PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F
No. CM : 150411
Tanggal Lahir : 11 Oktober 1969
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Alamat : Padang Tiji
Tanggal Pemeriksaan :?

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri Ulu Hati

B. Keluhan Tambahan
Mual
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari
yang lalu. Rasa nyeri dirasakan seperti diperas. Rasa nyeri tidak ada kaitan
dengan sebelum makan atau setelah makan. Nyeri ulu hati membaik
dengan makan obat maag. Os suka makan makanan pedas. Mual (+)
muntah (-). BAK normal, BAB normal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien
 F. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien hanya mengkonsumsi obat magh yang dibeli di apotek 1 hari yang
lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRESENT
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 0C

2. STATUS GIZI
Berat badan : 55
Tinggi badan : 160 cm
Kesan gizi : baik

3. STATUS GENERAL
A. KULIT
Warna : sawo matang
Turgor : kembali cepat
Sianosis : negatif
Ikterus : negatif
Edema : negatif
Anemia : negatif

B. KEPALA
Bentuk : bulat
Wajah : simetris
Rambut : warna hitam, sukar dicabut
Mata : conjungtiva palpebra
inferior
pucat (-/-), sklera ikterik (-)
Hidung : napas cuping hidung (-),
sekret (-)
Mulut
Bibir : simetris (+), pucat (-), sianosis (-)
 mucosa basah (+)
Gigi geligi : karies (-)
Gingiva : hipertrofi
Lidah : papil atropi (-), beslag (-)
Tonsil : normal, T1/T1, detritus (-)
Faring : hiperemis (-)
Telinga : Serumen (-), sekret (-)

C. LEHER
Bentuk : Simetris
Kelenjar getah bening : Tidak membesar
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Tekanan vena jugularis : R-2 cmH2O

D. THORAKS
Bentuk dan gerak : normochest, simetris, retraksi (-)
Tipe Pernafasan : thorako-abdominal
Retraksi : suprasternalis (-), intercostalis (-),
epigastrium (-)
TORAKS DEPAN
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil
(normal) pergerakan dada tertinggal (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas vesikuler vesikuler

Lap. Paru Tengah vesikuler vesikuler

Lap. Paru Bawah Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

 Lap. Paru Bawah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

TORAKS BELAKANG
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil (normal),
pergerakan dada tertinggal (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler vesikuler

Lap. Paru Tengah Vesikuler vesikuler

Lap. Paru Bawah Vesikuler vesikuler

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (-), wh (-) Rh (-), wh (-)

E. JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi : Batas batas jantung
Atas : ICS III
Kiri : Linea midclavicularis sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Auskultasi : BJ I > BJ II di katup mitral,
reguler (+) bising (-)

F. ABDOMEN
Inspeksi : simetris, distensi (-), vena kolateral
(-)
 Palpasi
Dinding abdomen :
Distensi (-), nyeri tekan (-)
Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
Renal : Ballotement
(-)
Perkusi
Dinding abdomen : Timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi
Peristaltik usus : (+), normal

G. GENETALIA : tidak diperiksa

H. ANUS : tidak diperiksa

I. EKSTREMITAS
SUPERIOR INFERIOR
EKSTREMITAS
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Atrofi otot - + - +

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Pupil : isokor, 3 mm/3 mm
Reflek cahaya langsung : positif/ positif
Reflek cahaya tidak langsung : positif/ positif
Tanda rangsangan meningeal : negatif
 Nervus kranialis : dalam batas normal
Nistagmus : negatif/negatif
Romberg test : negatif
Tandem test : negatif

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan : bebas
Kekuatan : 5555/5555
Tonus : positif/ positif
Refleks
Biceps : positif/ positif
Triceps : positif/ positif
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : bebas
Kekuatan : 5555/5555
Tonus : positif/ positif
Refleks
Patella : positif/ positif
Achilles : positif/ positif
Babinski : negatif/ negatif
Chaddok : negatif/ negatif
Gordon : negatif/ negatif
Oppenheim : negatif/ negatif
Sensibilitas : dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Dispepsia tipe mix
2. Dispepsia tipe dismotility
3. Dispepsia tipe like ulcer
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 8 Januari 2013?
Hemoglobin : 13,6 gr/dl
Hematokrit : 40,6 %
Leukosit : 7,7 x 103/l
Gula darah Puasa : 93mg/dl
Kolesterol : 145mg/dl
HDL kolesterol : 43 mg%
LDL kolesterol : 89 mg/%
Trigliserida : 63 mg%
Ureum : 15 mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL
Asam Urat : 4,6 mg/dL
SGOT : 97 u/l
SGPT : 86 u/l
Bilirubin total : 0,3 mg/dl
Bilirubin direct : 0,18 mg/dl
Bilirubin indirect : 0,43 mg/dl

VI. DIAGNOSIS KERJA

Dispepsia tipe mix

VII. PENATALAKSANAAN
- Tirah baring
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj Ranitidin 1amp/12 jam
-Sukralfat syr 3xCI
- sohobion 1x1

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam