Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
sirkulasi pulmo abnormal, dengan tekanan rata-rata a. pulmonalis lebih tinggi dari
25 mmHg, terlepas dari mekanisme yang mendasari. HP punya andil yang besar
dalam kegagalan jantung kanan, yang pada gilirannya punya andil yang besar
dalam morbiditas dan mortalitas pasien. Pada beberapa kasus HP berujung pada
Karena interaksi kompleks antara jantung kanan, paru-paru, dan jantung kiri
jantung (WHO kelas 2), hipertensi pulmonal karena penyakit parenkim paru
(WHO kelas 3), hipertensi pulmonal tromboembolik kronis (WHO kelas 4), dan
1
2
hipertensi vena pulmonalis yang berhubungan dengan penyakit jantung kiri .1,2,3,4
Hal ini penting untuk memahami keuntungan dan kerugian dari pencitraan yang
berbeda dan yang tersedia untuk penegakan diagnosis dan tindak lanjut pasien
pulmonal dapat terdiagnosis pada kombinasi foto toraks dan MSCT atau MRI;
sehingga dapat ditentukan terapi yang adekuat sesuai kondisi dan penyebab
pulmonal. Hal tersebut yang menjadi latar belakang pemilihan referat ini.
gambaran foto Toraks dan MSCT Toraks pada hipertensi pulmonal sehingga dapat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
> 25 mmHg saat beristirahat dan > 30 mmHg saat beraktivitas, apapun sebabnya.
Hipertensi arteri pulmonal adalah suatu kondisi tekanan arteri pulmonalis > 25
mmHg saat beristirahat dan tekanan kapiler < 15 mmHg. Sedangkan hipertensi
vena pulmonal adalah suatu kondisi tekanan arteri pulmonalis > 25 mmHg saat
Anatomi paru-paru
dilalui udara menuju lokasi pertukaran udara, bagain-bagian tertentu dari sistem
saraf pusat serta otot-otot dinding dada dan diafragma yang bertanggung jawab
kali, yang semakin ke ujung semakin sempit dan pendek serta berjumlah semakin
diberi nomor yang berurutan semakin ke ujung, dengan trakhea diberi nomor 0.
4
Saluran ini dimulai dari hidung, faring dan laring, trakhea, bronkhus, bronkhiolus
fungsi pertukaran gas. TRU sering juga disebut sebagai asinus paru-paru. Saluran
napas ini masuk ke dalam paru-paru melalui hilus paru-paru (gambar 1A).5
tersusun atas tiga lobus sementara paru-paru kiri tersusun atas dua buah lobus.
Setiap lobus tersusun atas beberapa segmen dan setiap segmen terdiri atas banyak
lobulus. Satu lobulus dengan lobulus yang lain dipisahkan oleh septum
antara asinus-asinus tersebut diisi oleh jaringan interstisial paru paru(Gambar 1B).
Pada bayi, terutama bayi-bayi preterm, jaringan interstisial ini lebih padat
dibandingkan dengan bayi yang aterm, terlebih lagi dibandingkan dengan paru-
paru orang dewasa. Setiap paru-paru dibungkus oleh pleura. Terdapat dua macam
pleura, yaitu pleura parietalis dan pleura visceralis. Pleura parietalis menempel
paruparu, pleura parietalis melipat ke arah dalam dan berlanjut sebagai pleura
mendapatkan kebutuhan oksigennya dari proses ini. Jaringan paru-paru yang lain
pleura visceralis.6
Klasifikasi
Karena interaksi kompleks antara jantung kanan, paru-paru, dan jantung kiri
(tekanan arteri pulmonalis> 25mm Hg, tekanan kapiler paru > 15mm Hg)
jantung (WHO kelas 2), hipertensi pulmonal karena penyakit parenkim paru
(WHO kelas 3), hipertensi pulmonal tromboembolik kronis (WHO kelas 4), dan
(WHO kelas 2). Klasifikasi WHO dapat dilihat pada tabel 1. 1,2,3,4
Epidemiologi
usia lain. Pada anak perbandingannya seimbang antara pria dan wanita, setelah
ditentukan.4
Etiologi
adalah penyakit jantung bawaan (PJB), kor pulmonale ataupun kelainan rongga
7
arteri pulmonalis.7,13
dari kiri ke kanan seperti Defek Septum Ventrikel (VSD), Defek Septum
pada vena pulmonalis seperti kardiomiopati, koartasio aorta, hypoplastic left heart
triatrium, stenosis vena pulmonalis, anomali total drainase vena pulmonalis. Trus
Berikutnya 4: Anomali dari arteri atau vena pulmonalis. Dan 5: Operasi shunting
anastomosis
Patofisiologi
paling dipahami adalah HP yang terjadi karena PJB yang menyebabkan pirau dari
kiri ke kanan, seperti VSD, AVSD atau PDA. HP juga dapat terjadi pada penderita
ASD, namun dalam waktu lebih lama. Peningkatan volume darah yang menuju
kompensasi akibat peningkatan aliran darah dari kiri ke kanan dan biasanya
arteri pulmonalis.
akibat aliran darah berbalik dari kanan ke kiri yang menandakan perubahan
namun paling sering terjadi pada awal masa adolesen. Secara umum anak dengan
VSD atau PDA belum berkembang menjadi PVOD dalam tahun pertama
kehidupannya, namun jika sejak awal lesi jantung disertai penyakit paru kronis
PVOD lebih awal dari lesi jantung dengan pirau dari kiri ke kanan yang lain.
Sindroma Down dengan pirau dari kiri ke kanan yang besar akan menderita
9
PVOD lebih awal dari anak yang tidak menderita sindroma Down dengan
Hipoksemia yang terjadi pada PJB sianotik seperti transposisi arteri besar
dan trunkus arteriosus dengan peningkatan pirau adalah stimulus yang sangat
poten untuk terjadinya HP. Kebanyakan pasien dengan transposisi arteri besar
Lesi pada arteri pulmonalis dimulai dari hipertrofi tunika media, kemudian
diikuti tunika intima dan fibrosis. Proses selanjutnya menyebabkan dilatasi arteri,
awalnya ventrikel kanan dapat menjaga aliran darah yang cukup selama keadaan
istirahat, namun ventrikel kanan tidak mampu meningkatkan cardiac output (CO)
primer.7,8,13
disertai fibrosis, proses primer sebenarnya terjadi pada vena pulmonalis berupa
daerah kapiler alveolus (alveolar hypoxia), bukan penurunan PO2 pada darah
sistemik atau PO2 pada arteri pulmonalis. Alveolar hipoxia terjadi pada penyakit
ventilasi (penyakit pada sistem saraf pusat), penyakit pada otot dinding dada,
dari tempat ketinggian, penyakit paru pada neonatus serta hipoplasia paru.7,8,9
terhadap kalsium, tapi mungkin juga disebabkan pelepasan agen humoral lokal
oxide (NO), suatu endothelium derived relaxing factor yang diakibatkan oleh efek
Diagnosis HP
spesifik seperti exertional dyspnea, kelelahan, dan sinkop, dan gejala yang
muda dengan exertional dyspnea dan kondisi seperti gangguan jaringan ikat,
emboli paru sebelumnya, dan penyakit jantung bawaan, yang dikaitkan dengan
Gejala klinik pada bayi dan anak mungkin berbeda dengan dewasa. Bayi
menunjukkan gejala akibat penurunan CO, seperti nafsu makan menurun, gagal
tumbuh, letargi, diaporesis, takipneu, takikardi, mual muntah dan iritabel. Bayi
atau anak mungkin sianosis saat beraktivitas atau saat beristirahat akibat aliran
darah dari kanan ke kiri. Pada anak, sesak napas adalah gejala yang paling sering,
oksigen jaringan meningkat. Episode sinkop lebih sering dijumpai pada anak-anak
daripada dewasa karena terbatasnya CO yang timbul baik saat aktifitas maupun
saat istirahat akibat berkurangnya aliran darah ke otak. Dilatasi pembuluh darah
perifer saat aktifitas juga memperberat sinkop. Saat menginjak awal masa kanak-
kanak gejala HP akhirnya mirip dengan dewasa, berupa sesak napas saat
beraktifitas dan nyeri dada akibat iskemia otot jantung kanan. Gejala gagal
jantung kanan seperti udem perifer dan hepatomegali jarang ditemukan pada usia
12
yang distensi atau akibat infark paru dengan trombosis arteri yang terjadi
akibat hipertrofi ventrikel kanan yang berat. Temuan dari pemeriksaan fisik yang
auskultasi. Bunyi jantung 2 terdengar keras dengan splitting yang tidak lebar pada
pirau interventrikuler dan aorta pulmonal, namun splitting terdengar lebar apabila
pirau terdapat pada tingkat interatrial. Klik ejeksi dan murmur ejeksi sistolik dapat
didengar di sela iga 2-3 parasternal kiri, kadang disertai murmur awal diastolik
akrosianosis jarang ditemukan pada anak kecil. Jari tabuh bukan gejala tipikal dari
HP, namun pada beberapa pasien yang menderita penyakit dalam waktu lama jari
sesuai. Tahap awal dan sederhana dalam mendeteksi HP adalah dengan melakukan
dapat ditentukan grup menurut kondisi klinis seperti adanya penyakit jantung
Algoritma pencintraan pada pasien HP dapat dilihat pada gambar 3 dan 4.1
Foto toraks
Pada foto thorak normal akan terlihat gambaran arteri pulmonalis dari
hilus sampai sekitar 2 cm dari tepi lateral, beriringan dengan vena pulmonalis.
bawah lebih besar dibanding lobus atas (gambar 5 dan 6). Pada HP akan terjadi
perubahan pembuluh darah, dari yang khas berupa konus pulmonalis yang sangat
menonjol yg disebut inverted coma sign, sampai yang kurang khas seperti ukuran
hilus yang lebar, vaskularisasi paru yang meningkat sekitar hilus namun
berkurang di perifer (pruning), diameter arteri interlobular yang lebar, dan rasio
diperhatikan dengan baik. Hilus kiri biasanya sulit dinilai karena tertutup oleh
vaskularisasi paru.1,2,4,16
Elektrokardiografi
hipertrofi atrium kanan karena beban tekanan berlebih sedangkan ventrikel kiri
dan atrium kiri berada dalam batas-batas normal, kecuali apabila terdapat kelainan
14
jantung lainnya. Makin tinggi tekanan dalam arteri pulmonalis makin sensitif
Echocardiografi
Echocardiografi adalah screening yang baik untuk pasien yang diduga HP,
ventrikel kanan dan atrium kanan, sementara ventrikel kiri dan atrium kiri tampak
normal. Gerakan septum biasanya normal, kecuali bila terdapat pirau interatrial
dari kiri ke kanan atau regurtisasi trikuspid dan regurtisasi pulmonal, maka
gerakan septum tampak paradok karena beban volume berlebih yang dihadapi
hilang pada saat diastol dan timbulnya midsystolic notch pada saat sistol. Dengan
ekokardiagrafi Doppler, pada posisi aksis lintang parasternal kiri, dapat direkam
dan diketahui besarnya tekanan rerata arteri pulmonalis. Rekaman aliran darah
pulmonal yang normal menyerupai bentuk peluru, dengan waktu akselerasi lebih
dari 120 msec dan tekanan rata-rata arteri pulmonalis kurang dari 20 mmHg.
Ventilation- Perfusion
15
CTEPH, bila hasil V/Q normal, menyingkirkan kemungkinan CTEPH karena pada
CTEPH ditemukan perfusi yang mismatched pada 1segmen atau lebih dan hal ini
main arteri-aorta descenden.. Oligemia pada vaskular perifer pulmo juga dapat
dilihat. Dapat juga ditemukan pelebaran main pulmonary artery. 2) Tanda jantung
seperti hipertrofi ventrikel kanan (tebal dinding lebih dari 4mm), dilatasi ventrikel
dextra dengan bowing interventricular septum, dilatasi vena cava inferior dan V.
kelainan parenkim paru, baik karena kelainan pada paru atau akibat dari
Cardiac MRI
16
morfologi yang dapat ditemukan pada HP adalah dilatasi dan hipertrofi ventrikel
Kateterisasi jantung
distal. 1,7
BAB III
17
PEMBAHASAN
mendiagnosis HP. Terdapat berbagai jenis pencitraan yang dapat dilakukan untuk
scanning, Cardiac MRI, dan arteriografi . CT scan Toraks dengan kontras adalah
dasar dan membedakan variasi penyebab pada HP sekunder. Selain itu Ct Scan
juga tersedia luas, sehingga banyak dipakai. Foto toraks polos juga mempunyai
pemeriksaan awal pada deteksi HP, disamping tersedianya pencitraan foto toraks
polos sangat luas.1,2,3,4,15 Berdasarkan hal tersebut referat ini menitik beratkan pada
Foto toraks
yang khas berupa konus pulmonalis yang sangat menonjol, dan berkelok
membentuk gambaran inverted coma sign, diikuti gambaran lainnya yaitu ratio
arteri:vena bisa sampai 3:1 sehingga vena terlihat jauh lebih kecil dari arteri
(gambar 8). Gambaran lainnya adalah corakan vascular yang lebih sepi di perifer
dan terlihat meningkat di hilus (pruning). Pada hipertensi vena pulmonalis akan
terlihat pelebaran vena pulmonalis terutam di lobus atas. Basis pulmo biasanya
18
hipertensi arteri pulmonalis (gambar 9). Gambaran yang lebih umum untuk HP
adalah hilus yang lebar, atau rasio hilus: toraks 0,44% dan diameter A.
tapi tidak sensitif diantaranya karena hilus kiri biasanya sulit dinilai karena
disorder, dan dapat melihat kelainan parenkim paru, baik karena kelainan pada
paru atau akibat dari pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) dan pulmonary
capilary hemangiomatosis (PCH). HRCT toraks juga dapat mendeteksi ILD, dan
penyakit tromboemboli.1,2,3,4
Banyak pasien dengan gejala tidak spesifik atau untuk mengetahui kondisi
scan toraks. Dengan demikian, dokter spesialis radiologi mungkin menjadi yang
lobus atau lebih (spesifisitas 100%), dapat juga dinilai rasio main arteri
19
pulmonalis:aorta descenden. Jika 1:1 merupakan tanda HP. Selain itu juga
tampak oligemia di vaskular perifer paru. Dapat juga diukur dengan tepat
pelebaran main pulmonary artery dengan diameter 29mm (gambar 10). Kedua :
Tanda jantung seperti hipertrofi ventrikel kanan (tebal dinding lebih dari 4mm),
dilatasi ventrikel kanan dimana rasio diameter ventrikel kanan dibanding ventrikel
septum, dilatasi vena cava inferior dan V. hepatika (gambar 11). Ketiga: Tanda
Termasuk dalam group1 ini adalah: 1.1; Idiopathic, 1.2; Familial, 1.3;
disease, tumor emboli, parasitic emboli, talc crystals and other foreign materials,
besar intrakardial shunt (misalnya atrium septal dan ventrikel septal defek) dapat
ventrikel (Gambar 12). Perbatasan vena kava superior dan atrium kanan harus
dextra dari arcus aorta harus diteliti dengan seksama untuk menyingkirkan patent
ductus arteriosus (Gambar 13, 14). Selain itu, drainase dari empat vena
atau melebihi resistensi vaskular sistemik dan shunt menjadi dua arah atau
terbalik. Pada kondisi ini, koreksi shunt tidak memungkinkan dan pasien harus
septa interlobular, nodul ground glass sentrilobular dengan batas tak tegas, efusi
Valvular disease (e.g., mitral stenosis) . Ada literatur yg menyatakan bahwa Left-
sided Heart Disease ini adalah penyebab terbanyak dari HP, tapi literatur lain
pulmonalis akibat peningkatan tekanan atrium kiri. Penyebab yang paling umum
adalah disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel kiri, kelainan katup, dan tumor
atrium kiri.1,2,3
abnormalities.
22
Sekitar 50% pasien dengan PPOK didiagnosis HP. Pada HRCT emfisema pada
lobus atas dan fibrosis pada lobus bawah berhubungan dengan prevalensi HP.
Terdapat literatur yang menyatakan bahwa ini jenis HP tersering, tp literatur lain
menyatakan lain.1,2,3
(Grup 4)
or distal pulmonary arteries dan Embolization of other matter, such as tumor cells
and parasites.
dari pulmonary vascular bed mengalami obstruksi. CTEPH dapat diterapi dengan
dimana terdapat tanda parenkimal dan tanda vaskular (Gambar 17,18; tabel 2). 1
komplit; partial filling defect (obtuse mural margin); adanya suplai kolateral;
partial filling defect (web/band). CTPA juga membantu menentukan terapi. Pada
23
lokasi kelainan di arteri utama, lobar atau segmental proximal , diterapi dengan
medikamentosa.1,2,3
ke ventrikel kanan, filling defect bentuk nodul, acute angle (mirip emboli akut),
darah sedang dan besar, biasa mengenai aorta dan percabangannya; penebalan
mural arterial atau oklusi yang konsentrik, licin dan delayed enhancement
(gambar 20).1,2,3
malignansi, tumor primer yang paling umum adalah primary renal cell, HCC,
mammae, gaster, dan prostat. Pada HRCT akan ditemukan intravascular filling
Kelainan dalam grup ini yang paling sering adalah fibrosis mediastinitis, suatu
penyempitan arteri/ vena pulmonalis. Dapat juga mengenai airway (gambar 21).
BAB IV
KESIMPULAN
yang abnormal, dengan tekanan rata-rata A. pulmonalis lebih dari 25mmHg pada
saat istirahat dan lebih dari 30mmHg pada saat aktifitas, apapun etiologinya.
proses di jantung, atau diluar keduanya yang mempengaruhi pulmo dan jantung
group/kelas oleh WHO. HP tersering masih belum jelas, ada yang menyatakan
mengarahkan apakah suatu HP arteri atau vena namun tidak cukup untuk
memberikan informasi yang lebih banyak dan cukup banyak etiologi HP yg dapat
CT Scan toraks bukan hanya mampu menunjukan suatu HP, lebih dari itu
mampu menunjukan kelainan pada pulmo dan jantung sehingga lebih membantu
pembuluh darah pulmo, dan pemeriksaan lain tetap mutlak diperlukan untuk
etiologi tertentu.
26
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Gambar 1. A. Lobus primer pada paru. B. Anatomi alveolus (panah panjang dan pendek
menunjukkan pneumocyte dan makropag ke alveolius).4
Gambar 3. Diagram menunjukan algoritma pencitraan pada pasien dengan HP. CHD = congenital heart
disease, cMRI = cardiac MR imaging, CTEPH = chronic thromboembolic pulmonary hypertension,
MDCTPA = multidetector CTPA, PAH = pulmonary arterial hypertension, PCH = pulmonary capillary
hemangiomatosis, PVOD = pulmonary venoocclusive disease, RHC = catheterization of the right side of the
heart, RV = right ventricle, V/Q = ventilation-perfusion.1
Gambar 7. Cardiac MRI pada pasien 62 tahun dengan HP sekunder pada chronic
thromboembolicdisease. Tampak right ventricular dilatation (*) dan hypertrophy (panah hitam)
dan D-shaped left ventricle (panah putih) akibat sekunderdari leftward bowing septum
interventrikuler (kepala panah).1
Gambar 10. Vascular signs HP. Pada CT angiogram tampak dilatasi main pulmonary artery (29
mm atau lebih). Rasio diameter main pulmonary arterial dengan ascending aorta adalah 1.1
Gambar 11. Gambaran Cardiac pada HP. (a) Axial multidetector CT angiogram tampak ventricular
myocardium dextra (panah putih) > 4 mm, ventricular hypertrophy dextra. Septum interventricular melurus
(panah hitam).(b) Dilatasi ventrikel dextra dimana rasio diameter ventrikel dextra (panah hitam) banding
ventrikel sinistra (panah putih) 1:1 setinggi level midventricular. Tampak bowing interventricular septum.
(c) tampak reflux kontras ke vena cava inferior yang dilatasi dan V. hepatika (panah).
34
Gambar 12. Eisenmenger syndrome pada pria 35tahun VSD yang besar. Tampak dilatasi dan
hipertrofi ventrikel kanan (panah).
Gambar 13, 14. (12) Sinus venosus pada wanita 26 tahun dengan dyspnea effort dan pada
echocardiografi ditemukan HP. Axial multidetector CT angiogram tampak anomali drainase vena
pulmonalis superior ke vena cava superior (panah putih) dan berhubungan dengan sinus venosus
defect (panah hitam). (13) Patent ductus arteriosus pada wanita 44 tahun dengan HP. Potongan
sagital, tampak struktur vaskular yang tubular (panah) menghubungkan aspek inferior proximal
descending aorta (Ao) dengan aspek superior a. pulmonary utama bagian distal (PA).1
Gambar 15. Eisenmenger syndrome. (a) Axial multidetector CT angiogram pada pria 39
th dengan hemoptysis tampak dilatasi arteri pulmonalis sentral oleh ateroma dengan
kalsifikasi dan trombus (panah) akibat dari ASD yang besar.1
35
Gambar 16. (a) Wanita 26 tahun dengan dyspnea effort, atenuasi centrilobuler, batas tak tegas yang luas
(panah), temuan ini mengarah pada pulmonary capillary hemangiomatosis. (b) wanita 29 tahun dengan
riwayat bone marrow transplantation, memperlihatkan interlobular septal thickening (panah putih), ground-
glass attenuation (panah), dan efusi pleura kecil di kanan (panah hitam), temuin ini menunjukan PVOD. Pada
pasien PVOD, ground-glass attenuation merupakn sekunder dari perdarahan dan oedema alveolar dari oklusi
vena. 1
Gambar 17. Temuan Parenkimal pada chronic thromboembolic pulmonaryhypertension. (a, b) Preoperatif
axial multidetector CT image (a) Pria 58 tahun, tampak parenchymal bands (kepala panah) dan mild
cylindrical bronchial dilatation (panah). (b) Coronal multiplanar reformation image memperlihatkan atenuasi
triangular subpleural (panah), hasil dari scar dari pulmonary infarction.(c,d) Preoperatif (c) wanita 31 tahun,
tampak foci ground-glass attenuation pada lobus kiri atas (panah) akibat systemic perfusion of the peripheral
lung, temuan ini mengindikasikan CTEPH. (d) tampak area of mosaic attenuation dan sharply demarcated
areas of decreased attenuation (kepala panah) merupakan muara pembuluh darah kecil akibat dari
hipoperfusi dan oklusi arterial kronik. Daerah yang attenuasinya lebih tinggi mewakili hiperperfusi paru yang
merupakan muara pembuluh darah besar (panah).1
Gambar 18. Temuan Vascular pada CTEPH. (a) wanita 55 tahun menunjukan eccentric mural thickening
(panah), khususnya arteri kanan dan interlobar,temuan ini mengarah pada CTEPH. (b) Coronal multiplanar
reformation image, tampak cut-off arteri mendadak dan reduksi ukuran arteri (panah). (c)Wanita 66 tahun
dengan severe pulmonary hypertension dan gagal jantung kanan, tampak intraarterial web (panah), temuan
ini mengarah pada CTEPH. (d) Coronal multiplanar reformation image tampak dilatasi (diameter >1.5 mm)
arteri bronchialis (panah), merupakan systemic collateral supply.1
36
Gambar 19. Pulmonary artery sarcoma pada wanita 47 tahun dengan progressif dyspnea dan pulmonary
hypertension. (a) Axial multidetector CT angiogram tampak nodul besar filling defect yang mengisi penuh
dan melebarkan lumen A. pulmonalis dextra dan meluaske kiri (panah) dan main pulmonary arteries, temuan
ini mengarah pulmonary artery sarcoma, mirip CTEPH (b) Coronal gadolinium contrast-enhanced T1-
weighted MR image tampak enhancing nodule pada a. pulmonalis kanan (panah), temuan mengindikasikan
tumor daripada trombus.1
Gambar 20. Takayasu arteritis pada wanita 46 tahun dengan riwayat chest pain dan aortic
regurgitation dan temuan ini konsisten dengan aortitis pada aortic valve replacement dan coronary
artery bypass grafting. (a) Tampak oklusi hampir komplit, penebalan mural, dan penyempitan a.
pulmonalis dari lobus bawah kiri(panah), mengarah Takayasu arteritis, yang mirip dengan
CTEPH.1(b) Tampak stenosis dan penebalan mural a. carotis komunis kiri (panah), gambaran
yang membedakan pada Takayasu arteritis.1
Gambar 21. Fibrosing mediastinitis pada pria 77 tahun dengan riwayat stenosis a. pulmonalis kanan dan
histoplasmosis. Axial multidetector CT angiogram tampak penyempitan yang jelas pada a. kanan dan
interlobar hasil dari calcified soft tissue mass (panah), temuan ini mengindikasikan fibrosing mediastinitis. 1