Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas
Naturales Empleados Ao Gravable 2015
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.
DV. Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres Retenedor
9 0 0 5 5 2 7 5 7 - 1 11. Razn Social CENTRO DE LUBRICACION FASTOIL SAS Asalariado
24. Cd. Tipo 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres
de documento JULIO SANABRIA MICHELLE PATRICIA 31 1.193.555.820 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres 314 Cd 35. Cd. Ciudad/ Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin Dpto. Municipio 30. DE: 2015 1 1 31. A: 2015 12 31 2016 3 18 BOGOTA 1 1 0 0 1 36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 9.343.252 Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38 65.232 Gastos de representacin 39 - Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 - Otros ingresos como empleado 41 - Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 9.408.484 Concepto de los aportes Valor Aportes obligatorios por salud 43 309.600 Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 309.600 Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 - Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales 46 - Firma del Retenedor
Datos a cargo del asalariado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido Arrendamientos 47 - 54 - Honorarios, comisiones y servicios 48 - 55 - Intereses y rendimientos financieros 49 - 56 - Enajenacin de activos fijos 50 - 57 - Loterias, rifas, apuestas y similares 51 - 58 - Otros 52 - 59 - Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 - 60 - Total retenciones ao gravable 2014 (Sume casillas 46 + 60) 61 - Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2015 64 - Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T. Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco 1 2 3 4
Firma del asalariado:
Certifico que durante el ao gravable de 2015: 1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($127.256.000) 2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($39.591.000). 4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($79.181.000) 5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($79.181.000) 6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT (127.256.000) Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2015.