Fisiologa Renal

Generalidades

Filtracin

Regulacin del VFG y FPRE

Funcin tubular

Clearance y evaluacin de la funcin renal

Murillo, Mariano Nicolas

Ayudante de 2da, Fisiologa UAII, UBA.
 RENAL I

GENERALIDADES
Las clulas del organismo estn inmersas en un lquido llamado medio interno, el cual tiene una composicin
determinada y que debe ser monitoreada en forma constante para ajustarla ante diversas situaciones que puedan
presentarse. Dentro de estas variables monitoreadas se encuentran la concentracin de iones, osmolaridad
plasmtica, pH, Temperatura, presin arterial, Volumen del lquido extracelular, glucemia, etc. De muchas de ellas se
encarga el rin contribuyendo a la homeostasis, entendida como un conjunto de procesos que permiten mantener
dichas variables biolgicas dentro de rangos fisiolgicos aceptables para la vida celular.

Funciones:
1. Participa en el metabolismo fosfocalcico por intervenir en la sntesis de vitamina D mediante la enzima 1
hidroxilasa.
2. Contribuye a mantener la glucemia en situaciones de ayuno prolongado sintetizando glucosa a partir del
metabolismo de la glutamina.
3. Colabora con la eritropoyesis por sintetizar eritropoyetina en un 90% ante una disminucin en la presin parcial
de oxigeno censado en las clulas mesangiales. Adems sintetiza un 10% de la trombopoyetina hormona involucrada
en la produccin de plaquetas.
4. Regula el volumen del lquido extracelular (VLEC) modificando el contenido corporal total de sodio mediante
variaciones en su excrecin.
5. Regula la presin arterial: Por el punto anterior, ya que el compartimiento intravascular es parte del VLEC y
cambios en este ltimo varan el contenido del sistema vascular. Adems, interviene en la formacin de ATII con
efectos sobre la resistencia perifrica y el corazn.
6. Regula la cantidad corporal total de iones por mayor o menor excrecin de los mismos.
7. Colabora regulando la osmolaridad plasmtica por ser el rgano blanco de la ADH. Esta permite variar la
reabsorcin de agua y as diluir en mas o en menos los lquidos corporales (son soluciones). Al diluir el ion Na y sus
contra iones, modificara la osmolaridad plasmtica.
8. Participa en la regulacin del pH corporal modificando la secrecin de protones y la reabsorcin de HCO3.
9. Es una importantsima va de eliminacin de sustancias, tanto endgenas como exgenas (frmacos). Para
muchas de ellas la nica va de salida del organismo, por ende, si falla la funcin renal se acumularan en el mismo.

Si bien representan un 0,5% del peso corporal (150g aprox) el rin recibe el 25% del gasto cardiaco o volumen
minuto (5000 ml/min en reposo y para un individuo estndar). Esto da un valor de 1250 ml/min que lo llamaremos
Flujo sanguneo renal (FSR). Pero lo que nos importa para filtrar es el plasma ya que los eritrocitos no pasan la
barrera. Por lo tanto, si descartamos los glbulos rojos que representan el hematocrito (40%) se desprende que el
60% restante del FSR corresponde al plasma, lo cual llamaremos Flujo plasmtico renal (FPR) con un valor de 750
ml/min. Hay que tener en cuenta que no todo este flujo se podr filtrar ya que tambin se distribuir hacia la grasa
perirrenal y la capsula renal que no poseen dicha funcin, por lo tanto nos interesa saber cunto plasma llega al
glomrulo y podr participar en la filtracin. A esa porcin de plasma la llamamos FPR efectivo (FPRE) y su valor es
600 ml/min. Una vez en el glomrulo, el FPRE podr filtrarse o seguir de largo hacia la arteriola eferente y as, hacia
los capilares peritubulares, para posteriormente retornar por va venosa a la circulacin sistmica. Si definimos
filtracin como el volumen de plasma que pasa del glomrulo hacia el espacio de Bowman por unidad de tiempo,
podemos decir que corresponde a un flujo medido en ml/min. En este caso recibe el nombre de
volumen/flujo/tasa/velocidad de filtrado glomerular (VFG) con un valor promedio de 125 ml/min o 180 litros/da.
Habitualmente de todo el FPRE solo se filtra un 15-20%, lo cual llamaremos fraccin de filtracin (FF) expresado en la
siguiente formula:

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Como conclusin, el VFG corresponde a ese 20% del FPRE que pudo filtrarse. El 80% sigue de largo pasando al
capilar peritubular.
La nefrona es la unidad funcional del rin compuesta por el glomrulo, los tbulos, incluyendo el colector. Existen
nefronas superficiales (80%) con asa de Henle corta, y nefronas yuxtamedulares (20%) con asa de Henle larga y
presencia de vasa recta, las cuales son ramificaciones de los capilares peritubulares. Tambin es de importancia
recordar la presencia del aparato yuxtaglomerular en cercana a la arteriola aferente, compuesto por las clulas
mesangiales, las granulares (liberan renina) y la macula densa (transicin entre el asa gruesa de Henle y el tbulo
distal). El rin al filtrar genera un ultra filtrado, esto es, plasma sin protenas.

Es importante tener en cuenta que el FPRE se distribuye en un 90% hacia corteza y 10% hacia medula renal, hecho
fundamental para la concentracin de la orina en las zonas ms internas de la medula. Adems, una falta de aporte
sanguneo prolongado, como sucede en situaciones de hipotensin arterial severa, daara en primera instancia las
zonas que menos sangre reciben. El rin debe correr este riesgo para garantizar un bajo lavado medular. Por ltimo,
el mayor consumo de oxigeno del rgano est destinado a la reabsorcin de ClNa.

FILTRACIN
Cualitativamente la composicin del filtrado de los capilares sistmicos y los glomerulares es igual.
Cuantitativamente los glomerulares filtran muchsimos ms por mayores fuerzas de Starling y por ser ms
permeables. Los riones reciben un gran flujo sanguneo y filtran gran parte de l, as el VFG de ambos riones es de
125ml/min o 180L/da.
Es necesaria una tasa tan grande de formacin de filtrado para exponer el lquido extracelular entero con frecuencia
(> 10 veces / da). Si no fuera alto el manejo del lquido extracelular, slo pequeos volmenes de sangre podran
ser "liberados" por unidad de tiempo de determinados solutos y agua. Una depuracin tan baja tendra
consecuencias dainas para la excrecin renal de solutos ya que la secrecin por s sola no bastara, las sustancias se
acumularan y llegaran a un nivel toxico. Adems, para mantener constantes las variables biolgicas del medio
interno, evidentemente necesita mirar con lujo de detalle y reiteradas veces la composicin del mismo.
La filtracin a nivel SISTMICO se produce gracias a las fuerzas de Starling y el coeficiente de filtracin (Kf), el cual
representa el rea de la superficie capilar disponible para filtrar y la permeabilidad capilar.

Las fuerzas comprenden la presin hidrosttica capilar (Pc), presin

hidrosttica intersticial (Pi), presin oncotica capilar (c) y presin
oncotica intersticial (i). Las flechas representan la influencia sobre la
direccin del fluido y la resultante de todas ellas constituye la presin
neta de filtrado (PNF). Expresadas en una formula junto con el Kf
determinan de que depende la filtracin.

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 A medida que se transita de arteria hacia vena, la Pc cae como
consecuencia de la filtracin hacia el intersticio pero como las
protenas no pasan el endotelio, se acumulan y aumentan la c
permitiendo la reabsorcin de plasma. As, se puede considerar
la c constante ya que hubo aumento cuando se filtr, pero
descenso cuando se reabsorbi. La filtracin, con un valor de
20L/da supera la reabsorcin (17L/da), dejando un remanente
de lquido en el intersticio que volver a la circulacin por el
sistema linftico (3L/da).

El edema es la acumulacin de lquido en el espacio intersticial. Si aumenta la Pc o la permeabilidad capilar se filtrara

ms plasma ya que estas son condiciones que aumentan la filtracin. Lo mismo sucede si disminuye la c por menor
cantidad de protenas plasmticas, hecho que ocurre en una insuficiencia heptica (al no sintetizarlas), en un sndrome
nefrtico (al perderlas por orina), o por desnutricin proteica por menor ingesta. Estas 3 situaciones al bajar la c,
inclinan la balanza hacia una menor reabsorcin que termina acumulando liquido en el intersticio. Otra causa podra
ser eliminar la va de drenaje linftica, situacin que se da ante una extirpacin quirrgica de ganglios linfticos
invadidos por clulas malignas en un cncer (en este caso, el edema pasa a llamarse linfedema y un ejemplo es el
cncer de mama)
En los capilares pulmonares sucede algo distinto, ya que la presin del sistema es muy baja. As, la Pc es inferior a la c
disminuyendo la filtracin al mnimo para evitar el edema alveolar.

La filtracin RENAL depende de caractersticas de la barrera de filtracin, la propia sustancia a filtrar, la

permeabilidad capilar y las llamadas fuerzas de Starling.

Barrera de filtracin: endotelio vascular, membrana basal y pie de podocitos. El endotelio es fenestrado libremente
permeable al agua, a pequeos solutos (Na+, urea, glucosa) y a protenas, pero no es permeable a hemates,
leucocitos o plaquetas. Debido a que las clulas endoteliales expresan glicoprotenas cargadas negativamente en su
superficie, retrasan la filtracin de grandes protenas aninicas hacia el espacio de Bowman. Adems, la membrana
basal tiene compuestos con cargas negativas que repelen a las protenas de dicha carga como la albumina.

Caractersticas de la Sustancia:
1. Tamao: solutos menores a 5000 Dalton filtran fcilmente
2. Carga: puede ser negativa (es repelida por la membrana negativa), neutra, positiva (atrada, por lo tanto filtrable).
3. Forma (si se deforma pasa mejor)
4. Unin a protenas: Si la sustancia tiene alta unin, no se podr filtrar y solo lo har la fraccin no unida a protenas
o unida a otros solutos si filtrables. Tal es el caso del fosfato y calcio. Variaciones en el pH pueden modificar la unin
a protenas, as, el estado acido base influye sobre la filtracin de algunas sustancias. Por ltimo, si una sustancia es
toxica para el organismo y adems tiene alta unin a protenas, no podr eliminarse ni por va renal ni por dilisis
(reemplazo de la funcin renal extracorprea).
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Diversos factores pueden alterar el normal funcionamiento de la barrera. El sndrome nefrtico se caracteriza por
aumento de la permeabilidad capilar y alteracin de los podocitos, situacin que permite filtrar protenas al espacio
de Bowman y su posterior aparicin en orina (proteinuria). Enfermedades que causen inflamacin glomerular por
lesin inmunolgica (glomerulonefritis) provocan perdida de cargas negativas de la barrera y as menor repulsin de
protenas dando proteinuria. Otras enfermedades como hipertensin arterial y diabetes daan el endotelio y
aumentan la permeabilidad pudiendo dar proteinuria.
Por otro lado, la protena mioglobina se filtra en un importante %, pero normalmente no se encuentra en la sangre
en grandes cantidades, ya que est disponible en el intracelular sobre todo el musculo esqueltico. Situaciones que
provoquen dao muscular por ejercicio extremo, consumo de hipolipemiantes como estatinas, temperaturas
extremas, consumo de cocana, hipertermia maligna o accidentes, producen un cuadro denominado rabdomiolisis. Al
estallar la clula muscular libera su contenido, elevando las concentraciones de mioglobina y as, aumentando su
filtracin. La protena es toxica para los tbulos renales, produciendo la muerte celular, el desprendimiento celular a
la luz tapando el tbulo y disminucin del VFG por aumento de la Presin hidrosttica en Bowman. Finalmente este
cuadro lleva a insuficiencia renal aguda.
Otro problema relacionado es la liberacin de potasio al plasma, ya que esta en grandes concentraciones en el LIC.
Cuando aumenta el K se incrementa el riesgo de arritmias cardiacas ya que se altera el potencial de membrana
cardiaco.

Coeficiente de filtracin (Kf):

Tiene un valor 100 veces mayor en los capilares renales comparados a los sistmicos. Esto justifica la enorme
diferencia de filtracin en glomrulos (180L/da) con el resto de los capilares sistmicos (20L/da). Imaginen el kf
como el dimetro del poro capilar. Este puede aumentar su tamao o disminuirlo segn los siguientes factores:

La ATII es el ms importante y ms tomado. Su accin se debe a la contraccin de clulas mesangiales y como

consecuencia disminucin del dimetro del poro capilar. Si baja el Kf, baja la filtracin.

Fuerzas de Starling:

La B es cercana a 0 ya que las protenas casi ni se filtran, por ende, el VFG va a depender de las otras 3 fuerzas.
Si por ejemplo una persona tiene una obstruccin ureteral unilateral, aumentara la Presin del lquido anterior a la
obstruccin, que se transmitir al lquido del espacio de Bowman en forma retrograda as aumentando la PB. Como
esta presin se opone a la filtracin, cuando se iguale a la Pc el rin dejara de filtrar.

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 A medida que el plasma transita de aferente hacia eferente,
la C aumenta por la filtracin del mismo pero la PC no se
modifica por estar rodeada de dos resistencias en serie que
la mantienen prcticamente constante. Cuando C y PC se
igualan, se detiene la filtracin.

Cuando el flujo es bajo hay capilar disponible para filtrar que se

desperdicia (wasted). El VFG disminuye grandemente PERO el
FPRE mucho ms, determinando que la FF aumente ya que todo
el plasma que llega se filtra completamente. Cuando el flujo es
alto, siempre est la totalidad del capilar filtrando. El VFG
aumenta poco y la FF disminuye

En B y C se ve como un flujo normal y uno alto se comportan de manera similar, desperdiciando flujo. Por esto es
que de todo el FPRE se filtra solo el 20% en situaciones normales dejando un 80% que sigue de largo hacia los
peritubulares.

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Variaciones de la presin en funcin del sector:

Tener en cuenta que todo rgano recibe 100 mmhg de presin de perfusin aportada por el corazn, llamada
Presin arterial media (PAM). La diferencia de flujos que irrigue a los rganos estar dada por la resistencia que
aporte cada sistema como se deduce de la ley de ohm aplicada a fluidos:
Q = P/R
La gran cada de presin se registra en las arteriolas tanto aferentes o eferentes, manteniendo entre ellas una
presin constante. Luego en capilar peritubular y sistema venoso la presin es la mnima registrada.

REGULACIN DEL VFG Y EL FPRE

Basndose en que los animales participan en muchas actividades que pueden cambiar la presin arterial, los
mecanismos que mantienen VFG y FPRE relativamente constantes a pesar de los cambios en la presin arterial son
muy deseables. Si VFG o FPRE de forma sbita aumentaran o descendieran en proporcin a los cambios en la presin
sangunea, la excrecin urinaria de fluidos y solutos tambin cambiara repentinamente. Estos cambios en la
excrecin de agua y solutos sin cambios comparables en la ingesta cambiaran el equilibrio electroltico y de lquidos.

La regulacin de ambos est dada por:

1. Autorregulacin
2. Estimulo nervioso

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3. Estimulo humoral/hormonal.

La autorregulacin es el mecanismo intrnseco del rin (no depende de factores externos como hormonas) que
asegura un VFG y FPRE constantes en un rango de PAM entre 80 y 180 mmhg. La regulacin de los flujos se realiza
sobre la resistencia de la arteriola aferente. As, se estabiliza la carga de solutos que llega a los tbulos, se protege el
lecho capilar frgil del glomrulo ante presiones altas y se asegura la perfusin del rgano ante presiones bajas.

Est compuesta por:

1. Un fenmeno miogenico (50%) consta de la apertura de canales de calcio activados por el estiramiento de la fibra
muscular lisa, lo que lleva a la despolarizacin de la clula, el influjo de Calcio y la contraccin.
2. Retroalimentacin o feedback Tubuloglomerular (50%) se dispara ante un incremento en la presin arterial la cual
conduce a un aumento del FPRE, PG y VFG. El aumento del VFG lleva a elevar la concentracin de Na y Cl tubular que
llega a la macula densa. As aumenta la actividad del cotransporte Na/K/2Cl en las clulas de este sitio y por ende las
concentraciones intracelulares de Na y Cl. Como dicho transportador es activo secundario (esto quiere decir que
para su funcionamiento requiere la energa aportada por la bomba Na/K ATPasa basolateral), al entrar ms Na y Cl al
intracelular ms funcionara la bomba, usando ms ATP y generando ADP el cual se metaboliza a adenosina. Esta
ltimo interacta con los receptores A-1 en la arteriola aferente prxima a la macula densa produciendo
vasoconstriccin, aumento de la resistencia y disminucin del flujo, as caen FPRE y VFG volviendo al valor normal.
Recordar la proximidad de este sector de la nefrona con dicha arteriola. Por ltimo, al inhibir el cotransporte con
furosemida o bumetanida se anula este proceso.

La dieta alta en protenas aumenta la presin oncotica en capilar peritubular y as favorece la reabsorcin de NaCl en
tbulo proximal por arrastre por solvente. As llega menos NaCl a la macula densa y se inhibe el FTG. As aumenta el
FPR y el VFG que puede llevar a dao renal, ms si hay lesin previa. Ligado a la dieta proteica est el concepto de
prueba de reserva renal y se define como la habilidad del rin de aumentar su VFG cuando es estimulado (dieta rica
en protenas animales). As, aumenta la cantidad de aminocidos que llegan a la luz tubular estimulando la
reabsorcin de Na por cotransporte por soluto, llegando menos Na a la macula densa, inhibiendo la
retroalimentacin, Vd la aferente y aumentando el VFG.

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La reserva renal puede aumentar el VFG un 20% normalmente ya sea con estmulos fisiolgicos o patolgicos. Al
medirla con la prueba se puede comparar con el VFG basal de la persona y as, evaluar la capacidad adaptativa del
rin. Si una patologa disminuye el nmero de nefronas funcionantes, las sanas comenzaran a filtrar ms para
compensar, usando la reserva renal para mantener el VFG normal. En estas personas si se mide la Reserva renal estar
disminuida (porque estoy usando una parte), por lo tanto, es un marcador ms til que el VFG para inferir prdida
precoz de masa renal.

No se ve en el grafico pero cuando la PAM supera los 180, ambos flujos aumentan en forma lineal.

El estmulo nervioso involucra al sistema simptico. Ante dolor, miedo, ejercicio, hemorragia o cada del VEC
(deshidratacin) se libera noradrenalina al rin y se contrae aferente y eferente mediante impacto sobre
receptores alfa 1. Estos, acoplados a protena Gq activan la fosfolipasa C para terminar aumentando el calcio
intracelular y as iniciando la contraccin muscular produciendo la vasoconstriccin. El mayor efecto sobre eferente
hace que el FPR caiga ms que el VFG por menor cada de la presin hidrosttica glomerular. Si la estimulacin es
mxima, caern las dos por igual. Adems el simptico libera renina y por ultimo estimula al tbulo a reabsorber ms
Na.

El estmulo humoral/hormonal involucra los vasoconstrictores ATII, ADH, adrenalina, endotelina, mediadores
inflamatorios y los vasodilatadores prostaglandinas, dopamina, PNA, NO.

Angiotensina II: Se produce en todos los endotelios ya que poseen ECA. Contrae arteriola aferente y eferente,
contrae clulas mesangiales bajando el Kf (asi baja el VFG). La eferente es ms sensible a la ATII al tener ms
receptores, por ello, a bajas concentraciones predomina la vasoconstriccin sobre ella. As, el FPRE cae por aumento
de una resistencia en un circuito en serie y el VFG aumenta por ms PhG. Esta desigualdad produce una Fraccin de
filtrado aumentada generando una importante diferencia de Ph entre tbulo y capilar peritubular. La Ph en este
ltimo cae porque aumenta la resistencia de la eferente. Si A altas concentraciones como en una hipotensin severa,
la ATII produce Vc aferente y eferente disminuyendo por igual ambos flujos.
Efecto a bajas concentraciones: Altas concentraciones:

Si una persona tiene un estrechamiento de la arteria renal (estenosis) por una placa de ateroma o por una displasia
fibromuscular, el aparato yuxtaglomerular censara menor presin de perfusin y liberara renina la cual activara el
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SRAA. Este sistema aumenta la presin arterial del sujeto para evitar una gran cada de presin distal a la
obstruccin y, junto con la autorregulacin, mantienen un VFG y FPRE dentro de lmites normales. Cuando se
administra en estas personas un frmaco que reduce la presin arterial y adems vasodilata la arteriola eferente
(IECA o Inhibidores del receptor de ATII) cae el FPRE, la PG y por ende el VFG llevando a falla renal si la obstruccin
es bilateral. Por lo dicho se contraindica el uso de estos frmacos en personas con esta condicin.

ADH: Acta sobre receptores V1 dando Vc y as reduciendo VFG y FPRE. Este efecto solo se evidencia ante grandes
cadas del LEC.

Adrenalina: Hormona liberada desde la medula suprarrenal. Acta de forma similar al estmulo simptico.

Endotelina: Actan sobre la PKC aumentando el Ca intracelular dando Vc aferente y eferente reduciendo el VFG.
Liberada ante ATII, catecolaminas, ADH e inflamacin. Se encuentra elevada en hipertensos y diabticos, ambas
relacionadas con la enfermedad renal crnica.

Mediadores inflamatorios liberan leucotrienos y el estrs oxidativo genera radicales libres, ambos dando Vc. Por ello,
enfermedades inflamatorias del glomrulo perpetan el dao renal afectando el VFG.

Prostaglandinas: Toman importancia ante una hemorragia ya que contrarrestan el efecto vasoconstrictor del sistema
simptico y la ATII para as aumentar el FPRE por vasodilatacin renal y evitar una isquemia renal. Son sintetizadas
ante deshidratacin, estrs quirrgico y en la anestesia.

Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina y el ibuprofeno ingeridos crnicamente,
inhiben la sntesis de prostaglandinas, disminuyen FPRE y aumentan la isquemia renal. Las prostaglandinas
desempean un papel de importancia creciente en el mantenimiento de FPRE y VFG en los sujetos de edad
avanzada. Por ello, los AINE pueden reducir de forma significativa FPRE y VFG en los ancianos.

El uso de diurticos como furosemida disminuyen el LEC dando hipoperfusion renal y as liberando renina y ATII. El
uso de AINES disminuye las prostaglandinas renales y favorecen la vasoconstriccin con menor perfusin renal. El
uso de IECA no permite que se forme ATII y as se evita la vasoconstriccin eferente que aumentaba la PG, por lo
tanto hay cada del VFG. El uso de estos 3 frmacos conjuntamente (triple whammy) son causa de insuficiencia renal
al favorecer todos la cada del VFG y el FPRE, as disminuye el flujo medular que ya de por si es bajo (10%) y se
produce dao celular tubular irreversible.

Dopamina: Sus efectos dependen de la dosis, tanto fisiolgica como farmacolgica. Es vasodilatador renal a bajas
dosis de 2 g/kg/min actuando sobre receptores D1. Aumenta FPRE, VFG, causa natriuresis e inhibe la sntesis de
renina. Es inotrpico positivo a dosis intermedias de 2-5 g/kg/min (aumenta la contractilidad cardiaca) estimulando
receptores . Altas dosis de 5-15 g/kg/min provocan Vc arterial y venosa mediante receptores . Pensando en sus
funciones, a dosis bajas se usa para asegurar la funcin renal ante una hipoperfusion al rgano en un shock
cardiogenico. A dosis intermedias aumenta la contractilidad, por ende la descarga sistlica y as el volumen minuto
cardiaco. A dosis altas produce vasoconstriccin generalizada aumentando la resistencia perifrica y as, la presin
arterial, hecho que puede aprovecharse ante un shock por anafilaxia o sepsis (producen vasodilatacin generalizada
y cada critica de la PAM). Una revisin subida a NEJM compara dopamina y noradrenalina en el tratamiento de

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pacientes con shock cardiogenico, hipovolmico y sptico, dando como resultado una mayor tasa de arritmias
cardiacas (sobre todo, fibrilacin auricular) en pacientes tratados con dopamina.

PNA: Se sintetiza en aurculas por la distensin de la pared. Vasodilata aferente y eferente con un efecto neto de
aumentar el FPRE y VFG (Boron). Segn el libro Berne y Levy produce Vd de aferente y Vc de eferente aumentando la
PG y as el VFG. Como la resistencia total no cambia (subi una y bajo la otra) y el FPRE se mantiene sin cambios.

ON: Ante mayor agresin sobre el endotelio como se observa en hipertensin arterial o en dao directo por
diabetes, se libera xido ntrico produciendo Vd. Fisiolgicamente contrarresta el efecto de los Vc.

Embarazo: Por el aumento del volumen plasmtico se produce un aumento del 50% del FPRE y el VFG.

Por ltimo, veamos cmo influyen los cambios de las resistencias de las arteriolas en el VFG y FPRE.

FUNCION TUBULAR
Las acciones coordinadas de los diferentes segmentos de la nefrona determina la cantidad de una sustancia que
aparecer en la orina. Se realizan tres procesos principales: a) filtracin glomerular; b) reabsorcin de sustancias
desde el lquido tubular hacia la sangre, y c) (en algunos casos) secrecin de sustancias desde la sangre al lquido
tubular.

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Se puede medir cuanta sustancia pasa del glomrulo al espacio de Bowman por unidad de tiempo y eso lo llamamos
carga filtrada (CF) y se mide en mg/min. Es el producto del VFG y la concentracin plasmtica de X.

Para iones se calcula en mEq/da y tomaremos la CF del sodio y bicarbonato como ejemplos:

CF = 180 litros/da x 140 mEq/litro = 25200 mEq/da

CF = 180 litros/da x 24 mEq/litro = 4320 mEq/dia

La carga secretada (CS) y la reabsorbida (CR) tambin tienen sus frmulas.

Se puede calcular tambin el % reabsorbido de x en base a su excrecin fraccional (EF):

La carga excretada (CE) o excrecin absoluta es la cantidad de sustancia que llega a la orina por tiempo. Es el
producto del flujo urinario y la concentracin urinaria de la sustancia.

Tambin la calculamos sabiendo las CS y CR.

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Por ltimo, se puede saber cunto % de una sustancia aparece en orina en funcin de lo filtrado y esto se llama
excrecin fraccional (EF)

Nuevamente tenemos ejemplos de sodio y potasio.

EF Na < 1%
EF K :
con dieta baja en K = 1 3 %
con dieta normal en K = 5 15%
con dieta alta en K = 150%

CLEARANCE
El clearance es el volumen virtual de plasma que se borrar completamente de un soluto en un tiempo determinado.
Tambin puede definirse como el volumen virtual del plasma sanguneo (por unidad de tiempo) necesario para
suministrar la cantidad de soluto que aparece en la orina.
La medicin del VFG y el FPRE se basa en el concepto de aclaramiento renal o clearance.
Aunque ampliamente utilizados, los mtodos de clearance tienen la limitacin inherente que miden la funcin global
de la nefrona. Para saber la funcin de cada segmento por separado se requieren otras tcnicas ms sofisticadas.
Si pensamos en una sustancia X que no se sintetiza, degrada o acumula en el rin, todo lo que entre de X por la
arteria ser igual a la sumatoria de lo que salga por vena y orina. Se cumple la ley de conservacin de las masas en
donde la entrada ser igual a la salida:

Pxa y Pxv = concentracin del soluto x en la arteria y vena renal respectivamente

FPRa y FPRv = ritmo de flujo plasmtico renal efectivo en arteria y vena
Ux = concentracin del soluto x en la orina
V = ritmo de flujo urinario o diuresis.

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Si suponemos que la TOTALIDAD del plasma que lleva la arteria hacia el glomrulo en un minuto (600ml o FPRE) se
limpia de X al pasar por el rin, estamos diciendo que ese X en esa porcin de plasma NO aparecer en vena y por
lo tanto ira a parar a la orina. Entonces podemos reemplazar FPRa por el plasma depurado de X por tiempo, y esto es
CLEARANCE. As, podemos despejar la ecuacin anterior:

El termino venoso es igual a 0 porque ese plasma se limpi completamente de X igualando la entrada por arteria a la
salida por orina. Ordenando llegamos a la ECUACIN DEL CLEARANCE:

Tenemos que saber slo tres parmetros para calcular el clearance de un soluto X:
1. la concentracin de X en la orina (Ux);
2. el volumen de orina formado en un momento dado (V); y
3. La concentracin de X en el plasma sanguneo sistmico (PX)
El valor de clearance va desde 0 para sustancias que no se eliminan por orina como la glucosa (no se limpia nada de
plasma), hasta 600ml/min (FPRE) para sustancias como el paraminohipurato (PAH) ya que se limpian de esa cantidad
de plasma en un solo paso por el rin.
El PAH sera el soluto X de la ecuacin y entonces al medir su clearance medimos el FPRE porque son iguales.

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En la figura, el FPRE entra al glomrulo muy concentrado con PAH y en un solo paso se limpia completamente, no
dejando nada de PAH en vena. 600ml/min se depuraron del soluto.
Si ahora imaginamos un soluto X que llega al glomrulo en 600ml/min pero que NO se depura completamente de
ese flujo sino que lo hace en menos cantidad, estamos diciendo que algo de X aparecer en sangre venosa. As, el
clearance de este soluto ser MENOR al FPRE y por lo tanto, MENOR al clearance de PAH.

En la figura, la sangre arterial est muy concentrada con X, mientras que la venosa esta mas diluida.
Se dice que el clearance es un volumen VIRTUAL ya que se limpia una parte del plasma de X (125ml/min) la cual se
juntara en la vena renal con el resto de los 600 ml/min sin depurar que entraron inicialmente. Si midiramos la
concentracin de X en vena esta estara ms diluida. El clearance es un volumen virtual (un concepto teorico) porque
el rin trabaja sobre una cantidad de plasma en realidad, ms grande.
Se puede calcular cunto se filtra y secreta un soluto con el mtodo de clearance:
Si X tiene un clearance entre 125 y 600ml/min quiere decir que se filtra y adems se secreta. Recordar que solo se
filtra el 20% del FPRE por lo tanto si el clearance es mayor a 125ml/min (que equivaldra a la depuracin mediante el
VFG) quiere decir que se est depurando adems, por secrecin. La limitacin es que si el soluto adems se
reabsorbe, ya no podramos calcular en forma exacta su manejo renal porque ahora no se podra saber cunto
corresponde a cada proceso Mira:

Ejemplo con sustancias que tienen filtracin + secrecin:

A se filtra en un 20% y se secreta en un 40%
B se filtra en un 20% y se secreta en un 60%
C se filtra en un 20% y se secreta en un 80%
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Deducimos que el clearance ser A < B < C

Ejemplo con sustancias que tienen filtracin + secrecin + reabsorcin:

A se filtra en un 20%, se secreta en un 10% y se reabsorbe en un 5%
B se filtra en un 20%, se secreta en un 50% y se reabsorbe en un 45%
C se filtra en un 20%, se secreta en un 80% y se reabsorbe en un 75%
D se filtra en un 20%, se secreta en un 10% y se reabsorbe en un 10%
Si sumamos los % de clearance de A B y C sern iguales pero no sabremos los procesos que lo componen (podramos
pensar que no hubo reabsorcin cuando si la hubo). Esto sucedera si el 25% de la depuracin de A estuviese
pensada como 20% de filtracin y 5 de secrecin. En el caso de D al calcular el clearance se podra interpretar como
que no hubo secrecin ni reabsorcin.

Conclusin: para sustancias que tienen manejo renal complejo (filtracin, secrecin y reabsorcin) los mtodos de
clearance no son especficos de cada uno de ellos y solo reflejan el resultado final del proceso de depuracin. Para
determinar el aporte de cada proceso de transporte por separado y as saber cunto aporta cada uno al clearance de
una sustancia, es necesario un estudio invasivo microscpico del tejido para tomar muestras de los tbulos
directamente y calcular el clearance de una nefrona nica con las concentraciones de X dentro del tbulo y el Flujo
dentro del tbulo.

Analicemos diferentes sustancias para llegar a conclusiones:

La Inulina es un compuesto externo al organismo que se debe inyectar por va intravenosa para mantener sus
niveles en sangre en forma constante. Se filtra, no se reabsorbe ni secreta, no se metaboliza ni se degrada o acumula
por el rin. Por ende, TODO lo que se filtre de inulina se excretara por orina. Entonces podemos decir que CF=CE.

Ntese que la ltima ecuacin es igual a la ecuacin de clearance pero ahora esa porcin de plasma que se depuro
de inulina es precisamente el VFG o GFR (volumen de plasma filtrado en la cpsula de Bowman por unidad de
tiempo) ya que su nica forma de eliminacin es por filtrado. As, podemos definir algunos criterios necesarios para
usar una sustancia para medir el VFG:
1. El soluto se debe filtrar libremente entonces las concentraciones en plasma y espacio de Bowman sern iguales. Si
parte del soluto est unido a protenas esta no filtrara y no se podr usar para medir el VFG.
2. Los tbulos no deben sintetizar, acumular, metabolizar, reabsorber o secretar la sustancia. As lo excretado y
medido en orina ser representativo nicamente del filtrado.
3. La sustancia no debe modificar la funcin renal.
Por estos motivos la inulina es la sustancia que mejor refleja el VFG del sujeto. Resumiendo: CF = CE, Clearance de
inulina = VFG.
Es importante conocer el VFG ya que este refleja la filtracin de todas las nefronas funcionantes y as es un indicador
de funcin renal. Sin embargo, para determinar el VFG no se usa inulina ya que es exgena y debe administrarse IV
por esto se usa la creatinina.

La creatinina es el producto del metabolismo de la creatina del msculo esqueltico, y puede utilizarse para la
determinacin del VFG. Se filtra, no metaboliza, acumula, sintetiza ni reabsorbe, se secreta en un 15%. Esto quiere
decir que lo excretado por orina es un 15% mayor que lo filtrado y as el clearance sera mayor de lo esperado solo
por filtracin. Sin embargo, el mtodo utilizado para medir la Cr plasmtica sobreestima el valor real en un 15%
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entonces ambos se anulan y se puede estimar el VFG como si se eliminase por filtracin nicamente. As, aunque no
sea estrictamente cierto, se puede decir que CF = CE y el Clcr = VFG. En base a esto ltimo analicemos el grafico:

Como CF = CE y esto es constante, la razn principal por la cual aumenta la [creatinina]p es un descenso del VFG,
ya que esta es su va ms importante de eliminacin renal.
Cuando el VFG es inferior a 30ml/min el valor de creatinina aumenta desproporcionalmente y por ello se toma este
valor para comenzar a preparar al paciente para un futuro tratamiento dialtico.
El valor normal para la tasa de filtracin glomerular en un hombre de 70 kg es ~ 125 mL/min y es proporcional al
rea de superficie corporal. Si la superficie de un hombre promedio de 70 kg es de 1,73 m2, la tasa de filtracin
glomerular normal en los hombres a menudo es de 125 mL/min/1.73 m2 de rea de superficie corporal. En las
mujeres, esta cifra es de 110 mL/min/1.73 m2. La edad es una segunda variable. El VFG es muy bajo en el recin
nacido, debido al desarrollo incompleto de las nefronas. Desde los 2 aos de edad, el VFG se normaliza por rea de
superficie corporal y cae gradualmente con la edad (despus de los 30 aos) como consecuencia de la prdida
progresiva de nefronas funcionantes (cae 1ml/ao). Para evitar errores en la estimacin del VFG, hay que tener en
cuenta las condiciones no patolgicas que eleven la Crp (estados de liberacin de creatinina, como hipertermia u
otras condiciones de desgaste o dao muscular). La ingestin de la carne, que tiene un contenido alto de creatinina,
tambin puede generar un valor errneo. Para minimizar los efectos de tal ingestin, el paciente recoge orina
durante un perodo de 24 horas, y la muestra de plasma se obtiene mediante puncin venosa en la maana antes
del desayuno. La creatinina srica puede mantenerse en el rango de normalidad hasta con una prdida del 50% de la
funcin renal. Por ende, un nivel srico elevado representa que se han perdido ms del 50% de las nefronas y ms
del 50% de la funcin renal. La [creatinina]p es muy variable para ser tomada como medida exacta del VFG pero se
puede ver la progresin de valores para evaluar la rapidez de los cambios del VFG en el tiempo. Ejemplos son el
seguimiento de un paciente que esta medicado con una droga nefrotoxica o en un paciente con insuficiencia renal
crnica para ver la velocidad de empeoro de su condicin y as, programar un tratamiento dialtico.

Cuando el rin no puede cumplir sus funciones, estrictamente la de aclaramiento de solutos y eliminacin de
volumen, estas deben ser reemplazadas por dilisis. La decisin de iniciar el procedimiento en forma urgente se
realiza en base a la clnica del paciente y NO por el valor del VFG:
1. Pericarditis o pleuritis
2. Sobrecarga de LEC refractaria a diurticos (Edema agudo de pulmn, derrame pericrdico)
3. Hipertensin sin respuesta a frmacos
4. Hiperpotasemia, acidosis metablica, hipo o hipercalcemia, hiperfosfatemia persistentes.
5. Hemorragia atribuible a la uremia
6. Encefalopata o neuropata urmica
7. Malnutricin o prdida de peso

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8. Nuseas y vmitos persistentes.
Cuando un paciente presenta una Crp mayor a 4mg/dl, un Clcr o VFG menor a 25ml/min o se prev la hemodilisis
antes de un ao, lo ideal es comenzar a fabricar la fistula arterio-venosa ya que tarda en madurar 6-8 semanas y as
preparar al paciente para que llegue a dializarse en las mejores condiciones posibles, mitigando as las
complicaciones.
La persistencia de un VFG inferior a 60ml/min define la enfermedad renal crnica, ya que es el lmite inferior que
se podra alcanzar por el envejecimiento (recordar que baja 1ml/ao despus de los 30). Tener presente que
oliguria se define como una diuresis menor a 500ml/da, lmite inferior a lo normal. Por ltimo es Indicador de
disfuncin renal una diuresis menor a 50ml/h en adultos y 1ml/kg/h en nios, medidas que se realizan en la
internacin de un paciente.

En la prctica clnica se usa la frmula de Cockcroft-Gault que tiene en cuenta lo ante dicho:

La edad en aos, el peso en kilogramos, Pcr en mg/dl. El 0,85 se agrega a la ecuacin cuando el paciente es mujer.

La hipertensin se asocia a aumento de la presin glomerular, a dao endotelial y finalmente a dao renal.
Uno de los mecanismos est relacionado con los altos niveles de ATII que hay en estos pacientes. La ATII produce
Vc preferente de arteriola eferente y as aumenta la presin glomerular, aumentando el VFG, llevando a un estado
de hiperfiltracion que termina daando ms al glomrulo y los tbulos. Adems, una Vc de la eferente y aumento
del VFG llevan a mayor reabsorcin de ClNa por mayor gradiente de presiones entre tbulo y capilar peritubular, lo
que favorece el arrastre por solvente. As, aumenta el LEC, por ende el IV y finalmente la presin arterial,
perpetuando el dao. El tratamiento farmacolgico se basa en inhibidores de la ECA (IECA) o en antagonistas del
receptor de ATII que termina cortando el crculo vicioso por reducir la presin glomerular.

El PAH es exgeno, se filtra, se secreta, no se reabsorbe, metaboliza, acumula, sintetiza en el rin. Hay que
analizarlo dependiendo la concentracin. A bajas concentraciones se filtra en un 20% y el 80% restante se secreta,
por lo tanto, en un solo paso por el rin, TODO el PAH que entro por la arteria renal paso a la orina (se depuro) y en
vena no hay PAH. Como se depuro completamente de la totalidad de plasma que lo llevaba (FPRE), podemos decir
que su clearance es igual a este.
A altas concentraciones, se filtra en un 20% pero se saturan los transportadores de la secrecin por no dar abasto,
entonces se secreta menos del 80% y algo sigue de largo apareciendo en vena renal. En este caso el clearance ser
MENOR al FPRE porque en un paso por el rin no se elimin todo el PAH del plasma.
Vale aclarar que no se usa como medicin del FPR total porque hay un 10% de sangre que no llega a los glomrulos
por irrigar otras zonas como la capsula renal y el tejido adiposo.

El Ex representa cuanto PAH se extrae de la arteria sobre el total de PAH que llega. Si se multiplicase por 100 dara
un numero de 0-100%. Ax y Vx representan las concentraciones de la sustancia en arteria y vena renal.
Despejando en la frmula de Fraccin de filtrado:
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El PAH tiene un umbral plasmtico de 20mg/dl (mxima concentracin plasmtica para no saturar el transportador
de secrecin) y un Tm de secrecin de 60-80mg/min (mxima cantidad de PAH transportada por min).

Curva de titulacin:

Grfico de cargas en funcin de la concentracin de PAH. A medida que se incrementa esta ltima, la CF se mantiene
constante porque el VFG es el mismo, pero llegado al umbral plasmtico se satura la secrecin y la excrecin pasa a
depender solamente de la filtracin.

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Clearance de PAH en funcin de la concentracin plasmtica. A bajas dosis el ClPAH es igual al FPRE. A medida que
aumenta su concentracin se satura la secrecin y el Cl baja hasta acercarse al ClInulina que representa el VFG
(filtracin).
Como conclusin el ClPAH = FPRE a baja dosis y su CE > CF, a altas dosis ClPAH < FPRE.

La Glucosa se filtra, se reabsorbe completamente, no se secreta ni acumula. Se metaboliza y se sintetiza. Al

reabsorberse todo lo filtrado su Cl = 0 ya que lo mismo que entra por arteria sale por vena y nada aparece en orina.
Valor normal plasmtico = 70-100 mg/dl. El tbulo proximal se divide en 3 segmentos. S1 reabsorbe casi la totalidad
de la glucosa, S2 y S3 el resto. Al inicio de S1 la [glucosa] luminal es igual a la [glucosa]p. A medida que se reabsorbe,
disminuye en el lumen con respecto al intersticio, entonces, se requiere un transporte activo en contra del gradiente
de concentracin en todo momento.

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Floricina, un flavonoide extrado de la cascara de frutas como manzana y pera, inhibe los SGLT. Por esta razn
hinchan tanto en lo bueno de comer frutas ya que los SGLT estn a nivel renal pero tambin intestinal, as, se
impedira el excesivo ingreso de glucosa al organismo por ambas vas controlando mejor la glucemia. La bomba Na/K
mantiene bajas las concentraciones de Na en la clula y un interior negativo con respecto a la luz tubular. As, se
genera un gradiente electroqumico a favor de la reabsorcin de Na y glucosa (transporte activo segundario).
En S1 SGLT2 tiene alta capacidad/baja afinidad. En S3 SGLT1 tiene alta afinidad/baja capacidad.
El umbral para que aparezca glucosa en orina es de una [glucosa]p de 200 mg/dl. Pacientes diabticos que no
lleguen a estas concentraciones, no tendrn excrecin de glucosa por orina. La curva de titulacin de glucosa
muestra una segunda propiedad, la saturacin. La tasa de reabsorcin de glucosa alcanza una meseta (Tm) a ~ 400
mg/min. La razn para el valor de Tm es la baja capacidad SGLT (es decir, SGLT1) en el tbulo proximal de S3 y por lo
tanto, estos transportadores no pueden responder a nuevos aumentos en la glucosa filtrada.

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Cuando se supera el umbral, el clearance de glucosa se acerca al de inulina ya que mayores aumentos de la CF no
pueden ser reabsorbidos, y tampoco son secretados. Entonces CF se acerca a la CE y as al VFG.

Como conclusin:
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Para medir la filtracin glomerular usamos el ClIn o Clcr.
Para medir la reabsorcin tubular usamos el Clglu.
Para medir la secrecin tubular y el FPRE usamos el ClPAH.

Resumiendo las 3 sustancias en un cuadro:

Glucosa Inulina PAH

Cl = 0 Cl = VFG (cte) Cl = FPRE
[Glu]p Cl > 0 CE = CF CE = CF + CS
CE = 0 si [Glu]p < 200 mg/dl Si [In]p CF y CE CE > CF
CF = CR CS = 0 Si [PAH]p Cl por CS cte
CE > 0 si [Glu]p > 200 mg/dl CR = 0
CE < CF y CF > CR

Bibliografa:

1. Fisiologa de Berne y Levy, 6ta edicin.

2. Boron medical physiology, 2da edicin.
3. Best y Taylor, 12 edicin
4. Best y Taylor, 14 edicin
5. Seminarios unidad acadmica I, UBA.
6. Gua de trabajos prcticos unidad acadmica II, UBA.
7. Cecil y Goldman, tratado de medicina interna, 24 edicin.
8. Farmacologa Goodman y Gilman, 12 edicin.
9. Apuntes de fisiologa, UBA ao 2012-2014.
10. Drug-Induced Nephrotoxicity, NEJM 2008.
11. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock, NEJM 2010.
12. The triple Whammy, www.PrescribersLetter.com

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