Gua de valoracin de historia clnica

Paciente masculino JEMG, con fecha de nacimiento el da 8 de julio del 2016,

naci con un peso de 4.800kg y una talla de 55 cm, actualmente con tres meses
de edad presenta un peso de 6.900kg y una talla de 61cm, se informa que l
paciente no presenta alergia alguna. Este presenta un diagnstico de crisis
convulsivas con estudio pb, neuroinfeccin. Este ingresa al hospital el da 17 de
octubre del presente ao a las 13:00 horas, en compaa de su madre la seora
YGJ, quien es la responsable del paciente.

1._ PERCEPCION DE LA SALUD CONTROL DE LA SALUD.

La seora YGJ, se encuentra consiente de la salud de su hijo, actualmente la
seora refiere que desde que su hijo enfermo y ella y su esposo se vieron en la
necesidad de ingresar a su hijo al Hospital Regional de Alta Especialidad del
Nio, a percibido mejora segn a su criterio aun que los mdicos le indiquen que
la salud de su hijo an se encuentra comprometida. La madre refiere que el
cuidado sanitario y personal del nio es adecuado en su casa como los que se le
brindan en esta unidad hospitalaria. En cuanto al esquema de vacunacin de su
hijo se observa en su cartilla que l bebe no cuenta con todas sus vacunas que
debera tener que segn le corresponden a su edad, solo cuenta con la BCG que
se le fue aplicada al nacer, la Hepatitis B que tambin fue aplicada al nacer, pero
no le fue aplicada a los dos meses, y la pentavalente acelular que fue aplicada a
los dos meses. Los medicamentos que este paciente se le ministran en el hospital
de acuerdo a su tratamiento son la paracetamol 70mg vo, diazepan 2mg iv PRN,
PUM, DEH 12 mg vo, Ceftriaxona 500mg iv y la fluconazol 40mg iv. La madre
refiere que su hijo fue ingresado al hospital debido a una otitis convulsiva, la cual
dice que esto pudo ser ocasionado debido a que probablemente agua a su odo,
esto empez el da 20 de septiembre del presente ao cuando la ella descubre
que su hijo no estaba bien, el paciente se encentra en el rea de infecto logia,
donde se le aplican los cuidados y tratamientos que el paciente debe de seguir
para mejor su salud, la seora comenta no entender mucho embace al tratamiento
que se leda a su hijo por eso los mdicos le informan sobre todo aquel
procedimiento que se le vaya a realizar a su hijo, sin embargo el nio debido a
este padecimiento que es algo grabe ya que comenz por una meningitis
bacteriana este se vio afectado y se volvi meningitis viral, lo cual lo convirti en
crisis convulsiva en estudio pb, neuroinfeccion en lo cual sebe afectado el sistema
central nervioso lo que esto podra desencadenar nuevas cosas an ms grabes e
incluso en ocasiones esto puedo dejar secuelas muy graves como lo que podra
ser problemas de retraso mental. La seora YGJ refiere que su hijo no haba sido
hospitalizo anteriormente, la seora comenta que durante el tiempo que su hijo a
estado internado a recibido un trato no adecuado debido por parte del personal de
enfermera, tan bien menciona que si le preocupa que su hijo en cuanto lo den de
alta pueda recaer y regresar al hospital. En base durante a su embarazo la seora
YGJ dice que comenz su cuidado prenatal a partir de los tres meses en cuanto
se percat de que estaba embarazada, durante el embarazo estuvo consumiendo
su cido flico al igual que la ampicilina por que padeca de fiebre, refiere que
durante su embarazo no tuvo complicaciones solo que su hijo si naci a los 8
meses de gestacin debido a que contena mucho lquido amnitico, al momento
de nacer este tuvo un peso de 4.800kg y con una talla de 55 de centmetro y que
despus de nacer a su bebe lo mantuvieron en la incubadora porque no haba
completado sus semanas de gestacin.
2._ PATRON NUTRICION METABOLICO
La seora YGJ, que el apetito de su hijo suele ser muy bueno ya que l bebe
como a sus horas indicadas cada tres horas, su nica fuente de alimentacin
debido a su edad es la leche materna y como complemento formula, la
alimentacin del nio suele durar entre los 10 a 15 minutos. La seora refiere que
durante su embarazo ella no cuido de su alimentacin lo que le llevo a adquirir un
peso anormal a lo mayor que una embarazada puede pesar por lo cual su bebe al
nacer tuvo un peso mayor a los parmetros normales naci macroscpico, lo cual
a su edad de tres meses este tiene un peso superior a su edad y por lo tanto su
hijo sigue aumentando su peso ya que l bebe no se siente satisfecho con las
cantidades adecuadas a su alimentacin que se le proporciona y suele llorar por
que pide mas leche.
3._ PATRON DE ELIMINACION
La madre refiere que su hijo defeca entre 2 a 3 veces al da, la cual esta suele ser
de color amarilla con una consistencia aguda pero en pocas cantidades sin olor
alguno, en referencia con la miccin este no presenta ningn problema a la hora
de la miccin esta es en grandes cantidades muy continuas y de color amarillo
claro, en cuanto a su piel este no presenta ningn problema est en ptimas
condiciones solo un poco reseca pero la madre refiere que puede ser por el frio
que hace en la evitacin donde se encuentra.

4._ PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

5._ PATRON REPOSO SUEO

La madre de l bebe refiere que su hijo suele tener un buen patrn de sueo como
cualquier nio de su edad, pero debido a su estado actual suele mantener
dificultades para conciliar el sueo ya que se muestra inquieto debido a su
condicin de salud lo cual lo pone en una situacin delicada lo que interrumpe su
sueo y llora mucho entre los factores que impiden su sueo esta su
termorregulacin ya que en ocasiones suele presentar fiebre superiores a los
parmetros normales y en otras se le suele bajar o controlar.

6._ PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

7._ PATRON DE AUTO PERCEPCION

La madre se refiere que debido a la salud que presenta su hijo esta se siente
deprimida, triste y preocupada por que no sabe si a su hijo se le pueda presentar o
agravar la salud de su bebe, lo que la mantiene preocupada por el momento es
que su hijo a presentado cambios en su temperatura las cuales no son muy
favorables ya que son superiores a los parmetros normales.
8._PATRON DE RELACION
La madre menciona que su bebe comenz a balbucear a los 2 meses de edad, la
seora YGJ, dice que en su casa solo se habla el idioma espaol, la familia en
total son siete la cuales est integrada por la seora YGJ, su esposo y sus cinco
hijos los cuales son dos nias una de 13 aos y la otra de 11 aos y los tres
varones los cuales tienen entre 15, y 8 aos de edad y el ms pequeo de 3
meses, la seora tuvo la confianza para abrirse ms y comentar algunos
problemas por los que pasa en casa como por ejemplo que su esposo por el
momento est desempleado y que por el momento ambos se encuentran en el
hospital al cuidado de su hijo y que suelen tener algunos problemas familiares
entre lo que entra la violencia intrafamiliar y que por ello para tomar alguna
decisin en ocasiones es difcil porque no tienen una buena comunicacin aun que
suelen terminar tomando las decisiones entre los dos.
9._ SEXUALIDAD FUNCION SEXUAL
En cuanto a los genitales del bebe estos se muestran de forma normal sin ninguna
anomala presentable de acuerdo a su edad y genero.
10._ PATRON DE CONTROL DEL ESTRS ADAPTACION
La seora YGJ, hace referencia que entre su esposo y ella suelen tomar las
decisiones de su casa, tambin hace mencin que la nica perdida que a tenido
es la de su madre y que cuando se siente mal o estresada esta no pide ayuda a
nadie si no ella decide pasar sus problemas solo y se desahoga llorando sola,
estando en el hospital ella y su esposo permanecen en el hospital al cuidado de su
hijo, mientras que sus dems hijos son cuidados por el momento por la suegra de
la seora YGJ, en cuanto la ayuda que puede recibir de la enfermera es estar al
cuidado de su hijo.
11._ SIATEMAS DE VALORES CREENCIAS
La seora YGJ, refiere que es de religin catlica y que durante la estancia en el
hospital por la salud de su hijo ella mantiene consigo una biblia para orar por su
hijo.

Valoracin fsica:
El nio se observa de manera tranquilo consiente pero no orientado, la tempertura
se toma de forma axilar con un termmetro digital, este presenta temperaturas
mayores a los parmetros normales presenta en ocaciones temperaturas de
38.3c, su tono de piel es morena clara, suave y sin ninguna lesin o erupciones,
en cuanto a las caractersticas de su cabeza se observa normal sin anormalidades
con un permetro ceflico de 41 cm, tiene caballo lacio de color castao claro, sin
abombamiento de fontanelasn, su cuello se observa cilndrico sin masas
palpables, sus ojos se muestran hidratados con pupilas iguales, redondas y
reactivas