HERIDAS Y CICATRIZACION 01

Dr. Osvaldo Aquino Caballero Dra. Mara Liz Maciel Sosa

HERIDAS

El cuerpo esta sujeto a sufrir alteraciones anatmicas y funcionales de intensidad y

gravedad variables, provocadas por diversos agentes de accin instantnea o prolongada.
Esto ocurre cuando la resistencia del agente agresor es superior a la de los tejidos.

Concepto y definicin. Se define como herida, a toda aquella lesin con solucin de
continuidad en las partes blandas, producida por un traumatismo o violencia externa.

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN

El agente causal, segn su cualidad, puede determinar heridas de mayor o menor jerarqua
y profundidad. As existen heridas superficiales o simples, que no sobrepasan el tejido
celular subcutneo, sin perdida de substancia y heridas profundas o compuestas, que
interesan las capas mas profundas y elementos nobles como msculos, paquetes vasculo-
nerviosos, tendones y huesos. Estas a su vez pueden ser penetrantes o no, es decir que
pueden establecer una comunicacin real o virtual del exterior con una cavidad natural o
no.

Morfolgicamente es posible clasificar a las heridas en punzantes, incisas y contusas; estas

ultimas a su vez se distinguen en contusas por aplastamiento, desgarradas, por arma de
fuego y por arma blanca.

Finalmente, las heridas se clasifican de acuerdo a su evolucin en simples y complicadas.

Si la herida cura por primera intencin, sin factores intercurrentes adversos se llama herida
de evolucin simple, por el contrario, cuando al fenmeno de la cicatrizacin se le
interponen factores de orden general o local, como infecciones, intoxicaciones, septicemia
etc., se llama herida de evolucin complicada

A continuacin se describen los tipos mas frecuentes de heridas.

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 Herida punzante. Este tipo de heridas se producen, por agentes animados de fuerza y
velocidad suficientes como para vencer la resistencia de los tejidos y penetrar a
profundidad. Si la punta es lo suficientemente aguda y la energa cintica es pequea,
las lesiones pueden ser calificadas de reducidas. Esto se debe a que los tejidos solo son
desplazados y no llegan a romperse. El resultado es que en el trayecto del instrumento,
las lesiones tisulares son mnimas y retirado el agente causante, la restitucin es casi
integral. Sin embargo, si algn rgano noble es alcanzado en el trayecto del objeto, una
mnima lesin de piel, puede estar complicada con severas lesiones internas. Los
sntomas de estas heridas son dolor, leve hemorragia y pequea reaccin inflamatoria
de vecindad. Las complicaciones darn sintomatologia propia, que debe ser buscada
segn la regin afecta.

Herida incisa. Es producida por un agente provisto de filo, con energa cintica
necesaria para producir una solucin de continuidad de bordes netos. En general este
tipo de herida no presenta profundidad, pero aun as puede lesionar elementos nobles
como tendones, vasos y nervios etc. Un ejemplo clsico, es la producida por rotura de
vidrio en la cara anterior de la mueca con lesin de los tendones flexores, vasos y
nervios importantes, trayendo como consecuencia hemorragias de mayor o menor
grado, con la consecuente sintomatologia correspondiente a lesiones nerviosas o de
otros elementos de jerarqua. Como la superficie cruenta es mayor que en las heridas
punzantes, el riego de las infecciones es mayor, pero como son menos profundas, el
toilette y el lavado quirrgico son mas eficaces. La sintomatologia de las heridas incisas
se caracteriza por tres puntos especficos a sealar: uno subjetivo, el dolor, y dos
objetivos, la separacin de los bordes de la herida y la hemorragia. Como la herida de
este tipo es producida por elementos muy filosos y generalmente suceden a alta
velocidad, al inicio el paciente no siente dolor, apareciendo el mismo despus, una vez
que se presentan los fenmenos inflamatorios postraumticos. En cuanto a los
fenmenos objetivos, el apartamiento de los bordes de la herida, se debe a la
elasticidad de los tejidos y a la accin de los msculos cutneos. La hemorragia, ser
directamente proporcional al calibre de los vasos afectados. Cuando se presenta en la
parte distal de los miembros, las lesiones de elementos nobles como tendones y nervios
darn una sintomatologia objetiva.

Herida contusa. Es el tipo de herida caracterizado por la perdida de substancia de los

bordes, en mayor o menor grado. Los bordes de la herida se hallan formados por tejidos
con escasa o nula vitalidad. Por lo comn este tipo de heridas se ven los accidentes de
transito, heridas de guerra y en los accidentes laborales con aplastamiento de miembros
por maquinas, engranajes etc. Esto implica, que de inicio estas heridas se consideren
contaminadas y de la gran predisposicin a su complicacin mas frecuente que es la
infeccin. En toda herida contusa la accin del agente vulnerante se traduce por un
efecto de arrancamiento o aplastamiento de los tejidos, bien diferente a la separacin de
bordes de las heridas incisas. Ahora bien lo mas importante es el sitio de detencin del

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 impacto donde la fuerza de los tejidos se opone a la energa cintica del agente,
produciendo tejidos desvitalizados de distinto espesor. En la sintomatologia de las
heridas contusas lo que mas llama a la simple observaciones la palidez de los bordes
cutneos, producidas por la isquemia y en los lugares donde la atenuacin del impacto
fue mayor se observan reas de cianosis con bordes cutneos aplastados o lacerados.
No existe mucha hemorragia porque los vasos seccionados por arrancamiento, tienden a
colapsarse y ocluirse. En la profundidad se pueden observar adems zonas negruzcas
correspondientes a esfacelos musculares. Este tipo de herida por lo general presenta
cuerpos extraos de diferentes tamaos, siendo los de menor volumen difciles de
encontrar, comportndose como vectores de contaminacin.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Simples
Segn su profundidad
Penetrantes
Profundas
No penetrantes

Punzantes
Incisas
Segn su morfologa Aplastamiento
Contusas Arma blanca
Arma de fuego

Simples
Segn su evolucin
Locales
Complicadas
Generales

PRINCIPIOS BSICOS PARA EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Es necesario el conocimiento de ciertos principios bsicos de la tcnica quirrgica para

realizar una ciruga, aun se trate de una pequea herida, a fin de obtener resultados
satisfactorios. En 1904, William Halsted preconizo los siguientes principios para el manejo
de las heridas.

Asepsia. Limpieza de la lesin en forma prolija, retirada de cuerpos extraos o

secreciones existentes. Se puede utilizar agua destilada, suero fisiolgico y hasta agua
potable.El uso de un jabn neutro, puede ser utilizado inclusive dentro de la herida.
Realizamos una limpieza por arrastre, un desbridamiento hdrico, con lo cual
iniciamos la primera y una de las ms importantes fases de una ciruga reparadora de
urgencias.

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 Antisepsia. El antisptico ideal no existe, es decir aquel que elimine la flora patognica
saprofitica, no causando dao o mismo trauma a los tejidos. Los mas utilizados son el
mertiolate, el alcohol iodado al 10 % y la iodopovidona. El rea donde es realizada la
antisepsia debe exceder los limites del campo quirrgico.

Desbridamiento minucioso. Se retiran los tejidos desvitalizados, sin vascularizacin.

Un buen desbridamiento nunca es radical, tampoco lo opuesto, o sea superficial, ya que
ser forzosamente repetido, pues los tejidos inviables necrticos tienden a ser
expulsados por el organismo y a partir de ellos se forman fstulas, abscesos etc., es
decir es una fase donde se debe prestar mucha atencin. En caso de duda, en cuanto a la
viabilidad, se deben conservar los tejidos, puesto que son insustituibles.

Hemostasia meticulosa. Fase indispensable para la obtencin de un resultado

satisfactorio en cualquier procedimiento quirrgico. Es necesario tener paciencia,
siendo la cauterizacin efectuada especficamente en el vaso que sangra. Las
hemorragias capilares son develadas con la simple compresin por algunos minutos. Ya
en los vasos de porte menor y medio, la hemostasia es realizada por ligadura simple o
por electrocoagulacion.Enlos vasos de calibre mayor, la ligadura debe ser transfixiante.

Evitar espacios muertos. Los espacios muertos o virtuales deben ser evitados con la
coaptacin plano por plano de tejidos de la misma calidad de profundidad a la
superficie. Realizando esto evitamos la formacin de un espacio que puede ser ocupado
por secreciones constituyendo un medio de cultivo apto para el crecimiento de
grmenes. Por otro lado esta actitud proporciona una cicatriz lineal de buena calidad y
restablece la funcin de cada tejido.

Tcnica atraumtica. La delicadeza con que se manipulan los tejidos es muy

importante. El traumatismo celular produce una masa de tejido desvitalizado, que es un
excelente medio de cultivo para los microorganismos patgenos. Si bien es cierto que
no existe un procedimiento totalmente atraumtico, estos deberan de ser minimizados,
los instrumentales, adems de ser atraumticos deben ser del tamao adecuado para
operar de forma confortable y con la mayor precisin.

Buena coaptacin de bordes. Los bordes de la herida deben ser afrontados al mismo
nivel,evitando irregularidades o degrado, de modo tal a proporcionar buena calidad en
la cicatriz y evitar la posible formacin de cicatrices patolgicas.

Ausencia de tensin. Los puntos de la sutura deben apenas afrontar los bordes de la
herida, evitando apretarlos, pues el tejido incluido sufrir edema, tornando todava ms
tenso el punto, estrangulando los capilares del borde, aumentando la isquemia y
causando necrosis que luego ser substituido por un tejido fibrtico.

CICATRIZACION DE LOS TEJIDOS

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La palabra cicatriz, derivada del latn cicatrice, significa marca dejada en una estructura
anatmica (piel, mucosa etc.) por el tejido fibroso que recompone la parte lesionada.
Dentro del concepto medico la definicin es amplia y difcil. As la cicatriz es el resultado
final de un conjunto de acontecimientos biolgicos que siguen a la herida, agresin o
injuria, finalizando siempre por la formacin de colgeno y epitelizacin, binomio sin el
cual no existe cicatriz.
Las alteraciones o fenmenos biolgicos que se producen en la herida hasta la
estabilizacin o equilibrio de la cicatriz recibe el nombre de cicatrizacin, cuyas etapas, si
bien son superpuestas en el proceso natural, pueden ser, didcticamente, agrupadas en tres
fases: inflamatoria, fibroplasia y maduracin.

Fases de la cicatrizacin

Fase inflamatoria. Con una sub-fase inicial rica en neutrofilos, y una sub-fase tarda
rica en macrfagos. Esta fase se inicia inmediatamente despus del trauma, esta
caracterizada por vasodilatacin, acumulo de plasma con eritrocitos y la presencia de
leucocitos en el local de la herida, definiendo as un exudado inflamatorio. Por tanto
convergen en esta fase una respuesta vascular y una respuesta celular. La intensidad de
estas respuestas es directamente proporcional al trauma, es decir, sern tanto mas
intensas y duraderas cuanto mayor sea el grado de lesin. La respuesta inflamatoria
inmediata es iniciada por la liberacin de ciertas substancias conocidas con el nombre
de mediadores qumicos, que producen efectos de estimulacin o inhibicin sobre una
clula, sobre los componentes celulares o sobre otras substancias qumicas. Los
mediadores qumicos envueltos en el proceso de la cicatrizacin son los siguientes:

a. Histamina. Formada a partir dela descarboxilizacion de la histidina, presente en los

mastocitos, granulocitos y plaquetas, forman la histamina que acta sobre la
permeabilidad capilar.

b. Serotonina. Tambin liberada en el local del trauma, considerada como

coadyuvante de la histamina, acta sobre la permeabilidad capilar, durando cerca de
30 minutos.

c. Leucotaxina. Es un polipptido formado despus del trauma, a partir de la

degradacin enzimtica de la albmina, siendo su accin sobre la permeabilidad
capilar mas duradera, substituyendo a la histamina y a la serotonina. Algunos
autores le atribuyen una actividad quimiotaxica que atraera leucocitos al local de la
herida.

d. Bradicinina. Formada en el local del trauma por la accin de la calicreina sobre la

alfa 2 globulina presente en el plasma del exudado inflamatorio. De forma general,
tiene accin sobre la permeabilidad capilar.

e. Prostaglandinas y tromboxanos. Son considerados los mediadores mas

importantes del proceso de cicatrizacin, ya que actan efectivamente en todas las
fases. Son liberadas por la accin de las fosfolipasas sobre los fosfolipidos presentes
en la membrana celular en el local del trauma, convirtindose en cidos grasos

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 insaturados, de los cuales, el cido araquidnico es el mas importante, ya que por
accin de una ciclooxigenasa forma las substancias precursoras de prostaglandinas
y tromboxanos. Las prostaglandinas actan directamente sobre la permeabilidad
capilar. En la fase de fibroplasia responden ntimamente por la migracin y
proliferacin de fibroblastos. La interaccin entre prostaglandinas, tromboxanos y
macrfagos es responsable por la proliferacin endotelial.
f. Linfocinas. Mecanismo de accin asociado a ciertos aspectos inmunologicos de la
cicatrizacin.

g. Interleucina 1. Formado por el complejo monocito/macrofago, esta substancia

movilizaria los fosfolipidos, promoviendo la formacin de prostaglandinas.Otro de
sus efectos seria sobre la sntesis de protenas despus del trauma, asociandose a la
produccin de protenas presentes en el tejido de granulacion.

Pasadas estas consideraciones, constatamos que despus del trauma con la ruptura de
los capilares locales, se forma un trombo con aumento de la presin intraluminar;
preliminarmente hay vasoconstriccion por la accin de las aminas simpaticomimeticas
(adrenalina y noradrenalina ), a la cual sigue en forma inmediata la vasodilatacin y en
consecuencia un aumento de la permeabilidad capilar. Posteriormente sigue toda la
secuencia de los dems eventos con la extravasacion de plasma y eritrocitos y la
posterior accin de los leucocitos iniciando toda la respuesta celular de limpieza del
local del trauma.

Fase de fibroplasia. Se inicia por vuelta del 2 o 3 da despus del trauma.Se

identifica una poblacin de clulas fusiformes con ncleos ovales llamados
fibroblastos, los cuales proliferan intensamente debido a una gran capacidad mittica.
El origen de los fibroblastos es un todavia un tema de controversias, aunque la mayora
de los autores los consideran como fase evolutiva de las clulas mesenquimales que
circulan en el interior de los vasos como clulas mononucleares, tampoco se puede
descartar que la hiptesis de que se originen de los fibrocitos presentes en el tejido
conjuntivo que circunda a la lesin. El fibrogenio presente en el exudado inflamatorio
se convierte en fibrina, que forma una red en cuyas mallas se depositan los fibriblastos.
Cuando la fibrina se encuentra en exceso, impide la migracin de los fibroblastos.
Como esta fase de fibroplasia, siempre esta acompaada de proliferacin vascular, las
clulas endoteliales producen un factor activante del plasminogeno que reduce la
cantidad de fibrina, permitiendo as la deposicin de los fibroblastos que se multiplican
y pasan a secretar los componentes proteicos del tejido cicatricial. Los brotes
endoteliales se forman gracias a la intensa proliferacin vascular modulada por los
macrofagos que interactuan con las prostaglandinas y tromboxanos, formando un
substrato de tejido de aspecto peculiar a la macroscopia, granuloso, rojizo y brillante
que se denomina tejido de granulacin, el cual posee una capacidad contrctil que
reduce el rea cruenta de las heridas en los procesos de cicatrizacin por segunda
intencin, facilitando consecuentemente la epitelizacin. La actividad mitotica del
fibroblasto, en el tejido de granulacion, comienza a declinar a partir del 8 da y
prcticamente, desaparece por vuelta del da 15.Una vez terminada la hiperplasia, los
fibroblastos pasan a secretar las protenas presentes en el tejido de granulacin,

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 producen los componentes de la substancia fundamental y el colgeno. La substancia
fundamental, es un material de aspecto gelatinoso que contiene agua, electrolitos y un
complejo de cidos mucopolisacaridos, genricamente denominados
glicosaaminoglicanos. Fueron identificados hasta hoy, seis tipos que son: Ac.
hialuronico, Condroitina, Queratosulfonato y las Condroitinas A, B y C. Estas
substancias estn implicadas en la produccin, orientacin y longitud de la fibra
colagena. El Colgeno, sintetizado por el fibroblasto, esta formado por una larga cadena
peptidica con una longitud aproximada a 3000 A y con un peso molecular de 270.000.
En el interior del fibroblasto se forman por hidroxilacion substancias precursoras
denominadas: protocologano, procolageno, tropocolageno y finalmente el colgeno,
que son filamentos que dan resistencia a la cicatriz cuando interactan con la substancia
fundamental.

Fase de maduracin. En esta fase ocurren dos eventos: el primero corresponde a la

deposicin, agrupamiento y remodelacion del colgeno y el segundo corresponde a la
regresin endotelial. Se identifica as un substrato histologico que caracteriza al tejido
conectivo con fibrocitos, fibras colagenas y pequea cantidad de vasos sanguneos. En
la piel, donde la maduracin fue mejor estudiada, la reconstruccin de la solucin de
continuidad de una herida se asocia a la epitelizacion.Las clulas epiteliales migran
desde el borde de la herida con movimientos ameboides, formando camadas
estratificadas y en torno al 10 da un estrato corneo, generalmente mas espeso que el
de la piel sana circundante. La regresin endotelial se confirma con la observacin de la
coloracin de la cicatriz, que, gradualmente, pasa de un matiz rosado para uno
blanquecino, gracias a la reduccin de la vascularizacin del tejido conectivo.

Tipos de cicatrizacin

Segn la evolucin y tipo de lesin y de acuerdo a la actitud teraputica asumida ante la

misma, tenemos tres tipos de cicatrizacin a saber:

Cicatrizacin por primera intencin. Cuando la herida es tratada por el cierre simple
de la misma en forma inmediata o algunas horas despus del trauma. Ej .sutura simple
de los bordes de una herida.

Cicatrizacin por segunda intencin. Cuando una lesin es dejada evolucionar por si
misma permitiendo el cierre de los bordes de la herida por el proceso de contraccin
natural desenvuelta por el tejido de granulacin presente en el foco de la herida. Ej.
herida desgarrada y contaminada con tejido desvitalizado. Se realiza el desbridamiento
retirando el tejido inviable, se presentan reas con perdida de substancia moderada y se
deja el cierre de los bordes por contraccin natural.

Cicatrizacin por tercera intencin. Cuando se recurre a una tctica quirrgica

determinada para el cierre de una herida, habiendo transcurrido muchas horas o das de

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 evolucin de la injuria. Ej. reavivamiento de los bordes y sutura simple; injertos de piel;
colgajos etc..

Cicatriz patolgica

Las caractersticas y cualidades de una cicatriz dependen en gran parte de la actuacin de

los factores locales y sistmicos detalladas en las fases de la cicatrizacin, as como de
algunos factores que contribuyen en mayor o menor grado en el resultado final de las
mismas: edad, estado general del paciente, sobre todo en lo concerniente al estado
nutricional y proteico, enfermedades sistemicas como la diebetes mellitus, Sx. de Ehlers-
Danlos etc., el uso de medicamentos como los corticoides e inmunosupresores, la
susceptibilidad racial (raza negra y amarilla) y la predisposicin gentica de los individuos
a los defectos en la remodelacin del colgeno. La cicatriz expresa la finalizacin del
proceso de reparacin de los tejidos despus de la lesin de los mismos y cuando se
produce una alteracin morfolgica en la evolucin de las mismas estamos presentes ante
una cicatriz patolgica. A parte de las diferencias morfolgicas, la diferencia entre la
cicatriz normal y la patolgica es histologica.

En su periodo inicial, aun siendo normal, la cicatriz se presenta rojiza y elevada. En torno a
los 6 a 12 meses se produce la llamada maduracin total de la cicatriz, evolucionando a una
apariencia plana y blanquecina. En algunos pacientes, por motivos no bien claros
evoluciona para una forma rojiza, elevada y pruriginosa siendo denominada hipertrofica. Si
se mantiene as al ao de evolucion, con la apariencia de invasin a los tejidos vecinos y
con seales de dolor, prurito inelasticidad y aspecto de cangrejo, nos encontramos frente a
una cicatriz queloide.

La diferenciacin entre ambas es clnica, segn su aspecto, ya que las hipertrficas no

sobrepasan los bordes de la herida, y tambin existe una diferencia en la evolucin, ya que
estas tienen tendencia a la involucin, no as las queloides. En cambio desde el punto de
vista histopatalogico, prcticamente no existe diferenciacin, siendo el tejido conectivo de
ambos una masa densa y concntrica de colgeno sin individualizacin de fibras,
presentando un aumento de las mismas hasta en 14 veces lo normal.

El proceso cicatricial puede seguir cursos diversos y as tendremos los diferentes tipos de
cicatriz.

Cicatrices discromicas. Con dos formas clnicas a saber, las hipercromicas,

relacionadas con la exposicin precoz al sol, siendo definida inclusive la relacin entre
melanocitos y cicatriz imperfecta. Las hipocromicas relacionadas con la destruccin de
los tejidos, como sucede por ejemplo en las quemaduras de segundo grado profundo.

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 Cicatrices deprimidas o hipotroficas. Tambin conocidas como cicatrices atroficas,
corresponden a una reduccin en el desarrollo de la dermis, de los anexos, del epitelio
de revestimiento y adems a la substitucin del colchn subcutneo por tejido fibrotico.

Cicatrices hipertroficas. Depende del grado de respuesta inflamatoria que sigue a la

lesin y de todos los factores que influencian en esta respuesta, principalmente de la
actividad de los macrofagos que interactuaran con los fibroblastos para la formacin
exagerada de colgeno.

Cicatrices queloides. Como se describi mas arriba, es una proliferacin de tejido

fibroso, elevado, sintomtico y recidivante. El queloide tiene predileccin por ciertas
reas: regin pre-esternal, regin dorsal, pabelln auricular, region deltoidea, regin
mastoidea, mentn, abdomen, siendo muy poco frecuentes en regin de piel fina como
parpados y prepucio. Histologicamente presenta, adems de lo sealado con
anterioridad, aplanamiento de la capa epidrmica y reduccin o ausencia de papilas y
anexos. Las fibras elsticas son escasas y las colagenas aumentadas formando una
masa. El queloide esta relacionado con la herencia y principalmente con la raza, siendo
muy comn en negros. Raramente se presentan en palma de mano y planta de pie,
regiones donde los melanocitos son escasos. Este es un motivo para relacionar a los
queloides con la actividad de los melanocitos, pudiendo sufrir atrofia por el efecto de
los corticoides como la hidrocortisona y la triamcinolona, que son inhibidoras de la
hormona estimulante de estas clulas. El tratamiento debe ser combinado, con
inyecciones intralesionales de triamcinolona y posterior compresin de la cicatriz,
denominado presoterapia el cual debe ser realizado como mnimo por espacio de 6 a 8
meses. La reseccin de las lesiones seguida de betaterapia ( estroncio 90 ) en forma
seriada e iniciada a mas tardar a las 48 hs. de la ciruga, da resultados favorables en
orden de aproximadamente 85 %. La reseccin simple sin otra terapia coadyuvante,
tiende a la recidiva de estas lesiones en casi 99% de los casos, con la tendencia a que el
tamao del nuevo queloide sea ampliamente mayor al original.

Cicatrices retrctiles o contracturas. Todas estas lesiones son de resorte quirurgico,

siendo empleadas tcnicas de la ciruga plstica reparadora para su resolucin como ser
Z-plastias, injertos y diversos tipo de colgajos. Existen las siguientes variedades:

a. Brida. Consiste en la formacin de un eje fibroso regional, limitando o bloqueando

la elasticidad de la piel, generalmente a nivel de un pliegue articular.La tentativa del
paciente de vencer esta brida con la contraposicin de esfuerzos musculares, lleva a
microinjurias ya desencadenar nuevo proceso inflamatorio que agrava la lesin.

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 b. Sinequia. En griego significa adherencia, se produce por una relacin muy grande
entre la porcin distal y proximal de un pliegue articular, quedando prcticamente
soldadas entre si y conduciendo a una flexin forzada, muy comn en quemaduras
de espesor total ( 3 grado ) o de otras perdidas de substancias en reas de flexin.

c. Estenosis. Son cicatrices retrctiles en torno de orificios naturales como boca, ano,
fisuras palpebrales, vagina etc..

Tumores de cicatriz. Aparecen en general sobre cicatrices retrctiles de quemaduras,

sin embargo, no es indispensable que el agente inicial sea el calor. Son carcinomas
epidermoides, denominados Ulceras de Marjolin, cuando su aparicin es tarda
(entre 4 y 30 aos posteriores a la cicatriz). Se presenta como lesiones planas,
ulceradas sobre cicatrices de bordes espesos e irregulares. Tambin pueden tener
volumen, con formacin papilomatosa y mltiples ulceras de diversos tamaos. A la
anatoma patolgica, son espinocelulares, en general con clulas de tipo bien
diferenciada. El tejido conjuntivo de la base de la ulcera no es invadido en fases
iniciales y funciona como agente bloqueador de la expansin carcinomatosa. El
tratamiento de estos carcinomas exige todos los cuidados de la oncologia,
especialmente en lo referente a la reseccin en monoblock de la lesin, con amplias
mrgenes de seguridad, vaciamiento ganglionar regional y en casos extremos
amputacin de miembros.

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