Arch.argent.

pediatr 2003; 101(1) / 54

Comentario

La palabra y el silencio en la comunicacin

mdico-paciente
Dr. Francisco J. Leal Quevedo*

no puede haber una clnica fina si el que la practica no

ha aprendido, mucho ms sutilmente que hasta ahora, a or.
P. L AN- E NTRALGO

Es muy conveniente tomar conciencia de las diferencias existentes

entre la medicina cientfica y el verdadero arte de curar
el conocimiento en general se puede aprender,
el segundo aspecto, en cambio, slo puede adquirirse
a travs de la propia experiencia y del propio razonamiento,
y va madurando con lentitud.
H. G. G ADAMER

Existen muchas maneras de ver el mdica es el encuentro de dos miradas,

acto mdico, ello depende en gran me-
dida de lo importante que sea el Otro en
nuestras vidas. Cuando los seres a nues-
tro alrededor son un constituyente fun-
damental de nuestro ser, cuando la con-
ciencia est vaca sin los dems, nuestro
acto mdico ser pleno y autntico. Es lo
que se denomina la medicina dialgica.
La realidad dialgica del ser humano
es decir, aquella que se revela en el
encuentro o en el dilogo pone al des-
cubierto que en lo ms entraable de su
existencia y hasta en el acabado de su
fsica armazn, el hombre est consti-
tuido, de manera esencial, por su prji-
mo, dice Carballo.
El acto mdico es comunicativo, tie-
ne, por tanto, un emisor, un receptor y
un mensaje. Pero para ser comunicacin
verdadera debe ser de dos vas, pues es
un dilogo, no un monlogo.
En cada entrevista mdica, con ese
ser (el paciente) fundamental en nues-
tras vidas vamos a entablar un dilogo,
una comunicacin de doble va. El inter-
cambio vital que ocurre entre mdico y
paciente, para ser integral, debe compo-
nerse de or y hablar y debe producir
cambios en los dos protagonistas
* Mdico pediatra.
Santa Fe de Bogot. hecho comunicativo.
Colombia. El momento inicial de la entrevista
una es mirada-regazo, que acoge, la otra
es mirada peticionaria, que pide ayuda.
Las dos miradas se encuentran, se aco-
plan. Este proceso instantneo es silen-
te. Pero una fraccin de segundo ms
tarde, se hablan. La comunicacin que
empez visual, se vuelve auditiva y ver-
bal. El epicentro pasa del ojo a la pala-
bra.
Or y hablar son hechos complejos. El
otro habla, pero su lenguaje no slo est
formado por lo ms evidente: las pala-
bras, sino por tres grandes elementos, lo
paraverbal, lo verbal y el silencio.
Ese dilogo que vamos a comenzar
es diagnstico y a la vez teraputico, con
l podemos hacer la primera etapa del
diagnstico y a la vez, la fase inicial de la
teraputica es vehculo de psicoterapia
verbal o de psicoagresin verbal. Sin
embargo, en nuestras historias clnicas
an aparece la palabra interrogatorio.
Respeto las ideas del paciente o impon-
go las mas? Interrogatorio tiene ciertas
resonancias de estrado judicial. Preferi-
ra hablar de dilogo teraputico.
Incitado por el mdico o espontnea-
mente, el paciente habla. All estn los
del tres elementos comunicativos principa-
les. Cuando hablo con otro me expreso
por mis gestos, mis palabras y mi silen-
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cio. Lo paraverbal son el vestido que no colocado un significado, por ello es funda-
slo cubre sino que es ms lo que descu- mental conocer la tradicin y el presente
bre las posiciones corporales, gestos, sus- cultural de la comunidad en la que se ejerce
piros, respiraciones profundas, arrastre de la medicina.
consonantes, interrupcin sbita de una La palabra debe ser vista en toda su
palabra o una frase. Aqu influyen de gran trascendencia. El enfermo habla de su en-
manera el medio social en que se ha forma- fermedad, habla de s mismo, de su mun-
do el sujeto, su personalidad y la particular do, de su cuerpo, de su cosmovisin, al
situacin en que se halla. No hay palabras tiempo, en el mismo relato. Y debemos ser
fonticamente puras, todas llevan un halo capaces de hacer una lectura paralela de
ms o menos notorio de expresiones sono- esos diversos niveles de significancia. Sus
ras paraverbales. El nico lenguaje sin tras- palabras, gestos y silencios nos traen frag-
fondo paraverbal sera producido por un mentos del hombre actor de s mismo, eje-
sintetizador, como el de los anuncios robo- cutor del papel que biogrficamente cum-
tizados de un aeropuerto. ple en el teatro del mundo. Su relato habla
Es nuestra tarea conocer el drama per- de su enfermedad, de su intimidad, de su
sonal del paciente, con estos pocos elemen- particular visin del mundo exterior.
tos y con un reducido tiempo. El objetivo es A pesar del tiempo, de haber escuchado
conocer la enfermedad del paciente y el a tantos individuos diversos, este hecho
paciente que sufre la enfermedad. La gnoso- comunicativo debe continuar emocionn-
loga mdica est encarnada en sujetos con- donos, producindonos admiracin. Como
cretos. Especficamente, en ese sujeto que dijera J.P. Sartre, La palabra dicha a otro
est ah, frente a m, solicitando ayuda. Es es siempre sacra para quien la pronuncia y
fundamental no perder de vista que la co- mgica para quien la escucha. Sacra, por-
municacin mdico-paciente est en todo que algo de sagrado tiene para el hombre el
momento condicionada por las experien- hecho de dar nombre a la realidad y en
cias previas de cada uno de los interlocu- cierto modo, dominarla con la palabra.
tores en situaciones anlogas. Mgica, porque modifica a distancia el ser
El inicio de la entrevista es fundamen- del oyente y en la actio in distans tiene la
tal, la transferencia y contratransferencia intencin mgica su rasgo principal.
se realizan ya en los primeros cinco minu- El mdico debe ser sensible a la expe-
tos del encuentro. En la expresin paraver- riencia de la anamnesis. Es ms profunda y
bal es muy honda la participacin del cuer- compleja de lo que el principiante vislum-
po. Sin embargo, no se nos ha enseado a bra. Ella me permite ver al paciente en el
conocer esta semiologa del cuerpo. Es lo contexto de su enfermedad y la enferme-
que Lan Entralgo llama la opsitcnica dad en el contexto del paciente. Y ms que
mdica, pero sta no se encuentra, ni si- la enfermedad debe interesarme la perso-
quiera en estado larvario, en lo que se nos na que la padece.
ensea en los libros de semiologa al refe- Difcilmente puede exagerarse la impor-
rirse a la realizacin de la historia clnica. tancia del silencio en la vida del hombre.
Y tampoco conocemos la semiologa de Hay un silencio presignificativo. Una pala-
las palabras y de los silencios. Los dos bra pronunciada es un edificio sonoro le-
estn ntimamente unidos, hablamos como vantado sobre el suelo del silencio. El silen-
en clave morse, unos signos son sonoros, cio es como el humus en el que germinan y
los otros son silentes. El silencio es el esta- cobran sentido las palabras pronunciadas.
do fundamental, sobre el cual se erigen las Hay un silencio significativo, es aquel
palabras. con el que se quiere expresar algo. Enton-
Toda palabra tiene tres funciones: ces la mirada y el gesto son el cauce princi-
vocativa, expresiva o notificadora y nomi- pal de la intencin expresiva.
nativa o representativa. Doctor, padezco Y hay un silencio transignificativo. Slo
de asfixia, llama al mdico, le notifica la callando puede entenderse con suficiencia
existencia de un estado particular y nom- lo que se ha dicho o se ha odo. Y quizs
bra la particular ndole de ese estado. Esa uniendo los tres anteriores, hay un silencio
palabra es un cdigo en el cual la cultura ha de comunin interpersonal. Este puede ser,
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a la vez, abismamiento. Ello nos empieza a la relacin de yo y t sera lo permanente-

mostrar la considerable diversidad semio- mente decisivo en la conducta mdica.
lgica del silencio del enfermo. Existe el Y como este acto de comunicarme con el
silencio del no saber decir. El de no poder otro es de doble va, nuestro oficio nos
decir. El de no querer decir. cambia; si ello no ocurre significa que no lo
Veamos ahora el silencio del mdico. El hemos hecho bien, or a tantos sujetos deja
saber hablarle al paciente no lo ser si no su impronta. Pensemos si seramos los mis-
sabe callar. El silencio puede indicarle al mos despus de estos aos de ser mdicos
paciente la actitud acogedora del mdico. de pacientes o de haber tenido una profe-
Nada alivia tanto como el regazo de un sin sin contacto visceral con los otros, por
silencio. Es un silencio de respeto y her- ejemplo, un oficio solitario como el de un
mandad. artista. Ojal nos cambie para llegar a ser
El dilogo no puede ser avasallante, se los sujetos integrales que conocen algo del
compone simplemente de sugerencias. Es misterio del otro, con todo lo que implica
el Otro, ser autnomo, dueo de su cuerpo conocer realmente al otro.
y de su mente, quien debe tomar las deci-
siones sobre su vida, incluida su salud. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Afortunadamente han pasado las pocas - Carballo R. Violencia y ternura. 3 ed. Madrid:
paternalistas donde el mdico era quien Espasa Calpe, 1987.

saba y ordenaba. Estos tiempos de auto- - Carballo R. Una medicina dialgica. El prjimo como
constitucin del ser. Antropos N 141 :1-74.
noma y autodeterminacin le reservan al
- Gadamer Hans-Georg. El estado oculto de la salud.
paciente el poder decisorio. Barcelona: Gedisa, 1996.
La verdadera comunicacin est basada - Jaspers K. La prctica mdica en la era tecnolgica.

en la adecuada percepcin del otro. Y a su Barcelona: Gedisa, 1988.

- Lan Entralgo P. La relacin mdico paciente. Ma-
vez, el otro deja en m su huella a travs de
drid: Alianza Universidad, 1983.
la palabra y el silencio. Segn K. Jaspers, - Restrepo LC, Espinel Vallejo M. Semiologa de las
No el mdico y un objeto confrontado, sino prcticas de salud. Bogot: Ceja, 1996.