Propuestas para mejorar la Seguridad

de los pacientes en urgencias

Jess Avils Amat.
Mdico del Servicio de Urgencias

Hospital Universitario Donostia

Las acciones inseguras son como los mosquitos, podemos intentar
matarlos uno por uno, pero siempre habr otros que los
sustituyan. El nico remedio es limpiar las cinagas en las que se
cran.
Estudio descriptivo, prospectivo y multicntrico (21 hospitales) , publicado en Diciembre de
2010 en el que se analizan los EA que se producen en una muestra de 3.854 pacientes que
acuden a urgencias.

El 12 por ciento de los pacientes que acude a urgencias sufren

algn evento adverso.
De este 12% de EA:
El 7,2% son de efectos adversos con dao para el paciente (60%);
El 4,8% son errores no lesivos,
y el 1,1%, incidentes que no llegan a afectar al paciente
Tanto la valoracin de la prevencin o evitabilidad, como el
grado de evidencia de fallo de actuacin, se situaron alrededor
del 70% de los casos, de lo que se deduce la elevada capacidad
de prevencin de consecuencias graves que podemos obtener si
se realizan acciones correctoras en los SU.

EVADUR: EVENTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES ESPAOLES
Emergencias 2010; 22: 415-428 425
Grupos de efectos que se produjeron sobre el % Grupo sobre % grupo sobre
paciente inc/EA efectos

Relacionados con un procedimiento 17,4 11,7

Relacionados con infeccin 2,9 1,9
Relacionados con los cuidados 9,4 6,3
Relacionados con el proceso 68,6 46,2
Relacionados con la medicacin 35,7 24,1
Otros 14,2 9,6
Total efectos 148,3 100,0 %

EVADUR: EVENTOS ADVERSOS LIGADOS A LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES ESPAOLES
Emergencias 2010; 22: 415-428 425
 IDENTIFICACION
INEQUIVOCA DEL PACIENTE
www.urgenciasdonostia.org
OBJETIVO. MAGNITUD DEL PROBLEMA e IMPACTO
Identificacin inequvoca.

Estudio EVADUR: Factor causal del 3,6%

de los EA en urgencias.
El error en identificacin supone hasta un
13 % de los eventos adversos en ciruga y
hasta un 67% de los errores en
transfusiones..
X 240 Urgencias/da
X 40 hasta 100 en
un punto temporal
 Identificacin de pacientes
Recomendaciones OMS. Mayo 2007

NORMA: Hacer nfasis en que los prestadores de atencin sanitaria tienen la responsabilidad primaria de
revisar/verificar la identidad de un paciente, mientras que los pacientes deben participar activamente y recibir
educacin sobre la importancia de la correcta identificacin de los pacientes.

ADMISION: En el momento de la admisin y antes de la administracin de atencin, emplear al menos dos

identificadores para verificar la identidad de un paciente, ninguno de los cuales debe ser el nmero de
habitacin del paciente.

IDENTIFICADORES DEL PACIENTE:

Estandarizar los enfoques para la identificacin del paciente entre los distintos establecimientos dentro de
un sistema de atencin sanitaria. Por ejemplo, el uso de bandas de identificacin blancas sobre las que se
pueda escribir un patrn o marcador estndar e informacin especfica (por ej. nombre y fecha de
nacimiento).
Desarrollar un protocolo organizativo para identificar pacientes sin identificacin o con el mismo Nombre.
Usar otros enfoques no orales, como por ejemplo biomtrica, en el caso de pacientes comatosos.

INTERVENCION:
Aunque el prestador de atencin sanitaria est familiarizado con ellos, revisar los detalles de
identificacin de un paciente, para asegurarse de que el paciente correcto obtenga la atencin debida.

PACIENTE:
Involucrar a los pacientes en el proceso de identificacin del paciente.
 OBJETIVO . ACCIONES DE MEJORA
Identificacin inequvoca.

Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la mueca o tobillo. En el

brazalete tiene que constar al menos de forma legible el nombre y apellidos, la fecha de
nacimiento y un nmero de identificacin nico (DNI, N historia clnica del paciente.).
Idealmente adems cdigo de barras y fotografa del paciente.

Considerar la identificacin del paciente como un procedimiento ACTIVO:

Administracin
medicacin
Historia clnica Realizacin Realizacin de Trasferencia
y exploracin Estudios RX procedimiento s
Transfusin
s e ingresos

No debern hacerse pruebas diagnsticas ni administrarse medicamentos o componentes sanguneos o realizar

procedimientos a pacientes que no dispongan del brazalete y se verifiquen sus datos.
BARRERAS POTENCIALES IDENTIFICACION BRAZALETE CON CODIGO DE BARRAS

Proceso inicialmente costoso en recursos tcnicos y econmicos.

Informatizacin completa de todo el proceso.
Lectura del cdigo de barras en todos los servicios.
Ligada a la aplicacin informtica general del hospital.
Percepcin de trato cosificado por el paciente.
Planes de formacin y sensibilizacin a los profesionales
sanitarios en la asistencia individualizada y personalizada.
Establecer cultura de verificacin y comprobacin para todos los
procedimientos.
OBJETIVO .
Identificacin inequvoca. VENTAJAS y MONITORIZACION
Los brazaletes identificativos y su continua
verificacin dan la seguridad de que estamos
prestando nuestros cuidados al paciente correcto.

El USO DE PULSERAS CON CODIGO DE BARRAS

DISMINUYE
50% los errores en identificacin.
33% de errores de frmaco inadecuado.
47 % de errores de transcripcin.
52% de errores en omisin de la dosis.
43% de errores en el momento inadecuado.

INDICADOR
Aspecto que mide: Identificacin mediante pulsera en el rea de urgencias.
Tipo de indicador: Cuantitativo.
Enunciado: Porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias correctamente
identificados mediante pulsera identificativa.
Descripcin: N de pacientes que acuden al servicio de urgencias correctamente
identificados mediante pulsera identificativas X 100 / Total de pacientes que acuden al
servicio de urgencias.
Estndar: 100%.
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS EN
URGENCIAS.

ES-0721/2004
Objetivo
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
ERRORES DE MEDICACION

Se define a los errores de medicacin como:

"cualquier incidente prevenible que pueda causar dao al
paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los
medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados con la
prctica profesional, con los procedimientos o con los
sistemas, incluyendo fallos en la prescripcin,
comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin,
preparacin, dispensacin, distribucin, administracin,
educacin, seguimiento y utilizacin".

Motivan entre un 4,7 y un 5,3% de los ingresos hospitalarios.

Magnitud y naturaleza del problema en urgencias

Estudios
Chin et a. 1999 Casi un 5% de los pacientes atendidos en urgencias
presentaban una prescripcin inapropiada.
Thomas et al 7,5% de los pacientes que acuden a urgencias sufren
2000: acontecimientos adversos relacionados con la mediacin.

Zed et al 2005: Estima la prevalencia de PRM en los S.U. del 30% y de

estos el 70% podan ser evitados.
ENEAS 2005: 4% de los pacientes hospitalizados sufran un evento
adverso relacionado con medicamentos. (37,4 % de todos
los EA)
Mas de un tercio (el 37,5%) de los EA hospitalarios se
originaban en urgencias.
EVADUR 2010: 12% pacientes en urgencias sufren incidentes o eventos
adversos.
24,1 % relacionados con medicamentos. 70% pueden ser
evitados.
Magnitud y naturaleza del problema en urgencias
Acciones de mejora
PRESCRIPCION R
Acciones de mejora
PRESCRIPCION R
 Acciones de mejora
DISPENSACION: SELECION, OBTENCION y R
PREPARACION DE LA MEDICACION
 Acciones de mejora
DISPENSACION: SELECION, OBTENCION y
PREPARACION DE LA MEDICACION R
 Acciones de mejora
DISPENSACION: SELECION OBTENCION y
PREPARACION DE LA MEDICACION
R
 Acciones de mejora
DISPENSACION: SELECION , OBTENCION
y PREPARACION DE LA MEDICACION
R
 Acciones de mejora
ADMINISTRACION y MONITORIZACION
MEDICACION
R
 Acciones de mejora
ADMINISTRACION y MONITORIZACION
MEDICACION
R
 Acciones de mejora
ADMINISTRACION y MONITORIZACION
MEDICACION R
 MEDICACION DE ALTO RIESGO

1. Se denominan medicamentos de alto riesgo (MAR) aquellos que tienen

un riesgo muy elevado de causar daos graves o incluso mortales
cuando se produce un error en el curso de su utilizacin.
2. No son frecuentes pero s graves sus consecuencias
3. Su nmero es relativamente limitado por lo que es posible y conveniente
centrar en ellos las intervenciones de mejora.
4. En nuestro medio ISMP-Espaa publica peridicamente una lista
renovada de medicamentos de alto riesgo.
Relacin del ISMP de MEDICACION DE ALTO RIESGO en Hospitales.
 Acciones de mejora
para REDUCIR LA POSIBILIDAD DE QUE LOS ERRORES
OCURRAN en MEDICACION ALTO RIESGO

Establecer y difundir la relacin de MAR disponibles en la farmacia.

Reducir el n de opciones:
Disminucin n de formulas farmacuticas
Emplear presentaciones de menor dosificacin posible.
Centralizar almacenaje.
Retirar MAR de botiquines habituales y dejarlos en lugares
especificados.
Estandarizar la prescripcin y establecer protocolos de administracin.
Dispensacin en dosis unitarias.
Estandarizar y centralizar preparacin y administracin.
 Acciones de mejora
para REDUCIR LA POSIBILIDAD DE QUE LOS ERRORES
OCURRAN en MEDICACION ALTO RIESGO

Incorporar sistemas de alertas automatizadas.

Estos sistemas son utilizados en prescripcin electrnica asistida y en
sistemas de dispensacin en dosis unitaria para alergias,
sobredosificaciones y infradosificaciones, duplicidades, etc..
Implantar prcticas de doble chequeo tanto en la preparacin y
administracin de estos medicamentos. Es menos probable que dos personas
distintas se equivoquen al controlar el mismo proceso.
Educacin a los pacientes.
Se les ha de proporcionar medios que les ayuden a garantizar su utilizacin
segura tras el alta, como informacin escrita expresada en un lenguaje claro y
sencillo.
Sobre todo en el caso de pacientes de alto riesgo, ej. Pacientes ancianos o
polimedicados.
 Acciones de mejora
EMPLEO DE FARMACOS DE ALTO RIESGO

R
 Acciones de mejora
EMPLEO DE FARMACOS DE ALTO R
RIESGO
 Acciones de mejora R
EMPLEO DE FARMACOS DE ALTO
RIESGO
 CONCILIACION DE LA MEDICACION

Conciliacin del tratamiento:

Proceso formal que consiste en valorar el listado
completo y exacto de la medicacin previa del paciente
con la prescripcin mdica despus de una transicin
asistencial.
Si se encuentran discrepancias, duplicidades o
interacciones entre los tratamiento crnicos y
hospitalarios deben comentarse con el prescriptor y, si
procede, modificar la prescripcin mdica.
Toda discrepancia no justificada se considera un error de
conciliacin*.
* Gleason, K.M., et al. Am J Health Syst Pharm, 2004. 61(16): p. 1689-95.
 MAGNITUD Y NATURALEZA DEL PROBLEMA

Segn una revisin sistemtica que incluye 22 estudios entre el 10 y el 67% de

los pacientes tenan un error en su historia frmaco-teraputica, llegando
al 27-83% si se inclua la medicacin sin receta y hasta del 95% cuando se analiza y
considera tambin la informacin sobre alergias o reacciones adversas previas.
Es responsable de hasta el 50 por ciento de todos los errores de
medicacin.
El 10-14% de los reingresos en pacientes de edad avanzada se producen
por una informacin incompleta o incorrecta sobre la medicacin al alta.
Causa de los errores de conciliacin
 Recomendaciones Genricas
PARA LA CONCILIACIN DE LA MEDICACIN

Ingreso H. Estancia H. Alta H. Retorno A.P.

OBTENER LA LISTA Revisar, solicitar
DE MEDICAMENTOS Revisar la lista CONCILIAR CADA aclaraciones y
MAS COMPLETA (*) de medicamentos DISCREPANCIA CONCILIAR
diariamente entre la LA PRESCRIPCIN
Fuentes de informacin CONCILIAR CADA MEDICACIN habitual del
1. Historia clnica: mdica
y de enfermera
DISCREPANCIA HABITUAL AL Paciente con el
2. Prescripcin Atencin INGRESO INFORME de ALTA
Primaria Repetir en cada Y la prevista al ALTA
3. Entrevista clnica. Bolsa punto de Repetir en cada
de medicacin
transicin contacto con atencin
4. Prescripcin
hospitalaria previa especializada
5 Otros.

INFORMACIN AL PACIENTE
sobre los tratamientos
AP: Mantener actualizada la prescripcin activa del paciente
 Recomendaciones para la prevencin de errores de medicacin
ISMP-Espaa. Conciliacin. Diciembre de 2011.

1. Contar con el apoyo y compromiso de la direccin.

2. Constituir un equipo multidisciplinar integrado por representantes de
las unidades clave.
3. Elaborar un protocolo normalizado para realizar el proceso de
conciliacin. Este protocolo describir las actuaciones a realizar en cada
etapa y las responsabilidades de los profesionales implicados.
4. Adoptar un modelo de impreso estandarizado para la conciliacin de la
medicacin, que incluya la medicacin domiciliaria y la situacin de la
conciliacin. Colocarlo de forma visible en la historia del paciente.
5. En centros que dispongan de prescripcin electrnica es conveniente
automatizar el proceso, utilizando una aplicacin informtica para la
conciliacin que est integrada en el sistema del hospital.
 Recomendaciones para la prevencin de errores de medicacin
ISMP-Espaa. Conciliacin. Diciembre de 2011.

6. Asignar la responsabilidad de obtener la historia de medicacin y de

resolver las diferencias en las ordenes de tratamiento a profesionales
con suficiente experiencia en el manejo de la medicacin.
7. Empezar por un proyecto piloto en una etapa (p.ej. Al ingreso) y en una
unidad asistencial.
8. Disponer de fcil acceso a informacin sobre la medicacin en cada
etapa y a consulta farmacutica si se necesita.
9. Proporcionar educacin y formacin sobre el proceso de conciliacin a
los profesionales sanitarios.
10. Aconsejar al paciente su participacin activa, acudiendo al hospital con
una lista y una bolsa que contenga toda su medicacin domiciliaria, para
facilitar a los profesionales el conocimiento de esta medicacin.
 CONCILIACIN DE MEDICACION: GRADO DE IMPLANTACIN EEUU
ISMP 2006: encuesta a 1248 profesionales: a) El 90% trabaja en temas de conciliacin
b) implicacin de cada colectivo en el proceso de conciliacin

Participacin en
conciliacin de DUE MEDICO FARMACIA
medicacin
LISTA INICIAL DE 82% 27% 5%
MEDICACION
REVISION 68% 40% 19%
CORRECTA
CONCILIACION AL 56% 44% 23%
INGRESO
CONCILIACION EN 59% 46% 19%
TRASLADOS
CONCILIACION AL 45% 16% 3%
ALTA
 Conciliacin de medicacin.
Qu informacin? (*)
1. Listado completo medicamentos, dosis, pauta y ltima dosis.
2. Hbitos de automedicacin y medicamentos OTC.
3. Hierbas medicinales y otros preparados.
4. Alergias, intolerancias, retiradas previas por efectos secundarios
Reaccin mediada inmunidad
Sensibilidad o intolerancia
Alergias no conocidas
5. Adherencia y cumplimiento.

Modelo normalizado de recogida datos

Aplicacin informtica
 Posicionamiento institucional
La implantacin de la conciliacin es compleja y precisa
importantes recursos, por lo que supone un gran reto para
los centros sanitarios.
Por ahora no existe ninguna directiva oficial que exija a las
organizaciones sanitarias el cumplimiento de un objetivo
especfico relacionado con Conciliacin de Medicacin.
No obstante, la SEFH en 2020: Hacia el futuro con
Seguridad incorpora como objetivo estratgico la existencia
en el 100% de los Hospitales de procedimientos
normalizados de Conciliacin de Medicacin al ingreso y al
alta.
 HIGIENE DE MANOS

Existen estudios de alta calidad de evidencia en la literatura cientfica que

describen que la frecuencia de IAAS puede ser reducida hasta en un 50%
cuando los profesionales sanitarios se lavan las manos regularmente.

En la atencin a pacientes crticos (UCI, Urgencias..), presidida por grandes

limitaciones de tiempo y una mayor carga de trabajo, la tasa de cumplimiento
de las prcticas correctas puede descender hasta apenas un 10%.

MANOS LIMPIAS SALVAN VIDAS

Factores de riesgo asociados a un escaso cumplimiento de la higiene
de las manos entre los profesionales sanitarios
Objetivos especficos
de la campaas

INDICADORES

1. Ind. Estructura: Disponibilidad solucin hidroalcohlica.

Objetivo 100% puntos de atencin
2. Ind. Proceso: Actividades de formacin en Higiene de
manos. Objetivo 100% personal sanitario
3. Ind. Resultado: Consumo de volumen solucin
hidroalcholica. N de litros/consultas da.
(*) Indicador de referencia ANAES: 20 litros por cada 1000
consultas.
COSTE EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS de HIGIENE DE MANOS

Aumentar la adherencia al cumplimiento de la

higiene de las manos es una tarea de bajo coste
econmico pero que requiere tiempo y una
enorme dosis de tenacidad por parte de todos
los responsables.

La OMS a manera de ejemplo menciona que con

la prevencin de 3.5 eventos de sepsis
nosocomial u 8.5 casos de neumona nosocomial
se podra surtir un hospital promedio durante 1
ao con preparaciones de alcohol.
TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS
SEGUROS
 REALIZACION DE TECNICAS SEGURAS
Protocolizar las tcnicas y
procedimientos de urgencias:
o Sedacin.
o Intubacin.
o Cardioversin elctrica.
o Drenaje de neumotrax.
o Canalizacin va central.
o Rescate digestivo. Etc.
Incorporacin de ayudas
tcnicas para la realizacin de
los procedimientos.
Creacin de Listas de
verificacin para estas tcnicas
Ejemplo: CARDIOVERSION ELECTRICA
 Listados de verificacin: checklist

Son sistemas que verifican el cumplimiento de

unas condiciones previas a una accin o
procedimiento.

El uso de listados de verificacin permiten:

Mejorar la seguridad en el paciente.
Mejorar la calidad en la atencin.
Reducir los errores asociados al proceso.
 Fciles de confeccionar.
Sencillas de entender.
Supone un elemento ms en la
estandarizacin de los procesos
evitando variables individuales no
deseadas: Trabajamos todos igual.
Responsabilizan a todos los
profesionales en la accin o en el
procedimiento: Trabajamos en
equipo.
Herramientas de probada utilidad
para mejorar la seguridad y evitar
errores: Trabajamos mas seguros.
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD QUIRURGICA
LISTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD DE LA CARDIOVERSION ELECTRICA
LISTA DE VERIFICACION DE INGRESOS
NOTIFICACION DE INCIDENTES DE
SEGURIDAD
 REGISTRO Y NOTIFICACION

Imprescindibles para aprender de nuestros errores.

Identifica los puntos dbiles del sistema, permite analizar causas y
facilita la medicin de los efectos de los cambios.
Aumenta la conciencia de seguridad.
Permite aumentar la eficacia de los recursos en la mejora de la
seguridad.
Cada vez mas difundidos por todo el mundo, en nuestro pas
(SINASP), en nuestras comunidades y en nuestros hospitales.
EVADUR: constata una baja capacidad de registro del Inc/EA en
las historias clnicas de urgencias, con tan slo un 17% de los casos.
En general se estima que slo se notifican un 5% de los errores que
se producen.
 URGENCIAS HOSPITAL DONOSTIA

1.Sistema de notificacin de incidencias de

seguridad:
Annimo o nominal segn preferencia
del informador. Fcil, confidencial y
seguro.

2.Varios sistemas de notificacin:

Parte de Guardia. (PCH)
Incidencia de seguridad (PCH)
Registro de incidencias en pagina WEB.

3.Se recogen de 80 a 100 Incidentes de

seguridad al ao.

4.Anlisis mensual por el grupo de seguridad.

CULTURA DE SEGURIDAD
 ACCIONES DE MEJORA

Creacin de grupos de seguridad en el servicio

Evaluar donde estamos. Mapa de riesgos.
Definir objetivos de mejora, cronogramas e
indicadores.
Asegura apoyo de direccin y participar en los
proyectos del hospital.
Establecer estrategias para difundir e
implementar medidas al resto del equipo.
Poner en marcha sistemas de notificacin de
EA y herramientas de anlisis.
Establecer sistemas de vigilancia de la mejora
de la seguridad. Medicin de indicadores y
grado de cumplimiento medidas adoptadas.
Miembros: Grupo multidisciplinar de seguridad de
1 Metodlogos de la unidad de calidad. URGENCIAS :
Jefe de servicio y 2 mdicos adjuntos.
Supervisora y 2 enfermeras del
servicio.
1 Farmacutica.
2 Auxiliares enfermera.
2 Administrativos.
2 Celadores

Actividades:
Reuniones mensuales.
Subgrupos especficos:
Constituci
Constitucin del Grupo de seguridad.
identificacin, farmacia, listas de
Zumaia. Mayo de 2007
verificacin, etc..
Anlisis de incidencias.
Mapa de riesgos.
Recomendaciones de mejora.
ES-0721/2004
La mejor manera de evitar que un tigre
te devore es montarte sobre l.
l.
Proverbio chino
ES-0721/2004