INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.

EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARL A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARL

AFP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIN TELFONO FAX

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN
HABITUAL
TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE
D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUL? (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

PREVIO AL ACCIDENTE
H H M M (1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO U R

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri) TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)
(1) ALMACENES O DEPSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) REAS DE PRODUCCIN (20) LUXACIN INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA

(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA
HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN U OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULA (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN
(8) OTRAS REAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o (90) LESIONES MLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CADA DE PERSONAS

(1.12) OJO (2) CADA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, plvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterrneos) (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a
las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
VIGILADO

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE

D D M M A A A A

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIN 3

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Slo diligenciar cuando exista
No. diagnstico de la enfermedad por un
mdico.

EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARP

AFP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIN TELFONO FAX

CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD (En das y meses)
D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNSTICO CDIGO DIAGNSTICO

(*Mdicos con capacidad de diagnstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)
APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL
DEL MDICO MDICO DIAGNSTICO
D D M M A A A A

IV. INFORMACIN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Informacin? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposicin segn se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el mdico que diagnostic la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIN EN
FACTOR DE RIESGO CULES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FSICO

(2) QUMICO

(3) BIOLGICO

(4) ERGONMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIN SOBRE EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES (Slo marque si o no se diagnostic la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIN MD PERIDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIN MDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnstico de la enfermedad, debern citarse y anotar la fecha de su realizacin en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIN 1

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME PARA
ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a mquina de escribir.

NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos nicamente deben ser diligenciados por la en
administradora de riesgos laborales (ARL).

EPS a la que est afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trab
que sufri el accidente de trabajo.
Cdigo EPS: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de
correspondiente.
ARL a la que est afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encu
afiliado el empleador o trabajador independiente, segn el caso, al momento de ocurrencia del acciden
trabajo que se reporta.
Cdigo ARL: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de ri
laborales correspondiente.
AFP a la que est afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En
negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que su
accidente de trabajo.
Cdigo AFP o Seguro Social: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administrado
fondos de pensiones o Seguro Social, segn corresponda.

I. IDENFIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Identificacin del empleador, contratante o cooperativa: e refiere a los datos de identificacin del empl
contratante o cooperativa, segn el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una pe
dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entida
puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la presente resolucin, se marca X slo cuan
informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcar X en la casilla empleador o contratante seg
definido en el presente instructivo.
Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corres
a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada c
datos del contratante.
Nombre de la actividad econmica: Mencione la actividad econmica a la que pertenece el emplea
contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigentes para el Sis
General de riesgos laborales.
Cdigo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos laboral
deber anotar el cdigo de la actividad econmica del empleador o contratante, de acuerdo con lo disp
en la clasificacin de actividades econmicas vigente.
Nombre o razn social: Especifique el nombre o la razn social del empleador o contratante, tal como se encu
inscrita en la Cmara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificaci
empleador o contratante y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identi
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o n
nico de identificacin personal, PA= pasaporte.

Direccin: Escriba la direccin de la sede principal del empleador o contratante.

Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el nmero de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrnico (e-mail): Anote el correo electrnico del representante del empleador o contratante, o
delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principa
empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el c
correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definid
el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del emplea
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el c
correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida p
Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del emp
o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde lab
trabajador. En el espacio de Cdigo la administradora de riesgos laborales anotar el nmero de cdigo
si el centro de trabajo es nico o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de tr
establecido en la afiliacin, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y as sucesivamente, segn el
Indicar en la casilla correspondientes s o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede prin
En caso negativo se debern diligenciar las casillas correspondientes a la informacin sobre el cent
trabajo que corresponda.

Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo: Actividad econmica a que pertenece el cent
trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misin, la cual debe estar relacionada con la
de actividades econmicas vigente para el Sistema General de riesgos laborales.

Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente p
entidad administradora de riesgos laborales.
Direccin: Escriba la direccin de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el traba

Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fax: Escriba el nmero de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el cent
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos labo
anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta
sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo
cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotar el c
correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida p
Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trab
el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de vinculacin: Marque con una X la casilla correspondiente, segn el tipo de vinculacin del trabaj
as: (1) planta, (2) en misin, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se
de trabajador independiente, se deber anotar el cdigo correspondiente a la actividad econmica
desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el es
sombreado. Se entender como trabajador de planta aquel que tiene vinculacin directa con la empr
como trabajador en misin aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entender
trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vnculo laboral. S e debern tom
cuenta los trminos establecidos en el Decreto 2800 de 2003. Se entender como cooperado aquel q
encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.

Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufri el accidente de t
en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificaci
trabajador que sufri el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el nmero correspondiente al tipo de docu
que identifica al trabajador que sufri el accidente de trabajo. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cd
extranjera, NU=Nuip o nmero nico de identificacin personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (da, mes, a

Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Direccin: Escriba la direccin de la residencia permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo.

Telfono: Escriba el nmero telefnico permanente del trabajador que sufri el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el nmero de fax del trabajador que sufri el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanen
trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos labo
anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta
sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanent
trabajador que sufri el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos labo
anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tant
definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que su
accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupacin habitual: Hace referencia al oficio o profesin que generalmente se define en trminos de la combinac
trabajo, tareas y funciones desempeadas por el trabajador que sufri el accidente.
Cdigo de ocupacin habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales, s
la clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Ministe
la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.

Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en das y meses en
trabajador, que sufri el accidente de trabajo, ha desempeado su oficio u ocupacin habitual; se refiere a la exper
del trabajador en su oficio u ocupacin habitual, independientemente del tiempo de vinculacin a la empresa actual.

Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al da, mes y ao en que se vincul a la empresa el trabajado
sufri el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrenc
accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, segn el caso.

Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normal
desempea el trabajador que sufri el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se tr
jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurri el accidente de trabajo en el orden en que se especifica
formato (da, mes, ao).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurri el accidente, en el orden como se especifica en el formato, h
minutos, (de 0 a 23 horas).
Da del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al da de la semana en que ocurri el accidente, as

LU = Lunes
MA = Martes
MI = Mircoles
JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sbado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momen
accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo e
suplementario.
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, segn corresponda, si el trabajador rea
o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el tem de identificacin) al momento de ocu
accidente.
Registre en el espacio correspondiente cul labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombrea
administradora de riesgos laborales deber indicar el cdigo correspondiente.
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocur
accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente.
Recuerde: Si en el accidente de trabajo que est reportando estuvo involucrado al menos un vehculo en movimient
favor seleccione la opcin TRNSITO.
Caus la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, segn corresponda.
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurri el accidente. En el es
sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el cdigo correspondiente a ese departam
segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin S
para el Sistema de Informacin.

Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurri el accidente. En el espacio somb
la administradora de riesgos laborales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasific
del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistem
Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurri el accidente de trabajo, ya sea cab
municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Lugar donde ocurri el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido
trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qu lugar,
listados en el formato, ocurri el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos
formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurri. Si se trata de lugares fuera de la empresa
coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcar igualmente la casilla correspondiente.

(1) Almacenes o depsitos: Hace referencia a las reas locativas que sirven como almacn o depsito de ma
primas, insumos, herramientas etc.
(2) reas de produccin: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso prod
de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extraccin, socavones, locales de
andamios o gras, laboratorios, cultivos, rea de produccin de servicios, patios de labor, etc.

(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrollan activi
recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se desarr
proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.

(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construccin como
comn. Se excluyen escaleras mviles.
(6) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular: Hace referencia a las reas en las cuales se realiza el parq
circulacin vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitan
aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.

(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. I
despachos.
(8) Otras reas comunes: Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que estn d
de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baos. Excluye los pasillos o corredores, esca
reas recreativas y parqueaderos o reas de circulacin vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opcin cuando el lugar en el que ocurri el accidente no corresponda a ninguna
opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

Tipo de Lesin: Marque con una X cul de las lesiones listadas en el formato present el trabajador. Si la lesin o
aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cul lesin su
trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompaadas de lesiones en partes blandas (fracturas abierta
fracturas acompaadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompaadas de le
internas o nerviosas.
Luxacin: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractur
cuales debern indicarse en el tem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo o de tendn, sin herida: Incluye
una de las citadas en el tem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendone
ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicar slo en e
de herida.
Conmocin o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarram
internos, las roturas internas, a menos que vayan acompaados de fracturas, las cuales debern indicarse en e
correspondiente a fractura.
Amputacin o enucleacin: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el tem, sea por ampu
= desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mism
cualquier nivel o por enucleacin = exclusin o prdida traumtica del ojo, incluye avulsin traumtica del ojo.

Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, as como avulsin de
de oreja, o heridas acompaadas de lesiones de nervios, as como tambin mordeduras sin consecuencias en r
internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputa
traumticas, enucleacin, prdida traumtica del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida, heridas superfici
pinchazos o punciones (por animales o por objetos).

Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguos, ampollas, picaduras de insect
venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesin superficial, laceracin o
en el ojo o prpados por inclusin de alguna partcula o elemento. Excluye enucleacin y heridas profundas o seve
el ojo.
Golpe o contusin o aplastamiento: Incluye hemartrosis (coleccin de sangre en articulaciones), hema
(coleccin de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superfi
Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.

Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por lquido hirviendo, por friccin, por radia
(infrarrojas), por sustancias qumicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quema
causadas por la absorcin de una sustancia corrosiva o custica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos de
las quemaduras causadas por la corriente elctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.

Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyeccin, ingestin, absor
inhalacin de sustancias txicas, corrosivas o custicas as como efectos de picaduras o mordeduras de ani
venenosos, asfixia por xido de carbono u otros gases txicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias qu
y picaduras o mordeduras que slo ocasionan puncin o heridas.

Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del fro (heladuras), efect
calor y de la insolacin (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolacin), barotraumatismos o efectos de la altitu
la descompresin, efectos del rayo, traumatismos sonoros o prdida o disminucin del odo, que no sean consecuen
otra lesin.

Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersin o inmersin, asfixia o sofocacin por comprensin, por derrumbe
estrangulacin; comprende igualmente asfixia por supresin o reduccin del oxgeno de la atmsfera ambiental y
por penetracin de cuerpos extraos en las vas respiratorias. Excluye asfixia por xido de carbono u otros gases tx

Efecto de la electricidad: Incluye la electrocucin, el choque elctrico y las quemaduras causadas por la cor
elctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto elctrico y los efectos del ray
cuales deben ser incluidas como quemaduras).
Efecto nocivo de la radiacin: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravio
radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.
Lesiones mltiples: Este grupo slo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la vctima, habiendo s
varias lesiones de tipo de lesin diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado ms grave que las d
Cando en un accidente que ha provocado lesiones mltiples de tipo de lesin diferente, una de ellas es ms grave q
dems, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesin que cause
gravedad.
Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesin no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.
Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada
accidente. Si existe ms de una parte afectada slo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesin q
manifiesta como ms grave que las dems, si ninguna de ellas tiene esta caracterstica debe marcar la
correspondiente a lesiones mltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el for
marque con una X en lesiones generales u otr as, as como tambin se marcar esta casilla cuando se pres
repercusiones orgnicas de carcter general sin lesiones aparentes (ej: envenenamiento), excepto cuando repercu
orgnicas son la consecuencia de una lesin localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones en mdula e
en la cual se debe marcar tronco o cuello segn el sitio de la lesin).

Cabeza: Incluye regin craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones mltiples en la cabeza y
Excluye ojo.
Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la rbita y el nervio ptico.
Cuello: Incluye garganta y vrtebras cervicales.
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y msculos adyacentes, mdula espinal), ubicaciones mltiples y ubica
cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye trax y abdomen.
Trax: Incluye costillas, esternn, rganos internos del trax.
Abdomen: Incluye rganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavcula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, mueca, ubicaciones mltiple
precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye mueca o puo.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones mltiples y no precisadas.
Pies: Incluye dedos.
Ubicaciones mltiples: Esta casilla slo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero ni
de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato dig
en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas.

Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesion el trabajador en el mo
del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una X
escriba cul fue el elemento con el que directamente se lesion.
Mquinas y/o equipos: Incluye generadores de energa con excepcin de motores elctricos, sistemas de transm
(tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, rboles de transmisin), mquinas para el trabajo del
(tales como prensas mecnicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), mq
para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, mquina de moldurar, cepilladoras), mq
agrcolas (tales como segadoras, trilladoras), mquinas para el trabajo en las minas, mquinas para desmontes, ex
si corresponde a medios de transporte, mquinas de industria textil, mquinas para manufactura de prod
alimenticios y bebidas, mquinas para fabricacin de papel, etc.

Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (gras, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), med
transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por va frrea, rodantes, area, acutica, etc. equip
transporte por va frrea usados en industria, galeras, minas, canteras, etc., vehculos de traccin animal, carret
medios de transporte por cable.
Aparatos: Incluye recipientes de presin (tales como calderas, caeras, cilindros de gas, equipo de buzo), h
fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones elctricas incluidos los motores elctricos, escaleras m
rampas mviles, andamios, herramientas elctricas manuales.
Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecnicamente, ca
elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas elctricas manuales, que se incluyen en el tem aparatos.

Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, lquidos y productos qumicos, fragmentos volantes
tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climticas, superficies de trnsito y trabajo, agua),
interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de tran
de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventil
temperatura, ruido), subterrneos (tales como trabajos y revestimientos de galeras, de tneles, frentes de minas,
agua). Se excluyen escaleras mviles, rampas mviles y andamios, que se incluyen en el tem de aparatos o elem
de escritorio que se deben incluir en herramientas o utensilios.

Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos
listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Slo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya
suministrada la informacin sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accide

Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en l
sucedi el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurri
se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultnea, slo marque aquel que se considera como pr
o de mayor gravedad.

Cadas de personas: Incluye cada de personas con desnivelacin (cada desde alturas) y en profundidades (tales
pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y cadas de personas que ocurren al mismo nivel.

Cada de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaler
mercancas), cadas de objetos en curso de manutencin manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos mviles o inmviles y golpe
objetos mviles (comprendidos fragmentos volantes y partculas). Excluye golpes por objetos que caen.

Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil, atrapada ent
objetos mviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos fsicos excesivos al levantar ob
empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposicin o contacto con temperatura extrema: Incluye exposicin al calor de la atmsfera o ambiente del tr
exposicin al fro de la atmsfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contact
sustancias u objetos muy fros.
Exposicin o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposicin con la electricidad.
Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhal
ingestin o por absorcin con sustancias nocivas, exposicin a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye ta
contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.
Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Descripcin del accidente: En este espacio describa en forma breve el hecho que origin el accidente y el meca
de ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante.
Personas que presenciaron el accidente: Marque X en la casilla correspondiente, s o no, hubo persona
presenciaron el accidente. En caso afirmativo, escriba los apellidos y nombres de las personas que presencia
accidente, su tipo y nmero de documento de identidad y el cargo que desempea en la empresa.

Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el inf
sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual est informando el acc
sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (da, mes, ao).