Guas Clnicas en Atencin Primaria 1/12

Manejo del dolor oncolgico

11/06/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (24)
Elaborada con opinin de mdicos sin revisin posterior
Conflicto de intereses: ninguno declarado

Autores: Silva Csar, Miguel. Aldmiz-Echevarra Iraurgui, Begoa. Lamelo Alfonsn,

Fernando. Vidn Martnez, Luciano.
Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria- Unidad de Hospitalizacin a Domicilio-
Complexo Hospitalario "Juan Canalejo"- SERGAS- A Corua.

Contenido:

Introduccin
Tratamiento farmacolgico del dolor oncolgico
Cules son los principales medicamentos usados en el manejo del dolor oncolgico?
o Analgsicos no opioides (Paracetamol, salicilatos...)
o Analgsicos opioides dbiles (Codena, dihidrocodeina, tramadol)
o Analgsicos opioides potentes (Morfina oral, Morfina subcutnea, Fentanilo transdrmico)
o Coadyuvantes
o Tipos de dolor

Introduccin

Para tratar adecuadamente el dolor oncolgico hay que realizar una historia clnica y exploracin
fsica completas, as como aquellas exploraciones complementarias que puedan aportar resultados
de utilidad clnica prctica. Los pacientes con dolor oncolgico han de ser evaluados de modo
continuo y sus quejas siempre han de tenerse en cuenta, abarcando aspectos fsicos, psicolgicos y
sociales.

La estrategia teraputica se basa en unos principios:

Tratamiento de la posible causa del dolor (Ej.: un absceso ha de ser drenado).

Prontitud en el tratamiento para evitar sufrimiento.
Evaluar las diferentes posibilidades teraputicas existentes (farmacolgica, radioterapia...)
para conseguir el control ms adecuado del dolor.

Tratamiento farmacolgico del dolor oncolgico

Los analgsicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del

dolor (escalera teraputica).
La va de administracin se adecuar a las posibilidades del paciente, utilizando la va oral
siempre que sea posible ya que es igual de til que otras vas (subcutnea, intravenosa,
intramuscular...).
Los analgsicos se pautarn a intervalos horarios de modo regular.

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Escalera teraputica en el dolor oncolgico

Dolor Insoportable Tcnicas anestsicas/

Tcnicas quirrgicas
Dolor Intenso Analgsicos no opioides Opioides potentes (Morfina, Coadyuvantes
Fentanilo TTS)
Dolor moderado Analgsicos no opioides Opioides dbiles (Tramadol, Coadyuvantes
Codena, dihidrocodena)
Dolor leve Analgsicos no opioides Coadyuvante
(salicilatos, AINE, Paracetamol)

Cules son los principales medicamentos usados en el manejo del

dolor oncolgico?

1.- Analgsicos no opioides

Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos grados de

actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica. Tienen techo teraputico, es decir, una dosis
mxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgsico.

Indicaciones:

Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa y en la

compresin mecnica de pleura o peritoneo.
Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso.

Paracetamol

Uso clnico:

Dosis inicial: 650-1000 mg cada 4-6 horas por va oral o rectal

Dosis mxima: 1000 mg/ 4 horas
Potencia analgsica: similar al cido acetilsaliclico.

Efectos secundarios:

Toxicidad heptica: dosis dependiente, habitualmente con dosis de 140 mg/ kg; en
pacientes alcohlicos o con patologa heptica las dosis son mucho menores (incluso de 2
gr.)
Otros: desorientacin, mareos, nefritis intersticial...

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Medicamento Dosis Intervalo Va Dosis Potencia Comentario

(mg) (horas) administracin mxima equialgsica con
diaria (mg) 650 mg de AAS
(mg)
cido 500- 4-6 Oral 1000 --
acetilsaliclico 1000
Ibuprofeno 400- 4-6 oral, rectal 2400 400 Efecto
600 antiinflamatorio ms
dbil. Menor
incidencia de efectos
secundarios
gastrointestinales
Naproxeno 250- 8-12 oral, rectal 1500 mg 500
500
Diclofenaco 50 6-8 oral, rectal 200 mg 25 Baja incidencia de
gastrolesividad
Metamizol 500-2 6-8 oral, rectal, 8 000 Por su actividad
000 parenteral espasmoltica es til
en los dolores
viscerales

Efectos secundarios:

Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, lcera gastroduodenal, hemorragia y perforacin.

Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, sndrome nefrtico, necrosis papilar.
Pulmonares: broncoespasmo.
Hematolgicos: discrasias sanguneas.
Reacciones de hipersensibilidad: shock anafilctico, urticaria.

2.- Analgsicos opioides dbiles

Tramadol

Uso clnico:

Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas

Dosis mxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas
Va: Oral, rectal, subcutnea, intramuscular o intravenosa. Por va intravenosa el contenido
de la ampolla debe ser diluido en 10 ml de suero fisiolgico e inyectarlo lentamente. Una
vez conseguido el control del dolor es aconsejable utilizar las presentaciones de liberacin
retardada, que son equipotentes (Ej.: 50 mg cada 6 horas equivalen a 100 mg cada 12 horas
retardada)
Potencia analgsica: 10 mg de Tramadol oral equivalen a 2 mg de Morfina oral.

Efectos secundarios: Sus efectos secundarios son similares a los de la Codena, el estreimiento es
menos frecuente.

Codena

Uso clnico:

Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas

Dosis mxima: 60 mg/4horas
Va: oral o rectal
Potencia analgsica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.
Precaucin: en insuficiencia heptica.

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Efectos secundarios:

Estreimiento, es el ms frecuente. Se debe usar siempre acompaada de un laxante.

Nuseas y vmitos, sobre todo a dosis elevadas. Disminuyen despus de varios das de
tratamiento. Se tratan con antiemticos.
Somnolencia, se presenta habitualmente con dosis altas.

Dihidrocodena

Es un preparado de liberacin retardada, los comprimidos tienen que tragarse enteros, sin masticar,
fraccionar ni machacar.

Uso clnico:

Dosis inicial: 60 - 90 mg cada 12 horas

Dosis mxima: 120 mg cada 12 horas
Va: Oral
Potencia analgsica: Ligeramente superior a la Codena.

Efectos secundarios: Similares a los de la Codena.

3.- Analgsicos opioides potentes

Morfina oral

Es el opioide potente de eleccin en el dolor oncolgico intenso.

No tiene techo analgsico.
Siempre que sea posible, se utilizar por va oral, porque es igual de eficaz que
otras vas

Presentaciones farmacuticas:

Comprimidos de accin rpida (Sevredol): se administra cada cuatro horas. Se puede

fraccionar, masticar o machacar.
Comprimidos o cpsulas de liberacin retardada (MST y Skenan): Se utilizan cada
doce horas. Existe una presentacin de administracin cada 24 horas cuyo nombre es MST
unicontinus. Los comprimidos de MST no pueden ser masticados ni machacados,
tienen que tragarse enteros. Las cpsulas de Skenan pueden ser abiertas y administrar as
el contenido.

No existe diferencia en la potencia analgsica entre las dos presentaciones (Ej. 10 mg cada 4 horas
de Morfina rpida equivalen a 30 mg cada 12 horas de Morfina retardada).

Uso clnico:

Inicio de tratamiento: Es recomendable iniciar el tratamiento con Morfina oral rpida ya que las
dosis analgsicas se pueden ajustar con mayor rapidez

Dosis inicial: 5- 10 mg cada 4 horas

Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
o No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis
o Contina con dolor: se aumenta la dosis total diaria en un 50% y as
sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del dolor. Ej: Paciente que toma
10 mg/4 horas se aumentara a 15 mg/4 horas
o Est excesivamente sedado: se reduce la dosis diaria total en un 50 %

Cmo pasar de Morfina rpida a retardada?

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Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina rpida, se sustituye este tipo
de Morfina por Morfina de liberacin retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida
cada 12 horas o cada 24 horas. Ej: Paciente con dosis diaria total de Morfina rpida de 120
mg (20 mg / 4 horas), se sustituye por dosis de Morfina retardada de 60 mg cada 12 horas o
120 mg cada 24 horas.
A lo largo de la evolucin clnica, con el fin de mantener controlado el dolor, el paciente
puede necesitar incrementos en la dosis de Morfina retardada. Esto se har aumentando un
50 % la dosis diaria total que se repartir cada 12 horas o 24 horas. Ej: paciente que toma
60 mg/12 horas o 120 mg cada 24 horas, incremento del 50%, nueva dosis: 90 mg/12 horas
o 180 mg/24 horas).
Con la Morfina retardada, los incrementos han de espaciarse 48 horas, mientras tanto, si el
paciente tiene dolor tomar suplementos de Morfina rpida (dosis: 10-20% de la dosis
diaria total utilizada que podr repetir cada 4 horas).

Morfina subcutnea

Se utiliza cuando no es posible usar la va oral y en las agudizaciones del dolor oncolgico. Se
presenta en ampollas al 1% de 1 ml (10 mg), al 2% de 1 ml (20 mg), al 2% de 2 ml (40 mg).

Uso clnico

Dosis inicial: 5 mg cada cuatro horas (nuestra experiencia indica que puede ser utilizada
cada seis horas). Las modificaciones de las dosis se realizarn del modo visto en la Morfina
oral rpida.
Agudizaciones del dolor oncolgico: En este caso se administraran dosis extras de 5 10
mg, manteniendo las dosis y pauta previas.
Incremento de dosis: si el paciente contina con dolor, se aumenta la dosis total diaria en
un 50% y as sucesivamente hasta obtener un alivio adecuado del dolor. Ej: Paciente que
recibe 10 mg/4 horas, se aumentara a 15 mg/4 horas. Los incrementos podrn realizarse
cada 24 horas si el dolor no est controlado.
Modo de administracin: Se coloca una "palomilla" en el tejido subcutneo del paciente
(rea pectoral), las dosis se inyectan en la palomilla, de este modo no es necesario pinchar
al paciente en cada administracin.

La disminucin de la dosis de Morfina oral o subcutnea se realizar de modo gradual, a razn de un

25% de la dosis diaria total previa de Morfina. La Morfina por va rectal, IM o IV no tiene ninguna
ventaja respecto a la Morfina oral y subcutnea.

Cmo pasar de Morfina oral a subcutnea?

El clculo de la dosis de Morfina a administrar en 24 horas por va subcutnea se obtiene dividiendo

por dos o tres la dosis diaria total de Morfina oral, la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas. Ej:
180 mg de Morfina oral diarios equivalen a 60 mg diarios (10 mg/4 h) de Morfina subcutnea.

Cmo pasar de Morfina subcutnea a oral?

Multiplicar por tres la dosis diaria total de Morfina subcutnea, la dosis obtenida se repartir en dos
dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seis dosis (cada cuatro horas) si se
utiliza Morfina rpida.

Efectos secundarios:

Depresin respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncolgico intenso es mnimo. La

depresin respiratoria es tratada con naloxona: disolver una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de
suero fisiolgico y administrar 0,5 cc por va intravenosa cada 2 minutos hasta el
restablecimiento de una respiracin satisfactoria.
Estreimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes.
Nuseas y vmitos. Tratamiento: antiemticos (metoclopramida) o haloperidol (1,5
mg/noche).

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Sedacin, suele desaparecer espontneamente. Si persiste, hidratar adecuadamente al

paciente y administrar psicoestimulantes (Rubifen)
Confusin y/o agitacin. Ms intensos si el paciente tiene insuficiencia renal (acumulacin
de los metabolitos de la Morfina). Tratamiento: hidratacin y administrar neurolpticos.
Vrtigo, se trata con cinarizina.
Retencin urinaria, puede precisar sondaje.
Prurito, puede ceder con antihistamnicos o paroxetina.
Sudoracin, puede responder a corticoides o anticolinrgicos.
Mioclonias, son ms frecuentes si existe insuficiencia renal. Pueden revertir con
clonazepn (2-8 mg/24 horas) e hidratacin adecuada.

Fentanilo TTS

No tiene techo analgsico. Se administra por va transdrmica mediante parches.

Tras ser aplicado un parche, las concentraciones sricas de Fentanilo aumentan gradualmente a lo
largo de un perodo de 12 a 24 horas, a partir de este momento permanecen relativamente constantes
durante el resto de las 72 horas de su aplicacin. Con las aplicaciones siguientes (cada 72 horas),
utilizando parches del mismo tamao, se mantienen concentraciones sricas de equilibrio.
Al retirar el parche e interrumpir su uso, las concentraciones sricas de Fentanilo disminuyen
gradualmente a la mitad al cabo de 17 horas (rango 13-22 horas) debido a la absorcin del depsito
que se form en la piel.

Uso clnico:
Es especialmente til en:
o Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir Morfina oral.
o Intolerancia a los efectos secundarios de la Morfina.
o Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administracin de Morfina
distribuida a lo largo del da.
o Pacientes con cuadro clnico compatible con obstruccin intestinal parcial.
o Pacientes con obstruccin del conducto biliar.
o Pacientes con insuficiencia renal.
Precaucin en: Pacientes ancianos, caqucticos o febriles.
No utilizar en:
o Pacientes cuyo dolor no ha sido controlado con Morfina.
o Pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situacin puede causar
depresin respiratoria.
o Nios menores de 12 aos.
Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 25 g /h y administrar
conjuntamente Morfina oral de liberacin rpida (5-10 mg) o subcutnea (5 mg) que podr
repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor.
Cmo iniciar tratamiento con Fentanilo en pacientes tratados previamente con opioides?:
Calcular la dosis (en mg) diaria total equianalgsica de Morfina oral utilizada en las ltimas
24 horas y dividirla por dos. Ej: Paciente que reciba 100 mg diarios de Morfina oral, el
parche de Fentanilo que necesita es de 50 microgramos /hora. Junto con el primer parche,
al paciente se le administrar la ltima dosis de Morfina retarda. Si reciba Morfina rpida
oral o subcutnea se la administrarn las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche.
Cmo pasar de Fentanilo TTS a Morfina?: Determinar la dosis diaria total
correspondiente de Morfina oral segn la siguiente tabla.
Continuacin del tratamiento: Los parches se cambian cada tres das. Un 25% de los pacientes
pueden precisar cambio cada 48 horas.

Agudizaciones del dolor:

En el intervalo de tiempo entre los cambios de parches, si el paciente tiene agudizaciones
del dolor se le administrar Morfina oral de liberacin rpida (10-20mg) o subcutnea (5-
10 mg) que podr repetirse cada 4 horas. Tambin puede utilizar citrato de Fentanilo oral
transmucoso (Actiq).

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Si el paciente tiene mal controlado el dolor (necesita 4 dosis diarias suplementarias de

Morfina o Actiq, cuatro das consecutivos), se incrementar la dosis previa de Fentanilo
TTS en 25 g/h.
Aplicacin del parche de Fentanilo TTS:
Retirar la lmina posterior y colocar el parche en una zona de piel sana (no irritada ni
irradiada), sin pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera, no afeitar), previamente se
limpiar con agua (no usar jabn, alcohol, lociones...) y se secar cuidadosamente.
Los parches no se pueden cortar.
Cada nuevo parche se aplicar en una zona de piel distinta.
Interrupcin del tratamiento: Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de
Fentanilo TTS en 25 g/h.o retirar el parche de Fentanilo TTS y administrar la dosis
correspondiente de Morfina, que se repartir cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral
de liberacin rpida. Si se utiliza Morfina subcutnea se administrar un tercio de la dosis diaria
total oral, que se repartir cada 4-6 horas. Posteriormente, si el paciente tiene mal controlado el
dolor se incrementar las dosis de Morfina del modo ya visto.

Efectos secundarios:
Produce menos estreimiento, sedacin y deterioro cognitivo que la Morfina.
Las nuseas son ligeramente ms frecuentes con Fentanilo que con Morfina.
En la piel puede producir eritema y prurito.
El resto de los efectos secundarios son similares.
Debido a la farmacocintica del Fentanilo TTS, los efectos secundarios pueden persistir
varias horas tras la retirada del parche.

Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Actiq)

Indicaciones: Agudizaciones del dolor crnico oncolgico tratado con opiodes.

Titulacin o ajuste de dosis:

La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede
predecirse en base a la dosis de mantenimiento con opiodes.
Inicio:
o Administrar una dosis de 200 microgramos.
o Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 minutos siguientes
despus del consumo completo de una sola unidad, el paciente podr consumir
una segunda unidad de la misma concentracin.
o No deben utilizarse ms de dos unidades para tratar un solo episodio de
agudizacin del dolor.
o Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita ms de una
unidad de dosificacin por episodio, se debe considerar el aumento de la dosis
hasta la siguiente concentracin disponible.
Mantenimiento: Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un
episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un
mximo de cuatro unidades al da.
Reajuste de la dosis:
o Si el paciente tiene ms de cuatro episodios de agudizacin del dolor al da,
durante un perodo de ms de cuatro das consecutivos, se debe volver a calcular
la dosis del opioide de accin prolongada utilizado para el dolor persistente.
o Si se aumenta la dosis del opioide de accin prolongada, puede que sea preciso
revisar la dosis de Actiq para tratar las agudizaciones.
Forma de administracin:
Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda del
aplicador, de modo que se aumente al mximo la zona mucosa expuesta al producto.
La unidad debe chuparse, procurando tragar lo mnimo posible y no masticarse. En
pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.
Debe consumirse en el transcurso de 15 minutos. Si se manifiestan signos de efectos
opioides excesivos antes de consumir totalmente la unidad, sta debe retirarse
inmediatamente y debe plantearse la reduccin de las dosificaciones posteriores.

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Buprenorfina transdrmica

Tiene techo teraputico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona su accin

analgsica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es administrado a
pacientes que toman opiodes agonistas puros (Tramadol, Morfina, Fentanilo).
El efecto analgsico se evaluar a las 24 horas tras la aplicacin del primer parche debido a la
absorcin paulatina transdrmica.

Indicaciones:
Dolor moderado o intenso.
Opioide potente de segunda lnea tras la Morfina.
No apropiado en el dolor agudo.

Presentaciones: parches transdrmicos de 35, 52,5 y 70 microgramos/hora (Transtec).

Inicio de tratamiento:
Pacientes no tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 35 g /h y administrar
conjuntamente un comprimido sublingual de buprenorfina.
Pacientes tratados previamente con opioides:
Opiode: mg/24 h
120-240
Dihidrocodena, oral 360 mg
mg
100-200 400
Tramadol, parenteral 300 mg
mg mg
150-300 600
Tramadol, oral 450 mg
mg mg
Buprenorfina, 0,3-0,6 1,2
0,9 mg 2,4 mg
parenteral mg mg
Buprenorfina, 0,4-0,8 1,6
1,2 mg 3,2 mg
sublingual mg mg
Buprenorfina 70
35 mg/h. 52,5 mg/h. 2x70 mg/h.
transdrmica mg/h.
Morfina, parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg
120
Morfina, oral 30-60 mg 90 mg 240 mg
mg

Continuacin del tratamiento: Los parches se cambian cada tres das.

Agudizaciones del dolor

Tomar un comprimido (0,2 mg) de buprenorfina sublingual que podr repetir a las 12
horas.
Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de buprenorfina sublingual debe utilizar el
parche de la siguiente concentracin.

Dosis mxima diaria: Dos parches de 70 microgramos/hora.

Precauciones:
No autorizado en menores de 18 aos.
En pacientes con insuficiencia heptica.
Pacientes febriles (puede aumentar la absorcin).
Mtodo de aplicacin:
Los parches se pueden cortar.
Retirar la lmina posterior y colocar el parche en una zona de piel sana (no irritada ni
irradiada), sin pelo (si fuera necesario, cortar el vello con tijera, no afeitar), previamente se
limpiar con agua (no usar jabn, alcohol, lociones...) y se secar cuidadosamente.
Cada nuevo parche se aplicar en una zona de piel distinta.

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Efectos secundarios:
Son similares a los producidos por otros opiodes potentes.
En caso de depresin respiratoria la naloxona deber utilizarse a dosis ms altas que la utilizada con
la Morfina.

4.- Coadyuvantes analgsicos

Son medicamentos, qumicamente heterogneos, que son utilizados para tratar tipos especficos de
dolor oncolgico asociados a medicamentos analgsicos.

Corticoides sistmicos

La analgesia es debida a su accin antiinflamatoria, dando lugar a disminucin del edema y

descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia antiinflamatoria.

Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 das. Va oral o parenteral. La dosis ser reducida a la mnima
eficaz para reducir sus efectos secundarios. El tratamiento prolongado est indicado en dolor
oncolgico debido a: metstasis seas, hipertensin intracraneal, tumores de cara o cuello,
compresin medular o nerviosa y hepatomegalia.

Efectos secundarios:
Candidiasis bucal.
Molestias gstricas.
Hiperglucemia.
Insomnio.

Antidepresivos

Su indicacin principal es el dolor neuroptico.

La analgesia puede manifestarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones
han de transcurrir dos a cuatro semanas de tratamiento continuado.
La amitriptilina y otros antidepresivos tricclicos tienen una eficacia similar.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos
efectivos que los antidepresivos tricclicos.
Antidepresivos como la venlafaxina y la mirtazapina tambin se usan como coadyuvantes
en el dolor neuroptico.
Amitriptilina:

Dosis inicial de la amitriptilina: 25 mg al acostarse. (ancianos y pacientes debilitados10 mg).

Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
Dosis mxima: 100-150 mg diarios.
Efectos Secundarios:
Anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria.
Cardiovasculares: hipotensin postural, palpitaciones, taquicardia.
Neurolgicos: sedacin, desorientacin y alucinaciones.

Anticonvulsivantes

Su indicacin principal es el dolor neuroptico.

Son eficaces: Gabapentina, clonazepan, fenitona, cido valproico y Carbamacepina.
La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin
sobrepasar los niveles plasmticos mximos de cada medicamento.
El efecto analgsico puede tardar cuatro semanas.
Si un anticonvulsivante no es til, usar otro anticonvulsivante.

Gabapentina:

Dosis inicial. Da 1: 300 mg a la noche. Da 2: 300 mg cada 12 horas. Da 3 y siguientes: 300 mg

cada 8 horas.

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Incremento de dosis: El 7 da, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria, y as cada
5-7 das hasta la dosis mxima.
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio y mareo.

Clonazepan:

Dosis inicial: 05-1 mg a la noche.

Incremento de dosis. Al 4 da pautar 0,5-1 mg cada 12- 8 horas. Cada semana incrementos
progresivos hasta dosis mxima.
Dosis mxima: Habitualmente: 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio y mareo.

cido valproico:

Dosis inicial: 200-400 mg a la noche.

Incremento de dosis. Cada 3 das incrementos de 200 mg/ da hasta dosis mxima.
Dosis mxima: Habitualmente: 2500 mg diarios repartidos cada 8 horas.
Efectos secundarios: Somnolencia, cansancio y mareo. Intolerancia gastrointestinal.

Bisfosfonatos

Indicados en el dolor debido a metstasis seas, si los analgsicos o la radioterapia fueron

inefectivos.
Si son efectivos:
o El efecto analgsico se manifiesta en el plazo de 14 das.
o La duracin de la analgesia puede durar 4-6 semanas.
Si no son efectivos:
o Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento despus de 2 semanas.
o Si el 2 ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse ms intentos.
Va oral: Etidronato: 5-10 mg/kg/da en ciclos de 4 semanas de tratamiento y 4 semanas de
descanso.
Va intravenosa (uso hospitalario): Pamidronato: 90 mg diluidos en 500 cc de suero
fisiolgico infundidos durante 2-4horas, repetir si es eficaz cada 4 semanas.
Efectos secundarios: Nuseas y vmitos.

Tipos de dolor y tratamiento segn su etiologa

Dolor somtico
Producido por lesin de piel, pleura, peritoneo, msculo, periostio o hueso.
Descrito como sordo, mordiente y continuo.
Localizado en el lugar lesionado.
Control adecuado habitualmente con AINE y opioides.
Dolor neuroptico
Producido por lesin del sistema nervioso central o perifrico.
Es descrito como urente y continuo o lancinante.
Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias, hiperalgesia...).
Control habitualmente difcil. La mayora responde parcialmente a opiodes.
Puede precisar diversos tipos de tratamiento.
Usar cada tipo de tratamiento durante un perodo determinado y sustituirlo por otro si es
ineficaz.
Dolor visceral
Producido por lesin de vscera hueca o no.
Es descrito como dolor constante, puede ser clico, mal localizado e irradiado.
Control habitualmente adecuado con opioides (peor control en clico).

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Tratamiento segn su etiologa

Causa del dolor Primera lnea Segunda lnea

Esteroides
AINE
Metstasis seas Opioides
Radioterapia
Bisfosfonatos
Dexametasona
Compresin medular Ciruga
Radioterapia
Cefalea por Hipertensin
Dexametasona Analgsicos no opioides
Intracraneal
Dolor visceral Escalera analgsica Esteroides
Dolor incidental Analgsicos opioides
Carbamacepina
Neuralgia postherptica Amitriptilina
Capsaicina
+Baclofn
Neuralgia del Trigmino Carbamacepina
o Clonazepan
Anticonvulsivantes
Sndrome talmico Amitriptilina
+ Valproato
Sndrome Amitriptilina
Carbamacepina
postamputacin TENS
Amitriptilina
Espasmo vesical Oxibutinina AINE
Bromuro de Hioscina
Alfa-bloqueantes
Tenesmo vesical Anticolinestersicos
adrenrgicos
Tenesmo rectal Clorpromazina Corticoide rectal
Simpatectoma
Dolor vascular Opioides y/oanestsicos
espinales
Mucositis Solucin de mucositis

Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin
primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o
sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su mdico de cabecera

Bibliografa

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