Consenso

II Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015*

doi: 10.5123/S1679-49742016000500002

Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015

Joo Carlos Pinto Dias1 Anis Rassi Jr.13

Alberto Novaes Ramos Jr.2 Dayse Elisabeth Campos18
Eliane Dias Gontijo3 Fernando Abad-Franch1
Alejandro Luquetti4 Silvana Eloi Santos3
Maria Aparecida Shikanai-Yasuda5 Egler Chiari19
Jos Rodrigues Coura6 Alejandro Marcel Hasslocher-Moreno15
Roslia Morais Torres3 Eliane Furtado Moreira20
Jos Renan da Cunha Melo3 Divina Seila de Oliveira Marques21
Eros Antonio de Almeida7 Eliane Lages Silva22
Wilson de Oliveira Jr.8 Jos Antonio Marin-Neto23
Antnio Carlos Silveira (in memoriam) 9 Lcia Maria da Cunha Galvo19
Joffre Marcondes de Rezende (in memoriam) 10 Sergio Salles Xavier24
Fabiane Scalabrini Pinto11 Sebastio Aldo da Silva Valente17
Antonio Walter Ferreira12 Nomia Barbosa Carvalho25
Anis Rassi13 Alessandra Viana Cardoso26
Ablio Augusto Fragata Filho14 Rafaella Albuquerque e Silva26
Andra Silvestre de Sousa15 Veruska Maia da Costa26
Dalmo Correia Filho16 Simone Monzani Vivaldini26
Ana Maria Jansen6 Suelene Mamede Oliveira27
Glaucia Manzan Queiroz Andrade3 Vera da Costa Valente17
Constana Felcia De Paoli de Carvalho Britto6 Mayara Maia Lima26
Ana Yec das Neves Pinto17 Renato Vieira Alves26

1
Fundao Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Ren Rachou, Belo Horizonte-MG, Brasil
2
Universidade Federal do Cear, Faculdade de Medicina, Fortaleza-CE, Brasil
3
Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte-MG, Brasil
4
Universidade Federal de Gois, Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Goinia-GO, Brasil
5
Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina, So Paulo-SP, Brasil
6
Fundao Oswaldo Cruz, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
7
Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas, Campinas-SP, Brasil
8
Universidade de Pernambuco, Faculdade de Cincias Mdicas de Pernambuco, Recife-PE, Brasil
9
Organizao Pan-Americana da Sade, Braslia-DF, Brasil
10
Universidade Federal de Gois, Faculdade de Medicina, Goinia-GO, Brasil
11
Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clnicas, Belo Horizonte-MG, Brasil
12
Universidade de So Paulo, Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil
13
Hospital do Corao Anis Rassi, Goinia-GO, Brasil
14
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo-SP, Brasil
15
Fundao Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
16
Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Faculdade de Medicina, Uberaba-MG, Brasil
17
Ministrio da Sade, Instituto Evandro Chagas, Belm-PA, Brasil
18
Universidade Federal de Gois, Hospital das Clnicas de Goinia, Goinia-GO, Brasil
19
Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto de Cincias Biolgicas, Belo Horizonte-MG, Brasil
20
Secretaria do Estado de Sade de Minas Gerais, Fundao Ezequiel Dias, Belo Horizonte-MG, Brasil
21
Universidade Estadual de Londrina, Faculdade de Medicina, Londrina-PR, Brasil
22
Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Departamento de Cincias Biolgicas, Uberaba-MG, Brasil
23
Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina, Ribeiro Preto-SP, Brasil
24
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
25
Universidade de So Paulo, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina, So Paulo-SP, Brasil
26
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Braslia-DF, Brasil
27
Ministrio da Sade, Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia, Braslia-DF, Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 7

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

RESUMO
A doena de Chagas uma condio crnica negligenciada com elevada carga de morbimortalidade e impacto dos pontos
de vista psicolgico, social e econmico. Representa um importante problema de sade pblica no Brasil, com diferentes
cenrios regionais. Este documento traduz a sistematizao das evidncias que compe o Consenso Brasileiro de Doena de
Chagas. O objetivo foi sistematizar estratgias de diagnstico, tratamento, preveno e controle da doena de Chagas no pas, de
modo a refletir as evidncias cientficas disponveis. Sua construo fundamentou-se na articulao e contribuio estratgica
de especialistas brasileiros com conhecimento, experincia e atualizao sobre diferentes aspectos da doena. Representa
o resultado da estreita colaborao entre a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e o Ministrio da Sade. Espera-se
com este documento fortalecer o desenvolvimento de aes integradas para enfrentamento da doena no pas com foco em
epidemiologia, gesto, ateno integral (incluindo famlias e comunidades), comunicao, informao, educao e pesquisas.
Palavras-chave: Doena de Chagas; Epidemiologia; Controle; Diagnstico; Tratamento; Assistncia Sade; Consenso; Brasil.

ABSTRACT
Chagas disease is a neglected chronic condition that presents high morbidity and mortality burden, with considerable
psychological, social, and economic impact. The disease represents a significant public health issue in Brazil, with
different regional patterns. This document presents the evidence that resulted in the Brazilian Consensus on Chagas
Disease. The objective was to review and standardize strategies for diagnosis, treatment, prevention, and control of
Chagas disease in the country, based on the available scientific evidence. The consensus is based on collaboration and
contribution of renowned Brazilian experts with vast knowledge and experience on various aspects of the disease. It
is the result of close collaboration between the Brazilian Society of Tropical Medicine and the Ministry of Health. This
document shall strengthen the development of integrated control measures against Chagas disease in the country, fo-
cusing on epidemiology, management, comprehensive care (including families and communities), communication,
information, education, and research.
Key words: Chagas disease; Epidemiology; Control; Diagnosis; Treatment; Health Care; Consensus; Brazil.

*Projeto financiado pela Unidade Tcnica de Vigilncia das Doenas de Transmisso Vetorial, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade do Brasil, Braslia-DF.
Endereo para correspondncia:
Joo Carlos Pinto Dias Laboratrio de Triatomneos e Epidemiologia da Doena de Chagas, Centro de Pesquisas Ren Rachou,
Fundao Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima 1.715, Barro Preto, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30.190-002.
E-mail: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br

8 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


ASPECTOS GERAIS DA EPIDEMIOLOGIA
DA DOENA DE CHAGAS, COM ESPECIAL
ATENO AO BRASIL
Introduo
A doena de Chagas representa uma condio
infecciosa (com fase aguda ou crnica) classificada como
enfermidade negligenciada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS).1,2 resultante da pobreza humana, ao
mesmo tempo que a reproduz, e apresenta elevada carga
de morbimortalidade em pases endmicos, incluindo
o Brasil, com expresso focal em diferentes contextos
epidemiolgicos.1-4 A distribuio espacial da doena
limitada primariamente ao continente americano em
virtude da distribuio de mais de 140 espcies do inseto
vetor (Triatominae, Hemiptera, Reduviidae), da ser
tambm denominada tripanossomase americana.5
Progressivamente, no entanto, a doena tem alcanado
pases no endmicos, mediante o deslocamento de
pessoas infectadas e por meio de outros mecanismos
de transmisso, como resultado do intenso processo
de migrao internacional.6-13
A OMS estima em aproximadamente 6 a 7 milhes
o nmero de pessoas infectadas em todo o mundo, a
maioria na Amrica Latina.14 Estimativas recentes para
21 pases latino-americanos, com base em dados de
2010, indicavam 5.742.167 pessoas infectadas por
Trypanosoma cruzi, das quais 3.581.423 (62,4%)
eram residentes em naes da Iniciativa dos Pases do
Cone Sul, destacando-se a Argentina (1.505.235), o
Brasil (1.156.821) e o Mxico (876.458), seguidos da
Bolvia (607.186).5 Todavia, estes dados divergem de
outras estimativas realizadas por diferentes grupos de
pesquisa e mtodos para definio de infeco por T.
cruzi em vrios pases, o que dificulta o estabelecimento
exato da prevalncia da doena de Chagas nas Amricas.
Tabela 1 Mudanas na mortalidade, prevalncia e incidncia por transmisso vetorial da doena de Chagas em
21 pases endmicos da Amrica Latina, nos anos de 1990, 2000, 2006 e 2010
Parmetros estimativas
Nmero de mortes/ano
Nmero de pessoas infectadas
Casos novos/ano transmisso vetorial
Populao total sob risco
Fonte: Adaptado de Pan American Health Organization, 200617 (TDR/WHO, PAHO, WHO); de World Health Organization, 2015.5
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
No entanto, os autores concordam que o nmero de
infectados ainda muito expressivo no contexto sanitrio
e social do Continente, requerendo prioridade e ateno
por parte dos pases.15,16
A Tabela 1 apresenta as mudanas em parmetros
epidemiolgicos especficos para a Amrica Latina em
anos recentes.5,17
Assim, a despeito dos avanos no controle do vetor
e na garantia de qualidade das transfuses de sangue
em vrios desses pases, especialmente a partir de
iniciativas intergovernamentais deflagradas na dcada
de 1990,3,4,10,11,18 ainda inequvoca a relevncia da
doena de Chagas como problema de sade pblica
na Amrica Latina, sob diferentes padres regionais
de expresso epidemiolgica. Os desafios ampliam-se
quando se tm estimativas em 2015 de mais de 80%
das pessoas atingidas pela doena de Chagas no mundo
sem acesso a diagnstico e tratamento sistemticos, o
que sustenta o elevado impacto de morbimortalidade
e o custo social da enfermidade.
Migraes humanas no controladas, degradao
ambiental, alteraes climticas, maior concentrao da
populao em reas urbanas e precariedade de condies
socioeconmicas (habitao, educao, saneamento,
renda, entre outras) inserem-se como determinantes e
condicionantes sociais para a transmisso de T. cruzi ao
homem.1,10,11,19-23 Negligenciadas em diferentes graus e
perspectivas, as populaes infectadas apresentam maior
vulnerabilidade, que se expressa pela sobreposio e
maior exposio a outras doenas, condies e agravos,
menor cobertura com intervenes preventivas, maior
probabilidade de adoecimento, menor acesso rede de
servios de sade, pior qualidade da ateno recebida em
servios de ateno primria, menor probabilidade de
receber tratamentos essenciais, menor acesso a servios
de nvel secundrio e tercirio, maior probabilidade de
desenvolvimento de formas graves da doena e maior
risco de evoluo para bito.24
1990 2000 2006 2010
>45.000 21.000 12.500 12.000
30.000.000 18.000.000 15.000.000 5.742.167
700.000 200.000 41.200 29.925
100.000.000 40.000.000 28.000.000 70.199.360
9
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
Nesta perspectiva, torna-se essencial o maior
conhecimento relativo a cenrios epidemiolgicos
da doena de Chagas e sua dinmica de transmisso,
envolvendo pessoas infectadas e sob risco de infeco,
diferentes populaes do parasito, espcies do vetor
e reservatrios de T. cruzi. Este conhecimento
integrado representa fator central para a busca de
aes consistentes e sustentveis de gesto, vigilncia,
controle e ateno sade e social, coerentes, eficazes,
efetivas e eficientes.1,10,11,25-27
Apesar desta clara necessidade por maiores evidncias,
aps mais de 105 anos desde a descoberta da doena por
Carlos Ribeiro Justiniano Chagas (1909), ainda persistem
importantes lacunas nos campos tcnico, cientfico e poltico
que devem ser superadas para o efetivo enfrentamento
desta condio extensamente negligenciada.
O Brasil, com suas dimenses continentais, est
passando por grandes e rpidas transformaes
demogrficas, sociais e ambientais, mas com persistncia
de graves desigualdades socioeconmicas e regionais.
Aqui, doenas associadas a contextos de vulnerabilidade
social e negligncia ainda afligem parte considervel
da populao.28
Aos poucos, entretanto, tem-se observado melhoria
consistente na situao geral da sade e na expectativa
de vida da populao brasileira, o que pode ser
atribudo a transformaes nos determinantes sociais
da sade, ao avano no controle de doenas infecciosas
e implementao de um sistema nacional de sade
mais abrangente, com relevante participao social.28,29
A despeito dos avanos ocorridos no campo social
brasileiro, reconhece-se a persistncia de grandes
desigualdades sociais que resultam em situaes de
vulnerabilidade individual, programtica e social
potencial que envolvem a doena de Chagas. Novos
problemas de sade emergem, todavia, como resultado
do intenso processo de urbanizao e das mudanas
no campo social e ambiental, enquanto outros tendem
a persistir e coexistir,28 demandando novas respostas
da rede de ateno sade.30
Demandam, portanto, aes especficas, ajustadas a
novas realidades, voltadas para a abordagem integrada
dos diferentes componentes envolvidos na histria natural
da doena: seres humanos, vetores, reservatrios e T.
cruzi.3,6,15 A grande extenso e diversidade territorial, com
especificidades nas dinmicas ecolgica, demogrfica,
social e econmica das regies, implica mltiplos
cenrios clnicos, epidemiolgicos e operacionais.3,4,15
10 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Os prximos anos trazem, para alm dos desafios,
oportunidades de uma ao ainda mais concreta e
compartida no enfrentamento da doena de Chagas. O
ano de 2015 foi o ano de lanamento dos novos dezessete
Objetivos de Desenvolvimento Sustentvel (ODS), que
se baseiam nos oito Objetivos de Desenvolvimento
do Milnio (ODM). A agenda que foi pactuada e
consolidada no documento referencial Transformando
Nosso Mundo: A Agenda 2030 para o Desenvolvimento
Sustentvel representa uma oportunidade histrica
e sem precedentes para os pases buscarem novos
caminhos globais.31 De uma forma mais ampla,
essas decises determinaro o curso global de ao
para o enfrentamento e eliminao da pobreza, com
o objetivo de promover a prosperidade e o bem-
-estar para todos, proteger o ambiente e enfrentar as
mudanas climticas.31
A doena de Chagas insere-se no terceiro objetivo
deste documento, que visa assegurar uma vida saudvel
e promover o bem-estar para todos, em todas as idades,
na meta de, at 2030, acabar com as epidemias de aids,
tuberculose, malria e doenas tropicais negligenciadas,
e combater a hepatite, doenas transmitidas pela gua,
e outras doenas transmissveis.31 Ressalta-se o avano
na composio de indicador especfico para monitorar
as doenas tropicais negligenciadas no mundo, a
partir do reconhecimento do nmero de pessoas que
requerem intervenes contra este grupo de doenas.
Adicionalmente, visualizam-se tambm a doena de
Chagas e outras doenas tropicais negligenciadas em
interfaces com o segundo (fome zero e agricultura
sustentvel), quinto (igualdade de gnero) e sexto
(gua potvel e saneamento) objetivos.31
MORBIMORTALIDADE
Infeco por T. cruzi
No Brasil, o nmero reduzido de estudos sistemticos,
de base populacional, dificulta a avaliao por estimativas
da magnitude da doena de Chagas ao longo da histria.
Em um perodo que vai at aproximadamente os
anos 1950, a doena de Chagas era reconhecida como
endemia eminentemente rural, em reas de elevada
vulnerabilidade social, predominando a transmisso
vetorial. Com o processo de industrializao do pas,
a doena foi sendo modelada a um novo contexto

epidemiolgico urbano, potencializado pela migrao
interna no pas de reas rurais para reas urbanas e
pelo crescimento das cidades.4
Entre 1975 e 1980, um inqurito sorolgico nacional na
populao rural do Brasil (exceto em So Paulo), estimou
a prevalncia global no pas em 4,2%, correspondendo
a 6,5 milhes de pessoas infectadas por T. cruzi.20,32,33
Em 1996 foi estimada para o Brasil a prevalncia de
infeco por T. cruzi em 3,1% para 1978 e em 1,3%
para 1995, chegando-se a um nmero estimado de
1,96 milho de pessoas infectadas.34 Posteriormente, a
Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) estimou
o nmero de pessoas expostas ao risco em reas
endmicas no Brasil em 21,8 milhes, sendo de 1,9
milho (1,019% da populao) o nmero de pessoas
infectadas.17
Em 2014 foi publicado o primeiro estudo com
reviso sistemtica e metanlise para estimativa da
prevalncia da doena de Chagas no Brasil. Incluindo
publicaes no perodo de 1980 a 2012, estimou-se
a prevalncia agrupada da doena de Chagas em 4,2%
(Intervalo de Confiana [IC] 95%: 3,1-5,7), variando
de 4,4% (IC95%: 2,3-8,3) na dcada de 1980 a 2,4%
(IC95%: 1,5-3,8) aps 2000.35 Neste estudo, as maiores
prevalncias foram verificadas em: mulheres (4,2%;
IC95%: 2,6-6,8), maiores de 60 anos (17,7%; IC95%:
11,4-26,5), residentes nas regies Nordeste (5,0%;
IC95%: 3,1-8,1) e Sudeste (5,0%; IC95%: 2,4-9,9)
e em reas mistas, urbana/rural (6,4%; IC95%: 4,2-
9,4), estimando-se que 4,6 milhes (IC95%: 2,9-7,2
milhes) de pessoas estariam infectadas por T. cruzi
no Brasil. Ressaltando a limitao dos achados na
literatura, os autores encareceram a necessidade de
novos estudos, com vistas a estimativas cada vez mais
prximas do contexto real.35
A partir deste e de outros estudos, as estimativas
mais recentes no Brasil relativas ao nmero de pessoas
infectadas por T. cruzi variam de 1,9 milho a 4,6
milhes de pessoas,35-37 provavelmente mais prximo
atualmente variao de 1,0 a 2,4% da populao.
Este cenrio epidemiolgico traz o desafio para o
pas nas prximas dcadas de sustentar as aes de
controle e estabelecer um plano consistente no Sistema
nico de Sade (SUS) para diagnstico, tratamento
e ateno integral a milhes de cidados,38 aliados a
aes de vigilncia epidemiolgica mais ajustadas a
esta realidade.15,22 Partindo-se do pressuposto de que
at 30% das pessoas cronicamente infectadas podero
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
vir a apresentar alteraes cardacas e que at 10%
podero apresentar alteraes digestivas, neurolgicas
ou mistas, amplia-se a necessidade para estruturao
de uma rede de ateno sade oportuna, resolutiva
e integral doena de Chagas no pas.39
Com o objetivo de se estabelecerem estimativas para
o Brasil quanto ao nmero de pessoas infectadas por
T. cruzi, tomou-se como referncia de base populacional
a publicao Projeo da Populao do Brasil por
Sexo e Idade para o Perodo 2000/2060 e Projeo
da Populao das Unidades da Federao por Sexo e
Idade para o perodo 2000/2030, do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica (IBGE). De acordo com o
IBGE, a populao brasileira continuar crescendo at
o ano 2042, quando dever chegar a 228,4 milhes de
pessoas, a maioria concentrada em centros urbanos.
A partir da, haver diminuio gradual e estar em
torno de 218,2 milhes em 2060.40
A Tabela 2 apresenta a projeo relativa s estimativas
do nmero de pessoas infectadas por T. cruzi e do
nmero de casos com doena de Chagas na fase crnica
com a forma cardaca e com a forma digestiva no Brasil,
no perodo de 2015 a 2055, segundo quinqunios.Em
2015, por exemplo, tomando-se como base a estimativa
de populao de 204.450.649, estimava-se que entre
1.426.994 e 3.357.633 brasileiros estivessem infectados
por T. cruzi, de 142.699 a 335.763 potencialmente
com a forma digestiva, e de 428.098 a 1.007.290 com
a forma cardaca. A populao estimada com infeco
por T. cruzi na forma indeterminada variava de 856.197
a 2.014.580 pessoas.
Alm dos processos internos de migrao no
Brasil, com urbanizao da doena de Chagas, sua
ocorrncia em migrantes oriundos de reas endmicas
em pases tradicionalmente no endmicos tem trazido
uma discusso ampliada sobre contextos de riscos e
vulnerabilidade, com desafio para o desenvolvimento de
aes de controle para estes pases.3,6,7,10-13,16,18,36,37,41,42
Mltiplos fatores bioecolgicos, socioculturais e polticos
tm sido implicados neste processo,10 demandando a
ampliao do nmero de pesquisas da rea de cincias
sociais e humanas relativas doena.43
Em 2005, estimou-se um total de 501.036 brasileiros
nos Estados Unidos, com uma prevalncia de infeco
por T. cruzi de 1,02%,17 ou 5.106 casos.44 De uma
forma mais ampla, estima-se que um total que varia de
300 mil a pouco mais 1,0 milho de pessoas estejam
infectadas por T. cruzi naquele pas,8,9 com diferentes
11
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Tabela 2 Projees das estimativas de prevalncia de infeco por T. cruzi e da doena de Chagas na fase
crnica com a forma cardaca e com a forma digestiva no Brasil, no perodo de 2000 a 2055

Estimativa do nmero de Estimativa de casos com Estimativa de casos com

Estimativa Faixa etria de referncia
pessoas infectadas a forma digestiva a forma cardaca
Ano da populao
Faixa Infeco Infeco Infeco Infeco Infeco Infeco
brasileira Populao %
etria 1,02%a 2,4%b 1,02%a 2,4%b 1,02%a 2,4%b
2000 173.448.346 5 156.133.836 90,0 1.592.565 3.747.212 159.257 374.721 477.770 1.124.164
2005 185.150.806 10 150.944.641 81,5 1.539.635 3.622.671 153.964 362.267 461.891 1.086.801
2010 195.497.797 15 145.563.676 74,5 1.484.749 3.493.528 148.475 349.353 445.425 1.048.058
2015 204.450.649 20 139.901.357 68,4 1.426.994 3.357.633 142.699 335.763 428.098 1.007.290
2020 212.077.375 25 133.880.929 63,1 1.365.585 3.213.142 136.559 321.314 409.676 963.943
2025 218.330.014 30 127.334.466 58,3 1.298.812 3.056.027 129.881 305.603 389.644 916.808
2030 223.126.917 35 120.096.221 53,8 1.224.981 2.882.309 122.498 288.231 367.494 864.693
2035 226.438.916 40 112.013.898 49,5 1.142.542 2.688.334 114.254 268.833 342.763 806.500
2040 228.153.204 45 102.983.115 45,1 1.050.428 2.471.595 105.043 247.160 315.128 741.479
2045 228.116.279 50 92.984.144 40,8 948.438 2.231.619 94.844 223.162 284.531 669.486
2050 226.347.688 55 82.097.220 36,3 837.392 1.970.333 83.739 197.033 251.218 591.100
2055 222.975.532 60 70.485.475 31,6 718.952 1.691.651 71.895 169.165 215.686 507.495
Fonte: IBGE Estimativas populacionais globais e por faixa etria. Coordenao de Populao e Indicadores Sociais. Gerncia de Estudos e Anlises da Dinmica Demogrfica.
40

a) Parmetros para estimativas (mnima e mxima) da prevalncia de infeco por T. cruzi PAHO, 2006;17 Martins-Melo e colaboradores, 2014.35
b) Parmetros para estimativas mximas da prevalncia de doena de Chagas na fase crnica com a forma cardaca (x 30%) e com a forma digestiva (x 10%).

impactos para o sistema de sade. Lembremos que se os Estados Unidos, mas tambm o Canad), Europa
trata de rea no endmica.9,45 (em especial Espanha, alm de outras naes), sia
Estima-se que aproximadamente 72 mil pessoas (Japo) e Oceania (Austrlia), ampliando o nmero de
infectadas por T. cruzi estejam vivendo na Europa.12 pessoas com doena de Chagas vivendo em pases no
A partir da anlise de dados agregados de reviso endmicos.2,7,10,12,42 Em geral este processo migratrio
sistemtica e metanlise investigando a prevalncia associa-se busca de melhores condies de vida por
de doena de Chagas em pessoas latino-americanas pessoas em grave situao de vulnerabilidade social,
vivendo na Europa (Espanha, Frana, Sua, Itlia e oriundas de pases endmicos.10
Alemanha), estimou-se a prevalncia desta infeco Alm da presena de brasileiros potencialmente
em brasileiros em 0,6% (0,16-1,12%) ou 4/954.13 Os infectados por T. cruzi no exterior, o pas tem recebido
migrantes oriundos da Bolvia apresentaram a maior considerveis fluxos migratrios de outros pases
prevalncia da doena de Chagas (18,1%), seguidos endmicos, como a Bolvia, de onde so estimados
pelos migrantes do Paraguai (5,5%). A prevalncia de 80 mil a 200 mil migrantes aproximadamente
entre migrantes da Argentina foi de 2,2%; no houve no Estado de So Paulo.46 Este fato tem suscitado a
casos de doena de Chagas detectados entre migrantes discusso, no pas, sobre polticas pblicas de sade
do Uruguai, Venezuela, Panam, Guatemala e Mxico.13 consistentes para maior ateno a esta populao de
Reconhece-se a ocorrncia de outras ondas de migrantes, com vistas inclusive ao enfretamento das
migrao internacional importantes dentro da Amrica precrias condies de vida e trabalho s quais so
Latina, como, por exemplo, da Bolvia e do Paraguai para submetidos.46,47
Argentina e Brasil, ou da Colmbia para a Venezuela.10 Alm do contexto de migrao, h um claro
Por outro lado, notadamente a partir da segunda deslocamento da prevalncia de infeco por T. cruzi
metade do sculo XX, ressalta-se a intensificao do para faixas etrias mais avanadas no pas, o que traz
movimento de milhares de cidados da Amrica Latina novos desafios para o SUS. Com o predomnio de casos
para pases na Amrica do Norte (principalmente de doena de Chagas na fase crnica decorrentes,

12 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


em grande parte, de infeco por via vetorial no
passado, ampliou-se a probabilidade de ocorrncia de
comorbidades, infecciosas ou no, a maioria de carter
crnico-degenerativo, em especial, diabetes mellitus,
hipertenso arterial sistmica e outras cardiopatias. Entre
estas condies, insere-se e emerge a coinfeco HIV
com T. cruzi, ou a associao com outras condies
imunossupressoras, adquiridas ou induzidas.2,48-51 A
maior sobrevida, aliada aos processos migratrios e
de urbanizao nas ltimas cinco dcadas, entre outros
fatores, amplificaram este risco.49
Como em outras doenas infecciosas, T. cruzi pode
se comportar como micro-organismo oportunista em
indivduos com imunossupresso.2,49-52 Apesar de o
primeiro caso de coinfeco T. cruzi e HIV ter sido
relatado ainda na dcada de 1980, a frequncia com que
esta associao ocorre, assim como aquela especfica
da reativao, qual o perfil clnico e laboratorial da
pessoa com a coinfeco, os tratamentos especficos
para a infeco por T. cruzi e HIV mais adequados,
o dimensionamento da sobrevida e de bitos nestes
indivduos persistem como lacunas em nvel global.49,52,53
No Brasil, estimou-se a prevalncia da coinfeco em
1,3%.48,49,52 Considerando-se haver aproximadamente
734 mil pessoas vivendo com HIV (sem aids) no Brasil
no ano de 2014, correspondendo a uma prevalncia na
populao geral de 0,4%,51 haveria um total estimado
de 9.542 casos de coinfeco T. cruzi/HIV. Por outro
lado, desde o incio da epidemia de aids no Brasil at
junho de 2014, foram registrados no Sistema Nacional
de Agravos de Notificao (Sinan) um total de 757.042
casos de aids,50 a partir dos quais, seriam estimados
mais 9.842 casos de coinfeco. Estima-se, portanto,
um total de 19.384 casos com coinfeco T. cruzi/HIV-
aids no Brasil com base nos dados at junho de 2014,
salientando-se que muitos destes casos provavelmente
morreram ou esto sem diagnstico, sem reconhecimento,
portanto, do quadro de coinfeco.
No Brasil, recomenda-se para todo caso com infeco
por HIV ou aids a solicitao de teste anti-T. cruzi,
tendo em vista potenciais contextos epidemiolgicos
de risco.51 Ressalta-se ainda que, para fins de vigilncia
epidemiolgica, desde 2004, a reativao da doena de
Chagas foi inserida na lista de doenas indicativas de
aids, na vigncia de infeco por HIV, e tem sido um
marcador importante, a partir do diagnstico definitivo
de meningoencefalite e miocardite chagsica.39,49,52,54
De modo geral, como a coinfeco por HIV geralmente
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
acontece em indivduos previamente infectados por T.
cruzi, por transmisso sexual, a tendncia esperada no
Brasil de um progressivo decrscimo dos casos da
coinfeco, desde que a doena de Chagas est cada vez
mais se restringindo aos grupos etrios mais elevados.
Para alm do quadro de coinfeco, de uma forma
geral, a despeito da elevada carga de morbimortalidade
da doena de Chagas no Brasil, os dados relativos
vigilncia epidemiolgica especfica de casos humanos
dessa doena no permitem estimar sua magnitude,
uma vez que apenas casos na fase aguda so notificados
compulsoriamente por meio do Sinan. Ademais, estima-
se que somente 10-20% dos casos de doena de Chagas
aguda sejam de fato notificados.
No perodo de 2000 a 2013 (dados atualizados em
maio/2014) foram notificados 1.570 casos de doena de
Chagas aguda (mdia de 112 casos por ano), oriundos
de registros da maioria dos estados brasileiros, com
a exceo do Mato Grosso do Sul e Distrito Federal
na regio Centro-Oeste e do Paran, na regio Sul. A
maioria destes casos (1.430, 91,1%) concentrava-se
na regio Norte, seguida pelas regies Nordeste (73,
4,7%), Sul (28, 0,2%), Centro-Oeste (27, 1,8%) e
Sudeste (12, 0,8%). Ressalta-se que o Estado do Par
foi responsvel por 75% de todos os casos no pas e
por 82% dos casos da regio Norte.55
Em relao ao municpio de residncia, 163 registraram
casos de doena de Chagas aguda, dos quais, 97 (60%)
pertencem regio Norte, 37 (23%) regio Nordeste, 14
(9%) regio Centro-Oeste e, em menores propores,
9 (6%) e 6 (4%) aos municpios das regies Sudeste
e Sul, respectivamente.55 Este padro de notificao
bastante distinto daquele verificado nos anos 1990,4,18,19
mas ainda demarcando contextos operacionais de
silncio epidemiolgico em algumas reas.
Mortalidade
A carga da mortalidade relacionada doena de
Chagas no Brasil persiste em nveis elevados, a despeito
das aes de controle empreendidas.3,29,35,56,57
Estudo conduzido com o objetivo de quantificar o
padro de mortalidade por doena de Chagas no perodo
de 1981 a 1998 identificou que, dos 68.936 bitos em
brasileiros com naturalidade conhecida, 32.369 (32%)
ocorreram em pessoas naturais de outras Unidades da
Federao que no a de residncia do falecido, variando
de 0,3% no Rio Grande do Sul a 100% em Roraima e
13
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
Amap. A maioria (67%) desses bitos em migrantes
ocorreu em pessoas naturais de Minas Gerais (51%)
e Bahia (16%). Os coeficientes de mortalidade no
perodo em residentes mostraram declnio sustentado
nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, mas no nas
regies Nordeste e Norte, onde as medianas de idade
quando da morte foram comparativamente mais baixas.58
Posteriormente, de 1999 a 2007, a doena de Chagas
foi identificada em 53.924 (0,6%) das declaraes de
bito do perodo (aproximadamente 9,0 milhes):
44.537 (82,6%) como causa bsica e 9.387 (17,4%)
como causa associada.59 A doena de Chagas aguda esteve
registrada na declarao em 2,8% dos bitos. A mdia
de bitos por ano foi de 5.992, com um coeficiente
mdio de mortalidade padronizado de 3,36/100 mil
habitantes/ano, verificando-se uma reduo gradual do
coeficiente de mortalidade especfico no pas de 226,4%.
Ressaltou-se a tendncia decrescente do coeficiente de
mortalidade padronizado (237,9%), em especial na
regio Centro-Oeste. A mortalidade proporcional (por
causas mltiplas) foi de 0,60%, maior na regio Centro-
-Oeste (2,17%), onde se verificou reduo de 219,5%,
com expressiva tendncia decrescente. Entretanto, neste
estudo, verificou-se considervel aumento de 38,5% na
regio Nordeste, com tendncia crescente. Como fatores
de risco identificados na anlise bivariada inserem-se
grupos etrios mais idosos e residir na regio Centro-
-Oeste. J na anlise multivariada, idade superior a
30 anos e residncia nos estados de Minas Gerais
e Gois, bem como no Distrito Federal.59 Saliente-se
que o pas foi responsvel por mais de 40% do total
de mortes esperadas associadas doena de Chagas
na Amrica Latina.56,59
Outro estudo com a mesma base populacional do
trabalho anterior, no Brasil, analisou 53.930 bitos
registrados entre 1999 e 2007, em que a doena de
Chagas foi mencionada como uma das causas de morte;
quando analisada como causa bsica, esta doena
foi a quarta principal causa de morte (10,8%) entre
todas as doenas infecciosas e parasitrias.56 Daquele
total, 37.800 (84,9%) foram bitos relativos a formas
cardacas e 4.208 (9,4%) a formas digestivas. Em
1.097 (2,5%) bitos houve meno a envolvimento
cardaco agudo; em 1.157 (2,6%), envolvimento de
outros rgos; e, por fim, em 281 (0,6%), de outras
apresentaes clnicas da doena (envolvimento do
sistema nervoso central e fase aguda sem envolvimento
cardaco). Em relao s causas associadas de morte
14 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
tendo a doena de Chagas como causa bsica, houve
predominncia de doenas dos sistemas digestrio,
circulatrio e respiratrio. Complicaes diretas da
doena cardaca, em especial distrbios de conduo/
arritmias e insuficincia cardaca, foram definidas em
mais de 35% dos bitos, seguidas por choque (15%).
Entre as causas bsicas de morte em que a doena de
Chagas foi mencionada como causa associada, as mais
comuns foram as doenas dos sistemas circulatrio
e respiratrio, com 59% das mortes, seguidas por
neoplasias e doenas do sistema digestrio, com 11,6%
e 10,6% das mortes, respectivamente. Ressalta-se que
as doenas cerebrovasculares, as doenas isqumicas
do corao e as doenas hipertensivas foram as
principais causas bsicas de morte quando a doena de
Chagas foi identificada como causa associada. Doenas
pulmonares crnicas e doena pulmonar obstrutiva
crnica particularmente tambm representaram
importantes causas de morte.56
Estudo adicional a partir desta mesma base de dados,
com utilizao de diferentes abordagens analticas
espaciais, identificou-se um cluster (aglomerado)
de alto risco de mortalidade por doena de Chagas,
envolvendo nove estados da regio Central do Brasil
a quase totalidade dos municpios dos estados de
Gois e de Minas Gerais, o Distrito Federal e alguns
municpios dos estados de So Paulo, Mato Grosso,
Mato Grosso do Sul, Tocantins, Piau e Bahia. Esta
rea foi indicada pelos autores como prioritria para
planejamento integrado das aes de fortalecimento
da rede de ateno voltada para a doena de Chagas.60
Estudo que analisou padres e tendncias regionais
no Brasil, em srie temporal mais extensa (1979-2009),
verificou que, dos 27.560.043 bitos analisados, 172.066
mortes tiveram a doena de Chagas como causa bsica.57
A mortalidade proporcional da doena de Chagas foi de
0,62%, com um coeficiente de mortalidade especfico
bruto de 3,61 bitos/100 mil hab./ano e um coeficiente
de mortalidade especfico ajustado para idade de 5,19
bitos/100 mil hab./ano. Para o pas, houve aprecivel
reduo no perodo, mas com importantes diferenas
inter-regionais. Houve grande reduo nas regies
Sudeste, Sul e Centro-Oeste, mas relevante crescimento
nas regies Nordeste e Norte.57
Outra srie histrica, no perodo de 1980 a 2008,
verificou que a proporo de mortes atribuveis
doena de Chagas como causa bsica permaneceu
estvel no perodo.29

No Estado de So Paulo, no perodo de 1985 a 2006,
foram identificados 40.002 bitos relacionados doena
de Chagas, dos quais 34.917 (87,3%) como causa bsica
e 5.085 (12,7%) como causa associada. O coeficiente
de mortalidade segundo a causa bsica teve um declnio
de 56,1%, mas verificou-se estabilidade segundo a
causa associada. O nmero de bitos foi 44,5% maior
entre os homens em comparao com as mulheres, e
83,5% dos bitos ocorreram em pessoas com mais de
45 anos de idade. Verificou-se que as principais causas
associadas que tiveram a doena de Chagas como
causa bsica de morte foram: complicaes diretas do
comprometimento cardaco (transtornos da conduo,
arritmias e insuficincia cardaca). Para a doena de
Chagas como causa associada, as causas bsicas mais
importantes foram as doenas isqumicas do corao,
as doenas cerebrovasculares e as neoplasias.61
Por outro lado, a partir de base de dados nacional
sobre mortalidade relativa doena de Chagas como
causa bsica, no perodo de 2000 a 2010, verificou-
se que a maioria das mortes (85,9%) ocorreu em
pessoas do sexo masculino com idade superior a 60
anos. Estas mortes foram causadas principalmente
por envolvimento cardaco, sendo que o coeficiente de
mortalidade desta forma clnica da doena diminuiu em
todas as regies, exceto na regio Norte, onde houve
um aumento de 1,6%. A regio Nordeste teve a menor
reduo, enquanto a Centro-Oeste, a maior. Ressalta-se
que o coeficiente de mortalidade relacionado forma
digestiva aumentou em todas as regies.62
Verificou-se que o padro de envelhecimento
da populao atingida pela doena de Chagas e de
ampliao das idades em faixas etrias mais elevadas
tem sido verificado no apenas pelos estudos anteriores
de mortalidade, mas tambm por outros estudos de
base populacional baseados em coortes de casos em
seguimento por longos perodos de tempo.63,64
Dados do Ministrio da Sade relativos a bitos por
doena de Chagas aguda indicam que, no perodo de
2005 a 2013, o coeficiente de letalidade mdio anual
do pas ao longo dos 14 anos foi de 2,7% (37,9/14). A
elevada letalidade (20,0%) no ano de 2005 coincidiu
com o surto de Chagas aguda por transmisso oral em
Santa Catarina, momento em que pouco se conhecia
sobre a etiologia e manejo da doena por essa forma
de transmisso. Em 2006, a letalidade continuou
elevada (5,9%), com posterior reduo, que se manteve
relativamente constante nos anos subsequentes (mdia
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
de 1,7% de 2007 a 2013), variando de 0,5% em 2009 a
4,7% em 2011. Ressalta-se que a falta de oportunidade
de suspeio da doena e a demora no diagnstico
podem agravar o quadro clnico e a evoluo da
enfermidade, podendo interferir no prognstico dos
casos, a exemplo de bitos que ocorreram por falta
de uma interveno mais oportuna,55 em especial para
as formas cardiovasculares.
Em termos da mortalidade associada coinfeco
T. cruzi/HIV, estudo de aproximadamente 9 milhes de
bitos, no perodo de 1999 a 2007, identificou 74 bitos
relacionados coinfeco T. cruzi/HIV 57 (77,0%)
cuja causa bsica foi a aids, e 13 bitos (17,6%) que
tiveram como causa bsica a doena de Chagas.53 Houve
associao com sexo masculino (51,4%), cor da pele
branca (50%), idades entre 40 e 49 anos (29,7%),
e residncia na regio Sudeste (75,7%). A mdia de
idade no momento do bito foi consideravelmente
menor entre coinfectados (47,1 anos) do que entre
aqueles sem coinfeco (64,1 anos).53 Esses dados
provavelmente indicam subdimensionamento do impacto
dessa coinfeco na mortalidade.
Perfil epidemiolgico segundo modos de
transmisso
Para anos mais recentes (Sinan, 2000 a 2013),
com a limitao operacional j indicada previamente,
verificou-se que a forma de transmisso oral foi a
mais frequente em todos os anos (1.081, 68,9%),
seguida pela transmisso vetorial em 100 casos
(6,4%).55 Apesar da ocorrncia em menor proporo,
provavelmente devido menor visibilidade destes
casos, observa-se a persistncia desta ltima forma
desde 2006, ano em que o Brasil obteve a certificao
de interrupo de transmisso por T. infestans. De
forma comparativa, estimativas da OMS com base
em dados de 2010 indicavam um total de 46 casos
de doena de Chagas por ano no Brasil originrios
de transmisso vetorial.5 Estes dados em conjunto
reforam a provvel subestimativa dos casos relativos
a esta forma de transmisso, tanto nacional quanto
internacionalmente. Em 372 (23,7%) casos notificados
no foi identificada a forma de transmisso, sendo
93,0% (306 casos) destes somente do Estado do
Par. Foram notificados ainda 11 (0,7%) casos
por outras formas de transmisso (transfusional ou
acidental), e 6 (0,4%) casos por transmisso vertical.55
15
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
Neste ltimo modo de transmisso, a subnotificao
tambm clara.
Esta mudana nos padres epidemiolgicos de
transmisso da doena de Chagas no pas tambm
tem sido gerada como resultado das aes de controle
empreendidas h quatro dcadas, acompanhadas por
importantes mudanas ambientais, demogrficas,
econmicas e sociais, alm da maior concentrao
da populao em reas urbanas.4,15,33,65 Dessa forma,
mecanismos relacionados diretamente ao ciclo enzotico
da infeco, como a transmisso vetorial extradomiciliar
ou por visitao de vetores silvestres aos domiclios,
alm da transmisso oral (mediada tambm por vetores,
na maioria dos casos), passaram a ter relevncia
como modos principais de transmisso de T. cruzi s
populaes humanas.22,27,65
Transmisso vetorial
Durante os anos de 1950 e 1951 foi desenvolvida a
primeira Campanha de Profilaxia da Doena de Chagas
no Brasil, conduzida pelo ento Servio Nacional de
Malria, alcanando com aes de controle vetorial
qumico 74 municpios na divisa dos estados de Minas
Gerais e So Paulo. At o ano de 1975, as atividades
de controle foram conduzidas de forma intermitente,
com maior ou menor alcance territorial. A rea com
risco de transmisso vetorial para doena de Chagas
no Brasil conhecida no final dos anos 1970 inclua 18
estados, com mais de 2.200 municpios, nos quais se
comprovou a presena de triatomneos domiciliados.
Ressalta-se que a Regio Amaznica estava excluda
desta rea de risco.4,19,20,22,66
Desde ento, com a intensificao das aes de
controle, a transmisso vetorial de T. cruzi no Brasil tem
apresentado reduo vultosa e sistemtica. Alcanou-se
tal resultado a partir do desenvolvimento de aes
sistematizadas de controle qumico de populaes
domiciliadas do vetor, institudas a partir de 1975,
com alcance da cobertura da rea endmica no ano de
1983.20,22,66 Essas aes foram sustentadas em carter
regular desde ento, ainda que o seu alcance nas ltimas
duas dcadas tenha sido progressivamente menor em
virtude de mudanas de priorizao tcnico-poltica, bem
como devido ao reordenamento poltico-institucional
no pas.20,22
Este processo, de forma integrada, culminou com a
Certificao da Interrupo da Transmisso da Doena
16 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
de Chagas pelo principal vetor domiciliado, Triatoma
infestans, concedida em 2006 pela OPAS/OMS, dentro
da Iniciativa dos Pases do Cone Sul.18,22,39
O controle da transmisso vetorial teve impacto
considervel em relao s transmisses transfusional
e congnita.4,18,29,10,23 A despeito dos avanos, o risco de
transmisso vetorial da doena de Chagas persiste e tem
sido avaliado sob diferentes perspectivas,22em funo:
da existncia de espcies de triatomneos autctones
com elevado potencial de colonizao; da presena de
reservatrios de T. cruzi e da aproximao cada vez mais
frequente das populaes humanas a esses ambientes;
e da persistncia de focos residuais de T. infestans,
ainda existentes em alguns municpios dos estados da
Bahia e do Rio Grande do Sul.22,23,39,67 Os impactos, j
ao longo do processo de certificao obtida pelo Brasil
no ano de 2006, em relao a T. infestans, geraram
preocupao quanto desmobilizao da sociedade
em geral frente ao modo impreciso como a informao
foi apropriada e divulgada para a sociedade.68
Ademais, outros estudos e anlises tm buscado
aprofundar a avaliao sobre processos operacionais
envolvidos dentro das diferentes estratgias de controle/
eliminao da transmisso por vetores autctones,
incluindo o modelo de certificao e potenciais
alternativas.69-72
Dados do Ministrio da Sade relativos vigilncia
entomolgica (passiva ou ativa) especfica do perodo
de 2007 a 2011 (Boletim Epidemiolgico de Doena de
Chagas 2015) indicam o registro da captura de mais de
770 mil triatomneos nos contextos locais de domiclios e
peridomiclios no pas. Da mesma forma que para os casos
humanos, considerando-se a baixa cobertura das aes
de vigilncia entomolgica, este registro provavelmente
engloba menos de 10% dos triatomneos dentro ou ao
redor das residncias. Ainda segundo estes dados do
Ministrio da Sade, entre as 62 espcies distribudas
nos espaos do intradomiclio e peridomiclio no Brasil,
destacam-se como espcies de relevncia epidemiolgica:
Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus lutzi,
Panstrongylus megistus, Rhodnius nasutus, Rhodnius
neglectus, Rhodnius robustus, Rhodnius pictipes,
Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma
maculata, Triatoma pseudomaculata, Triatoma
rubrovaria, Triatoma rubrofasciata, Triatoma sordida
e Triatoma vitticeps.
Do total de triatomneos capturados, segundo os dados
do Boletim Epidemiolgico do Ministrio da Sade

sobre doena de Chagas, foram examinados quanto
identificao da infeco por T. cruzi 591.360 (76,8%)
dos triatomneos capturados, resultando em uma taxa de
infeco natural total de 2,7% (15.967 triatomneos).
As espcies T. vitticeps (52,0%), R. robustus(33,3%) e
P. lutzi (29,4%) foram as que apresentaram as maiores
taxas de infeco natural. T. vitticeps se apresenta
com maior frequncia nos estados da regio Sudeste
(Minas Gerais e Esprito Santo), R. robustus tem sua
rea de maior registro segundo os dados do Ministrio
da Sade na regio Norte (Tocantins, Amazonas, Acre e
Rondnia), e P. lutzi na regio Nordeste (Piau, Bahia,
Sergipe, Alagoas, Paraba, Rio Grande do Norte, Cear e
Pernambuco).55 Em 2012, a investigao de dois casos
de doena de Chagas aguda registrados por transmisso
vetorial evidenciou o envolvimento de espcies silvestres
com elevadas taxas de infeco natural em municpios
que eram considerados no endmicos para doena de
Chagas. Um dos casos ocorreu no municpio de Ibitirama
(Esprito Santo), onde frequentemente exemplares de
T. vitticeps adultos infectados so encontrados por
moradores, e outro caso em Mangaratiba (Rio de
Janeiro), envolvendo T. tibiamaculata encontrado
infectado por T. cruzi. Esses episdios refletem uma
realidade estendida para todo o pas a existncia
de ciclos de transmisso do parasito em ambientes
silvestres prximos s habitaes humanas , o que
favorece a transmisso.55
Para esse perodo de 2007 a 2011, identificou-se
ainda a persistncia de focos de T. infestans em
quatro municpios do Estado da Bahia (Itaguau da
Bahia, Ibipeba, Novo Horizonte e Tremedal) e em 12
municpios do Rio Grande do Sul (Ajuricaba, Alegria,
Coronel Barros, Doutor Maurcio Cardoso, Giru,
Humait, Iju, Independncia, Porto Mau, Salvador
das Misses, Santo Cristo e So Jos do Inhacor).55
Aes integradas de controle vetorial mobilizando
governos Federal, Estaduais e Municipais tm avanado
na direo do controle deste triatomneo.
Atualmente o risco relacionado transmisso de
T. cruzi no Brasil depende principalmente: (i) da
persistncia de focos residuais de T. infestans, com
achado episdico em alguns estados, como Bahia
e Rio Grande do Sul; (ii) da existncia de grande
nmero de espcies comprovadamente autctones
ou potencialmente vetoras no pas, mesmo que em
alguns casos populaes domiciliadas tenham sido
bastante reduzidas; (iii) da emergncia de novas
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
espcies com risco de domiciliao (T. rubrovaria,
P. lutzi); (iv) da existncia de transmisso em carter
endmico na Regio Amaznica, com mecanismos
ainda mal caracterizados de transmisso como vetorial
domiciliar sem colonizao, vetorial extradomiciliar e
oral; e (v) da ocorrncia de surtos ou microepidemias
de transmisso oral de T. cruzi.20,33,65,67
A importante alterao no quadro epidemiolgico
da doena no pas tem gerado a necessidade de reviso
dinmica das estratgias de controle adotadas.4,20,23,33,65,67
Nesta perspectiva, a identificao de reas com maior
vulnerabilidade para ocorrncia de triatomneos
sinantrpicos tem sido uma ferramenta importante para
reorientar aes de preveno, controle e vigilncia
epidemiolgica,39,67 inclusive pela necessidade de se
otimizar o uso dos recursos disponveis dos programas.20
Por outro lado, a estratificao do risco associado
transmisso vetorial tem sido proposta como estratgia
importante para orientao e sustentao das aes de
controle no pas e tem sido incorporada, em diferentes
perspectivas, pelos programas de controle de estados
e municpios.4,20,22,39,65
Esta estratificao est baseada em trs diferentes
cenrios ou espaos ecoepidemiolgicos da transmisso
vetorial de T. cruzi:22
uma rea a princpio considerada endmica, com
transmisso vetorial domiciliar registrada, e que
foi submetida por um extenso perodo de intensas
operaes de controle qumico, o que resultou
na quase completa eliminao do principal vetor
existente no pas (T. infestans), sendo o risco
limitado atualmente transmisso mais ou me-
nos focal, principalmente por espcies nativas,
abrangendo os estados de Alagoas, Bahia, Cear,
Gois, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraba,
Pernambuco, Paran, Piau, Rio Grande do Norte,
Rio Grande do Sul, So Paulo e Sergipe, bem como
o Distrito Federal;
a regio que abrange os estados do Acre, Amazonas,
Amap, Rondnia, Roraima e Par, antes conside-
rada indene para a doena de Chagas humana,
e que se sabe hoje com transmisso, por meio de
mecanismos antes considerados extraordinrios ou
improvveis, ainda mal caracterizados mas capazes
de manter transmisso endmica de intensidade
relativamente baixa para sustentar a transmisso
endmica (oral, extradomiciliar e domiciliar sem
colonizao vetorial);
17
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
uma rea de transio entre os dois cenrios ante-
riores, na qual coexistem ambos, que engloba os
estados do Maranho, Mato Grosso e Tocantins.
Como discutido previamente, os estados de Santa
Catarina, Rio de Janeiro e Esprito Santo, apesar de no
estarem enquadrados na proposta de estratificao
anterior de risco, tendo em vista os padres histricos
observados a partir da vigilncia entomolgica de
estados, tm registrado casos autctones de doena
de Chagas.39,55,73-77
A avaliao e o monitoramento sistemticos deste
processo devem incorporar a possibilidade de colonizao
na Amaznia e em outras frentes agropecurias (criao
de gado extensivo, plantao de soja, entre outros) em
curso no pas por vetores domiciliados e com importncia
epidemiolgica nas reas de emigrao humana.22,65
A grande diversidade de situaes de transmisso
vetorial de T. cruzi inerentes aos cenrios ou espaos
ecoepidemiolgicos acima englobam:22,65 (i) o risco
remoto de seu restabelecimento por espcie alctone,
como T. infestans; (ii) a transmisso focalizada
por espcies nativas sabidamente vetoras, como
P. megistus, T. brasiliensis e, menos provavelmente, por
T. pseudomaculata e T. sordida; (iii) a domiciliao de
algumas espcies tidas classicamente como exclusivamente
silvestres, e o risco de que passem a atuar como vetoras
em algumas reas, como o caso de T. rubrovaria no
Estado do Rio Grande do Sul e de P. lutzi em estados da
regio Nordeste; e (iv) a possibilidade de ocorrncia
de transmisso extradomiciliar ou por visitao
(forma bsica de gerao de surtos por transmisso
oral, pelo menos em reas rurais) de triatomneos s
casas, como j observado com Rhodnius brethesi, na
regio do Alto Rio Negro, no Estado do Amazonas, e
com R. pictipes no Estado do Tocantins.
Frente aos cenrios de coexistncia de reas com
diferentes graus de risco, as aes de vigilncia e controle
vetorial devem estar ajustadas tendo como base o risco
estabelecido.22,65 Alm de se considerar a capacidade
operacional de municpios, a estratificao da extensa
rea tradicionalmente endmica est baseada em um
conjunto de variveis que potencialmente influenciam
o processo de infestao e/ou de reinfestao e, desta
maneira, de transmisso ou de reinstalao da transmisso
vetorial da doena de Chagas no ambiente domiciliar.22
A anlise de impacto ambiental e do risco potencial
de intensificao da transmisso de T. cruzi deve incluir
necessariamente o estudo de reservatrios.15,39,78,79
18 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Reconhece-se que o processo de simplificao de fauna
resultado da ocupao no planejada do ambiente e tem
como consequncias potenciais: (i) menor diversidade
de oferta de fonte alimentar para triatomneos nos
diferentes habitat; (ii) maior tendncia de deslocamento
de triatomneos em busca de alimento (hematofagia) de
seus habitat originais, para se alimentar sobre espcies
mais eclticas de mamferos que permaneceram e se
expandiram numericamente; (iii) as populaes do
parasita tambm sero expandidas a partir destas
espcies de mamferos com este ecletismo ambiental,
em geral excelentes reservatrios de T. cruzi.21,80 Como
estes animais (como marsupiais e alguns roedores)
tm um elevado grau de sinantropizao, o risco
epidemiolgico torna-se claro.78,80
T. cruzi um parasito flagelado multi-hospedeiro
capaz de infectar dezenas de espcies de mamferos
silvestres e domsticos distribudos em todas as regies
fitogeogrficas do Brasil; encontrado nos mais
diversos nichos ecolgicos, contribuindo, em cada
tipo de ectopo, para formar modalidades singulares
de focos naturais de transmisso.21,23,27,39,78,80
A integrao dos reservatrios no processo de
vigilncia de rotina deve ser considerada tendo em vista
que animais domsticos no confinados tambm podem
atuar como elo entre os circuitos de transmisso silvestre
e domiciliar.80,81 Analogamente ao que acontece com os
mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos
(por exemplo, ces e gatos) como reservatrios de
T. cruzi varia nos diferentes locais, e eles podem ser
utilizados como populao sentinela da transmisso
de T. cruzi em uma determinada rea.21,81 Em geral,
esto sempre expostos e sua infeco normalmente
precede a do homem.78 Portanto, a presena de animais
domsticos infectados por T. cruzi em uma determinada
rea sinaliza que a transmisso est ocorrendo nas
reas onde esses animais circulam, o que refora a
necessidade de ampliar as aes de controle.21
O processo de investigao entomolgica e de
reservatrios deve estar associado a aes sustentadas
de vigilncia ambiental.39 Para tanto, a compreenso
dos processos de seleo de habitat por triatomneos
fundamental para a construo de evidncias
epidemiolgicas, com vistas ao planejamento e ao
desenvolvimento de sistemas locais de vigilncia
epidemiolgica e controle, reforando, portanto, o
papel da vigilncia.22,39,82 Entretanto, falhas operacionais
evidenciadas na deteco de vetores podem gerar erros

crticos de classificao e, portanto, impedir o alcance
das aes, dificultando a composio de cenrios e
dinmicas destes insetos em seus habitat.70,71,82
Partindo do princpio de que nenhuma tcnica
de amostragem perfeita, alguns estudos tm
inserido no Brasil a aplicao de mtodos que
incorporam explicitamente as falhas na deteco
de focos de infestao na investigao da ecologia
e na vigilncia dos vetores da doena de Chagas em
diferentes ambientes, incluindo a Amaznia e a regio
Nordeste.70,71,82 Esta abordagem tem possibilitado e
possibilitar cada vez mais, no futuro, a melhora das
estimativas de indicadores ecoepidemiolgicos e poder
reforar significativamente as estratgias de vigilncia
e controle integrados de vetores.70,71,83,84 As falhas foram
verificadas em reas com infestao triatomnica bem
estabelecida, onde as buscas ativas por agentes treinados
e motivados geralmente detectam aproximadamente de
40 a 60% dos focos de infestao intradomiciliares e
extradomiciliares, enquanto os focos no detectados
no so eliminados.70 Alm disto, apartir da anlise
do processo de vigilncia por meio da busca ativa
conduzida por agentes de controle, estimou-se a sua
sensibilidade em aproximadamente 20% para localidades
com infestao de baixa intensidade (poucos focos,
com poucos triatomneos) e em aproximadamente
40% para localidades com infestao mais intensa.71
Adicionalmente a esta abordagem, a utilizao
integrada de tcnicas de anlise espacial para ampliar
a capacidade analtica, com insero das dimenses
espaciais e temporais da transmisso da doena de
Chagas, tem demonstrado grande potencialidade, em
especial pelo expressivo desenvolvimento de equipamentos
eletrnicos portteis e softwares de processamento e
anlise de dados.70,85-87
Nas ltimas duas dcadas, foram publicados estudos
com descrio de diferentes graus de resistncia das
populaes de triatomneos a inseticidas.88 Entretanto,
desconhecem-se os reais fatores por trs da emergncia
destes fentipos e o impacto que esta situao trar
no desenvolvimento das estratgias padronizadas para
controle de vetores.89,90 Este novo contexto demandar
dos pases endmicos a composio de redes de
cooperao entre laboratrios para a realizao de
anlises de resistncia em populaes de triatomneos
de forma padronizada, integrando-se esta atividade
no processo de vigilncia epidemiolgica dos pases
endmicos.88
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Transmisso oral
Com o controle da transmisso vetorial da doena de
Chagas no Brasil por seu principal vetor, T. infestans,
a transmisso oral de T. cruzi vem ampliando a sua
relevncia epidemiolgica, em especial nos contextos
da Regio Amaznica.11,23,39,76,91,92
A transmisso por via oral considerada como
mecanismo primrio, em especial no ciclo silvestre,93
e seguir ocorrendo independentemente das aes de
controle empreendidas.21,39 Apresenta carter habitual
no ciclo enzotico primitivo deste parasita, por meio
da ingesto por mamferos susceptveis de vetores
e reservatrios infectados.21 No caso do homem,
esta transmisso ocorre de maneira espordica e
circunstancial, por meio de alimentos contaminados
com o parasita, principalmente a partir de triatomneos
ou de suas dejees, com registros desde a dcada de
1960.93 Portanto, a anlise deste contexto epidemiolgico
remete indiretamente aos vetores.
No Brasil, em relao ao contexto epidemiolgico
dos eventos de doena de Chagas aguda por transmisso
oral, a maior parte dos casos foi relatada na Amaznia
em surtos de contextos familiares ou multifamiliares.
11,23,91,92
Na regio Extra-amaznica poucos eventos
foram bem investigados, em geral relacionados
cana-de-acar, o provvel alimento veiculador na
transmisso destes casos. 76,93
Reviso recente sobre o tema identificou registros
de surtos ou microepidemias no Brasil, nos estados
do Rio Grande do Sul, Par, Paraba, Santa Catarina,
Bahia e Cear. Outros pases com registros incluam
Venezuela e Colmbia.76
O Ministrio da Sade do Brasil contabilizou 112 surtos
no territrio nacional entre 2005 e 2013, envolvendo
em sua totalidade 35 municpios da Regio Amaznica.
A fonte provvel de infeco foi a ingesto de alimentos
contaminados com T. cruzi, entre eles: aa, bacaba,
jaci (coquinho), caldo de cana e palmito de babau. A
maioria dos surtos ocorreu nos estados do Par, 75,9%
(85 surtos) e Amap, 12,5% (14 surtos) e, em menor
proporo, nos estados do Amazonas, 4,5% (5 surtos),
Tocantins, 1,8% (2 surtos) e Bahia, 1,8% (2 surtos).55
O processo de vigilncia da doena de Chagas aguda
por transmisso oral passou a ser potencializado
principalmente, com aumento da sensibilidade do sistema
de vigilncia, a partir do primeiro surto oficialmente
investigado de doena de Chagas aguda no Brasil por
19
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
transmisso oral, ocorrido em Santa Catarina em
2005, provavelmente vinculado ingesto de caldo
de cana contaminado com T. cruzi.55 Entre os casos
de transmisso oral de 2007 a 2013, ressalta-se que
mais de 50% apresentaram incio de sintomas entre
os meses de agosto e novembro, perodo que coincide
com os meses de safra do aa no Par.55
As evidncias experimentais disponveis sugerem
que a transmisso oral pode ocorrer a partir de
formas tripomastigotas, epimastigotas de T. cruzi e,
provavelmente, de amastigotas e massas celulares,
originrias de mamferos ou vetores contaminados,
assim como, acidentalmente, por meio de cultivos
artificiais do parasita.21,23,94 A depender do domnio de
grande grupo ou linhagem de T. cruzi transmitida, bem
como do inculo em questo, verifica-se diversidade de
patogenicidade, histiotropismo e morbimortalidade.21
Em relao ao mecanismo de transmisso oral de
T. cruzi, foram identificadas como situaes possveis
para exposio:21,39,93,94
ingesto das fezes ou urina de triatomneos ou ainda
de triatomneos infectados, na hiptese de que sejam
processados ou beneficiados junto com alimentos,
como verificado em episdios investigados em que
se atribuiu a infeco ao consumo de aa, fruto
tpico da Regio Amaznica brasileira;92
ingesto de alimentos ou bebidas contaminados com
formas tripomastigotas metacclicas presentes na
secreo da glndula anal ou na urina de marsupiais
do gnero Didelphis infectados;
ingesto de suspenso de T. cruzi em pipetas em
contextos de laboratrios de pesquisa ou diagnsticos;
ingesto de leite materno de me com diagnstico
de doena de Chagas aguda ou de coinfeco T.
cruzi-HIV em fase avanada da aids ou com reati-
vao documentada da doena de Chagas, ou em
situaes de sangramento por fissuras.
E como situaes em especulao de possibilidade
para exposio:21,39,93,94
ingesto de carne crua ou mal cozida ou ainda de sangue
de mamferos infectados, especialmente silvestres;
consumo de sangue de animais infectados, que teria
uma funo teraputica, segundo alguns grupos
indgenas na Amaznia. Este fato foi reportado na
Colmbia, onde se observa, em algumas regies, a
ingesto de sangue de tatus e gambs;
20 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
contaminao de utenslios utilizados na manipulao
de carcaas de mamferos infectados;
ingesto de triatomneos por hbitos primitivos
ou exticos.
Ressalta-se que as fezes de triatomneos infectados
podem permanecer durante algumas horas com
potencial infectante em ambientes com elevada umidade.
Desta forma, podem contaminar potencialmente tanto
alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores
secundrios, como moscas e baratas. Em alimentos
como leite ou caldo de cana, temperatura ambiente,
o parasita manteve-se vivel por 24 horas ou mais
em estudos experimentais. Apesar de o suco gstrico
ter a capacidade de destruir parte considervel dos
parasitas, parte capaz de evadir-se desta ao,
mediante mecanismos qumicos de proteo externa,
o que possibilita sua penetrao atravs da mucosa
intestinal.21,92
A transmisso oral geralmente est associada a surtos,
mas tambm pode ocorrer em casos isolados.21,39 De fato,
podem-se identificar dois perfis principais de surtos, de
acordo com o local de ocorrncia: urbanos e rurais. No
caso dos surtos urbanos, decorre do consumo de aa
semi-industrializado e comercializado, refletindo uma
questo de vigilncia sanitria, associada segurana
alimentar e a boas prticas de manipulao de alimentos,
com alcance mais amplo. J nos surtos rurais, verifica-se
a participao de vrios tipos de alimentos elaborados
artesanalmente, com acometimento local, em geral
familiar ou de pessoas da rede social/comunitria de
uma determinada famlia.
Dentro do processo de investigao, recomenda-se:
realizar um recordatrio alimentar para identificar
a possibilidade de ingesto de alimentos suspeitos,
identificar procedncia, local de preparao e de
consumo do alimento suspeito e listar todas as pessoas
que possam ter ingerido o alimento suspeito.21,39,92 O
foco das aes de vigilncia e controle deve incluir,
portanto, a cadeia produtiva, com base nas boas prticas
de manipulao dos alimentos.21,39
Transmisso por transfuso de sangue e
transplante de tecidos/rgos
A transmisso de T. cruzi em transfuses de sangue
teve amplificao pelo processo de urbanizao
da doena de Chagas no Brasil e em outros pases
endmicos na Amrica Latina.3,4,10,95,96 O risco de

transmisso via transfusional est na dependncia de
diferentes fatores: (i) presena do parasita no sangue
ou componente transfundido; (ii) tipo e nmero de
produto sanguneo infectado transfundido; (iii) estado
imunolgico do receptor; (iv) qualidade na triagem
clnico-epidemiolgica; (v) nvel de cobertura da
triagem sorolgica dos doadores; e (vi) sensibilidade
dos testes sorolgicos empregados no processo de
triagem dos candidatos doao.4,23,95,96
Dado que a maioria dos candidatos doao de
sangue encontra-se, geralmente, concentrada na faixa
etria de 18 a 35 anos o menor nmero de candidatos
potencialmente infectados com T. cruzi , e que se
estabeleceu, nos ltimos anos, a obrigatoriedade
da triagem clnico-epidemiolgica e sorolgica na
maioria dos pases endmicos, registrou-se uma
grande reduo do risco da transmisso transfusional
da doena de Chagas em toda a Amrica Latina.4,23,95,96
No Brasil, ainda nos anos 1950, a prevalncia mdia
estimada de sorologia reagente para T. cruzi entre
candidatos doao de sangue era de 8,3%, nos
anos 1960 e 1970 reduziu-se para 6,9% e, no final
dos anos 1980 e incio de 1990, alcanou 3,2%.96
A prevalncia estimada de doena de Chagas por
transfuso de sangue em candidatos doao de
sangue da hemorrede pblica das diferentes regies
geogrficas do pas, a partir de um relatrio do
Ministrio da Sade de janeiro a junho de 1994, foi
estimada em 0,75%.95 Em 2006, para o Brasil esta
estimativa ficou em 0,21%, uma reduo de mais de
95% em relao aos dados prvios.17 Dados mais
recentes da OMS, com base no ano de 2010, estimaram
em 0,18% esta prevalncia no pas.5
O Brasil tem avanado no apenas na busca da
segurana transfusional, mas tambm no processo de
hemovigilncia, com a instituio de um sistema nacional
integrando hemocentros, vigilncia epidemiolgica e
vigilncia sanitria.97,98 Com isto, qualifica-se a investigao
dos raros, mas possveis casos de doena de Chagas
transmitidos pelo sangue, associados ao risco residual
transfusional e de eventuais falhas dentro do processo.
Da mesma forma, para situaes associadas triagem
de candidatos doao de tecidos ou rgos. Para
tanto, deflagra-se inspeo sanitria em servios de
hemoterapia e de transplante (hospitais ou hemocentros),
comunicao e ao integrada com a hemovigilncia,97,98
lembrando que a transmisso transfusional somente
poder ser definida caso a pessoa tenha recebido
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
sangue ou algum outro hemocomponente dentro de
120 dias antes do incio dos sintomas.97
Esta tendncia de reduo do risco de transmisso a
partir de transfuses de sangue tem diminudo tambm
em outros pases endmicos, em maior ou menor grau.
Para os pases no endmicos, na ltima dcada, vrias
estratgias tm sido adotadas para preveno e controle
da transmisso transfusional da doena de Chagas. Naes
como Estados Unidos, Canad, Espanha, Frana, Reino
Unido, Sua e Austrlia, por exemplo, j introduziram
estratgias de triagem sorolgica (universal ou seletiva) no
processo de triagem de candidatos doao de sangue.99
No caso de transplante de rgos, devem ser
considerados os padres de endemicidade das reas
de origem e residncia, tanto de doadores quanto de
receptores, no sentido de se delinear a melhor conduta
possvel para cada caso em termos da triagem e do
manejo de eventual infeco por T. cruzi.100
Transmisso Vertical (Congnita)
A transmisso vertical da doena de Chagas apresenta
ainda relativa importncia no Brasil, a despeito da ausncia
de aes sistemticas de preveno desta modalidade
no pas. Para avaliar o seu impacto e tambm as aes
do controle vetorial, no perodo de 2001 a 2008 foi
conduzido novo inqurito sorolgico nacional, agora
tendo como populao de referncia envolvendo 105
mil crianas de 0 a 5 anos.101 A prevalncia estimada foi
de 0,03% (32 casos) crianas infectadas por T. cruzi.
Deste total, 20 (0,02%) apresentavam positividade
materna concomitante, sugerindo a transmisso
congnita (oriundas dos estados do Rio Grande do
Sul [12], Minas Gerais [3], Paran [1], Pernambuco
[1], Alagoas [1], Bahia [1] e Acre [1]), e 11 (0,01%)
registraram positividade apenas na criana, indicando
provvel transmisso vetorial (oriundas dos estados de
Piau [2], Cear [2], Rio Grande do Norte [1], Paraba
[2] e Alagoas [2], Amazonas [1] e Paran [1]). Este
estudo representa o primeiro a identificar diferenas
regionais na transmisso congnita da doena de Chagas
no Brasil, possivelmente relacionada existncia de T.
cruzi TcV e TcVI.101 Ademais, aponta para a inexistncia
de transmisso de doena de Chagas por via vetorial
domiciliar sustentada no pas.39,101
Os dados oficiais do Ministrio da Sade relativos
vigilncia epidemiolgica por meio da notificao de
casos de doena de Chagas aguda indicam consistncia
21
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
com os achados do inqurito acima: 50% das notificaes
desta forma de transmisso foram identificados no
Estado do Rio Grande do Sul.55
A estimativa global da prevalncia da infeco por
T. cruzi em gestantes tem variado de 1 a 40%,102-104
sendo que aproximadamente 1,8 milho de mulheres
em idade frtil estavam infectadas na Amrica Latina.17
Dados mais atuais da OMS estimam este nmero em
1.124.930 mulheres entre 15 e 44 anos com infeco
por T. cruzi.5 Metanlise recente estimou o risco global
de infeco congnita por T. cruzi em crianas nascidas
de mes infectadas como sendo de 5%, variando de 0
a 28,6%.105 Na Amrica Latina foram estimados mais
de 15 mil casos de doena de Chagas congnita por
ano,17 com anlises mais recentes indicando estimativa
de 8.668 crianas infectadas por transmisso vertical.5
Por outro lado, em reas no endmicas, ainda
mais limitada a disponibilidade de evidncias sobre
estimativas de incidncia.5,17,104 Na Amrica do Norte,
por exemplo, a estimativa de 2 mil casos de doena
de Chagas congnita por ano.45
Reviso sistemtica com metanlise de estudos
conduzidos no Brasil estimou a prevalncia de infeco
em gestantes como sendo de 1,1%, com taxa de
transmisso vertical de 1,7%.106 Considerando-se que
no Brasil, segundo dados do Sistema de Informaes
sobre Nascidos Vivos (Sinasc), foram registrados
2.861.868 nascidos vivos em 2010, estimou-se a partir
destes dados que haveria neste ano 34.629 gestantes
infectadas por T. cruzi e que o nmero de crianas
com infeco congnita variava de 312 a 1.073 (mdia:
589 casos).106 Estes dados foram consistentes com
o inqurito epidemiolgico realizado no estado de
Minas Gerais em 1998, extrapolado para a populao
brasileira,107 bem como com a estimativa global da OMS
de 571 crianas brasileiras infectadas por transmisso
vertical em 2010.5 As estimativas da OPAS para o
pas, em 2006, indicavam 5 mil crianas brasileiras
infectadas.17 Considerando a reduo progressiva da
taxa de fecundidade no Brasil, estima-se que, ao longo
das prximas dcadas, a transmisso vertical apresente
tendncia de reduo ainda mais substancial, com
possvel eliminao como problema de sade pblica
no pas nos prximos 10 a 20 anos.
Estudo retrospectivo recente, a partir de hospital de
referncia da Universidade Federal de Gois (UFG), ao
analisar 1.211 indivduos nascidos de mes sabidamente
infectadas por T. cruzi, identificou taxa de transmisso
22 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
vertical de 2%, consistente com as estimativas anteriores,
e sugere que a presena de TcII na rea estudada
pode estar associada a menor transmisso, quando
comparado a TcV, que predomina em regies do Sul
do Brasil e em outras naes do Cone Sul, onde as
taxas de transmisso vertical so reconhecidamente
maiores.108 A despeito das evidncias cientficas existentes,
lacunas importantes persistem em termos do papel da
diversidade gentica de T. cruzi em relao evoluo
da fase crnica da doena, ao risco de transmisso
congnita ou de reativao, bem como ocorrncia
de surtos de transmisso por via oral.27
No Brasil, a doena de Chagas congnita considerada
aguda e, portanto, de notificao compulsria.20,39
Entretanto, no se estabeleceu no pas a vigilncia da
doena de Chagas especfica em gestantes ou crianas
expostas/infectadas.
Por outro lado, reconhece-se que o tratamento anti-T.
cruzi em mulheres infectadas em idade frtil, que no
esto grvidas, pode representar uma estratgia efetiva
para reduzir a transmisso vertical a futuras gestaes.41,109
Ressalta-se que a transmisso vertical pode ser repetida
a cada gravidez, durante todo o perodo frtil da vida
de uma mulher.104
Transmisso Acidental
H registros de acidentes em diferentes contextos:
laboratrios de triatomneos, aes de captura do vetor
em reas endmicas, trabalhos experimentais com
mamferos infectados e culturas, aerossis de materiais
infectados, infeco cirrgica e coleta de sangue a
partir de pessoas com infeco aguda nesses casos,
deficincias de segurana no transporte de materiais
contaminados , entre outros.93 Os fatores de risco
passam por desconhecimento, desateno, falta ou mau
uso de equipamentos de proteo individual, instalaes
e equipamentos inadequados, iluminao deficiente,
falta de capacitao, no observncia de medidas de
precauo padro, no adoo de protocolos tcnicos
na rotina, entre outros.93,110
O processo de vigilncia e controle deve incluir
necessariamente o desenvolvimento de aes de educao
permanente em sade e superviso, com verificao
da utilizao apropriada de equipamentos de proteo
individual e, caso esteja aplicada, a comunicao de
acidente de trabalho dentro dos processos demarcados
de vigilncia sade do trabalhador.39,93,110

Vigilncia Epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica representa um conjunto de
aes estratgicas que proporcionam o conhecimento, a
deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores
determinantes e condicionantes de sade individual
ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar
as medidas de preveno e controle das doenas e
agravos.39 No caso da doena de Chagas, engloba aes
necessariamente integradas que envolvem a abordagem de
casos humanos, de vetores e reservatrios, com interface
estreita com a rede de ateno sade, com destaque
ateno bsica ou de ateno primria sade.4,15 vigilncia no tocante deteco e investigao de casos
A seguir esto sistematizados os principais elementos
no Brasil para o desenvolvimento do processo de vigilncia
de casos em humanos e de vigilncia entomolgica,
ressaltando-se que vrias questes prprias deste
processo j foram apresentadas e discutidas previamente.
Vigilncia de Casos de Doena de Chagas
As aes de vigilncia epidemiolgica da doena de
Chagas no Brasil tm os seguintes objetivos principais:20,39
detectar precocemente casos de doena de Chagas
aguda, com vistas ao tratamento oportuno dos casos
diagnosticados bem como aplicao de medidas de
preveno de ocorrncia de novos casos;
proceder investigao epidemiolgica de todos
os casos agudos, visando identificar a forma de
transmisso e, consequentemente, adotar medidas
adequadas de controle;
monitorar a infeco por T. cruzi na populao
humana, por meio de inquritos sorolgicos peri-
dicos em populaes estratgicas, bem como por
meio da anlise nacional do processo de triagem de
candidatos doao de sangue em hemocentros;
monitorar o perfil de morbimortalidade da doena
de Chagas no pas, delineando cenrios para for-
talecimento da rede de ateno sade s pessoas
infectadas;
manter eliminada a transmisso vetorial por T.
infestans e sob monitoramento/controle as outras
espcies importantes na transmisso humana da
doena; e
incorporar aes de vigilncia sanitria, ambiental,
de vetores e reservatrios de forma integrada com
as aes de vigilncia epidemiolgica.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
A mudana dos padres epidemiolgicos da doena
no pas demandou a necessidade de estruturao da
Vigilncia Epidemiolgica de Chagas na regio Norte
em virtude da transmisso oral, e interface estreita
com a Vigilncia Sanitria, visando a melhorias nas
aes de preveno e controle, alm da definio de
fluxos de referncia para o diagnstico, tratamento
e acompanhamento de complicaes da doena. O
elevado percentual de casos com forma de transmisso
ignorada na base de dados do Ministrio de Sade
sugere fragilidade do processo de vigilncia e indica a
necessidade de melhorias na oportunidade das aes de
suspeitos.55 Refora a necessidade de qualificao das
aes de vigilncia em sade no SUS, potencializadas por
meio de aes de educao permanente, monitoramento
e avaliao junto s equipes de sade.
A ocorrncia de casos suspeitos de doena de Chagas
aguda no Brasil requer imediata notificao (at 24
horas aps a suspeio), em instrumento especfico:
a Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda
padronizada em todo o territrio nacional. Para fins
de vigilncia epidemiolgica, so estabelecidas as
definies de caso a seguir especificadas.39
1- Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Pessoa com febre persistente (por mais de 7 dias)
com uma ou mais das seguintes manifestaes
clnicas: edema de face ou de membros, exantema,
adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, car-
diopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia
cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia,
sinal de Romaa, chagoma de inoculao, ou que:
-- tenha tido contato direto com triatomneo ou suas
excretas; ou
-- tenha recebido sangue/hemocomponentes ou
transplante de clulas/tecidos/rgos contaminados
por T. cruzi; ou
-- tenha ingerido alimento suspeito contaminado por
T. cruzi; ou
-- seja recm-nascido, de me infectada.
2- Caso confirmado de doena de Chagas aguda
Critrio laboratorial
Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue
perifrico identificado por meio de exame parasi-
tolgico direto.
23
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
Sorolgico caso suspeito com sorologia reagente
com anticorpos da classe IgM anti-T. cruzi por IFI;
ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG
anti-T. cruzi por IFI, com alterao na concentrao
de IgG de pelo menos 2 ttulos em um intervalo
mnimo de 21 dias em amostras preferencialmente
pareadas; ou soroconverso por qualquer um dos
mtodos (ELISA, HAI ou IFI).
Critrio clnico-epidemiolgico
Os casos de doena de Chagas aguda devem ser
confirmados sempre por meio de diagnstico laboratorial.
Apenas em situaes eventuais, pode-se adotar critrio
clnico-epidemiolgico para casos suspeitos com
os exames parasitolgicos negativos e sorolgicos
inicialmente no reagentes, e que possuam vnculo
epidemiolgico com casos confirmados de doena de
Chagas aguda por critrio laboratorial, durante surto
de doena na fase aguda por transmisso oral.
3- Caso descartado de doena de Chagas aguda
Caso suspeito, com resultado dos exames laboratoriais
negativos ou no reagentes, ou que tiver outra doena
com diagnstico. Em funo da pouca expresso
clnica apresentada em muitos casos na fase aguda e
do longo e silencioso curso da enfermidade, o caso
notificado pode ser descartado como caso crnico ou
por reativao da doena.
4- Definio de caso segundo provveis formas de
transmisso no Brasil
Reservam-se para confirmao de casos de doena
de Chagas aguda particularidades segundo a provvel
forma de transmisso.
Caso confirmado de doena de
Chagas por transmisso oral
Caso em que se excluram outras vias de transmisso,
e com evidncia epidemiolgica de um alimento como
fonte comum de transmisso, e habitualmente a
ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao
epidemiolgica (procedncia, hbitos e elementos culturais).
Caso confirmado de doena de
Chagas por transmisso vetorial
Caso em que se excluram outras vias de transmisso,
e com evidncia clnica (sinal de Romaa ou chagoma
24 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
de inoculao) e/ou epidemiolgica da ocorrncia
de triatomneos no local de infeco. Normalmente
observa-se a ocorrncia de caso isolado.
Caso confirmado de doena de
Chagas por acidente laboratorial
Caso que teve contato com culturas de T. cruzi,
exposio s fezes de triatomneos contaminadas ou
sangue (de casos humanos ou de animais) contendo
formas infectantes do parasito. Normalmente ocorre entre
laboratoristas, profissionais de sade ou pesquisadores.
Caso confirmado de doena de
Chagas por transmisso vertical
Recm-nascido de me com exame parasitolgico
positivo ou sorolgico reagente para T. cruzi e que
apresente:
exame parasitolgico positivo a partir do nasci-
mento; ou
exame sorolgico reagente a partir do 9 ms de
nascimento (antes disso, os anticorpos maternos
ainda podem estar presentes na criana) e sem
evidncia de infeco por outras formas de expo-
sio a T. cruzi.
Alm da vigilncia dos focos vigentes para vigilncia
especfica da doena de Chagas no Brasil, com a reviso
da definio de caso para a vigilncia epidemiolgica
de aids no pas, a partir de janeiro de 2004, em todo
o territrio nacional, inseriu-se a reativao da doena
de Chagas (miocardite e/ou meningoencefalite) como
doena indicativa de aids para o SUS.49,54
Embora no sejam objeto da vigilncia epidemiolgica
no Brasil at o momento,15 os indivduos portadores
da forma crnica da doena de Chagas devem ser
confirmados, considerando-se a avaliao de pessoas
sem quadro indicativo de doena febril nos ltimos
60 dias e a presena de um dos seguintes exames:39
sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois
mtodos baseados em princpios distintos (ELISA,
HAI ou IFI);
xenodiagnstico (artificial ou indireto) positivo
para T. cruzi; e
hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de
sangue ou lquor; ou ainda, diagnstico post mortem.
Ressalta-se que o contexto epidemiolgico atual no
Brasil traz para debate a ampliao do foco e abordagens

da vigilncia epidemiolgica na populao humana para
a doena de Chagas em sua fase crnica, considerando,
entre outros fatores, a possibilidade de maior sensibilidade
das aes de investigao epidemiolgica de outros
casos em familiares, rede social e comunidades (nas
fases aguda ou crnica), bem como de delineamento
de contextos espaciais de transmisso (passado ou
recente, ativo ou no) de forma integrada a vetores
e reservatrios. Paralelamente, deve-se considerar a
ampliao dos critrios para tratamento especfico da
doena de Chagas, considerando-se que milhes de
cidados brasileiros infectados teriam benefcios claros
com o tratamento especfico.15,59 Estas questes trazem,
portanto, a necessidade de superao de problemas
operacionais da rede de ateno sade, que deve
estar preparada para manejo longitudinal, qualificado e
oportuno desta condio crnica. Inclui-se tambm como
necessidade a garantia e sustentabilidade da produo de
medicamentos frente potencial ampliao da demanda
para tratamento especfico e aos acordos internacionais.38
Est em curso no pas, portanto, ampla discusso
para a avaliao da insero da vigilncia por meio
de notificao compulsria de casos humanos na
fase crnica com vistas a qualificar as aes tanto de
epidemiologia e controle quanto de ateno sade.
Vigilncia Entomolgica
A vigilncia entomolgica para doena de Chagas
deve estar implantada em todo o pas, respaldada
principalmente em dois pilares: vigilncia passiva, com
participao da populao na notificao de triatomneos;
e vigilncia ativa, realizada por equipes de entomologia
dos municpios em parceria com regionais de sade
dos estados, sem necessariamente estar baseada na
prvia notificao pelo morador.39
A vigilncia entomolgica tem sido potencializada
com sustentao em bases comunitrias, responsveis
pela rede de Postos de Informao de Triatomneos
(PITs), que est sendo consolidada lentamente no pas.22
A pesquisa domiciliar por equipe tcnica institucional
tem sido recomendada de forma mais sistemtica e
abrangente, a depender do risco existente. Entretanto,
poucos municpios brasileiros tm adotado esta
abordagem, e aqueles que a desenvolvem, em geral,
apresentam baixa sensibilidade na busca ativa, com
pelo menos metade dos focos de infestao no sendo
detectada. Reviso sistemtica abordando impactos da
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
participao comunitria no processo de vigilncia
entomolgica verificou que o desenvolvimento de
estratgias para garantir essa participao deve ser
incorporado como um componente do processo de
vigilncia entomolgica, ressaltando-se que somente o
controle qumico padronizado parece ser consistentemente
eficaz em eliminar focos de infestao.85 Reforou-se,
portanto, a necessria participao das pessoas, famlias
e comunidades de reas endmicas em todas as etapas
deste processo, desde o planejamento at a avaliao
das aes, considerando-se as dimenses sociais em
que se inserem18,43,85 e reconhecendo-se o necessrio
empoderamento e participao destas populaes.
As estratgias adotadas devem ser adequadas
realidade de cada local, sendo que a vigilncia passiva
com participao da populao prioritria no Brasil
e est indicada para a grande maioria dos cenrios,
salvaguardando-se a necessria e pronta resposta pelos
servios s demandas da populao.85 Por outro lado,
a vigilncia ativa deve ser realizada obrigatoriamente
nos municpios com focos residuais de T. infestans.23,39
A ampliao do registro de transmisso de T. cruzi
em reas anteriormente consideradas indenes ou sem
risco para transmisso da doena de Chagas, como a
Regio Amaznica, tem gerado a necessidade de maior
ateno s equipes de vigilncia epidemiolgica.76,91,92 Em
vrias regies brasileiras, tm-se observado alteraes
ambientais que favorecem a adaptao de vetores aos
ambientes artificiais, estabelecendo novos espaos para o
aparecimento da doena.22,23,39,65,66 Dessa forma, tambm
se tem observado a domiciliao de espcies secundrias,
mesmo que em escala muito inferior ao observado
anteriormente ao controle de T. infestans.22,23,39,66
A emergncia ou a reemergncia da doena de Chagas
no Brasil caracteriza um novo perfil epidemiolgico
que independe da transmisso intradomiciliar por T.
infestans. Dessa forma, o controle da transmisso de
T. cruzi, no atual cenrio, deve ser analisado sob uma
nova perspectiva. A ateno da vigilncia de extrema
importncia, mantendo principalmente o funcionamento
da vigilncia entomolgica sensvel nos municpios,
alm das aes de educao em sade e ambiental.
Desafios para o Brasil
No Brasil, o SUS est fundamentado em valores centrais
e princpios fundamentais dentro da sociedade, como
universalidade, equidade, integralidade, participao e
25
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
controle social, que devem ser o alicerce para polticas
e programas de interesse pblico. O pas representa
uma das principais reas endmicas da doena de
Chagas no mundo, em contextos diversos de grande
complexidade para preveno e controle. Pela elevada
carga de morbimortalidade associada doena de Chagas
e sua relativa invisibilidade na sociedade, cabe ao
governo garantir sua priorizao para a sade pblica
e mobilizar recursos e capacidades necessrios junto a
outros atores governamentais ou no governamentais
para seu enfrentamento, reforando o papel singular que
a ateno bsica tem para o sistema nacional de sade.
As estimativas nacionais de milhes de pessoas
infectadas por T. cruzi indicam a grande responsabilidade
do pas nos campos tcnico-cientfico e poltico,
no apenas para a preveno de novos casos, mas,
sobretudo, na implementao de melhores decises e
benefcios para os portadores da doena, tanto na fase
aguda quanto crnica. O Brasil e os demais pases da
Amrica Latina tm um papel fundamental na conduo
desse processo e na execuo dos compromissos de
ao pactuados internacionalmente, sob as chancelas
da OPAS e da OMS. O movimento social emergente
deve ser valorizado e estimulado, a fim de se buscar a
sustentabilidade das aes para enfrentamento.
As aes de vigilncia sade para a doena de estrategicamente nesta perspectiva, ampliando o acesso
Chagas, com base na ateno primria sade, devem
ter como princpios: territorializao, intersetorialidade,
foco nas pessoas e no na doena, constituio de
equipes multiprofissionais, foco nas necessidades e
expectativas da populao e, por fim, busca da qualidade.
A abordagem qualificada e tica das famlias atingidas
pela doena de Chagas deve ser integrada s aes de
promoo e preveno, ateno sade para diagnstico das aes de vigilncia devem ser pensados tanto
e tratamento oportunos, mas tambm para reabilitao
fsica, psicolgica e social. Da mesma forma, para as
aes de vigilncia epidemiolgica transversais nestes
territrios. Para tanto, novas pactuaes e agendas
devem ser construdas, inserindo-se a doena de Chagas
como tema relevante, visando garantia do acesso aos
insumos necessrios para diagnstico e tratamento da
doena no SUS.
Portanto, para alm dos elementos apresentados
previamente, o pas deve rever continuamente os objetivos
e focos vigentes da vigilncia epidemiolgica da doena
de Chagas, considerando-se o acmulo de evidncias
cientficas e as experincias exitosas. O desenvolvimento
social e humano deve estar fortemente atrelado ao
26 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
fomento de pesquisas estratgicas com foco na superao
de falhas prprias da cincia, do mercado e do sistema
de sade pblica,111 com ampla participao popular e
do emergente movimento social em doena de Chagas.
A constituio da Federao Internacional de Pessoas
Afetadas pela Doena de Chagas (Findechagas), com
a participao importante de vrias representaes do
Brasil e de outros pases, fortalece a possibilidade de
levantar e catalisar debates e decises do ponto de vista
tcnico-poltico baseadas em evidncias, para o alcance
do verdadeiro controle e da preveno.
O Ministrio da Sade, em parceria com estados e
municpios, tem tido um papel indutor fundamental,
devendo ser garantido o fortalecimento e a sustentabilidade
do Programa Nacional de Controle da doena de Chagas,
para se possibilitar que as evidncias cientficas, muitas
das quais sintetizadas neste Consenso, de fato sejam
aplicadas nas diferentes realidades do SUS. Reitera-se o
seu papel estratgico de se garantir a sustentabilidade do
financiamento de pesquisas para controle e preveno
da doena de Chagas no Brasil, mais ajustadas s
diferentes realidades e contextos no pas.83
A ampliao das aes de vigilncia epidemiolgica, para
alm dos casos agudos de doena de Chagas, integrando
os casos da doena na fase crnica, deve ser incorporada
rede de ateno sade para diagnstico e tratamento
oportunos da infeco e das potenciais complicaes da
doena. O tratamento antiparasitrio deve ser garantido
a todos os casos que tiverem indicao para seu uso, e
novas opes teraputicas seguras e eficazes devem ser
continuamente buscadas.
Os espaos prioritrios para o desenvolvimento
para cenrios epidemiolgicos atuais quanto futuros,
englobando a redefinio de instrumentos e ferramentas
com carter inovador para o desenvolvimento dos
processos de vigilncia, integrando aspectos ambientais,
reservatrios, vetores, parasito e populao humana.
A perspectiva macroecolgica e ecogeogrfica deve
ser integrada ao planejamento das aes no pas, de
forma articulada com as demais naes da Iniciativa
dos Pases do Cone Sul.
Considerando-se os contextos de risco delineados para
o Brasil, deve-se definir o papel de outras modalidades de
vigilncia e como estas estaro integradas aos processos
vigentes de vigilncia, incluindo-se: hemovigilncia,
tecnovigilncia, farmacovigilncia, transmisso vertical,

acidentes com materiais biolgicos, transplantes, infeco
por HIV/aids, outras condies de imunossupresso,
eventos agudos inusitados, como surtos e microepidemias,
entre outros.
Saliente-se, ademais, que necessria a integrao
do programa de controle de doena de Chagas a outros
programas de controle de doenas transmissveis (vetoriais
ou no) e de doenas crnicas no transmissveis no
pas (todos vinculados principalmente Secretaria de
Vigilncia em Sade SVS), bem como com outras
reas do Ministrio da Sade (Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos SCTIE, Secretaria de
Ateno Sade SAS, Secretaria de Gesto Estratgica
e Participativa SGEP, Secretaria de Gesto do Trabalho
e Educao em Sade SGTES e Secretaria Especial de
Sade Indgena SESAI), com vistas ao fortalecimento
de aes intersetoriais para o controle efetivo da
doena de Chagas.
Diante de tais perspectivas, justifica-se a construo
do presente Consenso, que, alm de focalizar a realidade
brasileira, pode vir a ser um instrumento de referncia,
estmulo e mobilizao de todos os atores envolvidos
no enfrentamento global da doena de Chagas.
TRANSMISSO VERTICAL DE
Trypanosoma cruzi
A transmisso vertical (de me para filho) de T.
cruzi mantm-se como realidade, mesmo com o
impacto favorvel das aes de controle de vetores e
da qualificao do processo transfusional em vrios
pases,104,105,112,113 inclusive no Brasil.20,106,107 A existncia
de mulheres em idade frtil infectadas, em pases
endmicos ou no, sustenta este risco, que tende a
reduzir-se ao longo das duas prximas dcadas.
No Brasil, em 2011, segundo dados do Sinasc, foram
registrados cerca de 3 milhes de nascidos vivos. Com
base em prevalncia estimada de 1% de infeco por
T. cruzi em mulheres entre 25 e 44 anos de idade17 e
em um risco de transmisso vertical estimado mximo
de 1% para o Estado de Minas Gerais, estima-se que
at 300 crianas tenham nascido infectadas naquele
ano.107 A deteco da transmisso vertical se complica
na prtica, pois a imensa maioria dos casos congnitos
totalmente assintomtica.4,10,102,104,113-116
Trata-se de tema complexo, considerando-se a
existncia de poucas evidncias cientficas de base
populacional. No Brasil, como a doena de Chagas
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
congnita considerada aguda, sua notificao
compulsria dentro das aes de vigilncia
epidemiolgica.
Diagnstico e manejo da infeco por T.
cruzi durante a gestao
Recomenda-se a realizao de avaliao (triagem)
sorolgica para infeco por T. cruzi em todas as
gestantes que vivem em reas endmicas ou so delas
procedentes, preferencialmente na primeira consulta do
pr-natal.20,117 O grupo tcnico da OMS sobre preveno
e controle da transmisso congnita da doena de
Chagas recomenda tambm esta triagem para aquelas
mulheres que tm histrico de ter recebido sangue
por transfuses realizadas em reas endmicas ou que
tenham nascido nestas reas.104 Embora a transmisso
dependa fundamentalmente da parasitemia materna,
no h evidncias claras sobre quais mulheres podero
transmitir de fato a infeco, o que acentua a importncia
da triagem pr-natal.112,116,117
A transmisso pode ocorrer em qualquer momento da
gravidez, sendo possivelmente maior no terceiro trimestre,
com o aumento da parasitemia.116,118 Por outro lado, o
diagnstico oportuno da infeco durante a gravidez
possibilita ateno mais qualificada gestante infectada,
que deve ser acompanhada durante toda a gestao.
Relatos de exposio acidental ao benznidazol em
gestantes no indicam efeitos adversos no recm-
nascido. Entretanto, em virtude da evidncia de
teratogenicidade demonstrada em animais, o tratamento
antiparasitrio especfico da infeco por T. cruzi est
contraindicado durante a gestao e desaconselhado
durante a amamentao,20,115 devendo ser indicado
apenas aps estes perodos.112 A exposio acidental
ao antiparasitrio durante a gravidez no representa
um critrio para interrupo da gestao.115
Estudos apontam para o possvel benefcio do
tratamento antiparasitrio, com melhor evoluo
da doena de Chagas116,119-122 e reduo do risco de
transmisso vertical em futuras gestaes.109,116 Elevada
parasitemia materna associa-se a maior risco de
transmisso vertical e de aborto.103,115 Gestantes que
se encontram na fase aguda da doena de Chagas
devem ser avaliadas caso a caso, preferencialmente
com a participao de especialistas, para definio do
risco-benefcio de se indicar o tratamento antiparasitrio.
As gestantes portadoras de cardiopatia chagsica
27
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
crnica devem ser acompanhadas em centros de
referncia para gestao de alto risco, uma vez que
podero apresentar necessidade de atendimento de
alta complexidade.
A evidncia de infeco por T. cruzi no justifica
a indicao de parto abdominal (cesrea),115 sendo
que a infeco congnita por T. cruzi pode resultar
em crescimento uterino retardado, detectado em
ultrassonografia, e parto prematuro.102,115,116,123
Ressalta-se a importncia de proceder a todas as
avaliaes recomendadas durante o pr-natal, incluindo
a testagem anti-HIV. A coinfeco T. cruzi e HIV em
gestantes representa risco aumentado de transmisso
congnita de T. cruzi, pela elevada parasitemia,
tambm implicando maior morbidade e mortalidade
perinatal.20,116,120,123,124
Aps o parto, a mulher dever ser avaliada quanto
conduo da doena de Chagas, a partir da clnica da doena
presente, com vistas a oportuno tratamento especfico.
Diagnstico e manejo em crianas
expostas
O risco de transmisso vertical de T. cruzi depende
do nvel de parasitemia, do estado imunolgico materno,
da cepa infectante e de fatores placentrios, podendo
ocorrer em qualquer fase da doena.41,104,113,115,116
Embora a maior parte dos casos sejam assintomticos, em
alguns pode ocorrer febre prolongada, hepatoesplenomegalia,
insuficincia respiratria, prematuridade, baixo peso ao
nascer e natimorto. Sinais de meningoencefalite e miocardite
foram observados na coinfeco com HIV.102,104,113-115,123
Portanto, tm sido recomendados como avaliaes de
rotina nas crianas com indcios clnicos de doena de
Chagas congnita: hemograma completo, bioqumica srica,
exame de urina, radiografia de trax, eletrocardiograma
(ECG), ecocardiograma, alm de ultrassonografia cerebral
e abdominal.115
A estratgia empregada para o diagnstico da
infeco por T. cruzi depender essencialmente da
idade da criana. Crianas expostas a T. cruzi, por
transmisso vertical, apresentam anticorpos maternos
da classe IgG circulantes que podem ser detectados
por testes sorolgicos de rotina at 9 meses de idade,
sendo que sua deteco, neste perodo, no caracteriza
necessariamente uma infeco congnita. Por sua vez,
a persistncia de ttulos inalterados de anticorpos
anti-T. cruzi, em crianas a partir de 9 meses de
28 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
idade, indicativa de infeco congnita, e a ausncia
desses anticorpos afasta a possibilidade de infeco
na criana.104,123
O diagnstico em casos suspeitos de doena de
Chagas por transmisso vertical (excludas outras
formas de transmisso), por se tratar de infeco
aguda, deve ser confirmado por meio da utilizao
de mtodos parasitolgicos diretos (exame a fresco,
micro-hematcrito, creme leucocitrio e/ou mtodo
de Strout) no sangue do cordo ou do recm-nascido
nos primeiros 30 dias de idade (preferencialmente na
primeira semana de vida), com avaliao de duas ou
trs amostras na ausncia de sinais e sintomas para
ampliao da sensibilidade.20,104,123
Para crianas sintomticas ou recm-nascidos de me
com infeco aguda por T. cruzi ou com reativao na
vigncia de coinfeco por HIV/T. cruzi, estes exames
parasitolgicos devem ser realizados repetidamente
e, caso sejam negativos, mtodos parasitolgicos de
enriquecimento e/ou moleculares (em laboratrios
de pesquisa) tm sido utilizados, embora no estejam
accessveis e padronizados para uso na rotina dos
servios de sade.115,125
Em caso de exames parasitolgicos/moleculares
negativos nos primeiros meses ou na impossibilidade do
uso de mtodos parasitolgicos, recomenda-se realizar
a pesquisa de anticorpos IgG anti-T. cruzi aps o nono
ms em dois testes.20,104,123,125 A sorologia convencional
reagente em crianas neste perodo fortemente
indicativa de transmisso congnita, principalmente
quando excludas as possibilidades de transmisso
vetorial e transfusional.20
No Brasil, a incluso do teste sorolgico com
pesquisa de IgG para T. cruzi no Programa Nacional de
Triagem Neonatal (teste do pezinho) recomendvel,
especialmente em regies endmicas para infeco por T.
cruzi, representando estratgia til e de baixo custo.20,107
A pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM
apresenta baixa sensibilidade, havendo ainda dificuldades
para a padronizao das tcnicas e para a obteno
de controles. A utilizao de mtodos sorolgicos que
empregam antgenos recombinantes, como o shed
acute phase antigen (SAPA), pode ser indicada caso
disponvel. H relatos de que anticorpos maternos anti-
SAPA desaparecem mais precocemente do que anticorpos
convencionais em aproximadamente trs meses.126
Estabelecido o diagnstico da infeco por T. cruzi,
a criana deve ser tratada com benznidazol, sendo

um esquema bem tolerado at 10-15mg/kg/dia em
duas ou trs doses por 60 dias.20,104,115 H uma clara
necessidade para o desenvolvimento de formulaes
em suspenso mais adequadas para este tratamento,
a despeito do avano recente na disponibilizao
de comprimidos peditricos (12,5 mg) para estas
situaes clnicas.
O tratamento obrigatrio em todos os casos de
infeco congnita, pois sua adoo apresenta alta
eficcia e segurana para a grande maioria das crianas
tratadas. Alm disso, estudos evidenciam alta taxa de cura
(95%) quando o tratamento iniciado antes de 1 ano
de idade, j nas primeiras semanas de vida.104,112,115,127
Deve-se proceder avaliao clnica e laboratorial
(exame hematolgico) no incio do tratamento e no
30, 60 e 90 dias aps o uso de benznidazol. Nas
crianas com sndrome clnica de doena de Chagas,
devem ser realizadas outras avaliaes complementares,
de acordo com o quadro apresentado. O controle de
cura deve ser realizado com exame sorolgico a cada
seis meses, com titulao, at que a criana apresente
dois exames sorolgicos consecutivos no reagentes.
A persistncia de sorologia reagente ou a evidncia de
exames parasitolgicos positivos pode indicar falha
teraputica e a criana deve ser acompanhada e avaliada
em relao a possveis complicaes da doena. Em
casos refratrios, pode ser repetida a teraputica com
benznidazol ou a substituio por nifurtimox (at 15mg/
kg/dia, em duas ou trs doses, por 60 dias).
Em recm-nascidos de mes infectadas, assintomticos,
sempre que possvel, deve ser realizada a pesquisa de
T. cruzi. Aqueles com exame parasitolgico inicial
negativo ou no realizado devem ser submetidos, aos
nove meses aps o nascimento, a testes sorolgicos
para pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe
IgG ou sorologia convencional para infeco por T.
cruzi.107,117,127 Exames sorolgicos reagentes aps esta
idade implicam necessariamente o incio de tratamento
antiparasitrio. Por outro lado, a sorologia no reagente
permite excluir a existncia de infeco.
No se recomenda a suspenso da amamentao
em purperas com doena de Chagas na fase crnica
exceto nos casos em que se verifica sangramento
por fissura mamria, quando seria conveniente a
interrupo da amamentao na mama comprometida
, ou em situaes de elevada parasitemia, como na
reativao da doena de Chagas ou em mulheres na
fase aguda da doena.112,115 Em caso de exposio
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
ao leite materno de me com infeco aguda ou
infeco crnica com presena de fissuras do mamilo,
o monitoramento de aquisio da infeco por T.
cruzi pelo lactente deve ser realizado durante o
perodo de exposio, utilizando-se os mesmos
critrios parasitolgicos e/ou sorolgicos descritos
anteriormente. Em alguns destes casos, o tratamento
trmico do leite materno antes da administrao aos
lactentes pode ser considerado.112
Na coinfeco T. cruzi/HIV, recomenda-se que
toda me infectada seja orientada a no amamentar,
considerando-se que a amamentao, independentemente
da associao com a doena de Chagas, est associada
a um risco adicional de 7 a 22% de transmisso do HIV.
Por sua vez, em casos de infeco materna aguda por
HIV, o aleitamento natural aumenta a probabilidade
de transmisso vertical do HIV para 29%. No Brasil, a
me ter direito a receber frmula lctea infantil, pelo
menos at que seu filho complete 6 meses de idade.128
A Figura 1 apresenta o fluxograma geral para
abordagem da infeco por T. cruzi no binmio me/filho.
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA
INFECO POR Trypanosoma cruzi
O diagnstico etiolgico da doena de Chagas no
Brasil deve ser realizado em todos os casos suspeitos,
tanto na fase aguda quanto na fase crnica.20,39,129
Para tanto, fundamental integrar evidncias
epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais, a fim de
se aumentar o grau de predio e a acurcia do
diagnstico.
O diagnstico complementar da infeco por T.
cruzi por meio de diferentes tcnicas laboratoriais
deve seguir critrios definidos, a depender da fase da
doena. As recomendaes a seguir incluem as normas
vigentes no Brasil para este diagnstico.
Critrios Laboratoriais para Definio do
Diagnstico da Doena de Chagas
Fase aguda
Critrio parasitolgico
O exame parasitolgico o mais indicado nesta
fase. Este critrio definido pela presena de formas
29
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Gestantes procedentes ou residentes em rea

endmica para doena de chagas
1a consulta pr-natal

Dois testes sorolgicosa anti-T. cruzi na

gestante mtodos diferentes
[ELISA / IFI / HAI]
No momento do parto

Confirmada infeco por T. cruzi Descartada infeco por T. cruzi

(segundo fluxograma para diagnstico)a (segundo fluxograma para diagnstico)a,b

Encaminhar para pr-natal de alto risco - No perodo do ps-parto Pr-natal habitual / rotina
avaliar comprometimento da gestante
(avaliao clnica e ECG)b,c
Encaminhar a me para controle
mdico da doena e avaliao do
Investigar infeco por tratamento
T. cruzi no recm nascido

Ausncia de alteraes Presena de alteraes Realizar sorologia anti-

clnicas sugestivas de clnicas sugestivas de T. cruzi nos demais filhos
infeco congnita infeco congnita (se houver)

Pesquisa por T. cruzid

Pesquisa Pesquisa Pesquisa de T. cruzi Investigar outras

positiva negativa novamente (1 semana ps causas de infeco
nascimento_ congnita

Tratamento da infeco Pesquisa negativa com Pesquisa negativa sem

por T. cruzi. Pesquisa positiva
alteraes clnicas alteraes clnicas

Sorologia da criana
(2 testes aps os 9 meses de vida)e

Confirmada infeco congnita por Descartada infeco congnita

T. cruzi (segundo fluxograma por T. cruzi (segundo fluxograma
para diagnsticoa) para diagnsticoa)

a)
Seguir fluxo para confirmao do diagnstico da infeco por T. cruzi (ver seo referente ao diagnstico laboratorial da infeco por Trypanosoma cruzi, neste Consenso).
b)
Caso os resultados dos exames complementares no evidenciem alteraes, o pr-natal pode ser realizado dentro da rotina de Unidade Bsica de Sade (ateno primria sade). Diante de sinais/
sintomas sugestivos de doena de Chagas, deve-se continuar o pr-natal em unidade assistencial de referncia para gestao de alto risco.
c)
Avaliao do feto por meio de ultrassonografia obsttrica, devendo-se buscar sinais de crescimento intrauterino restrito e outros sinais comuns ao grupo TORCH (toxoplasmose, rubola,
citomegalovrus e herpes).
d)
Testes parasitolgicos esto recomendados nos primeiros dias de vida da criana.
e)
Aps o 9 ms de vida, utilizar testes sorolgicos para o diagnstico da infeco.
Figura 1 Fluxograma para abordagem da infeco por T. cruzi no binmio me/filho

tripomastigotas de T. cruzi, identificadas por meio concentrao ou lmina corada de gota espessa ou de
do exame direto do sangue perifrico (com ou sem esfregao. Quando os resultados do exame a fresco e
centrifugao prvia) com o uso de microscopia (com de concentrao forem negativos na primeira coleta,
ou sem colorao).39,129-132 devem ser realizadas novas coletas at a confirmao
Recomenda-se a realizao simultnea de diferentes do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da
modalidades de exames parasitolgicos diretos fase aguda, ou ainda confirmao de outra hiptese
pesquisa a fresco de tripanossomatdeos, mtodos de diagnstica.20,39,133

30 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


Critrio sorolgico
O critrio sorolgico baseia-se em mtodos indiretos
para diagnstico que podem ser realizados quando os
exames parasitolgicos forem negativos e a suspeita
clnica persistir. Tais mtodos tm utilidade complementar,
e devem sempre ser realizados em casos suspeitos ou
confirmados de doena de Chagas aguda.39,134
Nos casos em que no se identifica o parasito na
pesquisa direta, a verificao da presena de anticorpos
anti-T. cruzi da classe IgM no sangue perifrico
considerada sugestiva da fase aguda, particularmente
quando associada a contexto epidemiolgico e
manifestaes clnicas.129,135 Representa uma tcnica
de maior complexidade de realizao, mais adequada
na fase aguda tardia, quando as repeties dos exames
de pesquisa direta tiverem resultados negativos.129,133,134
A soroconverso para infeco por T. cruzi definida
pela presena de uma primeira amostra de soro no
reagente para anticorpos anti-T. cruzi, associada a uma
segunda amostra reagente (coletada 2 a 4 semanas
aps), com base em um ensaio que inclua ambas as
amostras simultaneamente.133,134
Por outro lado, o aumento de pelo menos dois ttulos
entre duas amostras reagentes com intervalos de 2 a
4 semanas, em um contexto clnico e epidemiolgico
favorvel para doena de Chagas aguda, pode ser
considerado sugestivo tambm de doena de Chagas
aguda.39,132-134
Nas situaes relacionadas possibilidade de
transmisso vertical, a estratgia empregada para
o diagnstico da infeco por T. cruzi depender
essencialmente da idade da criana, e discutida em
parte especfica deste documento. Ressalta-se que
todo caso de transmisso congnita significa um caso
agudo de doena de Chagas, devendo ser notificado e
manejado como tal.104
Fase Crnica
Critrio parasitolgico
Devido parasitemia subpatente na fase crnica
da doena de Chagas, os mtodos parasitolgicos
de enriquecimento/multiplicao, hemocultura136,137
e xenodiagnstico138 apresentam comprovadamente
baixa sensibilidade, o que implica a ausncia de valor
diagnstico quando o resultado for negativo.20,133,139
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Quando apresentam resultados positivos, possuem
utilidade principalmente no controle do tratamento
especfico ou nos casos no usuais, quando a sorologia
apresenta resultados inconclusivos.129,134
Critrio sorolgico
Nessa fase, o diagnstico essencialmente sorolgico,
e deve ser realizado utilizando-se um teste com
elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta
especificidade.20,39,132-134
Considera-se indivduo infectado na fase crnica
aquele que apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe
IgG detectados por meio de dois testes sorolgicos
com princpios/mtodos distintos ou que possuam
diferentes preparaes antignicas. O diagnstico
diferencial com outras doenas (por exemplo,
leishmaniose visceral, hansenase na forma clnica
virchowiana, doenas autoimunes, entre outras) deve
ser considerado.140-142
Princpios e diretrizes do diagnstico
laboratorial da infeco por T. cruzi
Diagnstico parasitolgico na fase aguda
O diagnstico parasitolgico da doena de Chagas
nesta fase baseia-se essencialmente na identificao
do parasito, e a sua sensibilidade depende do nvel
de parasitemia. Na fase aguda, o nmero de parasitos
no sangue perifrico elevado. Recomenda-se que,
diante de um caso suspeito de doena de Chagas na fase
aguda, sejam utilizados diferentes mtodos de exames
parasitolgicos diretos, para leitura imediata e repetida,
com a finalidade de esclarecimento diagnstico.20,39,104,132-134
A pesquisa a fresco de tripanossomatdeos de
execuo rpida e simples, sendo mais sensvel que
o esfregao corado. A situao ideal a realizao
da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do
incio de sintomas.134
O exame pode ser realizado diretamente ao microscpio
em uma gota de sangue entre lmina e lamnula, e a
coleta deve ser realizada simultaneamente para mtodos
de concentrao do sangue.
Os mtodos de concentrao so de rpida execuo
e baixo custo (mtodo de Strout, micro-hematcrito e
creme leucocitrio), e so recomendados como primeira
escolha de diagnstico para casos sintomticos com
31
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
mais de 30 dias de evoluo, devido ao declnio da
parasitemia com o decorrer do tempo. As amostras
de sangue devem ser examinadas dentro de 24 horas,
devido possvel lise dos parasitos.129,134
As avaliaes por exame direto de lmina corada
de gota espessa ou de esfregao sanguneo podem ser
utilizadas, mas apresentam menor sensibilidade do que
os mtodos anteriormente descritos. Entretanto, na
regio Norte do Brasil, pertencente Amaznia Legal,
so largamente utilizadas, em virtude da praticidade
e da disponibilidade ao serem integradas s aes
de diagnstico da malria.20,39 Representam mtodos
importantes para a comprovao e caracterizao
morfolgica, especialmente em reas geogrficas onde
a infeco por Trypanosoma rangeli pode coexistir
com T. cruzi.
Ressalta-se que os casos de elevada parasitemia como
na fase aguda da doena, mas tambm na transmisso
transfusional e em imunossuprimidos , pode ser um
achado casual no exame de esfregao sanguneo para
contagem diferencial de leuccitos.20,39,49,52,100
Diante de forte suspeita clnica e epidemiolgica de
fase aguda da infeco por T. cruzi associada a exames
parasitolgicos diretos negativos, o diagnstico molecular
por meio da reao em cadeia da polimerase (PCR) com
hibridizao tem apresentado resultados promissores,
apesar de serem testes in house, e realizados apenas por
alguns centros de pesquisa/referncia. Os mtodos, os
protocolos e os procedimentos operacionais devem seguir
as recomendaes da recente padronizao para o uso
da PCR.143,144 No Brasil, devido ausncia de protocolos
definidos e de procedimentos operacionais padronizados,
assim como de kits comerciais para uso na rotina da
vigilncia em sade, a PCR no pode ser considerada
um mtodo de diagnstico isolado para confirmao ou
descarte de caso de doena de Chagas aguda ou crnica.39
Diagnstico sorolgico na fase aguda
Atualmente, existem dificuldades no Brasil para a
realizao de testes sorolgicos em pacientes na fase
aguda, devido falta de kits comerciais registrados
aprovados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) e dificuldade de obteno de controles positivos
para IgM.20,39,133 Dessa forma, tradicionalmente tem-se
recomendado que sejam implantadas metodologias de
imunofluorescncia indireta (IFI)145 com pesquisa de
IgM em laboratrios de referncia, alm das tcnicas
32 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
convencionais j utilizadas, como IFI com pesquisa
de IgG, hemaglutinao indireta (HAI)146 e ensaio
imunoenzimtico (ELISA).147
Diagnstico parasitolgico fase crnica
Os mtodos convencionais indiretos para o isolamento
e a identificao de T. cruzi (xenodiagnstico e
hemocultura) apresentam baixa sensibilidade, que pode
ser aumentada por meio da sua repetio.20,129,133,148,149
Um exame negativo no afasta a possibilidade da
infeco, mas um exame positivo tem valor diagnstico
absoluto. A PCR nesta fase, apesar de sua limitao pela
ausncia de protocolos padronizados, tem indicao
quando os testes sorolgicos apresentarem resultado
indeterminado ou para o controle de cura aps o
tratamento antiparasitrio. Assim, deve ser realizada
por laboratrios de competncia reconhecida, com
execuo por especialistas na rea.150
Diagnstico sorolgico fase crnica
O diagnstico na fase crnica essencialmente
sorolgico, e deve ser realizado utilizando-se um teste
com elevada sensibilidade (ELISA com antgeno total
ou IFI) em conjunto com outro mtodo com elevada
especificidade (HAI).129,133,134 Os testes ditos convencionais
(HAI, IFI e ELISA)131 podem determinar o diagnstico
em quase 100% dos casos. Os testes no convencionais
(com antgenos recombinantes, por exemplo) podem
ser utilizados preferencialmente em paralelo com outro
teste convencional clssico.151
A realizao de reaes em eluatos de sangue coletado
em papel de filtro desaconselhada para o diagnstico
de infeco, porm estas so habitualmente utilizadas
em etapas de triagem em inquritos epidemiolgicos.152
A reao de Guerreiro e Machado (ou fixao de
complemento) para doena de Chagas no atende aos
padres exigidos atualmente, alm de no estar disponvel
no mercado, no sendo, portanto, indicada.20,129
A prova de quimioluminescncia tambm permite
a identificao de anticorpos da classe IgG. Embora
existam alguns kits disponveis no mercado, a tcnica
ainda no recomendada pelo Ministrio da Sade
do Brasil.133
Avaliao recente de 11 kits para teste rpido para
diagnstico sorolgico da doena de Chagas indicam
a potencialidade destes mtodos. Entretanto, novos

estudos devem ser conduzidos em laboratrio e no
campo para confirmao destes dados, em especial para
se avaliar a reprodutibilidade em contextos de recursos
limitados ou de uso de sangue total nos contextos reais
de reas endmicas e no endmicas.153
O fluxograma a seguir (Figura 2) sumariza as etapas
do diagnstico laboratorial da infeco por T. cruzi
na fase crnica da doena.
FASE AGUDA DA DOENA DE CHAGAS
A doena de Chagas aguda vem se tornando um
evento menos frequente nos pases endmicos, inclusive
no Brasil, onde o controle da transmisso vetorial
(especialmente por T. infestans) e sangunea foi decisivo
neste novo cenrio epidemiolgico.20,39
Por outro lado, a ocorrncia de casos e surtos por
transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e
vetorial extradomiciliar, principalmente na Amaznia Legal,
vem ganhando importncia epidemiolgica.20,21,39,76,154-156
Processos de urbanizao e globalizao da doena de
Chagas decorrentes de grandes migraes, tanto nos pases
endmicos quanto no endmicos, contriburam para
tornar ainda mais complexos os cenrios epidemiolgicos.
Adicionalmente, eventos de reativao da doena de
Chagas associados a imunodeficincias tm se tornado
desafios emergentes para os sistemas de sade.20,39,49,157-159
Nesse sentido, a investigao epidemiolgica do modo
de transmisso dos casos de doena de Chagas reveste-se
de especial importncia, no apenas com vistas s aes
de controle a serem implementadas, mas tambm porque
as diferentes vias levam potencialmente a especificidades
na expresso clnica da doena aguda.20,39,76,132
Aspectos clnicos e de exames
complementares
Fase aguda da doena de Chagas por
transmisso vetorial
O quadro clnico se caracteriza pelo aparecimento de
um conjunto de manifestaes de intensidade varivel,
aps um perodo de incubao que varia na razo
inversa entre a carga do inculo e a via de inoculao,
podendo ocorrer ou no um sinal de porta de entrada
da infeco.20,21,39,76,91,155,160
O quadro clnico da doena aguda nos casos de
transmisso vetorial polimrfico, indo desde a descrio
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
clssica sinal de porta de entrada da infeco, febre,
edema subcutneo, aumento do volume de linfonodos,
hepatomegalia, esplenomegalia, alm de evidncias
de miocardite e de meningoencefalite at situaes
oligossintomticas e inaparentes.20,76,91,160 O perodo de
incubao pode variar de 4 a 15 dias.
A infeco tem como porta de entrada, em 50%
dos casos, a conjuntiva ocular (sinal de Romaa), e
em 25%, a pele (chagoma), mas no reconhecida
nos 25% restantes.160 de se supor, entretanto, que a
via ocular seja a mais frequentemente diagnosticada,
em virtude do seu fcil reconhecimento, tanto pelo
indivduo acometido, quanto pela equipe de sade.
O sinal de Romaa caracteriza-se, essencialmente,
por edema elstico das plpebras em um dos olhos,
indolor, com reao de linfonodo satlite (principalmente
pr-auricular). Frequentemente o edema se propaga
hemiface correspondente; de proporo varivel,
podendo ser to acentuado a ponto de ocasionar
ocluso total da fenda palpebral. A divulgao do
sinal de Romaa tornou-o excelente marcador para o
diagnstico de fase aguda, permitindo o reconhecimento
de maior nmero de casos.20,160,161
O chagoma de inoculao se apresenta como
uma formao cutnea pouco saliente, endurecida,
avermelhada, pouco dolorosa e circundada por
edema elstico. acompanhado tambm de reao de
linfonodo satlite e s vezes se exulcera; localiza-se em
qualquer regio do corpo, principalmente nas partes
descobertas.20,160
Juntamente com os sinais de porta de entrada,
aparecem sintomas gerais, como febre, mal-estar,
cefaleia, astenia e hiporexia. A febre sintoma inicial
praticamente constante, em geral no ultrapassando
39,0C; s vezes mais elevada, especialmente
em crianas. A curva trmica no caracterstica,
podendo-se registrar os tipos contnuo, remitente e
intermitente, com elevaes apreciveis no perodo
vespertino.160,162
Por volta da segunda semana de evoluo da
doena, pode aparecer edema generalizado ou
localizado (no rosto ou nos membros inferiores),
independentemente da relao com a porta de entrada
da infeco ou com a insuficincia cardaca.160 Sua
consistncia pode ser elstica ou mole; a elstica
observada apenas em crianas de baixa idade.
De patogenia ainda obscura, vrias hipteses tm sido
aventadas para explicar essa manifestao.
33
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Amostras de soro ou plasma

2 testes, mtodos diferentes

[Elisa, IFI /HAI]

Ambos 1 teste no reagente Ambos no

reagentes 1 teste reagente reagentes

Resultado positivo Resultado negativo

Inconclusivo

Coletar nova amostra

Repetir
2 testes, mtodos diferentes
[Elisa, IFI /HAI]

Ambos 1 teste no reagente Ambos no

reagentes 1 teste reagente reagentes

Resultado positivo Resultado inconclusivo Resultado negativo

Encaminhar amostras para

laboratrio de referncia

Figura 2 Fluxograma das etapas do diagnstico laboratorial da infeco por T. cruzi na fase crnica, em casos
suspeitos de doena de Chagas crnica

Os linfonodos comumente apresentam-se ligeira a observada principalmente em crianas de tenra idade.

moderadamente aumentados de volume, isolados, mveis,
lisos, indolores, e tm consistncia algo aumentada.
Entre as pliades acessveis palpao, as que mais
comumente se mostram alteradas so as das regies
cervicais, axilares e inguinais; essa manifestao de
aparecimento precoce.160
A hepatomegalia e a esplenomegalia, isoladas ou
em associao, so frequentemente observadas; em
geral, o aumento de volume do fgado e do bao
pequeno ou moderado, a consistncia no se mostra
alterada, a borda e a superfcie so lisas e, s vezes,
h dor palpao do fgado; integram precocemente
o quadro clnico.160,163
Ainda que menos comuns, outras alteraes (nervosas
e cutneas), podem estar presentes. As manifestaes
nervosas so as de uma meningoencefalite (vmitos,
agitao, convulses, opisttono, rigidez da nuca etc.),
A meningoencefalite pode se apresentar com alterao
do lquido cefalorraquidiano, cujas caractersticas so
lquor claro, aumento da celularidade com discreta
linfocitose (menos de 100 clulas/ml), hipoglicorraquia e
aumento discreto das protenas; possvel a visualizao
de formas tripomastigotas de T. cruzi aps centrifugao
do lquor e colorao especfica.20,160
As manifestaes cutneas (raras no Brasil e
relativamente frequentes na Argentina), so exantemas
(morbiliforme, urticariforme e macular), denominadas
esquizotripanides, e chagomas hematgenos (formaes
geralmente planas), que acometem pele e tecido
celular subcutneo sem alterar-lhes a cor, no
aderentes a planos profundos, comumente indolores,
de tamanho varivel ao de uma moeda a grandes
placas160 e, segundo Lugones (2001), mais palpveis
que visveis.162

34 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


O corao apresenta alteraes de maior ou
menor intensidade; com relativa frequncia, porm, a
exteriorizao clnica, radiolgica ou eletrocardiogrfica
desse acometimento pouco expressiva, no guardando
paralelismo com os achados histolgicos; podem,
inclusive, faltar. Por outro lado, deve-se ter em mente
a necessidade de seriar os exames radiolgico e
eletrocardiogrfico, a prazo curto, na busca de sinais
de comprometimento cardaco, dada a transitoriedade
de algumas manifestaes.20,21,160,164
A sintomatologia da miocardite chagsica aguda
praticamente se superpe das miocardites agudas de
outras etiologias, s vezes sendo mascarada pelas demais
manifestaes clnicas. A taquicardia frequentemente
assinalada e, regra geral, no depende do grau de
elevao trmica; na maioria dos casos observada
precocemente. Um sopro sistlico com caractersticas
de sopro funcional pode ser percebido no foco mitral.
As arritmias de excitabilidade apenas ocasionalmente
so encontradas. A insuficincia cardaca, quando
presente, global, e seu cortejo sintomatolgico em
nada difere das demais. s vezes ocorre certo grau de
hipotenso arterial.160,164
J nas primeiras semanas de infeco, podem ser
notadas alteraes radiolgicas e/ou eletrocardiogrficas,
de maior ou menor significado. Nem sempre ambos
os exames se mostram simultaneamente alterados,
podendo apenas um deles apresentar-se anormal;
praticamente tm o mesmo valor diagnstico, pois
ambos, isoladamente, revelam distrbios com a mesma
frequncia. Praticados conjuntamente e de maneira
seriada, porm, permitem demonstrar maior nmero
de vezes o comprometimento do corao.160,164 Portanto,
o estudo da rea e funo cardaca por meio do
ecocardiograma est indicado nos casos com evidncias
de sinais e sintomas de miocardite.
Radiologicamente, a rea cardaca pode apresentar-
se normal ou com leve, moderado ou acentuado
aumento, globalmente ou em decorrncia da dilatao
dos ventrculos, predominando, em alguns casos, a
dilatao do ventrculo esquerdo. Contribui para o
aumento da sombra cardaca a presena de exsudato
na cavidade pericrdica.160,164
As alteraes eletrocardiogrficas mais frequentemente
encontradas so taquicardia sinusal, diminuio da
voltagem do complexo QRS, bloqueio atrioventricular
(BAV) de primeiro grau, alterao primria da
repolarizao ventricular e aumento da sstole eltrica.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
As arritmias, excetuado o BAV de primeiro grau, apenas
ocasionalmente so observadas.160,164
O assincronismo cronolgico entre o aparecimento
da ecocardiografia e a ocorrncia de fase aguda foi
motivo da no realizao generalizada desse exame. Em
estudo conduzido na Venezuela que acompanhou 58
pacientes na fase aguda, o ecocardiograma mostrou-se
anormal em 27 (52%); o mais relevante achado foi o
derrame pericrdio, presente em 42% dos casos, de leve
a moderada intensidade em 17 pacientes e acentuado em
5; em 11 pacientes (21%), foi demonstrada discinesia
anterior e/ou apical e, em 3 (6%) deles, dilatao
de ventrculo esquerdo.165 Trabalho abordando 158
pacientes com doena de Chagas aguda na Amaznia,
na maioria dos casos decorrente de transmisso oral,
evidenciou a presena de 108 alteraes, sendo que
mais de uma alterao esteve presente no mesmo
indivduo;91 as principais foram derrame pericrdico de
pequeno a grande volume, regurgitao valvar mitral ou
tricspide e hipertrofia simtrica de ventrculo esquerdo.
Ocasionalmente, observa-se acentuao da taquicardia
sinusal, em contraste com a reduo da intensidade ou
o desaparecimento das manifestaes da fase aguda,
inclusive da febre, fato j relatado por Chagas.76,91,160
As principais alteraes laboratoriais inespecficas
encontradas so, em ordem de frequncia, anemia,
leucopenia, linfocitose relativa e aumento, de leve a
moderado, de aminotransferases. Tambm so descritas
plaquetopenia e, mais raramente, trombocitose e
linfocitose atpica.21,76
O hemograma revela leucocitometria global geralmente
aumentada, porm, s vezes, normal ou ligeiramente
diminuda, com linfocitose intensa, plasmocitose e
neutropenia relativa; assinala-se o aparecimento de
elevado percentual de linfcitos atpicos e leucocitoides
aps a segunda semana de doena; com a evoluo
do processo para a cronicidade, essas alteraes
desaparecem, surgindo ento a eosinofilia.20,21,39,160
Fase aguda da doena de Chagas por
transmisso sangunea
Na fase aguda da doena de Chagas por transmisso
transfusional, a sndrome clnica praticamente idntica
ao verificado na transmisso por triatomneos, exceto
pela no existncia de chagoma de inoculao. Da
mesma forma, a avaliao por exames complementares.
O perodo de incubao pode variar de 30 a 112
35
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
dias, sendo um pouco mais prolongado do que o
verificado na transmisso vetorial, embora perodos
bem mais curtos, como 8 dias, ou mais longos, como
120 dias, possam ser verificados.160,166 A doena de
Chagas deve ser sempre aventada em casos de febre
de origem indeterminada, em particular se o paciente
sob investigao tiver sido transfundido em regies
remotas ou hiperendmicas.166
A febre o sintoma mais frequente, acometendo
de 80 a 100% dos casos e, muitas vezes, a nica
sintomatologia encontrada. Por sua vez, a linfadenopatia
e a esplenomegalia so observadas tambm com
frequncia, enquanto anemia/palidez cutnea, edema
periorbital e perimaleolar, exantemas ou hepatomegalia
aparecem em menos de 50% dos casos.166
Fase aguda da doena de Chagas por
transmisso oral
A doena de Chagas transmitida por via oral tem sido
registrada na Regio Amaznica e Extra-amaznica,76,91,94,167
com caractersticas clnicas peculiares em relao
transmitida por via vetorial, e por vezes com diferenas
conforme a regio.21
A principal diferena clnica entre as descries
de rea endmica do passado e a Regio Amaznica
(transmisso predominante por via oral) a apresentao
clnica de elevada morbidade, ressaltando a caracterstica
epidemiolgica regional no que se refere ocorrncia
da transmisso muito mais eficaz que a via vetorial.76,94
A avaliao por exames complementares inespecficos
, em geral, semelhante ao verificado previamente.
Sinais sugestivos de porta de entrada discutidos
anteriormente sinal de Romaa e chagoma de
inoculao prprios da doena por transmisso e pouco doloroso, podendo acometer apenas a regio
vetorial tm sido raramente descritos na transmisso
por via oral, enfatizando, assim, o diagnstico diferencial
clnico entre as duas formas de transmisso e a baixa
frequncia do contato de pessoas com vetores no
domiciliados nesta regio.91,94,160
O perodo de incubao varia de 3 a 22 dias. Os
principais sinais e sintomas registrados na doena
de Chagas aguda so, em ordem de frequncia: febre
prolongada, cefaleia, palidez, mialgias, exantema e
edemas de face e membros inferiores.21,39 Os sinais e
sintomas caractersticos de comprometimento cardaco
incluem taquicardia sem febre, palpitaes, dispneia
e dor torcica.76
36 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
A febre a manifestao predominante na quase
totalidade dos casos. Em geral, cursa com temperatura
elevada de incio contnuo e, posteriormente, de
carter vespertino, dirio, de durao mdia total de
18 dias, com intervalos mnimos e mximos entre 3 e
25 dias. Naqueles que cursam com febre prolongada,
esta se apresenta de incio elevada (38,7C a 39,0oC),
acompanhada de calafrios e dores generalizadas.
Aps cerca de 12 a 15 dias, comea a decair em lise,
permanecendo temperaturas variveis entre 37,0oC e
37,8oC, de carter vespertino, dirio, at desaparecer
totalmente.76,91
A palidez (anemia) se revela desde o incio da
sndrome febril, em especial de 3 a 5 dias, podendo
perdurar por at 20 a 25 dias. Por sua vez, a mialgia
pode ser intensa, frequentemente descrita pelos casos
como dor aguda em pontada, ou semelhante aos
quadros de dengue (generalizada, confundindo-se
com poliartralgia).91,168
Na doena de Chagas por transmisso oral, o exantema
se afigura como um sinal importante e justificado
por parasitemias abundantes, as quais ocorrem com
maior frequncia do que na transmisso vetorial. Em
geral, se apresenta sob a forma de exantema macular,
no pruriginoso e no doloroso. Surge em torno do
4 ao 8 dia da doena, em geral no trax, dorso,
membros inferiores e pescoo, poupando face e regies
palmoplantares. Tem relativa fugacidade e, na maioria
das vezes, passa despercebido pelo prprio paciente,
sendo um achado ao exame fsico.91,169,170
O edema de membros inferiores, em geral, aparece
em torno do 12 ao 20 dia de doena, coincidindo
com o desaparecimento da febre. Invariavelmente
tem caractersticas de edema inflamatrio, inelstico
maleolar ou os membros inferiores por completo. O
edema de face pode surgir no mesmo perodo e no
tem caractersticas especficas.76,91
Na maioria dos casos, a miocardite aguda pode ter
incio pouco antes do desaparecimento da febre, em
perodo mdio de 15 a 20 dias de doena. Os principais
sinais e sintomas so dispneia, palpitaes, taquicardia
(sem febre) e, eventualmente, dores precordiais,
simulando infarto do miocrdio. A miocardite uma
das complicaes mais frequentes entre doentes
em fase aguda. Os exames eletrocardiogrfico e
ecocardiogrfico devem ser realizados imediatamente
aps o diagnstico.76,160,164

Entre pacientes avaliados na Amaznia, 52,3%
apresentaram ECG com alteraes, predominando as
alteraes difusas de repolarizao ventricular (ADRV),
baixa voltagem dos complexos QRS, desvio do eixo eltrico
para a esquerda e taquicardia sinusal, demonstrando algum
envolvimento do sistema de conduo cardaco mais leve
e, mais frequentemente, sinais de inflamao difusa. Os
distrbios de conduo eltrica cardaca so mais evidentes parasitolgico direto positivo.154,156,169 Dessa forma,
em adultos e as miopericardites, evidenciadas pela presena
de ADRV e derrame pericrdico (observados ao ECG e ao
ecocardiograma, respectivamente), sendo importantes
tanto em adultos quanto em crianas.154,160,164 Em surtos
fora da Regio Amaznica, observou-se tambm elevada
frequncia de derrame pericrdico,155 enfatizando-se a
necessidade de diagnstico precoce em vista da grave
evoluo, se no for prontamente diagnosticado e tratado.
Derrame pericrdico e/ou pleural podem ocorrer
em mais da metade dos casos por transmisso oral,
sugerindo que a pericardite possa ser mais importante
que o acometimento do sistema de conduo eltrica
cardaco durante a fase aguda.154,160,164
Nodulaes dolorosas de membros inferiores
podem estar associadas ao edema, e tm sido
registradas invariavelmente nos membros inferiores
em pessoas do sexo feminino. A expresso de eritema
nodoso tem sido mais frequentemente observada na
transmisso oral. Descries similares em crianas
foram tambm registradas em casusticas argentinas,
nas quais algumas leses de pele e subcutneas
foram rotuladas como chagomas hematognicos ou
metastticos.169,171
Outras manifestaes associadas a esta forma
de transmisso podem estar presentes, como dor
abdominal (epigastralgia), ictercia de pele e mucosas,
hepatomegalia e enfartamento de linfonodos. Estas so
frequentes em crianas, acometendo especialmente
cadeias de linfonodos cervicais, no sendo difusas.
Esplenomegalia e diarreia so eventos raros.91,94
Casos graves tm sido registrados em 13,3% dos
casos, quase sempre relacionados miocardite
aguda e a manifestaes hemorrgicas digestivas
graves. A presena de hemorragia digestiva pode ser
a expresso da porta de entrada,94 com presena de
infiltrado inflamatrio contendo amastigotas. H raros
relatos de meningoencefalite aguda.172 A hemorragia
representou um quadro exuberante na epidemia
ocorrida no municpio de Navegantes, no Estado de
Santa Catarina (regio Sul do Brasil), propiciando
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
diagnstico diferencial com doenas graves que cursavam
com quadro ctero-hemorrgico, como leptospirose,
dengue e hantavirose.76 O coeficiente de letalidade foi
mais expressivo entre adultos com idades acima de
50 anos em geral, de 5,6%.
Em pouco mais da metade (54,1%) dos casos na
Amaznia, o diagnstico foi realizado pelo exame
entre os casos com testes parasitolgicos negativos, mas
com forte suspeita clnica, recomenda-se a realizao
dos testes sorolgicos concomitantes, particularmente
considerando-se a sua maior sensibilidade aps o
primeiro ms de histria clnica.
Tratamento especfico
Os casos em fase aguda tm indicao de tratamento
especfico imediato e seguimento em longo prazo, para
fins de identificao de cura sorolgica.76,156,169 Para
mais detalhes, consultar parte de tratamento especfico
deste Consenso.
Considerando casustica de 179 pacientes tratados
com benznidazol em fase aguda da doena de Chagas por
transmisso oral, e que tiveram um acompanhamento
sob protocolo de pesquisa por um perodo mdio
de 5,6 anos, ocorreu cura sorolgica em 26,3%,
mais evidente durante o quarto ano aps tratamento.
Outros 2,7% evoluram com cardiopatia crnica leve
a moderada, e 73,7% persistiram com sorologias
reagentes, porm com expressivo decrscimo dos
nveis de anticorpos.156
Reativao da doena de Chagas
O manejo de casos com reativao da doena de
Chagas, na vigncia de contextos de imunossupresso,
constitui-se em importante e emergente problema de
sade pblica em todos os pases que albergam pessoas
portadoras da doena de Chagas crnica.
Em particular, destaca-se a elevada taxa de transmisso
congnita em gestantes coinfectadas (HIV/T. cruzi),
superior a 50% nos registros da literatura, aconselhando-se
seguimento cuidadoso, com avaliao clnica e pesquisa
direta peridica do parasito nessas mulheres.20,173-175
A reativao da doena de Chagas crnica em casos
previamente infectados definida pela positividade dos
seguintes exames, independentemente de presena de
outros sinais e sintomas:159
37
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
1. Presena do parasito por exame microscpico
direto no sangue ou secrees biolgicas: lquor,
pleura, pericrdio, lquido asctico, entre outros.
Em termos de sensibilidade, indica-se a pesquisa
do parasito em creme leucocitrio ou por micro-
-hematcrito no sangue ou sedimento de outros
materiais, ou exames mais sensveis do que a
pesquisa direta em material biolgico a fresco
ou mesmo em esfregao. A gota espessa de mais
difcil realizao e interpretao, s podendo ser
realizada por tcnico capacitado.
2. Exame histopatolgico de leses teciduais (panicu-
lite, miocardite, encefalite, enterite, colpite, entre
outras), com encontro de ninhos do parasito em
meio a infiltrado inflamatrio agudo.
A reativao da doena de Chagas foi registrada
inicialmente em pacientes imunodeprimidos por
neoplasias hematolgicas;176 no final da dcada de
1980, e a partir de 1990, comearam a ser relatados
casos de reativao da doena de Chagas em pessoas
infectadas por HIV.159,175,177,178-180
No maior estudo prospectivo em coinfeco, a taxa
observada em 53 pacientes foi de 20,8%;175 considerando-se
apenas os pacientes em seguimento com coinfeco
(excludos os internados com diagnstico de reativao),
este valor foi de aproximadamente 10%.175
Em transplantes de rim, so registradas taxas de
transmisso por doador infectado de 18,7%, e de
reativao em pacientes crnicos submetidos a transplante
taxas de 21,7%.181 Em contextos de transplante de
corao, verificou-se proporo de 26,4 a 40% de
reativao182 e, embora seja proibida a utilizao de
corao de doador infectado em transplante de corao,
registros tm sido descritos na ausncia de triagem de
doadores em pases no endmicos.157,158
No Brasil, alm da proibio da utilizao de
transplantes de corao e de intestino de doador com
infeco, recomenda-se no utilizar transplante de
outros rgos de doadores com infeco; situaes
excepcionais devem ser discutidas caso a caso por
equipes especializadas.183
A taxa de reativao em transplantes alognicos de
clulas-tronco hematopoitica de 27,3%,184 e de 18,7%
em fgado.185 A associao de uso de corticosteroides
com aumento de parasitemia e um possvel efeito com
medicamentos imunossupressores no tratamento de
mesenquimopatias tm sido registrados, sem relao
causal bem definida.186
38 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Diagnstico da reativao da doena
de Chagas
Clinicamente, as manifestaes mais comuns de
reativao so febre, paniculite (ndulos subcutneos),
miocardite, meningoencefalite, acidente vascular cerebral
e sintomas como anorexia, mialgia, mal-estar ou diarreia.
Trabalhos de sries de caso sugerem que a reativao
associada infeco por HIV seguida de maior
morbimortalidade do que em algumas outras situaes
de imunossupresso, como em transplantes, em que o
monitoramento dos receptores de rgos sugerido,
com elevada taxa de sucesso para alguns grupos.181,184
Na reativao associada infeco por HIV, h registro
de meningoencefalite (74% dos casos), miocardite
(17,1%), e concomitncia de ambas (7,9%).48,49,159,175,187
Formas oligossintomticas foram diagnosticadas em me
que deu luz uma criana com doena de Chagas grave e
em paciente com quadro febril em seguimento h longo
prazo, com boa resposta teraputica ao benznidazol.
Outras manifestaes mais raras de reativao em
pacientes imunodeprimidos foram observadas, como
eritema nodoso, mielite, peritonite e colpite.49,159
Exames complementares, tais como tomografia
computadorizada e/ou ressonncia nuclear magntica
de crnio, so fundamentais para localizar as leses e
diferenciar de outras possibilidades diagnsticas, tais
como neurotoxoplasmose e linfoma primrio do sistema
nervoso central, e se verificar se possvel indicar o
exame de lquor para confirmao do diagnstico por
meio do reconhecimento da presena do parasito (e
posterior cultivo), pois este exame mais sensvel
do que a pesquisa em sangue perifrico. O lquor
revela pleocitose discreta ( custa de linfcitos e
moncitos), glicorraquia normal ou um pouco diminuda
e hiperproteinorraquia leve ou moderada.48,49,159
A miocardite se manifesta na reativao por
insuficincia cardaca por arritmia, choque cardiognico
e baixa resposta aos medicamentos sintomticos para
insuficincia cardaca congestiva. O ecocardiograma
e outros exames complementares para avaliao da
funo cardaca so indicados.49,159,175 O diagnstico
facilitado quando concomitantemente h um aumento
da parasitemia no sangue perifrico, mas a reativao
pode ocorrer no tecido sem repercusso sistmica.49,159
A forma reativada da doena de Chagas, em suas
manifestaes de meningoencefalite e/ou miocardite,
considerada oficialmente no Brasil como doena

indicativa de imunodeficincia grave em indivduos
maiores de 13 anos de idade, para a definio de caso
de aids, desde janeiro de 2004.54
Para fins de vigilncia epidemiolgica, somente so
considerados casos de reativao da doena de Chagas
aqueles que apresentarem diagnstico definitivo de infeco
por T. cruzi por diagnstico parasitolgico, por meio
de pesquisa direta no sangue ou em fluidos corporais
(lquor, lquidos pericrdico ou peritoneal), associado a:
meningoencefalite imagem de leso cerebral com
efeito de massa (ressonncia nuclear magntica ou
tomografia computadorizada, com ou sem injeo
de meio de contraste captao anelar); e/ou
miocardite aguda arritmias e/ou insuficincia
cardaca diagnosticadas por meio de eletrocardio-
grafia e ecocardiografia.
Fatores associados reativao da doena
de Chagas
Observa-se nvel de linfcitos T CD4+ abaixo de
200 clulas/mm3 em mais de 80% dos casos de
reativao,49,159,175 embora raramente possa ser maior
que 350 clulas por mm3.48,49
Os dados disponveis no sugerem a importncia
da carga viral do HIV como fator prognstico para a
reativao ou como fator relacionado gravidade dos
casos. Por outro lado, tem-se registrado o aumento
da carga viral do HIV no contexto da reativao.49,159
Em relao ao papel do protozorio, estudos
prospectivos tm demonstrado a importncia da
parasitemia elevada (observada por mtodos quantitativos)
como fator preditivo da reativao (50% dos casos).
Adicionalmente, discute-se a participao de diferentes
subpopulaes de T. cruzi na gnese de manifestaes
clnicas da reativao, sendo tal dado ainda controverso
na literatura.48,49,159
Em situaes de transplante de corao, foram
identificados como fatores associados: nmero de
episdios de rejeio, presena de neoplasias e, de
maneira tangencial, o uso de micofenolato mofetil.182
Evoluo e prognstico da reativao da
doena de Chagas
Caso no recebam tratamento precocemente, grande
parte dos pacientes com aids e reativao da doena de
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Chagas morrem antes ou logo aps o diagnstico.159,175
Dos pacientes que completam ao menos 30 dias de
tratamento, cerca de 80% sobrevivem.159
O prognstico nos casos com infeco por HIV e
reativao da doena de Chagas era reservado, antes
do advento da terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART), com sobrevida mdia estimada em 10 dias.20
No paciente imunodeprimido, a gravidade depende do
grau de imunossupresso, da carga parasitria e da
sensibilidade do isolado ao medicamento antiparasitrio,
sendo os registros de desfechos favorveis em transplante
de rim decorrentes de monitoramento, diagnstico e
tratamento precoces. O quadro clnico bastante grave
em recm-nascidos com infeco congnita de me
coinfectada, havendo elevada morbimortalidade.173-175
FORMA CRNICA INDETERMINADA DA
DOENA DE CHAGAS
A forma crnica indeterminada (FCI) tem particular
relevncia, por ser a forma clnica de maior prevalncia
na doena de Chagas, alm do evidente carter benigno
e do baixo potencial evolutivo em curto e mdio
prazos.19,20,39,188-191
Com a reduo da incidncia de doena de
Chagas aguda e com a melhora do manejo clnico, os
casos de doena de Chagas crnica esto tendo sua
sobrevida ampliada, com avano na idade, refletindo
a tendncia reduo proporcional da FCI em idades
avanadas.19,189,192-194
Por outro lado, desde o ltimo Consenso Brasileiro,
em 2005,20 no surgiu efetivamente nenhuma estratgia
aplicvel de propedutica clnica ou complementar
pertinente ao conceito clssico de FCI.
Critrios diagnsticos
So considerados portadores da FCI da doena de
Chagas os indivduos em fase crnica com sorologia
reagente e/ou exame parasitolgico positivo para T.
cruzi188,189 que no apresentam sndrome clnica especfica
da doena, e com resultados de ECG convencional,
estudo radiolgico de trax, esfago e clon normais.188
Ressalta-se que no h a necessidade de utilizao
de outros exames complementares, alm daqueles j
indicados previamente, para a definio da FCI.
A expresso forma crnica indeterminada foi
empregada pela primeira vez por Carlos Chagas e
39
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
consagrou-se pelo seu uso,195-198 tendo sido consolidada
por investigadores brasileiros em 1984, principalmente
para uso em pesquisas cientficas.20,142,188,199
Em estudos de campo e na assistncia, para casos
assintomticos e com exame fsico, ECG convencional
e radiografias de trax e de esfago normais, tem sido
utilizado o termo FCI sem a realizao de propedutica
radiolgica do clon.19,189-191 Justifica-se tal conduta,
considerando-se a baixa disponibilidade e exequibilidade
destes exames complementares no real contexto dos
sistemas nacionais de sade.
Tratamento e seguimento clnico
O tratamento antiparasitrio especfico est indicado
para todos os casos com FCI (ver a seo especfica
sobre tratamento antiparasitrio deste Consenso).20,39
Enquanto o ECG estiver normal, o prognstico dos
casos com doena de Chagas na FCI semelhante ao
da populao geral, sendo que a realizao desse
exame de maneira seriada pode detectar a evoluo
para a forma cardaca.20,189,192,197 Com base nessa
noo essencial, no se recomenda realizar outros
exames complementares de rotina enquanto o ECG
for normal.19,20,189-191
Os casos com a FCI devem ser orientados para no se
candidatarem doao de sangue, e, em princpio, doao evitar a adoo de qualquer prtica que possa induzir
de tecidos e rgos.20,39 Em virtude dessa benignidade,
no se justifica a prtica, ainda comum, de solicitao de
exames sorolgicos especficos para doena de Chagas
na avaliao pr-admissional para fins trabalhistas e
nos exames peridicos realizados por instituies e/
ou empresas de natureza pblica ou privada.192,200-202
Quanto aos demais exames complementares, podero
ser solicitados segundo as especificidades da atividade
laboral que o indivduo ir exercer. Da mesma forma,
nestes casos, no se recomenda o afastamento temporrio
ou definitivo das atividades laborais.192,200-203
A prtica de atividades fsicas regulares habituais no
est contraindicada para portadores da FCI. Para as
atividades profissionais que envolvem risco individual
e coletivo que podem requerer grande demanda de
esforo fsico e/ou estresse psicolgico, recomenda-se
a adoo da avaliao especfica cardiolgica persistncia parasitria e da resposta do sistema
complementar. No existe restrio atividade sexual
para os portadores da FCI.192,200-202
Os portadores da FCI devero ser atendidos,
preferencialmente, nos servios de ateno bsica
40 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
(ateno primria sade), recomendando-se a realizao
de avaliao mdica e ECG convencional uma vez por
ano.20,202 Caso seja constatada evoluo da doena,
estes casos devero ser encaminhados para servios de
sade de maior complexidade, com vistas orientao
mais precisa (com vistas definio da sequncia de
condutas) para manejo integrado com as equipes de
ateno bsica (referncia e contrarreferncia).
A FCI no interfere no manejo de doenas associadas
e no justifica que sejam negligenciados o seguimento
e o tratamento de comorbidades que, eventualmente,
possam estar presentes nessa condio.49,197,203,204 Se
houver a ocorrncia de imunodeficincia (adquirida ou
induzida) em casos com a FCI, ateno especial deve ser
dada possvel reativao da doena (ver parte especfica
sobre reativao da doena de Chagas).20,49,159 O risco
cirrgico do portador de FCI no difere do verificado
na populao em geral no infectada.20,194,200,202,203
Em relao s gestantes infectadas por T. cruzi com
essa classificao, recomenda-se ateno quanto
possibilidade de transmisso vertical, oportunizando-se
avaliao adequada do recm-nascido (ver parte especfica
sobre transmisso vertical).20,202,39 Mulheres portadoras
da FCI no devem restringir a amamentao, exceto
na vigncia de fissura e/ou sangramento mamilar.20,202
Ressalta-se que os profissionais de sade devem
estigma ou preconceito. Os servios de sade devem
oferecer espaos e recursos para aconselhamento,
esclarecimento e orientao da populao quanto s
particularidades dessa forma da doena, recomendando-se
fortemente que esta abordagem seja conduzida por
equipe multiprofissional.20,189-191,193,202
FORMA CARDACA DA DOENA DE CHAGAS
A cardiopatia chagsica crnica (CCC) a forma
clnica sintomtica mais prevalente da doena de Chagas,
responsvel pela elevada carga de morbimortalidade,
com grande impacto social e mdico-trabalhista.4,19,20
Recentemente, tem sido consolidada a noo de que
a patogenia da agresso miocrdica na fase crnica
da doena de Chagas depende principalmente da
imunolgico desfavorvel a esse estmulo infeccioso
incessante.205-208
Entre as caractersticas mais peculiares da CCC,
destacam-se seu carter inflamatrio e intensamente

fibrosante, presena de arritmias ventriculares complexas
em associao com distrbios da formao e conduo transmisso oral so variveis, observando-se desde
do estmulo eltrico atrioventricular e intraventricular,
elevada incidncia de morte sbita e de fenmenos
tromboemblicos, alm de disfuno ventricular direita
e aneurismas ventriculares.209-214
Antes restrita transmisso vetorial da doena
de Chagas, hoje rara no Brasil, a doena de Chagas
aguda e, consequentemente, a cardite chagsica
aguda, ampliou sua importncia epidemiolgica tanto
no Brasil quanto em outros pases, endmicos e no
endmicos, devido reativao da doena em indivduos
imunocomprometidos, favorecida pela disseminao e
cronificao da infeco por HIV/aids, bem como pelo
maior acesso a tcnicas de transplante. Acrescenta-se
a este cenrio o desafio representado pela endemia
na Amaznia, atribuda transmisso oral. Como
consequncia da mudana de perfil epidemiolgico
de transmisso da doena, recrudesceram os casos
de cardiopatia chagsica aguda que, na atualidade,
apresentam aspectos clnicos e epidemiolgicos
peculiares.76,91,92,169,170
Ressalta-se a importncia da composio de uma
rede de ateno sade resolutiva para as pessoas
com doena de Chagas, em especial o papel da ateno
bsica no primeiro contato e na preveno secundria
da doena. A partir do reconhecimento do contexto
dos casos clnicos, esta rede de ateno primria deve
se integrar rede de matriciamentos/referncia para
situaes de maior complexidade.
Cardiopatia Chagsica Aguda
1 - Miocardite chagsica aguda por
transmisso oral
Na Amaznia Legal, principalmente, tem sido
observado registro sistemtico de casos da forma
aguda, isolados ou em surtos, em microepidemias
familiares, cuja principal forma de transmisso ocorre
por via oral, envolvendo alimentos contaminados
com fezes de triatomneos.21,76 A apresentao clnica
difere da cardite chagsica aguda clssica (vetorial)
principalmente pela ausncia de evidncia de porta de
entrada (chagoma de inoculao) e pelo acometimento
de grupos comunitrios ou familiares em surtos, no
sendo identificada uma faixa etria de infeco ou
gravidade preferenciais.91,169
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
As manifestaes clnicas da doena aguda por
quadros assintomticos at casos que evoluem com
insuficincia cardaca grave, choque cardiognico e
mesmo bitos. Pode apresentar-se, tambm, como
sndrome infecciosa inespecfica, com febre prolongada,
em geral por mais de trs semanas.
As manifestaes da cardite aguda esto descritas
na Figura 3.215
Exames laboratoriais
A telerradiografia de trax pode ser normal ou
pode evidenciar cardiomegalia em graus variveis e
derrame pleural.
O ECG mostra-se alterado na maioria dos
casos agudamente infectados. Os principais sinais
eletrocardiogrficos so representados por alteraes
inespecficas da repolarizao ventricular, seguidas
de intervalo QTc prolongado, sobrecarga de trio
esquerdo, baixa voltagem dos complexos QRS, bloqueios
atrioventriculares, bloqueios de ramo, taquicardia
sinusal e fibrilao atrial.216
O ecocardiograma pode detectar derrame pericrdico,
regurgitao valvar atrioventricular, aumento das
dimenses das cmaras cardacas, presena de
trombos intracavitrios e alteraes da funo sistlica
ventricular esquerda.
Tratamento
O manejo farmacolgico da cardiopatia chagsica
aguda o mesmo preconizado para o tratamento da
insuficincia cardaca (IC) em miocardites agudas de
outras etiologias, sendo baseado na utilizao rotineira
da combinao de trs tipos de frmacos: diurticos,
inibidores da enzima de converso da angiotensina
(IECA) ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina
II (BRA) e betabloqueadores, sempre associados ao
tratamento especfico da infeco por T. cruzi com
benznidazol ou nifurtimox.203
A histria natural da fase aguda da cardite chagsica
por transmisso oral da doena de Chagas ainda
no totalmente conhecida. Os casos mais graves,
com disfuno ventricular, derrame pericrdico e
fibrilao atrial, tendem a ter pior evoluo na fase
aguda, necessitando de tratamento em ambiente de
terapia intensiva.
41
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
2 - Miocardite chagsica aguda em
imunocomprometidos
Indivduos infectados por T. cruzi, quando tambm
expostos a agentes imunossupressores ou apresentam
outra doena concomitante, como neoplasias e outras
infeces, especialmente a infeco por HIV, podem
apresentar reativao da doena de Chagas. A frequncia
desta reativao no totalmente conhecida, porm, em
estudo prospectivo no qual foram avaliados casos no
perodo pr e ps-terapia antirretroviral, verificou-se
ocorrncia de reativao em 20% dos casos.48
O corao parece estar envolvido em aproximadamente
30 a 40% dos casos de reativao da doena de Chagas
em indivduos coinfectados com HIV. No entanto,
a ocorrncia de miocardite, isoladamente, parece
no ser comum. O comprometimento cardaco
habitualmente caracterizado por quadro de miocardite
aguda, com acometimento difuso ou focal do rgo.
Clinicamente, caracteriza-se por sinais ou sintomas
de insuficincia cardaca (taquicardia, edema,
hepatomegalia) ou arritmias graves. Em alguns casos
so observadas apenas alteraes eletrocardiogrficas
e, em outros, a existncia de miocardite confirmada
unicamente por exame histopatolgico em material de
biopsia endomiocrdica. O exame anatomopatolgico
revela miocardite aguda com infiltrado inflamatrio
intenso, agresso s fibras cardacas com necroses
focais e grande nmero de formas amastigotas
do parasita.217 Nos casos em que h, previamente,
comprometimento cardaco (por CCC), pode haver
sobreposio de reativao da doena de Chagas
com descompensao da cardiopatia chagsica
preexistente, sendo complexo definir se o quadro se
deve unicamente reativao da doena de Chagas,
miocardite pelo prprio HIV ou sobreposio das
Dispneia de intensidade varivel
Taquicardia (mesmo na ausncia de febre)
Palpitaes
Dor torcica
Estase jugular
Bulhas cardacas hipofonticas
Galope
Sopros cardacos em regio apical e rea tricspide
Derrame pericrdico
Hipotenso arterial
Tamponamento cardaco
Taquiarritmias (fibrilao atrial)
Bradiarritmias (bloqueios atrioventriculares)
Em crianas: taquidispneia, irritabilidade, sudorese, vmitos, anorexia, hepatomegalia e edema de membros inferiores
Figura 3 Principais sinais e sintomas da cardite chagsica aguda
42 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
duas condies.218 A miocardite aguda por reativao
da infeco por T. cruzi pode ser confundida, tambm,
com progresso e agravamento naturais da CCC. O
diagnstico diferencial entre essas duas condies
importante para a tomada de deciso de se efetuar
o tratamento especfico da infeco por T. cruzi ou
no, visto que muitos casos no toleram a medicao.
Nveis altos de parasitemia so indicativos de reativao,
mas h registro de casos que evoluram com baixa
parasitemia.219
Diagnstico
A confirmao da reativao da doena de Chagas
na imunossupresso realizada por visualizao do
parasito no sangue perifrico, nos fluidos orgnicos
(lquor, derrames cavitrios etc.), por mtodos diretos de
observao ou nos locais das leses orgnicas (corao,
tegumento etc.) em indivduos com a coinfeco.48
Tratamento
No h medidas especficas para este grupo de casos,
devendo-se seguir as recomendaes baseadas em
evidncias desenvolvidas para tratamento da insuficincia
cardaca de modo geral.
A insuficincia cardaca aguda descompensada,
resultante da falncia ventricular e de suas repercusses
hemodinmicas, associa-se ativao neuro-humoral e
a sintomas de congesto e/ou baixo dbito cardaco. O
reconhecimento precoce dessa condio e a aplicao
de medidas teraputicas adequadas para a IC, associada
ao tratamento especfico da infeco por T. cruzi, podem
reduzir o elevado coeficiente de letalidade observado
nos casos de miocardite por reativao em contextos
de imunocomprometimento.

Cardiopatia Chagsica Crnica (CCC)
Definio
Define-se CCC como a presena de alteraes
eletrocardiogrficas sugestivas de comprometimento
cardaco, prprias da doena de Chagas, em indivduo
sintomtico ou no. Por se tratar de mtodo de fcil
acesso e com elevada sensibilidade e especificidade
(prximo de 90%), o ECG convencional alterado
utilizado, a priori, como elemento sugestivo do
diagnstico de CCC em pessoas cronicamente infectadas
por T. cruzi.20
O acometimento cardaco na fase crnica da doena
de Chagas inclui amplo espectro de manifestaes,
variando desde a presena de anormalidades clinicamente
inaparentes, at formas graves, como insuficincia
cardaca terminal, complicaes tromboemblicas,
arritmias ventriculares refratrias e morte sbita.
Tendo como referncia apenas o ECG convencional
de 12 derivaes, possvel estabelecer, de maneira
simplificada, o grau de comprometimento cardaco e a
rotina de avaliao do portador de cardiopatia chagsica,
conforme demonstrado no fluxograma a seguir20
(Figura 4). Casos com alteraes eletrocardiogrficas
inespecficas no seriam diagnosticados com CCC,
mas devem ser reavaliados segundo a concomitncia
de sintomas e eventuais alteraes de outros exames
adicionais.
Estadiamento da CCC
Presena de insuficincia cardaca grave (classe
funcional III e IV da New York Heart Association NYHA)
e disfuno sistlica global do ventrculo esquerdo so
os fatores prognsticos mais importantes na CCC.220-223
O ecocardiograma permite avaliar tanto a funo
miocrdica global quanto a segmentar, alm de identificar
marcadores importantes para estadiamento da cardiopatia,
como dimenses das cmaras, alteraes de mobilidade
segmentar e presena de aneurismas e tromboses
murais. Por esses motivos e por constituir exame
no invasivo e de baixo custo, apresenta grande valor
para o estadiamento inicial da CCC, em associao
classificao funcional da NYHA. Sob o ponto de vista
prognstico e teraputico, possvel identificar cinco
subgrupos distintos de casos com CCC, conforme
apresentado na Figura 5.223-226
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Alm do comprometimento da funo miocrdica,
distrbios de ritmo e anormalidades da conduo do
impulso eltrico constituem relevantes alteraes na
CCC; em alguns casos, inclusive, as arritmias ocorrem
isoladamente, sem disfuno ventricular global, ou
somente com pequenas discinesias regionais.227-232
Havendo disponibilidade de realizao do exame, e
obrigatoriamente em todos os casos com suspeita de
arritmias, a anlise de um registro eletrocardiogrfico
de 24 horas (Holter) estaria indicada. De modo menos
frequente, pode-se recorrer a um teste ergomtrico como
sucedneo ao Holter, para evidenciao de arritmias
ventriculares durante o esforo fsico padronizado.
Quando possvel, os dois mtodos devem ser realizados,
pois so complementares na avaliao desses casos.
H ainda um grupo de casos na fase crnica da doena
de Chagas (no includo na classificao acima), que
apresenta ECG normal, mas tem alteraes, geralmente
discretas e no associadas a maior risco de bito, em
outros testes cardiolgicos, como ecocardiograma,
cintilografia miocrdica e ressonncia nuclear magntica.
Entretanto, como o risco de evoluo nesses casos para a
forma cardaca, classicamente definida, parece ser maior
em comparao a casos com doena de Chagas sem
essas alteraes, os mesmos devem ser acompanhados
do ponto de vista clnico de modo mais frequente.231,232
Prognstico da CCC
Em reviso sistemtica dos estudos que utilizaram
anlise multivariada para avaliao do prognstico na
CCC,233 quatro variveis prognsticas independentes
foram identificadas: classe funcional III/IV da NYHA,
cardiomegalia telerradiografia de trax, disfuno
sistlica do ventrculo esquerdo e taquicardia ventricular
no sustentada (TVNS) ao Holter. Utilizando-se essas
quatro variveis, de forma integrada, possvel elaborar
um algoritmo capaz de estratificar o prognstico de
casos com CCC (Figura 6).
importante ressaltar que a presena de classe
funcional III ou IV da NYHA, per se, identifica casos
de alto risco, uma vez que praticamente todos estes
casos apresentam disfuno ventricular sistlica ao
ecocardiograma e TVNS ao Holter. J a combinao de
disfuno ventricular com TVNS (independentemente
da classe funcional) identifica grupo com risco
aproximadamente 15 vezes maior quando comparado
a casos sem essas duas variveis.222,233,234
43
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Eletrocardiograma convencional alterado

Alteraes inespecficas isoladas: Alteraes: Alteraes: Alteraes:

Bradicardia sinusal (FC>40bpm) BCRD (ou com BDAS) EV polifrmica ou repetitiva, TVNS, FA, BAVT, BRE
Baixa voltagem, BIRD, BDAS, BAV 10 grau, EV isolada, monomrfica, BAV 20 grau, rea eletricamente inativa,
Alteraes inespecficas de ST-T Alteraes 1as T, FC<40bpm Disfuno de n sinusal

Avaliao individualizada Avaliao

(Clnica / idade / demanda da FEVE ao ecocardiograma e avaliao de
atividade laboral) arritimia pelo Holter ou teste de esforo
Ecocardiograma, teste de esforo, Holter

Sem ICC Com ICC

Reavaliao
peridica
A B1 B2 C D
Eco normal Eco alterado Eco alterado Eco alterado Eco alterado
FEVE 45% FEVE < 45% IC compensvel IC refratria

Sem arritmia Com arritmia Sem arritmia Com arritmia

Reavaliao Tratamento &

arritmia Reavaliao
periddica

BIRD = b loqueio incompleto de ramo direito; BDAS = Bloqueio divisional anterossuperior; BAV = bloqueio atrioventricular; ST-T = segmento ST-T; BCRD = bloqueio completo do ramo direito; EV =
extrassstole ventricular; T = onda T; FC = frequncia cardaca; TVNS = taquicardia ventricular no sustentada; FA = fibrilao atrial; BAVT = bloqueio atrioventricular total; BRE = bloqueio de
ramo esquerdo; FEVE = frao de ejeo de ventrculo esquerdo; ICC = insuficincia cardaca congestiva; ECO = ecocardiograma; IC = insuficincia cardaca.
Figura 4 Algoritmo para avaliao do indivduo com doena de Chagas a partir do eletrocardiograma (ECG) convencional

Manifestaes clnicas da CCC (TVS) e a fibrilao ventricular (FV).237 Comumente

apresentam-se em associao, podendo expressar-se,
As manifestaes clnicas da CCC agrupam-se em clinicamente, por palpitaes, lipotimias, sncope e
trs sndromes: arrtmica, insuficincia cardaca e morte sbita.237,238 Sncope e demais sintomas de baixo
tromboemblica. Essas sndromes podem apresentar-se dbito em casos com CCC devem ser rapidamente
isoladamente ou em associao no mesmo caso, assim investigados, pelo risco de arritmias ventriculares
como associar-se a megaesfago e/ou megaclon.235,236 complexas e morte sbita.
Extrassstole ventricular representa a arritmia mais
I - Sndrome arrtmica comum. De incio pouco frequente, monomorfa e
isolada, torna-se polimorfa e repetitiva com a evoluo
Arritmias ventriculares da doena. O Holter e o teste ergomtrico so mtodos
de escolha para a deteco das arritmias ventriculares
As arritmias ventriculares so frequentes na doena e, quando possvel, devem ser realizados em todos os
de Chagas e so dos mais variados tipos, compreendendo casos com CCC, independentemente da presena de
as extrassstoles ventriculares (EVs) isoladas e em sintomas.42 A taquicardia ventricular pode apresentar-se
pares, a TVNS, a taquicardia ventricular sustentada de forma sustentada (durao igual ou superior a 30

44 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016

 Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores

Estdios ECG Ecocardiograma Insuficincia cardaca

A Alterado Normal Ausente
B1 Alterado Alterado, FEVE 45% a
Ausente
B2 Alterado Alterado, FEVE <45% a
Ausente
C Alterado Alterado Compensvel
D Alterado Alterado Refratria
Fonte: Adaptado de Xavier SS e colaboradores, 2005.223
a)
FEVE = frao de ejeo de ventrculo esquerdo.
Figura 5 Estadiamento inicial do comprometimento miocrdico na cardiopatia chagsica crnica

Pacientes com exame sorolgico

Reagente para T. cruzi

Normal Eletrocardiograma convencional

CF III / IV
Anormal
(NYHA)

CF I / II
(NYHA)

Radiografia de trax

Normal Cardiomegalia

Ecocardiograma Ecocardiograma

Normal FEVE Normal FEVE

reduzida reduzida

Holter Holter Holter Holter

Sem TVNS Com TVNS Sem TVNS Com TVNS Sem TVNS Com TVNS Sem TVNS Com TVNS

Risco Risco Risco Risco Risco Risco

Baixo Intermedirio Alto Baixo Intermedirio Alto

Fonte: Adaptado de Rassi Jr. A e colaboradores, 2007.233

CF = classe funcional; NYHA = New York Heart Association; FEVE = frao de ejeo de ventrculo esquerdo; TVNS = taquicardia ventricular no sustentada.
Figura 6 Algoritmo para estratificao do risco na cardiopatia chagsica crnica

segundos ou inferior a este perodo quando interrompida, CCC associada a alteraes regionais da contratilidade
eltrica ou farmacologicamente) e no sustentada (3 ventricular, e em 90% dos casos com disfuno sistlica
batimentos cardacos ou mais e durao inferior a 30 global de ventrculo esquerdo associada a insuficincia
segundos). cardaca.222,237 Eventualmente pode ocorrer em casos
A TVNS relaciona-se com o grau de disfuno com funo ventricular normal.234 H evidncias de que a
ventricular, ocorrendo em cerca de 40% dos casos com densidade (frequncia) da arritmia ventricular seja maior

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 45

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
na insuficincia cardaca de etiologia chagsica do que
nas de outras etiologias.239 A TVS, de pior prognstico,
pode ocorrer espontaneamente ou ser reproduzida ao
estudo eletrofisiolgico, exame indicado em casos cuja
histria implique esta hiptese diagnstica e ainda no
se tenha conseguido sua comprovao pelos mtodos
no invasivos.240 A FV constitui a principal causa de
morte sbita na CCC, sendo mais frequente quando
h episdios prvios de taquicardia ventricular, mas
pode ser a primeira manifestao da doena ou seu
evento terminal, principalmente nos casos com grave
disfuno ventricular e ICC.238
Tratamento das arritmias ventriculares
O tratamento antiarrtmico tem dois objetivos
principais: controlar sintomas e prevenir a morte
sbita.237 As arritmias ventriculares simples (EV
isoladas e monomorfas), como no esto associadas
a risco aumentado de bito, devem ser tratadas
apenas se causarem sintomas limitantes s pessoas
acometidas, sendo que o tratamento indicado para
se utilizarem doses habituais de amiodarona, sotalol
ou betabloqueadores.
Em casos com arritmias potencialmente letais
(TVNS, TVS e FV), o antiarrtmico mais eficaz e de
uso mais seguro a amiodarona.241 Deve-se estar
atento aos efeitos colaterais deste frmaco, que se
relacionam geralmente dose total acumulada, que
pode desencadear bradiarritmias graves, devendo-se,
nesses casos, avaliar a necessidade de implante de
marca-passo definitivo. Toxicidade extracardaca,
disfuno tireoidiana e anormalidades dermatolgicas
no so incomuns, enquanto a toxicidade pulmonar
grave rara.242 Recomenda-se, no mnimo, avaliao
peridica da funo tireoidiana em casos sob tratamento
com amiodarona.
Por sua vez, os casos com TVS (condio
relativamente frequente) e aqueles recuperados de
parada cardiorrespiratria em ambiente extra-hospitalar
(condio muito mais rara) apresentam risco elevado
de bito e merecem avaliao rigorosa. Para estes casos,
dispe-se no apenas de frmacos antiarrtmicos, mas
tambm de tcnicas de ablao do foco arrtmico por
cateter (ou, raramente, por cirurgia) e, principalmente,
de cardioversor-desfibrilador implantvel (CDI). 237
O tratamento das arritmias ventriculares na CCC
descrito resumidamente na Figura 7. O tratamento
46 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
farmacolgico e as recomendaes de CDI esto
descritos nas Figuras 8 e 9, respectivamente.
Arritmias supraventriculares
A fibrilao atrial a arritmia supraventricular
sustentada mais frequente na CCC, sendo encontrada
em 4 a 12% dos casos.229 Tende a se apresentar mais
tardiamente, frequentemente associada cardiomegalia
pronunciada. O tratamento consiste no controle
da frequncia ventricular, que pode ser obtido por
meio do uso de frmacos que prolongam o perodo
refratrio do n atrioventricular (AV). Se houver
insuficincia cardaca associada, d-se preferncia
aos digitlicos e aos betabloqueadores (succinato
de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol). Se a funo
ventricular estiver normal, recomenda-se o uso de
betabloqueadores convencionais (propranolol e atenolol)
ou de bloqueadores do canal de clcio (verapamil
e diltiazem) para controle inicial da frequncia
cardaca, com avaliao posterior da possibilidade de
cardioverso eltrica ou farmacolgica. A anticoagulao
est indicada sempre que a fibrilao atrial estiver
associada cardiomegalia e insuficincia cardaca,
CHA2DS2VASc2, ou quando houver evidncias de
trombose intracavitria ou de episdios emblicos
prvios. O frmaco de escolha a warfarina, em
dose suficiente para manter o fator de normatizao
internacional (RNI) entre 2 e 3.243
Bradiarritmias
O tratamento das bradiarritmias na CCC no difere
daquele recomendado para as cardiomiopatias de outra
natureza. Consiste no implante de marca-passo cardaco
definitivo em casos sintomticos ou de bloqueios de alto
risco. Essas recomendaes encontram-se bem definidas
nas Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos
Eletrnicos Implantveis, publicadas em 2007.244
comum na CCC a associao entre distrbios do
sistema de conduo do corao e arritmias ventriculares
frequentes e complexas. Nesses casos, a terapia
farmacolgica antiarrtmica eficaz pode requerer o
implante de marca-passo permanente, com o objetivo
de prevenir eventual bloqueio atrioventricular ou
bradiarritmia de alto risco induzida pelo antiarrtmico.
A escolha do modo de estimulao , at o presente
momento, objeto de controvrsia na literatura.
 Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores

II - S
 ndrome de insuficincia na forma de discinergias regionais e disfuno diastlica,
cardaca (IC) e, posteriormente, com queda da funo sistlica global
da cmara, merc de fatores diversos que se associam,
Na fase aguda da doena de Chagas, pode ocorrer como a progressiva destruio de cardiomicitos,
insuficincia cardaca, decorrente da intensa miocardite. as alteraes microvasculares, a desestruturao
Embora o desfecho possa ser o bito, na maioria dos do arcabouo muscular e a fibrose.208,236,247 No
casos, ela reversvel, com evoluo para a forma comum que casos com doena de Chagas na fase
indeterminada da doena. Aproximadamente 30 a 40% crnica apresentem edema pulmonar agudo. Tambm
dos casos com a forma indeterminada desenvolvero a h muitos casos com CCC nos quais as manifestaes
forma cardaca, geralmente aps dcadas de evoluo.42,236 iniciais de insuficincia cardaca so a fadiga e o
A forma cardaca crnica, caracterizada pelo edema, sem grande percepo de dispneia.246,247 Nesses
aparecimento gradual de alteraes eletrocardiogrficas, casos h acometimento precoce, s vezes intenso, da
causada, pela lenta mas persistente destruio das funo sistlica do ventrculo direito. Nas fases mais
fibras miocrdicas, causada por processo inflamatrio avanadas da doena, quando a insuficincia cardaca
crnico incessante, com intensa fibrose reparativa e se manifesta em plenitude, podem surgir sintomas e
remodelamento ventricular progressivo.208 sinais predominantes de congesto sistmica, mas com
Na fase inicial da cardiopatia crnica, no incomum congesto pulmonar pouco expressiva. A telerradiografia
que apenas o ECG se mostre alterado, permanecendo os de trax mostra acentuada cardiomegalia, com pouco
indivduos assintomticos, capazes de exercer atividade reforo da trama vascular pulmonar. importante a
fsica irrestrita, por vezes extrema. Enquadram- se, identificao de sinais precoces de insuficincia sistlica
portanto, na classe I da NYHA.227,230,239 ventricular esquerda, pois o tratamento, nessa fase
Raramente, nesse grupo de casos, a primeira e inicial, poderia, em tese, retardar a deteriorao da
nica manifestao da CCC a morte sbita.245 No funo cardaca contrtil.42,227 Alm disso, a disfuno
mais das vezes, instala-se progressiva reduo da sistlica do ventrculo esquerdo o mais importante
capacidade fsica, acompanhando a deteriorao da indicador de risco na fase crnica da cardiopatia da
funo contrtil do ventrculo esquerdo, inicialmente doena de Chagas.222,224,225

Arritmias ventriculares na doena de Chagas

TVNS Arritimias ventriculares

(com EVs isoladas ou pareadas frequentes) sustentadas / malignas

- TVS instvel
TVS estvel
Funo de VE Funo de VE - FV
comprometida preservada - Sncope + Induo TVS

Sintomas Sintomas FEVE > 35% FEVE 35% FEVE > 35% FEVE 35%
Amio
presentes ausentes
(classe Ia/IIab)

Droga AA Nenhuma
individualizada Droga AA
(amio, sotalol, BB, (exceo: >20% EVs Amio (classe I) Amio (classe I) Amio (classe IIa)
classe I) ao Holter de 24h) CDI (classe IIa) CDI (classe I) CDI (classe I)

Fonte: Adaptado de Rassi Jr A. Abordagem Atual das Arritmias Ventriculares na Doena de Chagas. Cardios, ano 16, n. 51, maio-junho 2013.
a)
Sintomtico;
b)
Assintomtico
TVNS = taquicardia ventricular no sustentada; EV = extrassstole ventricular; FEVE = frao de ejeo de ventrculo esquerdo; TVS = taquicardia ventricular sustentada; Amio = amiodarona; AA =
antiarrtmicos; CDI = cardioversores-desfibriladores implantveis; BB = betabloqueadores adrenrgicos.
Figura 7 Conduta frente s arritmias ventriculares na doena de Chagas

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 47

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Nvel de
Classe de recomendao Indicao
evidncia
I Medicao antiarrtmica individualizada para casos com EVsa isoladas ou em pares, sintomticos C
I Amiodarona para casos com TVNSb sintomtica C
I Amiodarona para casos recuperados de parada cardaca ou com TVSc instvel e FEd >35% B
I Amiodarona para casos com TVSc estvel C
I Amiodarona para reduo de choques apropriados em casos com CDIe C
IIa Amiodarona para casos com TVNSb assintomtica e disfuno VEf B
IIa Amiodarona de rotina para casos com TVSc sintomtica que foram tratados com CDIe C
IIb Amiodarona para casos com TVNS assintomtica e funo normal de VEf C
IIb Amiodarona para casos recuperados de parada cardaca ou com TVSc instvel e FEd 35% C
III Medicaes antiarrtmicas para casos com EVsa isoladas ou em pares assintomticos C
a)
EV = extrassstole ventricular.
b)
TVNS = taquicardia ventricular no sustentada.
c)
TVS = taquicardia ventricular sustentada.
d)
FE = frao de ejeo.
e)
CDI = cardioversores-desfibriladores implantveis.
f)
VE = ventrculo esquerdo.
Figura 8 Recomendaes e nveis de evidncias para o uso de frmacos antiarrtmicos no tratamento das
arritmias ventriculares na CCC

Nvel de
Classe de recomendao Indicao
evidncia
I CDIa para casos recuperados de parada cardaca ou com TVSb instvel, independentemente da FEc C
I CDI para casos com TVS estvel e FEVE 35%
a b d
B
IIa CDIa para casos com TVSb estvel e FEc >35% C
IIb CDI para casos com TVNS e FE 35%
a e c
C
a)
CDI = cardioversores-desfibriladores implantveis.
b)
TVS = taquicardia ventricular sustentada.
c)
FE = frao de ejeo.
d)
FEVE = frao de ejeo do ventrculo esquerdo.
e)
TVNS = taquicardia ventricular no sustentada.
Figura 9 Classe de recomendao e nveis de evidncias para o uso de CDI no tratamento das arritmias
ventriculares na cardiopatia chagsica crnica

Tratamento da insuficincia cardaca no Medidas gerais

caso com CCC
1- Dieta: deve-se corrigir a obesidade e manter o peso
O tratamento da insuficincia cardaca visa reduzir os ideal, evitar ingesto inadequada de cloreto de
sintomas, retardar a evoluo da disfuno ventricular sdio e, em casos especficos, aliviar os sintomas
e prolongar a sobrevida.20 de disfagia e constipao intestinal.
O tratamento da insuficincia cardaca de etiologia
2- Controle da reteno hdrica: ingesto balanceada
chagsica, assim como de outras etiologias, deve ser
de sal at 3 a 4g/dia de cloreto de sdio (doena
abrangente, comeando por medidas gerais, remoo
leve e moderada) e at 2g/dia (casos mais graves).
dos fatores que contribuem para o agravamento da
Um modo simples e confivel de avaliar a reteno
insuficincia cardaca e tratamento da sndrome
hdrica a realizao do controle dirio do peso
propriamente dita.248,249

48 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


corpreo. Variaes superiores a 1kg por dia so
indicativas de reteno de lquido. Um ganho de
peso rpido e constante (1kg/dia) constitui indcio
de que a insuficincia cardaca est se agravando.
As pessoas acometidas devem ser estimuladas a
controlar o peso diariamente pela manh (aps
urinar e em jejum). Na insuficincia cardaca grave,
com hipervolemia e/ou hiponatremia, a restrio da
ingesto de lquidos poder ser necessria.
3- Controle dos fatores agravantes: convm evitar a in-
gesto abusiva de lcool e o uso de anti-inflamatrios;
controlar hipertenso arterial, arritmias cardacas,
anemia ou distrbios da funo tireoidiana. Outras
comorbidades podem contribuir para o agravamento
da insuficincia cardaca, como a doena arterial
coronariana e o diabetes mellitus.
4- Individualizao das recomendaes de repouso
ou de atividade fsica, de acordo com o grau da
insuficincia cardaca e a idade da pessoa.
5- Vacinao contra influenza (anualmente) e anti-
-pneumoccica 23-valente (um reforo aps cinco
anos para aqueles casos com sistema imunolgico
comprometido, ou adultos com idade acima de 60
anos que tenham recebido a primeira dose antes
dos 65 anos de idade).
Tratamento medicamentoso da IC
causada pela doena de Chagas
No momento de finalizao deste Consenso, foram
publicados os resultados do estudo BENEFIT, um
ensaio clnico, duplo-cego, multicntrico, que testou
a hiptese de que o tratamento tripanosomicida com
benznidazol, comparativamente a placebo, poderia
modificar o prognstico de pacientes com cardiopatia
chagsica crnica.250,251 Foram avaliados 2.854 pacientes,
designados aleatoriamente para receber benznidazol
ou placebo por at 80 dias, com um tempo mdio de
seguimento de 5,4 anos, sendo observada reduo da
carga parasitria, sem reflexo no agravamento dos
problemas cardacos (estimado por complicaes
ocorridas durante seguimento clnico, como morte,
arritmias ventriculares, implante de dispositivos, eventos
tromboemblicos, insuficincia cardaca ou transplante
cardaco) (27,5% no grupo com benznidazol e 29,1%
no grupo com placebo, Hazard Ratio (HR) = 0,93; IC
95%, 0,81-1,07; p = 0,31),251 diferindo dos resultados
de estudos observacionais prvios.252,253 Estes resultados
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
deslocam o foco de ateno ao tratamento do paciente
com CCC para o tratamento clssico da disfuno sistlica
e da IC derivada de outras cardiopatias.254
O tratamento de longo curso da IC baseia-se
habitualmente na combinao das seguintes classes de
medicamentos: diurticos; IECA ou BRA; betabloqueadores
adrenrgicos (BB); e antagonistas da aldosterona.248
Frmacos inotrpicos positivos (como catecolaminas ou
milrinona) tm sua aplicabilidade restrita a condies de
tratamento intensivo e pouco prolongado da descompensao
cardaca, exceo do digital, que pode ser administrado
cronicamente em indivduos sem bradiarritmias para
aliviar sintomas, evitando descompensaes cardacas
e internaes hospitalares, especialmente se ocorrer
fibrilao atrial com resposta ventricular rpida.255
Os diurticos de ala e os tiazdicos podem ser
utilizados separadamente ou em combinao para aliviar
os sintomas e sinais de congesto venosa pulmonar
e sistmica. Quando for imperativo o uso de doses
elevadas de diurticos de ala, como a furosemida,
deve-se estar atento maior probabilidade de ocorrncia
de hipocalemia e/ou hiponatremia que, por sua vez,
podem agravar ou desencadear arritmias.248
Na CCC com IC ou disfuno sistlica assintomtica
(FE <45%), h indicao de administrao crnica
de IECA para reduzir a morbimortalidade ou de BRA,
quando houver intolerncia a IECA.256 Com o mesmo
objetivo, recomenda-se o uso de espironolactona em
casos com IC, em classes funcionais II a IV NYHA.248
Alm disso, considera-se que os antagonistas da
aldosterona possam trazer benefcio adicional, quando
utilizados na CCC, por suas propriedades antifibrosantes,
demonstradas em estudos experimentais. A combinao
de hidralazina e nitrato alternativa recomendvel para
tratar casos em classe funcional II-III que apresentem
contraindicao ao uso de IECA ou BRA (por exemplo,
insuficincia renal progressiva ou hipercalemia).248
recomendvel o uso de betabloqueadores
adrenrgicos em adio ao bloqueio do sistema renina-
-angiotensina-aldosterona (com IECA ou BRA) para
reduzir a morbimortalidade associada doena. Supe-
se que esses frmacos possam contribuir para evitar o
agravamento do remodelamento ventricular e a instalao
de arritmias malignas e morte sbita.257,258 Entretanto, o uso
em dose otimizada dos bloqueadores adrenrgicos pode
ser dificultado na CCC, em virtude das bradiarritmias e da
necessidade frequente de administrao de amiodarona
para o tratamento das taquiarritmias. At o momento, no
h um consenso entre especialistas no manejo da doena
49
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
de Chagas sobre qual dos frmacos, betabloqueadores
ou amiodarona, deva ser priorizado.
Formas complementares de tratamento
da IC causada pela doena de Chagas
O transplante cardaco o tratamento de escolha
na fase terminal da IC, a despeito das inmeras
limitaes de cunho mdico e social que embargam
seu uso mais ampliado em casos com a doena de
Chagas. Os resultados obtidos em sries selecionadas
de casos, comparativamente aos observados em casos
com IC de outras etiologias, mostram evoluo at
mais favorvel nos casos com doena de Chagas
transplantados. Entre outros possveis fatores, isso
possivelmente se deve ao fato de que, nessas sries,
os casos com doena de Chagas eram mais jovens e
apresentavam nmero menor de comorbidades.259,260
No h indicao definitiva de profilaxia, porm
recomenda-se ativo controle de possvel reativao da
doena, principalmente no primeiro ano ps-transplante,
quando a imunossupresso mais intensa, devendo
ser prontamente iniciado o benznidazol na dose de
5mg/kg/dia, mantido por 60 dias, obtendo-se, desta
forma, boa evoluo clnica.100
No h evidncias que embasem indicao rotineira
da teraputica de ressincronizao cardaca (TRC).
Alm de no existirem estudos controlados explorando
de forma cientificamente vlida essa possibilidade
teraputica, na CCC o bloqueio completo do ramo
direito frequente e, em presena desta condio,
as evidncias sobre os benefcios da TRC, mesmo em
outras etiologias de IC, so ainda mais escassas e menos
convincentes.203,244
Terapias base de implantes celulares foram
recentemente exploradas em um nico estudo, devidamente
controlado. Seus resultados no evidenciaram qualquer
benefcio, mesmo sobre desfechos substitutos como a
frao de ejeo ventricular esquerda.261
As classes de recomendaes e os nveis de evidncias
para o tratamento da insuficincia cardaca na CCC
esto sumarizados na Figura 10.
III - Sndrome tromboemblica
Eventos tromboemblicos sistmicos e pulmonares
so comuns na CCC, sendo os pulmonares certamente
subdiagnosticados quando considerados os resultados
50 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
de estudos necroscpicos.262 Os eventos emblicos
so favorecidos por combinao de vrios fatores,
sendo os mais relevantes a estase venosa, a reduo
do dbito cardaco e a trombose mural intracardaca,
favorecida pelas discinergias ventriculares localizadas
(por exemplo, aneurisma apical), dilatao das cmaras
cardacas e fibrilao atrial em estdios mais avanados
da cardiopatia.
Preveno de complicaes
tromboemblicas na CCC
Os acidentes emblicos no sistema nervoso central
constituem a forma mais grave de tromboembolismo na CCC
e contribuem para a elevada morbimortalidade da doena.263
O embasamento cientfico para tratamento
antitrombtico na CCC ancora-se no estudo de
coorte prospectiva de 1.043 casos, que avaliou o
risco e definiu as estratgias de preveno do acidente
vascular enceflico (AVE) cardioemblico.264 Nesse
estudo, a incidncia de AVE foi de 3,0% ou 0,56%
ao ano, e a anlise estatstica multivariada permitiu a
composio de um escore de risco para ocorrncia de
AVE: presena de disfuno sistlica do VE contribuiu
com 2 pontos; presena de aneurisma apical, alterao
primria da repolarizao ventricular no ECG e idade
superior a 48 anos contriburam com 1 ponto cada.
A warfarina estaria indicada para casos com 4-5
pontos (neste subgrupo, h incidncia de AVE de
4,4% versus 2,0% de sangramento grave ao ano).
No subgrupo com escore de 3 pontos, as taxas de
embolia e sangramento com anticoagulante oral se
equivalem, podendo ser indicado AAS ou warfarina.
Nos casos com 2 pontos, com baixa incidncia de AVE
(1,22% ao ano), foi recomendado AAS ou nenhuma
profilaxia. Os casos com 0-1 ponto, com incidncia do
evento prximo a zero, no necessitariam de profilaxia.
Obviamente que em casos com trombo intracavitrio,
fibrilao atrial associada a CHA2DS2VASc2 e acidente
emblico prvio, o emprego de anticoagulante oral
sempre aconselhvel, mantendo-se o RNI entre 2
e 3.264 As recomendaes para anticoagulao oral
na CCC esto descritas na Figura 11.
Abordagem da gravidez na CCC
A CCC ocupa o segundo lugar entre as cardiopatias
presentes no ciclo gravdico-puerperal, mostrando-se
 Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores

inferior apenas cardiopatia reumtica. A maioria das
gestantes com doena de Chagas so assintomticas
ou oligossintomticas, sendo portadoras das formas
indeterminada ou cardaca inicial.
Os riscos da gestao na mulher com cardiopatia
chagsica dependem do estado funcional cardaco, bem
como da presena e da gravidade das arritmias. Casos
com IC e/ou arritmias devem ser desaconselhados a
engravidar. As gestantes nessas condies requerem
acompanhamento e cuidados especiais, pela possibilidade
de agravamento durante a gestao. Na consulta inicial
da gestante cardiopata com doena de Chagas devem
ser solicitados, alm dos exames de rotina, ECG e
ecocardiograma, para avaliao das dimenses cardacas
e funo ventricular e Holter de 24 horas, com vistas
identificao de distrbios de conduo e arritmias.265
Devem ser sempre observadas as contraindicaes
relativas e absolutas para uso de frmacos com ao
sobre o sistema cardiovascular ou com potencial
teratognico.
As gestantes portadoras de CCC devem ser
acompanhadas em centros de referncia para gestao
de alto risco, uma vez que podero apresentar
necessidade de atendimento de alta complexidade.
Ressalta-se a importncia de proceder a todas as
avaliaes recomendadas durante o pr-natal, incluindo
necessariamente a testagem anti-HIV.20
Risco cirrgico em portadores de
cardiopatia chagsica crnica
A avaliao do risco cirrgico na cardiopatia chagsica
tem se ancorado nas informaes disponveis para
outras cardiopatias. Entretanto, as caractersticas

Nvel de
Classe de recomendao Indicao
evidncia
I IECAa ou BRAb (em intolerantes ao IECAa) em casos com FEVEc reduzida, sintomticos ou no C
IIb IECAa ou BRAb (em intolerantes ao IECAa) em casos com FEVEc normal e disfuno segmentar de VEd C
I Espironolactona em casos com FEVEc <35% e CFe da NYHAf III/IV B
IIa Espironolactona em casos com FEVEc <35% e CFe da NYHAf II C
Carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol em casos com FEVEc reduzida, sintomticos ou
I C
no, e com FCg >55 bpm
I Diurticos de ala em casos sintomticos, com sinais e sintomas de congesto C
I Associao de hidroclorotiazida nos casos resistentes ao dos diurticos de ala C
Digoxina em casos sintomticos com FEVEc reduzida (<45%) e ritmo sinusal ou FAh, apesar de
IIa C
teraputica otimizada com IECAa e BBi
I Transplante cardaco em casos com ICj refratria C
a)
IECA = inibidores da enzima de converso da angiotensina.
b)
BRA =bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.
c)
FEVE = frao de ejeo do ventrculo esquerdo.
d)
VE = ventrculo esquerdo.
e)
CF = classe funcional.
f)
NYHA = New York Heart Association.
g)
FC = frequncia cardaca.
h)
FA = fibrilao atrial.
i)
BB = betabloqueadores adrenrgicos.
j)
IC = insuficincia cardaca.
Figura 10 Recomendaes e nveis de evidncia para o tratamento da IC em casos com cardiopatia chagsica crnica

Nvel de
Classe de recomendao Indicao
evidncia
I Fibrilao atrial com CHA2DS2VASc2 C
I Trombo intracavitrio C
I Acidente vascular enceflico cardioemblico prvio C
IIa Escore de risco com 4 ou 5 pontos B

Figura 11 Recomendaes de anticoagulao oral na cardiopatia chagsica crnica

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 51

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
peculiares da CCC, principalmente aquelas relacionadas
com a presena de disfuno autonmica, arritmias
complexas e distrbios da conduo intraventricular
do estmulo, podem provocar respostas diferentes ao
trauma cirrgico.266
Casos com comprometimento miocrdico mais
grave (CF IV-NYHA ou FE <30%; disfuno sistlica
moderada, porm com arritmia complexa; fibrilao
atrial; dilatao importante de ventrculo esquerdo; BAV
total e disfuno do n sinusal) tm maior probabilidade
de apresentar complicaes peroperatrias.
Portadores de bradicardia sinusal assintomtica que
sero submetidos a cirurgia sob anestesia geral devem ser
monitorizados sob o ponto de vista eletrocardiogrfico
durante o procedimento, que deve ser realizado em locais
onde haja possibilidade de implante de marca-passo em
carter emergencial. Se a bradicardia for sintomtica,
deve ser avaliado o implante preventivo de marca-passo.
Quando houver fibrilao atrial com frequncia
ventricular alta, acima de 90 batimentos por minuto,
independentemente do tipo de anestesia, os casos devem ser
operados sob monitorizao eletrocardiogrfica contnua
e sob digitalizao prvia. Em casos com fibrilao atrial
com frequncia ventricular menor que 60 batimentos por
minuto, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer
acentuada queda da frequncia cardaca por ao anestsica.
Recomenda-se, nesses casos, que o procedimento cirrgico
seja realizado sob monitorizao eletrocardiogrfica
contnua e em locais onde haja possibilidade de implante
de MP em carter emergencial. Os mesmos cuidados
devem ser tomados em relao aos casos que apresentem
BAV associado a bloqueios de ramo, pela possibilidade
de desenvolverem BAV total durante o ato cirrgico por
ao de agentes anestsicos.266
Casos com arritmias ventriculares complexas devem
ser avaliados ao Holter e operados aps instituio de
teraputica antiarrtmica adequada. O procedimento
cirrgico deve ser realizado sob monitorizao
eletrocardiogrfica contnua e em locais onde haja
desfibrilador.
A avaliao pr-operatria de casos portadores de
MP cardaco envolve o conhecimento da arritmia que
motivou o seu implante, bem como as caractersticas
do gerador. Alm da histria clnica, dados importantes
podem ser obtidos no carto que os portadores de MP
recebem e que identifica as principais caractersticas do
dispositivo, como data do implante, frequncia cardaca
programada, modalidade de funcionamento e fabricante.
52 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Os principais riscos associados presena de marca-
-passo durante procedimentos cirrgicos ou diagnsticos
consistem em alterao do limiar de funcionamento
do aparelho (por ao de frmacos, alterao dos
nveis de potssio srico e mudanas da impedncia
torcica por ventilao pulmonar), fibrilao ventricular
(conduo da corrente eltrica do eletrocautrio pelo
eletrodo intracardaco do marca-passo) e, finalmente,
dano, inibio ou reprogramao do sistema pelo
eletrocautrio, por cardioverso ou por ressonncia
nuclear magntica. Sempre que possvel, devem ser
utilizados eletrocautrios bifsicos (bipolares), porque
neles a corrente eltrica permanece circunscrita entre a
regio da cirurgia e o eletrocautrio, reduzindo o risco
de escape e de interferncia com o dispositivo.244,267
Em todo caso, o bisturi eltrico deve ser utilizado
o mnimo possvel, em intervalos curtos e irregulares,
mantendo-se a monitorizao no apenas do ECG, mas
tambm do pulso, atravs da pletismografia ou oxmetro
de pulso. Caso ocorra bradicardia ou taquicardia
acentuadas durante o uso do bisturi eltrico, pode-se
utilizar um m sobre o marca-passo, o que o faz
funcionar em sua resposta magntica programada.
Convm atentar para o fato de que a colocao do
m deve ser restrita aos curtos perodos de utilizao
do bisturi eltrico. O paciente deve ser orientado no
ps-operatrio a retornar clnica de seguimento do
marca-passo para avaliao do seu funcionamento e
eventual reprogramao do seu gerador.267
Nos casos com CDI, deve ser recomendada a presena
do tcnico ou especialista na sala de cirurgia, devendo
ser desligada a funo antitaquicardia, com a equipe
preparada para o tratamento de todas as eventuais
arritmias, inclusive com cardioverso eltrica.244,267
Em caso de necessidade de cardioverso eltrica
nos indivduos com marca-passo, o ideal seria utilizar
placas adesivas em posio anteroposterior do trax,
afastadas ao mximo do gerador, utilizando-se o mnimo
de energia possvel para resoluo da arritmia. Da mesma
forma, os limiares e o funcionamento do marca-passo
devem ser idealmente avaliados aps o procedimento.244
Avaliao mdico-trabalhista
A CCC constitui importante causa de incapacidade
laborativa em reas endmicas, onde deve ser objeto
de aes de vigilncia em sade do trabalhador,
incluindo a ateno bsica. O exame clnico minucioso,

com especial ateno ao aparelho cardiovascular,
componente bsico das avaliaes funcional e mdico-
-trabalhista na CCC.268
Nessas avaliaes, devem ser levados em considerao:
o grau de disfuno ventricular; a presena, magnitude e
complexidade dos transtornos de conduo e de ritmo; e o
relato de tromboembolismo. Importa tambm considerar
as caractersticas da atividade laborativa exercida pelo
trabalhador, especialmente a necessidade de esforo
fsico intenso ou continuado na atividade, assim como
o grau de sua qualificao profissional e a possibilidade
de inscrev-lo em programa de reabilitao profissional.
A idade do trabalhador tambm deve ser considerada,
visto que a possibilidade de evoluo da cardiopatia
tanto maior quanto mais novo for o trabalhador e vice-
-versa. De modo geral, quanto pior a frao de ejeo
e maior o dimetro ventricular, pior o prognstico e
maior o grau de incapacidade laborativa.269
A presena de cardiomegalia e de disfuno ventricular
significativa implica incapacidade laborativa para atividades
que requeiram esforo fsico e em invalidez, quando no
for possvel a reabilitao profissional. Em toda avaliao
funcional, prognstica e da capacidade laborativa de
um indivduo com doena de Chagas, deve-se levar
em conta a grande variabilidade clnica desses casos,
mesmo quando enquadrados em um mesmo estgio de
qualquer classificao do comprometimento cardaco.
Frequentemente, mas nem sempre, transtornos avanados
da conduo do estmulo associam-se gravidade do
comprometimento miocrdico, levando necessidade de
avaliao complementar do grau de disfuno miocrdica,
especialmente nos casos em que o trabalhador exerce
atividade fsica intensa e de risco pessoal ou social (como,
por exemplo, pilotos de aviao).270
FORMA DIGESTIVA DA DOENA DE CHAGAS
A forma digestiva da doena de Chagas, conquanto
possa acometer todos os rgos do trato gastrointestinal,
manifesta-se, do ponto de vista prtico, pelo
acometimento do esfago e do intestino grosso,
levando ao aparecimento de megaesfago e megaclon,
respectivamente.20 A associao de megaesfago e
megaclon em casos com indicao de cirurgia de
aproximadamente 92% e de megaesfago, megaclon
e cardiopatia, de 65%.271
Casos com sndrome clnica digestiva compatvel
com as descritas a seguir, em contextos de risco e/
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
ou vulnerabilidade para doena de Chagas, se ainda
no houverem realizado, devero ser aconselhados e
orientados para a realizao de investigao especfica
da infeco por T. cruzi.20
Diagnstico
Manifestaes digestivas na fase aguda
da doena de Chagas
As manifestaes clnicas so, na maioria das
vezes, incaractersticas e discretas, sendo os sintomas
relacionados ao trato gastrointestinal, praticamente,
imperceptveis. No entanto, h relatos da ocorrncia
de hemorragia digestiva nos casos de transmisso oral
e de disfagia em raros casos de transmisso vetorial.20
Manifestaes digestivas na fase crnica
da doena de Chagas
As manifestaes digestivas da doena de Chagas
concentram-se no esfago e no clon e so, basicamente,
disfagia e constipao, decorrentes de alteraes
crnicas dos rgos que podem levar a megaesfago
e/ou megaclon.20 Porm, como a doena causa leses
do sistema nervoso autnomo ao longo de todo o trato
gastrointestinal, podem ocorrer alteraes antomo-
-funcionais das glndulas salivares, do estmago, das
vias biliares extra-hepticas, do duodeno, intestino
delgado, intestino grosso e, at mesmo, de rgo no
pertencente ao trato gastrointestinal (TGI), como o
ureter. A prevalncia de infeco por Helicobacter
pylori e de alteraes caractersticas histolgicas e
endoscpicas gstricas foi semelhante em pacientes
com ou sem doena de Chagas. Alm disso, estudos
tm demonstrado que H. pylori representa a principal
causa de gastrite nos pacientes com doena de
Chagas.272
Os sintomas e sinais mais comuns do sistema
digestivo, na fase crnica da doena de Chagas, esto
descritos a seguir.
Esfago
Diagnstico clnico
Disfagia o principal sintoma de pacientes com
acometimento grave do esfago. Outras queixas,
53
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
associadas disfagia, ocorrem nos casos de megaesfago:
ptialismo, soluos, odinofagia, regurgitao, sensao de
sufocao noturna, pneumonia aspirativa e desnutrio.20
Nos estgios iniciais da doena, o paciente refere uma
sensao de obstruo, no xifoide, aps a ingesto de
slidos e, tardiamente, aps a ingesto de lquidos,
especialmente se ingeridos frios. A disfagia progride
lentamente e bem tolerada por muitos anos. Por isso,
pacientes com acalasia frequentemente no procuram
atendimento em servios de sade at que a disfagia
progressiva interfira no seu estilo de vida. Observa-se
que os prprios pacientes modificam espontaneamente
seus hbitos alimentares para atenuar a disfagia.
Pacientes com acalasia se alimentam vagarosamente,
ingerem grandes volumes de gua para levar os alimentos
at o estmago, costumam fletir o dorso, elevar o
mento, estender o pescoo, ou andar para auxiliar o
esvaziamento esofgico. A regurgitao do alimento
no digerido comum enquanto a doena progride,
com risco de aspirao, podendo levar a pneumonia,
abscesso pulmonar, bronquiectasia, hemoptise e
broncoespasmo. Grandes distenses do esfago dilatado
podem produzir dispneia, por compresso do brnquio
fonte ou do hilo pulmonar.
O acometimento esofgico ocorre em vrios graus,
com grande variao dos aspectos morfolgicos e
diferenas do comportamento motor do esfago,
variando desde alteraes mnimas do trnsito
esofgico at formas avanadas de dolicomegaesfago,
com tempo de trnsito esofagogstrico dos alimentos
extremamente prolongado.20 Tendo em vista os aspectos
prticos e teraputicos, os pacientes com megaesfago
podem ser classificados em grupos, dependendo do
grau de dilatao do rgo, conforme se verifica na
Figura 12.273
A maior parte dos casos de megaesfago encontra-se
nos grupos II e III. O grau do megaesfago no reflete,
necessariamente, a durao da doena. H casos que
evoluem rapidamente para as formas avanadas, enquanto
outros permanecem estabilizados nos estgios iniciais.
A disfuno do esfncter inferior do esfago maior nos
casos em que a alterao motora do corpo do esfago
mais evidente. Embora exista correlao entre o
grau de megaesfago e o sintoma disfagia, no raro
encontrar pacientes com volumosos megaesfagos com
queixa discreta ou mesmo sem queixa de disfagia.273
A incidncia de cncer de esfago em pacientes
com acalasia idioptica de 3,3%, correspondendo a
54 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
aumento de mais de 15 vezes em relao populao
geral, sem acalasia.274,275
Exames Complementares
- Radiografia simples de trax em PA ou perfil: nos
casos de megaesfago grau III ou IV, a grande dilatao
do esfago ocupando o mediastino posterior pode ser
identificada (Figura 13: A e B).
- Radiografia contrastada do esfago: demonstra
no apenas o grau de dilatao do esfago, permitindo
classificar o megaesfago, mas tambm as alteraes
funcionais, tais como ondas peristlticas anormais
ou ausentes e o tempo de esvaziamento do contedo
esofgico para o estmago. So caractersticas radiolgicas
do megaesfago por doena de Chagas: aumento do
dimetro e do tempo de esvaziamento (Figura 14);
tero distal afilado; reteno de restos alimentares;
alongamento do esfago/mediastino; diminuio da
cmara de ar gstrica.
- Eletromanometria do esfago: mtodo til no
diagnstico diferencial de outras afeces que evoluem
com disfuno motora, expressa por disfagia. Nos
pacientes sem dilatao, ou com dilatao discreta do
esfago (grupos I e II), podem ocorrer ondas de presso
no coordenadas no corpo do esfago e relaxamento
incompleto ou atpico do esfncter inferior do esfago
(EIE), apesar de o estudo radiolgico ainda no ter
demonstrado anormalidade.276
- Endoscopia: embora no seja fundamental para
a confirmao diagnstica de megaesfago, deve ser
realizada para avaliar o grau de inflamao da mucosa
e para afastar a presena de leses neoplsicas em
pacientes com disfagia, varizes e ulceraes. exame
til nos casos de haver necessidade de dilatao
forada da crdia com balo e nos casos de injeo
de toxina botulnica.
Clon
Diagnstico Clnico
Os principais sinais e sintomas do megaclon so
constipao, diarreia paradoxal (constipao intercalada
por perodos de diarreia), disquesia, distenso abdominal
e fecaloma.20 A manometria anorretal til para o
diagnstico da acalasia do esfncter interno do nus.
A dilatao colnica localizada no reto e sigmoide mais
 Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores

bem observada por estudo de radiografia contrastada,
podendo ser detectada em at 80% dos casos, mas pode
ocorrer tambm apenas no reto, apenas no sigmoide
ou em todo o clon.277 Deve-se ressaltar que casos de
constipao grave em pacientes com megaclon idioptico
no infectados por T. cruzi so indistinguveis, sob o ponto
de vista clnico, do megaclon por doena de Chagas.278
Exames Complementares
- Radiografia simples de abdome: megaclons
volumosos podem ser detectados em radiografia
simples de abdome, especialmente na presena de
fecaloma. til, ainda, nos casos suspeitos de vlvulo,
pois pode demonstrar a rotao do sigmoide e a
dilatao de alas de delgado causada pela obstruo
(Figura 15).
- Radiografia contrastada do clon (enema opaco):
o exame padro ouro para o diagnstico de megaclon.
Evidencia dilatao e/ou alongamento do clon, presena
de fecaloma e anormalidades na situao anatmica
do sigmoide (Figura 16).
- Tomografia computadorizada e ressonncia nuclear
magntica: esses exames de imagem, mais modernos,
vm ocupando lugar de destaque na avaliao dos
pacientes portadores de doena de Chagas e, aos
poucos, substituindo os mtodos convencionais
de imagem. Ambos os mtodos apresentam maior
sensibilidade para avaliao de tecidos pericolnicos
e/ou periesofgicos, podendo detectar infiltraes
e massas no visveis na radiografia convencional e
fecalomas com mais acuidade do que o enema opaco
(Figura 17: A, B e C).
- Endoscopia digestiva: til no megaclon, para avaliar
o grau de inflamao da mucosa, detectar ulceraes,
necrose da parede, perfurao ou sangramento, e para
afastar presena de leses associadas, especialmente
as neoplsicas.
particularmente importante nos casos suspeitos
de vlvulo do sigmoide, podendo ser procedimento
teraputico, porque pode evitar laparotomia. Se a
reduo do vlvulo do sigmoide no for possvel pelo
exame endoscpico, o tratamento cirrgico de urgncia
de indicao absoluta.

A = Grupo I; B = Grupo II; C = Grupo III; D = Grupo IV

Grupo I O s pacientes deste grupo apresentam dimetro do esfago dentro dos limites normais, sem estase alimentar, mas com aumento do tempo de trnsito dos alimentos da boca at o
estmago. Predominam distrbios motores funcionais sem dilatao correspondente.
Grupo II Apresenta dilatao moderada do esfago e perda da coordenao motora. Ondas secundrias e tercirias podem ser evidenciadas no esofagograma.
Grupo III Ocorre dilatao mais acentuada do que a do grupo II, tempo de trnsito mais prolongado e atividade motora diminuda. O esfago se comporta como um tubo inerte.
Grupo IV Consiste de formas avanadas com grande dilatao e alongamento do esfago (dolicomegaesfago).
Fonte: Rezende, 1982.4
Figura 12 Classificao radiolgica do megaesfago, em grupos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 55

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Fonte: Radiografias de paciente atendido no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Figura 13 Radiografia simples de trax em PA e perfil, em que se evidencia grande dilatao do esfago
alargando o mediastino posterior

Nota: imagens retiradas 2 minutos (A) e 6 horas aps ingesto do contraste (B). Notar fios de marcapasso implantado nesse paciente devido a bloqueio AV de cardiopatia chagsica concomitante.
Fonte: Radiografias de paciente atendido no Hospital das Clnicas da UFMG.
Figura 14 Estudo contrastado do esfago de paciente portador de megaesfago (grupo III)

Tratamento o obstculo funcional passagem de alimentos para o

estmago. O tratamento, exceto o especfico, no cura
Megaesfago a doena visa to somente melhorar a disfagia.20

Considerando-se no ser possvel restaurar a fisiologia Tratamento Clnico

normal do rgo devido s alteraes irreversveis da
desnervao, o objetivo do tratamento o de atuar sobre Indicado em pacientes com idade avanada, sem
o esfncter inferior do esfago acalsico, removendo histria prvia de complicaes, oligossintomticos, com

56 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016

 Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores

Fonte: Radiografia de paciente atendido no Hospital das Clnicas da UFMG.

Figura 15 Radiografia simples de abdome em caso de vlvulo do sigmoide. Notar posio anmala do
sigmoide causada pela dilatao e a imagem caracterstica de alas de delgado secundria
obstruo em decorrncia do vlvulo

Fonte: Radiografia de paciente atendido no Hospital das Clnicas da UFMG.

Figura 16 Enema opaco revelando presena de imagem hipodensa caracterstica de fecaloma

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 57

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

alto risco para tratamento cirrgico, que se recusam
a se submeter a tratamentos invasivos, ou aqueles
atendidos em hospital sem infraestrutura adequada
para cirurgia desse porte.20 As bases para o tratamento
so especificadas a seguir.
1. Aconselhamento e educao em sade, com vistas a dar
maior segurana ao paciente sobre sua condio clnica.
2. Adequao dos hbitos alimentares.
Recomenda-se ao paciente mastigar bem os alimentos,
ingerir pequenos volumes por vez e usar proporo
de alimentos lquidos, pastosos e slidos adequada
intensidade da disfagia que apresenta. Alimentos
irritantes, muito condimentados, quentes ou gelados
agravam a disfagia e devem ser evitados. Pelo risco de
regurgitao e aspirao, deve ser evitada ingesto de
alimentos, pelo paciente, antes de se deitar.
Em casos de megaesfago dos grupos III e IV, em
pacientes desnutridos, candidatos a tratamento cirrgico,
est indicada nutrio enteral balanceada. Nos casos
em que a passagem de cateter nasoentrico no for
possvel, pode-se fazer nutrio parenteral, por cateter
venoso central. Nas duas situaes, a interveno possui
carter temporrio.
3. Uso de frmacos.
Medicamentos que relaxam as fibras musculares lisas
do esfncter inferior do esfago podem aliviar os sintomas
de disfagia. Entre estes medicamentos, incluem-se:

Fonte: Tomografias computadorizadas de pacientes atendidos no Hospital das Clnicas da UFMG.

Figura 17 Tomografia computadorizada de abdome, demonstrando grande megaesfago com nvel
hidroareo do contraste ingerido (A); megaclon com grande dilatao do clon cheio de ar, com
fecaloma no reto (B); e megaclon com imagem predominante de fecaloma no sigmoide dilatado (C)

58 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


Dinitrato de isossorbida, na dose de 2,5mg a
5mg, por via sublingual, 15 minutos antes de
cada refeio.
Nifedipina, na dose de 10mg, por via sublingual,
30 minutos antes de cada refeio. O uso de
nifedipina deve ser realizado com precauo,
considerando-se que a populao em foco tem
considervel associao de cardiopatia chagsica
crnica, com riscos de hipotenso e choque pelo
medicamento.
4. Toxina botulnica a toxina botulnica do tipo A, aplicada
localmente, bloqueia a liberao de acetilcolina das terminaes
nervosas pr-sinpticas e produz desnervao qumica. O
tratamento eficaz em 70% dos pacientes, e a durao mdia
da remisso dos sintomas de 16 meses. Pacientes com mais
de 50 anos de idade respondem melhor ao tratamento.280
O resultado do tratamento do megaesfago com toxina
botulnica pior quando comparado ao realizado por meio
de dilatao ou cirurgia (nvel IIB). Embora seus efeitos sejam
temporrios, a injeo de toxina botulnica pode ser indicada
em casos selecionados, apresentando a vantagem de poder
ser repetida por vrias vezes.
A dose de toxina botulnica de 20 unidades,
injetada em cada um dos quadrantes do esfncter
inferior do esfago. Uma limitao desse tratamento
que o procedimento deve ser guiado por endoscopia.
5. Dilatao por balo a dilatao pneumtica est indicada feitas por fundoplicatura parcial, tornou-se a cirurgia
aos pacientes do grupo I, podendo ser feita, tambm, em
pacientes dos grupos II e III que apresentem contraindicao
para cirurgia. Pode tambm ser utilizada no pr-operatrio
de pacientes dos grupos II e III, candidatos a tratamento
cirrgico do megaesfago, visando melhora da condio
nutricional pr-operatria. Nos pacientes do grupo IV, pelo
risco de perfurao do esfago redundante, a dilatao no
recomendada.
O procedimento realizado por meio de balo acoplado
a manmetro, introduzido por via endoscpica, o que
torna o mtodo mais seguro. O resultado do tratamento
do megaesfago por dilatao com balo traz alvio
da disfagia em 71% dos pacientes,280 porm, o efeito
transitrio, piorando com as dilataes sucessivas
no decorrer do tempo.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Tratamento cirrgico
1. Cirurgia convencional (laparotmica)
No trata a causa bsica da doena, mas restaura a
deglutio do paciente. Os conhecimentos adquiridos
sobre a patognese e a fisiopatologia do megaesfago
permitem dizer que a cardiomiotomia conhecida
como cirurgia de Heller,281 associada a algum tipo de
fundoplicatura parcial,282 o procedimento cirrgico
mais indicado para os casos de megaesfago de graus
I a III. O ndice de resposta de cerca de 90%,280 sendo
o resultado mais duradouro e mais eficaz do que o da
dilatao pneumtica. Para os dolicomegaesfagos, ainda
no h um consenso entre os cirurgies, o que faz com
que diferentes tcnicas cirrgicas ainda sejam indicadas.
2. Cirurgia videolaparoscpica
Esta tcnica foi introduzida no Brasil a partir do incio
dos anos 1990, concomitantemente com a disponibilidade
de modernos instrumentos cirrgicos, tais como
bisturis eletrnicos e grampeadores. A experincia dos
cirurgies com a inovao tecnolgica e sua utilizao
no tratamento dos casos de acalasia por megaesfago
relacionado doena de Chagas resultou em reduo da
morbimortalidade observada na cirurgia convencional
do megaesfago por doena de Chagas (nvel IA). A
cardiomiotomia por videolaparoscopia, associada a
algum tipo de vlvula antirrefluxo, principalmente as
padro e praticamente uniformizou as condutas cirrgicas
para os pacientes com essa afeco.283
3. Cirurgia robtica
A cirurgia robtica constitui alternativa provavelmente
vantajosa, em relao aos demais procedimentos.
Entretanto, a complexidade de sua execuo e os
elevados custos associados dificultam a sua aplicao
rotineira na prtica dos servios de sade.20
O tratamento do megaesfago por miotomia associada
cirurgia antirrefluxo apresenta risco de perfurao
do esfago durante sua realizao, constituindo
complicao que pode ser grave. A cirurgia robtica
por efetuar movimentos programados e precisos e
diminuir, certamente, o ndice dessa complicao.
59
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
4. Cirurgia endoscpica
O avano tecnolgico e a especializao dos
profissionais permitiram que a miotomia fosse realizada
por meio de procedimento totalmente endoscpico.
Essa cirurgia hoje conhecida pela sigla POEM
(per-oral endoscopic myotomy) e constitui a tcnica
de Heller feita por cirurgia endoscpica transluminal
por orifcios naturais (Natural orifice translumenal
endoscopic surgery NOTES). A proposta desse
procedimento foi feita por profissionais do setor de
endoscopia da Mayo Clinic e, aps teste em animais,
teve ampla divulgao para aplicao em seres humanos
em 2012. A tcnica POEM parece ser mtodo seguro, e
constitui, atualmente, alternativa eficaz para o tratamento
da acalasia. O procedimento realizado com a pessoa
em decbito dorsal sob anestesia geral, e consiste
em abordagem da luz esofgica com gastroscpio de
alta definio com viso frontal. Injeo de soluo
salina corada com ndigo carmim aplicada, para
criar um espao de segurana entre a mucosa e a
submucosa do esfago. Em seguida, procede-se
inciso longitudinal de 2cm de extenso, na posio
de duas horas, que feita na mucosa, 10 a 15cm
proximal juno gastresofgica, para exposio da
camada submucosa. feito tnel na submucosa, desde
o ponto de seco da mucosa at 2 a 3cm alm da
juno esofagogstrica (JEG).284
A miotomia do esfncter inferior do esfago geralmente
realizada iniciando-se 2cm distal abertura da mucosa at
abaixo da JEG. Via de regra, a miotomia deve ter extenso
mnima de 6cm (em mdia, 8 a 10cm), sendo 2cm no
esfago, 2 a 3cm no esfncter inferior do esfago e 2cm
na crdia. A disseco do tnel submucoso feita em
plano anterior ao da muscular da mucosa, e a seco
muscular do esfago realizada apenas na camada
circular da muscular prpria, no havendo necessidade
de seco da camada muscular longitudinal.
Dados de 14 publicaes em lngua inglesa demonstram
que, dos 804 pacientes submetidos ao procedimento
POEM, houve sucesso teraputico documentado em
mais de 80% (nvel A1).285
A tcnica menos invasiva e os pacientes no
apresentam refluxo gastresofgico, como verificado
naqueles casos submetidos miotomia pela
tcnica cirrgica convencional laparotmica ou
videolaparoscpica. A familiarizao do endoscopista com
o mtodo permite o fechamento seguro de perfuraes
60 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
menores e a hemostasia adequada do sangramento
(nvel B1).286 Ocorrendo eventual perfurao mais
extensa do esfago, ou sangramento mais intenso, a
atuao do cirurgio pode ser necessria.
Megaclon
Tratamento clnico
1. Aconselhamento e educao em sade, com vistas a
se proporcionar ao paciente maior segurana sobre
sua condio clnica.
2. Adequao dos hbitos alimentares convm
focalizar no maior grau de autocuidado. Pacientes
que evacuam duas a trs vezes por semana sem
relato de fecaloma devem ser orientados a ingerir
maior quantidade de lquidos, frutas e vegetais.
O uso de dieta rica em fibras nesses pacientes
controverso, porque existe o receio de que o
excesso de fibras possa favorecer a formao de
fecaloma e o agravamento dos sintomas. A dieta
pode ser a habitual, com restrio de alimentos
obstipantes. Recomenda-se a ingesto hdrica
abundante, em volume de pelo menos 2 litros/
dia, bem como de alimentos que favoream o
funcionamento intestinal.
3. Deve-se atender sistematicamente ao desejo de evacuar
e criar o hbito de evacuar em horas determinadas.
4. Laxativos esto indicados para pacientes que no
respondem adequadamente s medidas dietticas.
Os laxativos osmticos (manitol a 20% ou polieti-
lenoglicol) so os mais indicados. leo mineral ,
tambm, eficaz.
5. Medicamentos potencialmente obstipantes opioides,
diurticos, antidepressivos, anti-histamnicos, anti-
convulsivantes, antiparkinsonianos, entre outros s
devem ser prescritos sob monitoramento mdico.
6. Remoo do fecaloma os fecalomas, localizados
no reto, podem ser retirados manualmente com
uso de anestesia, se no responderem s medidas
dietticas e medicamentosas.
7. Lavagem intestinal pacientes que no respondem
satisfatoriamente ao tratamento medicamentoso e
diettico, ou aqueles com fecalomas mais altos,
devem ser tratados com clister glicerinado ou de
soro fisiolgico. Para os pacientes resistentes ao
tratamento clnico, indica-se a lavagem intestinal

com 500 a 1.000ml, duas vezes por semana. Nos
que apresentam fecalomas, o procedimento pode
ser repetido duas a trs vezes ao dia, tomando-se
o cuidado de no utilizar mais do que 3,5 litros de
soluo por dia. A experincia com esses tratamentos
demonstra que, com a remoo do fecaloma e a
normalizao das evacuaes, o dimetro do clon
tende a voltar ao normal.
Tratamento cirrgico
1. Cirurgia eletiva
O tratamento cirrgico do megaclon est indicado
aos pacientes que apresentem grande dilatao do
sigmoide, episdios repetidos de vlvulo, reteno
prolongada de fezes, recorrncia de fecalomas e
dificuldades para fazer aplicao de enemas em
ambiente domiciliar.
semelhana do que acontece com o tratamento
cirrgico do megaesfago, o objetivo do tratamento do
megaclon melhorar ou normalizar o ritmo intestinal,
porquanto o sintoma predominante a constipao.
Excetuados os casos de emergncia por vlvulo,
sangramento, obstruo ou perfurao, nos quais
procedimentos de urgncia devem ser adotados
(colonoscopia ou cirurgia), a cirurgia do megaclon
eletiva e deve ser bem planejada.
As tcnicas cirrgicas convencionais mais comumente
utilizadas so a retossigmoidectomia anterior e a cirurgia
proposta originalmente por DuHamel para tratamento
da doena de Hirschsprung.287 Com o advento e a
difuso da cirurgia videolaparoscpica, a realizao
da cirurgia de DuHamel, por este mtodo, tornou-se o
padro ouro para o tratamento desses casos.288
2. Cirurgia de urgncia
As indicaes cirrgicas de urgncia para tratamento
do megaclon so:
vlvulo do sigmoide que no se resolveu por en-
doscopia; e
ulcerao, necrose e/ou perfurao, em decorrncia
do prprio volvo ou da endoscopia.
A cirurgia a ser realizada vai depender do estado
do paciente e da situao anatomopatolgica, variando
de simples colostomia a fixao do sigmoide ou
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
resseco da parte acometida com anastomose
primria ou retardada.
TRATAMENTO ANTIPARASITRIO DA
DOENA DE CHAGAS
Embora haja divergncias quanto aos percentuais de
cura no tratamento antiparasitrio da doena de Chagas,
existem evidncias consistentes sobre a sua utilidade em
ambas as fases (aguda e crnica) da doena e em todas
as formas clnicas da infeco crnica, uma vez que as
leses orgnicas dependem exclusivamente (fase aguda)
ou pelo menos em parte (fase crnica) da presena do
parasito. Alm disso, h supresso evidente da parasitemia
com a teraputica antiparasitria vigente.289,290
Por sua vez, o percentual de cura e sua comprovao
dependem de alguns fatores, como a fase e o tempo
de durao da doena, a idade do paciente, os exames
utilizados para a avaliao de eficcia teraputica e o
tempo de seguimento ps-tratamento, as condies
associadas e a susceptibilidade da cepa de T. cruzi
aos medicamentos antiparasitrios.
Tratamento na fase aguda
Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos
os casos e o mais rpido possvel, independentemente da
via de transmisso do parasito (classe I, nvel de evidncia
B). Estudos de sries de casos seguidos por mais de 20
anos comprovaram percentuais de cura acima de 50%
nesta fase da doena.291
Tratamento da doena de Chagas
congnita
Os casos diagnosticados como doena de Chagas
congnita devem receber tratamento antiparasitrio (mais
detalhes na parte especfica de transmisso vertical),20
independentemente de o diagnstico ter sido realizado
por mtodos parasitolgicos nas primeiras semanas
ou por meio de testes sorolgicos convencionais nove
meses aps o nascimento (classe I, nvel de evidncia B).
Tratamento da fase crnica
Devem ser tratadas todas as crianas com idade igual
ou inferior a 12 anos portadoras da doena de Chagas em
sua fase crnica (classe I, nvel de evidncia A). Estudos
61
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
prospectivos, randomizados, duplo-cegos e controlados
com placebo, realizados em crianas assintomticas
em idade escolar, demonstraram cura da infeco por
T. cruzi em 58% a 62% dos casos.292,293 Em estudo no
controlado que envolveu pases da Amrica Latina,294
mostrou-se grande diversidade regional na resposta ao
tratamento, medida por taxa de soroconverso de 92,7%
em Honduras, para crianas de 9 meses a 12 anos e de
58,8% em um quarto dos casos estudados menores de
15 anos; houve variaes na Bolvia de 0% em Sucre
a 5,4% em Entre Rios, sendo que na ltima regio esta
taxa foi maior em crianas menores de 5 anos (24,4%)
do que em crianas entre 5 e 9 anos de idade (4,6%).294
Para adolescentes com idade entre 13 e 18 anos
e adultos com infeco crnica, quando se consegue
estabelecer que a fase aguda ocorreu at 12 anos antes
(considerados como infeco recente), usualmente
recomendado o tratamento antiparasitrio,20,294 embora
faltem evidncias consistentes a partir de estudos
randomizados justificando tal conduta295 (classe IIa,
nvel de evidncia C).
Para os indivduos com doena de Chagas na faixa
etria de 19 a 50 anos, sem infeco recente documentada,
o tratamento antiparasitrio deve ser considerado de
forma individualizada, seja na FCI120,252 (classe IIa, nvel
de evidncia B), seja na forma crnica determinada
sem cardiopatia avanada42,120,122,252 (classe IIb, nvel
de evidncia C). De forma especfica, o tratamento
de mulheres cronicamente infectadas em idade frtil,
realizado antes de gravidez, tem o efeito de reduzir a
transmisso congnita.104,109
Alguns estudos observacionais tm demonstrado que,
neste grupo etrio, o tratamento antiparasitrio capaz
de impedir o aparecimento ou retardar a progresso da
doena em proporo expressiva dos casos.42,120,252,295,298
Este resultado levaria reduo das complicaes da
doena, em especial aquelas relacionadas cardiopatia.
Estudos experimentais clssicos em camundongos j
documentaram a regresso total ou parcial de leses
miocrdicas iniciais e a preveno do desenvolvimento
de cardiopatia com o tratamento antiparasitrio.299-300
Entretanto, a regresso de leses inflamatrias e
fibrticas, observada nos estudos experimentais, ainda
no foi verificada no contexto clnico.20
Estudos provenientes da observao de sries
de casos comprovaram um percentual de cura de
pelo menos 20% dos casos tratados na fase crnica
tardia,301 devendo-se assinalar que a demonstrao
62 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
de cura dependeu, em vrios trabalhos, do tempo de
seguimento dos casos tratados, que dever ser de mais
de duas dcadas para a fase tardia. Verificou-se tambm
aumento da soroconverso para casos apresentando
doena no aguda e sem falncia cardaca.290
Para indivduos com idade superior a 50 anos, sem
cardiopatia avanada, no h estudos justificando o
tratamento antiparasitrio. Estudo observacional em
indivduos idosos com infeco por T. cruzi demonstrou
que a doena se encontra presente e ativa, com reduo
do percentual de pacientes na FCI e aumento daqueles
na forma cardaca,195 no estando estes indivduos
completamente fora do plano teraputico etiolgico
da doena de Chagas, o qual pode ser individualizado
(classe IIb, nvel de evidncia C).
O tratamento antiparasitrio no deve ser realizado
em indivduos na fase crnica da doena de Chagas
com a forma cardaca grave, uma vez que no h
evidncias de benefcios clnicos na evoluo destes
pacientes251,289,291,295,296,302,303 (classe III, nvel de evidncia C).
Recentemente foi publicado251 o conjunto de resultados
do BENEFIT, um estudo prospectivo, multicntrico,
randomizado, duplo-cego, controlado com placebo
(placebo versus benznidazol). Representa o primeiro
estudo a avaliar o efeito do tratamento especfico por
at 80 dias em relao a desfechos cardacos e
infeco por T. cruzi.
Foram avaliados os efeitos do benznidazol na
reduo de morbimortalidade em 2.854 pacientes com
cardiopatia chagsica crnica estabelecida.250,251 Aps
5,4 anos de seguimento, os resultados no evidenciaram
diferena estatstica significativa entre os dois grupos
em relao ao desfecho primrio composto, incluindo
morte, taquicardia ventricular sustentada, insuficincia
cardaca recente, implantao de um cardioversor-
-desfibrilador ou marca-passo, transplante cardaco,
parada cardaca com ressuscitao, acidente vascular
cerebral ou outro evento tromboemblico.251 Estes
achados, a princpio, parecem indicar divergncia
das taxas consideravelmente mais baixas de deteco
do parasita por meio da PCR no sangue neste mesmo
estudo aps o tratamento com benznidazol.303
O tratamento com benznidazol dentro do protocolo
utilizado no estudo BENEFIT provavelmente no
tem efeito preventivo relevante sobre a progresso
de doena cardaca em pacientes com doena de
Chagas avanada251 (classe III, nvel de evidncia B).
Entretanto, ressalta-se a gravidade da doena de Chagas

a partir deste estudo e a consequente necessidade de
diagnstico e tratamento oportunos, fundamentados em
manejo qualificado, em especial da doena cardaca:
503 pacientes evoluram para bito dentro de 5 anos
(246 no grupo com benznidazol e 257 no grupo
placebo), enquanto 63% dos pacientes (em ambos os
grupos de tratamento) que tiveram frao de ejeo
do ventrculo esquerdo inferior a 40% evoluram com
um dos desfechos primrios do estudo.251
Evidencia-se, portanto, a necessidade premente de
se estruturar uma rede de ateno sade qualificada
para pessoas com doena de Chagas, na perspectiva da
integralidade do cuidado, sem perdas de oportunidades
de diagnstico e tratamento. Cite-se no apenas o manejo
clnico longitudinal em si em termos das formas clnicas
da doena, em especial formas avanadas de cardiopatia
com protocolos ajustados s realidades locais, mas
tambm a possibilidade de oportunizar tratamento
especfico para as pessoas com indicaes teraputicas
j baseadas em evidncias mais consistentes.303
Alm disto, chama a ateno nesse estudo a menor
frequncia de efeitos adversos graves ao benznidazol
comparativamente a estudos anteriores,251,303 o que
refora a real possibilidade de se inserir, de forma
mais ampliada, o tratamento especfico da doena de
Chagas na rede de ateno bsica (primria) sade
no somente no Brasil, mas tambm em outros pases
endmicos.
A forma digestiva no contraindica o tratamento
antiparasitrio da doena de Chagas, devendo-se realizar a
correo do megaesfago, com a finalidade de possibilitar
o pleno trnsito do medicamento e, consequentemente,
sua absoro20,302 (classe IIa, nvel de evidncia C).
Tratamento de casos com
imunossupresso
Casos com imunodeficincia, como os usurios de
medicamentos imunossupressores para o tratamento de
neoplasias, em transplantes e outras doenas, e casos
com imunodeficincia, como aqueles com coinfeco
T. cruzi/HIV, podem desenvolver quadro de reativao
da doena de Chagas.181,184,304 As condutas indicadas
nestes casos so tematizadas a seguir.
Transplantes
Em transplantes em geral, necessrio saber se o
doador ou o receptor apresentam doena de Chagas,
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
considerando-se o risco de transmisso ou de reativao
da doena. Assim, so trs os cenrios possveis:
doador com doena de Chagas e receptor sem
doena de Chagas;
doador sem doena de Chagas e receptor com
doena de Chagas;
doador e receptor com doena de Chagas.
Doador com doena de Chagas e
receptor sem doena de Chagas
1. Orientaes quanto ao doador com doena de Chagas
O candidato doao de rgos com sorologia reagente
para T. cruzi deve receber tratamento antiparasitrio
por 60 dias antes do procedimento. Em situaes
especiais que exijam o transplante antes de se completar
o tratamento, o transplante poder ser realizado, se
possvel, no antes de 14 dias de tratamento (classe
I, nvel de evidncia C).
2. Orientaes para o receptor quando o doador for tratado
a) Considerar o tratamento etiolgico logo aps o
transplante, mantendo-o por 60 dias mediante
intensa imunossupresso (classe IIa, nvel de
evidncia C).184
b) No tratar e proceder monitorizao sequencial
com avaliaes clnica, parasitolgica (pesquisa
direta de T. cruzi no sangue perifrico semanal-
mente, at 60 dias), mtodos parasitolgicos
indiretos (hemocultura e/ou xenodiagnstico)
seguimento do receptor enquanto durar a imu-
nossupresso e sorologia (exames aos 30 e 60
dias ps-transplante).181,184,305 Nos casos em que
a monitorizao no for possvel, recomenda-se
tratamento etiolgico.
A seguir, exames clnicos e sorolgicos aos 3 meses e aos
6, 9 e 12 meses de seguimento, e exames parasitolgicos
diretos/indiretos (hemocultura e/ou xenodiagnstico
artificial aos 3, 6 e 12 meses) ou PCR devem ser
realizados. Posteriormente, a avaliao repetida a
cada 6 meses, enquanto persistir a imunossupresso
(Classe IIa, nvel de evidncia B)181,184,305. Ressalta-se
que, em alguns centros de referncia, realizada a PCR
e no os exames parasitolgicos indiretos.
Em qualquer momento, caso seja detectada infeco
aguda por meio de exames parasitolgicos ou sorolgicos,
63
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
o tratamento etiolgico convencional dever ser
institudo (Classe I, nvel de evidncia C). Fora dos
controles habituais, qualquer sinal clnico suspeito
de quadro infeccioso dever ser investigado por
meio de exames parasitolgicos, e os casos positivos
devem receber o tratamento convencional para a fase
aguda. Desde 2009, a possibilidade de pacientes com
a doena de Chagas serem aceitos como doadores de
rgos no Brasil ficou restrita pela legislao vigente
em transplantes de rgos.183
No Brasil, a Portaria no 2.600 de 2009, que aprovou o
Regulamento Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes,
estabelece que obrigatria a realizao de sorologia
para infeco por T. cruzi nas seguintes situaes:183 (i)
em todas as doaes, seguindo-se os mesmos algoritmos
utilizados para triagem de doadores de sangue; (ii) para
fins de inscrio dos potenciais receptores de rgos
no Cadastro Tcnico nico; (iii) em todos os potenciais
doadores falecidos de rgos, tecidos, clulas ou partes
do corpo antes da alocao dos enxertos. Estabelece
ainda critrios de classificao de doadores vivos e
falecidos e dos potenciais receptores para distribuio
de rgos, tecidos, clulas e partes captadas. H
indicao de que a equipe informar se aceita ou
no para os mdulos relativos a rim, rim/pncreas,
pncreas, fgado e pulmo. Na referida portaria, a no
aceitao diz respeito apenas ao mdulo de corao.
Para os mdulos tecidos oculares, clulas-tronco
hematopoiticas, tecidos musculoesquelticos, pele e
tecidos cardiovasculares, no h meno a questes
relativas infeco por T. cruzi.183
3. Orientaes quanto ao receptor sem doena de Chagas
nos casos em que o doador com doena de Chagas
no tenha sido tratado ou tenha recebido tratamento
incompleto, trs condutas podero ser adotadas em relao
ao receptor:
a) Iniciar o tratamento antiparasitrio logo aps o
transplante, mantendo-o por 60 dias (Classe IIa,
nvel de evidncia C). Conduta recomendada caso
a monitorizao sequencial indicada no Item C
abaixo no for possvel.
b) Iniciar o tratamento imediatamente aps a
cirurgia, mantendo-o inicialmente por 14 dias.
A partir de ento, proceder monitorizao
sequencial com avaliao clnica, parasitolgica
e sorolgica (Classe IIa, nvel de evidncia C
64 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
ou sem evidncia). Em caso de soroconverso,
introduzir o tratamento antiparasitrio indicado
para a fase aguda.
c) No tratar e proceder a monitorizao sequencial
com avaliaes clnica, parasitolgica Classe
IIa nvel de evidncia B181,184,305 (pesquisa direta
de T. cruzi no sangue perifrico semanalmente,
at 60 dias), e exames parasitolgicos indiretos
e sorolgicos (no 30 e 60 dias aps o trans-
plante). A seguir, exames clnicos e sorolgicos
e parasitolgicos (diretos/indiretos/PCR) devem
ser realizados a cada dois meses at um ano de
seguimento; posteriormente, a cada seis meses,
enquanto persistir a imunossupresso (tempo de-
pendente da modalidade e do tipo de transplante).
Ressalta-se que em alguns centros realizada a
PCR, e no os exames parasitolgicos indiretos.
Em qualquer momento, caso seja detectada infeco
aguda por exames parasitolgicos ou sorolgicos
(IgM ou soroconverso), o tratamento antiparasitrio
convencional dever ser institudo.
Fora dos controles habituais, qualquer sinal clnico
suspeito de quadro infeccioso dever ser investigado por
meio de exames parasitolgicos, e os casos positivos
devem receber o tratamento convencional para a fase
aguda.20,302
Relatos de pequeno nmero de casos em transplante
de rim com profilaxia antiparasitria por 14 dias
em receptores de transplante de rim sem doena de
Chagas a partir de doadores com doena de Chagas308 e
outro trabalho tambm realizou profilaxia por 60 dias
em receptores (sem doena de Chagas) de fgado de
doadores com doena Chagas306 como estratgia habitual,
no se observando soroconverso nos receptores que
sobreviveram que, como se sabe, pode estar ausente
em cerca de 20% ou mais dos pacientes no perodo
ps-transplante. Considera-se profilaxia a utilizao
de medicamento antiparasitrio em pacientes sem
infeco documentada por identificao do parasito
ou evidncia de soroconverso. Neste texto, mesmo
quando administrado durante o mesmo perodo de
tratamento (60 dias), o termo profilaxia foi usado se
o medicamento foi indicado na ausncia de infeco
documentada no receptor. Os trabalhos citados no
so controlados e, alm de terem sido realizados em
pequeno nmero de casos em transplante de rim e
fgado, no utilizaram o monitoramento sistemtico
de parasitemia, sendo resultados finais embasados

na ausncia de soroconverso nos pacientes que
no faleceram.
Todavia, desde 2009, a possibilidade de pacientes
com a doena de Chagas serem aceitos como doadores
de rgos no Brasil restrita pela regulamentao de
transplantes,184 com a triagem sorolgica sistemtica
limitando este este tipo de doao nos indivduos
com infeco por T. cruzi. Entretanto, estes mesmos
rgos podero funcionar como rgos marginais
em algumas situaes especficas.184,305,307
Doador sem doena de Chagas e
receptor com doena de Chagas
Nestes casos, a complicao esperada a reativao
da doena de Chagas no receptor, em consequncia da
utilizao de medicamentos imunossupressores para evitar
ou tratar rejeies. Havendo tempo hbil, o tratamento
antiparasitrio convencional pr-transplante poder ser
institudo. Caso contrrio, no dever impedir a realizao
do transplante, e as condutas a seguir podero ser
adotadas (Classe IIa, nvel de evidncia C).
1. Profilaxia dos episdios de reativao. Em trans-
plantes de corao, o tratamento antiparasitrio
pode falhar.100,307
2. Monitorizao clnica e parasitolgica do receptor
ps-transplante, como realizada no caso com doa-
dor com doena de Chagas e receptor sem doena
de Chagas, e tratamento convencional precoce dos
episdios de reativao.181,184,305 O monitoramento
durante o perodo ps-transplante no transplante
cardaco obrigatrio, tanto no sangue como nos
tecidos, pela maior sensibilidade dos mtodos no
local de reativao (miocrdio).
Doador e receptor com doena de Chagas
Ambos devem ser considerados como portadores
da forma crnica da doena de Chagas e avaliados
para tratamento antiparasitrio, conforme descrito
para casos com a forma crnica. Aps o transplante,
o receptor dever ser monitorado do ponto de vista
clnico e parasitolgico para o diagnstico de eventuais
episdios de reativao, como no caso de doador com
doena de Chagas e receptor sem doena de Chagas. Caso
ocorra reativao, introduzir o tratamento convencional
para a fase aguda (Classe IIa, nvel de evidncia C). Os
episdios de reativao podem ocorrer mais de uma
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
vez, devendo ser tratados quando documentados, razo
pela qual se recomenda o monitoramento parasitolgico
sistemtico enquanto persistir a imunossupresso.
Coinfeco T. cruzi/HIV
Estudos observacionais tm demonstrado que, na
vigncia de coinfeco T. cruzi e HIV, sem ocorrncia
de aids, ocorre a evoluo natural de ambas as doenas,
devendo-se seguir as orientaes para tratamento
antiparasitrio da doena de Chagas em suas fases aguda
e crnica ou monitoramento da parasitemia, se possvel
quantitativamente49,159,175 (Classe IIa, nvel de evidncia
C) (ver parte especfica neste Consenso). Na coinfeco
e na vigncia de aids, pode ocorrer reativao da doena
de Chagas, e as seguintes condutas so recomendadas:
na reativao com sndrome clnica com miocardite,
meningoencefalite ou outras, e exame parasitolgico
positivo por microscopia direta no sangue, lquor ou leso
caracterstica em tecidos, o tratamento antiparasitrio
especfico est indicado20,49,159 (Classe I, nvel de evidncia
C). Esta conduta teraputica tambm deve ser adotada
nos casos sem evidncia de reativao com sndrome
clnica associada, mas com alta parasitemia, definida
por Sartori e colaboradores como presena de mais
de 20% das ninfas positivas em um mesmo exame de
xenodiagnstico (exame parasitolgico indireto, PCR
quantitativo) ou parasitemia persistente 49,159,175,308
(Classe IIa, nvel de evidncia C).
Coinfeco e profilaxia
Por analogia com outras doenas oportunistas na aids,
a profilaxia secundria pode ser realizada em pacientes
com reativao da doena de Chagas que foram tratados
e alcanaram remisso clnica e parasitolgica, quando
os nveis de linfcitos T CD4+ forem menores que 200
clulas/mm3 (Classe IIa, nvel de evidncia C).20,49,159,175
Entretanto, esta recomendao precisa ser validada em
estudos prospectivos, considerando-se a baixa frequncia
de recidivas observadas em doentes sob HAART.
Imunossupresso em outras doenas
associadas doena de Chagas
Situaes clnicas como neoplasias, doenas do
colgeno, entre outras, em portadores da doena
de Chagas, podem estar associadas reativao.
65
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
As recomendaes so as mesmas para a reativao
em transplante de rgos e na coinfeco doena de
Chagas e HIV.20,49,159,175
Transmisso acidental
Em acidentes caracterizados como de risco elevado
para transmisso da doena, como prfuro-cortantes,
e contato com mucosas durante a manipulao de
material biolgico com parasitos vivos (amostras para
cultura de T. cruzi, lquidos de pacientes com elevada
parasitemia e material de necropsia, vetores e animais
de laboratrio infectados), deve-se fazer a profilaxia
primria, iniciando-se o medicamento imediatamente
aps o acidente e mantendo-o por 10 dias309-311 (Classe
IIa, nvel de evidncia C).
Devem ser realizados exames sorolgicos antes de
se iniciar o tratamento, e no 20, 40 e 60 dias ps-
-tratamento para monitoramento de soroconverso.
No caso de os exames sorolgicos serem reagentes,
o tratamento antiparasitrio convencional dever
ser realizado como descrito previamente para a fase
aguda. Em situaes de risco mnimo, como contato
com sangue de paciente com a doena de Chagas em
fase crnica, a profilaxia medicamentosa no est
indicada, recomendando-se a realizao de exames
sorolgicos imediatamente aps o acidente, e no 20,
40 e 60 dias aps a infeco. Havendo soroconverso,
o tratamento convencional para a fase aguda da doena
de Chagas dever ser institudo, e o monitoramento
ps-teraputico deve ser realizado como na fase aguda.
Se a sorologia permanecer positiva aps o tratamento,
deve-se procurar documentar a falha teraputica para
um novo tratamento com o mesmo medicamento ou
com medicamento alternativo.20
Opes teraputicas, posologia e modo
de administrao
O carter de negligncia da doena de Chagas
evidenciado pela limitao de opes teraputicas,
com a existncia de apenas dois frmacos
antiparasitrios disponveis com eficcia estabelecida
para o tratamento especfico: benznidazol (agente
derivado nitroimidazlico) e nifurtimox (composto
nitrofurnico).14,19,20,38,42,293,294,296
O medicamento de primeira escolha para o
tratamento antiparasitrio da doena de Chagas em
66 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
todas as situaes abordadas anteriormente o
benznidazol.20,38,100,294 Atualmente este medicamento
produzido por laboratrio farmacutico brasileiro,
distribudo por meio de solicitao junto ao Ministrio
da Sade do Brasil, no havendo distribuio ao
mercado farmacutico geral.20,39
O benznidazol um medicamento bem tolerado.20,38,251
As crianas em geral tm menos efeitos adversos do que
os adultos e toleram doses mais elevadas.104 Em abril
de 2013, o 19o Comit de Especialistas para Seleo
e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS debateu
e aprovou a adio de duas novas apresentaes do
benznidazol na lista de medicamentos essenciais
para crianas.38
O benznidazol est sendo cada vez mais prescrito
para o tratamento antiparasitrio da doena de Chagas,
no apenas pela ampliao de indicaes com base em
evidncias, mas tambm como decorrncia do aumento
da demanda em pases endmicos e no endmicos,
com a melhor estruturao de seus sistemas nacionais
de vigilncia e ateno sade.38,294,295
Benznidazol (Classe 1, nvel de evidncia b):
comprimidos de 100mg e 50mg (adultos) e de 12,5mg
e 50mg (crianas).20,42,104,109,122,291,296,299,302,312,313 No Brasil,
somente as apresentaes de 100mg e 12,5mg esto
disponveis na rede do SUS.
Adultos: 5mg/kg/dia, por via oral, em duas ou trs
tomadas dirias, durante 60 dias. A dose mxima
recomendada de 300mg/dia.
O benznidazol, em comprimidos de 100mg e de
50mg, distribudo na Amrica Latina por meio do
Laboratrio Endocrnico Argentino (ELEA, Maprimed)
e do Fundo Rotativo da OPAS; na Espanha, por meio
da Agncia Espanhola de Medicamentos e Produtos
Sanitrios; e para os demais pases do mundo, por
meio do ELEA e da OMS.38
No Brasil, adquirido pelo Ministrio da Sade, e
distribudo s Secretarias Estaduais de Sade (SES)
mediante solicitao no Sistema de Informao de
Insumos Estratgicos (SIES). O fluxo de distribuio do
benznidazol (100mg) para regionais e/ou muncipios
deve ser estabelecido por cada SES, articulando-se
Assistncia Farmacutica, Vigilncia Epidemiolgica
e Ateno Bsica. J a distribuio do benznidazol
na dose de 12,5mg centralizada, considerando a
pequena ocorrncia de casos da doena na faixa
etria recomendada para uso do medicamento.
Portanto, para requerer a formulao peditrica,

deve-se entrar em contato com o Grupo Tcnico
de Doena de Chagas, Coordenao de Doenas
Transmissveis da Secretaria de Vigilncia em Sade,
Ministrio da Sade.49
Crianas: 10mg/kg/dia, por via oral, em duas ou
trs tomadas dirias, durante 60 dias.
Em todos os casos, no se deve ultrapassar a dose
de 300mg/dia. Quando a dose diria ultrapassar
os 300mg, recomenda-se estender o tempo de
tratamento at se alcanar a dose total calculada
para 60 dias.
A principal vantagem do comprimido de 12,5mg
que ele pode ser utilizado para tratar de recm-
nascidos at crianas de 2 anos de idade, o que
facilita a dosagem adequada sem a necessidade de
se fragmentar e manipular partes de comprimidos de
maiores dimenses. Alm disso, a principal vantagem
do comprimido de 50mg que ele pode ser usado para
tratar o restante da populao peditrica, incluindo
adolescentes e adultos jovens.38
Alm do tratamento especfico da infeco por T.
cruzi, estes antiparasitrios podem ser utilizados para
profilaxia em situaes especficas.
Deve-se considerar a profilaxia secundria aps o
tratamento convencional da reativao na coinfeco
HIV/aids (2,5 a 5mg/kg/dia, via oral, trs vezes por
semana), pois ainda no h evidncias consistentes
que validem o uso do benznidazol profilaticamente
nesta situao.49,159,175
Por seu turno, a profilaxia primria est indicada em
situaes em que se define como via de transmisso a
exposio acidental a T. cruzi. Recomenda-se o uso de
5mg/kg/dia (adulto) e 10mg/kg/dia (criana), por via
oral, em duas tomadas dirias, durante 10 dias, no se
ultrapassando 300mg/dia. Em caso de alta carga parasitria
do inculo (igual ou maior que 107 tripomastigotas/
ml), deve-se efetuar tratamento convencional para a
fase aguda da doena de Chagas por, no mnimo, 60
dias310(Classe IIa, nvel de evidncia C). Em casos em
crianas, deve-se utilizar a apresentao peditrica do
benznidazol, j disponvel.
Os efeitos adversos e a toxicidade do benznidazol,
juntamente com as respectivas condutas, podem ser
observados na Figura 19. Assim, cuidados devem ser
tomados antes e durante o tratamento na monitorizao
desses eventos. Antes de se iniciar o tratamento, devem
ser realizados exame clnico, hemograma completo,
avaliao de enzimas hepticas e testes de funo renal.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Esta conduta deve ser repetida no 30 e 60 dias do
incio do tratamento.20
Em casos de intolerncia ao benznidazol, tem-se
como opo teraputica o nifurtimox 20,42,119,291,292,296,312
(classe 1, nvel de evidncia B): comprimidos de 120mg
(adultos) e 30mg (crianas).
Adultos: 10mg/kg/dia, por via oral, em trs tomadas
dirias, durante 60 dias.
Crianas: 15mg/kg/dia, por via oral, em trs tomadas
dirias, durante 60 dias.
Os efeitos adversos e a toxicidade do nifurtimox so
semelhantes aos verificados com o benznidazol, exceto
pela menor tolerncia digestiva, refletida na anorexia
com perda de peso e distrbios psquicos.20 Em caso de
falha teraputica com o benznidazol, o nifurtimox pode
ser utilizado, embora tenha sido observada resistncia
cruzada entre os dois medicamentos.
necessrio lembrar que o nifurtimox no
disponibilizado no mercado farmacutico de nenhum
pas at o momento. Em situaes em que o uso do
nifurtimox imprescindvel, o medicamento dever ser
solicitado via escritrios da OPAS e da OMS. O Ministrio
da Sade do Brasil, por intermdio do Grupo Tcnico
de Doena de Chagas da SVS, tem disponibilidade do
nifurtimox para dispensao nas condies anteriormente
descritas de intolerncia ao benznidazol. O nifurtimox
adquirido pelo Ministrio da Sade via doao da
OPAS e dispensado diretamente pelo Grupo Tcnico
de Doena de Chagas da SVS.39 O medicamento pode
ser solicitado por meio de protocolo padronizado
direcionado a este grupo tcnico do Ministrio da Sade.
Outros medicamentos, tais como o alopurinol e
os antifngicos azlicos (cetoconazol, itraconazol,
fluconazol, posaconazol), so reconhecidos como
supressores da parasitemia por T. cruzi e podem ser teis
em algumas situaes especficas, como nas reativaes
em imunodeprimidos, quando houver impossibilidade
do uso do benznidazol ou do nifurtimox 49,159,175
(Classe IIa, nvel de evidncia C). No entanto, no
h evidncias clnicas indiscutveis de comprovada
eficcia teraputica.
O tratamento antiparasitrio com o benznidazol no
deve ser institudo em gestantes ou em mulheres em
idade frtil que no estejam em uso regular de mtodo
contraceptivo reconhecidamente efetivo.20 Conforme
discutido na parte especfica sobre transmisso vertical
de T. cruzi neste Consenso, h evidncias indicando
benefcio do tratamento antiparasitrio, com melhor
67
 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
evoluo da doena de Chagas,116,119-122 reduo do
risco de transmisso vertical em futuras gestaes109,116
e menor risco de transmisso vertical e de evoluo
para aborto, pela reduo da parasitemia.103,115
No caso de gestante com indicao de tratamento
antiparasitrio, a relao de risco-benefcio deve ser
considerada, caso a caso, assim como as opes
teraputicas disponveis (em especial, fase aguda e
coinfeco). A indicao em pacientes com outras
afeces graves, tais como insuficincia heptica e
renal, deve ser avaliada criteriosamente, caso a caso, de
acordo com a gravidade, assim como eventos adversos
prvios aos componentes do medicamento, constituindo
contraindicaes relativas.20,38,104
Avaliao de cura da doena de Chagas,
aps tratamento antiparasitrio
A sorologia, tornando-se negativa, considerada
o nico mtodo tradutor de cura aps o tratamento
antiparasitrio da doena de Chagas. O tempo necessrio
para que isto ocorra varivel e depende da fase e do
tempo da doena, sendo de um ano para a infeco
congnita, 3-5 anos para a fase aguda, 5-10 anos para
a fase crnica recente e acima de 10 anos (usualmente,
20-25 anos) para a fase crnica de longa durao.
A reduo dos ttulos dos exames sorolgicos se faz
gradativamente. O declnio persistente e progressivo
acima de trs diluies dos ttulos dos exames sorolgicos
sugestivo de que estes iro negativar. Os exames
parasitolgicos no so obrigatrios como controles
de cura do tratamento antiparasitrio da doena de
Chagas, porm, em qualquer momento da evoluo
do paciente, a positividade destes indica fracasso
teraputico. Neste sentido, a PCR uma opo alternativa
aos mtodos indiretos (xenodiagnstico e hemocultura)
na avaliao parasitolgica como critrio de falha
teraputica aps o tratamento antiparasitrio da doena
de Chagas.104,313 Entretanto, persistem limitaes quanto
disponibilidade e padronizao das tcnicas na
rede de sade dos pases endmicos.313
Quem e onde tratar
Considerando-se as especificidades operacionais dos
sistemas nacionais de sade, o tratamento antiparasitrio
para a doena de Chagas factvel, seguro20,251,294,303,312
e operacionalmente vivel para utilizao em unidades
de ateno primria sade,294 por mdicos que Cardoso AV, Costa VM, Lima MM e Alves RV.
68 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
conheam as particularidades dos medicamentos e
da doena de Chagas.20,303 Dependendo da gravidade
das condies clnicas de cada caso, principalmente
os casos com a forma aguda ou reativada e formas
crnicas descompensadas, pode haver necessidade de
encaminhamento para unidades mais especializadas ou
de referncia, com maior densidade tecnolgica em
sade, ou at mesmo internao hospitalar.
A Figura 18 apresenta uma sntese de situaes
potenciais para tratamento especfico, tomando-se
como referncia a classe de recomendao e o nvel
de evidncia existente. A Figura 19 apresenta os efeitos
adversos ao benznidazol bem como as condutas
recomendadas para cada situao indicada.
Agradecimentos
Agradecemos ao Dr. Jarbas Barbosa da Silva Jr.,
Secretrio de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
nos perodos de 2003 a 2007 e de 2011 a 2014, pelo apoio
na construo das duas edies do Consenso em Doena
de Chagas, de 2005 e 2015. Ao Dr. Habib Fraiha Neto e ao
Dr. Ralph Lainson (in memorian), pelas contribuies na
seo dedicada transmisso oral. Rede Brasileira de
Ateno e Estudos na Coinfeco Trypanosoma cruzi/
HIV e em outras condies de imunossupresso.
Homenagem
Homenagem aos membros do grupo responsvel
pelo Consenso Brasileiro em Doena de Chagas em
2005 que faleceram no perodo entre os Consensos:
Ademir Rocha, Aluzio Rosa Prata, Antnio Carlos
Silveira, Guilherme Rodrigues da Silva, Joffre Marcondes
de Rezende e Vanize de Oliveira Macedo.
Contribuio dos autores
Coordenao geral do Consenso e reviso crtica
final: Dias JCP e Ramos Jr AN. Coordenao temtica,
concepo, redao, reviso crtica e aprovao final
da verso a ser publicada: Dias JCP, Ramos Jr AN,
Gontijo ED, Ostermayer AL, Shikanai-Yasuda MA, Coura
JR, Torres RM, Melo JRC, Almeida EA, Oliveira Jr W,
Cardoso AV, Costa VM, Lima MM e Alves RV.
Representao do Ministrio da Sade do Brasil
reviso crtica e aprovao final da verso a ser publicada:
 Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores

Classe de Nvel de
Evento
recomendao evidncia
Tratamento antiparasitrio na fase aguda da doena de Chagas I B

Tratamento antiparasitrio da doena de Chagas congnita I B

Tratamento antiparasitrio na fase crnica da doena de Chagas em crianas at 12 anos de idade I A

Tratamento antiparasitrio na fase crnica da doena de Chagas com infeco recente IIa C

Tratamento antiparasitrio na fase crnica da doena de Chagas com infeco tardia na forma IIa B
indeterminada

Tratamento antiparasitrio na fase crnica da doena de Chagas com infeco tardia e cardiopatia IIb C
sem doena avanada

Tratamento antiparasitrio na fase crnica da doena de Chagas com a forma cardaca avanada III C

Forma digestiva no contraindica o tratamento antiparasitrio da doena de Chagas IIa C

Tratamento antiparasitrio em doador de rgos com doena de Chagas I C

Tratamento antiparasitrio em receptor sem doena de Chagas de rgo de doador com a doena IIa C
de Chagas

Monitorizao de eventos clnicos e parasitolgicos em vez de tratamento antiparasitrio em IIa B

receptor sem doena de Chagas, de rgo de doador com a doena de Chagas

Profilaxia da reativao em pessoa transplantada com doena de Chagas IIa C

Monitorizao de eventos clnicos e parasitolgicos e tratamento antiparasitrio profiltico em IIa C

pessoa transplantada com doena de Chagas

Coinfeco doena de Chagas/HIV sem aids: tratamento antiparasitrio segundo critrios em IIa C
imunocompetentes

Tratamento antiparasitrio da reativao em coinfeco doena de Chagas/HIV I C

Tratamento antiparasitrio na coinfeco doena de Chagas/HIV sem eventos clnicos e parasitemia IIa C
alta por T. cruzi

Profilaxia secundria aps tratamento antiparasitrio da reativao em coinfeco doena de IIa C

Chagas/HIV, em indivduos com contagem de linfcitos T CD4+ menor que 200 clulas/mm3

Profilaxia primria em acidente de laboratrio com risco elevado de transmisso da doena de Chagas IIa C

Benznidazol como medicamento de primeira escolha para o tratamento antiparasitrio da doena d I B

e Chagas

Nifurtimox como opo teraputica ao benznidazol para o tratamento antiparasitrio da doena I B

de Chagas

Alopurinol e antifngicos azlicos no tratamento de reativao em pacientes imunodeprimidos, C (ou no

IIa
quando no for possvel uso do benznidazol ou do nifurtimox conhecido)

Sorologia como critrio de cura ou falha teraputica, aps o tratamento antiparasitrio para a doena IIa B
de Chagas

PCR como alternativa aos exames parasitolgicos indiretos (xenodiagnstico artificial e hemocultura) IIa B
na indicao de falha teraputica, aps tratamento especfico para a doena de Chagas

Figura 18 Sntese de situaes de tratamento, segundo classe de recomendao e nvel de evidncia

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016 69

 Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015

Benznidazol

Manifestaes/ Aparecimento/ Medidas

efeitos adversos perodo do Caractersticas Localizao Intensidade Conduta complementares
tratamento

Dermopatia por 10 dia de Eritema polimorfo Focal (restrita Leve Continuar o Tratamento
hipersensibilidade tratamento, no bolhoso, a parte do (geralmente tratamento especfico para
o mais podendo pruriginoso, tegumento) ou focal) desidratao
frequente. NO ocorrer mais seguindo-se generalizada e descamao
dose-dependente precocemente de descamao Moderada (focal Continuar o cutnea
e NO se relaciona ou mais Raramente ocorre ou generalizada) tratamento com orientado por
com T. cruzi tardiamente oniclise associao de dermatologista
Recuperao sem baixa dose de
sequelas corticosteroide
(5mg de Internao, de
prednisona ou acordo com o
equivalente) quadro clnico
Interromper se
houver piora

Grave (geral- Interromper

mente acompa- o tratamento
nhada de febre Utilizar
e linfoadenome- corticosteroide
galia)

Polineuropatia Final do Dor e parestesia Regies Leve a Interromper o Tratamento

perifrica. Dose- tratamento plantares moderada tratamento geral para
-dependente, de (mais polineuropatia
regresso lenta frequente) e perifrica
(meses) palmares orientado por
neurologista

Ageusia (rara) Final do Perda total ou Interromper o

Recuperao sem tratamento parcial do paladar - - tratamento -
sequela

Depresso da Entre o 20o e Leucopenia com Interromper o tratamento Tratamento geral

medula ssea, o 30o dias de neutropenia de para depresso
com recuperao tratamento variados graus, - da medula ssea
sem sequela podendo chegar a orientado por
agranulocitose hematologista

A intolerncia digestiva (rara) controlada com medicao habitualmente utilizada para gastrite e lceras ppticas. Acometimento
heptico grave raramente descrito. Acometimento renal no tem sido observado.
Fonte: Adaptado de Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2005.20
Figura 19 Efeitos adversos ao benznidazol e condutas recomendadas para cada situao

Grupo de especialistas que participaram da composio ANEXO

do Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, 2015
redao e responsabilidade pelo documento em termos
de preciso e integridade: Dias JCP, Ramos Jr AN, Gontijo
ED, Ostermayer AL, Shikanai-Yasuda MA, Coura JR,
Torres RM, Melo JRC, Almeida EA, Oliveira Jr W, Silveira
AC, Rezende JM, Pinto FS, Ferreira AW, Rassi A, Fragata
Filho AA, Sousa AS, Filho DC, Jansen AM, Andrade GMQ,
Britto C, Pinto AYN, Rassi Jr A, Campos DE, Abad-Franch
F, Santos SE, Chiari E, Hasslocher-Moreno AM, Moreira
EF, Marques DSO, Silva EL, Marin-Neto JA, Galvo LMC,
Xavier SS, Valente SAS, Carvalho NB, Cardoso AV, Costa VM,
Vivaldini SM, Oliveira SM, Valente VC, Lima MM e Alves RV.
Definies relativas aos graus ou
classes de recomendaes e nveis de
evidncias1
Classes de recomendaes
Classe I condies para as quais h evidncias
conclusivas, ou, na sua ausncia, consenso geral de
que o procedimento ou tratamento til e/ou efetivo.
Classe II condies para as quais h evidncias
conflitantes e/ou divergncias de opinies sobre

70 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016


utilidade/efetividade e segurana do procedimento
ou tratamento:
Classe IIa evidncias ou opinies favorecem
a indicao do procedimento ou tratamento; a
maioria dos profissionais envolvidos no manejo
especfico o aprova;
Classe IIb utilidade/efetividade e segurana me-
nos bem estabelecidas por meio de evidncias, com
diviso de opinies; procedimento ou tratamento
considerado opcional.
Classe III condies para as quais h evidncias
conclusivas e/ou consenso geral de que o procedimento/
tratamento no til e/ou efetivo, podendo at mesmo
ser prejudicial em algumas circunstncias.
Nveis de evidncia
Nvel A dados obtidos a partir de vrios estudos
randomizados consistentes e de boa qualidade ou de
metanlises robustas de estudos clnicos randomizados.
Referncias
1. World Health Organization. Research priorities for
Chagas disease, human African trypanosomiasis and
leishmaniasis. WHO: technical report of the TDR
Disease Reference Group on Chagas Disease, Human
African Trypanosomiasis and Leishmaniasis. Geneva:
World Health Organization; 2012. (WHO Technical
Report Series, 975).
2. World Health Organization. Sustaining the drive to
overcome the global impact of neglected tropical
diseases: second WHO report in neglected tropical
diseases. Geneva: World Health Organization; 2013.
3. Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. The impact of
Chagas disease control in Latin America: a review.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002 Jul;97(5):603-12.
4. Coura JR, Dias JC. Epidemiology, control and
surveillance of Chagas disease: 100 years after its
discovery. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009 Jul;104
Suppl 1:31-40.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 25(nm. esp.): 7-86, 2016
Joo Carlos Pinto Dias e colaboradores
Nvel B dados obtidos a partir de um nico ensaio
clnico randomizado ou de vrios estudos clnicos no
randomizados, observacionais (metanlises menos
robustas).
Nvel C dados obtidos a partir de opinies consensuais
de especialistas no tema.
Baseadas em publicaes internacionais e particu-
1
larmente endossadas na I Diretriz Latino-Americana
para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia
Chagsica.203
Nveis de evidncia classificados como B ou C no
podem ser interpretados como recomendaes
fracas. Existem muitas recomendaes consen-
suais, portanto com classe de recomendao I,
com nvel de evidncia C (opinies de expertos).
Por outro lado, algumas indicaes consideradas
controversas (grau de recomendao II) podero
estar aliceradas em ensaios clnicos randomizados
(nvel de evidncia A).
5. World Health Organization. Chagas disease in Latin
America: an epidemiological update based on 2010
estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015 Feb;90(6):33-44.
6. Moncayo A, Silveira AC. Current epidemiological trends
for Chagas disease in Latin America and future challenges
in epidemiology, surveillance and health policy. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2009 Jul;104 Suppl 1:17-30.
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