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de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Gua
Tiraje: 4. Edicin. 2011.
Edicin y Distribucin
Ministerio de Salud
Viceministerio de Salud de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin del Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 22027000
I. INTRODUCCIN
El control prenatal por s solo no produce un impacto significativo en la reduccin de la
mortalidad materna y que carece de enfoque en el resultado neonatal. Asimismo, se
demostr que el enfoque de riesgo, instaurado para detectar a aquellas mujeres que
desarrollaran complicaciones, tiene limitada efectividad, ya que generalmente las
mujeres que desarrollan complicaciones no tienen factor de riesgo aparente y aquellas
que tienen factor de riesgo, cursan con un parto normal. Por lo anterior la Reforma de
Salud replantea la atencin integral de salud materna, con el fin de asegurar que toda
mujer embarazada tenga acceso al cuidado de calidad durante el prenatal y en el
perodo crtico alrededor del parto y alumbramiento (que es cuando la mayora
de muertes maternas y perinatales ocurren), complementado con el sistema de
referencia funcional.
1
y de las principales complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo a
partir de los presentes Lineamientos Tcnicos para un abordaje integral.
III. OBJETIVOS
a. Objetivo General:
Estandarizar en las instituciones del Sistema Nacional de Salud para la oferta
de servicios a brindar durante la etapa preconcepcional, el embarazo, parto y
puerperio y atencin del recin nacido.
b. Objetivos Especficos:
1. Fortalecer el funcionamiento en redes integrales e integradas de servicios de
salud (RIISS) en el tema de la atencin a la mujer.
2
V. ANTECEDENTES
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao, alrededor de ocho
millones de mujeres sufren complicaciones durante el embarazo y de ellas, fallece
ms de medio milln como resultado de complicaciones derivadas del embarazo y el
parto. Se ha determinado que ms del 80% de las muertes maternas se pueden evitar
o prevenir a travs de acciones costo-efectivas de comprobada eficacia, como son
las medidas preventivas y los cuidados prenatales adecuados1.
Datos obtenidos por el MINSAL en 2006, a travs del estudio Lnea de Base de la
Mortalidad Materna en El Salvador2, se determin que las tres principales causas de
muerte materna en el pas eran, en forma descendente: los trastornos hipertensivos,
las hemorragias obsttricas y la sepsis. Estas causas continuaron siendo las mismas
en 2009. Esta investigacin permiti detectar deficiencias en los servicios prestados,
debido a las siguientes razones:
1
OPS / OMS. Ms All de las Cifras: Revisin de las Muertes Maternas y las Complicaciones del Embarazo para hacer la
Maternidad ms Segura. 2009.
2
Sistema Informtico Perinatal (SIP). Base de datos instalada en las 28 maternidades del Ministerio de Salud. 2009.
3
VI. MARCO CONCEPTUAL
b. Enfoque de derechos
En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) realizada en
El Cairo en 1994, se introdujo en la agenda poltica el enfoque de derechos, que
contiene el derecho al ms alto nivel de salud (incluida la salud sexual y
reproductiva). El ejercicio de los derechos para su cumplimiento, requiere de la
responsabilidad individual de las personas para el auto-cuidado y la de los
Estados para generar las condiciones sociales y polticas necesarias.
4
Los derechos reproductivos incluyen:
1. Derecho a la Vida.
2. Derecho al ms alto nivel posible de salud: este derecho requiere del
compromiso individual y colectivo de las personas para mantenerla, as
como a la responsabilidad de los Estados y de otros actores sociales
para garantizar su cumplimiento. Para que las personas puedan gozar
de este derecho se necesita del desarrollo de Polticas inclusivas,
dinmicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y
financieros.
3. Derecho al acceso a los servicios: toda persona tiene derecho a ser
atendida en el momento que lo requiera en el nivel de atencin idneo,
en cuanto a complejidad y tecnicidad, segn las condiciones particulares
de su salud.
4. Derecho a la seguridad: toda persona tiene derecho a recibir medidas
preventivas y teraputicas eficaces, con los menores efectos
secundarios posibles y que no pongan en riesgo su salud.
5. Derecho a la dignidad: toda persona tiene derecho a ser llamada por su
nombre y a ser tratada con amabilidad y respeto cuando es atendida en
cualquier establecimiento del sistema nacional de salud.
6. Derecho a la igualdad: toda persona tiene derecho a la igualdad en el
acceso a las atenciones de salud y en el trato que recibe en los servicios
de salud, independientemente de su estatus social, nivel educativo,
ideologa poltica, sexo, edad, religin, etc.
7. Derecho a la comodidad: toda persona tiene derecho a sentirse
confortable mientras recibe atenciones en salud y a que sean respetados
sus valores culturales.
8. Derecho a la continuidad: toda persona tiene derecho a que se le
provean atenciones en salud, durante el tiempo que sea necesario, para
la conservacin o restablecimiento de su salud.
9. Derecho a la No discriminacin: toda persona tiene derecho a no ser
discriminada por razones de sexo, edad, condicin social, nivel
educativo, etc.
10. Derecho a recibir informacin: toda persona tiene derecho a recibir
informacin completa sobre el estado de su salud, sobre las pruebas
diagnsticas que se le indican y sobre las opciones teraputicas que se
le ofrecen.
11. Derecho a la libertad de pensamiento: toda persona tiene derecho a
decidir en forma libre e informada, si autoriza la realizacin de pruebas
diagnsticas y de aceptar o no las medidas teraputicas que se le
ofrecen.
12. Derecho a escoger: toda persona tiene derecho a decidir cul de las
pruebas diagnsticas y opciones teraputicas que le ofrecen, le sern
realizadas. Tambin tiene derecho a escoger el prestador de servicio
5
que le proveer las atenciones en salud y el horario de atencin que ms
le convenga.
13. Derecho a opinar: toda persona tiene derecho a emitir su opinin sobre
los servicios que ha recibido y sobre la calidad de las atenciones
brindadas a su persona por los prestadores de servicios en salud.
14. Derecho a la privacidad: toda persona tiene derecho a ser interrogada, a
ser examinada y a recibir atenciones en salud, en un ambiente que
garantice no ser observada ni escuchada por otras personas. Asimismo,
tiene derecho a ser cubierta durante el examen fsico, con el fin de no
exponer innecesariamente su cuerpo.
15. Derecho a la confidencialidad: toda persona tiene derecho a que se le
garantice que la informacin que brinda a los prestadores de servicio y la
informacin concerniente a las atenciones que recibe en el sistema de
salud, no sea revelada a terceras personas sin su consentimiento.
16. Derecho a la educacin: toda persona tiene derecho a recibir contenidos
educativos durante las atenciones de salud que se le proveen.
17. Derecho a disfrutar del progreso cientfico: toda persona tiene derecho a
ser atendida en sus necesidades de salud con el conocimiento tcnico
ms actualizado y las tecnologas idneas.
c. Enfoque de gnero
6
d. Enfoque de riesgo
e. Continuo de atencin
7
Niveles de Atencin en el Sistema Nacional de Salud
2 Clnicas de Empleados
8 Casas de Espera
14 Ecos Especializados.*
IV. FOSALUD
Ampliacin de cobertura de 157 Unidades
de Salud:
56 U. de Salud de 24 horas
93 U. de Salud Fines de
semana.
0 0
8 U. de Salud de lunes a
viernes
8
V. ASOCIACIN DEMOGRFICA SALVADOREA (ADS)
12 Hospitales Departamentales
9
11. Hospital Nacional de Jiquilisco
12. Hospital Nacional de Santiago de
Mara Dr. Jorge Arturo Mena
13. Hospital Nacional de Santa Rosa
de Lima
- 4 Hospitales Privados:
H. Centro de Emergencia
H. Policlnica Limea
Casa de La Salud de Sta. Tecla
H. de Especialidades de La Paz
Tabla 1: Establecimientos del Sistema Nacional de Salud por Niveles de Atencin y Prestador de
Servicios Privados.2011. Fuente: Consolidado de informacin brindada por las diferentes
instituciones del SNS. 2011
Toda gestante o recin nacido(a) que sea referido a un hospital y que fallezca
durante el traslado, deber ser retornado al establecimiento que origin la referencia
para los trmites correspondientes segn disposiciones legales. En caso que
fallezca en la comunidad notificar a Medicina Legal.
10
5. Prepare a la paciente o recin nacido(a) para el viaje. Estabilcelo(a). Corrija condiciones agudas (hipoxia,
hipotensin, hipoglicemia, hipertensin, convulsiones)
6. Verifique que la paciente o recin nacido(a) tenga una o dos vas endovenosas permeables durante todo el
traslado. Compruebe que las vas areas estn permeables y, que la temperatura y oxigenacin sean
apropiadas. (si es necesario)
7. Tome signos vitales de la paciente/recin nacido(a) antes de subirla a la unidad de transporte. Antelos en la
hoja de referencia.
8. Verifique que el material y equipo mdico necesarios estn listos para el traslado.
9. Enve la hoja de referencia correcta y completamente llena con letra legible y el carn perinatal, consignar
resultado de exmenes de laboratorio, gabinete. Escriba el nombre (con letra de molde), firma y sello del
responsable de la referencia.
10. Registre en el libro de referencia y retorno el nombre de la usuaria/recin nacido, el nmero de expediente, la
fecha y el motivo de la referencia, y el nombre del establecimiento al que la envi
11. De seguimiento a la evolucin del caso referido de acuerdo a la normativa del documento de referencia y
retorno.
DURANTE EL TRANSPORTE (Si amerita y dispone de ambulancia)
12. Aplique medidas de seguridad para evitar accidentes: Use barandales, asegure a la paciente y el equipo mdico.
Revise seguros de la camilla.
13. Monitoreo signos vitales de la paciente / recin nacido.
14. Conserve oxigenacin y ventilacin adecuadas.
15. Mantenga permeable la va(s) endovenosa(s). Controle goteo de lquidos parenterales, segn condicin de la
paciente.
16. Atienda problemas agudos que se presenten durante el traslado. Consgnelos en hoja de referencia.
DESPUS DEL TRASLADO: Deje el material y equipo mdico listos para un prximo traslado.
Tabla 3: Pasos a Seguir para Realizar una Referencia Materna o Perinatal Inmediata.
Fuente: Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. Norma y Protocolo Materno. 2008.
En la siguiente tabla se especifican los pasos requeridos para recibir una referencia y
para realizar un retorno.
11
paciente.
6. Brinde el tratamiento requerido a la paciente/ recin nacido(a) hasta que est en condiciones de ser
dada el alta o ser retornada al establecimiento de origen.
7. Mantenga la comunicacin con la paciente y sus familiares sobre la evolucin del caso.
8. Informar al personal del establecimiento que la refiri sobre su condicin, de acuerdo a la normativa del
documento de referencia y retorno.
PARA REALIZAR UN RETORNO
9. Toda usuaria y recin nacido que fue referida a un establecimiento de mayor complejidad y al darle el
alta deber llevar su hoja de retorno a un establecimiento de salud de menor complejidad (puede ser
al Ecos familiar) para sus controles de seguimiento.
10. Explique a la paciente y su familia la importancia y necesidad del seguimiento.
11. Enve hoja de referencia y retorno llena (Anexo 1) al personal que continuar brindando atenciones
en salud a la paciente, con el fin de lograr su recuperacin completa o su rehabilitacin apropiada.
Consigne el resultado de exmenes de laboratorio y gabinete realizados. Escriba el nombre (en letra
de molde), firma y sello del responsable del retorno.
12. En caso de usuarias que verificaron parto normal sin complicaciones ser retornada con el carnet
materno.
Tabla 4: Pasos a Seguir para Recibir una Referencia Materna / Perinatal y para Realizar Un Retorno
Fuente: Adaptado de la Norma y Protocolo Materno. Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. 2008.
En la tabla nmero cinco se encuentran los criterios para referir a la mujer embarazada
para que contine su control prenatal en el nivel de atencin que corresponda y el
momento en que debe realizarse la referencia.
12
Placenta previa sangrante (segn severidad) X X X
Rh (-) Sensibilizada X X
Drogodependencia / Alcoholismo X X X X
Embarazo no deseado X X X X
**Trastornos mentales X X X X
Cncer X X X
Oligohidramnios X X X
Polihidramnios X X X
36 semanas de gestacin o ms X X X
13
VIII. CUIDADO PRECONCEPCIONAL
1. Riesgo reproductivo
Es la probabilidad que tiene tanto la mujer en edad frtil como su futuro hijo de
sufrir enfermedad, lesin o muerte en caso de presentar un embarazo. Puede
deberse a situaciones familiares, sociales, biolgicas o comportamientos
sexuales de riesgo.
2. Cuidado preconcepcional
Conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como
propsito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para
reducir daos o evitarlos en un prximo embarazo.
3. Consulta preconcepcional
Es una consulta brindada, por mdico(a), enfermera(o) y licenciada(o) materno-
infantil; a una mujer y su pareja, o a una mujer previo a su embarazo, con el
objetivo de identificar, corregir, eliminar o disminuir factores o conductas de
riesgo reproductivo y tratar enfermedades que puedan alterar la evolucin normal
de un futuro embarazo.
14
En la consulta preconcepcional, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse
las actividades que se detallan a continuacin:
.
ACTIVIDADES INTERVENCIONES
Mida talla y peso corporal Para clculo de ndice de masa corporal (IMC).
2
Evalu el estado nutricional Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)
2
con el ndice de Masa Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m
2
Corporal (IMC) Bajo peso: Si valor < 18.5 Kg/m . Brinde suplementos
2
Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m
2
Obesidad: Si valor 30 Kg/m .
En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y gineclogo.
Efecte examen fsico Realice examen fsico completo que incluya examen clnico de mama
completo y tiroides.
Prescriba micronutrientes Prescriba los siguientes micronutrientes tres meses antes de buscar
para disminuir defectos del embarazo:
tubo neural Acido flico (5 mg) 1 tableta cada da.
Multivitaminas prenatales: 1 tableta cada da, que contengan las
siguientes vitaminas: A 4000 UI, B-1 1.6 mg, B-2 1.8 mg,
nicotinamide 19 mg, B-6 2.6 mg, pantotenato de Calcio 10 mg, biotina
0.2 mg B-12 4.0 mcg, C100 mg, D 500 UI, E 15 mg, cido flico 0.8
mg. minerales: Calcio 125mg, fosforo 125 mg, magnesio 100 mg,
15
Hierro 60 mg. Tres elementos traza: cobre 1 mg, manganeso 1 mg,
zinc 7.5 mg.
1. Prenatal bsico: para usuarias sin factores de riesgo o complicaciones. Este ser
brindado por mdico general, mdico de familia, licenciada en salud materno-
infantil, enfermera capacitada o mdico especialista donde se cuente con este
recurso.
16
especializado. La seccin antecedente de esta hoja ser llenada por la
enfermera o el recurso designado para tal fin en cada institucin, previo a la
consulta de inscripcin. Las secciones historia clnica general y embarazo
actual de la Hoja Filtro sern llenadas durante la inscripcin y en los controles
subsecuentes, por el recurso que da el control prenatal.
No
Control
Prenatal bsico
Grfico 1. Tipos de Control prenatal
Componente I: EDUCATIVO
17
Las principales intervenciones de este componente son:
Las actividades educativas sern realizadas por los recursos en los tres niveles de
atencin y sern responsabilidad del mdico, auxiliar de enfermera, enfermera,
18
licenciado en atencin materno infantil y promotor de salud. Para ejecutar este
componente utilice y entregue materiales educativos.
1. Administracin de micronutrientes.
2. Atencin odontolgica.
3. Atencin nutricional.
4. Aplicacin de vacuna Antitetnica (Td) y vacuna Anti-influenza pandmica
H1N1.
5. Tratamiento de Infecciones de Transmisin sexual y de las infecciones de vas
urinarias.
6. Deteccin y referencia de embarazadas viviendo con VIH y sida (ver Anexo 30
A)
7. Diagnstico y manejo de enfermedades crnicas concomitantes con el
embarazo.
8. Deteccin y tratamiento de las complicaciones del embarazo.
9. Atencin de mujeres vctimas de violencia basada en gnero.
10. Uso de medicamentos de acuerdo a categorizacin de FDA y etapa del
embarazo.
19
Estas intervenciones sern realizadas por el personal de salud (enfermera
graduada, el licenciado materno-infantil, el mdico y el odontlogo), de acuerdo a
las asignaciones de cada recurso.
Las visitas de seguimiento y consultas por morbilidad (que no coinciden con control
prenatal) deber escribirlas en el expediente clnico o instrumento utilizado para tal fin.
La usuaria llevar control prenatal en un solo establecimiento de salud, por lo que otras
atenciones sern registradas como visitas de seguimiento y no control prenatal.
20
condicin materno-fetal CADA SEMANA. El establecimiento que refiere debe verificar el cumplimiento de la
referencia en las primeras 48 horas.
En los municipios donde se cuentan con equipos comunitarios especializados (Ecos Especializados) se
brindar a las embarazadas sin factores de riesgo un control cada trimestre por mdico(a) ginecobstetra
alternados con los controles del equipo comunitario familiar. A las 36 semanas de gestacin ser referida al
Ecos Especializados para su seguimiento semanal.
Al cumplir 40 semanas de edad gestacional toda usuaria ser referida al hospital que corresponda, el
gineclogo(a) evaluar la evacuacin segn condiciones materno fetales y el Score de Bishop.
Toda mujer con antecedente de cesrea anterior deber ser referida a las 36 semanas de edad
gestacional al hospital que corresponda, para programar cesrea electiva arriba de las 38 semanas de
edad gestacional.
No olvidar que usuaria debe presentar carn materno y hoja del plan de parto.
Tabla 7: periodicidad del control prenatal bsico segn las semanas de gestacin
En cada control prenatal, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse las actividades que
se registran en la historia clnica perinatal y carn materno, que se detallan a continuacin:
Menor
12 16-18 26-28 32-34 38
sem sem sem sem sem
21
Registro Registre su valor en la HCP y el carn perinatal.
de peso Correlacione el peso con edad gestacional en la
(Anexo 7) curva de incremento de peso del carn materno
o
(a partir del 2 control).
Determine si se encuentra dentro de lo
X X X X X
esperado:
o Si hay bajo peso, descarte: error de
amenorrea, desnutricin, restriccin del
crecimiento fetal.
o Si hay sobrepeso, busque: preeclampsia,
polihidramnios, embarazo mltiple.
De orientacin nutricional.
22
ACTIVIDADES RANGO EN SEMANAS INTERVENCIONES
23
Placenta previa
sangrante.
Maniobras
invasivas
(amniocentesis
, versin
ceflica
externa).
Post-parto de Mujer Rh (-) con
Coombs Indirecto (-) con Recin
nacido Rh (+) con Coombs directo (-
). Mujer deber vacunarse aunque
se esterilice. Debe cumplirse dentro
de las primeras 72 horas post-
evento obsttrico.
Dosis: -globulina hiperinmune anti-D
300 gr IM #1.
X X X X
Arriba de las doce semanas si cuenta
Auscultar
con doppler.
24
FCF A partir de la semana 20 con
estetoscopio o doppler.
Valor normal: 120-160 latidos por
minuto.
Si est ausente: descarte muerte fetal e
indique ultrasonografa para confirmar.
25
Prescripcin cido flico (tableta 5 mg) 1 tableta
de cada da va oral.
Micronutrient Hierro elemental (tableta de 60 mg)
es cada da va oral arriba de las 20
X X X X X
semanas. Si hay anemia, indique
doble dosis (120 mg c/ da va oral)
Multivitaminas prenatales 1 tableta va
oral cada da.
Calcio (tableta 600 mg) 2 tabletas va
oral cada da
26
consulta.
Si el gineclogo considera que amerita
cuidados especializados llenar nueva
hoja filtro y la actualizar en cada control
que brinde.
Tabla No. 11: Actividades a Realizar durante el control prenatal.
RANGO EN SEMANAS
EXAMEN INTERVENCIONES
27
gestacional en el primer trimestre. Si se
presenta, refiera a II nivel.
Si es < 126 md/dl repetirla a las 26-28
semanas en mujeres sin factores de
riesgo para diabetes gestacional.
INTERVENCIONES
28
considrelo un falso (+) y descarte
enfermedades autoinmunes,
tuberculosis, mononucleosis,
endocarditis, sfilis antigua ya tratada.
Tasa de falsos (+): 1-3%
Indicaciones especiales. Tomar RPR
al ingreso de:
o Embarazada en trabajo de parto
que no tuvo control prenatal o
que no lleva carn materno.
o Mujer que sufre un aborto.
o Mujer que sufre un mortinato.
X.CONSEJERA
29
RANGO EN SEMANAS
CONSEJER
A INTERVENCIONES
Estilos de
X X X X X EJERCICIO: Indique mantener un nivel
Vida de ejercicio moderado y realizar
Saludables ejercicios de relajacin.
REPOSO: Recomiende reposar en
decbito lateral izquierdo y tomar
descanso durante media hora despus
del almuerzo.
NUTRICIN: Indague sobre recursos
con que cuenta la mujer. Aconseje
mantener una alimentacin balanceada,
rica en calcio, hierro, cido flico, que
cubra las necesidades gestacionales.
Brinde consejera especial en mujeres
de bajo peso y sobrepeso,
adolescentes, primigestas, y mujeres
con VIH.
Recomiende EVITAR la
AUTOMEDICACIN.
Planificaci
X X X Brinde consejera sobre los diferentes
n familiar mtodos de PF para que la mujer
seleccione el mtodo que usar
despus del parto o aborto. (ver
anexo16)
Discuta la importancia del intervalo
intergensico de 24 meses para la
recuperacin de la mujer y la salud del
recin nacido/a.
Si la mujer elige la esterilizacin, llene
hoja de consentimiento informado.
Oriente a la usuaria que debe
presentarla al momento de su ingreso
para la atencin del parto.
X X X X
Lactancia Informe sobre los beneficios de la
Materna lactancia materna.
Muestre a la madre la tcnica de
amamantamiento y cmo mantener la
lactancia, incluso si ha de separarse de
su hijo.
Fomente la lactancia materna a libre
demanda.
Indique dar al recin nacido slo leche
materna, sin ningn otro alimento o
bebida, a no ser que estn mdicamente
indicados.
30
Recomiende la cohabitacin de la madre
y el lactante durante las 24 horas del
da. (ver Anexo 17).
Sexualidad
X X X X X Involucre a la pareja.
Oriente y aclare dudas de la mujer y su
pareja.
Promueva la expresin de
sentimientos.
Oriente sobre relaciones sexuales
coitales: posiciones recomendadas,
contraindicaciones. (ver anexo 18).
Rango en Semanas
CONSEJERA
INTERVENCIONES
31
desaprobacin de los adultos).
Recuerde que el embarazo puede ser
no deseado o producto de violencia.
Explore si se encuentra deprimida o
con ansiedad. Recuerde la posibilidad
de intento suicida.
Explore si es vctima de violencia
basada en gnero (VIF / sexual). Si es
el caso, refirala para atencin
psicolgica y de aviso a Fiscala, PNC,
Juzgado de Familia, ISNA, Juzgado de
Proteccin al Menor.
Acompela en la toma de decisiones
respecto a:
o Planificacin familiar
o Parto institucional
o Prevencin de ITS / VIH
o Espaciamiento intergensico.
Refirala a Crculos educativos para
adolescentes embarazadas.
32
clculo (tambin conocida como
sarro). Si se presenta durante el
embarazo hay riesgo de tener un
parto prematuro y recin nacido con
bajo peso al nacer.
Referir al odontlogo para
evaluacin del estado de salud
bucodental y realizacin de
tratamientos en el primer control
prenatal.
Se recomienda realizar tratamientos
antes de las 24 semanas de edad
gestacional.
Promueva el cepillado y uso del hilo
dental, despus de cada comida
Recomiende hbitos alimenticios
adecuados: orientar a la usuaria en
el consumo de frutas y verduras,
disminuir la ingesta de dulces,
refrescos azucarados.
Incluye el inicio de trabajo de parto hasta la dilatacin completa del crvix. Dentro del
primer perodo es necesario manejar los siguientes conceptos:
En el primer perodo se presentan dos fases:
Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del
cuello del tero medido de 0 a 100%.
33
Dilatacin: aumento del dimetro del canal cervical medido en centmetros (0
a 10).
a) Fase latente: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor de 4
cms.
b) Fase activa: Dilatacin del cuello de 4 cm o ms y al menos 2 contracciones con
20 segundos o ms de duracin en 10 minutos.
Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y concluye con la salida del recin
nacido/a.
Inicia con la salida del recin nacido/a, y finaliza con la expulsin de la placenta y las
membranas corioamniticas.
34
3. Operativizar adecuadamente el sistema de referencia y retorno en la red de
establecimientos de salud.
4. Abordar a la mujer embarazada y a su familia como seres humanos integrales,
quienes provienen de un entorno sociocultural especfico.
5. Desarrollar con la mujer embarazada, su pareja y familia acciones informativas, de
educacin y consejera para lograr su participacin activa y de colaboracin en el
proceso del parto y la crianza.
6. Aplicar el plan de parto con la participacin comunitaria e intersectorial.
35
previa consejera y consentimiento informado. Sus resultados sern evaluados
previo al parto si es posible y siempre antes del alta (ver anexo 30 B).
Toda mujer en trabajo de parto pretrmino, (menor de treinta y cuatro semanas
de gestacin) si no cuenta con capacidad resolutiva para la atencin del recin
nacido y previa notificacin del caso con neonatologa o pediatra, deber ser
referida a un hospital regional o especializado. Considerar siempre la distancia en
relacin a la evolucin del trabajo de parto para evitar la ocurrencia de este
durante el traslado.
Realizar el monitoreo fetal electrnico, segn capacidad instalada.
Se recomendar la deambulacin alternada con reposo, la posicin sentada y el
decbito lateral a fin de mejorar el trabajo de parto, respetando las posiciones que
la mujer embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin
mdica y las condiciones fsicas de la mujer lo permitan.
Recomendar la hidratacin va oral, evitar el empleo rutinario de hidratacin
endovenosa, analgsicos y sedantes durante el trabajo de parto normal.
No aplicar de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto y la
ruptura artificial de membranas, con el objeto de acelerar el parto. Si se realizan,
debern tener una justificacin por escrito y bajo estrecha vigilancia mdica.
No realizar el rasurado del perin ni enema evacuante.
No se recomienda episiotoma en forma rutinaria. Se realizar episiotoma
selectiva.
Si se presenta alguna de las siguientes condiciones, evale si tiene capacidad
resolutiva, si es insuficiente, refiera oportunamente al nivel de mayor complejidad:
Embarazo pretrmino y con trabajo de parto establecido.
Embarazo postrmino.
Embarazo mltiple.
Presentacin fetal anormal.
Distocia de posicin.
Desproporcin feto-plvica evidente o sospechosa.
Ruptura prematura de membranas.
Tabiques vaginales u obstculos en el canal del parto.
Prolapso de cordn.
Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa, Abruptio placenta.
Preeclampsia grave Eclampsia.
Anemia, con hemoglobina menor de 10 gr /dl.
Incompatibilidad sangunea.
Feto con complicaciones: Sospecha de restriccin del crecimiento
intrauterino o de malformaciones congnitas.
Enfermedades maternas crnicas: cardiacas, renales, tuberculosis,
diabetes mellitus, entre otras.
Sospecha de patologas placentarias.
Madre con VIH y Sida (ver anexo 30 C).
36
NIVEL DE
MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE DE LATENCIA
ATENCION
II III
Reciba con calidez a la mujer embarazada. Identifquese y explquele lo que va a realizar.
X X
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
Realice una buena anamnesis. X X
Brinde apoyo emocional continuo. X X
Si la mujer embarazada no tiene historia clnica, llene completamente la historia clnica
X X
perinatal.
Si la mujer embarazada ya tiene historia clnica, compltela o actualcela, identificando
X X
factores de riesgo y antecedentes materno-perinatales.
Asegrese de solicitar y tener registro de: Hematocrito- hemoglobina, Tipeo sanguneo,
VDRL, y HIV (con consentimiento informado), en la historia clnica materno perinatal. X X
Considerar en algunos casos otros exmenes: examen general de orina y glicemia
Mida peso y talla materna. X X
Tome signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y
X X
temperatura.
Mida la altura del fondo uterino, para estimar tamao fetal y relacionar con edad gestacional. X X
Realice maniobras de Leopold para determinar situacin, posicin y presentacin fetal (ver
X X
anexo 21)
Verifique frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas. X X
Ausculte frecuencia cardaca fetal. X X
Realice el primer tacto vaginal en condiciones de asepsia y con guantes descartables
estriles, para:
Estimar puntaje de Bishop (ver anexo 22).
Determinar estado de las membranas ovulares (integras o rotas).
Establecer si existe salida transvaginal de lquido amnitico, sangre, tapn mucoso o
leucorrea. X X
En caso de ruptura de membranas, definir caractersticas del lquido amnitico (claro con
o sin grumos, teido de meconio o meconial) y tiempo de evolucin.
Efectuar evaluacin clnica de la pelvis y calcular el peso fetal estimado (Anexo 23).
Si son proporcionales, continu con el protocolo de atencin de parto normal.
Si no son proporcionales, protocolo de parto distcico basado en el partograma.
Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto, pero ya tiene 38
semanas o ms de gestacin, debe ingresarla para observacin o debe referirla a una casa X X
de espera materna, si esta accesible a su establecimiento de salud.
Si una embarazada consulta por falso trabajo de parto, pero tiene posibilidades de regresar
debido a que cuenta con transporte y vive en un lugar accesible, debe indicar cuando X X
regresar y debe entregar una referencia para que se facilite su paso por emergencia.
Si la mujer embarazada es diagnosticada en trabajo de parto, debe ser ingresada. X X
Si detecta factores de riesgo, y su establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva,debe
X
refierir al hospital del siguiente nivel de atencin.
MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE ACTIVA II III
El partograma debe llenarse de manera obligatoria y en forma completa (ver anexo 24 y 25). X X
En el segmento inferior de la hoja del partograma registre:
Tensin arterial, mnimo cada hora durante trabajo de parto.
Actividad uterina: Frecuencia, duracin e intensidad en diez minutos cada 30-60
X X
minutos.
Frecuencia cardaca fetal: cada treinta minutos durante fase activa y cada cinco
minutos durante el expulsivo.
37
En la cuadrcula principal del partograma controle y grafique:
La curva de alerta de la dilatacin cervical: escoja en el extremo superior izquierdo del
partograma los datos para la construccin correcta de la curva de alerta en horas
dependiendo de la posicin, paridad y estado de las membranas. Grafique en lnea
punteada la curva adecuada alcanzados o superados los 4 cms de dilatacin cervical.
La curva real de la dilatacin cervical: registre con un punto que haga coincidir la hora
de examen con la dilatacin obtenida en el tacto vaginal, los cambios de dilatacin X X
cervical en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto. Una secuencialmente
con lnea continua los puntos de los tactos vaginales posteriores.
La curva de descenso de la presentacin fetal: confirme durante el examen vaginal la
altura de la presentacin fetal, use las estaciones de DeLee o los planos de Hogde
(Anexo 26 A) cuya correspondencia se ubica en el extremo vertical derecho de la hoja
de partograma.
Evaluacin de la progresin del trabajo de parto: la comparacin entre la curva real y la
curva de alerta le ayudar para tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real
X X
se desplaza hacia la izquierda o justo sobre la curva de alerta, significa que la evolucin del
trabajo de parto es normal.
Si la curva de dilatacin de encuentren a la derecha de la curva de alerta deben verificarse
los siguientes aspectos: actividad uterina, grado de hidratacin,agitacin o sedacin, Estado
de las membranas fetales, Si la vejiga est vaca ,Posicin de la paciente ,condicin fetal X X
,evaluar signos de desproporcin cefaloplvica (dema de cuello cervical, moldeamiento
marcado de la cabeza fetal y falta del descenso de la cabeza fetal).
Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una
X X
intervencin inmediata y debe realizarse una cesrea expedita.
Si la curva real llega o cruza a la derecha de la curva de alerta, significa que el progreso de
trabajo de parto es lento y es necesario realizar algunas intervenciones: (Ver anexo 26 B).
X X
Decbito Lateral, Hidratacin, Vaciamiento vesical, Conduccin, Amniotoma, Sedacin y/o
analgesia segn la evaluacin.
Si a las 2 horas transcurridas despus de las intervenciones no hay progreso en la dilatacin
y descenso, el mdico deber evaluar una Desproporcin cefaloplvica y pedir una segunda X X
opinin con medico de mayor experiencia para decidir va de evacuacin.
Si no hay signos de DCP y FCF, el lquido amnitico, las condiciones maternas son
X X
normales, reevale caso 2 horas despus.
Si no hay progreso en la dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber
X X
corregido la contractibilidad uterina deber realizar cesrea.
No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF
(110- 160 lpm), las caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas:
contractibilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, X X
TA y FC materna; s todas estas condiciones son normales puede aplicarse el manejo
descrito anteriormente.
Efecte tacto vaginal cada dos horas utilice guantes estriles o sometidos a alta
desinfeccin. Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales.
Hidrate a la paciente por va oral, con pequeas cantidades de agua (sorbos de 30cc). X X
Registre los medicamentos que prescribe en hoja de indicaciones medicas, partograma y
X X
HCP (Nombre, dosis y va de administracin).
Pase a la paciente a la sala de atencin de parto cuando tenga dilatacin completa (10 cm)
X X
y la presentacin fetal se encuentre a estacin +2.
Identifique signos de parto inminente: distensin del perin, coronamiento, dilatacin del ano X X
38
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
La vigilancia fetal intraparto es una herramienta crucial del cuidado obsttrico, esta puede
realizarse mediante el monitoreo fetal electrnico (MFE) o auscultatorio intermitente (AI). El
objetivo de la vigilancia intraparto es proteger al feto, reducir la hipoxia durante el trabajo de
parto mediante realizar una intervencin obsttrica oportuna.
El mtodo utilizado (auscultatorio intermitente o electrnico) depender de las condiciones
clnicas y de los recursos con los que se cuente en el establecimiento. Metanalisis
comparando el MFE continuo y AI, no han demostraron diferencias en obtener un mejor
resultados perinatales a mediano ni largo plazo, el MFE continuo si ha demostrado un
incremento significativo en partos operatorios y cesreas.
Este control se repite cada treinta minutos durante el trabajo de parto y cada 1quince
minutos durante el perodo expulsivo en los embarazos de bajo riesgo y ms frecuentemente
en los embarazos con riesgo de hipoxia.
La AI debe de realizarse tambin ante otras situaciones como posterior a una amniotoma,
despus de anestesia epidural durante el trabajo de parto, ante evidencia de alteraciones de
la contractilidad uterina.
Cuando se evidencia de alguna alteracin se utiliza otro mtodo para corroborarlo como es
X X
el MFE.
TCNICA:
Realice las maniobras de Leopold para identificar el dorso fetal.
Coloque el Doppler o el estetoscopio en el dorso u hombro fetal.
Correlacinelo con el pulso materno.
Palpe el abdomen para cuantificar las contracciones uterinas, cuente el tiempo entre
las contracciones y ausculte la FCF entre las mismas durante 10 minutos para
establecer la FCF basal.
Contar la FCF durante 60 seg durante y despus de las contracciones para conocer
la respuesta fetal a las contracciones uterinas.
Deber registrar la FCF basal en el partograma.
MANEJO E INTERPRETACIN:
Auscultacin normal FCF basal entre 110 y 160 lat/min y/o aceleraciones de 15 x15.
Auscultacin alterada FCF basal con taquicardia >160 lat/min o bradicardia <110
lat/min o desaceleraciones (<110 por > 15 seg).
Si est alterada se recomienda mejorar la perfusin fetal: oxigeno, DLI, hidratacin.
Suspender la oxitocina, instalar MFE si dispone del recurso y evaluacin clnica del
caso.
39
MONITOREO FETAL ELECTRNICO (MFE)
Monitoreo fetal electrnico (MFE) est indicado en algunas circunstancias:
Documentar alguna alteracin de la lnea basal de la FCF detectada en la
Auscultacin intermitente (AI).
Si la auscultacin intermitente es imposible de realizar (Obesidad, Gemelaridad,
polihidramnios).
En los embarazos de alto riesgo con fetos con alto riesgo de hipoxia intraparto
como: RCIU, post-termino, pretrmino, pre-eclampsia, HTAC, diabetes
pregestacional, coriamniontis.
En las distocias del trabajo de parto (parto prolongado, pruebas de trabajo de parto).
Ante la deteccin de meconio en el trabajo de parto.
Patrn Definicin
40
Variabilidad Fluctuaciones de la lnea basal del registro de la FCF que son irregulares
Basal en amplitud y frecuencia. La variabilidad es visiblemente cuantificada
como la amplitud del ascenso y descenso en latidos por minuto.
CLASIFICACIN:
Aceleraciones Incremento brusco sobre la lnea basal de FCF con una instalacin menor
a 30 seg, con una amplitud de 15 lat y duracin de al menos 15 seg.
Antes de las 32 sem de 10 o ms lat/min por 10 o ms seg.
Aceleraciones prolongadas es cuando duran ms de 2 minutos y menos
de 10. Si una aceleracin dura 10 minutos o ms es un cambio en la lnea
basal.
Patrn sinusoidal Ondas ondulantes de la FCF basal con un ciclo de frecuencia de 3 a 5 por
minutos con persistencia por 20 minutos o ms.
41
1. FCF basal 110 a 160 lat/min
CATEGORA I 2. Variabilidad moderada de 5 a 25 lat/min
PATRN NORMAL 3. Desaceleraciones tardas o variables ausentes
4. Desaceleraciones tempranas presentes o ausentes
5. Aceleraciones presentes o ausentes
42
Desaceleraciones variables no persistentes: definida como la ocurrencia en menos
del 50% de las contracciones. Es la anormalidad ms comn durante el trabajo de parto
y en la mayor parte de los casos no requiere de tratamiento y esta asociado a resultados
perinatales normales.
Taquicardia: se define como una lnea basal de 160 lat/min durante al menos 10 min.
La taquicardia fetal deber ser evaluada tratando de identificar: infeccin,
medicamentos, enfermedades maternas, condiciones obsttricas como sangramiento o
abrupcio de placenta y arritmias fetales. La taquicardia aislada es pobremente predictiva
de hipoxia o acidemia, al menos que se acompae de variabilidad mnima o ausente,
desaceleraciones recurrente o de ambas. El tratamiento debe ser dirigido segn su
causa.
43
Variabilidad Mnima: La evaluacin de est debe de incluir causas potenciales ocmo la
administracin de medicamentos a la madre (sulfato de magnesio, Demerol, otros),
ciclos de sueo fetal o acidemia fetal. La variabilidad debida a narcticos
frecuentemente retorna a una variabilidad moderada en periodo de una a dos horas, los
ciclos de sueo fetal generalmente duran 20 min pero pueden persistir hasta una hora,
la varibilidad moderada puede retornar cuando el ciclo de sueo fetal se completa.
Debido a esto en estas condiciones la observacin y el manejo expectante es apropiado.
Si se sospecha que la variabilidad es debida a hipoxia fetal la administracin de oxigeno
y de lquidos IV en bolus debe de ser considerada, si el mejoramiento de la variabilidad
de la FCF con estas medidas no ocurre y no hay aceleraciones de la FCF debe de
realizarse estimulacin vibroacustica o del cuero cabelludo fetal y si no hay mejora es
potencialmente indicativo de academia fetal y debe manejarse como categora III.
44
MANEJO SEGN CATEGORAS DE CLASIFICACIN
MANEJO DE TAQUISISTOLA
45
Trabajo de parto espontneo
MFE Categora I No realizar ninguna intervencin
Resucitacin intrauterina y si MFE no se
Categora II o III
resuelve tocolticos
Trabajo de Parto Inducido
Categora I Disminuir dosis de uterotnicos
Suspender uterotnicos,
Categora II o III Resucitacin intrauterina
Si no resuelve tocolticos
46
PREPARATIVOS PARA ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) II III
Prepare y disponga de ropa limpia, material, equipo, instrumental y guantes estriles. X X
Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible. Adapte si es posible la mesa X X
ginecolgica a posicin semisentada. Evite la posicin horizontal con las piernas colgadas o atadas a
nivel del tobillo.
Asegure que la sala de parto est a temperatura ambiente (Apague el aire acondicionado) X X
Caliente la cuna de calor radiante. X X
Tenga compresas limpias y previamente calentadas para realizar el secado del recin nacido. X X
Prepare con anticipacin el equipo, incluyendo el usado para la reanimacin del beb X X
Asegure el correcto lavado clnico de manos por parte del responsable de la atencin. X X
Realice antisepsia en vulva, perin y cara interna de los muslos. Coloque campos estriles X X
Atienda el parto sentado. X X
MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) II III
No realice presin sobre el tero para acelerar la expulsin X X
Permita el avance espontneo de la presentacin X X
Proteja el perin durante la expulsin: Coloque campo especial para proteger el perin y realice la
X X
Maniobra de Ritgen (ver anexo 27).
No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto cuando el perin sea muy resistente y con riesgo
X X
de desgarro.
Controle la salida de la cabeza fetal para permitir su extensin o deflexin en forma paulatina y
X X
progresiva.
Una vez ha salido la cabeza, verifique con sus dedos si el cordn umbilical se encuentra alrededor
del cuello fetal.
Si hay circular de cordn pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. X X
Si hay circular de cordn apretado alrededor del cuello, pncelo y crtelo entre las pinzas
antes del desenrollarlo.
Efecte la extraccin hombro anterior y posterior en un solo movimiento, aprovechando el pujo.
X X
Aplique MATEP ver adelante.
Coloque al beb en una superficie a nivel del perin o sobre el abdomen de la madre para que ella lo
pueda tocar. Seque al beb por completo y evale su respuesta. Aspire cuidadosamente la boca y
luego nariz con una perilla de hule (Solamente si es necesario). Observe si el neonato est X X
respirando y palpe cmo est su frecuencia cardiaca. Realice evaluacin del APGAR al primer
minuto y luego a los cinco minutos. (Ver anexo 28).
Pinzar y cortar el cordn del recin nacido despus del primer minuto (1 a 2 minutos). X X
Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro beb. X X
Estimule el apego precoz en los primeros 30 minutos post-parto. X X
47
inversin uterina.
Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero. X X
Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn con mucha delicadeza para
extraer la placenta. Con la otra mano, contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.( X X
Maniobra de Brant)
Si presenta ruptura del cordn umbilical pueda ser necesaria la remisin manual de la placenta
Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn, no
X X
contine halndolo. Espere hasta que el tero est contrado nuevamente.
Con la siguiente contraccin uterina, repita la traccin controlada del cordn umbilical,
X X
manteniendo la contratraccin para evitar la inversin uterina.
Al ser expulsada la placenta, sostngala con la pinza, grela con delicadeza hacia abajo hasta que
X X
las membranas sean expulsadas completamente.
Verifique que la placenta y membranas se expulsaron completamente:
Coloque la placenta con la cara materna hacia arriba en la bandeja. Compruebe la integridad
de los cotiledones. X X
Coloque el cordn hacia arriba. Tome el cordn y deje las membranas colgando Tcnica de
la Medusa- meta las manos entre ellas para verificar su integridad.
En caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos (con o sin sangrado), realice la
X X
extraccin manual de placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general.
MASAJE UTERINO
Realice masaje de inmediato en el fondo uterino, a travs del abdomen de la mujer, hasta
X X
conseguir que el tero se mantenga contrado.
Repita masaje uterino cada quince minutos durante la primera hora y cada treinta minutos la
X X
segunda hora post-parto.
Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino. X X
REVISIN DEL CANAL DEL PARTO
Revise el canal vaginal y el cuello uterino en busca de desgarros. Repare la episiotoma o los
X X
desgarros, si los hubiere. Realice tacto rectal.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
Antes de quitarse los guantes elimine los materiales de desecho, colocndolos en un recipiente a
X X
prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
Lvese las manos cuidadosamente. X X
Registre los procedimientos realizados en la historia clnica perinatal. X X
NO OLVIDE FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA, EL APEGO PRECOZ Y EL ALOJAMIENTO
X X
CONJUNTO.
48
XII. PUERPERIO
Perodo que comprende desde el alumbramiento hasta las seis semanas posparto
cuarenta y dos das, durante el cual los rganos genitales maternos y el estado
general vuelve a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin, a excepcin
de la glndulas mamarias.
Previo al alta:
1. Revisar el resultado del tipeo-Rh materno, para detectar a las mujeres Rh
negativo y tratarlas oportunamente con gamaGlobulina anti-D.
2. Revisar resultado de RPR y VIH, debe realizarse previo al alta.
49
3. Dar consejera en planificacin familiar y promover periodo intergensico de
veinticuatro meses mnimo.
4. Promover el registro del recin nacido(a) a nivel municipal.
Al dar alta:
1. Entregar carn materno debidamente lleno con la informacin referente al
parto, puerperio inmediato, y condiciones del recin nacido(a).
2. Prescribir suplementos de Hierro (60 mg va oral cada da), multivitaminas
prenatales (1 tableta va oral cada da) y Acido flico (1 tableta va oral cada
da) por tres meses.
3. Referir a control postparto en los primeros siete das post-parto al
establecimiento de salud ms cercano a su domicilio. (Unidad Comunitaria de
Salud Familiar UCSF para el MINSAL)
4. Al dar el alta la referencia al primer nivel de atencin se utilizar el carn
materno, pero en caso de una morbilidad se acompaara con la hoja de
retorno.
NIVEL DE
MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO ATENCION
II III
Mantenga vigilancia y registro de los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria), cada quince minutos la primera hora y cada treinta minutos la segunda X X
hora.
Tranquilice a la paciente. Escchela y responda atentamente sus dudas. X X
Realice masaje del fondo uterino y evale el sangrado durante las primeras dos horas
X X
posparto y el estado de la episiotoma, si se realiz.
Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino. X X
50
Inicie el alojamiento conjunto lo ms pronto posible, si la condicin materna y del recin nacido
X X
lo permiten.
Promueva la lactancia materna precoz. Brinde apoyo constante para conseguir una succin
X X
adecuada.
Permita la ingesta de lquidos va oral inmediatamente, si la paciente lo desea. X X
MANEJO SUBSIGUIENTE II III
51
Ejercicio durante el puerperio
Inicio de relaciones sexuales y uso de mtodos de planificacin familiar.
Cuidados higinicos
Descanso
Reconocimiento de signos y sntomas de alarma.
Uso de medicamentos en base a prescripcin mdica
Nivel de riesgo reproductivo
Manejo psico-afectivo del puerperio.
NIVEL DE
CONTROL POST-PARTO ATENCIN
Ecos I II III
52
Objetivo
Proporcionar atencin inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada
adaptacin del beb a la vida extrauterina, previnindole daos a futuro.
NIVEL DE
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS ATENCIN
II III
Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abrguelo. Retire los paos. X X
Evale respiracin, frecuencia cardaca y color. X X
Si el recin nacido respira, tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto y II III
est rosado.
Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono X X
53
muscular y respiracin). Ver anexo 28.
Pince y corte el cordn umbilical y asegrese de la presencia de dos arterias y una vena. X X
Traslade al recin nacido/a a la fuente de calor radiante X X
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordon, retirando la
X X
porcin de cordn restante. Revise que el Clamp est firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen
del recin nacido/a. X X
Evale el APGAR a los cinco minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono
muscular y respiracin). X X
Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud, permetro ceflico,
toracico y abdominal. X X
Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y
descartar malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano. X X
II III
CUIDADOS PREVIO AL ALTA
54
Inicie vacunacin segn esquema vigente: aplique BCG. Anote en el carn de vacunacin y
en la hoja de la historia clnica perinatal. X X
Asegurar la toma de RPR al recin nacido previo al alta, cuando a la madre no le fue tomado
X X
o no se conocieron sus resultados.
Aconseje a la madre sobre signos de peligro y cuidados bsicos del recin nacido/a. X X
Al alta del recien nacido/a, refiera a control precoz de su crecimiento y desarrollo y al
tamizaje neonatal en los primeros siete das de vida. X X
Entregue hoja de plantares, carn materno con datos de parto y recin nacido
completamente lleno, entregue carn infantil. X X
Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del recin
nacido/a en la alcalda correspondiente. X X
Todo recin nacido/a cuya condicin clinica lo amerite, deber ser referido(a) a un nivel de
mayor complejidad y su manejo se har en base a protocolos. X X
Todo recien nacido/a debe recibir visita domiciliar, por el promotor/a o equipo de salud en
las primeras 24 -48 horas, posterior a su nacimiento. X X
Todo recien nacido de parto extrahospitalario deber recibir los cuidado inmediatos que
corresponda. X X
55
20) Anexo 20. Consejera para adolescentes.
21) Anexo 21. Maniobras de Leopold.
22) anexo 22. Puntaje de Bishop.
23) Anexo. 23 Valoracin clnica de la pelvis.
24) Anexo 24 A. Partograma anverso
25) Anexo 24 B. Partograma reverso
26) Anexo 25. Planos de Hodge.
27) Anexo 26. Manejo activo del trabajo de parto.
28) Anexo 27 Maniobra de Ritgen
29) Anexo 28. Escala de APGAR
30) Anexo 29. Escala de Ballard
31) Anexo 30 A. Algoritmo para la Prevencin de la Transmisin Vertical de VIH y
Sfilis.
31) Anexo 30 B. Mujeres en Trabajo de Parto sin Control Prenatal o sin Pruebas
de Sfilis.
32) Anexo 30 C. Mujeres en Trabajo de Parto con Control Prenatal y Tratamiento
Profilctico para Prevencin de la Transmisin Vertical de VIH.
XV. VIGENCIA
Los presentes Lineamientos Tcnicos entrarn en vigencia, a partir de la fecha de
oficializacin.
56
ANEXOS
57
ANEXO N 1
CUIDADO PRECONCEPCIONAL. HOJA FILTRO.
58
ANEXO N 2
CUIDADO PRECONCEPCIONAL. ACCIONES A TOMAR
SEGN FACTORES DE RIESGO.
DATOS GENERALES
TRASTORNOS MENTALES
59
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.
60
ENFERMEDADES MDICAS NO-TRANSMISIBLES
Las mujeres que presentan enfermedades crnicas requieren un manejo interdisciplinario,
por lo que se deben considerar las interconsultas necesarias ante el deseo de un
embarazo.
FACTOR DE COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES
RIESGO
Diabetes Aumenta riesgo de abortos, El objetivo primordial es la euglicemia
malformaciones fetales, fetopatas, periconcepcional
prematurez, muerte fetal y materna. Realice tamizaje preconcepcional a mujeres
con diabetes gestacional previa o IMC 30
kg/ m2...
Logrado el embarazo, se requiere manejo
por equipo especializado.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.
61
ENFERMEDADES MATERNAS TRANSMISIBLES
FACTOR DE COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES
RIESGO
Rubola, Abortos. Descarte infeccin previa.
Varicela Malformaciones congnitas. Investigue inmunizacin: Si no ha sido
Infeccin perinatal vacunada, cumpla vacuna al menos tres meses
antes del embarazo.
Citomegalovirus Infeccin congnita. Recomiende uso de guantes y lavado de
Sordera neurosensorial manos. (Fuente de transmisin es la orina de
Retardo mental nios pequeos; por lo que el riesgo de infeccin
es mayor en personal que manipula paales).
Toxoplasmosis Abortos. Recomiende medidas preventivas: No consumir
Malformaciones congnitas. carne cruda o poco cocida; lavado de manos al
Infecciones congnitas. manipular carne cruda y los utensilios en
contacto con carne cruda; desinfectar los
vegetales crudos.
Sfilis Transmisin materno infantil Indique RPR. Si resultado es (+), prescriba
tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones
UI IM cada semana # 3. Si es alrgica a
penicilina, se recomienda Doxiciclina 100 mg VO
c/12hrs por 14 das o Tetraciclina 500 mg VO
c/6hrs por 14 das.
Recomiende postergar embarazo hasta terminar
tratamiento.
Dar tratamiento a pareja
VIH Transmisin materno-infantil Brinde consejera previo y posterior a la prueba
y llene consentimiento informado.
Si prueba es (+) informe sobre riesgo de
transmisin materno-infantil y la necesidad de
terapia antirretroviral si se embaraza.
Si decide no embarazase, indique mtodo de
Planificacin Familiar.
Hepatitis B Prematurez Investigue inmunizacin previa, especialmente
Bajo peso para edad gestacional en adolescentes.
Puede aplicar vacuna durante el embarazo (es
una vacuna de virus muertos), si est indicado.
Gripe Mayor morbilidad y mortalidad La vacuna anti-influenza es segura durante
materna embarazo ((virus inactivado).
Recomiende la vacunacin anti- H1N1.
Tuberculosis RCIU, BPEG, sepsis neonatal y Recomiende posponer el embarazo en caso de
muerte. infeccin activa.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.
FACTORES SOCIALES
FACTOR DE COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES
RIESGO
Violencia de Riesgo de morbi-mortalidad tanto Investigue si sufre de violencia.
gnero para la madre como para el hijo/a. Apyela y aydela a evaluar su situacin actual.
Explore opciones. Aydela a identificar recursos
locales de apoyo (familia, amigos, comunidad u
ONGs)
Recurdele que hay recursos legales, si el caso
62
lo amerita.
Analfabetismo y Riesgo de morbi-mortalidad tanto Instruya de la importancia de alimentacin
bajos recursos para la madre como al hijo/a. adecuada con los pocos recursos que la paciente
econmicos Se asocian a: Desnutricin y posee.
anemia materna, restriccin de Brinde consejera sobre la importancia del control
crecimiento intrauterino y bajo prenatal precoz y sistemtico al embarazarse.
peso al nacer. Prevenga la anemia.
ESTILOS DE VIDA
CONSUMO DE SUSTANCIAS
63
asocia a aborto espontneo y a
restriccin del crecimiento
intrauterino.
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.
CONSUMO DE MEDICAMENTOS
64
ANEXO N 3
Instrucciones: La seccin Antecedentes Obsttricos la llenar slo durante la inscripcin. Las 2 secciones
restantes sern llenadas durante la inscripcin y los controles prenatales subsecuentes. Marque con una cruz
la casilla correspondiente segn responda la embarazada.
La respuesta afirmativa de 1 ms criterios significa que la mujer No es elegible para recibir Control Prenatal
Bsico (En el Primer Nivel). Refirala al Control Prenatal Especializado (Utilizando la hoja de referencia y
retorno) con ECO-E, Unidad de salud con gineclogo, hospital de Segundo o Unidad perifrica del ISSS. Si el
gineclogo considera que debe continuar en control prenatal especializado deber llenar una nueva hoja filtro y
actualizarla segn corresponda.
Para el ISSS, Se referir para el Tercer Nivel de Atencin las que presenten los numerales
2,6,10,12,13,14,15,16,19,22,29,30 y 31 positivos, excepto cesrea anterior
I. ANTECEDENTES OBSTTRICOS
1 2 3 4 5
FECHA
NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI
5. Hipertensin o preeclampsia/eclampsia en
embarazo(s) anterior(es)
65
1
II. HISTORIA MDICA GENERAL 2 3 4 5
NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
10 20 30 40 50
Embarazo no deseado
Masa Plvica
66
ANEXO N 4.A
67
ANEXO N 4.B
68
ANEXO N 5.A CARN MATERNO PERINATAL DEL SIP. ANVERSO
69
ANEXO N 5.B CARN MATERNO PERINATAL DEL SIP.
REVERSO
70
ANEXO N 6
Clasificacin de la OMS del Estado Nutricional segn el ndice Masa
Corporal
71
ANEXO N 8 IMC SEGN EDAD (EN AOS) EN ADOLESCENTES
72
ANEXO N 9
REGLA DE NAEGELE
REGLA DE NAEGELE:
Al primer da de la ltima regla (FUR) se le suma 7 para calcular el da de la FPP
Al mes de la ltima regla (FUR) se le restan 3 para calcular el mes de la FPP.
ANEXO N 10
73
ANEXO N 11
74
ANEXO N 12
EXAMEN iNTERVENCIONES
RANGO EN SEMANAS
< 26-28 32-34 38
12 16 -18 sem sem sem
se sem
m
75
primer grado de consanguinidad;
o Presenta antecedente obsttrico
de diabetes gestacional o hijos
macrosmicos (peso al nacer
4,000 gr);
o Tiene antecedente de sndrome
metablico.
Debe tomarse entre las 24 y 28 semanas.
Si glicemia 1 hora post-carga 140 mg/dl,
indicar Curva de Tolerancia a la Glucosa
y referir al siguiente nivel de atencin.
Si valor 185 mg/dl catalguela como
diabtica y refirala.
EXAMEN
Curva de Tolerancia a la Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100
Glucosa. gramos de glucosa. Requiere ayuno.
Debe hacerse siempre que la Prueba de OSullivan resulte con un
valor 140 <185 mg%.
Realizarla por la maana, tras ayuno nocturno de 8-12 horas,
Despus de 3 das de dieta no restringida de carbohidratos (150 gr /
da) y estando la paciente activa.
Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos
o ms valores anormales diagnostican diabetes gestacional.
Valores diagnsticos: (4 Taller expertos OMS)
o En ayunas: 95 mg%
o 1 hora post-carga: 180 mg%
o 2 horas post-carga: 155 mg%
o 3 horas post-carga: 140 mg%
Pruebas de funcin Renal: Valoran funcin renal. Si el resultado es anormal, sospeche trastorno
Creatinina, cido rico, hipertensivo del embarazo o nefropata y refiera.
Nitrgeno urico
76
ANEXO N 13
EXAMEN
Monitoreo Fetal No Prueba de bienestar fetal que se realiza mediante el registro y anlisis de los
Estresante (NST) cambios de la frecuencia cardaca fetal relacionados con los movimientos
espontneos del feto.
Puede realizarse a partir de las 32-34 semanas de embarazo.
Indicaciones:
o Hipomotilidad fetal
o Restriccin del crecimiento intrauterino
o Embarazo postrmino
o Oligohidramnios o polihidramnios
o Embarazo mltiple
o Mortinato previo
o Trastornos Hipertensivos del embarazo.
o Enfermedades maternas crnicas concomitantes
o Cuando especialista considere necesario.
Parmetros a evaluar:
o Frecuencia cardiaca fetal basal: Es normal de 110-160 lpm
o Variabilidad a largo plazo (Fluctuacin de la FCF basal durante un
minuto o ms): Es normal de 6 a 25 lpm
o Cambios de la FCF con los movimientos fetales.
NST reactivo: Cuando se producen 2 aceleraciones de la FCF de ms de 15
latidos con una duracin de por lo menos 15 segundos en un lapso mximo de
20 minutos. El NST reactivo es indicativo de bienestar fetal.
NST No-reactivo: Cuando los movimientos fetales no se asocian a ascensos
durante 20 minutos de observacin. Acciones: 1. Estimule al beb gentilmente;
2. Cambie de posicin a la paciente; 3. Si paciente est en ayunas y no es
diabtica, dele bebida azucarada y 4. Indique deambulacin. Repita NST 30
minutos despus. Si persiste No-reactivo: Indicar perfil biofsico u OCT.
NST No satisfactorio: Cuando no se presentan movimientos fetales o no se
grafica adecuadamente la FCF durante los 20 minutos de observacin.
Acciones: Las mismas que para el NST no reactivo. Si no se registra la FCF
adecuadamente, cambie de monitor. Si persiste no-satisfactorio, indicar o referir
para perfil biofsico.
Hallazgos Anormales:
o Bradicardia: FCF <110 lpm por 4 minutos o ms;
o Taquicardia: FCF >160 lpm por 4 minutos o ms;
o Variabilidad a largo plazo disminuida: < 5 lpm.
o Desaceleraciones variables atpicas: Se consideran patolgicas. Se
caracterizan por disminucin de la FCF a menos de 80 lpm y una
duracin mayor o igual a 1 minuto.
77
EXAMEN
Perfil Biofsico Es una prueba de bienestar fetal que se realiza mediante la exploracin
ultrasonogrfica de variables biofsicas del feto en un tiempo mximo de 30
minutos, en combinacin con el NST.
Parmetros que se evalan:
o Tono fetal;
o Movimientos fetales;
o Movimientos respiratorios;
o Lquido amnitico;
o Prueba No estresante (NST)
Valoracin de parmetros:
o Si est ausente: 0
o Si est presente: 2
Indicaciones:
o NST No reactivo
o Enfermedades crnicas maternas concomitantes
o Preeclampsia Grave en manejo conservador
o Restriccin del crecimiento intrauterino
o Embarazo mltiple
o Embarazo postrmino
o Oligohidramnios
o Mortinato previo, entre otras.
Contraindicaciones: Ninguna.
Interpretacin:
o Puntaje de 8 a 10: El feto se encuentra en buenas condiciones. Se puede
continuar embarazo.
o Puntaje de 6: Si el embarazo es de trmino y existe oligohidramnios,
evacuar.
o Puntaje de 4 menos: Hay compromiso fetal. Si embarazo es de trmino,
est indicada la terminacin del embarazo, si el embarazo es de
pretrmino, referir a III nivel para toma de flujometra y decidir momento
de la evacuacin segn resultado.
78
ANEXO N 14
SIGNOS Y SNTOMAS DE COMPLICACIONES POR TRIMESTRE DEL EMBARAZO.
PUERPERI
SIGNOS Y SNTOMAS TRIMESTRE
O
I II III
Sangrado transvaginal X X X X
Palidez marcada X X X X
Fiebre. X X X X
Disuria X X X X
Trastornos psico-somticos X X X X
Trastornos visuales X X X
Dolor epigstrico X X X
Cefalea intensa X X X
79
ANEXO N 15
PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIN ORAL A LA PENICILINA
80
ANEXO N 16
Retorno a la Fertilidad:
Mujeres que No amamantan: La fertilidad puede retornar incluso 4 semanas post-parto.
Mujeres que amamantan: El retorno de la fertilidad puede posponerse hasta 6 meses,
dependiendo de la intensidad y frecuencia del amamantamiento.
En base a estos criterios, los mtodos de PF para la mujer que lacta se clasifican en orden de
preferencia, de la siguiente manera:
81
En la siguiente tabla se presenta las recomendaciones para el inicio de los diferentes mtodos de
Planificacin Familiar en el perodo post-parto.
82
ANEXO N 17
CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA
La leche humana es el primer y nico alimento que el ser humano debe recibir en los primeros seis meses
de vida y debe seguir consumiendo al menos hasta los dos aos de edad, junto con una alimentacin
complementaria adecuada. Los beneficios ms importantes y ms visibles de la lactancia materna
consisten en la inmediata salud y supervivencia del lactante ya que las tasas de diarrea, infecciones
respiratorias, otitis media y otras infecciones son menores en los nios amamantados y por ende
disminuyen las defunciones por estas causas. Estos beneficios, resultan por la inmunidad de la lactancia y
la menor exposicin a agentes infecciosos en su prctica, an cuando no existen condiciones de higiene y
saneamiento.
El primer requisito para una lactancia exitosa es brindar informacin completa, eficaz, oportuna y de
manera amable por parte del personal de salud para que la mujer pueda tomar una opcin libre y
concientizada sobre la mejor alimentacin para su hijo o hija.
Practicar la lactancia materna trae ventajas para la madre y para el nio o nia. Entre las ventajas para el
beb podemos mencionar las siguientes:
83
Enfermedad grave da la madre. Ejemplo: septicemia.
Enfermedad Herpes tipo I en rea de trax, hasta que han curado las lesiones.
Medicacin materna: sedantes, opioides, antiepilpticos, y terapia citotxica.
Hepatitis B
Tuberculosis
A. Tcnica:
Durante el embarazo: Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn. Evitar el uso de cremas y
lociones. Las glndulas de Montgomery producen la lubricacin necesaria. Si los pezones son muy
sensibles, exponerlos al sol o luz. Usar un sostn que no apriete.
Durante la lactancia: Evitar el uso de jabones, lociones o cremas. Colocar correctamente el nio o
nia con una buena posicin y agarre, ya que esto garantizar que no haya dolor o grietas en el
pezn. Para el cuidado de los pezones slo se requiere extraer unas gotas de la misma leche
84
despus del amamantamiento y cubrir con sta el pezn y la arola, dejando secar al aire libre.
La duracin del amamantamiento estar determinada por el nio; dejar que termine con el primer pecho,
luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un nio a otro, a veces un pecho es suficiente.
La frecuencia tambin est determinada por el nio; la alimentacin a libre demanda permite que el nio
decida cundo tiene hambre y que esto no sea una determinacin de la madre o de la enfermera.
Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 das. Durante este perodo no se
recomiendan intervalos mayores de dos horas; la madre debe despertar al nio y ofrecerle el pecho si
duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez establecida la lactancia, es comn un
patrn de 8 a 12 veces en 24 horas.
Los amamantamientos nocturnos son importantes para asegurar la adecuada estimulacin para la
produccin de leche y la supresin de la fertilidad. Si el nio est muy somnoliento, se debe desabrigar y
alimentar en una posicin ms levantada (sentado o de costado) .
85
ANEXO N 18
RELACIONES SEXUALES DURANTE EL EMBARAZO.
Muchas parejas temen que las relaciones sexuales durante el embarazo puedan causar la
prdida de ste, lastimar al beb o provocar dolor a la madre. Sin embargo, en los embarazos
que no cursan con riesgo las relaciones sexuales no estn contraindicadas. Es importante
destacar, que el feto est protegido por el lquido amnitico que le rodea, el tero y la pared
abdominal; por lo que no se debe temer que sea lastimado durante las relaciones sexuales.
Las posiciones ms recomendadas para mantener relaciones sexuales y que podran resultar
ms cmodas para la mujer son las siguientes:
El hombre encima
En esta posicin el hombre no debe cargar su peso sobre
el abdomen de la mujer.
La Mujer Encima
Esta es una de las posiciones ms cmodas, ya que la
mujer controla su peso, el grado de penetracin y la
intensidad del acto sexual.
Penetracin de Lado
Es una posicin cmoda porque se logra distribuir
uniformemente el peso y la penetracin no es muy
profunda.
86
Recomendaciones para la Pareja
No deje de compartir sus sentimientos con su compaero. Muchas mujeres necesitan
ms afecto, intimidad y cario durante el embarazo.
Hable con su pareja sobre sus necesidades y preocupaciones de manera abierta y
afectiva. Juntos pueden encontrar la manera de hacerse feliz el uno al otro durante el
embarazo.
La penetracin vaginal debe iniciarse cuando la mujer ya presente lubricacin.
Si durante la relacin sexual siente dolor o incomodidad en alguna posicin, djela y
pruebe otra.
Las relaciones sexuales por va vaginal no son la nica manera de tener intimidad fsica.
Otras formas de mostrar amor y afecto pueden ser tocarse, besarse y abrazarse.
Si el embarazo es de alto riesgo, consulte a su mdico si debe evitar las relaciones
sexuales.
Practique la fidelidad con su pareja. Si no existe fidelidad entre ustedes, el riesgo de
adquirir una infeccin de transmisin sexual (ITS) aumenta. En estos casos, es
recomendable usar preservativo siempre que tenga relaciones sexuales.
Recuerde que algunas ITS pueden ser transmitidas por la mujer embarazada al feto y
afectarlo de manera grave. Por ejemplo: VIH/SIDA, sfilis.
Si su pareja le practica sexo oral, recuerde que no le debe soplar aire en la vagina. Esto
puede causar que se forme una burbuja de aire en el torrente sanguneo, que puede ser
fatal para la mujer y el beb.
87
ANEXO N 19
Segn Naciones Unidas, la violencia contra la mujer es todo acto de violencia basado en el
gnero, que tiene como resultado posible o real un dao fsico, sexual o psicolgico.
El uso de la violencia contra las personas con menos poder dentro de las sociedades, no es solo
una expresin de dominio y control, es una expresin de la dominacin y subordinacin basada
en el gnero y la edad.
Es una forma de exclusin porque afecta las relaciones sociales, individuales y grupales.
en las normas de comportamiento que estructuran las relaciones interpersonales entre
hombres y mujeres
Es aprendida
No es coyuntural, sino permanente.
Constituye una violencia primaria que se reproduce generacionalmente.
Permite el silencio y el sostenimiento en caso de incesto
Existe dificultad para poner lmites al agresor en casos de VIF
Se extiende en muchas nias hasta la edad madura.
Psicolgica
Econmica
Poltica
El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas del entorno
familiar, laboral o social. Obtener esta informacin puede ser difcil. La mujer que recibe violencia
en su hogar, se ve afectada en su salud fsica y psicolgica, incluyendo su salud sexual y
reproductiva. Estudios han mostrado que en la mujer en estado de embarazo se incrementan los
casos de violencia.
Aunque el personal no ha sido capacitado para tratar casos de violencia intrafamiliar, la mujer
puede revelarle o puede mostrar injurias inexplicables, que hacen sospechar que est sufriendo
abuso. La atencin debe darse en un lugar privado que garantice la confidencialidad.
Amablemente pregntele que le est sucediendo, puede hacerlo en forma indirecta para ayudarla
88
a que le cuente la situacin. Escchela de una manera emptica. Escuchar puede ser de gran
apoyo. No la culpe o haga broma de la situacin. Ella puede defender o justificar las acciones de
su pareja. Enfatcele que ella no merece ser abusada por ninguna persona y de ninguna forma.
Aydela a que evalu su situacin actual. Si piensa que ella o su nio estn en peligro, explore
opciones para resguardar su seguridad inmediata. Puede quedarse con sus padres o amigos?
Le pueden prestar dinero?
SI LA RESPUESTA ES
EN EL LTIMO AO... DESDE QUE EST EMBARAZADA.
POSITIVA..
Alguna vez ha sido usted humillada, PREGUNTE SI Alguna vez ha sido usted humillada,
avergonzada, prohibida de ver a avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer
amigos, o hacer cosas que a usted le cosas que a usted le interesan?
interesan?
Ha sido usted golpeada, o lastimada PREGUNTE SI Ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente
fsicamente por alguien? por alguien?
Ha sido usted forzada a tener PREGUNTE SI Ha sido usted forzada a tener actividades
actividades sexuales? sexuales?
89
ANEXO N 20
Se debe respetar los derechos de los adolescentes cumpliendo los principios de veracidad,
privacidad, confidencialidad, inters, y respeto de la decisin tomada por el/la adolescente,
haciendo ver las consecuencias de esa decisin.
90
ANEXO N 21
MANIOBRAS DE LEOPOLD
La primera maniobra
El examinador palpa suavemente el fondo del tero con las puntas de los dedos de
ambas manos para definir qu polo fetal se encuentra en l.
La segunda maniobra
Se colocan las palmas de las manos a cada lado del abdomen y se ejerce una presin suave pero
profunda. En un lado se palpa una estructura dura y resistente, y al otro lado se palpan numerosas
partes pequeas e irregulares, las extremidades fetales.
La tercera maniobra
Empleando el pulgar y los dedos de una mano el examinador toma una porcin
del abdomen materno inferior, justamente encima de la snfisis del pubis. Si la
presentacin no esta encajada se puede palpar un cuerpo mvil, generalmente
la cabeza fetal.
La cuarta maniobra
El examinador mira hacia los pies de la madre, y con la punta de los tres primeros
dedos de cada mano ejerce presin profunda en direccin del eje del estrecho
superior de la pelvis.
En el caso de una presentacin ceflica, la trayectoria de una de las manos se
interrumpir antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia
ceflica), mientras que la otra mano podr descender con ms profundidad hacia
el interior de la pelvis. En el caso de una presentacin de vrtice, la prominencia
ceflica se encuentra del mismo lado que las pequeas partes; en la presentacin
de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con
que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal.
91
ANEXO N 22
PUNTAJE DE BISHOP
PUNTAJE DE BISHOP
Puntuacin 0 1 2 3
M
E
T
R
O
S
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80%
ANEXO N 23
Durante el examen vaginal, valore los dimetros de referencia de la pelvis femenina adecuada para un
parto vaginal. Una reduccin notoria de uno o ms dimetros plantean la posibilidad de distocia.
92
ANEXO N24 A PARTOGRAMA ANVERSO
93
ANEXO N 24 B PARTOGRAMA REVERSO
94
ANEXO N 25
PLANOS DE HODGE.
El primer plano es el superior de los cuatro, se extiende desde una lnea imaginaria que corre desde
el extremo superior de la snfisis pbica, por delante, hasta el promontorio del hueso del sacro por
detrs. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todava esta mvil.
El segundo plano es una lnea imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde
inferior de la snfisis pbica hasta la segunda o tercera vrtebra del hueso del sacro. Cuando el
polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que es una presentacin fija.
El tercer plano, igualmente paralelo a los primeros dos planos, es una lnea recta que, a la altura de
las espinas citicas, corta al isquion y la cuarta vrtebra sacra. Cuando la presentacin fetal llega a
este plano se dice que est encajada. La parte ms prominente del feto sobresale de la vulva slo
entre contracciones.
El cuarto plano, lnea que parte, por detrs, del vrtice del hueso sacro y se extiende paralela a
todas las anteriores. Se dice que est profundamente encajada. La parte ms prominente del feto
sobresale de la vulva an entre contracciones, y es el paso previo al parto.
95
ANEXO N 26
96
ANEXO N 27
MANIOBRA DE RITGEN.
Cuando durante una contraccin uterina, la cabeza fetal distiende la vulva y el perin lo
suficiente como para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cm o ms, se coloca la
mano mas hbil provista de un apsito sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar de un lado y
los dedos restante del otro, sosteniendo la presentacin para que no efecte su avance y
deflexione bruscamente, y acercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del
perin, como si se quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensin.
Simultneamente, la otra mano ejerce presin por arriba contra el vrtex.
ANEXO N 28
ESCALA DE APGAR.
El Puntaje de APGAR debe estimarse al minuto y a los 5 minutos de vida del recin nacido. Se
basa en la valoracin de 5 parmetros, con puntaje que va de 0 a 2 para cada uno de ellos.
PUNTUACIN DE APGAR
SIGNO 0 1 2 ACRNIMO
COLOR DE LA PIEL Plido Ciantico Completamente A Apariencia
rosado.
FRECUENCIA CARDACA ausente <100 lpm >100 lpm P Pulso
RESPUESTA A Ausente dbil Intensa G Gesto
ESTMULO ORO-NASAL
TONO MUSCULAR flcido Leve flexin Flexin firme A Actividad
ESFUERZO Ausente Irregular Regulares R Respiracin
RESPIRATORIO
Fuente: CLAP. Guas para el Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido, focalizadas en APS. 2010.
El puntaje al primer minuto expresa la condicin al nacer. El puntaje al quinto minuto sintetiza la
respuesta que el nio ha tenido a las maniobras de reanimacin.
APGAR de 4-6 puntos: Condicin fisiolgica del beb no es adecuada. APGAR de 1-3 puntos: El
pronstico de supervivencia es reservado.
APGAR de 0 puntos: Muerto
97
ANEXO N 29
ESCALA DE BALLARD PARA ESTIMAR EDAD GESTACIONAL DEL RECIN
NACIDO.
98
ANEXO No. 30 A
ALGORITMOS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DE VIH Y SIFILIS
La edad gestacional est determinada por el PUNTAJE FINAL, que resulta de sumar el puntaje total de la madurez
neuromuscular ms el puntaje total de la madurez fsica.
99
ANEXO No. 30 B
100
ANEXO No. 30 C
101
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
DEPENDENCIA PARTICIPANTE(S)
FOSALUD Dra. Elizabeth Cristina Vega
Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial Dra. Diana Morales Villanueva
Comando de Sanidad Militar Dra. Ana Elizabeth Trujillo de Bndix
Instituto Salvadoreo del Seguro Social Dra. Georgina Santamara
Hospital Primero de Mayo del ISSS Dra. Emilio Arnoldo Guerra
Dra. Emilia Gudelia Hernndez Lazo
ASOGOES Dra. Mercedes Abrego de Aguilar
Asociacin Demogrfica Salvadorea Dr. Jos ngel Portillo Henrquez
Hospital Nacional de Maternidad Dr. Jos Enrique Amaya Najarro
Hospital Nacional de Chalatenango Dr. Edgard Hernndez Gutirrez
Unidad de Atencin Integral a la Mujer Dra. Sofa Villalta
Dra. Esperanza de Aparicio
Dra. Elisa Menjivar De Arostegui
Dra. Esmeralda Miranda de Ramrez
Lic. Mara Celia Hernndez
Unidad de Atencin Integral al Adolescente Dra. Mara Elena Avalos
Lic. Dina Eugenia Bonilla
Unidad de Atencin Integral a la Niez Dra. Yanira Burgos
Unidad de Enfermera Lic. Sofa Viana de Abrego
Licda. Sonia Margarita Centeno
Unidad de Nutricin Lic. Elda Carolina Guerra
Direccin de Regulacin Dra. Patricia Montalvo de Muoz
Unidad de Atencin Comunitaria Licda. Emma Lilian de Cruz
URC/USAID Dra. Pilar Len Estrella
Dra. Patricia de Quinteros
Lic. Trinidad Granados
Dra. Emilia Gudelia Hernanfrz Lazo
UNFPA Dr. Mario Antonio Morales Velado
OPS Dra. Amalia Elisa Ayala
Consultoras Dra. Ana Claudia Martnez de Mendoza
Dra. Debora Linqui
102
DEPENDENCIA PARTICIPANTE(S)
Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial Dra. Elisa Mara Romero de Bonilla
Universidad Dr. Alberto Masferrer e ISSS Dra. Ana Celia Daz de Uriarte
INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL
Hospital Primero de Mayo Lic. Ruth Dolores Orellana Prez.
Unidad Mdica 15 de Septiembre Dr. Mario Alberto Meja Grande
Unidad Mdica 15 de Septiembre Suy Elma Cuchilla Alvarado
Unidad Mdica 15 de Septiembre Sra. Blanca Orbelina Figueroa
ISSS Amatepec y ASOGOES Dra. Mercedes Abrego de Aguilar
ISSS Amatepec Dr. Carlos Godnez
Mesy Jeannette Cardoza de Parada
MINISTERIO DE SALUD
Hospital Nacional de Ahuachapan Lic. Blanca Ruth Arriaza de Pimentel
Hospital Nacional de Zacamil Lic. Norma Yanira Ros
Hospital Nacional de Chalatenango Dr. Edgard Hernndez Gutirrez
SIBASI La Libertad Dra. Tatiana Arqueros de Chvez
SIBASI Chalatenango Dra. Sandra Prez
SIBASI Usulutn Lic. Gloria Elsy Alvarado
SIBASI Ahuachapan Lic. Wendy Josefina Rivas Glvez, Nutricionista
Provisin de Servicios, SIBASI Lic Mara de los ngeles Avils Bermdez
Regin Metropolitana Lic. Iris Eugenia de Avalos , Nutricionista
Dra Patricia de Baos
Lic Xenia Mndez Burgos
Regin Paracentral Dr. Enrique A. Gonzlez
Regin Occidental Dra Blanca Leticia Cuyuch Marroqun
Regin Central Dra Ivonne Cecilia Palacios Macal
Regin Oriental Lic. Mirna Haydee de Roque
Unidad de Salud de La Palma, Chalatenango Dr. Jorge Alberto Rico Girn
Unidad de Salud de Tejutepeque Tomasa Cornejo de Gonzlez
Promotor de Salud Alex Roberto Lara Ramrez
Promotor de Salud, Unidad de Salud Nahuizalco Miguel Antonio Asencio
Nivel superior
Dra. Ana Vilma Ortega de Blanco
Dr. Carlos Roberto Torres
Lic. Fernando A. Iraheta Flores
103
BIBLIOGRAFA
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP /SMR). Guas para el Continuo de
Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP /SMR). Base de datos del Sistema
Informtico Perinatal instalado en maternidades del MSPAS. 2009.
Ministerio de Salud de Nicaragua. Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal. 2008.
Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. Norma y Protocolo Materno. 2008.
MSPAS. Gua Tcnica de Atencin de Infecciones de Transmisin Sexual. 2006.
MSPAS. Lnea de base de la Mortalidad Materna en El Salvador. Junio 2005- Mayo 2006. 2006
MSPAS. Guas Clnicas de Atencin a Mujeres y Personas Menores de Edad Vctimas de Violencia Intrafamiliar y Sexual
para Hospitales de Segundo y Tercer Nivel. 2007.
MSPAS. Guas Clnicas de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo Nivel de Atencin. 2006.
MSPAS. Guas Clnicas de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Tercer Nivel de Atencin. 2004.
OPS. CLAP/SMR. UNICEF. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis
Congnita en Amrica Latina y el Caribe. Montevideo, Uruguay.
OPS. CLAP/SMR.Sistema Informtico Perinatal. Hoja Clnica Perinatal y Formularios Complementarios. Instrucciones de
llenado y definicin de trminos. Montevideo, Uruguay, 2010.
OPS / OMS. Ms All de las Cifras: Revisin de las Muertes Maternas y las Complicaciones del Embarazo para hacer la
Maternidad ms Segura. 2009.
OPS / OMS. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2008.
PNUD. Equidad de Gnero. 2000
Sociedad americana de ginecologa y obstetricia. Green Journal, Vol 116, N 5, Nov 2010. Pg. 1232. Instituto Nacional de
Salud de la niez y desarrollo humano. Reporte del grupo de trabajo de monitoreo fetal electrnico: actualizacin en
definiciones, interpretacin y guas de manejo. Obstetricia y ginecologa .Ao 2008; 112:661-6.
104