de la cloaca. Al
de tos conductas
param esonefncos
m ism o tiem po, se desarrolla el tu b erc u lo genital en el extrem o
superior de la m em brana de la cloaca, m ientras a am bos lados
aparecen las p ro m in en cias labioescrotales y los pliegues uro-
genitales (fig. 4-5 A). El tuberculo genital se agranda tanto en el
varon com o en la m ujer (fig. 4-5 B). En presencia de estrogenos
S e n o urogenital
y ausencia de androgenos, los genitales externos se feminizan.
El tuberculo genital se convierte en el clitoris (fig. 4-5 C). Los
pliegues urogenitales sin fusionar form an los labios m enores y
las prom inencias labioescrotales se convierten en los labios m a-
yores (fig. 4-5 D). Aproximadam ente a las 15 semanas de gesta
tion, la ecografia transversal puede distinguir entre los dos sexos,
aunque no es concluyente.
Punta inferior
de los conductos
paramesonefricos
% ANATOMIA
Pelvis osea
Lamina La pelvis osea esta compuesta de la pareja de huesos coxales y el
vaginal
sacro. Los huesos coxales se unen por delante para fo rm ar la
sinfisis del pubis, y cada uno de ellos se articula p o r d etras con
B
el sacro m ediante la articulacion sacroiliaca (fig. 4-6). El sacro
esta compuesto de cinco o seis vertebras sacras, que en la edad
adulta estan fusionadas. El sacro se articula con el coccix infe-
riorm ente y con la quinta vertebra lum bar superiorm ente.
La pelvis se divide en pelvis m ayor (pelvis falsa) y pelv is
m enor (pelvis verdadera), que estan separadas p o r la linea
terminal. La pelvis m enor distribuye el peso de los o rg an o s ab-
dom inales y sostiene el utero gravido a term ino. La pelvis falsa
del utero
esta delim itada por las vertebras lum bares posterio rm en tc, una
fosa iliaca a ambos lados y la pared abdom inal an terio rm en te.
Fornix
de la vagina La pelvis m enor contiene las visceras pelvicas. en tre ellas el
utero, la vagina, la vejiga, las trom pas uterinas, los ovarios y la
Vagina
porcion distal del recto y el ano. Esta form ada p o r el sacro y el
c6ccix posteriorm ente y por el isquion y el pubis lateral y a n te
Himen riormente.
En ginecologia, es importante evaluar el tam ano de la pelvis
para determinar si tiene suficiente capacidad para un parto va
ginal. Esta evaluacion se basa en los diam etros de la abertu ra
inferior de la pelvis, la abertura superior de la pelvis y la p o r
F1GURA 4-4. Desarrollo de los organos genitales internos a partir cion m edia de la pelvis. La m edicion de estos diam etros se
de los conductos paramesonefricos en el embrion femenino. A) Ini- denom ina p elvim etria y puede realizarse radiologicam ente,
cialmente, los conductos son estructuras separadas que empiezan a m ediante tom ografia com putarizada (el m etodo m as exacto),
; fusionarse a lo largo en sus extremos inferiores. B) Esta fusion da o durante una exploracion ginecologica. Una de las m edicio-
lugar a la luz del utero. Simultaneamente, la vagina se desarrolla en el nes mas im portantes es la del con ju g ad o o b stetrico (fig. 4-7),
lugar donde el seno converge con los conductos paramesonefricos, que es el espacio fijo mas estrecho a traves del cual tiene que
la lamina vaginal. C) Con el tiempo, se forman el utero, el cuello del
pasar la cabeza del feto durante un p arto vaginal. El conjugado
utero y la vagina. (Modificado de Sadler TW. hangman's Medical Em-
, bryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; obstetrico no puede medirse directamente debido a la presencia
2006:246.) de la vejiga.
 , . , v obstetricia general ir U R A 4' 5* Comparacion ^
s c * fc G u ck* y VARON
desarrollo de los gen.tales e x to ^
38
masculir>os V lemenmos. A) En fe
^ f inid a i a e U g e s t a a o n , s e ^
Tuberculogenital rreUa el tuberculo gen.tal a lo
MUJER
P liegues u r o g e n it a l L )as prom inencias lab.oescrot*
Tuberculo genital v los Pliegues urogenitaies B) ^
prominencias
despu^s, el tuberculo gem ul a u ^
Pliegues urogenitaies d etam a n o tanto en el embnon ^
labi Sfrescro tales)
(p lie g u e s e s o
rulino com o femenmo. C ) Se tor,
prom inencias U com isura posterior, que separa^
labioescrotales Ano eenitales del ano. D ) Sin la influent
Ano de un crom osom a Y, el tamaho ret
tivo del falo dism inuye para tons*
el clitoris.

7 semanas

Clitoris P lie g u e s u ro g e n ita ie s

Pliegues urogenitaies Prominencias

(labios menores) labioescrotales
(pliegues escrotales)
Prominencias
labioescrotales
(labios mayores) Surco uretral
Seno urogenital
Ano

10 sem anas

Cast a termino
 Capituio 4: Embriologia y anatomia 39

Apofasis transversa iliaca posterosupenor

oe m vertebra L5

Ala del sacro

Pelvis
E san a Aaca
mayor
dei sacro

E spina iliaca iliaca

y sac-riesc-ncsc anterointenor

oe Cocctx
te rur .se Ta Hueso
Ligamento
coxai Acetabuto
z caos^a iliofemoral
Isquion
i-r c - a - del pubis
Memora<-,a
obfuratnz Angulo Sinfisis del pubis
subpubiano
Arco del pubis
Sinfisis dei puCxs
_ .. anterior
~j Pelvis mayor (falsa) Pelvis menor (verdadera)

FIGURA 4-6. Pelvis osea. A) Vista anterior de la pelvis; ia pelvis mayor y menor estan codificadas con colores. B) Ligamentos pelvicos
en detalle. (De Moore KL Dailey AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:Figs. 3-3B
and 3-2A.)

Conjugado
. . .

verdadero
Conjugado (11,5 cm)
verdadero
> 10 cm
oblicuo
Distancia interespinosa, 10 cm
Vista superior Diametro transverso, 13,5 cm

Promontorio del sacro

Conjugado anatomico
Conjugado
Conjugado diagonal
verdadero (13 cm)
C Vista medial
(desde la derecha)
Conjugado D istancia m edida
de sp u es de retirar
Sinfisis del pubis la mano (11,5 cm)

B Vista medial Plano de la menor

(desde la izquierda) dim ension de la pelvis

FIGURA 4-7. Diametros pelvicos y calculo del conjugado verdadero. A) Vista superior de la pelvis que
muestra los diametros que se miden en la pelvimetria. B) Vista medial de la pelvis que pone de manifiesto
el conjugado diagonal y el conjugado verdadero. C) Determinacion del conjugado verdadero. El examina-
dor palpa el promontorio del sacro con la punta del dedo corazon. Para obtener el conjugado verdadero,
que debe medir como minimo 11 cm, se mide la distancia entre la punta del dedo indice, que es 1,5 cm
mas corto que el corazon, y el lugar de la mano en que se nota la sinfisis del pubis. (De Moore KL, Dailey
AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:Fig. B3-2.)
40 Sccdon I: Gmecologw y oostetncu general

Monte
del pubts
Onficio extern
Glande de la uretra
del dito ns
Labios mayo^
Frenillo del clitons

Labos menores Onficio vag^

Vestibulo
de la vagina

Ubicacidn del
cuerpo perineal

FIGURA 4-9. G enitales extem os femeninos.

Androide
FIGURA 4-8. Tipos de pelvis de Caldwell-Moloy.
El coniugado obstetrico se calcula de form a indirecta mi-
diendo el conjugado d iagonal, que es la distancia entre el borde
inferior del pubis ar.teriorm ente y la porcion inferior del sacro
a la altura de las espinas ciaticas. El conjugado verdadero es de
1,5 cm a 2 cm menor. En general, debe ser de 11 cm o m as para
albergar una cabeza fetal de tam ano norm al. O tras m ediciones
com prenden e! d iam etro in teresp in o so (distancia entre las es
pinas ciaticas; v ei d iam etro tran sv erso (la anchura m as grande
de la abertura superior).
La pelvis fem enina puede dividirse en cuatro tipos basicos,
segun la clasificacion de Caldwell y Moloy (fig. 4-8), aunque
una m ujer puede tener una mezcla de tipos. El tipo mas habi
tual es la pelvis ginecoide, que se da aproximadamente en el
40-50% de las mujeres. En general, esta form a pelvica es cilin-
drica y tiene suficiente espacio a lo largo y a lo ancho. El tipo
an tro p o id e se da en un 25 % de las mujeres y la pelvis a n d ro id e
alrededor del 20%. La pelvis platipeloide tan solo se da en el
2-5% de las mujeres.
hay tejido adiposo subyacente. El c lito ris , q u e esta situado por
delante de los labios m enores, es el h o m o lo g o embriologico dd
pene. Esta com puesto de dos pilares (q u e corresponden a 1
cuerpos cavernosos en el v aron) y el g lan d e, q u e esta situado por
encim a del p u n to de fusion d e los pilares. E n la superficie ven
tral del glande se halla el fre n illo , la u n io n fu sio n ad a de los la
bios m enores. El vestibulo se e n c u e n tra e n tre los labios menore
y esta delim itado an terio rm en te p o r el clito ris y posteriormente
por el perine. La u retra y la vagina d a n acceso al vestibulo en la
linea m edia. Los co n d u cto s de las g la n d u la s vestibulares me
n o res y las g la n d u la s v e stib u la re s m a y o re s tam b ien desembo-
can en el vestibulo. Las secreciones d e las g lan d u las vestibulares
m ayores son responsables de la lu b rica cio n vaginal inducida
m ediante estim ulacion sexual.
Los m usculos de la vulva (tra n sv erso superficial del perine.
bulboesponjoso e isquiocavernoso) d isc u rre n superficialesab
Clitoris
M usculo---------
bulboesponjoso

Vulva y perine Bulbo

del vestibulo
El perine comprende la zona de la superficie del tronco entre los
muslos y las nalgas, que se extiende desde el coccix hasta el pubis. Musculo Glandula
isquiocavernoso vestibular
Los anatom istas tam bien utilizan el term ino perine para refe-
mayor
rirse al com partim ento llano que se encuentra profundo a esta
zona e inferior al diafragma pelvico.
La vulva contiene los labios mayores, los labios m enores, el
m onte de Venus, el clitoris, el vestibulo y los conductos de las
glandulas que dan acceso al vestibulo (fig. 4-9). Los'labios m a
yores son pliegues cutaneos con tejido adiposo subyacente que
se fusionan por delante con el monte de Venus y por detras en el
perine. La piel de los labios mayores contiene foliculos pilosos
ademas de glandulas sebaceas y sudoriparas. Los labios m e n o
res son unos pliegues cutaneos estrechos que se encuentran
dentro de los labios mayores. Los labios m enores se fusionan
por delante con el prepucio y el frenillo del clitoris, y por detras FIGURA 4-10. Diafragma urogenital en que se han e^rn'nei,
con los labios mayores y el perine. Los labios m enores contienen la piel y la grasa subcutanea. Los m usculos, el aporte sanguin
glandulas sebaceas y sudoriparas, pero no foliculos pilosos y no la inervacion forman la parte externa del suelo pelvico.

fascia del diairagma urogenital (tig. 4-10). La vulva descansa
en el dialragma urogenital triangular, que se encuentra en la
parte anterior de la pelvis entre las ramas isquiopubianas.
Vagina
La luz de la vagina esta revestida por un epitelio pavimentoso
estratificado y envuelta por tres capas de musculo liso. Deba-
jo de las capas de m usculo liso se encuentra una capa subm uco
sa de tejido conjuntivo que contiene una gran cantidad de
venas y vasos linfaticos. En los ninos y las mujeres jovenes, las
paredes anterior y posterior de la vagina estan en contacto d e
bido a la presencia de rugosidades submucosas. Puesto que la
vagina esta hundida, en una section transversal tiene el aspecto
de una H. Las rugosidades subyacentes se conectan con el arco
tendinoso de la fascia pehica, que es el principal sosten de las
paredes vaginal es v ayuda a m antener su arquitectura normal.
Con la edad y el parto, la union entre las paredes vaginales y la
pelvis m uscular puede debilitarse o deteriorarse, lo que debilita
el suelo pelvico y hace que las estructuras circundantes (vejiga,
recto, uretra y utero) pierdan estabilidad.
El cuelio del u tero se une a la vagina en un angulo de 45 o
a 90. La zona alrededor del cuelio del utero, el fornix, se divide
en cuatro regiones: la porcion anterior, las dos porciones late
r a l s y la porcion posterior. La porcion posterior del fornix esta
muy cerca del peritoneo que forma el suelo del fondo de saco
rectouterino pelvico posterior o saco de Douglas. La abertura
cervical en la vagina, el orificio externo del utero, es redonda
u oval en las mujeres que no han tenido hijos, pero con fre-
cuencia adquiere una forma de hendidura transversa despues
del parto. La porcion del cuelio del utero que se proyecta hacia
la vagina esta revestida de epitelio escamoso estratificado, que
se parece al epitelio vaginal. El epitelio escamoso de la region
vaginal del exocervix se transform a en epitelio cilindrico a ni-
vel de la porcion endocervical en la zona de transform atio n,
que es la parte mas caudal de la cual se origina la union esca-
m osocilindrica original. Durante la adolescencia y la edad re-
productiva, esta union se visualiza en el limite superior de la
zona de transform ation. Conform e el nivel de esteroides se-
xuales disminuye durante la menopausia, la union asciende al
canal hasta volverse apenas visible, en el mejor de los casos (la
histologia del cuelio del utero se expone con mayor detalle en
el cap. 47).
En el extremo inferior, la vagina atraviesa el diafragma u ro
genital y luego esta rodeada por los dos musculos bulbocaver-
nosos de la vulva. Estos musculos actuan como un esfmter. El
himen, un pliegue de tejido conjuntivo recubierto de mucosa,
oculta un poco el orificio vaginal. El himen se fragmenta en
restos irregulares con la actividad sexual y la reproduction. El
principal aporte sanguineo de la vagina proviene de la arteria
vaginal, una rama de la arteria iliaca interna, tambien conocida
como Yenas iliaca interna y paralela.
Utero y suelo pelvico
El utero se encuentra entre el recto y la vejiga (fig. 4-11). Dis-
tintos ligamentos pelvicos ayudan a sostener el utero y otros
organos pelvicos. El ligam ento ancho del utero recubre las es
Capitulo 4: Hmbriologia v anatomia
tructuras v el tejido conjuntivo inm ediatam ente advacente al
vitero. Puesto que contiene las arterias y venas u te n n a s v los
ureteres, es im portante identificar el ligam ento ancho del utero
durante la cirugia. El ligamento suspensorio del ovario un e el
ovario con la pared abdom inal posterior y esta com puesto
principalm ente de tres vasos ovaricos. El lig am en to re c to u te
rin o une el utero al sacro a la altura del cuelio y, p o r lo tanto, es
su principal sosten. El lig am en to ca rd in al se inserta en el lado
del utero justo por debajo de la a rte ria u te rin a . El lig a m e n to
sacroespinoso une el sacro con la espina iliaca y n o se inserta
en el utero. C on frecuencia, este ligam ento se utiliza en cirugia
para sostener las visceras pelvicas.
Las dos principales porciones del utero son el cuelio y el
cuerpo del utero, que estan separadas p o r un istm o m as estre-
cho. La longitud del cuelio del utero se establece en la p u b ertad .
Antes de la pubertad, las longitudes relativas del cu e rp o y el
cuelio del utero son aproxim adam ente equivalentes; d esp u es de
la pubertad, bajo la influencia del aum ento de las c o n c e n tra tio
n s de estrogenos, la p ro p o rtio n en tre el cuerpo y el cuelio del
utero pasa a ser de entre 2:1 y 3:1. La union del utero y las tro m -
pas uterinas (de Falopio) se denom ina cu e rn o . La p a rte del
cuerpo del utero que queda p o r encim a del cuerpo u te rin o se
llama fondo del utero. En una m ujer que no ha ten id o hijos, el
utero m ide aproxim adam ente de 7 cm a 8 cm de lo n g itu d y de
4 cm a 5 cm de am plitud en su parte m as ancha. El cuelio del
utero tiene una forma relativamente cilm drica y m ide de 2 cm
a 3 cm de longitud. En general, el cuerpo del u tero tien e fo rm a
de pera, con una cara anterior plana y una superficie p o ste rio r
convexa. En una section transversal, la luz del cu e rp o del u tero
es triangular.
La pared del utero consta de tres capas:
1. La mucosa interna, o en d o m etrio , esta com puesta de epitelio
cilindrico simple con tejido conjuntivo subvacente, cuva
estructura varia durante el ciclo m enstrual.
2. La capa intermedia, o m iom etrio, esta com puesta de m u scu
lo liso. Durante el embarazo, esta capa se vuelve m as d iste n
sible; durante el parto, el m usculo liso de esta capa se co n trae
en respuesta a la estimulacion horm onal.
3. La capa mas externa, o serosa, esta com puesta de u n a fina
capa de tejido conjuntivo. Es distinta del p a ra m e trio , u na
extension serosa del utero situada entre las capas del liga
m ento ancho del utero.
La position del utero puede variar segun la re la tio n de un
eje recto que se extiende desde el cuelio hasta el fondo del utero
con el piano horizontal. C uando una m ujer esta en p o s itio n
ginecologica, el utero puede inclinarse hacia delante (a n te ro -
version); inclinarse ligeram ente hacia delante pero m an ten erse
funcionalm ente recto (p o sitio n m ed ia), o inclinarse hacia
atras (retroversion, RV). La parte superior del utero tam bien
puede doblarse hacia delante (anteroflexion) o hacia atras (re
troflexion, RF). Son posibles cinco com binaciones de estas
configuraciones (fig. 4-12). Ademas, el utero puede ser inclina-
do axialmente hacia la derecha o izquierda. La p o sitio n del u te
ro tiene im portancia clinica. Por ejemplo, el calculo de la edad
gestacional al final del prim er trim estre puede resultar dificil
cuando el utero esta en las posiciones de RVRF o RV. El riesgo
de perforation del utero durante intervenciones com o la dilata-
 io n I: G inecologia y o b tfe m c ia g e n e ra l
Secdon
Trom pa uterina

Ampolla

Infundibulo que ag.

Istmo al orificio J
Ligam ento redondo del utero
d e la trom pa uter^
Trompa uterina

Ovario
w
Franjas de la
trom pa uterina
Franja ovarica
Ligamento
del ovario
L ig a m e n to suspensonc
Vasos ovaricos M e s o o v a rio d e l o v a rio
Istmo del utero
M e s o sa lp in x
Cuello del utero L ig a m e n to an ch o del uterc
A V ista p o s te rio r M e so m e trio /
Orificio del utero

T ro m p a u te rin a
_________ A _______
Cavidad Cuerno
Epooforo Parte Istmo A m p o lla Infundibulo
uterina Fondo uterino
uterina / / \
Ligamento Orificio \ del utero
Union
redondo del iitero
del utero uterotuba-
rica /

Cuerpo - Peri-
del utero metrio
Franjas de la
trompa uterina, Istmo M iom etrio ^
( Epitelio' Ligamento ^ E n d o m e trio
Apendice superficial ovarico C u e llo /
vesicular del ovario del utero Orificio interno Vasos Orificio
del utero O v a rio
, o v a ric o s abdominal

Porcion '
lateral del
w(-r*wr 1 r r
E ndo cervix
' lig a m e n to uterina
fornix de su s p e n s o rio
la vagina d e l o v ario
O rificio externo d e l utero

Pared anterior
Orificio vaginal
de la vagina

f P ro yecci6n de la uretra
Labio menor Vestibulo

B V ista p o s ,erjor, s e c c io n transver, O rificio uretral externo

F I G U R A 4-11 t\ r r , p repucio
C litoris
U p p i n c o n ( De ^ ^
AF.
ainiCa,,y Anatomv.
ly 5th ed. Baltimore,
 Capitulo 4: fcmbriologia y anatomia 43

yobttetrtda general
Retroversion (RV)
Anteroversion (AV)

I Cuello del utero

Vagina

Utero en posicion media (PM)

Anteroversion (AV) y anteroflexion (AF) Retroversion (RV) y retroflexion (RF)

FIGURA 4-12. Posiciones del utero dentro de la pelvis. (De Moore KL, Dailey AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006:B3-17A-D.)

cion y legrado o la introduccion de un dispositivo intrauterino fuera de la cavidad uterina; la am polla, o porcion central, y el
es mayor en una mujer que tiene el utero en retroflexion o an infundibulo, que esta bordeado por las franjas de la trom pa ute
teroflexion. La aplicacion de traccion en el cuello del utero para rina, unas estructuras en forma de dedos (fimbrias). Las tro m
colocar la cavidad uterina en linea recta puede reducir conside- pas uterinas rodean el ovario y recogen el ovocito durante la
rablemente este riesgo. ovulation. Estan irrigadas por las arterias ovaricas y uterinas. El
El aporte sanguineo del utero proviene principalmente de revestimiento epitelial de las trompas uterinas es epitelio cilin-
las arterias uterinas, con la contribucion de las arterias ova-
ricas, mientras que el plexo venoso drena a traves de la vena
uterina.
En la cirugia pelvica es especialmente importante la posicion
de la arteria uterina en relation con el ureter.
Las arterias discurren en direcci6n lateral a medial a la altura
del orificio interno del utero. En el lugar donde convergen con el
utero, discurren por encima del ureter. Esta proximidad puede Ureter
provocar una lesion inadvertida durante la cirugia pelvica. Los
ureteres se encuentran a 1,5 cm a 3 cm de distancia de la pared
Arteria
lateral del utero en este lugar (fig. 4-13).
uterina

Arteria
Trompas uterinas iliaca interna
Las trompas uterinas miden alrededor de 7 cm a 14 cm de lon- Ligamento
gitud y se dividen en cuatro porciones: una porcion intersticial rectouterino
de la trompa que descansa sobre la pared del utero y comunica a
la cavidad uterina y a la siguiente porci6n de la trompa; el istmo, FIGURA 4-13. Posicion del ureter en relation con la arteria uterina.
un segmento delgado y recto que constituye la primera porcion uran e a cirugia pelvica, es importante identificar correctamente
el ureter para evitar lesionar la arteria uterina.
 seccion i: Oinecoiogia y oostetncia general

T rompa utenna

Utero didelfo Utero bicorne Utero bicorne co n cu e llo unico

con vagina doble 1 cuerno rudim entario
Anomalias uterinas y vaginales. Estas anomalias son el resultado de la fusi6n anom ala o parcial de los
F I G U R A 4-14.
conductos paramesonefricos.

drico ciliado; los cilios baten hacia el utero y ayudan en el trans-
porte del ovocito.
Ovarios
Cada ovario m ide alrededor de 3 cm a 5 cm de longitud, de 2 cm
a 3 cm de ancho y de 1 cm a 3 cm de grosor durante los anos
menstruales. El tamario se reduce aproxim adam ente dos tercios
despues de la m enopausia, cuando se detiene el desarrollo foli-
cular. Ei ovario esta unido al ligam ento ancho del utero po r el
m esoovario, al utero por el ligam ento ovarico y al lado de la
pelvis por el ligam ento suspensorio del ovario, que constituye el
margen lateral de! ligam ento ancho del utero. La corteza externa
de! ovario esta com puesta de foiiculos incrustados en un estro-
ma de tejido conjuntivo. En term inos em briologicos, este estro-
ma es ia medula que se origino com o pliegue gonadal, m ientras
que la corteza se origino com o epitelio celomico. La m edula
contiene fibras de m usculo liso, vasos sanguineos, nervios y va-
sos linfaticos.
El aporte sanguineo de los ovarios proviene sobre todo de las
arterias ovaricas, que son ramas directas de la arteria aorta, pero
tam bien de la arteria uterina, una ram a de la arteria iliaca inter
na. El retorno venoso a traves de la vena ovarica derecha va di-
rectam ente a la vena cava inferior, y del ovario izquierdo a la
vena renal izquierda.
la de los conductos param esonefricos. La a u se n c ia d e utero se di
cuando los con d u cto s p ara m e so n e fric o s se d e g e n e ra n , unaafec.
ci6n d en o m in ad a ag en esia d e M u lle r (fig. 4-1 4 ). Esta afeccion
esta asociada a anom alias vaginales (c o m o la au sen cia de vagi
na), porque el desarrollo vaginal esta e s tim u la d o p o r el primor-
dio uterovaginal en desarrollo. P u esto q u e la vulva y la portion
externa de la vagina se desarro llan a p a r tir d e la invagination dri
seno urogenital, los genitales ex tern o s p u e d e n p arece r normals
en estas m ujeres. C u an d o las p a rte s in ferio res d e los conductos
param esonefricos no se fusionan, se d a u n u te ro doble (utero
d idelfo); esta afeccion p u ed e estar aso c ia d a a u n a vagina doble
o unica. El u te ro b ic o rn e (fig. 4-15) se d a c u a n d o la ausencia de
fusion se lim ita a la p o rtio n su p e rio r del cue: po del utero. S
uno de los con d u cto s se d esarro lla m al y n o se fusiona cond
o tro conducto, el resultado es u n u te ro b ic o rn e con un cuerno
rudim entario. Este cu e rn o p u ed e c o m u n ic a rse o no con lacavi-
dad uterina.
N orm alm ente, en el em b rio n fe m e n in o los conductos meso-
nefricos se degeneran d u ra n te el d esa rro llo del iparato repro-
ductor. No obstante, p u ed e q u e p ersistan restos, q u e se manifies-

% ANOMALIAS DEL APARATO

REPRODU CTOR FEM ENINO
Las anom alias anatom icas son infrecuentes y surgen a raiz de
defectos que tienen lugar durante el desarrollo em briologico.
La disg en esia o v arica o ausencia congenita de los ovarios es
poco com un salvo en casos de anom alias crom osom icas. En el
sindrom e de T urner (45X 0) aparecen cintillas de tejidos ovari-
cos anom alos en la pelvis. En la paciente con anatom ia fe-
m en in a que tiene un com plem ento crom osom ico m asculino
(46XY), las gonadas solo descienden parcialm ente y pueden
encontrarse n o rm alm en te en la pelvis o incluso en el conducto
inguinal.
Son mucho mas frecuentes las anomalias paramesonefricas, la
mayoria de las cuales provienen de la fusion incompleta o anoma- FIGURA 4-15. R econstruccion
bicorne. del piano coronal de un uttf
 Capitulo 4: Embriologia v anatomia 45
I

Puesto que el sistema paramesonefrico se desarrolla junto

al aparato renal, con frecuencia cuando uno de los dos se for
ma de manera anomala, aparece una anomalia en el otro. Por
ejemplo, en una mujer con agenesia renal en un lado. con fre
cuencia se observa una trompa uterina anomala. A la inversa,
C o n d u cto de Gartner
pese a la conexi6n funcional entre los ovarios y las trompas
uterinas, la ausencia de uno no indica una probable ausencia
U b tc a o o n de
del otro.
tos re sto s
de lo s co n d u cto s
m e so n e fn c o s
S eg u im ien to clm ico
V agina
Durante la cirugia, usted se gufa al identificar las arterias uteri
Q u is le s de in clu sion
nas, pues sabe que a la altura del orificio cervical interno estas
discurren en direction lateral a medial. Sabe que las arterias ute
rinas pasan por la parte superior del ureter, en el punto donde
FIGURA 4-16. Quistes de inclusion. A) Estos quistes son restos de
los conductos mesonetricos que no se reabsorben completamente ambas se encuentran en el utero, por lo que es justo en este sitio
durante el desarrollo. B) Los quistes de inclusion se situan a lo largo donde requiere una gran atencion a la anatomia para evitar una
de la pared lateral de la vagina y pueden identificarse durante la lesion inadvertida en los ureteres. Sabiendo que en este sitio los
exploracion ginecologica. ureteres se situan entre 1,5 cm a 3 cm de la pared lateral del
utero, usted dirige la disection y es capaz de identificar visual-
tan como quistes de inclusion (fig. 4-16). Estos quistes estan mente los ureteres y, por tan to, es capaz de evitar la lesion d u
situados a lo largo de la pared vaginal o dentro del ligamento rante la cirugia.
ancho del utero.

! P o in t http://thepoint.lww.coni/espanol-Beckm ann7e
 Capitulo 5 Fisiologia maternofetal
Este capitulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Asssociation
o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

0 2 2 3 1 1 1 FISIOLOGIA m a tern o feta l

ATENCION PUERPERAL
Los estudiantes deben ser capaces de describir la fisiologia materna normal y los cambios
anatomicos en el embarazo y en el puerperio, asi como la fisiologia fetal normal. Deben
comprender como se ven afectados los estudios radiologicos y de laboratorio por estos cambios.

Caso clinico su vertice se desplaza lateralmente (fig. 5-1). Estos cambios de

Usted ha atendido a una joven pareja durante su primer embara-
zo, el cual habia transcurrido sin complicaciones, hasta las 38 se
manas de edad gestacional. Elios acuden a su consulta para una
atencion urgente, alarmados por la vida de la madre, ya que re-
cientemente ha sido diagnosticada con una enfermedad cardiaca,
y le solicitan una derivacion rapida con un buen cardiologo. Tras
obtener una anamnesis detallada, averigua que durante el fin de
semana viajaron a un complejo turistico de montaiia cercano que
esta a una altura de mas de 600 m sobre el nivel del mar, en com-
paracion con su lugar de origen. A su llegada, ella siente una
nueva y perturbadora disnea, por lo que es enviada a urgencias,
donde se le solicita un electrocardiograma, que resulta normal;
sin embargo, la radiografia que se lleva a cabo es sumamente
anormal, y se le explica que el corazon esta seriamente agranda-
do y desviado de su posicion normal, datos consistentes con su
nueva y severa enfermedad cardiaca.
f l FISIOLOGIA MATERNA
Aparato cardiovascular
Las alteraciones mas tempranas y mas significativas que tienen
lugar en la fisiologia materna son las cardiovasculares. Estas alte
raciones mejoran la oxigenacion y la nutricion del feto.
Alteraciones anatomicas
Durante el embarazo, el corazon se desplaza hacia arriba y hacia
la izquierda, y adopta una posicion mas horizontal a medida que
posicion son el resultado de la elevacion del diafragma causada
por el desplazamiento de las visceras abdominales como conse-
cuencia del agrandamiento del utero. Ademas, la masa de m uscu
lo ventricular aumenta, y tanto el ventriculo com o la auricula
izquierdos aumentan de tamano simultaneamente al aum ento
del volumen de sangre circulante. En una radiografia de torax, los
cambios en la posicion del corazon asociados al embarazo pueden
confundirse con una enfermedad cardiaca hasta que el embarazo
es considerado.
Alteraciones funcionales
La principal alteracion funcional que tiene lugar en el aparato
cardiovascular es un incremento notable del gasto cardiaco. En
terminos generales, el gasto cardiaco aum enta de un 30% a un
50 %, y el 50 % de este aumento se da a las 8 sem anas de gesta
cion. En la primera mitad del embarazo, el gasto cardiaco au
menta como consecuencia del aumento del volumen sistolico, y
en la segunda mitad del embarazo, como consecuencia del au
mento de la frecuencia cardiaca materna, m ientras que el volu
men sistolico regresa a unos niveles no gravidos casi normales.
Estas alteraciones del volumen sistolico se deben a alteraciones
que se dan en el volumen de sangre circulante y la resistencia
vascular periferica. El volumen de sangre circulante empieza a
aumentar a las 6 a 8 semanas de gestacion y alcanza un incre
mento maximo del 45 % a las 32 semanas de gestacion. La resis
tencia vascular periferica disminuye debido a la combinacion
del efecto relajante del musculo liso de la progesterona, el incre
mento de la produccion de sustancias vasodilatadoras (prosta-
glandinas, oxido nitrico, peptido natriuretico auricular) y la
derivacion arteriovenosa a la circulacion uteroplacentaria.
 4o Section II: Obstetricia
FIGURA 5-1. Alteraciones del contorno del coraz6n, los pulmo-
nes y la caja toracica. (Adaptado de Bonica JJ, McDonald IS, eds.
Principles and Practice o f Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd
ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995:47, Fig. 2.)
No obstante, al final del em barazo, el gasto cardiaco puede
d ism in u ir cu an d o el reto rn o venoso al corazon queda obstacu-
lizado debido a la o b stru ctio n de la vena cava p or el utero gravi-
do engrosado. A veces, en el em barazo a term ino, se produce
una oclusion casi com pleta de la vena cava inferior, sobre todo
en decubito supino, y el retorno venoso de las extrem idades in-
feriores se deriva p rin cip alm ente a traves de la circulation cola
teral paravertebral dilatada.
La d istrib u tio n del aum ento del gasto cardiaco varia durante
el em barazo. El utero recibe alrededor del 2 % del gasto cardiaco
en el p rim er trim estre, que aum enta hasta el 20% a term ino,
sobre to d o m ediante una reduction relativa de la fraction de
gasto cardiaco que va al lecho visceral y al m usculo esqueletico.
Por tanto, cerca del termino, un quinto del gasto cardiaco va direc-
tam ente al utero, aum entando de fo rm a significativa el riesgo de
hem orragia puerperal.
No obstante, el flujo sanguineo absoluto que llega a estas zo-
nas no varia, debido al aum ento del gasto cardiaco que tiene lu-
gar al final del em barazo. D urante el em barazo, la presion arterial
sigue una pauta tipica. C uando se tom a la presion en sedestacion
o bipedestacion, la presion arterial diastolica dism inuye a partir
d e la septim a sem ana de gestation y alcanza un descenso maxi-
m o de 10 m m Hg entre las sem anas 24 a 26. Luego, las cifras de
presion arterial regresan gradualm ente a unos niveles no gravi-
dos ai term in o del em barazo. El pulso m aterno en reposo au
m en ta conform e avanza el em barazo, y aum enta 10-18 1pm
respecto al valor no gravido al term ino del embarazo. A media-
dos del embarazo, los cambios fisiologicos en la presion arterial
pueden ser malinterpretados como htpotension, a menos que se
cottsidere la edad gestacional.
D u ra n te el p arto , en el m om ento de la c o n tra c tio n uterina.
d RAStO c ard iaco a u m en ta alrededor del 40% respecto a la cifra
del final del em barazo y la presion arterial m edia aum enta al
rededor de 10 m m Hg. Un descenso de estas cifras tras la ad
m in istra tio n de la anestesia epidural deja entrever que muchas
de estas alteraciones son consecuencia del d o lo r y la aprehen-
sion. El gasto cardiaco au m en ta de m anera significativa inme-
diatam ente despues del parto, p o rq u e el re to rn o venoso al
corazon deja de estar b loqueado p o r el utero gravido que com-
primi'a la vena cava y porque el liquido extracelular se moviliza
con rapidez.
S intom as
Aunque la m ayoria de las m ujeres no desarrolla hipertension
arterial franca en decubito supino, quiza 1 de cada 10 tiene sin
tom as que com prenden m areo, a tu rd im ie n to y sincope. Estos
sintomas, que con frecuencia se d enom inan sindrom e de la vena
cava inferior, pueden estar relacionados con una derivation in-
eficaz de la circulaci6n paravertebral cuando el utero gravido
ocluye la vena cava inferior.
D atos o b ten id o s en la exploracion fisica
El aparato cardiovascular se encuentra en un estado hiperdina-
m ico durante el embarazo. Los datos normales que se obtienen en
la exploracion cardiovascular comprenden un aum ento del des-
doblam iento del segundo tono cardiaco con la inspiracidn, dis
tension de las venas del cuello y soplo sistolico /eve, que es de
suponer que estan asociados a un aum ento del flujo sanguineo a
traves de las vdlvulas aortica y pulmonar. M uchas mujeres emba-
razadas sanas presentan un galope ventricular, o tercer tono car
diaco, a partir de la segunda m itad del embarazo. Los soplos
diastolicos no deben considerarse norm ales en el embarazo. Al-
gunos soplos sistolicos pueden ser normales en el embarazo, pero
los soplos diastolicos siempre requieren una evaluation en busca
de una enfermedad cardiaca.
P ruebas diagnosticas
La determinacion seriada de la presion arterial es un components
imprescindible de cada una de las consultas de atencion prenatal.
La posicion de la m adre influye en el registro de la presion ar
terial durante el em barazo; por lo tanto, durante la atencion
prenatal hay que utilizar siem pre la m ism a posicion, lo que faci-
litara la identification de tendencias en la presion arterial du
rante el em barazo y su d o cu m en tatio n . La presion arterial
registrada es m as alta cuando la m ujer embarazada esta sentada,
algo mas baja cuando esta en decubito supino y mas baja cuando
esta en decubito lateral. En decubito lateral, la presion registrada
en el brazo superior es de unos 10 m m Hg m as baja que la regis
trada sim ultaneam ente en el brazo inferior. Unas cifras de pre
sion arterial m as altas en u na m ujer em barazada en comparacidn
con las de cuando no lo estaba deben considerarse anomalas en
espera de una evaluation.
Las alteraciones anatom icas norm ales del corazon materno
en el em barazo pueden generar alteraciones sutiles, pero insig-
nificantes, en las radiografias de torax y las elect rocardiografiai
En las radiografias de torax. la silueta cardiaca puede tener un
aspecto engrosado, que puede llevar a ia interpretacion erronea
de cardiom egalia. En el electrocardiogram a puede ponerse de
m an ifesto una ligera desviacion del eje izquierdo.

FIGURA 5-2. Volumenes y capacidades pulmonares en la mujer no embarazada y en la embarazada a termino. Los valores se muestran en
centi'metros cubicos (cm3). (Adaptado de Bonica JJ, McDonald JS, eds. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. 2nd ed.
Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995:49, Figs. 2-4.)
Aparato respiratorio
Las alteraciones que tienen lugar en el aparato respiratorio du
rante el embarazo son necesarias debido al incremento de la ne-
cesidad de oxigeno de la madre y el feto. Estas alteraciones estan
mediadas principalmente por la progesterona.
Alteraciones anatom icas
El torax materno experimenta varias alteraciones morfologicas
debido al embarazo. F.1 diafragma esta elevado unos 4 cm al final
del embarazo debido al agrandamiento del utero. Ademas, el an
gulo subcostal se ensancha a medida que el diametro y el peri-
metro toracicos aumentan ligeramente (fig. 5-1).
Alteraciones funcionales
El embarazo esta asociado a un incremento del consumo total de
oxigeno corporal de unos 50 ml 0 2/min, una cifra que es un 20%
mas alia que en la mujer no embarazada. El utero gravido y su
contenido consumen alrededor del 50% de este incremento;
el corazon y los rinones, el 30%; los musculos respiratorios, el
18%, y las mamas, el resto.
Capitulo 5: hsiologia matcmofetal 49
Elevacion del diairagma
Las adaptaciones funcionales que se dan en el aparato puim o-
nar aumentan la distribution de oxigeno a los pulm ones. La figu-
ra 5-2 presenta una lista de los volumenes y las capacidades
respiratorios asociados al embarazo. La consecuencia de la eleva
cion del diafragma es una reduccion del 20% del volum en resi
dual y la capacidad residual funcional, ademas de una reduccion
del 5% del volumen pulm onar total. Aunque la frecuencia respi-
ratoria materna basicamente no varia, se produce u n aum ento
del 30% al 40% del volumen corriente o circulante debido a un
aumento del 5 % de la capacidad inspiratoria, que se traduce en
un incremento del 30% al 40% de la ventilacion p o r minuto.
Este incremento significativo de la ventilacion por m inuto d u
rante el embarazo esta asociado a alteraciones im portantes en el
equilibrio acidobasico. La progesterona provoca un aum ento de la
sensibilidad de los quimiorreceptores centrales al CO,, que se tra
duce en un aumento de la ventilacion y una reduccion de la PCO,
arterial. La alcalosis respiratoria que aparece como consecuencia
de la reduccion de la PCO, arterial en el embarazo queda com pen-
sada por un aumento de la excrecion renal de bicarbonato, que da
lugar a unas concentraciones de bicarbonato norm ales durante el
embarazo, lo que significa que el pH arterial m aterno es normal.
 50 S e c tio n II: O b ste tricia
Sintomas
A unque la conductancia de las vias respiratorias y la resistencia
p u lm o n ar total dism inuyen en el em barazo, la disnea es fre-
cuen te en las m uieres em barazadas. Se cree que la disnea del
em barazo es una respuesta fisiologica a la baja PCO, arterial. La
disnea durante el embarazo puede ser fisiologica>pero aun re-
quiere una evaluacion, ya que puede indicar una en fermedad car-
diaca o respiratoria.
Tam bien son frecuentes los sintom as seudoalergicos o los
resfriados leves. La hiperem ia de la m ucosa asociada al em bara
zo se trad u ce en u n a notable congestion nasal y una m ayor can-
tid ad de secreciones nasales.
Datos obtenidos en la exploracion fisica
Pese a las alteraciones anatom icas y funcionales que tienen lugar
en el aparato respiratorio durante el em barazo, la exploracion
p u lm o n ar no pone de manifiesto alteraciones significativas.
Pruebas diagnosticas
Norm alm ente, la gasometria arterial durante el embarazo revela
una alcalosis respiratoria compensada. Unas concentraciones de
P C O , arterial de 27-32 m m Hg y unas concentraciones de bicar-
bon ato de 18-31 mEq/1 deben considerarse normales. El pH ar
terial m aterno se m antiene en unas concentraciones norm ales
de 7,40 a 7,45 (tabla 5-1).
D u rante el em barazo norm al, la radiografia de torax puede
pon er de manifiesto una red vascular pulm onar prom inente de
bido al aum ento del volum en de sangre circulante.
Sistema hem atologico
Las adaptaciones fisiologicas que se producen en el sistema he
m atologico m aterno potencian al m axim o la capacidad de
tran sp o rte de oxigeno de la m adre para aum entar el transporte
de oxigeno al feto. Ademas, reducen al m inim o los efectos del
reto rn o venoso deteriorado y la hem orragia asociada al parto.
A lteraciones an ato m icas
La principal adaptacion anatomica del sistema hematologico m a
terno es un aumento notable del volumen plasmatico, el volumen
de eritrocitos y los factores de coagulacidn. El volum en plasm ati
co m aterno empieza a aum entar ya en la sexta semana de em ba
razo y alcanza el nivel m axim o a las 30-40 sem anas de gestacion,
tras lo cual se estabiliza. El aum ento m edio del volumen plasm a
tico es de aproxim adam ente el 50% en las gestaciones unicas y
m ayor en las gestaciones multiples. El volum en de eritrocitos
tam bien aum enta durante el embarazo, aunque en m enor medi-
da que el volum en plasmatico, con un prom edio de unos 450 ml.
La volemia materna aumenta un 35 % al termino del embarazo.
La disponibilidad de hierro suficiente es imprescindible para
el aum ento del volumen de eritrocitos m aterno durante el em ba
razo. La m ujer em barazada sana necesita un total de 1 000 mg de
hierro adicional: 500 mg se utilizan para aum entar la masa de eri
trocitos, 300 mg se transportan al feto y 200 mg se utilizan para
com pensar la perdida de hierro normal. Puesto que el hierro se
tran sp o rta activam ente al feto, las concentraciones de hemoglobi-
na fetal se m antienen con independencia de las reservas maternas
de hierro. El obietivo del aporte com plem entario de hierro duran
te el em barazo es evitar la ferropenia en la madre, no evitar la fe.
rropenia en el feto ni m antener la concentracion de hem oglobin
materna. Para mantener las necesidades maternas de hierro en una
mujer que no esta anemica, se recomiendan 60 mg de hierro al dia,
Debido a que el hierro procedente de la alim entation puede
no ser suficiente, la N ational Academ y o f Sciences recomienda
un aporte com plem entario de hierro de 27 m g (presente en la
mayoria de las vitam inas prenatales). En form a de sulfato ferro-
so, 60 mg de hierro corresponden a una dosis de 300 mg. Las
pacientes anem icas deben recibir 60-120 m g de hierro. La cifra
de leucocitos y las cifras de trom bocitos pueden variar durante
el em barazo. La cifra de leucocitos suele au m en tar ligeramentev
regresa al nivel no gravido durante el puerperio. D urante el par
to, la cifra de leucocitos puede aum entar todavia mas, sobre
todo debido a un aum ento de los granulocitos, que se supone
que esta relacionado con el aum ento de los leucocitos circulan-
tes asociado al estres, antes que a una respuesta inflamatoria
verdadera asociada a una enferm edad. Las cifras de trombocitos
pueden dism inuir ligeram ente, pero se m antienen dentro del
intervalo norm al no gravido.
La concentracion de num erosos factores d e coagulacion au
m enta durante el em barazo. El fibrinogeno (factor I) aumenta
un 50 %, com o los productos de la degradation de la fibrina y los
factores VII, VIII, IX y X. La protrom bina (factor II) y los facto
res V y XII no varian. En contraposition a esto, la concentracion
de inhibidores clave de la coagulacion, com o la proteina C y la
proteina S activadas, disminuye.
A lteraciones funcionales
D urante el embarazo, las adaptaciones funcionales que tienen
lugar en los eritrocitos m aternos posibilitan una mayor capta
tio n de oxigeno en los pulm ones, lo que perm ite aum entar la
distribucion de oxigeno al feto y estim ular el intercambio de
C O , del feto a la madre. El aum ento de la distribucion de oxigeno
a los pulmones y la cantidad de hemoglobina en la sangre se tra
duce en un incremento significativo de la capacidad total de trans
porte de oxigeno. Ademas, la alcalosis respiratoria compensada
del em barazo provoca un desplazam iento en la curva de diso-
ciacion del oxigeno m aterno hacia la izquierda p o r medio del
efecto Bohr. En los pulm ones m aternos, la afinidad de la he
m oglobina por el oxigeno dism inuye, m ientras que en la placen
ta, el gradiente de C O , entre el feto y la m adre aum enta, lo que
facilita la transferencia de C 0 2 del feto a la m adre (v. pag. 55-57
para una exposition mas detallada).
El riesgo de tromboembolia se duplica durante el embarazo,
que se considera un estado de hipercoagulabilidad, y aumenta a
5,5 veces el riesgo normal durante el puerperio.
S intom as y datos o b ten id o s en la exploracion fisica
En el em barazo es norm al cierto grado de edem a, y puede apa-
recer hinchazon de las m anos, la cara, las piernas, los tobillos y
los pies. Esto suele em peorar al final del em barazo y en verano.
P ruebas diagnosticas
En el em barazo se alteran varios valores hematologicos. El au
m ento desproporcionado del volum en plasmatico, en c o m p a c
tio n con el volumen de eritrocitos, lleva a una dism inucion de la
concentracion de hemoglobina y el hematocrito durante el em-
 Capituio 5: Fisiologia maternofetal

VALORES ANALfTICOS FRECUENTES EN CADA TRIMESTRE DEI FMBARAZO

Estado no gravido Primer trimestre Segundo trim estre Tercer trim estre

Aparato respiratorio
pH 7,35-7,45 7,40-7,46

PaO. (mmHg) 80*95 75-105

PaCO. (mmHg) 35-45 26-32
HCO 3 (mEq/1) 22-26 18-26
Sistema hematologico
Hemoglobina (g/dl) 12-15,5 10,8-14,0 10.0-13,2 10,4-14,0

Hematocrito (%) 36-44 31,2-41,2 30.1-38,5 31,7-40,9

Cifra de trombocitos (x 10*/1) 140-450 149-357 135-375 121-373

Cifra de leucocitos (x 1071) 4,1 -11,2 3,9-11,9 5,0-12,6 5.3-12,9

Fibrinogeno (g/1) 1,5-4 3.13-5,53

Aparato renal
Sodio (mmol/1) 135-145 131-139 133-139 133-139

Potasio (mmol/1) 3,5-5 3,4-4,8 3,5-4,7 3,7-4,7

Creatinina (fimol/1) 50-100 25-79 25-74 23-93

Concentracion serica de urea (mmol/1) 6-20 6 , 1 - 12,1 5.4-15,8

Acido urico (|imol/l) 80-350 75-251 118-250 144-360

Aparato digestivo
Albiimina total (g/1) 35-47 33-43 29-37 28-36

Proteinas totales (g/1) 60-80 58-72 56-64 52-65

Fosfatasa alcalina total (U/l) 41-133 22-91 33-97 73-267

Alanina aminotransferasa (ALT) 0-35 4-28 4-28 0-28

Aspartato aminotransferasa (AST) 0-35 4-30 1-32 2-37

Amilasa(U/l) 20-110 11-97 19-92 22-97

Lactato deshidrogenasa (U/l) 88-230 217-506 213-525 227-622

Aparato endocrino

Tiroxina (T4) total (nmol/1) 64-142 61-153 78-150 59-147

Triyodotironina (T,) total (nmol/1) 1,5-2,9 1,1-2,7 1,4-3,0 1, 6 - 2,8

T4libre (pmol/1) varia segun 8,8-16,8 4,8-15,2 3.5-12,7

el metodo

Tirotropina (TSH) (mU/1) 0,4-6 0-4,4 0-5,0 0-4,2

Cortisol (nmol/1) 140-550 205-632 391-1407 543-1663
Calcio ionizado (mmol/1) 1,1-1,3 1,13-1,33 1,13-1,29 1.14-1,38

Adaptado de G ronow ski AM. H andbook o f Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Totow a, NJ: H um ana Press; 2004.

barazo, que con frecuencia se denom ina anemia fisiologica. Al
termino del embarazo, la concentracion media de hemoglobina
es de 12,5 g/dl, en comparacion con un 14 g/dl en el estado no
gravido. Normalmente, las cifras inferiores a 11 g/dl se deben a
la ferropenia, pero tales cifras obligan a investigar otros tipos de
anemia que pueden aparecer de forma simultanea a la anemia
ferropenica. Hay que adm inistrar tratam iento para cualquier
anemia. La cifra de leucocitos puede oscilar entre 5000/1 y
12000/1 y puede aum entar hasta 30000/1 durante el parto y el
puerperio. Ninguna de estas cifras esta asociada a infeccion.
 52 Section II: Gbstetricia
La alteration mas ilamativa d d sistema de coagulation es
un aum ento de la concentration de fibrinogeno, que oscila e n
tre 300-600 m g/dl en e! embarazo, en com paration con 200-
400 m g/dl en el estado no gravido. Pese al estado protrom botico
del em barazo, los tiem pos de coagulation in xntro no vanan.
A parato renal
El aparato renal es el lugar en que aum enta la actividad funcio-
nal d urante el em barazo para m antener el equilibrio hidroelec-
trobtico, de los solutos v atidobasico en respuesta a la gran
actividad del aparato cardiorrespiratorio.
A lterations anatomicas
La principal alteration anatomica del aparato renal es el engrosa-
miento y la dilatacion de los rinones y d sistema colector urinario.
Los rinones se alargan aproxim adam ente 1 cm durante el em b a
razo como consecuencia del aum ento del volum en interstitial
ademas de la distension de los vasos renales. Los calices renales,
las pelvis y los ureteres se dilatan d urante el em barazo debido a
factores m ecanicos y horm onales. Se produce una com presion
m ecanica de los ureteres cu an d o el utero se agranda y se apoya
en ei borde de la pelvis. El ureter derecho suele estar m as dilata-
do que el izquierdo, posiblem ente debido a la ro tatio n hacia la
derecha del utero y a la com presion causada p o r el plexo venoso
del ovario derecho engrosado. La progesterona provoca la relaja-
cion del m usculo liso de los ureteres, lo que tam bien se traduce
en dilatacion. A dem as, debido a que la progesterona tam bien re
duce el tono vesical, el volum en residual aum enta. A m edida que
el utero se agranda m ientras evoluciona el em barazo, la capaci-
dad vesical dism inuye.
A lteracio n es fu n cio n ales
La mayoria de las alteraciones funcionales asociadas al embarazo
que tienen lugar en el aparato renal son consecuencia del a u m en
to del flu jo plasm dtico renal. Al com ienzo del prim er trim estre,
el flujo plasm atico renal em pieza a aum entar y, al term in o del
em barazo, puede ser un 75 % m as alto que en la m ujer no em ba-
razada. Asi m ism o, la filtration glom erular (FG) aum enta hasta
el 50% respecto a la m ujer no em barazada. Este aum ento de la
FG se traduce en una m ayor carga de distintos solutos que se
presentan en el aparato renal. La elim ination de glucosa en la
o rin a aum enta en casi todas las pacientes em barazadas. La pre-
sencia de un rastro de glucosa en la prueba prenatal habitual m e
diante tira reactiva colorimetrica es norm al y no suele estar
asociada a intolerancia a la glucosa, pero debe ser vigilada estre-
cham ente para descartar el progreso a una glucosuria verdadera.
Los am inoacidos y las vitam inas hidrosolubles, com o la vita-
m ina B12 y el folato, tam bien se elim inan en m ayor m edida en
c o m p a ra tio n con el estado no gravido. No obstante, n o se p ro d u
ce n in g u n increm ento im portante de la perdida de proteinas en
la o rin a, lo que significa que cualquier proteinuria durante el em
barazo d eb e hacernos pensar en una posible enferm edad. A de
m as, el m etabolism o del sodio no varia. La posible perdida de
este electrolito a causa de un aum ento de la FG queda com pensa-
d a p o r un au m en to de la reabsorci6n tubular renal de sodio.
Todos los co m p o n en tes del sistem a renina-angiotensina-
ald o stero n a a u m en ta n d u rante el em barazo. La actividad de la
ren in a plasm atica es hasta 10 veces m as alta que en la mujer ^
em barazada, y el sustrato d e la ren in a (angiotensinogeno) y
angiotensina ap roxim adam ente se quintuplican . Las mujeres
em barazadas sanas son relativam ente resistentes a los efecu*
hipertensores del au m en to d e las concentraciones de renina-ajj.
giotensina-aldosterona, m ien tras que las m ujeres con hiperten-
si6n arterial e hipertension arterial gestatio n al n o lo son.
Sintomas
Las alteraciones anatom icas q u e se producen en el aparato renal
se trad u cen en varios sintom as com unes d u ra n te el embarazo.
La com presion d e la vejiga por el utero engro sad o se traduce en
un a p o la q u iu ria que no esta asociada a in fectio n urinaria ni
vesical. A unque a medida que a vanza el em barazo la polaquiuna
se convierte en un molesto hallazgo normal, se debe tener cuidado
en distinguir estos cambios de aquellos asociados con el inicio de
una infeccion urinaria. A dem as, el 20% de las m ujeres experi-
m enta in c o n tin e n c ia u rin a r ia d e e sfu e rz o y hay que tener en
cuenta la perdida de orina en el diagnostico diferencial cuando
se piensa que puede haberse p ro d u c id o la ro tu ra d e la bolsa. Fi
nalm ente, la estasis de orina a lo largo de to d o el sistem a colec
tor renal predispone a una m ayor incidencia de pielonefritis en
las pacientes con bacteriuria asintom atica.
D atos o b ten id o s en la ex p lo ra cio n fisica
C onform e evoluciona el em barazo, la presion que ejerce la parte
presentada por el feto en la vejiga m aterna pu ed e provocar ede
m a y p rotrusion de la base de la vejiga en la p o rcion anterior de
la vagina. D urante el em barazo la exploracion renal no pone
de m anifiesto alteraciones significativas.
P ru eb a s diag n o sticas
Las alteraciones funcionales asociadas al em barazo en el aparato
renal se traducen en una serie de alteraciones en las pruebas habi-
tuales de la funcion renal. Las concentraciones sericas de creatinina
y urea disminuyen en el embarazo normal. La creatinina serica
pasa de una cifra de 0,8 m g/dl en la m ujer no em barazada a una
cifra de 0,5-0,6 m g/dl en la m ujer em barazada al term ino del em
barazo. El aclaram iento de la creatinina aum enta un 30% respecto
a las cifras norm ales de la m ujer no em barazada, que oscilan entre
100-115 m l/m in. La concentration sanguinea de urea tambien dis
minuye aproxim adam ente el 25% hasta unas cifras de 8-10 mg/dl
al final del prim er trim estre y se m antiene en estos niveles durante
el resto del embarazo. Puesto que la glucosuria es frecuente duran
te el embarazo, a m enudo las determ inaciones cuantitativas de
glucosa en la orina estan elevadas, pero puede que no signifiquen
una glucemia anomala. En com paration, la elim ination de protei
nas renales no varia durante el em barazo y es valido el intervalo de
100-300 mg por cada 24 h del estado no gravido.
Si se obtienen im agenes del aparato renal d u ran te el embara
zo, se observa una dilatacion no rm al del sistem a colector renal
que parece una hidronefrosis en la pielografia intravenosa o la
ecografia.
A parato digestivo
Las alteraciones anatom icas y funcionales que tienen lugar en el
aparato digestivo durante el em barazo se deben al efecto combi-

nado d d engrosamlento del utero y las acciones hormonales del
embarazo. Estas alteraciones provocan una serie de sintomas
rdauonados con el embarazo que pueden ir desde las molestias
leves hasta la discapacidad grave.
Alteraciones anatom icas
La principal alteracion anatomica relacionada con el embarazo
es el desplazamiento del estomago y el intestino debido al engro-
samiento del utero. Aunque el estomago y los intestinos cambian
de posicion, su tamano no \-ana. El tamano del higado y las vias
biliares tampoco vana, pero la vena porta se engrosa debido al
aumento del fluio sanguineo.
A lteraciones funcionales
Las alteraciones funcionales que tienen lugar en el aparato diges-
tivo son consecuencia de las acciones hormonales de la progeste-
rona y los estrogenos. La rdajacion generalizada del musculo liso
mediada por la progesterona provoca una reduccion del tono del
esfinter esofagico, una disminucion de la motilidad digestiva y un
deterioro de la contractilidad de la vesicula biliar. A raiz de esto, el
tiempo de transito en el estomago y el intestino delgado aumenta
sigmlicativamente: del 15-30% en el segundo y el tercer trimes-
tres y mas durante el parto. Ademas, el desequilibrio entre las
presiones intraesofagicas bajas v las presiones intragastricas al-
tas, combi nado con el m enor tono del esfinter esofagico, facilita
el reflujo esofagico. Sin embargo, al hacer algunos cambios sobre
la posicion recostada de la madre, se puede mejorar el reflujo gas-
troesofagico leve asociado al embarazo. La reduccion de la con-
tractibilidad de la vesicula biliar, combinada con la inhibition del
transporte de acidos biliares mediada por estrogenos, lleva a un
aumento de la prevalencia de los calculos biliares y la colestasis.
Los estrogenos tambien estimulan la sintesis hepatica de protei-
nas como el fibrinogeno, la ceruloplasmina y las proteinas trans-
portadoras de corticoesteroides, esteroides sexuales, hormona
tiroidea y vitamina D.
Sintomas
Algunos de los sintomas mas precoces y evidentes del embarazo
se observan en el aparato digestivo. Aunque las necesidades ener-
geticas varian de una persona a otra, la mayoria de las mujeres
aumentan su ingesta calorica unos 200 kcal/dia. Las nauseas y
vomitos del embarazo, o nauseas del embarazo, suelen apare-
cer entre la cuarta y la octava semana de gestation y disminuyen
a mitad del segundo trimestre, normalmente entre las semanas 14
y 16. La causa de estas nauseas se desconoce, aunque parece que
esta relacionada con la elevacion de las concentraciones de pro
gesterona, la gonadotropina corionica humana (GCh) y la relaja-
cion del musculo liso del estomago. Las nauseas y vomitos graves,
que se denominan hiperemesis gravidica, pueden llevar a una
perdida de peso, cetonemia y desequilibrio hidroelectrolitico.
Muchas pacientes refieren antojos durante el embarazo.
Pueden ser el resultado de la perception por parte de la paciente
de que un alimento en concreto puede ayudarle con las nauseas.
La pica es un ansia especialmente intensa por sustancias como
el hielo, el almidon o la arcilla. Otras pacientes desarrollan aver-
siones alimentarias u olfatorias durante el embarazo. El ptialis-
mo es percibido por la paciente como una produccion excesiva
de saliva, pero probablemente representa la incapacidad de una
Capituio 5: Fisiologia matemofetal
mujer con nauseas para deglutir la cantidad norm al de saliva que
se produce.
Los sintomas del reflujo gastroesofagico suelen ser mas pro-
nunciados conform e avanza el embarazo y aum enta la presion
intraabdominal. El estrenim iento es frecuente en el em barazo y
esta asociado a la obstruction mecanica del colon por el intesti-
no engrosado, la reduccion de la m otilidad com o en otros luga-
res del aparato digestivo y el aum ento de la absorcion de agua
durante el embarazo. El p ru rito generalizado puede ser conse
cuencia de la colestasis intrahepatica y el aum ento de las co n
centraciones de acidos biliares.
Datos obtenidos en la exploracion fisica
Los dos datos mas notables relacionados con el em barazo que se
obtienen en la exploracion fisica del aparato digestivo son la e n
ferm edad gingival y las hem orroides. Aunque la incidencia de
caries dental no vana con el embarazo, las encias se vuelven mas
edematosas y blandas y sangran facilmente con el cepillado vi-
goroso. A veces, aparecen unas lesiones violaceas pedunculadas
en la linea gingival, que se denom inan epulis gravidico. Estas le
siones, que en realidad son granulomas piogenos, a veces san
gran con mucha facilidad, pero norm alm ente desaparecen a los
2 meses del parto. Rara vez se produce una hem orragia excesiva,
que exige la resection del granuloma. Las hem orroides son fre-
cuentes en el embarazo y estan causadas por el estrenim iento y
la elevacion de las presiones venosas que son el resultado del
aumento del flujo sanguineo pelvico y los efectos del engrosa -
miento del utero.
Pruebas diagnosticas
Algunos marcadores de la funcion hepatica pueden estar altera-
dos durante el embarazo. La concentracion serica total de fosfa-
tasa alcalina se duplica, sobre todo debido al aum ento de la
S e m a n a s de em barazo
FIGURA 5-3. Alteraciones de la funcion tiroidea m aterna durante
el embarazo. Los efectos del embarazo en la madre comprenden un
aumento inicial marcado de la produccion hepatica de globulina
fijadora de tiroxina (TBG) y la produccion placentaria de gonado
tropina corionica humana (GCh). El aumento de TBG serica, por su
parte, eleva las concentraciones de tiroxina serica (T4); la GCh posee
una actividad parecida a la de la tirotropina y estimula la secrecion
de T4materna. El aumento transitorio de la concentracion serica de
T4 libre provocado por la GCh inhibe la secrecion de tirotropina.
(Adaptado de Burrow GN, Fisher DA, Larsen R. Maternal and fetal
thyroid function. N Engl J Med. 1994;331[ 16]: 1072-1078.)
 production placentaria. Las concentraciones sericas de colesterol
aumentan. Aunque la albumina total aumenta en el suero, las
concentraciones son bajas, principalmente por la hemodilata-
cion. Las concentraciones de aspartato aminotransferasa, alanina
aminotransferasa, 7 -glutamiltransferasa y bilirrubina en buena
parte se mantienen invariables o disminuyen ligeramente. Las de
amilasa y lipasa tampoco varian.
Aparato endocrino
El embarazo influye en la produccion de varias horm onas endo-
crinas que controlan las adaptaciones fisiologicas en otros siste
mas organicos.
Funcion tiroidea
El embarazo genera un estado eutiroideo global, pese a que se pro-
ducen varias alteraciones en la regulation tiroidea. La glandula ti
roidea aumenta moderadamente de tamafio durante el embarazo,
pero no provoca tiromegalia ni bocio. En el primer trimestre, la
GCh, cuya actividad es parecida a la de la tirotropina, estimula
la secretion de tiroxina ( T ) materna y provoca un incremento
transitorio de la concentration de T4libre (fig. 5-3). El descenso de
la produccion de GCh placentaria despues del primer trimestre se
traduce en la normalization de las concentraciones de T ( libre.
Desde el comienzo del embarazo, los estrogenos inducen la sinte-
sis hepatica de protei'na transportadora de tiroxina (TBG, thyro
xine binding globulin), lo que se traduce en un aumento de las
concentraciones de T4 total y triyodotironina (T,) total. Las con
centraciones de T4 libre y T3 libre, las hormonas activas, no varian
respecto al intervalo normal de las mujeres no embarazadas.
Funcion suprarrenal
Aunque el embarazo no altera el tamano ni la morfologta de la
glandula suprarrenal, influye en la sintesis de hormonas. Al igual
que sucede con la TBG, los estrogenos inducen la sintesis hepati
ca de protei'na transportadora de cortisol, lo que tiene como re-
sultado una elevacion de las concentraciones de cortisol serico.
La concentration de cortisol plasmatico libre aum enta de forma
progresiva desde el prim er trim estre hasta el term ino del em ba
razo. Las concentraciones de corticotropina (ACTH) aum entan
junto con el cortisol serico. Las concentraciones de aldosterona
aum entan notablemente debido al aum ento de la sintesis supra
rrenal. Las concentraciones m aternas de desoxicortisona aum en
tan como resultado de la estimulacion de la sintesis renal por los
estrogenos, mas que por un aum ento de la produccion suprarre
nal. Las concentraciones m aternas de sulfato de deshidroepian-
drosterona disminuyen debido a un aum ento de la captation
hepatica y conversion a estrogenos.
M etabolismo
Metabolismo de los hidratos de carbono
El embarazo posee un efecto diabetogeno sobre el metabolismo de
los hidratos de carbono, que se caracteriza por una disminucion
de la respuesta a la tmultna. hiperinsulmemia e htperglucemta. La
resistencia insulinica se debe principalmente a la accion del lac
togeno piacentano o conomamotropina, que aumenta ia rests
tencia de los tnwJos periferkos a b s efectos de ia invulina Este
se secreta de m anera proportional a la m asa placentaria, lo qUe
se traduce en una m ayor resistencia insulinica conform e avanza
el embarazo. La progesterona y los estrogenos tam bien pueden
contribuir a la aparicion de resistencia insulinica. La sintesis y e|
almacenamiento de glucogeno hepatico aum entan, y la gluco-
neogenesis esta inhibida. El efecto global de estas alteraciones es
la atenuacion de la respuesta materna a una carga de glucosa, l0
que genera hiperglucemia posprandial.
Ademas, la unidad fetoplacentaria sirve de tu b o de drenaje
constante de la glucemia m aterna. La glucosa es el principal com
bustible para la placenta y el feto y, por lo tanto, el transporte de
glucosa de la madre al feto se da m ediante difusion facilitada. A
raiz de esto, durante los periodos de ayuno aparece hipoglucemia
materna.
M etabolism o de los lipidos
El embarazo provoca un aumento de las concentraciones circulan-
tes de todos los lipidos, lipoproteinas y apolipoprotemas. Al comien
zo del embarazo predom ina el alm acenam iento de grasas en los
tejidos centrales. Despues predom ina la lipolisis, posiblemente
desencadenada por la hipoglucem ia m aterna en ayunas. En au-
sencia de glucosa, las concentraciones plasm aticas elevadas de
acidos grasos libres, trigliceridos y colesterol proporcionan ener-
gia a la madre; esto se ha descrito com o in an icio n acelerada. Tras
el parto, las concentraciones de todos los lipidos regresan a unos
niveles no gravidos, un proceso que la lactancia m aterna acelera.
M etabolism o de las p ro tein a s
El embarazo se caracteriza por la captaci6n y la u tilizatio n de
aproxim adam ente 1 kg de proteinas m as que en el estado no
gravido norm al. Al term ino del em barazo, el feto y la placenta
utilizan el 50 % de las proteinas adicionales, y el resto se lo repar-
ten entre el utero, las m am as, la hem oglobina m atern a y las pro
teinas plasmaticas.
O tros aparatos m aternos
A parato locom otor
A m edida que avanza el em barazo, se hace evidente una lordo
sis lu m b a r com pensadora (convexidad a n terio r de la columna
lum bar). Esta alteration es util en term in o s funcionales, porque
ayuda a m antener el centro de gravedad de la m u jer sobre las
piernas; de lo contrario, el utero en grosado se desplazaria hacia
delante. No obstante, com o resultado de este cam b io de postura,
practicam ente todas las m ujeres refieren lum balgia d u rante d
embarazo. La presion creciente provocada p o r el crecimiento
intraabdom inal del utero puede trad u cirse en u n em peoram ien-
to de los defectos h em iario s, que la m ayoria de las veces se ob-
servan en el om bligo y la pared ab d o m in al (diastasis de 1os
rectos, que es u na sep a ra tio n fisiologica de los m u sculos rectos
del abdom en). D esde el co m ien zo del em barazo, los efectos de
la reiaxina v la progesterona se trad u c en en un a relativa laxitud
de los ligam entos. La sinfisis del pubis se separa aproxim ada
m ente a las 28-30 sem anas. Con frecuencia, las pacientes refieren
una marcha mestable , p o r lo que se les debe advertir sobre el riesgo
de caidas durante el embarazo, que ocurre tanto p or los cambtos
en el hdbito corporal com o por la alteration en el centra de grart'
dad conforme progresa ei embarazo.

Para proporcionar un aporte de calcio suiiciente al esqudeto
fetal, se m ovilizan las re se n as de calcio. Los oivdcs en suero de
caicio lonizado no varian respecto al estado no gravido, pero el
calcio total m aterno si dism inuye. Se produce un increm ento
significative de la horm ona paratiroidea, que m antiene las con-
centraciones sericas de calcio m ediante el aum ento de la absor-
cion en el intestino v la dism inucion de la perdida de calcio a
traves del rinon. El esqueieto se m antiene bien pese a estas con-
centraciones elevadas de horm onas paratiroideas. Esto puede
deberse al efecto de la cakritomna. Aunque la velocidad de re-
cam bio oseo aum enta, la densidad osea no dism inuye durante
u n em barazo n o rm al si se proporciona una nutricion adecuada.
Piel
El em barazo genera vxtrias alteraciones caracteristicas en el aspec-
to de la piel m atem a. A unque no se ha dem ostrado la etiologia
exacta de estas alteraciones, parece que predom inan las influen-
cias horm onales.
Las a ra n a s v ascu lares (h em an g io m as aracn ifo rm es) son
m uy frecuentes en la region superior del torso, la cara y los bra-
zos. El e rite m a p a lm a r se da en m as del 50% de las pacientes.
A m bos estan asociados a un aum ento de las concentraciones de
estrogenos circulantes y desaparecen tras el parto. Las estrias
g rav id icas se d an en m as de la m itad de todas las m ujeres em-
barazadas y aparecen en la region inferior del abdom en, las m a
m as y los m uslos. Al inicio, las estrias pueden ser de color
p u rp u ra o rosa; con el tiem po, se vuelven blancas o plateadas.
Estas estrias n o estan relacionadas con el aum ento de peso, sino
que son sim plem ente el resultado del estiram iento de la piel
norm al. No existe n in g u n tratam iento eficaz para evitar las es
trias gravidicas y una vez que han aparecido ya no pueden eli-
m inarse.
El em barazo puede provocar una h ip erp ig m en tac io n carac-
teristica, que se cree que es consecuencia de la elevacion de las
concentraciones de estrogenos y m e lan o tro p in a y de una reac
tion cruzada con la G C h, que es estructuralm ente parecida.
Con frecuencia, la hiperpigm entacion afecta al om bligo y al pe
rine, aunque puede afectar a cualquier superficie cutanea. La H-
nea alba de la region inferior del abdom en se oscurece y se
convierte en la lin e a neg ra. El cloasm a (m elasm a) tam bien es
frecuente y puede que nunca desaparezca com pletam ente. El ta
mano y la pigm entacion de los nevos cu tan eo s pueden aum en-
tar, pero los nevos desaparecen tras el em barazo; no obstante, se
recomienda extirpar d u ran te el em barazo los nevos que experi-
mentan cam bios rapidos, debido al riesgo de cancer. La suda-
cion exocrina y la p ro d u c tio n d e g rasa aum entan durante el
embarazo norm al y m uchas pacientes refieren acne.
El crecim iento del cabello durante el em barazo se m antiene,
aunque hay mas foliculos en fase an agena (crecim iento) y me-
nos en fase telogena (reposo). Al final del em barazo, el num ero
de cabellos en fase telogena es aproxim adam ente la m itad del
20% norm al, de m anera que despues del parto el num ero de ca
bellos que entran en fase telogena aum enta; asi pues, de 2 a 4 me-
ses despues del em barazo se produce una alopecia significativa.
El crecimiento del cabello suele norm alizarse de 6 a 12 meses
despues del parto. Con frecuencia, las pacientes estan preocupadas
por esta alopecia, hasta que se las tranquiliza asegurdndoles que
es transitoria y que el cabello les volvera a crecer.
C a p itu io 5: Fisiologia m aternofetal
A parato rep ro d u cto r
Los efectos del em barazo sobre la vulva son parecidos a los efec-
tos sobre otras zonas de la piel. Debido al aum ento de la vascu-
laridad, las varices vulvares son frecuentes y suelen desaparecer
tras el parto. El aumento en la secrecion vaginal, asi como la esti-
mulacton en el epitelio vaginal provocan un flujo vaginal abun-
dante llamado leucorrea del embarazo, que algunas mujeres
pueden malinterpretar como infeccion o rotura de membranas. El
epitelio del endocervix crece hacia el ectocervix, lo que esta aso-
ciado a un tapon de moco.
D urante el embarazo, el utero experim enta un enorm e au
m ento de peso desde los 70 g en el estado no gravido a unos
1 100 g al term ino del em barazo, sobre todo por la hipertrofia de
las celulas del m iom etrio. Despues del em barazo, el tam ano del
utero es tan solo ligeramente mayor que antes del em barazo, ya
que el num ero de celulas que lo com ponen apenas ha aum enta-
do. De m odo parecido, el tam ano de la cavidad uterina aum enta
y alcanza un volumen de hasta 5 1, en com paracion con m enos
de 10 ml en el estado no gravido.
M am as
Las mamas aumentan de tamano durante el embarazo, rdpida-
mente en las primeras 8 sem anasy a un ritmo constante a partir de
entonces. En la mayoria de los casos, el aum ento total es del 25 %
al 50 %. Los pezones crecen y se vuelven mas moviles, y la areola
crece y adquiere una mayor pigmentacion, con un engrosam iento
de las glandulas areolares. El flujo sanguineo de las m am as au
menta a m edida que van cambiando para prepararse para la lac-
tancia. Algunas pacientes pueden referir mastalgia y horm igueo
en la mama o el pezon. La estimulacion estrogenica tam bien lleva
a un aum ento de los conductos, y la hipertrofia areolar es el resul
tado de la estimulacion por la progesterona. D urante la segunda
m itad del embarazo, puede observarse un liquido denso y am ari-
llo de los pezones. Se trata del calostro, que es m as frecuente en
las mujeres que ya han tenido un hijo. En ultim a instancia, la lac-
tancia depende de las acciones sinergicas de los estrogenos, la
progesterona, la prolactina, el lactogeno placentario y la insulina.
A parato oftalm ologico
El sintom a visual mas frecuente durante el em barazo es la vision
borrosa. Esta alteration visual esta causada p rin cip alm en te por
un aum ento del grosor de la cornea que esta asociado a re te n
tio n hidrica y dism inucion de la presion intraocular. Estas alte
raciones son evidentes en el prim er trim estre y desaparecen al
cabo de 6 a 8 sem anas del parto. Por lo tanto, d u ra n te el e m b a
razo no hay que fom entar la m odification de las p rescripciones
de lentes correctoras. Puede asegurarse a las mujeres que los ca m
bios en la vision durante el em barazo norm al suelen ser transito-
rios, por lo que no requeriran lentes despues del parto.
FISIOLOGIA FETAL Y PLACENTARIA
Placenta
La placenta es un organo del em barazo im prescindible y uni-
co, que desem pena funciones clave en el intercam bio respirato-
rio y de m etabolitos, y en la sintesis y re g u latio n de horm onas.
Es el punto crucial de conexion entre la m adre y el feto. La pla
 S eccion II: O b ste tn cta

Artena pulm onar

C o n d u cto arterial

C a p ila re s p u lm o n a re s
N o h a y intercam b io g a s e o s o
P u lm o n n o nsuflado

A u ric u la izq u ie rd a
S a n g re m e z c la d a ,
Vena ca v a superior
C 0 2 bajo
Retorno v eno so
a la m itad superior
del cuerpo

A u ric u la derech a Ve ntricu lo izq u ie rd o

S a n g re m ezclada. B o m b a g e n era l
C 0 2 alto

Agujero oval (abierto) Ve ntricu lo d e re ch o

B o m b e a a lo s c irc u ito s
V e n a c a v a inferior p u lm on ar y g e n e ra l

C o n d u cto A o rta d o rsa l

v e n o so

H ig ad o
T u bo dige stivo

R irion
U m b ilicales:
C ierto g ra d o de
Vena e lim in a tio n d e re s id u o s
A n illo nitro gen ado s
A rterias
C o rd o n U reter

R ecto
S e a cu m u la
m econio

Placen ta ,
pulm on provisional,
p ro v e e d o r d e A rterias a la s
alim e nto s, principal extrem id a d es
inferiores
o rg a n o d e e x c re tio n

FIG U R A 5-4. Circulation fetal al term ino del embarazo (A) y despues del parto (B). Observense las alteraciones de la funcion del conducto
venoso, el agujero oval y el conducto arterial en la transition de la existencia intrauterina a extrauterina. Rojo, sangre desoxigenada; morado/
rosa, sangre parcialmente oxigenada; azul, sangre desoxigenada.

c e n ta p e rm ite al feto vivir y crecer hasta que esta m ad u ro y pue
de sob rev iv ir en el m u n d o exterior.
T odos los gases que intervienen en la resp iratio n fetal atra-
viesan la p lacen ta m ed ian te difusion simple. La ca p ta tio n de O,
y la e lim in a tio n de C O , fetales d ep enden de la capacidad de la
sangre de la m ad re y el feto para tran sp o rta r estos gases y de los
flujos sang u fn eo s u terin o y um bilical asociados.
El principal sustrato metabolico del m etabolism o placentario
es la glucosa. Se calcula que la placenta utiliza hasta un 70% de
la glucosa que la m adre transfiere al feto. La glucosa que atravie-
sa la placenta lo hace m ediante difusion facilitada. O tro s solutos
que se transfieren de la m adre al feto d ep en d en del gradiente de
c o n c en tratio n adem as de su grado de io n izatio n , tam an o y li-
posolubilidad. Hay un tran sp o rte activo de am inoacidos que se
 Capitulo 5: Fisiologia m aternofetal
57

Capilares pulmonares
Putmon insufiado Entra 0 2, sale C 0 2

A u ricu la izquierda
C 0 2 i , 0 2 T

Ventriculo izquierdo
Auricula derecha
Bom ba general
CO,T , O, i

Agujero oval Ventriculo derecho

(cerrado) Bom ba pulm onar

Conducto
venoso

Tubo digestivo

O m bligo
Rindn
Elim ina residues
nitrogenados y agua

Ureter

Recto
A lm acena residuos
intestinales para
su eiim inacion

FIGURA 5-4. (Cont.)

traduce en unas concentraciones mas altas en el feto que en la C irculation fetal

madre. La transferencia placentaria de acidos grasos libres es
muy reducida, lo que se traduce en unas concentraciones mas
bajas en el feto que en la madre.
La placenta tam bien produce estrogenos, progesterona, GCh
y lactogeno placentario. Estas horm onas son im portantes para
el mantenim iento del embarazo, el parto y la lactancia.
La oxigenacion de la sangre feta l tiene lugar en la placenta antes
que en los pulmones fetales. Esta sangre oxigenada (saturada al
80 %) es transportada desde la placenta al feto p o r la vena um bi
lical, que entra en el sistem a p o rta del feto y se bifurca hacia el
lobulo izquierdo del higado (fig. 5-4). Luego, la vena um bilical
 Scccion II: Obstetricia

sc convierte en el origen del conducto venoso. O tra ram a se une

al ftuk> sangum eo desde la vena portal en el lobuio derecho del
higado. El 50% del aporte sangum eo umbilical pasa por el co n
d u cto venoso. El flujo sangum eo de la vena hepatica izquierda se
m ezd a con la sangre de la vena cava interior y se dirige hacia el
agujero oval. Por consiguiente. la sangre bien oxigenada de la
vena um bilical entra en el ventriculo izquierdo. La sangre me-
nos oxigenada de la vena hepatica derecha entra en la vena cava
inferior v iuego atraviesa la \-al\-ula tricuspide hasta el ventriculo
derecho. La sangre de la vena cava superior tam bien atraviesa de
form a preferente la valvuia tricuspide hasta el ventriculo d ere
cho. La sangre de la arteria pulm onar atraviesa principalm ente
el co n d u cto arterial hasta la aorta.
Los ventriculos fetales lu n d o n a n en un circuito paralelo en
q ue el flujo sangum eo de la derecha y la izquierda se distribuyen
d e form a desigual hacia los lechos vasculares pulm onar y gene
Presio n parcial d e o xigeno ( P 0 2, mm Hg)
ral. En un intervalo de frecuencia cardiaca de 120-180 1pm, el
gasto cardiaco fetal se m an tiene relativamente constante. En ter- F I G U R A 5-5. Curva de saturacion de oxigeno de la Hb A frente
m in o s generales, m enos del 10 % del gasto cardiaco del ventricu la Hb F. La curva de saturacion de oxigeno de la hemoglobina fete
(azul) aparece desplazada hacia la izquierda cuando se compara coi
lo derecho va a los pulm ones del feto. El gasto cardiaco restante
la hemoglobina adulta (rojo), porque la hemoglobina fetal pose
del ventriculo derecho se deriva a traves del conducto arterial una mayor afinidad por el oxigeno.
hasta la ao rta descendente. El gasto cardiaco del ventriculo iz
q u ierd o a la aorta proxim al aporta sangre m uy saturada (satura-
da al 65 %) al cerebro v la porcion superior del cuerpo. En cuanto increm ento del pH de la sangre fetal, lo que desplaza la curva d<
se le une el conducto arterial, la aorta descendente aporta sangre disociacion del oxigeno fetal hacia la izquierda y se traduce er
a la porcion inferior del cuerpo del feto, y una parte m uy impor- una m ayor afinidad por la fijacion de oxigeno (fig. 5-5). A la in
tante de esta sangre se distribuye a las arterias umbilicales, que versa, cuando la circulacion m aterna capta C O ,, el pH de la san
tran sp o rtan sangre desoxigenada a la placenta. gre dism inuye, lo que se traduce en un desplazam iento de 1*
El flujo um bilical representa alrededor del 40% del gasto curva de disociacion del oxigeno m aterno hacia la izquierda)
c o m b in ad o d e am bos ventriculos fetales. En la segunda m itad una reduccion de la afinidad por el oxigeno. Por lo tanto, se cref
del em barazo, este flujo es proporcional al crecim iento fetal un gradiente favorable, que facilita la difusion de O , de la circu
(u n o s 300 (m l/m g j/m in ), de m odo que el flujo sangum eo um bi lacion m aterna a la fetal. Asi pues, aunque la presion parcial de
lical es relativam ente constante v esta norm alizado con respecto oxigeno en la sangre arterial fetal es de tan solo 20-25 m m Hg, ei
al peso fetal. Esta relacion p erm ite em plear la determ inacion del feto esta suficientem ente oxigenado.
flujo san g u m eo fetal com o m edida indirecta del crecim iento y el
b ie n e sta r fetales.
Rinon
El rinon fetal em pieza a funcionar en el segundo trimestre )
H em o g lo b in a y oxigenacion
produce una orina hipotonica diluida. El ritm o de produccior
La h em o g lo b in a fetal, al igual que la hem oglobina adulta, es un de orina fetal varia con el tam ano del feto v oscila entre 400-
te tra m e ro com puesto de dos copias de dos cadenas peptidicas dis- 1 200 m l/dia. La orina feta l se convierte en la prim era fuente dt
tintas. Pero a diferencia de la hemoglobina A (Hb A) adulta, que liquido amnidtico a mediados del segundo trimestre.
esta co m p u esta de cadenas a y p, la hem oglobina fetal esta com-
p u esta d e u n a serie d e distintas parejas de cadenas peptidicas que
Higado
v aria n a m e d id a que avanza el desarrollo em brionario y fetal. Al
final d e la vida fetal p red o m in a la hemoglobina F (Hb F), que esta El higado fetal m adura con lentitud. La capacidad del higado feta'
co m p u esta d e d o s cadenas a y dos cadenas (3. La diferencia fisiolo- para sintetizar glucogeno y conjugar bilirrubina aum enta con h
gica clave entre la H b A adulta y la H b F fetal es que, con cualquier edad de gestacion. A consecuencia de esto, durante la vida fetal
presion de oxigeno determ inada, la H b F tiene una mayor afinidad la bilirrubina se elim ina principalm ente a traves de la placenta. La
p o r el oxigeno y una m ayor saturacion de oxigeno que la Hb A. El produccion hepatica de factores de coagulacion es deficiente >
p rin cip a l m o tiv o de esta diferencia funcional es que la H b A fija puede estar atenuada en la vida del recien nacido debido a la ca-
2 ,3 -D P G (difosfoglicerato) con m ayor avidez que la H b F. rencia de vitam ina K. La administracion sistematica neonatal a d t
El efecto B o h r m o d u la la capacidad de fijacion de oxigeno de vitam ina K evita los trastomos hemorragicos en el recien nacido.
la h e m o g lo b in a y tien e u n papel im p o rtan te en el intercam bio
d e O , y C O , e n tre las circu lacio n es m atern a y fetal. C uando la
G landula tiroidea
s a n g re m a te rn a e n tra en la p lacenta, la alcalosis respiratoria m a
t e r n a facilita la tran sfere n cia d e C 0 2 de la circulacion fetal a la La glandula tiroidea del feto se desarrolla sin una influencia
m a te rn a . La p e rd id a d e C O , d e la circulacion fetal provoca un directa de la m adre y empieza a funcionar al final del prim er tri-

mestre, de m odo que, a partir de ese momento, las concen-
traciones de T,. T 4 v TBG fetales aumentan hasta el final de la
gestacion. La placenta no transporta timtmpina, y solo cantidadcs
moderadas de T. y T4 atrariesan la placenta. La madre es la fuente
principal de horm ona tiroidea para el feto antes de las 24-28 se
manas de gestacion.
Gonadas
Durante la octava semana de gestacion, las celulas germinales
prim ordiales m igran del endoderm o del saco vitelino al pliegue
genital. En ese mom ento, las gonadas estan indiferenciadas. La
diferenciacion testicular se da 6 semanas despues de la con-
cepcion, si el em brion es 46,XY. Parece que la diferenciacion
testicular depende de la presencia del antigeno H-Y y el cromo-
soma Y. No obstante, si el cromosoma Y esta ausente, se desa-
rrolla un ovario a partir de la gonada indiferenciada. El
desarrollo del ovario fetal empieza aproximadamente a las 7 se
manas. El desarrollo de otros organos genitales depende de la
presencia o ausencia de horm onas espedficas y es indepen-
diente de la diferenciacion gonadal. Si los testiculos fetales es
tan presentes, entonces la testosterona y el factor inhibidor de
los conductos param esonefricos inhiben el desarrollo de los
genitales externos femeninos. Si estas dos horm onas no estan
presentes, se desarrollan los genitales femeninos y los conduc
tos m esonefricos desaparecen.
INM UNOLOGIA DEL EMBARAZO
Aunque el sistema inm unitario m aterno no sufre alteraciones
durante el embarazo, el feto, que en term inos antigenicos es
distinto, puede sobrevivir en el utero sin ser rechazado. Parece
que la clave de este aloinjerto satisfactorio es la placenta. La
placenta actua com o una superficie de contacto eficaz entre los
com partim entos vasculares m aterno y fetal evitando que el feto
este en contacto directo con el sistema inm unitario materno. La
placenta tambien produce estrogenos, progesterona, GCh y lac-
thePoint http://thepoint.lw w .com /espanol-B eckm ann7e
C a p itu lo 5: Fisiologia m atern o fetal 59
togeno placentario, que contribuyen a inhibir las respuestas
m m unitarias de la m adre localmente. Ademas, es el lugar d o n
de se originan los anticuerpos bloqueantes y los anticuerpos
enmascaradores, que alteran la respuesta inm unitaria.
El sistema inm unitario general de la m adre perm anece intac-
to, como ponen de manifiesto la cifra de leucocitos, la cifra y la
funcion de los linfocitos B y T, y las concentraciones de inm uno-
globulina (Ig). Puesto que la lgG es la unica inmunoglobulina que
puede atravesar la placenta, la IgC materna contiene un porcenta-
je muy importante de inmunoglobulina fetal, tanto en el utero
como al comienzo del periodo neonatal. De este m odo se transfie-
re al feto la inm unidad pasiva.
En este entorno, el sistema inm unitario fetal tiene la posibili-
dad de desarrollarse gradualm ente y estar m aduro al term in o
del embarazo. La produccion de linfocitos fetales em pieza ya a
las 6 semanas de gestacion. A las 12 semanas, la IgG, IgM, IgD e
IgE estan presentes y se producen en cantidades cada vez m ayo
res hasta el final del embarazo. Al nacer, el feto esta do tad o de
inm unidad pasiva y de un sistema inm unitario m ad u ro para
defenderse contra las enferm edades infecciosas.
Seguimiento clinico
Su paciente tiene 20 anos de edad y no presenta antecedentes
medicos relevantes. En la exploracion fisica, la presion arterial y
el pulso son normales, asi como la auscultation de su corazon
y los pulmones. Despues de la exploracion, usted le explica que
la falta de aliento (disnea) es normal en el em barazo debido a la
disminucion de los niveles de CO,. En este caso, es probable que
ella no lo haya notado anteriorm ente hasta que se desplazo de
forma brusca a un medio con una altitud elevada. Tam bien le
muestra el dibujo de una radiografia de torax d u rante el em b ara
zo, explicandole que su corazon es bastante norm al, sim plem ente
se encuentra desplazado hacia arriba y un poco lateralizado por
el crecimiento de su bebe. Una vez tranquilizados, co n tin u an con
la atencion prenatal y 2 semanas despues nace una hija sana
con un parto vaginal normal.
 Atencion previa a
la concepcion y prenatal
Este capttulo trata principalm etite los siguientes tem as educativos de la Association
o f Professors o f Gynecology a n d Obstetrics (APGO):

ATENCION PREVIA A LA C O N C E PC IO N
ATENCION PRENATAL

Los estudiantes deben ser capaces de describir la forma en que las enferm edades afectan
a los resultados del embarazo y asesorar a las pacientes en las intervenciones adecuadas para
optim izar su salud antes de la concepcion. Deben ser capaces de describir la atencion habitual
a la paciente embarazada, incluyendo el diagnostico preciso de em barazo, la seguridad en la
adm inistracion de farmacos, los factores de riesgo para un resultado adverso, la evaluacion
del bienestar fetal y los requerim ientos nutricionales.

Caso clinico la carencia de acido folico. La snformaci6n sobre el aporte com -

plementario de acido folico es un com ponents esencial de la aten
Una m ujer nuh'para de 36 anos acude a su consulta para su pri-
cion previa a la concepcion. Ademas, las mujeres que padecen
mera visita prenatal. La paciente cree que su ultim o periodo
enfermedades como la femlcetonuria o la diabetes pueden re d u
m enstrual fue hace 2 meses, aunque no lo recuerda con preci
cir el riesgo de efectos indeseables en el feto estableciendo un c o n
sion y recientem ente habia dejado de tom ar las pildoras anti-
trol metabolico estricto antes de ia concepcion y m antem endolo
conccptivas. D ebido a su edad, esta preocupada por si su bebe
durante todo el embarazo. Ante la falta de control m etabolico
pueda tener alguna anom alia y tam bien esta intranquila sobre la
previo a la concepcion, se sugiere establecer un control en las pri-
exposition a enferm edades de la infancia, pues im parte clases
meras etapas del embarazo y, aunque tiene m enos benefkios, esto
en los prim eros anos de la escuela prim aria. Debido a que es
puede minim izar la m orbim ortalidad en ei embarazo.
mayor >, le preocupa no poder tener otro hijo y realm ente de
Todas las consultas de salud durante los anos fertiles de una
sea optim izar el resultado de este em barazo. .jQue haria usted en
mujer, especialmente las queform an parte de la atencion previa a
su prim era consulta obstetrica? ^Que pruebas de deteccion le
la concepcion, deben integrar orientacion sobre la atencion medi-
ofreceria? ^Como va a asesorarla respecto a su objetivo para lo-
ca y la s conductos apropiadaspara un buen desarrollo de la gesta-
grar un em barazo saludable?
cion. Las siguientes evaluaciones m aternas pueden servir de
base para esta orientacion:

Planificacion familiar y espaciado de los embarazos.

% ORIEN TA CIO N Y A TEN C IO N PREVIAS Antecedentes personales, quirurgicos, psiquiatricos y neuro-
A LA C O N C EPC IO N logicos.
La orientacion y la atencion preconcepcional tienen el objetivo de Antecedentes ginecologicos.
optimizar la salud de la m ujer para el embarazo, y lo ideal es em- Antecedentes familiares.
pezar antes de la concepcion, con una consulta previa al em bara Antecedentes geneticos.
zo. Durante esta consulta se obtienen los antecedentes familiares Medication actual (prescritos, de venta sin receta y medici-
ypersonales minuciosos de la pareja, ademas de realizar una ex nas altemativas).
ploracion fisica de la posible madre. El objetivo de esta consulta Consumo de drogas (tabaco, alcohol, drogas ilicitas y medi-
consiste en reducir al m inim o los efectos indeseables sobre la sa camentos de venta sin receta).
lud de la m adre y el feto y fom entar un em barazo saludable. Se Violencia domestica, acoso.
idottifican y se tratan los problemas preexistentes que pueden Abuso sexual.
Nectar a la concepcion, al em barazo o a ambos. Por ejemplo, las Nutricion.
anomalias congenitas del tubo neural (ACTN) estan asociadas a Exposictones ambientales y laborales.

61
 Inmumdad v vacunaciones.
Factores de riesgo de enfermedades de transmision sexual.
Exploracion fisica (especialmente ia presion arterial, pomen-
do atencion a ia clasiiicacion de prehipertension e hiperten
sion., ademas de un peso adecuado basado en ei indice de
masa corporal (IMCj).
Evaluation dd context socioeconomico. educativo y cultural.
Hay que ofrecer vacunacion a las m ujeres que se observa que
tienen riesgo de padecer o predisposicion a padecer la rubeola.
\-ariceJa v hepatitis B. Todas las mujeres em barazadas deben so-
meterse a la prueba de la infection por d \iru s de la inm unodefi-
ciencia hum ana (VIH ). a menos que rehusen hacersela. La prueba
debe ofrecerse a las mujeres que esten plane undo un embarazo.
Pueden realizarse otras pru ebas para indicaciones especificas:
C ribado de ACTN.
Pruebas para d etectar enferm edades m aternas basandose en
los antecedentes personales patologicos o ginecologicos.
P rueba de la tu b ercu lin a con derivado proteico purificado
para la tu bercu lo sis con la tecnica de inyeccion intraderm ica
y en lugar del u so d e in stru m en to s *puntiagudos>.
C rib ad o de los tra sto rn o s geneticos basandose en el origen
racial y etnico:
A nem ia falciform e (estadounidenses de raza negra).
Talasem ia 3 (p erso n as d e ascendencia m editerranea y del
sureste asiatico; estad ounidenses de raza negra).
T alasem ia a (p erso n as d e ascendencia m editerranea y del
sureste asiatico; estad ounidenses de raza negra).
E n ferm ed ad d e Tav-Sachs (judios asquenazies, canadien-
ses franceses v cajunes).
E n ferm ed ad de C anavan v disautonom ia fam iliar (judios
asquenazies).
Fibrosis qui'stica (sim ilar a la atrofia m uscular espinal, la
frecuencia d e p o rtad o res es m ayor entre caucasicos des-
cendientes de E uropa v judios asquenazies; sin em bargo, el
crib ad o d eb e estar disponible para todas las parejas).
C rib ad o de o tro s trasto rn o s geneticos basandose en los
an teced en tes fam iliares.
H ay qu e o rie n ta r a las pacientes respecto a las ventajas de las
iguientes actividades:
M an ten e r un bu en co n tro l d e todas las afecciones preexisten-
tes (p. ej., diabetes, h ip erten sio n arterial, asm a, lupus erite-
m a to so sistem ico, convulsiones, trasto rn o s de la glandula
tiro id ea, en ferm ed a d in flam atoria intestinal).
T om ar 0,4 m g d e acid o folico al dia m ien tras se intenta con-
seg u ir el em b arazo y d u ra n te el p rim e r trim estre de em b ara
zo p a ra p re v en ir las A C T N ; las mujeres que han tenido un
em bara zo anterio r afectado p o r A C T N deben consum ir 4 mg
d e acido fo lico a l dia d u rante el periodo previo a la conception.
(P ara alc a n z a r esta ca n tid a d total, p u ed e an ad irse un com -
p le m e n to d is tin to a u n c o m p rim id o m ultivitam i'nico in d i
v id u al, p e ro e v ita n d o u n a ingesta excesiva de vitam inas
liposolu b les, q u e p u ed e n te n e r efectos indeseables en el feto.)
D e te rm in a r el m o m e n to d e la c o n c e p tio n p recisan d o Ia fe-
c h a d e su u ltim a regia.
P e rd e r p e so an tes del em b arazo , si la m u jer esta obesa; au-
m e n ta r d e peso, si p esa m e n o s de lo q u e deberia.
Ejercicio.
Evitar las mod as alimentarias.
Evitar quedar embara/ada durante 1 mes despues de hab^r
recibido una vacuna de virus vivos atenuados (p. ej., rubeola)
Evitar la infection por VIH.
Abstenerse de fumar, beber alcohol y consumir drogas antes
y durante el embarazo.
A T E N C IO N PRENATAL
Las m ujeres que reciben atencion prenatal d e m anera temprana
y habitual tienen m ayores probabilidades d e d a r a luz hijos sa-
nos. Los objetivos de la atencion ginecologica son: 1) facilitarel
acceso a la atencion, 2) fom entar la im p lica tio n de la paciente v
3) p ro p o rcio n ar u na estrategia de eq u ip o para la vigilancia y la
ed u catio n continuadas de la paciente y sobre el teto. Pueden de-
tectarse afecciones de alto riesgo y p u ed e establecerse un plan de
tratam ien to para cualquier c o m p licatio n q ue surja. La atencion
prenatal sistemdtica ofrece la posibilidad de realizar pruebas de
detection, llevar a cabo evaluaciones periddicas y proporcionar
inform ation a la paciente.
La vigilancia prenatal com ienza con la p rim era consuita pre
natal. En ese m om ento, el profesional san itario em pieza a compi-
lar una base de datos de inform acion ginecologica. El apendice C
contiene un m odelo de form ato para d o c u m e n ta r information.
La atencion prenatal com pleta com prende:
D iagnosticar el em barazo y d e te rm in a r la ed ad gestational.
Vigilar la evo lu tio n del em barazo con exploraciones periodi-
cas y pruebas de d etectio n apropiadas.
Evaluar el bienestar de la m ujer y el feto.
P roporcionar inform acion a la paciente que aborde todos los
aspectos del em barazo.
P reparar a la paciente y a su fam ilia p a ra el tratam ien to de la
paciente du ran te el p arto y el pu erp erio .
D etectar las com plicaciones m edicas y psicosociales e iniciar
las intervenciones indicadas.
Un aspecto im portante de la atencion pren atal consiste en in
form ar a la m adre y a su fam ilia de la utilidad del cribado y el
tratam iento de las com plicaciones im previstas q u e pueden sur-
gir. Las afecciones especificas a las que c o n frecuencia se atribu-
yen m alos resultados para la m adre y el recien n acid o comprenden
el p arto prem aturo, la infection d u ra n te el em barazo, el creci-
m iento in trau terin o retardado, la h ip erten sio n arterial y la pre
eclam psia, la diabetes, las anom alias congenitas, la gestation
m ultiple y Ia placentacion anom ala.
D IA G N O S T IC O D E E M B A R A Z O
En u n a m u jer con ciclos m en stru ales regulares, la ausencia de
una o m as m en stru ac io n es tras u n p e rio d o de actividad sexual
sin m eto d o s anticonceptivos eficaces es a ltam en te indicativa de
un em b arazo en fase in itial. C o n frecuencia, el cansancio, las
nauseas/vom itos y la m astalgia son sin to m as asociados.
La exploracion fisica pone de m anifiesto un reblandecimiento
y un ag ran d am ien to del utero gravido al cabo de 6 sem anas o mas
de la ultim a m en stru a tio n norm al. A proxim adam ente a las 12 se-
m anas de g estatio n (12 sem anas desde la aparicion de la ultima

menstruacion), en general el utero ya se ha agrandado lo suhcicn
te como para ser palpable en la region interior del abdomen.
Otras observaciones que pueden realizarse en el aparato genital al
comienzo del embarazo son congestion y coloracion azul de la
vagina (signo de Chadwick) y reblandecimiento del cuelio del
utero (signo de Hegar). Mas adelante, aumenta la pigmentation
cutanea y aparecen estnas curvilineas en la pared abdominal, que
estan asociadas a los efectos de la progesterona y el estiramiento
fisico de la dermis. La palpacion de las partes fetales v la percep
tion del movimiento y los tonos cardiacos fetales son diagnosti-
cos de embarazo. pero de una edad gestational mas avanzada. La
percepcion inicial del movimiento fetal por parte de la pticiente (que
se denomina p rim er os m ovim ientos fetales* ) normalmente no sc
comunica hasta las 16 a 18 semaniis de gestation, v con frecuettcia
hasta las 20 semanas en las primtparas.
El em barazo no pu ed e diagnosticarse tan solo basandose en
los sintom as y los signos subietivos. Se necesita una prueba de
embarazo para co n firm ar el diagnostico. C uando la prueba es
positiva y antes de o b serv ar actividad cardiaca fetal en la ecogra-
fia, el m edico y la paciente deben ser conscientes de los signos y
sintom as d e un em barazo anom alo, entre ellos los asociados al
aborto espontaneo, el em barazo ectopico y la enferm edad trofo-
blastica. Existen varios tipos de pruebas de em barazo en orina
que d eterm in an la gonadotropina corionica humana (GCh)
que se p roduce en el sincitiotrofoblasto de la placenta en creci-
- m iento. Puesto que la G C h com parte una subunidad a con la
^Jutropina (LH ), la in terp re tatio n de cualquier prueba que no
gdistinga la LH de la G C h debe tener en cuenta esta coincidencia
s tru c tu ra l. Por lo tanto, la concentracion de GCh necesaria
p ara que la prueba sea positiva tiene que ser lo suficientemente
alta com o para evitar un diagnostico falso de em barazo. Las
B r u e b a s de em barazo en o rina habituales de laboratorio dan po-
B itiv o unas 4 sem anas despues del prim er dia de la ultim a m ens-
g tru acio n . Las pruebas d e em barazo en orina caseras tienen un
r^lndice bajo de falsos positivos pero un indice alto de falsos nega-
\tiv o s (p. ej., el resultado de la prueba es negativo aunque la p a
ciente esta em barazada). Lo m ejor es realizar cualquier prueba de
embarazo en orina con una muestra de la primera orina de la
manana, que es la que contiene la concentration mas alta de GCh.
Las pruebas de embarazo en sangre son m as especificas y
sensibles porque van dirigidas a la subunidad p de la GCh, lo
que perm ite la deteccion del em barazo en una etapa m uy inicial
de la gestation, con frecuencia antes de la ausencia de la prim era
m enstruacion de la paciente. D urante las prim eras sem anas, el
estado del em barazo pu ed e analizarse m ediante el seguim iento
de las concentraciones cuantitativas seriadas de G C h y la com -
paracion con el increm ento previsto segun los datos correspon-
dientes a los em barazos in trau terin o s norm ales. El tiempo
promedio en el que se duplica la GCh en pacientes con un em ba
razo intrauterino viable es de unos 1,5 a 2 dias. C on frecuencia,
este tipo de estudios seriados perm iten diferenciar un em barazo
normal de uno anom alo o indican que es necesario realizar mas
pruebas de otro tipo a los m ism os efectos.
La deteccion de la actividad cardiaca fetal (tonos cardiacos
fetales) tam bien es casi siem pre un indicio de em barazo intrau
terino viable. C on la fetoscopia acustica no electronica tradicional
es posible auscultar los tonos cardiacos fetales en la sem ana 18 a
20 de edad gestacional o despues. Los equipos D oppler electroni-
Capitulo 6: A tencion p rev ia a la c o n c e p c io n y p re n a ta l 63
cos que se utilizan de forma habitual pueden detectar los tonos
cardiacos fetales aproximadamente a las 12 semanas de gestation
(si la madre es obesa pueden escucharse un poco despues).
PRIM ERA CONSULTA PRENATAL
En la prim era consulta prenatal se reaiiza una anam nesis exhaus
tive, que se centra en los em barazos anteriores, los antecedentes
ginecologicos, los antecedentes personales con atencion a las in-
fecciones y los problem as medicos cronicos, la in fo rm atio n perti-
nente al cribado genetico y la inform ation sobre la ev o lution del
em barazo actual. Se lleva a cabo una exploracion fisica com pleta,
in d u id a una exploracion m am aria y ginecologica, adem as de los
analisis habituales del prim er trim estre (tabla 6-1). P ueden reali
zarse otros analisis segun este indicado. Se dan in stru ctio n es a la
paciente con respecto a la atencion prenatal, las senales d e alerta
de las complicaciones, la persona de contacto en caso d e preguntas
o problemas, e inform ation sobre nu tritio n y servicios sociales.
La exploracion ginecologica inicial tam bien co m p re n d e u n a
description de los distintos diam etros de la pelvis osea (v. cap. 4),
la evaluation del cuelio del utero (incluida su lo n g itu d , consis-
tencia, d ilatation y borram iento), y el tam ano (que suele expre-
sarse en sem anas), la form a, la consistencia (de firm e a blanda)
y la m ovilidad. Cuando el utero crece hasta elp u n to de qu e sale de
la pelvis, la altura del fondo del utero en centimetros representa la
edad gestacional del feto desde ese m om ento hasta a p ro xim a d a
m ente las 36 semanas.
Evaluacion del riesgo
La evaluacion del riesgo es un elem ento im portan te del estu d io
prenatal inicial. Las preguntas sobre los antecedentes y las afeccio-
nes crdnicas son importantes pant poder identificar a la m u jer e m
barazada con riesgo de complicaciones y para iniciar un plan de
tratamiento en el momento apropiado. Adem as de co m p re n d e r
los riesgos medicos, es im portante entender las circu n stan cias
sociales de cada mujer, algunas de las cuales p u ed en co n ferir
riesgo de com plicaciones fisicas y em ocionales. Hay qu e p reg u n -
tar a las pacientes sobre los siguientes aspectos de su estilo de
vida que podrian suponer un riesgo y proporcionarles o rie n ta
tio n apropiada, si esta indicado:
O rien tatio n sobre n u tritio n y aum ento de peso.
Actividad sexual.
Ejercicio.
Tabaquismo.
Riesgos am bientales y laborales.
Alcohol.
Farm acos habituales.
Drogas.
Violencia dom estica.
Abuso sexual.
Uso del cinturon de seguridad.
D eterm inacion inicial de la edad gestacional:
fecha prevista de parto
La ed a d gestacional es el num ero de sem anas que han transcurri-
do entre el prim er dia de la ultim a m enstruacion (no la supuesta
64 Seccion II: O bstetricia

BEEEDI PRUEBAS DE LABORATORIO

fN O M B R E DEL PACIENTE. FECH A DE NACIMIENTO N. ID FECHA:

L A B O R A T O R IO Y P R U E B A S DE D E T E C C ld N

A N A UTICA INIC1AL FECHA RESULTADO REVISADO

G RUPO S A N G U lN E O / / A 6 AB 0

G R U P O D (Rh) / /

PRU EB A D DETECCION DE ANTICUERPOS / /

RECU EN TO S A N G U lN E O / / HTC/Hb % g/1

VCM C O M E N T A R IO S /A N A L lT IC A A D IC IO N A L
Ptequetas

VDRL/RPR / /

UROCULTIVO/PRUEBA DE DETECCION DE ORINA / /

H BsAg / /

PRU EB A VtH* / / POS. NEG. RECHAZADO

CLAM ID IA / /

G O N O R R EA (C U A N D O ESTE INDICADO} / /

OTROS

A N A U T IC A O P C IO N A L FECHA RESULTADO

H EM O G LO B lN A / / AA AS SS AC SC AF TA,
POS NEG. RECH AZADO '

DPP / /

CH O LO G IA V AG IN AL 1 1
FIBROSIS QUISTICA 1 1
VPH 1 1 POS. NEG. RECHAZADO

TAY-SACHS/ENFERMEDAD DE C A N A V A N 1 1 POS NEG. RECHAZADO

CRIBAD O TE M PR A N O DE LA DIABETES 1 1 POS. NEG. RECHAZADO

DISAUTO NO M lA FAMILIAR 1 1 POS. NEG. RECHAZADO

PRUEBAS DE DETECCION G EN tTICA (V. MODELO B) 1 1

OTROS

A N A lJ T I C A A LAS (CUANDO ESTf INDICADA/

8-20 S E M A N A S 0GRAMADA)
FECHA RESULTADO
FICHA PRENATAL (FORMULARIO
ESTUDIO DEL RIESGO DE AN EU PLO ID iA / /
EN EL 1 TRIMESTRE

C RIB AD O SERICO EN EL 2 TRIMESTRE / /

AM N IO /BIO PSIA DE CORION / /

CARIOTIPO / / n XY/OTRO

LiQUID O A M N lO T IC O (AFP) / / NORMAL ANOMALO

OTROS / /

C o r p r o b a r lo s requs.tos e s ta ta ie s a n te s d e re g istra r tos re s u lta d o s (cont)

D, p&g. 4 de 12)

F M A M L PROfEStONAL SANtTARK) (SI ES NECESAWO)

V W o n 7. C o p y n ^ fl 2011 T h e Am e rican Cc*# ge o l O btta< n aa m tnd G y n * co to g s ts (A A 1 2 9 ) 12345/54321

 C a p itu lo 6: A tencion previa a la c o n c e p c io n y p r e n a ta l 65

N G M 8 R E DEL PACIENTE FECH A DE N ACIM IENTO N ID FE C H A

L A B O R A T O R I O Y P R U E B A S D E D E T E C C lb N (cont.)

A N A U T IC A A L A S 2 4 -2 8 S E M A N A S FECHA I RESULTADO REVISADO C O M E N T A R IO S /A N A L IT IC A A D I C IO N A L

RECU EN TO S A N G U W E O C O M P L E T D / / HTC/Hb lb a/l

VfM
Plaquetas

C R IB A D O D L A DIABETES / /
GLUCEM1A
PTG (SI EL C R IB A D O ES A N O M A L O ) / /
FN AYUN AS 1 HORA

______ 2 HORAS ______ 3 HORAS

C R iB A D O DEL A N D C U E R P O D (Rh) / /
(C U A N D O ESTE INDICADO)

IN M U N O G L O B U U N A A N T H ) (RWg) 1 1 FIRMA
A D M IN ISTRAD A {28 se m a n a s 0 M A S )
(C U A N D O ESTE IN D lC A D A )

OTROS 1 !
A N A LT T IC A A LA S
32-36 S E M A N A S 'C U A N D O ESTE IN D lCAD A) FECHA RESULTADO

R ECU EN TO S A N G U 1 N E 0 C O M P L E T O / / HTC/HMG % g/1

V fM

Plaquetas

E C O G R A F IA (C U A N D O ESTE IN D lC A D A ) / /

VIH ( C U A N D O ESTE IND ICAD O )*

V D R lW R (C U A N D O ESTE IN D lC A D A ) / /

G O N O R R E A (C U A N D O ESTE IN D lC A D A ) / /

CLAMJD1A (C U A N D O ESTE IN D lC A D A ) / /

CRIBADO DE LA DEPRESlON (C U A N D O ESTE INDICADO) / /

OTRCS / /

A N A LfT IC A A L A S 35-37 S E M A N A S FECHA RESULTADO

ESTREPTOCOCO DEL G RU PO B / /

PPUEBA DE RESISTENCIA SI ES A lE R G lC O / /
A LA PENICILINA

* C o m p ro b a r lo s r e q u rsito s e s ta ta le s a n te s d e re g is tra r lo s re s u lta d o s .

FICHA PRENATAL (FORMULARIO

D, pag. 5 de 12)

Vaon 7 CopyngW 2011 The American College erf Obstetricians and Gynecologists (AA129) 12345/54321
66 Section II: Obstetricia
fecha de concepcion) y la fecha de parto. El establecim iento de
una ed ad gestacionaJ aproxim ada v una fecha prevista de parto
(F P P ) precisas es un com ponente im portante d e la prim era con-
sulta prenatal. C uestiones com o el em barazo p rem atu re y el e m
barazo p rolongado y su consiguiente tratam iento, adem as del
m o m en to o p o rtu n o para realizar las pruebas de deteccion (esto
es, cribado serico m atern o de la trisom ia 21 y las ACTN, d e te r
m in a tio n de la m adurez fetal), estan afectados p o r la precision
de la edad gestacional.
La regia de Naegele es una m anera tacil d e calcular la FPP:
sum e 7 dias al p rim er dia de la ultim a m en stru acio n n o rm al v
reste 3 meses. En u n a paciente con un ciclo m enstrual ideal de
28 dias, la o v u latio n se da el dia 14; p o r lo t a n t a la edad de c o n
cepcion del em barazo es en realidad 38 sem anas. Lo habitual es
utilizar el p rim e r dia de la ultim a m en stru acio n com o p u n to de
p artid a para la edad gestacional. y se utiliza la edad gestacional,
no de concepcion. La duracion de un em barazo normal> es de
40 2 sem anas, v se calcula a p a rtir del p rim e r dia de la ultim a
m enstru acion n o rm al (edad m enstrual o de gestacion).
Para establecer una edad gestacional exacta, es crucial la fecha
de aparicion d e la ultim a m enstruacion norm al. No hay que
confundir un episodio hem orragico leve con una m enstruacion
norm al. U nos antecedentes de m enstruaciones irregulares o una
m edicatio n q u e altera la duracion del ciclo (p. ej., anticonceptivos
orales, otras preparaciones horm onales y farm acos psicoactivos)
pueden com plicar los antecedentes m enstruales. Si las relaciones
sexuales son infrecuentes o se program an para concebir basando-
se en tecnicas de rep ro d u ctio n asistida, la paciente puede saber
cu an d o es m as probable que se haya quedado em barazada, con lo
que resulta m as facil calcular exactam ente la edad gestacional. Sin
embargo, las fechas establecidas por ecografia deben considerarse
mejores que las fechas establecidas por la menstruacion.
La e c o g ra fia p u ed e d etectar un em barazo al com ienzo de la
gestacion. En la ecografia abdom inal, el tran sd u c to r ecografico
se coloca sobre el ab d o m en m aterno y en un em barazo norm al
se p u ed e visualizar el saco gestacional despues de 5 a 6 sem anas
del inicio de la ultim a m enstruacion norm al (lo que correspon-
de a un as co n cen tracio n es de GCh-fJ de 5000 a 6000 m U I/m l).
C on frecuencia, la ec o g ra fia tra n sv a g in a l d etecta el em barazo
de 3 a 4 sem anas de gestacion (lo que co rresp o n d e a unas c o n
centraciones de G C h p de 1000 a 2000 m U I/m l), porque la
sonda se coloca en la porcion posterior del fornix de la vagina
tan solo a u n o s centim etros de la cavidad uterina, en c o m p a c
tio n con la d istancia relativam ente m ayor desde la pared ab
do m in al a la m ism a u bication. Para d escartar un em barazo
ectopico, se debe visualizar el saco gestacional cuando la G C h -p
alcanza valores m ayores al punto de corte de 1 500 m U I/m l. Si la
c o n c e n tra tio n de G C h -p es > 4000 m U I/m l, deberia visualizar-
se el em b rio n y detectarse la actividad cardiaca m ediante todas
las tecnicas ecograficas.
CO NSU LTA S PRENATALES POSTERIORES
La vigilancia habitual de la m adre y el feto es im prescindible
p ara identificar las com plicaciones que pueden surgir durante el
em barazo y para p ro p o rcio n ar seguridad y apoyo a la m adre y a
la fam ilia, especialm ente en un prim er em barazo o cuando los
em barazo s anterio res han sido com plicados o han tenido un
desenlace desat'ortunado. En una m u jer con un em barazo nor
mal. en general las consultas prenatales periodicas se progra
m an a m tervalos de 4 sem anas hasta las 28 sem anas, a in terv als
de 2 a 3 sem anas entre las sem anas 28 y 36, y cada semana a
p artir de entonces. N orm alm ente, las pacientes con embarazos de
alto riesgo o complicaciones persistentes se visitan con mayor fre.
cuencia, scgiiti las circunstancias clinicas. En cada consulta se
pregunta a las pacientes com o se sienten y si tien en algun pro-
blem a, co m o por ejem plo una heinorragia vaginal, nauseas v
vom itos, disuria o leucorrea. Despues d e los p rim eros movi-
m ientos fetales, se les pregunta si siguen n o tan d o los movimien-
tos fetales y si se m antienen igual o han dism in u id o desde la
ultim a consulta prenatal. La dism inucion de los movimientosfe-
talcs despues de alcanzar la viabilidad fe ta l es una serial de alerta
que exige una valoracion adicional del bienestar fetal.
C ada una de las evaluaciones prenatales co m prende las si-
guientes determ inaciones:
Presion arterial.
Peso.
Datos obtenidos de la exploracion obstetrica.
Presion arterial y exam en de orina
Es im portante determ inar la presion arterial basal y las concen
traciones de proteina en orina en la p rim era consulta prenatal
En general, la presion arterial dism inuye al final del prim er tri
m estre y vuelve a aum entar en el tercero. Tras 20 semanas de
gestacion, una elevation de la presion sistolica por encim a de
140 m m Hg o de la presion diastolica de m as de 90 m m Hg sin
proteinuria sugieren una h ip e rte n sio n a rte ria l gestacional
(v. cap. 22). La com paracion con las cifras basales es necesaria
para distinguir con exactitud la hipertension arteriai preexisten-
te de la hipertension arterial asociada al em barazo.
Peso
El peso m aterno es otra variable im portante que hay que seguir
durante el em barazo, ya que las recom endaciones respecto al
aum ento de peso difieren segun el IM C de cada m uier antes dd
em barazo. Un aum ento total de peso de 11 kg a 16 kg solo es
apropiado en la m ujer que tiene un IM C norm al (tabla 6-2). La
m ujer em barazada obesa que tiene un IM C > 30 antes del emba
razo corre el riesgo de padecer m ultiples com plicaciones duran
te el em barazo, entre ellas preeclam psia, diabetes gestacional y
necesidad de parto p o r cesarea. Entre las consultas mensuales,
generalm ente lo apropiado es un aum ento de 1,5 kg a 2 kg de
peso en la m ujer que tiene un IM C norm al. Una desviacion con
siderable de esta tendencia puede exigir una evaluacton nutricio-
nal y un estudio adicional.
Datos obtenidos en la exploracion fisica
Los datos que hay que obtener en la exploracion fisica ginecolo-
gica en cada consulta son la m edicion de la altura del fondo del
utero, la d o cu m en ta tio n de la presencia y la frecuencia de los
tonos cardiacos fetales, y la d eterm in a tio n de la p re s e n ta c io n
del feto. Por lo general, hasta las 16 a 20 sem anas, el tam ano del
utero se expresa en semanas, com o p o r ejem plo un tam ano de
12 sem anas.
 C a p itu lo 6: A tencidn previa a la c o n c ep tio n y prenatal 67

Q Q Q Q 99I DIRECTRICES DEL INSTITUTE OF MEDICINE PARA EL AUMENTO DE PESO DURANTE

EL EMBARAZO

Tasas recomendadas de ganancia

Categona de peso IMC (kg)/ Aumento de peso total de peso0 en el 2. y 3.w trim estres
pregestacionai [aitura (m)]J recomendado (kg) (promedio, kg/semana)

Peso baio Menos de 18,5 28-40 1 (1-1,3)

Peso normal 18,5-24.9 25-35 1 (0,8-1)
Sobrepeso 25,0-29,9 15-25 0,6 (0,5-0,7)
Obesidad (incluye todos los tipos) Mas de 30 11-20 0,5 (0,4-0,6)

I M C in d ic c d e m asa c o rp o ra l. Para c alcular el IM C , vease h ttp://w w w .nhlbisupport.com /bm i.

Los c alcu lo s c o n sid e ra n u n a u m e n to d e peso d e 0,5-2 kg en el p rim e r trim estre.
Del A m e ric an C olleg e o f O b ste tric ian s an d G ynecologists. Guidelines fo r Perinatal Care. 7th ed. W ashington, DC: A m erican C ollege o f O b ste tric ian s a n d
G ynecologists; 2 0 12:137.

Medicion de la aitura uterina cuentes. La presentacion del feto tambien puede variar de un dia
Despues de las 20 sem anas de gestacion (cuando el fondo del a otro. A l termino del embarazo, mas del 95 % de los fetos esta en
utero puede palparse en el ombligo o cerca del ombligo en una la presentacion cefalica (cabeza abajo). Alrededor del 3,5 % esta
m ujer de constitu tio n norm al y con un em barazo unico en la en la presentacion de nalgas (nalgas prim ero) y el 1 % esta en la
presentacion de vertice), el tam ano del utero puede medirse con presentacion de hom bros primero. A m enos que el feto este en
una cinta m etrica, un m etodo que se denom ina m edicion de la una presentacion transversa (el eje longitudinal del feto no es
aitura del fondo del iitero. Se identifica la parte superior del paralelo al eje longitudinal de la madre), la presentacion sera de
fondo del utero y el extrem o de la cinta metrica en que esta el cabeza (vertice, cefalica) o de nalgas.
cero se coloca en la parte m as alta del utero. Luego, la cinta se
tteva hacia delante a traves del abdom en hasta el nivel de la sin-
fisis del pubis. E ntre las 16 a 18 semanas de gestacion y las 36 se
manas de gestacion, la aitura del fondo del utero en centimetros
~ ^m edida desde la sinhsis hasta la parte superior del fondo del
titero) equivale aproxim adam ente al num ero de semanas de
edad gestacional en los em barazos unicos normales en la pre-
H fcntacion cefalica dentro de un utero anatom icamente normal
(fig. 6-1). Hasta las 36 semanas en el embarazo unico normal, el
jtumero de semanas de gestacion se aproxima a la aitura del fondo
del iitero en centimetros. A partir de entonces, el feto desciende a
la pelvis y sc acomoda debajo de la sinfisis del pubis (encajamien-
to de la cabeza en la pelvis menor), de modo que la medicidn de la
aitura del fondo del utero es cada vez menos fiable.

Frecuencia cardiaca fetal

Hay que verificar la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta
mediante auscultation directa o con el uso de un Doppler fetal.
La frecuencia cardiaca fetal norm al es de 110-160 Ipm, con fre-
: cuencias mas altas al com ienzo del embarazo. Tambien puede
detectarse el pulso m aterno con el Doppler, de m odo que puede
que haya que palpar el pulso m aterno y auscultar el pulso fetal
de forma simultanea para diferenciar entre ambos. La desvia-
cion de la frecuencia norm al o las arritm ias ocasionales deben
estudiarse cuidadosamente.
FIGURA 6-1. Aitura del fondo del utero. En un embarazo unico
Palpacion uterina normal en la presentacion de vertice, la aitura del fondo del utero
Varias determinaciones relacionadas con el feto pueden reali- corresponde aproximadamente a la edad gestacional entre las 16
y 36 semanas de gestacion. Una guia practica es que 20 semanas
zarse mediante la palpacion del utero gravido, como la identi equivalen a 20 cm, lo que corresponde al ombligo en una mujer de
fication de la presentaci6n del feto; esto es, que parte del feto complexion normal. Despues de las 36 semanas, la aitura del fondo
entra primero en la pelvis. Antes de las 34 semanas de gestacion, del utero aumenta mas despacio o de hecho disminuye conforme el
las presentaciones de nalgas, oblicua o transversa no son fre- utero cambia de forma y/o la cabeza del feto se encaja en la pelvis.
 68 S tc c io n II: O bstetricia
Presentation fetal
En la exploracion dim ca, la presentation del feto puede identi-
ficarse m ediante las m aniobras de Leopold (v. tig. 9-7). F.n la pri-
mera m aniobra puede identiticarse la presentation podalica
palpando el contom o del tondo del utero v determ inando que
parte esta presente. La cabeza es dura v se define bien m ediante el
peioteo, especialmente cuando se mueve con libertad en el utero
Ueno de liquido; las nalgas son mas blandas, inenos redondas y,
por lo tanto. su contom o es mas diticil de palpar. En la segunda
y tercera m aniobras, el exam inador coloca las palmas de las manos
a am bos lados del abdom en m aterno para determ inar la ubicacion
de la espalda del feto y las partes pequenas. F.n la cuarta maniobra,
la presentacion se identifica ejercicndo presion sobre la sinfisis del
pubis. Si a las 36 y 38 semanas persiste la presentacion de nalgas,
hay que com entar con la paciente la posibilidad de realizar una
version cefalica externa. Esta tecnica implica darle la vuelta al
feto para pasar de la posicion de nalgas a una posicion de vert ice a
tin de perm itir un parto vaginal en vez de por cesarea. Esta contra-
indicada en presencia de gestacion multiple, sufrim iento fetal,
anom alias uterinas y anom alias en la placentacion.
ECOG RA FfA
En Estados Unidos, aproxim adam ente el 65% de las m ujeres em-
barazadas se hace una ecografia. El m omento dptimo para reali
zar una ecografia en ausencia de indicaciones especifcas para la
realizat ion de un estudio en el prim er trimestre es a las 18-20 se
m anas de gestacion. La ecografia en el prim er trim estre puede
realizarse p o r via transabdom inal o transvaginal. Si la ecografia
transabdom inal no es concluyente, siem pre que sea posible ha-
bra que realizar una ecografia transvaginal o transperineal. La
ecografia del prim er trim estre se utiliza para confirm ar la pre
sencia de un em barazo intrauterino, calcular la edad gestacional,
diagnosticar y analizar las gestaciones multiples, confirm ar la
actividad cardiaca y evaluar las m asas pelvicas o las anom alias
uterinas (adem as es util en la biopsia de corion, la transferencia
em b rio n aria o la ubicacion y rctirada de dispositivos intrauteri-
nos). Tam bien es util para evaluar una hem orragia vaginal, una
p resu n ta sospecha de e m b a ra z o ectopico y el dolor pelvico.
La ecografia puede tener com o objetivo ayudar a diagnosticar
las an om alias crom osom icas en cl prim er trim estre. Un examen
d e este tip o es la d eterm inacion dc la tran slu cid e z d e la nuca, la
zona translucida que hay en la nuca. El uso de tecnicas normali-
zadas para determ inar la translucidez de la nuca se ha traducido
en unos indices de detection mas altos del sindrome de Down, la
trisom ia 18, la trisom ia 13, el sindrome de Turner y otras anomalias
anatom icas com o defectos cardiacos. Los estudios recientes ponen
d e m a n ife sto una mejora de la detection del sindrome de Down
con unos indices m as bajos de falsos positivos cuando la determ i
n a tio n de la translucidez de la nuca se combina con marcadores
b io q u im ko s (v. P ruebas de deteccion a continuacion).
Los d istintos tipos de ecografias que se realizan durante el se-
g u n d o o tercer trim estres pueden dasificarse com o rutinarias,
lim itadas o especializadas. D urante el segundo o tercer tri
m estres d e em barazo se realiza un estudio rutinario. Este estudio
c o m p re n d e la d eterm in acio n de la presentacion del feto, el volu-
m en de liquido am niotico, la actividad cardiaca, la posicion
placentaria, la b io m etria fetal y un estudio anatomico. Si es tecni-
cam ente factible, tambien se exam inan el utero y los anejos uteri-
nos. C uando una cuestion especifica exige una investigation se
realiza una ecografia limitada. En una em ergencia, por eiempio,
puede realizarse una ecografia limitada para determ inar la acthi.
dad cardiaca en una paciente con hemorragia. Se lleva a cabo una
ecografia especializada anatom ica dirigida o detallada cuando se
cree que puede haber una anom alia basandose en la anamnesis,
las anomalias bioquimicas o el estudio clinico, o en unos resulta-
dos sospechosos en la ecografia ordinaria o limitada. O tras prue-
bas especializadas com prenden la ecografia D oppler fetal, el perfi]
biofisico, la ecocardiografia fetal u otros estudios biometricos.
La evaluation de las anomalias placentarias y del cuello del
utero puede realizarse mediante ecografia. El desprendimiento
placentario puede identificarse m ediante ecografia aproximada
m ente en la m itad de todas las pacientes que acuden al medico
con hem orragia y no presentan placenta previa. La ecografia
D oppler a color se utiliza para identificar la placenta acreta. La
ecografia transvaginal puede visualizar con m ucha exactitud el
cuello del utero y tam bien se em plea para detectar o descartarla
placenta previa adem as de un cuello de utero anormalmente
corto, que se ha correlacionado con un m ayor riesgo de parto
prem aturo cuando se m ide a las 24-30 sem anas d e gestacion.
PRUEBAS DE D ETECCIO N
Ademas de los analisis habituales que se realizan en la primera
consulta prenatal, se efectuan pruebas adicionales a intervalos
especificos durante todo el em barazo para d etectar anomalias
congenitas y otras afecciones. Las pruebas y los intervalos espe
cificos de cada prueba se indican en el apendice C Las pruebas
analiticas adicionales, com o por ejem plo las pruebas para las
enferm edades de transm ision sexual o la tuberculosis, se reco-
m iendan o se ofrecen basandose en la anam nesis y la explora
cion fisica de la paciente, los deseos de los padres o en respuesta
a las directrices de salud publica.
Existen varias opciones para el cribado de aneuploidias fetales
(num ero anom alo de crom osom as) com o las trisom ias 18 y 21
(v. tam bien cap. 7 para una exposition detallada de cada uno de
estos marcadores). Las opciones de cribado son las siguientes:
C rib ad o en el p rim e r trim e stre (10-13 sem anas de gesta
cion), que com prende el cribado serico de la proteina plasma-
tica A asociada al em barazo (PAPP-A, pregnancy-associated
plasma protein A) y la GCh-|3 asociadas al em barazo, y una
ecografia de la translucidez de la nuca.
C rib ad o en el segundo trim e stre (15-20 sem anas de gesta
cion), que com prende la prueba de triple cribado o de detec
tio n trip le (a-fetoproteina en suero m aterno [AFPSM], estriol
y GCh) o cu a d ru p le (AFPSM, GCh, estriol e inhibina).
C rib ad o integrado en el p rim e r y segund o trim estres, que
com prende todas las pruebas de deteccion del prim er trimestre
que se han mencionado, ademas de la prueba de PAPP-A y la
prueba de deteccion cuadruple, con o sin una ecografia para las
ACTN, en el segundo trimestre.
A dem as, el c rib a d o en el te rc e r trim e s tre incluye la prueba
d e so b re carg a d e glucosa o test d e O S ullivan, una prueba de
deteccion para la diabetes gestacional que se realiza entre las
24 y 28 sem anas, a m enos que la m ujer em barazada sea obesa o

tenga un aJto nesgo de padecer diabetes. En estas casos. la prue
ba debe realizarse en la primera consulta. Si el resultado dc la
prueba es anomalo, se reaiiza una prueba de tolerancia a la glu-
cosa para confirmar la diabetes. El cribado universal del estrep-
tococo del grupo B se lleva a cabo a las 35 a 37 semanas de
gestacion, y el tratamiento se basa en los resultados del cultivo.
Ademas, la determ ination de las concentraciones de hemoglo
bina v hematocrito se repiten en el tercer trimestre. En general
se recomienda repetir el cribado para anticuerpos Rh negatives
y para VIH en todas las pacientes durante el tercer trimestre. e
incluso en algunas zonas es obligatorio.
TECNICAS ESPECfFICAS DE EVALUACION
FETAL
La evaluacion continuada del feto comprende tecnicas para valo-
rar el 1) crecimiento, 2) el bienestar. v 3) la madurez delfeto. Estas
pruebas deben interpretarse en el contexto clinico y constituyen
una base para tomar las decisiones de tratamiento.
Valoracion del crecimiento fetal
El crecimiento fetal puede valorarse mediante la medicion de la
altura del fondo del utero, como medida inicial, y mediante eco-
, .gratia. F.1 aumento de la altura del fondo del utero durante el
' embarazo es previsible. Si la altura del fondo del utero es signifi-
t cativamente mayor de lo previsto (esto es, grande para la edad
gestacional), los posibles factores que hay que tener en cuenta
son la determ ination incorrecta de la edad gestacional, un em-
. barazo multiple, macrosomia (feto grande), mola hidatiforme o
^cum ulation excesiva de liquido amniotico (polihidramnios).
f- Una altura del fondo del utero menor de lo previsto, o pequena
para la edad gestacional, deja entrever la posibilidad de una
^determ in atio n incorrecta de la edad gestacional, mola hidati-
r forme, retraso del crecimiento fetal, acumulacion insuficiente
de liquido amniotico (oligohidramnios) o incluso muerte fetal.
La desviacion de la medicion de la altura del fondo del utero
debe analizarse mas a fondo.
La ecografia es la herramienta mds util para valorar el creci
miento fetaly tiene muchas posibles aplicaciones para determinar
la edad fetal y para identificar cualquier anomalia. Al comienzo
del embarazo, la determination del diametro del saco gestacio
nal y de la longitud craneocaudal se correlaciona estrechamente
con la edad gestacional. En etapas posteriores del embarazo, la
j - medicion del diametro biparietal del craneo, el perimetro abdo-
. minal, la longitud del femur y el diametro del cerebelo pueden
utilizarse para determinar la edad gestacional y, utilizando dis-
tintas formulas, para calcular el peso fetal.
Valoracion del bienestar fetal
La valoracion del bienestar fetal comprende la perception ma-
terna subjetiva de la actividad fetal y varias pruebas objetivas
que se realizan mediante cardiotocografia y ecografia fetal. Las
pruebas del bienestar fetal tienen una amplia gama de aplicacio
nes, incluida la evaluacion del estado del feto en un momento
determinado y la prevision del bienestar futuro para intervalos
de tiempo variables, segun la prueba y la situation clinica.
( apitulo 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal 69
La determination dc la actividad fetal es una medida indirecta
frecuenlc del bienestar fetal. E x iste n v a n o s m e to d o s p a r a e u a n tifi-
c a r la a c tiv id a d fe ta l, e n tr e e llo s el tie m p o n e c e s a r io p a r a a lc a n z a r
c ie r to n u m e r o d e m o v im ie n to s c a d a d ia o el r e c u e n to d e l n u m e r o
d e m o v im ie n to s ( r e c u e n to d e p a t a d a s fe ta le s ) d u r a n te u n a
h o r a d e te r m in a d a . E ste tip o d e p r u e b a e s facil d e r e a liz a r v h a c e
q u e la p a c ie n te p a r tic ip e e n su s c u id a d o s . Si la m a d r e n o ta m e n o s
m o v im ie n to s , p u e d e q u e sea n e c e s a rio u n a n a lis is a d ic io n a l.
Las cardiotocograftas pueden proporcionar information mds
objetiva sobre el bienestar del feto. Estas pruebas son la cardioto
cografia en reposo ( C T G R ) , la cardiotocografia con contrac-
ciones (C T G C ) (denominada cardiotocografia con oxitocina
|C T G O J si se emplea oxitocina), el perfil biofisico (PBF) y una
ecografia de la velocidad del flujo sanguineo de la arteria um
bilical. Aunque no hay un momento optimo para iniciar las
pruebas fetales, existen varias indicaciones maternas y relacio-
nadas con el embarazo (cuadro 6-1).
Cardiotocografia en reposo
La cardiotocografia en reposo determina la frecuencia cardiaca
fetal, patrones y aceleraciones, que se comprueban con un transduc
e r externo durante como mmimo 20 min. S e p id e a la p a c i e n t e q u e
re g is tre el m o v im ie n to fetal, n o r m a lm e n te m e d ia n te la p u l s a t i o n
d e u n b o to n q u e h a y e n el m o n ito r fetal, lo q u e g e n e r a u n a a n o ta -
c io n e n la tira d e p a p e l d e l m o n ito r. S e o b s e r v a e l t r a z a d o p a r a
d e te c ta r las a c e le ra c io n e s d e la fre c u e n c ia fe ta l (fig. 6-2). L o s re
s u lta d o s se c o n s id e r a n re a c tiv o s (o tr a n q u iliz a d o r e s ) s i s e d a n d o s
o m a s a c e le ra c io n e s d e la fre c u e n c ia c a rd ia c a fe ta l ( u n m a x i m o d e
15 la tid o s p o r e n c im a del v a lo r in ic ia l y p r o lo n g a d o h a s ta 15 s) en
u n p e r io d o d e 2 0 m in , in d e p e n d ie n te m e n te d e si la m a d r e p e r c i-
b io o n o m o v im ie n to s fetales. U n tr a z a d o n o r e a c tiv o ( p r e o c u -
5 I n d ic a c io n e s p a r a la r e a liz a tio n
M H p R i d e p r u e b a s f e ta le s
A fe c c io n e s m a te rn a s
S in d ro m e a n tifo sfo lip id ico
E n fe rm e d a d c a rd ia c a c ia n o g e n a
L upus e rite m a to s o siste m ic o
N efro p atia c r6 n ic a
D ia b etes tra ta d a c o n in su lin a
T ra s to rn o s h ip e rte n s iv o s
A fe c c io n e s r e la c io n a d a s c o n el e m b a r a z o
H ip e rte n sio n a rte ria l in d u c id a p o r el e m b a ra z o
D ism in u c io n d e lo s m o v im ie n to s fetales
O lig o h id ra m n io s y p o lih id ra m n io s
C re c im ie n to in tra u te rin o re ta rd a d o
E m b a ra z o p ro lo n g a d o
Iso in m u n iz a c io n (m o d e r a d a a g rave)
M u e rte fetal p re v ia (sin e x p lic a tio n )
G e sta cio n m u ltip le (c o n d is c re p a n c ia c o n s id e ra b le
del c re c im ie n to )
E m b a ra z o g e m e la r m o n o c o ria l b ia m n io tic o
Del American College o f Obstetricians and Gynecologists. Guidelines
for Perinatal Care. 7th ed. W ashington. DC: A m erican
College o f
Obstetricians and Gynecologists; 2012:144-145.
 70 Seccion II: O bstetricia
pante) es aquel que no presenta suficientes aceleraciones de la
frecuencia cardiaca en un periodo de 40 min. Una CTGR no reac-
tiva debe ir seguida de una evaluation fetal adicional.
Cardiotocografia con contracciones
Mientras que la CTGR determina la respuesta de la frecuencia
cardiaca feta l a la actividad fetal, la cardiotocografia con con
tracciones determina la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal
al esfuerzo de una contraction uterina. Durante una contraction
uterina, el flujo sanguineo del utero a la placenta disminuye
tem poralm ente debido a la contraction del miometrio. Un feto
sano puede compensar esta disminucion interm itente del flujo
sanguineo, mientras que un feto que esta en peligro quiza no
pueda hacerlo. Para reaiizar una CTGC, se coloca un tocodina-
m om etro sobre el abdom en materno junto con un transductor
de frecuencia cardiaca fetal para obtener un trazado basal du
rante 10 m in a 20 min. Si no se producen contracciones, se in
ducen m ediante la autoestimulacion del pezon o con oxitocina
(esta prueba se denom ina CTGO). El resultado es negativo (nor
mal) si no se produce ninguna alteration respecto a la frecuen
cia cardiaca fetal basal ni ninguna desaceleracion de dicha
frecuencia. Si aparecen desaceleraciones, el resultado puede con-
siderarse positivo, equivoco o insatisfactorio, segun el patron, la
frecuencia y lafuerza de la desaceleracion.
Estas pruebas del bienestar fetal tienen una incidencia signi-
fkativa de falsos positivos (esto es, resultados que indican que el
feto esta en peligro aunque en realidad esta sano). Por este moti-
vo, los resultados de estas pruebas tienen que interpretarse con-
juntam ente y las pruebas tienen que repetirse para verificar los
resultados. C uando los resultados de multiples pruebas son tran-
quilizadores suelen descartar un problem a. C uando todos son
preocupantes suelen significar la presencia de un problema.
Perfii biofisico
Si la CTGR no es reactiva, se debe obtener evidencia que respal-
de el bienestar fetal, com o la que ofrece el PBF. El PBF consiste en
A CTGR reactiva
:: d " .. . 1
B CTGR no reactiva
FIGLTRA 6-2. (^ardiott>cografia en repovo. A) Cardiotocografia en reposo (CTGR) reactiva; obs^rvese
la aceleracion de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta al movimiento fetal. B) CTGR no reactiva;
observes* la ausencia de acderacion de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta ai movimiento fetal.
la evaluation de cinco variables del bienestar fetal, cada una de
las cuales recibe una puntuacidn de 0 (ausente) o 2 (presente) (ta-
bla 6-3). Las variables son una CTGR reactiva, la presencia de
m ovimientos respiratorios fetales, la presencia de movimientos
del cuerpo o las extrem idades fetales, el descubrim iento de tono
fetal (extremidades flexionadas en oposicion a postura flacida) y
la presencia de una cantidad suficiente de liquido amniotico.
Una puntuacion total de 8 a 10 se considera tranquilizadora y
una de 6 es equivoca, y por lo general debe llevar al parto si la
paciente esta a term ino. Si no esta a term ino, quiza sea apropia-
do repetir el PBF al cabo de 12 h a 24 h. Una puntuacion de 4 o
menos es preocupante y justifica reaiizar otra evaluation y pen-
sar en la posibilidad de proceder al parto. Independientemente
de la puntuacion obtenida, en presencia de oligohidramnios
puede estar justificado reaiizar un PBF con m ayor frecuencia o
pensar en la posibilidad de proceder al parto. El tratam iento ba-
sado en el PBF depende no solo de la puntuacion obtenida, sino
tambien de la edad gestacional del feto.
El PBF tnodifcado combina el uso de una CTGR y la determi
nation del indice de liquido amniotico (ILA). El ILA es una de
termination semicuantitativa de la profundidad del liquido
amniotico en cuatro cuadrantes. La importancia de un volumen
de liquido amniotico suficiente esta dem ostrada. Se cree que la
disminucion del liquido amniotico representa una reduction del
gasto urinario fetal que esta provocada por el estres cronico y la
desviacion del flujo sanguineo de los rinones. La disminucion del
liquido amniotico implica un m enor espacio para el cordon um
bilical, que puede estar mas com prim ido, lo que disminuye el
flujo sanguineo. El PBF modifcado es menos engorroso que el PBF
y parece que pronostica el bienestar fetal en la misma medida.
Ecografia D oppler de la arteria um bilical
La ecografia Doppler del flujo de la arteria umbilical es una tecni-
ca incruenta para determ inar la resistencia al flujo sanguineo en la
placenta. Puede emplearse junto con otras pruebas biofisicas en
los embarazos de alto riesgo asociados a un presunto retraso del

GSS333 COMPONENTES DEL PERFIL
BIOFISICO TRANQU1 LIZA DOR
Variable biofisica Resultado normal
1. Cardiotocografia Puesto que la probabilidad de bienestar
en reposo fetal es identica (CTGR) con una
puntuacion de 10 sobre 10 y de 8 sobre 10
2. Movimientos tetales Por lo menos uno o mas episodios
de movimientos respiratorios tetales
ntmicos de 30 s o mas en 30 min
3. Movimiento tetal Tres o mas movimientos dit'erenciados del
cuerpo o las extremidades en 30 min
4. Tono fetal Uno o mas episodios de extension de las
extremidades tetales con restablecimiento
de la flexion, o abertura y cierre de la
mano en 30 min
5. Cuantificacion del Bolsa de liquido amniotico de
volumen de liquido como minimo 2 cm en dos pianos
amniotico perpendiculares entre si
D el A m e ric a n C ollege o f O b ste tric ian s a n d G ynecologists. Guidelines fo r
P erinatal Care. 7 th ed. W ashington, DC: A m erican College o f O bstetricians
and G ynecologists; 2012:149.
crecimiento uterino. La velocimetria Doppler del flujo del cordon
umbilical se basa en las caracteristicas del flujo sanguineo sistolico
y el flujo sanguineo diastolico. El indice que se utiliza con mayor
frecuencia para cuantificar la forma de onda de la velocidad de
flujo es el cociente sistolico/diastolico. Conforme aumenta la re-
sistencia periferica, el flujo diastolico disminuye y puede desapa-
recer o invertirse, y el cociente sistolico/diastolico aumenta. En los
casos graves de crecimiento intrauterino retardado puede obser-
varse un flujo telesistolico inverso debido a insuficiencia uteropla-
centaria y puede indicar muerte fetal inminente.
Valoracion de la m adurez fetal
Hay que tener en cuenta la madurez del feto en todos los casos de
parto programado o prematuro en embarazos de alto riesgo.
Puesto que el aparato respiratorio es el ultimo aparato fetal que
m adura funcionalm ente, muchas de las pruebas disponibles
para valorar la m adurez fetal, se centran en este sistema organi-
co. Varios fosfolipidos, que conjuntam ente se denom inan ten-
sioactivo, entran en el liquido amniotico, de donde pueden
extraerse m ediante am niocentesis y cuantificarse. El tensioacti-
vo es necesario para el funcionam iento norm al de los pulmones,
ya que m antiene la permeabilidad de los sacos alveolares. Se ha
utilizado el cociente de dos fosfolipidos, la lecitina y la esfingo-
mielina, denom inado cociente L/S, para determ inar la m adu
rez pulm onar fetal, pero otras pruebas estan sustituyendo
rapidamente a este cociente. O tro fosfolipido im portante que
esta presente en el complejo tensioactivo es el fosfatidilglicerol,
un marcador de la m adurez pulm onar completa que esta pre
sente despues de las 35 semanas de gestation.
Los bebes que nacen antes de que sus pulmones hayan madu-
rado corren el riesgo de padecer el sm drom e de dificultad respi-
Capituio 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal 71
Pruebas para valorar la madurez fetal
Cociente tensioactivo/albumina (indice de madurez pulmonar
fetal)
Cociente lecitina/esfingomielina
Fosfatidilglicerol
(ndice de estabilidad de la espuma
Polarizaci6n de la fluorescencia
Densidad optica a 650 nm
Recuentos de cuerpos laminares
Fosfatidilcolina saturada
ratoria (SDR), una afeccion grave potencialmente mortal que
estd provocada por una carencia de tensioactivo. El SDR neonatal
se manifiesta mediante signos de insuficiencia respiratoria -re-
soplidos, retraction de los musculos toracicos, aleteo nasal e
hipoxia- que pueden Uevar a acidosis y muerte. El tratam iento
consiste en el apoyo de la ventilation y la reparation de las alte
raciones metabolicas asociadas hasta que el recien nacido pueda
respirar sin ayuda. La adm inistration de tensioactivo sintetico o
semisintetico al recien nacido se ha traducido en una m ejora de
los resultados en los recien nacidos con SDR.
Los resultados de las pruebas de la funcion pulm onar que
indican inmadurez no tienen un alto valor diagnostico para el
SDR. Puesto que ninguna prueba que indique madurez puede
descartar el riesgo de SDR u otras complicaciones neonatales, hay
que sopesar el riesgo de que se produzca un resultado fetal adverso
tras el parto y el posible riesgo de dejar continuar el embarazo.
% EDUCAClON PRENATAL DE LA PACIENTE
Los planes para el periodo prenatal, del parto y puerperal ofre-
cen la posibilidad de concienciar a la paciente e interactuar con
ella. El cuestionario prenatal del apendice C presenta una lista
de las cuestiones que hay que com entar durante el periodo de
atencion prenatal.
Empleo
Una mujer con un embarazo sin complicaciones normalmente pue
de seguir trabajando hasta que empiezan las contracciones. En un
embarazo normal, hay pocas limitaciones respecto al trabajo, aun
que es beneficioso tener una actividad moderada y periodos de re
poso. Lo mejor es evitar el trabajo agotador (como la bipedestacion
o el levantamiento fisico extenuante v repetitivo). En general, se
necesita un periodo de 4 a 6 semanas para que la forma fisica de
una mujer se normalice, pero las circunstancias de cada paciente
pueden ser un factor para determ inar la vuelta al trabajo. La d u
ration de la baja por m aternidad puede depender de si surgen o
no complicaciones en el embarazo o el parto, el trabajo en cues-
tion, la actitud del empleador, las norm as del sistema sanitario en
que la paciente recibe la atencion y los deseos de la paciente. En
Estados Unidos, hay que consultar la Federal Family and Medical
Leave Act y las leyes estatales para determ inar la baja por motivos
familiares y la baja medica que estan disponibles.
72 S ecd o a II: Obstetricia
Eiercicio
En ausencia d e complicaciones m e d ic o o ginecoldgicas. es acepta-
bie practiear hasta 30 m in de ejercicio moderado al dia la m a w -
ria de los duis de la sem ana, por no d e a r todos (cuadro 6-3). Hay
q u e rev isar los posibles riesgos de cada deporte v evitar las acti-
v id ad es con u n alto riesgo de caidas o traum atism o abdom inal.
Hay q ue evitar el eiercicio dem asiado agotador, especialmen-
te d u ra n te p e n o d o s proiongados. Las pacientes acostum bradas a
hacer eiercicio con reg u landad no deben iniciar programa* nue-
vos d e ejercicio in ten se d u ran te el em barazo. Hay que suspender
los ejercicio s en d e c u b ito su p in o despues del prim er trim estre
para red u cir al n u n im o las alteraciones circulatorias que provoca
la presion del utero sobre la vena cava. Hay que suspender cual
q u ie r actividad si aparecen molestias. disnea significativa o dolor
toracico o ab d om inal (cuadro 6-4). Las alteraciones de la silueta
y el equilibrio corporal alteraran el tipo de actividad recom enda-
da: hay que evitar e! traum atism o abdom inal.
M eterse en u n ja c u zri o una sauna despues de hacer ejercicio
preo cu p a a las m ujeres em barazadas. La posible hiperterm ia
pu ed e ser teratogena. Se les p o d n a recom endar razonablem ente
no perm an ecer m as de 15 m in en una sauna ni m as de 10 min
en un iacuzzi. En este u ltim a si no se sum ergen la cabeza, los
brazos, los hom bros m la p arte superior del torax, la superficie
para absorber calor es m enor.
C ontraindicaciones del ejercicio
aerobico d urante el em barazo
Absolutas
Cardiopatia hem odinam icam ente significativa
Enfermedad pulm onar restrictive
Cuelio de utero/cerclaje incompetente
Gestacion multiple con riesgo de parto premature
Hemorragia persistente en el segundo o tercer trimestres
Placenta previa tras las 26 semanas de gestacion
Parto prem ature durante el embarazo actual
Rotura de la bolsa amniotica
Preeclampsia/hipertension arterial inducida por el embarazo
Relativas
Anemia grave
Arritmia cardiaca materna sin evaluar
Bronquitis crenica
Diabetes de tipo 1 mal controlada
Obesidad extremadamente patologica
Peso extremadamente insuficiente (IMC < 12)
Antecedentes de estilo de vida extremadamente sedentario
Crecimiento intrauterm o retardado en el embarazo actual
Hipertension arterial mal controlada
Limitaciones ortopedicas
Trastorno convulsivo mal controlado
Hipertiroidismo mal controlado
Fumadora em pedernida
D el A m e ric an C ollege o f O b s te tric ia n s and G ynecologists. Exercise
d u rin g p re g n a n c y a n d the p o s tp a rtu m p erio d . A C O G C o m m itte e
O p in io n No. 267. W ash in g to n . D C A m erican C ollege o f O b ste tric ia n s
a n d G ynecologists; 2002;99( 1): 171 - 173.
N utricion y aum ento de peso
La preocupacion por la nutricion y el aum ento d e peso adecua-
dos durante el em barazo es frecuente. La m ala nutricion, la obe
sidad y las m odas alim entarias estan asociadas a un mal desen-
lace perinatal. Con frecuencia, In pica, o la tendencia a tomar
sustancias no nutricionales como el hielo, el alm idon alim entary
la arcilla o la suciedad, esta asociada a anemia.
Un estudio nutricional com pleto es un com ponente importan
te de la evaluacion prenatal inicial y com prende los antecedentes
de los habitos alim entarios, cuestiones o preocupaciones alimen
tarias especiales, y las tendencias del peso. La anorexia y la buli
mia aum entan el riesgo de padecer problem as asociados, como
por ejemplo arritm ias cardiacas, patologia digestiva y trastornos
electroliticos. El calculo del IM C es util porque relaciona el peso
con la estatura y proporciona una m ejor m edida indirecta de la
distribucion de la grasa corporal de la que se obtiene solo con el
peso. Ademas, debido a la naturaleza personalizada del IMC de
una persona, con frecuencia el IMC es mas util para instruir a la
paciente en temas de alim entacion y peso que una tabla abstracta.
Las recom endaciones sobre el aum ento de peso total durante
el embarazo y el ritm o de aum ento de peso al mes que es apropia-
do para conseguir ese aum ento total pueden realizarse basandose
en el IMC calculado para el peso pregestacional. En el caso de las
mujeres que se encuentran en los prim eros anos de la adolescen-
cia, quienes aun pueden estar en crecimiento, se debe considerar
la ganancia total de peso en los limites superiores de estos rangos
con el fin de optim izar tam bien el crecim iento fetal. La tabla 6-4
presenta una lista de los c o m p o n e n ts que integran el aumento de
peso medio en un embarazo unico norm al. El com ponente ma
terno de este increm ento de peso empicza en el prim er trimestre
y aum enta de forma lineal despues del segundo. El crecimiento
fetal es mas rapido en la segunda m itad del embarazo, y el feto
norm al triplica su peso en las ultim as 12 semanas.
Las can tid ad es d iarias reco m en d ad as (CDR) de proteinas,
m inerales y vitam inas que estan publicadas son aproximaciones
utiles. No obstante, hay que tener presente que las CDR son una
com binacion de calculos y cifras ajustadas cerca del intervalo su
perior de la norm alidad para abarcar las necesidades aproxima-
Senales de alerta para la interruption
del ejercicio durante el embarazo
Hemorragia vaginal
Disnea antes del ejercicio
Mareo
Cefalea
Dolor toracico
Debilidad muscular
Dolor o hinchazon de las pantorrillas (descartar tromboflebitis)
Parto premature
Reduccion de los movimientos fetales
Filtracion de liquido amniotico
Del A m e ric an C olleg e o f O b s te tric ia n s a n d G ynecologists. Exercise
d u rin g p re g n a n c y a n d th e p o s tp a rtu m p e rio d . A C O G C o m m itte e
O p in io n No. 267. W ash in g to n , D C : A m e ric an C ollege o f O bstetricians
a n d G ynecologists; 2002;99( 1): 171 -173.
 Capitulo 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal 73

das de la mayoria de las mujeres. Por lo tanto, muchas mujeres y el almacenamiento de la Ieche pueden permitir a la madre man-
tienen una alimentacion adecuada para sus necesidades indi tener la lactancia materna sin dejar de trabajar.
viduates. aunque no proporcione todas las CDR. El aporte
complementario de vitaminas es apropiado para indicaciones Actividad sexual
terapeuticas espedficas, como por ejemplo cuando una paciente
es incapaz de ingerir o no esta dispuesta a ingerir una dieta equi- Las relaciones sexuales no estan restringidas durante un em bara
librada v adecuada. o cuando se demuestra dinicamente un ries zo normal, aunque puede que se agradezcan los consejos sobre
go nutricionaJ espedfico. Asimisma a exception del hierro, cl posiciones mas comodas en las etapas posteriores del embarazo,
aporte complementario de minerales tampoco es necesario cn m u por ejemplo lado a lado o la mujer encima. La actividad sexual
jeres que por lo demos estan sanas; la National Academy of Scien puede estar restringida o prohibida en ciertas circunstancias de
ce recomienda 27 mg de aporte complementario de hierro. alto riesgo, como por ejemplo placenta previa confirmada, rotura
Los problemas economicos, la incapacidad para ir a la tienda prematura de la bolsa o contracciones (o parto) prematuros en el
de uitramarinos, y los productos alimenticios que son exdusivos momento actual o en el pasado. Concienciar a la paciente (y a su
del grupo sodal de una paciente y diheren en aspectos cuantitati- pareja) sobre las practicas sexuales seguras es tan im portante a n
vos sustanciales de los nutrientes importantes, pueden impedir tes del parto como en la atencion ginecologica habitual.
que algunas mujeres lleven una nutridon adecuada, aunque el
volumen de productos alimentidos parezca suficiente. El Women, Viajes
Infants and Children (WIC) Federal Supplemental Food Program,
La mayoria de las aerolineas permiten que las mujeres vuelen has
los cupones alimentarios y Aid for Families with Dependent Chil
ta las 36 semanas. No se recomienda viajar en avion a las mujeres
dren son recursos que pueden ayudar en estas situaciones.
que padecen complicaciones medicas o ginecologicas, com o por
ejemplo hipertension arterial, diabetes mal controlada o drepano-
Lactancia materna citosis. Esta recomendacion no se debe a la existencia de un riesgo
importante para la madre o el feto, sino a la probabilidad de que
Los efectos beneficiosos de la lactancia materna son, para el re
el parto tenga lugar lejos de casa y de los profesionales sanitarios
cien nacido, una excelente nutridon y la provision de proteccion
habituales. Si se tiene previsto realizar un viaje largo cerca del ter-
inmunitaria y, para la madre, una involucion uterina mas rapida,
mino del embarazo, es util que la paciente Ueve consigo una copia
un ahorro, un vinculo maternofilial, en cierta medida un metodo
de la historia ginecologica por si necesita atencion ginecologica.
anticonceptivo natural y, con frecuencia, una perdida de peso mas
Durante los viajes, se aconseja a las pacientes que eviten periodos
rapida que esta asociada a un gasto calorico adicional. Las contra-
prolongados de inactividad, como por ejemplo estar sentadas. Ca-
indicaciones de la lactancia materna comprenden ciertas infec-
minar cada 1 h a 2 h, incluso durante periodos cortos, estim ula la
ciones maternas y el uso de farmacos. Es importante dar apoyo a
circulaci6n, sobre todo en las piernas, y reduce el riesgo de estasis
la mujer que decide no amamantar a su hijo. El uso de sacaleches
venosa y posible tromboembolia. Ademas, hay que pensar en la
posibilidad de utilizar antiemeticos preventivos en las em baraza-
COMPONENTES DEL AUMENTO das con aumento de las nauseas. Es especialmente im portante
DE PESO MEDIO EN UN EMBARAZO proporcionar informacion sobre el uso sistematico del cinturon
UNICO NORMAL de seguridad, que debe colocarse en la parte inferior de los huesos
coxales, entre el abdomen protuberante y la pelvis.
Organo, tejido, liquido Kilogramos (kg) Libras (lb)
Teratogenos
Materno
Muchas preguntas de las pacientes hacen referencia a la capacidad
Utero 1,0 2,2
teratogena de las exposiciones ambientales. Las anom altas conge
Mamas 0,4 0,9 nitus graves son evidentes en el momento del nacimiento en el 2% al
Sangre 1,2 2,6 3% de la poblacion general. La posible aparicion de malformacio-
nes o retraso mental fetales es una causa de ansiedad frecuente
Agua 1,7 3,7 entre las embarazadas. El 5% de estas malformaciones y retraso
Grasa 3,3 7,3 mental puede ser el resultado de la exposicion m aterna a drogas o
sustancias quimicas ambientales, y solo un 1 % puede atribuirse a
Subtotal 7,6 16,7
productos farmaceuticos. Los determinantes mas importantes de la
Fetal toxicidad de un farmaco para el desarrollo son el momento de la
exposition, la dosisyla sensibilidadfetal. Muchos farmacos poseen
Feto 3,4 7,5
efectos teratogenos solo si se toman mientras se esta form ando el
Placenta 0,6 1,3 sistema organico sensible del feto. El profesional sanitario quiza
Liquido amniotico 0,8 1,8 quiera consultar o derivar a este tipo de pacientes a otros profesio
nales con conocimientos en teratologi'a y anomah'as congenitas. La
Subtotal 4,8 10,6
Organization of Teratology Information Services facilita inform a
Total 12,4 27,3 cion sobre temas relacionados con la teratologia y las exposiciones
durante el embarazo (www.otispregnancy.org).
 74 S ection II: Obstetncia

Medicacion menos de 5 rads no se ha asociado con un aumento en las anoma-

Se ha dem ostrado que muy pocos medicamentos son verdaderos lias fetales o perdida del embarazo; por consiguiente, durante el em
teratogenos hum anos (cuadro 6-5). Los medicamentos que se re- barazo se recomienda limitar la exposicion fetal acumulada a
cetan con m ayor frecuencia son relativamente seguros en el emba menos de 5 rails.
razo. La Food and Drug Administration (FDA) les asigna un
factor de riesgo para el embarazo basandose en la informacion M etilm ercurio
sobre el m edicam ento y su relacion riesgo-beneticio. Estos facto La contam ination industrial es la principal fuente de acceso del
res d e riesgo ayudan a guiar el uso apropiado de los medicamentos m ercurio en nuestro ecosistema. Los peces grandes, com o atun,
en el em barazo (tabla 6-5). La tabla 6-6 proporciona un resumen tiburon y caballa gigante, retienen unas concentraciones m as al-
de la teratogenicidad de muchos medicamentos comunes. Existe tas de m ercurio que los peces y los organism os mas pequenos
poca inform acion sobre la seguridad de los medicamentos tradi- que se consum en. Por lo tanto, las mujeres que com en estos
cionales o populares durante el embarazo, por lo que cada medico pescados almacenan unas concentraciones altas de mercurio. Se
y paciente deberan considerar su uso de acuerdo a cada caso. debe alentar a las mujeres em barazadas a consum ir una gran va-
riedad de pescado, hasta 340 g/sem ana (dos com idas promedio)
Radiacion ionizante de pescado y mariscos bajos en mercurio. Cinco de los pescados
La exposition a la radiacion ionizante es universal; la mayor parte mas habituales bajos en m ercurio son los camarones, el atun en-
de la radiation proviene del otro lado de la atmosfera terrestre, de latado, el salmon, el abadejo y el bagre. El atun bianco (albacora)
la tierra y de los radionuclidos endogenos. La exposicion total a la tiene mas mercurio y su consum o debe limitarse a 170 g/semana.
radiacion procedente de estas fuentes es de unos 125 mrads/ario.
A unque la exposicion a la radiacion tiene la capacidad de provo- H ierbas m edicinales
Los productos de herbolario no estan regulados com o medica
car mutaciones genicas, retraso del crecimiento, lesiones cromo-
mentos de venta con o sin receta, la identidad y la cantidad de sus
somicas y cancer, o muerte fetal, se necesitan grandes dosis para
ingredientes se desconocen, y practicam ente no se ha realizado
provocar efectos fetales perceptibles. Se precisan grandes dosis
ningtin estudio sobre su capacidad teratogena. Puesto que no es
(10 rads) durante las 2 semanas siguientes a la fecundation para
posible determ inar su seguridad, hay que aconsejar a las mujeres
provocar un efecto perjudicial; en el prim er trimestre, 25 rads
embarazadas que eviten estas sustancias. Los rem edios que con-
para causar una lesion detectable y, mas adelante, 100 rads. Nor-
tienen sustancias con propiedades farmaceuticas que teorica-
malmente, la radiacion diagnostica expone al feto a una dosis
mente podrian tener efectos fetales indeseables son:
muy inferior a 5 rads, segun el num ero de radiografias realizadas
y la region m aterna que se examina (tabla 6-7). La exposicion a Equinacea: provoca la fragm entation del esperm a de hams
ter en altas concentraciones.
Cimi'fuga racemosa: contiene una sustancia quim ica que ac-
tua com o un estrogeno.
Farmacos o sustancias que se sospecha Ajo y corteza de sauce: poseen propiedades anticoagulantes.
que pueden ser o se ha demostrado que Ginkgo: puede afectar a los efectos de los inhibidores de la
son teratogenos humanos m onoam inooxidasa; posee efectos anticoagulantes.
Regaliz autentica: posee efectos hipertensores v eliminadores
Acido valproico Fenitoina de potasio.
Aminopterina IE C A
Valeriana: intensifica los efectos de los productos de venta
Androgenos Isotretinoina con receta que ayudan a dorm ir.
ARA-II Kanamicina Ginseng: afecta a los efectos de los inhibidores de la monoa
Busulfano Litio m inooxidasa.
Carbamazepina Metimazol
Lobelia azul y poleo: estim ulan la m usculatura uterina; el po-
Ciclofosfamida Metotrexato leo tam bien puede provocar alteraciones hepaticas, insufi-
Clorobifenilos Misoprostol
ciencia renal, coagulation intravascular disem inada y muerte
Cocaina Penicilamina m aterna.
Cumarinas Talidomida
Danazol Tamoxifeno A lcohol
Dietilestilbestro! Tetraciclina
El alcohol es el teratogeno mas comun al que esta expuesto el feto,
Estreptomicina Tretinoina
y su consumo durante el embarazo es una de las principales cau
Etanol Trimetadiona
sas evitables de retraso mental, retraso del desarrollo y anomalias
Etretinato Yodo radiactivo
congenitas en el feto. Existen pruebas sustanciales de que la toxi-
cidad fetal esta relacionada con la dosis y que el p erio d o de ex
A R A -II. a n ta g o n istas del receptor de ang io ten sin a II; IECA, in h ib id o re s
d e la e n z im a con v erso ra de angiotensina. posicion que com porta el m ayor riesgo es el p rim er trimestre.
A d a p u d o de Briggs G G . Freem an RK, YafFe S| D rugs in Pregnancy No hay un nivelseguro demostrado de consum o de alcohol duran
a n d Lactation: A Reference G uide to Fetal a n d N eonatal Risk. 8 th ed. te el embarazo. Las m ujeres que estan em barazadas o que corren
P hiladelph ia, PA: L ippincott W illiam s & W ilkins 2008 D e C u n n in g h a m
GF. I.cveno KJ. B loom SL, H a u th JC, G ilstrap LC. W enstom KD, eds.
el riesgo de quedarse em barazadas no deben beber alcohol.
W illiam s Obstetrics. 22nd ed. N ew York, NY: M cG raw Hill Professional; A unque es im probable que el consum o de pequenas cantidades
2 0 0 5 :T I4 -I. de alcohol al com ienzo del em barazo cause problem as fetales
 Capituio 6: Atencion previa a la concepcion y prenatal 75

( P J J 2 5 J J 0 I FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: CLASIFlCAClON DE LA FDA

C ateg on a de los
tacto res de riesgo Descripcion
A E s tu d io s c o n tr o la d o s re a liz a d o s e n se res h u m a n o s n o p o n e n d e m a n if e s to in d ic io s d e rie s g o e n el e m b a r a z o en
n in g u n tn m e s tr e . y la p o s ib ilid a d d e d a n o fetal p a re c e re m o ta

B E s tu d io s re a liz a d o s e n a n im a le s n o h a n re v e la d o in d ic io s d e d a n o fetal; n o o b s ta n te , n o e x is te n e s tu d io s suhcientes ni

b ie n c o n tr o la d o s e n m u ie re s e m b a ra z a d a s
O
E s tu d io s re a liz a d o s e n a n im a le s h a n d e m o s tra d o u n efecto in d e se a b le . p e ro lo s e s tu d io s a d e c u a d o s y b ie n c o n tr o la d o s
re a liz a d o s e n m u ie re s e m b a ra z a d a s n o h a n p u e s to d e m a n itie sto u n riesg o p a ra el fe to e n n in g u n tr im e s tr e

E s tu d io s re a liz a d o s e n a n im a le s h a n d e m o s tra d o u n efecto in d e s e a b le y n o e x iste n e s tu d io s a d e c u a d o s y b ie n

c o n tr o la d o s e n m u ie re s e m b a ra z a d a s
O
N o se h a n re a liz a d o e s tu d io s e n a n im a le s y n o e x iste n e stu d io s a d e c u a d o s y b ie n c o n tro la d o s e n m u je re s e m b a r a z a d a s
D E s tu d io s a d e c u a d o s b ie n c o n tro la d o s o d e o b s e rv a tio n e n m u je re s e m b a ra z a d a s h a n p u e s to d e m a n i f e s t o u n rie s g o
p a r a el fe to
N o o b s ta n te , lo s e fe c to s b e n e fic io so s del tr a ta m ie n to p u e d e n se r m ay o re s q u e el p o sib le riesg o . P o r e je m p lo , el fa rm a c o
p u e d e se r a c e p ta b le si es n e c e sa rio e n u n a s itu a tio n p o te n c ia lm e n te m o rta l o e n u n a e n f e r m e d a d g ra v e p a r a la c u a l n o
p u e d e n u tiliz a rse o so n ineficaces fa rm a c o s m a s seg u ro s

E s tu d io s a d e c u a d o s b ie n c o n tro la d o s o d e o b s e rv a tio n re aliz a d o s e n a n im a le s o m u je re s e m b a r a z a d a s h a n re v e la d o

in d ic io s p o sitiv o s d e a n o m a lia s o riesg o s fetales
El uso del producto esta contraindicado en las mujeres que estan embarazadas o pueden quedarse embarazadas

RESUMEN DE LA TERATOGENICIDAD DE DISTINTOS FARMACOS

E f e c to

La a p a ric io n d e m a n c h a s d e c o lo r a m a rillo -m a rro n e n los d ien te s d e leche se ha a so c ia d o al u so d e fa rm a c o s c o m o la

d o x icic lin a v la m in o c iclin a

E vitarlas cerca del p a r to d e b id o al riesgo d e h ip e rb ilirru b in e m ia p ro v o c a d o p o r el d e sp la z a m ie n to d e la b ilir r u b in a d e

los lu g ares d e fijacion a las p ro tein as p lasm aticas

R iesgo te o ric o p o c o c o m u n d e a n e m ia h em o litica e n m ujeres c o n care n cia d e g lu c o sa -6 -fo sfato d e s h id ro g e n a s a (G 6 F D ).

Para lo s n in o s m e n o re s d e 1 m es d e e d a d y los q u e tie n e n caren cia d e G 6F D c o n firm a d a , la n itr o f u r a n to in a esta
c o n tra in d ic a d a p o r p o sib le h em o lisis

Q u in o lo n as Se h a n a so c ia d o a a rtro p a tia s irreversibles y e ro sio n cartila g in o sa en e stu d io s re aliz a d o s e n a n im a le s. N o s e h a n p u e s to

de m a n ifiesto efectos te ra to g e n o s e n e stu d io s realizados en an im a le s

M etro n id azo l N o tie n e efectos te ra to g e n o s en los fetos ex p u esto s en el p rim e r trim e stre
m1 W arfarina Es su m a m e n te te ra to g e n a d e b id o a su c ap a cid a d p a ra atravesar fa cilm e n te la p lac en ta . Si tie n e lu g a r u n a e x p o s itio n
e n tre las se m a n a s 6 y 9, el feto c o rre el riesgo d e d e sa rro llar u n a e m b rio p a tia p o r w a rfa rin a - h ip o p la s ia n a sa l y
m ed io facial co n epifisis v erte b rale s y fem orales p u n tea d as. Las e x p o sicio n es p o ste rio re s e s ta n a s o c ia d a s a a n o m a lia s
fetales re la cio n a d as c o n h e m o rra g ia , c o m o la h id ro cefalia

H eparina v h e p a rin a s Es el a n tic o a g u la n te d e e le c tio n p a ra u so en el e m b a raz o . Las m o le c u la s p o la re s g ra n d e s n o a tra v ie sa n la p la c e n ta y,

d e bajo peso p o r lo ta n to , n o so n terato g en as. Las n u ev as h e p a rin a s d e bajo p e so m o le c u la r n o e sta n a so c ia d a s a m a lfo rm a c io n e s
m olecular fetales

Fenitoina P u e d e p ro v o c a r facies a n o m a la, lab io le p o rin o o p a la d a r h e n d id o , m icro cefalia, re tra s o del c re c im ie n to y u n a s

y falanges distales h ip o p la sic as en h a sta el 10% d e los hijos ex p u esto s

A cido valproico La e x p o s itio n d u ra n te la e m b rio g en e sis esta aso c ia d a a u n 1-2 % d e riesg o d e e sp in a b ifid a y a n o m a lia s c o n g e n ita s
y carbam azepina del tu b o n e u ral

ISRS Paroxetina: m ay o r riesgo d e c o m u n ic a c io n in te ra u ric u la r e in te rv e n tric u la r

T odos los ISRS: la e x p o sitio n al final del e m b a ra z o esta aso ciad a a u n s in d ro m e c o n d u c tu a i n e o n a ta l (a u m e n to
del to n o m u sc u la r, irrita b ilid a d , n e rv io sism o y d ific u lta d re sp irato ria )

Continua
 76 Seccion II: Obstetncia

Q g g g i RESUMEN DE LA TERATOGENICIDAD DE DISTINTOS FARMACOS (com.)

Fam iaco Efecto

IE C A E stan a so c ia d o s a n u m e ro s a s a n o m a h a s fetales, e n tre ellas re tra so del c re c im ie n to . c o n tr a c tu r a s d e la s e x tre m id a d e s

y a n o m a lia s d el d e s a rro llo d e la v e n a cava

D iu re tic o s D iu re tic o s tia z id ico s: c u a n d o se a d m in is tra n c erc a d el p a rto . el fe to p u e d e e x p e r im e n ta r tro m b o c ito p e n ia c o n

h e m o rr a g ia y a lte ra c io n e s h id ro e le c tro litic a s a so c ia d a s
T odos: p u e d e n a fe c ta r a la p ro d u c c io n d e leche m a te rn a

3 - b lo q u e a n te s Se h a n d e s c rito a s o d a d o n e s con el re tra s o d el c re c im ie n to fetal y la h ip o g lu c e m ia n e o n a ta l; lo s re c ie n n a c id o s pueden

e x p e r im e n ta r h ip o te n s io n a rte ria l ieve tra n s ito ria c o n el b lo q u e o 3 sm to m a tic o

A n t a g o n istas G e n e ra lm e n te se c o n s id e ra n se g u ro s d u r a n te el e m b a ra z o
del c a k io

M e tild o p a e G e n e ra lm e n te s e c o n s id e ra n se g u ro s d u ra n te el e m b a ra z o
h id r a la z m a

A lq u ila n te s C id o fo s ta m id a : e sta a so c ia d a a a u se n c ia o h ip o p la sia d e los d e d o s d e las m a n o s y los p ie s c u a n d o el fe to e sta exp u esto

e n el p r im e r trim e s tre ; la e x p o sic io n e n el s e g u n d o s e m e s tre n o esta a so c ia d a a d e fe c to s

M e to tre x a to A lte ra el m e ta b o lis m o n o rm a l d e l a c id o folico; las d o sis a lta s p u e d e n Uevar a re tra s o d el c re c im ie n to , a n o m a lia s graves
d e las e x tre m id a d e s , o re ja s ro ta d a s h a cia a tra s, m ic ro g n a tia e h ip o p la sia de lo s a rc o s s u p e rc ilia re s

A n d ro g e n o s La e x p o sic io n a a n d ro g e n o s e x o g e n o s e n tre las se m a n a s 7 y 12 p u e d e p ro v o c a r m a s c u h n iz a c io n c o m p le ta y las

e x p o s id o n e s p o s te rio re s p ro v o c a n m a s c u h n iz a c io n p a rcial

T e s to s te ro n a P u e d e n lle v a r a u n m a y o r o m e n o r g ra d o d e v iriliz a c io n , in c lu id a la fu sio n lab io e scro ta J y el a u m e n to falico , se g u n

y e ste ro id e s d m o m e n to v el a lc a n c e d e la e x p o sic io n
a n a b o liz a n te s

D anazoi P a tro n e s d e c lito rim e g a lia , m a lfo rm a c io n del s e n o u ro g e n ita l y fu sio n lab io e scro ta l re la c io n a d o s c o n la d o s is

A c id o a c e tils a lid lic o A c id o a c e tils a lid lic o : rie s g o te o ric o d e c ie rre p re m a tu ro d el c o n d u c to a rte ria l
y p a ra c e ta m o l P a ra c e ta m o l: n o e sta a s o c ia d o a u n m a y o r riesg o d e d e fec to s

A IN E E n g e n e ra l, n o s o n te ra to g e n o s y p u e d e n u tiliz a rse b re v e m e n te e n el te rc e r tr im e s tr e , c o n e fe c to s fe ta le s re v e rsib le s

In d o m e ta c in a : se u tiliza c o m o re la ja n te u te rin o ; la c o n s tn c c io n d el c o n d u c to a rte ria l fetal y la h ip e r te n s io n a rte ria l
p u lm o n a r fetal se h a n a so c ia d o al u so d e in d o m e ta c in a c erc a del p a rto

S e u d o e fe d rin a U n e s tu d io re tro s p e c tiv o o b s e rv o u n m a y o r rie sg o d e g a s tro s q u is is ( u n a a n o m a lia c o n g e n ita d e la p a r e d a b d o m in a l

a n te r io r c a ra c te riz a d a p o r u n a a b e rtu ra ju n to al c o r d o n u m b ilic a l q u e p e rm ite q u e el in te s tin o so b re s a lg a j; debe
e v ita rs e e n el p r im e r trim e s tre

tazepinas La te ra to g e n ic id a d n o e sta c la ra m e n te d e fin id a ; los re c ie n n a c id o s e x p u e s to s d e b e n s o m e te rs e a o b s e r v a t io n p o r si

a p a re c e n s in to m a s d e a b s tin e n c ia tr a n s ito rio s

E sta a s o c ia d o a u n a u m e n to d e m a lfo rm a c io n e s c a rd io v a s c u la re s, a u n q u e lo s in d ic io s q u e a p u n ta n a u n a u ir. m o

sig m fic a tiv o s e h a n p u e s to e n e n tre d ic h o ; e s ra z o n a b le lim ita r la e x p o sic io n h a s ta d e s p u e s d e la s 8 s e m a n a s d e
g e sta c io n p a ra p e r m i t ir q u e las e s tru c tu r a s c a rd ia c a s te r m in e n la o rg a n o g e n e sis

Vitamina A L as d o s is e x tre m a d a m e n te a lta s d e v ita m in a A e sta n a s o c ia d a s a a n o m a lia s c o n g e n ita s , p e r o la c la s ific a c io n e sta

lim ita d a p o r el p e q u e n o n u m e ro d e c a s o s c o n firm a d o s

Isotretinoina Es u n p o te n te te ra to g e n o ; su u so e n el p r im e r tr im e s tr e e sta a s o c ia d o a m a lfo rm a c io n e s y p e r d id a fe ta le s sig n ificativ as

Tretino/na G el re tin o ic o to p ic o ; fa lta in fo rm a c io n so b re su te ra to g e n ic id a d ; las m u je re s d e b e n e v ita r s u u s o d u r a n te el e m b a ra z o

A IN E , a n tiin fla m a to rio s n o estero id eo s; IE C A , in h ib id o re s d e la e n z im a c o n v erso ra d e a n g io te n sin a; 1SRS. in h ib id o re s se lec tiv o s d e la re c a p ta c io n

d e s e ro to n in a .

graves, lo m ejor es aconsejar a las pacientes que se abstengan 2. A nom alias faciales, entre ellas ac o rtam ien to d e las fisura*
to talm en te d e beber alcohol. La fe to p a tia alcoholica (FA) es un palpebrales, orejas de im p la n ta tio n baja, h ipoplasia medio-
sin d ro m e congenito q u e se caracteriza p o r el consum o de alco facial, filtro liso v labio superior fino.
hol d u ra n te el em barazo y p o r tres observaciones: 3 . D isfuncion del sistem a nervioso central, in clu id a la m i c r o c e -

1. R etraso del crecim ien to (que puede darse en el periodo p re falia; retraso m ental, y trasto rn o s de la c o n d u c ta , como d
natal, el p u e rp e rio o am bos). trasto rn o p o r deficit de atencion.
 Capituio 6: Atencion previa a la conception v prenatal 77

El riesgo exacto que acarrea el consumo de alcohol materno
es drfiicti de demostrar, porque d complejo patron de sintomas
asociados a la FA puede dificultar el diagnostico. EJ consumo de
8 o mas copas al dia durante el embarazo acarrea un riesgo del
30-30% de tener un hijo con FA. No obstante, incluso los niveles
bates de consumo de alcohol (2 copas o menos per semana) se
han asociado a una mayor conducta agresiva en los nines.
C onsum o de tabaco
Los riesgos del tabaquism o durante el embarazo estan bien de-
mostrados v comprenden riesgos para d feto, como per ejemplo
retraso del crecimiento uterine, bajo peso al nacer y muerte. Es
importante que d ginecologo aproveche las consultas prenatales
para concienciar a las pacientes sobre los riesgos del tabaquismo
tanto para ellas como para el recien nacido, y que coordine los re-
curses apropiados para ayudarlas a deiar de fumar. Existen progra-
mas de orientacion para ayudar a las pacientes a dejar de fumar.
Puede pensarse en la pesibihdad de utilizar sustitutos de la nicoti-
na, aunque su seguridad en d embarazo no esta demostrada.
D rogadiccion
El consum o de drogas en mujeres en edad fertil ha llevado a un
aum ento del num ero de recien nacidos con exposition intraute-
rina a distintas drogas y riesgo consiguiente de efectos indesea-
bles de estas drogas Con frecuencia, la exposicion del feto a
drogas pasa inadvertida debido a la ausencia de sintomas o ano-
mahas estructurales evidentes tras el nacimiento.
Las drogas pueden llegar al feto a traves de la transferencia
placentaria o pueden llegar al recien nacido a traves de la leche
materna. El efecto especifico en el feto y el recien nacido varia
segun las sustancias respectivas. Un feto expuesto a opiaceos
puede experimentar sintomas de abstinencia en el utero si la m u
jer deja de consumirlos o cuando esta experimenta la abstinen
cia, ya sea voluntariamente o bajo supervision, o despues del
nacimiento cuando cesa la distribution a traves de la placenta.
No se recomienda el cribado universal del uso de drogas,
mediante muestras biologicas, en las mujeres ni los recien naci
dos. No obstante, hay que preguntar a todas las mujeres em ba
razadas en la primera consuita prenatal acerca del consum o
anterior y actual de alcohol, nicotina y otras drogas, incluido el
consumo social de medicamentos de venta con receta v sin rece-
ta. El empleo de cuestionarios de detection especificos puede
mejorar los indices de detection. Una mujer que adm ite que
consume estas sustancias debe recibir orientacion sobre las re-
percusiones perinatales del consumo durante el parto, y hay que
ofrecerle una derivation a un program a de tratam iento de dro-
gadicciones apropiado si se piensa que es adicta a sustancias
quimicas. Tambien se recomienda un seguim iento cuidadoso
durante el puerperio.

E X PO SIC I0N FETAL APROXIMADA DE

CIERTAS TECNICAS RADIO L6GICAS
HABITUALES
Tecnica
lioinografia computarizada (TC)
de abdomen y columna lumbar
Enema opaco o transito del intestino
delgado
Pielografi'a intravenosa (5 placas)
TC craneal o toracica
TC helicoidal del torax (1 o mas pitch)
jPelvimetria mediante TC
Radiografia de cadera (2 placas)
Radiografia abdominal (2 placas)
Serie de columna lumbosacra (3 placas)
Valoracion de la ventilacion/perfusion
con tecnecio 99m y gas xenon
Mamografia (4 placas)
Radiografia de torax (2 placas)
Serie de craneo (4 placas)
# SINTOMAS FRECUENTES
A menudo, la fisiologia normal del embarazo ocasiona sintomas
que podrian considerarse patoldgicos si la paciente no estuviera
Exposition fetal embarazacla. Todos los proveedores sanitarios que atienden a
3,5 rad mujeres embarazadas deben estar familiarizados con los cam
bios que se consideran normales en el em barazo y deben ser
capaces de educar a la paciente en este sentido.
2-4 rad
Cefaleas
686-1 398 milirad1'
Las cefaleas son frecuentes al comienzo del em barazo y pueden
< 1 rad
ser intensas. Su etiologia se desconoce. Se recom ienda el trata
< 1 rad miento con paracetamol en las dosis habituales, que por lo gene
250 milirad ral es suficiente. Una cefalea persistente que no se alivia con
paracetamol debe evaluarse mas detenidamente.
103-213 milirad
122-245 milirad
Edema
168-359 milirad
La presencia de edem a significativo en las extrem idades inferio-
50 milirad res (edema postural) y/o en las m anos es m uy frecuente en el
embarazo y, por si mismo, no es anomalo. No obstante, la reten
7-20 milirad tion hidrica puede estar asociada a hipertension arterial, de
modo que hay que com probar la presion arterial, adem as del
0,02-0,07 milirad aum ento de peso y el edema, en el contexto clfnico antes de su-
< 0,5 milirad poner que las observaciones son inocuas.

Resonancia magnetica 0
*La cantidad de la exposicion depende del numero de placas tomadas.
Modificado del American College of Obstetricians and Gynecologists.
Precis: Obstetrics. 4th ed. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 2010:31.
Nauseas y vomitos
La mayoria de las mujeres embarazadas experim enta cierto grado
de sintomas digestivos altos en el prim er trim estre de embarazo.
Lo tfpico es que estos sintomas sean peores por la mariana (las
78 Section II: Obstetricia
denom inadas nauseas del embarazo ). No obstante, las pacientes
p ueden experim entar sintom as en otros m om entos del dia o in-
d u s o du ran te todo el dia. La m ayoria de los casos leves de nauseas
y vom itos pueden solucionarse m ediante modificaciones del esti-
lo de vida o ia alim entacion. entre ellas el aum ento del consum o
d e proteinas, vitam ina B6 o vitam ina B6 con doxilamina. Suelen
m ejorar significativam ente al final del prim er trim estre. Los trata
m ientos eficaces y seguros para casos mas graves son los antihis-
tam inicos H, y las fenotiazinas. El tipo m as grave de nauseas y
vom itos asociados al em barazo es la hiperemesis gravidica, que
se da en m enos del 2% de los embarazos. Esta afeccion puede
necesitar hospitalization, con reposition del balance hidroelec-
trolitico y m edication.
Acidez gastrica
La ac id e z g a stric a ( reflujo gastrico) es habitual, sobre todo des
pues de las com idas, v con frecuencia esta asociada a la inges
tio n de com idas abundantes o alim entos picantes o grasos. Es
util concienciar a la paciente sobre la conveniencia de ingerir
com idas m enos abundantes y m as frecuentes y alim entos mas
suaves, adem as de no com er justo antes de acostarse. Los antia-
cidos pueden ser utiles si se utilizan con criterio en el embarazo.
Estrenim iento
El estrenim iento en el embarazo es fsiologico y esta asociado a un
aumento del tiempo de trdnsito, un aumento de la absorcion de
agua y con frecuencia una disminucion del volumen fecal. Las mo-
dificaciones alimentarias, entre ellas el aum ento de la ingestion de
liquidos y el aum ento del volumen de las heces con alimentos
como la fruta y la verdura, suelen ser utiles. Otras intervenciones
utiles pueden com prender los reblandecedores de heces tensioac-
tivos como el docusato, el aporte complementario de fibra ali-
menticia como el muciloide hidrofilo de psillium y los lubricantes.
Cansancio
Al com ienzo del embarazo, con frecuencia las pacientes refieren
un cansancio extremo que no se alivia con el reposo. No existe
un tratam iento especifico, aparte de adaptar la agenda en la m e
dida de lo posible para tener en cuenta esta carencia tem poral de
energi'a. Hay que tranquilizar a las pacientes asegurandoles que
los sintom as desaparecen en el segundo trim estre.
C alam bres en las piernas
Los calambres en las piernas son frecuentes durante el em bara
zo. C on los anos, se han propuesto varios tratam ientos, entre
ellos el ap orte com plem entario de calcio oral, de potasio o el
agua tonica, nin g u n o de los cuales es satisfactorio en todos los
casos. C on frecuencia se recomiendan masaje y reposo.
Lum balgia
La lum balgia es frecuente, sobre todo al final del embarazo. La
alteratio n del centro de gravedad provocada por el feto en creci
m ien to ejerce una tension poco habitual sobre la colum na lum
th P o in t http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
b ar y los m usculos y ligam entos asociados. El tratam iento se
centra en el calor, el masaje y el uso reducido de analgesicos. Un
cinturon m atem o ajustable tam bien puede ser de ayuda, al igual
que no llevar zapatos de tacon alto.
D olor del ligam ento redondo del utero
El dolor inguinal agudo, especialm ente a m edida que evoluciona
el embarazo, es com un y con frecuencia bastante desagradable y
molesto para las pacientes. A m enudo este dolor es m as pronun-
ciado en el lado derecho debido a la ro tatio n del utero gravido
hacia la derecha. Hay que tranquilizar a la m ujer asegurandole
que el dolor representa un estiram iento y un espasm o d e los liga
m entos redondos del utero. La m odification de la actividad, espe
cialmente realizar un m ovim iento m as gradual, con frecuencia
resulta util; rara vez estan indicados analgesicos.
Varices y hem orroides
Las varices no estan causadas por el em barazo, pero con frecuen
cia aparecen por prim era vez durante la gestacion. Aparte del
aspecto preocupante para m uchas pacientes, p u ed en provocar
una sensation de dolor, especialm ente cuando las pacientes per-
m anecen de pie durante largos periodos de tiem po. Las medias
elasticas pueden ayudar a reducir las molestias, aunque no tienen
ningun efecto sobre el aspecto de las varices. Las m edias elasticas
baratas no proporcionan el alivio que pueden ofrecer unas me
dias elasticas de venta con receta. Las hemorroides son varices
de las venas hem orroidales. Su tratam iento consiste en banos de
asiento y preparaciones locales. Las varices y las hemorroides
desaparecen despues del parto, aunque puede que no desaparez-
can por completo. D urante aproxim adam ente los 6 meses si-
guientes al parto no debe realizarse la reparatio n quirurgica de
las varices o hem orroides a fin de p erm itir su involution natural.
Flujo vaginal
Con frecuencia, el m edio horm onal del em barazo provoca un
increm ento de las secreciones vaginales norm ales. Estas secre-
ciones norm ales deben diferenciarse de infecciones com o la va
ginitis, que presenta sintom as de p rurito y olor desagradable, y
la vaginosis bacteriana, que se ha asociado a p arto prematuro.
La rotura espontanea de la bolsa, que se caracteriza p o r la filtra
tio n de un liquido transparente, es o tra causa posible que hay
que tener en cuenta.
Seguimiento clinico
De acuerdo con la ecografia endovaginal realizada en su consulta,
la paciente tiene 8 sem anas de embarazo. Realiza una anamnesis
y una exploracion fi'sica com pletas v obtiene los analisis de sangre
prenatales adecuados y los cultivos cervicovaginales. Usted le ex-
plica el cribado disponible para los trastornos geneticos, inclu-
yendo anom alias crom osom icas y la deteccion de inmunidad
contra las enferm edades infecciosas m as habituales. Se instruye a
la paciente sobre la im portancia del cuidado prenatal regular, el
ejercicio adecuado, la n u tritio n y el aum ento de peso, ademas de
com o m anejar las molestias m as habituales en el embarazo.
 Genetica y trastornos
geneticos en ginecologia
y obstetricia
Este capitulo trata principalm ettte los siguientes tem as educativos de la Association
o f Professors o f Gynecology an d Obstetrics (APGO):

ATENCION PREVIA A LA C O N CEPC IO N

PROCEDIM IENTOS OBSTETRICOS

Los estudiantes deberan ser capaces de identificar a las pacientes con riesgo genetico y
asesorarlas en consecuencia, ademas de explicar las opciones disponibles de cribado genetico.
Tambien deben estar familiarizados con la utilidad de la am niocentesis, la biopsia corial
y la ecografia para evaluar a las pacientes con probables trastornos geneticos.

Caso clinico
Una nueva paciente obstetrica acude a la consulta para obtener
su historial clinico. Es hija unica, pero explica que tiene una tia
y una p rim a que han tenido gran cantidad de dificultades en
la escuela. Esta tia tiene un hijo con retraso m ental y parece
recordar que al m enos o tro prim o lejano tam bien lo tiene. La
paciente quiere estar segura de que su bebe no tendra el mismo
problem a. ^Q ue asesoram iento y evaluaciones adicionales le
recom endaria?
Los descubrim ientos recientes en el cam po de la genetica han
llevado a una m ayor aplicacion de los principios y las tecnicas
geneticos en todos los campos de la medicina, entre ellos la obs
tetricia y ginecologia. En obstetricia se realiza sistematicamente
el cribado prenatal para detectar trastornos geneticos como el
sindrom e de Down y la fibrosis quistica. En ginecologia, los cli-
nicos pueden ofrecer pruebas geneticas apropiadas a mujeres que
se considera que tienen alto riesgo de ser portadoras de genes
que aum entan el riesgo de cancer de m ama, de colon o de ovario.
En el futuro, los estudios geneticos pueden llevar a un diagnosti-
co mas precoz y mas preciso de afecciones como la diabetes. La
genoterapia tam bien puede utilizarse para tratar enfermedades
con una mayor especificidad y m enos efectos secundarios que
los tratam ientos tradicionales.
CONCEPTOS BASICOS EN GENETICA
El conocimiento de los principios elementales de la genetica y la
comprension de su aplicacion son imprescindibles en el ejercicio
de la medicina actual. Estos principios constituyen la base del cri
bado, el diagnostico y el tratamiento de los trastornos geneticos.
Genes: definicion y funcion
Los genes, las unidades basicas de la herencia, son segm entos de
acido desoxirribonucleico (ADN) que residen en cromosomas
situados en los nucleos de las celulas. El ADN es una m olecula
helicoidal de doble filamento. Cada filamento es un polim ero de
nucleotidos formado por tres componentes: 1) una base, que
es una purina (adenina [A] o guanina [G]) o una pirim idina (ci-
tosina [C] o timina [T]); 2) un azucar de 5 carbonos, y 3) un en
lace fosfodiester. Los filamentos de la helice de ADN discurren
de forma antiparalela, la adenina se une a la tim ina y la citosina
se une a la guanina. Estos pares de bases, en su num ero casi ilimi-
tado de combinaciones, constituyen el codigo genetico.
La informacion que contiene el ADN debe procesarse antes de
que las celulas puedan utilizarla. La transcription es el proceso
por el cual el ADN se convierte en una molecula mensajera deno-
minada acido ribonucleico (ARN). Durante la transcripcion, la
molecula de ADN se lee de un extremo (denominado extremo
5 prima [5]) al otro extremo (denominado extremo 3 prima [3]).
Se forma una molecula de ARN mensajero (ARNm) que se ex
porta desde el nucleo celular hasta el citoplasma. Este ARNm
contiene una traduction del codigo genetico en codones. La
transcripcion esta regulada por secuencias promotoras y poten-
ciadoras. Las secuencias promotoras guian la direction de la tra
duccion, desde 5 a 3 y estan situadas en el extremo 5. Las
secuencias potenciadoras desempenan la misma funcion, pero
se encuentran mas abajo del extremo 5 de la molecula de ADN.

79
 80 Seccion U: Obstetricia
Una vez que la transcripcion ha te rm in a d a el ARNm se uti-
liza como plantilla para construir los am inoacidos que son los
com ponentes basicos de las proteinas. En este proceso, denom i-
nado traduccion, cada codon se em pareja con su correspon-
diente am inoacido. El filamento de am inoacido crece hasta que
encuentra un codon de -term inacion*. En ese m om ento, la pro-
teina va term inada experim enta un procesam iento adicional y
entonces bien se utiliza dentro de la celula o bien se exporta fue-
ra de la celula para utilizarse en otras celulas, tejidos u organos.
Los errores en el proceso de replicacion del ADN pueden darse
de diversas m aneras y dan lugar a una mutacion, una altera-
cion de la secuencia genica norm al. La mayoria d e los errores de
replicacion del ADN son reparados rapidam ente po r enzim as
que corrigen y reparan los errores.
Los errores de replicacion son de cuatro tipos basicos: ijm u -
taciones de aminoacido o de sentido alterado, en que un am i
noacido es sustituido p o r otro; 2) m utaciones de finalizacion en
que codones de term inacion prem aturos se introducen en una
secuencia; 3) eliminaciones, y 4) inserciones. Un ejemplo de
una enfermedad reconocida causada por un error de replicacion
es la corea de Huntington, en que se produce un numero anomalo
de repeticiones CAG en el gen de Huntington. Los factores am
bientales, como la luz ultravioleta, la radiacion ionizante o las
sustancias quimicas, tambien pueden danar el ADN.
Crom osom as
La inform acion genetica que contiene el genom a hum ano esta
em paquetada en forma de cromatina, dentro de la cual el ADN
se une a varias proteinas crom osom icas para form ar los cromo
somas. Un cariotipo revela la m orfologia y el num ero de cro
mosomas. Las celulas somaticas son las celulas del cuerpo
hum ano que no son gam etos (ovulos o esperm atozoides). Las
celulas germinales, o gam etos, contienen una unica dotacion
crom osom ica (n = 23) y se describen com o haploides. Las celu
las som aticas contienen dos dotaciones cromosomicas, lo que
sum a un total de 46 crom osom as. Estas celulas son diploides,
que significa que tienen una dotacion crom osom ica 2n (2n = 46).
Estos pares de crom osom as estan form ados por 22 pares de au-
tosomas, que son parecidos en el varon y la mujer. C ada celula
som atica tam bien contiene un par de crom osom as sexuales. Las
m ujeres tienen dos crom osom as sexuales X; los varones tienen
un crom osom a X y un crom osom a Y.
Replicacion cromosomica y division celular
Los crom osom as experim entan dos tipos de replicacion, la
meiosis y la mitosis, que son significativamente diferentes y ge-
neran tipos de celulas con capacidades diferentes. La mitosis es
la replicacion de los crom osom as en las celulas somaticas. Va se-
guida de la citocinesis, o division celular, que se traduce en dos
celulas hijas que contienen la m ism a inform acion genetica que
la celula madre. La meiosis solo se da en las celulas germinales.
Tambien va seguida de la citocinesis; pero, en este caso, la citoci
nesis se traduce en cuatro celulas hijas con un num ero haploide.
Las celulas som aticas experim entan la division celular basan-
dose en el ciclo celular, que tiene cuatro fases: G,. S, G 2 y M. G,, o
intervalo (gap) 1, tiene lugar inm ediatam ente despues de la m ito
sis y es un periodo de inactividad en que no hay replicacion del
ADN. D urante G f, to d o el A D N de cad a c ro m o so m a esta presen
te en la form a 2n. La siguiente fase es S, o sintesis, en que lo$
crom osom as se duplican p ara co n v ertirse e n d o s crom atidas g*.
m elas identicas con u n a d o tacio n c ro m o so m ica 4 n. D urante
o intervalo 2, las celulas se p re p ara n p ara la m itosis. G ,, S y Q
tam bien se d en o m in an interfase, q u e es el p e rio d o e n tre mitosis.
M itosis
El objetivo de la m itosis es form ar d o s celulas hijas q u e tengan una
dotacion com pleta de inform acion genetica. La m itosis se divide
en cinco fases: profase, prom etafase, m etafase, anafase y telofase.
D urante la profase la c ro m atin a se h in ch a, o se co n d en sa, y las dos
crom atidas herm anas estan m u y ju n tas. El nu cleo lo desaparecev
se desarrolla el huso m itotico. Las fibras del h u so em piezan a for
m ar centrosom as, u n o s cen tro s o rg an izad o res d e microtubulos
que m igran hacia los polos de la celula. En la prometafase, la
m em brana nuclear desaparece y los c ro m o so m a s em piezan a dis-
persarse. Al final, se u n iran a los m icro tu b u lo s q u e fo rm an el huso
mitotico. La metafase es la fase d e m ax im a condensacion. Los
crom osom as estan en form acion lineal en el c e n tro d e la celula,
entre los dos polos del huso. D u ra n te la m etafase es cuando las
celulas pueden analizarse con m ayor facilidad p a ra o b ten er un ca
riotipo a p artir de la am niocentesis o la biopsia de corion. La ana
fase em pieza cu an d o las d o s cro m a tid a s se sep aran . Forman
crom osom as hijos que son atraidos a los p o lo s o p u esto s de la ce
lula po r las fibras del huso. F inalm ente, e n la telofase la membra
na nuclear em pieza a form arse d e nu ev o a lre d e d o r d e las celulas
hijas independientes, que luego e n tra n e n la in terfase (fig. 7-1).
M eiosis
La m eiosis difiere de la m itosis p o r el h e c h o d e q u e inicialmente
se genera un n u m ero haploide de celulas en d o s divisiones suce-
sivas. La p rim e ra d ivisio n (m e io sis I) se d e n o m in a division por
reduccion, debido a la dism inucion resultante del num ero de cro
mosom as al pasar de diploide a haploide. La m eio sis I tambien se
divide en cu atro fases: profase I, m etafase I, a n a fase I y telofase 1.
La profase I se divide a su vez en cin co fases: lep to ten o , cigoteno,
paquiteno, d iploteno y diacinesis. E n la p ro fase I, los cromoso-
m as se co n d en san y se a c o rta n y e n g ro sa n . D u ra n te el paquiteno
tiene lugar el entrecruzam iento, q u e d a lu g ar a c u a tro gametos
distintos. N o obstante, la m ay o r v a ria c io n g en e tic a se produce
du ra n te la anafase. En la anafase I, los c ro m o s o m a s se desplazan
a los polos opuestos d e la celula m e d ia n te distribucion indepen
diente, lo q u e significa q u e existen 2 23, o m as d e 8 millones, de
variaciones posibles. La anafase I es ta m b ie n el p a so de la meio&
m as propenso a los errores. El p ro c eso d e d isyuncion , en que ls
crom osom as se desplazan a los p o lo s o p u e sto s d e la celula, puede
ten er com o re su ltad o la n o d isy u n c io n c u a n d o am b o s cromoso
m as se desplazan al m ism o polo. La no d isyu n cid n es una cauSi
frecuente de fetos con anom alias crom osom icas.
La se g u n d a d iv is io n m e io tic a (m e io s is II ) es parecida ^
mitosis, pero el proceso tiene lugar d en tro d e u n a celula con ll"
num ero haploide de crom osom as. La m e io sis II tam b ien se divi^j
en c u a tro fases: profase II, m etafase II, a n a fa se II y telofase II-
resultado de la m eiosis II so n c u a tro celu las hijas haplo**
D espues de la anafase II, las p o sib ilid a d e s d e v ariacio n genetK
au m en ta n un 2U x 223 ad icio n a l, lo q u e g a ra n tiz a la variacio11
genetica (fig. 7-2).
 Capituio 7: Genetica v trastornos geneticos en ginecologia v obstetncia
Profase Prom etafase
Cromosoma de
estructura doble
V puede formarse un cromosoma anular. La elimination inters
M e tafase A n a fa se
T e lo fa se C e lu la s hijas
FIGURA 7-1. Fases de la mitosis. (Modifkado de Sadler TW.
Langmans Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006:12.)
A nom alias del numero de cromosomas
Cualquier alteration del num ero de cromosomas se denomina
heteroploidia. La heteroploidia puede darse en dos formas dis-
tintas: euploidia y aneuploidia. En la euploidia, el numero haploi-
de de 23 cromosom as esta alterado. Un ejemplo de euploidia es la
triploidia, en que el num ero haploide se ha multiplicado por tres.
El cariotipo es 69,XXX o 69,XXY. La triploidia es el resultado de
la doble fecundation de un ovulo haploide normal o la fecunda
tion por un espermatozoide diploide. Este tipo de anomalias sue-
le traducirse en la concepcion de una mola hidatiforme partial y
termina espontaneamente en el prim er trimestre.
En la aneuploidia, el num ero diploide de 46 cromosomas
esta alterado. Las trisomias son aneuploidias con tres copias de
un autosoma en lugar de dos. Los ejemplos comprenden la tri
somia 21 (sindrome de Down), la trisomia 18 (sindrome de
Edwards), la trisomia 13 (sindrome de Patau) y la trisomia 16.
La mayoria de las trisomias son el resultado de la no disyuncion
meiotica materna, un fenomeno cuya frecuencia aumenta a me-
dida que la mujer envejece (fig. 7-3 y tabla 7-1).
Las anomalias de los cromosomas sexuales se dan en I de cada
1000 nacimientos. Las mas frecuentes son 45,X; 47.XXY; 47,XXX;
81
4 7JY Y , y el mosaicismo (presencia de dos o mas poblaciones ce-
lulares con diferentes cariotipos). Las anomalias numericas de los
cromosomas sexuales pueden ser el resultado de la no disyun-
cion m aterna o paterna.
Anomalias de la estructura cromosomica
Las alteraciones estructurales de los cromosomas son menos fre
cuentes que las alteraciones numericas. Las anomalias estructura
les que afectan a la reproduct ion se dan en el 0,2 % de la poblacidn.
Elimination
La elimination se da cuando se pierde un segmento de un cro
mosoma (tabla 7-2). En una elimination terminal, el segmento
ausente del cromosoma esta unido al extremo del brazo largo o
corto del cromosoma. Si el segmento ausente del cromosoma
esta unido a los brazos largo y corto del mismo cromosoma,
ticial se produce cuando el segmento eliminado carece de cen-
tromero, o en los casos que implican una rotura cromosomica.
lnserciones
Las inserciones se dan cuando la portion de un segmento elimi-
nado de manera intersticial se introduce en un cromosoma no
homologo.
Inversiones
Una inversion es el resultado de la reparation defectuosa de una
rotura cromosomica. F.1 segmento roto se introduce en el cro
mosoma de manera invertida. La inversion paracentrica se da
cuando ambas roturas tienen lugar en el mismo brazo de un
cromosoma. Estos tipos de inversiones no incluyen el centro
mere, la region donde los pares de cromosomas se unen. Las
inversiones paracentricas no pueden identificarse mediante el
cariotipo traditional, porque parece que los brazos tienen una
longitud normal. Para detectar este tipo de anomalia se utiliza la
hibridacion in situ con inmunotluorescencia (FISH, fluores
cence in situ hybridization) con sondas especificas de locus. La
inversion pericentrica implica una rotura en cada brazo. El
centromero esta incluido y puede identificarse un aum ento o
una perdida notables de material genetico en un cariotipo. Para
un progenitor con una inversion, el riesgo de tener un hijo andma-
lo depende del metodo de deteccion, el cromosoma implicado y la
magnitud de la inversion. El riesgo observado oscila aproxima-
damente entre el 5-10% si la inversion se identifica despues del
nacimiento de un hijo anom ala y entre el 1-3% si se identifica
en otro momento. Una exception es la inversion pericentrica del
cromosoma 9. que no esta asociada a defectos geneticos en la
descendencia.
Translocaciones
Una translocacion implica la transferencia de dos segmentos
cromosomicos, normalmente entre cromosomas no homologos
(no emparejados). Es el tipo de reordenanuento estructural mas
frecuente en el ser humano. Una translocacion se define como
equilibrada cuando se intercambia una cantidad equivalente
de material genetico entre cromosomas y com o desequilibrada
cuando los cromosomas reciben una cantidad desigual de m a
terial genetico. Son posibles dos tipos de translocaciones. La
82 Seccion II: Obstetricia
Em p ieza el Em parejam iento
em parejam iento de c ro m o s o m a s
L a c e lu la contiene
23 cro m o so m a s
de estructura doble
L a c e lu la contiene
23 cro m o so m a s individuates
F I G U R A 7-2. Fases de la m eiosis. (M o d ific a d o de Sa d ler T W . Langman's Medical Embryology. 10th ed. B a ltim o re , M D :
L ip p in c o tt W illia m s & W ilk in s ; 2006:13.)
translocacion robertsoniana solo se da en los crom osom as
acrocen trico s -aq u ello s en que el centrom ero esta m uy cerca de
u n extrem o (crom osom as 13, 14, 15, 21 y 22). Una persona con
u n a translocacion ro b ertsoniana tiene un fenotipo norm al,
pero los gam etos que genera pueden estar desequilibrados. Los
gam etos se traduciran o no en una descendencia anom ala en
fiincion del tipo de translocacion, los crom osom as im plicados y
el sexo del progenitor portador. Las translocaciones robertso-
nianas d in icam en te m as im portantes son las que afectan al cro-
m osom a 21 y otro crom osom a acrocentrico, la m ayoria de las
veces el crom osom a 14. Los portadores de estas translocaciones
corren un m ayor riesgo de tener un hijo con trisom ia 21. El
riesgo de trisom ia 21 es del 15 % si la translocacion es m aterna
y del 2 % o m enos si es paterna.
Las translocaciones redprocas equilibradas pueden afectar
a cualq u ier crom osom a y son el resultado de un intercam bio
reciproco de m aterial crom osom ico entre dos o m as crom oso
m as. C o m o sucede con las translocaciones robertsonianas, las
person as que tienen una translocacion re tip ro c a equilibrada
tam bien presentan un fenotipo norm al, pero pueden producir
Fo rm a cio n S e p a ra cio n
del quiasm a de lo s c ro m o s o m a s
d e estru ctu ra d o b le
A n a fa se d e la prim era
divisibn m eiotica
V C e lu la s resu ltante s
de la prim era divisio n
m eiotica
C e lu la s resu ltante s
d e la se g u n d a division
m eiotica
gam etos con crom osom as desequilibrados. El riesgo observado
de anom alia crom osom ica en un hijo es m en o r que el riesgo
teorico, porque algunos de estos gam etos tienen com o resultado
concepciones inviables. En general, los p o rtad o res de transloca
ciones crom osom icas identificadas despues del nacim iento de
un hijo anom alo tienen un riesgo del 5-30% de ten er descen
dencia con crom osom as desequilibrados. Los nifios con una
translocacion cromosomica desequilibrada tienen un mayor ries
go de padecer retraso mental, retraso del desarrollo neuroldgicoy
otras anomalias congenitas.
Patrones de herencia
Los trastornos m onogenicos (mendelianos) presentaii unos
patrones de herencia previsibles que estan relacionados con la
ubicacion del gen (herencia autosom ica o ligada a X) y la explo
sion del fenotipo (herencia d o m in an te o recesiva). Aunque los
trasto rn o s m endelianos fueron el p rim er tip o d e trastornos p
neticos que se describio, ahora es sabido que existen muchos
factores geneticos y am bientales q u e m odifican estos genes, lo
 C a p itu lo 7: G enetica y trasto rn o s geneticos en ginecologia y obstetricia 83

O vocito o espermatocito pnmano

tras la duplication del A DN
46 crom osom as de estructura doble
/1ft
t
Division meiotica
normal
t
No disyuncion
Primera division meiotica
i
No disyuncion
Segunda division meiotica

2.1 division 2. divisibn

meiotica meiotica

23 cro m o som as in d iv id u a ls 24 22 22 24 22 24
crom osom as crom osom as

FIGURA 7-3. Comparacion de la divisi6n meiotica normal y anomala. A) Division meiotica normal. B) No
disyuncion en la primera division meiotica. C) No disyuncion en la segunda division meiotica. (Modificado de
Sadler TW. Longman's Medical Embryology. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:15.)

ANOM ALfAS CROM OSOMICAS DE DIAGNOSTICO FRECUENTE

Incidencia en recien
Anomalia cromosdmica nacidos vivos Caracteristicas

Trisomia 21 1 de cada 800 Retraso mental de moderado a grave; facies caracteristica; anomalias cardiacas;
(sindrome de Down) mayor incidencia de infecciones respiratorias y leucemia; solo el 2% vive mas
de 50 anos

Trisomia 18 1 de cada 8000 Retraso mental grave; multiples anomalias organicas; menos del 10% sobrevive
(sindrome de Edwards) 1 ano

Trisomia 13 1 de cada 20000 Retraso mental grave; anomalias neurologicas, oftalmologicas y organicas;
(sindrome de Patau) el 5 % sobrevive 3 anos

Trisomia 16 0 Anomalia mortal; se da con frecuencia en los abortos espontaneos del primer
trimestre; ningun recien nacido tiene trisomia 16

45.X 1 de cada 10000 Se da con frecuencia en los abortos espontaneos del primer trimestre
(sindrome de Turner); esta asociado principalmente a rasgos somaticos
especiales; los pacientes no tienen retraso mental, aunque el coeficiente
intelectual de los afectados es inferior al de sus hermanos

47,XXX; 47.XYY; 47.XXY Cada uno Anomalias somaticas minimas; las personas con sindrome de Klinefelter se
(sindrome de Klinefelter) aproximadamente caracterizan por una complexion alta y eunucoide y unos testiculos pequenos;
1 de cada 900 las personas con 47,XXX y 47,XYY no suelen presentar anomalias somaticas,
pero las personas con 47.XYY pueden ser altas

del(5p) 1 de cada 20000 Retraso mental grave; microcefalia; rasgos faciales distintivos; sonido
caracteristico del maullido de gato (sindrome del maullido de gato)
 84 Seccion II: Obstetricia

jjJ J J J J J J I ANOMALIAS DE LA ESTRUCTURA CROMOSOMICA

Anomaha de la estructura
cromosomica Definition Ejemplo clinico

Elimination Perdida de un segmento de cromosoma que Distrofia muscular de Duchenne

se traduce en un desequilibrio

Insertion Un segmento eliminado de un cromosoma Hemofilia A

se inserta en otro cromosoma

Inversion Un cromosoma individual experimenta dos Inv(9); muy frecuente; no tiene secuelas
roturas v se reinserta de forma invertida dinicas

Translocacion robertsoniana Perdida del brazo corto de dos cromosomas t( 14q21q); una de las posibles causas
acrocentricos; los cromosomas acrocntricos de sindrome de Down
son 13, 14,15,21 y22

Translocacion reciproca Rotura de cromosomas no homologos con Frecuente (1 de cada 600 recien nacidos);
intercambio reciproco norm alm ente inocua

que hace que los trastornos m onogenicos verdaderos sean rela-
tivamente raros. Los profesionales sanitarios deben saber que
cada ano se descubren m uchos trastornos m onogenicos y que se
les puede seguir la pista utilizando bases de datos de Internet,
com o por ejem plo Online M endelian Inheritance in M an (http://
w w w .nslij-gene-tics.org/search_om im .htm l).
Herencia autosomica dominante
w C ada gen ocupa una posicion especifica, o locus, en un crom o
som a. En cada locus, existen dos posibles variantes de los genes,
o dos alelos. Si el fenotipo de una enferm edad se basa en un
alelo de una pareja de genes, el gen es dominante. Si el gen esta
situ ad o en una celula autosom ica, su patron de herencia se des
cribe com o autosomico dominante. Las personas que tienen un
alelo dom inante para un trastorno (que se describen como hetero-
cigdticas para cl gen) expresaran la enferm edad y transmitiran el
gen al 50% de sus descendientes (cuadro 7-1). Los ejem plos de
trasto rn o s geneticos con herencia autosom ica dom inante com -
p re n d en el sin d ro m e de M arfan, la acondroplasia y la corea de
H un tin g to n .
La expresion fenotipica de los genes autosom icos dom inan-
tes no siem pre es sencilla y puede v ariar segun las caracteristicas
especificas del gen. La ex presividad variable es la variacion de
la expresion de una enferm edad en una persona afectada. Por
ejem plo, algunas perso n as con neurofibromatosis solo tienen
m anch as de co lo r cafe con leche, m ientras que otras poseen
grandes tum ores. N o obstante, la neurofibrom atosis presenta
u n a p en e tran cia del 100%. La p en etran cia describe la probabili-
d a d de que una persona portadora del gen se vea afectada. El re
tinob lasto m a es un ejem plo d e penetrancia parcial; no todas las
perso n as afectadas ex presaran algun tipo evidente de la enfer
m edad. La anticipacion hace referencia a u n au m en to d e la gra-
vedad y a la expresion cada vez m as tem p ran a de la enferm edad
con cada g e n e ra tio n subsiguiente. U n ejem plo de m u ta tio n ge
netica que p resen ta an ticipacion es la corea de H untin g to n , en
que una expansion de la re p e titio n de tres nucleotidos, CAG,
lleva a u n a expresion m as tem p ran a de la en ferm ed ad en los
hijos afectados.
Herencia autosomica recesiva
Una enferm edad autosdm ica recesiva solo se expresa cuando la
persona afectada es portadora de dos copias del gen (se describe
como hom ocigotica para el gen) (c u ad ro 7-1). Las personas que
son heterocigoticas para el gen expresan un fe n o tip o normal. Du
rante el em barazo, a m enos que una m ujer p o rta d o ra de un gen
recesivo se haya som etido al crib a d o de u n a enferm edad con-
creta basandose en sus factores d e riesgo (p. ej., drepanocitosiso
fibrosis quistica), no sabra q u e es p o rta d o ra h asta que tenga un
hijo afectado. O tros ejem plos de tra sto rn o s autosom icos recesi-
vos son la enferm edad de Tay-Sachs y la fenilcetonuria.
C U A D R O 7-1 P atrones de herencia
C aracteristicas d e los tra sto rn o s a u to so m ico s dom inantes
La expresion genica casi nunca se salta una generation
Una persona afectada transm itira el gen a su descendencia
el 50 % de las veces
Tiene que haber una distribution igual por sexos entre los
parientes afectados; los varones tienen que p oder transmitir
a los varones y las mujeres a las mujeres
Un pariente de prim er grado no afectado no transm itira el gen
a su descendencia
C aracteristicas de los tra sto rn o s au to so m ico s recesivos
Puede parecer que la expresion genica se salta generaciones
Afectan tanto a los varones com o a las mujeres
N orm alm ente ninguno de los padres esta afectado; las
personas afectadas no suelen tener hijos afectados
Si el padre o la m adre son portadores, el 50% de sus
descendientes sera po rtad o r del gen. Si tanto el padro com o la
m adre son portadores, el riesgo de transm ision del trastorno
es del 25%
Si se observa que el presunto trastorno es poco habitual, ha)
que pensar en la posibilidad de que haya c o n s a n g u m i d a d
 Capitulo 7: Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
Herencia iigada aJ cromosoma X
En las enfermedades ligadas al cromosoma X, el gen afectado
esta situado en el crom osom a X. Puesto que los varones solo
tienen un cromosom a X. expresaran la enfermedad si su crom o
soma X es portador del gen afectado. El estado de portador en el
varon se considera hemicigotico, mientras que la mujer casi
siempre es heterocigotica.
Las enferm edades recesivas ligadas al cromosoma X son mu-
cho mas frecuentes que las enfermedades dom inantes ligadas al
cromosoma X (cuadro 7-2). Algunos ejemplos de enfermedades
recesivas ligadas al cromosoma X son la hemofilia y el daltonismo.
La hipofosfatemia es un ejem plo de enfermedad dom inante li-
gada al crom osom a X.
El sindrome del cromosoma X fragil es un trastorno ligado
al crom osom a X que provoca retraso mental. Esta causado por
una repeticion en la secuencia de citosina-guanina-guanina en
un gen especihco que esta situado en el cromosoma X. La trans-
mision al feto de la m utation genetica que provoca la enfermedad
depende del sexo del progenitor y del numero de repeticiones pre-
sentes en el gen del progenitor. Si el num ero de repeticiones osci-
la entre 61 y 200, se dice que la persona tiene una premutacion.
Estas personas tienen un fenotipo norm al, aunque las mujeres
portadoras d e la prem utacion tienen un mayor riesgo de pade-
cer fallo ovarico prem aturo. La m utacion completa se caracteri-
za por la presencia de m as de 200 repeticiones. Estas personas
m uestran los signos v sintom as del trastorno.
Un varon puede transm itir a su descendencia el gen con la
premutacion no expandido, pero la expansion a la mutacion com
pleta es poco com un en un varon que tiene el gen con la premuta
cion. Una m ujer que tiene un gen con la premutacion tambien
puede transm itir el gen a su descendencia; no obstante, durante la
meiosis el gen con la premutacion puede expandirse y llevar a una
mutacion completa. Hay que ofrecer a las mujeres con anteceden
tes familiares de hijos varones con retraso del desarrollo, hiperac-
tividad extrem a y problemas del habla y el lenguaje, pruebas para
determ inar si son portadoras del cromosoma X fragil. Las muje
res con fallo ovarico o una FSH elevada antes de los 40 anos de
Diferencias entre las enfermedades
recesivas y dom inantes ligadas
al crom osom a X
Enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X
Mas frecuentes en el varon que en la mujer
Un varon afectado no transmitira la enfermedad a su hijo,
pero todas las hijas seran portadoras
La enfermedad se transmite de mujeres portadoras a varones
afectados
Enfermedades dom inantes ligadas al cromosom a X
La enfermedad suele ser el doble de probable en la mujer que
en el varon
Un varon afectado transmitira la enfermedad a todas sus hijas,
pero a ninguno de sus hijos varones
Las mujeres heterocigoticas transmitiran el gen al 50% de sus
descendientes, mientras que las mujeres homocigoticas
transmitiran el gen a todos sus descendientes
85
edad sin una causa conocida deben someterse a cribado para de-
terminar si tienen la premutacion del cromosoma X fragil.
Herencia m itocondrial
La herencia m itocondrial es diferente de otros patrones de he
rencia. Las m itocondrias contienen un ADN unico (denom ina-
do AD N mitocondrial) que difiere del ADN presente en el nucleo
celular. Las mutaciones que se dan en el ADN m itocondrial solo
se transm iten de la m adre a toda su descendencia y, si un feto
masculino se ve afectado, no transm itira la m utacion a ninguno
de sus hijos.
Herencia m ultifactorial
Los trasto rn o s m ultifactoriales estan causados p o r una combi-
nacion de factores, algunos geneticos y otros ambientales. Los
trastornos multifactoriales son recurrentes en las familias, pero
no se transm iten con ningun patron caracteristico. M uchas ano-
malias estructurales congenitas que afectan a un unico sistema
son multifactoriales y tienen una incidencia en la poblacion ge
neral de aproxim adam ente 1 por cada 1000. Los ejemplos de
rasgos multifactoriales son el labio leporino, con o sin paladar
hendido; las cardiopatias congenitas; las anom alias del tubo
neural, y la hidrocefalia.
FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS
GENETICOS
Se han identificado varios factores que aum entan el riesgo de te
ner un hijo con una anomalia cromosomica, entre ellos la edad
materna o paterna y la exposicion a ciertos farmacos. O tros facto
res, como por ejemplo la raza o los antecedentes familiares de una
enfermedad, pueden indicar que una persona es portadora de un
gen para un trastorno mendeliano. El prim er paso para determi-
nar el riesgo consiste en docum entar los antecedentes familiares y
personales de la paciente (v. apendice C). Este expediente es un
metodo eficaz para obtener inform ation sobre los antecedentes
personales y familiares, la exposicion de los padres a sustancias
potencialmente perjudiciales, u otras cuestiones que pueden in-
fluir en la determ ination del riesgo y el tratamiento. Esta infor
macion puede obtenerse durante una consulta preconcepcional o
durante la primera consulta prenatal en el prim er trimestre.
Algunas enfermedades infecciosas, entre ellas el citomegalo-
virus, la rubeola y las enferm edades de transm ision sexual
(v. cap. 24), ademas de ciertos farm acos (v. cap. 6), se han relacio-
nado con un mayor riesgo de anom alias congenitas. La diabetes
pregestacional tambien puede predisponer al feto a una anom a-
lia congenita. Puesto que estos defectos no tienen su origen en
los genes, no pueden utilizarse los antecedentes familiares ni las
pruebas geneticas, com o la amniocentesis o la biopsia de corion,
para detectarlos. La ecografia es el pilar de la vigilancia para de-
tectar enferm edades infecciosas y anomalias congenitas induci-
das por teratogenos.
Edad avanzada de la m adre
Aunque el riesgo aum enta con la edad, la mayoria de los casos de
sindrome de Down se producen en mujeres menores de 35 anos
(tabla 7-3). Ademas del sindrom e de Down, hay otras anom alias
86 Section II: Obstetricia

crom osom icas cuya frecuencia aum enta con la edad avanzada TABLA Q U E M UESTRA EL RIESGO
d e la m ad re (v. tabla 7-1). D E A N O M A L iA S C RO M O SO M IC A S
A T E R M IN O DE A C U ER D O C O N
LA EDAD MATERNA
E m barazo an terio r afectado p o r una anom alia
crom osom ica
Riesgo de
Las m ujeres que h an ten id o u n em barazo anterior com plicado Riesgo de cualquier anomalia
p o r u n a triso m ia 21, 18 o 13, o cualquier o tra trisom ia en que el Edad al term ino trisom ia 21 cromosomica*
feto sobrevivio com o m in im o hasta el segundo trim estre, corren
15 1:1578 1:454
el riesgo d e ten er o tro em barazo com plicado por la m ism a u
o tra triso m ia. El riesgo de recidiva de una trisomia es de 1,6 a 16 1:1572 . 1:475 .
8,2 veces m ayor que el riesgo de la edad de la madre, en funcion 17 1:1565 1:499
de varios factores: el tipo de trisom ia, si el embarazo inicialfue un 18 1:525
1:1556
aborto esponianeo o no. Li edad de la madre cuando tuvo lugar el
19 1:1 544 1:555
suceso inicial y la edad de la m adre en el m om ento del diagnostico
prenatal subsiguiente. 20 1:1480 1:525
Alg^mas anom alias de los crom osom as sexuales, pero no to 21 1:1460 1:525
das, acarrean un m ayor riesgo de recidiva. Un em barazo com 22 1:1440 1:499
plicad o p o r u n cario tip o XXX o XXY fetal aum enta el riesgo de 1:499
23 1:1420
recidiva u n 1,6-2,5% respecto al riesgo de la edad de la m adre.
24 1:1 380 1:475
El sin d ro m e de T u rn er (m onosom ia X; XO) y los cariotipos
XYY co n h e ren un riesgo teorico de recidiva. 25 1:1340 1:475
26 1:1290 1:475
27 1:1220 1:454
A ntecedentes de perd id a tem prana del em barazo
28 1:1 140 1:434
C o m o m in im o la m itad de todas las perdidas de em barazos que
29 1:1050 1:416
tienen lugar d u ra n te el p rim er trim estre son consecuencia de
30 1:940 1:384
anom alias crom osom icas. Las m as frecuentes son la m onoso
m ia X; la poliploidia (triploidia o tetraploidia), y las trisom ias 31 1:820 1:384
13, 16, 18,21 y 22. 32 1:700 1:322
33 1:570 1:285
F.dad avanzada del padre 34 1:456 1:243
35 1:353 1:178
La edad creciente del padre, especialmente a partir de los 50 anos,
36 1:267 1:148
predispone al feto a un aum ento de las mutaciones genicas que
pueden afectar a los trastornos recesivos y autosomicos dominan- 37 1:199 1:122
tes ligados al cromosom a X, como la neurofibromatosis, la acon- 38 1:148 1:104
droplasia, el sindrom e de Apert y el sindrome de Marfan. 39 1:111 1:80
40 1:85 1:62
O rigen etn ico 41 1:67 1:48
42 1:54 1:38
M uch o s tra s to rn o s m en d elian o s se d an con m ayor frecuencia
e n cierto s g ru p o s. Los estad o u n id en ses de raza negra tienen 43 1:45 1:30
u n m ay o r riesgo de d rep an o cito sis, la hem oglobinopatia mas 44 1:39 1:23
fre c u e n te en E stados U nidos. A lrededor del 8% de los esta 45 1:35 1:18
d o u n id e n s e s de raza negra son p o rtad o res del gen de la he- 46 1:31 1:14
m o g lo b in a S (sickle), que tam bien se en cu en tra con m ayor 47 1:29 1:10
fre c u e n c ia en las p erso n as de ascendencia m editerranea, ca-
48 1:27 1:8
riberia, la tin o a m e ric a n a o de O rien te Proxim o. Los caucasi-
cos d e asc en d en c ia del n o rte de E uropa tienen un m ayor 49 1:26 1:6
riesg o d e p ad e cer fibrosis quistica, con un porcentaje aproxi- 50 1:25 Datos no disponibles
m a d o d e p o rta d o re s de 1 de cada 22. Las enferm edades de
' El riesgo d e c u a lq u ie r a n o m a lia c ro m o s o m ic a in clu y e el riesgo
T ay-Sachs, G a u ch er y N iem an n -P ick se dan con m ayor fre
d e tris o m ia 21 y 18, a d e m a s d e tris o m ia 13, 47.XXY, 47.XYY,
c u e n c ia en las p erso n as de ascendencia ju d ia asquenazi. O tras sin d ro m e d e T u rn e r y o tra s a n o m a lia s c lin ic a m e n te significativas.
e n fe rm e d a d e s aso ciad as a cierto s g ru p o s etnicos son la talase N o se incluye al g e n o tip o 47.XXX.
m ia (3, q u e se o b serv a con u n a m ayor frecuencia en las p e rso M o dificado d e A m e ric an C ollege o f O b s te tric ia n s a n d G ynecologists
Invasive P renatal T esting fo r A n e u p lo id y P ra c tice B ulletin 88.
n a s d e o rig en m ed iterran eo , y la talasem ia a en las personas W ashington, D C: A m e ric an C ollege o f O b s te tric ia n s a n d G ynecologists;
d e o rig e n asiatico. R eaffirm ed 2009.
 Capitulo 7: Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
0 CRIBADO PRENATAL
Los ginecologos tienen la responsabilidad de determ inar si una
mujer presenta un mayor riesgo de anomalias fetales y de des
cribe y ofrecer un cribado o pruebas diagnosticas prenatales
apropiados. El objetivo del cribado genetico prenatal consiste en
definirel riesgo de una enfermedad genetica en una poblacion de
bajo riesgo. Una prueba de deteccion difiere de una prueba
diagnostica p o r el hecho de que las pruebas dc deteccion- solo
medad. Si una prueba de deteccion es positiva, se realiza una
prueba diagnostica para determinar si la enfermedad esta presen
te o ausente en el feto en desarrollo. Las pruebas de deteccion
genetica se ofrecen sistem aticam ente a todas las mujeres para
determ inar anom alias congenitas del tubo neural (ACTN), el
sindrom e de Down y la trisom ia 18. Ademas, las personas de
determ inados grupos etnicos pueden hacerse las pruebas para
detectar si son portadoras del gen de un trastorno en concreto.
C ribado en el prim er trim estre
Las pruebas de deteccion del prim eM gniestre se u til^ n j> a ra
detenn in ar el nesgt^de sin drom e de Down, trisomia y tnsc^-
m ia J 3 eiy m ^to^enjdesarrollc). F.1 cribado serico en el primer
trim estre para detectar el sindrom e de Down consiste en la rea-
lizacion de pruebas para determ inar las concentraciones de dos
marcadores bioquimicos: la gonadotropina corionica huniana
(GCh) libre o total y la proteina piasmatica A asociada al em-
barazo(PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein A). Una
concentracion elevada de GCh (1,98 de la m ediana observada
en los em barazos euploides [multiples de la mediana, MoM]) y
una dism inucion de la concentracion de PAPP-A (0,43 MoM)
estan asociadas a sindrom e de Down. Un m arcador ecografico
para el sindrom e de Down es el tam ano de la translucidez de la
nuca (TN ), una acum ulacion de liquido detras del cuello del
feto que puede visualizarse entre las sem anas 10 y 14 de gesta
cion (fig. 7-4). Se reconoce que un aum ento del tam ano de la TN
entre las sem anas 10 4/7 y 13 6/7 de gestacion constituye un
signo inicial de distintas anom alias cromosomicas, geneticas y
estructurales. C uando se utiliza por separado, la determ inacion
de la TN tiene un indice de deteccion del 64-70 % para el sindro
me de Down. La com binacion de la determ inacion de la TN con
otros m arcadores bioquim icos del prim er trim estre lleva a un
indice de deteccion del 82-87% , con un indice de falsos positi
ves del 5 %, que es igual o m ayor que el de las pruebas de detec
cion del segundo trim estre. A las mujeres en las que se descubre
un mayor riesgo con las pruebas de deteccion del prim er trimestre
hay que ofrecerles consejo genetico y la posibilidad de realizar una
biopsia de corion en el prim er trimestre o una amniocentesis en el
segundo trimestre.
Una ventaja del cribgdo en el prim er trimestre es que las prue
bas se realizan lo suficientemente temprano comb para poder to
mar decisiones respecto a la continuation del em b a rg o * si es
necesario (tabla 7-4). Los inconvenientes com prenden la necesi
dad de una form acion especializada y de equipos ecograficos
apropiados para obtener una determ inacion optim a de la TN y
la disponibilidad de la biopsia de corion. La deteccion de los
87
a
Dist = 0.11 cm
FIGURA 7-4. Zona de la nuca. La zona translucida de la parte
posterior del cuello (cruz del calibrador) se nude con la punta
posterior del calibrador colocada justo dentro de la piel ecogena
(punta de flecha). No hay que confundir el amnios (Jlecha) con la
piel. (De Doubilet PM, Benson CB. Atlas of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams 8c Wilkins;
2003:1 Of.)
embarazos con alto riesgo de sindrome de Down en el prim er
trimestre tiene poca utilidad si no puede realizarse una prueba
diagnostica invasiva, esto es, una biopsia de corion o una am
niocentesis, para verificar los resultados obtenidos.
Se han estudiado otros datos ecograficos del prim er trim es
tre como posibles marcadores de aneuploidia en el prim er tri
mestre. El descubrimiento de una malformation estructural de
uno de los principales organos o estructuras fetales (tabla 7-5) o la
observation de dos o mds malformaciones leves (p. ej., un quiste
del plexo coroideo, polidactilia y una arteria umbilical unica) au
mentan el riesgo de aneuploidia lo suficientemente como para jus-
tijicar la realization de pruebas geneticas del feto, sea cual sea la
edad dc la madre o el cariotipo de los padres.
Cribado en el segundo trim estre
El cribado en el segundo trimestre puede ser la unica opcion si la
mujer es atendida por primera vez durante el segundo trimestre
de su embarazo. Las mujeres que se someten al cribado de aneu-
ploidias en el prim er trimestre no deben som eterse a un cribado
serico iridependiente en el segundo trimestre durante el mismo
embarazo. Cuando los resultados de estas pruebas se interpretan
de manera independiente, los indices de falsos positives son adi-
tivos y Uevan a muchas mas tecnicas cruentas innecesarias (del
11-17%). Despues del cribado en el prim er trimestre, no esta
indicado el cribado subsiguiente del sindrom e de Down en el se
gundo trimestre, a menos que se realice como parte de una
prueba integrada (se explica a continuacion), una prueba secuen-
cial escalonada o una prueba secuencial contingente.
 88 S ection II: Obstetricia

S g g ig g g i PRUEBAS DE D ETEC C IO N E fN D IC ES DE D E T E C C IO N DEL S fN D R O M E D E D O W N

(fN D IC E DE D ETEC C IO N P O SIT IV O DEL 5% )

Prueba de deteccion fndice de detecci6n (%)

Primer trimestre
Determ inacion de la TN 64-7011
Determ inacion de la TN, PAPP-A, GCh-3 libre o total* 82-87u
Segundo trimestre
Triple (AFPSM, GCh, estriol no conjugado) 69
C uadruple (AFPSM, GCh, estriol no conjugado, inhibina A) 81u
Primer y segundo trimestres
Integrada (TN, PAPP-A, prueba de deteccion cuadruple) 94-96-
Integrada serica (PAPP-A, prueba de deteccion cuadruple) 85-88*'
Secuencia escalonada 95"
Secuencia contingente 88-94f

A F P S M , a - fe to p r o te in a en su e ro m a te rn o ; G C h , g o n a d o tro p in a c o ri6 n ic a h u m a n a ; P A P P -A , p ro te in a p la s m d tic a A a s o c ia d a

al e m b a ra z o ; T N , tra n s lu c id e z d e la nuca.
J D el e n sa y o FA STER (M a lo n e F, C a n ic k JA, Ball R H . ct al. F irst- a n d S e c o n d -T rim e s te r E v a lu a tio n o f R isk [FA ST ER 1 R e se a rc h
C o n s o r tiu m . F irs t-trim e s te r o r se c o n d -trim e s te r sc re e n in g , o r b o th , fo r D o w n s s y n d ro m e . N E ngl I M e d . 2 0 0 5 ;3 5 3 [ 11:2001-2011.
h ttp ://c o n te n t.n e jm .o rg /c g i/c o n te n t/fu ll/3 5 3 /1 9 /2 0 0 1 . C o n s u lta d o el 20 d e o c tu b re d c 2008.)
h T am b ien se d e n o m in a p ru e b a d e d e te c c i6 n c o m b in a d a d e l p r im e r trim e stre .
In d ice s d e d e te c c io n p re v is to s a p a r tir d e m o d e lo s (C u c k le H , B e n n P, W rig h t D. D o w n s y n d ro m e s c r e e n in g in t h e firs t a n d / o r
se c o n d trim e ste r: m o d e l p re d ic te d p e rfo rm a n c e u sin g m e ta -a n a ly s is p a ra m e te rs . S e m in P erinatol. 2 0 0 5 ;2 9 :2 5 2 -2 5 7 .)
D e th e A m e ric a n C o lleg e o f O b s te tric ia n s a n d G y n e co lo g ists. S c re e n in g fo r fetal c h r o m o s o m a l a b n o r m a litie s . A C O G P r a c tic e
B ulletin 77. W a s h in g to n , D C : A m e ric a n C o lleg e o f O b s te tric ia n s a n d G y n e c o lo g ists; 2 0 0 7 ;1 0 9 (2 ):2 1 7 -2 2 8 .

R IE S G O D E A N E U P L O ID IA D E LAS P R IN C IP A I.E S A N O M A L IA S

Defecto estructural Incidencia en la poblacion Riesgo Aneuploidia mas frecuente

ft Higroma quistico 1/20 E I-1/6 000 N 60-75% 45X (80% )

f Hidropesia 1/1 500-1400 N 30-80%u 21,18, 13.XXY

Hidrocefalia 3-8/10000 RNV 3-8% 13,21, 18, 45X
Hidranencefalia 2/1000 ARN M inim o 13, 18, triploidia

Holoprosencefalia 1/16000 RNV 40-60% 13, 18, 18p-

Defectos cardiacos 7-9/1000 RNV 5-30% 21, 18, 13, 22, 8 ,9

Conducto auriculoventricular completo 40-70% 21

Hernia diafragmatica 1/3500-4000 RNV 20-25% 13, 18, 21, 45X

Onfalocele 1/5000 RNV 30-40% 13, 18

Gastrosquisis 1/10000-15000 RNV M inim o

Atresia duodenal 1/10000 RNV 20-30% 21

Obstruction del cuello de la vejiga 1-2/1000 RNV 20-25% 1 3 ,1 8

Hendidura facial 1/700 1% 13, 18, elim in acio n es

Reduction de las extremidades 4-6/10000 RNV 8% 18

Pie equino 1,2/1000 RNV 6% 18, 13, 4 p -, 18p-
Arteria umbilical unica 1% M inim o

ARN, autopsia en recien nacidos; EI, ecografia initial; N, nacimientos; RNV, recien nacidos vivos.
* 30% si se diagnostica a las 24 semanas de gestacion o mas tarde; 80% si se diagnostica a las 17 semanas de gestacion o antes.
Datos de Shipp TD, Benacerraf BR. The significance of prenatallv identified isolated clubfoot: is amniocentesis indicated? A m / Obstet Gynecol. 1998;1 / &-
600-602; Nyberg DA, Crane IP. Chromosome abnormalities. In: Nyberg DA, Mahonv BS, Pretorius DH, eds. Diagnostic Ultrasound o f Fetai A n o m a l i e s : Tc
and Atlas. Chicago, IL: Year Book Medical; 1990:676-724; and From the American College of Obstetricians and Gynecologists. Invasive prenatal testing**
aneupk>idy. ACOG Practice Bulletin 88. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007;110(6): 1459-1467.
 Capitulo 7: Genetica v trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
Pruebas de deteccion triple y cuadruple
En 1984, se describio una asociacion entre las concentraciones
sericas m aternas bajas de a-fetoproteina (AFP) v el sindrome
de Down. En la decada de 1990 se utilizaron la GCh y el estriol
no conjugado en com bination con la AFP serica materna para
meiorar los indices de deteccion del sindrom e de Down y la tri
somia 18. La concentration serica m aterna media de AFP en los
embarazos con sindrom e de Down se reduce a 0,74 MoM. La
GCh intacta esta elevada en los em barazos afectados, con una
concentration m edia de 2,06 MoM, m ientras que el estriol no
conjugado se redltfe a una concentration media de 0,75 MoM.
Cuando se utilizan las concentraciones de los trcs marcadores
(triple screening o prueba d e deteccion triple)para modificar el
riesgo de sindrome de Down relaeionado con la edad dela madre,
el indice de deuw icr. .;V.' sindrome de Down es de un 70 o, un 5 %
de todos los embarazos dara positivo en la prueba de deteccion.
Norm alm ente, las concentraciones de los tres marcadores estan
reducidas cuando el feto presenta la trisom ia 18. La adicion dela
inhibina A a la prueba de detection triple (cuadruple screening
o prueba de detection cuadruple) tnejora el indice de deteccion
del sindrome de Down hasta un 80%. La m ediana de la concen
tration de inhibina A m aterna aum enta a 1,77 MoM en los em
barazos con sindrom e de Down, pero la inhibina^A no^ejatiliza^
para calcular el riesgo de trisom jaJ^L Estas pruebas de detec
cion bioquim icas se llevan a cabo entre las semanas 15 y 20 de
gestation.
C ribado ecografico
En el segundo trimestre, las anomalias macroscdpicas, como los
defectos cardiacos, ademas de un grupo de marcadores ecograficos
(marcadores subjetivos), pueden estar asociados a un mayor ries
go de sindrome de Down en ciertas mujeres (cuadro 7-3). Aunque
el descubrim iento de m arcadores subjetivos no aum enta consi-
derablem ente el riesgo de sindrom e de Down, debe tenerse en
cuenta en el contexto de los resultados del cribado del primer
trimestre, la edad de la paciente y la anamnesis. Se desconoce
cual es la trascendencia de los marcadores ecograficos identifi-
cados m ediante una ecografia en el segundo trim estre en una
paciente con un resultado negativo en la prueba de deteccion del
prim er trim estre. Se consigue un mayor indice de deteccion con
la com bination sistematica de los marcadores ecograficos y las
anomalias macroscopicas, com o por ejemplo un pliegue de la
nuca grueso o la presencia de defectos cardiacos. No obstante, el
descubrimiento de una anomalia congenita importante en la eco-
mssmasmem - tener un hijo con sindrome de Down. Los resultados se comuni-
Algunos marcadores ecograficos
V; I subjetivos de sindrome de Down
Pliegue de la nuca
Foco ecogeno intracardiaco
Ventriculomegalia leve
Intestino ecogeno
Acortamiento femoral o humeral
Ausencia del hueso propio de la nariz
Pielectasia
89
grafia del segundo trimestre aumenta considerablemente el riesgo
de aneuploidia y justifica el consejo adicional y ofrece una tecnica
diagnostico.
C ribado de las anom alias congenitas del tu b o neural
La AFP serica materna tambien se utiliza para el cribado de las
ACTN, las anomalias estructurales congenitas del cerebro y la
colum na vertebral. Las A C TN se dan en aproximadamente 1,4-2
de cada 1000 nacimientos en Estados Unidos y son la segunda
anomalia congenita grave mas frecuente en todo el mundo (las
malformaciones cardiacas son las mas frecuentes). La determ i
nation de la AFP serica m aterna es una prueba de deteccion
eficaz para las ACTN y debe ofrecerse a todas las m ujeres em-
barazadas, a menos que tengan previsto som eterse a la determ i
nation de la AFP am niotica como parte del diagnostico
prenatal para detectar posibles anom alias crom osom icas u
otras enfermedades geneticas. La mayoria de los embarazos
afectados pueden identificarse por la presencia de una concentra
tion elevada de ALP serica materna, que se define como 2,5
MoM para un embarazo unico. Las mujeres con una prueba de
deteccion positiva deben hacerse una ecografia para detectar
las causas identificables de fajsos positivos (p. ej., m uerte fetal,
gestation multiple, subestimacion de la edad gestacional) y
para reaiizar un estudio dirigido de la anatom ia fetal en busca
de posibles ACTN y otros defectos asociados a la elevacion de
la AFP serica materna.
Alrededor del 90% de los recien nacidos con ACTN son hi-
jos de madres a las que no se les ofrecio la posibilidad de hacer
se una amniocentesis porque no presentaban antecedentes
familiares ni farmacologicos que indicaran que tenian un m a
yor riesgo. Se ha dem ostrado que el acido folico evita la recidi-
va y la aparicion de ACTN. Puesto que la mayoria de las personas
que tienen un mayor riesgo no lo saben hasta que tienen un hijo
afectado, hay que recomendar a todas las mujeres que tomen
como minimo 0,4 mg de acido folico antes de la conception. Para
las mujeres que han tenido anteriorm ente un hijo con una an o
malia congenita del tubo neural, la dosis recom endada es de
4 mg/dia.
Cribado integrado
Los resultados del cribado^y la ecografia del prim er y segundo
trim estjes pueden combinarse a fin de aum entar su capacidad
para detectar el smdrume de Dowfi. Esta estrategia integrada
de cribado utiliza los marcadores del primer y segundo trimestres
para adaptor el riesgo relaeionado con la edad de una mujer de
can cuando term inan las pruebas de deteccion del prim er y se
gundo trimestres. El cribado integrado proporciona la mayor
sensibilidad con el m enor indice de falsos positivos. Este indice
mas bajo de falsos positivos se traduce en un m enor num ero de
pruebas invasivas y, por lo tanto, en un m enor num ero de perdi-
das de em barazos norm ales relacionadas con los m etodos utili-
zados. Aunque algunas pacientes valoran el cribado precoz,
otras estan dispuestas a esperar varias semanas si ello se traduce
en una mejora del indice de deteccion y menos probabilidades
de tener que someterse a una prueba diagnostica invasiva. Las
preocupaciones sobre el cribado integrado comprenden la posi-
 90 Seccion Ik Obstetricia
ble ansiedad que genera en ia paciente el hecho de tener que
esperar de 3 a 4 sem anas entre el inicio y la conclusion del criba
do, y la perdida de la o portunidad de plantearse la posibilidad
de realizar una biopsia de corion si el cribado en el prim er tri
m estre indica un riesgo alto de aneuploidia.
D IA G N O S T IC O P R E N A T A L D E
L O S T R A S T O R N O S G E N E T IC O S
En los casos en que existe un mayor riesgo de padecer una anom a-
lia genetica feta l que puede diagnosticarse mediante uno o ttids
metodos, hay que ofrecer el diagnostico genetico prenatal. El cri
bad o o diagnostico prenatal debe ser voluntario e inform ado. En
la m ayoria de los casos. los resultados de las pruebas son norm a-
les y pro p o rcio n an a las pacientes la certeza de que un trastorno
con creto n o afectara al feto, aunque no hay ninguna garantia de
que el feto este sano y no tenga ninguna anom alia. F.1 diagnosti
co genetico prenatal precoz tam bien ofrece a las pacientes la po
sibilidad d e in terru m p ir un em barazo afectado. O tra posibilidad
es que el diagnostico de un trastorno genetico puede p erm itir a
la paciente prepararse para el nacim iento de un hijo afectado y,
en algunas circunstancias, puede ser im portante para establecer
un plan de atencion durante el em barazo, el parto y el periodo
neonatal inm ediato.
Estudios de portadores
Las personas que tienen antecedentes fam iliares de un trastorno
genetico especifico pero que no m uestran signos de la anom alia
pued en som eterse a estudios de portadores para determ inar el
riesgo de transm itir el trastorno a su descendencia. Ademas,
las personas de determ inados origenes etnicos con predisposition
a padecer trastom os geneticos pueden someterse a estudios de
portadores. Por ejem plo, el A m erican College o f O bstetricians
and G ynecologists reco m ien d a que las personas de ascenden-
cia ju d ia asquenazi se so m etan a un estudio antes del em barazo
o al co m ien zo del em b arazo para d etec tar la en ferm ed ad de
Tay-Sachs, la en ferm ed ad de C anavan, la fibrosis quistica y la
disau to n o m la familiar. T am bien existen recom endaciones para
otros g ru p o s etnicos.
Los estudios de portadores implican el analisis de celulas ob-
tenidas de una m uestra de saliva o sangre. Ya se han ubicado los
genes causantes de m uchas enferm edades, y pueden realizarse
pruebas directas para d eterm inar la presencia de una m utacion
especifica. Algunos ejem plos de enferm edades para las que exis
ten pruebas directas son la enferm edad de Tay-Sachs, la hem ofi-
lia A, la fibrosis quistica, la drepanocitosis, la enferm edad de
Canavan, la disautonom ia fam iliar y la talasem ia. Para los trastor-
nos en que no se han descrito m utaciones causantes de en ferm e
dad, son necesarias pruebas indirectas. Las pruebas indirectas
hacen referencia al proceso p o r el cual se determ inan las secu en
cias de AD N de una longitud especifica que estan vinculadas a
una m utacion. Estas secuencias, denom inadas polimorfismos en
la longitud de los fragmentos de restriccion, pueden analizarse
m ediante la tecnica de Southern. Las pruebas indirectas no son
tan exactas com o las pruebas directas.
N o rm alm en te, p rim ero se hace la prueba a un m iem b ro d e la
pareja. Si se observa qu e es p o rtad o r d e un trasto rn o concreto,
entonces se hace la prueba al o tro m iem bro de la pareja. Si am-
bos son portadores, un genetista puede facilitar m ayor informa
cion respecto al riesgo de transm ision del trastorno.
Tecnicas diagncSsticas fetales
El analisis prenatal de ADN exige celulas nucleadas fetales, que
actualm ente se obtienen m ediante am niocentesis, biopsia de
corion o cordocentesis.
Amniocentesis
La amniocentesis es la extraccion guiada po r ecografia de 20 ml
a 40 ml de liquido am niotico a traves del abdom en, con una
aguja del calibre 20 a 22. La am niocentesis genetica tradicional
suele llevarse a cabo entre las sem anas 15 y 20 de gestacion. Es
posible realizar un analisis directo del sobren ad an te del liquido
am niotico para d eterm in ar la AFP y la acetilcolinesterasa; este
tipo de analisis perm iten la deteccion de A C T N fetales y otros
defectos estructurales fetales (p. ej., onfalocele, gastrosquisis).
Los estudios han confirm ado la seguridad de la amniocentesis
ademas de su exactitud diagndstica (>99%). El riesgo de perdida
del em barazo es inferior al 1 %. Las com plicaciones, que son in-
frecuentes, com prenden oligom etrorragia tran sito ria o filtra-
cion del liquido am niotico en aproxim adam en te el 1-2% de
todos los casos y corio am n io n itis en m enos de 1 de cada
1 000 casos. El indice de supervivencia perinatal en los casos de
filtracion de liquido am niotico tras la am niocentesis del segun
do trim estre es su p erio r al 90% .
La amniocentesis precoz que se realiza entre las semanas II y
13 de gestation tiene unos indices significativam ente mas altos de
perdida del em barazo y complicaciones que la amniocentesis tra
dicional. Por este m otivo, la am niocentesis no debe llevarse a
cabo antes de las 14 sem anas de gestacion.
Biopsia de corion
La biopsia d e corion se diseno para p ro p o rcio n ar un diagnostico
prenatal en el p rim er trim estre. Se realiza al cabo de 10 semanas
de gestacion m ediante la aspiracion guiada p o r ecografia de las
vellosidades corionicas (placenta in m ad u ra) a traves del cuello
del utero o del abdom en. Ensayos clinicos m ulticentricos recien-
tes han puesto de m a n ife sto que la biopsia de corion transabdo
m inal tiene u n o s indices de seguridad y exactitud parecidos a lo>
de la am niocentesis tradicional (esto es, realizada a las 15 sema
nas de gestacion o despues); la biopsia de co rion tran sc en d
acarrea un riesgo m as alto de p erd id a del em barazo. Los trastor
nos que exigen el analisis del liquido am niotico, com o las ACTN-
no pueden diagnosticarse m ed ian te la biopsia de corion. Larea-
lizacion de la biopsia d e co rio n tam bien esta asociada a una cur
va de aprendizaje considerable.
El indice de perdida del em barazo asociado a la biopsia de co
rion parece que es similar, y pu ed e ser equivalente, al indict'*-'
ciado a la am niocentesis del segundo trimestre. La complicaJ0
m as frecu en te d e la biopsia de c o rio n es la oligometrorrag^
hem o rrag ia vaginal, q u e se d a en hasta el 32,2 % de las p a c i^
tras la reahzacion de u n a biopsia d e co rio n transcervical-
cidencia despues d e u n a b io p sia d e co rio n tran sab d o m i^ ^
m enor. Se ha p u b licad o q u e la biopsia de co rio n realiza^ -- \
de las 10 sem anas de gestacion esta aso ciad a a una reduce-011
 Capitulo 7: Genetica y trastornos geneticos en ginecologia y obstetricia
las extremidades y a defectos bucomandibulares. Aunque estas
asociaciones son polemicas, deben comentarse con la paciente
al proporcionarle consejo. Hasta que no se disponga de mayor
informacion, la biopsia de a n io n no deberd realizarse antes de las
10 semanas de gestacion.
Cordocentesis
La cordocentesis, u obtencion de una m uestra de sangre um bi
lical por via percutanea, suele realizarse despues de las 20 se
manas de gestacion y se ha utilizado tradicionalm ente para
obtener sangre fetal con el tin de realizar analisis de los com po
nentes sangum eos (p. ej., hem atocrito, determ ination del Rh,
plaquetas), adem as de analisis citogeneticos v de ADN. Las in-
dicaciones de la cordocentesis se estan reduciendo. Una de las
principales ventajas de la cordocentesis es la capacidad para
obtener cariotipos fetales con rapidez (18-24 h). No obstante,
con el advenim iento de la FISH, la cordocentesis ha hecho in-
necesaria una tecnica con mayores posibilidades de complica
ciones. Se ha com unicado que el indice de perdida del
em barazo relacionado con la tecnica es m enor del 2 %. La cor
docentesis casi nunca es necesaria, pero puede resultar util para
realizar un estudio adicional de un mosaicismo cromosomico
descubierto tras la realizacion de una biopsia de corion o una
am niocentesis.
O tras tecnicas diagnosticas prenatales comprenden la biop
sia de piel fetal, la biopsia de tejidos fetales (muscular, hepati-
co) y la fetoscopia. Estas tecnicas se utilizan unicamente para el
diagnostico de trastornos poco habituales que no pueden diag-
nosticarse con m etodos m enos invasivas.
O tras pru eb as
Una vez que se han obtenido celulas fetales, pueden realizarse
distintas pruebas y analisis. Un cariotipo es una microfotografia
de los crom osom as tom ada durante la metafase, cuando los cro
mosomas se han condensado. A partir de esta micrografia se crea
una imagen por separado de cada cromosoma. Luego, los cro
mosomas se emparejan con su homologo, de modo que el cario
tipo m uestra los pares de cromosomas. Puesto que la mayoria de
las celulas fetales presentes en las muestras de liquido amniotico
obtenidas m ediante amniocentesis no se encuentran en la m eta
fase, estas celulas prim ero deben cultivarse para poder realizar
un analisis del cariotipo. Una ventaja de la biopsia de corion fren-
te a la amniocentesis es que la biopsia permite la realizacion rapi-
da de analisis citogeneticos y de ADN, porque el citotrofoblasto
obtenido de la placenta en el prim er trimestre tiene mas probabi-
lidades de encontrarse en metafase que las celulas del liquido
amniotico.
La FISH es una tecnica que implica el m arcado fluorescente
de sondas geneticas para crom osom as especificos, la mayoria
de las veces los crom osom as 13, 18, 21, X e Y. La FISH puede
identificar anomalias en el num ero de cromosom as, y los resul-
tados suelen estar disponibles en 48 h. Aunque se ha dem ostra
do que la FISH es precisa, se han com unicado falsos positivos y
falsos negativos. Por lo tanto, la toma de decisiones clinicas
debe basarse en la inform acion obtenida en la FISH y en un
cariotipo tradicional, los datos obtenidos en la ecografia o un
resultado positivo en una prueba de deteccion. El cariotip ado
espectral es parecido a la FISH, pero puede realizarse para to-
91
dos los cromosomas. Esta prueba es util para detectar las trans-
locaciones.
La hibridacion genom ica com parativa (HGC) es un me-
todo en evolucion que identifica las elim inaciones y dupli-
caciones cromosom icas submicroscopicas. Este m etodo ha
resultado util para identificar a personas con retraso del desa
rrollo y anomalias fisicas, cuando los resultados de un analisis
cromosom ico tradicional han sido norm ales. En la actualidad,
el uso de la HGC en el diagnostico prenatal es lim itado debido
a la dificultad a la hora de interpretar que alteraciones del ADN
descubiertas m ediante HGC pueden ser variantes de la po-
blacion normal. Hasta que no se disponga de m as datos, no se
recomienda el uso de la HGC para el diagnostico prenatal sis-
tematico.
Consejo genetico
Muchas parejas que corren un mayor riesgo de tener hijos con
trastornos geneticos pueden beneficiarse del consejo genetico,
en que el medico de familia, un genetista u otro profesional cua-
lifkado facilita informacion y opciones a las personas o las fami-
lias respecto a los trastornos y los riesgos geneticos. Al utilizar
un cuestionario de antecedentes geneticos y familiares, com o el
que puede encontrarse en el Form ulario A nteparto del A m eri
can College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG ), el pro-
veedor sanitario puede obtener los factores de riesgo que
susciten la referencia a un asesor genetico. Habitualm ente, los
genetistas obtendran un arbol genealogico con al m enos tres ge-
neraciones, para valorar el m odo de herencia y a los individuos
especificos en la familia que estan en riesgo de padecer cierta
alteration genetica. Lo ideal es que este consejo se proporcione
antes de la concepcion. Los elementos clave del consejo genetico
son un diagnostico exacto, la comunicacion y la presentacion de
opciones sin imponer ninguna en concreto. La funcion del conse-
jero no es establecer unas m edidas determ inadas, sino facilitar
una informacion que perm ita a las parejas tom ar decisiones in-
formadas. F.1 consejo tiene por objetivo ayudar a la paciente o a
la familia en los siguientes ambitos:
C om prender la inform acion medica, incluido el diagnosti
co, la probable evolucion del trastorno y el tratam iento dis
ponible.
Darse cuenta de com o contribuye la herencia al trastorno y el
riesgo de aparicion o reaparicion en paciente especificos.
C om prender las opciones para hacer frente al riesgo de rea
paricion, incluido el diagnostico genetico prenatal.
Elegir las m edidas que parecen apropiadas en vista del riesgo
y de los objetivos de la familia, y actuar de acuerdo con esa
decision.
Adaptarse lo mejor posible al trastorno en un m iem bro de la
familia afectado y al riesgo de reaparicion del trastorno en
otro m iem bro de la familia.
El consejo genetico tam bien puede im plicar otras opciones
reproductivas (p. ej., interru p tio n del em barazo, esterilizacion
perm anente, reduction selectiva del em barazo o insem ination
de donante). Las pacientes tam bien deben com prender que ter-
ceras partes, com o las aseguradoras, quiza puedan obtener los
resultados de las pruebas geneticas.
92 Section II: Obstetricia
% LA G E N E T IC A E N G IN E C O L O G IA :
C R IB A D O D E L C A N C E R
Ciertos canceres de mama y cn uho tienen una predispasickm gene
tica. Se hzr. dise*iado pruebas geneticos para detectar algunos de
estos gems. Los ginecologos desempenan una tuncion clave a la
bora de identincar a las muieres con predisposition genetica al
cancer y de gzrantizar que se les practiquen ias pruebas de detec
tio n apropiadas. El prim er paso mas im portante para identificar
a las mujeres con alto riesgo de cancer hereviitario es la obtencion
de unos antecedentes familiares m inutiosos. Las pistas que
apuntan a un posibie cancer hereditario comprenden los antece
dentes de cancer en parientes de prim er grado, los canceres que
aparecen a una edad temprana, la presencia de cancer en multi
ples generaciones o ia presencia de muchos canceres distintos en
una m isma persona. Basandose en estas observaciones. pueden
estar indicados mas pruebas y conseio genetico.
C ancer de m am a y ovario
Se han identificado los genes BRCA1 y BRCA2 como responsa-
bles de las formas hereditaria* del cancer de mama y ovario. Se
han descubierto m utaciones chnicamente im portantes de BRCA
en un 3 % de las muieres iudias asquenazies. y se calcula que
estas m utaciones se dan en aproximadamente 1 de cada 300 a
800 mujeres en la poblacion estadounidense no judia general.
Los criterios elaborados por el ACOG para derivar a las pacien
tes a pruebas del gen BRCA son:
Mujeres de 40 anos o menos con cancer de mama.
Mujeres con cancer de ovario, cancer peritoneal prim ario o
cancer de trom pas de Falopio de alto grado o de tipo histolo-
gico seroso de cualquier edad.
Mujeres con cancer de mama bilateral (especialmente si el pri
m er caso de cancer de mama fue diagnosticado a los 50 anos
o antes).
Mujeres de 50 anos o m enos con cancer de mama y un fami
liar cercano con cancer de mama a los 50 anos o menos.
Mujeres de 50 anos o menos con cancer de mama con ascen
dencia judia asquenazi.
Mujeres de cualquier edad con cancer de mama y dos o mas
familiares cercanos con cancer de mama diagnosticado a
cualquier edad (especialmente si al menos uno de los casos de
cancer de mama fue diagnosticado a los 50 anos o menos).
M ujeres sin afectacion con un familiar cercano que cumpla
los criterios antes m encionados.
the Point http://thepointJww.com/espanol-Beckmann7e
Las pruebas de BRCA en poblacion de alto riesgo estan indi-
cadas en las siguientes circunstancias:
M ujeres con antecedentes personales de cancer de mama y
de cancer de ovario.
Mujeres con cancer de ovario y un fam iliar cercano con can
cer de ovario o cancer de m am a antes de la m enopausia, o
bien. ambos.
Mujeres con cancer de ovario y ascendencia judia asquenazi,
Mujeres de 50 anos o m enos con cancer de m am a y un fami
liar cercano con cancer de ovario u hom bres con cancer de
mama a cualquier edad.
M ujeres con ascendencia judia asquenazi en quienes se diag
nostico cancer de m am a a los 40 anos o m enos.
Mujeres con un familiar cercano con m utacidn conocida de
BRCA I o BRCA2.
O tros tipos de cancer
Ademas del cancer de mam a, se ha observado que otros tipos de
cancer poseen un com ponente hereditario. Un sindrom e here
ditario denom inado cancer colorrectal hereditario no asociado
a poliposis de tipo A (CCHNAP de tip o A), o sin d ro m e de
Lynch I, aum enta el riesgo de padecer cancer d e colon. Los an
tecedentes familiares de cancer de colon, endom etrial, ureteral o
renal deben alertar al d in ico de que hay que realizar el cribado
de los genes asociados al CCHNAP. F.1 CCHNAP d e tip o B, o
sindrom e de Lynch II, es un sindrom e autosom ico dom inante
hereditario que aum enta el riesgo de padecer cualquiera de los
canceres del sindrom e de Lynch I, adem as del cancer d e ovario,
gastrico v de pancreas. Las personas o familias que cumplen
ciertos criterios, entre ellos la presencia de C C H N A P en dos gc-
neraciones. sucesivas y el diagnostico de C C H N A P com o mini
mo en tres parientes, pueden som eterse a pruebas geneticas
para determ inar si tienen o no el gen defectuoso.
Seguimiento clinico
Los antecedentes geneticos de su paciente le hacen sospechar de
sindrom e de X tragil. L'sted le explica la form a en q u e se pudo
haber heredado en su tamilia y la deriva para ilevar a cabo prue
bas de sangre. Le explica que si el resultado revela que podria ser
portadora, existen pruebas fetales adicionales, adem as de los
posibles riesgos para el em barazo relacionados co n estos proce-
dimientos.
 Atencion durante el parto
Este capitulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association o f Professors
o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

Q g jjjm ATENCION DURANTE EL PARTO

Los estudiantes deben ser capaces de describir la atencion de la paciente durante el parto,
incluyendo sus periodos y el diagnostico adecuado. Deben comprender las opciones para el
tratam iento del dolor y describir las variantes del parto normal, asi como la vigilancia m aterna
y fetal. Deben ser capaces de describir la manera de atender un parto vaginal y enum erar
las indicaciones de parto por cesarea.

Caso clinico
Una mujer sana de 28 anos acude a la sala de partos a las 39 se
manas de gestacion, refiriendo calambres durante toda la no-
che. Sus signos vitales son estables. El registro cardiaco fetal es
tranquilizador y no parece tener contracciones regulares. ^Cua-
les son los pasos siguientes en la evaluacion de esta paciente? Si
pareciera estar de parto, ^como la atenderi'a?
ALTERACIONES MATERNAS ANTES DE
LA APARICION DE LAS CONTRACCIONES
A medida que las pacientes se acercan al term ino del embarazo,
experimentan contracciones uterinas de una intensidad y una
frecuencia crecientes. Durante todo el embarazo se producen
contracciones uterinas espontaneas que la paciente no nota. Al
final del embarazo, estas contracciones se vuelven mas intensas
y mas frecuentes, lo que se traduce en la perception de molestias
por parte de la paciente. No obstante, estas contracciones de
Braxton Hicks (falsas contracciones) no estan asociadas a dilata
tion del cuelio del utero y no se ajustan a la definition de periodo
de dilatation. Con frecuencia, a la paciente le cuesta diferenciar
estas contracciones a m enudo molestas de las contracciones ver
daderas. Como consecuencia de esto, al medico le resulta difi'cil
determinar cuando empieza realmente el periodo de dilatation
basandose solo en la anamnesis. Las contracciones de Braxton
Hicks suelen ser mas breves y menos intensas que las contrac
ciones verdaderas, y las molestias se describen como molestias
en la region inferior del abdomen y la ingle. No es infrecuente
que estas contracciones desaparezcan con la deambulacion, la
hidratacion o la analgesia.
Las contracciones verdaderas son aquellas que la paciente nota
sobre el fondo del utero, con irradiation de las molestias a la co
lumna lumbar y la region inferior del abdomen.
Estas contracciones son cada vez mas intensas y frecuentes.
Otro acontecimiento que tiene lugar al final del embarazo se de-
nomina aligeramiento, en que la paciente comunica un cam-
bio en la forma de su abdomen y la sensation de que el bebe pesa
menos, que es el resultado del descenso de la cabeza del feto a la
pelvis. La paciente tambien puede referir que el bebe se esta ca-
yendo. Con frecuencia, esta nota que la region inferior de su
abdomen es mas prominente y puede que sienta la necesidad de
miccionar con mayor frecuencia, ya que la vejiga esta comprimi-
da por la cabeza del feto. La paciente tambien puede notar que
respira con mayor facilidad, porque hay menos presion sobre el
diafragma a medida que el utero disminuye de tamano.
Con frecuencia, las pacientes refieren la expulsion de moco
sanguinolento por la vagina al final del embarazo. Esta expulsion
del tapon mucoso se produce cuando el cuelio del utero empie
za a acortarse (borramiento) con la expulsion concomitante de
moco de las glandulas endocervicales y una pequena hemorragia
de los vasos pequenos de la zona. A menudo, el borramiento del
cuelio del utero se produce antes de la aparicion de las contraccio
nes verdaderas, cuando el orificio interno del utero es arrastrado
con lentitud hasta el segmento inferior del utero. Con frecuencia,
el cuelio del utero esta significativamente borrado antes de la apa
ricion de las contracciones, en especial en la paciente nulipara. El
mecanismo de borramiento y dilatation y los vectores de las fuer-
zas expulsivas se muestran en la figura 8-1.
EVALUACION DEL PARTO
Hay que dar instrucciones a las pacientes de que se pongan
en contacto con el profesional sanitario que tienen asignado en
cualquiera de los siguientes casos: 1) si se producen contraccio
nes aproximadamente cada 5 min durante como minimo 1 h;
2) si se les escapa un chorro de liquido repentino o tienen una
filtration constante de liquido vaginal (que hace sospechar rotu-
ra de la bolsa amniotica), 3) si se produce cualquier hemorragia

93
94 Seccion II: Obstetricia
Utero gravido Utero gravido,
a termino. fase inicial del periodo
sm dilatacion de dilatacion
Segmento
activo
Segmento
pasivo
Cuello
del utero
Orificio uterino
FIGURA 8-1. Mecanismo dc borramiento, dilatacion y contraccioncs. Con las contracciones uterinas con-
tinuadas, el segmento uterino superior (activo) sc engrosa, el segmento uterino inferior (pasivo) se adelgaza y
el cuello se dilata. De este modo, cl feto se desplaza hacia abajo, llega a la cavidad vaginal y la atraviesa.
vaginal significativa, o 4) si se produce una disminucion signifi
cativa de los m ovimientos fetales.
Evaluation initial
En la evaluation inicial se revisa la historia prenatal para:
1) identificar las complicaciones del embarazo hasta ese mo-
m ento; 2) confirm ar la edad gestacional para diferenciar un
parto prem aturo de un parto a term ino, y 3) revisar los datos
analiticos pertinentes. Una anamnesis dirigida ayuda a determ i
nar la naturaleza y la frecuencia de las contracciones de la pa
ciente, la posibilidad de una rotura espontanea de la bolsa
am niotica o una hemorragia significativa, o la presencia de alte
raciones en el estado de la m adre o el feto. Una anamnesis siste-
m atica dirigida debe buscar las complicaciones frecuentes del
em barazo que se traducen en el tratam iento de un parto altera
do. Se lleva a cabo una exploracion fisica general limitada (pres-
tando especial atencion a las constantes vitales), junto con las
exploraciones abdom inal y ginecologica. Si durante esta explo
racion fisica se producen contracciones, el medico puede pal-
parlas para determ inar su intensidad y duracion. La auscultacion
de los tonos cardiacos fetales tam bien es de vital importancia, en
particular inm ediatam ente despues de una contraccion, para
determ inar la posibilidad de desaceleracion de la frecuencia car
diaca fetal. Una ecografia transabdominal tambien puede ser
util si hay un problema de situacion fetal o ubicacion de la pla
centa, o una dism inucion del volumen de liquido amniotico u
otras anomalias.
E xploracion abdom inal
La exploracion inicial del abdomen de la paciente puede realizar
se utilizando las m aniobras de Leopold, una serie de cuatro pal-
paciones del feto a traves dc la pared abdominal que ayudan a
determ inar con exactitud la situacion, la presentacion y la posi
cion del feto (v. fig. 9-7).
La situacion es la relacion entre el eje longitudinal del feto y
el eje longitudinal de la madre. Es longitudinal en el 99% de los
Utero gravido,
fase inicial del periodo
de expulsion
Segm ento
uterino
supenor
Segm ento
uterino
infenor
casos, de vez en cuando transversa y casi nunca oblicua (cuando
los ejes se cruzan en un angulo de 45; norm alm ente se trans
forma en transversa o longitudinal durante el parto). La presen
tacion viene determ inada por la parte presentada por el feto,
esto es, la portion del feto que esta en el punto m as caudal de la
via del parto y que se palpa durante la exploracion. Por ejemplo,
en una situacion longitudinal, la presentacion es de nalgas o ce
falica. La presentacion cefalica mas frecuente es aquella en que
la cabeza esta claramente flexionada contra el torax del feto de
tal forma que la parte presentada es el occipucio o vertice. La
posicidn es la relacion entre la parte presentada por el feto y el
lado derecho o izquierdo de la pelvis m aterna (fig. 8-2).
Las cuatro m aniobras de Leopold (v. fig. 9-7) facilitan vanas
determinaciones obstetricas y consisten en:
1. Determinar que ocupa el fondo del utero. En una situacion
longitudinal, la cabeza del feto se diferencia de las nalgas del
feto, que son mas grandes y estan m enos definidas.
2. Determinar la ubicacion de las partes pequenas. Con una
mano se sujeta el feto para que no se mueva, y con los dedos
de la otra se palpa la colum na vertebral del feto, que es firme
y larga, o las distintas formas y m ovim ientos que dejan entre-
ver las m anos y los pies del feto.
3. Identificar el descenso de la parte presentada por el feto. La
palpacion suprapubica identifica la cabeza del feto, que es re-
lativamente movil, com o la parte presentada, o las nalgas,
que mueven todo el cuerpo. El grado en que se percibe que la
parte presentada por el feto se extiende por debajo de la sin-
fisisdel pubis indica la posicion.
4. Identificar la prom inencia cefalica. Siempre que la promi-
nencia cefalica pueda palparse con facilidad, es improbable
que el vertice haya descendido a la posicion cero.
La palpacion del utero durante una contraccion tambien
puede ser util para determ inar la intensidad de esa contraccion
en concreto. La pared uterina no se deform a facilmente con la
palpacion firme durante una contraccion verdadera, pero puede
deformarse durante una contraccion de Braxton Hicks.
 Capitulo 8: Atencion durante el parto 95

FIGURA 8-2. Distintas posiciones en la presentacion de vertice. OIA, occipitoiliaca anterior; OIDA, occipitoiliaca derecha anterior; OIDP,
occipitoiliaca derecha posterior; OIDT, occipitoiliaca derecha transversa; OIIA, occipitoiliaca izquierda anterior; OIIP, occipitoiliaca izqui-
erda posterior; OIIT, occipitoiliaca izquierda transversa; OIP, occipitoiliaca posterior.

Exploracion vaginal gitud de aproximadamente 2 cm a convertirse en un mero agujero

El tacto vaginal perm ite al examinador determinar la consisten-
cia y el grado de borram iento y dilatacion del cuello del utero.
Esta exploracion debe evitarse en las mujeres con rotura prema
tura de la bolsa am niotica o hemorragia vaginal. El borramiento
es el acortamiento del cuello del utero, que pasa de tener una lon-
Antes de la dilatacion Borramiento inicial
Borramiento 0 % 50%
circular con unos hordes delgadisimos. El borramiento se expresa
como el porcentaje de adelgazamiento respecto a un estado de no
borramiento percibido (fig. 8-3). Un cuello de utero que no esta
borrado, pero que esta blando, es mas probable que experimente
una alteracion con las contracciones que uno duro, al igual que
en una etapa mas temprana del embarazo. Si el cuello del utero
no esta significativamente borrado, tambien puede determ inar-
se su posicion relativa, esto es, si esta en la porcion anterior, m e
dia o posterior de la vagina. Un cuello de utero que es palpable
en la porcion anterior de la vagina es mas probable que se modi-
fique durante el periodo de dilatacion que uno que se encuentra
en la porcion posterior de la vagina. Esto indica que la parte
presentada por el feto ha descendido a la pelvis, lo que ejerce
una mayor presion sobre el cuello del utero y lo hace rotar hacia
delante. Con una fuerza mas eficaz sobre el segmento uterino
inferior, las contracciones serian mas eficaces en la dilatacion y
el borramiento del cuello del utero.

Posicion fetal
La posicion fetal se determ ina mediante la identificacion de la
presentacion fetal en el canal del parto en relacion con las espi-
nas ciaticas, que estan ubicadas aproximadamente a medio ca-
mino entre la abertura superior de la pelvis y la abertura
Borramiento completo Dilatacion inferior de la pelvis (fig. 8-4). Si In parte presentada por el feto
100% completa ha alcanzado el nivel de las espinas ciaticas, se denomina position
FIGURA 8-3. Borramiento y dilatacion del cuello del utero. cero. La distancia entre las espinas ciaticas y la abertura superior
96 Section II: Obstetricia
No
encajada
Encajada
Posicion
(position 0 cuando el vertice fetal
esta a la altura de las espinas ciaticas)
FIGURA 8-4. Posicion y encajamiento de la cabeza fetal.
de la pelvis p o r arriba, y la distancia entre las espinas ciaticas y
la a b e rtu ra inferior de la pelvis por abajo se dividen en cinco
partes, y estas m edidas se utilizan para definir la posicion mas
detalladam ente. Estas divisiones representan los centim etros
p o r encim a y p o r debajo de las espinas ciaticas. Por lo tanto, a
m edida que la parte presentada por el feto desciende desde la
abertu ra superior de la pelvis hacia las espinas ciaticas, las posi-
ciones se designan com o - 5, - 4, - 3, - 2, - 1 y luego 0. La
trascendencia cltnica de la presentation de la cabeza del feto en la
position cero es que se supone que el didmetro biparietal de la ca
beza del feto, el mayor didmetro transverso del crdneo del feto, ha
pasado por la abertura superior de la pelvis. Por debajo de las
espinas ciaticas, la parte presentada por el feto pasa de +1, +2,
+3, +4 a +5, que corresponde a la posicion en que la cabeza del
feto es visible en el orificio vaginal o introito.
Se dice que en la position cero la cabeza del feto esta encajada,
lo que constituye una referencia anatdmica funcional crucial
en el canal del parto. No obstante, el tum or del parto, el cefalohe-
m atom a y el m oldeado de la cabeza del feto pueden hacer creer
al exam inador que la posicion es mas alta de la obtenida.
% PER IO D O S DEL PARTO
A unque el p arto es un proceso continuado, se divide en cuatro
perio d o s funcionales porque cada uno de ellos implica distintas
actividades fisiologicas y exige un tratam iento distinto.
El p e rio d o d e d ila ta tio n es el intervalo entre la aparicion de
las contracciones y la dilatation completa del cuelio del utero
(10 cm ). F.1 periodo de dilatation se divide a su vez en dos
fases: 1) la fase latente, que com prende el borram iento y la
dilatation inicial del cuelio del utero, y 2) la fase activa, d u
Diametro
biparietal
Abertura superior de la pelvis;
promontorio del sacro
y sinfisis del pubis
Espina cidtica
rante la cual se produce una dilatation m as rapida del cuelio
del utero, que suele iniciarse aproxim adam ente a partir de
los 4 cm de dilatation.
El p erio d o expulsivo abarca desde la dilatation com pleta del
cuelio del utero hasta la expulsion del recien nacido.
El alu m b ram ien to empieza inm ediatam ente despues de la
expulsion del recien nacido y acaba con la expulsion de la pla
centa.
El perio d o de hem ostasia abarca aproxim adam ente las 2 h
siguientes a la expulsion de la placenta, d u rante las cuales la
paciente expenm enta unas adaptaciones fisiologicas signifi-
cativas.
La tabla 8-1 da una idea general de la d u ra tio n de distmtos
periodos del parto, tal com o los describio po r prim era vc/ Em
manuel Friedman en sus investigaciones, y la figura 8-5 repre-
senta esta inform ation de m anera grafica, lo que se conoce como
la curva de F riedm an. Datos mas recientes, obtenidos desde la
introduction de la analgesia epidural en el parto, dejan entrever
que la pendiente maxima de la curva de un parto norm al duran
te la fase activa puede ser un poco m enos pronunciada.
M ECANISM O DEL PARTO
Los m ecanism os del p arto (conocidos tambien como movi
m ientos cardinales del parto) hacen referencia a los cambios de
posicion del feto a medida que pasa por el canal del parto (fig s 6).
Normalmente, el feto desciende hasta que la region occipital de
su cabeza queda en el fondo de la pelvis y rota hacia el segmento
pelvico mayor. Puesto que la presentation de vertice se da a t d
95% de los partos a termino, los movimientos cardinales del parto
se defnen en relation con esta presentation. Para adaptarsc a to
 Capitulo 8: Atencion durante el parto 97

Q Q Q PQ I d l r a c i O n m e d i a d e l a s d is t in t a s fa ses y p e r Io d o s del p a r t o

Dilatacion Periodo
N.# de partos Fase latente (h) Fase activa (h) maxima (cm/h) expulsive (h)
Nulipara

M edia 8,0 12,0 10,0 1,0

L unite su p erio r1 20,0 18,0 19,0 2,3

Multipara

M edia 5,0 6,5 7,4 0,3

L unite superior* 13,0 13,0 15 1,0

* P ercen til 95.

mientras que en las mujeres que han tenido hijos es mas frecuen
te al principio de las contracciones. En cualquier caso, la impor-
tancia de este acontecimiento es que indica que la pelvis osea es
adecuada para perm itir un descenso significativo de la cabeza del
feto, aunque a partir de esto no puede deducirse que el feto vava
a expulsarse por via vaginal. La flexion de la cabeza del feto per
mite que los diametros mas pequenos de la cabeza fetal se presen-
ten en la pelvis de la madre. Es necesario el descenso de la parte
presentada por el feto para conseguir pasar por la via del parto. El
mayor descenso tiene lugar al final del periodo de dilatacion y du
rante el periodo expulsivo. La rotacion interna, al igual que la fle
xion, facilita la presentacion de los diam etros optim os de la
cabeza del feto en la pelvis osea, la mayoria de las veces desde una
situacion transversa a anterior o posterior. La extension de la ca
Tiempo (h) beza del feto se da cuando llega al orificio vaginal. Para adaptarse
a la curva ascendente de la via del parto, la cabeza tlexionada aho-
FIGURA 8-5. Representacion grafica de la dilatacion del cuello
del utero y la posicion fetal durante los periodos de dilatacion y ra se extiende. La rotacion externa se produce tras la expulsion
expulsivo. de la cabeza cuando esta gira para mirar hacia delante en rela
cion con los hombros. Esto es lo que se conoce com o restitution,
pelvis osea de la m adre, la cabeza del feto debe hacer varios movi- que va seguida rapidamente de la expulsion del cuerpo.
mientos al pasar po r la via del parto. Estos movimientos se consi-
guen m ediante las fuertes contracciones del utero. No se producen
como una serie diferenciada de movimientos, sino mas bien co
PARTO NORMAL
mo un grupo de m ovim ientos que se solapan mientras el feto se Lo ideal es que la mujer embarazada tenga un profesional sani-
adapta y avanza progresivam ente por el canal del parto. tario designado. Desde el ingreso en la sala de partos, el equipo
Estos m ovim ientos son: ginecologico vigila la evolucion de la paciente. En cuanto la pa
ciente nota las prim eras contracciones, su m edico debe esar
1. Encajamiento.
2. facilmente localizable.
Flexion.
3. Descenso.
4. Rotacion interna. Tratamiento general
5. Extension.
A m bulacion y posicion d u ra n te el p arto
6. Rotacion externa o restitucion
Durante el periodo de dilatacion puede ser mas com odo cami-
7. Expulsion.
nar que estar en decubito supino. Durante este periodo, las m u
El encajam iento se define como el descenso del diametro bipa- jeres permanecen en cama si estan dem asiado incom odas para
rietal de la cabeza por debajo del piano de la abertura superior de moverse de m anera segura o si las m aniobras asistenciales asi lo
la pelvis, y se percibe clinicamente mediante la palpacion de la par exigen. En Estados Unidos el parto en decubito supino es fre
te presentada por el feto por debajo del nivel de las espinas ciaticas cuente; sin embargo, esta posicion obstruye el retorno venoso y,
(posicion cero). El encajam iento suele tener lugar unos dias o unas por consiguiente, el gasto cardiaco, lo que ocasiona hipotension
semanas antes del parto en las mujeres que no han tenido hijos, arterial (sindrom e hipotensivo supino). La posicion en decubi-
 98 S e c d b n II: O bstetricia

FIGURA 8-6. Movimientos cardinales del parto: encajamiento (A), flexion (B), descenso (C),
rotacion interna (D), extension (E) y rotacion externa (F).

to supino lateral m antiene al utero alejado de la vena cava infe
rior, p o r lo que m ejora el gasto cardiaco. En Estados Unidos, la
posicion ginecologica dorsal es la que se utiliza con mayor fr e
cuencia en el parto espontdneo y vaginal quirurgico. En otros lu-
gares del m undo son frecuentes rnuchas otras posiciones de
parto, com o la sedestacion o la posicion en cuclillas, en sillas
de parto especiales, sobre pelotas de parto o en barieras de agua
caliente de diversas configuraciones.
M an ten im ien to h idrico e ingestion oral
Puesto que el parto esta asociado a una m enor peristalsis intes
tinal, existe preocupacion acerca de la posibilidad de aspiracion
durante la adm inistracion de anestesia. Las pacientes con con-
tracciones deben evitar la ingestion oral de cualquier alimento
excepto liquidos (solo sorbos), trocitos de hielo ocasionalm ente
y/o hum edecer la boca y los labios.
C uando la ingestion oral no es posible o es insuficiente, esta
indicado el tratam iento por via m travenosa con solucion saiina
al 0,45%, o solucion saiina al 0,45% que contenga solucion glu-
cosada al 5 %. Si se desea una m ayor presion oncotica, puede uti-
lizarse solucion saiina isotonica, pero en general las soluciones
con lactato sodico estan contraindicadas debido a la alteracion
m etabolica -deficiencia de acidos- que conlleva la adm inistra
cion de lactato.

Valoracion del bienestar fetal
la medicion de Li frecuencia cardiaca fe ta l y sus variaciones du
rante el parto es el principal metodo para determinar el bienestar
del feto. La medicion puede realizarse mediante auscultacion in-
termitente con un estetoscopio o un ecografo Doppler manual o
mediante cardiotocografia. El m etodo escogido puede depender
de la evaluation del riesgo en el m om ento del ingreso, las prefe-
rencias de la paciente y el personal ginecologico, y la politica del
servicio. Los factores de riesgo comprenden hemorragia vagi
nal, dolor abdominal agudo, tem peratura > 38 C, parto o rotura
prematura de membranas. hipertension arterial y patron de fre
cuencia cardiaca fetal intranquilizador.
En ausencia de tactores de riesgo en el momento del ingreso,
la estrategia habitual de vigilancia fetal consiste en determinar,
valorar y anotar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 min en la
fase activa del periodo de dilatacion, y como m inimo cada
15 min en el periodo expulsivo. En presentia de factores de ries
go, la vigilancia fetal debe llevarse a cabo mediante auscultacion
intermitente o mediante cardiotocografia continua. Durante la
fase activa del periodo de dilatacion, la auscultacion debe reali
zarse cada 15 min, preferentem ente antes, durante y despues de
una contraccion, y hay que evaluar la cardiotocografia continua
como m inim o cada 15 min. D urante el periodo expulsivo hay
que controlar la frecuencia cardiaca fetal cada 5 min ya sea me
diante la tecnica interm itente o continua. Si se emplea la cardio
tocografia, inicialmente se utiliza un tocodinamometro externo
para determ inar la actividad uterina, que proporciona informa
cion sobre la frecuencia y la duracion de las contracciones, pero
no sobre su intensidad. La cardiotocografia no es necesaria en
los embarazos a term ino de bajo riesgo.
Control del dolor
EI control de las molestias y el dolor durante el parto es un ele-
mento indispensable del buen ejercicio de la obstetricia. Algunas
pacientes toleran el dolor con tecnicas que han aprendido en los
cursos de preparation para el parto. Es importante que el perso
nal clinico este bien inform ado sobre estas tecnicas de control del
dolor y apoye las decisiones de la paciente. A menos que esten
contraindicados, hay que adm inistrar analgesicos a las partu-
rientas que lo soliciten para reducir el dolor de las contracciones.
Durante el periodo de dilatacion, el dolor es consecuencia de la
contraccion del utero y la dilatacion del cuello del utero. Este do
lor se propaga por las vias aferentes viscerales, que acompanan
a los nervios sim paticos que penetran en la medula espinal
en T10, T i l , T12 y LI. C uando la cabeza del feto desciende,
tambien se produce una distension de la via del parto inferior y
el perine. El dolor se transm ite a lo largo de las vias aferentes
somaticas que com prenden los segmentos de los nervios pu-
dendos que penetran cn la m edula espinal en S2, S3 y S4. Para
aliviar el dolor del parto se em plean los siguientes metodos de
anestesia y analgesia:
Bloqueo ep idural: infusion de anestesicos u opiaceos locales
mediante la colocation de un cateter en el espacio epidural.
Es el m etodo mas eficaz para aliviar el dolor durante el parto
en Estados Unidos y puede utilizarse tanto en los partos
vaginales com o por cesarea y en intervenciones puerperales
como la ligadura de trom pas.
Capituio 8: Atencion durante el parto 99
Anestesia intradural: inyeccion unica de un anestesico.
Intradural-epidural com binada: com bination de las dos
tecnicas mencionadas anteriormente.
Bloqueo local: inyeccion local de un anestesico en el perine
o la vagina. El bloqueo del nervio pudendo es un bloqueo
local (fig. 8-7).
Anestesia general: adm inistration por via inhalada o intra-
venosa de anestesicos que se traduce en la perdida del cono-
cimiento por parte de la madre. Esta tecnica esta reservada
unicamente para casos seleccionados de cesarea.
Para determinar que metodo debe utilizarse para controlar el
dolor del parto, hay que sopesar los aspectos positivos y negativos
de cada uno de ellos. De las modalidades regionales de analgesia,
la anestesia epidural es mejor que la anestesia intradural por el
hecho de que puede mantenerse como una fuente ininterrum pi-
da de analgesia y anestesia durante todo el proceso del parto. La
ventaja de esta tecnica es su capacidad para proporcionar analge
sia durante el periodo de dilatacion ademas de una excelente
anestesia para el periodo de expulsion, pero m anteniendo el tacto
de la paciente, lo que facilita su participation en el proceso de
nacimiento. La anestesia intradural proporciona un buen alivio
del dolor en las intervenciones mas cortas, como un parto por
cesarea o un parto vaginal cuando avanza rapidamente. La anes
tesia intradural-epidural combinada tiene ventajas: el cateter epi
dural para ajustar la dosis de los farmacos durante el parto y el
rapido inicio de action asociado a las tecnicas intradurales. Todos
estos tipos de anestesia regional pueden estar asociados a cefalea
tras la puncion de la duramadre. No obstante, la anestesia intra
dural-epidural combinada evita el riesgo de cefalea intradural en
la madre y reduce el riesgo de bloqueo simpatico, que podria lle-
var a hipotension arterial. El bloqueo m otor tam bien es m enor
que con la anestesia intradural. El bloqueo local puede proporcio
nar anestesia para la episiotomia y la reparation de los desgarros
perineales; no obstante, el bloqueo paracervical puede traducirse
en bradicardia fetal. La anestesia general esta asociada a com pli
caciones como aspiration materna y depresion neonatal. Si se
administra correctamente, es eficaz en la mayoria de los partos
por cesarea, pero es preferible la anestesia regional.
T ratam iento del p arto
Periodo de dilatacion
La evaluation de la evolution del parto se lleva a cabo m ediante
una serie de exploraciones ginecologicas. En cada exploracion
vaginal se suele utilizar un lubricante esteril. En cada explora
cion hay que identificar la dilatacion del cuello del utero, el bo-
rram iento del cuello del utero, la situacion fetal y la posicion de
la parte presentada por el feto, ademas del estado de las m em
branas. Hay que anotar graficamente estas observaciones en la
historia clinica para poder identificar las anom alias del parto. A l
final del periodo de dilatacion, las pacientes pueden referir la ne-
cesidad de empujar, lo que puede indicar que la cabeza del feto ha
descendido considerablemente y ejerce presion sobre el perine. En
este m omento, debe indicarse a la paciente que no em puje para
evitar la inflamacion traum atica del cuello del utero, ocasionada
por intentar forzar el peso del feto a traves de un cuello que aun
no esta totalm ente dilatado. Si esto llega a ocurrir, se requerira
mayor tiem po para que la inflamacion ceda, antes de alcanzar la
 100 Scccion II: O bstetricia

Ligamento
sacroespinoso

FIGURA 8-7. Bloqueo del nervio pudendo. La anestesia local puede administrarse facilmente
durante el parto para proporcionar anestesia perineal en un parto vaginal.

dilatacion com pleta. D urante este periodo pueden ser necesa-
rias exploraciones vaginales m as frecuentes. De m odo parecido,
si se p roducen desaceleraciones significativas de la frecuencia
cardiaca fetal, pueden ser necesarias exploraciones mas frecuen
tes para d eterm in ar si hay procidencia o no del cordon um bili
cal o si la expulsion es inm inente.
A dem as de ro m p er las m em branas para introducir un cateter
de presion in trau terin a o un electrodo de cardiotocografia sobre
el cuero cabelludo del feto, si fuera necesario, la rotura artificial
de la bolsa amniotica puede ser beneficiosa en otros aspectos.
P uede detectarse la presencia o ausencia de nieconio (heces fe
tales). N o obstante, la ro tu ra de las m em branas acarrea cierto
riesgo, porque la incidencia de infeccion puede ser mayor si el
p a rto se prolonga o puede producirse una procidencia del cor
do n um bilical si la ro tu ra tiene lugar antes del encajam iento de
la p arte presentada p o r el feto. La rotura espontanea de la bolsa
am n io tica conlleva un o s riesgos parecidos. Hay que observar el
liquido en busca de m econio y sangre. Tras esta rotura hay que
evaluar los tonos cardiacos fetales.
Periodo expulsivo
Una vez q u e ha em pezado el periodo expulsivo (esto es, dilata
cion com pleta del cuello del utero hasta 10 cm ), el esfuerzo vo-
luntario de la m adre (pujos) puede anadirse a las fuerzas
contractiles involuntarias del utero para facilitar la expulsion del
feto. Con la aparicion de cada contraction, se anim a a la madre a
que inhale, aguante la respiration y realice una maniobra de Val
salva prolongada. El aumento de la presion intraabdominal ayu-
da al feto a descender por el canal del parto.
D urante el periodo expulsivo la cabeza del feto puede expe-
rim entar mas alteraciones. El moldeado es una alteracion de la
relacion de los huesos craneales del feto, que incluso puede lle-
var a un solapam iento parcial de los huesos (fig. 8-8). Cuando la
cabeza del feto se adapta a la pelvis osea es frecuente que se pro-
duzca un leve grado de m oldeado. C uanto m ayor es la dispari-
dad entre la cabeza del feto y la pelvis osea, m ayor es el grado de
m oldeado. El tumor del parto es el edem a del cuero cabelludo
que aparece com o consecuencia de la presion que ejerce el cue
llo del utero contra la cabeza del feto. El m oldeado y el tumor del
parto son las dos causas mds frecuentes de sobreestimacic del
grado de descenso, esto es, de la posicion de la parte feta l presnta-
da. La existencia de un gran espacio entre la parte posterior de
la cabeza del feto y la curva del sacro alerta al m edico de la
posibilidad de que el diam etro biparietal de la cabeza del feto
este a una altura mayor de la que cabria pensar basandost en el
nivel fi'sico al que ha llegado la zona m as alejada de la parte pre-
 Capituio 8: Atencion durante el parto 101

FIGURA 8-8. Moldeado de ia cabeza. Episiotomia

mediolateral

sentada por el feto. Un periodo expulsivo prolongado puede du-

rar de 2 h a 3 h, y la resistencia prolongada con que se encuentra
el vertice fetal puede im pedir la identification apropiada de las E pisiotom ia en
fontanelas y suturas. Tanto el tum or del parto como el moldeado la linea m ed ia
desaparecen en los prim eros dias de vida. Si se identifican antes
del periodo expulsivo, hay que tom ar nota de estas alteraciones
en la exploracion ginecologica v pueden indicar un posible pro
blema para avanzar por el canal del parto.
La episiotomia facilita la expulsion al agrandar el orificio vagi
FIGURA 8-9. Episiotomia.
nal y puede estar indicada en casos de parto instrumental y/o des-
censo prolongado o dificultoso. Con una dilatation progresiva y el
control de la cabeza v el cuerpo del feto en el momento de la ex traction ascendente sobre la cabeza del feto (fig. 8-11). En ese
pulsion, el riesgo de desgarro obstetrico con un feto de tamano momento, el cuerpo se expulsa con facilidad en la mayoria de
normal es bajo, de m odo que la necesidad de episiotomia en ese los casos. Justo despues de la expulsion, el utero disminuye con-
caso es minima. Si es necesaria una episiotomia, debe realizarse siderablemente de tamano.
solo despues de que el descenso de la cabeza delfeto haya adelgaza-
do consuierablemente el perine, y la incision debe ser un poco mas Periodo de alum bram iento
larga sobre la mucosa que sobre el perine (fig. 8-9). Sin embargo, La expulsion de la placenta es inminente cuando el utero sube en
es importante mencionar que el American College o f Obstetricians el abdomen y adquiere una configuracion glomerular que indica
and Gynecologists recomienda que el uso rutinario de la episioto
mia no es necesario y puede causar un aumento del riesgo de des-
garros perineales de tercery cuarto grado, asi como un retraso en el
retorno a la actividad sexual de la paciente. La episiotomia debe
realizarse unicamente por una indicacion medica especifica. La
episiotomia media se asocia con mayores indices de lesion del
esfinter anal y recto, por lo que en casos seleccionados podria ser
mejor realizar una episiotomia mediolateral.
Cuando em pieza a asom ar la coronilla de la cabeza del feto
(esto es, distiende el orificio vaginal), la cabeza se expulsa por
extension para perm itir que el m enor diametro de la cabeza del
feto pase por el perine. Este mecanismo natural reduce las pro-
babilidades de desgarro o am pliation de la episiotomia. Para
sostener los tejidos perineales y facilitar la extension de la cabeza,
se realiza una maniobra modificada de Ritgen (fig. 8-10). Esta
maniobra implica la colocation de una mano sobre el vertice
mientras que con la otra se ejerce presion a traves del perine
sobre el menton del feto. Se utiliza una compresa esteril para
evitar la contam ination de esta m ano al entrar en contacto con
el ano. Luego, el m enton puede expulsarse lentamente, aplican-
do control con ambas manos.
Tras la expulsion de la cabeza, los hombros descienden y gi-
ran hasta una posicion en el diam etro anteroposterior de la pel
vis. La comadrona coloca las m anos sobre el menton y el vertice,
aplicando una suave presion hacia abajo, con lo que se expulsa la
region anterior del hombro. Para evitar lesionar el plexo bra- i f e _________
quial, se procura no ejercer una fuerza excesiva sobre el cuello. FIGURA 8-10. Parto vaginal con episiotomia en la linea media
Luego, la region posterior del hombro se expulsa mediante una asistido por maniobra modificada de Ritgen.
 S^ccibn II: Obstetricia
102
FIG U RA 8-11. Expulsion de la parte anterior y posterior de los
hombros.
que la placenta se ha separado y ha entrado en el segmento uteri
no inferior; tam bien se produce un chorro de sangre y/o el alar-
gam iento del cordon umbilical. Estos son los tres signos clasicos
de la sep a ratio n de la placenta. Hay que evitar tirar de la placen
ta desde el utero ejerciendo una tractio n excesiva sobre el cor
don. La aplicacion inapropiada de fuerza puede traducirse en la
inversion del utero, una urgencia obstetrica asociada a hem orra-
gia intensa y shock. En vez de esto, lo apropiado es esperar a que
tenga lugar la expulsion espontanea de la placenta, que a veces
tard a hasta 30 m in. C u ando la placenta avanza hacia el segm en
to u terin o inferior, se aplica una trac tio n suave sobre el cordon
um bilical, m ientras que la m ano abdom inal ejerce una contra-
presion suave a nivel suprapubico (direction posterior y cetali-
ca) para aseg u rar el fondo uterino y evitar una inversion uterina
(fig. 8-12). Si es necesario, la placenta puede extraerse de forma
m anual. Para hacerlo, se coloca una m ano dentro de la cavidad
u terin a y con la p arte lateral de la m ano se crea un piano de di-
seccion natural entre la placenta y la pared del utero. Puede que
sea necesaria anestesia. Hay que analizar el cordon umbilical
para co m p ro b ar la presencia de las dos arterias umbilicales y la
vena um bilical que cabe esperar encontrar.
Despues de extraer la placenta, hay que palpar el utero para
asegurarse de que ha dism inutdo de tamafio y se ha contraido
firm em ente. Una hem orragia excesiva en ese m om ento o poste-
riorm en te deberia indicar la posibilidad de atonia uterina. El
m asaje uterino, adem as de farm acos oxitocicos com o la oxitoci-
na, el m aleato de m etilergonovina o las prostaglandinas (car-
boprost o m isoprostol), pueden utilizarse de form a sistematica
en caso de hem orragia puerperal excesiva.
La inspeccion de la via del parto debe realizarse de manera sis-
temdtica. El orificio vaginal, el perine y la zona vulvar, incluida la
region periuretral, deben exam inarse en busca de posibles desga-
FIGURA 8-12. Expulsion de la placenta.
rros. Norm alm ente, se utilizan pinzas de anillo para sujetar y
exam inar el cuello del utero. Si hay desgarros, lo m as trecuente es
que se encuentren en las posiciones de las tres y las nueve en
punto del cuello del utero. La reparation se lleva a cabo con su-
turas absorbibles. La tabla 8-2 m uestra la clasificacion de los des
garros obstetricos.
P eriodo de hem ostasia
Durante la hora siguiente al parto es cuando hay mayores proba-
bilidades de que surjan complicaciones puerperales. Alrededor
del 1 % de las pacientes experim enta una hem orragia uterina
puerperal. Es mas probable que se de en casos de parto rapido,
parto prolongado, engrosam iento uterino (feto grande, polihi-
dram nios, gestation m ultiple) o corioam nionitis d u ran te el par
to. Inm ediatam ente despues de la expulsion de la placenta, se
palpa el utero para determ inar que es firm e. La palpacion del
utero se realiza durante este periodo para com probar el tono
uterino. Se aplican com presas perineales y se vigila estrecha-
m ente la cantidad de sangre que estas absorben, adem as del pul-
so y la presion arterial durante las prim eras horas siguientes al
parto para identificar una hem orragia excesiva.
IN D U C C lO N DEL PARTO
El parto puede inducirse cuando los beneficios para la mujer o el
feto son mayores que los beneficios que supone continuar con
el embarazo. La in d u ctio n del parto puede conseguirse median
te la adm inistration de oxitocina por via intravenosa, la madu-
racio n del cuello del u tero y la m an ip u latio n de las membranas
am nioticas.
A dm inistration de oxitocina
El aparato que se utilice para ad m in istrar la oxitocina debe per-
m itir un control preciso del flujo a fin de garantizar un control
exacto m inuto a m inuto. Existen distintas pautas posologic^
 J Anticoncepcion
Este capitulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association o f Professors
o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

j p lan ificaciO n fam iliar

Los estudiantes deben comparar y contrastar los metodos anticonceptivos comunes en terminos
de beneficios, riesgos, mecanismo de accion y efectividad. Deben ser capaces de asesorar a la
paciente en cuanto a las opciones e identificar las barreras para lograr una anticoncepcion efectiva.

Caso clinico conceptivos) o 2) creacion de una barrera mecanica, quim ica o

Una joven pareja regresa a su consulta de obstetricia para una
visita rutinaria en el puerperio; el parto fue vaginal y el varon
goza de buena salud. Ya que usted explico los beneficios de ama-
mantar para la m adre y el bebe, la paciente eligio amamantar a
pesar del desaliento de otros companeros de trabajo. Con la con-
fianza reforzada en usted, la pareja regresa con un nuevo y grave
problema. Habian planeado utilizar preservative como anticon-
ceptivo durante la lactancia, pero ahora se han percatado que la
madre podria am am antar durante 1 ano o mas y realmente no
estan satisfechos con el uso de preservative, que entorpece de
forma sustancial su experiencia sexual. Nunca han utilizado el
diafragma, pero creen que tendra los mismos problemas. Como
desean tener mas hijos, probablemente en los siguientes 2 anos,
ia ligadura tubarica y la vasectomi'a son madecuadas. Buscaron
publicaciones en la red sobre los problemas de la anticoncepcion
hormonal durante la lactancia, pero quedaron desconcertados
por la informacion tan contradictoria que encontraron. Acuden
a su consulta buscando su consejo.
En Estados Unidos, el 50% de todos los embarazos no son pla-
neados; sin embargo, cada ano se ofrecen nuevas opciones anti
conceptivas que notifican varias mejoras. Muchos metodos
son muy fiables, aunque ningun m etodo es eficaz si no se utiliza
correctamente. Aunque existen varios tipos de anticonceptivos,
todos funcionan ya sea inhibiendo el desarrollo o la liberacion del
ovulo, o bien bloqueando el encuentro del ovulo y el espermatozoi-
de. Este objetivo se consigue m ediante diversos mecanismos de
accion: I) inhibicion del desarrollo y la liberacion del ovulo
(mediante anticonceptivos orales, inyeccion de progesterona de
accion prolongada, parche transderm ico o anillo vaginal anti
temporal entre el espermatozoide y el ovulo (mediante preser
vative, diafragma, espermicida, planificaci6n familiar natural y
anticoncepcion intrauterina). Como mecanismo secundario,
algunos metodos tambien alteran la capacidad del cigoto para
implantarse y desarrollarse (p. ej., el dispositivo intrauterino
[DIU] utilizado como anticonceptivo de emergencia). Cada uno
de estos metodos puede utilizarse, por separado o en combina-
cion, para evitar el embarazo, y cada uno de ellos posee sus ven-
tajas e inconvenientes y sus riesgos y beneficios. Visto desde otra
perspectiva, la anticoncepcion permite que la conception sea un
acontecimiento planeado y no inesperado.
Antes de ayudar a una mujer o una pareja a decidir sobre
las opciones anticonceptivas, el medico debe considerar dos co-
sas. En primer lugar, debe comprender y ser capaz de explicar (en
un lenguaje entendedor) el mecanismo de accion farmacologico y
fisiologico, la eficacia, las indicaciones y contraindicaciones, las
complicaciones y, por ultimo, las ventajas y las desventajas de to
dos los metodos anticonceptivos disponibles. En segundo lugar, el
medico debe conocer a la paciente y a su pareja lo suficientemen-
te bien como para identificar los valores personales, fisicos, reli-
giosos o culturales, que podrian afectar el uso de cada metodo en
cuestion; debe ser capaz de ayudarlos a hacer frente a estas cues-
tiones mediante la discusion empatica y basada en la evidencia,
ignorando cualquier sesgo personal. Cuando se llevan a cabo co
rrectamente, estas discusiones permiten que la pareja comprenda
las opciones anticonceptivas v que el medico proporcione libre-
mente recomendaciones basadas en la evidencia. De esta forma,
puede elegirse un metodo anticonceptivo apropiado e individua-
lizado, con aha probabilidad de ser utilizado de forma correcta y
regular. Por tanto, la paciente y su pareja seran capaces de planear
las concepciones en lugar de experimentar eventos inesperados.

237
 23 8 Seccion IV: Ginecologia

Al realizar una com paracion entre todos los metodos anticoncep fNDICE DE EMBARAZOS SEGUN
tivos, debe tenerse en cuenta tanto el indice de fracaso del
GEDDED LA TfiCNICA ANTICONCEPTIVA
m etodo ( d indice de fracaso inherente al m etodo si la paciente lo DURANTE EL PRIMER ANO DE USO
utiliza correctam ente el 100% de las veces) com o el indice de EN ESTADOS UNI DOS
fracaso tipico (el indice de fracaso observado segun la utilization
real que hacen las pacientes del metodo, esto es, teniendo en Porcentaje de m ujeres con
cu en ta los errores de uso que com etera todo el m undo de vez en un em barazo no deseado
cu an d o e incluso el incum plim iento real), tal com o se describe en dentro del prim er ano de uso
la tabla 26-1. A l ayudar a una m u jery a su pareja a elcgir un meto
M etodo Uso tip ic o J U so p erfecto
do anticonceptiw aceptable y bioldgicamentc apropiado, la brecha
entre el indice de fracaso del metodo y el indice de fracaso tipico sc Ningun metodo anticonceptivo 85,0 85,0
reduce al minimo. 27 4
Abstinencia
Anticonceptivos hormonales
FACTORES Q U E AFECTAN A LA ELECClON
Anticonceptivos orales 0,3
DE U N M ETO D O A N TICONCEPTIVO
combinados
A unque la eficacia es im portante en la election de un m etodo Anticonceptivos orales que s61o 0,3
anticonceptivo, o tro s factores que hay que sopesar com prenden contienen gestagenos
la seguridad, la disponibilidad, el coste y la aceptabilidad y, en
Parche anticonceptivo 0,3
algunos casos, la habilidad fisica de la paciente para utilizar ade-
cu a d am en te el m etodo. A unque tendem os a pensar en la seguri Anillo anticonceptivo 8 0,3
dad en term in o s de riesgos im portantes para la salud, para 3 0,3
DM PA
m uchas pacientes la seguridad tam bien com prende la posibili-
dad de efectos secundarios. Las m ujeres pueden obtener buena Barras anticonceptivas 0,05 0,05
inform acion de sitios fiables en la red, pero tam bien hay una implantables
gran can tid ad de inform acion incorrecta o sesgada, que podria Anticonceptivos de barrera
co m p licar la discusion entre el m edico y la paciente. Ya que la
Espermicidas 29 18
inform acion correcta perm ite una buena tom a de decisiones, y
viceversa, los m edicos deben tom arse tiem po para explicar la Preservativo masculino 15 2
inform acion que proporcionan a los pacientes. El com o y cu an (sin espermicida)
d o se utiliza el m eto d o tam bien puede d eterm inar la aceptabili Preservativo femenino 21 5
dad. Las opciones abarcan desde m etodos que dependen del 16 6
Diafragma y espermicida
coito (barreras) hasta m etodos que coloca el profesional sanita-
Esponja (mujeres multiparas) 32 20
rio y que d u ran hasta 10 anos (anticoncepcion intrauterina).
A lgunas m ujeres prefieren m etodos que ellas controlen. Pueden Esponja (mujeres nuliparas) 16 9
escoger una p re p ara tio n diaria oral, m ientras que otras conside- Dispositivos intrauterinos (DIU)
ran que los m etodos transderm ico sem anal (parche anticoncep
DIU que contiene progesterona 0,2 0,2
tivo) o transvaginal m ensual (anillo anticonceptivo) son mas
T de cobre 380A 0,8 0,6
faciles de utilizar con exito. O tras m ujeres optan po r un m etodo
ad m in istrad o p o r su m edico, com o inyecciones, im plantes o an Planificacion familiar natural
ticoncepcion in trau terin a. La esterilizacion se expone en el capi- Metodo de los dias fijos 5
tulo 27. Las decisiones profesionales u otras decisiones vitales,
Metodo de los 2 dias 4
adem as d e los planes de p ro c rea tio n futura, pueden influir en el
Metodo de la ovulation 3
tipo y la d u ra tio n del m eto d o escogido. A dem as, la opinion de
los d o s m iem b ro s de la pareja sobre cual de ellos debe asum ir la Esterilizacion permanente
responsabilidad de la anticoncepcion puede ser im portante. Varon 0,15 0,10
F inalm ente, p u ed e ser relevante la capacidad del m etodo an
Mujer 0,5 0,5
ticonceptivo p ara p ro p o rcio n ar cierta proteccion contra las en-
ferm edades de transm ision sexual (ETS), p ero el m edico debe
explicar que no es el uso principal q u e se p retende con la m ayo- DM PA, acetato de m edroxiprogesterona de liberacion lenta.
ria de los anticonceptivos. Una de las tareas de la atencion pre- J Entre las parejas tipicas que em piezan a utilizar un m etodo (no necesariam ente
p o r prim era vez), porcentaje que experim enta un em barazo accidental durante
ventiva m as im portante es ayudar a las pacientes a com prender
el p rim er an o si no interrum pe cl uso por cualquier otra razon.
que, adem as del preservativo, los m etodos anticonceptivos no ofre- bEntre las parejas que em piezan a utilizar un m etodo (no necesariam ente
cen ninguna proteccion contra las ETS. p o r p n m era vez) y que lo utilizan perfectam ente (tanto sistem atica com o
El clinico debe ser consciente de todos los factores que podrian correctam ente), porcentaje que experim enta un em barazo accidental durante el
prim er ano si no interrum pe el uso p or cualquier otra razon.
influir en la decision y debe facilitar inform acion objetiva que
A daptado del A m erican College o f O bstetricians and Gynecologists. Guidelines
se adapte a las necesidades de la paciente y su pareja. En la figu- fo r W omens Health Care. 3rd ed. W ashington, DC: A m erican College o f
ra 26-1 se presenta un arbol de decisiones basado en este concepto. O bstetricians and Gynecologists; 2007:184-185.
 C a p itu lo 26: A n tico n cep cid n 239

tivos. Los anticonceptivos horm onaies tienen m uchos beneti ,

cios para la salud, entre ellos la reduccion del riesgo de padecer
cancer de ovario v de utero, adem as de proporcionar protec-
cion contra la anem ia causada por la m enstruacion. A unque los
m etodos anticonceptivos horm onaies estan asociados a riesgos,
para la m ayoria de las m ujeres el uso de uno de estos farm acos
es mas seguro que el em barazo.
Los anticonceptivos hormonaies constituyen el mdtodo de pre
vention del embarazo reversible mas eficaz que existe. Los indiccs
de fracaso (teorico) del m etodo de los anticonceptivos orales,
transdermicos y transvaginales son <, 1 %. Los m etodos h o r
monaies de accion mas prolongada (inyecciones, im plantes y
Henbficacion Preservativo masculino anticoncepcion intrauterina) tienen unos indices de eficacia equi-
delafertttdad espermiada valentes o induso superiores a los de la esterilizaci6n. Puesto que
normalm ente los fracasos de los AO estan relacionados con el
AO combinados olvido de tomarse la pastilla, los farmacos inyectables de acci6n
r" J' L--------------- ----- ------> prolongada, los parches transderm icos, los implantes, la an tico n
AO que solo contienen gestagenos
cepcion intrauterina y los anillos vaginales com parten la ventaja

Antoconceptrvos
hormonaies
H Implante anticonceptivo

Acetato de
adicional de no tener que tom arlos a diario, lo que induce errores.
Los AO no protegen contra las ETS. H ay que inform ar a las

u
!
1
medroxiprogesterona
inyectable
---------------------- ----"----
mujeres que utilizan estos metodos de los comportamientos de alto
riesgo y de la necesidad de utilizar preservativos para conseguir
una protection adicional.
Anillo vaginal

Parche transdermico
M ecanismos de accion
La mayoria de los AO son com binaciones de un e s tr6g en o y un
gestageno, aunque tam bien existen productos qu e solo c o n tie
nen gestagenos.

A nticonceptivos orales com binados

Anticonceptivos
poscoitales
FIGURA 26-1. Arbol de decisiones para escoger un metodo anti-
conceptivo. AO, anticonceptivos orales.
+ A N T IC O N C E P T IV O S HO RM ON A LES
Para m uchas m ujeres, el control de la natalidad es sinonim o
de anticonceptivos orales (A O ), anticoncepcion horm onal o pil-
doras para el co n tro l d e em barazo. Sin em bargo, las horm onas
tambien p u ed en utilizarse en m uchos otros m etodos anticon
ceptivos, com o los prep arados horm onaies inyectables, el im-
plante horm o n al, los dispositivos intrauterinos que contienen
horm onas y los parches y anillos anticonceptivos.
Un tercio d e to d as las m ujeres sexualm ente activas en Esta-
dos U nidos utiliza anticonceptivos, y m as de la m itad de las
mujeres jovenes de 20 a 24 anos utiliza este tipo de an ticoncep
Las preparaciones de AO com binados contienen e tin ile s tra d io l
como com ponente estrogenico (aunque uno nuevo co n tien e va-
leriato de estradiol) y 19-nortestosterona o un d e riv a d o d e la
espironolactona (d ro sp iren o n a) com o com ponente gestagen i-
co. Su principal efecto es suprim ir los factores h ip otalam icos li-
beradores de gonadotropinas con la siguiente supresion d e la
production hipofisaria de folitropina (FSH) y lu tro p in a (LH ). El
com ponente gestagenico proporciona el principal efecto anti
conceptivo y actua fundam entalm ente m ediante la inhibicion de
la secrecion de LH y, a su vez, la ovulacion. C om o efecto a d icio
nal, tambien provoca el espesam iento del m oco cervical, la in h i
bicion de la m igration esperm atica y crea un am biente
desfavorable para la im plantation, pues ocasiona atrofia e n d o
m etrial. El com ponente estrogenico actua m ediante la inhibicion
de la secrecion FSH, evitando asi la m aduracion de un foliculo,
ademas de potenciar la accion del gestageno. El estro g en o p ro
porciona un efecto anticonceptivo m oderado adicional y, p o r lo
tanto, aum enta la eficacia de este m etodo. Es im p o rtan te m en-
cionar que el estrogeno tam bien m ejora el control del ciclo al
estabilizar el endom etrio, lo que provoca ciclos m as regulares,
perm itiendo m enos h e m o rra g ia in te rm e n s tru a l (h em o rrag ia
no relacionada con el periodo m enstrual en u n a m ujer q u e u ti
liza AO), lo que ocasiona m ayor satisfaccion y apego de la pa
ciente. Los gestagenos que se utilizan h ab itu alm en te en los
anticonceptivos horm onaies com prenden, en o rd en d esc en d en te
de actividad biologica: norgestrel, diacetato de etin o d io l, acetato
de noretindrona, noretinodrel y no retin d ro n a. T am bien estan
240 Section IV: Ginecologia
disponibles AO que contienen farm acos m enos androgenicos,
com o desogestrel, norgestim ato y drospirenona, si se desea una
m enor actividad androgenica. Aunque el componente gestageno
y estrogenico de los AO actua de un mode sinergtco, cl gestage-
no proporciona mayor efecto anticonceptiw, mientras que el estro-
geno regulariza el ciclo menstrual. Conocer la diferencia puede
ayudar a seleccionar el preparado mas adecuado y aceptable para
la paciente.
M uchos AO contienen una proportion fija de estrogeno y
gestageno, aunque se han introducido formulaciones <fasicas
en que esta p ro p o rtio n varia durante el transcurso del mes, con
el proposito de d ism inuir la dosis total de horm onas.
La pauta d asica de anticoncepcion horm onal son 21 dias de
horm o n a activa (pildora, parche transderm ico y anillo vaginal)
y 7 dias de placebo o ausencia de horm onas. Tambien estan dis
ponibles pautas horm onales continuas que producen periodos
m enstruales m as cortos o m enos frecuentes, bien sea cada 3 me-
ses o incluso 12 meses. Algunas mujeres pueden preferir este
patron de uso, aunque deben ser conscientes de que conlleva
una m ayor incidencia de m etrorragia interm enstrual en el p ri
m er ciclo de 12 sem anas, en com paracion con las preparaciones
de c id o s de 4 sem anas. Se siguen disenando nuevas preparacio
nes con el objetivo final de aum entar al m axim o los beneficios y
redu cir al m axim o los efectos secundarios.
A n tico n cep tiv o s q u e solo contienen gestagenos
Los antico n cep tiv o s q u e solo contienen gestagenos (mini-
pildora) actuan principalm ente mediante el espesamiento y la
im perm eabilizacion relativa del moco cervical. La ovulation pro-
sigue con norm alidad en el 40 % de las pacientes que utilizan este
tipo de form ulation. Estos AO tienen una utilidad especial en dos
situaciones clinicas: las mujeres lactantes y las mujeres mayores de
40 anos. En el p rim er grupo, el efecto del gestageno coincide con
la inhibition de la ovulation inducida por la prolactina; en el se-
gundo grupo, la m enor fertilidad inherente aumenta el efecto del
gestageno. No poseen ningun efecto sobre la calidad o la cantidad
de la leche m aterna ni existe ningun indicio de efectos adversos a
corto o largo plazo en los recien nacidos, y las pastillas que solo
contienen gestagenos pueden empezarse a adm inistrar inmedia-
tam ente despues del p arto en la m adre lactante. La pastilla que
solo contiene gestageno tambien es una buena opcion para las m u
jeres en que estan contraindicadas las formulaciones que contienen
estrdgenos. Debido a las bajas dosis de gestageno, la minipildora
debe tom arse cada dia a la misma hora, em pezando el prim er dia
de la m enstruation. Si una m ujer se retrasa mas de 3 h en tomarse
la m inipildora, debera utilizar un m etodo anticonceptivo de re-
fuerzo durante 48 h. La m inipildora al contener solo gestagenos
proporciona un control deficiente del ciclo.
Los A O que solo contienen gestagenos son buenas opciones
para las mujeres que am am antan y con contraindicacion para
consumir estrdgenos, pero su uso debe limitarse, ya que tienen un
mecanismo de accion limitado, por lo que su uso debe ser m uy
consistente.
Efectos de los anticonceptivos horm onales
La anticoncepcion horm onal no solo afecta al aparato reproduc-
tor. Los estrdgenos afectan al metabolismo de los lipidos, poten-
cian la retencion hidrosalina, aum entan el sustrato de renina,
estimulan el sistema del citocromo P450, elevan la globulina
transportadora de hormonas sexuales y pueden reducir la anti-
trombina III. Los gestagenos p ro d u c en piel grasa, estim ulan el
crecim iento del vello facial y corporal, in d u cen la relaxation del
m usculo liso y elevan el riesgo de ictericia colestasica. Los nue-
vos gestagenos -desogestrel, norgestim ato y d ro sp ire n o n a - tie
nen un m enor im pacto m etabolico.
Beneficios
Los AO poseen m uchos efectos beneficiosos. Las m enstruacio-
nes son previsibles, m as cortas y m en o s d olo ro sas y, a raiz de
esto, el riesgo de anem ia ferropenica es m enor. Las mujeres que
toman AO tienen una m enor incidencia de cancer endom etrial y
de ovario, enfermedad ovarica y m am aria benigna, e infeccion
genital. A l disminuir la concepcion, el riesgo de em barazo ectopico
disminuye, junto con las complicaciones de los em barazos intrau-
terinos no deseados.
Efectos adversos
En el 10-30% de las m ujeres que tom an AO en dosis bajas apa-
rece m etrorragia interm enstrual d u ra n te los p rim e ro s 3 meses
de uso. Aunque es un si'ndrom e especialm ente p reo cu p an te, no
esta asociado a una dism inucion de la eficacia del antico n cep ti
vo siempre que se cum pla la pauta de to m a d e las pastillas. El
patron hem orragico anom alo es el m otivo m as frecu en te de in
terru p tio n de la anticoncepcion, y hay que in fo rm a r a las m uje
res de que es previsible que se produzcan irreg u larid ad es antes
de introducir las horm onas. Si aparece m etro rrag ia in term en s
trual, el m ejor tratam iento es an im ar y tran q u ilizar a la paciente,
porque suele rem itir espontaneam ente. La m e tro rra g ia inter
m enstrual al cabo de unos 3 m eses esta asociada a decidualiza-
cion inducida por gestagenos, con un e n d o m e trio poco
profundo y fragil que esta expuesto a ro tu ra asin cro n ica y he-
morragia. Una tanda corta de estrogenos (1,25 m g d e estrogenos
conjugados durante 7 dias), ad m in istrad a m ie n tra s la paciente
sigue tom ando los AO, suele estabilizar el e n d o m e trio y detiene
la hem orragia. Tom ar 2 o 3 pastillas cada dia no es un trata
m iento eficaz para la m etrorragia in term en stru a l, porque el
com ponente gestagenico predom inara y con frecuencia agrava-
ra el problem a al provocar una m ayor decidualizacio n del endo
metrio. Es importante prestar especial atencion a la irregularidad
menstrual que puede ocurrir durante los prim eros 3 meses de uso,
para prevenir que las usuarias fracasen en la tom a, p o r el miedo
de que el cambio en el sangrado sea un signo de que algo malo
esta ocurriendo con el uso de AO.
A proxim adam ente el 1 % de las m ujeres q u e to m an AO en
dosis bajas experim entan a m e n o rre a d u ra n te el p rim e r ano de
uso, que puede llegar a afectar al 5 % de las u su arias tras varios
anos de uso. La eficacia anticonceptiva se m an tien e si se si cum-
ple la pauta de tom a de las pastillas. P uede cam b iarse a u n a pfl-
dora con un contenido m as alto de estrogeno o p u ed e utilizarse
un estrogeno exogeno para in d u cir la hem orrag ia, si la paciente
lo desea. Antes de iniciar el tratam iento hay que realizar una
prueba de embarazo. No se debe in d icar nin g u n trata m ien to si la
paciente acepta la am enorrea.
Las com plicaciones graves (com o trom bosis venosa, embolia
pulm onar, colestasis y colecistopatia, ictus e in farto de miocar-
 Capitulo 26: Anticonccpcion 241

C L A D R O 2 6 -1 T r a ta m ie n to d e sin to m a s d e nueva aparicion en pacientes que utilizan anticonceptivos orales

I n t e r r u m p i r e l u s o d e l A O ; i n ic i a r m e t o d o s n o h o r m o n a le s , e v a lu a c io n in m c d ia ta
Perdida de vision, diplopia (Posible trombosis arterial retiniana)
Entumecimiento, debilidad unilateral (Posible apoplejia)
Dolor toracico/cervical intenso (Posible infarto de miocardio)
Dificultad para articular palabras (Posible apoplejia)
Dolor, adorm ecim iento intenso de pierna (Posible tromboflebitis)
Hemoptisis, disnea aguda (Posible embolia pulmonar)
Bulto, dolorim iento hepatico (Posible neoplasia, adenoma hep&tico)

Mantener el uso del AO; evaluacion inmediata

Amenorrea (Posible embarazo)
Bulto en la mam a (Posible cancer de mama)
Dolor en el cuadrante superior derecho (Posible colecistitis, colelitiasis)
Cefalea intensa (Posible apoplejia, migraiia)
Galactorrea (Posible adenoma hipofisario)

AO . a n tic o n c e p tiv o oraL

dio) son m as probables en las m ujeres que utilizan formulacio-
nes d e altas dosis y en fu m ad o ras de m as de 35 anos. No
obstante, estas com plicaciones tam bien pueden darse de vez en
cuando en las pacientes q u e to m an form ulaciones en bajas do
sis. Los tu m o res h epaticos tam b ien se han asociado al uso de
AO a altas dosis. A unque to d as estas com plicaciones son de 2 a
10 veces m as p ro bables en las m ujeres q ue tom an la pildora, aun
asi son infrecuentes.
Los efectos sec u n d ario s m en o s graves pero m as frecuentes
tam bien d e p e n d e n d e la dosis y el tip o de horm onas utilizadas.
Los estro g en o s p u ed e n p ro v o car u n a sensacion de m eteorism o
y aum ento de peso, mastalgia, nauseas, cansancio o cefalea. Los
estudios han puesto de manifiesto que no se produce un aum ento
de peso global en las mujeres que toman la pildora pese a la per-
cepcion de un aumento de peso. La m odificacion de la dosis o la
com posicion del com ponente gestagenico puede aliviar algunos
de estos efectos secundarios leves.
El principio terapeutico de la anticoncepcion consiste en se-
leccionar el m etodo que proporciona una anticoncepcion eficaz
con el mayor m argen de seguridad y luego utilizarlo m ien tras la
paciente desee anticoncepcion o cam bios beneficiosos relacio-
nados con la m enstruacion. Si la paciente ex p erim en ta nuevos

CUADRO 26-2 U sos y co n train d icacio n es de la adm inistracion de anticonceptivos horm onales co m b in ad o s
(p ild o ra s an ticonceptivas orales, parche o preparados en anillo) y pildoras solo de
p ro g estag en o s

Circunstancia caracteristica Clasificacion del uso

Preparados Solo de gestdgenos
hormonales
combinados
Edad
M enarquia a
< 40 anos
< 18 anos
M enarquia a
40 anos
40-45 anos
45 anos
Anemia
Fnfermedad m am aria
la
Nodulo m am ario sin evaluaci6n
1
Benigno
4
Maligno
3
5 anos despues del tratam iento para cancer de m am a sin evidencia
de recurrencia
242 Section IV: Ginecologia

CU A D R O 26-2 Usos y contraindicaciones de ia adm inistracion de anticonceptivos horm onales combinados

(pildoras anticonceptivas orales, parche o preparados en aniilo) y pildoras solo de
progestagenos (cont.)
Neoplasia intraepitelial del cuello uterino/cancer del cuello uterino 2
Enfermedad hepatica
Leve 1 1
Severa 4 3
Enfermedad tromboembolica/trombosis venosa profunda 4 2h
Depresion I" la
Diabetes mellitus
Sin complicaciones 1 2
Complicada 3-4a 3-4*
HiperplasiaVcancer endometrial 1 1
Endometriosis 1 1
Epilepsia 1"
Enfermedad de la vesicula biliar
Asintomatica/sin tratamiento 2 2
Tratada 3 2
CefaleaJ
Sin migrana I = 1; C = 2 IyC= 1
Sin aura, < 35 anos I = 2; C = 3 1 = 1;C = 2
Sin aura, > 35 anos I = 3; C = 4 1= 1;C = 2
Con aura 1y C = 4 1 = 2; C = 3
Hiperlipidemia 2-3" 2
Hipertension
Adecuadamente controlada 3" 1
Sistolica 140-159 o diastolica 90-100 mm Hg 3 1
Diastolica > 160 o diastolica > 100 mm Hg 4 2
Enfermedad vascular 4 2
Enfermedad cardiaca isquemica/enfermedad arterial coronaria 4 1 = 2; C = 3
Tumores hepaticos
Benignos: hiperplasia nodular focal 2 2
Benignos: adenoma hepatocelular 4 3
Carcinoma 4 3
Obesidad (indice de masa corporal > 30 kg/m2) 2 1
Tumores ovaricos
Benignos 1 1
Malignos 1 1
Estado posterior al aborto 1 1
Dismenorrea severa 1 1
Tabaquismo
Edad < 35 anos 2 1
Edad > 35 anos, < 15 cigarrillos/dia 3 1
Edad > 35 anos, > 15 cigarrillos/dia 4 1
Infarto 4 2
Trombosis venosa superficial (varices, tromboflebitis superficial) 2 1
Enfermedad tiroidea benigna 1 1
Sangrado vaginal
Inexplicable/no evaluado 2a 2
Patron irregular sin sangrado excesivo 1 2
Leiomiomas uterinos 1 1
Farmacos: antibioticos, antimicoticos, antivirales y quimioterapia* Buscar las interacciones farmacologicas esperificas de acuerdo
con el caso
1. Sin restricciones
2. Los beneficios generalmente superan los riesgos teoricos
o confirmados
3. Los riesgos teoricos o confirmados generalmente superan
los beneficios
4. Riesgos inaceptables
y
I = inicial y C = continuo

P o r favor consulte U s d irec tric es com pletas en w w w .cdc.gov/reproductivehealth/usm ec.

* Sc re q u ie re el a nahsis especifico d e a cu erd o al caso.
M o d ifica d o de U n d e rstan d in g a n d U sing th e U.S. M edical kligibilitv C riteria for C ontraceptive Use. A m erican C ollege o f O b ste tric ia n s a n d
G y n eco lo g ists C o m m itte e O p in io n 305, W ashington, DC: A m erican C ollege ot O bstetricians a n d G ynecologists; 2011. A nd, U.S. M edical
E lijpbihtv C rite ria for C o n trac ep tiv e Use C e n te rs for Disease C ontrol and P resent ion. 2010, available at: h ttp://w w w .cdc.gov/reproductivehealth
U n in ten d e d P re g n an c y ISM EEC .htm .
 I
Capitulo 26: Anticoncepcion 243

stgnos o sintomas m itn tras toma anticonceptivos hormonales,

necesana una evaiuacion mas profunda para elegir otro me-
todo si aun se desea ia anticoncepcion. En algunos casos, puede
ser necesario suspender el metodo hormonal elegido o los me-
todos horm onales en general (cuadro 26-1).

E v a iu a c io n d e la p a c i e n t e p a r a el u s o
d e a n t i c o n c e p t iv o s o r a le s c o m b i n a d o s
Antes de sopesar la posibilidad de adm inistrar anticonceptivos
que contienen estrogenos y gestagenos a una paciente, es nece
sario realizar una evaiuacion minuciosa. No solo las hormonas
estan relativa o absolutam ente contraindicadas en algunas pa
cientes, sino que tam bien factores como los antecedentes mens
truates pueden influir en la eleccion de estos farmacos. El uso
de AO combinados esta contraindicado en las mujeres mayores de
35 anos que fu m a n o hati padecido tromboembolia y en las muje
res con antecedentes de arteriopatia coronaria, insuficiencia car-
diaca congestiva o vasculopatia cerebral o migrana con o sin aura
(cuadro 26-2). FIGURA 26-3. Anillo anticonceptivo.
A proxim adam ente el 3 % de las pacientes puede experim en
tar problem as con la reanudacion de la menstruacion despues
del uso prolongado de anticonceptivos (am enorrea pospildo- vos son los barbituricos, las benzodiazepinas, la fenitoina, la car-
ra). Las m ujeres jovenes y las que tenian unas menstruaciones bamazepina, la rifampicina y las sulfamidas. Los farmacos que
irregulares antes del uso de los AO tienen mas probabilidades de pueden experimentar una biotransformacion diferida cuando
experim entar este problem a despues de dejar de tomarlos. Hay tambien se utilizan anticonceptivos comprenden los anticoagu-
que inform ar a estas pacientes de esta posible complicacion. lantes, la metildopa, las fenotiazinas, la reserpina y los antidepre-
Los anticonceptivos hormonales pueden interactuar con otros sivos tridclicos. Los antibioticos pueden alterar la flora intestinal
farmacos que tom a la paciente. Esta interaccion puede reducir la y se cree que interfieren en la absorcion hormonal, pero la eficacia
eficacia del anticonceptivo o de los otros farmacos. Algunos no disminuye. Antes de recetar farmacos a las mujeres que toman
ejemplos de farm acos que reducen la eficacia de los anticoncepti- anticonceptivos, el medico debe tener en cuenta las posibles interac-
ciones medicamentosas.

P a r c h e a n tic o n c e p tiv o
Anillo vaginal v parche transderm ico
El parche transderm ico anticonceptivo contiene estrogeno y
gestageno sinteticos y conserva su eficacia durante toda 1 sema-
na (fig. 26-2). La paciente debe colocarse el parche el prim er dia
de la m enstruacion y cambiarlo cada sem ana durante 3 sema-
nas. La cuarta sem ana no se pondra el parche para perm itir que
se produzca una m etro rrag ia de privacion. Se recom ienda co-
locar el parche sobre una zona de piel iimpia y seca en las nalgas,
la cara superoexterna del brazo o la parte inferior del abdom en.
Hay que tener mucho cuidado al recetar el parche cn mujeres que
pesan mas de 90 kg, debido a su rnenor eficacia. Los efectos se-
cundarios y las contraindicaciones son parecidos a los de los
AO, aunque investigaciones recientes han revelado un mayor
riesgo de trom bosis. No obstante, una queja especifica respecto
al parche es la irritacion cutanea provocada p o r los restos de
Parche adhesivo en la zona de aplicacion.
anticonceptivo El anillo vaginal antico n cep tiv o libera una cantidad cons-
tante de estrogeno y gestageno sinteticos al dia (fig. 26-3). Con
una eficacia com parable a la de los AO, el anillo vaginal esta
asociado a un m ejor cum plim iento debido a que se utiiiza una
vez al mes. La paciente lo introduce en la vagina al com ienzo de
la m enstruacion y lo deja alii durante 3 semanas. La extraccion
del anillo se traduce en una m etrorragia de privacion. El anillo
FIGURA 26-2. Parche anticonceptivo. puede perm anecer tu era de la vagina durante hasta 3 h, si se
 desea, sin que su eficacia se v e t alterada. Debido a que es inco*
loro e indoloro, y tiene un diam etro de 5 cm, la mayoria de las
pacientes y sus parejas no notan su presencia. Una ventaja del
anillo vaginal frente a los AO es la m enor incidencia de metro-
rragia interm enstrual.
Puesto que las horm onas que estan presentes en el anillo va
ginal y el parche transderm ico no se absorben a traves del apa-
rato digestive, algunas de las interacciones medicamentosas que
se d an con los AO com binados pueden no ser aplicables en este
caso. Aun asi, el m etabolism o sigue teniendo lugar en el higado
y, p o r lo tanto, hay que tener m ucho cuidado.
A nticonceptivos horm onales inyectables
e im plantables
El acetato d e m edroxiprogesterona de liberacion lenta (DMPA)
es un gestageno inyectable que se adm inistra mediante inyeccion
intram uscular o subcutanea cada 3 meses. Mantiene un nivel an
ticonceptivo de gestageno durante como m inim o 14 semanas, lo
que proporciona un m argen de seguridad util en el caso de que
no se adm inistre una inyeccion dentro de exactamente los 3 m e
ses. La inyeccion debe a d m in is tra te en los 5 dias siguientes a la
m en stru atio n actual y, de no ser asi, hay que utilizar un metodo
anticonceptivo de refiierzo durante 2 semanas. El DM PA no es
una p reparation de liberacion lenta propiam ente dicha, ya que se
basa en concentraciones m axim as y concentraciones constantes
de gestageno. Ademas del espesamiento del moco cervical y la
decidualizacion del endom etrio, el DM PA tambien actua m e
diante el m antenim iento de una concentration circulante de ges
tageno lo suficientemente alta como para bloquear la elevation de
LH y, p o r lo tanto, la ovulation. Con el DMPA no se produce la
inhibicion de la FSH, a diferencia de lo que sucede con los AO
combinados.
Efectos adversos
Recientemente, los efectos adversos del DMPA sobre la densidad
m ineral osea (DM O ) que aparecen com o resultado de las altera-
ciones del m etabolism o oseo asociadas a las menores concentra
ciones de estrogenos han suscitado preocupacion. Este efecto
durante la adolescencia, un perfodo critico de aum ento de la
m asa osea, ha suscitado una preocupacion especial, aunque pa-
rece que la dism inucion de la DMO es reversible tras la interrup
tio n de este anticonceptivo inyectable. No obstante, la Food and
D rug A dm inistration ha introducido una advertencia en esta
form ulation, que indica que el uso despues de 2 anos debe sope-
sarse detenidam ente y hay que evaluar otros m etodos anticon
ceptivos. Ademas, las m ujeres con riesgo especial de padecer
osteoporosis deben tener m ucho cuidado al plantearse el uso del
DMPA, aunque no estan indicados estudios para evaluar la
DMO com o la absorciom etria de rayos X con doble energia u
otros estudios. Hay que sopesar la preocupacion sobre el uso del
DMPA en las adolescentes frente a las ventajas de cum plim iento
y eficacia anticonceptiva. Debido a que los efectos del DMPA sobre
la D M O son moderados y reversibles, el ACOG no recomienda que
los medicos limiten el uso de fo rm a rutinaria de DMPA durante
2 anos. Ademas, los beneficios no anticonceptivos del DMPA
com prenden la reduction del riesgo de cancer de endom etrio y
de anem ia ferropenica. El DMPA tam bien puede m ejorar el con-
CUADRO 26-3 Indicaciones y contraindicaciones
de la a n tico n cep cio n co n DM PA
Indicaciones
Deseo de anticoncepcion efectiva
Mujeres para las cuales el cum plim iento de otros m etodos
ha resultado problemdtico
Lactancia niaterna
Mujeres en que estan contraindicadas las preparaciones
que s61o contienen estrogenos
Mujeres con trastornos convulsivos
Drepanocitosis
Anemia debida a menorragia
C ontraindicaciones
Embarazo confirmado o presunto
Hemorragia vaginal no evaluada
C&ncer de mama confirmado o presunto
Tromboflebitis activa, o enferm edad tromboemb61ica
o vasculopatia cerebral actual o anterior
Disfuncidn o enfermedad hepatica
Sensibilidad confirmada al DMPA o cualquiera de sus
ingredientes
Discusi6n
Una inyeccion cada 3 meses, periodo de seguridad de
2 semanas (esto es, puede retrasarse hasta 2 sem anas
sin que disminuya la eficacia)
No tiene efectos sobre la calidad de la leche m aterna o el
bebe; aumenta la cantidad de leche m aterna; puede
administrarse inmediatamente despues del parto
No afecta a los anticonvulsivos y los efectos sedantes
de los gestagenos pueden ayudar a controlar
las convulsiones
Probable inhibicion in vivo de la suction
Reduction del flujo menstrual
DM PA, acetato de m e d ro x ip ro g e ste ro n a d e lib e ra c io n len ta.
trol del dolor asociado a endom etriosis, hiperplasia endom etrial
y dism enorrea. Al igual que con todas las opcio n es anticoncepti
vas, hay que sopesar los riesgos y los beneficios globales en cada
paciente (cuadro 26-3).
Eficacia
La eficacia del DMPA m as o m enos es equivalente a la de la este-
rilizacion (v. tabla 26-1) y no esta afectada p o r el peso ni alterada
por la tom a de farmacos que alteran la funcion hepatica. Las con
traindicaciones del DMPA se describen en el cu ad ro 26-3. Hay
que tom ar en consideration que son diferentes a las contraindica
ciones de los AO. El hecho de que no estan contraindicados en la
hipertension, en fum adoras mayores de 35 anos y en otras condi-
ciones, la convierte en una o p tio n viable para m ujeres que no son
candidatas para la adm inistration de AO. Las inyecciones de
DMPA pueden provocar una hem orragia irregular, que disminu-
ye con cada inyeccion, de tal m odo que el 80% de las mujeres

Barra anticonceptiva implantable
FIGURA 26-4. Implante anticonceptivo subcutaneo que contiene
etonorgestrel (Nexplanon).
padece am enorrea al cabo de 5 anos. Dado que el 25 % de las m u
jeres deja de tom ar el DMPA durante el prim er ano debido a este
problema, puede ser util proporcionar orientation exhaustiva an
tes del inicio del tratam iento y, si fiiera necesario, tratamiento con
estrogenos conjugados (1,25 mg/dia) durante 7 dias. Cuando se
interrum pe el tratam iento con DMPA, aproximadamente el 50%
de las pacientes vuelve a tener una m enstruation normal den-
tro de los 6 meses siguientes. En el 25 % de los casos, la m enstrua
cion no reaparece durante mas de 1 ano. Hay que examinar a estas
pacientes para detectar otras posibles causas. El DMPA se asocia
con un aum ento de peso pequeno pero apreciable. El numero re-
lativamente alto de problemas asociados con los riesgos y beneficios
del uso de DMPA a menudo confunde a los pacientes, por lo que
sera necesaria la educacion para garantizar una adecuada seleccion
de este metodo anticonceptivo altamente eficaz.
Implantes de anticonceptivos horm onales
El implante anticonceptivo libera una dosis diaria de gestageno
y estrogeno cada dia. Este m etodo es mas facil de introducir y
extraer que o tro s sistem as im plantables anteriores (fig. 26-4).
Funciona principalm ente m ediante el espesamiento del moco
cervical y la in h ib itio n de la ovulation. A diferencia del DMPA,
no afecta a la DMO. El efecto secundario mas frecuente es la
hem orragia vaginal irregular e imprevisible que puede persistir
incluso despues de varios m eses de uso.
|j j p | A N T IC O N C E P T IV O S DE BARRERA
Entre los m etodos anticonceptivos mas antiguos y mas utiliza-
dos se encuentran los que crean una barrera entre el espermato-
zoide y el ovulo. Estas barreras com prenden el preservative, el
jfiafrag m a y el capuchon cervical. Cada uno de estos metodos
itpende del uso correcto antes o en el transcurso del acto sexual y,
por tanto, estdn expuestos a un indice de fracaso mas alto que los
m to d o s que no dependen del acto sexual. Esto es el resultado de
Capitulo 26: Anticoncepcion 245
Utero
Preservative
femenino
Vagina
FIGURA 26-5. Preservative femenino. A) Preparacion para su in-
troduccion. B) Preservative en la posicion correcta.
un uso incoherente o incorrecto, ademas de la alteration del
material de la barrera. Por ejemplo, el latex de los preservatives,
el diafragma y el capuchon cervical puede danarse por la aplica-
cion de lubricantes de aceite. A pesar de esto, estos m etodos pro-
porcionan una proteccion relativamente buena, ademas de ser
economicos y requerir poca o ninguna asesoria medica para su
uso. Ademas, el preservativo y el diafragm a proporcionan cierta
proteccion contra la transm ision de ETS, entre ellas las infeccio-
nes por gonorrea, herpes, clamidias, virus de la inm unodefi-
ciencia hum ana (VIH) y virus del papiloma hum ano.
Preservativo
El preservativo es una funda que se coloca en el pene erecto
(preservativo masculino) o dentro de la vagina (preservativo
femenino) para evitar que el sem en llegue al cuello del utero y
al aparato genital superior. Aunque casi la m itad de todos los
preservatives se venden a las mujeres, el preservativo es el uni-
co m etodo anticonceptivo fiable no perm anente disponible
para el varon. Los preservatives pueden adquirirse facilm ente y
no son caros, y pueden ser de latex, de un m aterial que no con-
tenga latex o, con m enor frecuencia, de m em brana anim al
(norm alm ente de intestino de oveja). Un deposito situado en la
punta del preservativo reduce la probabilidad de rotura. Reco-
mendar preservativos con deposito en la punta puede disminuir
la posibilidad de rotura, una causa frecuente de fracaso cuando
se utiliza este metodo. Solo los preservativos de latex protegen
contra el VIH.
El preservativo se tolera bien, y solo hay escasos inform es de
irritation cutanea o reaction alergica. Algunos varones refieren
una dism inucion de la sensation con el uso del preservativo,
pero en realidad esto puede ser una ventaja para los eyaculado-
res precoces. Se calcula que el indice de deslizam iento y rotura
con el uso norm al del preservativo oscila entre el 5-8 %. En estos
casos, hay que recom endar a las pareias que busquen atencion
m edica dentro de las 120 h siguientes para p oder aplicar m eto
dos anticonceptivos poscoitales.
El preservativo femenino es una funda, o forro vaginal, que
se ajusta a la vagina antes del acto sexual (fig. 26-5). Tiene un
indice de deslizam iento y rotura de aproxim adam ente el 3 % y, al
246 Seccion IV: Ginecologia
Vaselina anticonceptiva
Utero
C ma, esto significa que el diafragm a esta bien colocado. En el
FIGURA 26-6. Diafragma. A) Introduction del diafragma. B) Com-
probacion para garantizar que el diafragma cubre el cuello del utero.
C) Diafragma colocado.
igual que sucede con el diafragma y el capuchon cervical, se re-
comienda no extraerlo hasta despues de 6 h a 8 h del coito.
Diafragma
El diafragm a es un dispositivo pequeno, cubierto de latex y en
forma de cupula. El uso correcto del diafragma implica la apli-
cacion de una vaselina o crema anticonceptiva con espermicida
en el centro y a lo largo del borde del dispositivo, que luego se
introduce en la vagina, por encima del cuello del utero y detras
de la sinfisis del pubis. En esta position, el diafragma cubre el
cuello del utero y la pared vaginal anterior.
El diafragma puede introducirse hasta 6 h antes del acto se
xual y no debe extraerse hasta despues de 6 h a 8 h, pero no mas
de 24 h despues. Entonces, puede extraerse, limpiarse y guardar-
Vaselina anticonceptiva
Utero
Capuchon cervical
FIGURA 26-7. Capuchon cervical.
se. Hay que advertir a las usuarias de que no utilicen talco para
secar el diafragma. Si durante el periodo de 6 h a 8 h de espera
se quieren tener mas relaciones sexuales, debe aplicarse mas es
permicida sin extraer el diafragm a y hay que volver a iniciar el
periodo de espera.
Existen varios tamahos de diafragma y hay que ajustar el ta-
mano a cada paciente. El ajuste puede variar con un cambio im
portante de peso, un parto vaginal o la cirugia pelvica. Hay que
colocar el mayor diafragm a que pueda introducirse, llevarse y
extraerse comodamente. Si es dem asiado pequeno, puede des-
plazarse durante el coito debido al alargam iento vaginal; si es
demasiado grande, puede doblarse y provocar molestias, irrita
tion y perdidas. Al principio, hay que en sen ar a la paciente a
colocarse correctamente el diafragm a, y luego ella tendra que
comprobar que esta bien colocado cada vez qu e lo utilice. Si se
puede notar el cuello del utero a traves de la cupula del diafrag
puerperio, la colocation debe realizarse despues de que haya
term inado la involution uterina. En la figura 26-6 se muestra la
colocation correcta del diafragm a.
Efectos adversos
La probabilidad de que las m ujeres que utilizan el diafragma
presenten infecciones urinarias (IU) es el doble que en las muje
res que utilizan anticonceptivos horm onales. El incremento de
riesgo de IU probablem ente se deba a u n a co m b in atio n de va
rios factores: presion sobre la uretra que causa estasis urinaria, y
los efectos de los esperm icidas en la flora vaginal norm al (incre-
mentan el riesgo de bacteriuria p o r Escherichia coli e infection).
Capuchon cervical
El capuchon cervical es una version m as pequena del diafrag
ma, que se aplica en el cuello del utero. Este m eto d o esta asocia-
do a un grado relativamente alto de desplazam iento, ademas de
cervicitis y sindrom e de shock toxico. Tam bien se necesita un
esfuerzo considerable para encajarlo. El capuchon cervical tam
bien debe utilizarse con esperm icida. N o debe extraerse hasta
 Capitulo 26: Anticoncepcion 24/

6 h despues del acto sexual, pero no mas de 48 h despues. No es

oecesano aplicar m as esperm icida si se repite el acto sexual du
rante ese p enodo. En la tigura 26-7 se muestra la colocaciOn co-
rrevta del capuchon cervical.

Esponja
U esponja vaginal anticonceptiva es una esponja pequena en
forma de alm ohada que contiene espermicida. Tiene un orificio
que esta disenado para encaiar sobre el cuello del utero y mante-
nerse en su sitio d u ran te el acto sexual. En el otro lado tiene una
lazada para iacilitar su extraction. La esponja vaginal solo esta
disporuHe en un unico tamaho. lo que puede explicar por que es
mas cficaz en la m ujer nulipara que en la que ha tenido hijos. La
esponia se hum edece antes de su introduction y puede utilizarse
para varios actos sexuales en un periodo de 24 h. No debe ex-
traerse hasta com o m in im o 6 h despues del acto sexual, pero no
se recomienda Uevarla durante mas de 30 h debido al riesgo de
sindrome de shock toxico.
FIGURA 26-9. Vista coronal reconstruida que muestra un utero
con un dispositivo intrautcrino que contiene progesterona correc-
Espermicidas tamente colocado en la cavidad endometrial.
Los espermicidas son preparaciones que contienen una sustan-
cia quimica activa que destruye el semen, ademas de algun exci- No se conoce ninguna asociacion entre el uso de espermicidas y
piente o base (p. ej., gel, espum a, crema, peli'cula, supositorio o las malformaciones congenitas.
comprimido). En Estados Unidos, el ingrediente activo es el no- Los espermicidas son baratos, se toleran bien y son eficaces
noxinol 9 (N-9). Las espum as y los comprimidos deben intro- para proteger contra el embarazo. Utilizados en combination con
ducirse hasta el fondo de la vagina contra cl cuello del utero, de el preservative tienen un indice de fracaso parecido al de los meto
10 min a 30 min antes de cada acto sexual. La eficacia maxima dos hormonaies. Los espermicidas proporcionan poca protec-
del espermicida no suele durar mas de 1 h. Hay que evitar la cion, por no decir ninguna, contra las infecciones de transmision
irrigation vaginal durante com o m inim o 8 h despues de su uso. sexual cuando se utilizan solos. Para las mujeres que no pueden
o no quicren utilizar anticonceptivos hormonaies, la mayor efica
cia del uso combinado de preservative y espermicidas puede ser
una buena option.

Dispositivo liberador Dispositivo liberador

de cobre

Dispositivo
intrauterino

FIGURA 26-10. Vista coronal reconstruida que muestra un utero

26-8. Dispositivos intrauterinos que contienen cobre o con un dispositivo intrauterine que contiene cobre correctamente
colocado en la cavidad endometrial.
 24S Seccion IV: Ginecologia

# a n t i c o n c e p c i o n in t r a u t e r in a tras la introduccion del dispositivo. lo d as las tecnicas de intro

Los anticonceptivos intrauterinos. que tam bien se conoccn
com o dispositivos intrauterinos (DILT), son uno de los meto-
d os m as utihzadoi. y seguros de anticoncepcion no perm anente
en todo el m undo. En Estados Unidos existen dos tipos de DIU.
A m bos tienen forma de T. L'no libera una pequena cantidad de
levonorgestrel en el utero y el otro libera una pequena cantidad
de cobre en el utero.
Colocacion
Lo m ejor es introducir el DIU durante la m enstruacion. Este es
un buen m om ento porque confirma que la paciente no esta em-
barazada y el cuello del utero suele estar ligeramente abierto. Si la
m troduccion no puede realizarse durante la menstruacion, pue-
de realizarse en otros m om entos del ciclo cuando la paciente
vaya a cam biar de m etodo anticonceptivo liable. Los dispositivos
tam bien pueden colocarse en las mujeres lactantes, que, de he-
cho, presentan una m enor incidencia de molestias y hemorragia
duction de los DIU com parten las m ism as reglas basicas: 11^
exploration bim anual cuidadosa antes de la introduccion para
determ inar la probable direction del dispositivo en la cavidad
endom etrial, la carga correcta del dispositivo en el introductor, la
colocacion cuidadosa en el m argen del fondo de la cavidad endo
metrial y la extraction correcta del in tro d u cto r u n a vez colocado
el DIU (fig. 26-8). Las bacterias que provienen de la flora endo-
gena cervicovaginal pueden ser introducidas en el utero durante
la insertion del DIU y podrian causar infecciones. Los antibioti-
cos profilacticos no han dem ostrado la re d u c tio n en la inciden
cia de esta forma de infection y no se recom ienda su uso
rutinario. Antes de insertar el DIU sera necesario utilizar una
tecnica es'teril y un preparado vaginal con yodo povidona.
M ecanismo de accion
El dispositivo que contiene levonorgestrel fu n cio n a principal-
m ente evitando que el esperm atozoide y el ovulo se encuentren.
Tambien provoca el espesam iento del m oco cervical y crea un

RH
C U A D R O 26 -4 Usos y contraindicaciones de los dispositivos intrauterinos (liberadores de levonorgestrel
y cobre)
C ircunstancia caracteristica Clasificacion del uso
Liberadores Lib
de levonorgestrel de
Edad
Menarquia a
< 40 anos 1
< 18 anos 1
Menarquia a
40 anos 2
40-45 anos 2
45 anos 1
Anemia 1 1
Enfermedad mamaria
Nodulo mamario sin evaluacion 2 1
Benigno 1 1
Maligno 4 1
5 anos despues del tratamiento para cancer mamario sin evidencia 3 1
de recurrencia
Neoplasia intraepitelial del cervix/cancer del cuello del utero 2 1
Enfermedad hepatica
Leve 1 1
Severa 4 3
Enfermedad tromboembolica/trombosis venosa profunda 4 2h
Depresion I" la
Diabetes mellitus
Sin complicaciones 1 1
Complicada 2 1
Endometrio
Hiperplasia 1 1
Cancer I = 4; C = 2 I=
Endometriosis 1 2
Epilepsia 1 1
 Capitulo 26: Anticoncepcion 249

CUADRO 26-4 Usos y contraindicaciones de los dispositivos intrauterinos (liberadores de levonorgestrel

y cobre) (cont.)
Enfermedad de la vesicula biliar
Asintomatica/sin tratamiento 2 1
Tratada 2 1
Cefalea
Sin migraria 1 1
Sin aura, < 35 anos I = 2; C =2 1
Sin aura, > 35 anos I = 2; C =2 1
Con aura IyC =4 I = 2; C = 3
Hiperlipidemia I = 2; C =3" 1
Hipertension
Adecuadamente controlada 1 1
Sistolica 140-159 o diastolica 90-100 mm Hg 1 1
Diastolica > 160 o diastolica > 100 mm Hg 2 1
Enfermedad vascular 2 1
Enfermedad cardiaca isquemica/enfermedad arterial coronaria I = 2; C =3 1
Tumores hepaticos
Benignos: hiperplasia nodular focal 2 1
Benignos: adenoma hepatocelular 2 1
Carcinoma 3 1
Obesidad (indice de masa corporal > 30 kg/m2) 1 1
Tumores ovaricos
Benignos 1 1
Malignos 1 1
Puerperio (con o sin lactancia, comprende el nacimiento vaginal
y por cesarea)
Luego del nacimiento 2 2
Dentro de 4 semanas 1 1
Sepsis puerperal 4 4
Estado posterior al aborto
1 trimestre 1 1
2. trimestre 2 2
Septico 4 4
Dismenorrea severa 1 2
Tabaquismo
Edad < 35 anos 1 1
Edad >35 anos, < 15 cigarrillos/dia 1 1
Edad >35 anos, > 15 cigarrillos/dia 1 1
Infarto 2 1
Trombosis venosa superficial (venas varicosas, tromboflebitis 2 1
superficial)
Enfermedad tiroidea benigna 1 1
Sangrado vaginal irregular I= 4;C = 2 I = 4 ;C = 2
Leiomiomas uterinos 2 2
Farmacos: antibioticos, antimicdticos, antivirales y quimioterapia* Buscar las interacciones farmacologicas especfficas de acuerdo
con el caso
1. Sin restricciones
2. Los beneficios generalmente superan los riesgos tedricos
o confirmados
3. Los riesgos teoricos o confirmados generalmente superan
los beneficios
4. Riesgos inaceptables
y
I = inicial y C = continuo
*Por favor consult*? las directrices completas en www.cdc.gov/reproductivehealthyusmec.
*Se requiere el analisis especifico de acuerdo con el caso.
Modificado de Understanding and Using the U.S. Medical Eligibility Criteria tor Contraceptive Use. American College of Obstetricians and
Gynecologists Commil tee Opinion 505. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2011. And, U.S. Medical Eligibility
Criteria for Contraceptive Use. Centers for Disease Control and Prevention, 2010, available at:
h n p y / w w w x d t .g o > / r e p r o d u c t i v e h e a l l h / U n i n t e n d e d P r e g n a n c ) / I S M E E C .h t m .
 m edio u ten n o desfavorable (hg. 26-9). Los iones de cobre que
provienen del dispositivo que contiene cobre tuncionan princi-
palm ente com o esperm icida, impidiendo la movilidad esper-
m atica y la reaction acrosom ica necesaria para la fecundation
(fig. 26-10) Rara vez funciona inhibiendo la im plantation y no
funciona com o abortivo durante el uso normal. F.1 DIU que con
tiene cobre tam bien se utiliza com o anticonceptivo poscoital. Si
se usa de esta form a, puede interferir con la im plantation.
Efectos adversos
Un efecto secundario dinicam ente importante del DIU que con
tiene levonorgestrel es la disminucidn de la hemorragia menstrual
(de hasta un 50% ) y la gravedad de la dismenorrea. Las concen-
traciones sericas de progesterona no se ven afectadas. Tras la
ex tractio n del DIU se produce una rapida inversion de estos
efectos y una n o rm alization del m edio intrauterino y la fertili-
dad. Este sistem a se em plea para aliviar el dolor relacionado con
la endom etriosis y la adenom iosis, ademas de para proporcio-
n ar proteccion endom etrial en las mujeres que toman hormo-
noterapia sustitutiva y no pueden tom ar gestagenos orales
(cuadro 26-4). El 5-10% de las mujeres experim enta un aumen-
to de la hem orragia vaginal y el dolor menstrual, que con fre-
cuencia se traduce en la p etitio n de la extraction del DIU. Los
D IU que contienen gestagenos tienen una m enor mcidencia de
este problem a, debido al efecto de los gestagenos sobre el endo-
m etrio. Por tanto, al compararlos con el DIU de gestagenos, los
dispositivos que contienen cobre pueden aumentar el flujo y el do
lor m enstrual en las mujeres que los utilizan.
Eficacia
Los DIU disponibles en la actualidad en Estados Unidos son su-
m am ente eficaces. El DIU que contiene cobre tiene una vida util
recom endada de 10 anos y un indice de embarazos del 0,6-0,8 %.
El DIU que libera levonorgestrel tiene una duration de hasta
5 anos y un indice de em barazos del 0,2 %. El indice global de ex
pulsion del DIU oscila entre el 1-5%, y es mas probable que la
expulsion se de en los prim eros meses de uso. Con frecuencia,
la expulsion va precedida de dolor de tipo colico, leucorrea o he
m orragia, aunque puede ser asintom atica y puede que el unico
indicio de expulsion sea la observation de que el hilo del DIU se
ha alargado o el hecho de que la pareja nota el dispositivo duran
te el acto sexual. Hay que aconsejar a las pacientes que acudan al
m edico si piensan que pueden haberlo expulsado.
Riesgos
Hay un ligero aum ento del riesgo de infection durante los p ri
m eros 20 dias despues de la insertion del DIU. La infection ge
nital que aparece 3 meses o m as despues de la introduction de
un D IU puede considerarse una ETS adquirida y tratarse en
consecuencia. Las m ujeres con alto riesgo de padecer ETS pue
d en beneficiarse de un cribado antes de la introduction del DIU.
Las usuarias asintom aticas con cultivos cervicales positivos de
gonorrea o clam idias, o con vaginosis bacteriana, deben recibir
tratam iento de inm ediato. El DIU puede dejarse colocado a me-
nos que haya indicios de propagation de la infection al endo-
m etrio o las trompas uterinas y/o fracaso del tratamiento con
los antibioticos apropiados.
Los DIU no aum entan el riesgo global de em barazo ectopico.
No obstante, puesto que el DIU ofrece una mayor proteccion fren-
te al embarazo intrauterino que extrauterino, la proporcion rela-
tiva de embarazos extrauterinos es mayor en la mujer que lleva
un DIU que en la mujer que no utiliza anticoncepcion. Por |0
tanto, en el caso raro de que una m ujer con D11 se quede emba-
razada, ese embarazo tendria un alto riesgo de ser extrauterino.
Alrededor del 40-50% de las mujeres que se quedan embara-
zadas llevando el DIU tendran un aborto espontaneo en el pri
mer trimestre. Debido a este riesgo, hay que ofrecerles la extraccion
del DIU si el hilo es visible; esto esta asociado a un menor indice
de abortos espontdneos de un 30%. Si el hilo del DIU no es visi
ble, puede realizarse una extraccion instrum entada, pero el ries
go de interruption del em barazo aum enta. Si el DIU no se
extrae, puede que el em barazo continue sin incidentes. No exis-
ten indicios de mayor riesgo de anom alias congenitas con los
dispositivos que contienen y no contienen farm acos. No obstan
te, con estos dispositivos la incidencia de parto prem aturo es de
aproximadamente dos a cuatro veces mayor.
La selection de las pacientes y la introductio n habilidosa del
dispositivo son cruciales para la utilization satistactoria del DIU
como metodo anticonceptivo. El riesgo de infecciones de trans-
mision sexual es el factor mas importante a la hora de seleccionar
a las pacientes, no la edad ni el numero de partos. El DIU es se-
guro para las adolescentes y las mujeres nuliparas.
Extraccion
El DIU se extrae sim plemente tirando del hilo. Si este no es visi
ble, con frecuencia podra recuperarse haciendo girar dos aplica-
dores con punta de algodon en el endocervix. Si esto no es
posible, puede introducirse una sonda fina, buscar el DIU y lue
go extraerlo con una pinza para extraccion de DIU o unas
pinzas pequenas. Si fuera necesario, la guia ecografica puede
ayudar en este proceso. Rara vez el DIU se queda incrustado en
la pared uterina y exige una extraccion m ediante histeroscopia.
Todavia es mas infrecuente que el DIU perfore el utero (durante
la introduction, pero no siem pre se detecta) y exija una extrac
cion mediante laparoscopia.
M ETODOS DE C O N O C IM IE N T O
DE LA FERTILIDAD
Los metodos de conocimiento de la fertilidad hacen referenda a
los metodos que intentan impedir el embarazo evitando el acto
sexual en torno al m om ento de la ovulacion o utilizando la iden-
tificacion del mom ento de la ovulacion para aplicar otros meto
dos, como barreras o espermicidas. Estos m etodos son seguros,
baratos y pueden ser m as aceptables para las parejas que quieren
utilizar un m etodo natural. No obstante, el indice de fracaso con
el uso tipico de estos m etodos es alto. En las parejas muy moti-
vadas y las m ujeres con un ciclo m enstrual regular, estos meto
dos pueden proporcionar una anticoncepcion aceptable.
Existen varios m etodos en uso y todos ellos se basan en el
calculo del periodo de fertilidad de la mujer. Es importante
m encionar que estos m etodos (a exception de la am enorrea por
 lactancia) son especialmente diiiciies de utilizer cn el puerperio.
cuando la menstruacion todavia no se ha regulado y el aspecto
de las secreciones cervicales variado L.a ovulation ya puede dar-
a las 5 semanas del parto.
Metodo del calendario
HI metodo del calendario (que in d u y c el m etodo de los dias fi-
jos) se basa en el calculo del periodo de fertilidad de una mujer.
Ella registra sus ciclos du rante 6 meses para calcular su periodo
fertil. El p rim er dia del periodo fertil es determ inado al restar
18 dias a la d u ra tio n total de su ciclo m enstrual m is corto. El
ultimo dia fertil se calcula restando 11 dias a la d uration total de
su ciclo m enstrual mas largo. En una m ujer con ciclos regulares
de 28 dias, el p erio d o fertil es del dia 10 (28-18) al dia 17 (28-11).
Las relaciones sexuales deben evitarse durante este periodo. Sin
embargo, si el ciclo oscila entre 25-35 dias, el periodo fcrtil va
del dia 7 (25-18) al dia 24 (35-11).
M etodo de la tem p eratu ra corporal basal
El m etodo de la temperatura corporal basal sc basa en las va-
riaciones de tem peratura que se producen cerca del momcnto
de la ovulacion. La tem peratura se verifica diariam ente al des-
pertar, antes de salir de la cam a, utilizando un term om etro espe
cial y registrandola en una grafica. La ovulacion se detecta por
un patron bifasico con un aum ento en la tem peratura basal de
0,25-0,5 C. La pareja debe abstenerse de las relaciones sexuales
desde el final del p erio d o m enstrual hasta 3 dias despus del
aum ento de la tem peratura.
M etodo del m oco cervical
Los m ltodos del m oco cervical (que com prendc el metodo de
los 2 dias) d ep en d en de la evaiuacion diaria que la mujer hace
sobre el m oco cervical, to m ando en consideracicSn los cambios
cercanos a la ovulacion. H abitualm ente, la vagina estd secajusto
despues de la m enstruacion. A continuation aparece un moco
espeso y pegajoso. Luego, el m oco se adelgaza, se vuelve elasti-
co y claro; se d en o m in a filunte El ultim o dia huniedo, llamado
el dia pico, a m en u d o coincide con la ovulacion. El periodo
fertil coincide con los p rim eros signos de inoco y continua 4
dias despues del dia pico.
M etodo sin to term ico
El m eto d o s in to te rm ic o com bina el examen del m oco cervical
y la tem peratura corporal. A dem is de revisar su tem peratura y
el m oco cervical, la m ujer tam bien debe revisar otros signos de
la ovulacion, com o los cOlicos abdom inales, el m anchado, la
sensibilidad m am aria y los cam bios en la position o en la firme-
za del cuello del utero. El p eriodo fdrtil va desde el prim er signo
de ovulacion hasta 3 dias despues del aum ento cn la tem peratu
ra o 4 dias desput% del dia pico del moco.
A m enorrea p o r lactancia
La lactancia exclusiva (p. ej., intervalos entre las tomas menores
de 4 h durante el dia y de 6 h durante la noche, con tomas com-
plementarias limitadas a menos del 5-10% de la alim entation
total) proporciona un efecto anticonceptivo natural. De esta
forma, la intensidad y la trecuencia de la suction en el am am an-
tamiento se asocia con niveles elevados de prolactina, am eno
rrea y anovulation (v. cap. 11). La lactancia m aterna exclusiva se
asocia a una protection contra el em barazo mayor del 98% d u
rante los prim eros 6 meses del puerperio y del 92 % durante el
prim er ano. La eficacia anticonceptiva de la am enorrea por lac
tancia disminuye cuando el am am antam iento es m enos fre-
cuente (y cuando se utilizan inds alim entos com plem entarios).
En estas circunstancias, es prudente considerar otros m etodos
anticonceptivos.
a n t ic o n c e p c io n p o s c o it a l
La anticoncepcion poscoital (APC) puede utilizarse en las m u
jeres que mantienen relaciones sexuales sin protection. Facilitar
el acceso de manera generalizada a la anticoncepcion poscoital de
emergencia es una de las medidas mas importantes que pueden
adoptarse para reducir los elevados indices de abortos y embara-
zos no deseados. Se calcula que el uso habitual de anticoncepti
vos poscoitales evitaria mas de 1,5 millones de embarazos no
deseados en Estados Unidos cada ano.
Las pautas de AO com binados utilizadas para la anticoncep-
ci6n poscoital, quc colectivamente se denom inan metodo de
Yuzpe, fucron descritas por prim era vez por Albert Yuzpe en
1974. Estas pautas exigen un regimen de tabletas antes de que
hayan transcurrido 72 h despus de haber m antenido relaciones
sexuales sin protection. Mas recientemente, se aprobo el uso de
una pauta que sOlo contiene gestagenos, conocida como plan
B, para despachar anticonceptivos poscoitales de venta sin re-
ceta a las mujeres mayores de 17 anos. Las mujeres m enores de
17 anos necesitan receta medica para adquirir los farmacos. El
plan B y el m etodo Next Choice consisten en 2 tabletas de levo-
norgestrel tomadas con 12 h de diferencia y se pueden utilizar
hasta 120 h despues del coito sin protection. El plan B en un
solo paso consiste en una tableta unica. Este m etodo se asocia
con una m enor incidencia de nausea y vOmito que el m etodo de
Yuzpe, pero con mayor eficacia. Actualmente, esta disponible en
el mercado un preparado llamado Ella, de venta solo con receta
medica, que contiene 30 mg de acetato de ulipristal y esta indi-
cado hasta 5 dias despues del coito sin protection. La APC no
debe confundirse con las denom inadas pildoras abortivas, que
se utilizan para provocar el aborto, sin estar aprobadas o ser
apropiadas para utilizarse com o APC. Todos los m etodos apro-
bados de APC actuan al im pedir la ovulacion y la fecundation,
en vez de im pedir la im plantation, por lo que no cesan un em
barazo preexistente.
El indice de fallo del Plan B es del 1,1 %. M ultiples actos se
xuales sin protection o un periodo de mas de 72 h pueden estar
asociados a un indice creciente de fracaso, aunque se observan
algunos indicios de exito hasta 120 h despues de haber m anteni
do relaciones sexuales sin protection. Si la m ujer ya esta emba-
razada, estos farm acos no tendran efectos perjudiciales sobre el
feto. La cantidad de horm onas que contienen estas pautas no
esta asociada a alteraciones de los factores de coagulation ni a
riesgo teratOgeno. No existe contraindicacion medica para el uso
deACP.
 252 Section IV: Ginecoiogia
El DIU que contiene cobre es otra opcion recom endada para
la anticoncepcion poscoitaJ (excepto en las pacientes con enfer-
m edad de W ilson) y, en un niim ero reducido de estudios, tiene
un indice de fracaso de aproxim adam ente el 0,1 %. Una ventaja
adicional de la colocation del DIU es que el efecto anticoncepti-
vo dura hasta 10 anos. Antes de utilizar este metodo, es necesa-
rio realizar una prueba de em barazo debido al riesgo que acarrea
para un em barazo ya im plantado.
% M fiTO D O S INEFICACES
El medico tiene que estar preparado para utilizar las habilidades
de comunicacion empatica en el m omento de aconsejar a los pa
cientes que no utilicen de manera rutinaria tecnicas ineficaces
basadas en la tradicion tales como las duchas postcoitales, las ba-
rreras improvisadas (como los embalajes de alimentos) y varias
posiciones coitales anticonceptivos. A unque no son tan eficaces
com o otros m etodos, el coito interrum pido o la retirada antes de
theP o in t http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
la eyaculacion, tienen cierta eficacia si se utilizan de form a regu
lar y debe aconsejarse su uso si es el un ico m e to d o con el que la
pareja se siente comoda.
Seguimiento clinico
Utilizando las habilidades de com unicacion em p atica, usted pri-
m ero tranquiliza a los pacientes sobre la exactitud de su preo-
cupacion y les m enciona que se siente c o m o d o co n este tema.
Despues, les explica los diferentes m eto d o s h o rm o n ales anti
conceptivos pero rapidam ente aborda los p re p a ra d o s anticon
ceptivos solo de gestagenos; les com enta su m ecanism o de
accion y, especialm ente, que son el m eto d o an tico n cep tiv o hor
m onal recom endado durante la lactancia. U n a vez tranquiliza-
dos, eligen un preparado de gestagenos. D esp u es les dice que, a
diferencia de los preparados horm onales q u e c o m b in a n estroge
nos y gestagenos, la hora exacta d e la to m a del p re p a ra d o es cru
cial para garantizar su eficacia.
 mt m i J
Esterilizacion
Este capitulo trata principalmente los siguientes temas educativos de la Association
o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS
p l a n if i c a c i On f a m il ia r

f g g t m PROCEDIMIENTOS G INECOLOGICOS

I.os estudiantes deben comprender.y comparar los metodos habituales de esterilizacion

definitiva. Deben ser capaces de describir sus riesgos y beneficios.

Caso cli'nico El medico debe orientar a las parejas que se plantean some-
terse a esterilizacion quirurgica utilizando las habilidades de
Una pareia de unos 30 anos acude a su consulta para solicitar
comunicacion empatica, en combinacidn con la inform ation
asesoramiento anticonceptivo. Despues del ultimo de tres em-
mas reciente y basada en la evidencia sobre los metodos a consi
btrazos planeados, que term ino con el nacimiento de gemelos,
derar, ademas de ayudarles mediante el asesoramiento acorde a
cstdn bastantc seguros que su familia esta completa y desean
sus circunstancias para determ inar el mejor metodo.
considerar m etodos anticonceptivos y de esterilizacion a largo
Los cambios que han tenido lugar en las tecnicas quirurgicas;
plazo. A pesar de su alta eficacia, rapidamente descarta la idea
los metodos anestesicos, y las actitudes de la gente, las asegura-
de utilizar anticoncepcion reversible de action prolongada, pues
doras y los medicos han contribuido a aum entar rapidam ente el
la madre solo tiene 34 anos y, por tanto, necesitaria varias inser-
numero de intervenciones de esterilizacion que se llevan a cabo
ciones de implantes o dispositivos intrauterinos hasta llegar a la
cada ano. Los metodos m odernos de esterilizaci6n quirurgica
menopausia. Posteriormente, les explica los riesgos y beneficios
son menos invasivos, menos caros, mas seguros e igual de efica-
de la ligadura tubarica transabdominal y la obstruction tubarica
ces -p o r no decir mas eficaces- que los que se utilizaban antes
histeroscopica para ella y la vasectomia para el.
(tabla 27-1).

$ LA ESTERILIZACION C O M O M ETO D O % ESTERILIZACION DEL VARON

A N T IC O N C E P T IV O
La esterilizacion ofrece un control de la natalidad sumamente
eficaz sin necesidad de gastos, esfuerzos o motivation constan-
tes. Es cl m itodo mas utilizado para controlar la fertilidad en Esta-
dos Unidos. Alrededor de 1 de cada 3 matrimonios han escogido
la esterilizacion quirurgica com o metodo de anticoncepcion. La
esterilizacion es el principal metodo de anticoncepcion para las
parejas en que la m ujer es mayor de 30 anos y que llevan mas de
10 anos casados.
Todos los m etodos quirurgicos de esterilizacion disponibles
evitan la uni6n del espermatozoide y el ovulo, ya sea impidiendo
que se liberen espermatozoides al eyaculado (esterilizacion mas-
culina, vasectomia) u ocluyendo de forma permanente la trompa
uterina (esterilizacion femenina, ligadura de trompas y esteriliza
cion histeroscopica). Aunque es posible revertir algunos tipos de
esterilizacion, la dificultad que supone, combinada con el indice
generalmente bajo de dxito y el gasto economico, exige que las pa-
cientes consideren la intervention como permanente.
Aproximadamente un tercio de todas las intervenciones quirur
gicas de esterilizacion se realizan en varones. La tecnica de la
vasectomia varia y comprende la escision y ligadura, la electro-
cauterizacion y la oclusion mecanica o quimica del conducto de-
ferente. Puesto que la vasectomia se realiza fuera de la cavidad
abdominal, la intervention es mas segura, mas facil en la mayoria
de los casos, menos cara y por lo general mas eficaz que las inter
venciones realizadas en la mujer. La vasectomia tambien es mas
facil de revertir que la mayoria de las intervenciones de esteriliza
cion femeninas (fig. 27-1), aunque aun es incierto el resultado si
se intenta revertirla. La ventaja principal de la ligadura de trom
pas (a diferencia de la esterilizacion histeroscopica) frente a la va-
sectomia es que se consigue la esterilidad inmediata.
E nel 5-10% de los casos surgen complicaciones postoperatorias
leves que comprenden hemorragia, hematomas, dolor crdnico y
agudo, e infecciones cutaneas locales. Algunos autores describen
una mayor incidencia de depresion y alteration de la iniagen cor
poral tras la vasectomia que tras la esterilizacion femenina. Este

253
254 Sctii6n IV: (imccologu

mia. Asimismo. las preocupaciones por un increm ento del riesgo

In d i c e s d f . f r a c a s o ( a to a s io s )
dc cincer de prostata tras la vasectomia no estan avaUdas en las
POR CADA t 000 INTERVENCIONES
Y COMPLICACIONES I)E LOS publicaciones; de hecho, en los paises que presenun los indices
METODOS DE ESTERILIZACION mas altos dc vasectomia no sc ha producido ningun incremento
dc la incidcncia de cancer de prostata.
El indice de embarazos despues de una vasectomia es del 1 %.
Indices de fracaso
a 10 artos por cada Muchos de estos em barazos son consecuencia de unas relacio-
I igadura
I 000 intcrvcnciones Complicacioncs nes scxualcs dem asiado tem pranas tras la in terv en tio n , antes
dc trompas
que de la recanalizacion. La vasectom ia no posee una eficacia
Coagulacion 24,8 Lesion de los aparatos inmediata. Se necesitan m ultiples eyaculaciones antes de que el
b ip o la r digestivo y urinario. aparato colector proxim al se vacie de sem en. Las parejas deben
complicaciones emplear otro m etodo anticonceptivo hasta que la esterilidad
asociadas a la masculina este razonablem ente asegurada o un analisis de se
anestesia, hemorragia,
men confirme la azoosperm ia postoperatoria (el 50% a las 8 se-
infecci6n, embarazo
manas, el 100% a las 10 sem anas de la operacion). A diferencia
ect6pico
de la obstruction de las trompas m ediante la ligadura, la oclusion
Banda de silicona 17,7 del conducto deferente no es efectiva inm ediatam ente. La azoos
Clip con muelle 36,5 permia completa suele observarse hasta las 10 sem anas despues de
la vasectomia.
I.igadura
En el puerperio 7,5
41 ESTERILIZACION DE LA M UJER
En un 20,1
Las tecnicas de esterilizacion para la m ujer p ueden llevarse a
momento no
cabo mediante laparoscopia, histeroscopia, m inilaparotom ia o
relacionado
por via transvaginal. La esterilizacion puede realizarse como una
con el
intervention no relacionada con el embarazo, despues de un abor-
embarazo
to espontaneo o provocado, o como una intervention puerperal
Micromuelle 1,6 en 5 anos Perforacion, durante una cesarea o despues de un parto vaginal. Se estan inves-
(mediante para Essure hemorragia e tigando algunos m etodos no quirtirgicos basados en los princi-
histeroscopia) 21,1 en 5 anos infeccion uterina
pios de la inmunizacion, adem as de farm acos esclerosantes, pero
para Adiana
todavia estan en fase experim ental aunque son prometedores.
Vasectomia 10 Infeccion, Sea cual sea el m etodo escogido, hay que orien tar a las pacientes
hemorragia, sobre los distintos com ponentes de la intervencion, los indices de
formacion de eficacia y las posibles complicaciones. D ebido a su relativa segu-
hematomas, ridad, bajo coste y facilidad de la m ayoria de los procedim ientos
formacion de de esterilizacion, se debe tener cuidado de estar seguro de que la
granulomas
paciente entiende que el procedim iento es u n a decision perma-
nente. Las pacientes deben comprender que en ocasiones es posible
revertir estos metodos, pero a un alto coste y por lo general con
riesgo puede reducirse al m inim o con orientacion y educacion bajas tasas de exito. Los indices de fracaso de la esterilizacion
preoperatorias. La form acion de anticuerpos antiespermaticos tubarica son mas o m enos com parables a los del dispositivo in-
en un 50% de los pacientes ha suscitado preocupacion, pero no trauterino. Antes de realizar cualquier intervencion de esteriliza
se han identifkado efectos adversos a largo plazo de la vasecto cion tambien hay que descartar un em barazo.

Laparoscopia
Incision escrotal
Las tecnicas laparoscopicas, que se llevan a cabo com o interven-
ciones am bulatorias en un m om ento no relacionado con el em
barazo, pueden realizarse con anestesia local, regional o general
(v. cap. 34). Las incisiones pequenas, el indice relativam ente bajo
de com plicaciones y el grado de flexibilidad de las intervencio-
nes han llevado a una gran aceptabilidad de las m ism as por par
te de los m edicos y las pacientes.
La oclusion de las tro m p a s u te rin a s puede llevarse a cabo
m ediante el uso de electrocauterizacion (unipolar o bipolar) o la
D oble ligadura aplicacion de un clip con resorte de plastico (clip de Filshie) o
de los conductos una banda de silastic (anillo de Yoon o Falope). C on frecuencia,
FIGURA 27-1. Vasectomia. la eleccion entre los m etodos laparoscopicos y la cauterizacion o

FIGURA 27-2. Electrocauterizacion. A) Colocacion de las pinzas
de electrocauterizacion. B) Cauterizacion de la trompa uterina.
C) Trompa coagulada > 3 cm de longitud.
el dispositivo oclusivo se basa mas en la experiencia, la forma-
cion y las preferencias personales del cirujano que en los datos
sobre los resultados. Sin embargo, tambien pueden basarse en
las caracteristicas de la paciente, como el habito corporal o el
estado de las trom pas uterinas. La escision tubarica tambien
puede realizarse p o r laparoscopia.
M etodos b asados en la electrocauterizacion
Los m etodos basados en la electrocauterizacion son rapidos,
pero acarrean un riesgo de lesion electrica inadvertida de otras
estructuras, son menos reversibles y tienen una mayor incidencia
de embarazos ectopicos cuando se produce un fracaso. La mayo-
ria de los cirujanos coagula en el istmo, procurando colocar las
pinzas de coagulacion por encima de toda la trompa uterina y
mesosalpinx para que toda la trom pa y su luz se coagulen mas de
3 cm de longitud. La cauterizacion bipolar es mas segura que la
unipolar; com porta un m enor riesgo de lesion por chispas de los
tejidos adyacentes, porque la corriente pasa directamente entre
las hojas de las pinzas de coagulacion (fig. 27-2). No obstante, la
cauterizacion unipolar tiene un indice de fracaso menor que la bi
polar. Por lo tanto, el cirujano tiene que sopesar detenidamente el
riesgo de cada intervencion y su respectiva eficacia.
Capitulo 27: Esterilizacion 255
FIGURA 27-3. A) Anillo de Falope. B) Clip de Filshie.
Clip de Hulka
El clip de Hulka es el metodo mas facil de invertir porque pro-
voca un dano minimo en el tejido, pero tambien es el que aca-
rrea el mayor indice de fracaso (> 1 %) por el mismo motivo. Al
igual que con la coagulacion, hay que procurar colocar la mor-
daza del clip sobre toda la amplitud de la trompa uterina en un
angulo de 90. Esto puede ser especialmente dificil cuando la
intervencion se realiza justo despues del parto, debido a la dila-
tacion edematosa natural de las trompas.
Anillo de Falope
El anillo de Falope tiene una reversibilidad e indices de fracaso
intermedios. No obstante, las pacientes pueden experimentar m a
yor incidencia de dolor postoperatorio, que exige analgesicos
fuertes. Hay que procurar coger suficiente tejido de la trompa
uterina con el aplicador del anillo de Falope para que la banda
quede colocada debajo de los bordes externo e interno de la trom
pa y, de ese modo, ocluya completamente la luz (fig. 27-3 A). La
hemorragia es una posible complicacion si se ejerce demasiada
presion sobre el mesosalpinx durante la aplicacion del anillo.
C lip d e Filshie
El clip de Filshie tiene un indice de fracaso m enor que el clip de
Hulka, debido a su mayor diametro, su facilidad de aplicacion y
su dispositivo de cierre atraumatico (fig. 27-3 B). Para aumentar
su eficacia al maximo, este clip debe colocarse en la portion del
istmo de la trompa uterina.
M inilaparotomia
La minilaparotomia es la tecnica quirurgica mas frecuente para la
ligadura de trompas en todo el mundo. Puede llevarse a cabo me
diante una pequena incision infraumbilical durante el puerperio
o mediante una pequena incision suprapubica en la parte infe
rior del abdomen en un momento no relacionado con el emba-
razo; ambas intervenciones proporcionan un facil acceso a las
trompas uterinas. Luego puede llevarse a cabo la oclusion de las
trompas uterinas mediante la escision de toda la trom pa o parte
de la trompa, o mediante el uso de clips, anillos o cauterizacion.
 Scccion IV: Gintcologu
Se extirpa
el segmento
de la trompa
FIGURA 27-4. Tecnica de Pomeroy. A) Se eleva un segmento de la trompa. B) Se coloca y se anuda una sutura, form ando un bucle en
la trompa. C) Se extirpa el bucle. D) Se forma un espacio de 1 cm a 2 cm entre los extremos de la trom pa cortada cuando ha concluido la
cicatrization.
Un metodo frecuente de interruption tubarica que se utiliza
en la minilaparotomia es la ligadura de trompas de Pomeroy
(fig. 27-4). En esta in tervention se eleva un segmento de la por
tio n m edia de la trom pa y se coloca una ligadura absorbible a
traves de la base, form ando un asa. Luego, esta asa de trom pa se
extirpa. Debido a la sim ilitud de aspecto entre la trom pa uterina
y el ligam ento redondo del utero, este tejido se envia al laborato-
rio para obtener confirm ation histologica. Una vez que ha ter-
m inado la cicatrization, los extrem os de la trompa se habran
sellado, dejando un espacio de 1 cm a 2 cm entre los extremos.
La electrocoagulacion o la aplicacion de clips o bandas tambien
pueden llevarse a cabo m ediante una m inilaparotom ia, aunque
se utilizan m as con la laparoscopia.
Histeroscopia
Los abordajes transcervicales para la esterilizacion comprenden la
histeroscopia e implican acceder a las trompas uterinas a traves
del cuello del utero. Hasta el 2012, exist fan dos m etodos de este
Se anuda
y se corta
la sutura
rilizacion laparoscopica en el m ercado y am b o s implicaban la
colocation de muelles para estim ular u n a re a c tio n tisular que
finalmente ocasionaba la oclusion tubarica. El sistem a Essure
consiste en la intro d u ctio n de una espiral in tern a de acero
inoxidable y una espiral externa de niquel y tita n io de 3,6 cm en
cada trom pa uterina. El sistem a A diana consiste en la coloca
tio n de un trozo de 0,4 cm de silicona flexible en la trom pa ute
rina, despues de prepararla con radiofrecuencia de baja energia
(fig. 27-5).
Se da instrucciones a las pacientes de que utilicen o tro meto
do anticonceptivo durante los 3 m eses siguientes a la interven
tion, hasta que la eficacia del dispositivo pueda verificarse
m ediante histerosalpingografi'a. Las contraindicaciones son
las alergias al niquel o los m edios de co n traste para el sistema
Essure, una infection genital activa y u n p resu n to embarazo.
Esta intervention puede utilizarse en pacientes obesas que po-
drian no ser aptas para una ligadura de tro m p as laparoscopica
debido a su constitution. Se ha co m u n icad o que la eficacia de
esta intervention es superior al 99,8% . El sistem a Essure aun
 Capitulo 27: Esterilizacion 257

^ d i b b l e , pero el A d an a se retire del mercado en 20U hemorragia, lesion de las estructuras adyacentes o complicacio
r t f '" en CUema- Pues los - e d - o s actuales nes anest^sicas con cualquiera de las tecnicas expuestas en este
C cuakjuiera de ,os do's capitulo. El indice de mortalidad global atribuido a la esteriliza
cion es de alrededor de 1-4 por cada 100000 intervenciones, con-
siderablemente menor que el de la maternidad en Estados Unidos,
E fe c to s secundarios > complicaciones que se calcula que es de unos 10 por cada 100000 nacimientos.

S/HOPPES
Autique el embarazo despues de la esterilizacion es infrecuen-
Ninguna tecnica qmrurg.ca esta exenta de la posibUidad de com- te, existe un riesgo importante de que cualquier embarazo despues
pbcaaones o efectos secundarios. Pueden producirse infeccion, de la esterilizacion sea ectopico. El riesgo varia con el tipo de in-

1. El sistem a Adiana consiste en la preparacibn de 1. El sistem a Essure se introduce

la trom pa con ondas de radio de baja frecuencia por via histerosc6pica

2. El sistem a Adiana de 0,4 cm de silicona flexible 2. La espiral Essure de 3,6 cm

se c o lo c a en la trompa se libera en la trompa

FIGURA 27-5. Esterilizacion histeroscopica.

 tervencion y la edad de la paciente. El embarazo ectopico des
pues de una ligadura de trompas es mas frecuente con la
electrocauterizacion que con la oclusion tubarica mecanica,
probablemente debido a las fistulas microscopicas en el segmen-
to coagulado que conectan con la cavidad peritoneal. En con-
junto, la probabilidad acumulada a 10 anos de embarazo
ectopico despues de una ligadura de trompas es de 7,3 por cada
1000 intervenciones.
Efectos benefkiosos no anticonceptivos
Las pacientes que se someten a una ligadura de trompiis no solo
obtienen una anticoncepcion eficaz, sino que tambien sc benefi-
cian de un menor riesgo de por vida de cancer dc ovario. El meca-
nismo de reduction del riesgo se desconoce en este momento.
Aunque no se ha dem ostrado que la esterilizacion tubarica pro-
teja contra las enferm edades de transmision sexual (ETS), pue
de ofrecer cierto grado de proteccion contra la enfermedad
inflamatoria pelvica.
INVERSION DE LA LIGADURA
DE TROMPAS
La inversion de la ligadura de trom pas m ediante tecnicas mi-
croquirurgicas es mas satisfactoria cuando se causa el m inim o
dario al m enor segm ento de trom pa uterina (p. ej., clip de
Hulka, anillo de Filshie), y en algunas series alcanza un indice
de exito del 50-75 %. No obstante, en la mayoria de los casos un
indice del 25-50% constituye una expectativa mas razonable,
de m odo que m uchos especialistas en esterilidad recomiendan
el uso de tecnicas de reproduction asistida (p. ej., fecundation
in vitro) antes que intentar revertir la ligadura de trompas, con
sus bajos indices de exito y su m ayor riesgo de embarazo ecto
pico. Se presupone que una paciente que se ha sometido a una
re- version de la ligadura de trompas y se queda embarazada tie
ne un embarazo ectopico hasta que se haya demostrado que el
embarazo es intrauterino.
% LA DECISION DE SOMETERSE
A ESTERILIZACION
La decision de someterse a esterilizacion es importante y la p a
ciente debe estar plenam ente informada sobre la intervention y
sus riesgos, eficacia y repercusiones a largo plazo (cuadro 27-1).
Los com ponentes del asesoram iento previo a la esterilizacion
deben incluir lo siguiente:
C aracter perm anente de la intervencion.
O tros m etodos disponibles, entre ellos la esterilizacion mas-
culina.
Las razones p o r las cuales se ha optado por la esterilizacion.
thePoint h ttp ://th ep o in t.lw w .co m /esp an o l-B ec k m an n 7 e
CUADRO 27 1 Indicadores de riesgo de
arrepentim iento respecto a la
decision de som eterse a esterilizaci6n
Edad m e n o r de 25 anos en el m o m en to
de la esterilizacion
Esterilizacion en el m o m en to de la cesarea
Bajo n u m e ro de partos
C ondicion de m inoria
C am bio d e estado civil
Acceso lim itad o a in fo rm acio n sobre el u so d e o tro s
m etodos anticonceptivos o apoyo lim ita d o p a ra el uso
de o tro s m etodos an tico n cep tiv o s
Inform acion incom pleta o in suficiente so b re la
intervencion
Tom ar la decision bajo la presio n del co n y u g e o d eb id o
a indicaciones m edicas
El cribado de los indicadores de riesgo de arrepentim iento.
Los detalles de la intervencion, entre ellos los riesgos y bene-
ficios.
La posibilidad de fracaso, incluido el em barazo ectopico.
La necesidad de utilizar preservatives para protegerse contra
las ETS, entre ellas el VIH.
La cum plim entacion del proceso de co n se n tim ien to infor-
mado.
Las regulaciones locales respecto al p erio d o de tiem p o entre
la obtencion del consentim iento y la realizatio n d e la in ter
vencion.
Pese a una orientation meticulosa, hasta el 26 % de las pa
cientes que se someten a esterilizacion expresan posteriorm ente
arrepentimiento, aunque solo el 1% solicita la inversion de la in
tervention.
S e g u im ie n to c lin ic o
La pareja encuentra poco atractivo el p ro c ed im ie n to histeros-
copico en las trom pas, considerando la idea de ten er qu e reali-
zar una histerosalpingografia confirm atoria desp u es d e 3 meses.
Creen que los riesgos de am bas tecnicas q u iru rg icas son lo sufi-
cientemente similares com o para no ser relevantes. Sin em bargo,
al saber que la tasa de error a 10 anos p o r cada 1 000 intervencio
nes es 2,5 veces m ayor en la ligadura de tro m p as qu e en la vasec-
tomia, eligen este ultim o m etodo y solicitan una cita en urologia.
Despues de averiguar que el tiem po de espera despues de la vase-
ctom ia es de 10 sem anas, eligen un p rep arad o co m b in ad o con
estrogenos y gestagenos para la anticoncepcion en el intervalo
hasta la intervencion.
 Vulvovaginitis
Este capitulo trata principalmentc el siguiente tema educativo de la Association o f Professors
o f Gynecology and Obstetrics (APGO):
J ENFERMEDAD VULVAR Y VAGINAL
Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje basico en la evaluation y el tratamiento
de las molestias vulvares y vaginales, incluyendo la funcion de la preparation en fresco.
Caso clinico
Una m ujer nubil de 20 anos acude a la consulta pues lleva 2 dias
con secretion espesa y blanca, enrojecimiento en las nalgas y
una intensa com ezon vaginal. La semana previa habia tornado
una pauta de antibioticos orales para la sinusitis. Explica que
anteriorm ente no habia tenido estas molestias. Los sintomas se
confirm an en la exploracion fisica.
La vulvovaginitis es el espectro de afecciones que provocan sinto
mas vaginales o vulvares com o prurito, escozor, irritation y flujo
anomalo. Los sintom as vaginales y vulvares son una de las consul-
tas mas frecuentes de pacientes al ginecologo. Los sintomas pue
den ser agudos o subagudos y de intensidad leve a grave. La
vulvovaginitis puede tener consecuencias importantes en cuanto a
molestias y dolor, dias de clase o trabajo perdidos, funcionamiento
sexual e imagen de una misma. Segun la etiologia, la vulvovagini
tis tam bien puede estar asociada a resultados reproductivos ad
versos en las mujeres em barazadas y no embarazadas.
% VULVOVAGINITIS
La vulvovaginitis tiene un am plio diagnostico diferencial, y con
frecuencia el tratam ien to satisfactorio depende de la identifica
tio n exacta de su causa. Las causas mas frecuentes de vaginitis
son la vaginosis bacteriana (VB, 22-50% de las mujeres sinto-
maticas), la candidiasis (17-39% ) y la tricomoniasis (4-35%).
Con frecuencia, estas infecciones vaginales com unes presentan
unos patrones caracteristicos (tabla 28-1). En la vulva y la vagi
na tam bien se d an sintom as y lesiones de varias infecciones de
transm ision sexual, com o el herpes genital, el virus del papilo-
ma hum ano, la sifilis, el chancro, el granulom a inguinal, el linfo-
granulom a venereo y el m olusco contagioso (v. cap. 29). Se
calcula que hasta el 70 % de las mujeres con vaginitis no estan
diagnosticadas. En este grupo no diagnosticado, los sintomas
pueden estar causados por una am plia variedad de afecciones,
entre ellas la vaginitis atrofica, distintas afecciones derm atologi-
cas vulvares y la vulvodinia.
Aunque las infecciones de transmision sexual y otras infeccio
nes son causas frecuentes de vulvovaginitis, la anamnesis y los
sintomas de la paciente pueden apuntar a causas quimicas, alergi-
cas o no infecciosas. La evaluation de las mujeres con vulvovagi
nitis debe comprender una anamnesis dirigida sobre el espectro
completo de sintomas vaginales, entre ellos la alteration del flujo,
el mal olor vaginal, el prurito, la irritation, el escozor, la tumefac
tion, la dispareunia y la disuria. Las preguntas sobre la ubicacion
de los sintomas (vulva, vagina, ano), su duration, su relation con
el ciclo menstrual, su respuesta a tratamiento anterior, incluido el
autotratamiento y la irrigation vaginal, y los antecedentes sexua-
les pueden proporcionar inform ation importante sobre la posible
etiologia. En las pacientes con sintomas vulvares, la exploracion
fisica debe empezar con un examen meticuloso de la vulva. No
obstante, la evaluation puede verse comprometida por el autotra
tamiento de la paciente con farmacos de venta sin receta.
Las pruebas disponibles para diagnosticar el agente causal de
la vulvovaginitis pueden realizarse facilmente en la consulta y
comprenden la evaluation del pH vaginal, la prueba de aminas
(olor), asi como el examen microscopico de la secretion mez-
clada con solution salina o hidroxido de potasio al 10% (KOH).
Tambien hay pruebas de laboratorio com o las pruebas rapidas
de la actividad enzim atica de m icroorganism os asociados a la
VB, la prueba de detecci6n del antigeno Trichomonas vaginalis y
los analisis de diagnostico inm ediato del ADN de Gardnerella
vaginalis, Trichomonas vaginalis y las especies de Candida, au n
que el papel de estas pruebas en el tratam iento apropiado de las
pacientes con vulvovaginitis no esta claro. Segun los factores de
riesgo, pueden realizarse tecnicas de am plification del ADN
para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
% ECOSISTEMA VULVOVAGINAL NORMAL
La vulva y la vagina estan cubiertas de un epitelio escamoso es-
tratificado. La vulva contiene foliculos pilosos v glandulas seba-
ceas, sudoriparas y apocrinas, m ientras que el epitelio de la
vagina no esta queratinizado y carece de estos elementos especia-
lizados. En la pubertad, con la m aduracion de las celulas epitelia-
259
 Illl
260 Seccion IV: Ginecologia

G32SESI d i AGN0STICO Y TRATAMIENTO DE LAS SECRECIONES VAGINALES FISIOL6GICAS

Y LAS INFECCIONES VAGINALES HABITUALES

Caracteristica Normal Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis

Sintomas Ninguno Leucorrea Prurito Flujo espumoso

frecuentes Olor que empeora tras Escozor Mai olor
el coito; puede ser Irritation Disuria
asi ntom.it ica Flujo bianco y espeso Dispareunia
Prurito y escozor vulvar

Cantidad de flujo Pequena Con frecuencia mayor A veces mayor Mayor

Aspecto del flujo Blanco Poco espeso, homogeneo Blanco Amarillo verdoso
Transparente Blanco Parecido a la cuajada Espumoso
Floculado Adherente Parecido al reques6n; Adherente

pH vaginal 3,8-4,2 >4,5 Normal >4,5

Prueba del olor* Ausente Presente (olor a pescado) Ausente Posiblemente presente
con KOH (olor (olor a pescado)
a aminas)
Aspecto Celulas epiteliales Aumento de leucocitos Hifas y brotes Celulas epiteliales
microscopico escamosas normales Reduction de lactobacilos normales
Numerosos Muchas cdulas clave Aumento de leucocito*
lactobacilos Tricomonadas

Tratam iento No disponible Metronidazol (oral Imidazoles intravaginales Metronidazol o tinidazol

o intravaginal) sinteticos o fluconazol oral oral
Clindamicina (oral
o intravaginal)

K O H , h id ro x id o d e potasio.

les que tiene lugar con la estimulacion estrogenica, el aumento de
las concentraciones de glucogeno en los tejidos vaginales favore-
ce la proliferation de lactobacilos en el aparato genital. Estas bac-
terias degradan el glucogeno en acido lactico, lo que reduce el pH
del intervalo de 6 a 8, que es el habitual antes de la pubertad y
despues de la m enopausia, al intervalo de pH vaginal normal de
3,5 a 4,7 en la m ujer en edad reproductiva. Ademas de los lacto
bacilos, norm alm ente en la vagina hay una gran variedad de
otras bacterias aerobicas y anaerobicas en concentraciones de 108
a 109 colonias/m l de h'quido vaginal. Puesto que la vagina es
un posible espacio, no un tubo abierto, lo norm al es que haya un
cociente de bacterias anaerobicas frente a aerobicas de 5:1.
La secretion vaginal es normal; por lo tanto, no todas las secre-
ciones vaginales indican infection. Esta distincion es im portante
para el proceso diagnostico. Las secreciones vaginales provie-
nen de varias fuentes. La mayor parte del com ponente liquido
esta com puesta de m oco procedente del cuello del utero. Una
pequena cantidad de hum edad procede del h'quido endom etrial,
los exudados de glandulas accesorias com o las glandulas vesti
bular m enor y vestibular mayor, y el trasudado vaginal. Las ce
lulas escamosas exfoliadas de la pared vaginal confieren a las
secreciones un color de bianco a hueso y aum entan su consis-
tencia. La accion de la flora vaginal endogena tam bien puede
contribuir al aum ento de la secretion. Estos com ponentes for-
m an las secreciones vaginales que proporcionan la lubrication
fisiologica norm al q u e evita la sequedad y la irritation. La canti
dad y la naturaleza de esta hum edad norm al pueden variar por
la influencia de diversos factores com o el estad o ho rm o n al y de
hidratacion, el embarazo, la inm unosupresion, el u so de duchas
y el coito. Las mujeres asintom aticas generan aproxim adam ente
1,5 g de liquido vaginal al dia.
VAGINOSIS B A C T E R IA N A
La vaginosis bacteriana (VB) es una infectio n polim icrobianaque
se caracteriza por la ausencia de lactobacilos productores de pe-
roxido de hidrogeno y la proliferation d e m icroorganism os anae-
robicos facultativos, entre ellos G. vaginalis, M ycoplasma hominis,
especies de Bacteroides, especies de Peptostreptococcus, especies
de Fusobacterium, especies de Prevotella y A topobium vaginae.
En general, las m ujeres con VB refieren un o lo r a moho o
pescado con un flujo poco espeso m as a b u n d a n te de color
bianco grisaceo a am arillo. El flujo p u ed e pro v o car u n a irrita
tio n vulvar leve en un 25% de los casos. El flujo vaginal se ad-
hiere ligeram ente a la pared vaginal y tien e u n p H su p erio r a 4,5.
Al agregar algunas gotas de KOH a la se c re tio n vaginal se pro
duce un olor a aminas o a pescado, lo que habituaim ente se
refiere com o una prueba de am inas positiva.
El examen microscopico realizado bajo p rep aratio n humeda
con solution salina pone de m anifiesto un leve aum ento del nu-
mero de leucocitos, grupos de bacterias, perdida de lactobacilos
norm ales y presencia de las caracteristicas celulas clave de la
vaginosis bacteriana (fig. 28-1). Se trata de celulas epiteliales con
num erosas bacterias cocoides adheridas a su superficie, que con-

K
.J
r:,-
r.
* \
-
FIGURA 28-1. Celulas clave de la vaginosis bacteriana. Son celu-
las epiteliales con grupos de bacterias apinados en su superficie que
indican la presencia de una infection bacteriana vaginal. (CDC/M.
Rein.)
fieren un aspecto poco definido a sus bordes y un aspecto de vi-
drio pulido a su citoplasm a. Puesto que las bacterias causantes de
la VB forman parte de la flora vaginal normal, la simple presencia
de estos m icroorganism os no es diagnostica. El metodo de referen
da para el diagnostico de laboratorio de VB es la tincidn de gram,
pero mas frecuentemente el diagnostico se realiza mediante la clini-
ca y se define por tres de los cuatro criterios siguientes: 1) secrecion
gris anormal; 2) p H superior a 4,5; 3) prueba de aminas positiva, y
4) presencia de celulas clave. Ni la citologia de Papanicolau ni los
cultivos para G. vaginalis son de utilidad para diagnosticar VB.
Tratamiento
La VB puede tratarse con m etronidazol oral o topico, o con clin-
damicina topica. Los tratam ientos con tinidazol oral, clindami-
cina oral u ovulos intravaginales de clindam icina son una alter-
nativa efectiva. Las m ujeres sintom aticas pueden tratarse ya sea
con m etronizadol o con clindam icina, pues ninguno de estos
farmacos han m ostrado tener efectos teratogenicos. Estos hallaz-
gos sugieren que el tratam iento de la VB en mujeres con em bara
zo de alto riesgo puede reducir la incidencia de rotura prematura
de m em branas (RPM ) y nacim iento prem aturo; sin embargo,
no existe un beneficio aparente en m ujeres embarazadas asinto-
maticas, ni del cribado universal para VB ni del tratamiento. En
mujeres no em barazadas, la VB se ha asociado tanto con la enfer-
medad inflam atoria pelvica com o con las infecciones postopera-
torias. Tambien se ha asociado con un aum ento del riesgo de
adquirir virus de la inm unodeficiencia hum ana (VIH) y virus del
herpes simple (VHS). A unque el tratam iento preoperatorio pue
de ayudar a prevenir las infecciones postoperatorias, el trata
miento para la VB no ha m ostrado una reduction del riesgo de
infection por VIH o VHS. El tratam iento de las parejas de p a
cientes con VB no ayuda a prevenir la recurrencia.
C A N D ID IA SIS V U LV O V A G IN A L
La candidiasis vulvovaginal esta causada por hongos aereos
ubicuos. Un 90% de estas infecciones esta causado por Candida
C a p itu lo 28: \'u!vovaginitis 261
FIGURA 28-2. Candida albicans. Se observan hifas ramificadas
entre las celulas epiteliales en esta tincion de Gram de un frotis vagi
nal. (CDC/Dr. Stuart Brown.)
albicans (fig. 28-2). Los casos restantes estan causados p o r C an
dida glabrata, Candida tropicalis o Torulopsis glabrata. Gene-
ralmente, las infecciones por Candida no coexisten con otras
infecciones y no se consideran de transm ision sexual, aunque el
10 % de las parejas masculinas tiene infecciones peneanas con-
comitantes. Es mas probable que la candidiasis se de en m ujeres
embarazadas, diabeticas, obesas, inm unodeprim idas, que to
man anticonceptivos orales o corticoesteroides, o que han reci-
bido tratam iento antibiotico de am plio espectro. Las practicas
que mantienen la zona vaginal caliente y hum eda, com o llevar
ropa ajustada o el uso habitual de protectores m tim os, tam bien
pueden aum entar el riesgo de infecciones por C a n d i d a . Ya que
las especies de Candida tipicamente requieren de un tejido que
contenga estrogenos, la candidiasis vulvovaginal es mas habitual
durante la edad reproductiva y menos frecuente antes de la me-
narquia o despues de la menopausia.
Signos y sintomas
El sintoma initial mas frecuente de una m ujer con candidiasis es
el prurito, aunque hasta el 20 % de las m ujeres pueden estar asin-
tomaticas. El escozor, la disuria externa y la dispareunia tambien
son habituales. Con frecuencia, los tejidos vulvar y vaginal tienen
un color rojo intenso y en los casos graves la excoriation no es
infrecuente. En general, se observa una secrecion espesa y adhe-
rente con aspecto de requeson con un pH de 4 a 5.
Diagnostico
No puede hacerse un diagnostico fiable basandose solo en la
anam nesis y la exploration fisica. Los tratam ientos con medica-
m entos de venta sin receta son seguros y eficaces, pero cualquier
m ujer que no responda a un tratam iento con estos m edicam en-
tos o que experim ente una recidiva poco despues del tratam ien
to debe acudir al m edico para obtener un diagnostico definitivo.
Hay que aconsejar a las pacientes que siguen un autotratam iento
con m edicam entos de venta sin receta que interrum pan el tra ta
m iento 3 dias antes de la consulta con el medico. El diagnostico
 262 Section IV: Ginecologia
CUADRO 28-1 Clasificacion de la candidiasis
vaginal
No complicada
Episodios esporadicos o infrecuentes o
Sintomas o signos de leves a moderados o
Infeccion probable en lugar de presunta por
Candida albicans o
Mujeres sin inmunodepresion
Complicada
Episodios recurrentes (cuatro o mas al ano) o
Sintomas o signos graves o
Infeccion presunta o demostrada por Candida no albicans
Mujeres con diabetes, enfermedad grave o inmunodepresion
M oditicado d e C e n te rs for D isease C ontrol an d Prevention. Sexually
T ran sm itted D iseases T reatm ent G uidelines, 2010. M M W R Recomm
Rep. 2002;51(RR-6): 1-78.
exige la visualization de blastosporas o seudohifas en la micros-
copia con solution salina o KOH al 10%, o un cultivo positivo
en una m ujer asintomatica. El diagnostico puede clasificarse
adem as com o candidiasis vulvovaginal complicada o no com- s
plicada (cuadro 28-1). Las pruebas de aglutinacion de latex pue
den resultar especialmente utiles para las cepas que no son de
Candida albicans, porque no presentan seudohifas en las prepa
r a t i o n s microscopicas humedas.
Tratam iento
El tratam iento de las infecciones por Candida consiste principal-
m ente en la aplicacion topica de un imidazol sintetico, como el
miconazol, clotrimazol, butoconazol o terconazol en pomada o
supositorio intravaginal. El tratam iento oral en dosis unica con
150 mg de fluconazol se ha generalizado. Esta misma dosis baja
es segura para mujeres embarazadas, a pesar de que los hallaz-
gos indican que hay un aum ento del riesgo de defectos al nacer
asociados con las dosis diarias elevadas (400-800 mg) de fluco
nazol. El antim icotico nistatina tambien se utiliza en mujeres
embarazadas.
Aunque estos farmacos estan asociados a unos altos indices de
curacion, un 20-30% de las pacientes experimenta una recidiva
1 mes despues del tratamiento. Se ha demostrado que el trata
miento semanal con fluconazol durante 6 meses es eficaz para
prevenir la candidiasis recurrente en el 50% de las mujeres. Tam
bien puede utilizarse el tratamiento topico preventivo, adminis-
trandolo una o dos veces por semana. T. glabrata es resistente a
todos los azoles y puede responder al tratamiento con violeta de
genciana o capsulas de acido borico intravaginales. Las pacientes
con recidivasfrecuentes deben someterse a un estudio meticuloso en
busca de posibles factores de riesgo como la diabetes o una enferme
dad autoinmunitaria. Hay que plantearse el tratamiento profilac-
tico local con un antifungico cuando se recetan antibioticos
generales. Ya que no se considera como una enfermedad de trans
mision sexual (ETS), los CDC (Centers fo r Disease Control) no re-
comiendan el tratamiento rutinario de la pareja sexual
VULVOVAGINITIS P O R T R IC O M O N A S
T. vaginalis es un protozoo flagelado que vive solo en la vagina,
los conductos parauretrales y la uretra m asculina o femenina.
La infeccion puede transm itirse por contacto sexual, pero tam
bien puede darse a traves de vectores pasivos, y se ha demostra
do que el inicroorganismo sobrevive en piscinas y baneras de
agua caliente. La tricomoniasis esta asociada a enfermedad infla-
matoria pelvica, endometritis, esterilidad, embarazo ectdpico y
parto prematuro. Con frecuencia coexiste con otras enfermeda-
des de transmision sexual y la VB, y adem as se ha demostrado
que facilita la transm ision del VIH.
Sintomas
Los sintomas de la infeccion por tricom onas van de leves a gra
ves y pueden com prender prurito o escozor vulvar, flujo copioso
con un olor a rancio, disuria y dispareunia. A unque no esta pre
sente en todas las mujeres, el flujo asociado a las infecciones por
tricomonas suele ser espumoso, poco espeso y de color ama-
rillo verdoso a gris, con un pH superior a 4,5. La exploration
puede revelar edema o eritem a vulvar. Clasicamente, se describe
la presencia de petequias, o manchas de fresa, en la parte superior
de la vagina o en el cuello del utero, pero en realidad solo se obser-
van en un 10% de las pacientes afectadas. Un nu m ero considera
ble de mujeres con tricom oniasis no presenta sintom as.
Diagnostico
El diagnostico se confrm a mediante el exarnen microscdpico de
las secreciones vaginales suspendidas en solucion salina isotonica.
Esta extension hum eda revelara un num ero elevado de celulas
epiteliales maduras, leucocitos y tricom onas (fig. 28-3). Los ana-
lisis de diagnostico inm ediato para detectar el antigeno contra
las tricomonas com prenden al OSOM Trichomonas Rapid Test,
que utiliza una tira reactiva con tecnologia de inm unocrom ato-
grafia de flujo capilar y el Affirm VP III, una so nda de acidos
nucleicos que puede identificar a T. vaginalis, G. vaginalis y
C. albicans. Otras opciones incluyen el cultivo y la prueba de
amplification, como las pruebas de reactio n en cadena de la po-
FIGURA 28-3. Tricomoniasis. En esta imagen se observan clara-
mente los flagelos de este parasito. (CDC.)

liroerasa. Las mujeres iw i thaynostiiv /* tricotnoniasls tumblen
,ieben somctcrse i/ cribado dc otras F.TS. cspecialmente la yono-
rr\M v f c ciamiduis,
Tratamicnto
El tratamicnto dc las infecciones por tricomonas conslste cn la
jhiministnckSn dc m etronidazol o tinida/ol por via oral. Sc re-
comienda tratar a las parcjas scxualcs dc las mujeres con trico-
moniasis. la s personas que rcdben tratamicnto deben cvitar
mantener relaciones scxualcs hasta que clla y su parcja hayan ter
minado la dosis preset ita y csten asintomaticos. Es necesario abs-
tetters? de inherit alcohol durante cl tratamicnto con mctronidazol
puni ex'itar una posiblc n'accion dc tipo disulfiram. La tricomonia-
sis sc ha asociado a parto prcmaturo, RPM y bajo peso al nacer.
L ts mujeres embaruzadas deben recibir tratamicnto, y cl uso del
metnmidazol se considers seguro durante cl embarazo. No obstante,
el tratamicnto puede no cvitar estos complicaciones del embarazo.
Aunque con frecuencia se rccom ienda reali/ar una cxplora
cion posterior cn las pacientes con tricomoniasis para compro
bar si sc han curad o , norm alm cnte cstas cxploracioncs no son
rcntablcs, excepto cn la paciente poco com un que present a ante
cedcntcs dc recidivas tVecuentcs. Hn cstas pacientes hay que
pensar cn una posiblc reintecckSn o mal cum plimiento tcrapeu
tico* adem as d c la posibilidad de inlccciiSn por niAs de un mi
croorganism o u o tra enferm edad subyaccntc. Se han dcscrito
infecciones p o r /! vaginalis resistcntca metronidazol. Aunque la
rcsistcncia total es rara, la resistcncia relativu puede alcan/.ar el
5%. Estas infecciones sc tratan con tinida/ol en altas dosis.
# OTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITIS
Vaginitis atrotica
La vag in itis a tro tic a sc define com o la atrofia del epitelio vaginal
debida a una d ism in u cid n dc las concentraciones de estrogenos.
Aunque es m as frecuente en las mujeres posmenopausicas, la va
P oint http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
Capitulo 28: Vulvovaginitis 263
ginitis atrrtlica puede observarse en mujeres premcnopusicas 4k
i6venes. Ill cslado estrogenico tiene un papel crucial a la hora de
detcrminar la situation normal dc la vagina. ( .uando las conccn-
tracioncs de estrogenos disminuyen, se produce una perdida de
glucogeno celular con la perdida resultantc de Acido lactico, En
los estados prepuberal y posmenopAusico, cl epitelio vaginal es ,
mds fino y el pi I de la vagina suele estar elevado (4,7 o superior). ;
Tambien puede darse una perdida de elasticidad del tejido con- *
juntivo, lo que se traduce en un acortam iento y estrechamiento
dc la vagina. El aparato urinario tambien puede verse afectado y
puede presentar alteracioncs atr<>ficas. Las pacientes con vagini
tis atrofica tienen una secrecion vaginal an6mala, sequcdad, *\
prurito. esco/.or o dispareunia. Los sintomas urinarios tfpicos
comprenden tenesmo vesical, polaquiuria, infecciones urinarias
recurrentes e incontinencia. La vaginitis atr6fica se trata con es-
trtgenos tbpicos u orales.
En general, la vaginitis inflamatoria dcscamativa se obser
ve en mujeres pcrimcnopausicas y posmenopausicas, y sc carac
tcri/a por una secrecion purulcnta, cxloliacion dc las cliulas
epiteliales con escozor y critema vulvovaginal, una cantidad re
lativamente pcquena de lactobacilos y proliferacion de cocos
grampositivos; Miclen observarse estrcptococo*. El pH vaginal
c* superior a 4.5 El tratam icnto inicial consistc en pom ada de
clindamicina al 2%. aplicada cada dia durante 14 dias.
Seguim iento clim co
Los sintomas de la paciente mdican claramente una vulvovagi
nitis por candida. b prf>bable que la pauta de antib(6ticos de
amplio espectro sea el factor predisponente. El prcparado con
hidroxido de potasto confirma el dagn6stico, micntras que el
preparado con solucion salina es negativo para vaginosis bacte
riana y tricomomasis El cuhivo no es necesario en los casos
com o este, rclativamente sencillov y com o la paciente mega ac
tividad sexual, no es necesaria La vigilancia de enferm edades de
transmision sexual. Una umca dosis de fluconazo! oral tratara
con *xito los sintomas.
 Cap!
Enfermedades de transmision
sexual
Este capitulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association o f Professors
o f Gynecology and Obstetrics:

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

E INFECCIONES URINARIAS
Los estudiantes deben ser capaces de describir las medidas preventivas y los protocolos de
cribado para las enfermedades de transmision sexual. Deben ser capaces de explicar el abordaje
basico en la evaluation y el tratamiento de las enfermedades habituales de transmision sexual,
y de discutir la fisiopatologia de la enfermedad pelvica inflamatoria, asi como su evaluation
inicial y tratamiento e identificar sus consecuencias a largo plazo.

Caso clinico mitirse por contacto bucogenital. Algunas pacientes pueden te

Una paciente de 24 anos presenta una secretion vaginal y ardor
al orinar de 2 sem anas de evolution. Los sintomas persisten a
pesar de haber tornado una pauta de farmacos antimicoticos y
beber jugo de arandano para lo que ella sospecha que es una in
fection urinaria. Ayer, su nuevo novio le comunico que el medi
co le dijo que su prueba daba positivo para clamidia. Ella utiliza
anticonceptivos orales sin preservative. El analisis de orina y el
preparado en fresco de las secreciones vaginales que se toman en
la consulta son norm ales. Hay una moderada cantidad de secre
tion grisacea en el orificio del cuello del utero y en la vagina.
Las en ferm ed ad es d e tran sm isio n sexual (ETS) son uno de los
problemas ginecologicos mas frecuentes en las mujeres sexual-
mente activas. Las ETS pueden transm itirse a traves del sexo
oral, vaginal o anal. La transm ision de una ETS puede tener una
variedad de consecuencias, entre ellas esterilidad, cancer e inclu-v
so la m uerte. Las ETS son la causa mas frecuente de esterilidad
evitable y estan estrecham ente asociadas a embarazo ectopico. El
riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) puede asociarse con algunas ETS, por lo que la prevention
efectiva, el cribado y el tratam iento de las ETS es prioritario para
la salud publica. Las ETS tam bien tienen una repercusion indivi
dual que ocasiona dolor, m alestar y tension en las relaciones per-
sonales.
La mayoria de las ETS exigen el contacto piel-con-piel o el in-
tercambio de Hquidos corporales para su transmision. El sexo anal
com porta un riesgo especialm ente alto, porque los tejidos del
recto se rom pen con facilidad y los m icroorganism os pueden
transm itirse a traves de estas roturas. Varias ETS pueden trans
ner el concepto erroneo de que este tipo de contacto sexual no
es una conducta de riesgo o pueden no considerarse sexualmen-
te activas cuando lo practican.
La evaluacion para detectar la presencia de ETS debe ser un
elemento habitual de la atencidn sanitaria de la mujer.
% PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS GENERALES
Muchas ETS pueden ser asintomaticas en las mujeres o durante
la etapa inicial de la infection. Como resultado, son esenciales
tanto una historia sexual completa como la exploration fisica
para detectar la presencia de una ETS. Alrededor del 20-50% de
las pacientes con una ETS tienen una infeccion coexistente; por
tanto, cuando se confirma una infeccion, deben sospecharse tam
bien otras infecciones.
En la exploration fisica debe valorarse la region inguinal en
busca de erupciones, lesiones y adenopatia. Hay que inspeccio-
nar la vulva, el perine y las regiones perianales para descartar
lesiones o ulceraciones y deben palparse buscando engrosa-
m iento o edema. Hay que evaluar las glandulas de Bartolino, los
conductos de Skene y la uretra, ya que son sitios frecuentes de
infeccion por gonorrea. En pacientes con sintomas urinarios,
debe exprim irse suavemente la uretra para revelar cualquier se
cretion y hay que inspeccionar el cuello del utero y la vagina
para descartar lesiones o secretion anormal. Los signos de mu-
chas ETS pueden caracterizarse por ulceras genitales o infeccion
del cervix (cervicitis), de la uretra (uretritis) o ambas (tabla 29-1).
Si una paciente m antiene coito anal, se debe considerar el recto
com o un lugar potencial de infeccion. Para completar, la cavi
dad bucal, los ganglios linfaticos cervicales y de otro tipo deben

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266

Recom endaciones del ACOG
para el cribado de las ETS
Cribado sistematico
Las mujeres sexualmente activas de 25 anos o menos deben
someterse al cribado sistematico de la infection por
damidias
Las mujeres con discapacidades del desarrollo deben
someterse al cribado de las ETS
Se recomienda el cribado del VIH para todas las mujeres
que mantienen o alguna vez han mantenido relaciones
sexuales. (Los medicos deben tener conocimiento de los
requisitos de cribado del VIH en sus respectivos estados
y cumplirlos)
Cribado basado en los factores de riesgo
Las mujeres con antecedentes de multiples parejas sexuales
o una pareja sexual con multiples contactos, un contacto
sexual con una ETS confirmada mediante cultivo,
antecedentes de episodios repetidos de ETS o asistencia
a centros de ETS deben someterse al cribado de las ETS
con regularidad
Las mujeres asintomaticas de 26 anos o mas que tienen alto
riesgo de contraer una infection deben someterse al cribado
sistematico de la infection por damidias y gonorrea
D e A m erican C ollege o f O b ste tric ian s an d Gynecologists, www.acog.
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ser evaluados, si es el caso, considerando las formas de expre-
sion sexual de la paciente.
% C R IB A D O
El cribado de las mujeres no embarazadas depende de la edad de
la paciente y la valoracion de los factores de riesgo (cuadro 29-1).
Cuando a una paciente se Ie diagnostica una cervicitis, tambien
debe som eterse al cribado de la enferm edad inflam atoria pel-
vica (EIP), infection p o r dam idias, gonorrea, vaginosis bacte-
riana y tricom oniasis, y tratarse, si es necesario. Una mujer a la
que se le diagnostica EIP debe someterse a la prueba de la infec
cion por clamidias, gonorrea y VIH.
P R E V E N C IO N
La prevention de las ETS com prende la education de los pa
cientes sobre posponer la actividad sexual, lim itar el num ero de
parejas sexuales y utilizar preservative. En el caso de algunas
ETS, incluyendo el v iru s del pap ilo m a h u m an o (VPH) y la he
patitis B, existen vacunas disponibles para reducir o prevenir la
infection.
La notification de la paciente es una parte im portante de la
prevention. C uando se diagnostica una ETS, tam bien hay que
evaluar a la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente. En Estados
Unidos, los casos de gonorrea, infection por clamidias y sifilis
deben com unicarse al departam ento de salud local. El tratam ien
Capitulo 29: Enfermedades de transmision sexual 267
to de las parejas sexuales masculinas es importante para evitar la |
reinfection. En el tratamiento acelerado de la pareja, la pareja
sexual de una paciente rccibe tratamiento farmacologico para una
ETS sin someterse a una exploracion fisica ni pruebas. El Ameri
can College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) respal-
da el uso del tratamiento acelerado de la pareja, de acuerdo con
las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), como un metodo de prevenir la reinfection de los pa
cientes con gonorrea y clamidia, cuando sus parejas son incapa-
G inecologia
ces o no estan dispuestos a buscar otra atencion medica. Aunque
este enfoque de tratamiento habitualmente no produce reaccio-
nes adversas, existe un riesgo potencial. Hay que anim ar siempre
a las parejas sexuales a que vayan solas al medico para someterse
a una evaluation. En algunos estados, el tratamiento acelerado
de la pareja esta prohibido o restringido; por lo tanto, es im por
tante que el personal clinico este familiarizado con todas las leyes
y regulaciones locales.
# INFECCIONES ESPECIFICAS
Las tablas 29-1 y 29-2 resumen la prevalencia, los signos y sinto
mas, la evaluation y las consideraciones especiales de las ETS
mas frecuentes ya sea si el sintoma inicial es una ulcera genital o
una cervicitis. Los protocolos de tratam iento varian con fre
cuencia, y las directrices mas recientes pueden obtenerse en la
pagina de Internet de los CDC (www.cdc.gov).
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis es una bacteria_gramnegativa estricta in-
tracelular que carece de la capacidad metabolica y bioquimica
para producir adenosintrifosfato (ATP) e infecta preferentemen-
te las celulas epiteliales cilindricas. La infeccion por clamidias es la
enfermedad infecciosa que se notifica con mayor frecuencia en Es
tados Unidos. En 2006 se comunicaron mas de 1 millon de casos
a los CDC. Pese al elevado numero de casos notificados, la mayo-
ria de los casos no se notifican. Se calcula que mas de 1,7 millo-
nes de casos de infecciones por clamidias quedan sin diagnosticar
cada ano. Si la infeccion no se trata, hasta el 40% de las mujeres
con clamidias desarrollara EIP, que puede traducirse en complica-
ciones importantes, como embarazo ectopico, dolor pelvico cronico
y esterilidad. Las infecciones por clamidias tambien son la causa
de la uretritis no gonococica y la conjuntivitis por inclusion. De
bido a las graves consecuencias de la infeccion no tratada, se reco
mienda que todas las mujeres sexualmente activas menores de
25 anos se sometan al cribado anual. Las mujeres mayores que
tienen factores de riesgo, como multiples parejas sexuales o una
nueva pareja sexual, tambien deben someterse al cribado anual
D iagnostico
Con frecuencia, la infeccion por dam idias es asintomatica, au n
que la presentation clinica puede ser sutil e inespecifica. Los
sintomas pueden ser secretion vaginal anormal y sangrado va- 7
ginal. La cervicitis, que se caracteriza por un flujo m ucopuru- -
lento procedente del cuello del utero y la eversion o ectropion
del cuello del utero que se traduce en una hem orragia cervical
interm itente, tam bien puede ser indicativa del diagnostico
(fig. 29-1). La infeccion ascendente provoca salpingitis leve (in-
 ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; EIA, enzimoinmunoanalisis; ETS, enfermedad de transmision sexual, FDA, Food and Drug
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FIGURA 29-1. Cervicitis. La secrecion mucopurulonta del cuello
del utero v la e\ersion o ectropion del cuello del utero que se tradu-
cen en hemorragia cerv ical intermitente son indicatives de cervi
citis, que puede ser consecuencia de una infectiOn por clamidias o
gonorrea. (Centers for Disease Control, Atlanta, GA; 1970.)
feccion de las trom pas uterinas) con sintomas de aparici6n gra
dual. Una vez que la salpingitis ha arraigado, puede permanecer
activa du ran te m uchos meses, con un riesgo creciente de lesi6n
tubarica. Puesto que con frecuencia tambien se detectan clamidias
en conjuncion con Neisseria gonorrhoeae, cualquier paciente con
gonorrea confirm ada o presunta tambien debe someterse a una
evaluacion para detectar clamidias.
Los analisis para detectar la infeccion por clamidias se reali-
zan m ediante cultivo, inm unofluorescencia directa, enzimoin-
m unoanalisis, pruebas de hibridaciOn del acido nucleico y
pruebas de am plification del acido nucleico (PAAN) de mues-
tras endocervicales. Las PAAN son las pruebas mas sensibles
para las m uestras endocervicales y estan aprobadas por la FDA
para su uso con m uestras vaginales. Las adolescentes que son
reacias a som eterse a una exploration ginecolOgica o que reci-
ben atencion en situaciones en que no es posible realizar una
exploration ginecologica pueden someterse a una evaluation
m ediante analisis de orina.
T ratam iento
La clam idia se trata con antibioticos com o la azitromicina o la
doxiciclina. O tros tratam ientos con antibioticos son eritromici-
na, etilsuccinato de eritrom icina, ofloxacino o levofloxacino.
Los m edicos deben inform ar a las pacientes que el uso de eritro
micina puede provocar efectos adversos gastrointestinales im-
portantes. Las pacientes que tienen sintomas persistentes, que se
cree que incumplen el tratamiento o que pueden haberse reinfec-
tado deben someterse a una prueba de confirmacidn de cura- 9
cion (una repeticion de la prueba) de 3 a 4 semanas despues de
acabar el tratamiento inicial.
Debido a los elevados indices de rein fecciOn, hay que aconse-
jar a todas las mujeres con infeccion por clamidias que vuelvan
a hacerse la prueba 3 meses despues del tratamiento. Las pacien
tes que reciben tratam iento por una infeccion por clamidias d e
ben ser instruidas para que se abstengan de m antener relaciones
sexuales hasta la finalization del tratam iento y hasta que todas
sus parejas sexuales se hayan som etido a tratamiento.
Capitulo 2V: Hnfcrmedade* dc transmisiOn sexual 269
Neisseria gonorrhoeae (gonorrea)
l as infecciones por N. gonorrhoeae. un diplococo gramnegativo
mtracelular, son la segunda KTS mas frecuente en Estados Uni-
dos y se calcula que cada ano sc dan 600000 casos nuevos de go
norrea, y menos dc la mitad se notifica a los CDC. La apariciOn de
cepas an tim k m b ian as, cl aumento de la frecuencia de infeccio
nes asintomriticas y los pal rones cambiantes de conducta sexual
han contribuido al aumento de esta incidencia. Los indices mas
altos de infeaidn sc obscrvan en los adolescentes y los jdvenes adul-
tos. La infecci6n por N. gonorrhoeae puede llevar a EIP, con el
riesgo concomitante de esterilidad debida a la form ation de ad-
hcrencias, lesiOn tubdrica y formaciOn de hidrosdlpinx. Los estu-
dios tambien dejan entrever que esta infecciOn puede facilitar la
transmisiOn del VIH. Las mujeres contraen con facilidad infec
ciones por N. gonorrhoeae, que pueden afectar al aparato genital,
al recto y a la faringe. La gonorrea se considera una enfermedad
de declaration obligatoria en todos los estados, y las parejas se
xuales de las personas infectadas deben hacerse la prueba y reci-
bir tratamiento.
Diagnostico
Los signos y sintomas aparecen de 3 a 5 dias despues de contraer
la infeccion, pero las infecciones asintomaticas son frecuentes
tanto en el varOn como en la mujer. En el varOn, la infecciOn se
caracteriza por u retritis, una secreciOn m ucopurulenta o puru-
lenta procedente de la uretra. En la mujer, los signos y sintomas
con frecuencia son lo suficientementc leves como para pasarse por
alto y pueden comprender una secrecidn purulenta procedente de
la uretra, el conducto parauretral, el cuello del utero, la vagina o el
ano. El sexo anal no siempre es un requisito esencial para la in-
fecciOn anal. Una secreciOn verdosa o amarilla procedente del
cuello del utero indicativa de cervicitis debe alertar al m edico
sobre la posibilidad de una infecciOn por N. gonorrhoeae o
C. trachomatis. Con frecuencia se observa infecciOn de las glan- *
dulas vestibulares mayores, que puede llevar a sobreinfecciones,
abscesos o formaciOn de quistes. C uando la glandula se inflam a
y duele conviene practicar una incisiOn y un drenaje.
El diagnOstico de laboratorio de la infecciOn por N. gonorr-
hoeae en la mujer se realiza mediante el analisis de m uestras
endocervicales, vaginales o de orina. Las m uestras pueden anali-
zarse mediante cultivo, hibridacion nudeica o PAAN. El cultivo
es la tecnica mas utilizada para analizar las m uestras obtenidas
de la faringe o el recto, ya que no existe ninguna prueba que no
sea el cultivo aprobada por la FDA para el analisis de estas m ues
tras. Las muestras uretrales de los varones pueden analizarse m e
diante tinciOn de Gram en los varones sintomaticos, pero no se
recomiendan com o prueba definitiva en las mujeres o los varo
nes asintomaticos. Todas las pacientes que se someten a la prueba
de la gonorrea tambien deben hacerse pruebas para detectar otras
ETS, como la infeccidn por clamidias, el VIH y la sifilis. -
T ratam iento
Hay que adm inistrar tratam iento agresivo a las pacientes con
N. gonorrhoeae presunta o confirm ada a fin de evitar las graves
secuelas de la enferm edad no tratada. Debido a la apariciOn de
cepas de N. gonorrhoeae resistentes a las quinolonas, estos anti-
m icrobianos ya no se utilizan para el tratam iento de estas infec-
 270 Section IV: Ginecofogia

ciones. El regimen de tratamiento recomendado es la cettnaxona

intram uscular en com bination con una dosis oral de azitromici-
na o doxicilina. Dada la elevada probabiiidad de mfeccion conco-
mitante por clamidias. tambien hay que tratar a las pacientes
para esta infection, si una PAAN no descarta la infection por cia-
midias.
Enfermedad inflam atoria pcivica
La EIP impiica la infection del aparato genital superior (endo-
metrio, trom pas uterinas, ovarios v peritoneo pelvico) como re-
sultado de la diseminacion directa del organismo patogeno a lo
largo de la superficie mucosa posterior a la infeccion initial del
cuello del utero. Los microorganismos predom inates causales de
la EIP son C. trachom atis y N. gonorrhoeae. Otros microorga-
nismos que se han aislado de las trom pas uterinas de pacientes
con EIP son Mycoplasma, Streptococcus, Staphylococcus, Haemo
philus, Escherichia coli, bacteroidcs. Peptostreptococcus, Clostri
dium y Actinomyces.
El momento en que se produce la in fection cervical en relation
con el ciclo menstrual es importante; el moco endocervical resiste la
propagation ascendente, especialmente durante hi parte del ciclo
en que domina la progesterona. Los anticonceptivos orales itnitan r
este efecto, lo que explica en parte su action a la hora de limitar la
EIP. La presencia de espermatozoides moviles o de hilos de dis-
positivos intrauterinos (DIU) puede facilitar la penetration de
los organismos a traves de esta barrera protectora. Normalmen-
te, la ligadura de trom pas proporciona una barrera contra la
propagation, aunque en algunos casos pequenos microcanales
facilitan el m antenim iento de la propagation. La relativa movili-
dad de la trom pa uterina contribuye probablemente a que la in
feccion se extienda de manera rapida v generalizada.
Factores d e riesgo
El mayor factor de riesgo de EIP es una EIP anterior. Otros facto
res de riesgo com prenden la adolescencia, tener multiples parejas $
sexuales, no usar preservative y la infeccion con cualquiera de
los m icroorganismos causales. Entre el 10-40% de las mujeres
con infecciones por clamidias o gonorrea del cuello del utero no
tratadas desarrollara una EIP aguda. El diagnostico y tratamiento
temprano de la EIP ayuda a prevenir la infertilidad y el embarazo '
ectdpico. La infertilidad, que ocurre por la cicatrization de las
trom pas uterinas danadas y las adherencias intraperitoneales, se
da en un 15% de las pacientes tras un episodio unico de salpin
gitis, cifra que aumenta hasta el 75% despues de tres o mas epi-
sodios. El riesgo de embarazo ectopico se multiplica por 7 a
10 veces en las mujeres con antecedentes de salpingitis.
CUADRO 29-2 Critcrios chnicos para el
diagnostico de salpingitis aguda
Presencia de una o mas de las siguientes caractensticas:
1. Sensibilidad a la movilizacion del cuello del utero
2. Sensibilidad en el utero
3. Sensibilidad en los anejos
a d e m As
Uno o m&s de las siguientes caracteristicas:
1. Temperatura > 38,3 C
2. Secrecion mucopurulenta cervical o vaginal
3. Abundantes leucocitos en la microscopia de la secrecion
vaginal
4. Indice de sedimentation eritrocitario elevado
5. Proteina C reactiva elevada
6. In forme analitico de infeccion cervical con N. gonorrhoeae
o C trachomatis
De C enters for D isease C o n tro l a n d P re v e n tio n . S ex u ally Transmitted
D iseases T reatm ent G uidelines, 2010. h ttp ://w w w .c d c .g o v /s td /
tre a tm e n t/2 0 10/defau lt.h tm . A cced id o e n o c tu b re de 2012.
pables. Tambien puede haber fiebre o escalofrios, y la cifra de
leucocitos suele estar elevada (cuadro 29-2). La afectacion peri
toneal tam bien puede com prender perihepatitis (sindrome de
F itz-H ugh-C urtis), que es el resultado de la in teccio n que as-
ciende a traves de la corredera parietocolica derecha. q u e ocasio-
na la fibrosis generalizada y la cicatrization de la superficie
anterior del higado v el peritoneo adyacente. Es p ro b ab le q u e este
causada con mayor frecuencia por u na in fec tio n p o r clam idias
que por una inteccion gonorreica, que fue la infeccion co n la que
se describio originariam ente (fig. 29-2). En los casos graves o en
las pacientes con uno o mas episodios an teriores d e EIP, p ueden
formarse abscesos tuboovaricos (ATO). Las pacientes c o n ATO

D iagnostico
Los sintomas de EIP pueden ser tan inespecificos com o la secre
t i o n vaginal o el sangrado vaginal anormal. Las pacientes en
quienes se sospecha EIP deben diferenciarse de las que tienen un
em barazo ectopico, abortos septicos incompietos, apendicitis
aguda, enferm edad diverticular y torsion de los anejos. Los
sintomas mas pronunciados son contractura abdominal, dolor a
FIGURA 29-2. Perihepatitis (sindrom e de Fitz-H ugh-C urtis).
la movilizacion cervical o a la descompresion cervical. Con fre-
Las adherencias entre el higado y el diafragm a son indicios de
cuencia, se observa una secrecion cervical purulenta y normal- h la perihepatitis provocada por la infeccion por clamidias. (De
mente los anejos presentan una hipersensibilidad de m oderada Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW. An Atlas o f Endo
a extrema con un bulto o una tum oracion potencialm ente pal- metriosis. 3rd ed. London: Inform a UK; 2007:9-4.)

C riterios propuestos para la
hospitalization por enfermedad
intlam atoria pelvica
. No pueden excluirse urgencias quirurgicas
(p. ej., apendicitis)
l.a paciente esta embarazada
La paciente no responde clinicamente al tratamiento
antimicrobiano oral
La paciente no puede cum plir o tolerar un tratamiento oral
ambulatorio
I.a paciente padece una enfermedad grave, nauseas
y vomitos. o tiene fiebre aha
La paciente tiene un absceso tuboovarico
C en ters for D ise a se C o n tro l a n d P rev en tio n . Sexually T ransm itted
D iseases T re a tm e n t G u id e lin e s. 2010. http://w w w .cdc.gov/std/
tre a tm e n t/2 0 1 0 /d e fa u lt.h tm . A c ce d id o en o c tu b re de 2012.
estan graves y con frecuencia presentan fiebre alta, taquicardia,*
dolor abdom inal y pelvico intenso, y nauseas y vomitos.
Puesto que la EIP puede no estar asociada a signos y sintomas
espedficos. se recomienda el tratamiento empinco de la EIP en las
mujeres jovenes sexualm ente activas que parece que no tienen nin-
guna otra causa de enfermedad y que se observa que presentan
dolor a la movilizacion cervical, a la palpacion de los anejos uteri-
nos o a la movilizacion cervical durante la exploracion ginecologi- 0
ca. I.as mujeres con diagnostico de EIP tambien deben someterse
a una prueba para d etectar la infeccion por clamidias, VIH o
gonorrea.
T ratam iento
La recom endacion de los C D C de 2012 para la gonorrea no
complicada co m p ren d e el tratam iento com binado con 250 mg
de ceftriaxona intram uscular, agregando 1 g de azitromicina
oral en dosis unica o 100 mg de doxiciclina oral dos veces por
dia durante 7 dias. Sin em bargo, m uchas pacientes requieren ser
hospitalizadas para recibir la atencion adecuada. La decision de
hospitalizacion debe basarse en criterios especificos (cua-
dro 29-3). El enfoque de tratam iento en pacientes hospitalizadas
es una dosis alta d e antibioticos intravenosos (i.v.) con un espec-
tro antim icrobiano que cubre los organism os aerobios y an a e ro -
bios. En el caso de A T O que no rcspondan a los antibioticos, puede
ser necesario el drenaje quirurgico o incluso la histerectomia, de-
pendiendo del estado reproductivo y los descos de la pacicnte. La
radiologia intervencionista es una tecnica alternativa potential
para drenar el absceso. La rotura dc un ATO con shock septico es
una com plication potencialm ente m ortal, con una m ortalidad
que se acerca al 10%. Estas pacientes deben som eterse a trata
miento quirurgico.
Herpes genital
F.I herpes g enital esta causado por el virus del herpes simple *
(VHS), un virus d e ADN. Esta afeccion afecta a m as de 50 millo-
nes de personas cn Estados Unidos. Existen dos tipos de VHS.
Capitulo 29: F.nfermedades de transmision sexual 271
FIGURA 29-3. Herpes genital. El aspecto lineal de estas erosiones
herpeticas dolorosas en los labios es el resultado de la fusion de var-
ias vesiculas que estan intimamente agrupadas. (Cortesia de Barbara
Romanowski, MD. In Morse SA. Ballard RC, Homes KK, Moreland
AA. Atlas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS. Philadelphia,
PA: Mosby/Elsevier; 2003:13-12.)
El VHS-1 esta asociado a la queilitis herpetica de la boca, pero
cada vez mas es causa de lesiones genitales, particularm ente en
tre las adolescentes y las mujeres jovenes. El VHS-2 es aun la
causa mas frecuente de infecciones genitales; sin embargo, existe
una proporcion cada vez mayor de infecciones genitales nuevas
por herpes entre las mujeres que puede atribuirse a VHS-1. Las
infectadas por VHS-1 siguen teniendo riesgo de contraer la infec-
cion por VHS-2. Si permanecen sin tratamiento, las lesiones se
curan espontaneamente en 2-3 semanas. t>
Diagnostico
Hasta un 75% de las infecciones prim arias (aquellas que ocu-
rren en pacientes sin evidencia de anticuerpos contra VHS-1 o
VHS-2) no son reconocidas ni por la paciente ni por el medico.
C on frecuencia, el prim er episodio de la infeccion es el m as se-
vero, mientras que los episodios recurrentes son mas leves. Los
sintomas de la infeccion inicial a menudo agrupan un sindrome
similar al resfriado y frecuentemente existe una afeccion neurolo- '
gica que se presenta 2-3 dias despues de la infeccion. De 3-7 dias <
despues de la exposition, aparecen las vesiculas dolorosas en la
vulva, la vagina, el cuello del utero, el perine y la piel perianal,
que suelen extenderse hacia las nalgas. Estas vesiculas se rompen
y se convierten en ulceras dolorosas superficiales con un borde
rojo. Las lesiones de las in fecciones por herpes simple pueden dife-
renciarse de las ulceras observadas en el chancro, la sifilis o el
granuloma inguinal por su aspecto y su intensisimo dolor con la
palpacion. En general desaparecen aproxim adam ente en 1 se-
m ana (fig. 29-3). La disuria provocada por las lesiones vulvares
o la afectacion uretral y vesical puede dar lugar a retention de
orina. Las pacientes con lesiones prim arias pueden necesitar
hospitalizacion para controlar el dolor o tratar las complicacio-
 272 Section IV: Ginecologia

ncs urinarias. En algunas pacicntes se da meningitis aseptica
con fiebre, cefalea y m eningism o de 5-7 dias despues de la apa-
ricion de las lesiones genitales.
Tras la prim oinfeccion, el VHS migra a traves de las fibras
nerviosas para perm anecer en estado latente en los ganglios de
las raices dorsales. I^ s recidivas estan desencadenadas por esti-
m ulos desconocidos, que tienen com o resultado la propagation
del virus p o r la fibra nerviosa hasta la zona afectada. Habitual-
mente, las lesiones recurrentes son menos Jolorosas que la infec-
cidn prim ariaypersisten durante 2-5 dias. I.as lesiones recurrentes
pueden aparecer en mujeres que ya tienen anticuerpos para el
m ism o serotipo. Pueden ser unilaterales en lugar de bilaterales y
presentarse com o fisuras e irritation vulvar, en lugar de tener la
apariencia de una vesicula. Es menos probable que las infecciones
por VHS-1 ocasionen recurrencias, en comparacidn con el VHS-2,
lo que puede ser considerando cuando sc estd contemplando el tra
tam iento supresor.
La m ayoria de las infecciones por VHS-1 y VHS-2 son asin<
tom aticas en la mujer. El cuadro inicial cldsico de un grupo de
vesiculas y ulceras dolorosas se da en un pequeno porcentaje
de mujeres. C u an d o son sintomaticas, gran parte de las pacientes
tienen presentaciones atipicas caracterizadas por abrasiones,
fisuras y p rurito, sin tener lesiones evidentes. La diseminacion
viral puede ocurrir hasta 3 semanas despues de la desaparicion de
las lesiones. El diagnostico definitivo debe confirmarse con ana-
lisis d e laboratorio fiables.
puede prolongarse si las lesiones nuevas persisten. Estos trata
m ientos no reducen la probabilidad de recidiva. Las lesiones de
ben m antenerse limpias y secas, y hay que a d m in istra r analgesicos
(p. ej., paracetamol o ibuprofeno) segun sea necesario. Los bahos
con agua caliente pueden aliviar los sintom as los prim eros dias.
La lidocaina topica tam bien puede ser b en e fk io sa, pero puede
provocar reacciones alergicas locales. Los episo d io s graves pue
den necesitar hospitalization para ad m in istra r analgesia por via
parenteral y tratam iento antivirico p o r via intravenosa. General
mente, este tipo de tratam iento se recom ienda p ara las pacientes
inm unodeprim idas o con otro tipo de deterioro.
Las recidivas tam bien pueden tratarse con antiviricos orales.
El tratam iento episodico acorta la duracion del episodio (lesion,
dolor y propagacion del virus) y es m as eficaz cuando la paciente
inicia el tratamiento en la fase prodrdmica o al com ienzo del episo
dio. Las pautas de tratam iento para las recidivas suelen ser mas
breves que las adm inistradas para un p rim e r episodio (3-5 dias).
Se recomienda tratam iento episodico en las pacientes q ue pade-
cen recidivas sintomaticas infrecuentes. Se pu ed e ofrecer el trata
miento supresor diario a las pacientes con recurrencias frecuentes,
pues previene el 80% de las recurrencias y provoca una reduccion
del 48% en la transmision viral entre los companeros sexuales.
Tambien debe recom endarse para las m ujeres con infeccion por
el VHS-2 cuya pareja sexual no esta infectada p o r el VHS o esta
infectada por el VHS-1. Tambien hay que in fo m ta r a este tipo de
parejas discordantes de que el uso sistematico del preservativo re-

A no li sis -
El analisis que se ha utilizado con m ayor frecuencia es el cultivo
vi'rico y la reacci6n en cadena de la polimerasa (PCR). El culti
vo es su m am en te especifico; sin embargo, no es muy sensible, ya
que tiene un indice de falsos negativos del 25% con la prim oin-
fecci6n y de hasta el 50% con la infeccion recidivante. Aunque
la PCR es costosa, tiene mayor sensibilidad y se utiliza cada vez
m as com o la prueba definitiva para el diagnostico de VHS. Ade-
mds de los m etodos d e detecci6n del virus, la detection de anti
cuerpos de tipo especifico contra el V H S -1 y el VHS-2 tambien
puede ayudar a establecer el diagnostico. Estas pruebas pueden
generar falsos negativos cuando se adm inistran en los estadios
iniciales de la infecci6n, ya que la m ediana de tiem po entre la
infecci6n y la seroconversi6n es de 22 dias. Un 20% de las pa
cientes pueden perm anecer seronegativas al cabo de 3 meses,
especialm ente si han recibido tratam iento antivirico. Las p ru e
bas espedficas para el tipo de virus pueden resultar utiles en las
siguientes situaciones: 1) sintom as atipicos o genitales re cu rre n
tes con cultivos de VHS negativos, 2) diagn6stico clinico de her
pes genital en ausencia del diagnostico de laboratorio y 3) una
pareja con herpes genital.

T ratam iento
Los antiviricos son el pilar del tratam iento. Los farm acos orales
pueden reducir la d u ra tio n de la propagation del virus y acortar
la evolution de la enferm edad sintom atica inicial, pero no afec-
tan a la evolution de la enferm edad a largo plazo. No existe nin-
gun tratamiento disponible que elimine el virus latente de las raices
dorsales de los ganglios. Los tratam ientos para un p rim er episodic
FIGURA 29-4. C ondilom a acum inado. (De W ilkinson EJ,
de infeccion com prenden aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Stone IK. Atlas o f Vulvar Disease. Baltimore, MD: Williams
Normalmente, se receta cl tratam iento durante 7 a 10 dias, pero & Wilkins; 2003:9-3.)

face, p e n no elimina . el riesgo
transmision. Si lo solicita la pa-
ciente, puede considerarse el ti
,r j . . - ^unicnto supresor para el herpes
con el fin de prevem r las epidemias.
U s muieres em barazadas con antecedentes de herpes genital
deben someterse a un cribado m inucioso durante el periodo
prenatal para detectar mdicios de brotes. El parto por cesarea
esta indicado en mujeres con lesiones aclivas o con un prodrome
herpetico tiptco en el momento del parto.
Virus del papilom a hum ano
El VPH se produce en un 80 % de las mujeres sexualmente activas
a la edad de 50 anos. La transmision se produce a traves del con-
tacto con la pie! genital, la mucosa o los liquidos corporales in-
fectados de una pareja con infeccion por VPH manifiesta o
subclinica. El \ PH es especifico de cada especie y solo infecta a
las personas. La m ayoria de las infecciones son transitorias, pero
el porcentaje de mujeres cuyas infecciones remiten disminuye con
la edad. Habitualmente, las infecciones por VPH son asintomati-
cas y se identifican solo cuando se realiza la prueba de hibridacion
de ADN en la citologia cervical. A diferencia de otras ETS, las>
secuelas de la infeccion por VPH pueden tardar anos en aparecer.
Se han identificado mas de 100 subtipos de VPH, como rmnimo
40 en las infecciones genitales. Los tipos de virus del VPH se cla-
sifican de forma sistematica en las categorias de bajo riesgo y alto [ J en tintura de benzoina, la criocirugia, la resection quirurgica, la
riesgo. Los subtipos de bajo riesgo, como el 6 y el 11, suelen estar
asociados a condilomas genitales. Los subtipos como el 16, 18, 31,
33y45 se denominan de alto riesgo debido a su asociacion con la
displasia y e l cancer de cuello de utero. De los subtipos de alto ries
go, Ids V P H -f6 y 18 juntos representan aproximadamente dos
tercios de los casos de cancer de cuello de utero, mientras que los
subtipos de VPH de bajo riesgo rara vez dan lugar a cancer.
Condilom a ac u m in a d o
Los condilom as acu m in ad o s (verrugas genitales o venereas) (? recien n'acido, que puede provocar la aparicion posterior de pa-
son protuberancias blandas y carnosas que pueden surgir en la
vulva, la vagina, el cuello del utero, el meato uretral, el perine y el
ano (fig. 29-4). De vez en cuando, tambien pueden observarse en
la lengua o la cavidad bucal. Estas lesiones caracteristicas pueden
ser individuales o m ultiples y por lo general provocan pocos sin
tomas. Con frecuencia van acom panadas de otras ETS. Puesto
que el VPH se propaga m ediante el contacto directo piel con piel,
las lesiones sim etricas a traves de la linea media son frecuentes.
Diagnostico
El diagnostico del condilom a acum inado se basa en la explora-
cion fisica, pero puede confirm arse m ediante una biopsia de las
verrugas. Hay que llevar a cabo una inspection metfculosa de los
genitales externos y la region anogenital durante la exploration
ginecologica habitual, especialm ente en las pacientes con lesio
nes cervicales y vaginales confirmadas. Puesto que el condiloma
piano de la sifilis puede confundirse con una verruga genital, el
dinico debe p o der distinguir los dos tipos de lesiones en las pa
cientes con alto riesgo de padecer am bas infecciones (fig. 29-5).
Tratamiento
k s opciones de tratam iento com prenden tratam ientos quimi-
cauterizacion y tratam ientos inm unologicos. Los productos
Capitulo 29: Enfermedades de transmision sexual 273
FIGURA 29-5. Chancros sifih'ticos. Observese el aspecto perfo-
rado y los bordes enrollados (De Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas of
Vulvar Disease. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 2003:8-46.)
aplicados por la paciente son podofilina e imiquimod; estos tra
tamientos no deben utilizarse durante el embarazo. Los trata
mientos administrados por el profesional sanitario implican la
aplicacion de acido tricloroacetico, la aplicacion de podofilina
cirugia con laser o las inyecciones de interferon en las lesiones.
Las lesiones de mas de 2 cm responden mejor a la crioterapia, la
cauterizacion o el tratamiento con laser.
Las lesiones son mas resistentes al tratamiento en las pacien
tes embarazadas, diabeticas, fumadoras o inm unodeprim idas.
En las pacientes con lesiones vaginales o vulvares extensas puede
ser necesaria una cesarea para evitar desgarros vaginales exten-
sos y problemas a la hora de suturar los tejidos con estas lesiones.
La cesarea tambien reduce las posibilidades de transm ision al
pilomas laringeos.
Displasia cervical
La relacion entre la infeccion por subtipos de alto riesgo y la dis
plasia y el cancer de cuello de utero ahora esta confirmada. El
diagnostico y el tratamiento de estas afecciones se tratan en el
capitulo 47. Una vacuna tetravalente contra el VPH (Gardasil)
protege frente a los subtipos 6,11, 16 y 18 (las cepas del VPH que
causan el 90 % de las verrugas y el 70% de los canceres de cuello
de utero). O tra vacuna bivalente (Cervarix) se utiliza para prote-
ger contra los tipos 16 y 18.
Actualmente, el ACOG recomienda que todas las ninas y m u
jeres d e 9 a 26 anos reciban la vacuna contra el VPH. La vacuna
es un insfrum ento de proteccion, no un sustituto del cribado del
cancer; hay que recom endar a las mujeres que sigan las directri
ces actuales para el cribado mediante citologia del cuello del
utero esten vacunadas o no.
Sifilis
En Estados Unidos, la incidencia de la sifilis se redujo al 89,7 %
en la decada de 1990 y alcanzo su nivel mas bajo en el ano 2000.
Desde 2001, la incidencia de la sifilis comenzo a aumentar, es-
 274 NcviUttt IV. C.iinnxtlotyiti
FIGURA 29-6. Condiloma piano cn una pacicnte con sifilis.
(Dc Wilkinson HJ, Stone IK. Atlas of Vulvar Disease. Balti
more, MO: Williams & Wilkins; 2003:8-47.)
pecialm ente entre los hom bres que tienen sexo con hombres.
Los indices en la m ujer tam bien aum entaron, aunque no de
m anera tan pronunciada. Ademas, despues de un descenso
de 14 anos, el indice de sifilis congenita aum ent6 un 3,7% entre
2005 y 2006. En 2004, la incidencia de sifilis prim aria y secun
daria en tre las m ujeres era de 0,8 casos por cada 100000 perso
nas y se elev6 a 1,5 casos en 2008. Mas recientemente, la
incidencia com unicada en 2010 fue de 1,1 por cada 100000.
Una razon que se ha propuesto para el aum ento de los indices
de sifilis en t^rm inos generates es el increm ento del uso de an
tibioticos no derivados de la penicilina para tratar la gonorrea
resistente a la penicilina; antes, cl tratam iento de la gonorrea
con penicilina proporcionaba tratam iento para la sifilis conco-
m itante.
Treponem a p a llid u m , el m icroorganism o causal de la sifilis,
pertenece a un pequeno gru p o de espiroquetas que son virulen-
tas en el hum ano. Puesto que esta espiroqueta anaerobica movil
puede invadir rapidamente la mucosa hum eda intacta, los puntos
de entrada m ds frecuentes en la m ujer son la vulva, la vagina y el
cuello del utero. La propagaci6n a traves de la placenta puede
o c u rrir en cualquier m o m ento durante el em barazo y traducirse
en sifilis congenita (v. cap. 24).
Fases
La sifilis puede ser una enferm edad de larga duracitin con varias
fases.
No treponem icas
l aboratorio dc investigacion de enferm edades venereas
(VDRL)
Prueba de la reagina rapida en plasm a (RPR) con tarjeta
Prueba de la reagina automatizada
Treponemicas
AbsorciOn dc anticuerpos antitreponem icos fluorescentes
(FTA-ABS)
Aglutinacidn dc particulas de Treponema pallidum (APTP)
Knsayo de microhemoaglutinacion para los anticuerpos
contra Treponema pallidum (MHATP)
la sc prim aria
La sifilis prim aria, el prim er estadio de la enferm edad, se carac-
teriza por la aparicion dc un chancro en el p u n to de entrada
aproximadamente de 10 a 60 dias despues de la infeccion por
T. pallidum. El chancro tiene un aspecto firm e p erfo rad o y unos
bordes enrollados (v. fig. 29-5). D ado q ue es p eq u e n o e indolo-
ro, el chancro puede pasarse por alto d u ra n te u n a exploracion
fisica habitual. Tambien puede haber ad e n o p atia u o tro s sinto-
mas generales leves. El chancro cicatriza esp o n tan eam en te al
cabo de 3 a 6 scmanas. En general, los resultado s de las pruebas
serologicas en este estadio de la sifilis son negativos.
Fuse secundaria
Dc 4 a 8 semanas despues de la aparicion del ch an cro prim ario
aparecen las m anifestaciones de la sifilis s e c u n d a ria ; estas inclu-
yen erupcidn cutanea, que a m enudo se manifiesta como lesiones
rugosas, rojas o marrones en las palm as de las m anos y las plantas
de los pies. Otros sintom as son linfadenopatia, fiebre, cefalea,
adclgazamiento, cansancio, dolores m usculares y alopecia cir-
cunscrita. D urante este estadio aparecen erupcio n es secundarias
extrem adam ente infecciosas, denom inadas lesiones m ucocuta-
neas, en el 30 % de las pacientes. En las zonas hu m edas del cuer-
po, las papulas de superficie plana pueden u n irse y formar
condilomas pianos (fig. 29-6). Estos pueden distinguirse de las
verrugas venereas por su base ancha y su aspecto m as piano. En
las personas no tratadas, este estadio tam bien remite espontanea-
mente al cabo de 2 a 6 semanas, y entonces la enferm edad entra en
la fa se latente.
Ease latente
D urante la fase latente tem prana (m enos de 1 an o despues de la
sifilis secundaria), la paciente no tiene signos ni sintom as de
la enferm edad, aunque las pruebas serologicas son positivas. Es
posible la recidiva de los sintom as. La sifilis latente tardia (mas
de 1 ano despues de la sifilis secundaria) es m enos contagiosa
que los casos latentes tem pranos.
Fase terciaria
Un tercio de los casos sin tratam iento pu eden progresar a la fase
terc iaria de la enferm edad, donde es poco probable que la infec-

cion se transm ita, sin em bargo, aparecen lesiones graves en el
sistema nervioso central y el aparato cardiovascular, junto con
anomalias oftalm icas v auditivas. Al cabo de 1 a 10 anos de la
infeccion pueden aparecer unas lesiones granuloniatosas necr6-
ticas destructi\ as, que se denom inan goma sifUitica.
D iagnostico
La sifilis se diagnostica m ediante la identificacion de espiro-
quetas moviles en la m icroscopia de cam po oscuro y las pruebas
directas de anticuerpos fluorescentes de material procedente de
lesiones prim arias o secundarias o aspirados de ganglios linfati-
cos. Es posible realizar u n diagnostico de sospecha con pruebas
no treponem icas (laboratorio de investigation de enfermedades
ven^reas fVDRL, venereal disease research laboratory] y reagina
rapida en p la sm a {RPR]) y pruebas treponem icas (absorcion de
anticuerpos antitreponem icos fluorescentes [VTA-ABS, fluores
cent treponemal antibody absorption] v aglutinacion de particu-
las de Treponema pallidum [APTP]) (cuadro 29-4). El uso de
una sola prueba seroldgica es insuficiente; a veces, los falsos posi-
tivos en las pruebas no treponemicas estan asociados a enferme
dades no relacionadas con la sifilis. Norm alm ente, una m ujer con
una prueba trep o n em ica positiva sera positiva de por vida, con
independencia del tratam iento o la actividad de la enfermedad.
Cuando se cree que puede haber neurosifilis, es necesaria una
puncion lum bar, con la realization de una prueba de VDRL en
el liquido cefalorraquideo.
T ratam ien to
La sifilis se trata con penicilina G benzatinica. La paciente debe
someterse a seguim iento m ediante determ ination de los titulos
con la prueba de VDRL cuantitativa y exploraciones a los 3, 6 y
12 meses, y debe abstenerse de m antener relaciones sexuales
hasta que las lesiones hayan cicatrizado completamente.
Virus de la inm unodeficiencia hum ana y sida
El sida es la m anifestacion avanzada de la infeccion por el virus
de la inm unodeficiencia h um ana (VIH), un retrovirus de ARN.
El virus ataca a los linfocitos T cooperadores (los que poseen el
m arcador CD4) y los m onocitos. La disminucion del numero de
estas celulas CD4 es una manifestacion importante de la infeccion
por VIH. Se han identificado dos tipos de VIH. El VIH-1 es el
tipo mas habitual en Estados Unidos, m ientras que el V1H-2 es
mas habitual en los pai'ses de Africa occidental. La evolution de
la infeccion p o r el VIH-1 varia de una persona a otra. Ademas
de la dism inucion del num ero de celulas CD4, el VIH-1 puede
debilitar la funcion inm unitaria de estas celulas. Ambos sucesos
causan una inm unodepresion que deja al organism o expuesto a
infecciones graves, con frecuencia potencialm ente mortales por
otras bacterias, virus y parasitos.
Etiologia
Se calcula que 1,2 m illones de personas en Estados Unidos viven
con el VIH o el sida. Ahora, el sida es una de las cinco principa
l s causas de m uerte en las m ujeres en edad fertil. El porcentaje
de todos los casos de sida notificados entre las mujeres adultas y
adolescentes en Estados Unidos se ha m as que triplicado y ha
pasado del 7% en 1985 al 27% en 2008. El sida es la tercera cau
Capitulo 29: Enfermedades de transmisidn sexual 275
sa de m uerte en las mujeres negras de 24 a 44 anos y la cuarta en
las mujeres de origen hispano del mismo grupo de edad. Las tres
principals vias de contagio son: 1) contacto sexual intimo, 2) uso
de jeringas o hemoderivados contaminados y 3) transmision peri
natal de madre a hijo. La transmision del VIH en el embarazo se
ha reducido considerablemente como resultado del cribado siste-
matico en el primer trimestre, ademas del tratamiento agresivo en
el momento del parto. La viremia se calcula en el m om ento del
parto y la mayoria de los hijos de m adres infectadas con el VIH
nacen por cesarea.
D iagnostico y tratam iento
La prueba de detection del sida es un enzim oinm unoanalisis de
adsorcion (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) que de-
term ina si hay anticuerpos presentes contra el VIH. A unque es
raro, es posible que se obtengan falsos positivos, que son mas fre-
cuentes en las mujeres multiparas y las que toman anticonceptivos
orales. La confirmaciort se obtiene con la tecnica mas espectfica de
inmunotransferencia o Western blot.
El tratam iento del VIH se centra en la prevencion y la qui^
mioterapia. La prevencion hace hincapie en el uso del preserva
tive de latex y las practicas sexuales seguras. La farm acoterapia
para la infeccion por el VIH agrupa cuatro clases de farmacos
contra el VIH, entre ellos los inhibidores de la transcriptasa in-
versa analogos de los nucleosidos (ITIAN), como la zidovudina;
los inhibidores de la transcriptasa inversa no analogos de los
nucleosidos (ITINN), los inhibidores de la proteasa y los inhibi
dores de fusion.
Se recomienda el tratam iento para todas las mujeres no em-
barazadas que presenten sintomas. Es controvertido iniciar el
tratamiento en las pacientes asintomaticas con VIH. Los facto-
res que intervienen en la toma de decision son la carga viral y el
reuento de celulas CD4. La respuesta al tratam iento se vigila con
los niveles plasmaticos del ARN de VIH. Se ha recom endado el
uso de tratam ientos com binados con al m enos tres agentes, en
lugar de la monoterapia. En las mujeres que no estan em baraza-
das, la election del tratam iento debe tener en cuenta cualquier
posibilidad de embarazo planificado o sin planificar.
O tras enferm edades de transm ision sexual
Los serotipos de C. trachomatis LI, L2 y L3 provocan linfogra-
nulom a venereo (LGV), una enferm edad cuya prevalencia ha
aum entado en los Paises Bajos y otros paises europeos. C uando
se transm ite por via vaginal, el sintom a inicial del LGV es una
linfadenopatia inguinal o femoral en la mujer. Cuando se trans
mite por via anal, pueden aparecer sintom as de hem orragia
anal, secrecion anal purulenta, estrenim iento y espasmos anales.
A veces, se forma una vesicula o una papula genital o rectal en el
punto de entrada de la bacteria, que remite espontaneamente. El
LGV es una infeccion general que, si no se trata, puede provocar
una sobreinfeccion de las lesiones rectales o anales, que puede lle-
var a abscesos o fistulas.
La donovanosis, anteriorm ente conocida como granulom a
inguinal, es causada por la transm ision sexual de la bacteria
Calymmatobacterium granulomatis. Aunque en Estados Unidos
se producen m enos de 100 nuevos casos por ano, es endemico
en Papua Nueva Guinea, Australia central, India y Africa occi-
 276 Section IV: Ginecologia
dental. Las lesiones ulcerativas estan vascularizadas y sangran
con facilidad con el contacto. La enfermedad se diagnostica cli-
nicamente y puede confirmarse m ediante tinciones especiales
de muestras obtenidas de lesiones o de una biopsia.
El chancro, otra ETS que se caracteriza por ulceras genitales,
suele darse en brotes diferenciados. El 10% de las personas con
diagnostico de chancro tambien estan infectadas por el VHS o
T. pallidum. El chancro tambien es un cofactor para la transm i
sion del VIH. La bacteria patogena, Haemophilus ducreyi, es di-
ficil de cultivar. Con frecuencia, se utiliza la PCR para confirmar
el diagnostico, que se realiza mediante criterios ch'nicos y des-
cartando la sifilis y el VHS mediante el analisis de la secretion de
las ulceras. Aunque es raro en Estados Unidos, es endemico en
m uchos paises en desarrollo. En consecuencia, este diagnostico
debe considerarse en los pacientes de alto riesgo con ulceras in-
doloras.
El molusco contagioso esta causado por el virus del molusco
contagioso, que es poxvirus de ADN. Es una infeccion cutanea
virica extremadamente contagiosa que puede transmitirse por con
tacto sexual. Se caracteriza por unas papulas pequenas e indolo-
ras que aparecen en la region genital, la cara interna del muslo y
las nalgas. Las papulas suelen remitir de forma espontanea en un
perfodo de 6 meses a 1 ano. Para tratar la enfermedad y prevenir
la transm ision puede utilizarse la crioterapia o las preparaciones
topicas, como el acido tricloroacetico y el peroxido de benzoilo.
Las infecciones parasitarias son la pediculosis pubica (ladi-
llas) y la sarna. Las Iadillas suelen transm itirse por contacto se
xual; se han descrito algunos casos en que las Iadillas se han
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transm itido por el contacto con la ropa o la ropa de cam a infes-
tada. El agente etiologico es la ladilla, Phthirus pubis. La sarna
esta causada por la infestation derm ica del acaro de la sarna hu-
mana, que tam bien puede transm itirse p o r estas vias. El smtoma
predom inante en am bas afecciones es el p ru rito en la zona pubi
ca. A veces pueden detectarse Iadillas o lien d res en el vello pubi-
co. El prurito debido a la infeccion p o r sarn a p u ed e tard ar varias
semanas en aparecer, m ientras la p erso n a desarro lla sensibili-
dad a los antigenos liberados p o r los parasitos; no obstante, el
prurito puede aparecer a las 24 h de la rein fectio n . Las Iadillas y
la sarna se tratan con farm acos topicos. El trata m ien to de pri-
mera election, tanto para la pediculosis co m o p ara la sarna, es el
insecticida perm etrina. El lindano esta ap ro b ad o p o r la FDA,
pero no se recom ienda com o trata m ien to d e e lec tio n debido a
su toxicidad potencial.
Seguimiento clinico
Debido a sus sintom as y a la infeccion co rro b o rad a d e su novio,
la paciente necesita algunas pruebas para evaluar la presencia de
una enfermedad de transm ision sexual. A ccede a realizarse las
pruebas, no solam ente de clam idia, sino tam b ien d e gonorrea,
sifilis, VIH y tricom onas. Tambien se le ofrecen las pru eb as para
herpes y hepatitis, pero no las acepta. Sus resultad o s so n negati
vos, excepto para clamidia, po r lo que es tratad a co n doxiciclina,
con lo que se resuelven sus sintom as. Se le aconseja u sar preser
vative para prevenir ETS. Tres m eses despues se solicita una nue-
va prueba; su cultivo es negativo y ella p erm a n ece asintom atica.
 Defectos del suelo pelvico,
incontinencia urinaria
e infecciones urinarias
Este capitulo trata principalm ente los siguientes tenuis educativos de la Association
o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

INFECCIONES DE TRANSM ISlON SEXUAL

Y DE LAS VIAS URINARIAS
PROLAPSO DE 0RG A N O S PELVICOS
E INCONTINENCIA URINARIA
Los estudiantes deben ser capaces de distinguir la anatom ia pelvica norm al y anorm al, adem as
de las estructuras de soporte. Deben com prender los diferentes tipos de incontinencia urinaria
y prolapso y describir el abordaje basico en la evaiuacion inicial y el tratam iento. Ademas,
deben describir las opciones de tratam iento, tanto medicas com o quirurgicas, y ser capaces
de explicar la evaiuacion y el tratam iento de las infecciones de vias urinarias.

Caso clinico
Una m ujer m u ltip ara d e 64 an o s acude por incontinencia urina
ria. Explica que tien e p erd id as de pequenas cantidades de orina
cuando tose o levanta ob jetos pesados. Esto em pezo meses atr&s,
y ha provocado q u e tenga que utilizar una com presa para evitar
mojar su ropa. Su h e rm a n a m ayor le m enciono que deberia ope-
rarse para elevar su vejiga. La exploracion fisica es norm al.
Durante la co n su lta n o hay evidencia de perdida de orina con la
vejiga llena cu a n d o se le p id e q u e tosa.
Los defectos del soporte pelvico son trasto rn o s que reflejan la
perdida del tejido co n ju n tiv o de so p o rte de los organos del apa-
rato reproductor, lo q u e co m p re n d e la perdida del soporte del
utero, del tejido parav ag in al, d e la pared de la vejiga, de la uretra
y el angulo uretrovesical y de la porcio n distal del recto. El pro
lapso de organos pelvicos es un trasto rn o do n d e los organos
han perdido su so p o rte, p o r lo q u e descien d en a traves del hiato
urogenital. Para iden tificar a las pacientes que po d rian benefi-
ciarse con el tra ta m ie n to , el m ed ico debe estar fam iliarizado con
los tipos de defectos de so p o rte pelvico, los sintom as asociados
con cada u n o y las o p cio n es d e trata m ie n to disponibles.
D E F E C T O S D E L S O P O R T E P E L V IC O
los defectos del soporte pelvico son m as habituales entre las m uje
res de edad avanzada, ya que los tejidos se vuelven m enos flexibles
y el estres acumulado tiene un efecto adicional. Los posibles fac-
tores de riesgo son predisposicion genetica, paridad (particular-
m ente ante un parto vaginal), m enopausia, edad avanzada,
antecedente de cirugia pelvica, trastornos del tejido conjuntivo
y factores asociados con el aum ento de la presion in traa b d o m i
nal (p. ej., la obesidad y el estrenim iento cronico con esfuerzo
excesivo). La perdida del soporte pelvico puede ten er im plica-
ciones tanto medicas com o sociales que requieren evaiuacion y
tratam iento. Los signos son hipertrofia cervical, excoriacion,
ulceracion y sangrado. Son poco frecuentes los sintom as que
ponen en riesgo la vida, com o la o b stru ctio n ureteral, la infec
cion sistemica, la encarcelacion y la evisceracion. La m ayoria de
las mujeres con un defecto del soporte pelvico estan asintomaticas
durante la exploracion fisica, por lo que los hallazgos fisicos no se
correlacionan con los sintomas pelvicos especificos.
Causas
Los organos del aparato genital se sostienen m ediante una com-
pleja interaction de musculos (m usculos elevadores), fascias (dia-
fragm a urogenital, fascia endopelviana)yligam entos (rectouterino
y cardinal). C ada una de estas estru c tu ras pu ede p erd er su capa-
cidad para p ro p o rcio n ar sosten debido a un trau m atism o obste-
trico; elevaciones cronicas de la presion in traab d o m in al, por
ejem plo, con la obesidad, la tos cronica o los levantam ientos
pesados y repetitivos; debilidades intrinsecas, o atrofias pro-
vocadas p o r el envejecim iento o el hipoestrogenism o. A ntes se

277
 278 Seccion IV: Ginecologia
creia que los trastornos del soporte pelvico eran el resultado
unicam ente del debilitamiento o estrechamiento del tejido con-
juntivo de la pelvis. Hallazgos mas reaentes han demostrado que
las roturas o las rasgaduras en sitios especificos del tejido conjun-
tivo ocasionan defectos anatomicos identificables en el soporte
pelvico.
Tipos
La perdida del sosten adecuado de los organos del aparato geni
tal puede m anifestarse por el descenso o el prolapso del utero, la
uretra (desprendim iento de la uretra o uretrocele), la vejiga
(cistocele) o el recto (rectocele). Tambien puede producirse
una hernia verdadera en la parte superior de la vagina por la que
sobresalga el intestino delgado (enterocele). Estos defectos ana
tom icos se iiustran en la figura 30-1.
Una estrategia util que puede ayudar a comprender estos tras
tornos consiste en visualizar la pared vaginal anterior como una
hamaca. C on un buen sosten, la hamaca se m antiene tensa y
perm ite que la vejiga descanse sobre ella. Cuando se pierde el
sosten, la ham aca se hunde, como si hubiera alguien sentado en
ella. Ahora, la vejiga empuja la pared vaginal anterior hacia aba-
jo y hacia fuera, con lo que crea un defecto en la pared anterior
o cistocele. Se produce una fiierza parecida cuando se forma un
rectocele, un defecto de la pared posterior. La pared vaginal pos
terior pierde el sosten lateral y, por lo tanto, la presion del recto
em puja a la pared vaginal posterior hacia adentro y hacia arriba.
La perd id a de sosten del utero puede llevar a un mayor o menor
grado de prolapso uterino. C uando el cuello del utero descien-
de m as alia d e la vulva, se denom ina procidencia. La perdida
de tejido de sosten tam bien puede dar lugar a un prolapso de
la cupula vaginal en las pacientes histerectomizadas. Aunque la
perdida del sosten puede afectar a cualquiera de los organos geni
tales por separado, lo mas frecuente es que esten afectados multi
ples organos.
Evaluacion
Las pacientes con relajacion pelvica pueden tener sintomas que
incluyen perdida o retencion urinaria o fecal; presion o pesantez
vaginal; dolor o m alestar abdom inal, en la espalda baja, en la
vagina o en el perine; sensacion de masa; dificultad para cami-
nar, levantarse o sentarse; dificultad en las relaciones sexuales, y
ansiedad o m iedo asociado a su trastorno. Una exploracion fisica
conipleta comprende la evaluacion de sitios anatomicos especificos
como mediciones que definen la severidad del prolapso. Los pun-
tos de referencia evaluados son la uretra, la vagina (incluyendo
las paredes vaginales anterior, posterior y laterales y la cupula
vaginal), el p erin e y el esfm ter anal.
C u an tificac io n del p ro lap so de org an o s pelvicos
La exploracion PO P-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) es
una clasificacion del soporte pelvico que m ide seis puntos espe
cificos de la vagina en relacion con el him en. Estos hallazgos se
utilizan p ara defin ir el estadio del prolapso (fig. 30-2):
E stadio 0: ausencia de prolapso. El cuello del utero (o el m an-
gu ito vaginal, si la paciente se ha som etido a una histerecto-
m fa) es co m o m in im o tan alto com o la longitud vaginal.
Estadio I: la parte delantera del prolapso esta a mas de 1 ctn
por encima del himen.
Estadio II: el borde delantero esta a m enos o igual de 1 cm
por encima o por debajo del himen.
Estadio III: el borde delantero esta a mas de 1 cm de distance
del himen, pero tiene una longitud inferior o equivalente a la
longitud vaginal total.
Estadio IV: eversion completa.
Incontinencia urin aria
Un smtoma que refieren con frecuencia las pacientes que tienen
un cistocele o un uretrocele es la incontinencia urinaria. Cuan
do la vejiga va perdiendo sosten, la movilidad de la uretra aumen-
ta conforme se aleja de su fijacion con la smfisis del pubis, y se
exacerba cuando la presion intraabdom inal aum enta repentina-
mente (p. ej., cuando la paciente realiza la m aniobra de Valsalva,
tose, estornuda o levanta objetos pesados). No todas las pacien
tes desarrollan incontinencia y con frecuencia el grado de inconti
nencia no es acorde con el grado de relajacion pelvica.
En ocasiones, la presencia de hiperm ovilidad uretral se deter-
mina mediante la prueba del hisopo. Con la paciente en position
ginecologica se coloca un hisopo de algodon lubricado con vaseli-
na de lidocaina en la vejiga y luego se tira de el hasta encontrar
resistencia. Posteriormente se le pide que empuje. Si hay hipermo
vilidad uretral, la punta del hisopo gira hacia arriba, lo q u e sugiere
que la union uretrovesical (UUV) esta siendo desviada hacia aba-
jo por la presion intraabdominal. Si el angulo de rotacion d e l hiso
po es mayor de 30, se considera q u e la prueba es positiva. La
prueba del hisopo no pronostica la incontinencia, pero proporcio-
na mas detalles para la exploracion fisica. Tambien puede utilizar-
se para pronosticar el exito de las opciones de tratamiento que
actuan mediante la estabilizacion de la uretra. Aunque su uso se
ha generalizado, tiene un valor limitado al predecir la presencia de
verdadera incontinencia de estres y/o el exito de la cirugia para la
incontinencia. Los estudios urodinam icos sofisticados proporcio-
nan informacion mas fiable y clinicamente relevante.
Cabe destacar que algunas pacientes con prolapso en estadio III
o IV no tienen incontinencia, puesto que presentan una torsion
(p. ej., una obstruccion funcional) en la via de salida que puede
confundirse con la continencia. En ocasiones, estas pacientes pue
den desarrollar hidronefrosis o hidroureter debido a dicha obs
truccion. La ecografia renal es util para analizar esta situacion.
Antecedentes
La mayoria de los trastornos por relajacion pelvica es conse-
cuencia del fallo estructural de los tejidos afectados, pero hay
que tener en cuenta otros factores contribuyentes para propor-
cionar una atencion com pleta a la paciente. Las p^eguntas que
hay que plantearse son:
^Ha habido una alteratio n de la presion intraabdom inal? Si
la respuesta es afirmativa, ^cual es la causa?
^La paciente tiene una tos o estrenim iento cronico que ha
desencadenado los sintom as?
^Un proceso neurologico (com o la neuropatia diabetica) com*
plica el sm toma inicial de la paciente?
Hay que considerar estos y otros factores antes de elegir el
plan diagnostico o terapeutico.
 Capitulo 30: Defectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias

C istoce le r Rectocele

Pro la p so uterino D Prolapso de la cupula vaginal

con enterocele

C o m b in atio n de defectos
del suelo pelvico

PiriTU A -l Defectos del suelo pelvico. A) Cistocele (prolapso de la vejiga). B) Rectocele (prolapso del recto).
, Drrtlancn uterino con enterocele (herniation del intestino deleado). E) Com bination de
s a s ; * - a
 Estadio 0 B Estadio I

Estadio II Estadio I

E Estadio IV
FIGURA 30-2. Relajacion pelvica clasificada por estadios. A) Clasificacion de la relajacion pelvica de acuerdo
con el estadio. Estadio 0 (sin prolapso). B) Estadio I (la parte delantera del prolapso esta a mas de 1 cm por encima
del himen). C) Estadio II (el borde delantero esta a menos o igual de 1 cm por encima o por debajo del himen).
D) Estadio III (el borde delantero esta a mas de 1 cm de distancia del himen, pero tiene una longitud inferior o
equivalente a la longitud vaginal total). E) Estadio IV: eversion completa.

D iagnostico diferencial im itar un cistouretrocele, y en el caso de los diverticulos, pue

El diagnostico de sospecha de un defecto del suelo pelvico se basa
en el estudio de la integridad estructural del suelo pelvico rnedian-
te exploracion fisica. O tros procesos comprenden la infeccion
u rin a ria (IU ), que puede provocar urgencia, y el diverticulo
uretral o absceso de la glandula de Skene, pues ambos pueden
den ser causa de incontinencia. Estas afecciones pueden identi-
ficarse mediante los sintomas de la paciente, presionando la
uretra con cuidado o m ediante cistoscopia. De vez en cuando, es
dificil diferenciar entre un rectocele alto y un enterocele. El tac-
to rectal o la identificacion del intestino delgado en el saco her-
niario pueden facilitar la diferenciacion entre ambas afecciones.
 Capitulo 30: Detectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias
fr?cuent que el diagnostico de un enterocele no se confirme
que se repare mediante cirugia.
Tratamiento
^ mujeres con prolapso que no tienen sintom as o tienen sinto-
mas leves pueden som eterse a observation a intervalos regula
r s a menos que aparezcan sintom as nuevos molestos. Hay que
comentar la opcion del tratamiento no quirurgico con todas las
rnuieres que presentan prolapso. Las opciones no quirurgicas
comprenden ovulos vaginales, ejercicios del suelo pelvico y tra
tamiento sintom atico. Tam bien pueden sopesarse distintas in-
tervenciones quirurgicas.
pesarios
Los p e sa n o s son dispositivos extraibles hechos de caucho, plas-
tico o silicona. P ueden utilizarse com o tratam iento de primera
election para la m ayoria de los casos de prolapso, con indepen-
dencia del estadio o el sitio do n d e predom ine el prolapso. Como
se muestra en la figura 30-3, estan disponibles de distintas for
mas y tamarios, y p u ed en clasificarse com o pesarios de sosten
(p. ej., pesario en fo rm a de anillo, de Smith, de Hodge o de Geh-
rung) o pesarios ocu p ad o res de espacio (p. ej., pesario en forma
de rosquilla, de G e llh o m o en form a cubica).
Cirugia
Cuando el utero esta presente, los tratam ientos quirurgicos para
el prolapso son la histerectom ia y la suspension uterina. Si el
utero ha sido extra/do, los procedim ientos disponibles incluyen
la sacrocolpopexia (fijar la cupula vaginal al prom ontorio sacro)
y la fijacion del m anguito al ligam ento uterosacro o sacroespi-
noso. La c o lp o d e isis (o b literation com pleta de la luz vaginal)
\ ca del detrusor no tiene ninguna causa organica, pero tiene un
D una diseccion vesical extensa durante la cirugia pelvica.
FIGURA 30-3. Ejemplos de pesarios habitualmente utilizados.
A) Pesario en anillo (para prolapso leve con cistocele leve). B) Pe-
sar* de Gellhom (para prolapso de tercer grado/procidencia).
c ) Bola inflable (para cistocele/rectocele leve asociado con proci-
jencia/prolapso). D) Pesario cubico (para la incontinencia urinaria
eestres, prolapso uterino, cistocele y rectocele).
281
puede ofrecerse a las mujeres con alto riesgo de padecer com pli
caciones con las intervenciones reparadoras y que no desean
mantener relaciones sexuales.
Muchas mujeres con prolapso avanzado, especialmente el
que afecta a la cara anterior de la vagina, no tendran sintomas de
incontinencia urinaria. Algunas de estas mujeres desarrollaran
incontinencia despues de la cirugia de prolapso.
En el momento de llevar a cabo la reparacion del prolapso, de
ben explicarse los riesgos y beneficios potenciales de realizar un
procedimiento profilactico contra la incontinencia a las pacientes
candidatas a cirugia.
f* IN C O N TIN ENCIA URINARIA
La prevalencia de la incontinencia urinaria parece que aum enta
gradualmente durante la edad joven adulta, alcanza el nivel mas
alto en torno a la mediana edad y luego aum enta a un ritm o
constante en la vejez. Se ha demostrado que la incontinencia uri
naria afecta al bienestar social, clinico y psicoldgico de la mujer.
Se calcula que menos de la mitad de todas las mujeres que pade-
cen incontinencia buscan atencion medica, aunque a m enudo la
afeccion puede tratarse.
Tipos
Se han identificado varios tipos de incontinentia urinaria y una
paciente puede padecer mas de un tipo (tabla 30-1).
Incontinencia de urgencia (hiperactividad del d etru so r)
El reflejo de m iction normal se inicia cuando los receptores
de estiramiento presentes en el m usculo d etrusor, la capa m us
cular que reviste el interior de la pared vesical, envian una serial
al cerebro. Entonces, el cerebro decide si es socialmente acepta-
ble miccionar. El detrusor se contrae, lo que eleva la presion ve
sical por encima d ela presion uretral. El esfinter uretral externo,
bajo control voluntario, se relaja y la m iction tiene lugar.
Normalmente, el detrusor perm ite que la vejiga se llene
cuando la resistencia es baja. El volumen aum enta dentro de la
vejiga, pero la presion dentro de la vejiga se m antiene baja. Las
pacientes con hiperactividad del detrusor experim entan con
tra c tio n s desinhibidas del detrusor. Estas contracciones provo-
can una elevation de la presion vesical que anula la presion
uretral y se produce una perdida de orina sin indicios de au-
mento de la presion intraabdominal. La hiperactividad idiopati-
componente neurogeno.
El sintoma inicial de una paciente con hiperactividad del de
trusor es la sensacion de que tiene que ir corriendo al bano con
frecuencia y urgentemente. Esto puede estar asociado o no a nic-
turia. Estos sintomas pueden darse despues de una operation
de vejiga para reparar la incontinencia de esfuerzo o despues de
Incontinencia u rin aria de esfuerzo
La fisiologia y la anatomia normales perm iten que el aum ento
de la presion abdominal se transm ita a lo largo de toda la uretra.
Ademas, la fascia endopelvica que se extiende por debajo de la
uretra permite que esta quede com prim ida contra la fascia en-
 282 Section IV: Ginecologia

______
ES5BED ^ i ^ n ^ e p > enltu<1, P resl6n> frecuencia
Urgencia
C aracteristica Incontinencia de esfuerzo
Tenesmovesial-nicwri*
Sintomas asociados Ninguno (presion pelvica
S * *
ocasional) Grande, vaciado c o m p ly
Co
Cantidad de perdida Pequena, a rachas Moderada, varios segundos
Ninguno
Duration de la perdida Breve, coincide con el esluerzo
Ninguno. cambio de
Acontecimiento Tos, risa, estomudos, actividad posicion, agua q con*
fisica C ualquie^
asociado
Cualquiera
Posicion Vertical, sedestacion; rara en
O b s tru c c io n , perdida del control neurology
decubito supino o durmiendo
Estructural (cistocele, uretrocele) Desmhibicion de
Causa

dopelvica, m anteniendo de ese m odo un sistema cerra o \ E v a iu a c io n in co n tin en cia u rin a ria comprende la
cuello de la vejiga en una posicion estable. En las pacientes con La evaiuacion basica ]a Observ acio n d irecta de la per.
anamnesis, la exploracion ^ ^ v o lu m e n re sid Ual posmk
incontinencia de esfuerzo, el aumento de la presion intraab omi
nal se transmite a la vejiga, pero no a la uretra (concretamente, dida de orina, la cuan 1 ^ an ilisis d e o rina. El objetivo de la
UUV), debido a la perdida de integridad de la fascia endopelvica. cional, un urocultivo y ^ h in feccjon u rin aria, los trastor-
El cuello de la vejiga desciende, la presion vesical aum enta por evaluacion inicial es e dgl suelo pelvico, todos ellos
encim a de la presion intrauretral y se produce una perdi a e nos neurom uscu ares y Xam bien h ay que preguntara
orina. El stntoma inicial de las pacientes con incontinencia de es a s o c i a d o s a incon ^ g u i d e s , la relacion de lossinto-
fu erzo es una perdida de orina durante las actividades q u e provo
can un aum ento de la presion intraabdominal, como toser, reir o n t * *** 1 ' yj
estornudar. sKpwca0

In c o n tin e n cia m ixta Pruebas u ro d in a m ic a s

Algunas pacientes pueden tener sintomas de urgencia miccional e
incontinencia de esfuerzo. Estas representan un reto diagnostico
im portante y pueden beneficiarse de una evaiuacion apropiada.
Esta situation clinica puede tratarse como esfuerzo o como
inestabilidad del detrusor, aunque no esta claro que estrategia
ofrece un m ejor resultado.
Las pruebas u r o d i n a m i c a s tam b ien p u e d e n ser utiles. Estas
pruebas determ inan la presion y el v o lu m en d e la vega cuando
se llena y el flujo cuando se vacia. En las p ru e b a s urodinam icas
de un unico canal, la paciente m iccio n a y se registra el volu
men Luego se coloca una sonda vesical y se registra la orina
residual posm iccional. La vejiga se llena d e m a n e ra retrograda.

In co n tin en cia p o r reb osam iento

En este tipo de incontinencia, la vejiga no se vacia completamente
durante la m iction debido a la incapacidad del musculo detrusor
para contraerse. Esto puede ser consecuencia de una obstruccion
de la uretra o de una deficiencia neurologica que hace que la pa
ciente pierda la capacidad para percibir la necesidad de miccio-
nar. C uando la presion vesical sobrepasa la presion uretral se filtra
orina p or la vejiga. Estas pacientes experimentan una perdida con
tinua de pequenas cantidades de orina.

O tro s tip o s d e in co n tin en cia

En pacientes con un parto, cirugia pelvica o que recibieron radia Vejiga
tio n recientem ente, la perdida involuntaria de orina puede su-
g erir la posibilidad de una fistula entre la vagina y la vejiga
(vesicovaginal), la vagina y la uretra (uretrovaginal) o la vagina
y el ureter (u retero v ag in al). En raras ocasiones puede encon-
trarse una com unicacion entre la vejiga y el utero (vesicouteri- F is tu la
n a) y tam bien puede presentarse una fistula entre el recto y la v e s ic o v a g in a l
vagina (fistu la recto v ag inal), lo que ocasiona el paso de gases o FIGURA 30-4. Fistula vesicovaginal. (Usada con autom ation del
heces p o r la vagina (fig. 30-4). American College of O bstetricians and Gynecologists.)
 Capitulo 30: Defectos del suelo pelvico, incontinencia urinaria e infecciones urinarias 283

pide a la paciente que avise cuando note la prim era sensacion ral, los farmacos mejoran los sintomas de hiperactividad del de
que la vejiga se esta llenando. Despues se le pide que avise trusor al inhibir la actividad contractil de la vejiga. Estos farmacos
cuando le entren ganas de m iccionar y cuando ya no pueda pueden clasificarse a grandes rasgos en anticolinergicos, antide-
aguantar mas. Las cifras norm ales son: 100-150 cm 3 para la pri presivos triciclicos, musculotropicos y una variedad de farm a
mera sensacion; 250 cnv para el prim er deseo de miccionar, y cos menos utilizados.
500-600 cm- para la capacidad maxima. En las pruebas urodi-
namicas de multiples canales se coloca un transductor en la
vagina o el recto para determ inar la presion intraabdominal.
Luego se coloca un transductor en la vejiga y unos electrodos
electromiograficos a lo largo del perine. Este tipo de prueba pro-
porciona una valoracion de todo el suelo pelvico y permite do-
cumentar claram ente u na contraction vesical desinhibida.

Cistouretroscopia
La cistouretroscopia consiste en introducir en la vejiga un en-
doscopio delgado e ilum inado para identificar lesiones vesicales
y cuerpos extranos, asi com o diverticulos uretrales, fistulas, es-
trechamientos uretrales y deficiencia intrinseca del esfinter. Con
frecuencia se utiliza com o parte de las intervenciones quirurgi- Vagina
Suspension
cas para tratar la incontinencia. retropubica
A Uretra

Tratamiento
A menudo los tratamientos son mas efectivos cuando se combinan.

Opciones de tra ta m ie n to n o quirurgico

Las intervenciones del estilo de vida que pueden ayudar a modi-
ficar la incontinencia son el adelgazamiento, la reduccion de la
ingesta de cafeina y el control de la ingesta de Hquidos, la reduc
cion de las fuerzas fisicas (p. ej., trabajo, ejercicio), el abandono
del tabaco y el alivio del estrenimiento. El entrenamiento de los
musculos pelvicos (ejercicios de Kegel) puede ser sumamente efi
caz para tratar algunos tipos de incontinencia, sobre todo la incon
tinencia de esfuerzo. Los ejercicios refuerzan el suelo pelvico y,
por lo tanto, reducen el grado de hipermovilidad uretral. Se le da
instrucciones a la paciente de que tense reiteradamente los mus
Cabestriilo
culos del suelo pelvico com o si fuera a interrum pir voluntaria-
suburetral
mente un chorro de orina. Existen tecnicas de biorregulacion y
conos vaginales con peso para ayudar a las pacientes a aprender
la tecnica correcta. Cuando se ejecutan de form a correcta, estos
ejercicios tienen unos indices de exito de un 85 %. El exito se define
como una reduccion del num ero de episodios de incontinencia.
No obstante, en cuanto la paciente abandona la pauta de ejerci
cios, generalmente la incontinencia regresa. Otros tratamientos
para la incontinencia de esfuerzo son pesarios distintos y tampo-
nes contra la incontinencia que pueden colocarse en la vagina
para ayudar a com prim ir la uretra.
El tratam iento conductual tiene el objetivo de aumentar el
control y la capacidad vesical de la paciente m ediante un incre-
mento gradual del tiem po transcurrido entre micciones. Este
tipo de tratam iento se utiliza con mucha frecuencia para tratar
la urgencia m iccional, pero tam bien puede tener exito en^el tra
tamiento de la incontinencia de esfuerzo y la mixta. Puede re- Inyeccion de formador
forzarse m ediante biorregulacion. C de m asa
Parece que hay una serie de farmacos eficaces para el trata FIGURA 30-5. Intervenciones quirurgicas para el tratamiento de
miento de la polaquiuria, el tenesm o vesical y la urgencia mic la incontinencia. A) Colposuspension retropubica. B) Tecnica de ca-
cional. No obstante, la respuesta al tratam iento es variable e bestrillo. C) Formadores de masa. (Usada con autorizacion del Ame
imprevisible y los efectos adversos ocurren a menudo. En gene rican College of Obstetricians and Gynecologists.)
 284 Section IV: Ginecologia
O pciones de tratamiento quirurgico
Se han diseriado m uchos tratam ientos quirurgicos para la incon
tin e n tia urinaria de esfuerzo, pero solo unos pocos -la colposus
pension retropubica y las tecnicas de cabestrillo- continuan
siendo recom endados en base a la evidencia solida (fig. 30-5 A
y B). El objetivo de la colposuspension retropubica consiste en sus
pender y estabilizar la pared vaginal anterior v, por lo tanto, el
cuello de la vejiga y el segmento proximal de la uretra, en posicion
retropubica. Esto im pide que desciendan v perm ite la compre-
sion de la u retra contra una capa suburetral estable. En el proce-
dimiento de Burch, que puede realizarse por via abdom inal o
laparoscopica, se colocan dos o tres puntos de sutura no reabsor-
bibles a cada lado del segm ento m edio de la uretra y el cuello
de la vejiga. O tra tecnica, que se realiza por via transvaginal im-
plica la co lo catio n de una cinta sin tension en el segmento medio
de la u retra p ara elevar la uretra hacia atras y colocarla en su sitio.
El exito de la cinta vaginal sin tension ha llevado a la introduc
tio n de p roductos con tecnicas modificadas en la aplicacion de la
cinta m ediouretral (p. ej., cinta retropubica de arriba abajo) y
los abordajes transobturadores.
A dem as de la colposuspension retropubica y los procedi-
m ien to s con cabestrillo, los agentes form adores de volum en,
co m o el colageno, las perlas recubiertas de carbon y la grasa,
pued en ser utilizados para el tratam iento de la incontinencia de
estres con deficiencia intrinseca del esfinter (fig. 30-5 C). Estos
m ateriales se inyectan po r via transuretral o periuretral en el
tejido periu retral alrededor del cuello de la vejiga y el segmento
proxim al de la uretra. Ejercen un efecto arandela alrededor
del segm ento proxim al de la uretra y el cuello de la vejiga. Nor-
m alm ente, estos farm acos se utilizan com o tratam iento de se-
g u n d a linea tras el fracaso de la cirugia, cuando la incontinencia
de esfuerzo persiste con un cuello de vejiga inmovil o entre las
m ujeres ancianas debilitadas en que cualquier tipo de trata
m iento qu iru rg ico seria arriesgado.
Los indices de exito varian segun la habilidad del cirujano y la
tecnica em pleada. La cinta vaginal sin tension y la colposuspen
sion de Burch tienen un indice de exito del 85 % a 5 anos. Ademas,
los estudios solo m uestran datos a 5 anos; por lo tanto, la cirugia
no debe presentarse com o una solution permanente. La evidencia
sugiere que las tasas de curacion de la incontinencia de esfuerzo con
la colposuspension de Burch pueden disminuir alrededor de los 10-
12 anos, alcanzando una meseta del 69%. Otros resultados poco
optim os son la continencia partial, asi com o la retention urinaria
provocada p o r la sobrecorreccion (dejar la cinta demasiado apre-
tada). A lrededor del 10% de las pacientes necesito como minimo
una intervention quirurgica adicional para curar su incontinen
cia de esfuerzo.
IN FEC C IO N ES URINARIAS
Se calcula que el 11% de las mujeres estadounidenses refiere como
m inim o una infeccion u rinaria (IU ) diagnosticada por el medico
al ano, y la probabilidad de p or vida de que una mujer padezca
una IU es del 60 %. La m ayoria de las IU en las mujeres proviene
de la co n tam in atio n bacteriana de la uretra. Salvo en las pacien
tes con tuberculosis o las pacientes inm unodeprim idas, las in
fecciones rara vez se contraen por via hem atogena o linfatica. La
uretra relativam ente corta de la mujer, la exposition del meato a
CUADRO 30-1 F a c to r e s d e r ie s g o d e infeccion
u rin a ria
Mujeres premenopausicas
Antecedentes de infeccion urinaria
Actividad sexual frecuente o reciente
Uso del diafragma
Uso de espermicidas
Numero de partos creciente
Diabetes
Obesidad
Rasgo drepanotitico
Anomalias anatdmicas congenitas
Urolitiasis
Trastornos neurologicos o afecciones medicas que exigen
sondaje vesical reiterado o perm anente
Mujeres posmenopausicas
Atrofia vaginal
Vaciado vesical incom pleto
Mala higiene perineal
Rectocele, cistocele, uretrocele o prolapso uterovaginal
Antecedentes de infeccion urinaria durante toda la vida
Diabetes de tipo 1
Del A m e ric an C ollege o f O b s te tric ia n s a n d G y n e c o lo g ists Treatment
o f u rin a ry tra c t in fe c tio n s in n o n p r e g n a n t w o m e n . A C O G Practice
B ulletin No. 91. W ash in g to n , D C : A m e r ic a n C o lle g e o f Obstetricians
a n d G ynecologists; 2008; 111(3):785-794.
los patogenos vestibulares y rectales, y la actividad sexual que
puede provocar un trau m atism o o in tro d u c ir otros microorga-
nism os aum entan las posibilidades d e q u e aparezca una infec
cion (cuadro 30-1). La deficiencia de estrogenos contribuye a la
contaminacion ascendente al ocasionar una m enor resistenck
uretral a la infeccion. Esta m ayor p re d isp o sitio n puede explicar
la prevalencia del 20 % de la b ac te riu ria asintom atica en las mu
jeres mayores de 65 anos.
De las primeras infecciones, el 90 % esta causado por Escheri
chia coli. Del 10-20% restante de las IU esta causado por otros
m icroorganism os, que colonizan ocasio n alm en te la vagina via
zona periuretral. C on frecuencia, Staphylococcus saprophyticus
provoca IU bajas. Se h an aislado especies d e Proteus, Pseudomch
nas, Klebsiella y Enterobacter en m ujeres co n cistitis o pielonetn-
tis. A m enudo estas bacterias estan asociadas a anomalias
estructurales de las Was urinarias, so n d as perm anentes y calcu-
los renales. Tam bien se han aislado especies d e Enterococcus en
m ujeres con anom alias estructurales. C ad a vez mas se aislan
cepas gram positivas, en tre ellas estreptococo s del grupo B, junto
con las infecciones fungicas en m ujeres que llevan sondas per
m anentes.
H istoria clinica
Los sintom as iniciales de las pacientes con IU bajas suelen set
polaquiuria, tenesm o vesical, n ictu ria o disuria. Los sintom
 o 30:
I n f e c c io n e s u r in a r ia s :
d e f i n i c i o n e s c la v e
# frH-tenurtu asintomdtica: bacteriuria considerable en una
nlu>er suitom as
, Ostitis infeccion que esta circunscrita a las vias urinarias bajas
" v s e da con sintom as de disuria y miccion frecuente y urgent?
v. ocasionalmente, hipersensibilidad suprapubica
. 'piehntfritis aguda: infeccion del parenquim a renal y el sistcma
pdvicalicial. aco m p an ad a d e bacteriuria considerable, que
normalmente se d a con fiebre v dolor en fosa renal
. Recaida: infeccion u rin aria (IU ) recurrente con el mismo
microorganismo despues del tratam iento adecuado
. R ein fectio n : IU recu rren te provocada por bacterias aisladas
anteriormente tras el tratam ien to y un urocultivo intermedio
negative, o IU re cu rre n te provocada por una scgunda cepa
D d A m e ric an C o lle g e o f O b s te t r ic i a n s a n d G y n e co lo g ists. T realm en l
of u rin ary tr a c t i n f e c tio n s in n o n p r e g n a n t w o m e n . A C O G Practice
Bulletin N o. 91. W a s h in g to n , D C : A m e ric a n C o lle g e o f O b ste tric ian s
and G y n e co lo g ists; 2 0 0 8 ; 1 1 1 (3 ):7 8 5 -? 9 4 .
observados varian de acu erdo con la localization de la infeccidn
(p. ej., los sin to m a s p o r irrita tio n de la vejiga o del trlgono son
urgencia, frecu en cia y n ictu ria, m ientras que la irritation uretral
suele provocar fre c u e n c ia y disuria). A lgunas pacientes pueden
referir h ip erse n sib ilid ad su p ra p u b ic a o hipersensibilidad u re
tral o en la b ase d e la vejiga. La fiebre es poco frecuente en las
mujeres con IU b aja n o co m p licad a . A m en u d o la IU alta o pie
lonefritis aguda se d a c o n u n a com binaci6 n de fiebre y escalo
frios, dolor en fosa re n al y d istin to s g ra d es de disuria, tenesm o
vesical y p o la q u iu ria (c u a d ro 30-2).
Pruebas a n alitica s
La evaluacion de la p a c ie n te co n u n a presunta IU debe compren*
der un analisis de o rin a . U n analisis de orina est&ndar detcctarA
la piuria, que se d efin e c o m o 10 leucocitos por m ililitro; aun
que la piuria aislada n o es u n p re d ic to r liable de infecci6n, en
com bination con la b a c tc riu ria en la exploracion m icrosc6pica,
aumenta c o n sid e ra b lc m e n te la probabilidad de IU. El tratam ien
to inicial de una IU baja sin tom dtica con piuria o bacteriuria no
exige un urocultivo. N o o b stan te, si no se produce una m ejoria
dinica en 48 h o, en el ca so d e u n a recidiva, el urocultivo es util
para ayudar a a d a p ta r el tra ta m ie n to a las necesidades de la pa
ciente.
Debe obtenerse u n urocultivo en todos los casos de IU altas,
con una m uestra o b ten id a de una tom a lim pia a la tnitad del
chorro, lo q u e im p lica lim p ia r la vulva y recoger una parte de la
orina expulsada a la m ita d d e la m iccion in in terru m p id a. Tam
bien puede u tilizarse o rin a o b te n id a con sondas o asp iratio n
suprapubica.
Las p ru e b as m e d ia n te tira reactiva q u e se basan en la
identification d e la e s te ra s a lc u c o titic a son utiles co m o p ru e
bas de d e te c tio n . N o o b s ta n te , las m ujeres con resultados
negativos y s in to m a s d e b e n so m eterse a un u ro c u ltiv o o un
Defectoi del tudo pelvico, Incontinentia urinaria c Infecciones urinaria* 285
uniMisis dc orina, o ambo*, porque lo* falso* negatives son fre*
cucntes.
(icncralm ente, los urocultivo* que revelan un num ero de co-
lonias superiores a 100000 para un unico m icroorganism o in d i
can infection. Un num ero dc colonial de tan *61o 10000 para
H. coli cstA asociado a infection cuando hay sintom as presenter.
Si cl inform e dc un cultivo indica la prescncia de m ultiples mi*
croorganlsm os, hay que pensar cn la posibilidad dc que la m ues-
tra este containinadn.
Tratam iento
Una vc/. que sc ha confirm ado la infection m ediante analisis de
orina o urocultivo, hay que iniciar tratam iento antibi6tico.
HI tratamiento de 3 dias de duration es comparable con tra-
tamientos turfs largos y las tasas de crradicacidn superan el 90%.
Los fdrmacos que sc rccom iendan para el tratam iento de 3 dias
de duration son trim ctoprim a sullam ctoxazol, trim ctoprim a, ci-
profioxacino, Icvofloxacino y gatifloxacino.
I;,n los casos de pieloncfritis aguda, el tratam ien to debe ini-
ciarse inm cdiatam cnte. La election del f&rmaco debe basarse en
los conocim ientos sobre la resistcncia en la poblaci6n. U na vez
que cst&n disponibles los resultados del urocultivo y an tib io g ra-
ma, cl tratam iento sc m odifica segun sea neccsario. La mayoria
tie las mujeres puede tratarse cn regimen am bulator io inicialm en
te o puede recibir Ihjuidos por via intravenosa y una dosis paren
teral de un antibidtico antes de ser dada dc alta y recibir una
ptiuta de tratamiento oral. Las pacientes graves que tien en com
plicaciones, que no tolcran la m edicaci6n o los Ikjuidos orales o
que cn opinion del m edico no cum plirdn cl Iratam icnto am bu
latorio deben ser hospitalizadas y recibir profilaxis con antibio
ticos parenterales de am plio espectro.
K ecurrencia
Las mujeres con recurrencias frecuentes dc IU prcviam cnte docu
m entadas pueden recibir tratam iento em pfrico sin necesidad de
otra prueba para dctcctar piuria. El tratamiento de las IV recurren-
tes debe empezar por una busqueda de los factores de riesgo ionoci
dos que estan asoeiados a la recidiva. Kstos factores co m prenden
las relaciones sexuales frecuentes, cl uso prolongado de espcrm i-
cidas, cl uso del diafragm a, una pareja sexual nucva, padecer una
IU a una edad tcm prana y tener antecedentes m aternos de IU.
Hay que aconsejar m o d ific a tio n s dc la conducta, com o el uso de
un m etodo anticonceptivo distinto cn lugar del esperm icida. Im
intervention de election para evitar la recidiva de la cistitis es el
tratamiento antimicrobiano profildctico o intermitente. En las m u-
jercs con recidivas frecuentes se ha dem ostrado quc la profilaxis
continua con tratam iento una vez al dia con nitrofurantoina, nor-
floxacino, ciprofloxacino, trim ctoprim a, trim etoprim a-sulfam e-
toxa/.ol u otro farm aco reduce cl riesgo dc recidiva en un 95% . Se
ha dem ostrado quc beber zum o dc arandanos dism inuye las IU
sintom aticas, pero se dcsconoccn la duracion del tratam iento y la
concentration necesaria para evitar la recidiva a largo plazo.
La recidiva es rnuy frecuente en las mujeres posmenopdusicas,
es probable que el hipoestrogenlsmo con atrofia genitourinaria
asociada contribuya al aum ento de la prevalencia. Se ha estudia-
d o la ad m in istracib n de estrogenos exogcnos p er via oral y vagi
nal, con u n o s resultados dcsiguales.
 Section IV: Ginecologia
N o se recomienda el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria
asintomdtica en las mujeres premenopdusicas no embarazadas.
Los grupos especificos para los que se recom ienda el tratam ien
to de la bacteriuria asintom atica agrupan todas las mujeres em
barazadas, las mujeres que van a som eterse a una intervencion
urologica en que se preve hem orragia de la mucosa y las mujeres
en que la bacteriuria asociada a sondaje persiste durante 48 h
tras la extraction de la sonda. No se recom ienda el tratam iento
de la bacteriuria asintom atica en las diabeticas, en las mujeres
ancianas ingresadas, en las que viven en un contexto extrahospi-
talario, en las que tienen lesiones medulares o en las mujeres con
sondas perm anentes.
thePoint http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
Seguim iento oh'nico
Los a n te c e d e n ts de esta paciente son a itam en te sugcstivt* ^
verdadera incontinencia de estr^s, a p esar d e q u e n o hubo perdj
da de orina cuando tosicS en la m esa d e ex p lo ra tio n . Se progr*,^
un estudio de urodinam ia qu e p ro p o rcio n ar* u n a evaluaci6n mi,
sensible de la funcion m iccional. Se d e m u e stra que la pacient*
tiene un patron m iccional norm al, p e ro tam b ien existe e v id e n t
de incontinencia de estrds verdadera, sin e n c o n tra r incontinen
cia de urgencia. Se le ensena a realizar ejercicios d e Kegel a diario
durante 6 semanas. A su regreso, su in co n tin en cia ha mejorado
significativamente y no necesita u sar com presas.
 Endometriosis
Este capitulo trata principalmente el siguiente tema educativo de la Association o f Professors
o f Gynecology and Obstretrics (APGO):

_ . . J ENDOMETRIOSIS
Los estudiantes deben ser capaces de discutir la patogenia y las lo c a liz a tio n s habitualm ente
afectadas por la endometriosis. Deben describir el abordaje basico para el diagn6stico de esta,
utilizando los sintomas habituales y los hallazgos de la exploracion fisica, adem as del
tratam iento de la endometriosis.

Caso clinico Algunos indicios dejan entrever que la endom etriosis puede
tener un com ponente genetico. Las m ujeres con parientes de
Una mujer de 32 an o s g estante 0 acude con sintomas de dolor
prim er grado con endom etriosis tienen un riesgo casi 10 veces
ddico en la region in ferio r del abdom en, dism enorrea e inca-
mayor de padecer endom etriosis. El m ecanism o de hcrencia
pacidad para co ncebir d espues del ultim o ano de coito sin
propuesto es multigenico y multifactorial.
protection. Su pareja se realizo un estudio de sem en y el resulta-
do fue normal. El d o lo r ab d o m in al de la paciente suele empezar
1-2 dias antes d e la m e n stru ac io n y dura m as o m enos hasta el J PATOGENIA
primer dia del tlujo m en stru al. El dolor em peora gradualm ente
en los ultim os 2 an o s y ya no es posible controlarlo de forma Los m ecanismos exactos que llevan a la aparicion de la e n d o m e
adecuada con an tiin flam ato rio s no estcroideos. Recientemente, triosis no se com prenden claram ente. C on frecuencia, se citan
la paciente ha co m en zad o a sentir dispareunia a la penetration tres teorias principales:
profunda. Los ciclos de la paciente han sido regulares con episo- 1. Im plantation directa de celulas endom etriales, normal*
dios ocasionales d e m an c h a d o a m itad del ciclo. m ente m ediante m en stru ac id n re tro g ra d a . Este m ecanism o
es com patible con la aparicion de endom etriosis pelvica y
su predilection por los ovarios y el peritoneo pelvico, adem as
La endometriosis es la p resencia de glandulas y estrom a endo-
de las incisiones abdom inales o las cicatrices de episiotom ia.
metriales fuera del utero, y puede pensarse en la posibilidad de
La teoria de la im plantation directa se d en o m in a h ab i
endometriosis b asa n d o se en la anam nesis, los sintom as y la ex
tualm ente teoria de Sampson debido a sus trabajos experi-
ploracion fisica. Al igual q u e el tejido endom etrial del que pro-
m entales que dem ostraron la posibilidad de este tipo de
vienen, los im plantes y los quistes endom etriales responden a
mecanismo.
las fluctuaciones h o rm o n a le s del ciclo m enstrual. La laparoto-
2. D isem inacion vascular y lin fatica de celulas endom etriales
mia o la laparoscopia p u ed en revelar lesiones indicativas de endo
(teoria de Halban). Este proceso puede explicar la en d o m e
metriosis, pero dado q u e las lesiones pueden ser pequenas o
triosis que aparece en localizaciones distantes (esto es, la e n
atipicas o estar causadas p o r otra patologia distinta de la endom e
dom etriosis en localizaciones com o los ganglios linfaticos, la
triosis, solo es valido el diagnostico dem ostrado mediante biopsia
cavidad pleural y el rinon).
de tejido. M uchas m u jeres con endom etriosis no tienen sinto
3. La teoria de la m eta p la sia celo m ica de celulas plurip o ten -
mas, y en estos casos el d iag n o stico se confirm a solo cuando se
ciales en la cavidad peritoneal (teoria de M eyer) afirm a que,
realiza una o p e ra tio n p o r o tra s indicaciones.
en ciertas condiciones, estas celulas pueden convertirse en
Se calcula que el 7 -1 0 % d e las m ujeres de la poblacion general
tejido endom etrial funcional. Esto incluso p o d ria suceder
padece endom etriosis. La en d o m etrio sis pelvica esta presente en
en respuesta a la irrita tio n provocada p o r la m en stru acio n
el 6-43 % de las q ue se so m eten a ligadura de trom pas, el 12-32 %
retrograda. La aparicion precoz de en d o m etrio sis en alg u
de las mujeres que se so m eten a laparoscopia por dolor pelvico y
nas adolescentes antes de la m enstruacion da cred ito a esta
el 21-48% de las q ue se so m eten a laparoscopia por esterilidad.
teoria.
La endom etriosis suele d arse en m ujeres en edad fertil y es m e
nos frecuente en las m ujeres posm enopausicas. Es m as habitual Es probable que sea necesaria m as de una teo ria p ara explicar
en las que no h an ten id o hijos. la naturaleza y las localizaciones dispares de la end o m etrio sis.
288 Seccion l\: Ginecologia
1 a base de estas posibilidades es un factor inm unitario todavia
p o r descubrir que explicaria por que algunas mujeres padecen
endom etriosis m ientras que otras con caracteristicas parecidas
no la padecen.
% PATOLOGlA
La endometriosis se observa en los ovarios en la mawria de las
pacientes y suele ser bilateral. Otras estructuras pelvicas que estan
atectadas con frecuencia son el fondo de saco de Douglas (en con-
creto los ligamentos uterosacros y el tabique rectovaginal), el liga-
m ento redondo, las trom pas uterinas y el colon sigmoide (fig. 31-1
y tabla 31-1). En contadas ocasiones se observa endometriosis
distante en cicatrices quirurgicas abdominales, el ombligo y dis-
tintos organos de fuera de la cavidad pelvica, incluyendo los pul-
mones, el cerebro y la porcion superior del ureter.
El aspecto macrosccSpico de la endom etriosis varta conside-
rablem ente y com prende las siguientes formas:
Lesiones pequenas (1 m m ) transparentes o blancas.
Lesiones pequenas de color rojo oscuro (mora) o marron
(quem adura de polvora).
Q uistes Uenos de liquido cargado de hemosiderina de color
rojo oscuro o m arron (quistes de chocolate).
Cupulas de color rojo oscuro o azul que pueden alcanzar
los 15-20 cm de t am ano.
C on frecuencia, estas lesiones estan rodeadas de fibrosis re-
activa, lo que les confiere un aspecto fruncido. La enfermedad
Implantes superficiales
Endometrioma
Implante ovarico
O vario izquierdo
Implantes de la serosa del colon sigmoide
FIGURA 31-1. Localizaciones de los implantes endometriales.
disem inada mas avanzada provoca mas fibrosis y puede
cirse en adherencias densas.
% SIGNOS Y SlN TO M A S
Las mujeres con endom etriosis presentan u n a gran variedad de
sintomas. La naturaleza y la gravedad d e los sintom as pueden ao
correspondent con la localizacion o la extension de la enfonse-
dad. Las mujeres con endometriosis macroscopica exiensa pueder.
tener pocos sintomas, mientas que las mujeres con endometriosis
macroscopica minima pueden experim entar dolor intense. La en
dometriosis tambien puede ser asintom atica. Se cree que d dolor
asociado a la endom etriosis depende m as de la profundidad de k
invasion de los implantes que del niim ero o la extension de los
implantes superficiales. Los sintom as cldsicos de endometriosis son
dismenorrea progresiva y dispareunia profunda. A lgunas padec-
tes experimentan molestias pelvicas constantes y cronicas junto
con la dism enorrea y la dispareunia. El d o lo r pelvico cronico pue
de estar relacionado con las adherencias y la cicatrizacion pdvica
observadas en asociacion con la endom etriosis.
Dism enorrea y dispareunia
La dism enorrea causada p o r la en d o m etrio sis no esta directa-
mente relacionada con el grado de en ferm ed ad visible. En mu-
chas mujeres con endom etriosis, la d ism en o rre a em peora co n d
tiempo. La endometriosis debe considerarse una posib!e etiologia
en las pacientes que acuden con dism enorrea que tu csponde a
Utero
Im plantes del fo n d o d e saco re c to jterino

ggjfflD fl localizaciones de endometriosis
_________________ ___________
vli* frecu en te*
Ovario (con frecuencia bilateral)
Pentoneo pelvico por encima del utero
Fondo de saco rectouterino anterior
y posterior
l.jg a m e n to s r e c t o u t e r i n o s
, T rom pa!. u t e r i n a s
G a n g lio s lin f a t ic o s p e lv i c o s
Poco f re c u e n te s
R e c to s ig m o id e
. O tra s l o c a l iz a c i o n e s d e l a p a r a t o d ig e s tiv o
V agina
Raras
O m b lig o
C ic a tric e s d e e p i s i o t o m i a o q u i r u r g i c a s
R in6n
P u lm o n e s
B razos
P ie rn a s
M u c o sa n a s a l
los anticonceptivos orales o los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). Con frecuencia, la disp areu n ia esta asociada a endom e
triosis rectouterina o en d o m etrio sis profunda del fondo de saco
rectouterino posterior. Las pacientes suelen referir dispareunia
con la penetracion p ro fu n d a, au n q u e no existe ninguna correla
tion entre la d isp areu n ia y la extension de la endom etriosis.
Esterilidad
La esterilidad es m as frecu en te en las mujeres con endometriosis,
aunque no se ha dem ostrado una relation causal. C on la enfer
medad extensa, la cicatrizacion y las adherencias pelvicas que
distorsionan la an ato m ia de la pelvis pueden provocar esterili
dad secundaria a la disto rsion tubarica, pero la causa de la este
rilidad en las m ujeres con en d o m etrio sis m inim a no esta clara.
Se han im plicado las p ro stag lan d in as y los autoanticuerpos,
pero estas relaciones todavia n o se han confirm ado. En algunos
ciios, la esterilidad p u ed e ser el unico sintom a, y la endom etrio-
isse detecta al realizar la evaluacion laparoscopica com o parte
gMlfStudio diagnostico de la esterilidad. La presencia de endo-
Sotis en las pacientes con esterilidad asintom atica oscila
d 30% y el 30%.
Capitulo 31: Endometriosis 289
I
O tros sintomas
O tros sintomas de endom etriosis m enos frecuente* son %inu>
Frecuencia
mas digestivos, com o la hem orragia rectal y la di*<]ueria (deft
(porcentaje
caciones dolorosas) en pacientes con implantes endom etriales
de pacientes)
en el intestino, y sintomas urinarios, com o la hem aturia cn pa
60 cientes con implantes endom etriales en la vejiga o los ureterev
De vez en cuando, el sintom a inicial puede ser una urgencia ab
dom inal aguda, que puede estar asociada a la rotura o la torsion
de un endom etriom a.
O tros signos
La exploration ginecologica puede revelar el signo cldsico de no
dularidad rectouterina asociado a la endometriosis, pero con fre
cuencia esta ausente incluso cuando se descubre una endometriosis
macroscopica considerable durante una intervention quirurgica.
10_15 El utero puede estar relativamente fijo y en retroflexion en la pel
vis debido a la presencia de adherencias extensas. Los endom e-
triom as ovaricos pueden ser palpables, hipersensibles y moverse
libremente en la pelvis, o estar adheridos a la hoja posterior del
ligamento ancho del utero, la pared lateral pelvica o el fondo de
saco de Douglas (fig. 31 -2).
5
J DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial variara en funcion de los sintom as.
En las pacientes con dolor abdom inal cronico hay que conside-
rar los diagnosticos de enferm edad inflam atoria pelvica cr6ni
ca, adherencias pelvicas, disfunci6n intestinal y o tras etiologias
del dolor pelvico cronico. En las pacientes con d ism enorrea
hay que considerar la dism enorrea prim aria y la secundaria.
En las pacientes con dispareunia, los diagnosticos diferenciales
com prenden la enferm edad inflam atoria pelvica cronica, los
quistes ovaricos y la retroversion uterina sintom atica. El dolor
abdom inal subito puede estar causado por la ro tu ra de un e n
dom etriom a, adem as de por un em barazo ectopico, e n ferm e
dad inflam atoria pelvica aguda, la torsion de los anejos
uterinos, y la rotura de un quiste del cu erp o luteo o un a n e o
plasia ovarica.
j D IA G N O S T IC O
Hay que pensar en la posibilidad de endom etriosis en las p acien
tes que presentan los sintom as que se han descrito anteriorm ente.
Muchas mujeres sintom aticas presentan unos datos norm aies en
la exploracion ginecologica. El diagnostico de endom etriosis
puede sospecharse m ediante la visualizacion d irecta d u ran te la
laparoscopia o la laparotom ia y ser confirm ada m ediante biopsia
de tejido. Debido a que la endometriosis tiene varios aspectos ma-
croscdpicos, es necesaria una biopsia que confirme la presencia de
gldndulas y estroma endom etrial para realizar el diagnostico. La
presencia de dos o m as de los siguientes signos histologicos se
utiliza com o criterio para el diagnostico patologico:
Epitelio endom etrial.
G landulas endom etriales.
Estrom a endom etrial.
M acrofagos cargados de hem osiderina.
 SccckWi l \ Gmcvologw

E
FIGURA 31-2. Implantes endometriales. A) Lesion transparente en la fosa ovarica; B) deposito endom etrial bianco en el lieamento ute-
rosacro izquierdo; C) lesion con aspecto de quemadura de polvora en los ligamentos uterosacros; D) endom etriom a del ovario derech*
E) quiste de chocolate en un ovario que contiene otras cavidades mas pequenas llenas de fibras. (De Overton C Davis C McMillan L Sha"
RW. An Atlas o f Endometriosis. 3rd ed. London: Informa UK; 2007:3.2, 4.2, 5.3, 5.4,9.55.)

Puesto que la co n firm acion anatomopatol6gica del diign6-
oco de endom etriosis exige una intervencion quirurgica, los
in v e stig ad o res han buscado u n a opcitin no invasiva. Las con
centraciones sericas elevadas de CA-125 se han correlacionado
con la endom etriosis de m o d erad a a grave. No obstante, puesto
que las concentraciones de C A -125 pueden estar elevadas en
muchas atecciones (p. ej., m iom as uterinos, cAncer del epitelio
ovarico e inflam acion pelvica) y de fuentes no ginecologicas (in
duyendo la cirrosis y los canceres de pancreas y de pulm 6n). la
utilidad clinica de este crite rio com o m arcador diagn6stico es
reducida.
Estudios de im agen
Losestudios de imagen, com o la ecografia, la rcsonancia m agnifi
ed y la tomografia com putarizada, parecen utiles $6lo en presen-
cia de un tum or de la pelvis o los anejos. La ecografia puede
utilizarse para visualizar los endom etriom as ovaricos, que suc-
len tener el aspecto d e q u istes que contienen ecos internos ho-
mogeneos de bajo nivel que son indicatives de sangre antigua.
La resonancia m ag n etica p u ed e detectar endom etriosis infil-
trante profunda co n afectacion del ligam ento uterosacro y el
fondo de saco de D ouglas, p ero carece de sensibilidad para dc-
tectar la afectacion rectal.
Clasificacion
Una vez diagnosticada la en dom etriosis, hay quc com probar su
extension y su gravedad. El sistem a de clasificackSn mas arraiga-
do es el de la A m erican Society for Reproductive Medicine
(fig. 31-3). A unque esta clasificacion tiene sus limitaciones, pro-
porciona un sistem a u n ifo rm e para anotar los datos y com parar
los resultados de d istin to s tratam ientos.
T R A T A M IE N T O
Las opciones disponibles son la conducta expectante, la hormo-
noterapia, el tratam ien to quirurgico y tratam iento farmacologico
y quirurgico com binado. La eleccion del tratam iento depende de
las circunstancias d e cada paciente, que com prenden: 1) el moti-
vo principal de consulta y su gravedad, 2) la localizacion y la gra
vedad de la en d o m etrio sis y 3) el deseo de tener hijos en el futuro.
Ningun tratam iento ofrece u n a curacion perm anente. La histe-
rectomia abdom inal total con salpingooforectom ia bilateral esta
asociada a un riesgo del 10 % de recidiva de los sintomas y un
riesgo del 4% de en d o m etrio sis adicional. Los objetivos razona-
bles para el tratam iento de la endometriosis son la disminucion del
dolor pelvico, la reduccidn al m inim o de las intervenciones quirur
gicas y el m antenim iento de la fertilidad.
Conducta expectante
Las pacientes p u ed en so m eterse a conducta expectante (esto es,
no recibir tratam ien to farm acologico ni quirurgico) en algunos
casos seleccionados, que ag ru p an las que padecen enferm edad
Hmitada sin sin to m as o con sintom as m i'nimos o las que estan
buscando quedarse em barazadas. Puesto que la endom etriosis
Wsponde a los estro g en o s y la progesterona, las pacientes mayo-
Capitulo 31: Endometriosis 291
res con sintomas leve* pueden optar por esperar hasta que se
produzca el descenso natural de las concentraciones de estas
horm onas que tiene lugar con la menopausia.
Tratam iento farmacologico
Puesto que las glandulas y el estrom a endom etriales responden
a las horm onas ex6genas y endogenas, la elim ination de la en
dom etriosis sc basa en la posible capacidad de los farmacos para
inducir atrofia del tejido endom etrial. Esta es la estrategia tera-
peutica 6ptim a para las pacientes que tienen sintomas, que p a
decen una endom etriosis de cierta consideracion dem ostrada o
que desean quedarse em barazadas en el futuro. La paciente debe
saber que la recidiva tras la finalizaci6n del tratam iento farma-
col6gico es frecuente y que el tratam iento farmacologico no
afecta a las adherencias ni a la fibrosis provocadas por la en d o
metriosis. Con frecuencia, el tratam iento farmacologico puede
adm inistrarse dc m anera empirica sin un diagnostico quirurgi
co definitive de endom etriosis si los sintomas de la paciente son
indicativos de la enferm edad y se han llevado a cabo una explo
ration fisica y un estudio diagnostico apropiados y m inuciosos
para descartar otras causas de dolor, entre ellas ginecologicas,
digestivas y urologicas.
Anticonceptivos orales
Debido a su facilidad de adm inistration y su nivel relativamente
bajo de efectos secundarios, con frecuencia el tratam iento de
election son los anticonceptivos orales com binados utilizados
de forma conjunta con AINE para el dolor asociado a la e n d o
metriosis. El tratamiento con anticonceptivos orales induce una
reaccion decidual en el tejido endometrial funcionante. Tambien
puede recetarse tratam iento continuo, en que la pauta de an ti
conceptivos orales se tom a continuam ente sin los 7 dias de pil-
doras inactivas que provocan la m etrorragia de privation, para
evitar la dism enorrea secundaria.
El tratamiento con progesterona, en form a de acetato de
medroxiprogesterona de liberacion lenta (DMPA) inyectable o
implantes, inhibe la liberacion de gonadotropina y, a su vez, la
esteroidogenesis ovarica; tambien afecta dircctamente al endome-
trio uterino y los implantes endometriales. El DMPA se ha asocia
do a un aum ento del riesgo de perdida m ineral osea, aunque la
densidad m ineral osea regresa a los niveles previos del trata
m iento 12 meses despues (v. cap. 26). La m edroxiprogesterona
oral diaria es una o p tio n para las mujeres que desean quedarse
embarazadas, pues no tiene u n efecto anticonceptivo fiable.
O tro s agentes farm acologicos
El danazol es un farm aco que inhibe las elevaciones interm ens-
truales de lutropina (LH) y folitropina (FSH). En ausencia de
estim ulacion de la LH y la FSH, el ovario deja de fabricar estro
genos, lo que induce am enorrea y atrofia endom etrial. Los efec
tos secundarios del danazol, que aparecen en un num ero
reducido de pacientes, estan relacionados con sus propiedades
hipoestrogenicas y androgenicas y com prenden acne, oligome-
trorragia y hem orragia, sofocos, piel grasa, crecim iento de vello
facial, dism inucion de la libido y vaginitis atrofica, y voz grave.
Algunos de estos efectos secundarios no rem iten con la suspen
sion del tratam iento. El m etabolism o de las lipoproteinas tam-
292 Section IV: Ginecologia

Am erican Society for Reproductive Medicine

C lasificacio n revisada de la endometriosis

N om bre de la p a c ie n te _______________________ F e ch a -

E stadio I (minimo) 1-5

E stadio II (leve) 6-15
E stadio III (moderado) 16-40 L a p a ro sc o p ia L a p a ro to m ia Fo to g ra fia
E stadio IV (grave) - >40 Tratamiento reco m en d a d o -------------------------------------

T o ta l_________________________ Pronbstico_____________________ _____________

o
Endom etriosis < 1 cm 1-3 cm > 3 cm
o
Superficial 1 2 4

a. Profunda 2 4 6
D Superficial 1 2 4
o Profunda 4 16 20
CO
> 1 Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20

Obliteracion del fondo Parcial C o m p le ta

de sa co rectouterino
posterior 4 40

A dherencias Afectacion < 1/3 Afectacion 1/3-2/3 A fe c ta c io n > 2/3

o 1 2 4
V D Pelicular
> D ensas 4 8 16
o
1 Pelicular 1 2 4
D ensas 4 8 16
D Pelicular 1 2 4
CO
CO
CL
D ensas 4* 8* 16
E 1 2 4
o 1 Pelicular
1- D ensas 4* 8* 16
*Si las franjas de la trompa uterina estan com pletam ente afectadas, cam bie la puntuacion a s ig n a d a
a 16. Indique el aspecto de los tipos de im plantes superficiales com o rojo ([R], rojo, rojo ro sa d o , rojo
fuego, m anchas vesiculares, vesicu la s transparentes), bianco ([B], opa cifica cio n e s, d e fe cto s
peritoneales, am arillo marronoso) o negro ([N], negro, depositos de hem osiderina, azul). Indique el
porcentaje del total descrito com o R %, B %y N %. El total debe se r igual al 100 %.

Endom etriosis adicional: Pato lo gia asociada:

Para trom pas y ovarios san os P a ra trom pas y o v a rio s a n o m a lo s

I D I D

FIGURA 31-3. Clasificacion revisada de la endometriosis de la American Society for Reproductive

Medicine. (Reproducido de la American Society for Reproductive Medicine. Revised Am erican Society
for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility; 1997:67(5):817-
821, con autorizacion de la American Society for Reproductive Medicine.)
 Capitulo 31: Endometriosis 293

Ejem plos y directrices

Estadto I (mimmo)
Estadio II (leve) Estadio III (moderado)

Pentoneo Peritoneo Peritoneo

Endom. su p e rfid a l 1-3 cm - 2 Endom profunda >3 cm - 6 Endom. profunda >3 cm -6
Ovario D O vario D Fondo de sa co rectouterino
Endom. su perficial <1 cm -1 Endom. superficial <1 cm -1 O bliteration parcial -4
A d h e re n d a s p e lic u la re s < 1/3 -1 A dherencias peliculares <1/3 -1 Ovario I
Puntuadon total 4 O vario I Endom. profunda 1-3 cm -1 6
Endom. superficial <1 cm -1 Puntuacion total 26
Puntuacidn total 9

E stad io III (m oderado) Estadio IV (grave) Estadio IV (grave)

Peritoneo Peritoneo Peritoneo

Endom. su perficial > 3 cm -4 Endom. superficial >3 cm -4 Endom. profunda >3 cm -6
Trompa D O vario I Fondo de saco rectouterino
Adh erencias p e licu la re s <1/3 -1 Endom. profunda 1-3 cm -3 2 t Obiiteracibn com pleta -4 0
Ovario D A dherencias densas - <1/3 -8 T Ovario D
Adh erencias p e lic u la re s <1/3 -1 Trom pa I Endom. profunda 1-3 cm -1 6
Trompa 1 A dherencias densas - <1/3 -8 T A dh erencias d e n sa s <1/3 -4
Adh erencias d e n s a s <1/3 --16 Puntuacion total 52 Trom pa I
Ovario 1 A dherencias de n sa s >2/3 -1 6
Endom. profunda <1 cm -4 O varioI
Adh erencias d e n s a s <1/3 -4 Endom . profunda 1-3 cm -1 6
Puntuacion total 30 * La puntuacion asignada cam bia a 16. A dh ere ncias d e n sa s >2/3 -1 6
f L a puntuacion asignada se duplica. Puntuacion total 114

* La d e term in atio n del esta d io o grad o d e afectacion endometrial
se basa en un s iste m a d e puntuacion ponderada. L a distribucidn
de los puntos se h a de term ina d o arbitrariam ente y puede exigir
una m od ification o un ajuste a d icio n a l conform e aum enta el
conocimiento d e la enferm edad .
Para garantizar u n a e v a lu a tio n com pleta, se fom enta la
inspeccion d e la p e lv is en el sentido d e las agujas del reloj o en
el sentido contrario a la s a g u ja s del reloj. S e anotan el numero,
el tamario y la lo c a liz a tio n d e lo s im plantes endom etriales. las
placas, los en d o m e trio m a s y/o la s a dh erencias. P o r ejemplo, la
presencia d e c in c o im plan tes su p e rficia le s distintos de 0,5 cm en
el peritoneo (2,5 c m en total) d e b e ria recibir una puntuacion d e 2.
(La superficie del utero d e b e c o n sid e ra rse peritoneo.) La
gravedad de la e n d o m e trio sis o la s a d h e re n cia s de b e recibir la
puntuacion m a s a lta so lo p a ra el peritoneo, el ovario, la trom pa o
el fondo de saco. P o r ejem plo, un im plante superficial de 4 cm y
un implante profundo d e 2 cm del peritoneo deben recibir una
puntuacion de 6 (no 8). Un endom etriom a ovarico profundo
de 4 cm asociado a una enferm edad superficial de m a s de 3 cm
debe recibir una puntuadon de 20 (no 24).
En las pacientes que s6lo tienen un anejo uterino, la puntuacion
asignada a la enferm edad de la trom pa y el ovario restantes debe
multiplicarse por dos.
T La puntuacion asign ada puede m arcarse con un circu lo y
sum arse. La su m a de las pu ntuaciones indica el estad io de la
enferm edad (minima, leve, m oderada o grave).
La presencia de endom etriosis del intestino, las v ia s urinarias,
la trompa uterina, la vagina, el cuello del utero, la piel, etc. debe
anotarse com o endom etriosis adicional. O tras pato log ias com o
la oclusion de las trom pas, lo s leiom iom as, una an om alia uterina,
etc. deben anotarse com o patologia asociada. T o d a la patologia
debe describ irse lo m as especifica m e n te posible en el e sb o zo de
los o rganos genitales y hay que anotar lo s m etodos de
o bservacion (laparoscopia o laparotom ia)

FIGURA 31-3. (Cont.)

 294 Section IV: Ginecologia
bien se ve alterado; las concentraciones sericas de lipoproteinas
de alta densidad (HDL) aum entan considerablemente, mientras
que las concentraciones de lipoproteinas de baja densidad
(LDL) disminuyen.
Puede obtenerse un alivio comparable de los sintomas con
m enos efectos utilizando agonistas de la horm ona liberadora de
gonadotropina (GnRH). Los agonistas de la GnRH reducen la
actividad d e la hipofisis y provocan una inhibition pronunciada
de la LH y la FSH. No obstante, los efectos secundarios son m e
nos graves que los del danazol, porque se eliminan los efectos
secundarios androgenicos. Sin embargo, el efecto hipoestroge-
nico producido por los agonistas de la GnRH puede provocar
sofocos y sudores nocturnos, asi como un leve incremento del
riesgo de perdida de densidad osea. Si una paciente experimenta
efectos secundarios durante el tratamiento con un agonista de la
GnRH, si el tratam iento es necesario durante mas de 6 meses o
si son necesarias tandas de tratamiento reiteradas, hay que plan-
tearse el uso de tratam ien to sustitutivo coadyuvante, que con-
siste en la adm inistration de bajas dosis de anticonceptivos
orales com binados o medroxiprogesterona. Se ha estudiado ex-
haustivam ente el acetato de noretindrona con dosis de 5 mg y
su uso tambien esta aprobado por la Food and Drug Adminis
tration. Con frecuencia, el tratamiento sustitutivo coadyuvante
se inicia durante el tratam iento con agonistas de la GnRH, por
que no afecta al control del dolor pelvico por el farmaco y mitiga
los efectos secundarios vasomotores y sobre la densidad osea. El
tratam iento con inhibidores de la aromatasa tambien se esta
convirtiendo en una alternativa para el dolor asociado con la
endom etriosis y puede considerarse en algunas pacientes.
Tratam iento quirurgico
El tratam iento quirurgico de la endometriosis puede clasificarse
com o conservador o definitivo.
* C irugia conservadora
La cirugia conservadora comprende la resection, la cauteriza
tio n o la ablation (con laser o electrocoagulacion) de las lesio
nes endom etriales visibles, la normalization de la anatomia y la
conservation del utero y otros organos genitales para permitir
un posible embarazo en el futuro. Con frecuencia, la cirugia
conservadora se lleva a cabo cuando se realiza la laparoscopia
inicial por dolor o esterilidad. Si se descubre una enfermedad
t h 6 P o in t http://thepoint.lw w .com /espanol-B eckm ann7e
extensa, la cirugia conservadora implica la lisis de las adheren-
cias, la elim ination de las lesiones endom etriales activas y posi-
blemente la reparacion de los organos genitales. Parece que los
indices de exito de la cirugia conservadora se correlacionan con
la gravedad de la enfermedad en el m om ento de la intervention
quirurgica y con la habilidad del cirujano. El tratam iento farma-
cologico puede iniciarse antes de la cirugia para reducir el grado
de endometriosis y despues de la cirugia para facilitar la cicatri
zation y evitar la recidiva. Los indices de em barazo despues de
una intervention con energia electrica o laser de argon oscilan
entre el 34-75%. Los indices de em barazo tras la vaporization
con laser de dioxido de carbono oscilan ente el 25-100% para la
enfermedad en estadio 2; entre el 19-66 % para la enferm edad en
estadio 3, y entre el 25 -50% para la enferm edad en estadio 4.
C irugia definitiva
La cirugia definitiva para la endometriosis esta reservada solo para
los casos en que la enfermedad es tan extensa que el tratamiento
farmacologico o quirurgico conservador no es factible, o cuando la
paciente ya no quiere tener mas hijos y desea un tratamiento defi
nitivo. Las intervenciones quirurgicas definitivas son la histerec-
tomia abdominal total, la salpingooforectomia bilateral, la lisis de
las adherencias y la extirpation de los implantes endometriales.
Puede conservarse uno o ambos ovarios si no estan afectados y la
endometriosis puede resecarse completamente. Alrededor de un
tercio de las mujeres tratadas con m etodos conservadores pade-
ceran endometriosis recidivante y tendran que someterse a una
intervention quirurgica adicional en los siguientes 5 anos. La
conservation de los ovarios al realizar la histerectomia ocasiona
un mayor riesgo de endometriosis recurrente con necesidad de
cirugia adicional. Tras la ooforectomia bilateral, puede iniciarse
tratamiento estrogenico de inmediato, con poco riesgo de que se
reactive la enfermedad residual.
S eg u im ie n to clinico
La historia de esta paciente es caracteristica de endometriosis, por
lo que se le ofrece tratamiento empirico con anticonceptivos ora
les, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o lapa
roscopia diagnostica. Ya que la paciente desea lograr un en :barazo
en el menor tiempo posible, elige la evaluacion laparoscopica,
donde se evidencia endometriosis pelvica de leve a m oderada con
cicatrices tubaricas.
 D ism enorrea y dolor
pelvico cronico
Este capttulo tr a ta principahnente los siguientes temas educativos de la Association
of Pro fessors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

j DISMENORREA
1 DOLOR PELVICO CRONICO
Los estudiantes deben ser capaces de definir el dolor pelvico cronico, asi com o la dism enorrea
p rim aria y secundaria, enum erando sus etiologias habituales. Deben ser capaces de describir
un abordaje basico en la evaluacion inicial y el tratam iento de estos trastornos, y valorar
los aspectos psicologicos y sociales asociados.

Caso clinico cuando todavia no se ha consolidado la ovulaci6n normal. La in-

cidencia de la dismenorrea primaria es mayor en las mujeres que
Una adolescente de 17 an o s refiere dolor en la porci6n inferior
se encuentran entre el final de la adolescencia y los 25 anos, y
del abdomen, de tip o ciclico, agudo v colico, que empieza el pri
disminuye con la edad. La frecuencia de la dism enorrea secunda
mer da del tlujo m en stru al y d u ra de 2-3 dias. Sus ciclos son
ria aumenta con la edad de la mujer, porque acom pana a la cre-
regulares con h em o rrag ia ab u n d a n te y coagulos. La exploracion
ciente prevalencia de los factores causales. La procreacion no
pelvica es norm al.
afecta a la aparicion de dismenorrea prim aria ni secundaria.

l.a dism en o rrea se d efin e com o una m enstruation dolorosa, Etiologia

que a m enudo es lo suficientem ente severa para im pedir que la
mujer realice sus activ id ad es norm ales. Tam bien puede ir acom-
panada de o tro s sin to m as, en tre ellos diarrea, nauseas, vomitos,
cefalea y mareo. l.a d ism e n o rre a puede tener una causa clinica-
mentc identificable (d is m e n o rre a se c u n d aria) o estar causada
por un exceso d e p ro stag lan dinas, que da lugar a actividad dolo
rosa de los m usculos u terin o s (d ism e n o rre a prim aria). El ter-
mino dolor pelvico crcSnico hace referencia al dolor pelvico que
no es ciclico (que no esta asociado solo a la m enstruacion) de
6 meses o m as de evolucion.
En la mayoria de las pacientes, el diagnostico de dismenorrea
o dolor pelvico cronico se realiza m ediante una evaluacion minu-
ciosa gracias a la anam nesis y la exploration fisica. En algunos
casos, puede ser necesaria u n a evaluacion por otros medios,
como la laparoscopia. U na vez que se ha confirmado el diagnos
tico, puede iniciarse el tratam iento.
D IS M E N O R R E A
U dismenorrea prim aria y secundaria es unafuenle de discapaci-
dod recurrente para un niimero considerable de mujeres que se ha-
al comienzo de la edadfertil. Es infrecuente que la dism enorrea
primaria aparezca d u ra n te los prim eros 3 a 6 ciclos menstruales,
D ism enorrea prim aria
La causa de la dismenorrea prim aria es un exceso de prostaglan-
dina (PG F^), que se produce en el endom etrio. Norm alm en-
te, la produccion de prostaglandina en el utero aum enta bajo la
influencia de la progesterona y alcanza una concentracion m axi
ma al comienzo, o poco despues, de la m enstruacion. C on el ini-
cio de la menstruacion, las prostaglandinas que se han form ado se
liberan del endom etrio que se desprende. Las prostaglandinas son
potentes estimulantes del m usculo liso que provocan contraccio-
nes uterinas intensas, lo que se traduce en unas presiones intrau-
terinas que pueden sobrepasar los 400 m m Hg y unas presiones
intrauterinas basales que sobrepasan los 80 m m Hg (la basal nor
mal es alrededor de los 20 m m Hg). La PG F,o tambien provoca
contracciones del musculo liso en otras zonas del cuerpo, lo que
se traduce en nauseas, vomitos y diarrea (tabla 32-1). Ademas del
aum ento de prostaglandinas derivado de la m enstruacion, la n e
crosis de las celulas endom etriales proporciona un mayor sustrato
de acido araquidonico de las paredes celulares para la sintesis de
prostaglandinas. Aparte de la PG F^, en el utero tam bien se p ro
duce prostaglandina E2 (PGE^). Esta prostaglandina, un potente
vasodilatador e in h ib ito r de la agregacion plaquetaria, se ha im-
plicado com o causa de m enorragia primaria.
296 Section IV: Ginecologia

DOLOR Y SINTOMAS GENERALES Diagnostico

ASOCIADOS EN LA DISMENORREA
El sintom a inicial de las pacientes con dism en o rrea prim aria es
PRIMARIA
un dolor espasm odico y recidivante en la region inferior del ab
dom en que aparece un mes tras o tro del p rim er al tercer dia de
Sintoma Incidencia calculada (%) la m enstruacion. En general, en las pacientes con dismenorrea
primaria no se observa dispareunia y, si esta presente, debe dejar
Dolor: espasmodico, de tipo colico, 100
entrever una causa secundaria.
parecido al dolor del parto; a veces
se describe como un dolor sordo Sintom as
o una sensation de opresion en la Frecuentemente, en las pacientes con d ism en o rrea prim aria el
region media inferior del abdomen; dolor esta localizado de m anera difusa en la region inferior del
puede irradiarse a la espalda y a los
abdom en y la zona suprapubica, con ra d ia tio n alred ed o r de la
muslos; aparece con el initio de la
espalda o en la espalda. Se describe com o u n d o lo r que va y
menstruation; dura de horas a dias
viene o parecido al dolor del parto. A m en u d o la paciente suele
Sintomas asociados ilustrar su description abriendo y cerran d o el p uno. Este dolor
Nauseas y vomitos 90 va acom panado de nauseas, vom itos y/o d iarrea de m oderada a
grave. Tambien son frecuentes el cansancio, el d o lo r lum bar y la
Cansancio 85 cefalea. Con frecuencia, las pacientes se colocan en posicion fe
Nerviosismo 70 tal para tratar de aliviar su dolor y pueden explicar h aber utiliza-
do una almohadilla de calor o una botella d e agua caliente para
Mareo 60
intentar aliviar sus molestias.
Diarrea 60 En las pacientes con dism enorrea secundaria, el d o lo r dura
mas que la m enstruacion. Puede em pezar antes d e la m enstrua-
Cefalea 50
ci6n, em peorar durante la m enstruacion y p ersistir despues de
esta. Con frecuencia, la dism enorrea secu n d aria aparece a una
D ism en o rrea secu n d aria edad mas avanzada que la dism enorrea prim aria.
La dism enorrea secundaria esta causada por anomalias estruc-
turales o procesos patologicos que se dan fuera del utero, en la A nam nesis
pared uterina o en la cavidad uterina (cuadro 32-1). Las causas Los sintomas espectficos que experimenta la paciente vietien de-
frecuentes de dism enorrea secundaria son la endom etriosis terminados por la anomalia subyacente. Por lo tanto, con fre
(presencia de tejido endom etrial fuera del utero), adenom io- cuencia unos antecedentes personales patologicos m inuciosos
sis (presencia de tejido endom etrial dentro del m iom etrio), a d dejan entrever el problem a subyacente y ayudan a d irigir las
herencias, en ferm ed ad inflam atoria pelvica y m iom as (fibroi- evaluaciones adicionales. El sintom a de flujo m en stru al intenso,
des uterinos). com binado con dolor, indica alteraciones uterin as com o adeno-
miosis, m iomas o polipos{ La pesadez pelvica o u n a alteration
del contorno abdom inal deben suscitar la posibilidad de mio^
i n n T n n gOT^ T r n iT BWPWff
mas grandes o una neoplasia intraabdom inal. La fiebre, los esca-
CUADRO 32-1 Causas de dismenorrea lofrios y el m alestar general dejan entrever u n a infeccion. La
secundaria coexistencia de esterilidad puede indicar e n d o m etrio sis o enfer
m edad inflamatoria pelvica cronica o sus secuelas.
Causas extrauterinas
* E ndom etriosis Evaiuacion
T um ores (ben ig n o s y m alignos) En las pacientes con dismenorrea, la exploracion fisica va dirigida
Inflam acion a detectar las posibles causas de dismenorrea secundaria. Una ex
A dherencias ploracion ginecologica puede revelar asim etria o engrosam iento
Psicogenos (raros) irregular del utero, lo que indica la presencia de m iom as u otros
C ausas no ginecologicas tumores. Los m iom as uterinos son faciles de d etectar con la ex
ploracion bim anual por el contorno irregular del utero y la con-
Causas intram urales
sistencia solida gom osa de estos. La adenom iosis puede d ar lugar
, A denom iosis a un utero cenagoso, sim etricam ente engrosado v doloroso
L eiom iom as con la palpation. Este diagnostico esta respaldado p o r la exclusion
Causas intrauterinas de otras causas de dismenorrea secundaria, pero el diagnostico de-
L eiom iom as finitivo tan solo puede realizarse mediante el exam en histoldgico de
una muestra de histerectomia. La presencia de ganglios dolorosos
Polipos
en la pore ion posterior del fondo de saco rectouterino y la movi-
D ispositivos anticonceptivos intrauterinos
lidad limitada del utero indican endom etriosis (v. cap. 31). Tam
Infeccion
bien se observa una movilicTad lim itada del utero en los casos de
E stenosis y lesiones cervicales
cicatrization pelvica provocada p o r adherencias o inflamacion.

. ^ . s a n n e n 'o y la h ip ersen sib ilid ad de los anejos uterinos
d o , a la inflam acion p u ed en indicar este diagnostico como
^ de la A s i w n o n y a sq ru n d a ria . Si se piensa en la posibilidad
una m teccion, hay q u e realizar cultivos de cueUo d e utero de
"Lsseria gonorrhoeae y C hlam ydia trachomatis. En algunas pa
s t e s - el d iagnostico definitivo n o p u ed e establecerse sin inter-
^ dones invasivas, c o m o u n a laparoscopia.
evaluar a la pacien te q ue se piensa que padece dismenorrea
nmiirui. el diagnostico diferenciaI m as im portante es el de dis-
,enorrea secundaria. A u n q u e co n frecuencia la anam nesis de la
nadente es carac te ristic a , la d ism e n o rre a p rim aria no debe
jiag n o sticarse sin u n a e v alu ac io n m in u cio sa para elim inar otras
posiblescausas.
los datos obtenidos en la exploracidn fisica de las pacientes con
dismenorrea prim aria tienen que ser normales. No debe haber
ninguna anom alia p alp ab le del u te ro o los anejos, y no debe des-
cubrirse n in g u n a an o m a lia d u ra n te la exploracion con el especu-
lo o la exploracion ab d o m in a l. C o n frecuencia, las pacientes que
se someten a u n a e x p lo ra c io n m ien tras experim entan sintomas
presentan un asp ecto p a lid o y diaforetico, pero el abdom en esta
blando y no esta hip e rsen sib le , y el utero esta norm al.
Tratamiento
La dismenorrea p rim a ria es un diagnostico apropiado en las p a
cientes con dism enorrea en que no es evidente ninguna otra causa
dinicamente identificable. En general, las pacientes con dism eno
rrea prim aria e x p e rim e n ta n un alivio excepcional del dolor con
el uso de a n tiin flam a to rio s n o esteroideos f AINE), que son in-
hibidores de la sin tetasa de p ro stag lan d in a. O tros com ponentes
utiles para el tra ta m ie n to d e la d ism e n o rre a prim aria son aplica-
don de calor, ejercicio, p sico terap ia y tranquilizar a la paciente, v
a veces, tra ta m ie n to e n d o c rin o (p. ej., los anticonceptivos orales
para inducir la an o v u la cio n y aliviar el d o lo r [v. cap. 26]).
A ntiinflam atorios n o e ster o id e o s
El ibuprofeno, el n a p ro x e n o y el a cid o m efenam ico son AINE
que se recetan c o n fre c u e n ta p a ra la d ism en o rrea prim aria. D u
rante un tiem po, los in h ib id o re s d e la ciclooxigenasa (inhibido-
res de la C O X -2) se c o n v irtie ro n en el A IN E de eleccion debido
a su accion d irig id a. N o o b stan te, estos farm acos ah o ra casi
nunca se u tilizan p o rq u e p o d ria n te n e r efectos cardiovasculares
y digestivos a so c ia d o s p o te n c ia lm e n te m ortales. Los estudios
recientes de ja n e n tre v e r q u e el tra ta m ie n to con calor topico con-
tinuo de bajo nivel p u e d e p ro p o rc io n a r u n alivio del d o lo r co m
parable al q u e ofrec e el tra ta m ie n to con A IN E sin los efectos
secundarios ge n erales q u e p u e d e n ap arecer con estos farm acos.
Generalmente, el tra ta m ie n to con A I N E es tan satisfactorio que si
no se observa cierto g ra d o d e respuesta h ay que reconsiderar el
diagnostico de dism en o rrea prim a ria .
Neurectom ia presacra
En la paciente p o c o frec u e n te q u e n o resp o n d e al tratam ien to
farmacologico u o tro tip o d e tra ta m ie n to y cuyo d o lo r es tan g ra
ve hasta el p u n to d e ser d iscap acitan te, p u e d e sopesarse la reali
zation de u n a n e u recto m ia presacra. Esta intervencion im plica
la rotura q u iru rg ic a d e los n erv io s presacros, el plexo hipo-
gastrico superior, q u e se e n c u e n tra en el tejido retroperitoneal
C apitulo 32: Dismenorrea y dolor pelvico cronico 297
desde la cuarta vertebra lum bar hasta la depresion que hay sobre
el sacro. El riesgo de complicaciones durante la operacion, entre
ellas la lesion de las estructuras vasculares adyacentes, y secue-
las de larga duracion com o el estrenim iento cronico lim itan el
uso de esta intervencion quirurgica.
A nticonceptivos orales com binados
Los anticonceptivos orales com binados pueden ser utiles en
las pacientes que no quieren ten er hijos y no presentan contra-
indicaciones para su uso. A ctuan m ediante la in h ib itio n de la
ovulaci6n y la estabilizacion de las concentraciones de estroge
nos y progesterona, con el descenso resultante de las prostaglan-
dinas endom etriales y la actividad uterina espontanea. Los
anticonceptivos orales pueden tom arse segun el ciclo tradicio-
nal de 28 dias o de una m anera prolongada que aum enta el pe-
rio d o entre m enstruaciones. El uso continuo de anticonceptivos
orales para suprimir la menstruacion a m enudo eliminara ta m
bien la dismenorrea en conjunto. A unque no fueron disenados
para tratar la dism enorrea, el acetato de m edroxiprogesterona
de liberation lenta, los anticonceptivos con im plante de proges
terona de accion prolongada y los sistem as in trau te rin o s libera-
dores de progesterona han dem ostrado que la dism inuyen.
T ratam ie n to de la d ism e n o rre a se c u n d a ria
En la dism enorrea secundaria, cuando es posible un diagnostico
espedfico, lo mas probable es que el tratam iento dirigido a la afec-
cion subyacente tenga exito. Los tratam ientos especificos para
m uchos de estos diagnosticos se exponen en sus capitulos respec-
tivos. C uando no puede utilizarse un tratam iento definitivo - p o r
ejemplo, en el caso de una paciente con adenom iosis que desea
conservar la fertilidad-, el tratam iento sintom atico con analgesi-
cos o la m odification del ciclo m enstrual pueden ser eficaces.
J DOLOR PELVICO C R O N IC O
El dolor pelvico cronico es un tra sto rn o habitual que representa
u na discapacidad y una u tilization de recursos considerables.
Los calculos dejan entrever que el 15-20% de las m ujeres de 18 a
50 anos tienen dolor cronico de m as de 1 an o de e v o lu tio n .
A unque n o existe u n a definicion de dolor pelvico cronico acep-
tada p o r to d o el m un d o , una definicion propuesta es la de un
dolor no ciclico de mas de 6 meses de evolucion que esta localizado
en la pelvis anatomica, la pared abdom inal anterior a la altura o
por debajo del ombliga, la colum na lumbosacra o las nalgas, que
es lo suficientem ente grave com o para provocar una discapacidad
fu ncional o llevar a la busqueda de atencion medica. El d o lo r p e l
vico cronico puede estar causado p o r en ferm edades del aparato
genital, g en ito u rin ario y digestivo (c u a d ro 32-2 y tabla 32-2).
O tras posibles fuentes som aticas de dolor son los huesos, los li-
gam entos, los m usculos y la fascia de la pelvis. A veces, el dolor
no tien e u n a etiologia clara.
Evaluacion
La evaluacion y el tra ta m ie n to satisfactorios del dolor pelvico
cronico exigen tie m p o y u n m edico com prensivo y paciente. El
tratam iento efectivo de esta enferm edad depende de una buena
relacion medico-paciente, por lo que los efectos terapeuticos de la
298 Secdon IV: Ginecologia

B B M O T implicados. La anam nesis debe incluir unos antecedentes perso

CL ADRO 32-2 A f e c c io n e s g in e c o l o g i c a s q u e nates. quirurgicos, m enstruales v sexuales rigurosos. Las pregun-
p u e d e n p r o v o c a r o r e a g u d i z a r el tas especihcas sob re los sintom as asociad o s, los tactores
d o l o r p e l v i c o c r o n ic o , s e g u n e l n iv e l desencadenantes y paliativos, y el tiem p o d e ap a ricio n del dolor
d e e v id e n c ia pueden ayudar a d elim itar el sistem a en el cu al se o rig in a el do
lor. Hay que p edir inform acion sobre la situ aci6 n fam iliar y labo-
Nivel A ral de la paciente, los antecedentes sociales y los antecedentes
, Endometriosis' familiares. Hay que p reg u n tar a la paciente acerca d e las altera-
Tumores malignos ginecologicos (especialmente en estadio ciones del sueno y otros signos d e depresion, ad e m a s d e los ante
tardio) cedentes de m alos tratos fisicos y abusos sexuales. Los estudios
Sindrome de retendon ovarica (sindrome del ovario han observado una correlation significativa entre los antecedentes
residual) dc malos tratos y el dolor crdnico. Si la a n a m n e sis revela malos
Sindrome del ovario restante tratos, la paciente tam bien debe so m eterse a u n c rib a d o para de-
Sindrome de congestion pelvica term inar si sufre m alos tratos fisicos o ab u so s sexuales.
Enfermedad inflamatoria pelvica'
Salpingitis tuberculosa E xploracion fisica
Nivel B La exploraci6n fisica de las pacientes co n d o lo r cro n ic o va diri-
Adherencias* gida a revelar las posibles patologias causales. H ay q u e p ed ir a la
Mesotelioma quistico benigno paciente que indique la zona de d o lo r c o m o g u ia p ara realizar
Leiomiomas* una evaluacion m as a fondo y q u e p ro p o rc io n e alg u n indicio
Quistes peritoneales postoperatorios sobre la naturaleza del dolor. Si este es localizado, la paciente
senalara una zona concreta con u n u n ico d ed o ; si el dolor es
Nivel Cd difuso, la paciente utilizara un m o v im ien to am p lio d e toda la
Adenomiosis mano. Hay que to m ar nota de las m a n io b ra s q u e rep ro d u cen el
Dism enorrea o dolor ovulatorio atipicos sintom a de la paciente, p ero hay q u e ev itar las m o lestias excesi-
Quistes de los anejos (no endometriales) vas para reducir al m inim o la c o n tra c tu ra ab d o m in a l, que limi-
Estenosis cervical taria una exploracion m eticulosa. El sig n o d e C a rn e tt puede
Embarazo ectopico cronico ayudar a identificar el dolor m iofascial; co n siste en co n traer la
E n d o m e tr itis c ro n ic a pared abdom inal m ientras se levantan las p ie rn a s o la barbilla
Polipos endometriales o cervicales en posicion supina. Si los m usculos recto s estan afectados,
Endosalpingiosis el dolor deberia au m en tar con estas m an io b ra s, m ien tras que el
Dispositivo anticonceptivo intrauterino dolor visceral dism inuye o p erm an ece sin cam b io s. Adem as, se
Dolor ovarico asociado a la ovulacion debe tener cuidado de explorar en busca d e d o lo r p o r espasmo
Ovario accesorio residual m uscular producido p o r el m u scu lo o b tu ra d o r in te rn o (abducir
Relajacion pelvica sintomatica (prolapso genital) y rotar internam ente la pierna c o n tra la p re sio n ) y los musculos
del elevador del ano (apretar el suelo pelvico c o m o si tratara de
N ivel A: e v id e n cia cien tifica b u e n a y c o n g ru e n te d e la relacion causal
retener la orina o ejercicios de Kegel).
c o n el d o lo r p elvico cro n ico .
b El d ia g n 6 s tic o se d e sc rib e co n frecuencia en series p ublicadas
d e m u je re s c o n d o lo r p elvico cronico. D iagnostico d iferencial
1 N ivel B: e v id e n cia cien tifica lim ita d a o in co n g ru e n te d e la relaci6n
Muchas de las afecciones que provocan dism enorrea secundaria
causal con el d o lo r pelvico cronico.
d N ivel C: la relacio n causal c o n el d o lo r pelvico c rd n ic o se basa en
pueden provocar estados de dolor crdnico. C o m o su ced e en la
las o p in io n e s d e ex p erto s. evaluacion de las pacientes con d ism e n o rre a , hay q u e realizar
cultivos cervicales si se piensa en la p o sib ilid a d d e una in
feccion. En la m ayoria de las p acien tes p u e d e realizarse un
diagnostico diferencial razo n ab lem e n te p reciso m ed ian te la
relacion en si m isma no deben pasarse por alto. D urante la anam anam nesis y la exploracion fisica. La g ra n v a rie d a d d e diagnos
nesis y la exploracion fisica, el m edico puede obtener informa- ticos diferenciales posibles en el d o lo r pelvico c ro n ic o se presta
cion y establecer una relacion de com unicacion de confianza. La a una estrategia m u ltid iscip lin aria, q u e p o d ria co m prender
evaluacion debe empezar suponiendo que hay una causa organica pruebas psiquiatricas. Hay q u e p lan tearse u n a interconsulta
de dolor. Incluso en pacientes con un estres psicologico evidente, con los asistentes sociales, los fisioterapeutas, los gastroentero-
es posible que se produzcan y de hecho se producen patologias logos, los anestesiologos, los o rto p e d a s y o tro s profesionales.
organicas. Solo cuando se hayan descartado otras causas razona- Tam bien puede ser necesario el u so de tecn icas de im agen o la
bles, p ueden considerarse diagnosticos psiquiatricos com o so- laparoscopia para d e te rm in a r el d iag n o stico . N o obstante, en
m atizacion, depresion o trastornos del sueno y de la personalidad. aproxim adam ente un tercio de las pacientes con dolor pelvico
cronico que se som eten a una laparoscopia no se observa ninguna
Antecedentes causa identificable. Sin em bargo, en dos tercio s d e estas pacien
Al igual que sucede con la evaluacion de cualquier dolor, hay que tes se identifican posibles causas c u a n d o n in g u n a d e ellas era
prestar atencion a la descripcion y la cronologia de los sintomas evidente antes de la laparoscopia.
 Capitulo 32: D ism enorrea y dolor pelvico cronico 299

A FE C C IO N E S N O G1NECOL0GICAS QUE PUEDEN PROVOCAR O REAGUDIZAR EL DOLOR

PELVICO C RO N IC O SF.GUN EL NIVEL DE EVIDENCIA

Sivel de
evidencia Urologicas Digestivas R e u m a tic a s O tra s

;A1 u o i r ^ s
Nivel A* Tumor de vejiga Carcinoma de colon Dolor miofascial de la pared abdominal Compresion del nervio
Cistitis intersticial' Estrenimiento (puntos gatillo) cutaneo abdominal en
Cistitis por radiacion Dolor lumbar o coccigeo cronico6 la cicatriz quirurgica
Enfermedad

k iS q I o m u i j )
Sindrome uretral inflamatoria Defecto postural o mala postura Depresion'
intestinal Fibromialgia Trastorno por
Sindrome del colon somatizacion
Neuralgia de los nervios iliohipogiistrico,
irritable* ilioinguinal y/o genitofemoral
Mialgia del suelo pelvico (sindrome
del elevador del ano o el piriforme)
Sindrome de dolor pelvico durante
el parto
Nivel B Contracciones vcsicales Hernia discal Celiaquia
desinhibidas (disinergia Lumbalgia6 Disfuncion neurologica
del detrusor)
Neoplasia medular o del nervio sacro Porfiria
Diverticulo u r e tr a l
Herpes
Alteraciones del sueno
Nivel O ' Infeccion urinaria cr6nica Colitis Compresion de las vertebras lumbares Epilepsia abdominal
Cistitis aguda recurrente Obstruction Artrosis Migrana abdominal
Uretritis aguda recurrente intestinal cr6nica Hernias: ventral, inguinal, femoral, Trastornos bipolares
intermitente espigeliana de la personalidad
Calculos/urolitiasis
Diverticulosis Distensioncs o esguinces musculares Poliserositis familiar
Caruncula uretral
Distension del tendon del recto recurrente

Espondilosis

* Nivel A: evidencia cientifica b u e n a y co n g ru en te d e la relacion causal con el dolor pelvico cronico.

* El diagnostico se d e sc rib e c o n frecu en cia en series publicadas d e m ujeres con d olor pelvico cronico.
Nivel B: evidencia cientifica lim ita d a o in co n g ru e n te de la relacion causal con el dolor pelvico cronico.
4 Nivel C: la relacion cau sal c o n el d o lo r pelvico cronico se basa en opiniones de expertos.

Afecciones que au n ientan el riesgo de dolor pelvico
cronico
Los trastornos frecuentes en la m ujer con dolor pelvico cronico
son la enferm edad inflam atoria pelvica, el sindrom e del colon
irritable, la cistitis intersticial, la endom etriosis y las adheren-
ias/ No obstante, a veces es dificil establecer con exactitud la
causa especifica del dolor pelvico cronico. Muchas mujeres con
dolor pelvico cronico tienen mas de una enfermedad que podrta
provocar dolor.
Enfermedad inflam atoria pelvica
Alrededor del 18-35% de las mujeres que han padecido enferme-
dod inflamatoria pelvica desarrollardn dolor pelvico cronico. Se
desconoce el m ecanism o exacto, pero puede implicar la infla-
mackin cronica, las adherencias y la coexistencia de factores psi-
COsociales. La enferm edad inflam atoria pelvica se expone con
detalle en el capitulo 29.
Sindrom e del colon irritable
El sindrom e del colon irritable (SCI) se da en el 50-80% de las
mujeres que padecen dolor pelvico cronico. El diagnostico de SCI
se define mediante los criterios de R om a II: sintomas de dolor ab
dominal recurrente o malestar y un cambio evidente en el habito
intestinal durante por lo menos 6 meses, con sintomas experimen-
tados durante al menos 3 dias y de 3 meses de duration. Deben
presentarse dos o mas d elas siguientes caracteristicas: 1) el dolor
se alivia con la defecacion, 2) el inicio del dolor esta relacionado
con un cambio en la frecuencia de la defecacion o 3) 1 inicio del
dolor esta relacionado con un cambio en la apariencia de las he-
ces. Con frecuencia, el SCI se clasifica de m anera util a efectos de
tratam iento segtin el motivo de consulta predom inante: dolor,
diarrea, estrenim iento o alternancia de estrenim iento y diarrea.
La fisiopatologia del sindrom e no se ha identificado de form a
clara, pero los factores que se ha propuesto que estan im plicados
son la alteracion de la movilidad intestinal, la hipersensibilidad
visceral, factores psicosociales (especialm ente el estres), un des-
equilibrio de los neurotransm isores (especialm ente la sero to n i
 300 Sci iidn IV: CimecoJogu
n) y id intccci6n (con frecuencia inactiva o subclinica). Los an-
tccedentes de abuses sexuales o malos tratos fisicos durante la
infttncia se correlacionan estrechamente con la gravedad de los
sintomas quc experimentan las mujeres con SCI.
Cistitis intersticial
La cistitis intersticial es una afeccion inflamatoria cronica de la
vejiga que con f recuencia se caracteriza por dolor pelvico, tenes-
m o vesical, polaquiuria y dispareunia. La etiologia propuesta es
una alteration de la capa de glucosaminoglucanos que normal-
m ente reviste la mucosa de la vejiga. El indice de sintomas de la
cistitis intersticial pronostica el diagnostico de cistitis intersti
cial y puede utilizarse para ayudar a determ inar si esta indicada
o no una cistoscopia. Puede realizarse una evaluation adicional
m ediante distension de la vejiga con agua o pruebas de sensibi-
lidad intravesical al potasio.
% TRATAMIENTO
Las pacientes con dolor pdlvico cronico constituyen un desafio te-
rapeutico. Si es posible, los cuidados deben ir dirigidos a una
causa especifica. El uso de analgesicos debe seguir una pauta fija
que sea independiente de los sintomas.
Tratam iento farmacologico
La inhibicion de la ovulation puede ser util como modalidad tera-
peutica o como herramienta diagnostica para ayudar a descartar
procesos ovaricos o ciclicos. Los agonistas de la GnRH provocan
una dism inucion central de las horm onas del ovario y se han
utilizado en el tratam iento de la endometriosis. Estos farmacos
tam bien pueden ayudar a aliviar algunos de los sintomas del
SCI, la cistitis intersticial y el sindrom e de congestion pelvica
(en que, segun se afirma, los vasos sanguineos pelvicos conges-
tionados provocan dolor pelvico), ya que todos ellos estan me-
diados por horm onas hasta cierto punto.
Hay que derivar a las pacientes con sintomas caracteristicos
de SCI o infeccidn al gastroenterologo para someterse a una eva
luation adicional. El uso de un diario de alimentos para identifi-
car y elim inar los que estan asociados a los sintomas, combinado
con una relaci6n medico-paciente que fomente el carino para
evitar que la paciente vaya de medico en medico y la atencion
episodica, son los pilares del tratamiento. Con frecuencia, limitar
el consum o de cafeina, alcohol, alimentos grasos y verduras fla-
tulentas resulta util. El diario tambien puede identificar intole-
rancia a la lactosa o al gluten de trigo. Si uno de los principales
sintomas es el estrenim iento, el consum o de 20 g a 30 g de fibra o
el uso de laxantes osmoticos como la lactulosa suele ser util.
Cuando uno de los principales sintomas es la diarrea, los antidia-
rreicos pueden ser utiles. El dolor provocado por las flatulencias
y el dolor de tipo colico pueden tratarse con antiespasmodicos
com o la diciclomina y la hiosciamina.
Los tratamientos para la cistitis intersticial comprenden la m o
dification de la alim entation, farmacos intravesicales y farmacos
orales dirigidos a reducir las senales de inflamacion y dolor. Al
t h e P o in t http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
igual que sucede con el SCI, hay que elim inar la cafeina, el alcohol,
los edulcorantes artificiales y los alim entos acidos. El dimetilsul-
foxido es el unico farmaco aprobado para instilacion directa en la
vejiga con el fin de tratar la cistitis intersticial, au n q u e muchos
medicos la tratan con un preparado de antiinflam atorios y anal
gesicos. Los farmacos orales son antihistam inicos, antidepresivos
triciclicos y el pentosano polisulfato, un analogo del glucosami-
noglucano que puede ayudar a restablecer la m ucosa alterada de
la vejiga.
Tratamientos quirurgicos
Los tratam ientos quirurgicos, com o la h is te re c to m ia , tan solo
deben llevarse a cabo despues de haber d escartad o las causas no
ginecologicas. La histerectom ia es m uy eficaz p ara aliviar el do
lor procedente del utero y tam bien puede m ejo rar los sintom as
en las mujeres sin patologia uterina identificable.
Otros tratam ientos
Pueden utilizarse otras m odalidades terapeuticas, co m o la esti-
mulacion nerviosa electrica transcutanea, la b io rreg u lacio n , los
bloqueos nerviosos, la ablation con laser d e los ligam entos rec-
touterinos y la neurectom ia presacra, segun sea apropiado. La
adicion de psicoterapia al tratam iento farm acologico del dolor
pelvico cronico parece que m ejora la respuesta respecto a la ob-
tenida con el tratam iento farm acologico solo y deb e sopesarse.
En algunos casos, el objetivo del tratamiento puede no ser la cura-
cion, es decir, la elimination del dolor cronico, sino m as bien el
tratamiento satisfactorio de los sintom as para lograr la m axim a
funcion y calidad de vida.
SEGUIM IENTO
Las pacientes que reciben tratam iento p ara el d o lo r pelvico (dis-
m enorrea o estados de dolor cronico) deben som eterse a una
vigilancia rigurosa para determ inar el exito del tratam ien to y
por si aparecen complicaciones derivadas de este. Hay que pedir
a las pacientes que tom an anticonceptivos orales p o r prim era
vez que acudan de nuevo para una revision a los 2 m eses y
otra vez a los 6 meses. Una vez que se ha establecido el trata
miento satisfactorio, hay que seguir con las consultas periodicas
habituales de m antenim iento de la salud. Debe anim arse a las
pacientes con dolor pelvico cronico a que acudan de nuevo para
una revision periodica. en lugar de acudir solo cuando aparece el
dolor, evitando de este modo reforzar la conducta del dolor como
medio para lograr un fin.
Seguim iento clin ico
La historia de esta paciente es tipica de dism enorrea prim aria.
De acuerdo con esta resolution, inicia tratam ien to con antiin
flamatorios no esteroideos. La paciente presenta una m ejoria
inm ediata de los colicos y casualm ente percibe una ligera reduc
tio n del flujo m enstrual.
Capitulo 36
H Agresion sexual y violencia
familiar o domestica
Este capttulo trata principalm ente los siguientes tem as educativos d e la Association
o f Professors o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

J AGRESION SEXUAL
J VIOLENCIA FAMILIAR O DOM fiSTICA
Los estudiantes deben ser capaces de identificar los factores de riesgo de la agresion sexual
y hacer el cribado adecuado de violencia domestica. Deben com prender la prevalencia de
la violencia en contra de mujeres y ninos, y ser capaces de describir el tratam iento inicial
de una victim a de agresi6n sexual, abordando los aspectos mddicos y psicosociales.

Caso clinico
Una estudiante universitaria de 20 anos G l PI acude para una
evaluacion despues de haber sido forzada por su pretendiente a
tener relaciones sexuales sin protecci6n. Su ultim o periodo
m enstrual fue hace 3 sem anas, no tiene problemas medicos y no
esta tom ando n in g u n farm aco. Ella parece estar ansiosa y ner-
viosa, adem as d e te n e r problem as para ordenar sus pensamien-
tos. Su pru eb a d e em b arazo en orina es negativa.
La agresion sexual y la violencia fam iliar o dom estica conllevan
riesgos sanitarios y em ocionales evidentes, tanto de forma in-
mediata com o, co n frecuencia, a largo plazo. La asistencia com-
pasiva y cu id ad o sa de las victim as y las familias es un objetivo
im portante d e to d o s los que intervienen en la atencion sanitaria.
4 A G R E S I6 N SEXUAL
La agresion sexual se define legalrnente como la penetration geni
tal, oral o anal con una parte del cuerpo del acusado o mediante
un objeto, utilizando la fu e rza o sin consentimiento. La violacion
suele caracterizarse, adem as, p o r incluir la violacion perpetrada
por conocidos, la violacion bajo la influencia de drogas, el estu-
pro, el abuso sexual infantil y el incesto. Estos term inos se rela-
cionan gen eralm en te con la edad de la victim a y la reiacion con
el violador. La legislacion local define los detalles de cada una de
estas acepciones.
Cada ano, u n as 365000 m ujeres estadounidenses sufren
agresion sexual, violacion o intento de violacion. Se calcula que
1 de cada 6 m ujeres ha sufrido alguna agresion sexual a lo largo
de su vida. Sin em bargo, la m ayoria no lo com unica ni denun-
cia, por lo q u e se d esconoce la prevalencia real. La U.S. N atio
nal Crim e Victim ization Survey de 2009 estim a que se inform a
solo del 35% de las violaciones y agresiones sexuales. Se cree
que menos del 10 % de los varones que son violados lo infor-
man. La violaci6n de una m ujer a un var6n y de m ujer a una
m ujer no se incluye en dicha encuesta. Las definiciones incon-
sistentes de violacion, sobre notificacion, subregistro y infor
mes falsos ocasionan disparidades estadisticas controvertidas
que despiertan la preocupacion de que m uchas estadisticas so
bre violacion sean poco fiables o enganosas. Debido a los com -
plejos problem as causados por la agresion sexual, lo m ejo r es
contar con un equipo terapeutico que desem pene las siguientes
funciones:
Atencion a las necesidades emocionales de la victima, in-
mediatas y (si es posible dentro de las lim itaciones del siste-
m a sanitario) a largo plazo.
Evaluacion y tratamiento de las necesidades medicas, in-
mediatas y de seguimiento.
Obtencion de muestras forenses y preparaci6n de un infor
me aceptable para el proceso sanitario v legal.
D efinition y tipos de agresion sexual
La agresion sexual se produce en todos los grupos de edad, ra-
ciales y socioeconom icos, siendo particularm ente susceptibles
las m as jovenes, las que presentan alguna discapacidad y las
de edad muv avanzada. A unque el hecho puede com eterlo un
extrano, en m uchos casos se trata de alguien conocido p o r la
victima.
Se han definido algunas situaciones com o variantes de agre
sion sexual. La violacion conyugal se define com o el coito o los
actos sexuales relacionados forzados dentro de una reiacion

329
330 Section IV: Ginecologia

conyugal sin el consentim iento de la pareja; suele producirse Tratam iento

junto con y form ando parte de situaciones de m alos tratos fisi-
cos en casos d e violencia dom estica o de pareja.
La violation por un pretendiente o un conocido es otra
m an ifestation de la violencia dentro de la pareja. En esta situa
tio n , u n a m ujer puede participar de form a voluntaria en el jue-
go sexual, pero se produce el coito, norm alm ente forzado, sin su
consentim iento. No suele denunciarse, porque la m ujer puede
p ensar que contribuyo al hecho al participar hasta un punto que
ella no crei'a. La falta de consentimiento tambien puede suceder
en situaciones en que lafuncion cognitiva esta alterada por el flu-
nitrazepam, el alcohol u otras drogas, elsueno, la agresion duran
te la inconsciencia o los retrasos del desarrollo.
Todos los estados tienen leyes sobre el estupro, que penalizan
las relaciones sexuales con una chica de edad inferior a una edad
determ inada, porque se define, por ley, que no tiene capacidad
para o torgar su consentim iento. En m uchos estados tambien
existen leyes dirigidas a la agresion sexual con lesiones, que
tiene las siguientes caracteristicas: uso de armas, peligro para la
vida o u tilization de la violencia fisica; acto que se comete rela-
cionado con o tro delito, o m ujer de mas de 60 anos, que tiene
una discapacidad fisica o que sufre retraso mental.
Las consecuencias m edicas y sanitarias de la agresion sexual
son tanto inm ediatas com o a largo plazo. La po sib ilid ad de un
antecedente de este tipo debera, pues, indag arse en todas las
pacientes. La m ayoria de las m ujeres q u e su friero n una agre
sion sexual no lo habran com unicado a un m ed ico no psiquia-
tra. Por ello, una m ujer con una agresion anterior tiene mas
probabilidad de sufrir dolor pelvico cronico, dism enorrea, altera-
ciones del ciclo m enstrual y disfuncion sexual que las mujeres sin
estos antecedentes.
Los m edicos que evaluan a las m ujeres en la fase inmediata
de haber sufrido una agresion sexual tienen varias responsabili-
dades, tanto medicas com o legales (cuadro 36-1). Las responsa-
bilidades especificas estan determ inadas p o r las necesidades del
paciente y por la legislation estatal. Los m edicos d eb en conocer
las leyes del estado sobre agresion y v iolation, y ac tu a r de acuer
do con las exigencias legales en cuanto a d en u n cia y obtencion
de pruebas. Tambien deben conocer que cada estado y el Distri
to de Columbia exigen que los m edicos d e n u n c ie n los casos de
malos tratos en los ninos, incluida la agresion sexual. Ademas,
tienen que estar al corriente de los protocolos locales sobre el

M M wmmmmmmmmmmmm*.,-

C U A D R O 36-1 Papel del medico en la evaluacion de las pacientes que han sufrido agresion sexual

C uestiones medicas Cuestiones legales11

Asegurarse de que se obtiene el consentimiento informado de la Proporcionar una description exacta de los acontecim ientos
paciente Documentar las lesiones
Evaluar y tratar las lesiones fisicas, o valorar y derivar Obtener muestras (vello pubico, raspado de las urias de las
Obtener los antecedentes ginecol6gicos pertinentes manos, muestras de flujo y secreciones vaginales, saliva, ropa
Realizar una exploracion fisica, que incluya una exploracion manchada de sangre u otros articulos personales) segun la
pelvica (con un acompanante o persona de apoyo adecuada regulation o el protocolo legales
presente) Identificar la presencia o la ausencia de esperm atozoides en los
Obtener muestras adecuadas para las pruebas de detection de liquidos vaginales, y realizar las extensiones (frotis)
enfermedades de transmision sexual adecuadas
Obtener muestras para pruebas serologicas basales para detectar Notificar a las autoridades cuando sea necesario
virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana Garantizar la seguridad de la cadena de pruebas
y sifilis
Proporcionar una profilaxis antibiotica adecuada cuando este
indicado
Proporcionar, o disponer que se proporcione, un metodo de
anticoncepcion urgente, cuando este indicado
Proporcionar asesoramiento sobre los hallazgos,
recomendaciones y pronostico
Disponer la atencion medica para el seguimiento v las
derivaciones para tratar las necesidades psicosociales

* E n m u ch a s ju n sd ic c io n e s hay equipos y dispositivos d e violacion* ya p rep arad o s para realizar el ex am en forense in icial, q u e c o n tie n e n recip ien tes
e in stru c c io n e s especificas p a ra la recogida d e las p ru e b as fisicas, y para d o c u m e n ta r con m arcas o esc rito s los hallazgos subjetivos y o b jetiv o s d e la
v i c t i n u . Los pro p io s servicios d e u rgencia h o sp itala n o s o la policia pueden p ro p o rc io n a r estos e q u ip o s c u a n d o se les llam a p a ra q u e a c u d a n o c u an d o
Uevan a u n a p aciente al hospital. H abitualm ente, sera el m edico d e urgencias o el e q u ip o d e e n ferm eria e sp eciah zad o el q u e realice la e x p lo ra cio n , pero
t o d o s los m ed ic o s d eb en fam iliarizarse co n el p ro c ed im ie n to de la exploracion forense. Si se le solicita q u e realice la exp lo racio n , v el m e d ic o tiene
r s c a s a o m n g u n a e x p e rie n c e en este am bito, sera p ru d e n te qu e pida ayuda, ya qu e cu alq u ier a lteracio n en la tecnica p a ra la o b te n c io n d e m u e stra s o
U r o t u r a d e la cadena d e c u sto d ia d e las pruebas, c o m o la m am p u iacio n in co rre cta d e las m u estras o el e tiq u e ta d o in co rre c to d e las m ism a s, elim inara
c a s i t o d o s lo s e s f u e r z o s p a r a s e g u ir adelante
Am erc*n C ollege o f O b ste tric ian s a n d G ynecologists. Sexual A ssault. C o m m itte e O p in io n *499 W ashington, DC: A m erican C ollege o f O b ste tric ian s
a n d G ynecoiogarts. A ugurt. 2011
 Capitulo 36: Agresion sexual y violencia familiar o domestica
^ ^ forenses especahs.as en agres.ones sexuales o profesio-
^ de entermeria especializados en ese campo.
/ **** ProPrcionar servicios medicos y de
^ y ra m te n to , ast com o inform er a la paciente tanto de sus dere-
medicos com o legates. En m uch as lurisdicciones y en mu-
^ centres se ha d esarro llad o un sistem a para la evaiuacion de
la agresion sexual, q u e e n u m era los pasos necesarios y los datos
que deben o b ten erse para p o d er preparar la m ayor cantidad de
information posible co n fines forenses. M uchos centres de aten-
cion m edica tien en en te rm e ra s entrenadas para la obtencion de
la info rm atio n v m u estras necesarias. Si puede disponerse de
este personal, sera ad e cu ad o solicitar su ayuda. Los centros y
asesores en los co n flicto s p o r violation tam bien pueden pro-
porcionar un ap o y o valioso. A dem as, el m edico debe valorar y
tratar todas las lesiones, realizar pruebas para descartar enfer-
medades d e tra n sm isio n sexual (ETS) y proporcionar medidas
preventivas co n tra en ferm ed ad es infecciosas y embarazos no
deseados.
Asistencia inicial
Cuando una m u jer q ue ha sufrido una agresion sexual se pone en
contacto con la consulta del medico, el servicio de urgencias o un
centro hospitalario antes de acudir para su evaiuacion, hay que
aconseiarle que acuda inm ediatam ente a un centro medico y se le
debe advertir q ue no se bane ni se duche, que no orine, defeque, se
lave las manos, se lim pie las unas, fu m e, coma ni beba.
En los u ltim o s an o s, se h a observado una tendencia hacia la
puesta en p ractica de pro gram as hospitalarios para proporcio
nar exam enes m ed ico s y recogida de m uestras por parte de
personal de e n ferm eria y forenses especializados en agresiones
sexuales. Los m ed ico s desem p en an un papel en la planifkacion,
y en el d esarro llo y la ejecucion de estos program as, y actuan
como pu n to s d e referencia para derivaciones, consultas y segui-
mientos. En alg u n o s p u n to s del pais, sin embargo, los especialis-
tas en o b stetricia y ginecologia siguen siendo el prim er contacto
para la evaiuacion y la asistencia de las consecuencias despues
de una agresion sexual.
Evaiuacion en urgencias
En una situ a tio n o p tim a, la m ujer puede buscar ayuda en un
centro do n d e existe un eq uipo m ultidisciplinario con experien-
cia. Un m iem b ro del eq u ipo d eb e perm anecer junto a la pacien
te para p ro p o rcio n arle sen sa tio n de seguridad y, por lo tanto,
empezar con el pro ceso terapeutico, que incluye, especificamen-
te, garantizar la falta de culpa de la paciente. Debe animarse a la
paciente a que hable sobre la agresion y sus sentimientos, demos-
trandole apoyo y sin em itir juicios. El tratam iento de un posible
trauma que p u ed a llegar a p o n er en peligro la vida debe iniciar-
se de inm ediato. Este tip o de trau m a no es frecuente, aunque si
se aprecia un tra u m a m as leve en el 25 % de las victimas. Incluso
en situaciones am enazantes para la vida, toda sensacion de con
trol que pueda proporcionarse a la paciente es util. Obtener el con-
sentimiento para el tratam iento no es solo un requisito legal, sino
tambien un aspecto im portante de la asistencia emocional de la
paciente, ayudandola a participar en la recuperacion del control
sobre su cuerpo y sus circunstancias.
Aunque h ab itu alm en te las pacientes son reacias a hacerlo,
deben ser an im ad as a co laborar con la politia, ya que esta cola-
331
r l Tm'T11 - -> -
CUADRO 36-2 i Documentation de la anamnesis
I de la paciente tras la agresion
Antecedentes ginecologicos
Anamnesis de la menstruacion
Metodo anticonceptivo
Fecha de la ultima experiencia sexual consentida
Antecedentes obstetricos
Antecedentes ginecologicos, incluyendo las infecciones
Actividades (p. ej., bano, ducha, comida o bebida desde la
agresion) que podrian afectar a las pruebas forenses recogidas
Detalles de la agresion sexual
Lugar, momento y naturaleza de la agresion sexual
Uso de la fuerza, armas o cualquier sustancia que pudiera
alterar el estado mental de la victima
Perdida de consciencia
Information sobre el agresor, incluyendo si hubo eyaculacion
y si se utilizo o no un preservative, un metodo anticonceptivo
o un lubricante
boracion se asocia claramente a una m ejor evolution emocional
de las victimas. La obtencion del relato de la agresion sexual es
necesaria para conseguir inform ation m edica y forense, y tam
bien es una im portante actividad terapeutica. Recordar los d eta
lles de la agresion en el entorno seguro del centro sanitario
permite que la victima empiece a com prender lo que ha sucedi-
do y se inicie su curacion em ocional (cuadro 36-2).
Exploracion fisica
En las victimas de una agresion sexual debe realizarse una
exploracion fisica general completa, en la que se incluya una ex
ploracion pelvica. Hay que obtener m uestras forenses y deben
realizarse cultivos para detectar posibles ETS. Al obtener las
muestras forenses, es esencial que el m edico siga las in stru ctio
n s de los dispositivos y materiales para su obtencion. Las mues
tras se mantendran bajo custodia del profesional sanitario hasta
que se entreguen a un representante legal adecuado. Esto garanti-
za que la muestra correcta llegue al laboratorio forense, y s e deno-
mina cadena de pruebas.
Las prim eras pruebas analiticas son los cultivos de la vagina,
el ano y la faringe, para detectar posibles ETS. Hay que obtener
m uestras sericas para una determ in atio n de reagina rapida en
plasma para la sifilis, antigenos de la hepatitis y virus de la in-
munodeficiencia hum ana (V IH ). Se realizan analisis de orina,
cultivo y antibiogram a, asi com o una prueba de em barazo en
las m ujeres en edad fertil (con independencia de la situation
de la anticoncepcion). Debe proporcionarse una profilaxis con
an tib io tic o s cuando este indicado. Se ofrecera tam bien una a n
tico n cep cio n d e urgencia, que se describe en el capitulo 26
(tabla 36-1).
Evaiuacion posterior al tratam iento
En las 24-48 h siguientes a la declaracion y el tratamiento inicial
debe contactarse por telefono con las victimas, o volver a verlas,
 332 Section IV: G inecologia

O Q Q g D PRUEBAS Y PROFILAXIS M fD lC A EN LAS PACIF.NTES VfCTIM AS DF, UNA A liR E S lO N SEXUAL

Enfermedades de transmision sexual ProtUaxis

Infeccion gonococica En pacientes con gonorrea genital, rectal y faringca no complicada, los Centers tor Disease Control
and Prevention ahora recomiendan el tratamiento combinado con 250 mg de ceftriaxona en una
dosis unica intramuscular
MAS
1 g de azitromicina v.o. en dosis linica
O
100 mg de doxiciclina oral dos veces al dia durante 7 dfas (las pruebas deben realizarse en la
exploracion inicial; si existe secreckSn vaginal, fetidez y prurito, se debe realizar la exploracion para
vaginosis bacteriana y candidiasis)
Infeccion por Chlamydia trachomatis Ceftriaxona, 125 mg i.m. en una sola dosis
Tricomoniasis MAS
Vaginosis bacteriana Metronidazol, 2 g v.o. en una sola dosis
MAS
Azitromicina, 1 g v.o. una sola dosis
O
Doxiciclina, 100 mg 2 veces al dia v.o. durante 7 dias
(En la exploracion inicial deben realizarse pruebas para detectar infeccion por clamidias y por
Trichomonas vaginalis. Si hay flujo, mal olor y prurito vaginales, hay que buscar la presencia de
vaginosis bacteriana y candidiasis)
Sifilis No se recomienda una profilaxis sistemitica. (Las pruebas serol6gicas deben realizarse en la
evaluacion inicial, y repetirse 6, 12 y 24 semanas despu^s de la agresi6n)
Hepatitis B Se realizani vacunacirin contra la hepatitis B tras la exposicidn (sin inmunoglobulina para
la hepatitis B) en la exploracion inicial, si no estaba vacunada anteriormente. Las dosis
de seguimiento deben administrarse 1-2 meses y 4-6 meses despues de la primera dosis.
(Las pruebas serologicas deben realizarse en la evaluacion inicial)
Infeccion por el virus de la Antes de que transcurran 72 h desde la exposicion a una persona diagnosticada de infeccion
inmunodeficiencia humana (VIH) por VIH, se administrara un ciclo de 28 dias de tratamiento antirretrovirico de gran actividad
(TARGA). Se recomienda consultar con un especialista en esta enfermedad. (Las pruebas
serologicas deben realizarse en la evaluacion inicial y repetirse 6, 12 y 24 semanas despue' :. ia
agresion.) Si han transcurrido 72 h o mas desde la exposicion a una persona que se descon- v e si
esta infectada o no por el VIH, se individualizara la valoracion de cada caso
Infeccion por el virus del herpes No suele recomendarse la profilaxis sistematica, aunque debera individualizarse si se documenta
simple que el agresor sufre una lesi6n genital. Puede administrarse una pauta de 7-10 dias de aciclovir,
famciclovir o valaciclovir. Sin embargo, no se dispone de datos sobre la eficacia de este tratarr ento
Infeccion por el virus del papiloma En este momento no hay un tratamiento preventivo despues de la exposicion (v. cap. 47 p a r a
humano directrices de prevention recomendadas)
Embarazo Medidas urgentes de anticoncepcion. La primera dosis debe administrarse en las 72 h siguiertes
a la agresion
Lesiones Refiierzo con toxoide tetanico, 0,5 ml por via intramuscular, si han transcurrido mas de 10 a n o s
desde la ultima vacunacion

Adaptado de Workowski KA, Levine WC; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010.
MMWR Recomm Rep. 2012;61(31);590-594; del Rio C, Hall G, Holmes K, et al. Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for
Gonococcal Infections recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services.

para una evaluacion inm ediata tras el tratamiento. En ese mo
mento se orientan los problemas emocionales o fisicos, y se con-
ciertan citas para el seguimiento. Durante este tiempo, las
victimas pueden no reconocer problemas potencialmente gra
ves, como las ideas suicidas, la hemorragia rectal o los signos de
infeccion pelvica, debido al miedo o a una disfuncion cognitiva
continua. Hay que formular preguntas espedficas, para asegu-
rarse de que no han surgido estos problemas.
Cuidados posteriores
En la consulta de seguimiento al cabo de 1 semana se realiza una
revision general de la evolution de la paciente v se encauza cual-
quier problema especifico que haya surgido. La siguiente con
sulta sera a las 6 semanas, momento en que se realizara una
evaluacion completa, con exploracion fisica, repetition de cuhi*
vos para detectar enfermedades de transmision sexual v repeti
tion de la reagina rapida en plasma. Puede estar indicada otra
 Capitulo 36: Agresion sexual y violencia familiar o domestics
^onsulta a las 12-18 sem an as, para repetir los valores del VIH,
aunque lo que se co n o ce ac tu a lm e n te sobre la infeccion por este
virus no p erm ite calcular el riesgo de ex p o sitio n d e las victimas
de una agresion sexual. C ad a victim a debe recibir to d o el apoyo
y el asesoram iento que necesite, con d eriv a tio n a un program a
de apoyo a largo plazo, si fuera necesario.
Si el m edico n o in terv ien e d irectam en te en la asistencia in-
mediata de la victim a, le resultara util conseguir la inform ation
de la evaluacion de u rg en cia de la paciente. Esto perm itira al
medico asegurarse de q u e se realizaron todas las pruebas ade-
cuadas y p o d er p ro p o rc io n a r resultados com pletos a la paciente.
Las pacientes p u ed e n alterarse al saber que los resultados de su
evaluacion forense n o suele pro p o rcio n arse a su medico. En esta
situation, es util d eriv ar a la paciente a las autoridades legales o
policiales locales, q u e tam b ien p u eden ser de utilidad para res
ponder las p reguntas de esta.
P ro b le m a s e m o c i o n a l e s
Una mujer que sufre u n a agresion sexual pierde el control sobre
su vida d u ran te la agresion. Su integridad y, en ocasiones, su
vida se ve am enazada. P uede ex p e n m e n tar una intensa ansie-
dad, ira o temor.
Sindrome de tr a u m a p o r v io lacio n
Tras la agresion suele producirse un sindrom e de traum a por vio
la tio n , que consta de una fase aguda y una fase retardada. Este
sindrome es sim ilar a la reaction de culpa en m uchos aspectos y,
como esta, solo puede resolverse cuando la victima ha trabajado
emocionalmente sobre el traum a y la perdida personal relaciona-
da con el episodio, y lo ha sustituido por otras experiencias vita-
les. Un aspecto especialmente problemdtico del sindrome es la
incapacidad de pensar con claridad o de recordar cosas como sus
antecedentes medicos, lo que se denotnina disfuncion cognitiva.
La perdida involuntaria de la capacidad cognitiva puede hacer
que surja el tem or de estar loca o de que los dem as piensen que
esta loca. Tam bien es frustrante para el equipo sanitario, salvo
que se reconozca que es una reaction involuntaria, temporal y
comprensible a la naturaleza em ocionalm ente intolerable de la
agresion sexual, y no una ac tio n voluntaria.
Fase aguda (respuesta in m ed ia ta )
La fase aguda del sin d ro m e de traum a por violacion puede du-
rar horas o dias y se caracteriza por una distorsion o desajuste de
los m ecanism os de a d a p ta tio n del individuo. Las respuestas al
medio externo varian desde una perdida com pleta del control
emocional hasta un p atro n aparente de com portam iento bien
controlado. Los signos p ueden com prender dolor generalizado
en todo el cu erp o , cefalea, trastornos del sueno v la alimenta-
Qon y sintomas em ocionales com o depresion, ansiedad v carn
e t* en el estado de am m o.
retardada ( u o rg a n iza tio n a l)
I* retardada del sindrome de traum a por violacion se ca-
**cieriza por recuerdos, pesadillas y fobias, asi com o sintomas
o s y somaticos. A menudo se produce meses o anos
del episodic y puede implicar cambios important^ en
333
Trastorno de estres postraum atico
Las m ujeres que h an sufrido una agresion fisica y sexual ta m
bien tienen riesgo de sufrir un trastorno de estres p o strau m ati
co. Los grupos de sintom as pueden no observarse d u ra n te meses
o incluso anos despues de una experiencia traum atica. Estos
sintom as incluyen los siguientes:
Revivir el episodio.
Experim entar recuerdos, pesadillas recurrentes y, de for
ma mas especifica, im agenes que aparecen en cu alq u ier m o
mento.
Reacciones em ocionales o fisicas extrem as, com o agitaci6n,
escalofrios, palpitaciones o reacciones de angustia, con fre
cuencia acom panadas de recuerdos vividos de la agresion.
Evitar las cosas que recuerden el episodio constituye o tra se-
rie de sintomas del trastorno de estres postraum atico. Estas m u
jeres llegan a estar em ocionalm ente aturdidas, se ap artan de
amigos y familiares, y pierden el interes por las actividades coti-
dianas. Pueden m ostrar incluso una reaction mas profunda de
negacion de la evidencia de que el episodio haya sucedido.
Los sintomas com o el sobresalto facil, la hipervigilancia, la
irritabilidad, los trastornos del sueno y la falta de concentraci6n
for man parte de un tercer grupo de sintom as conocido com o
h ip eralerta o hipervigilia. Estas pacientes suelen presentar
diversas afecciones coincidentes, com o depresion, trasto rn o s di-
sociativos (perdida de la consciencia del presente o disociaci6n
de una situation*), trastornos de adicci6n y m uchos sintom as
fisicos.
J AGRESION SEXUAL EN LA INFANCIA
El 90% de las agresiones mfantiies las producen los padres, farni-
liares o amigos de la familia; la - violacion por un desconocido
es poco frecuente entre los nmos. Es extrem adam entc im portante
saber quien es el agresor y com o sufrio el nino la agresion, para
-*"1 !!
de agresion sexual infantil
Terrores noctumos
Cambios en los habitos del sueno
Apego excesivo
Actos impulsivos de tipo sexual
Agresion
Regresion
Trastornos de la alimentacion
Sintomas somaticos recurrentes de dolor abdominal
Cefaleas
Dolor vaginal
Disuna
Encopresis
Enuresis
Rectorragia
Eritema vaginal
Flujo o sangrado vaginal
 334 Scccidn IV: Ginecologia
poder apartar a este ultim o de un entorno inseguro. En el cua
d ro 36-3 se presentan los signos fisicos v del com portam iento
que suelen asociarse al abuso sexual infantil.
E valuation/exploration
Dado que la evaluacion de un nino por unos posibles abusos
sexuales requiere unas habilidades especificas y plantea la posi-
bilidad de que surjan problemas legales, la persona que realice
esta evaluacion debera contar con una gran experiencia en este
campo. La evaluacion suele realizarla un pediatra, y esta fuera
del am bito de la m ayoria de los ginecologos generales. El cono
cim iento v la sensibilidad ante los problemas, las necesidades
especiales y las circunstancias del nino son im portantes para los
especialistas en obstetricia y ginecologia a los que se consulta
para tratar una lesion del suelo de la pelvis. En muchas ciudades
se cuenta con un equipo especializado en malos tratos infantiles
que consta de especialistas formados, entre ellos medicos, traba-
jadores sociales y asesores.
La evaluacion del abuso sexual empieza con una entrevista
del cu id ad o r y el nino. Salvo que el nino rechace dejar al cui-
dador, la entrevista debe realizarse a solas con el nino para ob-
ten er detalles especificos del abuso. Las preguntas deben ser
indirectas para obtener respuestas espontaneas como el m o
m ento y el lugar de la agresion, la descripcion del escenario, el
nom bre y la descripcion del agresor y el tipo de actos sexuales.
Las declaraciones del nino deben registrarse al pie de la letra;
las grabaciones son utiles, para que el nino no tenga que descri
bir repetidam ente la agresion. Es esencial que el entrevistador
este bien docum entado para procesar los casos de abuso sexual
porque, en m uchos casos, la declaracion del paciente es la unica
prueba de que la agresion se produjo. Se recomienda la docu-
m entacion de los nom bres especificos que el nino utiliza para
referirse a los genitales, con el fin de ayudar a otros a entender
el contexto de las declaraciones.
La urgencia para realizar una evaluacion de abusos sexuales
depende del tiem po transcurrido entre el episodio y el m om en
to en que se lleva al nino para su asistencia. Si el nino acude
dentro de las 72 h siguientes al ultim o episodio de abuso, el m e
dico debe evaluarle inm ediatam ente y centrarse en la obtencion
de pruebas forenses. Sin embargo, menos del 10% de los casos
de abusos sexuales infantiles se com unica en esas 72 h. En los
casos en los que se comunica pasado ese periodo, debe derivarse al
paciente al centro para abusos sexuales mas cercano, pues es alii
donde se dispone de mas recursos para dirigir la evaluacion.
T ratam iento
En el tratamiento de un nino que ha sido victima de abusos sexua
les hay que centrarse (cuando es posible) en reparar las lesiones,
tratar las posibles ETS, intentar evitar un embarazo, proteger con
tra posteriores abusos, y apoyar psicologicamente al paciente y a
la familia. Las lesiones superficiales (p. ej., hematomas, edema,
irritacion local) se resuelven en unos dias, y tan solo necesitan
una cuidadosa higiene perineal. En algunos pacientes con am-
plias abrasiones cutaneas habra que adm inistrar un tratam iento
antibiotico com o profilaxis. Los pequenos hem atom as vulvares
suelen controlarse presionando con hielo, e incluso la tumefac-
cion masiva de la vulva suele rem itir con rapidez cuando se apli-
can compresas frias y presion externa. Las lesiones penetrantes
vaginales y anales mas extensas necesitaran un m inucioso estudio
radioldgico y anestesico, para descartar una penetration intraab
dominal.
% VIOLENCIA D O M ESTIC A O FAM ILIAR
Mas del 25 % de las m ujeres refiere algun tip o d e violencia do
mestica en algun m om ento de su vida, y es u n a im portante
fuente de enferm edades y lesiones en las m ujeres.
D efinition
El term ino violencia do m estica o fa m ilia r se refiere a la vio
lencia que se produce dentro del contexto fam iliar o de las rela-
ciones intimas. Los m iem bros de la fam ilia son los padres,
herm anos y otros familiares consanguineos, asi com o familiares
legales como padrastros o m adrastras, fam iliares politicos y tu-
tores. La violencia que se produce en tre parejas actuales o ante-
riores se denom ina violencia de p a re ja , e incluye el abuso
masculino por parte de parejas fem eninas, y la violencia entre
parejas en relaciones de hom bres hom osexuales, lesbianas, bi-
sexuales y transexuales.
La violencia dom estica puede consistir en u n a o m as de tres
manifestaciones. Los m alos tra to s fisicos, com o los golpes, las
bofetadas, las patadas y la asfixia, es la form a m as obvia de abuso
fisico. Debe sospecharse cuando existe evidencia de traum atis-
mos, especialmente en la cabeza y el cuello o el tronco, asocia-
dos a un antecedente de violencia, o cu an d o la explicacion de los
traum atism os no parece la adecuada (tabla 36-2). Desgraciada-
mente, el embarazo parece ser un periodo de m ayor riesgo de
G E S E S E I IN D IC A D O R ES DE M A LO S TRA TO S
FfSICOS EN LA V IO LEN C IA
D OM fiSTICA
Area de la lesion Descripciones
Cabeza y cuello Hematomas, abrasiones, marcas de
estrangulamiento, ojo morado, nariz, arco
supraorbitario o mandi'bula rotos, cabello
arrancado, perdida permanente de la
audicion, laceraciones faciales
Tronco Signos de traumatismos cerrados, entre ellos
hematomas (especialmente en mamas y
abdomen), fracturas en costillas y claviculas
Piel Multiples lesiones en varias etapas
de curacion, abrasiones, quemaduras
(cigarrillos, mechero, salpicaduras de
liquidos), mordeduras
Extremidades Signos de sujecion, entre ellas distensiones
musculares, fracturas espiroideas,
quemaduras de cuerdas o sujeciones, marcas
en las unas de las manos en forma de -media
luna. o hematomas con la forma de una
mano o un instrumento romo
 Capitulo 36: Agrcilbn *cxual y violencia finnlur o domlttit*
Id en tificacio n de la m ujer que sufre
m a lo s tra to s
So existe un estereotipo real, aunque las victimas presentan
algunos factores d e riesgo
Mujeres iovenes, especialm ente las que mantienen relaciones
proiongadas y dificiles
Antecedentes de violencia o familia de origen disfuncional
. Relaciones anteriores disfuncionales
Embarazo, especialm ente si no es deseado
Relaciones en epoca de transition (p. ej., separation,
divorcio)
Cualquier situation en la que la pareja se muestre
excesivamente atenta, especialmente si responde
repetidamente p o r ella
Enfermedades de transm ision sexual
Consumo de sustancias toxicas
Indicios dinicos de que la paciente sufre o ha sufrido malos
tratos
Lesiones m ultiples y recurrentes sin causa aparente
Dolor esquivo y otros sintomas somaticos
Problemas especificos en el embarazo
Escaso cum plimiento, hostilidad, pasividad, respuesta
minima
Cambios psicologicos, en especial, depresion, crisis de
angustia, trastom os del sueiio y de la alimentation
Conductas sexuales compulsivas, actitud seductora con el
examinador (no sexual, pero si para llamar la atencion)
Conductas autodestructivas, de riesgo elevado (ausencia
de autocuidado, consum o de sustancias toxicas, desatencion
y autolesion, ideas suicidas)
Aumento del consum o de narcoticos y tranquilizantes
Consultas frecuentes y aum ento del uso del sistema sanitario
Historias clinicas extensas en las que se registran problemas
sin resolver
Declaraciones inusuales (demasiado detalladas, no creibles,
sin explicar de forma satisfactoria la causa de las lesiones ni
por que no se han seguido las instrucciones)
Dificultad para tolerar la exploration
Dificultad para tolerar otras situaciones medicas que
reproducen experiencias traumaticas (aislamiento, inyeccion
de farmacos, sujecion e inmovilizacion, cirugia)
trauma provocado. El abuso sexual es otra form a de m anifesta
cion de la violencia dom estica. La tercera form a son los malos
tratos p sicolo gico s, em ocionales o economicos, la desaten-
o on o la amenaza, algo q u e suele ser tra u m a tic a cronico o am-
ka cosas. Son ejem plos la d estru c tio n de la autoestim a, la
' jrhracion del sueno o del apoyo em ocional, la repetitiva impre-
**i6n de la respuesta an te las situaciones de la vida, las amena-
h destruction d e la propiedad personal o la m uerte de
las mentiras. la manipulacion de los am igos y la inter-
en d lugar de trabajo. La violencia dom estica suele ser
J repetitiva, con penodos de tranquilidad que alteman
335
M o d e lo K A D A K d el tn h n ju t
d e la v io le n c ia <iom tfca p o r parte
d e l m e d ic o
K: Rccordar prcgunlar de forma &utemillita ftobrc h
violencia dc pareja cn la prActica habitual
A: Prcgunlar (Ask) dircctamentc *obrc la violeocW
con prcgunla* como *En alguna o c a a J g u n a f>*rey*
la ha golpeado, patcado o hcrido de aly/jn 0 tw roodo.
o la ha atemorlzado? La cntrevuta debe w r
en privado
D: Documentar in formacion sobre *prcwn ta violent la
domlstica* o -violencia dc pareja* cn la imtoria dtnuj*
dc la paciente, y prescntar informe* cuando la ley Jo
requicra
A: Evaluar (Assets) la seguridad dc la paciente, Puede
regrcsar al domicilio con scguridad? Avcriguar %i extiUrf
armas cn cl domicilio, si lo* niftos cstin en trtuaci/Vn
dc peligro y si la violencia eta aumcntando
R: Revisar las opciones con la paciente. Conocer los Up<t%
dc opcioncs dc derivation (p. ty, centro* dc acogida
para mujeres, grupos dc apoyo. asesor legal)
M.is .a-.hukeits M edical Society. P artner Violent*. H u w to k t'c eg n izt
a m i Treat Victims o f Abuse 4th ed W altham . MA: Ma***chu*etU
M edical Society; 2004
Planificacion de una salida para
abandonar la relaci6n con malos
tratos
Prepare con tiempo una maleta, y dejda en casa de un amigo
o vecino. Incluya dinero en efiectivo o tarjetas de credrto, a*ii
como ropa para usted y los m nov Lieve tambien ei muneco
o juguete favorito de cada nino
Consiga un juego extra de las llaves del coche y de la casa,
y guardelo fuera del domicilio por si tiene que abandonario
rapidamente
Lleve consigo documemos importantes, como:
Certificado de nacimiento <tambien el de los ninos;
Tarjetas de aseguradoras sanitanas y farmacos
Escntura o contrato de alquiler de la casa o d puo
Talonario de cheques y cheques extra
Tarjeta de la seguridad social, permiso de residence
o perm iso de trabajo
Denuncias y ordenes judkiales
Carnet de identidad y perm iso de conduc:r
Recibos
American Collect ot Obstetricians and GyaccofogHti Ouiddinei for
Womens Heahh Care. 3rd ed, p 280 Modi6ed from Intimate partner
violence In Special luuei m Womens Heahh. Washington DC A
2005169 IftS. -
336 Section IV: Gmecologia
\
con p erio d o s de tensiones o violencia que aum entan rapida-
m ente, intensificandose estos ultim os habitualm ente con cada
re p etitio n del ciclo.
C ribado: factores de riesgo
El reconocimiento es lo primero, lo mas importante y, con fr e
cuencia, un problema que se escapa o no se advierte. Cuando se
sospecha que existe violencia dom estica, es obligatorio tener
una conversation delicada y cuidadosa con la posible victima,
asi com o atender cualquier lesion fisica que se observe. Como
parte de la anamnesis sistematica, se preguntard a todas las p a
cientes sobre la violencia dentro de sus vidas. Aunque todas las
m ujeres tienen riesgo de sufrir m alos tratos, ciertas experiencias
y circunstancias de la vida pueden poner a algunas en situacio-
nes de m ayor riesgo (cuadro 36-4).
El papel del m edico es: 1) conocer los signos y sintomas de la
violencia de pareja, 2) preguntar a todas las pacientes sobre ex
p o s i t io n s pasadas o presentes a la violencia; 3) intervenir y de-
rivar, cu an d o sea adecuado, y 4) evaluar el riesgo y el peligro de
la paciente (cuadro 36-5).
thePoint http://thepoint.lww.com/espanol-Beckmann7e
Asesoram iento
Si la paciente va a regresar a un d om icilio inseguro, hay que pla^.
ficar su seguridad y ofrecer la d eriv atio n a organ is mos o centra
de la com unidad. Debe anim arse a las m ujeres para que llamen *
un centro de acogida para obtener m as ayuda, y hay que asegurar-
les que estas llamadas seran anonim as. En el cu ad ro 36-6 sedeta-
llan los pasos que se sugieren a las pacientes cuando estajj
preparadas para abandonar una situ atio n de m alos tratos.
S e g u im ien to clin ic o
En el m om ento justo despues de la agresion sexual es habitual la
sensation de disfuncion em ocional. Es posible que tanto la con
fusion com o la agresi6n sexual p u ed an estar conectadas con la
ingesta de una o varias sustancias, con o sin el conocimientode
la paciente, p o r lo que esta perspectiva debe ser explorada si se
considera seriam ente. Es necesaria u n a anam n esis completa v
una exploracion fisica, adem as d e p ru eb as para detectar enfer-
medades de transm ision sexual, re u n ir la evidencia, profilaxis
antibi6tica y apoyo em ocional.
 Mioma uterino y cancer
Este capitulo train principalmente el siguiente tema educativo de la Association o f Professors
o f Gynecology and Obstetrics (APGO):

j MIOMAS UTERINOS
Los estudiantes deben ser capaces de describir el abordaje basico de las pacientes con miomas
uterinos, induyendo el diagnostico y la gama de opciones terapeuticas. Deben identificar
la prevalencia, los signos y sintomas habituales al inicio del trastorno y los hallazgos
en la exploracion fisica.

Caso clinico los miomas uterinos se originan en el cuello uterino. En raras

Una mujer de 46 anos G 2 P2 acude a su consulta porque nota un
bulto en la p arte inferior de su abdom en. Ella explica que no le
causa ningun dolor, pero que ha notado un aumento del numero
de micciones y estim a que orina 10 veces durante el dia y de 2 a
3 veces cada noche. La paciente niega hemorragia irregular y
refiere periodos m enstruales normales.
Los m iom as u terin o s (tam bien denominados fibroides) repre-
sentan una proliferation localizada de celulas musculares lisas
rodeadas por una seudocapsula de fibras musculares comprimi-
das. La mayor prevalencia se observa durante el quinto decenio
de la vida de una mujer, pudiendo aparecer en 1 de cada 4 mujeres
caucasicas y en 1 de cada 2 mujeres de raza negra. Los estudios en
los que se ha llevado a cabo una exploracion patoldgica detallada
del utero sugieren que la prevalencia puede ser tan alta como el
80%. El tam ano de los m iom as uterinos varia, desde tumores mi-
croscopicos hasta grandes tum ores multinodulares que, literal-
mente, ocupan el abdom en de la paciente. Constituyen la principal
indication para realizar una histerectomia, y suponen alrededor del
30% de todos los casos. Ademas, son tambien la causa de un gran
numero de intervenciones quirurgicas mas conservadoras, como
la miomectomia, el legrado uterino, la histeroscopia quirurgica y
la embolization de la arteria uterina (EAU).
Los m iom as se clasifican en subgrupos segun las relaciones
anatomicas con las capas uterinas. Los tres tipos mas frecuentes
son: intram ural (centrado en la pared muscular del utero), subse-
roso (inmediatamente por debajo de la serosa uterina) y submu-
coso (justo por debajo del endometrio). Dentro de la categoria de
miomas subserosos, se encuentra el subgrupo de m iom as pe-
dunculados, que perm anecen conectados al utero a traves de
un pedunculo.
La m ayoria de los m iom as se desarrollan inicialmente desde
d interior del m iom etrio, com o m iom as intramurales. Un 5 % de
ocasiones pueden surgir en localizations como el ligamento an-
cho y la cavidad peritoneal. Los miomas se consideran tum ores
benignos que responden a las hormonas, porque los estrogenos
pueden inducir su crecimiento rapido en situaciones en las que el
nivel estrognico esta elevado, como el embarazo. Por el contra-
rio, la menopausia suele causar el cese del crecimiento tum oral e
incluso una cierta atrofia. Los estrogenos pueden actuar estimu-
lando la production de receptores de progesterona en el m iom e
trio. A su vez, la fijacion de la progesterona en esos puntos
estimula la production de varios factores de crecimiento, lo que
hace que los miomas crezcan. Aunque se desconocen los meca-
nismos exactos, las translocaciones/deleciones cromosomicas, el
factor de crecimiento peptidico y el factor de crecimiento epider-
mico intervienen como posibles factores patogenicos de los m io
mas. Los estudios de ADN sugieren que cada mioma se origina a
partir de una sola celula muscular lisa y que, en m uchos casos,
esta celula tiene un origen vascular.
En la musculatura lisa uterina tambien puede desarrollarse un
cancer poco frecuente, el m iosarcom a. No se cree que represente
una degeneracion de un fibroma, sino mas bien una nueva neo
plasia. El cancer uterino es mas habitual en pacientes posmeno-
pausicas que acuden con masas uterinas de crecimiento rapido,
hemorragia postnenopausica, flujo vaginal inusual y dolor pelvico.
Una masa uterina que aumenta de tamano en una paciente pos-
menopausica debera evaluarse con una preocupacion considera-
blemente mayor de que se trate de un tum or maligno que una que
se localiza en una mujer mas joven. Estos tumores mixtos, hetero
logos, contienen otros elementos tisulares sarcomatosos que no
necesariamente se encuentran solo en el utero (v. cap. 49).
% SINTOMAS
La hemorragia es el sintoma initial mas frecuente de los m iom as
uterinos, pero muchos miomas se encuentran de forma intiden-

423
 424 Scctibn \ I: OtKologta gtnecotegK* v IcKmtionus utenraw
taL Aunque ei tipo de hemorragia anonula puede variar, U form*
inicial mas habitual es la aparicion de un Huio menstrual progre-
sivam ente mas abundante. con una duracion superior a la nor
mal (m en o rrag ia, detinida como sangrado menstrual >80 ml).
Este sangrado puede deberse a una im portante deformacion dc
la cavidad uterina causada por el tumor. Los tres mecanismos
generalm ente aceptados, aunque no demostrados, del aumento
en el sangrado son los siguientes:
1. A lteracion de la tuncion contractil normal del m iometrio en
el aporte sangm neo arteriolar y de pequenas arterias subya-
cente al endom etrio.
2. Incapacidad del endom etrio situado por encima para res
p o n d er a las fases m enstruales normales de los estrogenos/
progesterona, lo que contribuye al desprendimiento eficaz
del endom etrio.
3. Necrosis p o r presion del lecho endometrial suprayacente,
que expone superficies vasculares que sangran mas de lo que
se observa norm alm ente en el desprendimiento endometrial.
El m eior eiem plo de mioma que contribuye a este patron he-
m orragico es el denom inado m iom a subm ucoso. En esta va-
riante, la m ayoria de la deformacion causada por el tum or se
proyecta hacia la cavidad endom etrial en lugar de hacia la su-
perficie serosa del utero. De la misma forma, los miomas intra-
m urales que aum entan de tam ano pueden contribuir al sangrado
excesivo si adquieren un tam ano lo suficientemente grande
com o para alterar de forma significative la cavidad endometrial.
La perdida de sangre de este tipo de sangrado menstrual
puede ser lo suficientemente abundante como para contribuir a
causar una an em ia ferropenica cronica y, casi nunca, a una he-
m orragia aguda intensa. No es habitual la aparicion de miomas
subm ucosos aislados (subendometriales); en general, se obser-
van asociados a otros tipos de miomas (fig. 48-1).
Otro sintoma habitual es el aumento progresivo de la presidn
pelvica*. Puede tratarse de una sensacion de plenitud pelvica
progresiva, algo que presiona hacia abajo, la sensacion de una
masa pelvica o ambas cosas. Lo mas frecuente es que se deba a
m iom as de crecim iento lento, que en ocasiones pueden alcanzar
un tam ano masivo. Estos miomas son los que se palpan mas fa-
cilm ente en la exploracion bimanual o abdominal, y contribu-
yen a una sensacion grumosa o de empedrado cuando existen
multiples miomas. En ocasiones, estos grandes miomas se ma-
nifiestan com o una gran masa pelvica, o incluso abdominopel-
vica, asintom atica, y pueden llegar a causar un problema clfnico
poco frecuente, pero im portante: presion sobre los ureteres al
atravesar estos la abertura superior de la pelvis, causando un hi-
d ro u re te r (dilatacion del ureter) y, posiblemente, una hidrone-
frosis (dilatacion de la pelvis renal y los calices renales). Estas
afecciones pueden producirse tambien si los miomas en la parte
inferior de la pelvis crecen lateralmente entre las hojas del liga-
m ento ancho. A veces, los miomas grandes pueden provocar
sintom as urinarios o problemas con la defecation.
O tra m anifestation es la aparicion de dism enorrea secunda
ria. El crecim iento rapido de un mioma puede causar otros sin
tom as dolorosos, aunque es poco frecuente. Puede producir
areas de necrosis tisular o areas de isquemia vascular subnecro-
tica, que contribuyen a alterar la respuesta del m iom etrio a las
prostagiandinas de una forma similar al m ecanismo descrito en
S u b seroso
Poiipo
tibroKle-'submucoso
pedunculado Submucoso
o intramural
Subseroso
pedunculado
C ervical
FIGURA 48-1. Tipos habituales de miomas
la dismenorrea primaria. En ocasiones, puede producirse la tor
sion de un mioma pedunculado, lo que causa un dolor agudo.
Cuando un mioma subm ucoso (subendom etrial) se vuelve pe
dunculado y sufre un prolapso progresivo a traves del orificio
interno del cuello uterino, la m anifestation clinica es un dolor
sordo, intermitente, espasm odico (sim ilar al del parto) en la
parte inferior de la linea media.
% DIAGNOSTICO
El diagnostico de los miomas suele basarse en la exploracion fi
sica o las pruebas de diagnostico por im agen. En ocasiones, se
detectan irregularidades de la cavidad uterina al tom ar una
muestra endometrial. C on frecuencia, el diagnostico es casual al
realizar la anatomopatologia de un utero extirpado por otras in-
dicaciones. En la exploracion abdomino pelvica, los miomas ute-
rinossuelen manifestarse como una masa pelvica degrart tamano,
movil, de contorno irregular y situada en la linea media, con una
calidad solida o dura caracteristica. El grado dc aumento de
tamano suele expresarse en los terminos (tam ano pot semanas)
utilizados para calcular el tamano gravidico equivalente.
El utero m iom atoso se describe aparte de cualquier patologi'a
de los anejos uterinos, aunque, en ocasiones, un m iom a pedun
culado puede ser dificil de distinguir de una m asa solida en los
anejos.
La ecografia puede utilizarse para confirm ar (cuando es nece-
sario) la presencia de miomas uterinos, aunque el diagnostico
sigue siendo clinico. Pueden observarse areas de sombra acus-
tica en m edio de patrones de m iom etrio norm al, y puede existir
una linea endom etrial deform ada. A m enudo se identifica un
bulto redondo dentro del miometrio. En ocasiones pueden ob
servarse componentes quisticos com o areas hipoecogenicas, que
tienen un aspecto compatible con m iom as en degeneration. Los
anejos uterinos, entre ellos los ovarios, suelen identificarse sepa-
rados de estas masas.

u computariada y |a rrsnnil .=
y ~S 3 S
, * * cuando U e c o g rU u no pucdc caractenzar bien un mio-
u m " KV U h w c iw c o p ta . la h taero sd p in g o g r.fi. y
U ecogralu con m tu s.o n d e soluc,6n salina son las mejores tfc-
para identihcar les.ones m trauterm as como los miomas y
pciipos subm ucosos. Puede obtenerse una valor.ci6n indirect.
J d aum ento de tam an o del utero con una sonda uterina que
puede realizarse com o p arte de la biopsi. endometrial. Si una
paciente presenta u n a hem orragia uterina irregular y se consi
der. U posibilidad de q u e sufra un carcinom a endom etrial, sera
uni obtener u n a m u estra endom etrial para evaluar esta posibili
dad. con in d ep en d en cia de la presencia de los miomas.
La h is te ro s c o p i. p u ed e u tilitarse para evaluar el utero au-
mentado de tam an o visualizando directam ente la cavidad endo
metrial. Puede d o cu m en tarse el aum ento de tamano dc la
cavidad. y los m iom as subm ucosos pueden visualizarse y extir-
parse. A un q u e se lui ' umcnt ado la eficacia de la extirpacidn
por histeroscopia dc /<>.< miomtts submucosos, cl seguimienlo a lar
go pla-o sugicrc qut eti t ! 20% dc las pacictitcs sc uccesita
un tratamiento adiciorn*! durante Jos 10 afios siguientes.
C uando la exploracion fisica y la ecografia no pueden distin-
guir si la paciente tiene un m iom a u otra afeccidn potencial-
mente m as grave, co m o un cancer de los anejos uterinos, puede
ser necesaria la evaluacion quirurgica. La extirpacicSn laparosc6-
pica de los m iom as subserosos o intram urales es cada vez mas
frecuente, aunque no estan bien establecidas las ventajas a largo
plazo de este procedi m iento.
% T R A T A M IE N T O
La mayoria de las pacientes con mionuis uterinos no necesitan
tratamiento (quirurgico o medico). El tratamiento va dirigido,
generalmente, en p rim er lugar contra los sintomas causados por
los m iomas. Si este m etodo fracasa (o existen otras indicacio-
nes), pueden considerarse la cirugta u otros procedimientos
para la extirpacion.
Por ejem plo, si u n a paciente acude con alteraciones mens
truates atribuibles a los m iom as, con una hemorragia que no es
lo suficientem ente im p o rtante com o para causar problemas en
cuanto a la higiene o los habitos de vida (y tampoco contribuye
a una anem ia ferropenica), puede que s61o sea necesario tran-
quilizar y observar a la paciente. El crecimiento uterino poste
rior puede evaluarse m ediante exploraciones pelvicas repet idas
o ecografias pelvicas seriadas.
Tratam iento m edico
Puede intentarse reducir al rm'nimo el sangrado uterino me
diante el uso d e progestagenos interm itentes o inhibidores de la
prostaglandina sintetasa (o am bos), que disminuyen la intensi-
dad de la dism enorrea secundaria y la cantidad de flujo m ens
trual. Si los m iom as intram urales o submucosos causan una
importante deforinacion de la cavidad endom etrial, el trata
miento horm onal puede no ser eficaz. En caso de que si lo sea,
*s posible que este m etodo conservador pueda utilizarse hasta
que llegue la m enopausia. Los progestagenos pueden adm inis
t r a te en form a de anticonceptivos orales, del dispositivo intrau-
( apiiulo 48: Mioma uterino y cancer 425
terino de levonorgestrel, en inyecciones de progestagenos o en
pildoras. Los antiinflamatorios no esteroideos y, mas reciente-
mente, los agentes antifibrinoliticos como el acido trexenamico,
se han empleado para tratar la menorragia en pacientes con
miomas con resultados variables.
Se ha utilizado la inhibici6n farmacologica de la secretion de
estrogenos para tratar los miomas. Esto es especialmente aplica-
ble en los anos de la perimenopausia, cuando las mujeres tienen
mas probabilidades de tener ciclos anovulatorios, con el aum en
to relativo de los estrogenos endogenos. La elim ination terapeu-
tica de la fuente ovarica de estrogenos puede lograrse al suprim ir
cl eje hipotalamo-hipofiso-ovario a traves del uso de agonistas
de la gonadoliberina (analogos de GnRH), que pueden reducir
cl tamano del mioma en un 40-60%. A menudo se utiliza el tra
tamiento antes de una histerectomia programada, con el objetivo
de reducir la perdida sanguinea y la dificultad del procedimiento.
Tambien puede utilizarse como tratamiento medico temporal has
ta que se presente la menopausia natural. En general, la adm inis
tration del tratamiento farmacologico se limita a 6 meses debido
al riesgo de perdida 6sea ch'nicamente im portante durante el
estado hipoestrogenico. F.1 tratamiento puede continuarse mas
alia dc los 6 meses si se utiliza la terapia horm onal adyuvante
para disminuir la tasa de perdida osea. Recientemente se han
utilizado los inhibidores de la aromatasa; sin embargo, este tra
tamiento no ha sido estudiado de forma apropiada.
En pacientes con una fuente de estrogenos endogenos ade
cuada, este tratamiento no podra reducir perm anentem ente el
tamano de los miomas, pues se puede predecir que al suspender
el tratamiento los miomas creceran de nuevo. Aunque tienen un
exito menor, tambien se han utilizado otros agentes farmacolo-
gicos para el tratamiento medico de los miomas, como el da-
nazol, pues reducen la production enddgena de estrogenos
ovaricos. Es importante explicar a las pacientes los multiples
efectos adversos asociados con el danazol antes de utilizarlo.
T ratam iento quirurgico
Entre las opciones quirurgicas disponibles, la miomectomia
estd justificada en las pacientes que desean conservar la posibi
lidad de tener hijos o en aquellas cuya fertilidad se ve compro-
metida por los miomas, que causan una im portante deform ation
intracavitaria. Las indicaciones para realizar una miomectomia
comprenden una masa pelvica de crecimiento rdpido, sintomas
que no ceden ante el tratamiento medico y el crecimiento de un
mioma asintomatico hasta el punto de causar hidronefrosis. Las
contraindicaciones para la miomectomia son el embarazo ac
tual, la enfermedad avanzada de los anejos uterinos, el cancer y
aquellas situaciones en las que la enucleation de los miomas
afectaria totalmente a la funcion uterina. Las posibles complica-
ciones de la miomectomia incluyen a la hemorragia intraopera-
toria excesiva, la hemorragia, la infeccion y las adherencias
pelvicas en el postoperatorio, e incluso la necesidad de una his
terectomia urgente. En los 20 anos siguientes a la realization de
una miomectomia, se practica una histerectomia en 1 de cada 4
pacientes, la mayoria de las veces por una recidiva sintomatica
de los miomas.
Aunque la histerectomia suele realizarse en casos de m io
mas uterinos, debe considerarse un tratam iento definitivo solo
426 Seccion VI: Ontologu ginecologica y leiomioma* utcnnos
en las mujeres sm tomaticas que ya no van a tener mas hijos. Las
indicaciones deben ser especificas y estar bien docum entadas.
Dependiendo del tam ano de los m iomas y de la experiencia del
cirujano, tanto la m iom ectom ia com o la histercctomia pueden
realizarse utilizando tecnicas quirurgicas de minim a invasi6n.
En la decision final para realizar o no una histerectomia dcberdn
considerarse la valoracion de los futuros planes reproductores de
la paciente, asi como una valoracion rigurosa de los factores clini-
coSy entre ellos la magnitud y la cronologia de la hemorragia, el
grado de aumento de tamano de los tumores y la discapacidad
asociada en cada paciente. Los miomas uterinos asintomaticos,
p o r si solos, no justifican necesariamente la realizacion de una
histerectomia.
O tros tratam ientos
Se han presentado otros metodos terapeuticos, incluyendo la
m iolisis (por procedim ientos directos, o proporcionando ra-
dioenergia o energia ultrasonica externa) y la EAU. La seguridad
y la eficacia de la EAU se han estudiado hasta el punto de que,
actualmente, se considera una alternativa viable a la histerecto
mia y la m iomectom ia en determ inadas pacientes. El procedi-
m iento consiste en el cateterismo selectivo de la arteria uterina
con embolizacion utilizando particulas de alcohol polivinilo, que
produce el infarto agudo de los miomas. Para conseguir la maxi
m a eficacia es necesaria la cateterizacion y la embolizacion
bilateral de la arteria uterina. Al evaluar los resultados obtenidos
se observa que los tres sintomas mas habituales de los miomas
(hemorragia, presion y dolor) mejoran en mas del 85% de las
pacientes. Tras la embolizacion, se produce un dolor agudo que
necesita hospitalizacion en un 10-15% de las pacientes. Otras
complicaciones son la aparicion tardia de infeccion o el paso de
m iom as necroticos a traves del cuello uterino hasta incluso
30 dias despues de realizar el procedimiento. En ocasiones, estas
complicaciones requieren de una histerectomia. Aunque se han
reportado embarazos exitosos despues de la embolizacion selectiva,
la EAU no se recomienda actualmente como procedimiento a tener
en cuenta en las pacientes que desean tener hijos en elfuturo.
La cirugia con ultrasonidos guiada por RM es un nuevo
m etodo para tratar los miomas. Un foco de ultrasonidos centra-
do proporciona la cantidad suficiente de energia ultrasonica ha-
cia un punto como para elevar la temperatura hasta unos 70 C,
lo que causa necrosis por coagulacion y disminuye el tam ano de
los miomas. El dolor asociado al tratam iento es minimo, y el
m etodo parece m ejorar los patrones de hemorragia comunica-
dos y la calidad de vida.
t h 0 P o in t http://thepoint.lw w .com /espanoI-B eckm ann7e
% EFECTO DE LOS M IOM AS
E NE L EM BA RAZO
Aunque los miomas se asoctan, erroneamente, a infertilidad, las
pacientes con miomas quedan em barazadas. En las que presen-
tan pequenos m iomas, pocos son los datos que destacaran du
rante un embarazo, y presentaran una evolucion gestacional, un
parto y un alum bram iento norm ales. Sin em bargo, las mujeres
con m iomas multiples o de gran tam ano presentan indices sig-
nificativamente mayores de parto preterm ino , anom alias en el
crecim iento fetal, presentaciones anom alas, d o lo r pelvico, parto
dist6cico, cesarea y hem orragia puerperal. En ocasiones, los
miomas pueden causar dolor, ya que puede au m en tar su aporte
sanguineo durante el em barazo, dan d o lugar a una degenera-
ci6n roja o carnosa.
El reposo en cama y la ad m in istratio n de analgesicos poten-
tes suele bastar, aunque, a veces, puede ser necesario realizar
una miomectomia. El riesgo de ab o rto o de parto preterm ino
tras la m iomectom ia durante el em barazo es relativam ente ele-
vado, por lo que con frecuencia se utilizan tocoliticos (3-adre-
nergicos profilacticos. Durante el embarazo, la miomectomia
debe limitarse a los miomas con un pediculo aislado que pueda
pinzarse y ligarse fdcilmente. Por otra parte, los m iom as no de
ben extirparse durante el parto, porque la hem orragia puede ser
muy abundante, obligando a realizar una histerectom ia. Se dis
cute la conveniencia del parto vaginal despues de realizada una
miomectomia, por lo que la decision debera tom arse segun cada
caso concreto. En general, si la extirp atio n del m iom a requiere
la entrada a la cavidad endom etrial, se recom ienda el parto por
cesarea porque existe un riesgo im portante de rotura uterina
durante el siguiente em barazo, incluso en fechas aleiadas del
parto.
En raras ocasiones, los m iom as se localizan p o r debajo del
feto, en el segmento uterino inferior o en el cuello uterino, cau-
sando una distocia de tejidos blandos que hace necesario el na-
cimiento por cesarea.
S e g u im ie n to clin ic o
Usted realiza la exploration fisica y detecta el bulto que le des
cribe la paciente, por lo que solicita una ecografia, que re vela un
mioma unico de 7 cm en la p o rtio n anteroinferior del utero.
Asesora a la paciente sobre las opciones terapeuticas y, juntos,
planean la m iomectom ia que se lleva a cabo sin complicaciones.
Dos meses despues de la cirugia, su patron de m iction vuelve a
la normalidad.