ANEXO N 04

SOLICITO: SER CONSIDERADO COMO

POSTULANTE A LA CONVOCATORIA CAS
N........-2017-DDC-CUS/MC.

SEOR:

Dr. VICTORVIDALPINO ZAMBRANO

DIRECTORDE LA DIRECCION DESCONCENTRADA DE CULTURA CUSCO.

Yo,
.......................................................................... ,
identificado con D.N.I. N ..............................,
con domicilio legal en la (Av. Calle. Jr.)
............................................................................
. de la provincia y departamento del Cusco;
ante usted me presento y digo:

Que, teniendo conocimiento de la publicacin

de la convocatoria CAS N ........-2017-DDC-CUS/MC, para la contratacin de servicios y,
considerando que el suscrito cumple con los requisitos exigidos; solicito ser considerado como
POSTULANTE a la plaza vacante de ............................................................................ , asignada
con el CODIGO N ..........

Cusco, ....... de .......................... del 2017.

Atentamente,

__________________________
Firma

Nombre y apellidos:............................................
D.N.I. N........................................
 ANEXO N 05
FORMATO DE CONTENIDO DEL CURRICULAR VITAE
CONCURSO PUBLICO CAS N . - 2017-DDC-CUS/MC.
FICHA DE POSTULACION.
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de
declaracin jurada.
PROCESO - 2017-DDC-CUS/MC
CAS N
SERVICIO AL
QUE
POSTULA
1. DATOS PERSONALES.
APELLIDO APELLIDO MATERNO NOMBRES
PATERNO

EDAD E. CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DISTRITO DIA MES ANO
DEPARTAMENTEO / PROVINCIA

SEXO DOCUMENTOS
F M N DNI N RUC NBREVETE

DOMICILIO
DIRECCION DPTO PROVINCIA DISTRITO N Mz/Lt.

TELEFONO / CORREO ELECTRONICO

FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2.- FORMACION ACADEMICA (Sealar la especialidad y nivel acadmico mximo

que haya obtenido)

AO DE ESPECIALIDAD 0 PROG. TITULO CENTRO DE

NIVEL ACADEMICO OBTENIDO
ALCANZADO EGRESADO ACADEMICO ESTUDIOS

NIVEL
ESPECIALIDAD O PROG. ULTIMO ANO DE CENTRO DE
CICLO
AVANZADO ACADEMICO ESTUDIOS ESTUDIOS

INFORMACION RESPECTO A LA COLEGIATURA.

COELGIO N DE COLEGIATURA CONDICION A LA FECHA
PROFESIONAL (01)

Habilitado/ no habilitado.
ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, doctorado, certificaciones,
diplomados, especializaciones u otros.)

DESCRIPCION INSTITUCION CERTIFICODORA FECHA CERTIFICACION (MES / AO)

3.- FORMACION TECNICA (De acuerdo de los requisitos sealados en la

convocatoria sealar la especialidad y el mximo que haya obtenido).

NIVEL AO DE ESPECIALIDAD TITULO CENTRO DE

ALCANZADO EGRESADO OBTENIDO ESTUDIOS

NIVEL CICLO/AO ESPECIALIDAD ULTIMO AO CENTRO DE

ALCANZADO DE ESTUDIOS
ESTUDIOS

4.- CAPACITACION OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos

sealados en la convocatoria.

INICIO (MES AO) FIN (MES - AO) CURSO / EVENTO ENTIDAD HORAS
LECTIVAS

5.- CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS - De acuerdo a los requisitos sealados en

la convocatoria.

1.-
2.-
3.-
4.-
6.- CONOCIMIENTOS INFORMATICOS - De acuerdo a los requisitos sealados
en la convocatoria.

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.-

2.-

3.-

7.- IDIOMAS - De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. (Marcar

con aspa el nivel alcanzado.

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.-
2.-
3.-

8.- EXPERIENCIA LABORAL - De acuerdo a los requisitos sealados en la

convocatoria.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:

AREA:

TIEMPO DE
CARGO:
SERVICIOS

INICIO FIN
FUNCIONES:

MODALIDAD DE CONTRATACION:

MOTIVO DE RETIRO: REMNERACION O

RETRIBUCION: S/.

TELEFONO Y/O
NOMBRE YCARGO DEL JEFE CELUALR

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

AREA:

TIEMPO DE
CARGO:
SERVICIOS

INICIO FIN
FUNCIONES:
 MODALIDAD DE CONTRATACION:

MOTIVO DE RETIRO: REMNERACION O

RETRIBUCION: S/.

TELEFONO Y/O
NOMBRE YCARGO DEL JEFE CELUALR

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

AREA:

TIEMPO DE
CARGO:
SERVICIOS

INICIO FIN
FUNCIONES:

MODALIDAD DE CONTRATACION:

MOTIVO DE RETIRO: REMNERACION O

RETRIBUCION: S/.

TELEFONO Y/O
NOMBRE YCARGO DEL JEFE CELUALR

9.- DATOS ADICIONALES.

Ha trabajado anteriormente en la DDC Cusco?

Si ( ), especifique en que area:

No ( )

Ha llevado en alguna oportunidad algn curso de capacitacin brindado por la DDC - Cusco?

Si ( ), especifique cual: .

No ( ).

TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD: NO ( ) SI ( )

De ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad:
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N
28970?
NO ( ) SI ( )

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle:
NO ( ) SI ( )*
(*)

Indique si es licenciado en las fuerzas armadas: NO ( ) Si ( )

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Cusco, . De ... 2017.

________________________

FIRMA

DNI: .
 ANEXO N 06

FORMULARIO DE HOJA DE VIDA

(La informacin proporcionada tiene carcter de declaracin jurada)

DATOS PERSONALES.

Apellido Paterno :
Apellido Materno :
Nombres :
Fecha de nacimiento :
Documento de identidad :
RUC :
Estado civil :
Direccin Domiciliaria :
Telfono fijo o celular :
Correo electrnico :

FORMACION ACADEMICA.
TITULO O ESPECIALIDAD FECHA DE UNIVERSIDA CIUDAD / PAIS
GRADO (*) EXPEDICIO D
N DE
TITULO
(**)
DOCTORAD
O

MAESTRIA

SEGN
ESPECIALID
AD
TITULO
PROFESION
AL
BACHILLER
ATO

ESTUDIOS
TECNICOS

(*) Dejar en blanco para aquellos que no aplique.

(**) Especificar: si no tiene ttulo, si est en trmite, es egresado en
curso colegio profesional y numero de colegiatura (de corresponder).

III. CAPACITACION.
Se debe consignar la capacitacin realizada en los ltimos 05 aos.
FECHA
N INSTITUCI CIUDAD/P HOR
ESPECIALIDAD TERMIN
INICIO ON AIS AS
O

7
Si falta espacio aadir.

IV. EXPERIENCIA LABORAL.

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia
especifica, con una duracin mayor a un mes. (puede adicionar mas
bloques si as lo requiere).
En caso de haber ocupado varios cargos en una misma entidad
mencionar cuales y completar los datos respectivos*
 a) Experiencia laboral general, tanto en el sector pblico como
privado (comenzar por la ms reciente, con duracin mayor un
mes)

FECHA
N MONBRE DE LA TERMIN
CARGO INICIO
INSTITUCION O
( MES/A
(MES/A
O
O)

Experiencia laboral especifica, es la experiencia que el postulante posee

en el tema especfico de la convocatoria.
FECHA
NOMBRE DE LA FECHA TIEMPO
N CARGO DE
ENTIDAD O DE EN EL
DESEMPEADO TERMIN
EMPRESA INICIO CARGO
O

1 Especificar las
tres funciones
ms importantes

2 Especificar las
tres funciones
ms importantes

3 Especificar las
tres funciones
ms importantes

4 Especificar las
tres funciones
ms importantes
(En el caso de haber realizado consultoras o trabajos en forma paralela,
se considera el periodo cronolgico de mayor duracin de dichas
consultoras.)

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta,

autorizando su verificacin posterior, si as lo requiere la entidad.

Nombres y apellidos:

Cusco, ... De .. de 2017

_______________________
FIRMA.
 ANEXO N 07
MINISTERIO DE CULTURA DE CUSCO
DIRECCION DESCONCENTRADA DE CULTURA DE CUSCO
DECLARACION JURADA PARA EL CONTROL DE NEPOTISMO
Art. 4 del Reglamento de la Ley de Nepotismo N 26771

Yo,
identificado (a) con DNI N con domicilio:
Declaro bajo juramento que he visto en la pgina Web de la DDC -
Cusco, la relacin de funcionarios y trabajadores contratados en el
presente ao y declaro que no tengo ningn vinculo de consanguinidad ni
afinidad con ninguno de los trabajadores mencionados en dicha lista.

Por tanto declaro bajo juramento que mis datos consignados son verdicos,
sustentables a los que me remito en caso sea necesario. Firmo en
f a la verdad y bajo mi entera responsabilidad. (Llenar todos los
rubros sin borrones ni enmendaduras).
1.- DATOS DEL POSTULANTE
APELLIDO APELLIDO
DNI PATERNO MATERNO NOMBRES

FECHA DE
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTEO
NACIMIENTO

TELEFONO GRUPO
ESTADO CIVIL TELEFONO FIJO CELULAR SANGUINEO
DOMICILIO
Av, / Jr. / Calle Urb. / DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

INSTRUCCIN
TITULO,
N DE
GRADO TITULO MAESTRIA Y/O
COLEGIATURA
DOCTORADO

CARGO O ACTIVIDAD QUE DEPENDENCIA

FECHADE INGRESO DESEMPEA /AREA

CONDICION LABORAL REGIMEN DE PENSIONES

2.- DATOS DEL CONYUGUE O CONCUBINA (O) DEL POSTULANTE.

APELLIDO APELLIDO
DNI PATERNO MATERNO NOMBRES

FECHA DE
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTEO
NACIMIENTO

TELEFONO GRUPO
ESTADO CIVIL TELEFONO FIJO CELULAR SANGUINEO
DOMICILIO
 Av. / Jr. / Calle Urb. / DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

3.- DATOS DE LOS HIJOS DEL POSTULANTE.

FECHA DE APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
NACIMIENTO PATERNO MATERNO

4.- DATOS DE LOS PADRES DE LOS POSTULANTES

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
PATERNO MATERNO
PADRE
MADRE

5.- DATOS DE LOS HERMANOS DEL POSTULANTE.

NOMBRES DE HERMANOS DE PADRE Y APELLIDO APELLIDO
MADRE PATERNO MATERNO

6.- DATOS DE LOS HERMANOS DE LA CONYUGUE O CONCUBINA (O)

DEL POSTULANTE.
NOMBRES DE HERMANOS DE PADRE Y APELLIDO APELLIDO
MADRE PATERNO MATERNO

7.- DATOS DE LOS FAMILIARES QUE LABORAN EN LA DDC - CUSCO -

Declarar consignando tipo de parentesco: padres, hermanos, hijos,
sobrinos, nietos, primos, suegros, cuados, conyugue o concubina.

TIPO DE DEPENDENCIA/
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO AREA
8.- EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
APELLIDOS Y
NOMBRES
DIRECCION
DOMICILIARIA
TELEF. FIJO TELEF. CELULAR

a) En caso de padres fallecidos consignar de todos modos el apellido y

nombres.
b) En caso de que no tuviera nada que declarar en alguno de los casilleros,
deber de llenarlos con una lnea diagonal.

Suscribo la presente declaracin jurada, ratificando la veracidad de la

informacin que contiene, para los fines de ley.

Cusco, de de 2017

Firma del Postulante

DNI:
 ANEXO N 09
DECLARACION JURADA
SISTEMA PREVISIONAL
1.- PARA EL SISTEMA PREVISIONAL DE PENSIONES.
NOMBRES:
APELLIDOS:

DNI N FECHA DE
NACIMIENTO

Si estoy afilado a la
AFP Deseo continuar

Cdigo nico
(CUSPP) N

No estoy afiliado a ninguna

AFP.

Estoy afiliado al sistema nacional de

pensiones SNP Deseo afiliarme

No estoy afiliado al sistema nacional de

pensiones SNP.

Deseo afiliarme al
SNP.

2.- PARA LA INSCRIPCION A ESSALUD.

INDICAR EL AUTOGENERADO:
.
REQUIERO INSCRIPCION EN ESSALUD. (Adjuntar copia legalizada de DNI).

Con esta declaracin libero a la Oficina de Administracin y al rea Funcional de

Recursos Humanos de toda responsabilidad, por cuanto los datos que expongo se
ajusta a la verdad.

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..
 ANEXO N 10
DECLARACION JURADA.
PROHIBICION DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO.

Por el presente documento: Yo,

, Identificado
con DNI N , con domicilio en : ..
..

..

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

No percibo del estado ms de una remuneracin, retribucin, emolumento o

cualquier tipo de ingreso, por ser incompatible la percepcin simultanea de
remuneracin y pensin por servicios prestados al estado. (1)

Asimismo dejo expresa constancia que la desvinculacin con mi ltimo

empleador fue por:

RENUNCIA

CUMPLIMIENTO DE
CONTRATO

OTROS

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..

(1) Conforme lo dispuesto en el artculo 4 - impedimentos para contratar y prohibiciones de doble percepcin
del D. S. N 065-2011-PCM, y el artculo 3 de la Ley N28175, Ley Marco del Empleo Pblico.
 ANEXO N 11
DECLARACION JURADA.
NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVAMENTE O JUDICIALMENTE
PARA CONTRATAR CON EL ESTADO.
Por el presente documento: Yo,
,
Identificado con DNI N , con domicilio en : ..
.

..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no me encuentro inhabilitado (a) ni Administrativa ni judicialmente
para el ejercicio de la profesin, para contratar con el estado o para
desempear funcin pblica.

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..
 ANEXO N 12
DECLARACION JURADA.
NO TENER IMPEDIMENTO PARA EJERCER FUNCION PUBLICA.
Por el presente documento: Yo,
,
Identificado con DNI N , con domicilio en : ..
.

..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no me encuentro impedido (a) para ejercer cargo, funcin o servicio
pblico al no ser postor o contratista de alguna entidad del estado para
ejercer funcin pblica o cargo convocado por la entidad pblica.

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..

Conforme lo dispuesto en el artculo 4 - impedimentos para contratar y prohibiciones de doble

percepcin del D. S. N 065-2011-PCM, y el artculo 3 de la Ley N28175, Ley Marco del Empleo
Pblico.
 ANEXO N 13
DECLARACION JURADA.
DECLARACION DE ADHESION AL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION
PUBLICA.
Por el presente documento: Yo,
,
Identificado con DNI N , con domicilio en : ..
.

..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que he recibido copia del cdigo de tica de la Funcin Pblica Ley
27815, as como su reglamento aprobado por Decreto Supremo N 033-
2005-PCM, sobre cuyos contenidos manifiesto mi adhesin y me
comprometo a cumplir,

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..
 ANEXO N 14
DECLARACION JURADA.
LEY QUE CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS.

Por el presente documento: Yo,

,
Identificado con DNI N , con domicilio en : ..
.
, en aplicacin
de la Ley N28970, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE :

SI NO

Tengo deuda por concepto de alimentos, ya sea por oblaciones

alimentarias establecidas en sentencias ejecutorias, o de acuerdo
conciliatorio con calidad de cosa juzgada; as como tampoco mantengo
deudos por pensiones alimentarias devengadas por alimentos, que
hayan ameritado la inscripcin del suscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios creado por Ley N 28970.
Formulo la presente declaracin, en virtud del principio de presuncin
de veracidad previsto en los artculos IV numeral 1.7 y articulo 42 de la
Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley N
27444; sujetndome a las acciones legales y/o penales que
correspondan, de acuerdo a la legislacin nacional vigente, en caso de
verificarse su falsedad.

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..
 ANEXO N 15
DECLARACION JURADA.
NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.

Por el presente documento: Yo,

,
Identificado con DNI N , con domicilio en : ..
.
, Declaro bajo
juramento de ley, tener conocimiento de las normas de seguridad y salud en el
trabajo, establecidas en la Ley N 29873, y su reglamento aprobado por Decreto
Supremo N005-2012-TR y su modificatoria aprobado por Decreto Supremo N
006-2014-TR.

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..
 ANEXO N 16

DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES,

PENALES NI JUDICIALES.
Por el presente documento: Yo,
,
Identificado con DNI N , con domicilio en : ..
.
, del distrito de
., provincia de . Del
departamento de .

Declaro bajo juramento de ley, NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES,

PENALES NI JUDICIALES. En caso de resultar falsa la informacin que
proporciono, declaro haber incurrido en el delito de FALSA DECLARACION EN
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOS Art.411 del Cdigo Penal, en
concordancia con el artculo 32 de la Ley N 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.

Cusco, ..... de .. del 2017.

Atentamente,

_____________________
FIRMA.
DNI N ..