Lic. Vernica Degenaro. Lic. en Psicologa.

MP. 3572.

EVALUACIN LICENCIA DE CONDUCIR.

DATOS PERSONALES: FECHA:

Nombre y Apellido: ______________________________________________________Tipo de Lic: ___________

Edad: _______Fecha de nacimiento: ____________Estado Civil: ________________D.N.I: _______________

Domicilio Actual: ____________________________Ocupacin:_______________________________________

ESTUDIOS CURSADOS:

Primarios______ Secundarios_______ Terciario- Universitario: _________Ttulo__________________________

DECLARACIN JURADA. LICENCIA DE CONDUCIR.

Padece o ha padecido alguna patologa psicolgica o psiquitrica? __________________________ SI /

NO.

Padece o ha padecido alguna patologa neurolgica (ACV- Isquemias- Etc.)____________________ SI / NO.

Realiz o realiza tratamiento psicolgico o psiquitrico? ____________________________________ SI / NO.

Diagnstico:

_______________________________________________________________________________

Consume alguna medicacin de manera permanente?_______________________________________ SI / NO.

Cul? ____________________________________________________________________________________

Consume o consumi drogas? _________________________________________________________SI / NO.

Consume o consumi alcohol de manera problemtica? ______________________________________SI /NO.

Ha tenido dificultades para conciliar el sueo? _____________________________________________SI /NO.

Ha perdido peso ltimamente?__________________________________________________________ SI /NO.

Ha tenido palpitaciones, mareos o prdidas del equilibrio? ____________________________________SI /NO

Tiene temblores? _____________________________________________________________________SI / NO.

Siente fatiga o cansancio excesivo?_______________________________________________________SI /

NO.

Tiene cambios de humor frecuentes? ______________________________________________________SI /NO.

Ha tenido accidentes aunque sean leves al conducir? _________________________________________SI /NO

Ha sido inhabilitado para conducir? ______________________________________________________SI /NO

Por qu causa? ____________________________________________________________________________

FIRMA: _____________________________________ACLARACIN: _______________________________

EVALUACIN. (USO PROFESIONAL).

Percepcin: _______________Alteraciones perceptivo motrices: _______________Atencin:______________

Orientacin: ______________Memoria: _______________Criterio o Juicio de la realidad: _______________

Curso adecuado de pensamiento: _______________Mecanismos de defensa adecuados: __________________

Impulsividad: _______Agresividad: _______ Angustia:______ Irritabilidad: _________Ansiedad:__________

Acatamiento de la norma externa: _____________________ Conductas de riesgo:_______________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
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SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: SI/ NO. Cules:___________________________________

CONCLUSIN DIAGNSTICA: APTO NO APTO APTO C/RESTRICCIONES.