Estudo Sobre A Exposição Profissional A Citostáticos

EXPOSIO PROFISSIONAL A CITOSTTICOS: Caracterizao da exposio
em unidades hospitalares portuguesas
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA - ESTeSL
N1/1998
N4/2009
Catalogao Recomendada
Exposio profissional a citostticos: caracterizao da exposio em Unidades Hospitalares

Portuguesas/Escola Superior de Tecnologias da Sade de Lisboa, coord. Joo Prista.-
Lisboa: ACT, 2015. 93 p.; 25 cm
Preveno de Riscos Profissionais/Condies de Trabalho/Avaliao do risco/Avaliao da

toxicidade/Riscos biolgicos/Riscos qumicos/Hospitais/Pessoal da sade/ Equipamentos de
proteo individual/Segurana e sade no trabalho/ Questionrios/Estudos/Portugal
Coordenador da equipa de projeto:

Joao Prista - ENSP
Equipa:
Alexandra Suspiro - ENSP
Ana Veiga - ESTeSL
Carina Ladeira - ESTeSL
Carla Nunes - ENSP
Joao Pedro - ESTeSL
Mario Gomes - ESTeSL
Mario Pdua - ESTeSL
Miguel Brito - ESTeSL
Sara Gato ESTeSL
Susana Viegas ESTeSL
EDITOR
ACT - Autoridade para as Condies do Trabalho
Lisboa, fevereiro de 2015
As informaes contidas nesta publicao so da responsabilidade dos autores e no

refletem necessariamente a posio ou a opinio da ACT
Projeto de Investigao
EXPOSIO PROFISSIONAL A CITOSTTICOS
Caracterizao da exposio em Unidades Hospitalares Portuguesas
Entidade Promotora
Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa (ESTeSL-IPL)
Entidades Envolvidas
Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa (ESTeSL-IPL)
Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP-UNL)
Elementos que participaram
Joo Prista (ENSP UNL Coordenador do Projeto)

Alexandra Suspiro (ENSP-UNL)
Ana Veiga (ESTeSL-IPL)
Carina Ladeira (ESTeSL-IPL)
Carla Nunes (ENSP-UNL)
Joo Pedro (ESTeSL-IPL)
Mrio Gomes (ESTeSL-IPL)
Mrio Pdua (ESTeSL-IPL)
Miguel Brito (ESTeSL-IPL)
Sara Gato (ESTeSL-IPL)
Susana Viegas (ESTeSL-IPL)
janeiro de 2015
2013
Esta publicao, com o trabalho que descreve, foi, em parte, financiada pela Autoridade para as Condies do
Trabalho (ACT). O seu contedo, incluindo quaisquer opinies e/ou concluses expressas, da responsabilidade
dos seus autores e no reflete necessariamente a poltica e a posio da ACT.
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NDICE
Introduo .................................................................................................................................................................. 5
1. Objetivos .................................................................................................................................................... 7
2. Metodologia ............................................................................................................................................... 7
2.1 Descrio cronolgica ................................................................................................................................. 7
2.2 Desenho do estudo ..................................................................................................................................... 8
2.3 Mtodos aplicados em cada atividade desenvolvida ................................................................................. 9
2.3.1 Anlise preliminar das condies de trabalho nestes locais por observao direta ................................. 9
2.3.2 Recolha de amostras de superfcie e do ar e posterior processamento laboratorial .............................. 13
2.3.3 Doseamento dos Indicadores Biolgicos de Efeito (I.B.E.) designadamente Teste dos Microncleos e
Comet Assay ...................................................................................................................................................... 15
2.3.3.1 Ensaio dos microncleos por bloqueio da citocinese (Cytokinesis Block Micronucleus Assay CBMN) 15
2.3.3.2 Comet Assay ............................................................................................................................................. 16
2.3.4 Proposta de programa de preveno dos riscos profissionais dirigido a cada Unidade Hospitalar alvo
do estudo ...................................................................................................................................................... 17
2.4 Consideraes ticas e legais ................................................................................................................... 17
3. Resultados ................................................................................................................................................ 18
3.1 Contaminao ambiental.......................................................................................................................... 18
3.1.1 Superfcies ................................................................................................................................................ 18
3.2 Indicadores Biolgicos de Efeito............................................................................................................... 22
3.2.1 Ensaio dos Microncleos.......................................................................................................................... 24
3.2.2 Comet Assay ............................................................................................................................................. 25
4. Discusso .................................................................................................................................................. 26
5. Principais Concluses ............................................................................................................................... 32
6. Produo cientfica realizada ................................................................................................................... 33
Referncias Bibliogrficas ........................................................................................................................................ 36
Resumo .................................................................................................................................................................. 40
Rsum .................................................................................................................................................................. 41
Abstract .................................................................................................................................................................. 42
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NDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Postos de amostragem selecionados no Hospital A ...............................................................................10

Tabela 2 - Postos de amostragem selecionados no Hospital B................................................................................11
Tabela 3 - Descritivo das amostras realizadas nas unidades hospitalares estudadas .............................................18
Tabela 4 - Amostras de superfcie contaminadas com 5FU .....................................................................................19
Tabela 5 Amostras de superfcie contaminadas com taxol...................................................................................20
Tabela 6 Amostras de superfcie contaminadas com ciclofosfamida ...................................................................20
Tabela 7 Amostras de superfcie contaminadas com 5FU ....................................................................................21
Tabela 8 Amostras de superfcie contaminadas com Taxol ..................................................................................21
Tabela 9 Amostras de superfcie contaminadas com ciclofosfamida ...................................................................22
Tabela 10 - Caractersticas dos grupos estudados para aplicao do Teste dos MN ..............................................23
Tabela 11 - Caractersticas dos grupos estudados para aplicao do comet assay .................................................24
Tabela 12 - Estatstica descritiva das mdias de MN em linfcitos nos grupos estudados (mdia erro mdio,
intervalo e valor p do teste Mann-Whitney) ...........................................................................................................25
Tabela 13 - Estatstica descritiva das mdias da % DNA na cauda dos cometas e no Tail moment nos linfcitos
nos grupos estudados (mdia erro mdio, intervalo e valor p do teste Mann-Whitney) ....................................25
Tabela 14 - Descrio sumria da produo cientfica realizada at ao momento .................................................33
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Introduo
Os citotxicos constituem um grupo farmacoteraputico que interfere por vrios mecanismos de ao com o
DNA, levando destruio celular. Estes agentes teraputicos so preparados diariamente em Unidades
Hospitalares Portuguesas, e utilizados no tratamento de vrias doenas, nomeadamente neoplasias.
Dependendo do mecanismo de ao, estes frmacos podem ser agrupados em vrios subgrupos: agentes
alquilantes, antibiticos, antimetabolitos, geradores de radicais livres e inibidores mitticos (Despacho n 21
844/2004). Os agentes alquilantes interagem diretamente com o DNA de clulas tumorais; os antibiticos
interferem com a transcrio de DNA; os antimetabolitos bloqueiam a sntese de DNA e RNA; os geradores de
radicais livres produzem radicais livres reactivos que se ligam ao DNA e, finalmente, os inibidores mitticos
actuam no mecanismo mittico necessrio cariocinese (Sessink & Bos, 1999).
Os frmacos antineoplsicos so cada vez mais utilizados quer na teraputica de doenas malignas quer com
intuitos profilticos (teraputica adjuvante) e num espetro crescente de patologia benigna (doenas
autoimunes, doenas inflamatrias crnicas do foro gastroenterolgico ou reumatolgico, entre outras). Tm
em comum o facto de poderem lesar o genoma celular (efeito genotxico). Idealmente, deveriam afetar apenas
as clulas neoplsicas; os frmacos disponveis, no entanto, embora afetem preferencialmente as clulas
malignas, so relativamente inespecficos, afetando simultaneamente o genoma das clulas normais e
condicionando assim efeitos adversos para a sade quer dos doentes tratados quer dos profissionais de sade a
eles expostos (Suspiro e Prista, 2012).
A toxicidade destes medicamentos sobre o organismo dos indivduos expostos manifesta-se a nveis diversos e
com gravidades distintas. Esto bem identificados efeitos irritantes das mucosas, reaes alrgicas e alteraes
ao nvel do rim, do fgado e do aparelho cardiovascular. Por outro lado, estes frmacos no so especficos para
as clulas neoplsicas pelo que, com frequncia, lesam os tecidos normais, possuindo uma margem teraputica
caractersticamente estreita. Esto, ainda, relacionados com efeitos adversos como a mutagnese, a
teratognese e a carcinognese. Os efeitos mutagnicos tm sido observados em mamferos, quer em ensaios
in vitro, quer in vivo. Os efeitos teratognicos tm sido reconhecidos em estudos realizados em animais e em
mulheres grvidas submetidas a quimioterapia. Alguns estudos epidemiolgicos reportam adicionalmente um
aumento do nmero de abortos espontneos e malformaes em enfermeiras, tendo sido sugerida a exposio
ocupacional como causa para essas ocorrncias (Sessink & Bos, 1999).
Ainda no contexto ocupacional, vrias publicaces referem uma frequncia aumentada de diversos indicadores
biolgicos de genotoxicidade como sejam aberraes cromossmicas (Burgaz et al. 2002; Musak et al., 2006;
Testa et al., 2007; Kopjar et al., 2009; Mcdiarmid et al., 2010), troca de cromtides irms (Thiringer et al., 1991;
Tompa et al., 2006; Kopjar et al., 2009; Pilger et al., 2000; Jakab et al., 2011), microncleos (Pilger et al., 2000;
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Hessel et al., 2001; Cavallo et al., 2007) leso do ADN detetada por comet assay (Kopjar et al., 2001; Ursini et al.,
2006; Sasaki et al., 2008; Izdes et al., 2009; Vilarini et al., 2010) e mutaes (Deng et al., 2005, 2006) geralmente
avaliadas em linfcitos do sangue perifrico (Suspiro e Prista, 2012).
De acordo com a International Agency for Research on Cancer (IARC), cerca de 20 frmacos citostticos esto
classificados como cancergenos ou potencialmente cancergenos (Grupos 1 e 2A) (Hedmer, Tinnerberg, Axmon
& Jnsson, 2008). Estas concluses baseiam-se em estudos epidemiolgicos que reportam a existncia de
tumores secundrios em pacientes com cancro tratados com citotxicos, bem como tumores primrios em
pacientes no oncolgicos tratados com este tipo de substncias por outras razes (Sessink & Bos, 1999).
Apesar da utilizao, atualmente quase generalizada, de cmaras de fluxo laminar vertical, demonstrou-se que
existe contaminao das superfcies exteriores da cmara e de zonas relativamente distantes, resultante quer
da disperso area do agente quer de transferncia por mos e objetos contaminados (Nygren, 2006). Foi
detetada contaminao de paredes, pavimentos, bancadas e dos mais diversos equipamentos e objetos de
trabalho. Cavallo e colaboradores em 2005, por exemplo, detetaram contaminao no exterior das bombas
infusoras, nos braos das cadeiras usadas para administrar os citostticos e nas tampas dos contentores de
resduos. Brouwers e colaboradores (2007), num estudo conduzido em 7 farmcias hospitalares holandesas,
detetaram contaminao em 94% das amostras provenientes de diversas superfcies, nomeadamente no
exterior das cmaras de fluxo laminar, pavimentos, trincos das portas, manpulos dos sistemas de transferncia
de citostticos e prateleiras das zonas de armazenamento (Suspiro e Prista, 2012).
No que concerne exposio por via area, esta tem sido pouco estudada, mas julga-se poder ser uma
realidade e contribuir para a dose absorvida (Larson et al., 2003).
Considerando estes factos, os operadores envolvidos na manipulao destes frmacos, nomeadamente os

farmacuticos, tcnicos de farmcia e enfermeiros, podem estar expostos de forma significativa a este factor de
risco (Sessink & Bos, 1999).
Embora ainda insuficiente, a investigao recentemente desenvolvida tem-se centrado no s na necessidade

de desenvolver conhecimento sobre os efeitos para a sade mas, tambm, na criao de programas de
preveno e vigilncia da sade.
Neste contexto importa aprofundar o saber em 3 vertentes essenciais: a caracterizao das exposies, os
critrios de avaliao das repercusses sobre o organismo e os processos de organizao dos programas
preventivos.
O estudo que se apresenta visou, assim, desenvolver conhecimento nas 3 vertentes assinaladas,
designadamente, a exposio, a monitorizao biolgica e a programao da preveno. Julgmos relevante o
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seu desenvolvimento face a dois grandes aspectos, designadamente a atualidade do estudo cientfico e a
inexistncia de estudos sobre esta realidade em hospitais portugueses.
1. Objetivos
O estudo que se props pretendeu contribuir para a caracterizao da exposio a citotxicos num contexto
profissional especfico (salas limpas da Farmcia Hospitalar e Hospitais de Dia), identificando os fatores que a
condicionam e os eventuais efeitos para a sade dos trabalhadores decorrentes dessa exposio. Neste
contexto, definiram-se como objetivos especficos:
Caracterizar o contexto em que decorre a manipulao de citotxicos, identificando a aplicao de Boas

Prticas bem como os diversos pontos crticos que podem contribuir para a exposio a estes agentes;
Descrever a exposio ambiental aos diferentes citotxicos, atravs da identificao e doseamento destes
frmacos nas reas de preparao e adminsitrao;
Contribuir para o conhecimento sobre os efeitos imediatos e a longo prazo decorrentes da exposio a
estes agentes qumicos, designadamente no que respeita s suspeitas de genotoxicidade;
Definir uma metodologia de avaliao do risco adequada a este contexto ocupacional;
Delinear um programa de preveno dos riscos profissionais que preveja a sensibilizao e formao dos
profissionais e entidades empregadoras
2. Metodologia
O estudo desenvolvido consistiu sumariamente na caracterizao da exposio a citostticos em contexto

profissional especfico, nomeadamente em Unidades de Farmcia Hospitalar e Unidades de Enfermagem
(Hospital de Dia).
2.1 Descrio cronolgica
O estudo foi planeado considerando trs fases distintas:
Fase 1 decorrida no ano de 2010
Pesquisa bibliogrfica para definio dos recursos materiais a adquirir;

Incio do processo de aquisio dos recursos materiais necessrios ao desenvolvimento do projeto.
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Fase 2 decorrida em 2011 e no 1 semestre de 2012
Seleo das Unidades Hospitalares a participarem no estudo;

Convite formulado a 4 Unidades Hospitalares distintas localizadas na Zona da Grande Lisboa;
Realizao de reunies com os responsveis dos servios das Unidades Hospitalares;
Identificao preliminar das variveis que influenciam as condies de trabalho nos Servios
Hospitalares a considerar (preparao e administrao de medicamentos citotxicos), atravs da
consulta de bibliografia;
Anlise preliminar das condies de trabalho nestes locais por observao direta;
Redao de termo de consentimento informado;
Desenvolvimento e aplicao de questionrios;
Definio dos Grupos de Exposio e dos frmacos a estudar;
Desenvolvimento de 2 aes de sensibilizao e informao aos trabalhadores dos servios das
Unidades Hospitalares que aceitaram participar no estudo.
Fase 3 decorrida no 2 semestre de 2012 e 2013
Desenvolvimento de aes de sensibilizao e informao aos trabalhadores dos servios das Unidades
Hospitalares que aceitaram participar no estudo;
Teste e validao dos mtodos analticos necessrios;
Recolha de amostras ambientais e biolgicas nas Unidades Hospitalares e nos seus diferentes servios;
Recolha de amostras biolgicas para a constituio da amostra controlo;
Aplicao de questionrios aos participantes do estudo;
Procedimentos laboratoriais do material biolgico (linfcitos) para aplicao do ensaio dos microncleos
por bloqueio da citocinese;
Procedimentos laboratoriais para criopreservao de linfcitos para aplicao do comet assay;
Screening de lminas citolgicas e respetivo registo de resultados;
Elaborao de base de dados.
2.2 Desenho do estudo
O estudo incidiu em cerca de 46 trabalhadores de 2 Unidades Hospitalares e nos respetivos Servios: Zona de
Preparao de Citotxicos da Farmcia Hospitalar e Hospitais de Dia onde se procede administrao dos
medicamentos previamente preparados. Foi criado ainda um grupo controlo constitudo por 111 indivduos sem
exposio a citostticos.
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Apenas 2 Unidades Hospitalares responderam atempadamente de modo positivo ao convite formulado (modelo
em anexo 1). O facto de terem sido em menor nmero ao que tinha sido previsto as Unidades Hospitalares
estudadas levou a que aumentssemos o nmero de campanhas de amostragem em cada Unidade Hospitalar.
Deste modo, em cada Unidade Hospitalar envolvida no estudo realizaram-se 2 campanhas de amostragem em
dias distintos.
As superfcies e o ar dos servios referidos foram estudados de modo a avaliar a contaminao. Como
indicadores de contaminao utilizaram-se 3 drogas citotxicas que foram pesquisadas em cada amostra,
designadamente: Paclitaxel (Taxol), 5-fluor-uracilo (5FU) e ciclofosfamida (CP). A escolha destas drogas deveu-
se ao facto de as mesmas representarem uma utilizao muito frequente nos preparados de quimioterapia
atuais, informao obtida por consulta das unidades hospitalares envolvidas no estudo. Igualmente,
apresentou-se como um aspeto crucial o facto da publicao cientfica atual permitir a comparao e discusso
dos resultados a obter por se tratarem de drogas estudadas e documentadas em outros projetos de
investigao similares desenvolvidos em outros pases.
De forma sumria as atividades desenvolvidas para alcanar os objetivos foram as seguintes:
1. Anlise preliminar das condies de trabalho nestes locais por observao direta;
2. Recolha de amostras de superfcie e do ar e posterior processamento laboratorial.
3. Doseamento dos Indicadores Biolgicos de Efeito (I.B.E.) designadamente Teste dos Microncleos e Comet
Assay.
4. Proposta de programa de preveno dos riscos profissionais dirigido a cada Unidade Hospitalar alvo do
estudo.
2.3 Mtodos aplicados em cada atividade desenvolvida
2.3.1 Anlise preliminar das condies de trabalho nestes locais por observao direta
Realizaram-se vrias visitas aos servios e locais de trabalho de modo a possibilitar o conhecimento detalhado
das atividades desenvolvidas e as situaes de trabalho em que estas decorrem. Assim, nesta fase do estudo
procurou-se obter informaes que permitissem determinar as variveis que poderiam influenciar a exposio
e, desta forma, definir a melhor estratgia de amostragem ambiental, a fim de estudar adequadamente a
contaminao do meio ocupacional por frmacos citostticos em cada uma das situaes de trabalho
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especficas. Estudaram-se as situaes e ambientes de trabalho nas zonas de preparao de citostticos de 2

unidades hospitalares tendo sido utilizados os seguintes instrumentos de recolha de dados:
Questionrio de autopreenchimento da (International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP)

(anexo 2)
Entrevistas individuais semi-estruturadas com os elementos responsveis pela organizao do trabalho e
com os tcnicos responsveis pela preparao de citostticos
Observao direta da atividade de trabalho ao longo de todo o circuito desde a receo de citostticos at
sua administrao, com registo dos dados numa grelha normalizada construda para o efeito (anexo 3).
Como resultado do trabalho desenvolvido nesta fase foi possvel concluir que nas 2 unidades hospitalares
estudadas existiam circuitos diferentes para a circulao dos frmacos citostticos, bem como prticas de
trabalho diferentes. Como tal, os pontos de amostragem definidos para cada uma das unidades foi diferente
entre si e diferentes do inicialmente previsto com base apenas em dados tericos e nos resultados de outros
estudos.
Adicionalmente, importa referir que alguns dos pontos de amostragem foram determinados apenas aps
observao direta da atividade de trabalho, demonstrando que esta uma ferramenta indispensvel em
qualquer estudo que pretenda avaliar corretamente a exposio ambiental a agentes qumicos em contexto
ocupacional.
Deste modo, a informao obtida permitiu a definio dos pontos de amostragem a adotar para a recolha das
amostras de superfcie por wipe sampling (Tabela 1 e 2) e para a recolha de amostras de ar por amostragem
ativa (bombas de amostragem com caudal de ar).
Tabela 1 - Postos de amostragem selecionados no Hospital A
Servios Superfcie*
Preparao de Citostticos Antecamara dentro e pega do transfer
Preparao de Citostticos Camara de Fluxo Laminar Vertical - tabuleiro
Preparao de Citostticos Sala limpa maaneta do transfer que d para administrao
Preparao de Citostticos Antecamara bancada de apoio
Preparao de Citostticos Antecamara carro inox
Preparao de Citostticos Chave armario de armazenamento de citotoxicos
Preparao de Citostticos Sala limpa bancada de apoio
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Preparao de Citostticos Tabuleiro inox que leva os citotoxicos para administraao

Preparao de Citostticos Antecamara pega do transfer
Armrio de armazenamento de citotxicos do gabinete da farmcia
Preparao de Citostticos
(prateleiras)
Administrao de Citostticos Transfer
Administrao de Citostticos Mesa de apoio
Administrao de Citostticos Pega do transfer
Administrao de Citostticos Mesa do registo
Administrao de Citostticos Bomba infusora
*Em cada superfcie realizaram-se vrias amostras pelo mtodo wipe sampling
No Hospital A foram identificados 15 pontos de amostragem que correspondiam a superfcies distintas e que
estariam envolvidas no percurso que as drogas citostticas realizavam nos 2 servios (preparao e
administrao).
Tabela 2 - Postos de amostragem selecionados no Hospital B
Servios Superfcie*
Administrao luvas do lado dentro (apos recolha material no
transfer)
Preparao de Citostticos Balana do guichet
Preparao de Citostticos Cadeira da Cmara de Fluxo Laminar Vertical
Preparao de Citostticos Tabuleiros inox
Preparao de Citostticos Puxador do guichet
Preparao de Citostticos Mesa de inox
Preparao de Citostticos Antecamara carro de apoio
Preparao de Citostticos Antecamara bancada
Preparao de Citostticos Cadeiras de preparao sala limpa
Preparao de Citostticos Armrio prateleiras de armazenamento de citotxicos
Preparao de Citostticos Corrimo da porta da sala de preparaao (porta de acesso)
Preparao de Citostticos Mala de transporte dos citotoxicos
Preparao de Citostticos Calculadora da sala de apoio
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Preparao de Citostticos Transfers de entrada e sada

Preparao de Citostticos Bancada da sala de apoio direto
Corrimo do armrio refrigerado de armazenamento de
citotoxicos
Preparao de Citostticos Sala de preparao - bancada de apoio
Preparao de Citostticos Sala de preparao de citotxicos agitador
Preparao de Citostticos Corrimo da cadeira da sala de apoio direto
Preparao de Citostticos Teclado do computador da sala de apoio direto
Preparao de Citostticos Tabuleiros de inox onde se colocam os tratamentos
Preparao de Citostticos Cmara limpa mesa de apoio
Preparao de Citostticos Sala de preparaao - carro inox
Preparao de Citostticos Puxador do armrio de armazenamento de citostticos
Preparao de Citostticos Bancada de trabalho
Preparao de Citostticos Cmara de Fluxo Laminar - Apoio braos
Preparao de Citostticos CFL - Apoio braos
Preparao de Citostticos Sala de validao. Maanetas transfer
Preparao de Citostticos Sala de validao. bancada de trabalho
Preparao de Citostticos Sala de validao. Telefone
Preparao de Citostticos Sala de validao. Armrio de armazenamento de citostticos
Preparao de Citostticos Sala de validao. Secretria c/ computador
Preparao de Citostticos Bancada de mrmore
Preparao de Citostticos Cmara limpa mesa de apoio
Administrao de Citostticos Doseadora e suporte sala de tratamentos
Administrao de Citostticos Bancada de apoio de teraputica
Administrao de Citostticos Cama - sala de tratamentos
Administrao luvas do lado dentro (aps recolha material no
Administrao de Citostticos
transfer)
Administrao de Citostticos Bomba infusora
Administrao de Citostticos Cadeira de administrao
Administrao de Citostticos Zona de preparao de terapeutica - bancada de apoio
Administrao de Citostticos Mesa de apoio informtico
Administrao de Citostticos Bomba doseadora. zona das boxes
Administrao de Citostticos Carro de apoio da zona das boxes
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Administrao de Citostticos Carro de apoio da zona das boxes

Administrao de Citostticos Suporte da bomba doseadora
Administrao de Citostticos Bancada de apoio
Administrao de Citostticos Mesa de apoio
Administrao de Citostticos Mesa de preparaco de teraputica
Administrao de Citostticos Banco mesa de registo
Administrao de Citostticos Cadeira apos tratamento
Administrao de Citostticos Cama - sala de tratamentos
Administrao de Citostticos Mesa de registo
Administrao de Citostticos Carro de apoio
Administrao de Citostticos Carro de apoio plstico
Embalagem exterior dos citostticos (conforme chega da
Administrao de Citostticos
preparao)
Administrao de Citostticos Interior de luvas aps utilizao
Administrao de Citostticos Carro inox
*Em cada superfcie realizaram-se vrias amostras pelo mtodo wipe sampling
No Hospital B foram identificados 58 pontos de amostragem que correspondiam a superfcies distintas e que
estariam tambm envolvidas no percurso que as drogas citostticas realizavam desde a sua preparao at
administrao.
Ainda antes do incio da avaliao ambiental analisou-se a situao de trabalho com o objetivo de decompor a
atividade em acontecimentos distintos e sucessivos, permitindo a observao de detalhes e a identificao dos
grupos de exposio. Assim, aps observao direta da dinmica de trabalho foram criados trs grupos de
exposio, correspondendo aos seguintes: Farmacuticos, Tcnicos de Farmcia e Enfermeiros.
2.3.2 Recolha de amostras de superfcie e do ar e posterior processamento laboratorial
A recolha de amostras foi realizada em dois momentos distintos para cada Unidade Hospitalar, optando-se por
dias distintos na semana e referidos pelos profissionais como dias representativos da atividade desenvolvida nos
respetivos servios.
Para proceder recolha de amostras de superfcie e aps a identificao dos pontos crticos em matria de
contaminao, utilizou-se o mtodo designado por wipe sampling (Nygren, 2006). Este mtodo considerado
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standard e o mais adequado para monitorizar locais de trabalho com possvel contaminao por citotxicos
(Hedmer et al., 2005; Schierl et al., 2009; Kiffmeyer et al., 2013).
O mtodo consiste no seguinte: Utilizao compressas de gaze de 10x10cm, embebidas em acetato de etilo para
extrair os compostos existentes nas superfcies identificadas. As compressas foram posteriormente guardadas
em caixas de Petri de vidro e armazenadas a -75C at processamento.
No que concerne ao processamento destas amostras importa referir os seguintes passos: As gazes individuais
foram colocadas em tubos Falcon de 50mL e imersos em 15mL duma soluo de acetonitrilo: metanol: gua
(13: 19: 68, v:v:v). Extrao slido-lquido foi efetuada a temperatura ambiente (TA), durante 20min, num
homogeneizador rotativo de rolos a cerca de 200rpm (Biomixer; Modelo KJ-YL-KJMR-II). Para minimizar efeitos
da matriz, foram tambm extradas gazes limpas e gazes contaminadas com padres dos trs citotxicos em
estudo.
Como no foi possvel concentrar os extratos por evaporao de solvente devido a labilidade dos analitos
(confirmado cromatograficamente), procedeu-se filtrao dos extratos brutos atravs de seringa com filtro de
0,2m de dimetro de poro. Os filtrados (500L) foram depositados em vial de Cromatografia Lquida de Alta
Eficincia (em Ingls: High Performance Liquide Chromatography HPLC) e selados com tampa e septo por via
mecnica. Devido impossibilidade de concentrar as amostras e para minimizar ainda mais efeitos da matriz, as
curvas de calibrao foram efetuadas aps extrao de gazes limpas contamindas com quantidades
rigorosamente conhecidas de padres de Paclitaxel (Taxol), 5-fluor-uracilo (5FU) e ciclofosfamida (CP). Este
cuidado justificado pelo facto do Taxol apresentar taxas de recuperao da ordem dos 65%. No entanto, o 5FU
e a CP so extrados da gaze na sua totalidade (recuperao de 100%).
Para o estudo da contaminao do ar ambiente optou-se por recorrer bombas de amostragem eltricas de baixo
caudal (amostragem ativa). Estas bombas de amostragem foram colocadas em um elemento de cada grupo de
exposio identificado e em cada deslocao realizada s unidades hospitalares.
As bombas de amostragem acompanharam as diversas movimentaes que os trabalhadores realizaram

durante o perodo de amostragem e que fazem parte da sua rotina diria. Em alguns momentos as bombas
foram posicionadas num local fixo realizando uma amostragem estacionria por indisponibilidade dos
profissionais envolvidos (realizao de atividades que no permitiam a utilizao das bombas de amostragem:
por exemplo, grande proximidade do doente oncolgico).
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A opo por este recurso deveu-se ao facto de permitir associar a exposio atividade do operador, estimar a
exposio profissional por via inalatria e, ainda, identificar eventuais anomalias no funcionamento das Cmaras
de Fluxo Laminar Vertical (CFLV) (Larson et al., 2003; Odraska et al., 2011).
Na presente investigao, o caudalmetro utilizado para a definio do caudal das bombas de amostragem foi
sujeito a calibrao interna em entidade prpria (certificado em anexo 4). O caudal das bombas de amostragem
foi verificado antes e aps cada utilizao. Foram assegurados caudais de recolha inferiores a 0,10 litros/minuto
e foi recolhido por cada bomba de amostragem um volume total de ar inferior a 36 litros (National Institute for
Occupational Safety and Health, 1994). Por cada amostra colhida foi utilizado um branco, tratando-se de
material de reteno que sofreu as mesmas manipulaes que o utilizado para as colheitas, transporte e
conservao, com a nica exceo de no ter sido colocado nas bombas de amostragem e, portanto, no ter
sido exposto s drogas citotxicas. O branco tem como objetivo controlar a qualidade do material de reteno
(por adsoro), a manipulao posterior amostragem e o procedimento analtico, assegurando a no
existncia de contaminaes durante todo o processo.
Todas as amostras foram analisadas por HPLC por se tratar de um recurso possvel de ser utilizado para analisar
amostras de ar e superfcie apenas com ligeiras adaptaes. Adicionalmente, e tratando-se de um aspeto de
grande relevncia, permite a deteo de vrios frmacos na mesma amostra (Larson et al., 2003; Turci et al.,
2003).
As amostras em causa foram cromatografadas num HPLC-DAD Surveyor, Thermo-UNICAM. Mtodo de padro
externo, com eluio isotrmica (TA) e isocrtica, durante 16min. Fase mvel: acetonitrilo: metanol: gua (13:
19: 68, v:v:v) Fase estacionria: Hypersil GOLD, 5m x 150mm x 4.6mm, com pr-coluna UNIGUARD). Integrao
dos cromatogramas efectuda pelo programa Xcalibur 2.0. Volume de injeo 100L.
2.3.3 Doseamento dos Indicadores Biolgicos de Efeito (I.B.E.) designadamente Teste dos Microncleos e
Comet Assay
2.3.3.1 Ensaio dos microncleos por bloqueio da citocinese (Cytokinesis Block Micronucleus Assay CBMN)
Foram colhidos 10 ml de sangue perifrico de cada indivduo para tubos Falcon de 15 ml com heparina (10U/ml
de sangue) como agente anticoagulante. Posteriormente, realizou-se o isolamento dos linfcitos atravs de um
gradiente de concentraes utilizando Ficoll-Paque Plus (Amersham Biosciences) e foram cultivados em meio
RPMI suplementado com 10% de soro fetal bovino e antibiticos (50g/ml de streptomicina e 50U/ml de
penicilina). A diviso dos linfcitos foi estimulada por um agente mitognico (Fitohemaglutinina 10 l/ml),
sendo as clulas incubadas durante 44h na estufa a 37C com 5% de CO2. Aps o perodo de estimulao, a
15
2013
citocinese foi bloqueada utilizando um agente inibidor da polimerizao dos filamentos de actina (citocalasina 6
l/ml), que atuou durante 28h. Este mecanismo induz a mitose e inibe a citocinese, ficando as clulas com
aparncia binucleada. Finalmente, os linfcitos foram recolhidos e projetados em lminas de vidro recorrendo a
cytospin (Cyto-Tek Sakura). As lminas foram coradas com a tcnica de May-Grnwald Giemsa (MGG), a qual
utiliza como corantes as solues de May-Grnwald, que cora o ncleo de azul e o citoplasma basfilo de rosa; e
Giemsa que aumenta a colorao nuclear e a capacidade de demonstrar selectivamente determinadas
estruturas celulares. A anlise microscpica efetuou-se em MOC ZEISS Axioskop40, com leo de imerso e
ampliao 1000X, por um nico observador, num total de 1000 clulas por cada indivduo estudado.
2.3.3.2 Comet Assay
Depois dos linfcitos terem sido isolados para a realizao do ensaio de CBMN, 1 mL dessa suspenso foi
novamente centrifugado e ressuspendido em soluo de criopreservao (90% v/v soro fetal bovino e 10% v/v
DMSO), tendo as amostras sido colocadas imediatamente em gelo seco e, posteriormente alvo de um processo
de congelao lenta, durante o armazenamento em arca frigorfica a -80C. Aquando a experincia
propriamente dita do comet assay, as amostras foram descongeladas em banho-maria a 37C, rapidamente
homogenizadas e ressuspendidas em PBS em volumes iguais. Foi realizada uma centrifugao a 1500 rpm a 4C
durante 5 minutos. As clulas foram ressuspendidas em PBS e feita a sua contagem atravs de hemocitmetro e
microscpio invertido (Zeiss Axiovert 40 CFL, ebq 100 isolated). Foi retirada de cada amostra 30 l de clulas em
suspenso e adicionadas 140 l de agarose de baixo ponto de fuso. Foram colocados 70 l desta mistura em
dois locais das lminas de vidro previamente adesivadas com agarose normal a 1%. Aps as lminas estarem a
4C e as lamelas foram removidas, foram colocadas em soluo de lise (2.5M NaCl, 0.1M EDTA, 10mM Tris, 1%
Triton X-100, pH 10) a 4C no mnimo durante 1H. Aps lise, as lminas so colocadas na soluo de
electroforese (10M NaOH, 0.5 EDTA) durante 40 minutos. Foi realizada electroforese na mesma soluo com
durao de 20 minutos a 20V. As lminas foram lavadas em PBS, gua destilada e etanol absoluto e secas ao ar.
Aquando a visualizao, as lminas foram coradas com DAPI 1 g/ml e montadas com lamelas 22 x 22 mm em
cada gel. Foram visualizadas 150 clulas por indivduo em microscpio de fluorescncia (Zeiss Axio Scope A1,
HXP 120C) com recurso ao software Comet Assay IV da Perceptive Instruments .
16
2013
2.3.4 Proposta de programa de preveno dos riscos profissionais dirigido a cada Unidade Hospitalar alvo do
estudo
A partir das visitas s unidades hospitalares realizados no mbito da atividade 1 (Anlise preliminar das
condies de trabalho nestes locais por observao direta) identificaram-se as particularidades de cada uma
destas unidades, adaptando os modelos formativos e normas ISOPP a cada grupo de formao.
Em traos gerais o mdulo formativo, a realizar durante uma manh em cada unidade hospitalar, consiste em:
Reviso terica de conceitos (45 min.);

Apresentao e discusso dos resultados do estudo (45 min.);
Apresentao e discusso de propostas corretivas (45 min.).
Em caso de necessidade, encontra-se prevista a realizao de formao prtica complementar no

manuseamento de frmacos citotxicas a realizar nas instalaes da ESTeSL-IPL devidamente acompanhadas
por docentes desta instituio.
2.4 Consideraes ticas e legais
O estudo foi previamente presente ao Conselho de Administrao das Unidades Hospitalares e Direo dos
Servios onde se desenvolveu. Igualmente, a Comisso de tica das Unidades Hospitalares em causa foi
envolvida no processo tendo dado parecer positivo. Os Servios de Sade Ocupacional foram tambm
envolvidos em todo o processo servindo de interlocutores nos contactos realizados.
Todos os indivduos que participaram foram informados dos objetivos do estudo, sendo explicado que tinham a
possibilidade de no participar. Para o efeito foi elaborado e preenchido consentimento informado (em anexo
5) para recolha do material biolgico proposto (sangue).
Os resultados obtidos sero facultados s Unidades Hospitalares na forma de relatrio tcnico onde constam os
resultados das monitorizaes ambientais e as propostas de medidas de eliminao e/ou controlo do risco.
17
2013
3. Resultados
3.1 Contaminao ambiental
No total, recolheram-se 348 amostras das superfcies dos servios e 20 amostras de ar pelos mtodos de
amostragem explanados anteriormente (Tabela 3).
Igualmente foram consideradas cerca de 30 brancos com o objetivo de assegurar que no ocorria contaminao
durante a manipulao dos materiais utilizados no percurso para as Unidades Hospitalares e, posteriormente,
para o laboratrio. Todos os brancos considerados apresentaram resultados nulos em matria de contaminao.
Tabela 3 - Descritivo das amostras realizadas nas unidades hospitalares estudadas
Unidade Hospitalar Superfcies Ar Totais

Unidade Hospitalar A 70 6 76
Unidade Hospitalar B 278 14 292
Totais 348 20 368
3.1.1 Superfcies
No total das 348 amostras de superfcies consideradas 121 (34,77%) apresentaram contaminao por um ou
mais dos frmacos analisados. Com maior detalhe, no Hospital A das 70 amostras analisadas 22 (31,43%)
apresentaram contaminao. No Hospital B, das 278 amostras 99 (35,61%) apresentaram contaminao.
Importa ainda referir que das 70 amostras recolhidas do Hospital A, 13 (18,57%) apresentaram contaminao
por mais do que um frmaco. No caso do Hospital B, apresentaram contaminao por mais do que um
frmacodas 15 (5,39%) das 278 amostras recolhidas.
No que concerne ao Hospital B, e porque a Farmcia Hospitalar onde decorre a preparao dos citostticos est
localizada num espao fsico diferente da zona de administrao, optou-se por recolher amostras diferenciadas
no sentido de perceber a origem da contaminao das superfcies. Assim, as amostragens realizadas s
embalagens dos citostticos aps preparao e que chegam administrao (n=5) apresentaram todas
contaminaes. Igualmente, a mala de transporte que utilizada para transportar as preparaes de
quimioterapia da Farmcia Hospitalar para os servios de administrao da quimioterapia tambm apresentou
contaminao (n=1).
18
2013
Pretendeu-se tambm conhecer se ocorria contaminao nos armrios onde eram armazenadas as drogas
citotxicas nos Servios de Farmcia. Nas 6 amostras recolhidas nas prateleiras e portas dos armrios das 2
Unidades Hospitalares foi possvel detectar contaminao por uma ou mais drogas.
Em relao ao Equipamento de Proteco Individual utilizado (luvas) pretendeu-se conhecer se este
apresentava contaminao no seu interior aps utilizao. Mais uma vez, nas 10 amostras recolhidas no
Hospital B na zona de administrao foi possvel detetar contaminao em 5 amostras correspondendo ao lado
interior das luvas aps utilizao.
Outro dado de relevo ter sido o facto de se ter encontrado contaminao em superfcies que no so
manuseados diretamente citotxicos. Como exemplo pode-se citar o factor de se ter encontrado contaminao
em telefones, cadeiras, bancadas de apoio e mesas de registo. Estas superfcies so, normalmente, manipuladas
sem a utilizao de luvas de proteo.
Os resultados detalhados so apresentados por unidade hospitalar e por citotxico estudado (5-fluoracilo, taxol
e ciclofosfamida) apresentando em todos os casos um maior nmero de amostras contaminadas nas zonas de
administrao dos citostticos (da Tabela 4 9).
Hospital A
Tabela 4 - Amostras de superfcie contaminadas com 5FU
5FU n= 70 Preparao n= 42 Administrao n= 28

>LOQ= 17 24% >LOQ= 5 12% >LOQ= 12 43%
LOD- LOD- LOD-
Vestgios 13 19% Vestgios 7 17% Vestgios 6 21%
LOQ= LOQ= LOQ=
ND= 40 57% ND= 30 71% ND= 10 36%
Mdia+desvio 46,2 Mdia+desvio 16,4
100% 100% 100%
padro 32,6 padro 12,32
*LOD=300ng/LOQ=1000ng
-2
*Resultados de contaminao em ng.cm
Das 70 amostras analisadas do Hospital A, 17 amostras (24%) apresentaram contaminao por 5FU.
19
2013
Tabela 5 Amostras de superfcie contaminadas com taxol
Taxol n= 64 Preparao n= 36 Administrao n= 28

>LOQ= 13 20% >LOQ= 3 8% >LOQ= 10 36%
LOD-
Vestgios 1 2% Vestgios LOD-LOQ= 0 0% Vestgios LOD-LOQ= 1 4%
LOQ=
ND= 50 78% ND= 33 92% ND= 17 61%
Mdia+desvio Mdia+desvio
100% 13,76+1,27 100% 11,85+ 4,04 100%
padro padro
*LOD=16,7ng/LOQ=50ng
-2
No caso do Taxol, 20 % (13) das amostras apresentaram contaminao de um total de 64 amostras.
Tabela 6 Amostras de superfcie contaminadas com ciclofosfamida
Ciclofosfamida n= 64 Preparao n= 36 Administrao n= 28

>LO >LO
>LOQ= 1 2% 0 0% 1 4%
Q= Q=
LOD
LOD-
LOD- -
Vestgios 5 8% Vestgios LOQ 2 6% Vestgios 3 11%
LOQ= LOQ
=
=
94
ND= 58 91% ND= 34 ND= 24 86%
%
100 Mdia+desvio 10 Mdia+desvio 100
+++ +++
% padro 0% padro %
*LOD=10g/LOQ=30g
-2
+++ No foi possvel quantificar
Hospital B
Apenas 1 amostra apresentou contaminao por ciclofosfamida num total de 64 amostras analisadas.
20
2013
Tabela 7 Amostras de superfcie contaminadas com 5FU
5FU n= 278 Preparao n= 173 Administrao n= 105

>LOQ= 22 8% >LOQ= 8 5% >LOQ= 13 12%
LOD- LOD- LOD-
LOQ= LOQ= LOQ=
ND= 175 63% ND= 102 59% ND= 73 70%
Mdia+desvio 16,58 100 Mdia+desvio 17,27 100
100%
padro 5,1 % padro 6,27 %
*LOD=300ng/LOQ=1000ng
*Resultados de contaminao em ng.cm-2
No caso do Hospital B, e para o 5FU apenas 8% das amostras apresentaram contaminao de um total de 278
amostras analisadas.
Tabela 8 Amostras de superfcie contaminadas com Taxol
Taxol n= 256 Preparao n= 173 Administrao n= 105

>LO 16 >LOQ
>LOQ= 77 30% 27 50 48%
Q= % =
LOD
LOD- - LOD-
LOQ= LOQ LOQ=
=
84
ND= 179 70% ND= 146 ND= 55 52%
%
20,3
67,95
Mdia+desvio 2+ 10 Mdia+desvio
100% +108,
padro 2,87 0% padro
78
100%
*LOD=16,7ng/LOQ=50ng
-2
O taxol apresentou 77 (30%) amostras com contaminao num total de 256 amostras analisadas.
21
2013
Tabela 9 Amostras de superfcie contaminadas com ciclofosfamida
Ciclofosfamida n= 256 Preparao n= 151 Administrao n= 105

>LOQ >LOQ >LOQ
16 6% 8 5% 9 9%
= = =
LOD- LOD- LOD-
LOQ= LOQ= LOQ=
ND= 210 82% ND= 124 82% ND= 79 75%
Mdia+desv 4,05+ Mdia+desvio 0,97+
100% 100% 100%
io padro 7,05 padro 0,82
*LOD=10g/LOQ=30g
-2
Resultados de contaminao em ng.cm
No caso da ciclofosfamida, 6% (16) das amostras apresentaram contaminao num total de 256 amostras
analisadas.
3.2 Indicadores Biolgicos de Efeito
No que concerne aos biomarcadores de efeito estudados, foi aplicado o ensaio dos microncleos por bloqueio
da citocinese e o comet assay ao grupos de trabalhadores e de controlo.
Atravs da aplicao de um questionrio estruturado (anexo 6) foram obtidos dados referentes ao gnero,
idade, hbitos tabgicos e consumo de lcool e, no caso do grupo dos casos, os anos de atividade (Tabela 10).
Para o ensaio dos microncleos foram constitudos dois grupos: 46 indivduos em que a sua atividade
profissional envolve a preparao/manipulao de citotxicos (grupo dos casos) e 111 indivduos sem qualquer
contacto profissional ou pessoal com citotxicos (grupo de controlo).
22
2013
Tabela 10 - Caractersticas dos grupos estudados para aplicao do Teste dos MN
Grupo dos casos Grupo de controlo
Total de indivduos em cada grupo 46 111
Gnero
Feminino 40 (87,0%) 54 (48,6%)
Masculino 6 (13,0%) 57 (51,4%)
Idade
(mdia desvio-padro, em anos) 33,608,31 34,299,22
Intervalo 24 - 58 20 - 61
Anos de atividade
(mdia desvio-padro, em anos) 6,01 ______
Intervalo 0,17 - 30 ______
Hbitos tabgicos
No fumador 43 (93,5%) 75 (67, 6%)
Fumador 3 (6,5%) 36 (32,4%)
Hbitos alcolicos
No consome 35 (76,1%) 45 (40,5%)
Consome 11 (26,2%) 66 (59,5%)
No que diz respeito ao comet assay foram constitudos dois grupos: 46 indivduos em que a sua atividade
profissional envolvia a preparao/manipulao de citotxicos (grupo dos casos) e 43 indivduos sem qualquer
contacto profissional ou pessoal com citotxicos (grupo de controlo).
23
2013
Tabela 11 - Caractersticas dos grupos estudados para aplicao do comet assay
Grupo dos casos Grupo de controlo
Total de indivduos em cada grupo 46 43
Gnero
Feminino 40 (87,0%) 31 (72,09%)
Masculino 6 (13,0%) 12 (27.91%)
Idade
(mdia desvio-padro, em anos) 33,608,31 39,149,71
Intervalo 24 - 58 20 - 61
Anos de atividade
(mdia desvio-padro, em anos) 6,01 ______
Intervalo 0,17 - 30 ______
Hbitos tabgicos
No fumador 43 (93,5%) 33 (76,74%)
Fumador 3 (6,5%) 10 (23,26%)
Hbitos alcolicos
No consome 35 (76,1%) 31 (72,09%)
Consome 11 (26,2%) 12 (27,91%)
3.2.1 Ensaio dos Microncleos
Aps aplicao do ensaio dos microncleos por bloqueio da citocinese verificou-se que os indivduos expostos a
citostticos apresentaram um aumento estatisticamente significativo da mdia de microncleos (9,671,377)
comparativamente com os no expostos (2,110,310), demonstrando que apresentam maior dano no genoma
(Tabela 12).
24
2013
Tabela 12 - Estatstica descritiva das mdias de MN em linfcitos nos grupos estudados (mdia erro mdio,
intervalo e valor p do teste Mann-Whitney)
Mdia, Microncleos
S.E. (intervalo)
Grupo de Controlos 2,110,310 (0-15)
Grupo de Casos 9,671,377 (1-58)
p-value <0.001
3.2.2 Comet Assay
Aps realizao da tcnica do comet assay verificou-se que os indivduos expostos a citostticos apresentaram
uma maior % DNA na cauda mdia (15,181,40 vs 12,001,30) e tail moment mdia (9,151,08 vs 6,860,92)
nos expostos comparativamente com os no expostos, demonstrando que apresentam maior dano no genoma
(Tabela 13), embora no significativo (p>0,05).
Tabela 13 - Estatstica descritiva das mdias da % DNA na cauda dos cometas e no Tail moment nos
linfcitos nos grupos estudados (mdia erro mdio, intervalo e valor p do teste Mann-Whitney)
Mdia, % DNA na cauda Mdia, Tail moment Erro-

Erro-Mdio (intervalo) Mdio (intervalo)
12,001,30 6,860,92
Grupo de Controlos
(2,4830,43) (0,85-22,36)
15,181,40 9,151,08
Grupo de Casos
(1,79 44,51) (0,85-40,44)
Valor p 0,92 0,058
25
2013
4. Discusso
Estudos desenvolvidos num determinado ambiente ocupacional e com um determinado grupo de profissionais,
com as suas caractersticas biolgicas e hbitos de trabalho prprios, no so facilmente extrapolveis para
outros contextos ocupacionais. Na presente investigao foi tida em conta cada situao real de trabalho.
Iniciou-se o estudo com a observao da atividade real de trabalho, com o objetivo de a decompor em
acontecimentos distintos e sucessivos, procurando identificar todos os detalhes envolvidos, designadamente no
que respeita s variveis humanas, ambientais, tcnicas e organizacionais que contribussem para a exposio
aos agentes qumicos em estudo.
Foi, assim, possvel identificar os pontos crticos em matria de contaminao de superfcies o que permitiu
definir uma estratgia de amostragem ambiental adequada para o alcance dos objetivos do estudo em cada
situao concreta. Outros estudos desenvolvidos recentemente tm recorrido tambm observao direta da
atividade como forma de identificar os momentos crticos em matria de exposio (Viegas e Prista, 2012) e
esta mostrou ser uma ferramenta fundamental no apenas para a definio da estratgia de avaliao
ambiental mas, igualmente, para a posterior definio de medidas de controlo da exposio.
Este estudo utilizou como agentes qumicos indicativos do grau de contaminao de superfcies 3 drogas
citotxicas distintas escolhidas com base em informao previamente recolhida sobre as drogas mais utilizadas
e na possibilidade analtica para as detetar. Outros estudos tm optado pela mesma metodologia, utilizando
como agentes qumicos indicativos 2 das drogas que estudmos, nomeadamente a ciclofosfamida (Larson et al.,
2003; Mason et al., 2005; Castiglia et al., 2008; Hedmer et al., 2003, 2005, 2008; Kopp et al., 2013) e o 5-fluor-
uracilo (Larson et al., 2003; Castiglia et al., 2008; Schierl et al., 2009; Kopp et al., 2013). O paclitaxel, a terceira
droga citotxica includa no presente estudo, tem tambm sido alvo de alguns estudos embora de forma menos
frequente (Larson et al., 2003).
A anlise realizada s amostras de superfcies demonstrou que cerca de 35% das mesmas apresentava
contaminao por uma ou mais drogas cittoxicas. Na literatura encontramos grande variabilidade nos valores
obtidos para a percentagem de amostras positivas para contaminao por cistostticos, o que ilustra bem a
dificuldade j referida de utilizar dados obtidos numa determinada situao de trabalho em contextos
ocupacionais diferentes. As diferenas podem adicionalmente estar relacionadas com os mtodos analticos
utilizados para detetar a contaminao: estudos utilizando mtodos mais sensveis, como o desenvolvido na
Alemanha por Kopp e colaboradores (Kopp et al., 2013), revelam maior taxa de positividade (neste caso 60%).
26
2013
Outro aspeto relevante que poder explicar esta diferena o facto de a presente investigao no ter
equacionado o estudo da contaminao do pavimento dos servios conforme realizado em vrios estudos
(Hedmer et al., 2008; Castiglia et al., 2008; Kopp et al., 2013), por considerar-se que o contacto e a consequente
exposio dos trabalhadores atravs desta superfcie seriam reduzidos. Ao invs optou-se por estudar outras
superfcies onde o contacto manual ocorria frequentemente, conforme identificado pela observao direta da
atividade, designadamente, telefones, mesas de registo, cadeiras e bancadas de apoio entre outros.
Este estudo obteve um maior nmero de amostras contaminadas para todas as drogas na zona de
administrao comparativamente com a zona de preparao de citotxicos. No entanto e, em consonncia com
outros estudos (Castiglia et al., 2005; Fransman et al., 2007; Connor et al., 2010) obtiveram-se nveis mais
elevados de contaminao nas amostras da zona de preparao em relao com as amostras colhidas na zona
de administrao. Tais achados podem ser explicados em parte pelos diferentes procedimentos de trabalho
definidos e adotados em cada zona. Na zona de preparao a manipulao de drogas segue procedimentos mais
estritos, controlados e definidos por escrito o que explica o menor nmero de amostras contaminadas, mas so
utilizadas drogas puras ou em elevada concentrao na preparao das misturas, explicando os elevados nveis
de frmaco encontrados nas amostras efetivamente contaminadas. Tambm as diferentes medidas de proteo
coletiva existentes em cada local podem contribuir para explicar os achados.
O achado de contaminao de equipamentos de proteo individual extremamente relevante em termos de

sade dos profissionais, uma vez que diversos estudos tm demonstrado a permeabilidade das luvas de
proteo aos citostticos (Fransman et al., 2004, 2007; Wallemacq et al., 2006). Esta permeabilidade foi
demonstrada tambm por este estudo, em que 5 das 10 amostras realizadas nas luvas apresentaram
contaminao por uma ou mais drogas no lado interior aps utilizao.
Os resultados obtidos nos armrios de armazenamento das drogas localizados nas zonas de preparao
parecem indicar contaminao proveniente das embalagens dado no existir qualquer contacto direto com
drogas a serem manipuladas e a serem administradas no local em questo. Tal est de acordo com o estudo
desenvolvido por Brouwers e colegas, em 7 farmcias hospitalares holandesas, no qual foi detetada
contaminao em prateleiras das zonas de armazenamento (Brouwers et al., 2007) e com o estudo de Favier e
colegas, onde foi detetada contaminao da superfcie exterior das embalagens de citotxicos, previamente
abertura das mesmas, sugerido a possibilidade de exposio por via drmica durante o desembalamento e
armazenamento (Favier et al., 2005).
Tambm as embalagens de citotxicos aps preparao e as malas de transporte apresentaram no presente

estudo contaminao, e em particular no Hospital B. Esta contaminao julga-se poder ocorrer por dois tipos de
27
2013
fatores: a) as luvas utilizadas durante a manipulao no serem logo removidas, levando contaminao das
embalagens e das caixas de transporte; b) procedimentos de limpeza incorretos (Castiglia et al., 2008). Este
achado poder indicar que outros grupos profissionais, alm dos estudados, esto expostos ocupacionalmente a
citotxicos. o caso dos auxiliares de ao mdica, responsveis pelo transporte das drogas cittoxicas aps
preparao para os servios onde sero administradas.
Procedimentos de limpeza incorretos podero tambm contribuir para explicar o facto das amostras
apresentarem contaminao por drogas no relacionadas com o que estava a ser preparado e/ou administrado
nos dias selecionados para realizar a amostragem ambiental.
A avaliao do risco tem um papel fundamental e condutor de toda a interveno da Sade Ocupacional por
disponibilizar informaes que permitem definir e fundamentar as prioridades da interveno, possibilitando a
melhor aplicao para os recursos (normalmente escassos) disponveis.
No caso da exposio a agentes qumicos, a avaliao dos riscos exige o conhecimento das especificidades do
agente qumico em estudo, designadamente as suas propriedades e caractersticas, a sua capacidade para
produzir efeitos adversos no organismo (toxicidade), o modo como interage com o organismo (toxicocintica e
toxicodinmica), a correspondncia entre os nveis absorvidos e os efeitos determinados nos indivduos
expostos (relaes dose-resposta e dose-efeito). Implica, igualmente, a caracterizao qualitativa e quantitativa
da forma, natureza e dimenso do contacto com o agente qumico (Read, 2000; IPCS, 1999, citado por Prista e
Uva, 2003; Greim e Snyder, 2008, Viegas, 2012).
Importa, contudo, realar, no contexto da Sade Ocupacional, a pertinncia de conhecer as atividades mais
crticas em cada posto de trabalho, designadamente para uma adequada definio de prioridades de
interveno e para a identificao das medidas tcnicas e/ou organizacionais pertinentes, com vista a eliminar
ou pelo menos minimizar a exposio (Viegas e Prista, 2010; Viegas, 2012).
E este conhecimento s adequadamente proporcionado e adquirvel com a aplicao da metodologia

preconizada no presente estudo, designadamente no que respeita necessidade de se efetuar uma anlise
(ergonmica) do trabalho e de se utilizarem os valores de contaminao das superfcies para o estudo da
exposio.
No caso concreto dos agentes citostticos, no existindo valores limite de exposio para substncias
cancergenas, em particular as que atuam por mecanismos de genotoxicidade, os investimentos e medidas
preventivas devero ser no sentido de que a contaminaco ambiental seja to baixa quanto possvel (As Low as
Reasonably Achievable ALARA) (Uva, 2006). Deste modo a contaminao das superfcies representa um risco
inaceitvel pela gravidade dos efeitos possveis de ocorrerem. Em teoria, os locais de trabalho no devem
28
2013
apresentar qualquer grau de contaminao por este tipo de frmacos (Castiglia et al., 2008). Os resultados deste
estudo, bem como os de estudos semelhantes conduzidos noutros pases, revelam que este objetivo est longe
de ser atingido.
No que concerne avaliao da genotoxicidade, verificou-se uma diferena estatisticamente significativa (p

<0,001) entre as mdias dos MN nos profissionais expostos a citostticos, comparativamente com o grupo
controlo. Estes resultados esto em sintonia com os obtidos em outros estudos realizados (Cornetta et al., 2008
e Deng et el., 2005), que reportaram igualmente um aumento dos MN neste grupo de idivduos.
Relativamente aos resultados obtidos com a aplicao do comet assay, ambos os parmetros analisados %
DNA na cauda e Tail moment, apresentaram resultados superiores nos expostos, no entanto, estes resultados
no foram estatisticamente significativos. Tal aconteceu tambm nalguns estudos publicados por outros
autores, nomeadamente Ursini et al. (2006), que reportaram a ausncia de diferenas apreciveis entre os
trabalhadores expostos e o grupo controlo, e Sasaki e colaboradores (2008), que no obtiveram diferenas
significativas entre enfermeiros que manipulam antioneoplsicos e controlos para o parmetro estudado tail
moment.
Outros estudos, no entanto, tm revelado diferenas significativas. Dois estudos mais antigos desenvolvidos por
Kopjar e Garaj-Vrhovac (2001) e por ndeger e colaboradores (1999) verificaram um aumento ligeiramente
significativo do dano de DNA medido pelos mesmos dois parmetros estudados na presente investigao
atravs do comet assay. O estudo mais recente, de Cornetta e colaboradores (2008) obteve resultados
estatisticamente significativos tanto para os MN como para o comet assay. Aps um primeiro estudo positivo
para ambos os biomarcadores referidos, MN e comet assay, Maluf e colaboradores realizaram um estudo de
follow-up (Maluf et al., 2000) em que verificaram que, aps 4 anos, no existiam j diferenas significativas na
frequncia de MN entre expostos e no expostos, enquanto que no comet assay essas diferenas permaneciam
significativas, o que se explicaria de acordo com os autores pela maior sensibilidade deste ltimo mtodo.
Vrios dos resultados do presente estudo tm significativo impacto e devem ser considerados no planeamento
de aes preventivas. A anlise da atividade real de trabalho permitiu concluir que nas 2 unidades hospitalares
estudadas existiam circuitos diferentes para a circulao dos frmacos citostticos, bem como prticas de
trabalho diferentes, factos que devem ser tidos em conta nos programas de preveno, necessariamente
diferentes, a implementar em cada unidade hospitalar.
29
2013
Deste modo, e a partir das visitas realizadas s unidades hospitalares no mbito da atividade 1 (anlise
preliminar das condies de trabalho nestes locais por observao direta) identificaram-se as particularidades
de cada uma destas unidades, adaptando os modelos formativos e normas ISOPP a cada grupo de formao.
Em traos gerais o mdulo formativo, a realizar em cada unidade hospitalar, consiste numa reviso terica de
conceitos (45 min.); Apresentao e discusso dos resultados do estudo (45 min.) terminando com
apresentao e discusso de propostas corretivas (45 min.). Adicionalmente, recomendado que os programas
de formao sejam repetidos a cada 2-3 anos e sempre que existam modificaes de relevncia nas prticas
institudas (ISOPP Standards of Practice).
A par da realizao da formao terica pode ser ainda realizada formao prtica complementar no
manuseamento de frmacos citotxicas a realizar na instituio ou nas instalaes da Escola Superior de
Tecnologia da Sade devidamente acompanhada por docentes desta instituio.
O programa detalhado deve abordar os seguintes contedos:
A Reviso Terica de Conceitos
1. Exposio profissional a medicamentos citotxicos: riscos para a sade associados e principais vias de
exposio.
2. Farmacologia bsica dos agentes citotxicos.
3. Classificao IARC (International Agency for Research on Cancer).
4. Hierarquizao das medidas de proteo.
5. Uso do Equipamento de Proteo Coletiva e Individual.
6. Tcnica Assptica.
7. Dispositivos de conteno e barreiras.
8. Derrames de citotxicos e exposio acidental.
9. Eliminao dos resduos.
30
2013
B Apresentao e discusso dos resultados do estudo efetuado.
1. Contaminao ambiental por rea de atividade (Preparao e Administrao de Citostticos).
C Apresentao e discusso de propostas corretivas adaptadas aos resultados de cada instituio
1. Medidas preventivas nas diferentes fases de manipulao de medicamentos citotxicos: receo,

transporte e armazenamento; manipulao propriamente dita; administrao; eliminao de resduos;
eliminao de excretas.
2. Manuteno e monitorizao dos equipamentos de trabalho.
3. Procedimentos de limpeza e descontaminao: instalaes, equipamentos e preparaes.
4. Avaliao e Gesto do risco.
31
2013
5. Principais Concluses
O estudo permitiu caracterizar a contaminao das superfcies por citotxicos nas zonas de preparao e
administrao em 2 Unidades Hospitalares Portuguesas. A contaminao observada poder conduzir
exposio por via drmica, dado ocorrer em algumas superfcies manuseadas sem a utilizao do equipamento
de proteo individual e, ainda, por o equipamento no garantir a proteo completa.
A combinao dos testes de genotoxicidade MN e comet assay, continua a ser a indicada como a melhor
combinao de mtodos para a biomonitorizao de populaes expostas de forma crnica a agentes
genotxicos. A sua aplicao na presente investigao permitiu efetivamente identificar diferenas nos
trabalhadores e no grupo de controlo, indiciando possveis efeitos para a sade relacionados com a atividade
profissional estudada.
Assim, e como principal concluso, os resultados obtidos nas 2 Unidades Hospitalares demonstram a
possibilidade de ocorrer exposio profissional por via drmica a drogas citostticas nos servios de preparao
e administrao e de se poderem observar efeitos para a sade dos trabalhadores relacionados com essa
exposio.
32
2013
6. Produo cientfica realizada
As aes desenvolvidas permitiram a divulgao cientfica das metodologias adoptadas e de alguns dos
resultados obtidos (Tabela 14). Prev-se a curto prazo continuar a divulgao dos achados nos suportes
cientficos mais adequados.
Tabela 14 - Descrio sumria da produo cientfica realizada at ao momento
Designao Local Data Ao Ttulo Autores
Assessment of
Ladeira, C., Viegas, S.,
16 e Comunicao genotoxic effects in
ICOETOX2013 Porto Carolino, E., Gomes, M.C.,
17/9 oral Nurses handling
Brito.
cytostatics drugs.
Surfaces
contamination with
16 e Susana Viegas, Mrio
ICOETOX2013 Porto Poster antineoplastic drugs in
17/9 Gomes e Mrio Pdua
two Portuguese
Hospitals.
10 Encontro
de Sade
Efeitos sobre a sade
Ocupacional em 6/4
Comunicao resultantes da
Hospitais e Hotel Riviera de Joo Prista
Oral exposio profissional
outros 2013
a citostticos
Estabeleciment
os de Sade
10 Encontro
de Sade Mtodos analticos
Ocupacional em 6/4 quantitativos de
Comunicao
Hospitais e Hotel Riviera de controlo ambiental de Susana Viegas
Oral
outros 2013 agentes citostticos:
Estabeleciment interesse e limitaes
os de Sade
33
2013
10 Encontro Testes de
de Sade monitorizao
Ocupacional em 6/4 biolgica de exposio
Comunicao
Hospitais e Hotel Riviera de e testes citogenticos Alexandra Suspiro
Oral
outros 2013 de efeito:
Estabeleciment disponibilidade e
os de Sade aplicaes
Exposico
Revista ocupacional a
Peridico Alexandra Suspiro e Joo
Portuguesa de 2012 Artigo citostticos e efeitos
nacional Prista
Sade Pblica sobre a sade Artigo
de reviso
"Written procedures
International and work activity in a
Symposium on 9a hospital oncology
11/5 Comunicao pharmacy Sara Gato e Alexandra

Oncology Melbourne
Pharmacy de oral unit: an evaluation Suspiro
Practice 2012 2012 using ISOPP Audit Tool

on in, Australia and direct
observation"
Biomarkers of
Toxicology Peridico occupational exposure Alexandra Suspiro e Joo
Artigo
Letters internacional do anticancer agents: Prista
A minireview
Surface
International 29/5 contamination by

antineoplastic drugs: Alexandra Suspiro, Sara
Congress on a 1/6
ESTeSL Poster the importance of Gato, Susana Viegas e Joo
Environmental de
studying the work Prista
Health 2012 2012
activity using an
ergonomic approach
34
2013
in identifying
adequate sampling
points
Inhalation exposure
International 29/5
to cytostatic drugs Estudantes do Curso de
Congress on a 1/6
ESTeSL Poster sampling techniques Licenciatura em Sade
Environmental de
and analytical Ambiental e Susana Viegas
Health 2012 2012
methods
35
2013
Referncias Bibliogrficas
Brouwers EEM, Huitema ADR, Bakker EN, Douma JW, Schimmel KJ, Van Weringh G, et al. Monitoring of platinum
surface contamination in seven Dutch hospital pharmacies using inductively coupled plasma mass spectrometry.
Int Arch Occup Environ Health. 2007;80:6989.
Burgaz S, Karahalil B, Canli Z, Terzioglu F, Ancel G, Anzion RB, et al. Assessment of genotoxic damage in nurses
occupationally exposed to antineoplastics by the analysis of chromosomal aberrations. Hum Exp Toxicol. 2002;
21:129 35.
Cavallo D, Ursini CL, Omodeo-Sal E, Iavicoli S. Micronucleous induction and FISH analysis in buccal cells and
lymphocytes of nurses administering antineoplastic drugs. Mutat Res. 2007;628: 118.
Cavallo D, Ursini CL, Perniconi B, Francesco AP, Giglio M, Rubino FM, et al. Evaluation of genotoxic effects
induced by exposure to antineoplastic drugs in lymphocytes and exfoliated buccal cells of oncology nurses and
pharmacy employees. Mutat Res. 2005; 587: 4551.
Connor TH, DeBord G, Pretty JR, Oliver MS, Roth TSH, Lees PS, et al. Evaluation of antineoplastico drug exposure
of health care workers at three university-based US cancer centers. JOEM. 2010; 52: 101927.
Cornetta T, Padua L, Testa A, Ievoli E, Festa F, Tranfo G, Baccelliere L, Cozzi R. Molecular biomonitoring of a
population of nurses handling antineoplastic drugs. Mutat Res. 2008; 638: 75 82.
Deng H, Lou J, Zhang M, Wei W, Lifen J, Shijiec C, et al. Detecting the cytogenetic effects in workers
occupationally exposed to vincristine with four genetic tests. Mutat Res. 2006; 599: 1529.
Deng H, Zhang M, He J, Wu W, Jin Z, Zheng W, et al. Investigating genetic damage in workers occupationally
exposed to methotrexate using three genetic endpoints. Mutagenesis. 2005; 20: 3517.
Favier B, Gilles L, Latour JF, Desage M, Giammarile F. Contamination of syringe plunger during the sampling of
cyclophosphamide solutions. J Oncol Pharm Pract. 2005;11:15.
Fransman W, Huizer D, Turk J, Kromhout H. Inhalation and dermal exposure to eight antineoplastic drugs in an
industrial laundry facility. Int Arch Occup Environ Health. 2007;80:396403.
Fransman W, Roeleveld N, Peelen S, De Kort W, Kromhout H, Heederik D. Nurses with dermal exposure to
antineoplastic drugs: reproductive outcomes. Epidemiology. 2007; 18: 1129.
36
2013
Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. Occupational dermal exposure to cyclophosphamide in Dutch

hospitals: a pilot study. Ann Occup Hyg. 2004;48:23744.
Hedmer M, Georgiadi A, Bremberg ER, et al. Surface contamination of cyclophosphamide packaging and surface
contamination with antineoplastic drugs in a hospital pharmacy in Sweden. Ann Occup Hyg. 2005;49: 62937.
Hessel H, Radon K, Pethran A, Maisch B, Grbmair S, Stter I, et al. The genotoxic risk of hospital, pharmacy and
medical personnel occupationally exposed to cytostatic drugs evaluation by the micronucleus assay. Mutat
Res. 2001;497: 1019.
Izdes S, Sardas S, Kadioglu E, Kaymak E, Ozcagli E. Assessment of genotoxic damage in nurses occupationally
exposed to anasesthetic gases or antineoplastic drugs by the comet assay. J Occup Health. 2009; 51: 2836.
Jakab MG, Major J, Tompa A. Follow up genotoxicological monitoring of nurses handling antineoplastic drugs. J
Toxicol Environ Health. 2011; 62:30718.
Kiffmeyer TK, Tuerk J, Hahn M, Stuetzer H, Hadtstein C, et al., Application and Assessment of a Regular
Environmental Monitoring of the Antineoplastic Drug Contamination Level in Pharmacies - The MEWIP Project
Ann. Occup. Hyg. 2013; 57(4):444455.
Kopjar N, Garaj-Vrohac V. Application of the alkaline comet assay in human biomonitoring for genotoxicity: a
study on Croatian medical personnel handling antineoplastic drugs. Mutagenesis. 2001; 16: 718.
Kopjar N, Kasuba V, Rozgaj R, Zeljezix M, Ramic S, Pavlica V, et al. The genotoxic risk in health care workers
occupationally exposed to cytotoxic drugs a comprehensive evaluation by the SCE assay. J Environ Sci Health.
2009; 44 : 46279.
Larson R R, Khazaeli M B, and Dillon HK. A New Monitoring Method Using Solid Sorbent Media for Evaluation of
Airborne Cyclophosphamide and Other Antineoplastic Agents. Applied Occupational and Environmental
Hygiene. 2003; 18:(2)120-13.
McDiarmid M, Oliver MS, Roth TS, Rogers B, Escalante C. Chromosome 5 and 7 abnormalities in oncology
personnel handling anticancer drugs. JOEM. 2010; 52:102834.
Maluf SW, Erdtmann B. Follow-up study of the genetic damage in lymphocytes of pharmacists and nurses
handling antineoplastic drugs evaluated by cytokinesis-block micronuclei analysis and single cell gel
electrophoresis assay. Mutat Res. 2000; 471: 21 27.
37
2013
Musak L, Vodicka P, Klimentov G, Soucek P, Hnov M, Mikulkov R, et al. Chromosomal damage and
polymorphisms of DNA repair genes XRCC1 and XRCC3 in workers exposed to cytostatics. Neuro Endocrinol Lett.
2006; 27 suppl 2:5760.
National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) NIOSH manual of analytical methods: DHHS
(NIOSH) Publication 94-113. 4th ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 1994.
Nygren O. Wipe sampling as a tool for monitoring aerosol deposition in worlplaces. J Environ Monit. 2006;8:49
52.
Odraska P, Dolezalova L, Piler P et al. Utilization of the solid sorbent media in monitoring of airborne
cyclophosphamide concentrations and the implications for occupational hygiene. J Environ Monit. 2011;
13:14807.
Pilger A, Kohler I, Stettner H, Mader RM, Rizovski B, Terkola R, et al. Long-term monitoring of sister chromatid
exchanges and micronucleus frequencies in pharmacy personnel occupationally exposed to cytostatic drugs. Int
Arch Occup Environ Health. 2000; 73:4428.
Sasaki M, Dakeishi M, Hoshi S, Ishii N, Murata K. Assessment of DNA damage in japanese nurses handling
antineoplastic drugs by the comet assay. J Occup Health. 2008; 50: 712.
Sessink PJ, Bos RP. Drugs hazardous to health care workers: evaluation of occupational exposure to citostatic
drugs. Drug Safety. 1999; 20: 34759.
Schierl R, Bhlandt A, Nowak D. Guidance values for surface monitoring of antineoplastic drugs in German
pharmacies. Ann Occup Hyg. 2009; 53: 70311.
Suspiro A, Prista J. Exposio ocupacional a citostticos e efeitos sobre a sade. Revista Portuguesa de Sade
Pblica. 2012; 30(1): 76 88.
Testa A, Giachelia M, Palma S, Appolloni M, Tranfo G, Spagnoli M, et al. Occupational exposure to antineoplastic
agents induces a high level of chromosome damage. Lack of effect of GST polymorphisms. Toxicol Appl
Pharmacol. 2007; 223:4655.
Thiringer G, Granung G, Holmn A, Hgstedt B, Jrvholm B, Jnsson D, et al. Comparison of methods for the
biomonitoring of nurses handling antitumor drugs. Scand J Work Environ Health. 1991;17: 1338.
Tompa A, Jakab M, Bir A, Maqyar B, Fodor Z, Klupp T, et al.Chemical safety and health conditions among
Hungarian hospital nurses. Ann NY Acad Sci. 2006; 1076:63548.
38
2013
Turci R, Sottani C, Spagnoli G et al. Biological and environmental monitoring of hospital personnel exposed to
antineoplastic agents: a review of analytical methods. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2003;789:
169209.
ndeger , Basaran, N, Kars A, G, D. Assessment of DNA damage in nurses handling antineoplastic drugs by the
alkaline COMET assay. Mutat Res. 1999; 439: 277 285.
Ursini CL, Cavallo D, Colombi A, Giglio M, Marinaccio A, Iavicoli S. Evaluation of early DNA damage in health care
workers handling antineoplastic drugs. Int Arch Occup Environ Health. 2006; 80: 134240.
Uva AS. Diagnstico e gesto do risco em sade ocupacional. Lisboa: Instituto para a Seguranca, Higiene e
Sade no Trabalho; 2006.
Viegas S, Prista J. Estudo da exposio profissional a formaldedo em laboratrios hospitalares de anatomia

patolgica. Revista Sade e Trabalho. 2012;106-132.
Viegas, S. Estudo da exposio profissional a formaldedo laboratrios hospitalares de anatomia patolgica.

Caminhos do Conhecimento, 2012. http://www.edi-colibri.pt/Detalhes.aspx?ItemID=1576.
Viegas, S. ; Prista, J. Aspects to consider for selection of chemical risk assessment methodology : the case of
formaldehyde occupational exposure. In ENVIRONMENTAL TOXICOLOGY 2010. WIT Transactions on Biomedicine
and Health. Southampton: Transactions of the Wessex Institute, 2010.
Villarini M, Dominici L, Piccinini L, Fatigani C, Ambrogi M, Curti G, et al. Assessment of primary, oxidative and
excision repaired DNA damage in hospital personnel handling antineoplastic drugs. Mutagenesis 2010: 111.
Wallemacq PE, Capron A, Vanbinst R, Boeckman E, Gillard J, Favier B. Permeability of 13 different gloves to 13
cytotoxic agents under controlled dynamic conditions. Am J Health Syst Pharm. 2006; 63: 54756.
39
2013
Resumo
Os frmacos citotxicos so amplamente utilizados na teraputica de doenas neoplsicas, tendo em comum o

facto de provocar dano no genoma celular (efeito genotxico). Idealmente, deveriam afetar apenas as clulas
cancergenas, no entanto, afetam indistintamente clulas normais, promovendo efeitos adversos para a sade
quer dos pacientes tratados quer dos profissionais de sade que as manipulam. Estes agentes teraputicos so
preparados e administrados diariamente em Unidades Hospitalares desconhecendo-se a dimenso da exposio
ocupacional e dos potenciais efeitos para a sade dos trabalhadores.
Com este estudo pretendeu-se contribuir para a caracterizao da exposio a citotxicos num contexto
profissional especfico (Farmcia Hospitalar e Hospitais de Dia), identificando os factores que a condicionam e os
eventuais efeitos para a sade dos trabalhadores decorrentes dessa exposio.
As superfcies dos servios referidos de 2 Unidades Hospitalares foram estudadas de modo a avaliar a
contaminao por frmacos antineoplsicos. Como indicadores de contaminao pesquisaram-se 3 drogas
citotxicas em cada amostra, designadamente: Paclitaxel (Taxol), 5-fluor-uracilo e ciclofosfamida. De modo a
conhecer os eventuais efeitos para a sade dos trabalhadores expostos, aplicaram-se 2 testes de genotoxicidade
(Teste dos Microncleos e o Teste do Cometa) em cerca de 46 trabalhadores dos mesmos servios e num grupo
controlo constitudo por 111 indivduos sem exposio a citotxicos.
No total das 348 amostras de superfcies consideradas 121 (34,8%) apresentaram contaminao por um ou mais
dos frmacos analisados. Com maior detalhe, no Hospital A das 70 amostras analisadas 22 (31,4%)
apresentaram contaminao. No Hospital B, das 278 amostras 99 (35,6%) apresentaram contaminao.
Importa ainda referir que das 70 amostras recolhidas num dos Hospitais (A), 13 (18,6%) registaram
contaminao por mais do que um frmaco. No caso do outro Hospital (B), a contaminao por mais do que um
frmaco registou-se em 15 (5,4%) das 278 amostras recolhidas.
Aps aplicao do Teste dos Microncleos verificou-se que os indivduos expostos a citotxicos apresentaram
um aumento estatisticamente significativo da mdia de microncleos (9,671,377) comparativamente com os
no expostos (2,110,310), evidenciando assim um maior dano no genoma. Aps realizao da tcnica do Teste
do Cometa verificou-se que os indivduos expostos a citotxicos apresentaram uma maior mdia de % DNA na
cauda mdia (15,181,40 vs 12,001,30) e uma tail moment mdia (9,151,08 vs 6,860,92)
comparativamente com os no expostos, sugerindo um maior dano no genoma, embora a diferena no seja
estatisticamente significativa (p>0,05).
Os resultados obtidos nas 2 Unidades Hospitalares demonstram, portanto, ser admissvel a ocorrncia de
exposio profissional por via drmica a citotxicos nos servios de preparao e administrao e ser credvel
uma associao desta com efeitos para a sade dos trabalhadores.
40
2013
Rsum
Les mdicaments cytotoxiques, de plus en plus utiliss dans le traitement de maladies malignes, ont en commun
le fait qu'ils peuvent endommager le gnome de la cellule (effet gnotoxique). Idalement, ces mdicaments
devraient affecter exclusivement les cellules cancreuses; cependant, ils affectent aussi le gnome des cellules
normales, et peuvent provoquer des effets nfastes sur la sant des patients traits et des professionnels de
sant qui y sont exposs. Ces agents thrapeutiques sont prpars tous les jours dans les hpitaux dans
lignorance de la dimension de lexposition et des potentiels effets sur la sant des travailleurs.
La surface de deux services hospitaliers a t tudie pour valuer la contamination par des mdicaments
antinoplasiques. Comme indicateurs de contamination, nous avons utilis trois mdicaments cytotoxiques
tudis pour chaque chantillon, savoir : le paclitaxel (Taxol), le 5-fluorouracile et la cyclophosphamide . Afin
de connatre les effets possibles sur la sant des travailleurs exposs, nous avons appliqu deux tests de
gnotoxicit (lEssai de micronoyaux et l'Essai du Comte) 46 travailleurs de ces services, et un groupe de
contrle constitu de 111 sujets non-exposs des cytotoxiques.
Sur un total de 348 chantillons provenant des surfaces considres, nous avons observ que 121 (34,77 %)
taient contamins par un ou plusieurs des mdicaments analyss. La contamination a t observe dans 22 cas
(31,43 %) dans l'Hpital A, et dans 99 cas (35,61 %) dans lHpital B.
Nous avons observ galement que parmi les 70 chantillons prlevs dans lhpital A, 13 (18,57 %) taient
contamins par plus d'un mdicament ; dans lhpital B, la contamination par plus d'un mdicament a t
enregistre dans 15 (5,39 %) des 278 chantillons prlevs.
Aprs l'application du Test des Micronoyaux, nous avons constat parmi les travailleurs exposs des
cytotoxiques une augmentation statistiquement significative du nombre moyen de micronoyaux (9,67 1,377)
par rapport aux personnes non exposes (2,11 0,310), ce qui dmontre un dommage plus important du
gnome. La Technique du Comte a permis dobserver que les individus exposs des cytotoxiques avaient un
% suprieur dADN queue moyenne (15,18 1,40 vs 12,00 1,30) et un "tail moment" moyen suprieur (9,15
1,08 vs 6,86 0,92) par rapport aux personnes non exposes. Ces rsultats suggrent un gnome plus
endommag, bien que la diffrence ne soit pas statistiquement significative (p > 0,05).
Les rsultats obtenus dans ces deux hpitaux dmontrent que lexposition professionnelle des cytotoxiques
par voie cutane est plausible dans les services de prparation et d'administration, et que lassociation entre
cette exposition et les effets sur la sant travailleurs est possible.
41
2013
Abstract
Antineoplastic agents are widely use in therapeutic interventions for cancer and all of them have the common
feature of acting by genotoxicity. ESTeSL is a higher education institution that has been recognized in the area of
Health Technologies as a consequence to the high quality work performed by the professionals that it prepares
for the labour market.
The aim of the research project developed was essentially to allow the characterization of exposure to
antineoplastic drugs in specific occupational settings such as preparation and administration units, identifying
the factors that influence exposure and the possible health effects related with exposure.
The contamination by antineoplastic agents was assessed in several workplace surfaces. Cyclophosphamide
(CP), 5-fluorouracil (5FU), and paclitaxel (PTX) were used as surrogate markers for surfaces contamination by all
cytotoxic drugs. Assessment of genotoxic effects was conducted by applying two genotoxicity tests -
Micronucleios Test and Comet Assay. It was constituted an exposed group (n=46) of workers from pharmacy
and administration units, and a control group (n=111) without exposure to antineoplastic agents.
From the 348 analysed samples of both hospitals, 121 (34.8 %) were positive (>LOQ) for one or more drug.
Considering hospital A, from the 70 samples, 22 (31.4 %) were positive and 13 of them (18.6 %) presented
contamination with more than one drug. In hospital B, 99 (35.6 %) out of 278 samples were positive and 15 (5.4
%) showed contamination from more than one drug
Application of micronuclei test showed a statistical significant increase of micronuclei mean in the workers
group in comparison with controls (9.671.377 vs 2.110.310 respectively, Mann-Whitney test, p<0.05) showing
higher DNA damage. Also, the workers group had higher DNA damage in comparison with controls, measured by
the % of DNA in tail (15.181.40 vs 12.001.30) and tail moment (9.151.08 vs 6.860.92), and measured by
comet assay. However, this association had a lack of statistical significance (Mann-Whitney test, p<0.05).
Results obtained showed that is possible exposure to antineoplastic drugs occur by dermal absorption in the
preparation and administration units from the 2 hospitals considered and, related with this exposure, can be
expected negative health effects for the workers.
42

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EXPOSIO PROFISSIONAL A CITOSTTICOS: Caracterizao da exposio

em unidades hospitalares portuguesas

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA - ESTeSL

Exposio profissional a citostticos: caracterizao da exposio em Unidades Hospitalares

Preveno de Riscos Profissionais/Condies de Trabalho/Avaliao do risco/Avaliao da

Coordenador da equipa de projeto:

As informaes contidas nesta publicao so da responsabilidade dos autores e no

EXPOSIO PROFISSIONAL A CITOSTTICOS

Caracterizao da exposio em Unidades Hospitalares Portuguesas

Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa (ESTeSL-IPL)

Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa (ESTeSL-IPL)

Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP-UNL)

Elementos que participaram

Joo Prista (ENSP UNL Coordenador do Projeto)

Tabela 1 - Postos de amostragem selecionados no Hospital A ...............................................................................10

Considerando estes factos, os operadores envolvidos na manipulao destes frmacos, nomeadamente os

Embora ainda insuficiente, a investigao recentemente desenvolvida tem-se centrado no s na necessidade

Caracterizar o contexto em que decorre a manipulao de citotxicos, identificando a aplicao de Boas

O estudo desenvolvido consistiu sumariamente na caracterizao da exposio a citostticos em contexto

2.1 Descrio cronolgica

O estudo foi planeado considerando trs fases distintas:

Fase 1 decorrida no ano de 2010

Pesquisa bibliogrfica para definio dos recursos materiais a adquirir;

Fase 2 decorrida em 2011 e no 1 semestre de 2012

Seleo das Unidades Hospitalares a participarem no estudo;

Fase 3 decorrida no 2 semestre de 2012 e 2013

2.2 Desenho do estudo

De forma sumria as atividades desenvolvidas para alcanar os objetivos foram as seguintes:

2. Recolha de amostras de superfcie e do ar e posterior processamento laboratorial.

2.3 Mtodos aplicados em cada atividade desenvolvida

especficas. Estudaram-se as situaes e ambientes de trabalho nas zonas de preparao de citostticos de 2

Questionrio de autopreenchimento da (International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP)

Tabela 1 - Postos de amostragem selecionados no Hospital A

Preparao de Citostticos Tabuleiro inox que leva os citotoxicos para administraao

Tabela 2 - Postos de amostragem selecionados no Hospital B

Preparao de Citostticos Transfers de entrada e sada

Administrao de Citostticos Carro de apoio da zona das boxes

2.3.2 Recolha de amostras de superfcie e do ar e posterior processamento laboratorial

As bombas de amostragem acompanharam as diversas movimentaes que os trabalhadores realizaram

2.3.3.2 Comet Assay

Reviso terica de conceitos (45 min.);

Em caso de necessidade, encontra-se prevista a realizao de formao prtica complementar no

2.4 Consideraes ticas e legais

3.1 Contaminao ambiental

Tabela 3 - Descritivo das amostras realizadas nas unidades hospitalares estudadas

Unidade Hospitalar Superfcies Ar Totais

Tabela 4 - Amostras de superfcie contaminadas com 5FU

5FU n= 70 Preparao n= 42 Administrao n= 28

Tabela 5 Amostras de superfcie contaminadas com taxol

Taxol n= 64 Preparao n= 36 Administrao n= 28

No caso do Taxol, 20 % (13) das amostras apresentaram contaminao de um total de 64 amostras.

Tabela 6 Amostras de superfcie contaminadas com ciclofosfamida

Ciclofosfamida n= 64 Preparao n= 36 Administrao n= 28

Tabela 7 Amostras de superfcie contaminadas com 5FU

5FU n= 278 Preparao n= 173 Administrao n= 105

*Resultados de contaminao em ng.cm-2

Tabela 8 Amostras de superfcie contaminadas com Taxol

Taxol n= 256 Preparao n= 173 Administrao n= 105

Tabela 9 Amostras de superfcie contaminadas com ciclofosfamida

Ciclofosfamida n= 256 Preparao n= 151 Administrao n= 105

3.2 Indicadores Biolgicos de Efeito

Tabela 10 - Caractersticas dos grupos estudados para aplicao do Teste dos MN

Grupo dos casos Grupo de controlo