HISTORIA CLNICA

Hospital:
Servicio:
N de cama:

I. FILIACIN

I.1. Nombre:
I.2. Edad:
I.3. Sexo:
I.4. Raza:
I.5. Estado civil:
I.6. Ocupacin:
I.7. Religin:
I.8. Grado de instruccin:
I.9. Idioma:
I.10. Fecha y lugar de nacimiento:
I.11. Tiempo en el lugar de nacimiento:
I.12. Domicilio actual:
I.13. Fecha y hora de ingreso:
I.14. Forma de ingreso:
I.15. Fecha de historia clnica:
I.16. Persona responsable:
I.17. Tipo de anamnesis:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

II.1. Motivo de consulta:

II.2. Tiempo de enfermedad:

II.3. Forma de inicio:
II.4. Curso:
 II.5. Relato:

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sueo:

III. ANTECEDENTES

III.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

III.1.1.Alimentacin: 3 veces al da, en el desayuno: leche acompaado de panes,

en almuerzo: caldo y segundo y en la cena: Pan con alguna infusin
III.1.2.Vivienda: Propia, de material noble, 4 habitaciones/5 habitantes, con todos
los servicios bsicos
III.1.3.Vestimenta: En buen estado, adecuada a la estacin, edad y sexo.
III.1.4.Escolaridad: Secundaria completa
III.1.5.Ocupacin: Cosmetologa
III.1.6.Crianza de animales: Niega.
III.1.7.Hbitos nocivos: Niega
III.1.8.Transfusiones: Hace 10 aos por hemorragia digestiva ( 4 unidades de
sangre)
 III.1.9.Alergias: Niega.
III.1.10. Hospitalizaciones (Causa/tiempo): Por
histerectoma hace 15 aos, y luego por hemorragia digestiva hace 10 aos.
III.1.11. Intervenciones quirrgicas: Histerectoma hace
15 aos.

III.2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

- Hipertensin arterial detectada hace 37 aos.
- lcera gstrica detectada hace 10 aos
- Diabetes mellitas tipo 2 detectada hace 8 aos.
- Glaucoma hace 8 aos.
- Cncer de mama izquierda detectada hace 8 aos, operada y quimioterapia.

III.3. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

Hermanos: 3, todos con HTA y DM.
Padre: con HTA
Madre: Fallecida a los 80 aos por complicacin de DM.
Hijos: 3, todos aparentemente sanos.

IV. EXAMEN FSICO: ECTOSCOPIA

ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronolgica, en buen

estado general, buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin, ubicada en tiempo,
lugar, espacio y persona. De tipo constitucional leptosmico, fascie no caracterstica, en
decbito dorsal activo con venoclisis en mano derecha.

FUNCIONES VITALES
Temperatura: 37 C Resp: 18/min
Pulso: P.A.: 160/110 mmHg
F.C.: 80/min

V. EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL: Turgencia, humedad y elasticidad conservada, temperatura normal y sin lesiones

primarias o secundarias. Presencia de acantosis nigricans en cuello.
 FANERAS:
- Cabello: Color negro, cantidad adecuada, distribucin ginecoide, buen estado de
conservacin e higiene.
- Uas: En regular estado de conservacin e higiene, sin alteraciones.
- Vello cutneo: Normal, de distribucin androide, sin alteraciones.

TCSC: Distribucin de acuerdo al sexo y edad, sin alteraciones

Sistema Linftico: No se evidencia adenopatas.
AP RESPIRATORIO: Trax simtrico, tipo respiratorio costal superior, amplitud
normal, ritmo normal, sin signos de dificultad respiratoria, expansibilidad del trax
normal, vibraciones vocales normales, sonoridad conservada, Murmullo vesicular pasa
bien, tiempo inspiratorio y espiratorio normal, sin soplos ni ruidos agregados.
AP CARDIOVASCULAR: Choque de punta en situacin normal, no presenta
tumoraciones, sin alteraciones de la sensibilidad, Ruidos Cardacos Rtmicos, no soplos.
ABDOMEN: No se observan retracciones, ni estras. No presenta circulacin colateral,
no tumoraciones, no eventraciones ni araas vasculares. Blando, Depresible, sin dolor a la
palpacin profunda del epigastrio, signo de Murphy (-), Mc Burney (-), Blumber (-). No
se palpan visceromegalias. Sonoridad conservada. Ruidos Hidroaereos presentes.
URINARIO: Sin alteraciones evidentes, no globo vesical, Puntos reno ureterales (-),
Puopercusin (-) tanto derecho como izquierda.
NEUROLOGICO: Glasgow 15/15, RM=6, AO=5, RV=4; sin signos de focalizacin. No
signos menngeos, ni movimientos involuntarios. Movilidad activa y pasiva, tono y
trofismo muscular normal. Sensibilidad normal en ambos lados del cuerpo. Reflejos
normales en ambos lados del cuerpo. Funciones superiores sin alteraciones.

Pares craneales:

I: Olfato sin alteracin en ambos orificios nasales

II: agudeza visual en ambos ojos conservada, campo visual normal en ambos ojos
III ,IV,VI :
OJO DERECHO: Sin alteraciones
OJO IZQUIERDO: Pupilas mioticas, motidad ocular anormal hacia la parte interna, con
vision doble, ptosis palpebral, exoftalmos. Ausencia de anisocoria.

V: reflejos cornales presentes, sensibilidad facial normal, abertura de la boca

simtrica, contraccin de musculo masetero y temporales simtricos.
 VII: sin asimetra facial, sin debilidad de la musculatura facial (al cerrar los ojos o al
silbar)
VIII: Puede percibir los sonidos sin dificultad
IX y X: la fonacin es normal y est presente el reflejo farngeo de la nausea, puede
deglutir sin dificultad alimentos slidos y lquidos
XI: Msculos esternocleidomastoideo y trapecio de volumen y movimientos
normales.
XII: La lengua no est desviada ni atrfica y se mueve normalmente, no presenta
fibrilacin.

VI. SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMAS
- Cefalea localizada en regin temporal, parietal y frontal izquierda, de tipo punzante,
constante todo el da, de intensidad 10/10, que calma con analgsicos y se acompaa de
nuseas y vmitos.
- Vmitos, despus de los alimentos, que se acompaa de nuseas.

SIGNOS
- Miosis del ojo izquierdo.
- Ptosis palpebral superior izquierda.
- Inmovilidad del recto interno, superior, inferior del ojo izquierdo.
- Visin doble con el ojo izquierdo.

VII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Mononeuritis diabtica del III Par Craneal.

VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Sndrome de Claude-Bernard-Horner paraneoplsico de Cncer pulmonar de clulas

pequeas.
2. Aneurisma de la Arteria Comunicante posterior.
3. Proceso expansivo del SNC.
 4. Neurolus (Pupila de Argyll-Robertson)

IX. PLAN DE TRABAJO

- Glicemia basal.
- Depuracin de creatinina.
- Perfil heptico
- Control del peso/da
- Control del dolor: Pregabalina o Gabapentina.