Introduccin

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lpidos en sangre caracterizados

por un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia y el incremento de las
concentraciones de triglicridos o hipertrigliceridemia en sangre. La hiperlipidemia familiar
combinada (HLFC), es la forma ms comn de las dislipidemias familiares de origen
gentico, que constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de la
enfermedad arterial coronaria prematura.

Son entidades frecuentes en la prctica mdica, que acompaan a diversas alteraciones

como la diabetes mellitus tipo 2, la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal crnica, el
hipotiroidismo, el sndrome metablico y el empleo de algunos frmacos. La prevalencia
es variable. En sujetos sanos se reportan cifras de 57,3% para la hipertrigliceridemia y de
48,7 % para la hipercolesterolemia; valores ms altos en pacientes con resistencia a la
insulina.

Hay varios factores de riesgo de enfermedades coronarias, que puede actuar de forma
independiente o en conjunto. Se conoce actualmente que los principales factores de
riesgo para ateroesclerosis son, adems de elevacin de colesterol-LDL y triglicridos
sricos, entre los ms comunes son la hipertensin arterial, el tabaquismo, una el
sedentarismo, la diabetes, la obesidad, las dislipidemias, y una historia familiar positiva de
enfermedad cardiovascular asociado con el sobrepeso o la obesidad, tanto con y sin
antecedentes familiares.

Las modificaciones en el metabolismo lipdico que provocan cambios en las

concentraciones de lipoprotenas plasmticas se deben a la gentica o factores
ambientales, la adiposidad visceral tiene un fuerte impacto debido a su asociacin con
dislipidemias.

La precocidad de estos factores seala la necesidad de desarrollar estrategias de

prevencin y de intervencin. Los ndices de diagnstico y tratamiento de las dislipidemias
en la poblacin con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) son
considerablemente bajos, ms an en mujeres. Esto se ha convertido en un problema de
salud pblica creciente.

Definicin de dislipidemia
Las Dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la
concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud:
Comprende situaciones clnicas en que existen concentraciones anormales de colesterol
total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o
triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de
enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian
tambin al desarrollo de pancreatitis aguda.
Epidemiologia

Existe mayor prevalencia de hipercolesterolemia en los estratos socioeconmicos medios

y altos. La prevalencia global de hipercolesterolemia en Mxico (23.6 %) es menor que la
reportada en Estados Unidos (39 %) y mayor a la de Japn (7 %), resaltando que esta
dislipidemia est determinada por dos factores: la predisposicin gentica y la dieta.

Se ha descrito prevalencias de 14.5 % de hipertrigliceridemia y de 15.7 % con nivel bajo

de lipoprotenas de alta densidad, esto relacionado con los cambios de estilo de vida,
sedentarismo y hbitos alimentarios inadecuados.

Fisiopatologa

TRANSPORTE DE LPIDOS EN SANGRE

Los lpidos son insolubles en el plasma sanguneo, por lo que circulan en la sangre unidos
a protenas en forma de lipoprotenas. La albmina, una protena plasmtica, transporta
los cidos grasos (AG). La superficie de las lipoprotenas contiene las protenas
denominadas apoprotenas y lpidos.

En el ncleo de la lipoprotena se encuentran los lpidos apolares, como el colesterol

esterificado (CE) y los TG. La densidad de las lipoprotenas se debe a la proporcin
relativa de lpidos y protenas. Las lipoprotenas ms ricas en lpidos son los
quilomicrones y las abundantes en protenas son las lipoprotenas de alta densidad (HDL).
La composicin de las lipoprotenas vara por el intercambio de lpidos y lipoprotenas.

Los lpidos de la dieta, principalmente los TG y en menor proporcin el colesterol y otros,

son digeridos en el tracto gastrointestinal por accin de enzimas como las lipasas, con la
ayuda de las sales biliares y absorbidos por la mucosa del intestino delgado. En el
duodeno, primera porcin del intestino delgado, se originan los quilomicrones que pasan a
la circulacin linftica y son las lipoprotenas responsables de transportar en la sangre los
TG de origen exgeno o diettico. Otra lipoprotena, la lipoprotena de muy baja densidad
o VLDL, transporta los TG sintetizados en el hgado, es decir, de origen endgeno. El
aumento en sangre de estas dos lipoprotenas, los quilomicrones y las VLDL, elevan las
concentraciones

Circulantes de TG despus de las comidas grasas (hipertrigliceridemia postprandial) o en

ayunas.

Las HDL al principio no contienen colesterol; se sintetizan en el hgado e intestino delgado

y presentan un metabolismo complejo. El flujo de colesterol libre desde las clulas es
mediado por el transportador casete ligado al ATP A1 (ABCA 1) que se combina con la
apoprotena A-I para producir las HDL nacientes. El colesterol de las HDL se esterifica con
los AG por la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) y se convierte en un
compuesto apolar que se sita hacia el ncleo de la lipoprotena, y produce las HDL
maduras.

Metabolismo de lipoprotenas
Los TG de los quilomicrones y de las VLDL son degradados en los tejidos por una enzima
que se encuentra adosada a la superficie interna de los vasos sanguneos o endotelio: la
lipasa de lipoprotena (LLP), una enzima dependiente de la insulina que convierte estas
partculas en remanentes o partculas residuales.

La apoprotena C-II de las VLDL y los quilomicrones activan a la LLP. El glicerol y los AG
liberados por la accin de la LLP son captados por tejidos como el tejido adiposo y
muscular que los almacenan o utilizan para obtener energa. Los remanentes de los
quilomicrones son adquiridos por el hgado y reciclados en otras lipoprotenas y los
remanentes de VLDL o partculas de densidad intermedia (IDL) y pueden seguir dos
destinos: se convierten en lipoprotenas de baja densidad (LDL) por accin de la lipasa
heptica (LH) o son captados por el hgado.

Las LDL, ricas en colesterol, se encargan de transportar el colesterol hacia los diferentes
tejidos, que lo emplean en la sntesis de hormonas esteroides, vitamina D y sales biliares.
El aumento de las LDL en sangre provoca un aumento del colesterol y eleva
considerablemente el riesgo de aterosclerosis. A diferencia de las LDL, las HDL
intervienen en el transporte inverso del colesterol desde los tejidos y las paredes arteriales
hasta el hgado, donde se excreta por la bilis al intestino, que constituye una va de
eliminacin del exceso del colesterol en el organismo.

Esto explica parte del efecto beneficioso de estas lipoprotenas; por eso el colesterol,
unido a las HDL, se le llama "colesterol bueno" y el unido a las LDL "colesterol malo". La
protena de transferencia de steres de colesterol (CETP) facilita la remocin del CE
desde las HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. Esto contribuye al transporte de
lpidos a sus lugares de destino cuando el metabolismo lipdico es normal.

Cuando hay un retraso del aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de

estas partculas en el plasma favorece el intercambio, lo que tiene varias consecuencias
adversas: las LDL se enriquecen en TG, lo que las convierte en un buen sustrato para la
LH, que hidroliza los TG, y forma LDL densas y pequeas; estas LDL penetran fcilmente
en la pared arterial y son muy susceptibles a la oxidacin; las HDL pierden colesterol y
adquieren TG, que son hidrolizados por la LH, y las VLDL enriquecidas en colesterol por
este aumento del intercambio lipdico tambin son aterognicas, ya que no se captan por
los receptores hepticos y s por los macrfagos de la pared arterial.

Estas alteraciones justifican la aterogenicidad de la hipertrigliceridemia (es decir, su

influencia sobre la ateroesclerosis), por lo que debe tratarse como la hipercolesterolemia
para reducir el riesgo cardiovascular.
Las VLDL se forman en el hgado y participan en la exportacin del exceso de TG
derivados de los AG plasmticos y de los residuos de quilomicrones. La sntesis de estas
partculas se incrementa cuando aumentan los AG en el hgado, como resultado de una
dieta rica en grasas, o en situaciones como la obesidad o la DM-2 en que se liberan
grandes cantidades de AG a la circulacin. La LLP tambin degrada los TG de las VLDL
hasta glicerol y AG.

Clasificacin de las dislipidemias

Se utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas:

Hipercolesterolemia aislada
Hipercolesterolemia Polignica
Hipertrigliceridemia aislada
Hiperlipidemia mixta

1. Hipercolesterolemia aislada: Las principales causas genticas son la

Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada y la
Hipercolesterolemia Poli gnica. Se asocia patologas como el hipotiroidismo, el
sndrome nefrtico en etapa avanzada y a la colestasis. Los principales factores
ambientales son un consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y trans-
cidos grasos y el uso de andrgenos, progestgenos y anablicos de origen
andrognica.

La Hipercolesterolemia Familiar tiene una prevalencia de 1 al 2 por mil en la poblacin

general y se asocia a un alto riesgo de cardiopata coronaria. La forma homocigota se
presenta en 1 en un milln y se expresa desde la infancia.

Es causada por un defecto en la captacin y o internalizacin de las LDL a nivel celular.

Existen antecedentes de cardiopata coronaria precoz y dislipidemia familiar y por su
carcter autosmico dominante el caso ndice siempre tendr un padre afectado, que
presentar una hipercolesterolemia aislada al igual que los hermanos e hijos
comprometidos.

2. La Hipercolesterolemia Polignica: es un sndrome poco definido que

reconoce antecedentes familiares. Es la causa gentica de mayor prevalencia y se
presenta como una hipercolesterolemia aislada leve o moderada. Aunque los
defectos a nivel molecular pueden ser mltiples, se ha descrito defectos en las
seales de la regulacin del colesterol en la secuencia absorcin, captacin
heptica y actividad del receptor.

3. Hipertrigliceridemia aislada: En general, corresponden a defectos leves

a moderados del metabolismo de VLDL, ya que los defectos severos se expresan
como hiperlipidemia mixta, debido al contenido significativo del colesterol de las
VLDL. Como causas genticas, se reconoce a las Dislipidemias Familiares
 Combinadas, los dficit leve de Apo C2 y lipasa lipoproteica perifrica y la sobre-
expresin de Apo C3.

Como causas patolgicas secundarias, a la obesidad, Diabetes y a la insuficiencia renal y

al sndrome nefrtico en etapas tempranas. Como causas ambientales, al consumo
excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y de alcohol, al uso de
betabloqueadores, estrgenos diurticos tiazidicos.

En el Sndrome de Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia. Hay incremento de la

sntesis de VLDL y se acelera el catabolismo de las HDL. Este se encuentra asociado a la
obesidad de predominio abdominal y a la diabetes tipo 2 y entre sus componentes existe
la dislipidemia que caractersticamente se expresa como una hipertrigliceridemia con nivel
de Col-HDL bajo.

Los betabloqueadores y diurticos tiazidicos, acentan la resistencia insulnica. En la

diabetes tipo 1 y en la insuficiencia renal pueden encontrarse estas dislipidemias a causa
de una inhibicin del sistema lipasa lipoproteico perifrico. Los estrgenos administrados
por va oral y el alcohol inducen un incremento de la sntesis y secrecin de VLDL. Su
efecto es dosis dependiente y magnificada en la presencia de otras condiciones que
alteren el metabolismo de las VLDL. Una dieta rica en fructosa, glucosa, sacarosa o con
una alta proporcin de caloras glucdicas puede inducir hipertrigliceridemia aislada, en
especial si hay coexistencia con otros factores que modifiquen las VLDL.

Con excepcin del alcohol y de los estrgenos, las hipertrigliceridemias cursan con una
reduccin de los niveles del colesterol de HDL, en virtud de la transferencia de triglicridos
de VLDL hacia HDL. Esto incrementa la afinidad de las HDL por la lipasa heptica, la que
las lleva a catabolismo terminal. El alcohol y los estrgenos estimulan la sntesis de Apo
A1 y la sntesis de HDL y en general, se asocian a elevacin de sus niveles.

4. Hiperlipidemias mixtas: Pueden tener un origen gentico: Dislipidemia

Familiar Combinada, Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con
dficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica perifrica y por sobre-expresin de Apo C3.

Una de las caractersticas de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad, con

concurrencia de factores genticos, patolgicos asociados y ambientales que interfieren
con el metabolismo de las VLDL y LDL. As por ejemplo, se puede dar un defecto gentico
del metabolismo de las VLDL asociado a obesidad o a diabetes con una dieta alta en
grasas saturadas o un paciente con una hipercolesterolemia familiar que desarrolla una
diabetes.

Diagnstico
El diagnstico de dislipidemia se basa en los niveles sricos de Col-total, de Col- LDL,
Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente
en las lipoprotenas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la
ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la
alteracin de los lpidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de
otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado
Riesgo Cardiovascular Global (RCG). Desde un punto de vista de la orientacin
diagnstica y teraputica, resulta til complementar el diagnstico de dislipidemia
clasificando el tipo de dislipidemia y una aproximacin clnica a un diagnstico etiolgico.