ANEMIAS MACROCITICAS

Causas de macrocitosis:
Retardo en la sntesis de DNA
Aumento de la eritropoysis
Las anemias macrocticas se clasifican como:
Megaloblsticas
No megaloblsticas

Megaloblsticas: No megaloblstica:
Deficiencia de Vit B12 o folato Alcoholismo
Efectos de la quimioterapia Enfermedades del hgado
Hemlisis o hemorragia
Hipotiroidismo
Mieloptisis

Causas de macrocitosis no megaloblstica:

1.-Aumento de la eritropoysis normal

Anemia hemoltica
Anemia post hemorrgica
2.- Aumento de la superficie eritrocitaria
Hepatopata crnica
Postesplenectoma
Ictericia obstructiva
3.- Aplasia medular
4.- Deseritropoysis
5.- Hbitos txicos
Alcoholismo
Tabaquismo
6.- Hipotiroidismo
7.- Mieloptisis
8.- Enfermedad pulmonar obstructiva
9.- Artefactos de recuento electrnico
Crioaglutininas
Hiperglucemia
Sangre conservada
Hiponatremia
10.- Idioptica

Causas de macrocitosis cuando se analiza la sangre en contadores automticos:

1.- Aglutininas fras: Agrupamiento de eritrocitos que se cuentan

como uno solo
2.- Hiperglucemia: Hiperosmolalidad intracelular causante de aumento
de volumen de la clula en solucin
3.- Leucocitosis muy notable: Los leucocitos se cuentan como eritrocitos

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Causas de anemia megaloblstica:

I.- Dficit de colabamina

1.- Dieta insuficiente
Vegetarianismo estricto
2.- Dficit de factor intrnseco (FI)
Anemia perniciosa
Gastrectoma total o parcial
3.- Alteraciones de la luz del leon
Insuficiente actividad protesica pancretica
Insuficiencia pancretica, Sndrome de Zollinger-Ellison
Competencia por la cobalamina
Por proliferacin bacteriana: sndrome de asa ciega
Por parsitos: Diphylobotrium latum
4.- Alteraciones de la mucosa del leon
Resecciones quirrgicas o derivaciones
Enfermedad de Crohn
Esprue
Tuberculosis
Infiltracin linfomatosa
Inducida por medicamentos
5.- Hemodilisis

II.- Dficit de folato

1.- Dieta insuficiente:
Desnutricin y caquexia
Dieta inadecuada o pobre en folatos
Etilismo crnico y cirrosis haptica
2.- Hiperconsumo:
Embarazo
Prematuridad
Lactancia inadecuada
Sndromes hemolticos crnicos
Sndromes mieloproliferativos crnicos
Hipertiroidismo
3.- Malabsorcin
Congnita
Inducida por medicamentos
Anticonvulsivantes
Anticonceptivos orales
Inducida por etanol (alcoholismo)
Por alteraciones de la mucosa intestinal
Esprue
Enfermedad de Crohn
Por reseccin quirrgica amplia del intestino delgado

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III.- Trastornos de la sntesis del ADN inducidos por frmacos
Antagonistas del folato (antiflicos)
Metrotexato
Trimetropin
6-Mercaptopurina
Tioguanina
Citarabina
Ciclofosfamida

IV.- Eritroleucemia (LAM6)

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Son producidas en un 95% por dficit de cido flico (lo ms frecuente) o por deficiencia
de vitamina B12. El 5% restante son debidas a otras causas (quimioterapia,etc.).
Se denomina megaloblstica porque va acompaada de alteraciones morfolgicas
caractersticas de los eritroblastos que consiste en gigantismo celular y asincrona
madurativa nucleocitoplasmtica y los hemates tienen un tamao grande.
La causa es un trastorno de la sntesis del ADN que afecta no solo a la hematopoyesis, sino
tambin a todos los tejidos con recambio celular intenso. Por este motivo, tambin se
afectan las otras series hematopoyticas existiendo cierto grado de pancitopenia.
Son anemias arregenerativas.

La megaloblastosis se acompaa de un acortamiento de la vida de los eritroblastos que

desaparecen en la propia mdula antes de madurar a eritrocitos (eritropoysis ineficaz)

Eritropoysis ineficaz: produccin de eritrocitos defectuosos que se destruyen en la

mdula sea.

Caractersticas clnicas:
La anemia se instaura lentamente, y cuando es grave los sntomas de presentacin son los
propios de la anemia, como debilidad, palpitaciones, fatiga, cefalea y disnea. Es
caracterstica la glositis y una lengua depapilada.
Las perturbaciones neurolgicas se producen slo en la deficiencia de cobalamina y no
en la de cido flico.

LABORATORIO

Tanto el dficit de cido flico como el de cobalamina presentan las mismas caractersticas
en sangre perifrica y en mdula sea.

Sangre perifrica:
La anemia megaloblstica es clsicamente normocrmica macroctica.
El VCM suele ser mayor de 100 fl
Pancitopenia
Aumento del ADE como signo de anisocitosis

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La HCM aumenta debido al volumen celular grande, pero el CHCM es normal
La cifra de hemoglobina y de eritrocitos vara de valores normales a muy bajos
Las anemias megaloblticas afectan las tres lneas celulares
La cifra de reticulocitos (%) de ordinario es normal pero el IPR es inferior a 2
En el frotis teido de sangre las caractersticas incluyen:
Trada: macroovalocitos, cuerpos de Howell-Yolly y neutrfilos hipersegmentados
(pleocariocitos, ms de cinco lbulos)
La anisocitosis es de moderada a intensa con normocitos y unos cuantos microcitos
adems de los macrocitos.
Macrocitosis
La poiquilocitosis es notable y suele ser ms intensa cuando la anemia es grave
La presencia de policromatofilia y eritrocitos nucleados indica un intil intento de la MO
para aumentar la masa eritrocitaria perifrica
Los eritrocitos pueden contener anillos de Cabot, punteado basfilo
Las plaquetas pueden aumentar su tamao
En anemias intensa se puede observar neutropenia y monocitopenia

La hipersegmentacin megaloblstica parece derivar de la omisin de una o ms divisiones

terminales durante el proceso madurativo de los precursores de los neutrfilos.

Mdula sea:
El diagnstico de AM se confirma al revelar la transformacin megaloblstica de la MO.
La MO es tpicamente hipercelular con muchas mitosis.
El examen de MO ayuda a establecer el diagnstico definitivo.
La MO es hipercelular con un aumento en precursores eritroides y disminucin de la
proporcin M:E
LA relacin M:E es de 2:1, 1:1, 1:2.
Cerca de la mitad de los precursores eritroides muestra cambios megaloblsticos
Los megaloblastos son precursores eritroides nucleados grandes con retardo de la
maduracin nuclear con respecto a la maduracin citoplasmtica. Son clulas de mayor
tamao que muestran un punteado cromatnico en el ncleo y citoplasma hiperbasfilo.
Tienen una relacin aumentada entre el citoplasma y el ncleo.
El ncleo del megaloblasto contiene la cromatina laxa abierta que se tie de manera
deficiente.
El desarrollo citoplasmtico contina de manera relativamente normal, por tanto se usa el
trmino asincrona nuclear-citoplasmtica.
Los leucocitos y las plaquetas muestran las caractersticas clsicas de un defecto de la
maduracin nuclear.
Hay presencia de mielocitos, metamielocitos y neutrfilos en banda gigantes con cromatina
laxa abierta en los ncleos.
Los megacariocitos suelen disminuir, ser normales o aumentar, pero la maduracin es
anormal de aspecto hiperploide. Pueden encontrarse formas ms grandes que lo normal con
separacin de los lbulos nucleares y fragmentos nucleares.
Las nicas clulas no afectadas en la MO son los linfocitos y plasmocitos.
El fierro medular se encuentra aumentado en los macrfagos y hay una mayor cantidad de
sideroblastos

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Otros anlisis de laboratorio:
El carcter ineficaz de la eritropoysis hace que puedan observarse signos biolgicos de
hemlisis (intra y extramedular), como aumento de la concentracin de la bilirrubina no
conjugada (indirecta o libre) y de la lactodeshidrogenasa (LDH) plasmticas. A veces
disminucin de la haptoglobina.

Nutricin
Origen cobalamina: se sintetiza slo por ciertos microorganismos, y los animales
dependen en ltimo trmino de la sntesis microbiana para su aporte de cobalamina. Los
alimentos que contienen cobalamina son aquellos de origen animal: carne, hgado, pescado
y productos lcteos. No se encuentra en las plantas.
Origen cido flico: hay muchas fuentes de cido flico. Es especialmente abundante en
vegetales de hojas verdes. Las fuentes vegetales ms ricas son el esprrago, el brcol, la
escarola, las espinacas, la lechuga .La mejor fuente en las frutas son los limones, los
pltanos y los melones. El folato tambin es abundante en el hgado, el rin, la levadura y
en las setas. La coccin excesiva, especialmente con grandes cantidades de agua, priva
drsticamente a los alimentos de su folato.

Absorcin
Cobalamina: Ileon.
Folatos: Yeyuno proximal.

Evaluacin del tratamiento:

La eficacia del tratamiento se controla mediante la cifra de reticulocitos
Al quinto da de tratamiento se debe realizar un recuento de reticulocitos porque en los
primeros 3 a 4 das se produce la llamada crisis reticulocitaria (pick reticulocitario) por un
aumento explosivo de los reticulocitos. Alcanzan su mxima altura ente el 4 y 10 da.
Esto es debido a que a pesar de ser una anemia arregenerativa, se hace regenerativa con el
tratamiento.

La hipersegmentacin persiste aproximadamente durante dos semanas.

La normalizacin de la hemoglobina y hematocrito ocurre aproximadamente a las seis
semanas.

Absorcin cido flico

El cido flico o pteroilglutmico, en condiciones fisiolgicas y en la naturaleza se
encuentra principalmente como poliglutamatos. Para su absorcin deben ser hidrolizados a
monoglutamatos por una hidrolasa (HD) producida por las clulas de la mucosa del
intestino delgado proximal. Los monoglutamatos penetran a la clula intestinal (duodeno)
por difusin pasiva. En el interior de la clula intestinal, por accin de una enzima
(dihidrofolato reductasa) es transformado en metiltetrahidroflico (THF) que pasa
directamente a la circulacin circulando en esta forma en el plasma.

Los folatos intervienen en:

1.- Conversin del cido formiminoglutmico a cido glutmico.
2.- La metilacin de la homocistena a metionina
3.- La sntesis del nucletido pirimidina en la sntesis final del ADN.

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Absorcin vitamina B12 (cobalamina)
La cobalamina de los alimentos, al llegar al estmago se une a una protena denominada
protena R (movilidad electrofortica rpida), sintetizada por la mucosa gstrica. Este
complejo pasa al duodeno, donde se separa gracias a las protenas de la secrecin
pancretica, y una vez libre, la cobalamina se une al factor intrnseco (Castle) (FI) que es
sintetizado por las clulas parietales de la mucosa gstrica. El complejo cobalamia-FI pasa
al yeyuno y llega al leon, donde es absorbido. En el enterocito se separa nuevamente la
cobalamina que pasa a la sangre y es transportada por la transcobalamina II.

La principal funcin bioqumica que cumple la vitamina B12 es la conversin de

homocistena en metionina y de metilmalinil CoA en succinil CoA.

Niveles de vitamina B12 y cido flico en AM

Vitamina B12: menor de 150 pg/ml
Acido flico: menor de 5 ng/ml

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