Revista Estomatolgica Herediana

ISSN: 1019-4355
rev.estomatol.herediana@oficinas-
upch.pe
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Per

Abanto Alvarez, Jenny; Pinto e Carvalho Rezende, Karla Mayra; Bnecker, Marcelo;
Nahs Pires Corra, Fernanda; Salete Nahs Pires Corra, Maria
Propuestas no-farmacolgicas de manejo del comportamiento en nios
Revista Estomatolgica Herediana, vol. 20, nm. 2, abril-junio, 2010, pp. 101-106
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Per

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=421539358009

Cmo citar el artculo

Nmero completo
Sistema de Informacin Cientfica
Ms informacin del artculo Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Pgina de la revista en redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
 Artculo de Revisin

Jenny Abanto Alvarez1
Karla Mayra Pinto e Carvalho Rezende2
Marcelo Bnecker3
Fernanda Nahs Pires Corra1
Maria Salete Nahs Pires Corra4
1
Especialista, Magster y Doctoranda en
Odontopediatra.
2
Especialista en Odontopediatra.
3
Profesor Titular del Departamento de Ortodoncia y
Odontopediatra.
4
Profesora del Departamento de Ortodoncia y
Odontopediatra.
Facultad de Odontologa. Universidad de So Paulo.
Correspondencia
Dra. Jenny Abanto Alvarez
Disciplina de Odontopediatria. Faculdade de
Odontologia. Universidade de So Paulo.
Avenida Professor Lineu Prestes, 2227 Cidade
Universitria. So Paulo-SP, Brasil - CEP: 05508000
Telfono: 55 (11) 3091-7835 Fax: 55 (11) 3091-7854
e-mail: jennyaa@usp.br / jein11@hotmail.com
Recibido : 21 de abril de 2010
Aceptado : 3 de junio de 2010
Propuestas no-farmacolgicas de
manejo del comportamiento en nios
Abanto JA, Rezende KMPC, Bnecker M, Corra FNP, Corra MSNP. Propuestas no-
farmacolgicas de manejo del comportamiento en nios. Rev Estomatol Herediana. 2010;
20(2):101-106.
RESUMEN
Existen en la literatura tcnicas diferentes a las farmacolgicas que pueden ser utilizadas para
acondicionar psicolgicamente al nio durante el tratamiento odontolgico. Estas tcnicas,
consideradas de manejo del comportamiento, tienen el objetivo de prevenir, disminuir o ayudar
a enfrentar la ansiedad y miedo dental del paciente, sirviendo como importantes aliadas del
cirujano-dentista que atiende nios. Este trabajo presenta una revisin de evidencias cientficas
sobre las propuestas de manejo del comportamiento que pueden ser utilizadas en el consultorio
odontolgico con bebs, nios de edad preescolar y escolar.
Palabras clave: CONTROL DE LA CONDUCTA / ODONTLOGOS / NIO.
Non pharmacological approaches for the behavior management of children
ABSTRACT
There are in the literature techniques different from the pharmacological ones, which can be
used for conditioning psychologically the child during dental treatment. These techniques,
considered as behavioral management, have the aim to prevent, reduce or help to confront the
anxiety and fear of dental patient, serving as important allies for the dentist who takes care of
children. This paper presents a review of scientific evidence on the approaches of behavior
management that can be used in the dental clinic with babies, preschool and schoolchildren.
Key words: BEHAVIOR CONTROL / DENTISTS / CHILD.

Introduccin como inhibicin psicolgica o del propuestas preconizadas de manejo

La odontologa para nios es
marcada por las relaciones entre el
dentista y su paciente, por lo que,
durante esta interrelacin pueden
desarrollarse cuadros de ansiedad y/
o miedo dental (1, 2), debido a la
falta de preparacin tcnico-
cientfica de algunos profesionales.
El miedo dental es un serio y amplio
problema. En nios es
frecuentemente la principal causa
de problemas de manejo del
comportamiento, de interrupciones
del tratamiento y de subsecuentes
derivaciones a especialistas o
clnicas especializadas en miedo
dental o cuidados especiales.
La ansiedad y miedo dental,
principales dificultades durante la
atencin odontolgica, tienen una
etiologa multifactorial que incluye
gnero, edad y origen cultural del
nio, actitud del dentista y ansiedad
de la madre, cada una de las cuales
favorece en parte a la manifestacin
del cuadro (1-7). Estos cuadros
pueden traer consecuencias
negativas futuras para el nio tales
comportamiento y eventuales
evasiones a situaciones
odontolgicas. Esto puede acarrear
tambin un perjuicio para la salud
bucal del nio, envolviendo
problemas asociados como estigmas
sociales y sentimientos de vergenza
e inferioridad (8). Un estudio
describe que muchos nios, huyen
y evitan el tratamiento odontolgico
por considerarlo desagradable, por
consiguiente no tienen los cuidados
necesarios con su salud bucal,
contribuyendo para el desarrollo de
enfermedades como la caries de
aparicin temprana (9).
De tal manera, es muy
importante adems de la prestacin
de servicios preventivos y
restauradores, la difusin de una
actitud positiva que modifique la
imagen inadecuada con respecto al
tratamiento odontolgico.
Considerando y teniendo en
cuenta que la atencin odontolgica
de nios no est basada en el uso
de tcnicas farmacolgicas, sern
descritas a continuacin las
del comportamiento para prevenir o
disminuir la ansiedad y miedo dental
en bebs, nios en edad preescolar
y escolar (8, 9-15).
Tcnicas de manejo del
comportamiento en nios
Decir-mostrar-hacer
Tcnica muy utilizada para
familiarizar al nio con el equipo,
instrumentos y procedimientos
odontolgicos. El dentista explica y
le muestra al nio lo que ser hecho.
Se debe recordar que el vocabulario
tiene que ser adecuado a la edad del
nio y que el dentista y auxiliar tienen
que estar familiarizados con el uso
de ste. Se debe evitar el uso de
palabras que provoquen miedo, tales
como: dolor, aguja, picadura, sangre,
sutura, sacar el diente, etc. En vez
de usar estas palabras podemos
cambiarlas por otras como:
"incomoda?" por dolor, "punta" por
aguja, "hemates o rojito" por sangre,
"lazo" por sutura, "extraer el diente"
por sacar el diente, etc. En bebs y
nios hasta los 5 aos de edad, los

101
Propuestas no-farmacolgicas de manejo del comportamiento en nios

nombres de instrumentos y equipos, para el procedimiento de inyeccin recordarse que si el nio recibe la
tambin pueden ser cambiados por anestsica debido a que la visin de misma recompensa por demasiadas
nombres que estimulen la una aguja es considerada demasiado veces, su poder como reforzador
imaginacin y que traigan recuerdos asustadora para un nio. En casos puede fracasar. El uso de elogios y
agradables para el nio, por ejemplo: especficos, nios principalmente de de la atencin para el nio como
motor de baja rotacin "tractorcito", edad escolar, de un nivel de ansiedad recompensas siempre deben ser
motor de alta rotacin "ducha", entre bajo y moderado, el utilizadas y, adems de eso, sirven
abridor de boca "almohada para el acondicionamiento anestsico puede como ptimas opciones cuando se
diente", dique de goma "paraguas", ser realizado mostrando el carpule pierde el poder de la recompensa
cureta "cucharita", clamp "anillo", sin la aguja o con sta totalmente clsica (por ejemplo: "te
etc. A diferencia de nios en edad quebrada, siendo que el nio slo comportaste sper bien hoy",
preescolar, a los que se encuentran podr ver el goteo del lquido por el "mereces nota 20", "ves como eres
entre 6 y 12 aos no les gusta ser tubo anestsico. Al momento de inteligente y consigues ayudarme?").
tratados como bebs, con stos el realizar la tcnica anestsica
uso de diminutivos deben ser propiamente dicha, la aguja deber Distraccin - voz distraccin
utilizados con cautela, analizando el ser cubierta con un rodete de Estas estrategias tienen el
caso de cada paciente algodn y el carpule entregado por objetivo de llamar la atencin del nio
individualmente. el auxiliar a la altura del cuello del y de estimular su imaginacin con
Esta tcnica puede ser realizada paciente que se encuentra echado la finalidad de abstraerlos del
a travs del acondicionamiento y con la cabeza inclinada hacia atrs. procedimiento odontolgico (Fig. 4).
indirecto o a distancia del silln Para eso se utilizan muecos
odontolgico, mostrando el Refuerzo positivo educativos u objetos inanimados
procedimiento en un objeto Consiste en el uso de (recomendado para preescolares),
inanimado o animado, mueco recompensas para estimular el buen uso de videos de dibujos animados
educativo (Fig. 1) o madre del nio, comportamiento, generalmente un o Vdeo Games (16), contar cuentos
respectivamente; o a travs del "juguete" de bajo costo. Es o historias, conversar con la madre
acondicionamiento directo, en el importante recordar que la durante el tratamiento del nio sobre
propio nio (Fig. 2). El recompensa no puede ser utilizada la vida diaria de ste (amigos,
reacondicionamiento debe ser como chantaje para realizar el juegos favoritos, animales
efectuado todas las veces que el tratamiento y que sta debe ser preferidos, etc.). La distraccin es
nio muestre una respuesta negativa ofrecida slo despus de evaluar el probablemente la tcnica ms
al tratamiento. En bebs, comportamiento del nio en la efectiva cuando la ansiedad del nio
reacondicionamiento debe ser consulta. Es importante siempre es leve.
realizado prcticamente en todas las asociar la recompensa con el
consultas de retorno, debido al comportamiento que se est Control de la voz
limitado poder de retencin a esa intentando cambiar. Generalmente, Con mirada amigable, voz
edad. dejamos que el nio escoja una pausada y tono de voz suave, el
Se recomienda que la tcnica de recompensa o juguete por consulta,
hablar-mostrar-hacer no sea usada cuando sea permitido (Fig. 3). Debe

Fig. 1. Tcnica Decir-Mostrar-Hacer Fig. 2. Tcnica Decir-Mostrar-Hacer

realizada durante el acondicionamiento realizada durante el acondicionamiento Fig. 3. Refuerzo positivo. El nio escoge un
indirecto en mueco educativo. directo en el nio. premio por su buen comportamiento.

102 Rev Estomatol Herediana. 2010; 20(2)


dentista puede aumentar el volumen
de su voz para llamar la atencin,
frenar el comportamiento negativo
del nio (17) y verificar si la
comunicacin est siendo efectiva.
Es necesario utilizar tcnica con
buen juicio para no confundir el
aumento de la voz con gritos. Est
tcnica es raramente utilizada en
bebs, debido a la dificultad de
entendimiento que stos poseen
hasta los 3 aos de edad.
Comunicacin no-verbal
Incluye una variedad de formas
de expresin diferentes a las
palabras. Entre estas tenemos los
gestos y expresiones faciales
amigables, caricias tranquilizantes,
contacto visual y fsico suave, uso
de seales para interrumpir el
tratamiento por parte del nio, entre
otras formas. Las seales para
interrumpir, o manifestar que algo
est incomodando al paciente
durante el tratamiento son
comnmente usados por nios con
ms de 3 aos de edad. El paciente
realiza una seal de llamada
(usualmente levantando el brazo
ms alejado del dentista) para indicar
que desea interrumpir el tratamiento
Fig. 4. Distraccin. Consultorio adaptado
con muecos y objetos de inters para el
nio.
por un momento. Esta tcnica
envuelve un gran nmero de
componentes psicolgicos
incluyendo la construccin de
confianza en la relacin dentista-
paciente y ofrece al paciente una
sensacin de control (18). La
tcnica ha mostrado ser efectiva
para reducir la ansiedad de los
pacientes, incluso aunque stos no
usen la seal (18). No obstante, se
debe realizar una detallada
observacin del nio para tener
certeza de no estar produciendo
dolor en ste, con la finalidad de
evitar situaciones que puedan crear
confusin a la hora que ste levanta
el brazo.
Modelado
Esta propuesta es utilizada para
reducir comportamientos negativos
y de ansiedad estimulando al nio a
aprender la respuesta
comportamiento apropiado para
determinada situacin dental. Esto
se da, a travs de la observacin de
otro nio con buen comportamiento
en tratamiento. El modelado es ms
efectivo cuando: el modelo
observado posee caractersticas
similares a las del nio objetivo (por
ejemplo, mismo gnero y edad); el
modelo es observado desde la
entrada, tratamiento, salida de la
consulta y cuando ste es
recompensado por su buen
comportamiento. El modelado puede
ser real con un nio, o virtual con el
uso de videos. Este ltimo modelo
generalmente no presenta
resultados tan efectivos con relacin
a los modelos reales.
En el caso de bebs, pocas veces
son encontrados nios en esa edad
que puedan servir como modelos y
que posen las caractersticas
descritas, siendo as, el dentista
podr utilizar un nio mayor o la
propia madre del paciente que se
Abanto JA, Rezende KMPC, Bnecker M, Corra FNP, Corra MSNP.
pretende modelar (Fig. 5).
Inhibicin latente
Es otro principio importante del
acondicionamiento, que tiene como
objetivo organizar el tratamiento
odontolgico inicindose con
procedimientos ms simples. Los
estudios han mostrado (19, 20, 21)
que historias de experiencias
odontolgicas positivas o neutrales
pueden servir como defensa contra
el desarrollo de experiencias o
asociaciones traumticas, y,
subsecuentemente contra el
desarrollo de miedos severos o
fobias (Teora de la Inhibicin
Latente). Esta teora implica el inicio
de la historia del tratamiento del nio
con una o dos consulta(s) de
evaluacin clnica, orientacin de
dieta e higiene, profilaxis y flor, etc.
(procedimientos no-curativos), ya
o que, por el hecho de no realizar
ninguna intervencin invasiva
previa, se ayudara al nio a
enfrentar ms adecuadamente
futuras consultas potencialmente
invasivas (curativas). La
implementacin de este principio de
"inhibicin latente" es importante
para la prevencin del miedo dental
y debe ser incorporado en el plan
global de tratamiento.
Exposicin gradual
Se entiende por ayudar al nio a
Fig. 5. Modelado con la propia madre de la
paciente de menos de 3 aos de edad.
103
Propuestas no-farmacolgicas de manejo del comportamiento en nios

habituarse lentamente al en posicin de cabalgada (Fig. 7), o tcnica tiene que ser usada slo en
tratamiento, dejar que se familiarice con el beb en los brazos de la madre nios con ms de 3 aos de edad,
con el silln odontolgico y (para bebs con menos de un ao extremamente difciles, con
equipamiento de trabajo a pequeos de edad) (Fig. 8); o pasiva, con el comportamientos altamente
pasos (22, 23). Estos pequeos uso de dispositivos tales como inapropiados y como ltimo recurso
pasos o desensibilizacin deben Papoose Board o Pedi-wrap, siendo despus de haber agotado y
variar de una exposicin mnima a que stos son recomendados cuando fracasado con todas las otras
una mxima, pudiendo ser utilizados la restriccin activa no puede ser tcnicas de manejo del
en todas las diferentes fases del efectuada por la madre o comportamiento citadas
tratamiento, desde la primera responsable. Sin embargo, anteriormente en este trabajo.
introduccin a la situacin dental consideramos el uso de la Para utilizar esta tcnica es
hasta procedimientos odontolgicos restriccin activa ms aconsejable necesario explicarla y obtener el
tales como uso de la fresa dental o debido al contacto visual y afectivo previo consentimiento libre e
anestesia. y por la seguridad que la madre informado firmado por el
ofrece a su hijo durante la ejecucin. responsable del nio, ya que el uso
Restriccin fsica Se debe recordar que la de la tcnica sin este documento
Algunos nios, generalmente los restriccin fsica no es comnmente puede implicar problemas legales.
bebs y preescolares, presentan utilizada en nios con edad escolar Despus de dada la informacin
actitudes de resistencia, moviendo (ms de 5 aos de edad), visto que completa sobre la tcnica, se
la cabeza, brazos y piernas durante muchos de estos nios entienden recomienda que el responsable no
el tratamiento. Por tal motivo, la bien los comandos solicitados por el est presente en la sala de atencin
proteccin de stos por medio de la profesional y responden durante el uso de la tcnica, con el
restriccin fsica es muchas veces positivamente a las otras tcnicas objetivo de no exponer a los padres
necesaria a fin de evitar accidentes, descritas anteriormente. Sin a situaciones agobiantes.
principalmente durante el embargo, ante actitudes de La tcnica de mano sobre la
procedimiento anestsico. La resistencia, esta tcnica puede ser boca puede ser efectuada de dos
restriccin puede ser realizada de empleada por seguridad del formas: con o sin restriccin de las
dos formas: Activa, sujetando las paciente. vas areas, siendo la primera poco
manos del nio, inmovilizando manos utilizada en las ltimas dcadas (24).
y rodillas con ayuda de la madre en Mano sobre la boca Cuando la tcnica sin restriccin de
pie, cuerpo a cuerpo (madre-nio) Es de general acuerdo que esta las vas areas est indicada, el
(Fig. 6), con la madre sentada en la profesional coloca su mano
parte anterior del silln odontolgico gentilmente pero con firmeza, sobre
la boca del nio para cesar la
explosin verbal y mal
comportamiento. Entonces el nio
es avisado en su odo que si colabora
la mano ser removida. Despus de
eso el paciente es reevaluado. Esto

Fig. 6. Restriccin activa cuerpo a cuerpo. Fig. 7. Restriccin activa en posicin de

Observar que las manos del nio estn siendo cabalgada. Observar que los codos de la
sujetadas por la madre y las piernas de ste madre estn restringiendo los movimientos Fig. 8. Restriccin activa con el beb sujetado
estn alrededor de la cintura de la madre. de las piernas del nio. por los brazos de la madre.

104 Rev Estomatol Herediana. 2010; 20(2)


puede ser repetido varias veces en
una misma consulta hasta que el
comportamiento mejore lo suficiente
como para permitir que el
tratamiento prosiga (25, 26). Usar
un tono de voz suave y firme es
necesario para que el paciente se
quede quieto y escuche las
instrucciones. Cuando el
comportamiento deseado es
obtenido a travs de la tcnica, el
nio debe recibir un refuerzo
positivo por su obediencia.
Consideraciones finales
De todas las tcnicas de manejo
del comportamiento en nios
existentes en la literatura, las
descritas en esta revisin muestran
una marcada evidencia cientfica,
siendo que stas deben ser utilizadas
individualmente llevando en
consideracin las diferencias fsicas
y psicolgicas de los nios en
diversas edades. De esta manera,
se estimula la utilizacin de tales
tcnicas con la finalidad de formar
una interrelacin de confianza y
seguridad en la triada dentista-nio-
padres y prevenir o disminuir la
susceptibilidad a la ansiedad, miedo
o fobia dental.
Adems de las propuestas
tratadas, es necesario considerar,
que no siempre la presencia de los
padres en la sala de tratamiento
ser oportuna. Los padres podrn
estar presentes siempre y cuando
colaboren con el profesional y no
aumenten la ansiedad del paciente.
En algunos casos el simple acto de
pedir a la madre que se retire de la
sala de tratamiento ayuda a obtener
un comportamiento positivo del nio,
el cual tendr como recompensa el
retorno de sta a dicha sala.
Opuestamente, en bebs, la
presencia constante de los padres
en la sala de tratamiento ayuda a
controlar y brindar una estabilidad
Abanto JA, Rezende KMPC, Bnecker M, Corra FNP, Corra MSNP.
emocional al nio. La programacin
de consultas de corta a mediana
duracin, que no demanden un
desgaste fsico y emocional del nio
tambin debe ser considerada.
Para concluir, tenemos que tener
conciencia de que en el caso que
todas estas tcnicas fracasen o no
sean viables, podr entonces ser
considerado el uso de tratamiento
psicolgico, terapia medicamentosa,
sedacin consciente o anestesia
general.
Referencias bibliogrficas
1. Liddell A, Gosse V.
Characteristics of early
unpleasant dental experiences. J
Behav Ther Exp Psychiatry.
1998; 29(3):227-37.
2. Lee CY, Chang YY, Huang ST.
The clinically related predictors
of dental fear in Taiwanese
children. Int J Paediatr Dent.
2008; 18(6):415-22.
3. Tullman GM, Tullman MJ,
Rogers BJ, Rosen JB. Anxiety
in dental patients: a study of three
phases of state anxiety in three
treatment groups. Psychol Rep.
1979; 45(2):407-12.
4. Weisenberg M, Kreindler ML,
Schachat R. Relationship of the
dental anxiety scale to the state-
trait anxiety inventory. J Dent
Res. 1974; 53(4):946.
5. Freeman RE. Dental anxiety: a
multifactorial aetiology. Br Dent
J. 1985; 159(12):406-8.
6. Majstorovic M, Skrinjaric I,
Glavina D, Szirovicza L. Factors
predicting a child's dental fear.
Coll Antropol. 2001; 25(2):493-
500.
7. Folayan MO, Adekoya-
Sofowora CA, D Otuyemi O,
Ufomata D. Parental anxiety as
a possible predisposing factor to
child dental anxiety in patients
seen in a suburban dental hospital
in Nigeria. Int J Paediatr Dent.
2002; 12(4):255-9.
8. ten Berg M. Dental fear in
children: clinical consequences.
Suggested behaviour
management strategies in
treating children with dental fear.
Eur Arch Paediatr Dent. 2008; 9
Suppl 1:41-6.
9. Klingberg G, Vannas Lfqvist L,
Bjarnason S, Norn JG. Dental
behavior management problems
in Swedish children. Community
Dent Oral Epidemiol. 1994;
22(3):201-5.
10.Newton JT, Shah S, Patel H,
Sturmey P. Non-pharmacological
approaches to behaviour
management in children. Dent
Update. 2003; 30(4):194-9.
11. Kantaputra PN,
Chiewcharnvalijkit K,
Wairatpanich K, Malikaew P,
Aramrattana A. Children's
attitudes toward behavior
management techniques used by
dentists. J Dent Child (Chic).
2007; 74(1):4-9.
12.Law CS, Blain S. Approaching
the pediatric dental patient: a
review of nonpharmacologic
behavior management strategies.
J Calif Dent Assoc. 2003;
31(9):703-13.
13.American Academy of Pediatric
Dentistry: Special Issue:
Reference Manual 1996-1997.
Pediatr Dent. 1997; 18:40-4.
14.Corra MSNP. Sucesso no
atendimento odontopeditrico -
Aspectos psicolgicos. So
Paulo: Editora Santos; 2002.
15.Corra MSNP. Odontopediatria
na Primeira Infncia. So Paulo:
Editora Santos; 2005.
16.Ingersoll BD, Nash DA, Blount
RL, Gamber C. Distraction and
contingent reinforcement with
pediatric dental patients. ASDC
J Dent Child. 1984; 51(3):203-7.
105
Propuestas no-farmacolgicas de manejo del comportamiento en nios

17.Greenbaum PE, Turner C, Cook the role of conditioning effectiviteit (Exposure in vivo
EW 3rd, Melamed BG. Dentists' experiences and cognitive therapy in anxiety disorders:
voice control: effects on factors. Behav Res Ther. 1995; procedure and efficacy).
children's disruptive and affective 33(2):205-10. Gedragstherapie. 2002; 35(1):7-
behavior. Health Psychol. 1990; 21.Ten Berge M, Veerkamp JS, 24.
9(5):546-58. Hoogstraten J. The etiology of 24.Acs G, Hersch G, Testen RD, Ng
18.Corah NL. Effect of perceived childhood dental fear: the role of MW. A 20-year perspective on
control on stress reduction in dental and conditioning the changing use of hand over
pedodontic patients. J Dent Res. experiences. J Anxiety Disord. mouth (HOM) and restraint in
1973; 52(6):1261-4. 2002; 16(3):321-9. postdoctoral pediatric dental
19.Davey GC. Dental phobias and 22.Leitenberg H, Callahan EJ. education. Pediatr Dent. 2001;
anxieties: evidence for Reinforced practice and 23(4):301-6.
conditioning processes in the reduction of different kinds of 25.Levitas TC. HOME-hand over
acquisition and modulation of a fears in adults and children. mouth exercise. ASDC J Dent
learned fear. Behav Res Ther. Behav Res Ther. 1973; 11(1):19- Child. 1974; 41(3):178-82.
1989; 27(1):51-8. 30. 26.Roberts JF. Hand over mouth
20.de Jongh A, Muris P, ter Horst G, 23.Hout van W, Emmelkamp P.: technique. Br Dent J.
Duyx MP. Acquisition and Exposure in vivo behandeling bij 1986;160(5):151.
maintenance of dental anxiety: angststoornissen: procedure en

106 Rev Estomatol Herediana. 2010; 20(2)