Interações Medicamentosas em Paciente Polimedicado

UFPB-PRAC_______________________________________________________________ XI Encontro de Extenso
F6CCSDCFPEX06-P
ESTUDO DE INTERAES MEDICAMENTOSAS EM PACIENTE POLIMEDICADO

Juliana Nunes Wanderley(2); Viviane Suassuna Oliveira Brito(2); Francisca Torres de Medeiros(2);
Suelma de Ftima Bruns(3); Solange Alves Canavieiras(5)
Centro de Cincias da Sade/Departamento de Cincias Farmacuticas/PROBEX.
RESUMO
Interaes medicamentosas so alteraes que acontecem nos efeitos de um ou mais
medicamentos ocasionadas por sua administrao concomitante ou com alimentos. Essas
interaes freqentemente afetam o tratamento teraputico. Por isso, esse estudo avaliou o
perfil das interaes medicamentosas presentes em uma prescrio mdica de uma paciente
em politerapia, sendo observados os mecanismos pelas quais ocorrem e relatando as
intervenes teraputicas cabveis. Essas medidas visam minimizar o prejuzo teraputica
paciente e promover o uso racional de medicamentos, prevenindo assim o aparecimento de
reaes adversas, ineficcia teraputica ou at mesmo um agravamento ao estado patolgico
do enfermo.
Palavras-chaves: Uso racional de medicamentos. Interaes medicamentosas. Reaes

Adversas a Medicamentos.
INTRODUO
O medicamento quando usado de forma racional, pode aliviar a dor e salvar vidas.
Entretanto, quando usado de forma errnea ou irracional, pode trazer srios transtornos para a
sade da populao, principalmente em virtude da ocorrncia das interaes medicamentosas.
Em se tratando de pacientes graves, idosos e os de unidade de terapia intensiva, a
prescrio mdica envolve diversas drogas e no raramente os pacientes apresentam
insuficincia renal e/ou heptica, que favorece o desencadeamento de inmeras interaes
entre os medicamentos, alterando o efeito farmacolgico, aumentando a eficcia teraputica ou
provocando reaes adversas e nocivas1.
O termo interaes medicamentosas se refere interferncia de um frmaco na ao de
outro ou de um alimento/nutriente na ao dos medicamentos. Interaes benficas, ou
desejveis, tm por objetivo tratar doenas concomitantes, reduzir efeitos adversos,
incrementar a eficcia ou permitir a reduo da dose. Interaes indesejveis so as que
determinam reduo do efeito ou resultados contrrios aos esperados, aumento na
incidncia/gama de efeitos adversos e no custo da teraputica, sem incremento no benefcio
teraputico2.
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(1) Bolsista, (2) Voluntrio/colaborador, (3) Orientador/Coordenador, (4) Prof. colaborador, (5) Tcnico colaborador.
Sabe-se que a incidncia das interaes oscila de 3 a 5% nos pacientes que recebem
poucos medicamentos e at 20% naqueles que recebem de 10 a 20 drogas 1. J as estimativas
do nmero de pacientes que sofrem danos em conseqncia de interaes medicamentosas
so bastante variadas, sendo que, em pacientes sob atendimento ambulatorial, as interaes
medicamentosas que resultam em danos aos pacientes representaram 23% 3.
Uma vez constatada a ocorrncia de interao medicamentosa clinicamente relevante,
deve-se avaliar a possibilidade de substituio dos medicamentos participantes da interao
por outros medicamentos que no interajam e que alcancem os resultados teraputicos
desejados. Para os casos em que os medicamentos participantes da interao no possam ser
substitudos, ainda possvel propor ajustes de dosagem que, associados ao monitoramento
contnuo do quadro clnico do paciente, tornem segura a administrao concomitante dos
mesmos4.
Assim, diante da importncia do tema, oriundo das repercusses clnicas e impacto na
teraputica, o presente trabalho buscou verificar a presena de interaes medicamentosas
numa prescrio mdica, bem como os mecanismos pelas quais ocorrem e relatar as
intervenes teraputicas cabveis.
DESCRIO METODOLGICA
Selecionou-se aleatoriamente uma paciente atendida no Hospital Universitrio Lauro

Wanderley/UFPB, para se proceder a anlise da prescrio mdica e das possveis interaes
medicamentosas com base na reviso da literatura tcnico-cientfica especializada.
RESULTADOS
A paciente M.I.L.F.R.M., sexo feminino, proveniente de atendimento ambulatorial no

Hospital Universitrio Lauro Wanderley, foi encaminhada ao Centro de Informaes de
Medicamentos da Paraba (CIM/PB) para que fosse efetuada uma anlise pormenorizada das
interaes medicamentosas advindas de seu tratamento teraputico, dos mecanismos
envolvidos, dos sinais e/ou sintomas observados e das intervenes teraputicas cabveis.
Esta usuria utilizava 10 medicamentos distintos, conforme um esquema teraputico
composto de: 01 comprimido de levotiroxina, 100 mcg, em jejum, s 05 horas; 01 comprimido
de oxcarbazepina, 600 mg, a cada 12 horas; 01 comprimido de fenitona, 100 mg, a cada 12
horas; 01 comprimido de bisoprolol, 6,25 mg, aps caf da manh; 01 comprimido de
omeprazol, 40 mg, aps o caf da manh; varfarina, s 14 horas, cuja administrao dever
ser alternada segundo o seguinte esquema: um dia, 01 comprimido, dois dias aps, 1/2
comprimido; 01 comprimido de amiodarona, 200 mg, s 17 horas; 01 comprimido de
atorvastatina, 10 mg, aps o jantar; 01 comprimido de ezetimiba, 10 mg, aps o jantar; e 1/2
comprimido de alprazolam, 1 mg, antes de deitar.
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Aps a anlise da prescrio mdica, verificou-se a presena de 22 interaes, sendo

elas: alprazolam e bisoprolol; alprazolam e fenitona; alprazolam e omeprazol;
alprazolam/amiodarona/atorvastatina e oxcarbazepina; amiodarona e atorvastatina;
amiodarona e bisoprolol; amiodarona e fenitona; amiodarona e varfarina; atorvastina e
ezetimiba; atorvastina e fenitona; atorvastina e omeprazol; atorvastina e varfarina; ezetimiba e
varfarina; fenitona e levotiroxina; fenitona e omeprazol; fenitona e oxcarbazepina; fenitona e
varfarina; levotiroxina e varfarina; omeprazol e oxcarbazepina; e omeprazol e varfarina. Estas
interaes medicamentosas sero descritas a seguir.
A alprazolam e bisoprolol interagem, sendo esta considerada uma interao de nvel
moderado. Muitos agentes psicoterpicos e ativos no sistema nervoso central (por exemplo, os
ansiolticos, sedativos, hipnticos) exibem efeito hipotensivo, especialmente durante o incio da
terapia e da dose de escalonamento. A co-administrao com agentes anti-hipertensivos, em
particular vasodilatadores e alfa-bloqueadores, pode resultar em efeitos aditivos na presso
arterial e ortosttica. Portanto, aconselha-se precauo durante a co-administrao desses
agentes e realizar um monitoramento de perto do paciente para observar o desenvolvimento de
hipotenso. Os pacientes devem ser alertados para evitarem se levantar abruptamente de uma
posio sentada ou deitada e notificarem seu mdico se experimentarem tontura,
desorientao, sncope, hipotenso ortosttica ou taquicardia 5.
A interao entre alprazolam e fenitona considerada moderada. O efeito observado
que a concentrao srica da hidantona pode estar aumentada, resultando em toxicidade,
porm, os resultados disponveis so conflitantes. Esta interao acontece possivelmente por
alterao do metabolismo da hidantona (fenitona) e do benzodiazepnico. Assim, deve-se
monitorar os nveis sricos da hidantona e os efeitos quando benzodiazepnicos so iniciados
ou retirados. Algumas situaes necessitam de uma dose mais elevada do benzodiazepnico 6.
O omeprazol interage de forma moderada com o alprazolam, podendo aumentar os
efeitos farmacolgicos e os nveis sricos de certos benzodiazepnicos por uma inibio da
enzima heptica. Diazepam e triazolam so os nicos benzodiazepnicos que foram
especificamente estudados5. Certas aes, especialmente sedao ou ataxia, podem estar
aumentadas6 Portanto, o paciente deve ser observado quanto ao aumento da sedao ou
evidncias de dano no sistema nervoso central 5,6. Reduo da dose da benzodiazepina pode
ser indicada, especialmente nos idosos5, no entanto, tambm houve relato que se pode
aumentar o intervalo da dose, se necessrio 6. No se espera que ocorra interao com
benzodiazepnicos no metabolizados atravs de oxidao (ou seja, lorazepam, oxazepam,
temazepam), assim, estas podem ser consideradas como alternativas teraputicas 5.
O alprazolam, a amiodarona e a atorvastatina interagem com a oxcarbazepina de forma
semelhante e com um grau moderado. Com base em dados in vitro, a co-administrao com
oxcarbazepina pode diminuir as concentraes plasmticas de frmacos que sejam substratos
das isoenzimas do citocromo P450 (CYP450) 3A4 e 3A5. O mecanismo um clearance
(eliminao) acelerado devido induo das atividades do CYP450 3A pela oxcarbazepina.
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Alguns resultados dos estudos indicam que essa induo enzimtica ocorre aps mltiplas
doses. Portanto, aconselha-se precauo se oxcarbazepina tiver que ser utilizada
concomitantemente com medicamentos que sofrem metabolismo pelo CYP450 3A4 e/ou
CYP450 3A5, especialmente aqueles com uma faixa teraputica estreita. Ajustes na dosagem,
bem como acompanhamento clnico e laboratorial podem ser adequados para alguns frmacos
sempre que a oxcarbazepina for adicionada ou retirada da terapia 5.
A interao entre amiodarona e atorvastatina considerada moderada. A co-
administrao com inibidores do CYP450 3A4 pode aumentar as concentraes plasmticas
dos inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase que so
metabolizados por essa isoenzima. Lovastatina e sinvastatina so particularmente sensveis,
devido a sua baixa biodisponibilidade oral, porm os demais, como a atorvastatina e a
cerivastatina, tambm podem ser afetadas. Altos nveis da atividade plasmtica dos inibidores
da HMG-CoA redutase est associada a um risco aumentado de toxicidade
musculoesqueltica. Miopatia manifestada como dor muscular e/ou fraqueza associada com
elevao grosseira da creatinaquinase, excedendo dez vezes o limite superior de normalidade,
tem sido ocasionalmente relatada. Raramente ocorreu rabdomilise que pode ser
acompanhada de insuficincia renal aguda secundria a mioglobinria e pode resultar em
morte. Aconselha-se precauo se atorvastatina, cerivastatina, lovastatina, sinvastatina ou a
levedura de arroz vermelho (que contm lovastatina) for prescrita em associao com um
inibidor do CYP450 3A4. Todos os pacientes tratados com inibidores da HMG-CoA redutase
devem ser aconselhados a relatarem qualquer dor muscular inexplicvel, sensibilidade ou
fraqueza, particularmente se for acompanhada de mal-estar ou febre. A terapia deve ser
descontinuada se a creatinaquinase estiver marcadamente elevada na ausncia de exerccio
extenuante ou se se suspeitar ou diagnosticar a miopatia 5.
A interao entre amiodarona e bisoprolol considerada moderada. Efeitos aditivos de
bradicardia severa, parada cardaca e fibrilao ventricular podem ocorrer em pacientes em
que administrado a amiodarona e beta-bloqueadores. O mecanismo desta interao pode
estar relacionado com a reduo aditiva na conduo trio-ventricular. Alm disso, a
amiodarona pode inibir o metabolismo heptico de primeira passagem de alguns beta-
bloqueadores. Entretanto, uma metanlise post hoc sugere que a adio de amiodarona em
pacientes nos quais ela est indicada, que se recuperam de um infarto do miocrdio recente e
que j recebem beta-bloqueadores, reduz a incidncia de morte cardaca ou arritmica 5.
A interao entre amiodarona e fenitona considerada moderada, ocorrendo um
aumento na concentrao srica da hidantona (fenitona) com sintomas de toxicidade. A
hidantona pode ainda diminuir os nveis sricos da amiodarona. O mecanismo desta interao
provavelmente uma diminuio do metabolismo da hidantona e aumento do metabolismo da
amiodarona. Recomenda-se monitorar as concentraes dos frmacos e observar o paciente
quanto toxicidade ou perda do efeito teraputico quando esta combinao utilizada. Deve-
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se estar preparado para ajustar a dose de ambos os agentes. Como estes efeitos podem estar
retardados por vrias semanas, o monitoramento, a longo prazo, necessrio 6.
A interao entre amiodarona e varfarina considerada uma interao de grau elevado,
devendo ser acompanhada de perto5,6. referido que a amiodarona pode aumentar os efeitos
farmacolgicos da varfarina pela inibio do metabolismo heptico do CYP450 isoenzima 2C9
da S-varfarina. Efeitos semelhantes tambm podem ocorrer com outros anticoagulantes orais,
resultando em hipoprotrombinemia e sangramento significativos 5. Quando amiodarona
adicionada a um esquema anticoagulante, aumento dos efeitos anticoagulantes podem
manifestar-se dentro de uma a vrias semanas, podendo persistir por meses aps a
amiodarona ser descontinuada, necessitando contnuo ajuste da dose da varfarina 5,6. Observa-
se que os efeitos desta interao so altamente variveis, enquanto alguns pacientes so
assintomticos, complicaes hemorrgicas srias e graves (com risco de vida) foram
relatadas em outros. Pacientes que so metabolizadores pobres do CYP450 2C9 podem ter um
risco aumentado de sangramento e um rpido incio da interao. Quanto conduta, uma
reduo emprica de 30% a 50% na dose do anticoagulante tem sido recomendada, alm de
acompanhamento freqente do paciente e do tempo de protrombina ou da Razo Normalizada
Internacional (INR)5. Foi relatado que se monitore o tempo de protrombina durante as primeiras
duas a quarto semanas da terapia de amiodarona 6. Pacientes devem ser aconselhados a
notificar imediatamente seu mdico se experimentarem quaisquer sinais de excesso de
anticoagulao, tais como hemorragia incomum ou prolongada, equimose, vmitos, alterao
na colorao das fezes ou urina, dor de cabea, tonturas ou fraqueza 5.
Ezetimiba no parece causar interaes farmacocinticas adversas com atorvastatina,
fluvastatina, lovastatina, rosuvastatina ou sinvastatina. Entretanto, alguma evidncia sugere
que o uso concomitante pode aumentar o risco de miopatia 7.
A interao entre atorvastatina e fenitona considerada de grau moderado, sendo
observado que a concentrao plasmtica de certos inibidores da HMG-CoA redutase (entre
eles a atorvastatina) pode estar diminuda, produzindo uma diminuio do efeito teraputico
(por exemplo, hipercolesterolemia). Suspeita-se que o mecanismo envolva um aumento no
metabolismo dos inibidores da HMG-CoA redutase. Deve-se monitorar a resposta clnica do
paciente e, se necessrio, administrar uma terapia alternativa 6.
Apesar de no ser previamente descrita na literatura, a interao da atorvastatina e do
omeprazol relatada como possvel devido semelhana com outros casos relatos. Assim, um
relato de caso sugere que a co-administrao de esomeprazol e atorvastatina pode aumentar
as concentraes plasmticas da atorvastatina e est associada ao risco de miopatia. O
mecanismo proposto uma inibio competitiva da glicoprotena-P intestinal, resultando em
diminuio na secreo da droga no lmen intestinal e aumento da biodisponibilidade droga.
Talvez um mecanismo secundrio seja a inibio competitiva do metabolismo do CYP450 3A4.
A interao foi suspeitada em um paciente tratado com atorvastatina (por mais de 1 ano) e
esomeprazol (6 semanas) que desenvolveu rabdomilise com bloqueio trio-ventricular dois
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dias aps a adio de claritromicina. Teoricamente, a interao pode ocorrer tambm com
outros inibidores da bomba de prtons (tais como lansoprazol, omeprazol e pantoprazol) e
outros inibidores da HMG-CoA redutase (tais como lovastatina e sinvastatina), uma vez que
estes medicamentos so todos substratos da glicoprotena-P e do CYP450 3A4. Por conta do
aumento no risco de toxicidade musculoesqueltica associada com elevados nveis da
atividade dos inibidores da HMG-CoA redutase no plasma, pacientes tratados com
atorvastatina, lovastatina, sinvastatina devem ser monitorados mais de perto durante o uso
concomitante com inibidores da bomba de prtons. Todos os pacientes tratados com inibidores
da HMG-CoA redutase devem ser aconselhadas a informar imediatamente ao seu mdico
qualquer dor muscular inexplicvel, sensibilidade ou fraqueza, particularmente se for
acompanhada de mal-estar ou febre. Interromper a teraputica se a creatinofosfoquinase for
consideravelmente elevada ou se miopatia for diagnosticada ou suspeita 5.
A interao entre atorvastatina e varfarina considerada mnima. O fabricante relata que
a atorvastatina no teve nenhum efeito clinicamente significativo no tempo de protrombina
quando administrado a pacientes que j esto recebendo terapia crnica com varfarina. A
utilidade clnica da ausncia desta interao no foi completamente avaliada e cautela deve
ainda ser exercida se estas drogas forem co-administradas. Teoricamente, no deve ocorrer
interao entre outros anticoagulantes orais e atorvastatina, embora haja excassez de dados 5.
Um estudo mostrou que nenhuma interao clinicamente significativa ocorre entre a
ezetimiba e a varfarina. No entanto, uma elevao na Razo Normalizada Internacional (INR)
tem sido vista em pacientes utilizando varfarina aps eles terem recebido ezetimiba. Assim, os
fabricantes aconselham que a INR deve ser monitorada se ezetimiba for administrada com
qualquer cumarina ou fluindiona7.
A interao entre fenitona e levotiroxina considerada moderada, observando-se que os
efeitos dos hormnios da tireide podem ser reduzidos. O mecanismo no conhecido e,
baseados nas evidncias presentes, nenhuma recomendao pode ser feita, sendo necessrio
estudos controlados para determinar a significncia desta potencial interao. importante
relatar que a co-administrao de fenitona em 2 pacientes recebendo levotiroxina foi associada
com a necessidade de aumento da dose tireoidiana em um paciente e com o desenvolvimento
de taquicardia supraventricular no outro6.
A interao entre fenitona e omeprazol considerada moderada. O omeprazol pode
aumentar as concentraes sricas de fenitona, resultando em aumento no efeito
farmacolgico e no risco de toxicidade. O provvel mecanismo que o omeprazol inibe o
metabolismo oxidativo heptico do CYP450 2C 5,6, podendo interagir de forma semelhante com
outras hidantonas5. importante citar que a relevncia clnica desta interao desconhecida,
porm, omeprazol em doses mais elevadas (mais de 40 mg/dia) pode ser mais propenso a
interagir. Assim, para esta utilizao concomitante, recomenda-se o acompanhamento clnico e
laboratorial quanto s alteraes dos efeitos da fenitona 5. Deve-se considerar o monitoramento
srico da hidantona e observar os pacientes quanto toxicidade da hidantona ou diminuio
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na atividade da hidantona se o omeprazol for adicionado ou descontinuado. Ajustar a dose da

hidantona se necessrio6. Os pacientes devem ainda ser aconselhados a notificarem seu
mdico se experimentarem sintomas de toxicidade (por exemplo, sonolncia, distrbios visuais,
alteraes no estado mental, convulses, nuseas ou ataxia) 5.
Quanto interao entre a fenitona e a oxcarbazepina, foi relatado que a fenitona pode
aumentar a perda do metablito ativo da oxcarbazepina, o monohidroxioxcarbazepina, embora
isto provavelmente no seja relevante clinicamente7
A interao entre fenitona e varfarina considerada moderada, sendo observado como
efeito um aumento das concentraes sricas da hidantona com uma possvel toxicidade.
Ocorreu um aumentou no tempo de protrombina e no risco de sangramento. O mecanismo
dessa interao ainda no est claro. Fenitona pode inicialmente deslocar a varfarina dos
sitios de ligao na protena, seguido por uma induo enzimtica, aumentando o metabolismo
(no entanto, fenitona no tem efeito sobre a ligao do dicumarol). A proporo de isomro S e
R pode ser modificada, alternando a quantidade do ismero mais ativo, o ismero S 6.
A interao entre levotiroxina e varfarina considerada de uma severidade elevada. A
ao anticoagulante do anticogulante oral (varfarina) amplificada durante o uso concomitante
dos hormnios da tireide. Tem sido proposto um rpido desaparecimento dos fatores de
coagulao dependentes de vitamina K como resultado do hormnio da tireide. Dessa forma,
frente a essa administrao concomitante, deve-se monitorar de perto o paciente quanto aos
sinais clnicos de hemorragia e monitorar os ndices de coagulao. Pode ser necessrio
reduzir a dose do anticoagulante oral durante a administrao dos hormnios tireoidianos.
Inversamente, pode ser necessrio aumentar as doses do anticoagulante oral se a
administrao concomitante do hormnio tireoidiano for descontinuada 6.
A interao entre o omeprazol e a oxcarbazepina considerada de grau moderado.
Assim, com base em dados de inibio in vitro, a co-administrao da oxcarbazepina e
frmacos que so substratos da via enzimtica do CYP450 isoenzima 2C19 podem resultar em
concentraes plasmticas elevadas dessas drogas. O mecanismo envolvido uma depurao
diminuda devido inibio da atividade do CYP450 2C19 pela oxcarbazepina. Dessa forma,
aconselha-se precauo se a oxcarbazepina tiver que ser utilizada concomitantemente com
medicamentos que sofrem extensa metabolizao pelo CYP450 2C19, especialmente aqueles
com uma faixa teraputica estreita. Ajustes na dose, bem como acompanhamento clnico e
laboratorial pode ser adequado para algumas drogas sempre oxcarbazepina for acrescentada
ou retirada da teraputica5.
A interao entre o omeprazol e a varfarina considerada de grau moderado, sendo
relatado que efeitos hipoprotrombinmicos da varfarina podem estar aumentados. O
mecanismo desta interao uma inibio esteroseletiva do metabolismo heptico do
enantimero menos potente, a R-varfarina. Visto isso, deve-se monitorar os parmetros de
anticoagulao quando o omeprazol for adicionado ou descontinuado. Deve-se ajustar a dose
da varfarina adequadamente6.
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CONCLUSO
Prescries contendo mais de um medicamento so freqentes e contribuem muito para

os efeitos adversos decorrentes das interaes. Com isso, fica clara a importncia de se avaliar
criteriosamente as conseqncias das interaes, antes da aplicao da terapia com mltiplos
agentes medicamentosos8, o que essencial para permitir maior segurana no emprego
daquelas que oferecem vantagens e, ao mesmo tempo, evitar a ocorrncia de interaes
desvantajosas ou mesmo perigosas a sade dos pacientes.
Segundo Medeiros Netto (2005), os problemas de sade provocados por eventos
adversos relacionados aos medicamentos, podem alcanar 45% em pacientes polimedicados 9.
importante assinalar que, tanto os prescritores de medicamentos, como os
dispensadores (farmacuticos) necessitam estar conscientes da potencialidade das interaes
e de seus mecanismos1, objetivando a reduo de efeitos indesejveis, aderncia ao
tratamento, uso adequado e racional dos medicamentos, bem como garantia do sucesso
teraputico e melhoria da qualidade de vida da populao.
Desse modo, devido seu notrio conhecimento na rea de farmacologia, o farmacutico
tem como misso cooperar para o pronto estabelecimento da sade dos seus pacientes, bem
como melhorar seu cuidado global1, podendo identificar problemas relacionados
farmacoterapia, viabilizado, assim, um tratamento seguro e eficaz.
REFERNCIAS
1. BISSON, Marcelo P. Farmcia Clnica & Ateno Farmacutica. 2 ed, Barueri: Manole,
2007, p. 4, 5, 14, 60.
2. GOMES, M.J.V.M; REIS, A.M.M. Cincias Farmacuticas: Uma abordagem em
Farmcia Hospitalar. 1 ed, So Paulo: Atheneu, 2000, p. 147,148, 149.
3. STANASZEK, W.F.; FRANKLIN, C.E. Survey of potential drug interaction incidence in
an outpatient clinic population. Hosp. Pharm., v. 13, p. 255-263, 1978.
4. PECK, C.C.; ROOMAN, J.H. Analysis of clinical pharmacokinetic data for individualizing
drug dosage regimens. In: EVANS, W.E.; SCHENTAG, J.J.; JUSKO, W.J. Applied
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http://www.drugs.com/drug_interactions.php Acesso em: 16 Jun 2009.
6. TATRO, David S. Drug Interaction Facts. Facts and Comparisons: San Carlos, 2002, p.
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7. BAXTER, Karen. Stockleys Drug Interactions. 8 ed. Pharmaceutical Press, London/
Chicago, 2008, p. 404, 545 e 1100.
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8. STORPIRTIS, S.; MORI, A.L.P.M.; YOCHIY, A.; RIBEIRO, E.; PORTA, V. Cincias
Farmacuticas: Farmcia Clnica e Ateno Farmacutica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008, p. 78.
9. MEDEIROS NETTO, A. S.; MELO, F. B.; SILVA, W. B. Freqncia de problemas
relacionados com medicamentos em pacientes que procuram o servio de urgncia de
um hospital regional. Seguimento Farmacoteraputico, 2005, vol .3, n4.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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