I.

SKENARIO
Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her spontaneously 3
hours ago. She was helped by birth attendant in her village, about 1,5 hours away from
referral hospital. She lived with her husband who is a becak driver and her mother in law
who is a birth attendant. She gave birth a male baby, weighed 4000 grams. The placenta was
delivered by birth attendant, she claimed it was delivered completely. Suddenly after placenta
was delivered, massive blood was came out from vagina. The birth attendant called midwife
and according to midwife, uterine contraction was poor and uterine fundal could not be
palpated at that time. She gave the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU and
referred her to primary public health service (Puskesmas) which already got PONED
certification. Her antenatal care history was two times with midwife in this public health and
already diagnosed with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month Hb count
was 9g/dl).
On arrival, as general practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of blood clot in her
pants. In the examination findings: Height 155 cm, weight 50 kg. Blood pressure 60/40 mm
Hg, heart rate 140x/minute, respiratory rate 36xminute, temperature 35C. The peripheral
extremities are cold. The abdomen is otherwise soft and non tender. The uterus fundal can not
be palpated, no uterine contraction. On vaginal inspection there is blood clot in vagina and no
portio laceration or vaginal/perineal laceration are identified.
You do resuscitation on her, made her to become in Trendelenburg position, gave her
oxygen 6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheter, do blood examination
including routine blood analysis, hemostatic analysis, and serum blood analysis. You gave
2000 ml crystalloid fluid and 300 cc pack red cells, also oxytocin 20 IU in 500 ml crystalloid
fluid.
After 30 minutes, she become consciousness and not drowsy anymore. Blood pressure
become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute respiratory rate 22x/minute, temperature 35,8 O C,
urine output 100 cc. You re-examine the patient again, uterine fundal still can not be palpated,
uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still coming out. You do bimanual interna
compression but still no uterine contraction. You gave her misoprostol 600ug vaginally and
do abdominal aorta compression, but uterine contraction won't get better. You insert uterine
tamponade using Sayeba condom method, and plan to refer her to RSMH, hospital nearby.
The laboratory result come out:
Hemoglobin : 6,2 g/dl

1
 White cell count: 3.200/mm3
Platelet: 115.000/mm3
INR : 1,3
APTT : 39'
You finally refer this patient after 1 hours treatment in your public health service to
RSMH. About 1 week later, you got referal reply from RSMH which is describe the patient
got laparotomy subtotal hysterectomy.

2
II. KLARIFIKASI ISTILAH
Istilah Definisi
Plasenta Organ yang merupakan ciri khas mamalia sejati pada saat kehamilan,
menghubunkan ibu dan anaknya, mengadakan sekresi endokrin dan
pertukaran selektif substansi yang dapat larut serta terbawa darah
melalui lapisan rahin dan bagian tropoblas yang mengandung pembuluh
darah
Oxytocin Hormone hipotalamus yang tersimpan di hipofisis posterior, memiliki
aktifitas untuk mengkontraksikan uterus dan mengeluarkan air susu
PONED certification Pelayanan obstetric neonatus esensial dasar.
Uterus Fundal Fundus uterus adalah bagian uterus proksimal diatas muara tuba uteri
mirip dengan tuba, di bagian ini tuba falopi masuk ke uterus
Uterine Contraction Kontraksi uterus selama melahirkan
Portio/Perineal Suatu proses peradangan atau suatu luka yang terjadi pada daerah portio
Laceration ervix uteri atau mulut Rahim
Trendelenburg Posisi berbaring pada tempat yang datar dimana kepala berada lebih
Position rendah daripada pelvis.
Folley Catheter Sebuah tabung plastic fleksibel atau kateter yang dimasukkan ke dalam
kandung kemih untuk menyediakan penyerapan kemih yang terus
menerus
Cristalloid Fluid Larutan air dengan elektrolit dan atau dekstrosa yang tidak mengandung
molekul besar
Misoprostol Analog prostaglandin E1 sintetik yang dipakai untuk mengobati iritasi
lambung akibat pengobatan dengan obat NSAID dalam jangka panjang,
juga digunakan bersama dengan mifepristone untuk mengakhiri
kehamilan
Sayeba Condom Cara pemasangan tampon kondom secara aseptic yang telah diikatkan
Method pada katetr dan dimasukkan kedalam cavum uteri
Bimanual Interna Suatu tindakan untuk mengontrol dengan segera hemoragik postpartum
Compression dengan menekan rahim diantara kedua tangan dengan maksud
merangsang raim untuk berkontraksi dan mengurangi perdarahan
Laparotomy Subtotal Eksisi uterus melalui dinding abdomen yang menyisakan servix uteri
Hysterectomy
III. IDENTIFIKASI MASALAH
Kalimat Konsen
Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy VV
delivered her spontaneously 3 hours ago. She was helped by
birth attendant in her village, about 1,5 hours away from

3
referral hospital. She lived with her husband who is a becak
driver and her mother in law who is a birth attendant. She
gave birth a male baby, weighed 4000 grams. The placenta
was delivered by birth attendant, she claimed it was delivered
completely. Suddenly after placenta was delivered, massive
blood was came out from vagina. The birth attendant called
midwife and according to midwife, uterine contraction was
poor and uterine fundal could not be palpated at that time.
She gave the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU
and referred her to primary public health service (Puskesmas)
which already got PONED certification. Her antenatal care
history was two times with midwife in this public health and
already diagnosed with mild anemia due to Fe serum
deficiency (her last month Hb count was 9g/dl).
On arrival, as general practitioner public health service, you
find the patient is consciousness but drowsy and pale. You
also find approximately 1000 ml of blood clot in her pants. In
the examination findings: Height 155 cm, weight 50 kg.
Blood pressure 60/40 mm Hg, heart rate 140x/minute,
respiratory rate 36xminute, temperature 35C. The peripheral VVV
extremities are cold. The abdomen is otherwise soft and non
tender. The uterus fundal can not be palpated, no uterine
contraction. On vaginal inspection there is blood clot in
vagina and no portio laceration or vaginal/perineal laceration
are identified.
You do resuscitation on her, made her to become in
Trendelenburg position, gave her oxygen 6-8 L/minute, insert
2 venous line and folley catheter, do blood examination
including routine blood analysis, hemostatic analysis, and V
serum blood analysis. You gave 2000 ml crystalloid fluid and
300 cc pack red cells, also oxytocin 20 IU in 500 ml
crystalloid fluid.
After 30 minutes, she become consciousness and not drowsy V
anymore. Blood pressure become 100/70 mmHg, pulse

4
92x/minute respiratory rate 22x/minute, temperature 35,8 O C,
urine output 100 cc. You re-examine the patient again, uterine
fundal still can not be palpated, uterine contraction is poor,
and vaginal bleeding is still coming out. You do bimanual
interna compression but still no uterine contraction. You gave
her misoprostol 600ug vaginally and do abdominal aorta
compression, but uterine contraction won't get better. You
insert uterine tamponade using Sayeba condom method, and
plan to refer her to RSMH, hospital nearby. The laboratory
result come out:
Hemoglobin : 6,2 g/dl
White cell count: 3.200/mm3
Platelet: 115.000/mm3
INR : 1,3
APTT : 39'
You finally refer this patient after 1 hours treatment in your
public health service to RSMH. About 1 week later, you got
V
referal reply from RSMH which is describe the patient got
laparotomy subtotal hysterectomy.

5
IV. ANALISIS MASALAH
1. Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her spontaneously
3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village, about 1,5 hours away
from referral hospital. She lived with her husband who is a becak driver and her
mother in law who is a birth attendant. She gave birth a male baby, weighed 4000
grams. The placenta was delivered by birth attendant, she claimed it was delivered
completely. Suddenly after placenta was delivered, massive blood was came out from
vagina. The birth attendant called midwife and according to midwife, uterine
contraction was poor and uterine fundal could not be palpated at that time. She gave
the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU and referred her to primary public
health service (Puskesmas) which already got PONED certification. Her antenatal
care history was two times with midwife in this public health and already diagnosed
with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month Hb count was 9g/dl).
a. Bagaimana hubungan usia dan penyakit dengan kasus?
Usia Ibu Anita yang sudah berusia 40 tahun termasuk usia yang terlalu
tua untuk hamil (di atas 35 tahun). Hamil pada usia tua dapat menimbulkan
berbagai komplikasi seperti persalinan prematur, kematian janin intrauterin,
pertumbuhan janin terhambat (IUGR), serta berat bayi besar untuk masa
kehamilan. Pada kasus ini komplikasi yang terjadi adalah berat bayi besar
yang merupakan salah satu faktor predisposisi pada perdarahan pasca
persalinan yaitu atonia uteri karena bayi yang terlalu besar dapat menyebabkan
regangan rahim yang berlebihan.
Semakin tua usia wanita, maka hanya sel telur yang berusia tua saja yang
masih tertinggal di ovarium, sehingga makin sulit untuk ovulasi. Sel-sel yang
sudah tua itu mengalami penurunan kemampuan untuk dibuahi dan kehilangan
kemampuan untuk menghasilkan hormone, terutama estrogen dan
progesterone. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas
35 tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima
bakal janin atau embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima
janin menurun. Faktor penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita
di atas 35 tahun terkadang mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan
lendir rahim atau endometrium. Ini dapat meningkatkan kejadian keguguran.
b. Apa hubungan riwayat kehamilan sebelumnya dengan kasus?
Paritas tinggi (lebih dari satu), fungsi reproduksi mengalami penurunan
sehingga kemungkinan terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
Uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja tidak efisien

6
 dalam semua kala persalinan. Kondisi myometrium dan tonus otot yang sudah
tidak baik sehingga menimbulkan kegagalan kompresi pembuluh darah pada
tempat implantasi plasenta yang akibatnya terjadi perdarahan post partum.
c. Berapa BBL normal?
Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang
lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir
2500 gram sampai 4000 gram.
d. Apa yang dapat menyebabkan giant baby?
Faktor genetik dan gizi, misalnya postur orang tua dan keluarga yang
memang sudah besar, terlebih lagi ditunjang oleh faktor gizi yang baik.
Ibu hamil menderita diabetes mellitus dengan giantisme cerebral. Gula
darah pada ibu hamil memang cenderung meningkat, kadar gula darah
yang tidak terkontrol inilah yang menyebabkan atau memicu pertumbuhan
janin menjadi besar.
Ibu yang mengalami obesitas. Data yang menyebutkan sekitar 15-30%
wanita yang melahirkan bayi macrosomia memiliki bobot 90 kg atau
lebih.
Ibu dengan kehamilan lewat waktu (41 minggu atau lebih).
Kehamilan kembar juga meningkatkan resiko macrosomia. Bila ibu hamil
memiliki riwayat melahirkan bayi macrosomia sebelumnya, maka ia
beresiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi macrosomia
dibandingkan wanita yang belum pernah melahirkan bayi macrosomia.
e. Apa komplikasi yang disebabkan giant baby?
Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dari panggul
ibunya perdarahan intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri, serviks vagina,
robekan perineum dan fraktur anggota gerak merupakan beberapa komplikasi
yang mungkin terjadi
f. Apa yang terjadi bila persalinan dibantu oleh dukun beranak?
Praktik-praktik dukun bayi sering merugikan pasien karena pada umumnya
mereka belum terlatih dan hanya mengandalkan ilmu tradisional yang
diwariskan turun-menurun dalam menolong persalinan.
Praktik-praktik tradisional dukun bayi yang merugikan pasien yaitu :
Bila pasien ingin mengejan, disuruh mengejan dengan satu tangan
menjaga bayi di depan vulva, ada yang hanya menyuruh mengedan
saja.
Mendorong-dorong perut ibu sewaktu ia mengedan.
Memasukkan tangan ke dalam jalan lahir tanpa menggunakan sarung
tangan.

7
 Bila anak telah lahir, tali pusat ke arah badan anak, kemudian baru
ditolong setelah plasenta lahir dilakukan pemotongan 3 jari dari
umbilicus.
Pemotongan tali pusat dilakukan dengan sembilu.
Di atas tali pusat yang akan dipotong ditempatkan sepotong kunyit,
jadi sembilu memotong kunyit dahulu kemudian baru tali pusat.
Pengikatan tali pusat dengan tali kasur.
Menarik-narik ari-ari (plasenta).
Tali pusat yang sudah dipotong dipopoki dengan daun sirih.
Melarang ibu untuk menghindari makan telur.Melakukan pemijatan
pada daerah perut setelah bersalin.
Masalah Yang Dapat Ditimbulkan Apabila Persalinan Ditolong Oleh
Non-medis
Menurut sinyalemen Dinkes AKI cenderung tinggi akibat pertolongan
persalinan tanpa fasilitas memadai, antara lain tidak adanya tenaga bidan
apalagi dokter obgyn. Karena persalinan masih ditangani oleh dukun beranak
atau peraji, kasus kematian ibu saat melahirkan masih tetap tinggi. Pertolongan
gawat darurat bila terjadi kasus perdarahan atau infeksi yang diderita ibu yang
melahirkan, tidak dapat dilakukan.
Penelitian menunjukkan bahwa kebanyakan orang lebih memilih untuk
menggunakan dukun beranak. Sementara itu, definisi mereka tentang mutu
pelayanan berbeda dengan definisi standar medis. Kelemahan utama dari mutu
pelayanan adalah tidak terpenuhinya standar minimal medis oleh para dukun
beranak, seperti dengan praktek yang tidak steril (memotong tali pusat dengan
sebilah bambu dan meniup lubang hidung bayi yang baru lahir dengan mulut).
Riwayat kasus kematian ibu dan janin dalam penelitian ini menggambarkan
apa yang terjadi jika dukun beranak gagal mengetahui tanda bahaya dalam
masa kehamilan dan persalinan serta rujukan yang terlambat dan kecacatan
janin pun bisa terjadi dari kekurangtahuan dukun beranak akan tanda-tanda
bahaya kehamilan yang tidak dikenal (Suara Merdeka,2003).Selain itu,
pertolongan persalinan oleh dukun sering menimbulkan kasus persalinan,
diantaranya kepala bayi sudah lahir tetapi badannya masih belum bisa keluar
atau partus macet, itu disebabkan karena cara memijat dukun bayi tersebut
kurang profesional dan hanya berdasarkan kepada pengalaman.
g. Apa indikasi pemberian injeksi oxytocin pada kasus?

8
 Atonia uteri dapat dicegah dengan managemen aktif kala III, yaitu
Pemberiaan oksitosin segera bayi lahir (maksimal 2 menit setelah bayi lahir),
oksitosin injeksi 100 U IM, atau 5 U IM dan 5 U intravenous atau 10-20 U
perliter intravenous drips 100-150 cc/jam. Namun perlu diperhatikan dalam
pemberiaan suntikan oksitosin adalah memastikan tidak ada bayi lain
(undiagnosed twin) di dalam uterus. Karena apabila demikian, maka oksitosin
dapat menyebabkan uterus berkontraksi yang dapat menurunkan pasokan
oksigen pada bayi.
Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara intramuskular
pada sepertiga bagian atas paha bagian luar (aspekulus lateralis). Tujuannya
agar mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan
transfusi darah, oksitosin dengan cara merangsang fundus uteri untuk
berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Oksitosin mempunyai onset yang
cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani.
h. Apa farmakologi dari oxytocin?
Oksitosin merupakan hormone peptide yang disekresi olah pituitary
posterior yang menyebabkan ejeksi air susu pada wanita dalam masa laktasi.
Oksitosin diduga berperan pada awal kelahiran. (Ismania.2001). Oksitosin
merangsang otot polos uterus dan kelenjar mama. Fungsi perangsangan ini
bersifat selektif dan cukup kuat. sehingga pada akhir kehamilan kadar
oksitosin meninggi dimana berikatan dg reseptor oksitosin yg terletak di dalam
miometrium yaitu dlm membran plasma sel otot polos uterus , oksitosin adalah
golongan obat yang digunakan untuk merangsang kontraksi otot polos uterus
dalam membantu proses persalinan, pencegahan perdarahan pasca persalinan
(P3) serta penguatan persalinan , Oksitosin merangsang otot polos uterus dan
mammae selektif dan cukup kuat Stimulus sensoris pada serviks, vagina
dan payudara merangsang hipofisis posterior melepaskan oksitosin.
Sensitivitas uterus meningkat dengan pertambahan usia kehamilan. Stimulus
sensoris pada serviks, vagina, dan payudara secara refleks melepaskan
oksitosin dari hipofisis posterior. Sensitivitas uterus terhadap oksitosin
meninggi bersamaan dengan bertambahnya umur kehamilan.
Pada kehamilan tua dan persalinan spontan, pemberian oksitosin
meningkatkan kontraksi fundus uteri meliputi peningkatan frekuensi,
amplitudo dan lamanya kontraksi. Partus dan laktasi masih tetap berlangsung

9
meskipun tidak ada oksitosin, tetapi persalinan menjadi lebih lama dan refleks
ejeksi susu (milk ejection) menghilang. Oksitosin dianggap memberikan
kemudahan dalam persalinan serta memegang peranan penting dalam refleks
ejeksi susu.
Mekanisme Cara Kerja
Oksitosin diabsorsi dengan cepat melalui mukosa mulut sehingga
memungkinkan oksitosin diberikan secara tablet hisap. Cara pemberian nasal
atau tablet hisap did / cadangan untuk penggunaan pasca persalinan, selama
kehamilan kadar amino peptidase dalam plama ( oksitosin atau vasopresinase )
meniongkat 10x dan menurun setelah persalinan. Enzim mengaktifkan
oksitosin dan ADH melalui pemecahan ikatan peptida enzim meregulasi
kosentrasi oksitosin.
Meskipun sudah lazim di gunakan di banyak klinik bersalin atau bagian
obstetric rumah sakit, namun potensi oksitoksin dalam mengganggu
keseimbangan cairan dan tekana darah membuat obat ini tidak tepat untuk
digunakan pada ibu hamil dengan pre-eklamsia aau penyakit kardiovaskuler
atau pada ibu hamil yang berusia di atas 3 tahun. Pemberian infuse oksitoksin
merupakan kontraindikasi pada ibu hamil yang menghadapi resiko karena
melahirkan pervaginam, misalnya kasus dengan melpresentasi atau solosio
plasenta atau denagn resiko rupture uteri yang tinggi. Pemberian infuse
oksitoksin yang terus-menerus pada kasus dengan resistensi dan inersia uterus
merupakan kontraindikasi.
Uterus yang starvasi. Kontraksi otot uterus memerlukan glukosa maupun
oksigen. Jika pasokan keduanya tidak terdapat pada otot yang berkontraksi
tersebut dan keadaan ini mungkin terjadi karena starvasi atau pemberian
oksitoksin tidak akan adekuat sehingga pemberian oksitoksin secara sedikit
demi sedikit tidak akan efektif. Situasi ini lebih cenderung di jumpai pada
persalinan yang lama. lokal di uterus tetapi sedikit pengaruhnya terhadap
eliminasi kadar oksitosin dalam plasma.
Farmakologi
a. Uterus
Oksitosin merangasang frekuensi dan kekuatan kontraksi otot
polos uterus. Efek ini tergantung pada konsentrasi estrogen. Pada
konsentrasi estrogen yang rendah, efek oksitosin terhadap uterus juga
berkurang. Progestin digunakan secara luas di klinik untuk mengurangi

10
 aktivitas uterus pada kasus abortus habitualis meskipun efektivitasnya
tidak jelas. Pada kehamilan trimester I dan II aktivitas motorik uterus
sangat rendah, dan aktivitas ini secara spontan akan meningkat dengan
cepat pada trimester III dan mencapai puncaknya pada saat persalinan.
Oksitosin dapat memulai atau meningkatkan ritme kontraksi uterus pada
setiap saat, namun pada kehamilan muda diperlukan dosis yang tinggi.
Oksitosin menyebabkan pengelepasan prostaglandin pada beberapa
spesies, tetapi tidak jelas apakah ini merupakan efek primernya atau
berhubungan dengan kontraksi uterus.
b. Kelenjar Mama
Bagian alveolar kelenjar mama dikelilingi oleh jaringan otot
polos, yaitu mioepitel. Kontraksi mioepitel menyebabkan susu mengalir
dari saluran alveolar ke dalam sinus yanng besar, sehingga mudah
dihisap bayi. Fungsi ini di namakan ejeksi susu. Mioepitel sangat peka
terhadap oksitosin. Sediaan oksitosin berguna untuk memperlancar
ejeksi susu, bila oksitosin endogen tidak mencukupi. Juga berguna untuk
mengurangi pembengkakan payudara pasca persalinan.
c. Sistem Kardiovaskuler
Apabila oksitosin diberikan dalam dosis besar akan terlihat
relaksasi otot polos pembuluh darah secara langsung. Terjadi penurunan
tekanan sistolik dan terutama penurunan tekanan sistolik dan terutama
penurunan tekanan diastolik, warna kulit menjadi merah, dan aliran
darah ke ekstermitas bertambah. Bila dosis besar diberikan terus
menerus secara infus, maka penurunan tekanan darah akan diikuti sedikit
penggian tekanan darah tetapi menetap. Dosis oksitosin untuk indikasi
obstetrik, tidak jelas menimbulkan penurunan tekanan darah. Penurunan
tekanan darah jelas terjadi pada penderita yang mendapat dosis besar,
yang diberikan selama anestesia dalam. Otot polos yang sensitif terhadap
oksitosin hanyalah uterus, pembuluh darah dan miopitel kelenjar
payudara.
Fafrmakokinetik
Oksitosin memberikan hasil baik pada pemberian parenteral. Pemberian
oksitosin intranasal, meskipun kurang efisien lebih disukai daripada pemberian
parenteral. Oksitosin diabsorpsi dengan cepat melalui mukosa mulut dan bukal
sehingga memungkinkan oksitosin diberikan sebagai tablet hisap. Cara

11
pemberian nasal atau tablet hisap dicadangkan untuk penggunaan pasca-
persalinan.
Selama kehamilan, kadar aminopeptidase dalam plasma(oksitosinase
atau sistil aminopeptidase) meningkat sepuluh kali dan menurun setelah
persalinan. Enzim ini menginaktifkan oksitosin dan ADH melalui pemecahan
ikatan peptida. Enzim ini diduaga meregulasi konsentrasi oksitosin lokal di
uterus tetapi sedikit pengaruhnya terhadap eliminasi kadar oksitosin dalam
plasma. Di duga sumber oksitosinase ini adalah plasenta. Waktu paruh
oksitosin sangat singkat, antara 12-17 menit. Penurunan kadar plasma sebagian
besar disebabkan ekskresi oleh ginjal dan hati. Penggunaan klinik adalah :
1. Untuk diagnosa janin mengalami gangguan atau tidak, terjadinya
sirkulasi pada placenta.
2. Untuk terapi; Mempercepat proses persalinan, tidak mungkinnya keluar janin
secara sempurna, meningkatkan pancaran air susu ibu, perdarahan setelah
melahirkan,dan sulitnya air susu keluar.
Mempunyai efek samping,yaitu kematian janin karena adanya hipertensi ,
sobeknya uterus karena kontraksi kuat, afibrinogeremia ( menurunnya fibrin
dalam darah). Dan mempunyai kontra indikasi,prematur dan keadaan janin
abnormal. Pada janin yang tidak normal tdk boleh diberi oxytocin.
Indikasi dan Kontraindikasi
a. Indikasi
1. Indikasi oksitosik.
2. Induksi partus aterm
3. Mengontrol perdarahan dan atuni uteri pasca persalinan
4. Merangsang konstraksi uterus setelah operasi Caesar
5. Uji oksitoksik
6. Menghilangkan pembengkakan payudara.
b. Kontra Indikasi
1. Kontraksi uterus hipertonik
2. Distress janin
3. Prematurisasi dan gawat janin
4. Letak bati tidak normal
5. Disporposi sepalo pelvis
6. Predisposisi lain untuk pecahnya rahim
7. Obstruksi mekanik pada jalan lahir
8. Peeklamsi atu pemnyakit kardiovaskuler atu pada ibu hamil yang
berusia 35 tahun
9. Resistensi dan mersia uterus
10. Uterus yang starvasi
11. Cara pakai dan dosis

12
 Penggunaan Dan Dosis
Untuk induksi persalinan intravena 1-4 m U permenit dinaikkan menjadi
5-20 m U / menit sampai terjadi pola kontraksi secara fisiologis. Untuk
perdarahan uteri pasca partus, ditambahkan 10-40 unit pada 1 L dari 5
% dextrose, dan kecepatan infuse dititrasi untuk mengawasi terjadinya atonia
uterus. Kemungkinan lain adalah, 10 unit dapat diberikan secara
intramuskuler setelah lahirnya plasenta. Untuk menginduksi pengaliran susu,
1satu tiupan ( puff ) disemprotkan ke dalam tiap lubang hidung ibu dalam
posisi duduk 2-3 menit sebelum menyusui.
Efek Samping :
Adapun Efeksamping dari pemakaian Oksitosin yaitu :
1. Spasme uterus ( pada dosis rendah )
2. Hiper stimulasi uterus 9 membahayan janin : kerusakan jaringan lunak
/uterus ) Keracunan cairan dan hiporatremia ( pada dosis besar)
3. Mual,muntah, aritmia, anafilaksis, ruam kulit, aplasia plasenta, emboli
amnion.
4. Kontraksipembuluh darah tali pusat
5. Kerja antidiuretik
6. Reaksi hipersensitifitas
7. Reaksi anafilaktik
8. Hiper stimulasi uterus yang membahayakan janin : kerusakan jaringan
lunak / rupture uterus
9. Keracunan cairan dan hiporatremia ( pada dosis besar )
10. Mual, muntah,ruam kulit, aplasia plasenta, emboli amnion.
11. Kontraksi pembuluh darah tali pusat
12. Aritmia jantung
13. Hematoma panggul
i. Apa dampak anemia pada kasus?
Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang anemia lebih
besardibandingkan dengan ibu yang tidak anemia. Anemia dapat mengurangi
daya tahan tubuh ibu dan meninggikan frekuensi komplikasi kehamilan serta
persalinan. Anemia juga menyebabkan peningkatan risiko perdarahan pasca
persalinan. Rasa cepat lelah pada penderita anemia disebabkan metabolisme
energi oleh otot tidak berjalan secara sempurna karena kekurangan oksigen.
Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk menghasilkan sel darah
merah karena ibu harus memenuhi kebutuhan janin dan dirinya sendiri dan
saat bersalin ibu membutuhkan hemoglobin untuk memberikan energi agar
otot-otot uterus dapat berkontraksi dengan baik.

13
 Pada saat hamil, bila terjadi anemia dan tidak tertangani hingga akhir
kehamilan maka akan berpengaruh pada saat postpartum. Pada ibu dengan
anemia, saat postpartum akan mengalami atonia uteri. Hal ini disebabkan
karena oksigen yang dikirim ke uterus kurang. Jumlah oksigen dalam darah
yang kurang menyebabkan otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat
sehingga timbul atonia uteri yang mengakibatkan perdarahan banyak.
Anemia berefek negatif terhadap kesehatan si ibu juga berakibat buruk
terhadap pertumbuhan dan perkembangan bayinya. menurut penelitian resiko
Anemia terhadap kesehatan janin sangat besar, ibu hamil yang mengalami
Anemia berat mempunyai resiko terjadinya keguguran, atau kelahiran
prematur, memperburuk proses persalinan serta bisa menyebabkan kerusakan
dan gangguan pertumbuhan otak janin.
j. Bagaimana pemeriksaan antenatal yang dianjurkan pada ibu hamil?
Kunjungan Pelayanan Antenatal Care
Menurut Departemen kesehatan RI (2002), kunjungan ibu hamil adalah kontak
antara ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
antenatal standar untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Hasil
pencapaian program pelayanan kesehatan ibu hamil dapat dinilai dengan
menggunakan indikator cakupan K1 dan K4, yaitu :
Pemeriksaan kehamilan yang pertama (K1)
K1 adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas
kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan
kesehatan pada trimester 1, dimana usia kehamilan 1 sampai 12 minggu
Pemeriksaan kehamilan yang keempat (K4)
K4 adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan petugas
kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan
kesehatan padatrimester III, usia kehamilan > 24 minggu.
Standar Pelayanan Antenatal
Menurut Kemenkes RI (2011), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan
standar pelayanan antenatal dimulai dengan :
1) Ukur tinggi badan
2) Timbang berat badan dan Lingkar Lengan Atas (LILA)
3) Ukur Tekanan Darah
4) Ukur Tinggi Fundus Uteri (TFU)
5) Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
6) Pemberian Tablet besi (fe)
7) Tanya/Temu wicara

14
 Menurut Dewi dan Sunarsih (2011) terdapat enam standar dalam pelayanan
asuhan antenatal. Standar tersebut merupakan bagian dari lingkup standar
pelayanan kebidanan:
1) Standar 1 Identifikasi ibu hamil
Bidan melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan
masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan
memotivasi ibu, suami, dan anggota keluarganya agar mendorong ibu
untuk memeriksakan kehamilannya sejak dini secara teratur.
2) Standar 2 Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal
Bidan memberikan sedikitnya 4 kali pelayanan antenatal. Pemeriksaan
meliputi anamnesis, perkembangan janin, mengenal kehamilan resiko
tinggi, imunisasi, nasihat, dan penyuluhan kesehatan.
3) Standar 3 Palpasi Abdominal
Bidan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan,
memeriksa posisi, bagian terendah janin, dan masuknya kepala janin ke
dalam rongga panggul untuk mencari kelainan.
4) Standar 4 Pengelolaan Anemia pada Kehamilan
Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan, penanganan,
dan/atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan.
5) Standar 5 Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan
Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada
kehamilan, mengenali tanda dan gejala preeklamsia lainnya,
mengambil tindakan yang tepat, dan merujuknya.
6) Standar 6 Persiapan Persalinan
Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami, dan
keluarganya pada trimester ketiga untuk memastikan bahwa persiapan
persalinan bersih dan aman, serta suasana yang menyenangkan.
Pelayanan antenatal disebut lengkap apabila dilakukan oleh tenaga kesehatan
serta memenuhi standar tersebut.

2. On arrival, as general practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of blood
clot in her pants. In the examination findings: Height 155 cm, weight 50 kg. Blood
pressure 60/40 mm Hg, heart rate 140x/minute, respiratory rate 36xminute,
temperature 35C. The peripheral extremities are cold. The abdomen is otherwise soft
and non tender. The uterus fundal can not be palpated, no uterine contraction. On
vaginal inspection there is blood clot in vagina and no portio laceration or
vaginal/perineal laceration are identified.

15
a. Apa penyebab dan mekanisme sadar tapi mengantuk dan pucat?
Penurunan kesadaran dan pucat merupakan manifestasi dari syok yang
dialami Ibu Anita. Syok yang dialami pasien ini disebabkan karena
berkurangnya jumlah darah akibat perdarahan yang terjadi secara berlebihan
dan diperparah dengan kondisi pasien ini yang sudah anemia sebelum
persalinan. Berkurangnya volume darah menyebabkan perfusi darah di bagian
perifer berkurang sehingga nampak pucat dan juga menyebabkan
berkurangnya pasokan darah ke otak sehingga menyebabkan terjadinya
penurunan kesadaran.
b. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari examination findings
Result Normal Interpretasi
Height : 150cm IMT : 22,22 Normal
Weight : 50kg
Blood pressure 60/40mmHg 120/80mmHg Hipotensi
Heart rate 140x/minute 60-100x/minute Takikardi
Respiratory rate 36x/minute 16-24x/minute Takipneu
Temperature 35C 36,5-37,5C Hipotermi
Peripheral extremities Cold Warm Abnormal
Abdomen Soft and non tender Normal
Uterus fundal Can be palpated Can be palpated Normal
Uterine contraction No contraction Contraction Abnormal
Vaginal inspection Blood clot (+) (-) Abnormal
Portio laceration (-) (-) Normal
Mekanisme abnormal :
Hipotensi : Multifaktorial (umur >35 tahun, makrosomia regangan
rahim berlebihan, ADB, kehamilan multipara lemahnya tonus/kontraksi
rahim tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta perdarahan masif pervaginam hipotensi.
Takikardi & takipneu : Mekanisme kompensasi dari hipotensi untuk
meningkatkan curah jantung.
Uterus tidak berkontraksi : Multifaktorial (umur >35 tahun, makrosomia
regangan rahim berlebihan, ADB, kehamilan multipara lemahnya
tonus/kontraksi rahim uterus tidak kontraksi.
Bekuan darah di vagina : Multifaktorial (umur >35 tahun, makrosomia
regangan rahim berlebihan, ADB, kehamilan multipara lemahnya
tonus/kontraksi rahim tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari
tempat implantasi plasenta perdarahan masif pervaginam bekuan
darah.

16
 Tidak ada laserasi : Perdarahan yang terjadi pada kasus bukan
disebabkan karena robekan jalan lahir yang terjadi pada persalinan dengan
trauma.
c. Apa makna klinis dari kehilangan darah 1L?
Pada dasarnya perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadap
perdarahan 500-1000 mL pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena
daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan.
Tetapi pada kasus ini, perdarahan tetap terjadi setelah persalinan selesai, dan
ditemukan darah sebanyak 1000 mL pada celananya. Perdarahan yang
melebihi 500 mL setelah bayi lahir menandakan terjadinya perdarahan pasca
persalinan (PPP).
Usia tua, giant baby elastisitas uterus menurun dan overdistensi
uterus atonia uterus kontraksi uterus melemah arteri spiralis tetap
terbuka darah akan terus mengalir daritempat implantasi plasenta (plasenta
ada 2) perdarahan pada kavum uterus terbentuk blood clot keluar
pervaginam perdarahan

3. You do resuscitation on her, made her to become in Trendelenburg position, gave her
oxygen 6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheter, do blood examination
including routine blood analysis, hemostatic analysis, and serum blood analysis. You
gave 2000 ml crystalloid fluid and 300 cc pack red cells, also oxytocin 20 IU in 500
ml crystalloid fluid.
a. Apa makna klinis dari dilakukannya Trendelenburg position, oxygen 6-8
L/minute, dipasang 2 venous line dan folley catheher, pemeriksaan darah
termasuk analisis darah rutin, hemostatic analysis, dan serum blood analysis,
pemberian 2000 ml cristalloid fluid dan 300 cc pack red cells, dan oxytocin 20
IU di dalam 500 ml cristalloid fluid?
Semua hal yang dilakukan di atas adalah penanganan untuk syok.
Karena Ibu Anita telah mengalami perdarahan yang mengakibatkan salah satu
komplikasi nya adalah syok hemorragik. Adapun posisi Tredelenburg
dilakukkan untuk meningkatkan aliran darah ke sirkulasi central.
b. Bagaimana cara pemeriksaan Trendelenburg position?
Posisi trendelenburg
Definisi :

17
Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih
rendah daripada bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk melancarkan
peredaran darah ke otak.

Alat dan bahan :

1. Tempat tidur khusus
2. Selimut
Indikasi :
1) Pasien dengan pembedahan pada daerah perut
2) Pasien shock
3) Pasien hipotensi.
Alat dan bahan :
1. Tempat tidur khusus
2. Selimut
Cara kerja :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Pasien dalam keadaan berbaring, kemudian miringkan ke kiri dengan
posisi badan setengan telungkup dan kaki kiri lurus lutut. Paha kanan
ditekuk diarahkan ke dada.
3. Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan kanan
diatas tempat tidur.
4. Bila pasien miring ke kanan dengan posisi badan setengan telungkup
dan kaki kanan lurus, lutut dan paha kiri ditekuk diarahakan ke dada.
5. Tangan kanan diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan kiri
diatas tempat tidur

18
4. After 30 minutes, she become consciousness and not drowsy anymore. Blood pressure
become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute respiratory rate 22x/minute, temperature
35,8O C, urine output 100 cc. You re-examine the patient again, uterine fundal still can
not be palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still coming out.
You do bimanual interna compression but still no uterine contraction. You gave her
misoprostol 600ug vaginally and do abdominal aorta compression, but uterine
contraction won't get better. You insert uterine tamponade using Sayeba condom
method, and plan to refer her to RSMH, hospital nearby. The laboratory result come
out:
Hemoglobin : 6,2 g/dl
White cell count: 3.200/mm3
Platelet: 115.000/mm3
INR : 1,3
APTT : 39'
a. Mengapa setelah ditatalaksana fundus uteri masih tidak teraba, kontraksi
uterine lemah, dan perdarahan vagina tetap ada?
Karena anemia, jadi ATP berkurang sehingga kontraksi myometrium
lemah dan masih ada perdarahan.
b. Kenapa setelah dilakukan bimanual interna compression tetap tidak kontraksi
uteri?
Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan
mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh
kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah
yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila
serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.
c. Bagaimana cara pemeriksaan bimanual interna compression?
1. Bersihkan semua gumpalan darahatauselaput yangmungkin masih
berada didalam mulututerusataudidalamuterus.(janganlupa
melakukanvulvahygiene)kemudian
mengosongkankandungkencingdenganmenggunakankateter.
2. Segeramemulaikompresibimanualinterna
a. Penolongberdirididepanvulva,oleskanantisepticpadasarungtan
gankanan
b. Masukkantangankanansecaraobstetrickedalamvagina
c. Kepalkantangan
d. Tekankan tangan yang ada dalam vagina (forniks anterior) dengan
mantap pada bagianbawahuterus(kranioanterior)
e. Hati-hatilahdalammenyingkirkanserviksyangmenghalangipenekanan
f. Tapaktangankirimenekanbagianbelakangkorpusuteri

19
 g. Lakukan kompresi denganjalanmendekatkan
telapaktangankiridengankepalan
tanganpadaforniksanterior/tekankan/mendekatkan
tanganpadaperutdankepala tanganyangadadalamvaginabersamaan.
h. Tekantangandenganmantapsampaiperdarahanberhentidanuterusberko
ntraksi
3. Jika andamerasauterus
sudahmulaiberkontraksi,makadenganperlahantariklahtangan
keluar,jikauterusberkontraksiteruskanpemantauan.
4. Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, mintalah bantuan keluarga
untuk
melakukankompresibimanualeksternasementaraandamemberinjeksime
tergin0,2 mg IMdanmemulaiinfuseIV(RL
dengan20IUoxytosin/500ccterbukalebaratau60 tetes/menit)
5. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, lanjutkan kembali KBI segera
setelah anda memberikaninjeksimetergindanmemulaiinfuseIV
6. Jikauterusbelumjugamulaiberkontraksisetelah5-
7menit,segerasiapkanperujukan
denganIVtetapterpasangdenganlaju500cc/jam.
d. Apa indikasi pemberian misoprostol?
PPH dengan penyebab atonia uteri
e. Apa indikasi dan menggunakan uterine tamponade dengan sayeba condom
method?
Indikasi penggunaan tamponade pada kasus ini adalah adanya
perdarahan yang tidak berhenti dan penggunaan tampon dapat menghentikan
perdarahan tersebut tanpa tindakan operatif. Atau dapat pula karena uterus tak
kunjung kontraksi setelah dilakukan berbagai tindakan non-operatif sehingga
diperlukan operasi, uterine tamponade dilakukan untuk menurunkan
perdarahan sementara sambil menunggu tindakan operatif.
Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung
dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml
yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.
f. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil laboratorium?
Nilai Normal Pada Kasus Interpretasi
Hb 10-15 g/dL 6,2 g/dL Anemia
Salah satu gejala klinik

20
 perdarahan post partum adalah
nilai Hb kurang dari 8 g/dl.
Turunnya Hb disebabkan karena
adanya perdarahan berat yang
terjadi pasca persalinan.
3
Leukosit 5.000 - 10.000 3.200/mm Karena terjadi perdarahan pasca
persalinan dan banyak darah
yang keluar, maka akan terjadi
penurunan volume darah dan
komponen darah, termasuk sel
darah putih.
Trombosit 150.000 - 115.000/mm3 Menurun
400.000 Perdarahan trombosit
INR 0,9 - 1,3 1,3 Normal
APTT 26 39 detik 39 detik Normal

5. You finally refer this patient after 1 hours treatment in your public health service to
RSMH. About 1 week later, you got referal reply from RSMH which is describe the
patient got laparotomy subtotal hysterectomy.
b. Apa indikasi dilakukan laparotomy subtotal hysterectomy pada kasus?
Perdarahan yang tidak dapat di kontrol dengan cara cara yang ada pada
atonia uteri
c. Apa dampak dilakukan laparotomy subtotal hysterectomy pada kasus?
Diangkatnya rahim, tidak atau dengan saluran telur atau indung telur
akan mengakibatkan perubahan pada sistem reproduksi wanita, seperti tidak
bisa hamil, haid, dan perubahan hormon.

21
V. HIPOTESIS
Ibu Anita, 40 tahun, mengalami shock hemorragic akibat perdarahan postpartum dan
atonia uteri.
1. Bagaimana cara mendiagnosis kasus?
a. Anamnesis
b. Berdasar gejala
Perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, masih ada darah sebanyak 500-
1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah
c. Inspekulo: tidak ada laserasi/robekan pada vagina, serviks atau varises yang
pecah.
d. Palpasi: fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang
lembek.
e. Memeriksa plasenta, apakah lengkap atau tidak kotiledonnya dan selaput
ketubannya.
f. Eksplorasi cavum uteri, untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan
selaputketuban, robekan rahim.
g. Pemeriksaan lab:
Tes darah lengkap : Hb, Ht, Tc
Protrombin Time (PT) dan activated partial tromboplastin time (aPTT):
untuk melihat kelainan koagulasi
Fibrinogen: koagulopati (N= 300-600)
h. Pemeriksaan lain:
USG
Angiografi
D-dimer
2. Apa saja diagnosis banding dari kasus?
Diagnosis banding PPH lebih ke arah mencari penyebab PPH, meliputi:
Atonia uteri
Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan
postpartum)
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek
b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan
primer)
Symptoms and signs yang terkadang ada:
Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas
dingin, gelisah, mual).
Robekan jalan lahir

22
 Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Perdarahan segera
b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
c. Uterus kontraksi baik
d. Plasenta baik
Symptoms and signs yang terkadang ada:
Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas
dingin, gelisah, mual).
Retensio plasenta
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit
b. Perdarahan segera
c. Uterus kontraksi baik
Symptoms and signs yang terkadang ada:
a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
b. Inversio uteri akibat tarikan
c. Perdarahan lanjutan
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak
lengkap
b. Perdarahan segera
Symptoms and signs yang terkadang ada:
Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
Inversio uterus
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Uterus tidak teraba
b. Lumen vagina terisi massa
c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
d. Perdarahan segera
e. Nyeri sedikit atau berat
Symptoms and signs yang terkadang ada:
a. Syok neurogenik
b. Pucat dan linglung
3. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus?
a. USG : alat pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara ultra.
Gelombang tersebut kemudian diubah menjadi suatu gambar. Segmentasi citra
dapat dikatakan memisahkan objek objek yang ada pada gambar, sehingga

23
 pengolahan gambar digital dapat dilakukan pada masing masing objek. Citra
USG disegmentasi menggunakan thresholding, lalu dilakukan pengolahan citra
dengan metode morphological processing. Hasil yang diperoleh adalah region
shape untuk citra berformat BITMAP lebih jelas dari pada format JPEG, dan
pixel unique berbanding lurus dengan ukuran citra.
b. Angiografi : Angiography adalah pencitraan pembuluh darah
menggunakan air larut ionik atau nonionik media yang kontras sinar X
disuntikkan ke dalam aliran darah arteri (arteriografi) atau pembuluh darah
(venography). Untuk pembuluh getah bening, media kontras digunakan
berminyak. Angiografi berfungsi untuk menyelidiki keadaan normal dan
patologis dari sistem kapal penyempitan dan obstruksi lumen terutama atau
pelebaran aneurismal. Selain kondisi tumor, malformasi arteriovenosa (AVM)
dan fistula arteriovenosa (aVF) atau sumber perdarahan diselidiki dengan
angiografi.
c. D-dimer : D-Dimer adalah suatu fragmen degradasi fibrin yang dihasilkan
setelah berlangsung fibrinolisis. Dinamakan demikian karena mengandung dua
fragmen silang D protein fibrin. Kadar D-dimer digunakan untuk membantu
mendiagnosis trombosis. Sejak diperkenalkan pada tahun 1990-an, ia telah
menjadi tes penting yang dilakukan pada pasien yang diduga terdapat gangguan
trombotik. Bila vena atau arteri yang terluka dan darah mulai bocor, maka
faktor-faktor pembekuan diaktifkan dalam urutan langkah-langkah pembekuan
(disebut kaskade koagulasi) untuk membatasi pendarahan dan menciptakan
gumpalan yang menyumbat luka. Gumpalan tersebut adalah benang protein
yang disebut fibrin.
4. Apa diagnosis kerja?
Shock hipovolemik karena perdarahan post partum primer et causa atonia uteri.
5. Apa definisi dari diagnosis kerja pada kasus?
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang mencapai 500-1000 ml
atau lebih setelah neonatus lahir yang diakibatkan oleh atonia uteri, perlukaan jalan
lahir, sisa jaringan plasenta, dan kelainan faktor pembekuan darah.
6. Bagaimana epidemiologi pada kasus?
Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta
yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir
masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat

24
 batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan
retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta
dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan
melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30
menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau
transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih. Efek
perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat
anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan
adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi
kehilangan darah yang sangat banyak.
7. Bagaimana etiologi pada kasus?
Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko
mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan
ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus
berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi
akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir
Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena
persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan
stimulasi.Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang
disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat
antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin.
Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis,
endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus couvelaire pada
abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru menyebutkan
bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk
terjadinya perdarahan post partum.
8. Apa saja faktor resiko pada kasus?
a. Uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan diantaranya:
1. Jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion)
2. Kehamilan gemelli
3. Janin besar (makrosomia)
b. Kala 1 atau kala 2 memanjang
c. Ibu dengan keadaan umum jelek, anemis, atau menderita oenyakit menahun
d. Persalinan cepat (partus presipitatus)
e. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin
f. Infeksi intrapartum
g. Multiparitas tinggi

25
 h. Magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada
preeklamsia atau eklamsia
i. Usia yang terlalu muda atau terlalu tua (<20 tahun dan >35 tahun)
j. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan,
dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan
plasenta, sedangkan sebenarnya plasenta belum terlepas dari uterus.
9. Bagaimana patofisiologi pada kasus?
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih
terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum
sehingga sinus-sinus maternalis ditempati sersinya plasenta terbuka. Pada waktu
uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian
pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti.
Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian
menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas
akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium. Dalam
persalinan pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk meningkatkan
sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus
menurun sehingga pembuluh darah pembuluh darah yang melebar tadi tidak
menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir
seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan
perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu misalnya
fibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya fibrin untuk
membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan
postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shok
hemoragik.
10. Apa saja manifestasi klinis pada kasus?
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari
volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada
kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang
terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan
tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan
kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2005).
Manifestasi atonia uteri:

26
 Uterus tidak berkontraksi dan lembek
Perdarahan segera setelah anak lahir
Gejala syok (anemia, hipotensi, takikardi)
Bekuan darah pada serviks/posisi terlentang akan menghambat aliran darah
keluar
Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam
beberapa menit. Adalah penting untuk mengenali tanda-tanda syok, yaitu:
Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler
selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
Takhikardia: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respons
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke
mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah
sistemik dan curah jantung, vasokonstriksi perifer adalah faktor yang esensial
dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat
dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak di bawah 70 mmHg.
Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik.
Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam.
Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan
menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti: (1) Turunnya turgor
jaringan; (2) Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi
kering; serta (3) Bola mata cekung.
Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat, disebabkan
oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai asidosis metabolik dengan
celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan syok, asidosis laktat juga
berhubungan dengan kegagalan jantung (decompensatio cordis), hipoksia, hipotensi,
uremia, ketoasidosis diabetika (hiperglikemi, asidosis metabolik, ketonuria), dan pada
dehidrasi berat
11. Bagaimana penatalaksanaanpada kasus?
Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut:
Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen.
Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:
Masase fundus uteri dan merangsang puting susu.

27
 Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m.,
i.v., atau s.c.
Memberikan derivate Prostaglandin F2 (carboprost tromethamine)
yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hiperensi, mual
muntah, febris, dan takikardia.
Pemberian misoprostol 800-1000 g per rektal.
Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal.
Kompresi aorta abdominalis.
Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri
disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi
cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan
menghindari tindakan operatif.
Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak
dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke
rumah sakit rujukan.
Bila semua tindakan itu gagal, maka disiapkan untuk dilakukan tindakan
operaif laparotomy dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan
uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa:
Ligase arteria uterina atau arteria ovarika
Operasi ransel B Lynch
Histerektomi supravaginal
Histerektomi total abdominal
12. Bagaimana pencegahan pada kasus?
Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai
sejak wanita hamil dengan antenatal care yang baik. Pengawasan antenatal
memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan secara dini, sehingga
dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah dalam pertolongan
persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil paling sedikit 4 kali
kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali trimester II, dan dua kali
pada trimester III. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan
postpartum.
Manajemen Aktif Kala III

28
 a. Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua menit
setelah kelahiran bayi.
b. Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan
melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut
3 Terlambat :
1. Terlambat dalam mencapai fasilitas (Transportasi ke rumah sakit/puskesmas
kerana jauh)
2. Terlambat dalam mendapatkan pertolongan yang cepat dan tepat di fasilitas
pelayanan(kurang lengkap atau tenaga medis kurang)
3. Terlambat dalam mengenali tanda bahaya kehamilan dan persalinan
4 Terlalu :
1. Terlalu muda (usia di bawah 16 tahun)
2. Terlalu tua (usia diatas 35 tahun)
3. Terlalu sering (perbedaan usia antara anak sangat dekat)
4. Terlalu banyak (memiliki lebih dari empat orang anak)
13. Bagaimana komplikasi pada kasus?
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah penderita
dapat jatuh kedalam keadaan :

Syok

Koagulasi Intravaskuler Diseminata

Anemia

Sindrom sheehan :
1) Terjadi atropi dan nekrosis dari master of gland, kelenjar hipofisis dengan
berbagai tingkatannya.
2) Gambaran gejala penuh digambarkan pertama kali oleh Sheehan dan
Murdoch 1938, yaitu amenorea, gagal memberikan laktasi karena payudara
atropi, hilangnya bulu sebagai tanda seksual sekunder pada pubis, ketiak,
gangguan kelenjar lainnya seperti hipotiroidisme, insufisiensi kelenjar adrenal
14. Bagaimana prognosis pada kasus?
Prognosis tergantung padaketepatan dan kecepatan dalam mendiagnosa
penyebab PPH, durasi dan banyaknya darah yang hilang, kondisi komorbid dan
ketepatan tatalaksana. Pada wanita dengan usia reproduktif, dengan penanganan yang
tepat prognosis biasanya baik. Berdasarkan data WHO pada tahun 2007, angka
kematian karena PPH sekitar 25% dari angka kematian maternal total, tetapi dapat

29
 mencapai 60% pada beberapa negara. 12% dari ibu dengan PPH akan mengalami
anemia sebagai komplikasi jangka panjang
15. Bagaimana SKDI dan pengaplikasian pada kasus?
3B. Dokter umum mampu mendiagnosis, memberikan tatalaksana awal, dan merujuk
kepada dokter spesialis.

30
VI. LEARNING ISSUE
Perdarahan Postpartum
Pengertian
Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih (lebih dari
1000 cc pada persalinan SC) setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir).

Etiologi
Penyebab perdarahan Postpartum antara lain :
1. Atonia uteri 50% - 60%
2. Retensio plasenta 16% - 17%
3. Sisa plasenta 23% - 24%
4. Laserasi jalan lahir 4% - 5%
5. Kelainan darah 0,5% - 0,8%

Klasifikasi
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu:
1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24
jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri,
retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam
pertama.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah 24
jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan
rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

Gejala Klinik Perdarahan Postpartum

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume
total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah
sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi
lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat,
tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain

Perdarahan Postpartum dan Penyebabnya

1. Atonia uteri
a. Konsep dasar

31
 Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak nerkontraksi dalam 15 detik
setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (Depkes Jakarta : 2002).
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk
berkontraksi dan memendek hal ini merupakan penyebab perdarahan postpartum yang paling
penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia
uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok
hipovolemik.
Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pasca persalinan. Pada
atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.
Overdistensi uterus, baik absolute maupun relative, merupakan faktor resiko mayor
terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin
makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan
struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah
diuterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir.
Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan
normal atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini
dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan karena obat-obatan,
seperti agent anastesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obatan anti implantasi nonsteroid,
magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak
rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septicemia), hipoksia akibat
hipoperfusi atau uterus Couvilaire pada abruption plasenta dan hipotermia akibat resusitasi
massif. Data terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko
independen untuk terjadinya perdarahan postpartum.

b. Etiologi
Penyebab tersering kejadian pada ibu dengan atonia uteri antara lain,
- Overdistensi uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion atau paritas tinggi.
- Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
- Multipara dengan jarak kelahiran pendek.
- Partus lama atau partus terlantar.
- Malnutrisi.
Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan
sebelumnya belum terlepas dari uterus.

32
 Grandemultipara ; uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar
(BB>4000 gr), kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas oprasi), partus lama
(exhausted mother), partus presipitatus, hipertensi dalam kehamilan (gestosis), infeksi uterus,
anemia berat, penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus),
riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual, pimpinan kala
3 yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas,
IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati), tindakan operatif
dengan anastesi umum yang terlalu dalam.

c. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang khas pada atonia uteri jika kita menemukan: uterus tidak
berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir (postpartum primer).
d. Pencegahan Atonia Uteri
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan
pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi.
Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan,anemia,dan
kebutuhan transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat,
dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti egometrin.
Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada menejemen kala
III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10
unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.
Analog sintenik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika
untuk mencegah dan mengatasi perdarahan postpartum dini. Karbetosin merupakan obat
long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan
oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin
bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata
lebih efektif dibandingkan oksitosin.

2. Retensio Plasenta
a. Konsep dasar

33
 Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah
kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual retensio
plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi
karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan
terjadi degerasi ganas korio karsinoma. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus)
tertinggal, maka uterus tidak berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah pendarahan segera, uterus
berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang.
Plasenta tertahan jika tidak dilahirkan dalam 30 menit setelah janin lahir. Plasenta
mungkin terlepas tetapi terperangkap oleh serviks, terlepas sebagian, secara patologis melekat
(plasenta akreta, inkreta, perkreta).
Retensio plasenta adalah plasenta yang tidak terpisah dan menimbulkan hemorrhage
yang tidak tampak, dan juga didasari pada lamanya waktu yang terlalu antara kelahiran bayi
dan keluarnya plasenta yang diharapkan. Beberapa ahli klinik menangani setelah 5 menit.
Kebanyakan bidan akan menunggu satu setengah jam bagi plasenta untuk keluar sebelum
menyebutnya tertahan.

b. Jenis-Jenis Retensio Plasenta

1. Plasenta Adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga
menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
2. Plasenta Akreta adalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki
sebagian lapisan miornetrium.
3. Plasenta Inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai /
memasuki miornetrium.
4. Plasenta Perlireta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan
otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
5. Plaserita Inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan
oleh kontriksi osteuni uteri.

3. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi
banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan
jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum,
vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma
dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah

34
vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan
dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti,
perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi.
Perdarahan pada robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan
oleh dukun karena tanpa dijahit. Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan
secara legeartis ditengah masyarakat melalui polindes, sehingga berangsur-angsur peranan
dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat memilah-milah hamil
dengan resiko tinggi, resiko rawan atau resiko tinggi, dan mengarahkan pertolongan pada
kehamilan dengan resiko rendah. Pertolongan persalinan dengan resiko rendah mempunyai
komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal.
Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan akan
semakin berkurang.
Robekan jalan lahir bersumber dari berbagai organ diantaranya vagina, perineum,
porsio, servik dan uterus. Ciri yang khas dari robekan jalan lahir yaitu kontraksi uterus kuat,
keras dan mengecil, perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-
menerus setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung mengeras tapi
perdarahan tidak berkurang. Dalam keadaan apapun, robekan jlan lahir harus dapat
diminimalkan karena tak jarang perdarahan terjadi karena robekan dan ini menimbulkan
akibat yang fatal seperti terjadinya syok.
Penanganan rupture perineum dan robekan dinding vagina.
a. Robekan Perineum
1. Konsep dasar
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang
juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dukurangi dengan
jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. dan
adanya robekan perineum ini dibagi menjadi: robekan perineum derajat 1, robekan perineum
derajat 2, 3 dan 4.

2. Derajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut:

Derajat I : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum.
Derajat II : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum.
Derajat III : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter
ani eksterna.

35
Derajat IV : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter
ani eksterna, dinding rectum anterior.
Robekan perineum yang melebihi derajat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan
sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara
manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita
berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptic dan luas
robekan ditentukan dengan seksama.
Pada robekan perineum derajat dua setelah diberi anastesi local otot-otot diafragmaurognitalis
dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit
perineum ditutup dengan mengikitsertakan jaringan-jaringan.
Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula
dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus
sfingter ani aksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti
pada robekan perineum derajat 2. Untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan
perineum total perlu tindakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna
Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke-2 diberi
paraffinum liquidum sesendeok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke-6 diberi
klisma minyak.

b. Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering
dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai
akibat ekstraksi dengan cunam. Terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat
pada dinding lateral dan bahu terlihat pada pemeriksaan speculum. Perdarahan biasanya
banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan atas vagina terjadi
sebagai akibat menjalarnya uterine terputus, timbul banyak perdarahan yang membahayakan
jiwa penderita. Apabila perdarahan itu sukar dikuasai dari bawah, terpaksa dilakukan
laparatomin dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan, jika hal yang
terakhir ini tidak berhasil, arteria hipogastrika yang terakhir perlu diikat.

c. Robekan Serviks
1. Konsep dasar
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga serviks seorang multipara
berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas

36
menimbulakn perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi
perdarahan yang tidak mau berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah
berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks
uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan speculum. Pemeriksaan juga harus
dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetric yang sulit.
Apabila ada robekan servik perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya
batasan antara robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas
luka, baru kemudian dilakukan jahitan uterus kebawah. Apabila serviks kaku dan his kuat,
seviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan sudah maju.
Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara
sekuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesarea jika diketahui ada
distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks biasanya tidak dibutuhkan
pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan dijahit. Jika bagian serviks yang
terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu diputuskan.
Robekan yang kecil-kecil selalu terjadi pada persalinan. Oleh karena itu, robekan
yang harus mendapat perhatian krita akan robekan yang dalam, yang kadang-kadang sampai
ke vornik. Robekan biasanya terdapat dipinggir samping servik bahkan kadang-kadang
sampai ke segmen bawah rahim dan membuka parametrium. Robekan yang sedemikian dapat
membuka pembuluh-pembuluh darah yang besar dan menimbulkan perdarahan yang hebat.
Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan, ekstraksi dengan forsep
ekstraksi pada letak sunsang, versi dan ekstraksi,dekapitasi, pervorasi, dan
kraniokasiterutama jika dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap. Robekan ini jika
tidak dijahit selain menimbulkan perdarahan juga dapat menjadi penyebab servisitis,
parametritis, dan mungkin juga terjadi pembesaran karsinoma servik, kadang-kadang
menimbulkan perdarahan nifas yang lambat.
Perdarahan pascapersalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus memaksa kita
untuk memeriksa servik uteri dengan pemeriksaan speculum sebagai profilaksis sebaiknya
semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan speculum.
Robekan servik harus dijahit jika berdarah atau lebih besar dari 1 cm. kadang-kadang
bibir depan servik tertekan antara kepala anak dan simpisis, terjadi nekrosis dan terlepas.
Adakalanya porsio kesuluruhannya telepas, bagian yang terlepas itu merupakan cincin
(circular detachment) ini terutama terjadi pada primi tua.

2. Diagnosa

37
 Jika perdarahan postpartum pada uterus yang berkontraksi baik harus dilakukan
pemeriksaan serviks secara inspekulo. Sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan
yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan inspekulo.

3. Etiologi
Etiologi robekan serviks yaitu partus presipitatus, trauma karena pemakaian alat
seperti cunam, vakum ekstraktor, melahirkan kepala janin dengan letak sungsang secara
paksa padahal pembukaan serviks uteri belum lengkap, partus lama dimana telah terjadi
serviks oetem sehingga jaringan servik sudah menjadi rapuh dan mudah robek.

d. Robekan Uteri (rupture uteri)

1. Konsep dasar
Faktor predisposisi yang menyebabkan rupture uteri yaitu multiparitas hal ini
disebabkan karena dinding perut yang lembek dengan kedudukan uterus dalam posisi
antefleksi sehingga terjadi kelainan letak dan posisi janin, janin sering lebih besar, sehingga
dapat menimbulkan CPD, pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan yang tidak tepat,
kelainan letak dan implantasi plasenta umpamanya pada plasenta akreta, plasenta inkreta atau
perkreta, kelainan bentuk uterus, hidramnion.

2. Jenis
Jenis-jenis rupture uteri yaitu meliputi:
- Rupture uteri spontan : terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu
pada waktu persalinan yaitu pada kelainan letak dan persentasi janin, panggul
sempit, kelainan panggul, tumor jalan lahir.
- Rupture uteri traumatic : terjadi karena ada dorongan pada uterus misalnya fundus
akibat melahirkan anak pervaginam seperti ekstraksi, penggunaan cunam, manual
plasenta.
- Rupture uteri jaringan parut : terjadi karena bekas operasi sebelumnya pada uterus
seperti bekas SC.
- Pembagian jenis menurut anatomic (rupture uteri kompilt) : dimana dinding uterus
robek, lapisan serosa (peritoneum) robek sehingga janin dapat berada dalam rongga
perut dan rupture uteri inkomplit :dinding uterus robek sedangkan lapisan serosa
tetap utuh.

3. Gejala

38
 His kuat dan terus menerus, rasa nyeri perut yang hebat diperut bagian bawah, nyeri
waktu ditekan, gelisah atau seperti nadi dan pernapasan cepat, cincin van Bedl setinggi.
Setelah terjadi rupture uteri dijumpai gejala syok (akral dan ekstremitas dingin, nadi
melemah, kadang hilang kesadaran), perdarahan (bisa keluar dari vagina atau dalam rongga
perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernapasan cepat dan dangkal terkanan darah turun pada
palpasi sering bagian bawah janin teraba lngsung dibawah dinding perut dan nyeri tekan dan
dibagian bawah teraba bagian uterus kira-kira sebesar kepala bayi. Umumnya janin sudah
meninggal.

4. Sisa Plasenta
Sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat
menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder. Sewaktu
suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi
secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa
ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual
ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa
ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulitdilakukan tanpa general
anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama
dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa
menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan
ekslorasi dan manual removal.
Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa
dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga
cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi.

Atonia Uteri
I.DEFINISI
Atonia uterus adalah tidak berkontraksi uteri dalam 15 detik setelah dilakukan
rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (Azwar, 2004). - Perdarahan Atonia Uteri terjadi
bila uterus atonik dan tidak mampu berkontraksi dengan baik setelah kelahiran (Vicky, 2006).
II. PENYEBAB
1. Otot uterus tidak mengalami retraksi dan kontraksi yang kuat sehingga pembuluh darah
terbuka

39
2. Menimbulkan perdarahan yang banyak dan singkat
3. Terjadinya atonia uteri mempunyai predisposisi yang dapat diperkirakan (Manuaba, 2007).
III. PENATALAKSANAAN
a. Kenali dan tegakkan diagnosa kerja atonia uteri
b. Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi
bimanual.
c. Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal,
lakukan evaluasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir.
d. Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan
e. Lakukan uji beku (lihat solusi plasenta) untuk komfirmasi sistem pembekuan darah
(hacker, 2001).
Kompresi Bimanual Internal (KBI)
1. a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan
(dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan kedalam vagina ibu.
b. Periksa vagina dan serviks jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum
uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.
c. Letakkan kepalan tangan pada foniks anterior, tekan dinding anterior uterus, sementara
telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah
kepalan tangan dalam.
d. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat, kompresi uterus ini memberikan tekanan
langsung pada pembuluh darah didalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium
untuk berkontraksi.
e. Evaluasi keberhasilan
i. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama
2 menit, kemudian perlahan lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu
secara melekat selama kala empat.
ii. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perenium,
vagina dan serviks apakah terjadi laserasi dibagian tersebut segera lakukan penjahitan jika
ditemukan laserasi.
iii. Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk
melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE) kemudian teruskan dengan langkah
langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Alasan atonia uteri sering kali diatasi
dengan KBI, jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindak tindakan lain.

40
2. Berikan 0,2 mg ergometri 1 M (jangan berikan ergometri kepada ibu dengan hipertensi)
Alasan : ergometrin yang diberikan akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari
kondisi normal.
3. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500
ml larutan ringer laktat yang mengandung 20 unit oksitoksin. Alasan : jarum dengan diameter
besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika
ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitoksin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi
uterus. Ringer laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hilang selama
perdarahan.
4. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan : KBI yang
digunakan bersama dengan ergometri dan oksitoksin dapat membantu uterus berkontraksi.
5. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera lakukan rujukan
berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawatdarurat di
fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan tranfusi darah.
6. Dampingi ibu ketempat rujukan, teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat
rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hinga ibu tiba di fasilitas rujukan:
a. Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.
b. Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah
cairan yang di infuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.
c. Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan
lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.
Kompresi Bimanual Eksternal
1. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat diatas simfisis pubis
2. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri) usahakan
memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.
3. Lakukan gerakan saling merapat kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah
di dinding uterus dengan cara menekan uterus diantara kedua tangan tersebut. Ini akan
membantu uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah uterus (Aswar, 2004).
Konsep Dasar Atonia Uteri
Perdarahan karena atonia uteri yang paling sering dan paling banyak dijumpai dan
dapat ditangani dengan cara:
a. Metode dickinson untuk menghentikan perdarahan uterus diangkat dengan tangan
kanan. Menekan arteria uterina dengan jalan melingkarkan jari tangan disekitar serviks,
sementara itu fundus uterus dipergunakan untuk menekan kolumna vertebralis

41
 b. Bimanual, tekanan bimanual pada uterus uterus ditekan antara kepalan tangan kiri
pada formiks anterior sedangkan tangan kanan melipat uterus melalui dinding abdomen.

Shock Hemorrhagic
Definisi
Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik
dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan
perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya terjadi akibat perdarahan
yang masif.4,5

Etiologi
Beberapa penyebab tersering pada syok hemoragik:6
Terapi antitrombosis
Koagulopati
Perdarahan saluran pencernaan
o Varises esofagus
o Ulkus peptikum dan duodenum
o Ca gaster dan esofagus
Obstetrik/ginekologi
o Plasenta previa
o Abruptio plasenta
o Ruptur kehamilan ektopik
o Ruptur kista ovarium
Paru
o Emboli pulmonal
o Ca paru
o Penyakit paru yang berkavitas: TB, aspergillosis
Ruptur aneurisma
Perdarahan retroperitoneal
Trauma
o Laserasi
o Luka tembus pada abdomen dan toraks
o Ruptur pembuluh darah besar
Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya
akan menurunkan aliran balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah
normal dan timbul syok.

Klasifikasi
Parameter Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan <750 750 - 700 700 1100 >1100
darah (ml)
Kehilangan <7% 7% 30% 30% - 40% >40%

42
darah (%)
Nadi (x/menit) <100 >100 >50 >30
Tekanan darah Normal Menurun Menurun Menurun
Frekuensi 3 11 11 30 30 40 >35
pernapasan
(x/menit)
Produksi urin >30 11 30 57 Tidak berarti
(ml/jam)
Gejala pada Normal Cemas Cemas, Bingung, lesu
saraf pusat / bingung
status mental
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan
cairan (hukum darah darah
3:1)

Gambar 2.1 Perubahan konsumsi O2

Patofisiologi
Perdarahan akut menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan nadi.
Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium. Dengan
berkurangnya volume darah yang beredar, terjadi peningkatan rangsang simpatis.
Reaksi ini menimbulkan peningkatan frekuensi nadi, vasokonstriksi, dan penurunan
distribusi aliran darah pada organ-organ nonvital, seperti kulit, saluran pencernaan, dan
ginjal.7

43
 Pada perdaharan, terjadi respon-respon hormonal. Corticotropin-releasing hormone
terstimulasi secara langsung. Hal ini menyebabkan pelepasan glukokortikoid dan beta-
endorphin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas vasopressin, menyebabkan retensi
air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh kompleks juxtamedularis sebagai respon
dari penurunan MAP (Mean Arerial Pressure), sehingga meningkatkan aldosteron dan
berujung resoprsi natrium dan air. Hiperglikemia sering didapatkan pada perdarahan
akut karena glukagon dan growth hormone meningkat pada gluconeogenesis dan
glikogenosis. Peredaran katekolamin menghambat pelepasan dan aktivitas insulin
secara relative sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah.7
Semakin memburuknya hipovolemia dan hipoksia jaringan, terjadi peningkatan
ventilasi sebagai usaha kompensasi dan dapat menjadi asidosis metabolik dari karbon
dioksida yang diproduksi.6
Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik
mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana
pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui MAP. Ginjal juga
mentoleransi penuruunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan
pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun karena mekanisme vasokonstriksi
dari splanknik. Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu
bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan
tubuh.

Gejala klinis
Gejala klinis tunggal jarang ditemukan saat diagnosis syok ditegakkan. Pasien bisa
mengeluh lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya
aneurisma aorta abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah, dan lama
perdarahan, karena pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana
selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya perdarahan.
Syok umumnya memberi gejala klinis seperti turunnya tanda vital tubuh: hipotensi,
takikardi, penurunan urin output, dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut
merupakan mekanisme kompensasi tubuh. Gejala umum lainnya yang bisa timbul
adalah kulit kering, pucat, dan dengan diaphoresis. Pasien menjadi bingung, agitasi, dan
tidak sadar. Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya, tekanan
darah sistolik bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi. Konjungtiva
pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik.
Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah.
Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala

44
hemotoraks, suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat perdarahan. 7
Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal. Periksa panggul apakah ada
ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal. Lakukan pemeriksaan rectum
untuk mengetahui asal darah yang keluar dari rectum.
Pasien dengan riwayat perdarahan vagina dilakukan pemeriksaan pelvis lengkap dan
lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

45
 Persalinan Patologi

Persalinan patologis disebut juga dengan dystocia berasal dari bahasa Yunani. Dys atau
dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya persalinan. Persalinan patologis adalah persalinan
yang membawa satu akibat buruk bagi ibu dan anak. (Departemen of Gynekologi, 1999).
Sementara persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan,
beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap selama proses persalinan. Bayi dilahirkan
secara spontan dalam persentase belakang kepala usia kehamilan 37 minggu sampai 42
minggu, setelah persalinan ibu dan bayi dalam kondisi sehat. (Depkes, 2002).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari uterus
melalui vagina ke dunia luar (Wikjiosastro, 2002). Sementara menurut Irene dan Margaret
(2002) persalinan adalah proses bergeraknya janin, plasenta dan membrane keluar dari uterus
yang tidak disadari yang menghasilkan affacement dan dilatasi cerviks yang menghasilkan
persalinan.

1.1.1 Faktor-Faktor yang mempengaruhi persalinan patologis

1. Power

Power adalah kekuatan oleh adanya His atau Kontraksi rahim. Kontraksi rahim terjadi
sejak awal persalinan yaitu pada kala I. His yang tidak adekuat dapat mengakibatkan
persalinan patologis pada setiap kala persalinan. Pada awal kala I his masih jarang yaitu satu
kali dalam 15 menit dan kekuatan 20 detik, semakin lama makin cepat, yaitu 3 kali dalam 10
menit dengan kekuatan 60 detik, yang memerlukan waktu sekitar 8 sampai 12 jam pada primi
para dan 12 jam pada multi para. Bila kontraksi rahim tidak adekuat, dapat mengakibatkan
serviks sebagai jalan lahir tidak terbuka. Oleh karena itu untuk merangsang kontraksi rahim
dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan sintosinon drip. Apabila kemajuan
persalinan juga tidak ada maka biasanya dilakukan tindakan bedah yaitu dengan seksio
sesaria (Sarwono, 2005).

Pada kala II, yaitu sejak pembukaan jalur pertama jalan lahir lengkap, bila kontraksi
rahim tidak adekuat maka dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan sintosinon drip.

46
Apabila ibu kelelahan dan tidak mampu untuk mengedan untuk menyelamatkan ibu dan janin
dilakukan tindakan pertolongan persalinan dengan menggunakan Vakum ekstraksi untuk
melahirkan kepala. (Sarwono, 20005).

Kala III persalinan adalah kala pengeluaran uri, Uri lahir sekitar 10 sampai 15 menit
setelah anak lahir. Jika uri belum lahir lebih dari 30 menit, kemungkinan masalah pada kala
III yaitu uri tertahan akibat kontraksi rahim tidak ada, selain itu uri lengket erat pada dinding
rahim, hal ini dapat mengakibatkan pendarahan. Untuk merangsang rahim dilakukan
manajemen aktif kala III yaitu: Pemberian sintosinon satu ampul, disuntik dengan intra
muskuler. Melakukan message pada rahim, peregangan pusat terkendali. Apabila uri tidak
lahir dilakukan Manual plasenta yaitu memasukkan tangan kedalam rahim untuk melahirkan
uri. (Pusdiknakes, 2003).

Kala IV persalinan yaitu sejak uri lahir sampai 2 jam pasca persalinan. Kala IV disebut
juga dengan kala pengawasan. Kemungkinan terjadi pendarahan masih ada akibat kontraksi
rahim yang tidak ada, robekan jalan lahir, Uri tertinggal sebagian dan adanya gangguan
pembekuan darah. Peredaran selama persalinan dianggap patologis apabila perdarahan lebih
dari 500 CC ( Sarwono 2005)

2. Passage ( jalan lahir)

Waktu persalinan anak akan melewati jalan lahir, yang terdiri dari tulang dan otot. Tulang
panggul terdiri dari tiga bidang, yaitu pintu bawah panggul. Selain itu otot-otot vagina dan
perineum apabila kaku dapat menghalangi lahirnya anak. Bila salah salah satu ukuran
panggul tersebut tidak normal, janin tidak dapat melewati jalan lahir sehingga harus
dilahirkan dengan seksio sesaria, vakum ekstraksi.

3. Passenger (anak)

Berat anak yang normal adalah 2500 sampai 4000 gram. Apabila ukuran anak melebihi
4000 gram anak tidak bisa melewati jalan lahir. Untuk mencegah macet persalinan dan
robekan jalan lahir yang luas dan aspeksia pada janin biasanya dilakukan persalinan
dengan tindakan seksio sesaria.

47
 4. Posisi Ibu

Posisi ibu mempengaruhi anatomi dan fisiologi penyesuaian untuk kelahiran. Posisi yang
benar memberi keuntungan . perobahan posisi sering menghilangkan letih, penambahan
kenyamanan dan memperbaiki sirkulasi. Posisi yang benar termasuk jongkok, berdiri jalan.
Dalam posisi yang benar dapat membantu penurunan janin, kontraksi uterus umumnya lebih
kuat dan kuat dan juga efisien untuk dilatasi servik, menghasilkan persalinan yang lebih
pendek, cepat. Dalam penambahan posisi benar, mengambil posisi yang benar menurunkan
timbulnya tekanan tali umbilicalis

.
2.2 Peran Karakteristik Ibu dalam Persalinan Patologis
1. Umur

Pada umur ibu kurang dari 20 tahun rahim dan panggul belum tumbuh mencapai ukuran
dewasa. Akibanya apabila ibu hamil pada umur ini mungkin mengalami persalinan lama atau
macet, karena ukuran kepala bayi lebih besar sehingga tidak dapat melewati panggul.
Sedangkan pada umur ibu yang lebih dari 35 tahun, kesehatan ibu sudah mulai menurun,
jalan lahir kaku, sehingga rigiditas tinggi. Selain itu beberapa penelitian yang dilakukan
bahwa komplikasi penelitian yang dilakukan bahwa komplikasi kehamilan yaitu Preeklamasi,
Abortus, partus lama lebih sering terjadi pada usia dini. Lebih dari 35 tahun akibatnya ibu
hamil. Lebih dari 35 tahun. Pada zaman dahulu akibanya ibu hamil pada usi ini mungkin
lebih besar anak cacat, persalinan lama, yaitu lebih dari 12 jam pada primi para dan lebih dari
12 jam dan 8 jam pada multi para. Selain itu dapat mengakibatkan perdarahan karena uterus
tidak berkontraksi (Depkes, 2001).

2. Paritas

Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan ibu. Sampai dengan paritas tiga rahim ibu bisa
kembali seperti sebelum hamil. Setiap kehamilan rahim mengalami pembesaran, terjadi
peregangan otot-otot rahim selama 9 bulan kehamilan. Akibat regangan tersebut elastisitas
otot-otot rahim tidak kembali seperti sebelum hamil setelah persalinan. Semakin sering ibu
hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamiilan dan kelahiran, elastisitas uterus
semakin terganggu, akibatnya uterus tidak berkontraksi secara sempurna dan mengakibatkan
perdarahan pasca kehamilan (Sarwono, 2005).

48
3. Pendidikan

Ibu yang mempunyai pendidikan tinggi, yang bekerja di sektor formal mempunyai akses
yang lebih baik terhadap informasi tentang kesehatan, lebih aktif menentukan sikap dan
lebih mandiri mengambil tindakan perawatan. Rendahnya pendidikan ibu, berdampak
terhadap rendahnya pengetahuan ibu.

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Makin rendah pengetahuan ibu, makin sedikit
keiinginan memanfaatkan pelayanan kesehatan (Rukmini, 2005).

4. Perilaku Ibu

Perilaku adalah merupakan totalitas penghayatan dan aktifitas seseorang yang merupakan
hasil bersama baik eksternal maupun internal. Seorang ahli pedidikan membagi perilaku
kedalam 3 domain: pengetahuan, sikap dan tindakan. Bila perilaku didasari rendah
pengetahuan akan langgeng dari yang tidak didasari pengetahuan (Rogers, 1974). Ibu
hamil harus berperilaku sehat, agar kehamilan tidak mempunyai masalah yang dapat
mengakibatkan komplikasi dalam persalinan. Adapun perilaku ibu selama hamil meliputi:
kunjungan, asupan gizi, makan tablet zat besi sejak kehamilan 20 mg, senam hamil,
perawatan jalan lahir, pemanfaatan layanan kesehatan. (Syaiffudin, 2005).

Untuk memantau kondisi kesehatan ibu, pertumbuhan dan perkembangan janin, serta
mendeteksi dini masalah dan komplikasi selama kehamilan, ibu dianjurkan memeriksakan
kehamilan minimal 4 kali: yaitu 1 kali pada trimester pertama, satu kali selama trimester,
trimester dua dan dua kali pada trimester ketiga. Selain itu untuk meningkatkan kondisi
kesehatan ibu waktu kunjungan diberi informasi mengenai perawatan kehamilan, bahaya
kehamilan.

Asupan gizi selama hamil penting untuk uterus, plasenta dan janin. Oleh karena itu jika
asupan gizi kurang dapat menyebabkan malnutrisi ultra utrin, yang mengakibatkan berat
badan bayi lahir rendah. sebaliknya bila ibu hamil makan berlebihan dapat menyebabkan
bayi besar, yang dapat mengakibatkan anak sulit lahir melewati jalan lahir. Adapun
asupan gizii selama hamil meliputi karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin.

Makan tablet zat besi selama kehamilan sejak umur kehamilan 20 minggu. Penambahan
volume darah ibu naik sekitar 33%. Volume plasma meningkat 50 % dalam kehamilan.

49
 Selama trimester II terjadi hemeokonsentrasi, oleh karena itu kemungkinan hemoglobin
(Hb) ibu menurun. Hb ibu normal minimal 11 gr%. Apabila hb itu rendah kemungkinan
komplikasi dalam kehamilan dan persalinan yaitu persalinan macet atonia uteri,
perdarahan pasca persalinan (Bobak I, 2000).

Perawatan jalan lahir: Cerviks, Vagina dan Vulva merupakan jalan lahir yang dilalui oleh
bayi. Selama kehamilan terjadi peningkatan cairan (Fluor albus). Oleh karena
peningkatan hormon esterogen dan progesteron. Selain itu PH vagina meningkat dan
sedikit asam yaitu sekitar 5,5 sampai 6,5. Hal ini dapat mengakibatkan ibu sangat rentan
infeksi jalan lahir, infeksi jamur yang dapat mengakibatkan khorioamnites, yang
berpengaruh terhadap kondisi kesehatan janin (Bobak I, 2000). Oleh karena itu ibu hamil
dianjurkan merawat jalan lahir dengan memperhatikan kebersihan, cebok dengan air
bersih, hangat, air sirih antiseptik dan memakai pakaian dalam bersih dan mengisap.

5. Status pasien

Menurut Roekmini dan Wiludjeng (2005) status ibu bersalin yang dirawat di ruang
bersalin terdiri dari 2 bagian yaitu ibu bersalin, ibu yang datang sendii dan ibu yang
dirujuk. Bila ibu di rujuk sejak kala I kemungkinan ibu masih bisa mendapatkan asuhan
yang lengkap pada tiap tahap persalinan, namun bila ibu dirujuk pada kala dua, tiga dan
empat, biasanya kondisi ibu sudah dalam bermasalah. Untuk menyelamatkan janin
biasanya dilakukan persalinan dengan tindakan persalinan yaitu: seksio sesaria, vakum
ekstraksi, induksi persalinan, manual plasenta dan lain-lain.

Fisiologi Persalinan

Kehamilan secara umumditandai dengan aktiviti otot polos miometrium yang relatif
tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai dengan
kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas
kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai
puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode

50
postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama
kehamilan, persalinan, dan kelahiran, sampai saat ini maaih belum jelas.
Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan
persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekrang, pendapat umum diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia bergantung pada aktivitas progesteron
untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.
Asumsi ini didukung oleh temuan-temuan bahwa pada sebagian besar kehamilan
mamalia nonprimata yang diteliti, perlucutan progesteron (progesterone breakthrough) baik
yang terjadi secara alami, terinduksi secara bedah, atau farmakologis ternyata dapat
mendahului inisiasi partus. Pada banyak spesies ini, penurunan kadar progesteron di dalam
plasma ibu yang kadang-kadang terjadi mendadak ini biasanya dimulai setelah mendekati 95
persen kehamilan. Di samping itu, percobaan dengan pemberian progesterone pada spesies-
spesie ini pada akhir masa kehamilan dapat memperlambat awitan persalinan.
Namun pada kehamilan primata (termasuk manusia), perlucutan progesteron ternyata
tidak mendahului awitan partus. Kadar progestron di dalam plasma perempuan hamil justeru
meningkat sepanjang kehamilan, dan baru menurun setelah kelahiran pasenta, jaringan yang
merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.

FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang menybabkan
penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi
dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah in labour (kerja keras)
dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa
nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu persalinan
mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang
cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu persalinan
selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga memungkinkan
kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium pendataran dan
dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan
berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi
janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya

51
plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium pemisahan dan
ekspulsi plasenta.

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen
atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung. Bagian
bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan
lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus uterus
yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil; segmen bawah secara bertahap
terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat
persalinan. Dengan palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi,
sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras,
sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus
merupakan bagian uterus yang berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang
diregangkan, normalnya jauh lebih pasif,
Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks
berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong
persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi
segmena atsa yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda
bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi
mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respons terhadap daya dodrong
kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak
berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular
yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.
Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang
aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek.
Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen
aktif berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium
tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan
kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus
tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontaksi berikutnya
mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga
uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat
otot yang terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi

52
semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali
tepat setelah pelahiran janin.
Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus
terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong
tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin
banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh
mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.
Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih
merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap
kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif
tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan pada dasarnya tetap
sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan
masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn
berturut-turut segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa
milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus
dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu
lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika
pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat
menonjol sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal
yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang
semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas
dan bawah uterus pada persalinan normal.

PERUBAHAN BENTUK UTERUS

Gambar 1: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di
sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif,
tonus miometrium jauh lebih kecil

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai

pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada
persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna
vetebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri,
sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan
janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10

53
cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua,
dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah
dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas
pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada
otot-otot segmen bawah dan serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin
adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini
terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa
dengan glotis tertutup. Gaya ini disebut mengejan.
Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi
intensitasnya biasanya lebih besar. Pentingnya tekanan intraabdominal pada ekspulsi janin
paling jelas terlihat pada persalinan penderita paraplegia. Perempuan seperti ini tidak
menderita nyeri, meskipun uterus mungkin berkontraksi kuat sekali. Dilatasi serviks yang
sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada serviks yang melunak
berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu
diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.
Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan
persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik,
tenaga ini merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus
pada kala dua persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain

54
menimbulkan kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada kala tiga
persalinan, terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi
spontan plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.
His sesungguhnya His palsu
Rasa sakit Rasa sakit
- Teratur - Tidak teratur
- Interval makin pendek - Interval panjang
- Semakin lama semakin kuat - Kekuatan tetap
- Dirasakan paling sakit di daerah - Disarasakn terutama di daerah perut
- Tak ada perubahan walaupun
punggung
- Intensitas makin kuat kalau penderita penderita berjalan
berjalan
keluar show tidak keluar show

serviks membukan dan menipis serviks tertutup dan tak ada pembukaan
Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu

PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya
akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan
segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa
langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong
ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah
melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks, saluran serviks harus
dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka
lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling
sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan.
Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada
multipara, khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

PENDATARAN SERVIKS

55
 Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang
sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses
ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut
otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah
uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggir os
internum ditaraik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik
maupun fungsional) dari segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu
proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit
menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil.
Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk
persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum
persalinan aktif mulai. Pendataran emnyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran
serviks memendek.

56
DILATASI SERVIKS
Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah
yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-struktur ini
mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika
kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong
amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada
bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput
ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin
berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses
pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di
depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis kontraksi
uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan
persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya
janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai
kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan
normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase
aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase
deselerasi. Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-
faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya
dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya
mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman
menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini
secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan
fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi
serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua
persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan
satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan,

57
POLA PENURUNAN JANIN
Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah
tercapai sebelum persalianan mulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampai
awal persalinan. Sementara itu, pada multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul
mula-mula tidak begitu sempurna, penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala satu
persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya kurva hiperbolik
yang khas ketika station pada kepala janin diplot pada suatu fungsi durasi persalinan. Dalam
pola penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa
lama. Pada nulipara, kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lerang
maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai maksimum,
dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai
dasar perineum.

KRITERIA PERSALINAN NORMAL

58
 Friedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasan-batasan
persalinan normal, sehingga kelainan-kelainan persalinan yang signifikan dapat segera
diidentifikasi. Kelompok perempuan yang diteliti adalah nulipara dan multipara yang tidak
mempunyai dispoporsi fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada diobati dengan
sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin, atau intervensi operatif. Semuanya mempunyai
panggul normal, kehamilan aterm dengan presentasi verteks, dan bayi berukuran rata-rata.
Dari penilitian ini, friedman mengembangkan konsep tiga bagian fungsional persalinan yaitu
persiapan, dilatasi, dan pelvik- untuk menemukan bahwa bagian persiapan dalam persalinan
mungkin sensitif terhadap sedasi dan analgesi konduksi. Meskipun terjadi dilatasi serviks
kecil pada waktu ini, terjadi perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan
komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan, sewaktu
terjadi dilatasi dengan laju yang paling cepat, pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi
atau analgesi konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi
serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan, yang melibatkan pergerakan-pergerakan
utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal bagian pelik ini jarang
dapat dipisahkan secara klinis dari bagian dilatasi persalinan. Selain itu, kecepatan dilatasi
serviks tidak selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi lengkap; bahkan mungkin malah
lebih cepat.

59
KETUBAN PECAH
Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan
aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih
atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban
yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban
masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan
bagian yang membungkus kepala bayi baru lahir kadangkala disebut sebagai caul. Pecah
ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan manapun disebut sebagai ketuban
pecah.

PERLEPASAN PLASENTA
Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan
ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai.
Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah
kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan
organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimerer di
atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang berada di bawah batas ketinggian
umbilikus.
Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan
bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap
permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta
terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan
desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan
pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya
ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat
diamati langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.
Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang
longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang
terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat,
bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses
pemisahan.
Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua
tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada miometrium.

60
Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi. Pemisahan plasenta
biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena bagian perifer plasenta
merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya mulai di mana pun. Kadangkala
beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga persalinan, yang mungkin menjelaskan
terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTA
Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya
oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah
uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar akibat
meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan untuk menyelesaikan
pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan fundus, sambil melakukan
traksi ringan pada pusat.

MEKANISME PERSALINAN
Berlangsungnya Persalinan Normal
Partus dibagi menjadi 4 kala
1. Kala I, dinamakan kala pembukaan.
2. Kala II, disebut kala pengeluaran.
3. Kala III, atau kala uri.
4. Kala IV, dinamakan kala pengawasan.

Kala I

61
Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah
(bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai
membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang
berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran akibat serviks
membuka.
Kala I dibagi dalam 2 fase:
1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm.
2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni:
a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam.
b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
dalam waktu 2 jam.
c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase aktif, dan
fase deselerasi menjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada
primigravida, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan
membuka dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida
ostium uteri internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak jarang
ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah
pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I telah selesai
apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda primigravida kala I berlangsung
kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali. Dalam hal ini
kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, tekanan pada rektum
meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi
lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva dalam waktu his. Pada saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri
menahan belakang kepala (agar defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan
perineum. Dengan perlahan-lahan kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu
hingga seluruh kepala melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk

62
mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam
dan pada multipara berlangsung rata-rata setengah jam.

Gambar 9 (A). Kepala tapak dalam vulva. (B). Kepala dilahirkan lewat perineum. (C). Kepala
sudah lahir seluruhnya. (D). Putaran paksi luar
Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit
kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya
plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan perdarahan per vaginam.
Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut retensio plasenta.

Kala IV
Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini dilakukan pengawasan
terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum
akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian pula daerah perineum harus
diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatan-kekuatan yang
ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2). Jalan lahir; dan 3). Janinnya
sendiri.

63
 His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong
janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai
masuk ke dalam rongga panggul.
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah
bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala
masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang
pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas pnggul. Dapat pula asinklitismus posterior
menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya
kepala dengan asinklitismus posterior karena ruang pelvis di daerah posterior lebih luas
dibandingkan dengan ruangan pelvs di daerh anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya
akomodasi panggul agak terbatas.

64
 Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan sumbu lebih
mendekati subocciput, maka tahanan di jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan

menurun mengakibatkn kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul. Dengan fleksi
kepala janin memasuki rongga panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan
diameter suboccipito-bregmatica (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboccipito-bregmatica
(32 cm). sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal.
Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke
bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine
disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut dengan putaran
paksi dalam. Di dalam hal mengadakan putaran paksi ubun-ubun kecil akan berputar kearah
depan sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis. Sesudah kepala
janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan
subocciput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat
dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum
menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum. Dengan kekuatan his
bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya
dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Gambar 10 Putaran paksi dalam

Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi,
untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul
bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar
panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang.

65
Demikian pula dilahirkan trochanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trochanter
belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Gambar 11. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Bila mekanisme partus yang fisiologis ini difahami dengan sungguh-sungguh, maka pada hal-
hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga
tindakan-tindakan operasi tidak perlu dikerjakan.

Gambar 12. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2
cunam pada jarak 5 dan 10 cm. kemudian digunting di antara kedua cunam tersebut, lalu
diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptic. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera
menarik nafas dan menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap lender
pada jalan nafas harus segera dikerjakan. Pula cairan di dalam lembung hendak dihisap untuk
mencegah aspirasi ke paru ketika bayi muntah.
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri). Walaupun bayi
telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya daripada kala I dan kala II. Kematian ibu
karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala III kurang cermat
dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segara setelah bayi lahir, his mempunyai amplitude
yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan

66
mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya
plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari 1). Tengah (sentral menurut Schultze); 2).
Pinggir (marginal menurut Mathews-Duncan); 3). Kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah
menurut Schultze. Umunya kala uri berlangsung selama 6-15 menit. Tinggi fundus uteri
setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.

67
 VII. KERANGKA KONSEP

Ibu Anita

Dibantu dukun beranak

Usia 40 tahun
Multipara, pembesaran uterus Anemia

ATP tidak adekuat

inan kasar, plasenta dipaksa lepas, manipulasi
Uterus
uterus
overdistensi

Kontraksi myometrium lemah

Atonia uteri

Serabut-serabut myometrium yang mengelilingi pembuluh darah tidak berkontraksi

Perdarahan

Hb Penurunan aliran balik jantung

Vasokonstriksi pembuluh darah perifer

Oksigen ke jaringan Cardiac output

Akral dingin, hipotermi

Kompensasi paru
Hipotensi HR

RR

Syok hipovolemik

68
VIII. KESIMPULAN
Mrs. Anita, 40 tahun, mengalami shock hipovolemik karena perdarahan post partum

69