RSUP SANGLAH DENPASAR NO CM : TGL.

LAHIR/UMUR :
ASKEP UNIT GAWAT DARURAT NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN :
TGL. Jam : Prioritas Triage Merah Kuning Hijau Hitam

Keluhan saat ini : Sumber Informasi Pasien Dirujuk

Mekanisme kejadian : Keluarga Org Lain
Airway Breathing Circulation Disability/Neurological
Bebas Spontan
Nadi : Kuat Lemah
Warna Kulit : ............................
Waspada
Merespon Suara
Pupil : Isokor
Anisokor
Reflek +/-
PENGK
AJIAN

Garglin Tachipnoe Perdarahan : Merespon Nyeri Pint Point

Tidak Ada Apatis Medriasis
g
Dispnoe Tidak Terkontrol Somnolent
PRIEM

Stridor Turgor : Jelek Baik Tak ada respon

ER

Apnoe
Wheezi
ng
Tak Bernafas

Rhonch
i

TEMP : NADI : PR : TENSI : BB: Kg TB : Cm
P. SEKUNDER

1. Nyeri 7. Luka Bakar Skala Nyeri ( 0 10 ) : ...................................................................

2. Keterbatasan Gerak 8. Gigitan Tingkat Resiko : Tinggi Sedang Ringan
3. Deformitas 9. Tusuk Diagnosa Medik : ...................................................................
4. Abrasi 10. V. Apperfum Alergi obat/zat : ...................................................................
5. Lasorasi 11. Ptichae Keluarga : Ada/Tidak/Teman
6. Kontusio 12. Kontak Person : ...................................... Telp :.......................

A
1. Resiko Aspirasi Data tambahan / Riwayat Kesehatan / Pengobatan :
2. Bersihan jalan nafas (tak efektif) ................................................................................................................
3. Gangguan pertukaran gas
MASALAH KEPERAWATAN

B ................................................................................................................
4. Pola nafas tak efektif
................................................................................................................
C
5. Gangguan perfusi jaringan Cerebral, Renl, Partfar
6. Resti/gangguan volume cairan elektrolit lebih/kurang ................................................................................................................
7. Resti peningkatan tekanan Intra Kranial ................................................................................................................
8. Gangguan rasa aman (jatuh dari tempat tidur, cemas)
................................................................................................................
D
9. Gangguan rasa nyaan, nyeri, mual, muntah
10. Hipertensi atau Hipotermi ................................................................................................................
11. Kerusakan Neuromuskular resti ................................................................................................................
12. Resti Infeksi
................................................................................................................
1. Atur posisi tidur Jaw Trust Chin Lift, Setengah duduk
A 2. Keluarkan benda asing, succion ................................................................................................................
3. Pasang U P A, N P A, Intubasi, Stabilisasi servikal ................................................................................................................
B 4. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
 PERENCANAAN
5. Perbaiki perfusi jaringan, Beri O Sesuai Kebutuhan ................................................................................................................
2

6. Monitoring Sa O sampel darah, A G D

2 ................................................................................................................
7. Hentikan perdarahan ................................................................................................................
C
8. Penuhi volume cairan, pasang infuse, darah, banyak minum
9. Monitor tanda vital
10. Monitor E K G
11. Monitor kesadarang
12. Pasang pengaman, Immobilisasi
13. Atasi nyeri, mual, muntah, dipuasakan,distraksi, relaksasi
D
14. Pertahankan suhu tubuh, persiapkan fisik pasien, beri KIE
15. Rawat luka
16.

CATATAN KEPERAWATAN
JAM8.00 8.30 JAM IMPLEMENTASI / THERAPI NAMA
Suhu 8.oo Posisi, pasnekolar
GLASSGO COMA SCALE T. VITAL

Nadi
Respirasi
Tensi
4 Spontan
BUKAMATA

3 Dg. Perintah
2 Dg. Rangsangan
1 Nol
0 Tidak Bisa Dites
5 Sadar penuh
4 Bingung
VERBAL

3 Kata-kata Tidak Jelas

2 Hanya Suara
1 Nol
0 Tidak Dapat Dites
6 Mengikuti Komando
5 Nyeri Lokal
4 Menolak Nyeri
3 Fleksi Abnormal
2 Ekstensi Abnormal
1 Nol
 0 Tidak Dapat Dites

MOTOR RESPON
SKALA NYERI (0-10)
0 = Tidak Nyeri
10 = Sakit Berat
REAKSI PUPIL
+ = Bereaksi terhadap sinar
- = Tidak bereaksi
C = Mata tertutup
CM : RL, NaCl 0.9%, D 5%, D 10%, D 40% Catatan :
D 5 + NaCl, Darah Pulang Dirawat di :
CK : Urine Kelengkapan
Faeces Foto :
Muntah Lab :
Drain Lain-lain :