INFORME DE GESTIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL segn el art 77 del RPLOPCYMAT

Instrucciones: Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos,
suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos.
A) DATOS GENERALES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Razn social: Contratista: Si ( ) No ( )
Centro de Trabajo/Nombre comercial:
Direccin:
Estado: Ciudad/Localidad:
Telfono: Fax: N Trabajadores:
Cdigo de Registro del Comit de SSL:
N Delegados (as) de Prevencin: N Representantes del Empleador (a):
Sello Empresa Sello INPSASEL
Informe: Ao Mes Fecha elaboracin:
B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los espacios
inutilizados)
NOMBRE Y APELLIDO CDULA FIRMA FECHAS Y ASISTENCIAS A LAS
CONDICIN (Marque una x) REUNIONES
(Coloquen las fechas a las reuniones en
que asisti cada miembro)
DELEGADO DE REPRESENTANTE Ordinaria Extraordinarias
PREVENCIN DEL EMPLEADOR

C) ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5 del
artculo 77 del RPLOPCYMAT)
SOLICITUDES PRESENTADAS / MEDIDAS PROPUESTAS Est en Fecha de CONDICIN DEL DECISIONES ADOPTADAS/ CUMPLIMIENTO
el (los) reunin SOLICITANTE
PARA LA MEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTES / Anexo (s) donde MEDIDAS ACORDADAS DECISIONES
MEDIDAS DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE 12 del presentaron (marque (marque FECHA SI NO
mes? la solicitud. con 1 x) con 1 x)
PREVENCIN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS TRABAJ DELEGA
TRABAJADORES (AS) ADOR DO de P

D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)
Nm. 6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de parte Nm. 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as)
del patrono (a) en cuanto a los anlisis de riesgos de los puestos de contratados (as) por intermediarios y contratistas.
trabajo.

Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de todos
los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO SI
En concordancia con lo establecido en los artculos 120 nm. 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, administrativas o
disciplinarias, se sancionar al empleador o empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (U.T.) por cada trabajador
expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con competencia en materia de trabajo,
datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la

Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________
Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________
Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica
de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.
 E) ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Nm. 2 del art 77 del RP
LOPCYMAT y NT-01-2008
Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los trabajadores y
trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con una lnea los campos vacos. En Si o No marque con X
PLANES DE TRABAJO ACTIVIDAD (Llenado obligatorio) Se planific para SE
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008) (Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el ttulo de este mes esa CUMPLI?
la actividad en el tem que le corresponde, despus de RESPONSABLES OBSERVACIONES
los dos puntos) actividad?
SI No FECHA SI No
1. Induccin a nuevos ingresos Recorridos al centro de trabajo:
o cambios o modificacin de Informacin verbal y escrita sobre
tarea sustancias, materiales y desechos
peligrosos.
Informacin de principios de prevencin:
2. Educacin peridica de los Legislacin laboral:
trabajadores (as) Procesos Peligrosos:
Prevencin:
Coloque el ttulo de la formacin en el
Primeros auxilios:
tem que le corresponde
Meses del Trimestre de Equipos de Proteccin:
Educacin
De: a Seguridad vial:
Total trabajadores Ergonoma:
asistentes
Total horas educacin Crecimiento personal:
del mes
Total horas de Drogas:
educacin en el
trimestre
Total horas restantes de Stress laboral
educacin en el
trimestre Otros:

3. Procesos de Inspeccin

4. Monitoreo y vigilancia Monitoreos ocupacionales:

epidemiolgica de los
riesgos y procesos
peligrosos
5. Monitoreo y vigilancia
epidemiolgica de la salud
de las trabajadoras (es)
6. Monitoreo y vigilancia de la
utilizacin del tiempo libre de
las trabajadoras (es)
7. Reglas, normas y Publicacin:
procedimientos de trabajo
seguro y saludable
8. Dotacin de los equipos de
proteccin personal y riesgos/medios/administrativo:
colectiva
9. Atencin preventiva en salud
de las trabajadoras (es)
10. Planes de Contingencia y
atencin de emergencia
11. Recursos Econmicos
12. Ingeniera y Ergonoma
13. Investigacin de Accidentes
de Trabajo y Enfermedades
Ocupacionales.
Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio en caso de
Monitoreos ambientales:
Programas de control preventivo:
Programas de control correctivo:
Registro del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica:
Publicacin del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica:
Evaluaciones individuales:
Evaluaciones colectivas::
Registro de incidentes:
Registro de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades O:
Sistema de Vigilancia de la Utilizacin del
Tiempo Libre:
Actividades Culturales:
Actividades Deportivas:
Actividades Recreativas:
Actividades Tursticas:
Medios didcticos:
Actualizacin:
Control de fuentes de
Estudio de los EPP:
Dotacin:
Periodicidad:
Reemplazo:
Pruebas e inspecciones:
Evaluaciones mdicas
Entrega de resultados (24 horas)
Sistema de atencin de Primeros auxilios
Transporte de lesionados
Atencin mdica de emergencia
Planes de contingencia
Definicin:
Ejecucin
Remodelaciones
Adaptaciones
Nuevos puestos.
Sello INPSASEL
no ser utilizado
OBSERVACIONES

Firmas Delegados (as) de Prevencin Firmas Representantes del Empleador

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la

Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________
Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________
Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica
de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.