ANAMNESIS PSICOLGICA

I DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:.
Lugar y Fecha de nacimiento:
Edad en aos y meses:.Sexo...............................................................
Direccin actual y telfono:.
Informante:.
Examinador:..
Fecha de la entrevista:..................................................................................
II. PROBLEMA ACTUAL (Motivo de consulta, descripcin, frecuencia, estrategias usadas, actitud de los
padres frente al problema:




















III. DATOS FAMILIARES:

Grado de Ocupacin Tipo de

Parentesco Nombre Edad Estado Adicciones Estado de relacin
civil Salud
Padre

Madre

Hermanos

Otros familiares
Cmo describira su relacin de pareja?

Aspecto habitacional:
Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Otros ( )
Material De Construccin:.
Agua . Luz.. Desage.. Internet:.. Otros:

Antecedentes familiares:

.
IV. HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes Personales:

1. Embarazo:
N de embarazo
Duracin: .
Condiciones del
embarazo.

Dificultades prenatales:
Fsicas:( Vmitos, nuseas, hemorragias, hipertensin arterial, anemia, , trastornos cardiacos, etc.):

Psquicas:
Estado de nimo de la madre:

Relacin de pareja durante el embarazo:

......................................................................

Otros:

......................................................................
Control Mdico:
.
.
.
..
Enfermedades:

.
Tom medicamentos: ...

2. Parto:

Lugar:..
Parto: Normal ( ) Cesrea ( ) Inducido ( ). Por qu?..............................................................................................
Peso ..Talla ..
Llor al nacer ( )...
Otros:..

3. Periodo post natal- Primera infancia:

Lactancia materna:
Dificultades en la
lactancia?............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Fin de la lactancia:..
Motivo del destete?........................................................................................................................................................
(Alimentacin artificial):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Otros Alimentos:
Comi alimentos slidos?, Papillas en qu mes? Dificultades.
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Desarrollo neuromuscular:

A qu edad - meses? : Levant la cabeza... Se sent ... Gate ..

Camin .
Tuvo tendencia a caerse?

Otros:

Lenguaje:

A qu edad ? : Balbuce . Dijo sus primeras palabras.. Cules fueron sus primeras
palabras? .
Dificultades en el lenguaje:

Enfermedades:

Principales enfermedades:
Medicamentos consumidos:..
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento:..
Operaciones:
Otros:

..

Control de esfnteres:
Cundo y cmo fue el control vesical anal diurno y nocturno?.

4. Historia educativa

Inicio de la escolaridad: ( ) present dificultades? ( )...

Cambios de colegio Por qu?:

Present dificultades del aprendizaje? ( )
Qu dificultades?
Qu hizo?.
.....
Repitencias ( ) Cuantas veces?:.

Conducta en clase: .
Cursos que ms domina: ...
Cursos que menos domina: ...
Ha recibido terapias?:
.

Otros
.

Instituciones educativas en las que ha cursado estudios:

 Grado de Instruccin Institucin Ao Problema o Situacin Evolucin

V. Desarrollo en la actualidad:
1. Hbitos de independencia personal:
Alimentacin:

Cmo come? ..
Se alimenta slo?.............................................................................................................................................................
A qu medios recurre la madre para conseguir que se alimente?...................................................................................
Otros:

..
Vestido:
Se viste solo?...................................................................................................................................................................
Elige su ropa?...................................................................................................................................................................
Se baa y/o lava solo?.....................................................................................................................................................
Locomocin:
Cruza las calles?...............................................................................................................................................................
Hace mandados?.............................................................................................................................................................
2. Sueos:
Cmo duerme?: .
Dnde duerme?......................................................................................................................................................
Otros:..
Presenta pesadillas, terrores nocturnos, insomnio, inquietud (otros)?:
.

.
Le cuesta dormirse levantarse? Teme la oscuridad otras particularidades:
.

3. Lenguaje:
Presenta dificultades para hablar actualmente?
.

4. Estado de salud:
Sigue algn tratamiento mdico? Con qu frecuencia tiene control mdico?

5. Desarrollo socioemocional:
Socializacin:
Tiene amigos?: En la escuela ( ) fuera de la escuela ( )
Cmo se comporta y se comunica con sus amigos?......................................................................................................
Asiste a grupos socio-recreativos con otros coetneos?...............................................................................................
Cmo se desenvuelve en grupos de sus pares?............................................................................................................

Juegos:
Qu juegos prefiere?

Con qu juega?

Otros:

Tiempo libre/ preferencias:

Ve Televisin?

Uso de equipos tecnolgicos:

Temores o miedos:

Trastornos de los hbitos:

Se muerde las uas? ( ) Se chupa el dedo? ( )Miente con frecuencia? ( ) Se escapa de la casa? ( )

Mtodos disciplinarios:
Cmo y quien imparte los lmites y disciplina?
.

Educacin sexual
Qu informacin tiene sobre: nacimiento?.

Masturbacin: actitud de los padres, frecuencia circunstancias.

PRE ADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA

Menarqua:
Cmo fue la experiencia?

Polucin nocturna (primera eyaculacin):

Cmo fue la experiencia?

Enamoramiento:


OBSERVACIONES FINALES:

Firma