Professional Documents
Culture Documents
E
DENGAN G1 P0 A0 di RUANG MELATI
F. KALA III
1. Tanda dan gejala : TFU 2 jari diatas pusat, pasien mengatakan perut
mules tali pusat bertambah panjang
2. Plasenta lahir jam :
13.45
3. Cara plasenta lahir :
Spontan
4. Karakteristik plasenta :
plasenta utuh, Incertie tali pusat marginalis
5. Perdarahan :
6. Keadaan psikososial : 100 ml,
Pasien mengatakan lega karena bayinya sudah lahir,
7. Keadaan Pasien :
8. Tindakan : pasien Mengatakan lelah
9. Pengobatan :
Pasien tampak lelah
-
Amoxicillin 3 x 500mg
Asam mafenamat 3 x 500mg
Vit c 2 x 50mg
G. KALA IV
DS :
Pasien mengatakan sakit pada kemaluannya, pasien mengatakan seperti ada yang
keluar dari kemaluannya, pasien mengatakan senang dengan kelahiran anaknya,
DO :
pasien kadang memperlihatkan wajah kesakitan saat di heacting periniumnya,
dilakukan heacting ruptur perinium grade 2, vulva kotor karena darah
1. Mulai jam :13.45 WIB
2. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,8oC
Nadi : 88 x/mnt RR : 20x/ mnt
3. Keadaan uterus : TFU setinggi pusat
4. Perdarahan : 100 mL, karakteristik : warna merah
5. Bonding ibu dan bayi : IMD
6. Tindakan : jahit perinium catgut 2
4. VT
- VT pertama kali pada 20 Oktober 2016 pukul 06.00 WIB pembukaan 4 portio
tebal KK ( - ) kepala sudah masuk pintu atas panggul
- VT kedua pukul 11.00 , pembukaan 8 cm, portio tipis kepala turun hodge III
- VT ketiga jam 12.30 WIB dilakukan pemeriksaan VT pembukaan 10 cm
kepala sudah terlihat di perinium
I. KETERANGAN PARTOGRAF
a. CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : 20 10 - 2016. Jam 13.30 WIB
2. Nama bidan :
3. Tempat persalinan : R. Melati RSUD DR. R. Soetijono Blora
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes
( ) RS ( ) klinik swasta ( ) lainnya
4. Alamat tempat persalinan : Jl. Dr. Sutomo no. 42 Blora
5. Catatan : ( - ) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV
6. Alasan merujuk :(-)
7. Tempat rujukan :(-)
8. Pendamping pada saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( ) dukun
( ) keluarga ( ) tidak ada
b. KALA I :
1. Partogram melewati garis waspada : ya/ tidak
2. Masalah lain, sebutkan :(-)
3. Penatalaksanaan masalah tsb :(-)
4. Hasilnya :
d. KALA III :
1. Lama kala III : 10 menit
2. Pemberian oksitosin 10 U im ?
( ) ya, waktu : 1menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
( ) tidak, alasan : ...................
3. Pemberian oksitosin (2x) ?
( ) ya, alasan
() tidak
4. Penegangan tali pusat terkendali ?
( ) ya ............
( ) tidak, alasan ....................
5. Massase fundus uteri ?
( ) ya
( ) tidak, alasan ................
6. Plasenta lahir lengkap (intact), : ya
7. jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
a. ...........
b. ...........
8. Plasenta tidak lahir > 30 menit : tidak
( ) ya, tindakan :
a. ..............
b. ..............
c. ..............
9. Laserasi : ( ) ya, dimana ...................( ) tidak
10. Jika laserasi perineum, derajat : 1/ 2/ 3/ 4
Tindakan : ( ) penjahitan, dengan/ tanpa anestesi
( ) tidak dijahit, alasan ............
11. Atoni uteri : ( ) ya, tindakan :
a. ................
b. ................
c. ................
( ) tidak
12. Jumlah perdarahan : 100 ml
13. Masalah lain, sebutkan ................
14. Penatalaksanaan masalah tsb ...........
15. Hasilnya ..............
BAYI BARU LAHIR :
16. Berat badan : 3000 gram panjang : 50 cm
17. Lingkar kepala : 34 cm lingkar dada : 32 cm
18. Jenis kelamin :L
19. Penilaian bayi baru lahir : baik/ ada penyulit
CATATAN KELAHIRAN
20. Bayi lahir Tanggal : 20 10 - 2016. Jam 13.30 WIB,
21. Nilai APGAR :
APGAR SCORE 1menit 2 menit 10menit
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Otak 2 2 2
Rangsang 1 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 10
KALA II :
DS :
Kurang Ketidakefektifan
ibu selalu menanyakan
pengetahuan ibu proses melahirkan
kapan anaknya bisa keluar,
tentang (domain 8 Seksualitas,
ibu menanyakan bagaimana
persalinan kelas 3 reproduksi)
cara mengejan dengan
00221
benar, mengajari ibu cara
mengejan dengan benar
DO :
G1 P0 A0,
Kepala bayi di perinium
cara ibu mengejan salah
ibu masih kesulitan
mengejan
ibu kelihatan kelelahan dan
putus asa
DJJ : 150x/menit, his kuat
4x dalam 10 menit selama
40 detik
Kala III
DS :
Pasien mengatakan lega Pengeluaran Keletihan (Domain 4
anaknya sudah lahir energi selama aktivitas kelas
pasien Mengatakan lelah persalinan keseimbangan energi )
DO : 00090
Pasien tampak lelah
Pasien baru saja melahirkan
KALA IV
DS :
Pasien mengatakan sakit Prosedur invasif Resiko infeksi
pada kemaluannya Pasien ( Domain Keamanan
mengatakan sakit pada kelas 1 infeksi ) 00004
kemaluannya
pasien mengatakan seperti
ada yang keluar dari
kemaluannya
DO :
dilakukan heacting ruptur
perinium grade 2
vulva kotor karena darah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran
2. Ketidakefektifan proses melahirkan berhubungan dengan kurangnya ibu tentang
persalinan
3. Keletihan berhubungan dengan pengeluaran energi selama persalinan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif