STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

__________________________________________________________________________________

Kasus:

Oleh:

NIM:

Tanggal:

__________________________________________________________________________________

I. Identitas Penderita
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
Di rawat di :
Tanggal Masuk RS :

MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

II. Data Subyektif

Anamnesa
1. Keluhan Utama
 2. Riwayat Penyakit Semarang
I. Lokasi:
II. Onset:
III. Kualitas:

IV. Kuantitas:

V. Kronologi:

VI. Faktor yang Memperberat:

VII. Faktor yang Memperingan:

VIII. Gejala Penyerta:

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Sosial Ekonomi

III. Data Obyektif

1. Status Present
a. Kesadaran :
 b. Tekanan Darah :
c. Nadi :
d. RR :
e. Suhu :
f. Kepala :
g. Leher :
h. Thoraks :
i. Jantung :
j. Paru-paru :
k. Abdomen :
l. Ekstremitas :

2. Status Psikis
a. Tingkah Laku :
b. Perasaan Hati :
c. Cara Berpikir :
d. Ingatan :
e. Kecerdasan :

3. Status Neurologis
a. Kepala
I. Bentuk :
II. Nyeri Tekan :
III. Simentri :
IV. Pulsasi :
b. Leher
i. Sikap :
ii. Pergerakan :
iii. Kaku Kuduk :
c. Saraf Kepala Kanan Kiri
I. N. I (olfaktorius) murni sensoris
1. Subyektif ( ) ( )
2. Dengan Bahan ( ) ( )

II. N. II (Optikus) murni sensoris

1. Tajam Penglihatan ( ) ( )
2. Lapang Pandang ( ) ( )
3. Melihat Warna ( ) ( )
4. Fundus Oculi ( ) ( )

III. N. III (Occulomotorius) motorik-sensorik

1. Sela Mata ( ) ( )
2. Pergerakan Bulbus ( ) ( )
3. Strabismus ( ) ( )
4. Nistagmus ( ) ( )
5. Eksophtamus ( ) ( )
6. Pupil ( ) ( )
a. Diameter ( ) ( )
b. Bentuk ( ) ( )
c. Reflek Cahaya ( ) ( )
d. Reflek Konvergensi ( ) ( )

IV. N. IV (Trochlearis) murni motorik

1. Pergerakan Bulbus ( ) ( )
2. Strabismus ( ) ( )
 V. N. V (Trigeminus) motorik dan sensorik
1. Membuka Mulut ( ) ( )
2. Mengunyah ( ) ( )
3. Menggigit ( ) ( )
4. Refleks Kornea ( ) ( )
5. Sensibilitas Luka ( ) ( )

VI. N. VI (Abdusen) murni motorik Kanan

Kiri
1. Pergerakan Bulbus ( ) ( )
2. Strabismus ( ) ( )

VII. N. VII (Facialis) motorik dan sensorik

1. Mengerutkan Dahi ( ) ( )
2. Menutup Mata ( ) ( )
3. Meringis ( ) ( )
4. Bersiul ( ) ( )
5. Mecucu ( ) ( )
6. Pengecapan lidah 2/3 anterior ( ) ( )
7. Reflek Visopalpebra ( ) ( )
8. Reflek Aurikulopalpebra ( ) ( )
9. Reflek Glabella ( ) ( )

VIII. N. VII (Acusticus) murni sensoris

1. Detik Arloji ( ) ( )
2. Test Weber ( ) ( )
3. Test Urine ( ) ( )
4. Test Schwabach ( ) ( )
5. Test Keseimbangan ( ) ( )

IX. N. IX (Glossofaringeus)
1. Pengecapan Lidah ( ) ( )
2. Sensibilitas Faring ( ) ( )

X. N. X (Vagus)
1. Arcus Faring ( ) ( )
2. Berbicara ( ) ( )
3. Menelan ( ) ( )
4. Nadi dan Tensi ( ) ( )

XI. N. XI (Aksesorius) Murni Motorik Kanan Kiri

1. Mengangkat bahu ( ) ( )
2. Memalingkan kepala ( ) ( )

XII. N. XII (Hipoglossus)

1. Pergerakan lidah ( ) ( )
2. Tremor lidah ( ) ( )
3. Artikulasi ( ) ( )

d. Badan dan Anggota Gerak

i. Badan Kanan Kiri
1. Motorik
a. Respirasi ( ) ( )
 b. Duduk ( ) ( )
c. Bentuk Columna Vertebra ( ) ( )
d. Pergerakan Columna Vertebra ( ) ( )
2. Sensibilitas
a. Taktil ( ) ( )
b. Nyeri ( ) ( )
c. Termis ( ) ( )
d. Diskriminasi ( ) ( )
e. Lokasi ( ) ( )
3. Refleks
a. Taktil ( ) ( )
b. Nyeri ( ) ( )
c. Termis ( ) ( )
d. Diskriminasi ( ) ( )
e. Lokasi ( ) ( )

ii. Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

1. Motorik
a. Pergerakan ( ) ( )
b. Kekuatan ( ) ( )
c. Tonus ( ) ( )
d. Trofi ( ) ( )

2. Sensibilitas
a. Taktil ( ) ( )
b. Nyeri ( ) ( )
c. Termis ( ) ( )
d. Diskriminasi ( ) ( )
e. Lokasi ( ) ( )

3. Refleks
a. Biceps ( ) ( )
b. Triceps ( ) ( )
c. Radius ( ) ( )
d. Ulna ( ) ( )
e. Hoffman ( ) ( )
f. Tromner ( ) ( )

iii. Anggota Gerak Bawah

1. Motorik
a. Pergerakan ( ) ( )
b. Kekuatan ( ) ( )
c. Tonus ( ) ( )
d. Trofi ( ) ( )

2. Sensibilitas Kanan Kiri

a. Taktil ( ) ( )
b. Nyeri ( ) ( )
c. Termis ( ) ( )
d. Diskriminasi ( ) ( )
e. Lokasi ( ) ( )

3. Refleks
a. Patella ( ) ( )
b. Achilles ( ) ( )
 c. Babinski ( ) ( )
d. Chaddoks ( ) ( )
e. Rosolimo ( ) ( )
f. Mendle Betchrew ( ) ( )
g. Shaeffer ( ) ( )
h. Openheim ( ) ( )
i. Klonus Paha ( ) ( )
j. Klonus Kaki ( ) ( )
k. Tes Lasseque ( ) ( )
l. Tes Kernig ( ) ( )

iv. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan :
b. Tes Romberg :
c. Disdiadokokinesis :
d. Ataksia :
e. Rebound phenomenon
f. Dismetria

v. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :
b. Athetosis :
c. Mioklonus :
d. Khorea :

vi. Alat Vegetatif

a. Miksi :
b. Defekasi :
c. Ereksi :

vii. Tes Tambahan

a. Tes Nafzinger :
b. Tes Valsava :

IV. Pemeriksaan Penunjang

DARAH:

RADIOLOGI:

V. Ringkasan
VI. Assesment
c. Diagnosa Klinis

d. Diagnosa Topis

e. Diagnosa Etiologi

VII. Rencana Awal

a. Masalah

b. Assesment

VIII. Terapi
IX. Edukasi