BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mata merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang berfungsi sebagai
indra penglihatan yang juga membantu dalam perkembangan identitas diri,
kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami perkembangan
dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa periode penting untuk mencapai tingkat
kematangan. Periode pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama
kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun
masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun.
Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu
deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus. Hal ini dapat
menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya
menetap.1
Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1
per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan
pertama kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang
pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan
pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama
kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif,
berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk
perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di
sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan
seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan
jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2
Ambliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak
disertai kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata.
Ambliopia merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah
satu masalah kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah
strabismus. Insiden ambliopia pada anak usia pra sekolah lebih kurang 0,4 % per
tahunnya. Dapat diasumsikan 2-3 % balita yang lahir tiap tahunnya dapat
mengalami kehilangan tajam penglihatan akibat ambliopia.2

1
 Ampliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini.
Oleh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam
hal melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah langkah
pengobatan secara dini dan adekuat berdasarkan hal diatas maka perlu diketahui
cara diagnosis dini bagi penderita ambliopia.2
1.2 Batasan Masalah
MTE ini dibatasi pada pembahasan definisi, epidemiologi, patofisiologi,
klaifikasi, diagnosis, dan penatalaksanaan, serta prognosis dari ambliopia.
1.3 Tujuan Penulisan
MTE ini disusun untuk lebih memahami mengenai definisi, epidemiologi,
patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis dari
ambliopia, sekaligus sebagai salah satu pemenuhan sesi pembelajaran
kepaniteraan klinik dokter muda bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP DR. M.
Djamil Padang.
1.4 Manfaat Penulisan
MTE ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman
mengenai ambliopia mencakup definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi,
diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis ambliopia sehingga dapat diaplikasikan
dengan baik pada kasus di lapangan sesuai kompetensi dokter keluarga.
1.5 Metode Penulisan
Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk
kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai makalah ilmiah.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah
penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan
tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah
dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia

2
7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua
bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur
mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada
ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa
organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat
dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1

2. 2 Epidemiologi
Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1%- 3%.
Diperkirakan sekitar 5,9 juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka
kejadian ambliopia lebih tinggi di negara berkembang. The National Eye Instiute
telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan penyebab terbanyak terjadinya
kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah 70 tahun. Prevalensi
ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan penelitian
terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan
diagnosis ambliopia sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau
kurang, dan 2,9 % dengan ketajaman penglihatan 20/30.2
Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya.
Pada 961 anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik
5,6 tahun, strabismus 3,3 tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas
berkembangnya ambliopia pada anak yang mengalami ambliopia dengan kondisi
tertentu ( seperti katarak traumatik) telah dilaporkan berada pada usia antara 6
sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk
penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang
mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan 1,2%.2

2.3 Patofisiologi
Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat
beberapa periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama
yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2
tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan,
tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem
penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu deprivasi cahaya, kurang
fokusnya alat optik dan strabismus.1

3
 Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1
per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan
pertama kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang
pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan
pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama
kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif,
berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk
perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di
sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan
seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan
jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2
Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones.4

Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan

daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Secara umum,
ambliopia dipercayai akibat dari stimulus foveal atau retina perifer yang inadekuat
(disuse), atau interaksi binocular abnormal yang menyebabkan input visual yang
berbeda dari foveae.3
Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat
belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada
binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah

4
memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan
sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/ besar yang diakibatkan pengalaman
melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan
kemampuan dalam menganggapi ransangan pada satu atau kedua mata. Dan sel
yang masih responsif fungsinya pada tahap akhir akan menurun. Kelainan juga
terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum
dapat disimpulkan.3
Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama
interaksi kompetitif antar jalur penglihatan dikedua mata pada visual korteks
untuk berkembang hingga dewasa. Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir tapi
mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus
belajar bagaimana untuk harus fokus dan bagaimana cara menggunakan kedua
mata secara bersamaan.3
Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua
mata. Bila bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada
kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan
dapat memburuk. Bila hal ini terjadi otak akan mematikan mata yang tidak fokus
dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.
Pada ambliopia yang dicetuskan oleh gangguan nervus optik, kadang tidak
terdiagnosis secara langsung, seperti hipoplasia ringan pada nervus optik.
Biasanya akan terdeteksi pada usia yang lebih dewasa saat pemeriksaan yang
lebih kooperatif dapat dilakukan. Kemungkinan adanya gangguan nervus optikus
atau gangguan pada retina harus selalu dipertimbangkan pada anak-anak dengan
ambliopia yang tidak respon dengan terapi.

2.4 Klasifikasi
Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan
yang menjadi penyebabnya:3
2.4.1 Ambliopia Strabismik
Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang
berdeviasi konstan. Konstan, tropia yang tidak bergantian (non alternating,
khususnya esodeviasi) sering menyebabkan ambliopia yang signifikan.3
Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga
masing masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat penglihatan

5
yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan
ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem
penglihatan tetap terjaga baik.8
Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau
terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu
(fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan
kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon
terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.3
Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada
anak sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu
bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 8
tahun). Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah
gangguan penglihatan (diplopia), dimana kedudukan bola mata tidak sejajar
sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. 1,2 Strabismus
yang dapat menyebabkan ambliopia adalah : strabismus manifes, strabismus
monokular, strabismus dengan sudut deviasi kecil, strabismus yang selalu
mempunyai sudut deviasi diseluruh arah pandangannya. 1
Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia
kongenital (konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus
intermiten (misal, eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai
penyakit lain (misal, Duanes sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi
dengan cara memalingkan wajah saat melihat. Ambliopia strabismik dapat
menjadi berat dan pada beberapa kasus visusnya 20/200 bahkan bisa lebih buruk.3
Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan
binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik,
namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai,
dapat juga menjadi factor tambahan. Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha
inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. (konfusi adalah
melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain).8
Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada
esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah,
bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal ini disebabkan

6
karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat disbanding
deviasi unilateral konstan, yang merupakan prasyarat untuk terjadinya ambliopia. 7
2.4.2 Ambliopia Anisometropia
Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua
setelah ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi
kelainan refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan
pada satu retina tidak fokus secara berkesinambungan. 3 Kondisi ini diperkirakan
sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam
penglihatan pada mata yang terlibat dan sebagian lagi akibat dari kompetisi
interocular atau hambatan yang sama (tapi tidak perlu identik) dengan yang terjadi
pada ambliopia strabismik.3
Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat (1-2 D)
dapat memicu ambliopia ringan. Anisometropia miopia ringan (kurang dari -3 D)
biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D atau
lebih) sering menghasilkan kehilangan penglihatan ambliopia berat. Kalau
strabismus ada, mata anak dengan ambliopia isometrik terlihat normal pada
dokter layanan primer, secara khas menyebabkan terlambat dideteksi dan diobati.3
2.4.3 Ambliopia deprivasi
Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan
ambliopia nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi
visual aksis. Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat
dini, tapi kekeruhan kornea, perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia
deprivasi paling sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati.
Kehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis
visual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari deprivasi bilateral
dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh
perkembangan langsung degradasi bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral,
bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 20/200 atau lebih buruk.3
Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang
menempati daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan
ambliopia berat. Kepadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun
secara umum sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan

7
retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik,
dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek
pada perkembangan penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia
deprivasi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.3
2.4.4 Ambliopia Eks Anopsia
Ambliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan
penglihatan bayi. Dahulu ambliopia ini diduga karena juling, pada saat ini
ambliopia eks anopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak
untuk menekan kesadaran melihat. Ambliopia eks anopsia dapat terjadi akibat
adanya katarak kongenital. Ambliopia ini bila mulai terjadi sesudah berumur 4
tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari 20/200,sedangkan bila
terjadi pada usia kurang dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk.1
Ambliopia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. Biasanya
mengenai satu mata yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang
sangat buruk. Menurunnya penglihatan pada satu mata akibat hilangnya
kemampuan melihat bentuk setelah fiksasi sentral tidak dipergunakan (akibat
katarak, kekeruhan kornea dan ptosis).1
Ambliopia eksanopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif
dari otak untuk menekan kesadaran melihat. Menurunnya penglihatan pada suatu
mata akibat hilangnya kemampuan bentuk setelah fiksasi sentral.
Kelainan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis, ataupun
kekeruhan kornea sejak lahir atau terlambat diatasi.1
Pengobatan dengan menutup mata yang sehat dilakukan setelah mata yang
sakit dibersihkan kekeruhan media penglihatannya. Katarak kongenital dapat
menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.1
2.4.5 Ambliopia Isometropia
Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak
dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.3 Dimana
walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan
normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu
periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya

8
penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi
abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.7
Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada
ambliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama
dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.7 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia
lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral ambliopia dan harus dikoreksi sedini
mungkin agar tidak terjadi ambliopia.3
2.5 Diagnosis
Diagnosis ambliopia adalah diagnosis eksklusi. Penilaian retina dan nervus
optikus sangat penting karena dasar dari ambliopia adalah kelainan di proses
penglihatan sentral. Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam
penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan
riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia.3
Ambliopia unilateral bila memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Fiksasi mata atau tajam penglihatan berbeda antara kedua mata.
2. Perbedaan tersebut tidak dapat dikoreksi dengan lensa.
3. Perbedaan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur
visual.
Kadang-kadang ambliopia sangat ringan dan perbedaan visus hanya satu baris.
Hal ini sulit dinilai pada anak-anak,sehingga diagnosisnya harus berdasarkan
kelainan seperti anisometrop dan strabismus sudut kecil.
Ambliopia bilateral bila terdapat kelainan refraksi yang signifikan dan memenuhi
kriteria sebagai berikut :
1.
Fiksasi mata atau tajam penglihatan kurang dari nilai normal sesuai umur
pada kedua mata. Contohnya; visus 20/50 saat anak berumur 3 tahun dan
visus 20/40 pada anak berumur 5 tahun.
2.
Tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan lensa.
3.
Penurunan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur
visual.3
Penilaian awal ambliopia meliputi semua komponen Comprehensive pediatric
medical eye evaluation dan ditambahkan dengan perhatian khusus terhadap

9
faktor-faktor spesifik yang mempengaruhi diagnosis, perjalanan penyakit, dan
penatalaksanaan ambliopia.
Bila menemui pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita
tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu: 7
1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik? (Seperti
strabismus, anisometropia)
2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan?
3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu?
4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat
prognosisnya.7
Tabel 2. Faktor primer yang berhubungan dengan prognosis ambliopia
Jelek s/d Sedang Sedang s/d Baik Baik s/d
Sempurna
Onset anomaly Lahir s/d usia 2 2 s/d 4 tahun 4 s/d 7 tahun
amblyogenik tahun
Onset terapi >3 thn 1 s/d 3 thn 1 thn
minus onset
anomaly
Bentuk dan Koreksi optikal Koreksi optikal & Kemajuan VA
Keberhasilan dari Kemajuan VA Patching significant
terapi awal minimal Kemajuan VA Latihan
sedang (moderat) akomodasi,
Koordinasi mata-
tangan, & fiksasi
Adanya stereopsis
&Alternasi
Kepatuhan Tidak s/d kurang Lumayan s/d Cukup s/d sangat
cukup patuh
VA: visual acuity = tajam penglihatan
Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang
menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan
predisposisi seorang anak menderita ambliopia. Strabismus dijumpai sekitar 4%
dari keseluruhan populasi.Frekuensi strabismus yang diwariskan berkisar 22 % -

10
66%. Frekuensi esotropia diantara saudara kandung adalah 15 %. Jika salah satu
orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%.
Tajam Penglihatan
Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang
rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut.
Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasarkan pada
kedua fungsi tadi, selalu subnormal.
Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi
huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi,
maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal
(Gambar 1). Hal ini disebut Crowding Phenomenon.
Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada
huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour
interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang
sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf
isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh
hingga tajam penglihatan linear kembali normal.

Gambar 1.Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.

Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah

pemeriksaan yang paling penting. Walaupun untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak-anak, tapi untungnya
penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak anak.
Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta
Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes E
dan tes HOTV. Tes lain adalah dengan simbol LEA. (Gambar 2) Bentuk ini

11
mudah bagi anak usia 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf
Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.8

Gambar 2. Simbol LEA

Neutral Density (Nd) Filter Test
Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik.
Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0, 50) dengan densitas yang
cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi
20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata yang amblyopik .8,9Bila pasien menderita
ambliopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama dengan visus semula atau
sedikit membaik.3Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan
nyata bila digunakan filter,9,10 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau
lambaian tangan.3 Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara
cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab ambliopia tidak jelas.
Menentukan Sifat Fiksasi
Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan
sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat
adalah daerah retina parafoveal hal ini sering dijumpai pada pasien dengan
strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia.10 Fiksasi eksentrik
ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi .3,10 Tidak
cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal.
Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi
dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi
eksentrik bilateral.
- Visuskop

12
 Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang
memproyeksikan target fiksasi ke fundus.(Gambar 4) Mata yang tidak diuji
ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien
mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (asteris*)

.
Gambar 3. Visuskop
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang
beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.9 Pada fiksasi
sentral, tanda asterisk terletak fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser
sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina.
- Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik
Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan
terjadi pada pasien-pasien dengan ambliopia kongenital keduabelah mata dan
dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama.
Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata
kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha
untuk refiksasi bayangan.(Gambar 5) Tes visuskop akan menunjukkan adanya
fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.10

Gambar 4. Fiksasi Eksentrik Bilateral

Uji Worths Four Dot

13
 Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina
abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan
filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek
4 titik dimana satu berwarna merah, 2 hijau, 1 putih. Lampu atau titik putih akan
terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya
dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri.
Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai
lampu campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan
tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi
maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata dominan kanan atau 3 hijau bila mata
kiri dominan. Bila terlihat 5 titik (3 merah dan 2 hijau yang saling bersilangan)
berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata
berkedudukan esotropia.1
Ambliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak
dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan
berkaitan dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia.
Karakteristik penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia
dengan kehilangan penglihatan lainnya. Sebagai contoh crowding phenomenon
bukan suatu patognomonik pada ambliopia.3
Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi
sampai usia 9 tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk melakukan
perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain
pemeriksaan fundus.1

2.6 Penatalaksanaan
Terapi dari ambliopia sesuai tahap-tahap berikut ini:
1.
Menghilangkan setiap gangguan penglihatan, misalnya katarak.
2.
Perbaiki setiap kelainan refraksi yang signifikan
3.
Mengusahakan mata yang lemah dengan cara membatasi penggunaan mata
yang sehat.3
2.6.1 Pengangkatan katarak

14
 Katarak yang menyebabkan ambliopia memerlukan tindakan pembedahan
segera. Pada anak-anak ambliopia dapat berkembang dalam 1 minggu per usia.
Pengangkatan lensa opak yang secara signifikan mengganggu penglihatan dalam
usia 4-6 minggu sangat diperlukan untuk kesembuhan penglihatan yang optimal.
Pada kasus simetris bilateral, jarak antara operasi pertama dan kedua tidak boleh
lebih dari 1-2 minggu. Perkembangn katarak traumatic secara akut dan
berkembang semakin parah pada anak kecil dari 6 tahun harus diangkat dalam
beberapa minggu setelah kejadian trauma apabila memungkinkan. Katarak
signifikan yang tidak diketahui onsetnya juga membutuhkan tindakan segera pada
anak yang masih mengalami perkembangan fungsi penglihatan (misalnya, pada
lesi opak yang berasal dari deformitas lenticonus posterior).3
2.6.2 Koreksi kelainan refraksi
Secara umum koreksi untuk mata ambliopia harus berdasarkan kelainan
refraktif yang ditemukan dengan pemeriksaan mengguakan siklopegia. Karena
kemampuan mata ambliopia untuk mengontrol akomodasi cenderung terganggu,
mata ini tidak bisa mengkompensasi keadaan hiperopia seperti mata anak normal
lain. Namun, kadang-kadang penurunan kekuatan lensa positif yang simetris pada
anak diperlukan untuk membantu perkembangan pengihatan.3
Koreksi refraksi pada afakia pasca operasi katarak pada anak harus
dilakukan secara optimal untuk menghindari gabungan efek deprivasi penglihatan
dari opasitas lensa dengan defisit optik yang parah. Ambliopia anisometropik dan
ametropik dapat diperbaiki atau disembuhkan dengan koreksi refraksi dalam
beberapa bulan. Dengan alasan ini banyak ahli mata menunda untuk memulai
patching atau penalization untuk mengetahui apakah penglihatan dapat diperbaiki
hanya dengan koreksi refraksi saja. Peran bedah refraksi pada pasien-pasien yang
tidak dapat diterapi secara konvensional dan atau lensa kontak masih dalam
penelitian. 3
2.6.3 Oklusi dan degradasi optic
Oklusi full time mata berarti oklusi pada setiap jam saat terjaga. Terapi ini
biasanya dilakukan menggunakan penutup adesif (adhesive pacthes). Kaca mata
penutup atau lensa kontak opaq juga dapat digunakan bila terdapat iritasi kulit
atau adhesi yang inadekuat yang signifikan bila menggunakan penutup biasa,

15
sehingga diperlukan supervise terhadap kaca mata atau lensa kontak berada di
tempatnya secara konsisten. (Mengganti penutup dengan merk berbeda atau
memberikan tingtura benzoin atau ostomy adhesive sebelum pengaplikasian dapat
mengurangi masalah kulit terkait penggunaan penutuup ini). Strabismus,
walaupun jarang sekali, dapat terjadi pada full time patching ; tidak diketahui
apakah strabismus dapat muncul dengan terapi ambliopia lainnya. 3
Untuk itu, anak-anak dengan mata yang lurus juga diberikan kesempatan
untuk melihat binokuler. Reduksi patching sederhana banyak dilakukan oleh para
ahli mata (melepas patching 1-2 jam per hari) untuk mengurangi kemungkinan
ambliopia oklusi atau induksi strabismus. 3
Oklusi part time, yang berarti oklusi dilakukan 2-6 jam per hari, telah
menunjukkan hasil yang sama dengan oklusi full time. Jarak waktu relative antara
menggunakan dan melepaskan penutup harus disesuaikan dengan derajat
ambliopia, untuk ambliopia sedang hingga berat paling tidak dilakukan penutupan
selama 6 jam per hari. 3
Efektifitas terapi oklusi pada amlyopia berkurang seiring bertambahnya
umur. Efektifitas oklusi part time pada anak yang lebih tua masih sedang diteliti.
Sejauh ini, penelitian ambliopia pada anak yang lebih tua menunjukkan
manfaatnya untuk dekade pertama kehidupan. Hal ini terutama berlaku pada anak-
anak yang sebelumnya tidak mendapatkan terapi.
Metode lain dalam terapi ambliopia adalah degradasi optik pada mata yang
sehat sampai pada keadaan mata ini inferior dibanding mata ambliopia,
pendekatan ini disebut juga dengan penalisasi. Penggunaan mata ambliopia
dilakukan secara binocular. Penelitian menunjukkan penalisasi dapat digunakan
untuk mengobati ambliopia moderat. Peningkatan penglihatan menunjukkan hasil
yang sama dengan metode patching. Siklopegik (biasanya atropine tetes 1% atau
homatropine 5%) diberikan untuk mata sehat sehingga tidak mampu
berakomodasi. Dengan begitu, mata yang sehat menjadi kabur dengan terang
dekat, dan jika terdapat hiperopia, menjadi terang jauh. Bentuk terapi ini telah
menunjukkan efektifitas yang sama dengan metode patching untuk mengobati
ambliopia sedang dan berat (ketajaman penglihatan 20/100 atau lebih baik pada
mata ambliopia). Sesuai dengan kedalaman ambliopia dan respon terapi, koreksi

16
hiperopia pada mata yang dominan dapat dikurangi untuk meningkatkan efek
terapi. Follow up yang rutin pada pasien yang diterapi dengan siklopegik sangat
penting untuk menghindari reverse ambliopia mata sehat, walaupun hal ini sangat
jarang terjadi pada metode penalisasi. 3
Penalisasi farmakologik memberikan keuntungan karena jarang sekali
gagal bahkan jika anak menolak. Metode alternative dari terapi didasarkan pada
prinsip yang sama dengan memberikan lensa positif yang dilebihkan kekuatannya
(fogging). Metode ini mencegah efek samping yang mungkin pada obat yang
digunakan dan lebih mampu memberikan efek pengaburan yang lebih besar. Bila
anak menggunakan kacamata, penggunaan pita translussen atau kertas Bangerter
(neutral-density filter) pada lensa dapat dicobakan. Penggunaan kacamata ini
harus dimonitor agar tidak anak tidak mengintip.
Keuntungan lain dari farmakologik penalisasi dan terapi non-oklusi lain
adalah bahwa mata dapat digunakan bersamaan, suatu keuntungan yang besar
pada anak dengan nistagmus lanjut. 3

Komplikasi terapi
Setiap jenis terapi ambliopia memungkinkan terjadinya overtreatment
yang mengakibatkan ambliopia pada mata yang sehat. Oklusi full time memiliki
resiko terbesar untuk mengalami komplikasi ini dan membutuhkan monitoring
yang ketat, terutama pada anak dengan usia yang lebih muda. Follow up pertama
setelah inisisasi terapi harus dilakukan dalam 1 minggu untuk bayi dan dalam
interval perminggu usia dalam tahun (misalnya, 4 minggu untuk anak usia 4
tahun). Kunjungan setelahnya dapat dilakukan pada interval yang lebih lama
sesuai respon terapi. Metode oklusi part time dan degradasi optik memungkinkan
observasi yang tidak begitu sering, namun follow up rutin tetap dibutuhkan. Orang
tua anak strabismus harus disarankan untuk memperhatikan keberadaan fiksasi. 3
Ambliopia iatrogenik biasanya dapat ditangani dengan patching yang baik
pada mata yang sehat atau dengan melakukan alternative patching. Kadang-
kadang dengan menghentikan terapi bersamaan untuk beberapa waktu dapat
menyamakan penglihatan.

17
 Hasil akhir terapi ambliopia unilateral yang diinginkan sesuai dengan
alternative fiksasi (walau 1 mata masih dapat digunakan lebih sering dari yang
lain), ketajaman penglihatan Snellen tidak berbeda lebih dari 1 garis antara kedua
mata. Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu terapi tergantung oleh
hal-hal berikut:
- Derajat ambliopia
- Pemilihan pendekatan terapi yang digunakan
- Efektifitas regimen terapi
- Usia pasien
Ambliopia yang lebih berat, obstruksi yang tak lengkap dari mata yang
sehat, dan usia yang lebih tua semuanya berhubungan dengan panjangnya waktu
yang diperlukan untuk terapi. Oklusi full time selama infancy dapat memperbaiki
ambliopia substansif dalam 1 minggu atau kurang. Berbeda dengan pada anak
yang menggunakan patch hanya setelah sekolah dan saat akhir pekan mungkin
membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk terapi yang menghasilkan deficit
sedang. 3

Keberhasilan terapi
Ketidakberhasilan regimen terapi merupakan masalah yang umum terjadi
yang menyebabkan perpanjangan waktu terapi atau menyebabkan kegagalan sama
sekali. Apabila kesulitan diakibatkan oleh metode terapi, alternative yang cocok
harus ditemukan. keluarga yang terlihat kurang motivasi harus segera
dikonsultasikan mengenai pentingnya terapi dan kesabaran dalam melakukannya.
Masalah resistensi pada anak bervariasi sesuai umur. Pada usia infant, penggunaan
splint atau mitella sebagai penahan atau menggunakan patch yang lebih adhesive
dengan menggunakan tingtur benzoin dapat dilakukan. Untuk anak dengan usia
lebih dari 3 tahun, memberi hadiah atau menghubungkan pemakaian patch dengan
aktifitas bermain (misalnya, menghias patch atau memasang patch saat bermain)
dapat membantu terapi. 3

Tidak respon terhadap terapi

Pada beberapa kasus, bahkan pada pendekatan terapi yang hati-hati
sekalipun, dapat gagal meningkatkan fungsi penglihatan atau tidak mencapai level

18
tertentu. Tidak responnya terapi, baik secara keseluruhan atau sebagian
mempengaruhi anak, terutam pada usia yang lebih tua dari 5 tahun. Keputusan
melanjutkan atau memulai suatu terapi yang secara prognostik tidak baik harus
dipertimbangkan oleh keluarga. Terapi primer harus segera diakhiri bila tidak
terlihat kemajuan yang berarti dalam 3-6 bulan.
Sebelum disimpulkan adanya ambliopia, refraksi harus diperiksa kembali,
pupil direevaluasi, dan makula dan serabut optic harus diinspeksi sebagai bukti
adanya hipoplasia atau malformasi lain yang mungkin luput pada pemeriksaan
sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging dapat dipertimbangkan pada kasus yang
tidak diduga gagal merespon terapi. Ambliopia yang berhubungan dengan miopia
tinggi unilateral dan mielinisasi ekstensif pada serabut saraf retina merupakan
sindroma spesifik dimana pada gejala ini sering ditemukan kegagalan terapi. 3

Rekurensi
Ketika terapi ambliopia tidak dilanjutkan setelah satu periode terapi yang
berhasil, hampir 25% dari pasien menunjukkan rekurensi dengan berbagai derajat
keparahan, dimana dapat dikoreksi dengan pendekatan terapi yang baru.
Penerapan regimen maintenance seperti patching 1-3 jam per hari, penalisasi optik
dengan pengaburan, atau penalisasi farmakologik dengan atropine 1-2 hari per
minggu dapat mencegah kejadian berulang. Setelah maintenance dilakukan, terapi
harus dilanjutkan sampai ketajaman penglihatan stabil. Hal ini membutuhkan
monitoring selama 8-10 tahun. Selama penglihatan stabil, jarak follow up dapat di
longgarkan sampai 6 bulan. Peningkatan ketajaman penglihatan dapat diperoleh
pada kebanyakan anak usia 7-12 tahun dipertahankan setelah penghentian
regimen.3

2.7 Prognosis
Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe
ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya
mempunyai prognosis lebih buruk. Pada umumnya, ambliopia bilateral berespon
baik daripada ambliopia unilateral, dan ambliopia anisometropik miopik
responnya lebih baik daripada ambliopia anisometropik hipermetropik. Perbaikan

19
ketajaman penglihatan telah dilaporkan dapat juga terjadi pada pasien dengan usia
lebih tua atau yang menderita katarak kongenital setelah menjalani operasi.4
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
1. Ambliopia (berasal dari Yunani) yaitu amblys adalah kabur, dan ops
adalah penglihatan.
2. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan
tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya
walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya.
3. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun, biasanya
unilateral, namun dapat juga bilateral.
4. Kurangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan
kacamata.
5. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya
gangguan nervus optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak
respon dengan terapi.
6. Ambliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak
dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang
ditemukan.
7. Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya
tergantung saat mulai dan lamanya.
8. Penatalaksanaan ambliopia meliputi :
- menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak
- koreksi kelainan refraksi yang signifikan
-memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi
penggunaan mata yang sehat
9. Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe
ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat
terapinya, prognosisnya lebih buruk.

20