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Trastornos de Ansiedad
SENSACIONES DESAGRADABLES
ANTE DETERMINADAS SITUACIONES
Estado de Ansiedad
ESTADO DE ANSIEDAD
ANSIEDAD
Tipo de amenaza
Potencial Distante Prxima
Huida, amenaza y
Comportamiento Evaluacin de riesgo Congelamiento
lucha
Amgdala Amgdala
Amgdala, Sistema
Estructuras crticas Sustancia gris Sustancia gris
Septo-hipocampal
Periacueductal ventral Periacueductal dorsal
La Alianza Teraputica
en el tratamiento de los
Trastornos de Ansiedad
Claudia Bregman
Relacin Teraputica
3 elementos:
La naturaleza colaborativa de la relaci
relacin
El v
vnculo afectivo
El acuerdo respecto de las metas y tareas del
tratamiento (la metodolog
metodologa a seguir para la
consecuci
consecucin de dichos objetivos)
Relacin teraputica
positiva
Ingrediente necesario pero no
suficiente de una terapia exitosa,
que requiere del paciente una
participaci
participacin activa y concreta
Empirismo
colaborativo
Contexto relacional dentro del cual
el terapeuta intenta favorecer esta
participaci
participacin, sin la cual resulta
imposible desarrollar el proceso
terap
teraputico
La relaci
relacin terap
teraputica no puede conside-
conside-
rarse un elemento al margen de la t tcni-
cni-
ca, sino que es constitutiva de ella y de-
de-
termina el grado de eficacia de las inter-
inter-
venciones m
ms espec
especficas.
El vnculo terap
teraputico debe desarrollarse
no en forma independiente sino al servicio
de la tcnica.
cnica.
La alianza terap
teraputica es un constructo donde confluyen los
factores t
tcnicos y los factores interpersonales que definen la
efectividad de la psicoterapia.
Para fomentar una alianza positiva, prestar atenci
atencin al objetivo
del paciente es un paso.
Otro paso es considerar las percepciones que el paciente tiene
sobre el tratamiento, sobre el terapeuta y sobre la relaci
relacin que el
terapeuta le ofrece.
Las intervenciones terap
teraputicas no pueden ser separadas del
objetivo del paciente o de la relaci
relacin en la que se instrumentan; no
tienen significado o poder por s
s mismas o separadas de la alianza.
Las intervenciones t
tcnicas son la puesta en acci
accin de la alianza
terap
teraputica.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 19
SOBREESTIMACIN DEL
CONTROL Y
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Daniel Bogiaizin
(2009)
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 20
Constructos y Definiciones de control
Propuesta de Modelo de
Sobreestimacin del Control y
Ansiedad
El siguiente modelo explicativo introduce la novedad de otorgarle
al Deseo por el Control -con la consecuente Sobreestimacin
del Control- un lugar relevante en la gnesis y el
mantenimiento de los procesos ansiosos.
El modelo de Sobreestimacin del Control y Ansiedad incluye
aspectos recursivos, esto es, los eventos se van sucediendo y
repitiendo una y otra vez. Con cada repeticin se genera un
incremento de la sintomatologa.
Los sntomas se fortalecen invitando al sujeto a que re-actualice
el ciclo disfuncional.
CASO RAL
Ral, de 30 aos, soltero, recibe una invitacin para una fiesta de
casamiento. Para cualquier persona normal ir a una fiesta es un
motivo de alegra. Sin embargo, para Ral, esto es equivalente a una
sesin de tortura. Su timidez no le ha permitido llevar adelante
satisfactoriamente las experiencias de contacto con otros en especial
las vinculadas con el sexo opuesto. Al recibir la invitacin se aboca a
evaluar los riesgos potenciales, por ejemplo si le va a tocar compartirla
mesa con personas desconocidas, incluyendo a mujeres atractivas. Su
temor a actuar torpemente o a resultar poco interesante se encuentra
entre las amenazas, y los recursos con que cuenta para enfrentar el
evento le resultan absolutamente insuficientes. Esto es lo que en el
modelo se denomina percepcin de la amenaza.
Su consecuencia inmediata ser un aumento de la ansiedad, observable
en sntomas fsicos como sudoracin de manos y taquicardia, y en
sntomas cognitivos asociados al juicio negativo de los otros.
Pablo Resnic
TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
Arturo Bados
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe
Preocupaciones excesivas e
2 focos principales incontrolables
del tratamiento
del TAG Sobreactivacin (tensin)
Sobreactivaci
Diversos tratamientos
incluyen
Terapia Cognitiva-
Cognitiva-Conductual (TCC)
Cognitiva-Conductual Combina la terapia cognitiva de
Beck con el entrenamiento en relajacin aplicada, incluyendo as reestructura-
cin cognitiva, relajacin y exposicin graduada, imaginal y en vivo, a situacio-
nes y estmulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender
a manejarla mediante la aplicacin de las estrategias aprendidas, por ejemplo,
los clientes imaginan sus preocupaciones y despus los resultados ms
realistas y probables. La exposicin imaginal facilita el empleo posterior de las
estrategias de afrontamiento en la vida real.
3. Exposici
Exposicin a la preocupaci
preocupacin
No es simplemente una exposicin a los pensamientos preocupantes,
sino que implica la imaginacin vvida de los temas preocupantes.
Esto favorece una mayor activacin emocional y la reduccin de las
preocupaciones. Incluye los siguientes pasos:
1. Justificar el empleo del procedimiento.
2. Identificar las reas principales de preocupacin de un paciente,
elaborar una imagen detallada para cada una y ordenarlas por la
menos perturbadora o ansigena.
3. Entrenar en imaginacin al cliente mediante el empleo de escenas
neutras que incluyan sensaciones.
4. Evocar vvidamente la primera imagen preocupante.
5. Que vuelva a reevocar las imgenes y que las mantenga claramente
en su cabeza durante al menos 25-30 minutos. Se pide que describa
en voz alta en tiempo presente lo que est imaginado y se obtienen
calificaciones peridicas de la ansiedad.
6. Durante la exposicin, el paciente no debe aplicar estrategias de
afrontamiento ni intentar distraerse o huir de la imagen.
Problemas posibles
posibles
- Ansiedad mnima durante las exposiciones iniciales.
- Poca habituacin intra o intersesiones de la ansiedad a las seales
de preocupacin a pesar de exposiciones repetidas a las mismas.
- Dificultad para generar alternativas en general o alternativas
crebles en particular a la peor consecuencia anticipada.
6. Resoluci
Resolucin de problemas
Facilita la identificacin de soluciones para los problemas existentes
y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre
situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusiva-mente), de
modo que se promueve la adopcin de perspectivas ms realistas y
menos catastrficas.
Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de
intentar solucionar un problema son: a) ver el problema en trmi-
nos generales, vagos y catastrficos, y b) no generar posibles
soluciones.
a) Para abordar la primera dificultad se ensea al cliente a definir los
problemas en trminos especficos y a descomponerlos en partes
ms pequeas y manejables.
b) Para abordar la segunda dificultad, se ensea la tcnica del
torbellino de ideas y la evaluacin de las distintas soluciones
generadas con el fin de seleccionar y poner en prctica aquella
solucin o combinacin de soluciones considerada ms apropiada.
1. Psicoeducaci
Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las
preocupaciones
3. Reevaluaci
Reevaluacin de la utilidad de la preocupaci
preocupacin
Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de
preocuparse y a subestimar sus desventajas. Por ello conviene
reevaluar la utilidad de preocuparse.
Un paciente puede desear reducir sus preocupaciones y
ansiedad mientras cree al mismo tiempo que es muy importante
continuar preocupndose, por ejemplo, por sus hijos. Esto
puede llevar a una ambivalencia sobre el cambio si no se
abordan las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones.
Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de
preocuparse. Para evitar resistencias, es importante adoptar
una actitud no crtica y normalizar la experiencia.
Otro mtodo para identificar este tipo de creencias es
preguntarle al paciente qu pasara si no se preocupara o se
preocupara menos sobre algo en particular.
El siguiente paso es cuestionar las creencias especficas que
sustentan cada preocupacin.
5. Exposici
Exposicin imaginal
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posible
emplear la resolucin de problemas. La exposicin imaginal a los miedos es
una tcnica til, ya que ataca la evitacin de las imgenes amenazantes y
de la activacin emocional desagradable que contribuyen a mantener las
preocupaciones.
Este mdulo puede ser muy difcil para los pacientes porque implica
centrarse en los pensamientos e imgenes que han intentado evitar durante
largo tiempo, por lo que es fundamental proporcionar una justificacin de lo
que se va a hacer.
1 Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contrapro-
ducente Para ello puede utilizarse el experimento del oso blanco.
blanco As se
puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden
producirse dos efectos paradjicos: a) efecto de aumento: intentar suprimir
un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente mientras se intenta
evitarlo, y b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede
aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.
Sesi
Sesin 3:3: Se construye una jerarqu
jerarqua de situaciones ansi
ansigenas y se
busca que el nio pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e
identificar sus propias respuestas somticas de ansiedad. Tras esta
sesin, se mantiene un encuentro con los padres para compartir
impresiones e ideas, discutir sus preocupaciones, recoger informacin
sobre reas problemticas del nio, revisar las metas del tratamiento y
alentar la cooperacin de los padres en el tratamiento.
Sesi
Sesin 4:4: Se lleva a cabo un entrenamiento en relajaci
relajacin; los nios reci-
ben una cinta personalizada para emplear fuera de la consulta.
Sesi
Sesin 5:5: Se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en
las situaciones ansigenas y a practicar pensamientos alternativos.
Sesi
Sesin 6:6: Se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensa-
pensa-
mientos de afrontamiento, autodirecci
autodireccin verbal y desarrollo de acciones
adecuadas.
Sesi
Sesin 7:7: Se dedica a la enseanza de la autoevaluaci
autoevaluacin de la propia
actuacin y autorreforzamiento en caso pertinente.
Sesi
Sesin 8:8: Se revisan los conceptos y habilidades enseados.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 88
Durante el segundo bloque de 8 sesiones, el nio practica las nuevas
habilidades por medio de experiencias imaginales y en vivo (en la
consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y graduadas
en cuanto al estrs y ansiedad que provocan. Para ello, el terapeuta
sirve de modelo, se utilizan ensayos conductuales y se emplea el
reforzamiento social; tambin se alienta a los nios a que se refuercen
por su afrontamiento exitoso:
Sesi
Sesin 9:
9: Se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad.
Sesiones 10-
10-13:
13: Aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones.
Sesiones 14-
14-15:
15: Se practica en situaciones muy estresantes. Adems,
en estas dos ltimas sesiones los nios comienzan a preparar un
proyecto individualizado (cancin, anuncio de TV, espacio radiofnico,
poema) que es grabado y que est dirigido a ensear a otros nios
cmo afrontar la ansiedad perturbadora.
Sesi
Sesin 16:
16: Se
S dedica a discutir la experiencia de terapia, revisar las
habilidades y alentar al nio a practicar estas ltimas en su vida diaria.
Terapia de
Terapia Integradora
Regulaci
Regulacin de las
Emociones
Terapia Conductual
Terapia Metacognitiva basada en la Aceptaci
Aceptacin
Terapia Metacognitiva
Wells (1995, 1997, 2007) ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo,
que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las
metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones tipo 1. Para ello, el
paciente debe ser alentado a abandonar los intentos de controlar sus
pensamientos y dejar, en cambio, que estos pasen. Para motivarlo a hacer
esto, se emplea un experimento sobre los resultados de intentar suprimir un
pensamiento (p.ej., intentar no pensar en un oso blanco). Adems, tanto las
creencias negativas sobre las preocupaciones como las creencias disfuncio-
nales sobre la utilidad de estas ltimas deben ser abordadas en el trata-
miento mediante reestructuracin verbal y experimentos conductuales.
Primero se tratan las creencias negativas sobre las preocupaciones. En
primer lugar se intenta modificar la creencia de que las preocupaciones son
incontrolables.
Posteriormente se abordan las creencias positivas sobre las preocupacio-
nes. As, el tratamiento concluye revisando estrategias alternativas para ma-
nejar las intrusiones y factores estresantes que disparan las preocupacio-
nes.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 94
Terapia Conductual basada en la aceptacin
Roemer y Orsillo (2007) han integrado en su terapia conductual basada en la
aceptacin las aproximaciones de conciencia plena (mindfulness) y la acep-
tacin de las propias experiencias con la TCC. Se busca:
a) Aumentar la conciencia en el momento presente (prestar atencin delibera-
damente en el momento presente a las experiencias internas y externas sin
juzgarlas ni controlarlas).
b) Alentar la aceptacin de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitar-
las.
c) Promover la accin en reas importantes para el paciente.
Se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se
resalta el papel de la evitacin experiencial y se conecta este modelo con el
tratamiento a seguir. Luego, se ensean una variedad de tcnicas de
conciencia plena, centradas primero en la respiracin y sensaciones y luego
en las emociones y pensamientos. Se ayuda a los clientes a identificar las
actividades que valoran en su vida y a vivir la vida que deseen dejando de
centrarse en cambiar sus experiencias internas y s hacindolo en las
acciones que pueden llevar a cabo para cambiar su experiencia externa.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 95
AGORAFOBIA Y PNICO
Arturo Bados
a) La exposici
exposicin en vivo (EV) y/o autoexposici
autoexposicin
en vivo (AEV) a las situaciones temidas.
b) La terapia cognitivo-
cognitivo-conductual (TCC).
Exposicin en vivo
o Para la mayora de los pacientes, la EV o la exposicin interoceptiva (ex-
posicin
o Implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a
las situaciones que teme y evita.
o Las tres variantes ms investigadas son:
a) Exposici
Exposicin prolongada,
prolongada ms o menos gradual, a cada situacin, con la
asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad
se reduce significativamente.
b) Exposici
Exposicin autocontrolada m ms autoobservaci
autoobservacin: Tras 2-5 sesiones con
el terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar
seguro, en el caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente
registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin.
c) Pr
Prctica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las
pautas de la del inciso a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma
es realizada por el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos
contactos con el paciente, ste lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al
igual que su compaero, con un manual de autoayuda.
o Cada tem de la jerarqua debe repetirse varias veces hasta que est
dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV, lo que
le permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su
compaero lo que ha conseguido realizar cada da y el compaero debe
reforzar socialmente y tambin con pequeos detalles los esfuerzos reali-
zados, los progresos hechos y la prctica regular.
o El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no
asume ningn papel activo.
o Es importante reeducar sobre la naturaleza de la ansiedad:
ansiedad algn grado
de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peli-
grosa, como tampoco lo son los ataques de pnico; y es altamente impro-
bable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias catastrficas
temidas.
o Toda esta informacin proporciona tranquilizacin al paciente y es impor-
tante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente, los miedos del
paciente sobre lo que le puede suceder se abordan a travs de discu-
siones informales (o reestructuracin cognitiva en la TCC) y EV (o experi-
mentos conductuales en la TCC).
o Graduaci
Graduacin de la exposici
exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por si-
tuaciones poco, moderadamente o muy temidas y puede proceder con me-
nores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. Un
enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor n-
mero de abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas
personas que presentan problemas mdicos importantes. Por otra parte, si
la exposicin es demasiado graduada, el progreso ser muy lento y el clien-
te se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduaci
graduacin tan
rpidamente como el cliente pueda tolerar.
tolerar
o Jerarqu
Jerarqua de la exposici
exposicin
- Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms jerar-
quas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones temidas por el
paciente. Es posible construir una sola jerarqua multisituacional (con diver-
sos tipos de situaciones agorafbicas) o, ms frecuentemente, diversas je-
rarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida.
- Es preferible que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el
cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es
probable que encuentre (siempre que no sean realmente peligrosas).
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 104
- Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente
especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, se deben tener en cuenta los
factores que influyen en el miedo/evitaci
miedo/evitacin del cliente.
cliente
- El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable,
aunque suele oscilar entre 10 y 20.
20
- La jerarqua o jerarquas pueden elaborarse enteras ya desde el principio,
aunque sern probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la
jerarqua o jerarquas por partes, conforme avanza la intervencin.
o Duraci
Duracin de la exposici
exposicin
- Suele aconsejarse permanecer en la situacin temida hasta que la ansiedad
se reduzca significativamente (disminucin de al menos el 50% de la ansie-dad
mxima experimentada durante la situacin, o de 2 o menos en una es-cala 0-
8).
- Desde el punto de vista de la habituacin de la ansiedad, se aconseja que el
cliente intente permanecer en la situacin o que la repita hasta que: a) experi-
mente una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible de-seo
de escapar (perspectiva
perspectiva de la habituaci
habituacin); b) aprenda que las conse-cuencias
que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estmulo
perspectiva del aprendizaje correctivo);
temido y tolerar la ansiedad (perspectiva correctivo c) sienta
que tiene suficiente control (perspectiva
perspectiva de la autoeficacia).
autoeficacia
o Velocidad de la exposici
exposicin (criterio para dar por superado un tem)
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite cada paso
de la jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr que en dos
exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta lograr reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua
hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme
no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve.
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente
suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la
habituacin de la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
- Es frecuente que los clientes se contenten con haber manejado bien un tipo de
situacin una sola vez y piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embar-
go, es normal que esta actitud enmascare el miedo de los clientes a cmo pue-
dan ir las cosas la prxima vez, por lo que conviene que sigan afrontando la
situacin.
o La participaci
participacin del terapeuta
- Los procedimientos de EV que exigen una menor participacin del
terapeuta son eficaces. Sin embargo, se hace un gran hincapi en la AEV o
prctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del tera-
peuta y el incremento del riesgo de recada. No obstante, la asistencia por
parte del terapeuta o personas allegadas reduce el porcentaje de abando-
nos.
- Se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el
tiempo de contacto directo con el cliente.
- Conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente durante la
EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en
un momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV,
pero su ansiedad no se reduzca. Tambin es aconsejable que el terapeuta
o una persona allegada acompae a los nios durante las primeras sesio-
nes de exposicin.
o La relaci
relacin terap
teraputica
- El terapeuta debe ser emp
emptico, cordial, acogedor y proporcionar un clima
de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas
que le preocupan.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 110
- Debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del tratamiento acor-
dado.
- Debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento.
o La colaboraci
colaboracin del compa
compaero o de personas allegadas
- Que el compaero u otra persona allegada ayude al agorafbico durante la
EV no da lugar a mejores resultados, aunque puede reducir el nmero de
abandonos y es necesario en el caso de los nios.
- Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero
en caso necesario puede ayudarle un compaero (familiar o amigo no
agorafbico). Sin embargo, el cliente debe afrontar como mnimo dos veces
l solo la misma situacin.
- Es importante que el compaero comprenda los fundamentos, los objeti-
vos y el procedimiento de exposicin, que reciba un entrenamiento especfi-
co y que tenga una buena relacin con el cliente.
- El compaero debe preguntar al cliente por la exposicin que ha llevado a
cabo y mostrar su satisfaccin por el esfuerzo realizado y los logros conse-
guidos. No debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o
variable, ni debe criticar.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 111
o La importancia de la autoexposici
autoexposicin
- Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades diarias de
AEV tienden a mejorar ms.
- Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas
resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por
qu, y b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser
simplemente asignadas.
- Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades y
preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecucin de las mismas
a fin de buscar posibles soluciones. Para aumentar la probabilidad de que el
paciente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en
que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de
80% o ms.
o El empleo de medicaci
medicacin
- Las investigaciones realizadas en el tratamiento de la agorafobia indican
que la medicacin es tan eficaz como la exposicin a corto plazo, pero no
as a medio y largo plazo, debido a un porcentaje mucho mayor de recadas;
adems puede crear dependencia.
o La exposici
exposicin en grupo
- La EV en grupo es tan eficaz como la individual. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la mayora de actividades de exposicin se hacen
individualmente. En muchas ocasiones, las sesiones de grupo se limitan
nicamente a comentar las exposiciones que cada cliente ha realizado
durante la semana.
- El tamao del grupo no debe ser demasiado grande. Un terapeuta puede
llevar bien un grupo de alrededor de 5 personas; para grupos ms grandes
conviene adems un coterapeuta.
Exposicin imaginal.
Retroalimentacin y reforzamiento social.
Modelado histrico.
La colaboracin del compaero del agorafbico.
Entrenamiento en asercin.
Tcnicas de respiracin.
Tcnicas de inervacin vagal.
Tcnicas de relajacin.
Intencin paradjica.
Exposicin interoceptiva.
Hipnosis.
FOBIAS ESPECFICAS:
NATURALEZA,
EVALUACIN
Y TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
(2009). Universidad Catlica de Santa Fe
Psicologa clnica de adultos y gerontes 126
Eficacia del Tratamiento Psicolgico
Los tratamientos ms investigados y eficaces para las fobias
especficas son la exposicin en vivo (EV) a las situaciones
temidas, el modelado participante (una combinacin de
modelado y EV) y el tratamiento en una sola sesin de st.
La exposicin mediante realidad virtual
puede ser til en la fobia a las alturas, la fobia
a volar y la aracnofobia, mientras que la
tensin aplicada es eficaz para la fobia a la
SIH y la terapia cognitiva lo es para la
claustrofobia y la fobia dental; para esta
ltima tambin se ha mostrado eficaz la
relajacin aplicada. La reestructuracin cognitiva potencia los
resultados de la EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la
fobia a volar. La exposicin interoceptiva ha sido eficaz para
la claustrofobia en un estudio.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 127
Exposicin en vivo
Guas tiles para la EV agrupadas por apartados y que son
explicadas tambin en el tema de Agorafobia y pnico y, con
adaptaciones, en el de Fobia social.
Justificacin de la tcnica
Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la
ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos
internos/situaciones temidos y la ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y
Duracin de la exposicin
Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica
en breves periodos con interrupciones (Marshall, 1985), el
cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que
experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla bsica
puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida, aunque
la ansiedad ya se haya reducido, para evitar as el abandono
prematuro; y
b) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe
signos manifiestos de ansiedad.
FOBIA SOCIAL:
NATURALEZA, EVALUACIN Y
TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 180
Eficacia del Tratamiento Psicolgico
Esta seccin se centra exclusivamente en el tratamiento de la fobia
social. De todos modos, dada la frecuente existencia de
comorbilidad, es necesario llevar a cabo un anlisis previo para
decidir qu problemas conviene abordar y en qu orden. All
donde coexista un problema ms importante como, por
ejemplo, depresin grave, dependencia fsica de sustancias,
abuso de sustancias que interfiere con la capacidad de
procesamiento cognitivo o trastorno grave por estrs
postraumtico, este tendr que ser abordado primero o ms o
menos en paralelo. La presencia de otros trastornos, como el
trastorno de pnico o el trastorno de ansiedad generalizada no
impide el tratamiento de la fobia social, aunque es probable que
se requieran intervenciones adicionales para dichos trastornos.
Objetivos
Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar
la fobia social (Bados, 2001a):
a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones
sociales;
b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones
negativas y, en general, los errores cognitivos que con-tribuyen
a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos
en los que se basan estas cogniciones negativas;
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez
de en las sensaciones internas y pensamientos negativos;
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las
conductas defensivas al tiempo que se potencian las
interacciones sociales pertinentes;
Tratamiento Multicomponente
Turner et al. (1994) han presentado la terapia para la efectividad
social, un tratamiento multicomponente que incluye secuencial-
mente
a) educacin sobre el trastorno,
Variables Predictoras
Por lo que se refiere a los predictores de no iniciar el tratamiento o
de abandono del mismo, no se ha encontrado ningn predictor
consistente (Lincoln et al., 2005).
Erwin et al. (2003) encontraron que los fbicos sociales que
abandonaron el tratamiento presentaron puntuaciones ms altas
en rasgo de ira. Estos pacientes pueden tener dificultades para
confiar en otras personas y en el terapeuta, lo que interferir en
la relacin teraputica, expectativas de mejora y cumplimiento
del tratamiento.
En el estudio de Fogler et al. (2007), una menor crtica percibida
por parte de otros estuvo asociada a una mayor probabilidad de
abandono.
Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del
tratamiento poco realistas. Algunos piensan que aprendern a
sentirse siempre sin malestar al interactuar con otra gente, pero
no hay tratamiento que pueda conseguir esto; adems, un cierto
grado de ansiedad social es normal e incluso deseable en
muchas situaciones. Otros creen que aprendern reglas claras
de cmo comportarse en las situaciones sociales, pero aunque el
tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener en
cuenta toda la diversidad de situaciones sociales; adems, y ms
importante, muchas situaciones sociales son impredecibles y
existen opiniones diversas sobre qu comportamientos son ms
adecuados. Finalmente, los clientes con miedo a sus sntomas
somticos (rubor, sudor, temblor) en situaciones sociales suelen
desear la desaparicin de estos sntomas, pero estos son
susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a
convivir; si esto se consigue, al reducirse el miedo, disminuirn
en intensidad, frecuencia y/o duracin.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 210
Los fbicos sociales tienden a menospreciar los logros
conseguidos, ms an si son lentos o pequeos. Menospreciar
el progreso es ms fcil cuando las tareas que se propone el
cliente son cosas que resultan fciles para la mayora de la
gente.
A continuacin se presentan varios ejemplos de cmo la gente
degrada sus xitos y, entre parntesis, de las respuestas
que ayudan a enfocar las cosas de forma positiva. La
derivacin de estas respuestas puede hacerse a travs de la
reestructuracin cognitiva, del entrenamiento autoinstruccional o
de la provisin de informacin por parte del terapeuta o del
grupo (los fbicos sociales tienden a infravalorar su actuacin,
pero no la de los dems).
a) Cualquiera podra hacer esto. (No, si se sintieran tan
ansiosos como yo.)
EXPOSICIN EN VIVO
La exposicin permite lograr tres objetivos:
a) Aprender a romper o reducir la asociacin entre las situaciones
temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo
diferente ante dichas situaciones.
b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo.
c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y
el pnico, ya sea mediante los propios recursos o con las
tcnicas de afrontamiento enseadas (reestructuracin
cognitiva, respiracin controlada, relajacin), si este ha sido el
caso. De hecho, la exposicin a las situaciones temidas es el
contexto requerido para que alcancen un nivel adecuado de
eficacia otras tcnicas tales como las de afrontamiento
mencionadas, la concentracin en la tarea y el entrenamiento en
habilidades sociales (Bados, 2001a).
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 218
La EV por s sola es una tcnica necesaria, pero generalmente
insuficiente. Por ejemplo, puede no reducir la ansiedad si los
pacientes se caracterizan por errores cognitivos graves y
evalan incorrectamente las situaciones sociales y su
desempeo en ellas. Adems, puede no reducir suficientemente
el miedo a la evaluacin negativa, reduccin que parece ser un
predictor de la mejora clnica. Los efectos principales de la
exposicin se dan en la conducta de evitacin, ansiedad
subjetiva y activacin fisiolgica.
Graduacin de la exposicin
Jerarqua de exposicin
Duracin de la exposicin
Periodicidad de la exposicin
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia
de veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se
aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 das a la
semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la
semana. Los clientes que ms y mejor practican parecen
mejorar ms, aunque los datos son contradictorios.
Naturalmente, la frecuencia con la que se practique una
situacin en particular depender de las posibilidades de
hacerlo. Algunas situaciones sociales temidas pueden ser poco
frecuentes: reuniones de departamento, charlas de un maestro
ante grupos de padres, enfrentamientos con el jefe, recibir
cumplidos. Posibles soluciones son simular situaciones del
mismo tipo, practicar situaciones similares (p.ej., dar charlas
ante otras personas, hacer preguntas en conferencias), llevar a
cabo la exposicin en la imaginacin o, si puede hacerse,
aumentar la frecuencia de dichas situaciones.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 234
Implicacin en la exposicin y concentracin en la tarea
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner
en marcha durante unos pocos meses un programa de
mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente la
exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir
reducir an ms la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes. El programa de mantenimiento se presenta en
la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de
este y de la justificacin, componentes y resultados del
tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la sesin
anterior que escriba cules son los factores que mantienen la
ansiedad social, qu ha aprendido para manejarlos y qu
puede seguir haciendo en el futuro al respecto.
EL EMPLEO DE GRUPOS
La terapia puede aplicarse en forma individual o en grupo. Muchos
fbicos sociales pueden mostrar una resistencia inicial a que el
tratamiento sea en grupo. Hay que reconocerles que aunque
inicialmente lo pueden pasar algo mal (ya que es una situacin
social que puede ser temida), este malestar desaparecer
pronto. Adems, hay que recalcar las ventajas que les supondr
el tratamiento en grupo y que no se vern obligados a hacer
nada que no quieran. Otra cuestin importante que debe
enfatizarse con los pacientes renuentes al tratamiento en grupo
es la posibilidad de sesiones individuales complementarias caso
de ser necesarias. Si a pesar de todo, un cliente no acepta ser
tratado en grupo, debe ofrecrsele tratamiento individual.
EVALUACIN
COGNITIVA-CONDUCTUAL DEL
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Borda, T. (2009)
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 292
Importancia de la Evaluacin Cognitiva Conductual
en el TOC
El modelo cognitivo conductual y su tratamiento de Exposicin y
Prevencin de la Respuesta (ERP) determinan cmo y que
informacin del paciente debe obtenerse y conceptualizarse. La
importancia de una buena operacionalizacin de los problemas
del paciente radica en la injerencia que esta fase de evaluacin
tiene sobre: el vnculo terapeuta-paciente, la eleccin de inicio
de modalidad de tratamiento, la planificacin de metas a corto y
largo plazo, la adherencia al tratamiento, la familiarizacin del
paciente con la terapia cognitiva conductual (TCC) y con el TOC
y la planificacin de exposiciones eficaces en tanto revelen al
paciente en su individualidad.
FISIOLGICOS
INTERPERSONAL HUMOR
COGNICIN CONDUCTA
INSIGHT
Los sntomas obsesivos se manifiestan en un continuo que va
desde la presencia de sntomas con compromiso de la
funcionalidad en trminos leve o moderada, hasta distorsiones
cognitivas severas que comprometen casi la totalidad de la
funcionalidad del paciente. Entonces, contrariamente a la visin
tradicional, evidencias recientes sugieren que algunos sujetos
con TOC, creen que sus miedos obsesivos son reales, y por
tanto que los rituales sirven para prevenir consecuencias
desastrosas.
Estos pacientes con poco insight presentan ideas sobre-
valoradas. Dado que cambia el pronstico del cuadro, es
importante evaluar la presencia de estas ideas sobre-valoradas
a travs de escalas especficas.
Bados Lpez, A.
(2009)
EXPOSICIN EN VIVO
Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20
situaciones para cada miedo obsesivo. Ms
que el nmero de situaciones, lo importante es
que estas representen las principales
dificultades del paciente y que se incluyan las
situaciones particularmente perturbadoras. De
todos modos, el nmero de situaciones ser
mayor para pacientes que presentan mltiples
miedos obsesivos. Identificadas las
situaciones, el cliente emplea la escala USAs
para valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad
que le produce cada situacin. Las situaciones
son ordenadas jerrquicamente y aquellas
que producen un mismo nivel de perturbacin
se agrupan juntas.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 336
Cada tem debe ser especificado con el suficiente detalle como
para que el cliente sepa la dificultad de la tarea de exposicin.
La primera situacin a trabajar es una moderadamente difcil
(40-50 USAs); luego se va procediendo gradualmente hasta el
tem final (100 USAs). Suele haber un mnimo de 15 sesiones a
lo largo de 3 o ms semanas, segn la intensidad del programa.
El tem ms perturbador debe ser planeado y afrontado
cuando hayan transcurrido un tercio de las sesiones. Una
vez afrontado este tem, las exposiciones posteriores deben
implicar la repeticin de la situacin o de variaciones de la
misma.
Arturo Bados
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 353
Algunas consideraciones
Kilpatrick (1992) desarroll un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para vctimas
recientes de violacin (hasta 3 meses despus). Consta de cuatro componentes:
1) Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las vctimas en relajacin y
respiracin profunda, se les pregunta por la violacin con el fin de reconstruir la
situacin anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violacin y la
situacin posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la vctima que vuelva
a sentir lo que sinti en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga
emocional y una activacin de memorias y sensaciones bloqueadas.
2) Conceptualizaci
Conceptualizacin del miedo y ansiedad en t trminos de aprendizaje: Las reacciones de
la vctima son esperables, el miedo puede ser ms o menos intenso, las sensacio-nes
no son incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel fsico, conductual y cognitivo,
etc.
3) Examen de las v vas por las que la v
vctima se siente responsable o culpable por haber
sido violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de
la violacin, as como tambin las implicaciones que esto tenga y se anima a la vctima
a reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violacin.
4) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las vctimas a ser ms
asertivas. Para manejar los sntomas subsecuentes a la violacin se ensea respira-
cin profunda, relajacin muscular y detencin del pensamiento. Finalmente, se sugie-
re iniciar o reanudar actividades evitadas a causa del miedo.
Exposicin
La exposici
exposicin sistem
sistemtica a los est
estmulos externos e internos temidos
puede aplicarse en la imaginacin y/o en vivo segn los casos y las situaciones
considerados. Tambin puede incluir, de forma repetida o prolongada, escribir
sobre los eventos traumticos o pesadillas, escuchar en cinta las grabaciones
sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los nios.
La exposici
exposicin imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a
travs de las siguientes acciones: a) Permite recordar los detalles del evento
traumtico y adquirir nuevas perspectivas. b) Acenta la distincin entre
recordar y reencontrar el evento traumtico y permite as comprender que lo
segundo, pero no lo primero, es peligroso. c) Ayuda a crear una memoria
organizada y coherente del evento traumtico. d) Demuestra que la implicacin
emocional con la memoria traumtica lleva a la reduccin de la ansiedad y no a
su aumento. e) Aumenta la sensacin de dominio.
La exposici
exposicin en vivo proporciona informacin correctiva de que las situaciones
evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce
la ansiedad y aumenta la sensacin de dominio.
Exposici
Exposicin terap
teraputica directa (Keane et al., 1992)
Se busca que la exposicin sea lo ms detallada posible. El terapeuta
debe intentar conseguir el mayor nmero de aspectos posibles sobre el
suceso traumtico: qu pas, cundo, dnde, cmo, quin estuvo implica-
do, cules fueron las reacciones experimentadas, etc. Para esto, el tera-
peuta debe ofrecer su apoyo y evitar los juicios valorativos. Asimismo,
debe mostrarse emptico y ser consciente de sus propias reacciones
emocionales y controlarlas, ya que las reacciones emocionales fuertes
pueden ser malinterpretadas por el cliente y provocar una crisis.
En la exposicin teraputica directa el paciente es entrenado en relajaci
relajacin
muscular progresiva durante varias sesiones antes de comenzar. Luego
comienza la exposici
exposicin imaginal:
imaginal se pide al cliente que imagine que
vuelve al periodo del trauma y que se represente y describa en primera
persona y en tiempo presente el suceso traumtico tan detallada y vvida-
mente como pueda. El terapeuta debe, por un lado, conseguir que la
narracin e imaginacin del paciente estn centradas en el suceso
traumtico y, por otro, no permitir las conductas de escape o evitacin por
parte del cliente.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 368
Peridicamente a lo largo de la exposicin el terapeuta pide al paciente
que califique su nivel de ansiedad segn una escala de unidades
subjetivas de ansiedad de 0 a 100. Esto permite ver qu estmulos y
respuestas son los ms perturbadores y comprobar si se va producien-do
una reduccin de la ansiedad con la exposicin prolongada.
Las sesiones suelen terminarse con relajacin y con una discusin de la
experiencia de exposicin. Se dedica el nmero necesario de sesiones
hasta que la ansiedad producida por la reevocacin detallada del trauma
se reduce significativamente. Si hay varios sucesos traumticos, estos se
abordan secuencialmente en sesiones posteriores.
La exposicin teraputica directa est contraindicada en aquellos
pacientes que no pueden tolerar niveles intensos de activacin, que no
son reactivos a las memorias traumticas especficas, que no son
capaces de adquirir una buena capacidad de imaginacin, que presen-tan
un deterioro psicolgico marcado, que presentan problemas mdi-cos
importantes, que no estn suficientemente motivados, que son alco-
hlicos o impulsivos o que presentan riesgo de suicidio.
Procedimiento de exposici
exposicin de Foa
Incluye psicoeducacin, entrenamiento en respiracin, exposicin imagi-
nal y exposicin en vivo. Es similar a la exposicin directa de Keane,
aunque difiere en algunos aspectos. El tratamiento es individual y puede
ser llevado a cabo en 9 sesiones de 90 minutos. Las dos primeras
sesiones estn dedicadas a evaluacin, acuerdo sobre conceptualizacin
del problema, justificacin del tratamiento y elaboracin de una jerarqua
de las principales actividades o situaciones temidas y/o evitadas, pero que
son seguras. La exposicin en vivo a estas situaciones temidas comienza
ya en la segunda sesin.
La exposicin imaginal comienza en la tercera sesin. Se pide al cliente
que cierre los ojos y reviva la escena traumtica en su imaginacin del
modo ms vvido posible y que la describa en voz alta hablando en
primera persona y en tiempo presente. Las descripciones son repetidas
varias veces en cada sesin, sin pausas en medio, durante 60 minutos y
grabadas. A intervalos regulares se pide al paciente que califique de 0 a
100 su nivel de malestar emocional. Debe vigilarse que la ansiedad se
reduzca antes de terminar una sesin.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 370
Luego se pide al cliente que escuche en casa cada da la cinta
grabada.
Finalmente se pide al cliente que realice ciertas tareas de
exposicin en vivo a estmulos temidos, pero objetivamente
seguros. Estas tareas se eligen de la jerarqua elaborada y deben
tener un nivel de ansiedad similar al enfrentado en la sesin (para
ello, puede ser necesario modificar algunas de las caractersticas
de las situaciones de la jerarqua). En general, se comienza con
situaciones que provocan un nivel moderado de ansiedad y el
paciente debe permanecer en la situacin al menos 30-45 minutos
o hasta que la ansiedad se reduzca. La exposicin en vivo puede
tambin llevarse a cabo en sesin de terapia para potenciar la
exposicin imaginal o cuando el paciente no se atreve a llevar a
cabo la exposicin por s solo.
Justificaci
Justificacin del tratamiento
Fase educativa
Conceptualizaci
Conceptualizacin del Miedo y/o ansiedad
problema como respuesta apren-
dida.
Las respuestas de mie-
Fase de adquisici
adquisicin y aplicaci
aplicacin do y de evitacin, se ex-
de habilidades de afrontamiento plican en trminos de
condicionamiento cl-
sico, condicionamiento
de orden superior, ge-
Relajaci
Relajacin muscular neralizacin de estmu-
Control de la respiraci
respiracin los y reforzamiento ne-
gativo de las conductas
Representaci
Representacin de papeles
de evitacin.
Pr
Prctica cognitiva
Detenci
Detencin del pensamiento
Autodi
Autodilogo guiado Preparacin
Afrontamiento y manejo de la situacin
estresante
Afrontamiento del sentirse desbordada
Autodeclaraciones reforzantes
Reestructuraci
Reestructuracin cognitiva
Concluidas las cinco reas, la ltima actividad formal para casa consiste
en volver a escribir al menos una pgina sobre el significado actual de la
violacin. En la sesin siguiente, se compara este relato con el escrito al
comienzo del tratamiento, la cliente examina cmo han cambiado sus
creencias y el terapeuta comprueba si persisten creencias negativas que
necesiten intervencin.
Fase 2 Reestructuraci
Reestructuracin cognitiva sin exposici
exposicin
Fase 1:
1: Historia del cliente y planificaci
planificacin del tratamiento
- Se evala en primer lugar si el cliente cumple las condiciones necesarias
para recibir la DRMO.
- El siguiente paso es recoger toda la informacin necesaria para disear
un plan de tratamiento. Esto requiere llevar a cabo una evaluacin comple-
ta. A partir de aqu se identifican los aspectos que necesitan ser reproce-
sados.
- Posteriormente, cuando se haya identificado la creencia negativa domi-
nante de un paciente, se pide a este que explore las memorias tempranas
de aquellos eventos relacionados con la misma y que sean calificados con
5 o ms en una escala que va de 0 (neutral) a 10 (la ms alta perturba-
cin imaginable). Estas memorias se consideran aspectos excelentes para
el reprocesamiento.
Fase 4:
4: Desensibilizaci
Desensibilizacin
- Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia negativa y
sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo
tiempo debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmvil, durante 12
o ms segundos siguiendo los dedos del terapeuta. Lo ms frecuente es
realizar 1-2 movimientos por segundo y que la mano recorra en cada barrido
una distancia de al menos 30 cm, repitiendo cada movimiento bidireccional 24
veces o ms. Sin embargo. el tipo, velocidad, direccin y nmero de movi-
mientos se deben ajustar en funcin de la reaccin del cliente.
- Se pide al cliente que termine la imagen y haga una respiracin profunda.
Luego, se le pregunta qu es lo que est notando en ese momento. Por lo
general, cualquier nuevo material que surja (imagen, cognicin, sensacin,
emocin) se convierte en el foco para el siguiente conjunto de movimientos
oculares sin que haya interpretaciones ni comentarios por parte del terapeuta.
- Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesin y lo normal es que
vaya acompaado por cambios informados en emocin, sensaciones y valora-
ciones cognitivas. Finalmente, el terapeuta pide al cliente que vuelva a la
imagen original y que informe de 0-1 en respuesta a dicha imagen.
Fase 6:
6: Exploraci
Exploracin corporal
Una vez que la cognicin positiva ha sido totalmente instalada, se pide al
cliente que mantenga en su cabeza la imagen que se est trabajando y la
cognicin positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo. Si identifica cual-
quier tensin residual en forma de sensaciones corporales, estas pasarn a ser
aspectos a trabajar con sucesivos movimientos oculares. Si identifica sensacio-
nes positivas o de bienestar, se llevan a cabo tambin movimientos oculares
para fortalecer el sentimiento positivo.
Fase 7:
7: Cierre
El terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no,
ayuda a los clientes a recuperar el equilibrio emocional mediante las tcnicas
de relajacin y tranquilizacin aprendidas en la segunda fase. Adems, avisa al
paciente que el procesamiento puede seguir despus de la sesin en forma de
imgenes, pensamientos, sueos o emociones perturbadoras y que esto es un
signo positivo. Se pide al cliente que lleve un diario de los pensamientos
negativos, sueos, memorias, emociones y nuevas comprensiones, los cuales
pueden ser empleados como aspectos a trabajar en la siguiente sesin.
Adems, se le recuerda que puede usar las tcnicas de relajacin y tranquiliza-
cin en caso de sentirse muy alterado.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 394
Fase 8:8: Reevaluaci
Reevaluacin
- Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesin. El
terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente
reprocesada/s y revisa las respuestas del cliente para ver si se mantienen
las mejoras de la sesin anterior. Si persiste material perturbador, vuelve
a tratarse mediante la DRMO.
- Tambin se pregunta al cliente cmo se siente respecto al material
anterior y se revisa su diario para comprobar en qu medida se han
generalizado los efectos del tratamiento y si ha surgido algn elemento de
la informacin ya procesada que necesite ser abordado. Finalmente,
puede descubrirse en esta fase nuevo material a procesar una vez que la
memoria previamente tratada haya sido completamente integrada.
Reelaboracin imaginal
La exposici
exposicin consiste en volver a representar en la imaginacin, con los
ojos cerrados, todo el evento traumtico, tal como aparece en
reviviscencias y pesadillas. El cliente debe verbalizar en voz alta y en
tiempo presente lo que est experimentando: detalles sensoriales,
sentimientos, pensamientos, acciones. El terapeuta solicita el nivel de
malestar (0-100) cada 10 minutos, sin que esto implique dejar de imaginar
la escena.
Luego comienza la reelaboraci
reelaboracin imaginal.
imaginal El cliente vuelve a visualizar el
comienzo de la escena de abuso, pero ahora visualiza su s mismo
"adulto" que viene a ayudar al "nio" y a oponerse al perpetrador. El papel
del adulto es proteger al nio de la continuacin del abuso, expulsar al
perpetrador o conducir al nio a un sitio seguro y "educarlo. El terapeuta
se muestra no directivo, no dice al cliente lo que debe hacer; es este
quien debe decidir las estrategias a emplear en la imaginacin de
dominio.
Concluida la imaginacin de dominio, se alienta la imaginaci
imaginacin de "adulto
sustenta a ni
ni o". A travs de preguntas se induce al adulto a interactuar
directamente con el nio traumatizado.
Sesi
Sesin 1: Recogida de informacin (entrevista inicial).
Sesin
Sesi
Sesin 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginacin la escena de
Sesin
abuso sexual. Desarrollar imaginacin de dominio: reelaborar la escena de abuso con
el fin incluir estrategias de afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar
la imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesi
Sesin 3: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
Sesin
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio". Explicar justificacin de la
carta al perpetrador y asignar tareas para casa.
Sesi
Sesin 4: Revisar tareas para casa y discutir la carta. Repetir escena de abuso.
Sesin
Repetir escena de dominio (incluir cualquier nueva informacin proveniente de la
carta si es apropiado). Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesiones 5- 5-6: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
5-6:
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesi
Sesin 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
Sesin
de "adulto sustenta a nio". Asignar tareas para casa.
Sesi
Sesin 8: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
Sesin
de "adulto sustenta a nio". Discutir las cuestiones relativas a la terminacin de la
terapia.
Sesi
Sesin 9: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
Sesin
de "adulto sustenta a nio". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.
MODELO DE
MODELO DE
PROCESAMIENTO
CONDICIONAMIENTO
COGNOSCITIVO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
EMOCIONAL
Modelo de Condicionamiento
Teor
Teora del procesamiento de la informaci
informacin
Entrevistas de diagn
diagnstico
semiestructuradas
METODOS DE
Cuestionarios de autorreporte
EVALUACION
Medidas psicofisiol
psicofisiolgicas
Entrevista Cl
Clnica Estructurada para el DSM (SCID), Spitzer,
Williams, Gibbons y First (1994).
Programa de Entrevista de DesDesrdenes de Ansiedad (ADIS),
DiNardo et al. (1983).
Entrevista PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), Watson et
al. (1991).
Escala Cl
Clnica-
nica-Administrada para PTSD (CAPS), Blake et al.
(1990).
Entrevista Estructurada para el PTSD
(SI-
(SI-PTSD), Davidson, Smith y Kudler (1989).
Entrevista de Escala de S
Sntomas de PTSD
(PSS-
(PSS-I), Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum (1993).
Cuestionarios de Autorreporte
Terapia Cognitivo-
Cognitivo-Conductual
Terapias de Exposici
Exposicin
Tcnicas en Manejo de Ansiedad
Terapia Cognitiva
Reprocesamiento y Desensibilizaci
Desensibilizacin Sistem
Sistemtica por
medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Terapia de Grupo
Tratamientos Farmacol
Farmacolgicos
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 417
Terapia Cognitivo-
Cognitivo-Conductual
Revivir la experiencia traumtica en imaginacin promueve la
habituacin y reduce la ansiedad asociada con el recuerdo del
trauma, y corrige la idea equivocada que la ansiedad permanece a
menos que se emita una conducta de escape/evitacin.
El proceso de confrontar deliberadamente el recuerdo del trauma,
bloquea el reforzamiento negativo asociado con la reduccin del
miedo posterior a la evitacin de pensamientos y sentimientos
relacionados con el trauma.
Revivir la experiencia traumtica en un ambiente teraputico y de
apoyo, ayuda al paciente a entender que el recuerdo del trauma no
es peligroso.
El centrarse en el recuerdo del trauma durante un perodo de
tiempo prolongado ayuda a diferenciar el evento traumtico de otros
no traumticos.
Psicologa clnica de adultos y gerontes Universidad Catlica de Santa Fe 418
El proceso de revivir el trauma ayuda a cambiar el significado de
los sntomas, desde una idea de que el individuo es incompetente
hasta una idea de coraje y maestra.
La exposicin prolongada del evento traumtico implica una
oportunidad para atender a detalles centrales de las evaluaciones
negativas que hace el paciente, para as corregirlas.
Terapias de Exposici
Exposicin
Terapia Cognitiva
Reprocesamiento y Desensibilizaci
Desensibilizacin Sistem
Sistemtica
por medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Tratamientos Farmacol
Farmacolgicos
Estn en sus etapas nacientes de desarrollo.
Resultados iniciales apoyan el uso del antidepresivo
amitriptalina.
Estudios ms recientes sugieren que el inhibidor selectivo
de la recaptacin de la serotonina (SSRI), sertralina mejora
el cuadro sintomtico de pacientes con TEP.