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Ctedra Medicina I
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
Generalidades
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HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
Mtodos de registro
Fichas:
De confeccin manual: Manuscritas
En computadora
Programas de computacin:
Son complejos
Son completos
tiles en instituciones pblicas o privadas
Permiten centralizar la informacin
Los integrantes del equipo de salud pueden acceder
a la informacin
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HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
Mtodos de registro
U
HISTORIA CLINICA Ctedra Medicina I
Historia
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HISTORIA CLINICA
U
Ctedra Medicina I
HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
Examinar el cuerpo.
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HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
Generalidades a considerar
Paciente vertical
Paciente horizontal
HISTORIA CLINICA U
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Generalidades a considerar
Paciente vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta
a -Por sus medios
b- Llevado
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HISTORIA CLINICA U
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Generalidades a considerar
Paciente horizontal
Es el internado, acostado
Est imposibilitado de concurrir a la consulta
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Componentes
9Anamnesis
9Examen fsico
9Emitir diagnstico sindrmico
9Plan de estudio
9Plan teraputico
9Diagnstico definitivo
9Evolucin
9Epicrisis
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HISTORIA CLINICA
U
Iinterrogatorio o Anamnesis Ctedra Medicina I
GENERALIDADES
Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes
Psicpatas, nios, etc) Anamnesis Indirecta a Terceros ,
sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos
que pueden ser de inters para llegar a un diagnstico
(edad, sexo, profesin, etc) y sobre antecedentes de
enfermedades de sus familiares o allegados
HISTORIA CLINICA
Iinterrogatorio o Anamnesis
U
Ctedra Medicina I
Tcnica: GENERALIDADES
9Ambiente agradable
9El paciente debe expresar libremente sus molestias
9Los trminos usados debern tener el mismo significado
para el mdico y el paciente
9Las preguntas NO deben inducir respuestas
Sern sencillas y concretas
9El mdico deber SABER ESCUCHAR
9El mdico debe aprender en que momento debe intervenir
efectuado preguntas
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HISTORIA CLINICA
Interrogatorio o Anamnesis
U
Ctedra Medicina I
HISTORIA CLINICA U
Ctedra Medicina I
Anamnesis
Componentes
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HISTORIA CLINICA U
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Anamnesis
Datos de filiacin e identificacin
Nombre y apellido
Grupo etnico
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de Residencia
Actual
Anteriores
Vivienda
Situacin socio-econmica
Ocupacin y Deportes
HISTORIA CLINICA U
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Anamnesis
Datos de filiacin
Nombre, apellido y documento
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Anamnesis
Etnia
Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej:
Hemocromatosis:
prcticamente ausente en indios y chinos
la padece el 7.5 % de los suecos
Intolerancia a la lactosa
comn en los europeos del norte
Hipertensin arterial
mayor incidencia entre los negros
HISTORIA CLINICA U
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Anamnesis
Edad
Deberemos consignar la edad real y la aparente
Importante por la existencia de patologas prevalentes
en diferentes edades p.ej:
Cardiopatas congnitas en los nios
Hipertensin arterial en adultos
Enfermedades de transmisin sexual
en jvenes y adultos jvenes. Etc..
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HISTORIA CLINICA U
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Anamnesis
Sexo
Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. P.ej:
Lupus eritematoso sistmico en mujeres
Gota en hombres
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
U
Ctedra Medicina I
Estado civil
Interesa saber si es casado y si tiene hijos.
En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado
de preocupaciones propias del matrimonio
La viudez puede estar asociada a sindromes depresivos
La soltera s/t en mujeres propende a transtornos neurticos
Etc.
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HISTORIA CLINICA U
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Anamnesis
Lugar de residencia
Actual y anteriores
Interesa por algunas patologas ligadas
a ciertas zonas P.ej:
Chagas (S. Del Estero Chaco Ctes. Etc)
Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.
Leptospirosis
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
U
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Vivienda
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HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
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HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Ctedra Medicina I
Profesiones y deportes
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HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Ctedra Medicina I
Profesiones y deportes
HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Ctedra Medicina I
Profesiones y deportes
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Anamnesis U
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Profesiones y deportes
Razone posibles alteraciones relacionadas con su quehacer en los que siguen
HISTORIA CLINICA
U
Motivo de consulta Ctedra Medicina I
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HISTORIA CLINICA
Enfermedad actual U
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HISTORIA CLINICA
U
Antecedentes Ctedra Medicina I
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HISTORIA CLINICA
U
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Antecedentes Patologicos
Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido
el paciente.
Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lgica,
no tiene sentido indagar a un paciente de 85 aos que concurre
por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho
que puede ser de mucha importancia en caso de que sea un nio
el que consulta
HISTORIA CLINICA
Antecedentes Patolgicos U
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HISTORIA CLINICA
U
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Antecedentes heredo-familiares
Debern consignarse las patologas padecidas por sus
ascendientes descendientes y colaterales, es conveniente
agregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedades
transmisibles.
HISTORIA CLINICA
Hbitos U
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3- catarsis
4- diuresis
5- apetito u orexia
5- DIA DEL PACIENTE: Ademas de sus tareas deber anotarse, las horas
de distraccin y descanso
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U
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Hbitos txicos
Alcoholismo
Tabaquismo
Ingesta de mate
Ingesta de medicamentos
Drogas ilcitas
Etc.
HISTORIA CLINICA
Anamnesis sistemica
U
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HISTORIA CLINICA U
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Anamnesis
Recordar que el interrogatorio constituye una parte fundamental del acto mdico,
Que es imprescindible para logra un buen diagnstico
Que hay que saber escuchar
Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta
Que es difcil,
Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente
Que en consecuencia una correcta relacin mdico-paciente es primordial
Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran
utilidad en la confeccin de la historia.
Que la Historia clnica es un documento y que por lo tanto debe ser escrito con
letra clara y correcta redaccin para que sea entendida por los que la requieran
Que los datos all contenidos estn amparados por el secreto mdico
HISTORIA CLINICA U
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Examen fsico
Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clnica
deben ser registrados los datos que se obtienen mediante
Las maniobras semiolgica bsicas (los SIGNOS) a saber
9 Inspeccin
9 Percusin
9 Palpacin y
9 Auscultacin
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HISTORIA CLINICA U
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Examen fsico
Los primeron datos a anotar sern los referidos a los
Signos vitales (pulso, respiracin Tensin arterial, etc) y al
Estado de conciencia (Lucidez, orientacin en el tiempo
y en el espacio, etc.)
HISTORIA CLINICA U
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Diagnsticos
Una vez finalizado el exmen fsico tendremos que estar en
Condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnstico sindrmico
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HISTORIA CLINICA U
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Evolucin
En la historia debern estar registrados todos los datos
referidos a los posibles cambios de los sntomas y de
los signos en el transcurrir del da. La teraputica
instutuida, los cambios en los signos vitales, los
resultados de los exmenes efectuados, aparicin de
nuevos sntomas y/o signos. En fin todos los posibles
cambios y los hubiera en el da a da del paciente
HISTORIA CLINICA
U
Alta Ctedra Medicina I
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HISTORIA CLINICA U
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Epicrisis
Una vez registrada el alta del paciente,en la historia
clnica deber colocarse un resumen referido exclusivamente
a la patologa actual y con referencia a los antecedentes que
estn relacionados a la misma
Constar tambin el tratamiento efectuado y un resumen de
los resultados de los exmenes que resulten relevantes
Como as tambin la posterior conducta a seguir
Este resumen, con el que se cierra la historia clnica es la
EPICRISIS
Bibliografa
SEMIOLOGIA: Fidel Schaposnik
BIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA: Tiburcio Padilla
SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA: J. Surs
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