6 Politraumatizado (Unid 2)

Alumna: Paola Estephania Mercado Gonzlez 55
POLITRAUMATIZADO
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo
violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y
a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.
Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y

especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del
policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no
lleva implcito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de

muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa
global de muerte en todas las edades, el trauma es superado
nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una

distribucin trimodal caracterstica.
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del

accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales,
mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de
aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser
salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est

dado por:
Lesiones del sistema respiratorio
Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en

boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias,
vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en
traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc.
Ruptura trqueo-brnquica.
Hemotrax a tensin.
Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del

mediastino, etc.
Contusin pulmonar (pulmn de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular

Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico,

neurognico, por insuficiencia cardaca, etc.
Hemopericardio con taponamiento cardaco.
Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
Contusin cerebral grave.
Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de

algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de
oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se
pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y
eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma
subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin
heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con
hemorragia masiva.
Tercera etapa
La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y

casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de

los pacientes politraumatizados:
Gravedad de la lesin.
Factores del husped (patologa asociada).
Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.
Calidad de la atencin.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin

directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al
punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico
especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre
(ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un
centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma

y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras
de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes "
prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin
y con centro de operaciones ms una unidad de rescate especializado,
demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la
segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto

significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado
por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico
(Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico
completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico)
disponible las 24 horas del da.
La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada

a:
Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.
Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden

prioritario.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en

forma adecuada los problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si

corresponde) del enfermo.
La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos

que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son
diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para
conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e
inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.
RESUCITACIN
Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan

de inmediato y en forma prcticamente simultnea diversos
procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de
otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de
primersima prioridad.
1. Asegurar va area permeable:
o Aspiracin naso -traqueal.

o Cnula de Mayo.
o Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica.
2. Elevar las piernas en un ngulo de 45.
3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso

suero glucosalino, Ringer-lactato.
4. Cateterizacin:
a. Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de

fcil acceso quirrgico: mediana baslica, safena interna a nivel del
cayado femoral.
El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite:
1. Medir P.V.C.
2. Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.
3. Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc.
Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente

para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La
experiencia clnica va desestimando progresivamente el uso de los
vasos sub-clavios en estas circunstancias.
b. Sonda vesical (Folley) que permite:
0. Medir diuresis horaria.

1. Diagnstico de sangramiento en va urinaria.
2. Diagnstico de lesin o indemnidad uretral.
3. Tomar muestra de orina.
4. Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa) si el
cuadro clnico lo aconseja.
c. Sonda nasogstrica que nos permite:
0. Aspiracin del contenido gstrico.
d. Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue

administrarlo por esta va, se debe ir sin vacilaciones a la
traqueotoma y ventilacin mecnica.
e. Catter arterial que permite:

0. Medir presin arterial.
1. Muestra de sangre para medir gases.
Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas

fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera
prioridad.
Calmar el dolor.
Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de
cavidades:
- Vaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a travs
del segundo o tercer espacio intercostal en la lnea medio-
clavicular, conectada a un sistema de aspiracin.
- Vaciamiento de hemotrax.
- Toracocentesis.
- Toracotoma.
Diagnstico de lesiones viscerales asociadas:
o Observacin.
o Laparotoma.
o Toracotoma.
o Traco-laparotoma y resolucin del problema producido.
Diagnstico de heridas torcicas:
o Identificar si son o no penetrantes.

o Resolucin segn sea su carcter.
CAUSAS PRINCIPALES DE FALLECIMIENTO DEL POLITRAUMATIZADO
Primera causa: alteracin de la va area
1. Obstruccin:
a. Por aspiracin ---> despejar va area.
b. Por cuerpo extrao ---> laringoscopa, traqueotoma.
Por fracturas:
. Neumotrax ---> drenaje pleural.
a. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastnico.
Segunda causa: alteracin de la caja torcica
a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica.

b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica.
c. Por fracturas costales dolorosas --- > novocainizacin.
d. Por trax volante --- > pulmn de shock: investigar gases
arteriales.
Radiografa.
Tratamiento --- > fijacin interna.
Tercera causa: alteracin pulmonar
a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural.

b. Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje pleural o
toracotoma.
c. Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.
Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda
Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con

correccin de las lesiones exanguinantes:
1. Anemia aguda.
2. Contusin cardaca.
3. Herida penetrante traco-cardaca
4. Traumatismo vascular.
5. Quemaduras
6. Embolas masivas
Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.
Tercer problema: compromiso del S.N.C.
Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su

correccin.
a. TEC simple --- > observacin.

b. Contusin cerebral --- > observacin, tomografa axial
computada, tratamien- to mdico.
c. Hematoma intra-craneano --- > observacin, TAC, craneotoma.
Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el

riesgo de muerte del politraumatizado recin ingresado,
necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Sin
embargo, el problema subsiste con el diagnstico y resolucin de
problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad.
No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya
completado e iniciado su resucitacin.
Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas
de inspeccin visual, auscultacin y palpacin evaluando
sistemticamente todo el cuerpo regin por regin. Cabeza, cuello,
trax, abdomen, extremidades y sistema neurolgico se examinan

individualmente.
Se toma radiografas de columna y trax tan pronto como sea
posible; tiene prioridad sobre otras radiografas que sean requeridas
de acuerdo a nuestra evaluacin secundaria.
Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o
extensin se constituan en riesgos inminentes de muerte, se sigue
con el diagnstico y resolucin de una segunda serie de lesiones, que
aunque de gravedad no llevan implcito un riesgo vital inmediato.
1. Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardio-circulatorias:
o Presin arterial.
o Pulso: frecuencia y amplitud.
o Presin venosa central.
o Cianosis distal.
o Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.
o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clnica.
2. Correccin de la hipovolemia:
o Transfusin sangunea.
o Transfusin de plasma.
o Soluciones salinas.
o Sustitutos del plasma (Dextrn).
o Control de los niveles bioqumicos: Calcemia, po2, pH, niveles de
hemoglobina, pCO2, etc.
o Soluciones salinas de ms frecuente uso:
Ringer-lactato.
Solucin salina normal.
Suero glucosalino (mixta)
Suero glucosado.
3. Diagnstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominales:
o Mantener control continuo de sntomas y signos (expectacin

armada), para decidir su resolucin quirrgica.
4. Lesiones esquelticas:
o Diagnstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles

complicaciones:
Fracturas expuestas.
Fracturas inestables (pelvis, fmur).
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
Fracturas con compromisos viscerales, etc.
o Proceder a su resolucin:
Traccin continua.
Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados, frulas, tutores
externos, etc.
Osteosntesis, etc.
5. Lesiones vasculares:
o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones,

trombosis, espasmos, contusiones.
6. Lesiones maxilo-faciales:
o Identificar y resolver lesiones de macizo crneo-facial:

Fracturas de los maxilares.
Disyuncin crneo facial.
Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc.
Luxofracturas dentarias, etc.
7. Lesiones urogenitales:
o Identificar y resolver lesiones:

Renales.
Va urinaria, especialmente vsico-uretrales.
Genitales externos.
8. Lesiones de partes blandas:
o - Heridas no complicadas, quemaduras.
o - Lesiones oculares.
o - Lesiones genitourinarias.
o - Prdidas de piel.
La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor

frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la
evolucin del politraumatizado.
Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser

consideradas en el estudio diagnstico y en el plan teraputico.
Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal
(instalacin de suero fisiolgico a la cavidad peritoneal para posterior
recuperacin y anlisis de laboratorio), exmenes de laboratorio y
estudios imagenolgicos como radiografa y scanner, son realizadas
en esta oportunidad.
Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en
cada orificio".
Esquema teraputico de las causas principales de las lesiones

de segunda prioridad
Identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden llevar

a la muerte del paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluacin primaria y

resucitacin, de organizar las prioridades y organizar al equipo
tratante).
Va area con control de la columna cervical
1. Evaluacin: se debe determinar de inmediato si la va area est

permeable o est obstruida.
2. Administrar oxgeno en todo paciente politraumatizado.
3. Proteger la columna cervical: sea con inmovilizacin provisoria,
vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. La
inmovilizacin debe ser mantenida hasta que clnica y
radiolgicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna.
4. Identificacin del problema: la pregunta "Cmo est..." hecha al
paciente, nos da una buena informacin de su estado general bsico,
y ello determinado por la calidad de la respuesta.
o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una va area

permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada.
o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia.
o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de va area o
ventilatorio. Se debe observar si hay agitacin (hipoxia) u
obnubilacin (hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales
(ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusin parcial de
la faringe; ronquera o dosfona obstruccin larngea).
Manejo de la va area
Elevacin del mentn. Traccin del mentn hacia arriba; no debe

hiperextenderse el cuello.
Levantamiento mandibular. Tomando los ngulos mandibulares
con ambas manos y empujando la mandbula hacia arriba y adelante.
Aspiracin. Sangre y secreciones se aspiran con una cnula
rgida. En caso de graves traumatismos mxilo-faciales, en que
sospecha una fractura de la lmina cribosa del etmoides, ha de
tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasogrstrica; es fcil
que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana.
Cnula orofargea (Mayo)-nasofaringea. Al colocarla ha de
tenerse la precaucin de comprobar que la cnula descienda por
detrs de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia
atrs, por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal,
obstruyendo la va area.
Intubacin endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente
previa radiografa de columna cervical lateral. En caso de sospecha
de lesin de columna cervical, se prefiere va nasotraqueal (menor
movilizacin de columna cervical).
Cricotiroidotoma: En toda ocasin en que no es posible del tubo
endotraqueal.
Cricotiroideotoma con aguja: (insuflacin a presin de la va area);
se coloca una aguja gruesa (12 14) a nivel de membrana
cricotiroidea, conectndose a una fuente de oxgeno. El paciente
puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (tcnica de
eleccin en menores de 12 aos).
Cricotiroideotoma quirrgica: Incisin y luego en membrana
cricotirodea, se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)
1. Neumotorax a tensin: La entrada de aire a la cavidad pleural,

sin va de escape, lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del
mediastino y traquea hacia el lado opuesto.
Clnica: respiracin dificultosa, ausencia unilateral de ruidos

respiratorios, timpanismo aumentado, desviacin de traquea,
ingurgitacin de venas yugulares y cianosis como manifestacin
tarda.
Tratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a travs de una

aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de lnea
medioclavicular. El tratamiento definitivo requiere de la insercin de

un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn)
anterior a la lnea axilar media.
2. Neumotorax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran

tamao que se transforma en herida torcica "aspirante". El aire entra
a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio.
Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estril y oclusivo, que
cubra los bordes, asegurndolos con cinta adhesiva. As funciona
como una vlvula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire
en la inspiracin y permitiendo la salida de ste en la espiracin.
Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirrgico de la herida en
pabelln.
3. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la prdida de

ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida
penetrante que lesionan los vasos sanguneos sistmicos o
pulmonares.
Tratamiento: restauracin de la volemia junto a la descompresin de

la cavidad torcica(tubo pleural nico en 5 espacio intercostal
anterior a lnea axilar media). Toracotoma: est indicada cuando se
observa una prdida de volumen persistente (200 cc/hora).
4. Trax inestable: Cuando un segmento de la pared torcica

pierde la continuidad con el resto de sta (trax volante),
habitualmente est asociado a fracturas costales mltiples.
La gravedad del trax inestable est directamente relacionada a

la gravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar.
Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilacin asistida).
5. Taponamiento cardaco: Ocurre habitualmente como resultado

de una herida penetrante del pericardio. Se necesita una pequea
cantidad de sangre en la cavidad pericardaca para restringir la
actividad del corazn. La extraccin de volmenes de sangre o lquido
tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentsis,
puede tener gran efecto benfico en un paciente crtico.
Clnica: La clsica triada de Bec: elevacin de la presin venosa

central, disminucin de la presin arterial, disminucin de los ruidos
cardacos ayudan en el diagnstico; sin embargo, su hallazgo puede
ser difcil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe
tenerse presente como un diagnstico diferencial al no presentar el
paciente una mejora despus de las acciones mdicas previamente
descritas.
Tratamiento: Pericardiocentesis (puncin pericardaca) por va

subxifodea. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un
cirujano vascular calificado.
Otras lesiones
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene

un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados:
Contusin pulmonar.
Contusin cardaca (asociado a fractura de esternn).
Ruptura artica.
Hernia diafragmtica traumtica.
Ruptura traqueobronquial.
Ruptura esofgica.
Circulacin
- Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico

inicial se basa en el diagnstico clnico de signos de perfusin
orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y
respiratoria; disminucin de la circulacin perifrica (llene
capilar disminuido), disminucin de la presin arterial del pulso
y alteracin del estado mental (conciencia). La mayora
corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en algunos casos
ser cardiognicos.
- Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la

prdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstriccin
progresiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el fin
de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro.
La taquicardia es el signo ms precoz. Se diferencian segn la
gravedad en:
Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen

sanguneo).
Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen

sanguneo). En el adulto representa una prdida de 800 a
1.500 cc de sangre.
Signos:
o Taquicardia mayor 100 por minuto.
o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento
de la resistencia perifrica).
o Ansiedad.
o Diuresis 20 a 30 ml/hora.
Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del

volumen sanguneo). En el adulto corresponde a 2.000 cc de
sangre. Paciente grave.
Signos:
o Taquicardia mayor a 120 por minuto.
o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
o Alteracin evidente del estado mental (ansiedad y confusin).
o Cada de la presin sistlica.
o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del

volumen sanguneo). Paciente crtico, con riesgo inminente
de muerte.
Signos:
o Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o Cada grave de presin arterial sistlica.
o Diuresis mnima.
o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).
Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin

quirrgica inmediata.
Manejo
1. Va area y ventilacin adecuada.
2. Vas de acceso vascular: de preferencia dos catteres gruesos

(14 16) perifricos. Tcnicamente es ms fcil, tiene menos
complicaciones y aporta igual o ms volumen que una va venosa
central.
Inmediatamente se toma una muestra para exmenes de laboratorio,
clasificacin y grupo y pruebas toxicolgicas segn el caso.
3. Perfusin hdrica: con soluciones hidroelectrolticas balanceadas,

de preferencia suero Ringer Lactato, o suero Fisiolgico. Se administra
un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el
nio, tan rpido como sea posible, y se evala la respuesta segn
signos clnicos previamente consignados. La respuesta obtenida con
este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede sealar
necesidad de continuar o cambiar el plan teraputico.
o Rpida respuesta a la administracin de lquidos (hemorragia del
tipo I).
o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero
deterioro al disminuir la velocidad de infusin (hemorragia del tipo II y
III). Conducta: continuar la administracin de lquidos o iniciar
transfusin de sangre. Posibilidad de intervencin quirrgica urgente.
o Respuesta mnima o ausente: Necesidad urgente de una

intervencin quirrgica para control de la hemorragia. Transfusin
masiva.
4. Pantaln neumtico antishock: destinado a aumentar la

resistencia perifrica en forma externa. Su uso es controvertido.
5. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un

problema de manejo extremadamente difcil. Puede ser de origen
arterial, venoso o mixto. Las alternativas teraputicas estn en
relacin al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano:
o Reposicin de volemia.
o Pantaln neumtico antishock.
o Fijacin esqueltica con fijador externo.
o Angiografa y embolizacin en sangramiento arterial.
o Laparotoma, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto
compresivo del hematoma retroperitoneal.
Evaluacin Neurolgica
Se evala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la

respuesta al estmulo verbal, al estmulo doloroso o a la ausencia de
respuesta. Se determina adems la simetra y reactividad pupilar.
Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la
atencin, ya que determina la gravedad del paciente
EVALUACIN SECUNDARIA.
1. Cabeza: dirigido a la evaluacin del trauma ocular,

identificando lesiones y agudeza visual. Bsqueda de signos de
traumatismo encfalo-craneano, como heridas en cuero cabelludo,
hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o
rinorraquia (salida de lquido cefalorraqudeo, lo que hace
diagnstico de TEC abierto). Identificacin de
la direcciny fuerza del impacto, lo que nos orientar en la
bsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por
hiperflexin, hiperextensin, compresin axial).
2. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso

de la va area. Evaluar lesiones graves como la disociacin
crneo-facial (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la prdida de
piezas dentarias.
3. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna

cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado, o
trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe ser
inmovilizada hasta tener una evaluacin clnica e imagenolgica
definitiva.
4. Trax: se reevalan las lesiones descritas previamente.
5. Abdomen: el diagnstico especfico de trauma abdominal

complicado no es tan importante, como determinar que existe una
lesin abdominal y que sta requiere de una laparotoma. La
reevaluacin peridica es importante sobre todo en el trauma
abdominal cerrado. Las tcnicas diagnsticas en el estudio del
trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clnico
repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografa
simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el
lavado peritoneal diagnstico, que tiene su principal indicacin
cuando el examen clnico es equvoco, poco confiable o imposible
de realizar.
Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad
peritoneal, y luego de 30 minutos, obtener una muestra para
estudio de laboratorio.
Lavado peritoneal diagnstico positivo
o Aspiracin de 5 cc sangre fresca.
o Presencia de lquido intestinal.
o Salida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural.
o Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
o Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.
Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes son hgado, bazo y rin.

Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes son hgado, intestino
delgado, colon y estmago.
6. Recto: Su correcta exploracin determina:
o Presencia de sangre en lumen intestinal.

o Prstata en posicin alta (ruptura uretral).
o Fractura expuesta de pelvis.
o Tono del esfnter anal.
7. Sistema genitourinario: bsqueda de signos de trauma

toracolumbar que orienten hacia una contusin renal (hematoma
perirenal , ruptura arteria renal). El hematoma perineal, sangre en
el meato uretral y la presencia de una prstata flotante, nos habla
de una ruptura uretral. Con estos signos est contraindicada la
colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con una
uretrocistografa ascendente la indemnidad de la va urinaria. La
hematuria macro o microscpica nos habla de lesin renal o de
ruptura vesical, esta ltima es ms frecuente si el accidentado
presentaba vejiga llena previo al accidente.
8. Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetra

o impotencia funcional en una extremidad, incluida la pelvis. Junto
a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la
extremidad examinada. Evaluar estado de la columna
toracolumbar. En caso de fracturas expuestas, debe investigarse
sobre las condiciones del accidente, para determinar grado
de contaminacin de la lesin. Se debe completar el estudio con
una evaluacin radiolgica completa segn el examen clnico.
9. Examen neurolgico: se evala el estado motor y sensitivo de

la extremidad, y se reevala el estado de conciencia y reaccin
pupilar visto en evaluacin primaria.
Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y

subdurales las fracturas de crneo deprimidas y otras lesiones
intracaneanas vistas en el estudio imagenolgico (Scanner).
La evaluacin a travs de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo)
permite determinar la gravedad del traumatismo craneano; tenemos
as que una puntuacin menor o igual a 8 indica un trauma grave;
entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.
TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO.

Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la

evaluacin secundaria, y que se planifican sobre la base de un
paciente estabilizado hemodinmicamente.
Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su
tratamiento en el centro asistencial donde fue referido despus del
accidente, o si, por la complejidad de las lesiones, debe ser
trasladado hacia otro centro asistencial
MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO.
Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento

quirrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado,
demostrando una disminucin significativa del tiempo de
hospitalizacin, mejores resultados funcionales y una disminucin en
la incidencia de embola pulmonar.
Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos
pacientes a una estabilizacin quirrgica de sus fracturas, es
inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su
mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por grmenes
hospitalarios multiresistentes.
Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen
en:
Movilizacin precoz.
Prevencin de trombosis.
Mejor resultado funcional tardo.
Prevencin de lceras de decbito.
Disminucin de los requerimientos de analgesia.
Prevencin de la embola grasa.
Prevencin del distress respiratorio del adulto.
Facilitacin de los procedimientos de enfermera.
Desventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas:

Stress adicional quirrgico.
Mayor prdida sangunea.
Mayor riesgo de infeccin sea.
A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los

pacientes, cuando son sometidos a largas cirugas dentro de las
primeras 24 horas de admisin.
NDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS.
En todos los servicios especializados en la atencin de

politraumatizados, se estn estudiando ndices mensurables que sean
capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y
pronosticar con cierto grado de aproximacin la magnitud del riesgo
de muerte.
El que se obtengan conclusiones confiables, permitira cumplir con
varios objetivos:
Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante
(lugar del accidente), jerarquizarlas y as determinar la prioridad de
los traslados y futuros tratamientos.
Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los

centros que habrn de recibir a estos enfermos.
Organizar el plan de trabajo del equipo, distribucin del

personal, recursos, etc.
Confeccionar planes pilotos en la organizacin, modalidad de

tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados, clasificados
de acuerdo a distintos rubros segn sean las lesiones sufridas.
Evaluar los resultados.
As es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica

dos sistemas de evaluacin de la gravedad del politraumatizado.
1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente

conocido correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco
sistemas considerados como fundamentales en la conservacin de
la vida:
o Ritmo respiratorio.
o Expansin respiratoria.
o Presin arterial sistlica.
o Llene capilar.
o Sistema Nervioso Central (medido segn la Escala de

Glasgow).
2. "Indice de gravedad de lesiones": segn valoracin de cinco

secciones corporales posiblemente comprometidas en el
accidente.
"Trauma score"
Indice
1. Ritmo respiratorio: 10-24 min 4
24-35 min 3
36 ms 2
1-9 1
Ninguno 0
2. Expansin respiratoria Normal 1
Retraccin 0
3. Presin arterial 90 min o ms 4
sistlica: 70-89 mm Hg 3
50-69 mm Hg 2
0-49 mm H 1
Sin pulso 0
4. Llene capilar: Normal 2
Retardado 1
No hay 0
5. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow")
Apertura de los ojos: Espontnea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta verbal: Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Incoherente 2
Ninguna 1
Respuesta motora: Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Se defiende 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
No hay respuesta 1
En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje

correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso
neurolgico segn la tabla:
14 - 15
= 5 puntos
puntos
11 - 13
= 4 puntos
puntos
8 - 10
= 3 puntos
puntos
5-7
= 2 puntos
puntos
3-4
= 1 punto
puntos
La suma de los ndices numricos de cada uno de los cinco

parmetros investigados, nos da un ndice que refleja la magnitud del
dao y la posibilidad de sobrevida.
En los servicios de traumatologa en los que se ha aplicado el

ndice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes
con ndice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al
90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6 puntos o menos,
tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que
tienen un ndice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero
recuperables, siempre que para ellos haya una atencin rpida,
adecuada, inteligente con personal idneo, experimentado y bien
entrenado.
ndice de gravedad de las lesiones
Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las

lesiones, desde un punto de vista anatmico.
As, se divide el cuerpo en cinco secciones:
Tejidos blandos.
Cabeza y cuello.
Trax.
Abdomen.
Extremidades y pelvis.
A cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican 5 grados

de gravedad:
1. Lesin menor.
2. Lesin moderada.
3. Lesin grave, pero sin amenaza de muerte.
4. Lesin grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable.
5. Lesin muy grave, con sobrevida dudosa.
Para el clculo del Indice de Gravedad, se escogen los

valores ms elevados de aquellos tres sistemas ms gravemente
comprometidos; cada uno de los ndices de gravedad se elevan al
cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el "Indice de
Gravedad".
La experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que
sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de
ms de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el
riesgo de muerte es de 5%.
APOYO VITAL EN TRAUMA SOPORTE DE VIDA (ATLS)
Programa de entrenamiento orientado a mdicos, para el manejo agudo de pacientes

traumatizados, creado por el Dr. Jim Styner en 1978 y desarrollado por el Colegio Americano
de Cirujanos; este programa ha sido adoptado alrededor del mundo en ms de 30 pases; su
objetivo es ensear un mtodo de abordaje estandarizado para pacientes traumatizados, su
primera edicin apareci en 1980.
EVALUACIN PRIMARIA
Es necesario seguir un esquema rpido, ordenado, sencillo y fcil de recordar y consta de

una mnemotecnia.
A: (Airway) Va area con control de la columna cervical.
B: (Breathing and Ventilation) Ventilacin y respiracin, a travs de movimientos respiratorios y

saturacin de O2
C: (Circulation) Circulacin con control de hemorragias.
D: (Disability) Dao neurolgico.
E: (Exposure and Environment) Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia

A: Va area Esta es la primera prioridad. Para pasar a la etapa B se tiene que lograr una va
area permeable y segura. Si el paciente conversa se asume que la va area est permeable.
Columna cervical: Se asume que hay una lesin cervical. Todas las maniobras que tienden a
asegurar la va area deben hacerse con proteccin de la columna cervical.
Los signos de una obstruccin son: agitacin, alteracin de la conciencia, TEC, al ver la
respiracin se puede ver retraccin intercostal, empleo de msculos accesorios (escalenos),
respiracin ruidosa en lesiones de la trquea (estridores o ronquidos), enfisema subcutneo (en
lesin de la va area).
Paciente que presentan riesgo de obstruccin: TEC, influencia de drogas o alcohol, trauma
mximo-facial, cervical o torcico (neumotrax a tensin), negativa para acostarse en decbito
supino (se ahoga al acostarse).
Manejo de la va area:
- Inicial: Se realizan preguntas al paciente, se coloca oxgeno, se limpia la boca con aspiracin,
se retira algn objeto con riesgo obstructivo.
- Mantenimiento: Elevar la cara anterior del mentn tomando la mandbula por sus ngulos, se
colocan las cnulas de Mayo u oro-farngeas (stas no se deben pasar en pacientes
conscientes por la posibilidad de inducir vmito, as se evita que la lengua se vaya hacia
dorsal).
- Definitiva: Colocacin de un tubo dentro de la trquea en caso que el paciente est

desaturando o inconsciente. El paciente debe estar conectado a una fuente de O2. Hay 3
formas: Intubacin oro-traqueal, naso-traqueal (cuando la va bucal est contraindicada) y la va
area quirrgica (traqueostoma o crico-tiroidectoma).
Para intentar una crico-tiroidectoma se debe intentar por los otros lados primero o si hay un
cuerpo extrao que no se puede retirar.
B: Ventilacin
Va dirigido a excluir 3 lesiones importantes:
- Neumotrax a tensin: Presencia de hipotensin o asimetra del trax. Aqu se colocaban las
brnulas (en el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular) transformando el
neumo a tensin en uno simple, luego colocacin el tubo pleural (Quinto espacio intercostal
lnea media o axilar anterior).
- Neumotrax abierto.
- Trax inestable con contusin pulmonar.
C: Circulacin con control de hemorragias
Casi cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado es secundario a hemorragias.

Diagnstico del estado de la circulacin:
- Estado de conciencia: al disminuir el volumen circulante diminuye el flujo cerebral y se

compromete la conciencia. Si el paciente est ebrio o ha consumido drogas no se puede
evaluar.
- Caractersticas de la piel: Color, temperatura, etc. Si est fra y sudorosa despus de un

trauma es signo inequvoco de hipovolemia severa.
- Ingurgitacin yugular: indica que el colapso circulatorio se debe a un taponamiento cardiaco o

un neumotrax a tensin. Venas vacas indican hipovolemia.
- Palpacin de pulsos centrales: femorales y carotdeos y establecer la amplitud, el ritmo y la

frecuencia.
Manejo:
1. Restitucin de la volemia
2. Control de hemorragias
3. Sondas vesical (Foley) y gstrica: La vesical visualisa la volemia a travs de la diuresis
D: Dao neurolgico
Su objetivo es establecer el estado de la conciencia y el tamao, simetra y respuesta a la luz

de las pupilas. Una asimetra > 1mm entre el dimetro pupilar se considera anormal.
NOTA: La escala de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluacin secundaria.
E: Exposicin e hipotermia
El paciente debe ser desvestido completamente, cortando la ropa en caso que sea necesario
para facilitar la evaluacin completa. Se cubre con mantas secas y tibias y se administra
soluciones electrolticas tibias a 39 C.
BIBLIOGRAFA:
Escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/.../Trau_Sec01_56.htm

6 Politraumatizado (Unid 2)

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6 Politraumatizado (Unid 2)

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Alumna: Paola Estephania Mercado Gonzlez 55

Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est

Lesiones del sistema respiratorio

Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en

Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del

Contusin pulmonar (pulmn de shock).

Lesiones del sistema cardio-vascular

Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.

Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico,

Hemopericardio con taponamiento cardaco.

Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central

Contusin cerebral grave.

Hemorragia cerebral masiva.

La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de

La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de

Factores del husped (patologa asociada).

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin

centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma

Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto

La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.

Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden

Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en

Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos

Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan

1. Asegurar va area permeable:

o Aspiracin naso -traqueal.

o Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica.

2. Elevar las piernas en un ngulo de 45.

3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso

a. Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de

El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite:

Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente

b. Sonda vesical (Folley) que permite:

0. Medir diuresis horaria.

c. Sonda nasogstrica que nos permite:

0. Aspiracin del contenido gstrico.

d. Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue

e. Catter arterial que permite:

Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas

Diagnstico de lesiones viscerales asociadas:

Diagnstico de heridas torcicas:

o Identificar si son o no penetrantes.

CAUSAS PRINCIPALES DE FALLECIMIENTO DEL POLITRAUMATIZADO

Primera causa: alteracin de la va area

Segunda causa: alteracin de la caja torcica

a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica.

Tercera causa: alteracin pulmonar

a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural.

Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda

Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con

Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.

Tercer problema: compromiso del S.N.C.

Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su

a. TEC simple --- > observacin.

Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el